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INFECCIONES INTRAVASCULARES
República Bolivariana de VenezuelaMinisterio del Poder Popular para la Salud
Dirección General Sectorial de SaludHospital Universitario de Pediatría
Dr. Agustín ZubillagaPostgrado de Infectología Pediátrica
Barquisimeto, Estado Lara
• Dra. Adriana Sofía Rodríguez.• R2 de Infectología Pediátrica.
• 29 de Marzo del 2011
La utilización de catéteres intravasculares con fines diagnósticos
o terapéuticos es cada vez más frecuente, especialmente en
pacientes en situación crítica o con patologías agudas o crónicas graves. Las infecciones asociadas a catéteres
constituyen la principal causa de bacteriemia nosocomial y están
relacionadas con una alta morbilidad y mortalidad
DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO DE LAS INFECCIONES ASOCIADAS A CATÉTERES INTRAVASCULARES. 2004 . Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica
Según datos del Estudio de Prevalencia de las Infecciones Nosocomiales en España (EPINE) (2004), el 50% de los pacientes hospitalizados son portadores de un catéter vascular. La prevalencia de bacteriemia
asociada a su uso es de 2,5 a 3,4 episodios/1.000 enfermos.
El uso de estos dispositivos ha sido de granutilidad clínica ya que permiten un acceso
rápidoy seguro al torrente sanguíneo, pudiendo serutilizados para la administración de fluidos
endovenosos, medicamentos, productos sanguíneos,
nutrición parenteral total, monitoreo delestado hemodinámico y para hemodiálisis.
CONSENSO .Diagnóstico de las infecciones asociadas a catéteres vasculares centrales .Rev Chil Infect (2003); 20 (1): 41-50.
EPIDEMIOLOGÍA.
UCI: 80.000 infecc/año/CVC. Catéteres de corta duración: son
aquellos dispositivos que se encuentran in situ < 14 días.
El riesgo de infección/catéter IV depende del : sitio de inserción, la experiencia y la educación del individuo, que instala el catéter, frecuencia con que el catéter se accede, la duración de la colocación del catéter, características del sondaje del pte., y cumplimiento de medidas de higiene.
ETIOPATOGENIA
Staphylococcus epidermidis Staphylococcus aureus Enterococcus spp Candida. Corynebacterium spp. y Bacillus spp.
La vía que utilizan los microorganismos para alcanzar la superficie del catéter
varía en función del tiempo de permanencia del mismo
Los catéteres de duración corta (<8 días) se colonizan por microorganismos de la piel en un 70-90% de los casos
Los microorganismos migran desde la piel hasta alcanzar la superficie intravascular del catéter a través de la fibrina extraluminal
La vía endoluminal, está involucrada en el 10-50%
La vía hematógena
DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO DE LAS INFECCIONES ASOCIADAS A CATÉTERES INTRAVASCULARES. 2004 . Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica
PATOGENIA
EN LOS ACCESOS VASCULARES LA INFECCIÓN SE PUEDE PRODUCIR A PARTIR DE:
COLONIZACIÓN EXTRALUMINAL DEL CATÉTER, A
PARTIR DE LA PIEL Y MENOS
FRECUENTEMENTE POR
DISEMINACIÓN HEMATÓGENA
DESDE LA PUNTA DEL CATÉTER
COLONIZACIÓN INTRALUMINAL DEL
EJE CENTRAL Y LA LUZ DEL CVC.
EN LOS CATÉTERES TUNELIZADOS O LOS
DISPOSITIVOS IMPLANTABLES ESTA ES LA FORMA MÁS
FRECUENTE.Leonard A. Mermel, Michael Allon y Cols.Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Intravascular Catheter-Related Infection.Society of America. Clinical Infectious Diseases 2009; 49:1–45
MICROORGANISMOS FRECUENTES
Staphylococcus coagulasa negativo.Staphylococcus aureus (60%)Escherichia coliEnterococcus.
Pseudomonas sp.Klebsiella pneumoniaeAcinetobacter spCandida spBurkholderia cepacea
Leonard A. Mermel, Michael Allon y Cols.Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Intravascular Catheter-Related Infection.Society of America. Clinical Infectious Diseases 2009; 49:1–45
· Flebitis (vena periférica):
- Induración o eritema con calor y dolor en el punto de
entrada y/o en el trayecto del catéter.
· Infección del punto de entrada:
- Clínicamente documentada: signos locales de infección en el punto de entrada del catéter; enrojecimiento, induración, calor y salida de material purulento.
- Microbiológicamente documentada: signos locales de infección en el punto de entrada del catéter más un cultivo positivo del punto de entrada del catéter, pero sin bacteriemia concomitante.
