Manejo de la pancreatitis aguda

RESUMEN. La pancreatitis aguda grave provoca altos índices de morbilidad y mortalidad. Un simple scoring predictors puede ayudar a identificar el riesgo del paciente como también el tratamiento, apoyo principal, puede iniciarse prontamente después de la presentación. El tratamiento médico es el pilar, con la terapia de apoyo que consiste en controlar la reposición de volumen y la alimentación enteral. Mínimamente invasivo el drenaje y un desbridamiento juegan un papel en el manejo de la necrosis pancreática infecciosa pero en general no debe ser utilizado hasta por lo menos 4 semanas después de la enfermedad aguda.

PUNTOS CLAVE

- Los antibióticos ya no se usan rutinariamente para prevenir la infección.- La alimentación enteral, ya sea con una dieta elemental o una formulación enteral polimérica es la terapia nutricional de primera línea.- La reposición de líquidos óptima que se recomienda actualmente, es utilizando solución de lactato de Ringer a una velocidad de 5 a 10 ml / kg por hora, con 2.500 y 4.000 ml indicados en las primeras 24 horas.- El alivio del síndrome compartimental abdominal lo deben hacer por varios medios antes de recurrir a abrir para descomprimir el abdomen.- La tomografía computarizada temprana de rutina para evaluar los pacientes con pancreatitis aguda severa hace perder tiempo y es necesario sólo si el diagnóstico en el momento de la presentación no es claramente compatible con pancreatitis aguda.

La pancreatitis aguda grave ha sido conocida desde la época de Rembrandt, con Nicolaes Tulp, el médico reconocido como el primero en describirla inmortalizándola en la famosa pintura, La lección de anatomía. Sin embargo, los avances en el manejo de esta enfermedad han sido decepcionantes. El tratamiento es principalmente de apoyo, y que carece de cualquier terapia modificadora de la enfermedad real. Pero estamos aprendiendo a reconocer la enfermedad y tratarla ofreciendo apoyo mejor que en el pasado.

Las primeras horas de la pancreatitis aguda severa son críticos para la institución de una intervención apropiada. Reposición de líquidos oportuno es clave para prevenir la morbilidad inmediata y posteriormente la muerte. Este artículo se centra en la identificación y el manejo de la forma más grave de la pancreatitis aguda, la enfermedad necrotizante y sus complicaciones.

LA ENFERMEDAD NECROTIZANTE REPRESENTA LA MAYORÍA DE LAS MUERTES POR PANCREATITIS

La clasificación y definición de la pancreatitis aguda se revisaron recientemente en el System Atlanta en 1992 y publicado a principios de 2013. Adicionalmente, la asociación americana de pancreatitis y la asociación internacional de pancretologia encontraron en 2012 directrices basadas en la evidencia sobre el manejo de la pancreatitis grave.

Un estimado de 210000 nuevo casos de pancreatitis aguda ocurre cada año en los Estados Unidos. Alrededor del 20% de los casos de pancreatitis aguda grave son por la enfermedad necrotizante, que representa casi toda la morbilidad y la mortalidad asociada con pancreatitis aguda.

Las manifestaciones clínicas de la pancreatitis aguda varían de leve a potencialmente mortal, lo que refleja histología intersticial necrotizante (tasa de mortalidad <1%), (este último asociado con un riesgo del 25% de muerte si la pancreatitis se infecta y un riesgo del 10% si se trata de estéril). Cuando la muerte se produce a principios de la evolución de la enfermedad, que suele ser por insuficiencia multiorgánica; cuando la muerte ocurre más tarde en el curso, que suele ser por una infección. El tratamiento precoz adecuado puede prevenir la muerte en ambas categorías.

DIAGNOSTICO DE LA PANCREATITIS AGUDA Y PREDICCION DE SU SEVEREDIDAD

El diagnóstico de pancreatitis aguda requiere 2 de los siguientes 3 criterios:

1. Dolor epigástrico intenso, náuseas y vomito. 2. Elevación mayor a 3 veces el límite superior normal de lipasa o amilasa sérica.3. Evidencia en imagenología: Tomografía computarizada (TC), ultrasonografía o resonancia magnética.

Aunque los criterios bioquímicos tiene una sensibilidad variable para el diagnóstico de pancreatitis aguda (55-100%), la especificidad es muy alta (93-97%).

Recientemente, el tripsinogeno 2 urinario, también se ha utilizado para ayuda diagnostica. Tienen una sensibilidad razonable (53-96%) y una especificidad (85%). Es positiva (>50 ng/mL).

