MANEJO QUIRRGICO DE LAS HENDIDURAS ALVEOLARES

MANEJO QUIRRGICO DE LAS HENDIDURAS ALVEOLARESJUAN FERNANDO ORTIZROBINSON CASTRILLN

IMPORTANCIA

Posnick J. CleftOrthognathic Surgery: The Unilateral Cleft Lip and Palate Deformity. Elsevier. 2013IMPORTANCIA

Posnick J. CleftOrthognathic Surgery: The Unilateral Cleft Lip and Palate Deformity. Elsevier. 2013INJERTOS SEOS

INJERTOS SEOSHace 50 aos los procedimientos de injertos seos eran inconvenientes, usados espordicamente y carecan de objetivos claros de tratamientoControversia en el tipo de injerto, la edad ideal para realizarlo, el material ideal y los procedimientos concomitantes como expansin ortopdica antes o despus del injerto.Horswell and Henderson, 2003Seifeldin, S. Is alveolar cleft reconstruction still controversial. Review of literature. The Saudi Dent Journal. Jan 2015

INJERTOS SEOSSeifeldin, S. Is alveolar cleft reconstruction still controversial. Review of literature. The Saudi Dent Journal. Jan 2015

MOMENTO PARA EL INJERTOExisten dos posibilidades en cuanto al mejor momento para realizar el injerto seo:

La etapa de reconstruccin alveolar esta basada en la edad cronolgica:Injerto seo primario: < 2 aos de edadInjerto seo secundario temprano: >25 aosInjerto seo secundario tardo: > 16 aos

El injerto seo primario durante la infanciaInjerto seo secundario durante la denticin mixtaGuo, J. Secondary bone grafting for alveolar cleft in children with cleft lip or cleft lip and palate (Review). The Cochrane Library 2011, Issue 6 (Boyne 1976)INJERTO SEO PRIMARIOFue descrito en los 1950s por Nordin y Johansen al realizar un injerto seo concomitante con la reparacin del labio.Los injertos en edades tempranas estabilizan el arco y permiten a los dientes deciduos erupcionar en el hueso neoformado (Eichhorn et al., 2009)Objetivo antes del cierre del paladar: disminuir los efectos limitantes del crecimiento de esta Cx lo que disminuye la necesidad de expansin por medios ortodncicos. (Rosenstein, 2003)

Seifeldin, S. Is alveolar cleft reconstruction still controversial. Review of literature. The Saudi Dent Journal. Jan 2015

Efectos adversos: Afecta el Cto maxilar, Mordidas cruzadas severas, dientes sin erupcionar o sin soporte periodontal, alteracin en la morfologa alveolarINJERTO SEO SECUNDARIOMtodo ms comn y popular para el tto de hendiduras alveolaresSe sugiere su realizacin cuando el desarrollo radicular del canino permanente este en un 50% (aceleracin en la erupcin)Etapa en la que el crecimiento del tercio medio se ha completado en gran parteEdad cronolgica 9-12 aosGuo, J. Secondary bone grafting for alveolar cleft in children with cleft lip or cleft lip and palate (Review). The Cochrane Library 2011, Issue 6 (Baqain et al., 2009; Hynes and Earley, 2003).TCNICA QUIRRGICA

Posnick J. CleftOrthognathic Surgery: The Unilateral Cleft Lip and Palate Deformity. Elsevier. 2013CONSIDERACIONES ORTODNCICASPRE VS POS Ortodoncia prequirrgicaMenor resistencia a la expansinMejor acceso para el cierre del piso nasalMejor higiene post-operatoriaMenor riesgo de reapertura de la fstulaIniciar 6 meses antes: expansin anterior y posterior, correccin de malposiciones y mordidas cruzadasEvitar mover las races a la hendidura

Ortodoncia posquirrgicaLa consolidacin sea mejora bajo una carga de F durante la cicatrizacinUn defecto menor para cerrarMenor dificultad para lograr un volumen seo adecuadoUn defecto ms pequeo se regenerar ms rpidoPosicin de brackets adecuada (correccin de los tips radiculares)

Seifeldin, S. Is alveolar cleft reconstruction still controversial. Review of literature. The Saudi Dent Journal. Jan 2015TIPOS DE INJERTOSCresta ilaca: Gold standard, gran cantidad de H. esponjoso, potencial osteognica, fcil acceso

Calota: Menor dolor post-operatorio, cicatriz no visible, menor H. esponjoso, complicaciones intracraneales.

