Manifestazioni Reumatologiche in Manifestazioni Reumatologiche in corso di Celiachiacorso di Celiachia

Clinical Update

Coeliac Disease: the great imitatorJohn M Duggan

The Medical Journal of Australia

MALATTIA CELIACAIntolleranza alimentare

Prevalenza 1% nella popolazione generale esordio in tutte le età della vita

Criteri diagnostici: sierologia e atrofia dei villi intestinali

Trend diagnostico in Trend diagnostico in aumentoaumento

0102030405060708090

1980 1990 1995 2000 2008

diagnosiraddoppiate negliultimi 7 anni

Ma ancora l’iceberg delle diagnosi è sommerso perché si pensa poco a questa patologia

>110.000 diagnosi

su oltre 500.000 atteseprevalenza 1:100

La Celiachia in Italia nel 2011

Scarsa conoscenza di unapatologia che può insorgere

ad ogni età (al di là dei ritardi diagnostici) 0

5

10

15

20

25

30

35

40

1-14aa 15-40aa 41-50aa 51-60aa 61-70aa >70aa

M+FFM F/M 1.5-2

> 20% dopo i 50 anni

Patogenesi della Malattia CeliacaPatogenesi della Malattia Celiaca

Gliadinatrigger estrinseco

HLA-DQ2 o DQ8stretto legame genetico

Transglutaminasi Tissutaleprincipale autoantigene

Altri fattori ambientali(infezioni batteriche e virali)

Fattori precipitanti:stress, gravidanza

Solo Rotavirus?

Celiachia: una sindrome più che un’unica malattia

sintomaticaclassica

sintomi atipicied extra-intestinali

silente

potenziale latente

La presentazione clinica è “ingannevole” dal momento che i sintomi variano spesso da paziente a paziente

Caratteristiche cliniche della Caratteristiche cliniche della celiachiaceliachia

Sesso (F/M) 2:1Sesso (F/M) 2:1EtEtàà di esordio:di esordio:

qualsiasi epoca della qualsiasi epoca della vita, ma con un vita, ma con un picco di insorgenza picco di insorgenza nella prima infanzia nella prima infanzia e 2e 2--3 decade di vita3 decade di vita

Sintomi:Sintomi:generali (astenia, perdita di peso, generali (astenia, perdita di peso, malessere)malessere)gastrointestinali (diarrea, vomito, gastrointestinali (diarrea, vomito, nausea, dolori addominali, nausea, dolori addominali, meteorismo, stipsi, anoressia) meteorismo, stipsi, anoressia) metabolici (anemia metabolici (anemia sideropenicasideropenica, , emorragie, edemi, crampi, emorragie, edemi, crampi, tetania, ipoplasia dello smalto tetania, ipoplasia dello smalto dentario)dentario)muscolomuscolo--scheletrici (osteoporosi, scheletrici (osteoporosi, dolori ossei, fratture, miopatia)dolori ossei, fratture, miopatia)neuropsichiatrici (depressione, neuropsichiatrici (depressione, ansia, parestesie) ansia, parestesie) riproduttivi (alterazioni mestruali, riproduttivi (alterazioni mestruali, aborti ricorrenti, parti prematuri, aborti ricorrenti, parti prematuri, oligospermia)oligospermia)

SINTOMI GASTROINTESTINALI ALLA DIAGNOSI: 3182 CASI ISS

diarreastipsidolore add.dispepsiavomitoalvo alterno

49

16

15

86

15

ISS: Istituto Superiore Sanità

anemia

iposomia

osteoporosi

aftosi orale

ipertransaminasemia

ipoplasia smalto

aborti ricorr.

artralgie/mialgie

SINTOMI EXTRAINTESTINALI ALLA DIAGNOSI: 3182 CASI ISS

39

8

8

10

11

ISS: Istituto Superiore Sanità

Patologie associate: possibile spia di Patologie associate: possibile spia di celiachiaceliachia

CromosomicheCromosomicheIdiopaticheIdiopaticheAutoimmuniAutoimmuniSindrome di Sindrome di

DownDownSindrome di Sindrome di

TurnerTurnerSindrome di Sindrome di

WilliamsWilliams

Cardiomiopatia Cardiomiopatia dilatativadilatativaPatologia Patologia

neurologica:neurologica:--epilessiaepilessia--atassiaatassia--neuropatia periferica neuropatia periferica

