Manejo postoperatorio en UCI del paciente oncológico y la

SARTD-CHGUVSesióndeFormaciónCon9nuadaValencia22deMayode2017

Dr. Pascual Ferrandis Capella Dr. Felipe Méndez Juárez

ServiciodeAnestesiaReanimaciónyTratamientodelDolorConsorcioHospitalGeneralUniversitariodeValencia

Manejo postoperatorio en UCI del paciente oncológico y la cirugía de

metástasis



MANEJOANESTÉSICODELPACIENTEONCOLÓGICO.

ÊÊ  Métododetratamientodelpacienteoncológico:MULTIDISCIPLINAR.

ÊÊ  Incluyemúltiplesespecialistas:anestesiólogos,cardiólogos,cirujanosoncólogos,quimioterapeutas,radioterapeutas,oncólogosclínicos,anatomopatólogos…



VALORACIONPREANESTESICAENPACIENTEONCOLOGICO(1).

Efectosdeldiagnósticodecáncer(ymetástasis)enestadopsicológicoyemocionaldelpaciente:

ÊÊ  Explicaciónsobreanestesiaycirugíaplaneadas:parteimportanteatenciónpreanestésica. ÊÊ  Valoraciónpreoperatoriasecomplementacontransoperatoria ÊÊ  Pacienteoncológico:retoanestesiólogoporefectosdelcáncerysustratamientos ÊÊ  Pruebasclínicasdeutilidad:

---Hemogramacompleto,coagulación,bioquímica

---GSAarterial

---RxTórax

---ECG

---P.Funciónrespiratoria



VALORACIONPREANESTESICAENPACIENTEONCOLOGICO(2).

ÊÊ  Quimioterápicos,aconsiderar:

---Bleomicina:Toxicidadpulmonar.MonitorizarSatO2.Administracióncuidadosafluidos(peligroEAP)

---Adriamicinaymitoxantrona:DisminuyecontractilidadmiocárdicaààEcocardiografiaoIRM

---Drogasalquilantes:Posibleefectoprolongadosuccinilcolina. ÊÊ  Radioterapia,aconsiderar:

---Toxicidadpulmonar:Neumonitis

---Toxicidadcardiaca(Rtmediastino)àà EcocardiografíaoIRMcardiaca.

---Toxicidadterapiabiológicaoinmunomoduladora(cambiosinmunidad). ÊÊ  Quimioterapia+Radioterapiaàà TOXICIDADADICIONAL. ÊÊ  Valoraciónpreoperatoriameticulosadevíaaérea



EFECTOSDELARADIOTERAPIA(1)

A) ENFERMEDADESPORRADIACIONCORPORALTOTAL:

ÊÊ  Insuficienciahematopoyéticaeinmunológica(apartirde200---400cGy). ÊÊ  Disfuncióngastrointestinal(apartirde400---1000cGy). ÊÊ  DisfuncióndelSNC(apartirde3000cGy).

B) EFECTOSDERADIACIONSOBREÓRGANOSESPECIFICOS:

ÊÊ  Laringe(Edema,congestióndemucosa,facilidadsangrado,paralisiscuerdas,necrosislaríngea…).

ÊÊ  Pulmón(Neumonitis,agudo1mes;Fibrosispulmonar,crónico18meses;Insuficiencia

respiratoria;Alteraciónsurfactantepulmonar). ÊÊ  Corazónypericardio(arritmiascardiacas,cambiosSTyT,esclerosisarteriacoronaria,

disminuciónf.ventricular,BloqueosAV,pericarditis…).



EFECTOSDELARADIOTERAPIA(2)

ÊÊ  Suprarrenales:Disminuciónproduccióncorticoides.ÊÊ 

Riñón:Nefritisporradiación,HTAporreninaelevada.ÊÊ 

Hígado:hepatitisporradiación

ÊÊ  Tiroides:hipotiroidismo

ÊÊ  Arteriasprincipales:arteriosclerosisyestenosisvasosimportantes.