Snfisis: Donante y receptor con el mismo origen intramembranoso, reduccin de tiempo. Menor cantidad

Seifeldin, S. Is alveolar cleft reconstruction still controversial. Review of literature. The Saudi Dent Journal. Jan 2015NUEVOS MATERIALESProtenas morfogenticas seas (BMP) de la familia de TNF-B: molculas de sealizacin que inducen formacin sea (Kirker-Head, 2000)Regeneracin sea guiada (GBR): tcnica quirrgica que mejora la cantidad y calidad de las estructuras seas formadas, promueve el potencial de osteoinduccin de diferentes materiales de injerto (Sanchez et al.2003)Plasma rico en plaquetas (PRP): Acelera el proceso de cicatrizacin de tejidos blandos y duros. Primera generacinFibrina rica en plaquetas (PRF): Maya de fibrina que da soporte y adhesin al injerto, la accin de los factores de crecimiento se mantienen por ms tiempo. Segunda generacin.

Lee, C. A quantitative radiological assessment of outcomes of autogenous bone graft combined with platelet-rich plasma in the alveolar cleft. Int. J. Oral Maxillofac. Surg. 2009; 38: 117125

DISTRACCIN OSTEOGNICA

DISTRACCIN OSTEOGNICAImportante estrategia para disminuir el tamao de hendiduras alveolares muy ampliasLa DO es un procedimiento quirrgico que aumenta la longitud sea gradualmente bajo tensin despus de una osteotoma Descrita inicialmente por Codivilla en 1950. Ilizarov desarroll la tcnica durante 30 aosPermiten lograr aposicin sea entre dos superficies tanto en sentido horizontal como verticalSe han usado tambin para mejorar rebordes atrficos para implantes

Erverdi, N. Interdental distraction osteogenesis for the management of alveolar lefts: archwise distraction. Int. J. Oral Maxillofac. Surg. 2012; 41: 3741DISTRACCIN OSTEOGNICA

Erverdi, N. Interdental distraction osteogenesis for the management of alveolar lefts: archwise distraction. Int. J. Oral Maxillofac. Surg. 2012; 41: 3741DISTRACCIN OSTEOGNICA

Zemann, W. Maxillary segmental distraction in children with unilateral clefts of lip, palate, and alveolus. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2011;111:688-692

DISTRACCIN OSTEOGNICA

Stuti, S. Wide alveolar cleft and midface distraction: Report of a case. Journal of Oral Biology and Craniofacial Research. 2012DISTRACCIN OSTEOGNICAErverdi, N. Interdental distraction osteogenesis for the management of alveolar lefts: archwise distraction. Int. J. Oral Maxillofac. Surg. 2012; 41: 3741APROXIMACION DE SEGMENTOSEn algunos casos la hendidura alveolar entre segmentos maxilares posteriores y anteriores es suficientemente grande para contraindicar injerto de hueso debido a las altas tasas de fracasoEl propsito de este informe es describir el tratamiento de ortodoncia de un paciente con LPH con Clase III, en el que se corrigi la fisura durante la ciruga ortogntica con aproximacin segmento maxilar. RochaRoberto . Maxillary segment surgical advancement for treatment of cleft lip and palate: Case report. Journal of the World Federation of Orthodontists 2 (2013) e199ee211

