Manejo de la Hipertrigliceridemia en APS

Autor: Dr. Jorge Barros. Residente Medicina Familiar UC.Editor: Dra. Luz Montero. Docente Medicina Familiar UC.

INTRODUCCIÓN

Entendemos por Hipertrigliceridemia a un aumento en la concentración normal de Triglicéridos en la sangre (1) y de acuerdo a loplanteado por el National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel (NCEP ATP III) la podemos clasificar de lasiguiente manera (2):

Clasificación Nivel de TriglicéridosNormal Menor 150Límite Alto 150 – 199Alto 200 – 499Muy Alto Más de 500

EPIDEMIOLOGÍA

De acuerdo a los datos obtenidos en la última Encuesta Nacional de Salud del año 2010 el 31.5% de la población presenta unnivel de Triglicéridos en ayuno mayor a 150; siendo más prevalente en hombres (35.6%) que en mujeres (27.1%) (3). Estosvalores de prevalencia no difiere mayormente a lo encontrado en países como EEUU con una prevalencia de un 30% (4) y enEspaña en donde si bien la prevalencia en algo más baja (23%) los datos corresponden a un estudio hecho exclusivamente enpoblación trabajadora, con un claro predominio de hombres y con un promedio de edad de 36 años (5).

ETIOLOGÍA

Dentro de las causas principales asociadas a la Hipertrigliceridemia encontramos causas primarias (1) que explican la condicióny que se asocian a alteraciones genéticas que llevan a una alteración del metabolismo de los triglicéridos y causas secundarias(6), las más frecuentes, tales como obesidad, dieta rica en hidratos de carbono, sedentarismo, consumo de alcohol, DiabetesMellitus, Hipotiroidismo y otras. Dentro de las cuasas primarias un estudio realizado en USA mostró que las más comunes son latipo IIb (Hiperlipidemia familiar combinada) y la tipo IV (hipertrigliceridemia familiar)

RIESGO DE LA HIPERTRIGLICERIDEMIA SEVERA

Cuando los niveles de TG superan el valor 500 mg/dl aparecen los temores sobre complicaciones o riesgo asociados a estacondición. Sin duda uno de los primeros en aparecer corresponde a cursar con un cuadro de Pancreatitis Aguda, por lo que enmuchas ocasiones decidimos enviar a estos pacientes a algún Servicio de Urgencia, sin embargo, surge la incertidumbre de lamagnitud real de este riesgo y del nivel de TG que se asocia a un aumento de las complicaciones:

Hipertrigliceridemia y Pancreatitis Aguda (PA)

Existen 2 estudios que evalúan con buena calidad metodológica la existencia y magnitud de esta asociación. El primero de ellospublicado el año 2008 (7) evaluó retrospectivamente la prevalencia y los factores predictivos de Pancreatitis Aguda en pacientesderivados por hipertrigliceridemia a un centro especialista en el tratamiento de esta condición. De las conclusiones de losautores se concluye que la prevalencia fue de un 20%, la cual puede estar sobreestimada por el sesgo de derivación; los nivelesmáximos de TG más altos fueron significativamente distintos entre pacientes con PA y sin ella y que el punto de corte de TG1000 mg/dl es arbitrario y su valor “verdadero” se desconoce.El segundo estudio publicado el año 2011 (8) evaluó retrospectivamente los niveles de TG de pacientes referidos a una clínicapara el manejo de esa condición y las características de los pacientes que habían hecho una Pancreatitis Aguda. De lo anteriorconcluyeron que la prevalencia de PA ocurre en un pequeño número de pacientes, 15% con TG sobre 1700 mg/dl y 3% deprevalencia, con niveles de TG menores a 1700 mg/dl.

