1

Mini Mental State Examination - Svensk Revidering

MMSE-SR

MANUALUtarbetad av: S Palmqvist B Terzis C Strobel A Wallin

i samarbete med Svensk Förening för Kognitiva sjukdomar (SFK), 2012

Version 1

2

CONTENTS

FÖRORD 4

VADÄRNYTTMEDMMSE-SR? 5

Protokoll 5

Manual 5

PROTOKOLLOCHRIKTLINJERFÖRGENOMFÖRANDE 6

Atttänkapåvidgenomförandet 6

Instruktionerochgenomförande 6

POÄNGSÄTTNINGSKRITERIEROCHKOMMENTARER 8

1-5.TIDSORIENTERING 8

6–10.PLATSORIENTERING 10

11.OMEDELBARÅTERGIVNING 11

12.UPPMÄRKSAMHETOCHHUVUDRÄKNING 12

13.FÖRDRÖJDÅTERGIVNING 13

14-15.BENÄMNING 14

16.REPETITION 14

17.FÖRSTÅELSE 15

18.LÄSNING 15

19.SKRIVFÖRMÅGA 16EXEMPELSOMGER1POÄNG: 17EXEMPELSOMGER0POÄNG: 18

20.FIGURKOPIERING 18

ANVÄNDNING,GILTIGHETOCHBEGRÄNSNINGAR 20

Socialstyrelsennationellariktlinjerförvårdochomsorgviddemenssjukdom 20

Språk 20

Testplats 21

Kvalitativinformation 21

Ålder,utbildningochtolkningavtotalpoängen 21

SituationerdärmanefterMMSE-SRtestningärosäkerpåomkognitivsviktföreligger 23

Testledarförhållandensomkanpåverkapoängsättning 23

Ytterligarebegränsningar 24

MOTIVERINGOCHBAKGRUNDTILLGENOMFÖRDAÄNDRINGAR 25

Fråga11:Ändringfrån“oavsiktliglärande”tillmedveteninlärning. 25

Fråga11:Ändringaravursprungligaminnesordochutarbetningavnyaalternativaminnesordvidomtestning 25

3

Fråga11:Begränsningavtillåtnaupprepningaravminnesorden 25

Fråga12:Ändringaravdenursprungligastartsiffranochutarbetandeavnyastartsiffror26

Fråga12:Eventuelldistraktionsuppgift 26

Fråga12:BorttagningavBAKLÄNGESSTAVNING 26

Fråga17:Motivetförattändrainstruktionochpoängsättning”Tapappretmedenhand” 27

Fråga17:”Vikpappretpåmittenengång” 27

Fråga17:”Gepapprettillmig”. 27

TACKTILL… 28

REFERENSER 29

4

FÖRORD

Mini-MentalStateExamination–SvenskRevidering(MMSE-SR)ärettenkeltscreeningverktygförenorienterandekartläggningavkognitivfunktion.Originalversionentogsfram1975avläkarnaMarshalochSusanFolsteinochvartillstordelensammanställningavdefrågorochuppgiftersompådentidenoftaanvändesförattutvärderakognitivfunktion.Detprovadesutpå206patientermedolikadiagnosersomdemens,depression,maniochschizofreni.Syftetmedscreeningverktygetvarattskilja”patientermedkognitivastörningarfråndemutansådanastörningar”ochatt”följaförändringarikognitivfunktion”(Folsteinetal.,1975).MMSEharsedandessblaanväntsförattväljautpatientertillforskningsstudier,utvärderaläkemedelsbehandling,bedömakörförmågaochavgöravilkapatientersomharrätttillbehandling,vilketdetfrånbörjanalltsåaldrigvartänktattanvändastill.

MMSEärnuvärldensmest användakognitivaundersökningsinstrumentviddemenssjukdomar(Ismailetal.,2010).Itaktmeddenökadeanvändningenharflerochfleralternativaversioneravtestetdyktupp.NärMMSEnåddeSverigebörjadedetkallasförMini-MentalTest(MMT).Redanefternågraårfannsfleraolikaversionerochidagharviöver30olikasättattadministreraochrättadessafrågor,därsvårighetsgradenmellandeolikaversionernaskiljersig.Ävendåsammaversionanvänds(avdessatidigareMMT-versioner)skiljersigadministreringochrättningåtbådemellananvändareochävennärsammaanvändareupprepartestningen.INorgepåbörjadesettarbetemedenkonsensusversionavMMT(kalladMMSE-NR)ibörjanav2000-taletavneuropsykologochmed.dr.CarstenStrobelsamtöverläkareochprofessorKnutEngedal.MycketavarbetetochtextenidensvenskarevideringenavMMT/MMSE(MMSE-SR)harbaseratspådettanorskaarbete,bådeavseendetestprotokollochmanual.ISverigebörjadeutprovningenavdetnyaMMSE-SR2010ocholikapilotversionerhartestatsiprimärvårdsmiljö,påminnesmottagning,somatiskavdelningochneuropsykiatriskavdelningsamtihemmiljö.Testetharprovadministreratsavarbetsterapeuter,läkare,psykologer, sjuksköterskor och undersköterskor, med syftet att utvärdera användarvänligheten.Tyvärrgårdetinteattskapaenversionsomärperfektförallayrkeskategorieriallasituationer,menMMSE-SRharmodifieratsutifrånanvändarkommentarerochkanförhoppningsvisfungerasomenbramedelväg.IochmeddenstandardiseradeadministrationenochrättningenkommerresultatenfrånMMSE-SRattvarajämförbaraöveralltilandet.Somtidigarefinnsdockflerabegränsningarmeddettaenklabedömningsinstrument,vilkatasuppidennamanual.MMSE-SRärinteavsettförnågonspecifikyrkeskategori,menförattanvändatestetkrävsgrundläggandekunskapihurmanadministrerarkognitivatester.Vidareärdetnödvändigtatttestledaren(TL)somettminimumharlästigenommanualenellerdeltagitvidettutbildningsseminariumavMMSE-SRsamtprovtestatdetpåtexenkollega,innanenpatienttestas.

MMSE-SRanvändersigavvanligtförekommandefrågorsomoftastställsvidenbedömningavkognitiv funktion.Enligt juristerbedömsMMSE,utifrån tidigareprejudikat, saknaverkshöjd iSverigedåfrågornaärallmängiltiga.

5

VADÄRNYTTMEDMMSE-SR?

Protokoll• Användarvänligtochentydigtprotokollmedplatsförkommentarerochnedtecknandeav

svar.

• Detäralltidviktigtattgöraenkliniskbedömningavtestsituationen.Därförärdetavsattgottomplatsiprotokollettillkvalitativaobservationeravuppmärksamhet,medvetandenivå,samarbete,syn,hörsel,afasi,beteende,tidsåtgång,svarssättetc.

• Presentationen av OMEDELBAR ÅTERGIVNING (tidigare kallad REGISTRERING)harändrats.Nublirpatientenförepresentationenavde3minnesordenspecifiktinstrueradom att han/hon inte bara skall upprepa orden omedelbart, utan även kommer att blitillfrågadomdessa senare.Avsiktenmeddenhärpreciseringenär att främja endjuparekognitivbearbetningavordensomskaläggaspåminnet.

• UpprepadundersökningmedMMSEkangeettmåttpåförändringövertid(Tombaugh,2005),mentestetharvisatshaentydliginlärningseffekt(Doraiswamy&Kaiser,2000).FörattminskainlärningseffektenvidupprepadtestninghardetiMMSE-SRutarbetatslikvärdigavarianteravminnesorden(ÅTERGIVNING)ochstarttalvidHUVUDRÄKNING.

• UppgiftsalternativetBAKLÄNGESSTAVNINGärborttaget,eftersomuppgifteninteharsamma svårighetsgrad som HUVUDRÄKNING (sju-serien). Generellt uppnås bättrepoängpåBAKLÄNGESSTAVNING(Gangulietal.,1990).

• Detharinförtsen30-sekundersdistraktionsuppgiftsomskaanvändasompatientenintevillutföra,ellerintekanbesvaraHUVUDRÄKNING.DettaförattsäkraenkartläggningavlångtidsminnetochinteenbartarbetsminnetpåFÖRDRÖJDÅTERGIVNING.

• Totalpoängochdelpoängangesnupåframsidanavtestprotokolletförentydligöverblickavtestresultatetochvilkadelarpatientenhaftsvårtmed.Uppgift1–10summerasunder”ORIENTERING”, uppgift 11 under ”OMEDELBAR ÅTERGIVNING”, uppgift 12under ”UPPMÄRKSAMHET”, uppgift 13 under ”FÖRDRÖJD ÅTERGIVNING”,uppgift14–19under”SPRÅKUPPGIFTER”ochuppgift20under”FIGURKOPIERING”.