El protocolo teraputico multidisciplinario extiende con frecuencia durante aos, a partir de las cirugas primarias hasta el final de la adolescencia [4]. El tratamiento de un paciente CLP podra comenzar alrededor de 3 a 6 meses de edad con la reparacin labial o alrededor de 10 a 12 meses de edad con el palatoplastia. Secondary injerto de hueso alveolar est bien indicado para la mayora de los pacientes que presentan hendidura alveolar, y el mejor escenario para el procedimiento es cuando el canino adyacente a la hendidura presenta una mitad a tres cuartas partes de la formacin de races completado.El tratamiento de ortodoncia antes del injerto de hueso podra llevarse a cabo con el objetivo de mejorar la relacin maxilar, perfil facial, as como para ayudar al posicionamiento de los segmentos hendidos alveolares, lo que conduce a un pronstico ms favorable injerto.

En estos casos, una opcin de tratamiento es avanzar quirrgicamente el segmento posterior del maxilar superior para cerrar la brecha sea y restaurar la forma de arco. Cuando un esqueleto de ngulo Clase III est presente en un adulto, la ciruga ortogntica se puede realizar junto con el avance segmento palatal.

Los objetivos propuestos de la oclusin, la funcin normal y perfil equilibrado se lograron y estos resultados se mantuvieron estables 8 aos despus de la finalizacin del tratamiento

20CASO CLINICO

RochaRoberto . Maxillary segment surgical advancement for treatment of cleft lip and palate: Case report. Journal of the World Federation of Orthodontists 2 (2013) e199ee2112. Diagnstico y etiologaUna chica de edad 7 aos y 9 meses, queja principal de la falta de armona facial, sobresala dientes inferiores y la presencia de CLP unilateral completa en el lado derecho. No hay orgenes genticos familiares se asociaron con la hendidura, pero la madre de la paciente no informaron de suplementos de cido flico durante el embarazo.Los registros mdicos del paciente indicaron Ciruga de labio a los 5 meses y reparacin palatinas a 1 ao y 5 meses. A los 3 aos de edad el labio se someti a una segunda reparacin PLASTICA y a los 4 aos de edad una fstula oronasal estaba cerrado.En el examen facial inicial present desviacin moderada mandibular hacia el lado derecho, proporciones verticales adecuadas, perfil convexo y ligeramente menor exposicin de los incisivos superiores al sonrer (Fig. 1). lnea mediaMANDIBULAR desviacin hacia el lado derecho 4mm y 1 mm de desviacin de la lnea media superior hacia el lado izquierdo. Examen clnico intraoral mostr mordida cruzada posterior y anterior completa, mordida produnda y maloclusin Angle Clase III en ambos lados. Debido a que el incisivo lateral derecho faltaba la hendidura alveolar se encuentra entre el incisivo central y canina. En vista oclusal haba constriccin y asimetra evidente en el arco maxilar. La radiografa panormica tambin mostr la hendidura alveolar en el lado derecho entre el incisivo central y precanine supernumerario (Fig. 2).Anlisis cefalomtrico evidenci la III discrepancia maxilomandibular horizontal Clase y el crecimiento mandibular vertical.Los incisivos superiores fueron excesivamente retrusiva y incisivo inferior se sobresalan.21Objetivos1) para corregir la mordida cruzada anterior y posterior para alcanzar adecuado sobre jet, sobre mordida, y intercuspidacin posterior.2) para lograr un perfil recto equilibrada.3) para cerrar o minimizar la hendidura para lograr arco continuidad.