Dermatite erpetiformeDermatite erpetiformeDiabete mellito tipo 1Diabete mellito tipo 1Tiroidite autoimmune Tiroidite autoimmune

e morbo di e morbo di GravesGravesMorbo di Morbo di AddisonAddisonDeficit selettivo di Deficit selettivo di IgAIgAAlopecia areataAlopecia areataMorbo di Morbo di AddisonAddisonConnettivitiConnettivitiPatologia epatica Patologia epatica IBDIBD

TIROIDITE DIHASHIMOTO

DIABETE MELLITO TIPO 1

SINDROME DISJOGREN

CIRROSI BILIARE PRIMITIVA

LE 4 PRINCIPALI PATOLOGIE AUTOIMMUNI DELLA CELIACHIA

Manifestazioni Cliniche Manifestazioni Cliniche della Malattia Celiacadella Malattia Celiaca

Organobersaglio

Intestino Tenue

articolazioni/muscolicute e cavità orale

fegato

tiroide

occhi e ghiandolesalivari

sistema riproduttivo femminile e maschile

sistema nervoso

osso

cuore

pancreas

sistema emopoietico

Evidenza di una correlazione fra Evidenza di una correlazione fra

celiachia e malattie reumatologicheceliachia e malattie reumatologiche

Le Le malattiemalattie del del connettivoconnettivo qualiquali ll’’artriteartrite reumatoidereumatoideeded ilil LES LES mostranomostrano con con elevataelevata frequenzafrequenza un un aumentoaumento deidei linfocitilinfociti intraepitelialiintraepiteliali a a livellolivello delladellamucosa mucosa intestinaleintestinale

LL’’interessamentointeressamento muscolaremuscolare eded articolarearticolare èèfrequentementefrequentemente presentepresente neinei pazientipazienti con con celiachiaceliachiacoscosìì come come alcunealcune connettiviconnettivi sonosono considerate considerate patologiepatologie associate associate allaalla celiachiaceliachia

BrownBrown J, J, ArchArch PatholPathol LabLab MedMed 20062006

FibromialgiaFibromialgia nella malattia nella malattia celiaca celiaca Una percentuale elevata di pazienti celiaci lamenta Una percentuale elevata di pazienti celiaci lamenta artroartro--mialgiemialgie che non si risolvono con la dieta che non si risolvono con la dieta aglutinataaglutinataNei celiaci Nei celiaci èè possibile riscontrare la presenza di sindrome possibile riscontrare la presenza di sindrome fibromialgicafibromialgica sulla base della contemporanea presenza di sulla base della contemporanea presenza di dolore spontaneo diffuso (presente in entrambi i lati del dolore spontaneo diffuso (presente in entrambi i lati del corpo, sopra e sotto il polso ed allo scheletro assiale) e di corpo, sopra e sotto il polso ed allo scheletro assiale) e di dolore provocato alla palpazione digitale in almeno 11 dei dolore provocato alla palpazione digitale in almeno 11 dei 18 tender 18 tender pointspointsLa prevalenza di La prevalenza di fibromialgiafibromialgia in una casistica di oltre 1000 in una casistica di oltre 1000 celiaci celiaci èè stata stimata essere del 9%stata stimata essere del 9%

ZipserZipser RD, RD, DigDig DisDis Sci 2003Sci 2003

Screening Screening anticorpaleanticorpale per celiachia in per celiachia in pazienti con sindrome pazienti con sindrome fibromialgicafibromialgica

Anti-tTG EmA

Sindromefibromialgica

1/47 (2.1%)* 0/47

3/47 *(6.4%) con positività border-line per anti-tTGIn corso follow-up nei 4 pazienti con positività (ancheborder-line agli anti-tTG) (non eseguita biopsia duodenalealla luce della negatività degli EmA)

ConnettivitiConnettiviti

La piLa piùù frequente associazione frequente associazione èè con la con la Sindrome di Sindrome di SjogrenSjogren (secchezza (secchezza oculare e salivare, artralgie), in cui la oculare e salivare, artralgie), in cui la celiachia celiachia èè presente fino al 14% dei presente fino al 14% dei casi (casi (ItanenItanen S, 1999)S, 1999)

La prevalenza di S. La prevalenza di S. SjogrenSjogren nella nella celiachia celiachia èè 1.51.5--3%. Diagnosi: test per 3%. Diagnosi: test per secchezza oculare, biopsia ghiandole secchezza oculare, biopsia ghiandole salivari minori, ENA SSA/SSBsalivari minori, ENA SSA/SSB