Manual• Detaljerad manual med tydliga riktlinjer för att standardisera administration och

poängsättningsamtökareliabiliteten.

• For att underlätta bedömning och poängsättning av tvetydiga svar, är det specificerat imanualennärochhurstandardiseradeföljdfrågorskallställas.

• PreciseringimanualenavpoängkriterierförSKRIVFÖRMÅGAmedolikaexempel.

• SpecificeradbedömningavFIGURKOPIERING.

• Särskilt stycke för klinisk användande av MMSE-SR, innehållande bl.a. tolkning ochbegränsningar.

• Motiveringochbakgrundtillgenomfördaändringarpreciserasiettegetsärskiltappendix.

6

PROTOKOLLOCHRIKTLINJERFÖRGENOMFÖRANDE

Manual,testprotokollochpappersarkmedtexten“Blunda”tillfråga18samtfigurentillfråga20finnsatthämtablapåSvenskFöreningförKognitivasjukdomarshemsida(www.fks.nu).

Det är ett krav att testledaren (TL) har gjort sig bekant med manual och protokoll och helstprovtestatMMSE-SR,tillexempelpåenkollega,innantestetadministrerasienklinisksituation.VidarebörTLvaritnärvarandevidettutbildningstillfälleförMMSE-SR.

Att tänka på vid genomförandetUndersökningen ska äga rum i ett enskilt rum. Anhöriga eller personal skall ej närvara. Allttestmaterial skall finnas tillgängligt före testningen: föremål till BENÄMNING (armbandsurochenpenna),suddgummitillFIGURKOPIERING,blanktpappersarktillFÖRSTÅELSEochpappersarketmedtextenBLUNDAochdeöverlappandepentagonfigurerna.Patientenbörplacerassåattmöjlighetenatttittautgenomettfönsterminimeras(gardinerdrasför/patientensittermedryggenmotfönstreteftersomutsiktenkanunderlättafrågoromvåningsplan,månadochårstid),och utan tillgång till kalender och klocka eller annat material som kan vara till hjälp (kallelse,identitetskort/läkarrockmedsjukhusetsnamn,etc.).Dessutombörmangivetvisbegränsa“felaktigaledtrådar”,somkalendermedfeldatumochveckodagiväntrummet.

Det är viktigt attTL etablerar en trygg testatmosfär så att samarbetet förbättras och eventuelltestnervositethospatientenreduceras.EngodkontaktärförutsättningenförattMMSE-SRskakunnaadministreraskorrekt.Patientenbörinformerasomavsiktenmedundersökningenochvarainförståddmedattdetrörsigomenundersökningavminnetochandrakognitivafunktioner.Ompatientenanvändersynellerhörselhjälpmedel,ärdetviktigtattdessaanvändsvidundersökningen.SkulleMMSE-SRgenomförasutandenödvändigahjälpmedlen skadettanoteras iprotokollet.MMSE-SRskaföreträdesvisgenomföraspåpatientensmodersmålavenTLsombehärskardettaspråk.Användstolk,bördennainstruerapatientendirektpåpatientensmodersmål,förattundvikaeneventuelldubbelexponeringavinstruktioner.Noteraäveniprotokolletatttolkvarnärvarande.

Instruktioner och genomförandeDetärviktigtatttillseattpatientensyn-ochhörselfunktionerintebegränsarsvarsförmågan.Därförskall eventuella glasögonochhörapparat användasunderundersökningen.Frågorna ställs idenangivnaordningsföljden.Undvikattpatientenserprotokollet/poängsättningen.Fetstilläseshögt,tydligtochlångsamt.Paus(Markerad[paus])skallvarai1sekund.Följordagrantdestandardiseradeinstruktionerna.Skrivnersvarenordagrantoavsettomdetärrättellerfel.Detfinnsdåmöjlighetattsenarekontrollerasvarenochpoängsättningsamtkvalitativtbedömahurlångtifrånpoänggivandesvarpatientenär.

7

Ompatientenfrågarifallhon/hanharsvaraträttellerfel,ellerfrågarefterdeträttasvaret,ärdetvarkenmuntligenellerpånågotannatsätttillåtetattgefeedbackellerangedetkorrektasvaret.OmpatientenejvillfortsättamedMMSE-SRinnanfeedbackgivitspåenskildafrågor,kanTLsäga:”Nuärjagintresseradavattsevaddukanpåegenhand.Jagfårintesägavadsomärrättellerfelförränviärheltfärdiga”.Ompatientenpåegetinitiativvilländraettsvar,sättenparentesruntdettidigaregivnasvaretochnoteradetnyasvaretvidsidanom.Ärpatientenintetestbarpåenuppgift,angesorsaken,varpånästafrågaställs.Slutligenskatotalpoängenminskasmedmotsvarandepoängsompatientenejvarittestbarpå.Detärinteovanligtattenpatientskyllerpåtexhörselnellersynenförattdöljaenkognitivsviktochidettafallskaintetotalpoängenminskas.DetärdärförviktigtattTLförsäkrarsigomattdetverkligenrörsigomettickekognitivthandikappinnantotalpoängenminskas.

Instruktionernakanupprepasutompåfråga12,16och17,eftersomdessaäruppmärksamhetsuppgifterdärmåletärattkartläggaförmåganattförståochutföraeninstruktionsomenbartgesengång.Detärväldigtviktigtattförstförsäkrasigomattpatientenärfokuseradochbereddpåuppgiften,innan instruktionen ges. På övriga uppgifter kan man behöva komplettera instruktionen ompatienteninteavgerettsvar,omsvaretäroklartellerärsvårtattbedöma.Riktlinjerförnärochhurkompletterandeinstruktionskages,specificerasivarjefråga/uppgift.Ompatientensvarar”jagvetinte”ellerintebesvararenfråga,börpatientenuppmuntrasattgöraettnyttförsök.MMSE-SR är inte tidsbegränsat och det finns ingen övre tidsgräns för respektive fråga. Frågorna 7-9måsteanpassastilltestplatsen.TLväljerenbartettavdeangivnaalternativenförvarjefrågaochsätter en ring runt vald fråga iprotokollet.MMSE-SRär anpassat föromtestningmed5olikauppsättningaravtestuppgifterna11och12(minnesordochstartsiffra).Finnsbehovavytterligaretestningefter5testtillfällenförsammapatient,användsviddetsjättetesttillfälletuppsättningenfråndenförstaadministrationen.Viddetsjundetesttillfälletanvändsuppsättningenfråndenandraadministrationenosv.Ommöjligtböromtestningföreträdesvisägarumvidsammatidpådagensom vid det senaste testtillfället då kognitiv funktion kan variera under dagen. Fyll även i allauppgifterpåsidan1ochkommenteraeventuellakvalitativaobservationersomkanhabetydelseförtolkningenavresultaten.

8

POÄNGSÄTTNINGSKRITERIEROCHKOMMENTARER

Varnogamedattföljakriteriernaimanualen.Detgesenbarthelapoängeller0itestet,aldrighalvapoängävenomsvaretärdelvisrätt.Kryssairutaför0pomsvaretärfelochirutanför1pvidrättsvar.Ompatienteninteärtestbarpåenuppgift,(texpgasynnedsättning)angevarför,ochsättenringrunt0ochminskatotalpoängen.Detgespoängförrättsvarävenompatientenärosäkerellergissar.Noteradockdettaiprotokollet.Svararpatientenkorrektefterföljdfrågagespoäng.Sättkryssirutanför0ompatientenefteruppmaningintekommermedettsvarelleråtersvarar”Jagvetinte”.Ompatientenpåegetinitiativärtydligmedatthan/honönskarkorrigeratidigareangivetsvar,ärdettatillåtet.Samtligafrågorställsävenidefallpatientenbesvararflerafrågorsamtidigt.

Geföljandeinformationinnanförstapoänggivandefrågaställs:

Jag kommer nu ställa några frågor, som vi brukar använda för att undersöka bland annat minnet. Vissa är lätta och andra svårare. Svara så bra du kan.

1-5. TIDSORIENTERINGFrågornaunderTIDSORIENTERINGinledsmedenbredtidsperiodsangivelse(år)ochföljsavenökadtidsspecificeringförvarjefråga.Frågornaställsidenuppsattaordningsföljden,ochsamtligafrågorskallställasävenompatientenbesvararflerafrågorsamtidigt.ExempelvisskaTLställafråga5om”datum”ävenomdettaeventuelltredanharbesvaratsunderfråga3om”månad”.

