MANEJO DEL DOLOR EN PEDIATRÍA

~ TENDENCIAS ACTUALES ~

José Andrés Calvache MD MSc FIPP

Departamento de Anestesiología

Universidad del Cauca

Objetivos

• El dolor en los niños

• Abordaje y aproximación cuantitativa del dolor

• Analgésicos, AINEs y Opioides en pediatría

• Nuevas herramientas intervencionistas

• Discusión

Estructura anatómica

Somatico Neuropatico Visceral

Breve historia

• 1970. Solo la mitad de los niños recibían

tratamiento analgésico postquirúrgico

• 1980. Solo la mitad recibían analgésicos en

comparación con adultos sometidos a la misma

cirugía

La investigación del dolor ha estado estrechamente ligada con la

teoría darwiniana de la evolución, ya que este fenómeno es

contemplado como un modo de reacción emocional que presentan el

hombre y los animales, integrado en las estructuras nerviosas más

básicas, anteriores al desarrollo de los primeros homínidos, y

retenidas por su valor adaptativo.

Valoración

carácter, la localización, la calidad, la duración,

la frecuencia y la intensidad del dolor.

Valoración

• Escalas EVA, ENM.

• Mayores de 6-8 años

• Dolor agudo y crónico

• FACES-R, Wong-Baker, Oucher, Bieri, McGrath

• Mayores de 4 años

• Limitaciones transculturales

• FLACC, N-PASS, CHEOPS, OPS, FACS, NIPS

• Lactantes y ausencia de verbalización

• Comportamientos y expresión

• Limitada validación latinoamericana

Valoración y seguimiento

Día 1 Día 2

El dolor es “tolerable”

Evidencia científica

P I C O

Población

pediátrica

+

Dolor agudo

Dolor crónico

Dolor oncológico

TANF

Medicamentos

Combinaciones

Rutas

TANF

Medicamentos

Combinaciones

Rutas

Dolor (1/0)

Nivel de dolor

Egreso hosp.

Funcionalidad

Rehabilitación

Población pediátrica

• Dolor agudo postquirúrgico severo ~ 15 % (1 semana)

• Control inapropiado en cerca del 30% de casos * ¿ HUSJ ?

• Principal factor de riesgo para la ocurrencia del dolor crónico

• Dolor agudo

• Dolor abdominal, condiciones quirúrgicas

• Patología articular u osteomuscular aguda

• Cefalea

• Dolor crónico ~ 15-20% (1 año)

• Más común en niñas

• Enfermedades reumáticas y/o articulares juveniles

• Determinante del potencial de resiliencia

• Dolor oncológico

Tratamiento del dolor en niños

• Semivida de eliminación prolongada

• Menores de 5 meses : Fx glomerular alta

• Mayores fracciones libres de fármacos

Tratamiento adyuvante

• Medidas no farmacológicas **• Acompañamiento parental

• Terapias cognitivo-conductuales (TCC), entre otras

• Distracción dirigida, rehabilitación temprana, entorno apropiado

• Fármacos adyuvantes• Gabapentinoides

• Antidepresivos tricíclicos

• Antiepilépticos

• Inhibidores duales de S-NA

• Corticosteroides

• Tratamiento intervencionista

Paracetamol y AINEs

• Paracetamol

• Seguridad alta en edad infantil

• Efectividad importante con NNT intermedios

• Disponibilidad IV y oral**

• Bajo efecto antinflamatorio

• En pacientes con vía oral, no existe superioridad del uso de acetaminofén IV versus oral.

• Bajos efectos secundarios

• Dosis inicial mas elevada para control analgésico agudo

Can J Hosp Pharm. 2015;68(3):238-47

¿ Dipirona ?

• Evidencia conflictiva

• Muy efectiva en dosis única

• Riesgo absoluto muy bajo

• Mayor información con

respecto a su seguridad

Kötter T, da Costa BR, Fässler M, Blozik E, Linde K, et al. (2015) Metamizole-Associated Adverse Events: A

Systematic Review and Meta-Analysis. PLOS ONE 10(4): e0122918.

