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Manejo preoperatorio de medicamentos en pacientes hipertensos*
Dr. CLAUDIO NAZAR J.1, Int. CHRISTIAN HERRERA F.2, ALEJANDRO GONZÁLEZ A.1
1 División de Anestesiología.2 Interno de Medicina. FacultaddeMedicina,PontificiaUniversidadCatólicadeChile. Santiago,Chile.
Abstract
Preoperative pharmacological management of hypertensive patients
Theproportionofolderhypertensivepatientsthatrequireasurgicalprocedurehasincreasedinthelastyears.Thesepatientsrequireathroughpreoperativeassessment,consideringthemedicationsinuse,laboratoryandimages.Anadequatepharmacologicalmanagementofpatientswithhypertensionintheperioperativeperiodwillpreventcardiovascularcomplications.Thereforethehealthcareteammustassurethatpatientswithhypertensionwillbeoperatedinoptimalconditions.
Key words: Hypertension,preoperativeassessment,medications.
Resumen
Lahipertensiónarterialesunaenfermedadconaltaprevalenciaenlapoblaciónchilena,llegandoacasiel75%enelgrupodemayoresde65años.Enelámbitoquirúrgico,elnúmerodepacientesdeedadmayoryquepadecenhipertensiónarterialhaaumentadosignificativamente,loquenosobligaarealizarunaadecuadaydetalladaevaluaciónpreoperatoriadelpacientehipertensoconelfindeconocersucondiciónalmomentodelacirugía,losmedicamentosantihipertensivosqueutilizaysolicitarlosexámenesdelaboratorioy/odeimágenesnecesarios.Unaadecuadaasesoríaalpacienterespectoalmanejodesumedicaciónantihipertensivapreoperatoriapretendedisminuirlascomplicacionesentodoelperíodoperioperatorio,tantoporsususpensióncomoporsumantención.Deestaformasebuscaestablecerlasmedidasquepermitanalpacienteenfrentarelprocedimientoquirúrgicoenlasmejorescondicionesposibles.
Palabras clave: Hipertensiónarterial,manejopreoperatorio,medicamentosantihipertensivos.
Rev.ChilenadeCirugía.Vol65-Nº3,Junio2013;pág.267-270ARTÍCULO DE REVISIÓN
*Recibidoel8denoviembrede2012yaceptadoparapublicaciónel12deenerode2013.
Losautoresnorefierenconflictosdeinterés.
Correspondencia: Dr.ClaudioNazarJ. Marcoleta367,3erpiso,Santiago,Chile.Fax:6327620.Códigopostal:6510260. [email protected]
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Introducción
Conelaumentoenlaexpectativadevidade lapoblación,asociadoalperfeccionamientodelastéc-nicasquirúrgicas,esmásfrecuenteverpacientesdemayoredadsiendosometidosacirugíasdecrecientecomplejidad1. Junto con esto se ha observado unaumentoenlaprevalenciadepatologíasnorelacio-nadasalacausadelacirugíaenestospacientes,asícomotambiénelusodeterapiafarmacológicaparaelcontroldedichascomorbilidades2.
Dentrodelascomorbilidadesmásfrecuentesenla población chilena se encuentra la hipertensiónarterial, que según laEncuestaNacionaldeSalud2009, está presente en el 26,9%de la población3. Siseanalizaporgrupoetario,enelrangode45-64añoslaprevalenciadehipertensiónalcanzael43,8%delapoblación,mientrasqueenmayoresde65añosllegaal74,6%.
No se encontrarondatos locales respecto a laprevalenciadeestacondiciónenpacientesquirúrgi-cos,sinembargo,Errandoycols4,hacenreferenciaque la prevalencia poblacional es extrapolable algrupodepacientesquesesometenaunainterven-ciónquirúrgica.Datosobtenidosennuestrainstitu-ción,provenientesdelregistrocomputacionaldelavisitapreanestésicade28.810pacientes,muestranunaprevalenciadehipertensiónmoderadayseverade 18,6%, lo que esmenor a lo informado en laEncuestaNacionaldeSalud.Estadiferenciapuedeserexplicadapordesconocimientodelpacientedesucondicióndehipertensooporsubregistroenelsistemacomputacional.SegúnunestudiodeKen-nedyycols5,el50%de lospacientesquirúrgicosconsume almenos unmedicamento antihiperten-sivoalmomentodeindicarselarealizacióndeunacirugía5.
Elconsumodemedicamentosenelperíodopreo-peratorioesuntemaimportantedentrodelcontextoquirúrgico.Sehaencontradounaumentodehasta3vecesenlascomplicacionesquirúrgicasenlapo-blaciónqueconsumealgúnmedicamentoantesdelacirugíaencomparaciónalapoblaciónquenoutilizafármacos5,6. Dentro de las complicaciones posto-peratorias que sufren los pacientes que consumenmedicamentos,un5%esatribuibledirectamentealasuspensióndeéste5.
