Manejo de Ansiedad y Depresion

8/18/2019 Manejo de Ansiedad y Depresion

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MANEJO TERAPEUTICO DE

ANSIEDAD Y DEPRESION

Mg Carlos Alberto Saavedra Castillo

Medico Psiquiatra

Profesor Asociado del Departamento de Psiquiatría

[email protected]

Hospital Hermilio ValdizanDpto de Análisis y Modificación del Comportamiento

(DAMOC)

1

XXI Curso de Terapéutica Medica 2016

Universidad Nacional Mayor de San Marcos

Facultad de Medicina San Fernando

mailto:[email protected]:[email protected]


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Agenda

1. Naturaleza y características de los trastornos de ansiedad y 2. Epidemiologia de los trastornos de ansiedad 3. Comorbilidad de los trastornos de ansiedad 4. Etiología 5. Algoritmo diagnostico de los trastornos de ansiedad y diagnostico

diferencial 6. Casos clínicos de TAG y TA en APS y Modelos etiológicos 7. Algoritmos de Tratamiento de TAG y TA 8. Trastornos depresivos

9. Etiología 10.Casos Clínicos

11. Algoritmos de tratamiento


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Ansiedad, formas exageradas de reacciones yconductas normales que tienen lugar anteacontecimientos estresantes.

En trastorno de ansiedad existen diversas

manifestaciones psicofisiológicas intensas ydesproporcionadas de temor, preocupación ,obsesión o depresión, ante situaciones oexperiencias vitales.

Naturaleza de los Trastornos de Ansiedad


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Trastornos neuróticos secundarios asituaciones estresantes y somatomorfos

Relacion historica con concepto de neurosis Termino de neurosis evitado en CIE 10 y DSM IV TR

Trastorno No psicóticos

Trastornos de ansiedad, depresivos o casos mixtos

Mayor peso etiológico de factores psicosociales

Leve a moderada intensidad

Frecuentes en Atención Primaria (APS) y población engeneral

Tendencia a la cronicidad

No aplica modelo de “enfermedad”

Importancia de tratamiento psicoterapéuticos

Lobo A,2013 09/02/20164


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5

Descripción de las

características

principales y de las

enmiendas a las

definiciones de los

principales

trastornos de

ansiedad

introducidas en el

DSM IV

Stone, Historia de

los Trastornos de

ansiedad en Stein& Hollander ( 2004)


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Prevalencia de los Trastornos de Ansiedad

Muestra Autor/

Ciudad/ País

Prevalencia Observaciones

Atención PrimariaEstudio de Zaragoza ( 1993)N = 15598 centros

11.5 %TAG: 4.5%Trastorno mixto ansiososdepresivo s. 4.4%TAPE: 0.8 %Trastorno de Adaptaciòn:1.4%

Trastorno de ansiedad como grupodiagnostico prevalenteAnsiedad somatizada en el 32.9% yansiedad asociada a trastornomedico en el 41.3%

Estudio de la OMS (1995)11 países

10%TAG : 7.9%TAPE: 2.1%

Trastorno de ansiedad masprevalente que los de depresión enalgunos países

Población en generalEstudios (ECA/Zurich)National Survey /Munich

2-8 % (11 % en riesgo a lo largo dela vida )TAG: -7%

TP: 1.5 – 3 %

TAG: 75 % asociado a otrosdiagnósticos

Plantas medicas de HospitalGeneralPerez Echeverria ( 1985)

Salvador ( 1987)

13 %

16%

Pacientes endocrinos ( 59% enpacientes hipertiroideos)(dos tercios de los trastornos deansiedad persisten al alta )Pacientes oncologicos

Suele debutar antes de los 30 años; Antecedentes familiares de ansiedad y/o depresión y frecuente enmujeres


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18,2

9,9

7,9

6

3,7

3,4

2

1,6

1,1

0,1

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20

Episodio depresivo

TAG

Fobia social

TEPT

Trast. pánico

Agorafobia s P

Psicosis

TOC

Agorafobia c P

T. Bipolar

16,2

8,2

2,9

12,8

0,6

1,2

0,3

0,4

1,8

0,1

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20

Episodio depresivo

TAG

Fobia social

TEPT

Trast. pánico

Distimia

Psicosis

TOC

Agorafobia

T. Bipolar

LIMA Y CALLAO SIERRA

Fuente: EEMSM-2002 Fuente: EESMSP-2003

Prevalencia de Vida de Trastorno Mentales Según CIE-10 en Lima y la

Sierra Peruana (Ayacucho, Cajamarca, Huaraz)


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Comorbilidad: Trastornos de ansiedad y

otros trastornos psíquicos.