1. Vilket årtal har vi nu?

Enbartexaktochkomplettårtalmed4siffrorger1poäng.Dettagällerocksåvidtestningruntnyårsafton.Undertexår2012ges1poängtillföljandesvar:

Tvåtusenochtolv,tvåtusentolv,tjugotolv,tvånolltolv.

Detges0poängförföljandesvar:

Tolv,tusenochtolv,två…tolvellernittontolv.

Vid ofullständiga icke-poänggivande, men potentiellt riktiga svarsalternativ (exempelvis åtta,nollåttaellertjugo[paus]åtta),skall följandeföljdfrågaställas: …[TL börjar med att repetera patientens svar] …säger du. Kan du vara mer exakt….Omdetärnödvändigt,precisera: Kan du säga alla siffror så att årtalet blir fullständigt? Svararpatientenkorrektefterföljdfråganges1poäng.Följdfrågaställsinteompatientenkommermedettheltfelaktigtsvar(exempelvis1912).Mångapersonermedkognitivsviktkanhaproblemattuppgeallafyrasiffrornakorrekt,trotsattdeförstuppgerdetvåsistasiffrornaiårtaletkorrekt.

Omdetvarnödvändigtmed följdfråga, skalldettanoteras i testprotokollet.Kommerpatientenmedfleralternativ,blirhan/honombeddattvälja.Väljsfelalternativges0poängävenomettavdeandraalternativenärkorrekt.

9

2. Vilken årstid har vi nu?

Beroendepåårstidgodtas:Vår,sommar,höstellervinter.Rättsvarger1poäng.Detfinnsingenentydigkonsensusnärdetgällerårstidernasvaraktighetsamtstart-ochslutdatum.SomriktmärkeiMMSE-SRharårstidernavaltsattdelasinisektionerom3månadermedstartfråndagettivarjeårstidsstartmånadpåföljandesätt:

Vår:mars,april,maj.

Sommar:juni,juli,augusti.

Höst:september,oktober,november.

Vinter:december,januari,februari.

VidpoängsättningskaTLtahänsyntillväderochlokalageografiskaförhållandensomenföljdavattmånga förknipparårstidentill specifikaväderförhållanden.Dettagäller särskiltomvädretär”onormalt”förårstiden.Årstidskalldärförtolkasiförhållandetilllokaltklimatvidpoängsättning,någotsomillustrerasavdeföljandeexemplensomallager1poäng(exemplenärhämtadefråndennorskamanualen).

”Vår…sommar…vår, för sommaren har inte kommit riktigt ännu…inte tillräckligt varmt ännu ” (testat början av juni, Oslo)

”Vår egentligen…för man räknar ju maj till våren…med det är sommarvarmt i dag” (testat början av maj, Oslo)

”Hösten kom tidig i år…är höst i luften…är höst” (testat mitten av augusti, Oslo)

”Det är inte riktig vinter utan snö, i år blev det vinter i november) (testet mitten av december, Oslo)

”Hade egentligen börjat att bli vår, men så kom vintern igen med snövoädret i helgen” (testat mitten av mars, Oslo)

”Sensommar,..är ännu sommar…värmen gör mig gott” (testat början av september, Oslo)

Ytterligarepreciseringarsom”senhösten”,”midvinter”samtmedvetenhetomårtidsskiftningsom”övergångmellanhöstochvinter”godtas.Fastställandeavårstidiförhållandetill”vårdagjämningen”ochliknandegodkännsnärdettaredogörsför.

3. Vilken månad har vi nu?

Enbarträttnamnpåmånadger1poäng.Dettagällerocksånäraettmånadsskifte.Svararpatienten”maj”pådenförstadagenijuni,eller”juni”pådensistadagenimaj,gesintepoäng.Förattfåpoängärdetnödvändigtattpatientenuppgerhelanamnetpåmånaden.D.v.s.ennummerangivelsesåsom”tolfte/tolv”(fördecember)gerintepoäng.Detgeshellerintepoängforomskrivningarsomtillexempel”julmånaden”(fördecember).Vidofullständiga icke-poänggivande,menpotentielltriktiga svarsalternativ (”julmånaden” i december), ska följdfrågan ställas:...[TL börjar med att upprepa patientens svar]...säger du. Vad heter månaden...?Följdfråganställsinteompatientenkommermedetttydligtfelaktigtsvar(”tolfte”ijanuari).Svararpatientenkorrektefterföljdfråganges1poäng.

4. Vilken veckodag har vi idag?

Enbarträttnamnpåveckodagger1poäng.”Förstadageniveckan”(förmåndag)eller”mittvecka/mittiveckan”(föronsdag),gerintepoäng.Vidofullständigaicke-poänggivande,menpotentielltriktigasvarsalternativ(”mittiveckan”föronsdag),skaföljdfråganställas: ...[TL börjar med att

10

upprepa patientens svar]...säger du. Vad heter dagen? Följdfrågan ställs inte om patientenkommermedetttydligtfelaktigtsvar.Svararpatientenkorrektefterföljdfråganges1poäng.

5. Vilket datum har vi i dag?

Datumetmåstevaraheltkorrektför1poäng.Felmarginalpå+/-1daggerintepoäng.Månadellerårbehöverinteangesochbehöverintehellervarakorrektaförattfåpoängomdeskullenämnas.Ommånadochårangesviddennafråga,spelardetingenrollomdessaärkorrektaellerfelaktiga.

6–10. PLATSORIENTERING Frågornaunder”PLATSORIENTERING”inledsmedenvidsträcktplatsangivelse(land)ochföljsavenökadplatsspecifieringförvarjefråga. Sättenringruntvaldgeografiskplatspåprotokolletförfråga8och9.

6. Vilket land är vi i nu?

EndastSverigeger1poäng.

7. Vilket län/landskap är vi i nu?

TL väljer det alternativ som passar bäst.Till exempel har Malmöhus län och Kristianstad länrelativtnyligenslagitsihoptillSkånelän,vilketkanskapaförvirring.Idetfalletkandetdärförvaralämpligareattfrågaefterlandskap.Fråganställsförattundersökapatientensorienteringilandetochbenämningavdennadel.Korrektsvarpådenfrågasomställtskrävsför1poäng.OmmanbefinnersigiUppsalaochTLfrågarefterlandskapfårpatientenalltsåbararättförUppland,inteUppsalalän.

8. Vilken stad/kommun är vi i nu?

Vid testning innanför stadsgränsen frågarTL alltid efter stad. Enbart rätt namn på stad ger 1poäng.VidtestningutanförstadsgränsenskaTLfrågaefterkommun.Enbartkorrektkommunger1poäng.VidhembesökmåsteTLföreundersökningenhakartlagtvilketortsnamnsomärmestrelevant.

9. Vad heter den här byggnaden/sjukhuset/vårdcentralen/platsen?

Frågan ställs för att se om patienten är specifikt orienterad till var hon/han befinner sig justnu. Befinner man sig på en utredningsenhet med ett specifikt namn (t ex vårdcentralsnamnet,sjukhusnamnet eller namnet på boendet) frågas detta efter. Endast rätt svar ger 1 poäng, menflerariktigaalternativkanfinnas.Påettsjukhusräckerdetoftaattpatientenförstårvilketsjukhushon/hanbefinner sigpå.Ärdetdetta lokaliseratpåfleraplatserkandetvaranödvändigtattbepatienten specificera (t ex ”kirurgen” eller ”neurologen”). Dock krävs inte så specifikt svar somavdelningsnummerellerrumsnummer.Hardetvaritnamnbytepåutredningsenhetengodtasocksåtidigarenamn.Iblandfinnsdetingetlämpligtellerallmäntkäntnamnpåställetdärmanbefinnersig.Mankandåfrågameröppetefter”platsen”ellervarmanbefinnersigjustnu.Rättasvarärtexnamnetpåbostadsområdetellergatanmanbefinnersigpå.

Vid hembesök frågas istället: Vilken adress befinner vi oss på? Korrekt namn på gatan samtgatunummerkrävsförpoäng.Svarsom”hemma”eller”imitthus”ärintekorrekta.

Tidensompatientenhartillbringatpåutredningsenheten(texantaldagarpåsjukhusavdelningen)innantestningenägerrum,kanpåverkafrågornassvårhetsgrad.Vidfelsvarges0poängävenomeventuellbristandekunskapangåendeaktuelltestplatsärattförvänta.

