MANEJO INICIAL DEL

PACIENTE QUEMADOJuan J. Araya Cortés

Medicina 4° Año. Universidad de Antofagasta

Introducción

“Las quemaduras son un importante y

creciente motivo de consulta y hospitalización,

causando en muchos pacientes grados

variables de incapacidad e incluso en algunos

casos la muerte. El manejo de los pacientes

quemados es un desafío, debido, entre otros

factores, al polimorfismo de su clínica, la gran

variedad de tratamientos existentes, lo

prolongado de su evolución y el elevado costo

económico y social que implican”Castillo, P. Quemaduras. Conceptos para el médico general. Cuadernos de Cirugía,

Vol. 17 N° 1, 2003, pp. 58-63

Introducción

Definición quemadura:

“Lesiones, primariamente de la piel, las cuales se producen por la aplicación de energía a un tejido, a una velocidad mayor de la cual esta puede ser disipada”.

-Lesiones pueden comprometer piel y/o mucosas

-Provocadas por agentes físicos, químicos o biológicos

-Dependiendo su extensión y profundidad requieren sólo manejo local o también general.

Epidemiología

En Chile:

El año 2007 el Ministerio de Salud

(MINSAL) registró 6.435 egresos

hospitalarios por quemaduras y el

Instituto Nacional de Estadísticas

informó 569 muertes por esta

causa.

Epidemiología

Estudio COANIQUEM 2013

(a menores de 20 años en R.M.)

Mecanismos

Llamas– Por contacto directo con las llamas.

– Además afecta la ropa.

Contacto– Por contacto directo con objeto.

– Confinada al punto de contacto.

– Ej.: cigarrillos, herramientas...

Escaldaduras– Por contacto con líquidos calientes.

– De la viscosidad del liquido depende el

tiempo de contacto.

– Accidentales: En forma de mancha (salpicadura)

– Intencionales: comprometen extremidad completa, limite claro

Vapor– Gran daño por su alta capacidad calórico.

– Accidentes industriales, radiadores autos.

– Potencial daño vía aérea distal.

Gas– En general inhalación no daña vía aérea distal.

– Pero alto riesgo de dalo en vía aérea proximal.

Eléctricas– Produce daño el paso de la corriente por los tejidos.

– Punto de entrada y salida.

– Daño depende del voltaje (alterna 50 Hz.).

Radiación y Químicos– Solar, quimioterapia, ácidos …

Mecanismos

Fisiopatología

Respuesta Local

– Zona de coagulación: Pérdida

irreversible de tejido, por

coagulación de las proteínas

constitutivas.

– Zona de estasis: Disminución

en la perfusión tisular. Tejido

potencialmente salvable.

Hipotensión, infección, edema

pueden dañar esta zona.

– Zona de Hiperemia: Región

más externa, en la cual la

perfusión está aumentada.

Fisiopatología

Respuesta Sistémica

– Liberación de citoquinas y

mediadores inflamatorios.

– Cardiovascular: Disminución

contractibilidad miocárdica (TNF α),aumento permeabilidad capilar.

– Respiratorio: Broncoconstricción,

SDRA.

– Metabólicos: Aumento gasto

metabólico basal.

– Inmunológicos: Reducción

respuesta inmune celular y humoral

Clasificación

Profundidad

Manejo y pronóstico.

Superficie corporal

Clasificación

Según profundidad (diversas maneras)

Boyer:

Benaim:

Grado A ó 1°

Grado AB ó 2°

Superficial

Grado AB ó 2°

Profunda

Grado B ó 3°

Clasificación

Grado A

Grado AB superficial

Grado AB profunda

Grado B

Clasificación

Clasificación

Según superficie corporal:-Regla de los 9 de Wallace

Otra forma de calcular la extensión de la superficie quemada es usando

la palma de la mano de un adulto que equivale al 1 % de la superficie

corporal.

Diagrama de Lund

y Browder.

Si es usado correctamente, es el método

más preciso. Este compensa la variación

en la forma corporal con la edad y,

por lo tanto, puede dar una evaluación

precisa de las áreas quemadas en los niños.

Clasificación

Anamnesis:

Edad

Tiempo de evolución

Agente (térmico, químico, eléctrico, otros.)

Condiciones de acción del agente (de pié, decúbito, ambiente cerrado, tiempo de exposición.

Acciones previas a la consulta ( inmersión en agua fría, irrigación, curaciones caseras)

Tratamientos previos en otros centros asistenciales.

Enfermedades preexistentes (tratamientos actuales) y patologías concomitantes.

Examen físico:

Valoración ABCDE

Evaluación de la quemadura por extensión “regla de los 9”.