Un tercio de todos los casospsiquiátricos tienen > 1 diagnostico

Trastorno de ansiedad comoprimer diagnostico :30 % Trastorno de ansiedad comosegundo diagnostico :40 %

Abuso de sustancias

Otros trastornos de ansiedadTrastornos de somatizaciónTrastornos de personalidadDistimia

Trastornos depresivosTrastornos de somatizaciónOtros trastornos de ansiedadAbuso de sustancias

Lobo A (2013) Manual de Psiquiatría pp: 395


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Etiología: Algunas teorías

Teorías fenomenológicas Fracaso ante conflictos psicológicos

Clave personal y humanista Proyecto vital no cumplido

Elaboración sentimental y afectiva de vivencias personales Claves espirituales y existenciales

“Vida sin sentido”

“Angustia vital” “existencial” “Un ser arrojado al mundo”

“Un ser para la muerte”

Lobo A (2013) Manual de Psiquiatría pp: 397


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Etiología: algunas teorías

Teorías conductistas Teorías cognitivas

• Ansiedad como respuesta aprendida• Condicionamiento clásico• Asociación directa de estímulos• Tendencia a generalización• Condicionamiento “operante”

•

Conducta como instrumento• “Refuerzos” • Técnicas terapéuticas• Desarrollo reciente notable• Efectividad documentada• Sencillas técnicas asequibles al NO

especialista

• Ansiedad como resultado de“cogniciones” patológica

• Cogniciones patológicas en trastornosde ansiedad:

• Sobreestimar el grado de peligro•

Infravalorar la capacidad deafrontamiento• Interpretaciones catastróficas• Distorsiones• Intervenciones potencialmente

asequibles al medico general

Lobo A (2013) Manual de Psiquiatría pp: 398-9


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Factores sociales

Morbilidad psíquica y factores sociales(Modelo biosocial de Golberg y Huxley)

Factores de Riesgo

Crianza inadecuada Adversidad social crónicaTemprana perdida

/separación de padres Acontecimientos vitalesestresantes

Factores de protección

Satisfacción con relacionesinterpersonales

Experiencia de éxito enalguna actividad

Adecuado contacto social

Rol de Modelos adecuados

Armonía conyugal


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Juicio etiológico en los trastornos de ansiedad

Ante un paciente con ansiedad ( odepresión)

¿Tiene Ud. algún problema?(psicosocial)

Énfasis en eventos amenazadores

( de “ pérdida” en depresiones)

¿Es comprensible el cuadro clinicoa la luz de ese problema ?

SiValorar de todos modos :

Posibilidad vulnerabilidad biológicaPersonalidad premorbida

NoSospecha con mayor fuerza factores

biológicos de vulnerabilidadAntecedentes familiares

Respuesta al tratamiento farmacologico

Valorar de todos modos:Factores Psicológicos

Entorno social

En un contexto de FactoresPredisponentesPrecipitantes

Mantenedores


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Diagnostico diferencial

Motivo de consulta (¿somático?)

Anamnesis y eventualmente exploración adecuada

Estado de ánimo : ¿ ansioso?Síntoma de ansiedad /angustia

(instrumento de cribado)

Síndrome de ansiedad/angustiaNo

Si

Hacia la causa del síndrome

Si

No

¡Enfermedades médicas que lo puede

explicar?

¿ Trastorno de AnsiedadSecundario?

¿Otro trastornopsíquico coexiste el

síndrome ?