Elevata prevalenza della Malattia Elevata prevalenza della Malattia Celiaca (Celiaca (MCMC) in ) in PzPz con Sindrome di con Sindrome di SjogrenSjogren

In cinque (14.7%) dei 34 In cinque (14.7%) dei 34 pzpz con Sindrome di con Sindrome di SjogrenSjogren èè stata trovata anche la celiachiastata trovata anche la celiachiaTutti e cinque i Tutti e cinque i pzpz avevano una atrofia totale dei avevano una atrofia totale dei villi intestinale (lesione tipo 3c), e sierologia villi intestinale (lesione tipo 3c), e sierologia positiva (positiva (EmAEmA e/o AGA) e genetica HLAe/o AGA) e genetica HLA--DQ2DQ2Nessuno di questi cinque aveva una storia clinica di Nessuno di questi cinque aveva una storia clinica di malassorbimento, 3 mostravano disturbi malassorbimento, 3 mostravano disturbi addominali, 1 aveva anemia addominali, 1 aveva anemia sideropenicasideropenica e 1 deficit e 1 deficit di acido folico senza anemiadi acido folico senza anemiaTali sintomi regredivano dopo dieta Tali sintomi regredivano dopo dieta aglutinataaglutinata, ma , ma la dieta non aveva effetto sui sintomi soggettivi di la dieta non aveva effetto sui sintomi soggettivi di secchezza del secchezza del SjogrenSjogren

IltanenIltanen S, AJG 1999S, AJG 1999

Alta prevalenza della malattia Alta prevalenza della malattia celiaca (celiaca (MCMC) in ) in pzpz con artrite cronica con artrite cronica

giovanile (ACG)giovanile (ACG)

Quattro (3.4%) Quattro (3.4%) deidei 119 119 casicasi di ACG di ACG eranoerano positivipositivi per per gligli EmAEmATreTre casicasi (2.5%) (2.5%) mostravanomostravano unaunamucosa mucosa piattapiatta segnosegno di di celiachiaceliachia, , mentrementre ilil rimanenterimanente avevaaveva unauna biopsiabiopsianormalenormaleNessunoNessuno deidei 3 3 casicasi di MC con ACG di MC con ACG accusavaaccusava sintomisintomi gastrointestinaligastrointestinali

LeporeLepore L, J L, J PediatrPediatr 19961996

5/50 paz con sclerodermiaanti-tTG positivi ed in 4 su 5 la biopsia duodenale confermava la celiachia (CD)

Prevalenza di CDnella sclerodermiaera l’ 8%

Rosato E, Picarelli A,J. Rheumatol 2009

Associazioni rareAssociazioni rare

Rara associazione della celiachia Rara associazione della celiachia con:con:

-- Lupus Eritematoso SistemicoLupus Eritematoso Sistemico-- Artrite ReumatoideArtrite Reumatoide-- DermatomiositeDermatomiosite-- Spondilite Anchilosante Spondilite Anchilosante

Malattie del tessuto connettivo in 355 Malattie del tessuto connettivo in 355 pzpzcon con MCMC e controlli abbinati per ete controlli abbinati per etàà/sesso/sesso

MC Controlli p

Sindrome di Sjogren

11 (3.3%) 1 (0.3%) P 0.0059

Artrite reumatoide

6 (1.8%) 7 (2.1) P = ns

Sclerodermia 2 (0.6%) 0 P = ns

LES 1 (0.3%) 0 P = ns

Spondilite anchilosante

1 (0.3% 1 (0.3%) P = ns

Collin P, Gut 1994

Mancanza di associazione fra Malattia Mancanza di associazione fra Malattia Celiaca (Celiaca (MCMC) ed Artrite Reumatoide (AR)) ed Artrite Reumatoide (AR)

160 160 pzpz con AR sieropositiva hanno con AR sieropositiva hanno effettuato gli effettuato gli EmAEmASolo un paziente Solo un paziente èè risultato positivo per gli risultato positivo per gli EmAEmA con diagnosi di celiachia confermata con diagnosi di celiachia confermata dalla biopsiadalla biopsiaLa prevalenza totale della La prevalenza totale della MCMC risulta essere risulta essere lo 0.63% che non lo 0.63% che non èè significativamente significativamente differente da quello della popolazione differente da quello della popolazione generale (1%)generale (1%)