La velocidad es crítica

Durante años, muchas reglas de predicción clínica se han utilizado para predecir la gravedad de la pancreatitis aguda. Los criterios de Ranson desde 1974, y el sistema de fisiología aguda y crónica de Evaluación de Salud II (APACHE) son incómodos y requieren de espera de hasta 48 horas después de la aparición de la pancreatitis aguda para obtener una puntuación completa. La puntuación Imrie Glasgow es otro predictor.

SÍNDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTÉMICA (SIRS) actualmente es el indicador más importante de pronóstico. Originalmente utilizado para la predicción del desarrollo de la falla orgánica en la sepsis, esto requiere de por lo menos dos de los siguientes criterios:

- Frecuencia cardiaca >90 Lat/Min- Temperatura corporal <36°C o >38°C- Glóbulos blancos <4000 o >12000 mm- Frecuencia respiratoria >20

Las ventajas del sistema es que identifica el riesgo muy temprano en el transcurso de la enfermedad y se puede evaluar rápidamente en el servicio de urgencias.

The Bedside Index for Severity of Acute Pancreatitis (BISAP) es otro índice pronóstico fácil de realizar, calculado mediante la asignación de 1 punto por cada uno de los siguientes factores si están presentes en las primeras 24 horas de presentación:

- Nitrogenico ureico en sangre >25 mg/dL- Estado mental anormal (Glasgow <15)

- Evidencia de SIRS- Edad >60 años- Derrame pleural visto en estudio de imágenes

Una puntuación de 3 puntos se asocia con una tasa de 5,3% de muerte en el hospital, con 4 puntos12,7%, y 5 puntos con un 22,5%.

En su forma más básica, pancreatitis aguda grave es definida por una falla de órganos (al menos un órgano del sistema respiratorio, renal, o cardiovascular) que dura más de 48 horas. El fracaso para cada órgano se define por el sistema de puntuación Marshall.

MANEJO TEMPRANA ES LA CLAVE PARA EL RESULTADO

La ventana de oportunidad para hacer una diferencia significativa en el resultado está dentro de las primeras 12 a 24 horas de la presentación. El volumen de reanimación es la piedra angular del manejo temprano. En el momento de presentación de la pancreatitis aguda grave, el páncreas ya está necrótico, así que el objetivo es minimizar el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica con el objetivo de reducción de las tasas de insuficiencia orgánica, la morbilidad y la muerte. La pancreatitis necrotizante es esencialmente un evento isquémico, y el objetivo del volumen de reanimación es mantener páncreas y la microcirculación intestinal para prevenir la isquemia intestinal y la translocación bacteriana subsiguiente.

SE RECOMIENDA REANIMACIÓN TEMPRANA CON SOLUCIÓN DE LACTATO DE RINGER

La evidencia que apoya un protocolo específico para reposición de líquidos en la pancreatitis aguda grave no es fuerte, pero algunos estudios proporcionan orientación.

Wu et al aleatorizó a 40 pacientes con pancreatitis aguda a uno de cuatro grupos: "Reposición de líquidos dirigida a una meta", ya sea con solución de lactato de Ringer o solución salina normal, o la terapia estándar (por el criterio del médico), ya sea con solución de lactato de Ringer o solución salina normal.

La terapia dirigida a un objetivo implicado un bolo de 20 ml / kg dados más de 30 a 45 minutos al momento de presentación seguido de una infusión con tasas dependientes de un algoritmo basado en el cambio en el nivel de nitrógeno ureico en sangre a horas determinadas. Los pacientes que recibieron la terapia dirigida a una meta o estándar tuvieron tasas significativamente más bajas de síndrome de respuesta inflamatoria sistémica a las 24 horas que en la admisión. Lo más sorprendente fue que el tratamiento con solución de lactato de Ringer se asoció con mejoría dramática, mientras que la solución salina normal no mostró mejoría.

En un estudio retrospectivo de los pacientes con pancreatitis aguda, Warndorf et al identificaron340 pacientes que recibieron reanimación temprana (más de un tercio del volumen total del líquido de 72 horas dentro de las 24 horas de presentación) y 90 pacientes que recibieron reanimación tardía (menos de un tercio del volumen total del líquido de 72 horas dentro de las 24 horas de presentación). Los pacientes que recibieron reanimación temprana desarrollan menos síndrome de respuesta inflamatoria y falla de órganos sistémica, y requieren menos intervenciones.

