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MANEJO DE DOLOR EN EL PACIENTE PEDIÁTRICO

Dr. Juan Antonio Paulìn Pèrez

Medicina del Dolor y Cuidados Paliativos

MANEJO DEL DOLOR EN EL PACIENTE PEDIÁTRICO

• “Una sensación desagradable y una experiencia emocional asociada con daño actual o potencial de los tejidos o descrito en términos de tal daño”.

Directrices d la OMS sob el tratamento farmacológio del Dolor en niñoscon enfermdades méics 2012


Criterio de Temporalidad

Agudo

Crónico

Criterio de severidad

Leve

Moderado

Severo

Criterio fisiopatológico

NOCICEPTIVO

Somático o Visceral

NEUROPÁTICO

PSICOGÉNICO

Prithvi Raj. Tratamiento práctico de dolor. 3a ed.


Percepción

Cerebro

Ganglio de la raíz dorsal

Astas posteriores

Nociceptor. Fibra nerviosa

sensible al dolor

Médula Espinal

FISIOPATOLOGÍA BÁSICA DEL DOLOR

Transducción

Transmisión

Modulación

Woolf C. What is this thing called pain? J Clin Invest 2010;

120 (11): 3742 – 3744.


• Dolor oncológico

• Dolor no oncológico

• Dolor P.O. Fibrosis quística, Infección por VIH. Enfermedades neurológicas degenerativas, Neuropatías, malformaciones congénitas, anomalías cromosómicas, trastornos relacionados con la prematuridad o bajo peso al nacer


PORQUE HABLAR DE DOLOR POR CANCER?

• Es una de las principales causas de muerte en todo el mundo (2012 causó 8,2

millones)

• Más del 60% de los nuevos casos anuales se producen en África, Asia, América

Central y Sudamérica. Representando el 70% de las muertes por cáncer en el

mundo.

• Se prevé que los casos anuales de cáncer aumentarán de 14 millones en 2012 a

22 millones en las próximas dos décadas .


• Prevalencia del dolor:

33% en pacientes en tratamiento post-curativo;

59% en pacientes con tratamiento activo y;

64% en pacientes con enfermedad avanzada / metastásica o periodo terminal



Objetivos

• Asegurar el confort del paciente

•Disminuir la morbi-mortalidad

• Evitar las secuelas psicológicas por mal manejo del dolor

Guevara U, Medicina del dolor y Paliativa, 2002, 85-109


Consecuencias de una experiencia dolorosa

•Déficit de atención cognoscitivas y de aprendizaje

• Alteraciones psiquiátricas

• Síndromes de dolor crónico Pérez VR,Villalobos AE, et al.Valoración y estrategias no farmacológicas en el tratamiento del dolor neonatal. Rev Cubana Pediatr 2006; 78 (3)

Valoración del Dolor


• Intensidad

• Inicio

• Localización (irradiación)

•Duración

• Exacerbaciones


• La intensidad del dolor condicionada:

Fisiológicos

Psicológicos

Conductuales

Medioambientales



Indicadores de conducta en niños pequeños:

• Irritabilidad.

• Llanto.

• Letargia.

• Pérdida de apetito.

• Apatía.

• Alteraciones del sueño Assessment and management of pain in infants” PJ Mathew. Postgrad Med J 2003.


• Expresiones que el niño manifiesta >4años • Escala Verbal Análoga (EVERA) • Escala Manual Análoga (EMA) • Escalas Visual Análoga (EVA) • Escala Frutal Análoga • Escala Analógica de color • Escala facial de dolor • Escala de las fichas • Escala de los <ay> (Oucher Scala) • Evaluación por autorrepresentación.


MANEJO DEL DOLOR EN EL PACIENTE PEDIÁTRICO Escala de cartas o fichas

Sin

Dolor

Dolor

Leve

Dolor

Moderado

Dolor

Severo

Escala Manual Análoga


Manejo no fármacologico:

• Cirugía

• Radioterapia

• Quimioterapia

• Terapia Hormonal

• Bifosfonatos.

Manejo fármacologico:

• Analgesicos antiinflamatorios

• Opioides

• Anestesicos locales

• Coadyuvantes

Carlos Peile. El Dolor. De lo molecular a lo clínico.3a Ed. 2007. pp.527-553


• Los analgésicos a utilizar vienen determinados fundamentalmente por la intensidad del dolor

• La administración de los analgésicos será la que mejor se adapte a las necesidades del paciente

• Los analgésicos se pautarán a intervalos horarios de modo regular.


La escalera de la OMS

(Charlton E. Update in Anethesiology. 1997; 7: 2-17. Guevara-Lopez U, et al. Cir Cir. 2005; 73: 393-404. Covarrubias-Gomez A, et al. Rev Mex Anest. 2013; 36: 47-55.

Analgésico no-opioide ± Analgésico no-opioide ± Analgésico no-opioide

± Adyuvante ± Adyuvante ± Adyuvante

Dolor leve Dolor moderado Dolor severo

EVA 1-4 EVA 5-7 EVA 8-10

Opioide débil

Opioide potente

Intervencionismo

Dosis del opioide equipotente a 5-10 mg de morfina endovenosa

Disminución del dolor

Incremento del dolor

OMS: por vía oral, con horario, por la escalera, para el individuo, con atención al detalle.


