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MANEJO CONSERVADOR DEL TRAUMATISMO ABDOMINAL
PENETRANTE POR ARMA BLANCA.
OSCAR ANTONIO BAZZANO VASILE
UNIVERSIDAD CENTRO OCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO”
BARQUISIMETO, 2001.
MANEJO CONSERVADOR DEL TRAUMATISMO ABDOMINNAL
PENETRANTE POR ARMA BLANCA
Por
Oscar Antonio Bazzano Vasile
Trabajo de grado para optar al titulo de
Cirujano General
UNIVERSIDAD CENTRO OCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO”
Escuela de Medicina “Dr. Pablo Acosta ortiz”
Barquisimeto, 2001.
MANEJO CONSERVADOR DEL TRAUMATISMO ABDOMINAL
PENETRANTE POR ARMA BLANCA
Por
Oscar Antonio Bazzano Vasile
Trabajo de grado aprobado
_________________________
José María Gonzalez Anzola Tutor
Barquisimeto, 2001
Dedico esta Tesis a mis padres,
a mi hermano, esposa e hija Ana Valentina;
por ser motivo de mi superación profesional,
pero sobre todo por ese amor y comprensión
que nunca me faltó.
AGRADECIMIENTO
Es difícil recordar al grupo de personas, que de un modo
u otro ayudaron a moldear la forma final de este estudio. Mi
agradecimiento:
A los pacientes, pilares fundamentales de esta
investigación
A mis padres, mi hija Ana Valentina, así como a mi
creativa y comprensiva esposa Laura, quienes fueron sin lugar
a dudas los que me impulsaron e inspiraron a llegar al final
de mi postgrado.
A mi tutor Dr. González Anzola, por su asesoría.
Al Dr. Carlos Sardiña, por su contribución en la
escogencia del tema.
No puedo olvidarme así mismo, del continuo soporte y
acertadas críticas del grupo de cirujanos que me instruyeron
durante mi postgrado.
A todos, mis más expresivas gracias.
Dr. Oscar Bazzano
CURRICULUM VITAE
OSCAR ANTONIO BAZZANO VASILE. Candidato para optar por el título de Especialista en Cirugía General.
Trabajo de grado: Manejo Conservador del Traumatismo Abdominal Penetrante por
Arma Blanca”.
Médico Cirujano Universidad Centroccidental “ Lisandro Alvarado”. Barquisimeto.
1991.
RESUMEN
Se estudiaron 36 pacientes que fueron admitidos en la
emergencia del Hospital Central Universitario “Antonio María
Pineda” de Barquisimeto, entre el mes de Abril de 1999 al mes de
Noviembre del año 2000, con diagnóstico de Traumatismo Abdominal
Penetrante por Arma Blanca (TAPAB) hemodinámicamente estables y
sin signos de irritación peritoneal. 19 pacientes (52%) se
manejaron inicialmente en forma conservadora, y 17 (47%) se les
practicó laparotomía obligatoria.
Del grupo manejado inicialmente en forma conservadora, a
3 (15%) se les practicó laparotomía retardada, por presentar
modificaciones desfavorables al examen físico y paraclínico
del paciente. De estos 1 (33%) no presentaron lesión
intraabdominal, y 2 (66%) presentaron lesión que no amerizó
reparación quirúrgica. Los 16 pacientes restantes de este
grupo se manejaron en forma conservadora y dados de alta al
término de 48 horas.
Al grupo que se le practicó laparotomía obligatoria, 1 (5,9%)
presentaron lesión intraabdominal que ameritó reparación, y 16
(94%) no presentaron lesión intraabdominal, demostrando que este
tipo de laparotomía nos condujo a un elevado número de
intervenciones negativas e innecesarias.
El tiempo promedio entre la herida traumática y la
laparotomía fue de 6 horas.
La complicación más frecuente fue la infección de la
herida quirúrgica (10%).
No hubo predominio de órganos lesionados presentandose
estas en hígado, estómago, omento mayor y colon descendente.
INDICE
Capítulo Página
AGRADECIMIENTO.............................. iv
INDICE...................................... vii
I. INTRODUCCIÓN................................ 1
II. MARCO TEORICO............................... 3
III. MARCO METODOLOGICO ......................... 7
IV. RESULTADOS.................................. 14
V. DISCUSION... ............................... 23
VI. CONCLUSIONES................................ 29
VII. RECOMENDACIONES... ......................... 30
VIII.REFERENCIA BIBLIOGRAFICA ................... 31
ANEXOS .................................. 35
I. INTRODUCCION.
El abdomen es un sitio frecuente de lesión, y ésta
es uno de los principales factores que contribuye a la
morbilidad y mortalidad del individuo traumatizado. La
decisión rápida que debe tomarse en los individuos con
traumatismo abdominal por arma blanca es, si requieren
una laparotomía exploradora o no. La evaluación del
abdomen de un paciente lesionado constituye un desafío
clínico único. Los pacientes requieren una evaluación
rápida y una toma de decisiones urgente basada en una
anamnesis cuidadosa, el examen físico y unos pocos
estudios diagnósticos. El objetivo de la evaluación
abdominal consiste en identificar a los pacientes que
requieren o no laparotomía exploradora. Los antecedentes
y el examen físico son las herramientas iniciales en el
manejo de los pacientes que están en estado de alerta.