ÊÊ  SNC:Sdranorexia---irritabilidad---letargia---somnoliencia;Sdr.Amnesia---cefalea---convulsiones;demencia;Mielopatiaporradiación---neuropatiasperiféricas.

ÊÊ  Digestivo:Enteritisporradiación:estenosis,ulceracionesmucosa,fístulas,perforaciones,sd.Malabsortivos(anemia,desnutrición,deshidratación)



ANESTESIAENPACIENTECONQUIMIOTERAPIA(1)OBJETIVODELTRATAMIENTOàà Dosismáximademedicamentoeficazparadestruirlacélulacancerosacontoxicidadreversibleytolerabledelhuésped: “Indiceterapéuticofármaco”.

1)ALCALOIDESVEGETALES



ANESTESIAENPACIENTECONQUIMIOTERAPIA(2)

2)ANTIBIOTICOS:

ÊÊ  Bleomicina:Toxicidadpulmonar(aconsejabledisminuirFiO2,O2aumentatoxicidad). ÊÊ  Doxorrubicina:Insuficienciacardiaca(cuidadoisofluorano)

Alteracionesritmo(cuidadoketamina).

PeorRCPsianestésicoslocales.



ANESTESIAENPACIENTECONQUIMIOTERAPIA(3).

3) ANTIMETABOLITOSÊÊ  Metotrexato:Lesiónpulmonar(edemapulmonarnocardiogénico/pleuritis).

4) ENZIMAS(Agentedemostrativo:L---asparaginasa).

5) TERAPIAHORMONALÊÊ  F1)Estrógenos.P.e:Dietilbestrol.ÊÊ  F2)Antiestrógenos.P.e:Tamoxifeno.ÊÊ  F3)Antiandrógenos.P.e:Flutamida---ciproterona.ÊÊ  F4)Glucocorticoides.

6) AGENTESBIOLOGICOS:Trastuzumabàà MiocardiopatíaInterferón



RELACIÓNENTRETÉCNICASANESTÉSICASYACTIVIDADTUMORAL(1)






ÊÊ  Respuestaneuro---hormonalalestrésquirúrgico(hasta5díasdespués).

ÊÊ  Secrecióndecatecolaminasyglucocorticoides

ÊÊ  Aumentodefactoresproinflamatorios

ÊÊ  Estimulacióndelaangiogénesis

ÊÊ  Supresióndelainmunidadcelular

ÊÊ  Másfacilidadparadiseminaciónymetástasis




ÊÊ  Periodocríticopostoperatorio(migracióndecélulastumorales).

ÊÊ  MUCHOSFACTORESPUEDENINFLUIRENLOSRESULTADOS:






ÊÊ  Mayoríadeestudiossonretrospectivosàà Factoresdeconfusión.

ÊÊ  Estudiosenanimalesoinvitro.

ÊÊ  Resultadoscontradictorios.

ÊÊ  ¿ALRàà Aumentalasupervivencia?.Noevidenciasuficiente.

ÊÊ  EnestudioALcomocitotóxicos:InhibenNav1.5/Nav1.7

ÊÊ  Necesidaddeestudiosprospectivoscongrandesmuestras.



TRANSFUSIÓNDEHEMODERIVADOSYCÁNCER(1)

ÊÊ  Inmunomodulación:ÊÊ  Leucocitosdeldonante?.ÊÊ  Productosdedegradación.

ÊÊ  Inhibenmacrófagosydisminuyeinmunidadcelular.

ÊÊ  Aumentodelarecurrenciadetumorprimario(CCR)



TRANSFUCIÓNDEHEMODERIVADOSYCÁNCER(2)

Actitud---alternativasintraoperatoriasparausodesangre:

a) Hemodiluciónconautotransfusión.

b) Hemodiluciónhipervolémicaaguda.

c) Recuperacióncelularlechoquirúrgico(controversia:diseminacióncélulasmalignas).

d) Sangrereducida(usofiltroscelulares)

f)Usoaprotinina,ac.tranexámico,ac.Amiocaproico….



TRANSFUCIÓNDEHEMODERIVADOSYCÁNCER(3)

“Transfusión de hemoderivados con el concepto demejorarel aportedeO2a célulasyno corregirundatoaislado”.