En la literaturaseencuentranguíasquebuscanorientar al clínico en elmanejo de lamedicacióncrónica de los pacientes en el preoperatorio, conbajoniveldeevidenciacientífica, lagranmayoríafundamentadaenlaopinióndeexpertos.Ennues-tropaísnoexistenguíasclínicasal respectoy lasindicacionesdequémedicamentos suspendery elmomentodehacerlosebasaen laexperienciadelclínico, por lo que es posible observar distintas
tendenciasentrelosmédicosquesevenenfrentadosalmanejopreoperatoriodeunpacientequirúrgico.
Estarevisiónpretenderealizarunaactualizaciónen elmanejo de lamedicación preoperatoriamásusadaporlospacienteshipertensosqueseránsome-tidosacirugíaelectivayesbozarrecomendacionesdecontinuaciónosuspensiónparacadaunodeellos.
Análisis por tipo de medicamento antihipertensivo
Inhibidores de enzima convertidora de angiotensina-antagonista receptor angiotensina II (iECA- ARA II)
LosiECAyARAIIsonlosmedicamentosmásusados en pacientes hipertensos y con efectividadampliamentecomprobada,sobre todoen lapobla-cióndepacientesconfactoresderiesgocardiovas-cularyenfermedadcoronaria7.
Seencontrarontrabajosqueintentanorientarsuusoenelperíodopreoperatorio,peroinsistenenqueeltemacontinúasiendocontroversialysebasanenopiniónde expertospara entregar sus recomenda-ciones.
Comoefectonegativodesususos,ambasdrogassehanasociadoalaaparicióndehipotensiónenlos30minsiguientesalainducciónanestésica,loquehacenecesariolautilizacióndedrogasvasopresoraspara restablecer lahemodinamia (efedrina4-8mgendovenoso,fenilefrina25-50ugendovenoso),sien-doenalgunasocasionesrefractariasalusodedrogasendosishabituales,requiriendoaumentarlasdosisparacontrolarlahipotensiónconlosconsiguientesriesgosqueestoconlleva8.
Estudios recientes9, relacionan el desarrollo de estos episodios de hipotensión con aumento en lamorbilidad postoperatoria, frecuentemente fallarenal e incluso lamuerte, lo que contrasta con loencontradoporMiceliycols10,quienesnolograrondemostrarqueexistierarelaciónentrelahipotensiónpostinducciónanestésicayelaumentodelamor-talidad.Además,Colsonycols11hanmostradoqueenpacientesquecontinuaronusandoiECA/ARAIIenelpreoperatoriosepodríaverunamejoríaenlafunción renal, planteando un rol de protección deestaúltima.
Dentrode los tiposdecirugíasenloscualessehaestudiadoelefectodelusodeiECAenelperío-do preoperatorio se encuentran las intervencionescardiovasculares.Ouzounianycols12, evaluaron el impactodeestasdrogasenpacientesquefueronso-metidosacirugíadeby pass coronario,concluyendoquenoexistíarelaciónentrelaterapiapreoperatoriaconiECAyresultadosadversospostquirúrgicos12, comportándose más bien como factor no relacio-nado.
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Comfere y cols7, compararon los efectos de lasuspensiónversus lamantenciónde iECAyARAIIenelpreoperatorio,encontrandounaumentoenelnúmerodeepisodiosdehipertensiónpostopera-toriadedifícilmanejoenelgrupodepacientesquesuspendiólamedicacióneldíaprevioalacirugía.Porsuparte,Bertrandycols13,concluyeronqueenelperíodopostoperatorioeldesarrollodehiperten-siónfueigualenambosgruposdepacientes,locualviene a confirmar la incertidumbre respecto a laconductaaseguirconestafamiliadedrogasenelperíodopreoperatorio.
Castanheira y cols1, en base a una revisiónsistemática y en consenso de expertos (encuesta),recomiendansuspender los iECA yARAII24hantes de la cirugía.Aún así, se sugiere evaluar laindicación en cadapaciente, yaque ciertos casos,como hipertensión no controlada o insuficienciacardíaca con disfunción sistólica, se beneficiaríande la continuación de iECA/ARAII,peroteniendo precaución en mantener una monitorización in-traoperatoria yvolemizaciónadecuadas antes de la inducción anestésicaeiniciodelacirugía9.Beta bloqueadores
Existía una tendencia a suspender los medi-camentos beta bloqueadores previo a la cirugíaargumentando que su acción cronótropa negativaaumentabaelriesgodebradicardiaehipotensión14. Actualmente,estudioshanevaluadoelusodebetabloqueadoresenpacientesquehansidosometidosacirugíavascular,encontrandoquelasuspensióndeéstosseasociaaunaumentoenelriesgodedesarro-llarisquemiamiocárdicaconunimpactoenlamor-bilidadymortalidadpostoperatoria15.Enesamismalíneadeinvestigación,Broeckeycols16, encontraron unareducciónenlamortalidada30díasenpacientessometidosacirugíacardíaca.Sepostulaquealdis-minuireltonosimpático,ydeestaformalarespuestacardíacaal estímuloquirúrgico, se reducen los re-querimientosdeoxígenomiocárdico,contribuyendoinclusoacontrolareldesarrollodearritmiasdurantela intervención quirúrgica. Además, disminuiríanlasrespuestasreflejasalahipovolemia,porloqueserequieredemonitorizacióndelestadohídricodelpacienteenelperíodoperioperatorio.