El traumatismo abdominal se clasifica en penetrante
y no penetrante, y las penetrante, en complicadas y no
complicadas.
Algunos pacientes tienen signos inequívocos de
abdomen agudo quirúrgico luego de un trauma abdominal
penetrante por arma blanca, y por lo tanto requieren una
laparotomía inmediata; otros pueden tener signos mínimos
o equívocos de lesión intra-abdominal al examen físico.
En este grupo de pacientes el manejo es controversial,
surgiendo el dilema de si se debe observar al paciente
hasta que presente síntomas que sugieran la existencia
de lesión intra-abdominal e intervenir en ese momento.
En el servicio de cirugía del Hospital Central
Universitario “Antonio María Pineda” de Barquisimeto, se
sigue el criterio de practicar laparotomía exploradora
obligatoria, ante el diagnóstico de penetración a
cavidad abdominal independientemente de signos clínicos
que sugieran o no, lesión de vísceras abdominales.
El objetivo de este estudio es evaluar la
aplicabilidad del manejo conservador en nuestro medio
hospitalario, de pacientes con TAPAB, hemodinámicamente
estables y sin signos de irritación peritoneal, para
escoger aquellos a quienes se les pueda evitar una
laparotomía innecesaria, disminuyendo así, la estadía
hospitalaria, la morbilidad y costos.
II. MARCO TEORICO. Antes de 1960 prácticamente todas las heridas
abdominales penetrantes por arma blanca eran de manejo
quirúrgico, se creía que el examen físico inicial era confuso
y lesiones importantes podían pasar desapercibidas.(1)(2)(3)
Sin embargo, guiándonos por el criterio de penetración
peritoneal solamente, se tenían cifras de laparotomías
negativas o con lesiones que no requerían reparación de un
30%, (4)(5) y otros autores hasta de un 50 %.(6)
La alta tasa de laparotomías negativas está asociada con
una considerable morbilidad post-operatoria, esto conduce a
la adopción del manejo conservador no quirúrgico introducido
por Shaftan en 1960. (7)
Algunos autores como Maynard y Oropeza (1) recomiendan
la laparotomía obligatoria en todo paciente con herida
abdominal penetrante por arma blanca, argumentando que aunque
el paciente puede ser capaz de tolerar períodos breves de
contaminación del peritoneo, la contaminación continua de
éste ante una lesión inadvertida clínicamente, pese a la
administración de antibioticoterapia puede crearse una
situación severa irreversible que puede resultar fatal para
el paciente. Más recientemente, Blaisdell y Trunkey (3)
reportaron un 90 % de asociaciones de lesión intra-abdominal
cuando la herida es penetrante en la región abdominal
anterior y de los flancos, y para ellos la violación del
peritoneo parietal también era una indicación absoluta de
laparotomía obligatoria.
La supuesta falta de correlación entre el examen físico
y la presencia de lesiones intra-abdominales ha llevado a
desarrollar algunos otros métodos para detectarlas, como por
ejemplo, Thompson (8) reportó uno que consiste en realizar
lavado peritoneal, una vez que se demuestra lesión del
peritoneo parietal con la exploración local de la herida,
llevando el paciente a quirófano, si el mismo resulta
positivo; sin embargo, en un estudio realizado por Galbraith
(9) se demostró que los pacientes con lesión del peritoneo
parietal y lavado peritoneal negativo, la frecuencia de
lesiones víscerales era de un 14 %, es decir, que este método
de lavado peritoneal no era del todo confiable, debido a la
alta incidencia de falsos negativos. Si analizamos estas
cifras existe justificación para recomendar la laparotomía
obligatoria, por no haber encontrado un método satisfactorio
para detectar las lesiones.
Por otra parte, Demetriades (10) y Peterson (11)
Han demostrado que el manejo conservador de las heridas
abdominales penetrantes por arma blanca en la región anterior
del abdomen y flancos, basados casi exclusivamente en el
examen físico es altamente confiable, aduciendo que han
podido evitar laparotomías en un 30%. Otro estudio realizado
por Anzola (31) reporta cifras de 40% para laparotomía
negativa, y que estas se hubiesen podido reducir en un 25% de
haberse seguido una conducta conservadora. Por otra parte
Zito y colaboradores (32) obtuvieron un 27% de laparotomías
negativas por heridas penetrantes por arma blanca en la
región abdominal anterior y flancos sólo por el hecho de la
penetración peritoneal.
