Mancata Risposta Della Febbre Agli Antipiretici

8/13/2019 Mancata Risposta Della Febbre Agli Antipiretici

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La mancata risposta della febbre agli antipiretici indicativa di una malattia severa?VITALIA MURGIA1, FEDERICO MARCHETTI21Pediatra di famiglia, Mogliano Veneto (Treviso)2UOC di Pediatria e Neonatologia, AUSL di Ravenna

Indirizzo per corrispondenza:[email protected]

Il quesito che si pone l'Autore del contributo pubblicato recentemente suArch Dis Child1non banale. In presenza di un lattante febbrile (ad esempio di 9 mesi) senza segni di localizzazionee con uno stick urine negativo, se la febbre non risponde in modo convincente alluso di unantipiretico, quanto probabile che ci si trovi di fronte a una malattia severa?La febbre motivo frequente di consultazione medica. Negli USA circa il 25% delle visite in undipartimento di emergenza pediatrica sono dovute a valori di temperatura corporea elevata. Lamaggior parte dei bambini febbrili ha malattie virali autolimitanti ma una minoranzasignificativa potrebbe avere una malattia batterica grave che richiede un tempestivotrattamento antibiotico.Sulla gestione di questi bambini c' ancora una notevole controversia. Un metodo che vieneusato comunemente dai medici e dai genitori per decidere se il bambino necessita di unavalutazione approfondita l'osservazione della risposta all'antipiretico. Infatti, opinionecomune che la febbre di eziologia benigna (virale) risponda meglio all'antipiretico rispetto aquella dovuta a una malattia batterica severa. Ma davvero cos?

Il quesito clinicoKing nella sua valutazione sistematica della letteratura1ha strutturato in maniera precisa lasua domanda: la mancata risposta all'antipiretico (indicatore) diun gruppo di bambini febbrili(popolazione) comparata con la buona risposta di un altro gruppo di bambini febbrili (gruppo dicontrollo) aumenta la probabilit di malattia batterica grave nella popolazione?

La ricerca delle evidenzePer dare risposta al quesito ha poi condotto, nel marzo del 2013, una accurata revisione della

letteratura scientifica attraverso una ricerca su MEDLINE (19462013) e su EMBASE (19472013), con limitazione alla lingua inglese e all'et 0-18 anni, sulla Cochrane Library eBESTBETS.La revisione della letteratura ha identificato 8 studiche hanno cercato di dare risposta aquesto quesito2-9. Tutti gli studi sono risultati essere eterogenei tra loro e deboli dal punto divista metodologico, oltre che piuttosto datatiTabella I.

Does a failure to respond to antipyretics predict serious illness in children?

Study Study group Study type Outcome Key result Comments

Torrey, et al.2 255 patients aged324 months, with

initial temperature38.9 C, giveneither paracetamolor aspirin.

Prospectivecohort

Rectal temperatureresponse of children

with bacteraemiacompared withchildren withoutbacteraemia 60120min following 10mg/kg of oralparacetamol or aspirin.

Similar meandecrease in

temperature inbacteraemiccompared withnon-bacteraemicchildren (1.32C vs 1.05 C;p=0.14).

Small sample size. Useof two antipyretics.

Children with prior useof antipyretic/antibioticnot excluded. Variabletime period whentemperature rechecked.

Baker, et al.3 1559 patients aged8 weeks6 years,with initialtemperature >38.4C, givenparacetamol.

Prospectivecohort

Rectal temperatureresponse of children 1and 2 h following 15mg/kg of oralparacetamol accordingto diagnosis.

Larger meandecrease intemperature inchildren withgroup A streppharyngitis,

culture positivebacterialdisease orpneumonia

Current use of antibioticnot noted. Littleinformation on howdiagnoses made.
http://www.medicoebambino.com/[email protected]://www.medicoebambino.com/[email protected]://www.medicoebambino.com/[email protected]://www.medicoebambino.com/?id=AP1307_10.html#tabella1http://www.medicoebambino.com/?id=AP1307_10.html#tabella1http://www.medicoebambino.com/?id=AP1307_10.html#tabella1http://www.medicoebambino.com/?id=AP1307_10.html#tabella1http://www.medicoebambino.com/[email protected]


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compared withchildren withother diagnoses(p0.05)and childrenwith meningitiscompared withchildren withoutbacteraemia(1.3 C vs 1.6C; p>0.05).

Small sample size.Method of temperaturemeasurement notspecified. Children withprior use of antipyreticnot excluded. Variabletime period whentemperature rechecked.

Different preparationsof paracetamol used(oral and rectal).

Mazur, et al.7 34 children aged 2months6 yearswith occultbacteraemia and atemperature 38.9

C, who had beengiven paracetamol,compared with 68matched controlswith a temperature38.9 C but nobacteraemia, whohad been givenparacetamol.

Case-controlstudy

OR of havingbacteraemia inchildren notresponding to 10mg/kg of oral

paracetamol (definedas a drop of at least0.8 C within 2 h ofparacetamol)compared withchildren responding to10 mg/kg of oralparacetamol.

OR of havingbacteraemiawas 9.2 inchildren notresponding to

paracetamol(95% CI 2.7 to32.0) comparedwith childrenresponding toparacetamol.