EL MONITOREO ÓPTIMO DE LA REANIMACIÓN CON LÍQUIDOS

La reanimación con líquidos debe manejarse con cuidado para evitar la administración de cantidades inadecuadas o excesivas de líquido. La reanimación con líquidos inadecuada puede ocasionar insuficiencia renal, la progresión a la necrosis, y posiblemente complicaciones infecciosas. La reanimación excesiva definida como más de 4 L en las primeras 24 horas se asocia con insuficiencia respiratoria, acumulaciones de líquido pancreático y síndrome compartimental abdominal.

Reanimación óptima está controlada con la expansión de fluido con un promedio de 5 a 10 ml / kg por hora, con 2.500 a 4.000 ml dadas en las primeras 24 horas.

Un adecuado volumen de resucitación puede ser evaluado clínicamente con las siguientes metas:

- Frecuencia cardiaca <120 Lat/Min- Presión arterial media 65-85 mmHg- Hematocrito 35-44%- Producción de orina >1 ml/kg por hora

LA TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA SOLO SE RECOMIENDA TEMPRANO SI EL DX NO ES CLARO

El páncreas normal toma contraste de la misma manera como lo hacen el hígado y el bazo, por lo que su aumento en la TC es similar. Si hay pancreatitis intersticial, CT muestra el páncreas con captación de contraste normal, pero el órgano aparece "pantanoso" con contornos poco definidos. Con la pancreatitis necrosante, sólo pequeñas áreas de tejido con contraste normal, pueden ser evidentes.

La necrosis grasosa peripancreática también puede ser visible en la TC. Los pacientes obesos tienden a tener un curso clínico peor de pancreatitis necrotizante, probablemente debido a la grasa peripancreática asociado que se incorpora a la necrosis pancreática.

Para los casos claros de pancreatitis aguda, se pierde tiempo esperando obtener unas imágenes de la TC, y esto podría retrasar reposición de líquidos. Los resultados de CT inmediata casi nunca cambian el manejo clínico durante la primera semana de la pancreatitis aguda, y la obtención de imágenes de TC por lo general no se recomienda si el diagnóstico de pancreatitis aguda es claro. La sensibilidad de la TC para la detección de la necrosis es sólo un 70% en las primeras 48 horas de presentación, por lo que es fácil equivocarse por un escaneo dando un falso negativo: con frecuencia, una tomografía no muestra pancreatitis necrotizante hasta después de 72 horas. Además, la evidencia de estudios en animales indica que los agentes de contraste pueden empeorar la necrosis pancreática.

La CT inmediata se justifica si el diagnóstico está en duda al momento de la presentación ejemplo para evaluar otras condiciones intra-abdominales, como la isquemia intestinal o una úlcera duodenal perforada.

Se recomienda CT con contraste en las 72 a 96 horas después de la presentación, o antes si el paciente está empeorando a pesar del tratamiento. Los protocolos de TC específicos se incluirán en las nuevas guías de manejo, que se espera que se publicará en breve.

PREVENIR COMPLICACIONES INFECCIOSAS

El riesgo de infección está asociado con el grado de necrosis pancreática. Los pacientes con menos de 30% de necrosis tienen una posibilidad del 22,5% de infección, mientras que aquellos con más de 50% de necrosis tienen un riesgo 46,5% de infección.

La infección puede desarrollarse a partir de una variedad de fuentes:

La translocación bacteriana en el colon y el intestino delgado se piensa que es una de las principales fuentes de infección en pancreatitis necrótica. La reanimación de volumen y el mantenimiento de la integridad intestinal con nutrición enteral precoz se cree que disminuye el riesgo de translocación bacteriana.

La diseminación hematógena de bacterias es otro presunto origen de la infección en el páncreas. Una vez más, la nutrición enteral también reduce el riesgo minimizando la necesidad de catéteres centrales.

Fuentes biliares también pueden jugar un papel. Los cálculos del conducto biliar o una infección de la vesícula biliar pueden conducir a la necrosis pancreática.

LOS ANTIBIÓTICOS NO SON RECOMENDADOS RUTINARIAMENTE

El tratamiento de la pancreatitis aguda con antibióticos ha caído dentro y fuera de favor en las últimas décadas. De ser una práctica habitual en la década de 1970, que dejó en los años 1980 y 1990 y luego se convirtió en algo más normal.

Las recomendaciones actuales de la Asociación Americana de páncreas y el Asociación Internacional de Pancreatologia no se recomiendan usar rutinariamente antibióticos intravenosos para prevenir la infección en pancreatitis necrotizante debido a la falta de evidencia que cambia el resultado general. El uso de antibióticos puede estar asociada con la resistencia bacteriana y la introducción de infecciones fúngicas en el páncreas.