- Colonización del catéter: aislamiento significativo de microorganismos en la punta del catéter (cultivo cuantitativo o semicuantitativo) o en la conexión sin que existan signos clínicos de infección en el punto de entrada del acceso vascular ni signos clínicos de sepsis.
INFECCIÓN EN EL SITIO DE INSERCIÓN
ERITEMA, DOLOR, INDURACIÓN O EXUDADO PURULENTO EN UN AREA DE 2cm PERIFÉRICO AL SITIO DE INSERCIÓN DEL CATÉTER.
INFECCIÓN DEL BOLSILLO ERITEMA Y NECROSIS DE LA PIEL ARRIBA DEL RESERVORIO DE UN DISPOSITIVO TOTALMENTE IMPLANTABLE O EXUDADO PURULENTO EN EL BOLSILLO SUBCUTÁNEO.
INFECCIÓN DEL TUNEL ERITEMA, DOLOR E INDURACIÓN EN LOS TEJIDOS SOBRE EL CATÉTER A MÁS DE 2cm DEL SITIO DE INSERCIÓN.
INFECCIÓN RELACIONADA AL CATÉTER
LOCALES
CATÉTER VENOSO PERIFÉRICO
SE INSERTA EN LAS VENAS DEL ANTEBRAZO O LA MANO. USO IV. CORTO PLAZO.
CATÉTER ARTERIAL PERIFÉRICO
CORTO PLAZO.MONITOREO HEMODINÁMICO, NIVELES DE GASES EN SANGRE PTES. CRÍTICOS
CATÉTER LINEA MEDIA ES UN CATETER PERIFÉRICO. SE INSERTA FOSA ANTECUBITAL VENA BASÍLICA O CEFÁLICA PROXIMAL. SE ASOCIA A MENORES TASAS DE INFECCIÓN.
TIPOS DE DISPOSITIVOS INTRAVASCULARES
CVC CATÉTER MÁS RELACIONADO CON INFECCIONES TORRENTE SANGUÍNEO.
CATÉTER ARTERIA PULMONAR SE INSERTA A TRAVÉS DE UN INTRODUCTOR DE TEFLÓN. PERMANECE EN PROMEDIO 3 DÍAS.
SISTEMA MONITOREO DE PRESIÓN
USADO EN CONJUNTO CON UN CATÉTER ARTERIAL. ASOCIADO A INFECCIONES NOSOCOMIALES.
TIPOS DE DISPOSITIVOS INTRAVASCULARES
CATÉTER CENTRAL INSERCIÓN PERIFÉRICA
ALTERNATIVA PARA EL CATETERISMO DE YUGULAR Y SUBCLAVIA. SE INSERTA EN LA VENA PERIFÉRICA CAVA SUPERIOR.
IMPLANTADOS QX. HICMAN, BROVIAC O GROSHONG. LA PORCIÓN DEL TUNEL SALE DE LA PIEL.
DISPOSITIVO TOTALMENTE IMPLANTABLE
ES UN PUERTO O RESERVORIO SUBCUTÁNEO CON TABIQUE DE CIERRE DEBAJO DE LA PIEL. ASOCIADO A BAJAS TASAS DE INFECCIÓN.
TIPOS DE DISPOSITIVOS INTRAVASCULARES
INFECCIÓN RELACIONADA A CATÉTER.
BACTEREMIA RELACIONADA A CATÉTER.
BACTEREMIA RELACIONADA A LA INFUSIÓN.
TROMBOFLEBITIS SÉPTICA.
SISTÉMICAS
Bacteriemia relacionada con el catéter (BRC)
Bacteriemia (o fungemia) relacionada con el catéter (diagnóstico tras la retirada del mismo):
aislamiento del mismo microorganismo (especie e idéntico antibiograma) en el hemocultivo extraído de una vena periférica y en un cultivo cuantitativo o semicuantitativo de la punta del catéter en un paciente, con cuadro clínico de sepsis y sin otro foco aparente de infección
- Bacteriemia (o fungemia) relacionada con el catéter (diagnóstico sin retirada del catéter venoso):
- cuadro clínico de sepsis, sin otro foco aparente de infección, en el que se aísla el mismo microorganismo en hemocultivos simultáneos cuantitativos en una proporción superior o igual a 5:1
4 SITUACIONES
Bacteriemia relacionada con el catéter (BRC)
4 SITUACIONES
- Bacteriemia (o fungemia) probablemente relacionada con catéter, en ausencia de cultivo de catéter:
- cuadro clínico de sepsis, sin otro foco aparente de infección, con hemocultivo positivo, en el que desaparece la sintomatología a las 48 horas de la retirada
- Bacteriemia (o fungemia) relacionada con los líquidos de infusión:
- cuadro clínico de sepsis, sin otro foco aparente de infección, con aislamiento del mismo microorganismo en el líquido de infusión y en el hemocultivo
FACTORES DE RIESGO
PACIENTES INGRESADOS EN UCI._BACTEREMIAS RELACIONADAS CON CATÉTER.