“Plasmafrescocongeladorestringirapatologíasqueseannecesarias”.


ANALGESIAENELPACIENTEONCOLÓGICO

POSQUIRÚRGICO



CONTROLDELDOLORPOSTOPERATORIOENPACIENTEONCOLÓGICO(1)

ÊÊ  ANALGESIAPREVENTIVA:ANTICIPACIÓN

DAÑOTISULARàà Señalessensorialesàà EstadopersistenteexcitabilidadneuronasSNC

ÊÊ  Objetivo:Prevenirfenómenoexcitatorio.

ÊÊ  MecanismosDolor:1) Sensibilizaciónperiférica.2) Sensibilidadcentral

ÊÊ  CONCLUSION:

“ImpulsoaferentepuedeprovocaralteracionesprolongadasdelSNC,así,eltratamientodeldolordeberíaenfocarseaevitarsensibilizaciónperiféricayprevenirestablecimientodesensibilizacióncentral”.




ÊÊ  Doloragudopostoperatorio:

Manejoinadecuadoàà Dolorpostquirúrgicocrónico(+difícilcontrol). ÊÊ  Beneficiosclínicosdecontroldolorpostoperatorio:

--- Mayorconfortpostoperatorio

---Mejorrespuestapsicológica---neuroendocrinaaestrés

--- Estanciahospitalmáscorta:↓ morbi---mortalidad

--- Menorincidenciatrombosisycomplicacionespulmonares.




MEDIDASDEANALGESIAPREVENTIVA

ÊÊ  Analgesiapreventivafarmacológica:

Objetivoàà Evitardesarrollohiperexcitabilidadcentral.

InhibicióndereceptoresNMDA ÊÊ  Analgesiapreventivanofarmacológica.

VPA/Informaciónadecuada/Explicacióndelprocedimiento ÊÊ  Analgesiapreventivaregional:

“Decampo”previoacirugía(↓ Impulsosnociceptivosaferentesàà ↓ Hiperexcitabilidadcentral).




MEDIDASDEANALGESIAPOSTQUIRÚRGICA

ÊÊ  AINEs:Debeiniciarseconellosmanejodolorpostoperatorio.

Efectivoendolorligero---moderado.

ÊÊ  Opioidesparenterales:Fármacosmásimportantes.Buenacalidadanalgésica.

Importanteconocerfarmacologíaparaelecciónadecuada(tipos,vía…).






ÊÊ  Efectos deletéreos de los opioides sobre la inmunidad son in

vitro. ÊÊ  Estudiosconefectoscontradictorios:Protector/Factorde

riesgo.ÊÊ  Nosuficienteevidenciacomoparaprescindirdeellos.

ÊÊ  Enmarchaprospectivo(NCT00418457):CaMama.2.100pacientes

“NecesidaddeterapiadeldolorMULTIMODAL“SARTD-CHGUVSesióndeFormaciónCon9nuada

Valencia22deMayode2017


CONTROLDELDOLORPOSOTPERATORIOENPACIENTEONCOLÓGICO (8)

---50%pacientesUCIdolormoderado---severo. ---Difíciltomadedecisionesparatratamientodeldolor:Pluripatológicoseinestables.

---  MUYIMPORTANTE:CONTROLDELDOLORENPACIENTESUCI.




Catecolaminas---Frecuenciacardiaca

---Volumensistólico

---Presiónart.Media

---ConsumomiocárdicoO2

Reagudizapatologíacardiaca

AumentodeTEP




*Efectosrespiratorios:

---Restricciónrespiratoria. ---Disminucióndelosvolúmenes.

---AumentodecomplicacionesrespiratoriasAtelectasia

Neumonía

Hipoxemia




ÊÊ  ACTH,GH,ADH,Prolactina

ÊÊ  AlteracionesmetabólicasIónicas

Hiperglucemia

SIADH

Oliguria

Inmunoinflamatoria

AlteracionescoagulaciónCatabolismoproteicoylipídico



---Empeoramientodelestadobasal---Reagudizaciónpatologías---Aumentodelaestanciahospitalaria---Aumentodelascomplicaciones---Disconfortdelpaciente---Peoresresultadosoncológicos?