AINEs

• Dolor con características inflamatorias (posquirúrgico)

• Ibuprofeno, Naproxeno, Ketoprofeno, Diclofenaco

• Sin diferencias mayores en dolor leve a moderado vs

acetaminofén

• Seguros por vía oral** y por cortos periodos de tiempo

• Combinación alternada

Perrott DA, Piira T, Goodenough B, Champion GD. Efficacy and Safety of Acetaminophen vs Ibuprofen for Treating

Children's Pain or FeverA Meta-analysis. Arch Pediatr Adolesc Med. 2004;158(6):521-526.

Wong, T., Stang, A. S., Ganshorn, H., Hartling, L., Maconochie, I. K., Thomsen, A. M. and Johnson, D. W. (2014), Cochrane in context: Combined and alternating paracetamol and ibuprofen therapy for febrile children. Evid.-

Based Child Health, 9: 730–732

r e v c o l o m b a n e s t e s i o l . 2 0 1 6;4 4(4):305–310

• Administración de acuerdo a demanda o con dosificación

fija horaria

• Evidencia insuficiente a favor de un régimen u otro

• Horario fijo hay mayor consumo analgésico sin mayor

reducción objetiva

¿ Cuando adicionar opioides débiles ?

• Adición como adyuvante de segundo grado

• Dosis bajas en combinación

• Uso para rescate analgésico

• Efectos secundarios

• Limitada evidencia científica de calidad

Opioides potentes

• Siempre considerar la necesidad de coadyuvantes

• Uso balanceado con … (naive)

• Uso inicial de agonistas puros µ - “Efecto techo”

• Opiofobia en reducción

• Morfina

• Tiempos de eliminación más prolongados a menor edad, falla renal

• Uso en bolos vs ACP

• Recomendación débil como el opioide de elección en pediatría

• Rotación opioide

• Meperidina no recomendado **

Opioides potentes

• Preparaciones trandermicas

• Buprenorfina y fentanil

• Uso especializado

Analgesia controlada por el paciente PCA

• Efectividad en adultos con marginal superioridad

• Requerimiento de logística adicional

• Incremento en prurito y mayor consumo farmacológico

• Alta seguridad y opción adicional en dolor agudo y

crónico

Técnicas recientes intervencionistas

• Analgesia epidural o en plexos nervioso

• Simple o continua

• Anestésicos locales en concentraciones bajas (infusiones continuas)

• PCA, infusiones continuas o bolos simples

Analgesia epidural

• femoral nerve block (FNB) or fascia iliaca compartment

block (FICB)

• Evidencia de calidad baja a moderada muestra una

reducción en los niveles de dolor agudo, menor consumo

de opioides y menores efectos secundarios.

Recomendaciones fuertes, evidencia de alta calidad

• Recomendación 6: Uso analgesia multimodal para el tratamiento

del dolor postquirúrgico en niños y adultos con la adición de

técnicas no farmacológicas.

• Recomendación 15: Uso de acetaminofén o AINES sea parte de la

analgesia multimodal en niños y adultos si no hay contraindicación.

• Recomendación 23: Uso de técnicas de anestesia regional

periférica para procedimientos con evidencia de eficacia y siempre

que sea posible.

• Recomendación 26: Analgesia neuroaxial para procedimientos

abdominales y torácicos mayores, particularmente en pacientes con

riesgo de complicaciones cardiacas, pulmonares o íleo prolongado.

Pain is one of the most misunderstood, under diagnosed,

and under treated/untreated medical problems,

particularly in children.

Escenario donde existe una gran incertidumbre en

nuestras intervenciones y donde más debemos aplicar los

pilares de la MBE.

Indian J Palliat Care. 2011 Jan; 17(Suppl): S70–S73.

Gracias