Hipertrigliceridemia y Riesgo Cardiovascular (RCV)

La evidencia en esta área era contradictoria, con estudios que mostraban un aumento del riesgo, que si bien era leve, persistíaal ajustar por otros parámetros del perfil lipídico (9) y con estudios que mostraron que el riesgo cardiovascular atribuíble a lahipertrigliceridemia se diluye al ajustar por otros parámetros de riesgo cardiovascular (10). Sin embargo este año se publicó unaRevisión Sistemática con Metaanálisis (11), de buena calidad metodológica, que mostró que existe un aumento en el riesgosignificativo en relación a IAM con un RR 1.31 (1.15-1.49); a eventos cardiovasculares con un RR 1.37 (1.23-1.53) y a muertecardiovascular con un RR 1.8 (1.31-2.49); a su vez no existiría una asociación a mortalidad por cualquier causa.

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Dado lo anteriormente expuesto podemos concluir que se ha visto que los pacientes hacen Pancreatitis Aguda con valores deTG sobre 1700 mg/dl y que existiría un mayor riesgo de muertes y eventos cardiovasculares en pacientes conhipertrigliceridemia, el cual disminuye al ajustar por otros factores de riesgo.

TRATAMIENTO

El tratamiento inicial de esta condición siempre debe considerar los cambios en el estilo de vida, especialmente la dieta.Como opciones farmacológicas tenemos las siguientes alternativas:

Estatinas:El objetivo primario es alcanzar los niveles objetivos de LDL, teniendo un rol importante en reducir el riesgo deeventos cardiovasculares en pacientes con LDL elevado y si además hay hipertrigliceridemia puede disminuir suvalor en un 20-40% (12). En pacientes sin enfermedad cardiovascular pero con factores de riesgo se asocia amenos mortalidad y disminución significativa del riesgo cardiovascular (13).

Fibratos:Pueden disminuir de manera importante los TG (40-60%) y aumentar moderadamente el HDL (15-25%),disminuyendo además el riesgo de eventos cardiovasculares como prevención secundaria (12). A su vez podríanreducir el riesgo de eventos coronarios (14), sin embargo, no ha demostrado disminuir mortalidad total nimortalidad por eventos cardiovasculares (15).

Niacina:Disminuye los TG en un 30-50%, aumenta el HDL en un 20-30% y disminuye el LDL en un 5-25%. Estudios sobremortalidad son limitados pero no mostraría una disminución de ella y su uso es limitado debido a efectosadversos vasomotores y hepatotóxicos (12). Por otra parte no habría beneficio extra en eventos cardiovascularesal combinarlos con estatinas (16)

Aceite de Pescado2-4g día de Omega 3 (DHA/EPA) pueden disminuir los TG en un 30-50% (12), sin embargo la evidenciacontradictoria en cuanto a efecto sobre mortalidad y eventos cardiovasculares (15,17). Su uso limitado debido agran cantidad de suplemento necesaria para alcanzar beneficios (12).

CONCLUSIONES

La hipertrigliceridemia es una condición frecuente, pero poco prevalente en valores sobre 500 mg/dl. Estos pacientes poseen unmayor riesgo de eventos cardiovasculares, situación menos clara con respecto al riesgo de Pancreatitis Aguda ya que estudiosobservacionales nos muestran que es raro que suceda con valores menores a 1700 mg/dl.En cuanto al tratamiento inicial siempre debe considerar los cambios en el estilo de vida como primara aproximación y los pasosa seguir dependerán del nivel de TG que presente el paciente; ya que si tiene TG menor a 500 mg/dl lo que definirá eltratamiento será la concentración de LDL, pero si el paciente presentan un nivel de TG mayor a 500 mg/dl el tratamiento deelección son los fibratos.

BIBLIOGRAFÍA

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16.- Wierzbicki A, Clarke R, Vilijoen A. Et al. Tryglicerides: a case for treatment?. Curr Opin Cardiol 2012;27:398-40417.- Hooper L, Thomson RL, Harrison RA. Et al. Risks and benefits of omega 3 fats for mortality, cardiovascular disease, andcancer: systematic review. BMJ 2006;332:752-60

AUTOR: Jorge BarrosResidente MFATUTORA: Dra. Marcela Bittner.

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