Alternativas1) para el tratamiento ortopdico expansin y prolongar el maxilar hacia adelante (en funcin de los resultados del tratamiento y la cantidad de crecimiento mandibular, el tratamiento quirrgico podra ser minimizado o evitado)2) en funcin de los resultados de cumplimiento y de tratamiento, que esperar hasta que se complete el crecimiento y preparacin de ortodoncia para la ciruga ortognticaCASO CLINICORochaRoberto . Maxillary segment surgical advancement for treatment of cleft lip and palate: Case report. Journal of the World Federation of Orthodontists 2 (2013) e199ee211Los objetivos de tratamiento primario fueron:Debido a que el paciente tena un buen potencial de crecimiento de las opciones generales de tratamiento fueron:

El tratamiento leporino requerira una atencin especial, independientemente de las opciones de tratamiento anteriores porque la hendidura tena una extensin grande. Las posibilidades de tratamiento hendido fueron:1) mantener la sustitucin leporino y prtesis del maxilar incisivo lateral justo despus de la nivelacin de ortodoncia y la alineacin de los arcos dentales;2) llenar la grieta con injerto de hueso alveolar secundaria para el futuro implante reemplazar los dientes perdidos;3) llenar la grieta con injerto de hueso alveolar secundaria y en movimiento mesial de los dientes posteriores;4) mantener la hendidura durante la ortodoncia preoperatorios y mover quirrgicamente el segmento posterior mesial para cerrar la hendidura alveolar;5) el cierre de la hendidura con osteognesis por distraccin.En las opciones 3, 4 y 5, el canino izquierdo debe ser reformado para reemplazar estticamente la posicin del incisivo lateral.22PROGRESO

RochaRoberto . Maxillary segment surgical advancement for treatment of cleft lip and palate: Case report. Journal of the World Federation of Orthodontists 2 (2013) e199ee211Estaba previsto instalar un expansor bi-hlice para corregir la deficiencia transversal maxilar y al mismo tiempo una mscara facial para prolongar el maxilar y minimizar o corregir el desequilibrio esqueltico horizontal.Dependiendo de los resultados que el tratamiento sera continuar slo con ortodoncia o con correccin quirrgica. Si esta primera estrategia de ortodoncia / ortopdica (es decir, la expansin maxilar y protraccin) fue un xito, la hendidura recibira injerto seo alveolar secundaria y el tratamiento de ortodoncia que nivelar y alinear los dientes para lograr objetivos oclusales de buena intercuspidacin y esttica. Si el injerto de hueso alveolar secundaria se ha realizado correctamente los dientes que faltan laterales podran ser reemplazados por un implante dental o por el movimiento mesial de los dientes posteriores. Si el injerto de hueso alveolar secundaria no tuvo xito, una prtesis dental fija / extrable podra reemplazar este diente o incluso un avance segmento quirrgica de dientes posteriores podran cerrar la brecha alveolar.A la inversa, si la primera estrategia de ortodoncia / ortopdica no tuvo xito debido a la pobre cumplimiento o el crecimiento desfavorable, se deben realizar los procedimientos de ortodoncia y quirrgicos. En esta situacin, despus de la expansin maxilar el tratamiento de ortodoncia debe nivelar y alinear los dientes permanentes y lograr posiciones adecuadas para el procedimiento quirrgico. En este caso particular, otra ventaja de la opcin quirrgica era que podra cerrar la brecha hendidura moviendo quirrgicamente el segmento maxilar posterior derecha hacia los dientes anteriores y eliminar la necesidad de injerto seo alveolar secundaria.

ProgresoLos primeros mecnicos utilizados comprendan un expansor fijo anclado sobre los primeros molares superiores para lograr una relacin transversal normal entre arcos superior e inferior. El expansor bi-hlice se utiliz durante 10 meses, construidos con 0,8 mm de alambre de acero inoxidable. Distancia intermolar expandi 6 mm (Fig. 3).

Al mismo tiempo, el paciente fue instruido para usar una mscara facial de protraccin al menos 14 horas al da. La mscara de protraccin ejerci una 300 g bilateral de la fuerza en los primeros molares superiores. Despus de 6 meses de tratamiento el paciente y sus padres reconocieron que la mscara facial no fue utilizado lo suficiente y el paciente se neg a usarlo. Rastreo y anlisis cefalomtrico no mostraron evidencia de protraccin maxilar (Fig. 4 y la Tabla 1).