11

10. På vilket våningsplan är vi nu?

TLfrågaromvåningsplanävenomutredningsplatsenfinnsienbyggnadmedbaraett våningsplanellerommanbefinnersigpåbottenvåningen.Enbarträttsvarger1poäng,menvidvissatillfällenkanmeränettsvarsalternativvarapoänggivande.Dettagälleromdetfinnsingångartillaktuelltestplats på olika höjdnivåer med till exempel olika våningsplansangivelser i hissar och/eller påskyltar:Dvsbottenvåningenvidanvändandeaven ingång,kannaturligareupplevassomförstavåningenvidanvändandeavenannaningång.Iblandkandetrådaförvirringkringommarkplanetskabenämnasbottenvåningellervåning1ochomnästaplanskabenämnas1eller2.Förattförsäkrasig omattdet inte skettmissförståndkanTL ställa följdfrågan (omviutgår från att patientensagtvåning2):Våning 2 säger du. Menar du att vi befinner oss 1 eller 2 våningar ovanför markplanet/bottenvåningen?

11. OMEDELBAR ÅTERGIVNINGLyssna noga. Jag kommer att säga 3 ord som du ska upprepa efter att jag har sagt dem. Jag kommer också att fråga dig om orden senare. Är du beredd?... [paus],…[paus],…[paus]. Nu kan du upprepa orden. TLbörsetillattpatientenäruppmärksaminnanordenpresenterasochattordenpresenteraslångsamt,högtochtydligtsåatttillexempel”KANIN”intekanmissförståssom”kamin”.

Observeraattdetendastgespoängefterförstapresentationen(1poängförvarjerättord).Patientensordningsföljdsaknarbetydelse.Nämnsflerän3ord,fårpatientenväljavilka3ordsomskavarasvaret.Ställdåföljdfrågan: Jag sa enbart 3 ord, du nämnde fler. Vilka 3 ord tror du att det var?

Enbartexaktsvargodtas.Väljerpatientenbortkorrektasvarefteratthauppmanatsattvälja,ärdessasvarintelängrepoänggivande.Dettabörnoterasiprotokollet.

Ompatienteninteuppreparalla3ordenefterförstapresentationen,repeterarTLallaordenpånyttisammaordningsföljdtillsallaordåtergesisammaförsök(maximalt3presentationer).Angeantalpresentationerpåanvisadplatsiprotokollet.Varuppmärksampåattflerinlärningsförsökgördetlättareattkommaihågordenifråga13:FÖRDRÖJDÅTERGIVNING.

Omedelbart efter att patienten har upprepat alla 3 orden korrekt i ett och samma försök gesinstruktionen:

Lägg de här orden på minnet, för jag kommer att be dig upprepa dem senare.

Dethänderattpatienten,efterovannämndainstruktion,hävdaratthan/honintekommerihågallaorden,ellerönskarattfåhörademengångtill,mendettaärintetillåtet.

12

Omtestning

Inlärningseffekter (bl.a. att patienten kommer ihåg ord från en tidigare testomgång) är särskiltuttalade vid minnestest. För att reducera inlärningseffekter skall alltid en ny uppsättningminnesordanvändasvidomtestning,oavsettnärMMSE-SRsenastgenomfördes.

1:atesttillfället:HOTELL-BANAN-MYNT

2:atesttillfället:HUS-KANIN-TÅG

3:etesttillfället:SAFT-TAVLA-BÅT

4:etesttillfället:HÄST-TIDNING-LÖK

5:etesttillfället:KATT-ÄPPPLE-SKO

6:etesttillfället:HOTELL-BANAN-MYNT(ordkombinationsomvid1:atesttillfället)

7:etesttillfället:HUS-KANIN-TÅG(ordkombinationsomvid2:atesttillfället)osv.

12. UPPMÄRKSAMHET OCH HUVUDRÄKNING (Var uppmärksam på eventuell distraktionsuppgift**) Detta är en uppgift som ska testa bl aarbetsminnetochpatientenfårföljaktligeninteanvändahjälpmedelsompennaochpapper.

Nu vill jag att du drar ifrån 7 från 80. [Direkt efter siffersvar ges vidare instruktion]: Och så fortsätter du att dra 7 från talet du kom till, ända tills jag säger stopp.

Ompatientenintegerettsiffersvarefterförstainstruktionellerhävdaratthan/honintekanräkna,gesenkompletterandeinstruktionen gång:Vad är 80 minus 7... [Direkt efter siffersvar ges vidare instruktion]:Och så fortsätter du att dra 7 från talet du kom till, ända tills jag säger stopp. Ifallpatientenintehelleravgerettsiffersvarefterdenkompletterandeinstruktionen,gårTLvidaretilldistraktionsuppgiften**.

Förattfortsättamedsjälvahuvudräkningsuppgiftenmåstepatientenhaavgettettsiffersvar(korrekteller felaktigt) efterden första eller kompletterande instruktionen (Vad är 80 minus 7). Svaretkorrigeras inteävenomdetär felaktigt.Ompatienten stannaruppunder tidengesenbartdenkompletterande instruktionen:Och så vidare... Dethänder attdetta inte är tillräckligtochattpatientenglömmerinstruktionen,blirosäkerpåvilkettalsomskallanvändasvidsubtraktionenellerfortsätterattsubtraheramedettannattalän7.Ingenytterligarehjälpskallges,texgenomattupprepainstruktionenellerattspecificeravilkettalsomskallsubtraheras.

Skrivner siffersvaretpatienten avger för varje subtraktion.Poänggesnär svaret är exakt7 frånföregåendetal,oberoendeavomförrataletvarrättellerfel(maximalpoängsumma=5).

Etter5subtraktionersäg:Tack, det räcker [Gåtilluppg.13].

13

Upprepad testning

IMMSE-SRfinnsnyastarttali5olikauppsättningar.Förattreducerainlärningseffekterskallalltidnyastarttalanvändasvidomtestning,oavsettnärMMSE-SRsenastgenomfördes

[1:aadm:80],[2:aadm:50],[3:eadm:90],[4:eadm:40],[5:eadm:60],[6:eadm:80,(starttalsomvid1:aadm.)]osv.TLanvänderenbartettstarttalpertestning.Sättenringruntaktuelltstarttal.

BAKLÄNGESSTAVNING harhelttagitsbortfrånMMSE-SRochskainteadministrerassomettalternativtillräkneuppgiften.

**Eventuell distraktionsuppgift – OBS är inte poänggivande!

Ompatientenintevillutförauppgift12ellergerupputanatthaförsöktiminst30sekunder,skadistraktionsuppgiftenanvändas föratt säkrakartläggningav långtidsminnetpåuppgift13.Ompatientenuppger5svar(korrektaellerfelaktiga)skaintedistraktionsuppgiftenutföras,ävenompatientenavgettsvarenpåmindreän30sekunder.

För att administrera distraktionsuppgiften, be patienten räkna baklänges från 100 under ca 30sekundermedföljandeinstruktion:

Räkna baklänges från 100 på det här sättet: 99, 98, 97..., ända tills jag säger stopp. Var så god!

Svaren kan noteras, och ger klinisk relevant information, men är inte poänggivande. Patientenkorrigeras inteunderuppgiften vid eventuella fel.Ompatientenhar svårighetermed att räknabaklängesfrån100,gesnödvändigassistans(exempelvisfrågan:Vilket tal kommer före 100 ...och före det/vilket tal kommer före 99... etc).Efterca30sekunderfortsätterTLmeduppgift13:FÖRDRÖJDÅTERGIVNING.

13. FÖRDRÖJD ÅTERGIVNINGVilka 3 ord var det jag bad dig att lägga på minnet? [ge inte hjälp/ledtrådar]

Uppgiftenskakartläggaompatientenklararattåtergede3ordenpåegenhand.Denendahjälppatientenfåriinstruktionenärantaletordsomskaåterges.Dethänderattpatientenhävdarhan/hon inte kommer ihåg alla orden eller inte kommer ihåg ett enda ord.TL bör då uppmuntrapatientenattgöraettförsökgenomattanvändaföljandeinstruktionsalternativ:

Hävdarpatientenatthan/honintekommerihågettendaord:Gör ett försök, du får gärna gissa?

Hävdarpatientenatthan/honintekommerihågalla orden:Kommer du ihåg något av orden? Ompatientendärefternämnerettordgesinstruktionen:Kommer du ihåg fler ord?

Gesvidareinstruktion,skadettanoteras.Allannanhjälp,somattinformeraomvilkensemantiskkategoriordtillhör(texfruktför”banan”)ellerattTLberpatientenväljablandolikapresenteradealternativ(texvardet”banan”eller”äpple”?),ärintetillåten.