Las laparotomías negativas no están exentas de riesgo;
por ejemplo, Nance (12) reporta ocho serias lesiones
víscerales iatrogénicas en 250 laparotomías negativas. Otro
riesgo es la realización de este tipo de cirugía en pacientes
no preparados, principalmente con el estómago lleno de
alimentos o alcohol, lo que podría agravar las condiciones
del paciente por broncoaspiración. También se debe tomar en
cuenta complicaciones tardías estadísticamente no precisados,
como obstrucción intestinal por bridas como lo indica
Demetriades (13). Más recientemente, Ache (14) Afirma que un
alto porcentaje de pacientes (30%) pueden ser manejados en
forma no operatoria, aún con lesiones penetrantes en la
región abdominal anterior y flancos, y que la decisión de
operar o manejar conservadoramente, se `puede tomar en base a
un cuidadoso examen físico inicial, con subsecuente examen
abdominal seriado, previniendo las posibles complicaciones de
una laparotomía negativa, reintegrando al paciente a su vida
normal en un período de 72 horas.
III. MARCO METODOLOGICO La población estuvo constituida por 36 pacientes que
fueron admitidos en la emergencia del Hospital Central
Universitario “Antonio María Pineda” de Barquisimeto, con el
diagnóstico de Traumatismo Abdominal penetrante por arma
blanca (TAPAB) hemodinámicamente estable y sin signos de
irritación peritoneal, entre el mes de Abril de 1.999 y el
mes de Noviembre del año 2000. Dieciséis pacientes fueron
sometidos a Manejo Conservador y a veinte pacientes se les
práctico Laparotomía Exploradora.
Esta investigación es un estudio experimental de tipo
ensayo clínico controlado.
A todos los pacientes se les elaboró historia clínica y
se exploraron condiciones clínicas de los mismos,
clasificándolos posteriormente en tres (3) Grados.
1. Bueno: Sin alteración de los signos vitales (pulso
80 pulsaciones por minuto; TA: 120/80 mm Hg) ni otra
sintomatología, excepto el dolor localizado en el
sitio de la herida abdominal.
2. Regular: Pulso entre 100 y 110 pulsaciones por minuto,
Tensión Arterial Sistólica (TAS) entre 100 y 110 mmHg
y Tensión Arterial Diastólica (TAD) entre 60 y 70
mmHg, palidez cutáneomucosa moderada y dolor abdominal
difuso sin defensa abdominal.
3. Malo: Alteración aún mayor de los signos vitales:
palidez cutáneo-mucosa acentuada, sudoración fría, sed
y defensa muscular abdominal generalizada. Pulso mayor de
120 pulsaciones por minuto; TAS: entre 80 y 100 mm Hg. Y
TAD: entre 40 y 60 mm Hg.
Todos los pacientes con TAPAB en condiciones clínicas
bueno o regular fueron divididos en dos grupos: Un primer
grupo, que siguiendo la pauta del servicio de cirugía del
Hospital Central Universitario “Antonio María Pineda”
(HCUAMP), se les practicó laparotomía exploradora
obligatoria; y un segundo grupo fue sometido al protocolo de
manejo conservador.
Los pacientes con TAPAB manejados en forma conservadora,
se mantuvieron bajo observación estricta durante 48 horas.
Las primeras 12 horas fueron evaluados cada 4 horas y las 36
horas siguientes cada 6 horas. La evaluación clínica
consistió en medir la tensión arterial, determinar el pulso
por palpación y examinar el abdomen mediante inspección,
auscultación, percusión y palpación; tacto rectal, sonda
vesical y sonda nasogástrica en caso de heridas penetrantes
en hipogástrio y/o epigástrio.
La evaluación paraclínica consistió en realizar Hb, Hto,
cuenta y fórmula blanca, y radiografía de torax.
Los pacientes que permanecieron estable clínica y
paraclínicamente al término de 48 horas, fueron dados de alta
y controlados 6 días después; aquellos que presentaron
cambios desfavorable al examen físico y/o en las valoraciones
paraclínicas fueron sometidos a laparotomía exploradora.
Fueron excluidos de este protocolo, y operados,
aquellos pacientes que ingresaron a la emergencia del HCUAMP
con TAPAB que presentaron:
- Herida toracoabdominal
- Shock persistente
- Peritonitis
- Hemorragia a través de SNG
- Hemorragia a través de sonda vesical
- Rectorragia
- Lesiones extraabdominales asociadas (TCE, Fx de pelvis,
etc), que dificulten el examen físico inicial y seriado
del mismo.
- Neumoperitoneo
- Objeto punzante retenido
- Heridas abdominales múltiples.