Incisivos superiores sobresalan con el tratamiento y el crecimiento aument la discrepancia esqueltica horizontal.23PROGRESO

RochaRoberto . Maxillary segment surgical advancement for treatment of cleft lip and palate: Case report. Journal of the World Federation of Orthodontists 2 (2013) e199ee211Preparacin de ortodoncia y ciruga ortogntica opcin fue aceptada por el paciente y sus padres para obtener un mejor pronstico. En este punto se plane la ciruga ortogntica y la opcin para cerrar la hendidura durante este procedimiento fue aceptado con la ventaja de eliminar el procedimiento de injerto de hueso alveolar secundaria. El bi-hlice se mantuvo en su lugar hasta plena erupcin de los dientes permanentes.Despus plena erupcin de los dientes permanentes, a la edad de 11 aos y 4 meses, hubo mordida cruzada anterior con profunda sobre mordida que impide la unin de los soportes en el arco superior; Por lo tanto, se utiliz una placa de mordida mandibular extrable para aumentar la dimensin vertical y se permiti la unin de los soportes (Fig. 5).Despus de alineacin inicial y nivelacin de los dientes maxilares, los aparatos fijos de canto se unen a los dientes mandibulares para obtener la nivelacin y alineacin. Durante la alineacin y nivelacin se tuvo especial cuidado de no mover el canino superior derecho y las races centrales incisivos hacia la hendidura para evitar la exposicin de la raz fuera del hueso. Como los dientes alineados y nivelados, la distancia entre incisivo central derecho y el canino aument. Esto ocurri debido al paralelismo eje del diente que se obtuvo ms por la corona que el movimiento de la raz debido a la intencin de evitar la aproximacin de la raz a la hendidura hueso alveolar.El posicionamiento correcto de maxilares y mandibulares incisivos era crtica en este caso, debido a la creacin de un excesivo over jet requerira una ciruga extendido demasiado para corregirlo, especialmente en el maxilar posterior derecha segmentado que deberan requerir avance adicional.

Al mismo tiempo, si es over jet era mnimo antes de la ciruga, la mejora facial con la ciruga podra ser menor de lo esperado. Con esto en mente, la atencin fue especialmente tomada durante el tratamiento de ortodoncia para evitar protrusin excesiva de los incisivos inferiores, ya que creara un overjet extremadamente negativo. Los incisivos superiores fueron moderadamente sobresalan llegar inclinacin axial ideales, lograr adecuado overjet, y mantener el volumen de los labios despus de la ciruga ortogntica.

Antes de la ciruga el perfil del paciente era cncava con labio superior retrusiva y sobresala labio inferior. La mandbula todava mostraba una desviacin a la derecha que iba a ser corregida quirrgicamente (Fig. 6). Mediciones cefalomtricas mostraron retrusin maxilar y relativamente buen posicionamiento mandibularMediciones verticales evidenciaron un plano mandibular ligeramente abierta. El maxilar y arcos mandibulares fueron alineados y nivelados, con una ligera protrusin de los incisivos superiores e inferiores (Fig. 7 y en la Tabla 1).La ciruga promovi avance maxilar total de 2 mm y retroceso mandibular de 3 mm. La mandbula girar 2mm hacia el lado izquierdo en la vista frontal. Para cerrar la derecha del arco leporino maxilar, el segmento posterior sufri un avance adicional de 3 mm, el establecimiento de contactos entre caninos y los incisivos centrales.Despus de la ciruga se alcanz una relacin molar de Clase II en el lado derecho y una Clase I molar y la relacin canina en el lado izquierdo24