SITIO DE INSERCIÓN-SUBCLAVIA-YUGULAR.-FEMORAL
EN RELACIÓN CON EL CATÉTER:
DÍAS DE HOSPITALIZACIÓN.NÚMERO DE CATÉTERES COLOCADOS.DÍAS DE CATETERIZACIÓN LOCAL.TIPO DE CATÉTERNÚMERO DE MANIPULACIONES.PRESENCIA O NÓ DE LLAVES DE TRES VÍAS
TROMBOFLEBITIS SÉPTICA
ES LA INFECCIÓN DE LA VENA CATETERIZADA , USUALMENTE ASOCIADA A
TROMBOSIS Y SECRECIÓN PURULENTA.
Se debe sospechar en pacientes con Bacteriemia o fungemia persistente, es decir en ptes. Hemocultivos (+) después de 3 días ATB adecuada (sin otra fuente de infección intravascular) Ej: Endocarditis.
Requiere demostración de un Trombo (Pruebas Rx, TAC, Ultrasonido)
Leonard A. Mermel, Michael Allon y Cols.Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Intravascular Catheter-Related Infection.Society of America. Clinical Infectious Diseases 2009; 49:1–45
La resección Qx está indicada en infección purulenta de venas superficiales o que la infección se extienda más allá de la pared del vaso.
Los pacientes deben recibir ATB 3-4 semanas.
TROMBOFLEBITIS SÉPTICA
Leonard A. Mermel, Michael Allon y Cols.Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Intravascular Catheter-Related Infection.Society of America. Clinical Infectious Diseases 2009; 49:1–45
Métodos de diagnóstico microbiológico
Cultivo cualitativo de la punta del catéter
Consiste en cortar asépticamente el extremo distal del
catéter e introducirlo en un tubo con medio de cultivo líquido. A pesar de su gran sencillez no cuantifica el número de
colonias . No se debe usar.
Cultivo semicuantitativo de la punta del catéter.
Método cultiva la superficie externa de la punta del catéter. La técnica consiste en rodar tres o cuatro veces sobre la superficie de una placa de agar sangre
El criterio de positividad (>15 ufc)
tiene escaso valor predictivo positivo
Métodos de diagnóstico microbiológico
Cultivo cuantitativo de la punta del catéter
Técnica de cultivo cuantitativo, que detecta microorganismos de las superficies externa e interna del catéter y que compara los recuentos bacterianos de dos segmentos del catéter, la punta y el segmento intradérmico o subcutáneo. Se introduce el catéter en 2 mL de caldo nutritivo y lavar tres veces . Sensibilidad del 100%. Recuentos >a 10³ ufc/segmento
AL MENOS CREZCA UN ORGANISMO EN UNA MUESTRA DE SANGRE PERIFÉRICA Y EN EL CULTIVO DE LA PUNTA DEL CATÉTER (A-I).
O QUE SE OBTENGAN 2 MUESTRAS DE SANGRE PARA EL CULTIVO ( DE UN CENTRO DE CATÉTER Y UNO DE UNA VENA PERIFÉRICA) QUE CUMPLAN LOS CRITERIOS CUANTITATIVOS DE SANGRE Y DE CULTIVO (A-II).
DIAGNÓSTICO DEFINITIVO
Leonard A. Mermel, Michael Allon y Cols.Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Intravascular Catheter-Related Infection.Society of America. Clinical Infectious Diseases 2009; 49:1–45
2 HEMOCULTIVOS CUANTITATIVOS DE LAS MUESTRAS OBTENIDAS A TRAVÉS DE 2 LÚMENES DEL CATÉTER (B-II).
DIAGNÓSTICO DEFINITIVO
Leonard A. Mermel, Michael Allon y Cols.Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Intravascular Catheter-Related Infection.Society of America. Clinical Infectious Diseases 2009; 49:1–45
PACIENTE CON UN DISPOSITIVO INTRAVASCULAR Y MAS DE UN HEMOCULTIVO (+).MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE INFECCIÓN (FIEBRE, ESCALOFRÍOS, O HIPOTENSIÓN Y SIN OTRO FOCO APARENTE DE INFECCIÓN.
RESULTADO (+) SEMICUANTITATIVO > 15UFC (segmento del catéter)
RESULTADO (+) CUANTITATIVO >10(2) UFC (segmento del catéter).
CULTIVO DE SANGRE (+) PROPORCIÓN 13:1 UFC/mL (CATÉTER/SANGRE)
BACTEREMIA O FUNGEMIA RELACIONADA CON EL CATÉTER.