Evaluación de la quemadura por profundidad (clasificación de Benaim A-AB-B.)

Determinación de compromiso de zonas especiales.

Determinación de Indice de Gravedad (IG).

Anamnesis y Ex. Físico

Signos y síntomas

Enrojecimiento de la piel.

Inflamación.

Pérdida de los vellos de la piel.

Dolor.

Ardor.

La quemadura solar puede causar dolor de cabeza, fiebre y fatiga.

Ampollas (quemaduras de segundo grado).

Piel blanquecina (quemaduras de tercer grado).

Piel carbonizada o ennegrecida (quemaduras de tercer grado)

Shock.

Complicaciones

Locales:

-Infecciones g(+) y (-)

-Sd. Compartamental

-Cicatrización patológica

Sistémicas:

-Shock

-Úlceras gástricas y duodenales (Curling)

-Insuficiencia respiratoria aguda

-Insuficiencia renal aguda

-SIRS

Considerar siempre:

-La edad del paciente

-Enfermedades asociadas: Diabetes, Epoc, cáncer, renales, cirrosis.

-Localización de las quemaduras.

Pronóstico

Índice de gravedad de Garcés.

Castillo, P. Quemaduras. Conceptos para el médico general. Cuadernos de Cirugía,

Vol. 17 N° 1, 2003, pp. 58-63

Tratamiento

Criterios de Hospitalización:

Quemaduras AB mayores de 15% en adultos.

Quemaduras B circulares en el tórax, cuello o

extremidades.

Quemaduras B que requieran injerto.

Quemaduras AB y B de zonas especiales.

Quemaduras de vía aérea.

Quemaduras eléctricas.

Quemaduras químicas.

Cuando existen lesiones concomitantes.

Cuando existe patología asociada.

Quemaduras infectadas al momento de consultar.

El tratamiento general está indicado en quemados con repercusión

sistémica:

Soporte vital básico. Permeabilidad de la vía aérea, Ventilación

adecuada, circulación. (ABCDEF)

Examen neurológico simple y Exposición del paciente.

Vía venosa adecuada 2 tefloes N° 14 o 16 con suero Ringer Lactato.

Pesar y medir en el ingreso del paciente para el cálculo de la

hidratación.

Administración de analgesia del tipo de los opioides o benzodiazepinas

en dosis habituales según peso del paciente. (Morfina 0.1 mg/Kg/ dosis,

Midazolan 0,1 o 0,2mg/Kg /dosis. )

Cálculo de la reposición hidroelectrolítica según peso y superficie

corporal comprometida. Corrección de los goteos.

Tratamiento

Volumen calculado es una estimación y debe ajustarse de acuerdo a la respuesta clínica del paciente. La mitad del volumen se administra en las primeras 8 horas, desde la quemadura y el resto en las 16 horas siguientes. Los coloides pueden emplearse después de las primeras 24 a 36 horas.

El segundo día habitualmente se administra la mitad del volumen del primer día.

Instalación de SNG(>20%S.C), S. Foley para medición de diuresis según necesidad.

Toma de exámenes de rutina y otros especiales de acuerdo a la condición clínica..( Histograma con recuento de plaquetas, Glicemia, ELP, Proteinemia, Albuminemia, Uremia, Rx. Tórax , otros)

Tratamiento local: Manejo de la piel con adecuada analgesia y asepsia.

Aseo cutáneo y de las regiones quemadas

Evaluar uso de agentes antimicrobianos tópicos (Sulfadiazina de Plata)

Escarectomía de urgencia por quemadura circunferencial de extremidad o toráxicaque lleva a la compresión vascular en el primer caso o alteración ventilatoria en el segundo.

Manejo de la infección. Instalación de tratamiento antibiótico profiláctico en caso necesario y prevención antitetánica según norma MINSAL.

Manejo del paciente según evolución y criterio de gravedad:

-Manejo ambulatorio

-Manejo hospitalizado en clínica

-Traslado de paciente

Tratamiento

EscarectomíaPara preparar zona de injerto: eliminación quirúrgica

de la escara (Escarectomía precoz), la cual puede ser

tangencial o supra aponeurótica.

Referencias

Castillo, P. Quemaduras. Conceptos para el médico

general. Cuadernos de Cirugía, Vol. 17 N° 1, 2003, pp.

58-63

Alvizu, S. Manejo Inicial del Paciente Quemado.

Urgencia UC. 2004.

Quemaduras. Manual de Patología Quirúrgica. PUC

MANEJO INICIAL DEL

PACIENTE QUEMADOJuan J. Araya Cortés

Medicina 4° Año. Universidad de Antofagasta