Hacia la causa del síndrome

Única diagnostico/Es la respuesta psicologica(reacciòn/adaptaciòn) a la enfermedad somática /Coexiste con oytra enfermedad somatica o psiquica / comorbilidad

Diagnostico diferencial trastorno de ansiedad

http://localhost/var/www/apps/conversion/tmp/scratch_7/Diagnostico%20diferencial%20.pdfhttp://localhost/var/www/apps/conversion/tmp/scratch_7/Diagnostico%20diferencial%20.pdf


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Caso clínico 1

Juan, 53 años, recuerda siempre haber sido una persona que se había “

preocupado” por cosas que nunca llegan a pasar; su posible ocurrencia

tenia poco fundamento en realidad, y si ocurrían, era improbable quefueran de graves consecuencias. Se describía a si mismo siempre con unsentimiento de tensión e intranquilidad, algunas veces tembloroso oestando al borde y sintiéndose irritable y fácilmente fatigado. Teniaproblemas para dormirse y permanecer dormido debido a las “

preocupaciones” . En momento de preocupación máxima, describía

síntomas de angustia autónoma, que incluyen boca seca, sudoración,taquicardia, aumento en la frecuencia urinaria y diarrea. Estos síntomas

estaban presentes la mayor parte de los días, en mayor o menor grado, ynunca empeoraban repentinamente

Había asistido a dos cursos de psicoterapia ,cada una con una duración demas de un año, así como a un “entrenamiento en relajación” y en

biorretroalimentaciòn

09/02/2016

14


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Caso clínico 1

Continuación: Ninguno de estos tratamientos había llevado a una reducción significativa

de los síntomas. Cuando las benzodiacepinas estuvieron disponibles, sumedico familiar comenzó el tratamiento con diazepan, el cual probó ser

notablemente eficaz durante los siguientes 20 años en dosis de 15 mg/ día. El paciente nunca incremento la dosis y en repetidas ocasiones, cuando el

o su doctor habían intentado suprimir el medicamento , los síntomasreaparecieron.

15

Greist & Jefferson, Trastornos de Ansiedad pp347-367 en Goldman(2001) Psiquiatría General


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María, 3O años, había experimentado episodios de angustia desde los 20 años. Estos

comenzaban espontáneamente “como caídos del cielo”, aunque con frecuencia

aparecían en el contexto del enfado o de otros extremos emocionales de tristeza o

decepción. Había despertado de su sueño, experimentando una sensación de

angustia en varias ocasiones. Aunque inicialmente se preocupaba de que los

escenarios o las circunstancias en los que ocurría la angustia podían estar causando

los episodios , después concluyó que no podía detectarse algún patrón confiable. Ella

no fumaba ni bebía alcohol y había suprimido la cafeína debido a que esta la hacía

sentir agitada.

Los ataque se caracterizaban por diaforesis, nauseas, escalofrío, temblor y temor de

hacer algo incontrolado. Los primeros episodios graves habían incluido síntomas

relacionados con hiperventilación, incluyendo “sofocamiento” , asfixia, molestia enel tórax, desmayo y parestesias, pero una vez que ella reconoció la asociación de las

crisis con la sobrerespiración, fue capaz de controlarlas aprendiendo a respirar “

despacio y superficialmente” .

La paciente presentó un aumento de frecuencia, pero no dela intensidad, de las crisis

de angustia en el periodo premenstrual

Caso clínico 2


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Caso clínico ……….continuación

Existían antecedentes familiares de episodios similares en edades que iban de los 25a los 45 años en su madre y de depresión en ambas partes de la familia .

Después de cada una de sus primeras crisis, la paciente buscaba tratamiento en una

sala de urgencias , o con su medico de primeros cuidados , quien la examinaba

cuidadosamente y, al no encontrar “ nada malo” , intento tranquilizarla diciéndole

que sus síntomas eran una manifestación de ansiedad .