Leonard A. Mermel, Michael Allon y Cols.Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Intravascular Catheter-Related Infection.Society of America. Clinical Infectious Diseases 2009; 49:1–45
COMPLICACIONES
INMEDIATAS TARDÍAS
SANGRAMIENTOEMBOLISMO AÉREOTAPONAMIENTO CARDIACO.DISRRITMIAS.NEUMOTORAX.HIDROTORAX.HEMOTORAXHEMORRAGIASLESIÓN PLEXO BRAQUIAL
MECÁNICASINFECCIOSASALERGÉNICASGRANULOMATOSAS
Condiciones en las que se puede considerarmantener un catéter venoso central no
tunelizadoasociado a infección
Alteraciones severas de la coagulación como coagulaciónintravascular diseminada o trombocitopeniasevera• Uso prolongado de catéteres con riesgo de estenosisde otras vías centrales por uso recurrente deCVC, como por ejemplo pacientes en nutriciónparenteral crónica por síndrome de intestino corto• Paciente en quienes no existen otras vías centralesdisponibles• Neutropenia febril
L. Contreras M. et al. Tratamiento de las infecciones asociadas a catéteres venosos centrales .CONSENSO. Rev Chil Infect (2003); 20 (1): 70-75
Nota: Además debe considerarse que no existan signosde infección local ni signos clínicos de sepsis severa.
“antibiotic-lock”
“BAÑO ANTIMICROBIANO”Esta terapia debe usarse solamente cuando no es posible el retiro del catéter.
No se recomienda su uso en pacientes sometidos a hemodiálisis (uso es contradictorio) ni infecciones por Cándida (se han reportado fracasos)Los expertos recomiendan terapia ATB durante 14 días. Se utilizan soluciones específicas (las cuales deben aplicarse durante 12h –noche- cuando no se utiliza el catéter) por 7 a 14 días. Y debe acompañarse de terapia sistémica de 3-5 días
L. Contreras M. et al. Tratamiento de las infecciones asociadas a catéteres venosos centrales .CONSENSO. Rev Chil Infect (2003); 20 (1): 70-75
“antibiotic-lock”
La estabilidad de las distintas soluciones de ATB se ha demostrado durante las 24h de su infusión
En infecciones asociadas a CVC por S. aureus (terapias inferiores a 2 semanas se han correlacionado con una mayor frecuencia de complicaciones) excepto en Staphylococcus coagulasa negativa (TTO es de 5-10 días)
En caso de complicaciones tales como: Tromboflebitis séptica o Endocarditis Infecciosa se recomienda tratar de 4 a 6 semanas. En Osteomielitis ( 8 semanas)
L. Contreras M. et al. Tratamiento de las infecciones asociadas a catéteres venosos centrales .CONSENSO. Rev Chil Infect (2003); 20 (1): 70-75
“antibiotic-lock”
Es conveniente realizar a las 48-72 h un hemocultivo posterior al inicio del antimicrobiano.
La terapia ATB empírica debe tener cobertura para cocos Gram (+) y bacilos Gram (-)
Se debe incorporar una Penicilina Antiestafilocóccica o una Cefalosporina de 1era. Generación en casos admitidos de la comunidad.
L. Contreras M. et al. Tratamiento de las infecciones asociadas a catéteres venosos centrales .CONSENSO. Rev Chil Infect (2003); 20 (1): 70-75
“antibiotic-lock”En pacientes con enfermedad renal crónica, se recomienda que el TTO incluya una Penicilina antiestafilocóccica o Cefalosporina de 3ra. Generación, limitando el uso de la Vancomicina para evitar cepas de Enterococcus resistentesEl uso de glicopéptidos se reserva de 1era. Elección en : Alergia severa a los B- lactámicos, Infección precoz del catéter, alta prevalencia de MRSA (teicoplanina, linezolid, quinupristina, Dalfopristina)
La recomendación es usar terapia parenteral ante la ausencia
L. Contreras M. et al. Tratamiento de las infecciones asociadas a catéteres venosos centrales .CONSENSO. Rev Chil Infect (2003); 20 (1): 70-75
Soluciones utilizadas en el sistema“antibiotic-lock”
*Cefazolina: cefazolina 1 ml + heparina 0,5 ml +NaCl 9 0/00 0,5 ml• Cefazolina-gentamicina: gentamicina 0,5 ml +cefazolina 1 ml + heparina 0,5 ml• Gentamicina: gentamicina 0,5 ml + heparina 0,5 ml+ NaCl 9 0/00 1 ml• Vancomicina: vancomicina 1 ml + heparina 0,5 ml+ NaCl 9 0/00 0,5 ml• Vancomicina-gentamicina: vancomicina 1 ml +gentamicina 0,5 ml + heparina 0,5 ml
L. Contreras M. et al. Tratamiento de las infecciones asociadas a catéteres venosos centrales .CONSENSO. Rev Chil Infect (2003); 20 (1): 70-75
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