Detgesenbartpoängförexaktåtergivning;1poängförvarjeord(maximalpoängsummaär3).Härgällertvåundantag:HarpatientenupprepadegångersagtettordsomistortsettlåterlikadantsomettavminnesordeniOMEDELBARÅTERGIVNING,tillexempel”kamin”iställetför”KANIN”

14

ochävensäger”kamin”påFÖRDRÖJDÅTERGIVNINGgespoäng.DettadärförattpatientendåkorrektåtergerordetvederbörandetroddeblevpresenteratiOMEDELBARÅTERGIVNING.Detgerocksåpoängompatientenäravutländskhärkomstellerharbottutomlandslängeochsägerordensomskulleläggaspåminnetkorrektpåannatspråk.Ordningsföljdenpatientensägerordenisaknarbetydelse.

Pluralversionenavrättord(”böcker”för”bok”),användandeavrättordsomdeliettannatord(”bokhylla” för ”bok”), omskrivningar (”sådan du läser”), eller synonymer (”mynt” för ”peng”)gerintepoäng.Detbörnoterasiprotokolletomdettydligtframgårattpatientenharsvårigheteratt finna rätt ord, dvs. återger objektet, men inte klarar att ange rätt ord och därför använderomskrivningar;dockgesintepoäng.

Nämnsflerän3ord,måstepatientenväljavilka3ordsomskautgörasvaret.Ställdåföljdfrågan:Jag sa enbart 3 ord, du nämnde flera. Vilka 3 ord tror du att det var?Enbarträttsvargodtas.Väljer patienten bort korrekta alternativ efter att ha uppmanats att välja, är dessa inte längrepoänggivande.Dettabörisåfallnoterasiprotokollet.

14-15. BENÄMNINGTilldennauppgiftkrävsenblyertspennaochentraditionellklockamedurtavlaochvisare.Setillattföremålenharettvanligtutseende.TLskainteersättablyertspennanmedenkulspetspenna.

14. Vad heter detta?[Peka på en penna]

Blyertspenna,penna,reservoarpenna,blyerts,kulspetspennaochfärgpennager1poäng.Detgesbara1poäng,ävenompatientennämnerflerarättasvar..Detgesävenpoängförlämpligbeteckningpåettannatspråk.Omskrivningarsom”sånmanskrivermed”och”skrivredskap”gerintepoäng.Videventuellomskrivningställsföljdfråganengång:...[TLbörjarmedattupprepaangettsvar]... sägerdu.Kandusvaramerexakt? [Alternativt:Hardunågotannatnamnfördetta?]Svararpatientenkorrektpåföljdfrågorges1poäng.

15.Vadheterdetta?[Pekapåenklocka]Klocka,ur,urtavlaocharmbandsurger1poäng.Detgesendast1poäng,ävenompatientennämnerflerarättasvar.Detgespoängmedlämpligbenämningpåettannatspråk.Omskrivningar:”visar tiden”etc.ger intepoäng.Videventuellomskrivningställsföljdfråganengång:...[TLbörjarmedattupprepaangettsvar]...sägerdu.Kandusvaramerexakt?[Alternativt:Hardunågotannatnamnfördetta?]Svararpatientenkorrektpåföljdfrågornages1poäng.Omdeltestenintekanutföraspågrunddåligsyn,antecknadettaiprotokollen,sättenringrunt0ochminskatotalpoängen.

16. REPETITIONLyssnanoga. Jagvill attduordagrantupprepardet jag säger. [Säg tydligt]: ”Ingaommenellervarför”.

Det ges poäng om patienten på egen hand korrigerar eventuella felaktiga svar (utan att TLhar repeterat orden). Eftersom instruktionen endast ges en gång är det viktigt att patienten äruppmärksam (därav instruktionen ”Lyssnanoga”) innanpresentationen av frasen.Det är ocksåviktigt att den presenteras långsamt, högt och tydligt med neutralt uttal och tonfall. ”Neutraltuttal”kanvaraenutmaningförTLmedicke-svenskbakgrundochförTLmedentydligdialekt

15

somverkarfrämmandepådenaktuellatestplatsen.Dettakanvaraenorsaktillettfelaktigtsvar.

Förattfå1poängmåstepatientenutanhjälpåtergevarjeordochisammaordningsomifrasen.Det ges inte avdrag för variationer i patientens tonfall, tempo ellerdialekt.Det ges intepoängompatientenläggertillandraordellerupprepardenkorrektafrasenfleragånger.Harpatientensvårigheterattklarauppgiftenskravpågrundavuttaladdysartri(ejdysfasi)ellerkraftigtnedsatthörsel,antecknadetiprotokollen,sättenringrunt0ochminskatotalpoängen.

17. FÖRSTÅELSEPlacera ett tomt A4-papper på bordet framför patienten med kortsidan mot patienten. TLläggersjälvenhandpåpappersarkettillshelainstruktionenhargetts.Dettaförattförhindraattpatientenbörjarutförauppgifteninnanfullständigainstruktionerhargetts.DetärvarkentillåtetattTLuppreparinstruktionenföreutförandetellerupprepardelaravinstruktionen,dåsyftetmeduppgiftenärattkartläggaförmåganattförståochutföraeninstruktionsomgesendastengång.

Lyssna noga. Jag ska be dig att göra tre saker i en viss ordning. Är du beredd? Ta pappret med en hand [paus], vik sen pappret på mitten en gång [paus] och ge pappret till mig. [paus] Varsågod![Instruktionen ges enbart en gång]

Eftersom det endast är ett poänggivande försök, är det viktigt att TL ser till att patienten äruppmärksam(däravinstruktionen”Ärduberedd?”)innaninstruktionengesochattordningsföljdenpresenteraslångsamt,högtochtydligtmed”neutralt,standardlikt”uttalochtonfall.Uppgiftenär3-deladochdetges1poängförvarjekorrektutförddelhandling(maxpoängär3).

Ta pappret med en hand.

För1poängärkriterietattpappersarketendast tasmedenhandoch intemedbådahänderna,oavsetthandpreferens,dvs.patientenkananvändavilkenhandsomhelst.

Vik pappret på mitten en gång.

För1poängmåstepappretvikas,ochendastvikasengång.Pappretmåstevikasungefärpåmittenförattpoängskallges,mendetharingenbetydelseompappretviktspålängdenellerpåtvären.Detspelaringenrollompatientenvikerpappretmedenellertvåhänder.Skullepatientenundraompappretskavikasmedenhandellertvåhänderunderutförandet,fårTLgeföljandekompletterandeinstruktion:Det går bra att använda båda händerna.

Ge pappret till mig.

För1poängmåstepapprettydligträckasframmotTLellertydligtplacerasframförTL.Detärintetillräckligtförattfåpoängompatientenläggerpappretframförsigpåbordet.DetärviktigtattTLintegerhjälpgenomattsträckaframenhandinnanpatiententydligtärifärdmedattgepappret

tillTL.

18. LÄSNINGNu vill jag att du gör det som står på pappret.Visapatientenpappretmedtexten:”Blunda”,medaninstruktionenges.För1poängenmåstepatientenblunda.Ompatienteninteförstårelleruppfattarinstruktionen,kandenupprepasordagrant.Maximalt3försök.Andrainstruktionereller

16

förklaringarärintetillåtna.Alla3försökgerpoäng(maxpoängär1).Poängsättningäroberoendeavompatientenläsertextentystförsigsjälvellerhögt,mentextläsningutanattblundagerintepoäng.Läses textenhögt felaktigt,menpatienten ändåblundar, gespoäng.Kanpatienten inteläsapåsvenskaskamotsvarandeinstruktionpresenteraspåmodersmålet.Ompatientenaldrigharkunnatläsaellerintekanutförauppgiftenpgakraftigtnedsattsyn,noterasdetiprotokollen.Sättdärefterenringrunt0ochminskatotalpoängen.

19. SKRIVFÖRMÅGALäggtestprotokolletssida4medkortsidanframförpatientenochgevederbörandeenblyertspenna.SägSkriv en fullständig mening här.[Peka på den övre delen av sida 4].Skriverintepatientennågonting,ellerhävdaratthan/honintekommapånågotattskriva,säg:Skriv om vädret.

Skrivsenimperativmeningmedettord,som”ät”säg:Skriv en längre mening.Skrivsentidigareangivenmening/fras(tex”Blunda”,”Enfullständigmening”,”Ingaommenellervarför”etc.)säg:Skriv en mening som du skapar själv.Patientenfårhellerinteskrivanågonmeningsomhan/honhämtarfrånettkäntcitat,ordspråkellerliknandedådettaintevisarpåpatientensförmågaattskapaenegenmening.