Ella tomó por corto tiempo, benzodiacepinas, prescritas por su medico, refiriendosentirse “drogada”. La angustia ceso por un periodo de tres años y ocurrió menos de

una vez por mes por otros tres años. Ella permaneció , sin embargo preocupada

porque la angustia pudiera recurrir en cualquier momento. Durante los dos años

anteriores a que buscara el tratamiento, las crisis de angustia habían ocurrido al

menos dos veces por mes. Se le prescribió Imipramina hasta 100 mg/dia y cesaron

crisis, por 6 meses. Estas se reanudaron cuando dosis disminuyo a 75 mg/día


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Tratamiento de TAG y TA

Algoritmo de Trastorno de ansiedad generalizada (TAG) Tratamiento, criterios de derivacion y criterios de

tratamiento psicofarmacologico

Algoritmo de Trastorno de Angustia (TA)

Criterios diagnosticos de TA, derivacion y seleccion detratamiento

Tratamiento psicofarmacologico de TAG

Tratamiento Psicofarmacologico de TA

Terapia Cognitivo Conductual de TAG y TA

Terapia combinada de TAG y TA

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Trastornos Depresivos


20/38

Generalidades

Trastornos afectivos o del humor Depresión Unipolar

Episodio depresivo

Trastorno depresivo recurrente

Depresión persistente (Distimia) Depresión reactiva o de adaptación

Trastornos con el síndrome maniaco o expansivo Episodio maniaco

Trastorno bipolar: TB I y TB II Trastorno persistente o: ciclotimia


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Tipos de depresión y ubicación nosotaxica

Clasificación (

Lobo,2013)

CIE 10

“Orgánica” Trastornos orgánicos Trastornos orgánicos

Endógena/ melancólica

( Mayor)

Trastorno de probable base

orgánica

Trastornos afectivos

Distimia ( Neurosisdepresiva)

Neurosis Trastornos afectivos

Reactiva ( trastorno deadaptación)

Neurosis / Trastorno deadaptación

Neurosis, etc

Personalidad depresiva Trastorno d personalidad,Otros

Trastorno d personalidad,otros


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Prevalencia

Depresión mayor: 3 – 5 % de la población mundial ( 5 -9% en mujeres; 2-3 % en varones ) Prevalencia de vida: 10-20 % en mujeres ; 5-10 % en varones

15 % de pacientes medico quirúrgico hospitalizados

Síntoma sugestivo 40 % 50 % de enfermos psiquiátricos

Fenómeno del Iceberg


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Entidad nosológica de la depresión

Sintoma Humor bajo, decaído(aunque el síntoma de consulta sea somático)

Síndrome depresivo

ENTIDADNOSOLOGICA

Otras entidades nosológicasDemencias con apatía

Delirium hipoactivoTrastornos depresivossecundariosAbuso de sustanciasTrastornos esquizoafectivosTrastornos de ansiedad (

cuadros mixtos)

Trastorno depresivo Tipo

Gravedad/disfunción

Riesgos¡Suicidio¡Somáticos


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Propuesta de cribado de trastornos

depresivos y de ansiedad

“Población diana”

¿ Como esta de ánimo?¿ Se encuentra nervioso?+ -

Escala de ansiedad de

Golberg (EADG) + Si ansiedad > 4Si depresión >2

- Si ansiedad < 4Si depresión


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Etiología biológica

Hipótesis noradrenergica ( disminución de ladisponibilidad de NA)

Hipótesis serotoninergica (disminución de ladisponibilidad de serotonina )

Hipótesis a la regulación a la baja ( Hipótesis down-regulation )

Hipótesis endocrina de la depresión (desinhibición del ejeHPA) hipersecreción de cortisol

Eje tiroideo ( disminución de respuesta de TSH)


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Etiología algunas hipótesis psicológicas

Conductismo Condicionamiento “operante” (Skinner)

Conductas depresivas como refuerzo

Modelización

Teorías “cognitivas” “cogniciones”

El individuo percibe situaciones Evalúa negativamente Respuesta emocional negativa Distorsiones

cognitivas Afronta la situación anticipando fracaso,rechazo


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Caso clínico

Enfermo con 50 años que presenta los siguientes síntomas desde hace más

de 2 meses: Estado de ánimo irritable o bajo la mayoría de las veces.Pérdida de placer en actividades habituales. Dificultad para conciliar elsueño.