La exploración local de la herida abdominal se realizó
mediante la técnica siguiente: Lavado local con solución de
yodopolivinilpirrolidona, colocación de un campo esteril
abierto, infiltración del área de la herida con xilocaina al
2%. Se inspecciona plano por plano, empleando separadores,
hasta comprobar la lesión de la fascia posterior. De ser
necesario se amplia la herida con bisturí para facilitar la
exploración.
Se consideraron positivas, las laparotomías en las que
se encontraron lesiones de órganos que ameritaron reparación;
y negativas, aquellas con ausencia de lesiones
intraabdominales o lesiones que no ameritaron reparación
Para la recolección de la información se utilizó una
ficha para cada paciente (ver anexo I) en la cual se
registraron los datos obtenidos directamente del paciente, o
bien por información del equipo quirúrgico tratante o por la
historia clínica.
DEFINICION DE TERMINOS:
Herida abdominal punzopenetrante:
Toda aquella herida que en su profundidad va más allá
del peritoneo parietal, ya sea anterior, posterior o de los
flancos
Heridas Anteriores:
Las que comprenden el área de proyección abdominal de
ambas líneas medio claviculares lateralmente, y de arriba
hacia abajo el área desde el 4to. espacio intercostal hasta
el pubis.
Heridas posteriores:
Aquellas comprendidas entre las dos líneas axilares
posteriores y desde arriba por las puntas escapulares (7mo
espacio intercostal) hasta la unión sacro-ilíaca.
Heridas de los flancos:
Las comprendidas entra las dos regiones anteriormente
descritas.
Herida toracoabdominal:
Aquella comprendida superiormente por el cuarto espacio
intercostal e, inferiormente, por el reborde costal en su
parte anterior. Su límite posterior es el ángulo inferior de
la escápula, superiormente, y la doceava vértebra torácica,
inferiormente.
Inestabilidad hemodinámica:
Hipotensión que no responde a la administración de dos
litros de una solución electrolítica balanceada, o que
reaparece después de haber mejorado.
Irritación Peritoneal:
Consiste en la presencia de defensa y dolor abdominal,
así como signo de rebote positivo, que pueden estar presentes
al ingreso o aparecer durante las siguientes horas de la
observación. Se considera de importancia cuando ocurre en una
zona distinta al sitio de la penetración.
Laparotomía Obligatoria:
Aquella que se realiza al momento que ingresa un
paciente con traumatismo abdominal penetrante por arma
blanca, independientemente del estado del paciente.
Laparotomía negativa:
Aquella en la cual no existe lesión de órganos
intraabdominales.
Laparotomía retardada:
Aquella que se realiza luego de un período de
observación determinado.
Laparotomía no terapéutica:
Aquella en la cual existen lesiones de órganos
intraabdominales que no ameritan reparación.
IV. RESULTADOS.
Se analizaron los resultados basándose en cifras totales
y porcentajes.
TABLA 1
DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES CON TAPAB SOMETIDOS A MANEJO CONSERVADOR Y TAPAB SOMETIDOS A LAPAROTOMÍA EXPLORADORA
SEGÚN EL SEXO. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “ANTONIO MARÍA PINEDA”. BARQUISIMETO.
PERIODO 1.999-2.000.
SEXO
(Manejo conservador)
(Laparotomizado)
TOTAL
Masculino
16
19
35
Femenino
-
1
1
TOTAL
16
20
36
El mayor número de pacientes masculino con TAPAB
probablemente es consecuencia de la menor participación de la
mujer en hechos delictivos o de violencia.
TABLA 2
DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES CON TAPAB SOMETIDOS A MANEJO CONSERVADOR Y TAPAB SOMETIDOS A LAPAROTOMÍA EXPLORADORA
SEGÚN GRUPO DE EDAD. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “ANTONIO MARÍA PINEDA”. BARQUISIMETO.
PERIODO 1.999-2.000.
EDAD EN AÑOS
(Manejo Conservador)
(Laparotomizado)
TOTAL
nº % nº % nº % 14 ó menos
-
-
1
5
1
2.8
15-19 4 25 1 5 5 13.9 20-24 3 18.8 3 15 6 16.7 25-29 3 18.8 8 40 11 30.5 30-34 1 6.3 3 15 4 11.1 35-39 1 6.3 3 15 4 11.1 40-44 1 6.3 - - 1 2.8 45-49 2 12.5 1 5 3 8.3 50-54 - - - - - - 55-59 - - - - - - 60 y más 1 6.3 - - 1 2.8 TOTAL
16
20
36
100
Existe una diferencia evidente en la frecuencia con
que se presentan las heridas abdominales penetrantes por arma
blanca en el grupo de edades comprendido entre 25 y 29
años, con respecto al resto de la muestra, alcanzando este
el 30.5% de todos los pacientes con heridas abdominales
penetrantes por arma blanca. El otro grupo etario que secunda
es el comprendido entre 20 y 24 años el cual representa el
16% de la muestra de pacientes con TAPAB
TABLA 3
DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES CON TAPAB SOMETIDOS A MANEJO CONSERVADOR Y TAPAB SOMETIDOS A LAPAROTOMÍA EXPLORADORA SEGÚN LAS HORAS DE EVOLUCIÓN A SU INGRESO A LA EMERGENCIA DEL HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “ANTONIO MARÍA PINEDA”.