Varkenimperativmeningmedenbartettord,ettendaobjekt,subjektellerverbgerpoäng.Däremotges1poängompatientenefterkompletterandeinstruktionskriverenfullständigmening.Meningenmåstevaraförståelig,menkanhastavfelochgrammatiskafel.Förpoängsättningenspelardetingenrollomettkommateckensaknasellerärfelaktigtplacerat.Intehellerompåståendetärlångtochmedfördelskullekunnadelasuppiflerakortaremeningar.Ompatientendäremotskriverflerameningar(utanattkompletterandeinstruktiongetts)ges0poäng.Detärinteavgörandeförpoängommeningenärskrivenmedskrivstil,storabokstäver,enkombinationavdessaellersmåochstorabokstäveromvarandra.Vidpoängsättningsbedömningfinnsdetingetkravpåattinnehålletskavarasant.Ärskriftensvårattläsaombedspatientenattläsameningenhögt.Finnsdetensamstämmighetmellandenskriftligaochmuntligaåtergivelsen,gespoängomkriterieriövrigtuppfylls.

GiselaHåkansson,professor i språkvetenskapvid institutionen för lingvistik,Lundsuniversitet,harvaritmedochbedömtnedanståendeexempeliförhållandetillsvenskaspråkreglerochvadsomansesvaraettaccepteratsättattuttryckasigpå.

PoängsättningsexempelförSKRIVFÖRMÅGA

17

EXEMPEL SOM GER 1 POÄNG:

Jagäter(meningbehöverinteinnehållaobjekt)

Ärhosläkaren(subjektsaknas,menärunderförståttochkanhärledasursituationen)

Jagvillinte

Detsnöar

Hoppaskrigetsnartärslut(underförståttförbehåll“jag/vi”)

Ärhärpåsjukhuset.(underförståttförbehåll“jag”)

Detärdumt

Annaärtrevlg(stavfel)

Skapådans

Skadansaikväll

Petersjunger

Jagvetinte

Minnetärbra

Jagälskardig

Detäronsdagidag(närdetegentligenärtisdag)

Gillarattläsa

Hejpådig!

Behövermittkörkort!

Väretärfintnu30grader(stavfel,saknarkommatecken)

DetärKul,ochFåhjälp(småochstorabokstäver,blandaroch/att)

Trorjaginte(verbetförst)

Detkundejaginte(omvändordföljd)

Igårsnöadedet(omvändordföljd)

IsommarskajagtillRom(omvändordföljd)

18

EXEMPEL SOM GER 0 POÄNG:

Ensvalagöringensommar(ordspråksomalltsåäreninlärdfras)

Ätmat

Ärkallt

Ärdum!

Sjung

Blunda

Åskaochregn

ErikochJohan

Kalltute

Ångra

Mittkörkort!

Hej

Mening

Jag

20. FIGURKOPIERINGInnaninstruktionengesläggerTLpappretmedfigurenövermeningensompatientenskrev.Figurenskavaraorienteradenligtillustrationenitestprotokolletochbredvidläggsradergummi.

Rita av figuren så noggrant du kan här [peka på den nedre delen av sidan 4]. Ta den tid du behöver. Säg till när du är klar.

DetärviktigtattendastfigureniMMSE-SR-användsochintefigurerfrånandraMMSE/MMT-versioner.Dettadåsvårighetsgradenvarierarmellandeolikaversionerna.Figurarketmåsteliggaåträtthåll,seillustrationitestprotokollet.

Ompatienteninteuppfattarinstruktionenellerharsvårtattförståden,kanoriginalinstruktionenupprepas.Ompatientenhävdarattvederbörandeintekanritaellerintevillutförauppgiften,geskompletterandeinstruktion:Gör ett försök. Rita av figuren så bra du kan.

Annaninstruktionellerförklaringärintetillåten.Patientenkanpåegetinitiativkorrigerateckningenoch/ellergörafleraförsök,menTLskavidbristandeutförandevarkenuppmuntrapatientenattritafigurenpånytt,ellerbevederbörandekontrolleraritadfigurefterattinstruktionenhargetts.

Detges1poängnärteckningenbeståravtvå5-kantersombildaren4-sidigfigurdär5-kanternaöverlapparvarandra.Överlappningenmåstedessutomskepåsammaställesomioriginalfiguren,

19

dvsde4sidorsomärinvolveradeiöverlappning(2pådenenapentagonenoch2pådenandra)måstevarasammasomioriginalfiguren.Exaktvarpådessafyrasidorsomskärningenskerspelaringenroll.Vidbedömningbortsefråneventuellojämnlinjesomorsakasavskakning/tremor.

Ompatientengörflerakopieringsförsökmåstevederbörandegöraettvalochföljdfråganställs:Du har ritat figuren flera gånger. Vilken teckning tycker du är mest lik?

Väljsettalternativmedbristfälligtutförande,enligtpoänggivandekriterier,ges0poängävenomeventuelltandraalternativvarkorrekta.Dettabörangesiprotokollet.

Omuppgifteninteärgenomförbarpågrundavdåligsyn,förlamning,ellerdåligrörlighetihanden,kommenteradetta,sättenringrunt0ochminskatotalpoängenmed

20

ANVÄNDNING, GILTIGHET OCHBEGRÄNSNINGAR

Socialstyrelsen nationella riktlinjer för vård och omsorg vid demenssjukdomSomtidigarenämntskanMMSE-SRaldriganvändassomettdiagnostiskttestellerförbedömningavfunktionsnivå,utankanendastsessomenavfleradelariendemensutredning.EnligtSocialstyrelsenriktlinjerfrån2010ärMMT/MMSEtillsammansmedklocktestetderekommenderadekognitivatesternavidenbasaldemensutredning.Dessabördocksessomettminimumochkanoftabehövakompletterasmedandra tester.Utöverdennakognitiva testningärdetviktigtatt följandedelarfinnsmediutredningen:

• Grundläggandeochstruktureradanamnesavbådepatientochanhörig

• Blodprovsanalysavblatyriodeafunktionsamtcalcium-ochhomocysteinnivå.

• Bedömningavfysisktochpsykiskttillstånd(medfokuspåneurologisktstatusochdepressivasymptom)

• Bedömningavfunktions-ochaktivitetsförmåga(antingenviaobservationavpatientenellerviapatient-ochanhörig-rapportering).

• Datortomografiavhjärnan.

SpråkIdagensmångkulturellaSverigeärdetvanligtmedpatienter somär två-ellerflerspråkiga,ellersomintebehärskardetsvenskaspråket.Beroendepåhurvälpatientenlärtsigdetsvenskaspråket,kommerdetattvarieravilketsomärpatientensdominantaspråk.MMSE-SRärettspråkberoendeundersökningsinstrument med krav på både muntlig och skriftlig språkförståelse. Det innebäratt reducerad förmågaatt förstå, respektive tala svenska (som inte är relaterat tillhjärnsjukdomeller skada), kan påverka poängen. MMSE-SR bör företrädesvis administreras på det språk därpatientenhar störst språklig kompetens.OmTL intehar enmycket god språklig kompetenspåpatientens dominanta språk, bör professionell tolk användas. Släkt eller bekanta ska ej användassom tolk eftersom relationen till patientenkanpåverka patientens svaroch ”tolkens”översättning.Vidöversättningavtestettillettannatspråk,börmaneftersträvaattsvårighetsgradenärsåsnarliktsommöjligt.OmstandardiseradeMMSE-versionerärtillgängligapåpatientensdominantaspråk,bör dessa användas. Om tolk används, är det viktigt att tolken administrerar MMSE-SR ochinteöversättervadTLsäger.Idetsenarefalletkommerdåpatientenattfåhöraminnesordenochinstruktionertvågånger,vilketkangeenhögrepoäng.

21

TestplatsKännedomomtestplatsenpåverkartotalpoängen.Detärinteovanligtattpatientenuppnårhögrepoängnärtestningägerrumvidhembesökänpåenutredningsenhet.Testningvidhembesökkanocksåpåverkaresultatetnegativtdärföratthembesökinnebärstörreriskfördistraktionochavbrottäntestningietttillrättalagtundersökningsrumpåenutredningsenhet.Vidupprepadtestningpåenförpatiententidigarefrämmadetestplats,kaneneventuellförbättringavplatsorienteringspoängenhasambandmedökadplatskännedomiställetförförbättradkognitivfunktion.Dettaärförhållandensommåstetasibeaktningvidtolkningavresultatetochdetärdärförviktigtattdetiprotokolletpreciserashurtestningenblivitutfördochompatiententidigarehartestatspåsammaplats.