Con un cambio grande en el apetito, a menudo con aumento o pérdida depeso. Cansancio y falta de energía. Sentimientos de inutilidad, odio a sí

mismo y culpa. Dificultad para concentrarse. Movimientos lentos o rápidos.

Inactividad y retraimiento de las actividades usuales.

Sentimientos de desesperanza y abandono.

Pensamientos repetitivos de muerte


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Criterios diagnosticos y de gravedad de Episodiodepresivo

Evaluacion de la depresion

Criterios diagnosticos de Trastorno depresivo mayor y

diagnostico diferencial Tratamiento Psicologico y Psicofarmacologico de la

Depresion

http://localhost/var/www/apps/conversion/tmp/scratch_7/Criterios%20dignosticos%20y%20de%20gravedad%20de%20Episodio%20depresivo.pdfhttp://localhost/var/www/apps/conversion/tmp/scratch_7/Criterios%20dignosticos%20y%20de%20gravedad%20de%20Episodio%20depresivo.pdfhttp://localhost/var/www/apps/conversion/tmp/scratch_7/Evaluacion%20de%20Episodio%20depresivo%20.pdfhttp://localhost/var/www/apps/conversion/tmp/scratch_7/criterios%20diagnostios%20y%20diagnostico%20diferencial%20de%20%20la%20depresion%20.pdfhttp://localhost/var/www/apps/conversion/tmp/scratch_7/criterios%20diagnostios%20y%20diagnostico%20diferencial%20de%20%20la%20depresion%20.pdfhttp://localhost/var/www/apps/conversion/tmp/scratch_7/Terapia%20Cognitivo%20Conductual%20de%20la%20depresion%20.pdfhttp://localhost/var/www/apps/conversion/tmp/scratch_7/Terapia%20Cognitivo%20Conductual%20de%20la%20depresion%20.pdfhttp://localhost/var/www/apps/conversion/tmp/scratch_7/Terapia%20Cognitivo%20Conductual%20de%20la%20depresion%20.pdfhttp://localhost/var/www/apps/conversion/tmp/scratch_7/Terapia%20Cognitivo%20Conductual%20de%20la%20depresion%20.pdfhttp://localhost/var/www/apps/conversion/tmp/scratch_7/criterios%20diagnostios%20y%20diagnostico%20diferencial%20de%20%20la%20depresion%20.pdfhttp://localhost/var/www/apps/conversion/tmp/scratch_7/criterios%20diagnostios%20y%20diagnostico%20diferencial%20de%20%20la%20depresion%20.pdfhttp://localhost/var/www/apps/conversion/tmp/scratch_7/criterios%20diagnostios%20y%20diagnostico%20diferencial%20de%20%20la%20depresion%20.pdfhttp://localhost/var/www/apps/conversion/tmp/scratch_7/criterios%20diagnostios%20y%20diagnostico%20diferencial%20de%20%20la%20depresion%20.pdfhttp://localhost/var/www/apps/conversion/tmp/scratch_7/Evaluacion%20de%20Episodio%20depresivo%20.pdfhttp://localhost/var/www/apps/conversion/tmp/scratch_7/Criterios%20dignosticos%20y%20de%20gravedad%20de%20Episodio%20depresivo.pdfhttp://localhost/var/www/apps/conversion/tmp/scratch_7/Criterios%20dignosticos%20y%20de%20gravedad%20de%20Episodio%20depresivo.pdf


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Caso clínico

DIAGNOSTICO: Por el test de depresión de MADRS, y por los

síntomas. Por el laboratorio: existen alteraciones de neurotransmisores, como

disminución de la actividad de la serotonina y noradrenalina, de ladopamina, acetil-colina y gaba.

Alteraciones neuroendocrinas, como aumento de la secreción de cortisol, yrespuesta baja o nula al test de supresión de la dexametasona.

En éste enfermo, en éstas pruebas no se observó alteración alguna.

En la Neuroimagen: aumento de flujo en regiones límbicas, y disminucióndel cortex prefrontal.