BARQUISIMETO. PERIODO 1.999-2.000.
TIEMPO EN
HORAS
(Manejo Conservador)
(Laparotomizado)
TOTAL
nº % nº % Menos de 3
9
56.2
14
70
nº
23
%
63.9 4-6 3 18.7 5 25 8 22.2 7-9 1 6.2 1 5 2 5.5 10-12 2 12.5 - - 2 5.5 13-15 - - - - - - 16 y más 1 6.2 - - 1 2.8 TOTAL
16 100
20 100
36
100
La mayoría de los pacientes (63,9%) ingresaron con menos de
3 horas de haber sido agredidos; otro grupo de pacientes,
ingresaron teniendo más de 4 horas de evolución (36,1%).
TABLA 4
DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES CON TAPAB SOMETIDOS A MANEJO CONSERVADOR Y TAPAB SOMETIDOS A LAPAROTOMÍA EXPLORADORA
SEGÚN LAS CONDICIONES CLÍNICAS AL MOMENTO DE SU INGRESO A LA EMERGENCIA DEL HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “ANTONIO MARÍA
PINEDA”. BARQUISIMETO. PERIODO 1.999-2.000.
CONDICIONES
(Manejo Conservador)
(Laparotomizado)
TOTAL
nº % nº % Buenas
16
100
17
85
nº
33
%
91.7 Regulares
-
-
3
15
3
8.3
Malas
-
-
-
-
-
-
TOTAL
16
100
20
100
36
100
En su mayoría (91,6%) los pacientes ingresaron
hemodinámicamente estables y sin signos de irritación
peritoneal. Con respecto al grupo laparotomizado, observamos
que el 15% ingresaron en regulares condiciones generales.
TABLA 5
DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES CON TAPAB SOMETIDOS A MANEJO CONSERVADOR Y TAPAB SOMETIDOS A LAPAROTOMÍA EXPLORADORA SEGÚN EL AGENTE AGRESOR. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO
“ANTONIO MARÍA PINEDA”. BARQUISIMETO. PERIODO 1.999-2.000.
AGENTE AGRESOR
(Manejo Conservador)
(Laparotomizado)
TOTAL
Cuchillo
10
16
26
Pico de Botella
-
1
1
Navaja
6
3
9
TOTAL
16
20
36
El arma mayormente utilizada como agente agresor fue el
cuchillo, con un 72%, sin embargo, hubo una variedad de otro
tipo de armas, entre las cuales figuró la navaja y el pico de
botella.
No se tiene una relación entre la longitud del arma
agresora y la indicación o no de laparotomía exploradora, ya
que esa información fue difícil de precisar.
TABLA 6
FRECUENCIA DE TRAUMA ABDOMINAL PENETRANTE POR ARMA BLANCA TAPAB SOMETIDOS A MANEJO CONSERVADOR Y TAPAB SOMETIDOS A LAPAROTOMÍA EXPLORADORA SEGÚN SU LOCALIZACIÓN EXTERNA. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “ANTONIO MARÍA PINEDA”
DEBARQUISIMETO. PERIODO 1.999-2.000.
LOCALIZACIÓN
TAPAB
(Manejo Conservador)
TAPAB
(Laparotomizado)
TOTAL
nº % nº % nº % Epigástrio
1
6.2
2
10
3
8.3
Hipo.Derecho 1 6.2 4 20 5 13.9 Flanco Derecho 1 6.2 2 10 3 8.3 Fosa Ili Derec - - - - - - Mesogástrio 4 25 4 20 8 22.2 Hipo.Izquierdo 3 18.7 2 10 5 13.9 Flanco Izquie 4 25 5 25 9 25.0 Fosa Ili Izquie - - - - - - Hipogástrio 1 6.2 1 5 2 5.5 Fosa lumb izqui 1 6.2 - - 1 2.8 Fosa lumb dere - - - - - - TOTAL
16
100
20
100
36
100
La frecuencia de heridas abdominales externas predominó en
el lado izquierdo, presentándose en el mismo 41,6% de las
heridas, siendo el sitio de mayor frecuencia el flanco
izquierdo y mesogástrio.
TABLA 7
DISTRIBUCION DE LOS PACIENTES CON TAPAB SEGÚN LA CONDUCTA SEGUIDA Y RESULTADOS DE LA LAPAROTOMÍA Y MANEJO CONSERVADOR.
HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “ANTONIO MARÍA PINEDA”. BARQUISIMETO. PERIODO 1.999-2.000.