La descontaminación intestinal selectiva, con la participación de la administración oral y rectal de neomicina y otros antibióticos, se muestran en un único ensayo aleatorio para reducir la incidencia de la infección, pero es muy complicado y no se recomienda para la pancreatitis aguda.

El tratamiento con probióticos también no se recomienda y se demostró en un estudio que da lugar a un resultado peor.

LA NUTRICIÓN ENTERAL MEJOR QUE LA NUTRICIÓN PARENTERAL TOTAL

Alimentación enteral por sonda, ya sea con una dieta elemental o una formulación enteral polimérica es la terapia de primera línea para la pancreatitis necrosante. En comparación con la nutrición parenteral total que reduce la infección, insuficiencia orgánica, la duración de la estancia hospitalaria, la necesidad de una intervención quirúrgica, y el riesgo de muerte. La nutrición parenteral total debe ser considerada sólo para los pacientes que no toleran la alimentación enteral a causa de íleo severo.

La forma convencional durante muchos años era proporcionar alimentación enteral con un tubo pasado más allá del ligamento de Treitz, pensando que reduce la estimulación del páncreas. Sin embargo, estudios recientes indican que la alimentación nasogástrica es equivalente a la alimentación nasoyeyunal en términos de nutrición, el mantenimiento de la integridad intestinal, y el resultado.

HIPERTENSIÓN INTRAABDOMINAL Y SÍNDROME COMPARTIMENTAL ABDOMINAL

El movimiento del fluido en el espacio intracelular ("tercer espacio") se produce en la pancreatitis aguda y se agrava por Reposición de líquidos. La hipertensión intraabdominal está asociada con malos resultados en pacientes con pancreatitis aguda grave. Especialmente para los pacientes con pancreatitis grave que están con ventilación mecánica, la presión debe controlarse con medidas vejiga transvesicular.

La hipertensión intraabdominal se define como una presión intraabdominal sostenida de más de 12 mm Hg, con los siguientes grados:

- Grado 1: 12-15 mmHg - Grado 2: 16-20 mmHg- Grado 3: 21-25 mmHg- Grado 4: >25 mmHg

El síndrome compartimental abdominal se define como una presión intra-abdominal sostenida de más de 20 mm Hg. Se asocia con la disfunción de órganos nuevos o fracaso. En primer lugar, debe ser manejado con ultrafiltración o diuréticos para tratar de reducir la cantidad de líquido en el abdomen. La descompresión luminal se puede intentar con sondas nasogástricas o rectal para el estómago y los intestinos. La ascitis o líquido retroperitoneal pueden drenarse por vía percutánea. Además, la analgesia y sedación pueden reducir el tono muscular abdominal, puede ayudar al paciente a estar mejor ventilado. El bloqueo neuromuscular también puede relajar el abdomen.

La descompresión abdominal abierta es el tratamiento de último recurso para aliviar síndrome abdominal compartimental. La pared abdominal no se cierra quirúrgicamente, pero se deja cicatrizar por segunda intención (que "granulados en").

INFECCIÓN IDENTIFICAR

Aspiración con aguja fina si los signos clínicos y de imagen no están claros

Pancreatitis infectada no tratada se asocia con un riesgo mucho mayor de muerte que la necrosis pancreática estéril. Desafortunadamente, puede ser difícil determinar si un paciente con pancreatitis necrotizante tiene una infección debido a fiebre, taquicardia y leucocitosis están normalmente presentes independientemente. Es importante determinar debido intervenir mecánicamente para la necrosis estéril no mejora los resultados.

La aspiración con aguja fina, ya sea guiado por TC o realizado en la noche con la ecografía, con la evaluación con tinción de Gram y cultivo, fue ampliamente utilizado en la década de 1990 en los casos de pancreatitis necrotizante para determinar si la infección está presente. Se ha producido el abandono de esto porque, a pesar de que puede confirmar la presencia de la infección, la tasa de

falsos negativos es del 15%. Los signos clínicos y de imagen se pueden confiar en la mayoría de los casos para determinar la presencia de la infección, y en la actualidad se reconoce que la aspiración aguja fina se debe utilizar sólo para casos especiales. Los estudios clínicos no han demostrado que la aspiración con aguja fina mejore los resultados.