Se observó (electroencefalograma – EEG del sueño): Aumento de lalatencia del sueño, y disminución de la latencia Rem.

http://localhost/var/www/apps/conversion/tmp/scratch_7/Anexo_9_Instrumentos_de_evaluacion_de_la_depresion.pdfhttp://localhost/var/www/apps/conversion/tmp/scratch_7/Anexo_9_Instrumentos_de_evaluacion_de_la_depresion.pdf


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Caso clínico

Paciente de 32 años que acude a primera visita a los Servicios dePsiquiatría del Hospital XXY derivada por psicólogo por valoraciónde tratamiento psicofarmacológico.

Se trata de chica sin antecedentes psiquiátricos previos que desdehace aproximadamente medio año realiza seguimiento con

psicología por trastorno adaptativo con sintomatología mixtaansiosa depresiva raíz del divorcio y problemática económica ylaboral que ha ido evolucionando hasta cumplir criteriosdiagnósticos de trastorno depresivo mayor pesar terapia cognitivo-conductual iniciada hace más de 6 meses.

En el momento actual presenta importante sentimientos de tristeza,frustración y desesperanza con elevada labilidad, fácil tendencia alllanto, llegando a verbalizar ideas de muerte.

http://www.psigma.cat/esp/casos-ejemplos-reales-tratamientos-psiquiatricos.php

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Caso clínico

Refiere también importante pérdida de 10 kg de peso en los

últimos 4 meses por hiporexia dado sensación de nudo en elestómago que le impide comer. Explica falta de ánimoshabiendo abandonado las actividades lúdicas y hobbies (antessalía a correr con unas amigas, iba al gimnasio, ..) desde haceunas semanas ni siquiera sale de casa.

Refiere además, insomnio de conciliación y mantenimiento demeses de evolución refractario a tratamiento con alprazolam12:25 mg pautado por el médico de cabecera.

De baja laboral desde hace unos meses por interferencia de susintomatología en su actividad laboral. Explica que ha mejorado

con la terapia cognitivo conductual que realiza semanalmentecon la psicóloga pero se considera necesario dada estaevolución tórpida - iniciar algún tipo de tratamientopsicofarmacológico

http://www.psigma.cat/esp/casos-ejemplos-reales-tratamientos-psiquiatricos.php

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Guia de Practica Clinica sobre el Manejo de Depresion en Adultos (2014)


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Guia de Practica Clinica sobre el Manejo de Depresion en Adultos (2014)


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2/9/2016 36


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2/9/2016 38

Depresión Adultos y Adultos Mayores

Agudo Crónico ComorbilidadTristeza,llanto,fatiga,pèrdida deinterés. Evolución de 2 semanas,Ideas suicidas

Días asintomàticos, sentimientos deminusvalía,desesperanza,culpa,tristeza,llanto

Dos años de evolución. Ideas suicidas

Enfermedad medica u otrotrastorno psiquiátrico

Exploración física para detectar posiblesenfermedades orgánicas que estén dando uncuadro depresivo

Perfil tiroideoGlucocorticoides

Determinar grado de depresión de acuerdoa la intensidad de los síntomas y cronicidad

Depresión leve Depresión moderada

Tratamientofarmacológico

1er Nivel


1er Nivel

Depresión Psicotica Distimia


1er Nivel


1er Nivel

Si tiene Insight, se transfiere a Psicoterapia con especialistas de salud mental 2do y 3er

nivel de atención


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Medico No PSIQUIATRA en los trastornos depresivos y de

ansiedad ESQUEMA de la Intervención Terapéutica

Seguir los principios generales del tratamiento

Desde la primera entrevista actitud y psicoterapiabásica de “apoyo”

Trato por el medico deAtención Primaria

Derivación a saludmental consulta conpsiquiatra de enlace

NO

¿ Necesita tratamiento farmacológico?SI

Si, fundamental Combinadocon estrategias básicas no

farmacológicas

No se pueden intentar estrategiasbásicas No farmacológicas

Medidas físicas: Medidas higiénicasTécnicas de relajación

Medidas psicológicasTécnicas de resolución de problemasOtras “distracción” , “afrontamiento” Técnicas especiales: retribución

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Manejo de Ansiedad y Depresion