CONDUCTA
Lesión con Reparación
Laparot. Negativa
Laparot
No Terap.
Obser.
TOTAL
nº
%
nº
%
nº
%
nº
%
nº
%
Manejo Conservador
-
-
-
-
-
16
100
16
44.4
Laparotomía Obligatoria
1
5.9
16
94.1
-
-
-
-
17 47.2
Laparotomía Retardada
-
-
1
33.3
2
66.7
-
-
3 8.3
TOTAL
1
17
2
16
36 100
Se estudiaron 36 pacientes, de los cuales 19 (52,8%) se
manejaron inicialmente en forma conservadora, y 17 (47,2%)
fueron intervenidos quirúrgicamente, practicándosele
laparotomía obligatoria. Del grupo manejado inicialmente en
forma conservadora, 3 (15,8) se les practicó laparotomía
retardada, a dos de ellos por dolor abdominal generalizado y
a uno por dolor abdominal generalizado más leucocitosis con
desviación hacía la izquierda. Los 16 pacientes restantes
continuaron manejándose en forma conservadora, ya que, no
presentaron modificaciones desfavorables al examen físico
seriado ni paraclínicas.
De los 3 pacientes operados en forma retardada, 1(33,3%)
no presentó lesión intraabdominal, y 2 (66,7%) presentaron
lesión que no ameritó reparación quirúrgica (laparotomía no
terapéutica).
Al grupo que se le practicó laparotomía obligatoria, 1
(5,9%) presentó lesión intraabdominal que ameritó reparación,
y 16 (94,1%) no presentaron lesión intraabdominal.
El tiempo promedio transcurrido entre la herida
traumática y la laparotomía fue de 6 horas, tanto para la
laparotomía obligatoria como para la retardada.
Del total de laparotomías realizadas durante el estudio
(20), 2 pacientes (10%) manifestaron infección de la herida
quirúrgica 7 días después del alta, que ameritó el reingreso
y permanencia hospitalaria de 3 días. Estas ocurrieron en
pacientes a quienes se les practicó laparotomìa obligatoria,
siendo las mismas negativas. No hubo muerte ni complicaciones
anestésicas o yatrogénicas en el resto de los laparotomizados
y no laparotomizados
En relación con los órganos lesionados, en este estudio
no hubo predominio en cuanto a los mismos. Hubo lesión en
igual número de órganos: Hígado (1), estómago (1), omento
mayor (1) y colon descendente (1). La tres primeras
ocurrieron en laparotomías retardadas y no ameritaron
reparación, la del colon ocurrió en un caso de laparotomía
obligatoria, que ameritó reparación.
V. DISCUSION
En este estudio, aquellos pacientes con heridas en la
región toracoabdominal fueron excluidos. En este tipo de
heridas, la prioridad es descartar lesión del diafragma, en
especial si esta es del lado izquierdo. La incidencia de
lesiones diafragmáticas varía desde 10 a 20% entre pacientes
sometidos a laparótomía por trauma abdominal penetrante (15)
y desde 70 a 90 % para pacientes con lesiones penetrantes
torácicas izquierdas inferiores. (16)
Otro estudio muestra una incidencia de lesión
diafragmática de 42% en pacientes con trauma toracoabdominal
izquierdo penetrante, y entre 26% de pacientes que fueron
clínicamente asintomáticos. (17). En estos pacientes surge
como primera posibilidad la laparoscopia diagnóstica, si esta
no es posible, practicar laparotomía exploradora, ya que la
potencial morbilidad y mortalidad de la hernia diafragmática
por una lesión no diagnosticada justifica este
procedimiento.(18)
Antes de 1960 prácticamente todas las heridas
penetrantes del abdomen eran de manejo quirúrgico, porque se
creía que el examen físico inicial era confuso y lesiones
importantes podían pasar desapercibidas.(1)(2)(3)
Las indicaciones para laparotomía después de trauma
abdominal penetrante han sufrido cambios desde el estudio
clásico de Shaftan en 1960.(7). Este demostró que los
pacientes con lesión intraperitoneal podían ser identificados
con un alto grado de precisión y que el resto de los
pacientes podían ser manejados en forma segura mediante
observación. La adopción de esta política produjo una marcada
reducción en la morbilidad, tiempo de hospitalización y en la
incidencia de operaciones innecesarias.
Se cita la incidencia de laparotomía negativa en
pacientes con TAPAB en 29 a 42%. (4)(5)
Otro estudio más reciente, mostró una incidencia de 57%
de laparotomías negativas.(6)
Si comparamos las cifras de laparotomía exploradora
negativa por TAPAB realizadas solo por el hecho de
penetración peritoneal, vemos que es de 94,1% (tabla 7),
cifra bastante alta, que no coincide con las referencias
antes indicadas. Esto se explica por los criterios selectos
de selección y de exclusión utilizados, como, estabilidad
hemodinámica y ausencia de irritación peritoneal; y TAPAB en
región toracoabdominal respectivamente.