Kvalitativ informationBedömningbör inteuteslutandebaseraspå totalpoäng,utanocksåbaseraspå enkvalitativochindividuellbedömning.Manmåstevaraklaröverattfleraförhållandenkanbidratillattpatientenintekorrektkanutföraenellerfleradelaravtestet,dvsvarjeenskilddelavtestetärsensitivtförmånga olika kognitiva funktionsnedsättningar. För att underlätta denna kvalitativa analys finnsdetiprotokolletplatsförkommentarerochvilkasvarpatientenavgett.Förattförsäkrasigomettså likartatgenomförandesommöjligt tasejhänsyntill tidsåtgångvidpoängsättning.Menbådelatens(tidenföremansätterigångutförandetavuppgiftenefterattuppgiftsinstruktionhargetts)och tidsåtgång (tidsåtgång från start till färdig utförande), kan ge adekvat tilläggsinformation iförhållande till poängen, och bör tas med i bedömningen om den är markant. Cirka 10-12minuterärnormaltidsåtgång,mendetfinnspatientersomtarlängretidvidutförandetpågrundavparkinsonistiskasymptom,hörselproblem,strängakravpåegetutförandeetc.

Meningsinnehålletpåfråga19:”Skrivenfullständigmeninghär”,kanhaklinisktvärdeochvaraneutralt,positivtellernegativtladdat.Mångagångerskriverpatientenmeningarsomäruttryckförkänslorellerbehovsomtillexempel:”Jagbehöverhjälp”,”Jaghardettråkigt”,”Jagkännermigledsen”och”Jagklararintemer”.Dessaskriftligauttalandenbörutredasnärmare,menförstefter attMMSE-SRärgenomfört.

Simuleringavsymptom/kognitivsvikthardokumenteratsförandratester(bl.a.CVLT-II(Delisetal.,2004))ochmanbördärförävenhadettaiåtankevidbedömningavMMSE-SR.

Ålder, utbildning och tolkning av totalpoängenCrumetal.(1993)hartagitframamerikanskaålders-ochutbildningskorrigeradepopulationsbaseradenormerförMMSEsomvisaratttotalpoängenpåverkasavbådeålderochutbildning(setabell).Enligt dessanormerharutbildning större betydelse än ålder.Hög ålder och lågutbildning gerofta låga poäng och hos mycket gamla personer kan en låg poäng vara förenlig med normalkognitivfunktion.Hosyngrepersonerochpersonermedhögutbildningkandäremotävenenhögpoängvaraförenligtmedkognitivsvikt.UtifråndessanormvärdenharIverson(1998)föreslagitgränsvärden(dessaärstörreän1,64standarddeviationerlägreänmedelvärdet).Gränsvärdenafinnsocksåpresenteradeitabellen.Detärviktigtattnorm-ochgränsvärdenaintedirektöversättstillMMSE-SR,eftersom:

1) kulturellaochutbildningsmässiga förhållanden iSverigeochUSAkanvaraolika.Enligtkliniskerfarenhetärmotsvarandesvenskagränsvärdentroligenhögre.

22

2) Crumetal.användedebästaresultatenavbaklängesstavningochHUVUDRÄKNING.

3) allatestningarföretogsvidhembesök

4) denoavsiktligainlärningsuppgiften(incidentalmemory)OMEDELBARÅTERGIVNINGhargenominstruktionsändringgjortsomtillexplicit(medveteninkodning)iMMSE-SR.

5) imaterialet(ffahosdeäldsta)kanicke-diagnosticeradlindrigkognitivstörningochlindrigdemenssjukdomföreligga,dådettainteutreddesnoggrantistudien.

Tabell. Tidigare, amerikanska normvärden för MMSE

Utbildningsnivå Ålder (år)

60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 ≥85

5 till 8 år

Antalpers. 310 633 533 437 241 134

Medelvärde 26 26 26 25 25 23

SD 2.3 1.7 1.8 2.1 1.9 3.3

Gränsvärde ≤22 ≤23 ≤23 ≤21 ≤21 ≤17

9 till 12 år

Antalpers. 626 814 550 315 163 99

Medelvärde 28 28 27 27 25 26

SD 1.7 1.4 1.6 1.5 2.3 2.0

Gränsvärde ≤25 ≤25 ≤24 ≤24 ≤21 ≤22

Högskola eller mer

Antalpers. 270 358 255 181 96 52

Medelvärde 29 29 28 28 27 27

SD 1.3 1.0 1.6 1.6 0.9 1.3

Gränsvärde ≤26 ≤27 ≤25 ≤25 ≤25 ≤24

MMSE-resultatfrånamerikanska,friska,äldreunderåren1980-1984.UppdelningefterålderochutbildningärgjordavCrumetal.1993.Gränsvärdenär

23

• Totalpoängpåmellan25och27kanvarateckenpåenkognitivsviktochflerkognitivaundersökningarärönskvärt.

• Totalpoängpå24ellerlägreindikerar:a)förekomstenavkognitivsviktochattytterligareutredningärnödvändigförattkartläggamöjligaorsakertilldennasvikt,ellerb)attandraförhållanden såsom annan funktionsnedsättning, läs- och skrivsvårigheter, bristandemotivationellerliknande,kanhapåverkattestresultatetnegativtibetydliggrad.

Situationer där man efter MMSE-SR testning är osäker på om kognitiv svikt föreliggerBristande motivation, afasi, läs- och skrivsvårigheter, reducerad syn och hörsel, depression,läkemedelsbiverkningar,flerkulturellbakgrund,lågsvenskspråkigkompetens,somatisksjukdom,lågutbildningochmyckethög ålder kanpåverkaMMSE-SR resultatetnegativt.MMSE-SRärspråkberoende och afasi medför ofta en väldigt låg poäng som inte behöver vara förenlig medsviktinomövrigakognitivadomäner.Vidmisstankeomafasi(tillexempelbristandeordförståelse,ordsökning samt semantiska och fonetiska ordbyten) är det därför viktigt att afasi kartläggsmedlämpligmetodikochbeaktasvidbedömningavgradenavkognitivtsvikt.Videneventuelldemensdiagnos måste det föreligga en reell kognitiv nedsättning i förhållande till patientenspremorbidanivå(patientenskognitivanivåinnanmisstankeomsjukdom).Vidbedömningmåstedetdärförtashänsyntilleventuelltidigarekändskada,läs-ochskrivsvårigheterellerskolrelateradesvårigheter.Därutöver,förattkunnaställaendemensdiagnoskrävsattdenkognitivanedsättningenorsakarenförsämringipraktiskellersocialfunktion.

Deflestademenstillståndärprogredierande.Ärmanefterslutfördtestningochutredningfortfarandeosäkerpåomkognitivsviktföreligger,kandetvaranödvändigtmedenkompletterandeutredning/testning, alternativt remiss till en specialistenhet.Mankanävenväntaochgöra enuppföljandeutredningefter6till12månader.Eftersomdentotalapoängsummanpåverkasavhögutbildning/högpremorbidförmågaochtidigarekännedomomMMSE,kankognitivsviktföreliggaävenvidhögtotalpoäng.

Testledarförhållanden som kan påverka poängsättningVid användning av MMSE har det visats att bristfällig utbildning om testet kan leda till storaskillnaderipoängsättningmellanolikaTL.Ennorskstudiehariettrollspelmellanallmänläkareochenpersonsomageradepatient(därdenobjektivaMMSE-poängenvar16)visatattläkarnasMMSE-bedömningvarierademellan13och26poäng.Utbildningochövningäralltsåenförutsättningförenreliabelpoängsättning!EnuppföljandestudievisadeattökadkännedomommanualenleddetillbättresamstämmighetblandTL(Strobel&Engedal,2008).DedelarsomTLoftastpoängsattefel,varHUVUDRÄKNINGoch”datum”pgaavattdesjälvatogfelpådagensdatumellerhadesvårigheter att avgöra om patienten gjort en korrekt subtraktion med 7. Detta är förhållandenTLmåstevara specielltuppmärksampåochdetunderstrykerviktenavatt svaren skrivsned såattpoängsättningenkankontrolleras.FrämmandeuttalellerdialekthosTLkanförsvåradedelarsomkräverexaktåtergivningfrånpatienten(bl.a.REPETITION,fråga16).Itest-reteststudienavnorskakonsensusversionenavMMSEvisadesattTL:syrkesbakgrundkanpåverkapoängsättningenochretest-reliabilitet.ManmåstesomTLvaranoggrannmedattalltidvaraobjektivibedömningenochintelåtavänlighetellerempatiledatillflerpoäng.Exempelpåsådanasituationerärnärmangerpatientenrättförfelaktigasvarförattpatientenharbehärskatfrågantidigare,låterpatientenfåflera

24

försökänvadsomangivitsimanualen,hjälpertilldärförattman”vet”attpatientenkanbesvarafrågornaellerförattmansjälvtyckerattnågraavfrågornaärförsvåra.