MANEJODELASMETÁSTASISHEPÁTICAS


RESECCIÓNDEMETÁSTASISHEPÁTICAS(1)




---Importantemanejopre---intraoperatorio

---Medidasdeacondicionamientoprevio ---Evitarsangrado

---Vigilarfunciónhepática




ESTRATEGIASDEPROTECCIÓNHEPÁTICA (Yangetal.)usoenratasinduceprotecciónhepática.

:(Beck---Shimmeretal.)reducealteracióndefunciónhepáticaymorbilidadencomparaciónconelusodepropofol.

:(HPBOxford)desdeinducciónhastalarecuperaciónfunciónhepáticadisminuyeeldañohepático.

:(Claveinetal)unbreveperiododeisquemiaseguidodeuncortoperiododereperfusiónantesdelaisquemiaprolongadaprotegedelalesiónhepática





CUIDADOSPOSTOPERATORIOS



FALLOHEPÁTICOPOSTOPERATORIO:




ANALGESIAEPIDURALJournaloftheAssociationofAnaesthetistsofGreatBritainandIreland.Tzimas,P.,Prout,J.,Papadopoulos,G.andMallett,S.V.(2013),Epiduralanaesthesiaandanalgesiaforliverresection.Anaesthesia,68:628–635.doi:10.1111/anae.12191

Revisiónsistemática(2013).

---Elevadatasadecoagulopatíaposquirúrgica(>hígadoenfermo/Trombocitopenia/Terapiaanticoagulante)---Pacientesintervenidosdemetástasishepáticas.NoalteracióncoagulaciónenVPA.---Seinicia1ºó2ºdíaàà 5ºdía.HastaINR<1.5---Retrasoenretiradadelcatéteràà Mayorriesgodeinfecciónyabscesoepidural.Retrasoenlamovilización.---Admon.PFCàà Reaccionespostransfusionales/Riesgodeinfeciones---EpiduraltorácicavsMorfinaintratecal:Similarpoderanalgésico




ANALGESIAEPIDURAL

---PCA+Catéterincisionalvsepidural

---65pacientes

---Epidural:Mejorcontrolanalgésico

---PCA+catéter:MenorestanciaenUCI




ANALGESIAEPIDURAL:Resultadooncológico

---2016.Retrospectivo510pacientes. ---Podríaaumentareltiempolibredeenfermedadperonolasupervivenciaglobal




ANALGESIAEPIDURALPERIOPERATORIA:


MANEJODELASMETÁSTASISCEREBRALES



TRATAMIENTODELASMETÁSTASISCEREBRALES(1).

* Muyfrecuentesenpacienteoncológico.

* Másfrecuentequeprimariocerebral.

* Pronósticomalo:Reducesupervivencia.



TRATAMIENTODELASMETÁSTASISCEREBRALES(2)

* Tratamientopaliativoenlamayoríadecasos.Objetivo:

---Aumentartiempolibredeenfermedad

---Mejorarestadoneurológico * Muchasherramientas,dependiendodelestadodelpaciente.



TRATAMIENTODELASMETÁSTASISCEREBRALES(3).

*AGENTESBIOLÓGICOS

---Losmásutilizadosentratamientodemtx.Intracraneales

---Tumoresquimiosensibles:---Mama:Bevacizumabytrastuzumab(HER2+)

---Pulmón(microcítico):ErlotinibyGefitinib(EGFR+)

---Melanomamaligno:VemurafenibyDabrafenib(BRAF+)

---Germinales




*RADIOTERAPIAHOLOCRANEAL

---Indicaciones:Másde3metástasisMenosde3metástasismalcontrolenf.

Metástasisdemásde4cm

---Aumentasupervivenciade1---6meses

---Deteriorocognitivoprogresivoensupervivientes.




*CIRUGÍAESTEREOTÁXICA

---1---3metástasispequeñas

---Aumentodelasupervivencia:5---7meses.