Una de las metas del manejo conservador, es minimizar la
incidencia de exploración negativa, sin incrementar la
morbilidad por lesiones de reconocimiento retardado.
En ausencia de inestabilidad hemodinámica o signos
físicos de peritonitis franca, el manejo conservador puede
basarse sobre el examen físico o evaluación paraclínica (Hb,
Hto, cuenta y fórmula blanca) o la combinación de ambos.
Un gran número de reportes, confirman con satisfacción
la amplia aplicabilidad del manejo conservador del
TAPAB.(19)(20)(21)(22)(23)(24)
Este estudio demostró que tomando en cuenta el examen
físico seriado del paciente como método de evaluación se pudo
manejar el TAPAB sin necesidad de laparotomía, en 84.2% de
los pacientes inicialmente manejados en forma conservadora
(Tabla 7). Este criterio también permitió decidir la
laparotomía exploradora en el 15,8% de estos pacientes, de
los cuales 2(66,7%) presentaron lesión que no ameritó
reparación (laparotomía no terapéutica) y 1(33,3%) no
presentó lesión intraabdominal.
Demetriades (10) enfatizó la superioridad del examen
físico en la selección de pacientes para celiotomía, y
reportó una incidencia de 5% de laparotomías negativas y 3%
de laparotomías innecesaria o no terapéuticas.
Los resultados de este estudio fueron de 33% para
laparotomía negativa y 66% para laparotomía innecesaria. Como
se puede observar, estos resultados no se corresponden con
los del autor referido previamente, pudiéndose inferir que el
examen físico fue inadecuado para decidir el momento
apropiado de la intervención quirúrgica, sin embargo hay que
tomar en cuenta que en el estudio de Demetriades, el
intervalo entre la observación y la operación fue de 24 a 48
horas, mientras que en este fue de 6 horas. Como se puede
apreciar un lapso de tiempo relativamente menor, que tal
vez no permitió valorar en forma objetiva la decisión de
operar. A pesar de esto se considera que el examen físico es
un recurso fiable para minimizar la incidencia de
exploración negativa.
En definitiva, en este estudio se ha podido evitar el
94% de laparotomías negativas y 15,8% de laparotomías
retardadas, empleando el examen físico como método de
decisión, permitiendo además el reintegro inmediato de los
pacientes a sus actividades cotidianas.
La estadía hospitalaria fue de 48 horas para los no
laparotomizados, y de 4 días para los laparotomizados, con
reintegro de estos últimos a sus actividades cotidianas a los
15 días.
La conducta de laparotomía obligatoria en TAPAB conduce
a un elevado número de intervenciones negativas e
innecesarias, que agrupan una morbilidad que oscila entre 4 y
53%; y una mortalidad de 0,4 a 0,8%; además de estancia y
costos innecesarios.(25)(5). Nuestra incidencia fue de 10% a
expensa de infección de la herida quirúrgica, la cual ocurrió
en 2 pacientes a quienes se les practicó laparotomía
obligatoria, siendo las mismas negativas. Esto ameritó la
hospitalización por 3 días. No hubo muerte ni complicaciones
anestésicas o yatrogénicas en el resto de los laparotomizados
y no laparotomizados.
En dos estudios realizados, desde 1968 a 1972, se han
reportado 10 muertes después de TAPAB. 5 por complicaciones
respiratorias relacionadas con aspiración, intoxicación y
sobrehidratación; tres fueron por dehiscencia de la herida
quirúrgica, evisceración y fístula intestinal; y dos fueron
por lesiones asociadas.(1)(26)
En relación con los órganos lesionados, Hubo lesión en
Hígado, estómago, omento mayor y colon descendente. La tres
primeras ocurrieron en laparotomías retardadas y no
ameritaron reparación, debido a que resultaron lesiones grado
uno; la del colon ocurrió en un caso de laparotomía
obligatoria, que ameritó reparación.
El órgano eviscerado fue el epiplon mayor, esto ocurrió
en 4 pacientes (11%) del total estudiado, los mismos fueron
manejados en forma conservadora, ya que al ingreso se
encontraban hemodinámicamente estables y sin irritación
peritoneal. Durante la observación no presentaron
modificaciones adversas en el examen físico, ni en el
hemograma, por lo que se dieron de alta en 48 horas.
El examen del paciente fue confiable en el manejo
conservador de este grupo de pacientes, a pesar que, entre la
mitad y las tres cuartas partes de quienes presentan
epiplocele sufren lesiones víscerales que ameritan
laparotomía.(27)(28)
La tasa de incidencia reportada de laparotomía negativa
en estos pacientes es de 20% y 29%.(29)(30).