PROGRESOEl avance quirrgico segmento maxilar para corregir hendidura alveolar es un procedimiento predecible y es una opcin de tratamiento para hendiduras residuales en los que est indicada la ciruga ortogntica. En el caso descrito los objetivos propuestos de la oclusin, la funcin normal, y el perfil de equilibrio se logra, y los resultados se mantuvieron estables 8 aos despus del tratamiento.RochaRoberto . Maxillary segment surgical advancement for treatment of cleft lip and palate: Case report. Journal of the World Federation of Orthodontists 2 (2013) e199ee211La lnea media dental maxilar y mandibular coincidi con la lnea media facial. Inmediatamente despus de la ciruga el paciente fue instruido para utilizar a tiempo completo bilateral 3/8-in Class III liegros elsticos de los primeros molares superiores a los caninos mandibulares para prevenir las recadas. A los 3 meses despus de la operacin el tratamiento de ortodoncia activo reinicia durante 3 meses en el arco mandibular y 6 meses en el maxilar superior. El arco superior se trat durante un tiempo adicional para aumentar la estabilidad del segmento avanzado posterior derecha y la estabilidad de la forma de arco.

(Fig. 8) el ancho intermolar mide 46 mm para el mandibular y 48 mm para el arco maxilar. El ancho intercanina mide 27 mm para el maxilar inferior y 30 mm para la arcada superior. El canino superior derecho fue restaurado para lograr cara lateral incisivo y el derecho primer premolar reemplaz al canino. La ciruga promovi una cara bien equilibrada en proporciones horizontales y verticales.

Resultados faciales y oclusales no cambiaron 8 aos despus del tratamiento (Fig. 10 y 11). Mediciones cefalomtricas muestran la estabilidad de la eliminacin aparatos a 8 aos de contencin (Figs. 12 y 13, y Tabla 1).

En el caso descrito el tratamiento inicial se hizo con la expansin dental superior para coordinar mejor los arcos y permitir la realizacin de injerto seo dentro de la hendidura alveolar en el momento apropiado [22,24]. Li y Linn [25] reportaron buenaestabilidad en pacientes con CLP unilateral trata con expansin excesiva lento. Protraccin maxilar proporciona una buena mejora en las relaciones anteroposteriores dentales en pacientes con CLP con Clase leve III [11e13,22].

Falta de hueso de soporte en el paladar, la constriccin debido a la cicatrizacin de tejido palatino suave, fuerza muscular anormal, y el movimiento del diente gran cantidad durante el tratamiento no puede ser estable en pacientes con hendiduras.Bergland defensora extendi procedimientos de retencin en pacientes con CLP. Li y Lin [25], en un estudio de 20 pacientes con CLP unilateral tratados con quad-hlice y aparatos fijos, encontraron que la mayor parte del aumento de las dimensiones del arco maxilar y los principales resultados del tratamiento se mantuvieron 15 meses despus del tratamiento. Este caso clnico se trat con una bihelix seguido por los aparatos de canto fijos y correccin quirrgica.Para prevenir la recada una placa envolvente extrable en el arco superior y el alambre lingual fijo-canino a canino en el arco mandibular se utilizaron como la retencin por 1 ao desunin aparatos despus de fijo. Despus de que se us la envolvente en la noche para ms de 2 aos y en noches alternas discontinuadas. A los 8 aos postretention las medidas clnicas de ms de jet, sobre la mordedura, y intercanina y anchos intermolar se mantuvo sin cambios. Resultados faciales y oclusales eran estables y muy satisfactorio 8 aos despus de la operacin y 7,5 aos despus de la retirada del aparato, lo que sugiere que la estrategia de plan de tratamiento era correcta y bien realizado (Figs. 10 y 11).El resultado obtenido en el presente caso clnico nos hace preguntarnos cul sera el resultado final si el paciente haba utilizado la mscara de protraccin con buena colaboracin en el inicio del tratamiento. Si eso ocurriera, tal vez el oclusal y faciales resultados seran los mismos que los resultados reales obtenidos con la diferencia de que la correccin de la ciruga no fue ejecutado. Sin embargo, hay una posibilidad de que, incluso con excelente colaboracin, los resultados seran peores que el resultado final real alcanzada. Esto podra ocurrir debido a la concavidad facial inicial severa aliada con un potencial de crecimiento Clase III y la asimetra mandibular que no puede corregirse sin necesidad de ciruga. La ltima situacin refuerza que se adopt una estrategia de buen trato y llev a cabo en este caso y puede ser reproducida en los casos con mal pronstico y la colaboracin.