Francis J, Eur J Francis J, Eur J GastroenterolGastroenterol HepatolHepatol

Malattia Celiaca (Malattia Celiaca (MCMC) e Lupus ) e Lupus Eritematoso Sistemico(LES)Eritematoso Sistemico(LES)

In letteratura ci sono solo alcuni casi In letteratura ci sono solo alcuni casi riportati che descrivono tale riportati che descrivono tale associazioneassociazioneEE’’ pipiùù frequente trovare presenza di frequente trovare presenza di marcatori sierologici di LES come gli marcatori sierologici di LES come gli anticorpi antianticorpi anti--DNA (fino ad un titolo di DNA (fino ad un titolo di 1:1280) senza un quadro clinico che 1:1280) senza un quadro clinico che portano ad una diagnosi errata di LESportano ad una diagnosi errata di LES

HadjivassiliouHadjivassiliou M, M, AnnAnn RheumRheum DisDis 2004 2004

Marcatori sierologici e patologie Marcatori sierologici e patologie autoimmuni nella autoimmuni nella MCMC

ANA patternANA patternDiffuso 1.5%Diffuso 1.5% LES 0.05%LES 0.05%

Centromero 1%Centromero 1% CREST 0.15%CREST 0.15%

SpeckledSpeckled 2.5%2.5%

AntiAnti--DNADNA 0.25%0.25% SLE 0.05%SLE 0.05%

Non correlazioni specifiche

Volta U, Personal data

Malattie reumatologiche diagnosticate in Malattie reumatologiche diagnosticate in 283 pazienti consecutivi 283 pazienti consecutivi

con MC (2007con MC (2007--2009)2009)Centro per la Diagnosi di CeliachiaCentro per la Diagnosi di Celiachia

RespResp. U. Volta. U. Volta

N° casi(%)Sindrome Sjogren 5 (1.8%)

Malattia di Behcet 1 (0.35%)

Sclerodermia 4 (1.4%)

Artrite cronica giovanile 1 (0.35%)

Fibromialgia 2 (0.7%)

Totale malattie reumatologiche

13 (4.6%)

Conclusioni (1)Conclusioni (1)

LL’’estesoesteso spettrospettro delledelle manifestazionimanifestazioni extraintestinaliextraintestinali delladellamalattiamalattia celiacaceliaca (MC) (MC) coinvolgecoinvolge ancheanche articolazioniarticolazioni e e muscolimuscoli

Fra le patologie reumatologiche la Fra le patologie reumatologiche la MCMC èè significativamente significativamente correlata con la correlata con la Sindrome di Sindrome di SjogrenSjogren. E. E’’ stata dimostrata una stata dimostrata una associazione con la associazione con la sclerodermiasclerodermia e e ll’’artrite cronica giovanile.artrite cronica giovanile.

La La MCMC può coesistere con tutte le malattie del tessuto può coesistere con tutte le malattie del tessuto connettivo. Il riconoscimento di questa associazione connettivo. Il riconoscimento di questa associazione èè a volte a volte difficile poichdifficile poichéé la la MCMC può mimare una condizione di tipo può mimare una condizione di tipo reumatologico.reumatologico.

Conclusioni (2)Conclusioni (2)MoltiMolti pazientipazienti celiaciceliaci accusanoaccusano artromialgieartromialgie. In . In alcunialcuni di di questiquesti èè statastata fattafatta diagnosidiagnosi di di fibromialgiafibromialgia..La La migrazionemigrazione deidei linfocitilinfociti T T dalldall’’intestinointestino allaallasinoviasinovia potrebbepotrebbe parzialmenteparzialmente spiegarespiegare ilil quadroquadroclinicoclinico di di coinvolgimentocoinvolgimento delledelle articolazioniarticolazioni e e deideimuscolimuscoli cheche sisi trovatrova nellanella MC.MC.MaggioriMaggiori ricerchericerche sonosono necessarienecessarie per per chiarirechiarire se le se le artromialgieartromialgie cheche sisi riscontranoriscontrano nellanella MC MC sianosianoespressioneespressione di un di un coinvolgimentocoinvolgimento sistemicosistemico delladellamalattiamalattia celiacaceliaca o un o un segnosegno di un di un associataassociatapatologiapatologia reumatologicareumatologica..