Debidoalosefectospositivosquepresentanlosbetabloqueadoresyaquelasuspensióndeellosenelperíodopreoperatorio,sobretodoenusuariosdeformacrónica,seasociaaaumentoendesarrollodeisquemia,morbilidadymortalidad14,serecomiendalamantencióndeestosmedicamentosantesdelaci-rugíaysucontinuaciónposteriorapenasseaposible.Bloqueadores canales de calcio
Enlaliteraturamédicanoexistenestudioscom-parativosentrelasuspensiónycontinuacióndeblo-
queadoresdecanalesdecalcioenelpreoperatorio.La limitada evidenciamuestra asociación entre elusodeestosmedicamentosyreduccióndelamor-talidadenelperíodopostoperatorio1.Esteefectosehaatribuidoaque losbloqueadoresdecanalesdecalcio entregan mayor estabilidad hemodinámica,reducen la isquemiay las arritmias en elpacientequirúrgico17.Sehaencontradotambiénunaumen-toenel riesgodesangradoenpacientesqueusanbloqueadoresdecanalesdecalcioenformacrónica,peroestosdatoshansidocontradictorios14.
No se ha descrito presencia de complicacionesmayoresdebidoalasuspensióndebloqueadoresdecanales de calcio.
Apesardelaescasaevidenciaexistente,sereco-miendacontinuarelusodebloqueadoresdecanalesdecalcioantesdelprocedimientoquirúrgico,dadoelprobablebeneficioendisminuirlamortalidadpostoperatoria1,14,17.
DiuréticosTampocoexistenensayoscomparativosrespecto
al uso o descontinuación de diuréticos (tiazidas yde asa) en el período preoperatorio. Kheterpal ycols18,hanmostradomayorriesgoapresentarhipo-tensiónenaquellospacientesqueseencuentranentratamientocondiuréticosasociadosaiECA/ARAII,mismo efecto encontrado en paciente que sóloutilizaniECA/ARAII.
Debido a sumecanismo de acción, se han en-contradoalteracioneshidroelectrolíticas,entreellasdelakalemiaynatremia,porloqueelclínicodebeestaratentoalosnivelesséricosdepotasioysodioen el preoperatorio, así como en la volemia delpaciente14.Además, losdiuréticosson laprincipalcausadehiponatremiaenlospacientesadultos19,porloqueenlaevaluaciónpreoperatoriasedebebuscaractivamentealospacientesconestacondición.
La recomendación sugiere descontinuar losdiuréticos24hantesoenlamañanadelacirugía,reiniciándolosunavezrestablecidalaingestaoraldelíquidosporpartedelpaciente1,2.
Conclusiones
Lahipertensiónarterialesunproblemadesaluddeimportanciaenlapoblacióngeneral,comotam-biénenlospacientesquesonsometidosacirugía,loquehaaumentadoenlaúltimaépocajuntoconel mejoramiento de las técnicas quirúrgicas quepermitencirugíasen lospacientesdeedadmayor.Esto tambiénha significadoadecuar elmanejodelos fármacosantihipertensivosenelperíodopreo-peratorioparaoptimizar la condicióndel pacienteque será sometido a cirugía, dado que se han de-
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MANEJO PREOPERATORIO DE MEDICAMENTOS EN PACIENTES HIPERTENSOS
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mostradocomplicacionesasociadastantoalusodeestosfármacoscomoasususpensión.DentrodelasdrogasmásusadasseencuentranlosiECAyARAII,loscualessehanasociadoaunincrementodelosepisodiosdehipotensiónmoderada-severaposteriora inducción anestésica, los cuales son manejadosporelespecialistaconvolumenydrogasvasoacti-vasendovenosas.Losbetabloqueadoressepuedencontinuaradministrandodadoelbeneficiodemos-tradoendisminuirelriesgodeisquemiamiocárdicapostoperatoria.Paralosbloqueadoresdecanalesdecalcio existe escasa literatura,pero se recomiendacontinuardebidoaleventualefectobenéfico.Final-mente,losdiuréticostambiénsehanrelacionadoaepisodiosdehipotensiónyalteracioneselectrolíti-cas,porloqueserecomiendasuspender24hantesolamismamañanadelacirugía.
Ennuestra institución,recomendamosa lospa-cientesconsumirsusfármacosantihipertensivosconunpequeñosorbodeagua,siéstosestánindicadoselmismodíadelacirugía,paramantenerlascondicio-nesdeayunoprevioaesta,aúncuandosecarecendeestudiosclínicosqueavalenestaconducta.
Sehacenecesarioeldesarrollodemásestudioscomparativosqueevalúenlosefectosdelacontinua-ciónosuspensióndelosmedicamentosantihiperten-sivos,paraqueseaposibleestablecerguíasclínicasqueorientenelmanejode fármacosenelperíodopreoperatorioconelfindemejorarlaseguridaddelas intervencionesquirúrgicaspara lospacientesyterminarasíconlascontroversiasexistentes.
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