Variable dose ofparacetamoladministered. Variabletime when temperaturerechecked. No record of

blood cultures beingobtained on all childrenwith temperature 38.9 C. Method oftemperatureassessment notspecified.

Bonadio, et al.8 59 children aged 224 months with adiagnosis of 'non-bacterial febrileillness' and a

temperature 39C, who had beengiven paracetamolcompared with:

Case-controlstudy

Temperature response6090 min following1015 mg/kg of oralparacetamol in

children withnon-bacterialfebrile illness;

Similar mediantemperaturedecrease inchildren withnon-bacterial

febrile illness,children withbacterialmeningitis and

Retrospective study.Variable time whentemperature rechecked.Variable dose ofparacetamol

administered. No cleardescription of howcontrols selected and ifany matching occurred.


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22 childrenwithbacterialmeningitisand a

temperature 39 C,who hadbeen givenparacetamol.

59 childrenwith abacteraemia and atemperature 39 C,who hadbeen given

paracetamol.

children withbacterialmeningitis;

children withbacteraemia.

children withbacteraemia(1.4 C, 0.8 Cand 1.3 Crespectively;p=0.14).

Mazur, et al.9 484 children aged 2months6 yearswith a temperature>38.9 C, judged tobe at risk of occultbacteraemia, whohad been givenparacetamol.

Retrospectivecohort study

Mean temperatureresponse to 10 mg/kgof oral paracetamol inchildren withbacteraemia comparedwith children withoutbacteraemia.

Significantlysmallerreduction inmeantemperature inchildren withbacteraemiacompared withchildren withoutbacteraemia(1.0 C vs 1.2

C; p=0.01).

Same data used as inprevious study (Mazuret al 9). Variable doseof paracetamol.Consecutive patientsnot enrolled. Variabletime when temperaturerechecked. Route oftemperatureassessment notcontrolled. No record of

blood cultures beingobtained on all childrenwith temperature >38.9C.

Tabella I.Da voce bibliografica 1.

I risultatiI risultati della revisione suggeriscono che la risposta agli antipiretici non pu essere usata per

predire con accuratezza la possibilit di una malattia batterica acuta.Tre studi prospettici di coorte hanno dimostrato che non c' nessuna differenza di risposta agliantipiretici, considerando il calo della temperatura corporea, nei bambini con batteriemiaconfrontati con quelli senza batteriemia. Addirittura uno studio ha dimostrato una migliore

risposta al paracetamolo in bambini affetti da batteriemia, polmonite o infezioneda streptococco beta emolitico gruppo A. Stessi risultati sono stati osservati in uno studiocaso-controllo che confrontava bambini febbrili con malattia non-batterica e bambini conmeningite o batteriemia isolata.Solo i risultati di due studi suggeriscono che una scarsa risposta agli antipiretici possa predireuna malattia seria in bambini febbrili. Questi studi per sono stati scritti dallo stesso Autore,riguardano la stessa coorte di bambini e hanno significative limitazioni metodologiche, qualil'osservazione retrospettiva, l'uso di una dose non standard di paracetamolo e la variabilit deltempo di controllo della temperatura corporea dopo la somministrazione dell'antipiretico.L'Autore fa osservare che tutti gli studi pubblicati su questo argomento hanno valutato larisposta all'aspirina o al paracetamolo come antipiretici, mentre non esistono studi riguardantil'ibuprofene, ma non c motivo per pensare, a nostro avviso, che i risultati possano essere

diversi, anche se vengono auspicati futuri studi che prevedano luso dellibuprofene perrispondere in modo convincente al quesito clinico.


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Le conclusioniDi fronte al quesito che spesso i genitori e i medici si pongono nella pratica clinica: se ci sonoevidenze che un bambino febbrile ha maggiori probabilit di avere una malattia severa (daeziologia magari batterica) se la febbre non scende in modo convincente con lusodellantipiretico?la risposta che si ricava dalle evidenze pubblicate in letteratura che lamaggioranza degli studi indica che i medici (e i genitori) non devono far riferimento alla sola

risposta agli antipiretici per predire una malattia grave nel bambino febbrile.In pratica la valutazione clinica in primis(con ladozione di un sistema di osservazione con ilsistema a semaforo)10e l'uso eventuale e giudizioso degli esami di laboratorio rimangonoprobabilmente le modalit migliori per decidere l'intervento da adottare nella gestione di unbambino febbrile. Rimanendo in un ambito di osservazione clinica inizialmente domiciliare, uncambio di temperatura isolato a 1-2 ore dallantipiretico non aiuta a identificare i bambini conmalattia pi severa, mentre una rivalutazione clinica (fatta dagli stessi genitori) a unoradallantipiretico pu risultare di maggiore aiuto in quanto pi specifico. In pratica quando unbambino sfebbra o quasi con lantipiretico e passa dal semaforo giallo (pallore, scarsoappetito, attivit diminuita) al verde ( pi reattivo, gioca, non pi pallido), la possibilit diuna malattia severa si allontana10. Pertanto, lo sfebbramento da solo non deve essereconsiderato un criterio sufficiente per considerare innocente la malattia se non accompagnato

da un chiaro miglioramento clinico del bambino.

Bibliografia

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