Bertolini A, et al, Paracetamol: new vistas of an old drug. CNS Drug Rev. 2006 Fall-Winter;12(3-4):250-75.

No es AINE

Otros mecanismos

• INHIBE LA RECAPTURA DE ANANDAMIDA.

• SU ACCIÓN ES CENTRAL (MEDULAR / CEREBRAL).

• ACCIÓN SOBRE LOS RECEPTORES TRPV.

• ACCIÓN SOBRE LOS RECEPTORES OPIOIDES.

• ACCIÓN SOBRE VÍAS SEROTONINÉRGICAS.


ACETAMINOFENO

• Oral < 10 d. 10mg/Kg >10 d. 15mg/kg c/ 6-8h.

• Preescolares 20 mg /kg carga-15mg/kg c/ 6-8h.

• No sobrepasar 60mg/kg/día, o x corto tiempo 90 mg/kg/día.

• Rectal 40 mg/Kg/dosis carga, seguir 20 a 30mg/Kg c/6-8 h. no pasar de 3g/día

Vidal MA, Calderón E. et al. Pain in neonates. Rev Soc Esp Dolor 2005;12: 98-111.


Metamizol

• Oral y rectal: 10 a 20mg/Kg. Dosis c/6h.

Naproxeno

• >2 a. 5 a 10 mg/Kg/dosis (adulto 200 a 500) c/8 a 12 h. adulto máx 500 c/12h.

Ibuprofeno

• 5 a 10 mg/Kg/dosis (adulto 200 a 400 mg)c/4 a 8h

Ketorolaco

• Oral: 0.2mg/Kg/dosis (máx. 10 mg) c/4 a 6h máx. 40mg/día.

• I.V.: 1mg/Kg (máx 30mg). Bolo inicial en 15 min. Luego 0.5mg/Kg c/6h x 5 días, luego disminuir a 0.2mg/Kg/dosis (máx 10mg) c/6h.

Ketoprofeno

• Oral y rectal: 1 a 2mg/Kg/dosis (adulto 50 a 100mg) c/6 a 12h(máx. 4 mg/Kg o 200mg en 24h. I.V. 1.5mg/Kg. Dosis c/8h. Vidal MA, Calderón E. et al. Pain in neonates. Rev Soc Esp Dolor 2005;12: 98-111.


• OPIOIDES

Pathan H. , Basic opioid pharmacology: an update, British Journal of Pain 6(1) 11–16 2012


Los opioides en niños pequeños tienen efectos benéficos.

•Disminuir la respuesta al estrés.

• Producir estabilidad hemodinámica.

• Sincronía ventilatoria.

•Mejoría en los parámetros de la oxigenación .- Rodriguez RM. Sociedad Española del Dolor VIII Reunión: Utilización de opioides en el niño. Ferrol 2006.


OPIOIDES DÉBILES

Codeína

Tramadol

OPIOIDES POTENTES

Morfina

Oxicodona

hidromorfona

Buprenorfina

Fentanilo

Metadona

Nebreda L., Urban J., Manual de Framacos en Dolor Cronico. 2001: 27, 34,35


MORFINA

• Opioide mas usado en niños

• Farmacocinetica es similar a la del adulto

• En neonatos el aclaramiento y la unión a proteínas esta reducida

• Se incrementa la vida media

• Muchas vías de administración

• Ha sido segura y efectiva en todas las edades

Good Practice in Postoperative and Procedural Pain Management 2nd Edition, 2012 Pediatric Anesthesia


Good Practice in Postoperative and Procedural Pain Management 2nd Edition, 2012 Pediatric Anesthesia.Medicina del dolor. Torres Luis Miguel ED Masson 2000 pp706-710

Dosis:

• ORAL

Neonatos: 80mcg/kg de 4-6 hrs

Niños: 200-500mckg/kg 4-6hrs

• IV O SC:

Neonatos: 25mcg/kg

Niños: 50mcg/kg

• INFUSION IV

10-40 mcg/kg/hr

• Oral

0.1-0.3mg/kg/dosis

• Intravenosa

0.02-0.3mg/kg/dosis

• Infusión

0.01-0.04mg/kg/hr


FENTANYL

• Opioide sintético, inicio de acción rápida: menos de 1 min. Duración breve: 30 a 45 minutos

• 100 veces más potente que morfina

• Útil en procedimientos cortos (aspiración de médula ósea)

• Dosis desde 0.5 mcg/Kg/hr a 1 mcg/kg/hr. En infusión continua o 0,5-2 mcg/Kg/hr

• Dosis fraccionadas I.V. cada 2-4 hrs

Rotación de opióides

Es una estrategia que consiste en cambiar:

• A otro fármaco opioide administrado por la misma vía

• Al mismo fármaco empleado por una vía diferente

• Otro fármaco opioide por otra vía de administración.

Opiod rotation with extended-release opioids: where should we begin? Srinivas Nalmachu Journal Gral Med. 2012:511-17

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