---AcompañadadeRTHolocranealdisminuyelatasaderecidivas

---Coadyuvantedecirugíasinbordeslibres




*CIRUGÍAABIERTA:

---Lamenosutilizada:Invasivo/Yatrogenianeurológica.

---Enaparienciamejorresecabilidadqueprimariosperorecidivanmásaúnconbordeslibres.

---Metástasisúnicasquirúrgicamenteresecables.

---Hemorragia:(Melanoma).VigilanciaestrechaPIC.

---NOdemuestraaumentodesupervivencianitiempolibredeenfermedadrespectoatécnicasRT.




---Metástasiscerebrales,cortasupervivenciaaldiagnóstico.

---Mejoresresultadosencontrolneurológicoconagentesbiológicos

yradioterapia.

---Cirugíaabierta:pocofrecuentecirugíaresectiva.

---ManejoenUCIsimilaracirugíasdetumoresprimarios.

---Vigilanciaestadoneurológico.

---CUIDADOhemorragias.

---Terapiadeldolor.


MANEJODELASMETÁSTASIS

PULMONARES



TRATAMIENTODELASMETÁSTASISPULMONARES

ÊÊ  Dianametastásicafrecuente

ÊÊ  Pororden:Mama,CCR,Renal,ginecológico,cabezaycuello

ÊÊ  Generalmentemalpronósticoaldiagnóstico.

ÊÊ  Confrecuenciasonmúltiples

ÊÊ  Generalmentetratamientoconservador




ÊÊ  TÉCNICASDECONTROLLOCALNOQXÊÊ  Mejoranconfortydolor

delpacienteÊÊ  MejoranfunciónrespiratoriaÊÊ  Nocandidatosaqxcurativa

ÊÊ  SBRT:CirugíaestereotáxicaÊÊ  1---3lesiones<7cmÊÊ  Neumonitisrádica!

ÊÊ  Ablaciónconradiofrecuencia




ÊÊ  METÁSTASISPULMONARESDECANCERCOLORRECTALÊÊ  PosiblecirugíaconintencióncurativaencasosseleccionadosÊÊ  Metástasisúnicas(<3)ÊÊ  Pacientessanosconprimariocontrolado:AumentalaSGfrentealosno

metastasectomizadosÊÊ  Supervivenciaalos5años:38.3%---63.7%ÊÊ  ImportantecirugíaR0(bordeslibres)ÊÊ  Factoresdemalpronóstico

ÊÊ  CEAaltopre---toracotomíaÊÊ  Edad>60añosÊÊ  Mtx:másgrandesynumerosasÊÊ  TiempolibredeenfermedadÊÊ  Afectaciónganglionar

ÊÊ  Nocomparadobeneficiofrenteatécnicasminimamenteinvasivas




ÊÊ  Tumorectomíaosegmentectomía

ÊÊ  Pocoscasoslobectomía/pneumectomía

ÊÊ  ControlposquirúrgicodecirugíatorácicaÊÊ  ControldeldolorÊÊ  VigilanciaventilatoriaÊÊ  FisioterapiarespiratoriaÊÊ  Vigilanciadedrenajes


CONCLUSIONESFINALES:PLANANESTÉSICO

INMUNOPROTECTOR



PLANANESTÉSICOINMUNOPROTECTOR

ÊÊ  1.---Minimizarestrésperioperatorio

ÊÊ  2.---Premedicaciónadecuada

ÊÊ  3.---Normotermiaintraypostquirúrgica

ÊÊ  4.---Anestesiayanalgesiaregional

ÊÊ  5.---Propofol

ÊÊ  6.---Minimizarelusodeopioidesyanestésicosvolátiles



PLANANESTÉSICOINMUNOPROTECTOR

ÊÊ  7.---Prevenirlaanemiaylastransfusionesdehemoderivados

ÊÊ  8.---PotenciarelusodeTramadolyAINES ÊÊ  9.---Beta---bloqueantes

ÊÊ  10.---Estatinas

ÊÊ  11.---Técnicasquirúrgicasmínimamenteinvasivas


GRACIASPORVUESTRAATENCIÓN.

FELIZLUNES


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