VI. CONCLUSIONES.
1) El manejo conservador en este estudio resultó ser una
forma segura y fiable en el manejo de pacientes con TAPAB,
hemodinámicamente estables y sin irritación peritoneal,
permitiendole al paciente una corta estancia hospitalaria
y reintegro inmediato a sus actividades cotidianas.
2) La laparotomía obligatoria en TAPAB condujo a un elevado
número de intervenciones negativas e innecesarias, que
prolongan la estadía hospitalaria, costos y reintegro del
paciente a sus actividades cotidianas, así como la
morbilidad.
3) La complicación más frecuentemente observada en
laparotomía negativa, fue, infección de la herida
quirúrgica.
4) La evisceración del epiplon mayor pudo manejarse en forma
fiable, luego de su sección, ligadura e introducción a la
cavidad abdominal.
5) La laparotomía retardada parece no incrementar la
morbilidad por lesión intraabdominal.
VII. RECOMENDACIONES.
Según los resultados obtenidos, se recomienda el manejo
del TAPAB mediante el siguiente Algoritmo(ver Anexo II).
1) El paciente que se encuentra en observación no debe
recibir analgésicos ni antibióticos que puedan enmascarar
los hallazgos abdominales.
2) El paciente se mantiene sin recibir nada por vía oral
durante las primeras 24 horas, y se observa otras 24 horas
después que se inicie la administración de líquidos
orales.
3) Durante el período de observación los signos vitales y los
hallazgos abdominales son registrados cada 4 horas las
primeras 6 horas; y cada 6 horas las siguientes 42 horas.
4) Si durante este período el paciente desarrolla
hipotensión, taquicardia, fiebre o dolor generalizado a la
palpación abdominal, se indica la laparotomía exploradora.
5) Si al final de las 48 horas no aparece ninguna de las
manifestaciones mencionadas en el punto anterior, el
paciente es dado de alta, y visto 6 días después.
VIII. REFERENCIA BIBLIOGRAFICA
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ANEXO I: ENCUESTA
Universidad Centro Occidental “Lisandro Alvarado” Decanato de Medicina
Hospital Central Universitario “Dr.Antonio María Pineda” Departamento de Cirugía
Servicio de Cirugía. Ficha de registro para pacientes con traumatismo abdominal penetrante por arma blanca: 1) Identificación: Nº de historia: ______ Fecha de ingreso: / / Edad: ______ Fecha de egreso: / / Sexo: ______ Días de hospitalización: / / 2) Agente agresor:
Cuchillo ______ Navaja ______ Punzón ______ Chuzo ______ Pico de botella ______ No sabe ______ Tenedor _____ Otros ______
3) Estado clínico al ingreso: Bueno _____ Regular _____ Malo _____
4) Localización de las heridas: Epigástrio ____ Mesogástrio ____ Fosa lumbar izquierda ___ Hipocondrio derecho ___ Hipocondrio izquierdo ____ Fosa lumbar derecha ____ Flanco derecho ____ Flanco izquierdo ____ Fosa ilíaca izquierda ____ Fosa ilíaca derecha ____ Hipogástrio ____
5) Horas de evolución al ingreso: ____ 6) Evisceración:
Epiplón ____ Asas intestinales ____ Otros ____
7) Evaluación clínica : T.A:____ Frec. Card. ____ Temp. ____ Defensa muscular voluntaria ____ Dolor abdominal: Si __ No __ Defensa muscular involuntaria ____
Signo de rebote abdominal: Si __ No__ 8) Evaluación paraclínica:
Hb: _____; Hto: _____; Leucocitos: _____ , Seg: ____ , Neut: ____ Ex. de orina: ________________ Rx. Simple de abdomen de pie: __________________ Rx. de torax de pie: __________
9) Laparotomía: Si ___ No___
10) Lesión intraabdominal: Si ___ No___
11) Organo lesionado: __________________________________________________________
12) Observaciones: _____________________________________________
ANEXO II: ALGORITMO.
ALGORITMO PARA EL MANEJO DEL TRAUMA ABDOMINAL PENETRANTE POR ARMA BLANCA
HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “ANTONIO MARIA PINEDA” BARQUISIMETO-LARA
Trauma Abdominal
- Inestable - Abdomen Agudo
- Estable - Abdomen no agudo - Epiplocele
Exploración de
la Herida
Penetrante No Penetrante
Observación por 48 Horas Dolor
Alta Laparoto
Si
No
![Legislaci.n Alimentaria.ppt [S.lo lectura]bibmed.ucla.edu.ve/edocs_bmucla/textocompleto/indecula.pdf · Información “Datos que poseen significado” Fuente: Norma COVENIN- ISO](https://img.pdfslide.net/doc/110x75/5a72bfff7f8b9a9d538de1b5/legislacin-alimentariappt-slo-lecturabibmeduclaeduveedocsbmuclatextocompletoindeculapdf.jpg)