5. ConclusionesEl avance quirrgico segmento maxilar para corregir hendidura alveolar es un procedimiento predecible y es una opcin de tratamiento para hendiduras residuales en los que est indicada la ciruga ortogntica. En el caso descrito los objetivos propuestos de la oclusin, la funcin normal, y el perfil de equilibrio se logra, y los resultados se mantuvieron estables 8 aos despus del tratamiento.25

En el tratamiento del labio paladar hendido bilateral, no hay discusin acerca del manejo de la premaxila. Este anlisis resume la literatura sobre el manejo de esta condicin.K. P Gerhard. Management of the premaxilla in the treatment of bilateral cleft of lip and palate: what can the literature tell us?. Clin Oral Invest DOI 10.1007/s00784-015MATERIALES Y MTODOS

Se realiz una bsqueda sistemtica en PubMed, Embase y Cochrane Library que abarca el perodo de 1960 a enero de 2015. los trminos de bsqueda: premaxila 'labio y paladar hendido bilateral','osteotoma premaxilar', 'injerto seo alveolar 'y' hendidura alveolar bilateral ".Los criterios de inclusin fueron la disponibilidad de estudios de caso y de texto completo que contienen grupos de cuatro o ms pacientes con datos de seguimiento de osteotoma premaxilar y que describen el xito y las complicaciones de la osteotoma premaxilar. Se excluyeron todos los artculos que describen el moldeo nasoalveolar (NAM), ya que este procedimiento es una tcnica que se realiza antes del cierre del labio

16 artculos fueron incluidos en este anlisis. Estos incluyen dos artculos relativos a las intervenciones no quirrgicas, 2 artculos relativos a las intervenciones quirrgicas, los primeros 11 artculos sobre el tratamiento ortodncico y quirrgico y 1 combinada con respecto a un intervencin quirrgica tarda.K. P Gerhard. Management of the premaxilla in the treatment of bilateral cleft of lip and palate: what can the literature tell us?. Clin Oral Invest DOI 10.1007/s00784-015Se realiz una bsqueda sistemtica en PubMed, Embase y Cochrane Library que abarca el perodo de 1960 a enero de 2015. 'labio leporino y paladar hendido bilateral' los trminos de bsqueda, 'osteotoma premaxilar', 'ciruga', 'la ortodoncia ", ortopedia,' secundaria injerto seo alveolar 'y' hendidura alveolar bilateral "y todos los sinnimos relevantes fueron utilizados (Tabla 1).Slo los artculos escritos en Ingls y alemn fueron recogidos en esta bsqueda de la literatura.Los criterios de inclusin fueron la disponibilidad de estudios de caso y de texto completo que contienen grupos de cuatro o ms pacientes con datos de seguimiento de osteotoma premaxilar y que describen el xito y las complicaciones de la osteotoma premaxila. A continuacin, el texto completo de los artculos pertinentes se proyect para su posterior seleccin. Por ltimo, los artculos de revisin sobre este tema y las referencias de los artculos seleccionados fueron seleccionados de forma manual para los ttulos no identificados durante la bsqueda inicial (Fig. 1).Se excluyeron todos los artculos que describen el moldeo nasoalveolar (NAM), ya que este procedimiento es una tcnica de principios que se realiza antes del cierre del labio

27DISCUSIONLa literatura muestra que hay tres perodos de tiempo durante el cual la posicin de la premaxila se puede corregir.Correccin primaria tempranala correccin no quirrgico durante el primer ao de vida y