Escenarios clínicos típicos de la necrosis pancreática infectada incluyen pacientes que tienen signos evidentes de infección con ninguna fuente de identificación, tales como los que se estabilizan después de una pancreatitis aguda severa aguda, y luego de 10 a 14 días más tarde se convierten en peor, con un recuento de glóbulos blancos dramáticamente más alto y taquicardia. Dicho paciente probablemente necesita una intervención, independientemente de los resultados de la aspiración con aguja fina.

Por el contrario, un paciente con un curso continuamente hacia arriba y hacia abajo que nunca se estabiliza más de 3 semanas, sin ninguna fuente de identificación de la infección, y sin gas peripancreático aparente en las imágenes sería un buen candidato para la aspiración con aguja fina. Si el gas peripancreático se ve en las imágenes, la aspiración con aguja fina es innecesaria. El gas peripancreático se atribuye tradicionalmente a gasforming de bacterias dentro del páncreas, pero en mi experiencia, es por lo general a causa de una fístula por la necrosis hacia el duodeno o el colon, la fístula siendo la causa de la necrosis erosiona en el ángulo hepático, el colon transverso, o el ángulo esplénico.

INTERVENCIONES MECÁNICAS PARA NECROSIS INFECCIOSA

Los procedimientos tardíos mínimamente invasivos preferidos

El manejo convencional se ha alejado de la eliminación de la necrosis con desbridamiento quirúrgico precoz del páncreas. La experiencia con infarto de miocardio muestra que no es necesario retirar un órgano necrótico estéril, y los estudios con necrosis pancreática estéril han encontrado que la intervención quirúrgica se asocia con un mayor riesgo de muerte que el tratamiento médico.

La infección documentada tradicionalmente se ha considerado una indicación definitiva para el desbridamiento, pero incluso está siendo puesta en duda ya están surgiendo más estudios de la necrosis infectada tratada con éxito con los antibióticos solamente.

La necrosis estéril con un curso fulminante es una indicación controvertida para la cirugía. Era tradicionalmente una guía que sugería que la cirugía valía la pena para estos pacientes, pero esto ya no es una práctica común.

Para los casos en los que el desbridamiento se consideró conveniente, la cirugía se realizó con mayor frecuencia en el pasado. Ahora, también se utiliza un enfoque mínimamente invasivos tales como endoscopia o con el catéter percutáneo. Esperar hasta por lo menos 4 semanas después del inicio de la pancreatitis aguda se asocia con un mejor resultado que la intervención temprana.

Amurallada-off NECROSIS

La conducta expectante o intervención mínimamente invasiva

Los pacientes que sobreviven a un fallo multiorgánico pero que están todavía enfermo despues de 4 semanas después de la aparición de pancreatitis se deben sospechar de tener necrosis amurallada-off, anteriormente conocidos como un flemón pancreático. Este término fue abandonado después de que en el simposio Atlanta en 1992. A mediados a finales de 1990, el proceso fue remitido a la necrosis pancreática constituida. Se caracteriza por una forma madura de colección, encapsulando la necrosis pancreática o peripancreática que contiene cantidades variables de amilasa rica en líquido de disrupción del conducto pancreático.

La necrosis pancreática amurallada-off (WOPN) se confunde a menudo con el pseudoquiste pancreático; éstas pueden parecer similares en la TC, y los residuos sólidos de alta densidad pueden ser visibles en paredes de necrosis dentro de una colección que aparece de otro modo homogénea. La resonancia magnética define líquidos y sólidos mucho mejor que la TC.

La mejor manera de distinguir WOPN de pseudoquiste es por la historia clínica: un paciente con una historia anterior de una pancreatitis aguda clínicamente severa casi siempre tiene pancreatitis necrotizante que evoluciona hasta amurallado de necrosis, por lo general más de 3 a 4 semanas.

La r emoción endoscópica y otros abordajes mínimamente invasivos, como las intervenciones percutáneas agresivos, han reemplazado necrosectomía abierta para el tratamiento, que se asoció con una alta morbilidad y mortalidad.

Intervenir la necrosis amurallada-off estéril sigue siendo un tema polémico: aunque sistémicamente enfermo, el paciente ya no tiene consecuencias potencialmente mortales, y la espera vigilante podría ser tan conveniente como la intervención. La evidencia para apoyar cualquier punto de vista es deficiente. La mayoría de los expertos creen que la intervención se debe hacer si el paciente tiene una obstrucción del vaciamiento gástrico y el dolor intratable y no puede comer de 4 a 6 semanas después de la aparición de pancreatitis con el WOPN. El WOPN infectado se considera un indicación para el drenaje.