Ytterligare begränsningarSomframgåriföregåendestyckenharMMSE-SRflerabegränsningarochdetfinnsolikafaktorersomkanpåverkaresultatet.EnbegränsningmedMMSE-SRärattdetpåvissadelarnästanärenja/nej-checklista för huruvida ett kognitivt sviktsymptom föreligger.T exfinns ingen graderingav visuokontruktion (FIGURKOPIERING) och en minimal gradering av minnesfunktion(FÖRDRÖJDÅTERGIVNING).Vidarekanenresultatförändringövertidpå5poängfrån30till25inteansessomlikvärdigtmedennedgångfrån20till15dåMMSE-SRinteärenintervallskala.Bedömningenbörintegörasenbartiförhållandetilldentotalapoängsumman,utanocksåbaseraspåenkvalitativindividuellbedömningiförhållandetillutfallochutförandepåenskildadelar.Ärdettexsåattpatiententappar5poängeftersomhan/honintelängrekanräknabaklänges,betyderdetnågotannatänompatiententappat5poängpåtidsorienteringsfrågorna.Detärocksåviktigtattgranskahurdeenskildafelenserut.Detärtexstorskillnadpåompatientenfelaktigtgissarattnuvarandeårär2011eller1978.

MMSE-SRärettundersökningsinstrumentsomärsämrepåattfånganedsättningarikognitivsnabbhetochskexekutivafunktioner(ävenomvissexekutivförmågamätsmedHUVUDRÄKNING).Närmanutrederkognitivsvikthospatientersommisstänkshaförsämringarinomdessadomäner,kandetdärförvaraextraviktigtattkompletteramedandratester.

SammanfattningsvisärMMSE-SRsåledesettgrovtscreeningverktygsomendastgerenpreliminärkartläggningavkognitivfunktion.

25

MOTIVERING OCH BAKGRUNDTILLGENOMFÖRDAÄNDRINGAR

Fråga 11: Ändring från “oavsiktlig lärande” till medveten inlärning.EftersomdetsenarekommerenFÖRDRÖJDÅTERGIVNINGmåstemansäkerställaatteninlärningavminnesordenskervidOMEDELBARÅTERGIVNING.Därförärdetviktigtattförklaraförpatientenatthan/honsenareitestetskakunnaåtergeorden(vidFÖRDRÖJDÅTERGIVNING).Genomattinstruktionennuärformuleradsåattpatientenredaninnanpresentationenavordenvetattordenbådeskaupprepasomedelbartochkunnaåtergessenare,främjasmedveteninlärningavorden.DettamedförattresultatetpåFÖRDRÖJDÅTERGIVNINGblirenbättreuppskattningav patientens förmåga till nyinlärning och lagring av information. Ändringen av instruktionenmotsvararocksåinstruktionenideninternationella,standardiseradeMMSE-versionen.

Fråga 11: Ändringar av ursprungliga minnesord och utarbetning av nya alternativa minnesord vid omtestningMinnesordsom“REGNROCK-STOL-HALSBAND”och”NYCKEL-TANDBORSTE-LAMPA”haranväntsifleratidigaresvenskaversioner.Ikliniskrutinhardetnoteratsattmångapatientersomtestatsfleragångermeddessaordhar lärt sigordenutantill.Detärdärmed inte säkertattanvändningen av dessa minnesord undersöker patientens förmåga till nyinlärning. De gamlaordenärdärförheltborttagnaurMMSE-SR.Nyaminnesordharutarbetatsifemolikaalternativavarianter för fem olika testtillfällen, för att minska inlärningseffekten från tidigare testtillfällen.Vidutarbetandetavdenyaminnesordenharmansträvatefteratthasammasvårighetsgradsomoriginalordenutifrånsk frekvenstabelleröver svenskaord.Dettagällerbådevid initial testningochvidomtestning,såattingaavdenyaalternativenärsvårareellerlättareattkommaihåg.Föratt inte underlätta återgivningen representerar de tre orden i varje alternativ (1, 2, 3, 4 och 5)olikasemantiskakategorier(dvsordenitexalternativ1ärinteenbartolikagrönsakerellerolikamöbler).Vidareharingetavdetreminnesordenideolikavarianternaljudlikaprefixdådetocksåkanunderlättaåtergivningen.TilläggetavfleraolikaalternativavminnesordenärienlighetmedtidigarestudierpåMMSE.

Fråga 11: Begränsning av tillåtna upprepningar av minnesordenAntalettillåtnarepetitionerhariolikatidigareversionervarierat.IMMSE-SRanvändshögsttreförsök,eftersomdetansestillräckligtsäkertförattkunnaregistreraorden.Fleraförsökkandessutomvarauttröttandeförpatientenochiförstorgradunderlättaprestationenifråga13(FÖRDRÖJDÅTERGIVNING).

26

Fråga 12: Ändringar av den ursprungliga startsiffran och utarbetande av nya startsiffror Precis som med minnesorden i fråga 11, är den ursprungliga startsiffran 100 borttagen frånMMSE-SRförattminskainlärningseffektfråntidigareversioneravMMSE/MMT.Nyastartsiffrorhar utarbetats för fem olika testtillfällen, men dessa ska fortfarande subtraheras med 7 för attsvårighetsgradenskavarasammasomtidigare.DennaändringärienlighetmedrekommendationerfrånSusanE.Folstein(Strobel,2004).

Fråga 12: Eventuell distraktionsuppgift Baklängesräkning från 100 (100, 99, 98 etc) är en eventuell tilläggsuppgift som distraherarpatientenochhindrarhonom/hennefrånattfortsättaanvändaarbetsminnetförattkunnaåtergeminnesordeniuppgift13(FÖRDRÖJDÅTERGIVNING).LiknandedistraktionsuppgiftfinnsteximinnestestetCaliforniaVerbalLearningTest-IIShortFormochMemoryImpairmentScreen.Observeraattdistraktionsuppgiftenendastskautförasompatientenintevillutförauppgift12ellergerupputanatthaförsöktiminst30sekunder.Uppgerpatienten5svar(felaktigaellerkorrekta)skaintedistraktionsuppgiftenutförasävenomsvarengavspåmindreän30sekunder.

Fråga 12: Borttagning av BAKLÄNGESSTAVNING IfleraMMSE-versionerfinnsuppgiftenBAKLÄNGESSTAVNING,somkanadministrerassomtillägg till eller istället för HUVUDRÄKNING. Uppgifterna är inte likvärdiga och studier harvisatattHUVUDRÄKNINGärsvårarefördeflestapatienter(Holzeretal.,1984,Gangulietal.,1990,Espino et al., 2004).VidaregerHUVUDRÄKNINGenbättrekartläggning avkognitivfunktionhospatientermedsubkortikalochfrontaldysfunktion,dådenkrävermeranvändningavdeexekutivafunktionernajämförtmedBAKLÄNGESSTAVNING(Alaetal.,2002,Brandtetal.,1988,Palmqvistetal.,2009).OmpatiententidigarehartestatsmedBAKLÄNGESSTAVNINGfinnsdetdärmedenriskatthan/honfårenlägrepoängvidövergångtillnyaMMSE-SR.JämfördärförinteprestationenominteHUVUDRÄKNINGharanvändsvidbådatesttillfällena.

FörändringenattbaraanvändabaklängesräkningärilinjemedFolsteinsochkollegorsintentioner(Strobel,2004)):”We regret that we ever included the option of spelling WORLD backwards; we never use WORLD” (WORLDärordet somanvänds iBAKLÄNGESSTAVNINGioriginalversionenav MMSE). BAKLÄNGESSTAVNING är också borttaget från den finska och norskakonsensusversionen av MMSE. Ett annat argument för att ta bort BAKLÄNGESSTAVNINGär att både denna uppgift och OMEDELBAR ÅTERGIVNING använder sig av ord (verbalstimuli).BAKLÄNGESSTAVNINGkandåförvirrapatientenochpåverkavilkaordsomåtergespåFÖRDRÖJDÅTERGIVNING(retroaktivinterferens).DettaobserveradesikontrollstudienavdennorskakonsensusversionenavMMSE(Strobelochkollegor,2004)därnågrapatientertroddeatt”SVÄRD”(norskamotsvarigheten till ”KONST”)varettavminnesordenvidFÖRDRÖJDÅTERGIVNING. BAKLÄNGESSTAVNING har, när patienten inte får full poäng, varit enutmaningattbedömavilketvisatsig iskillnader ipoängsättningnärolikaTLhartestatsammapatient.De förnärvarande tillgängligapoängsättningskriterierna förBAKLÄNGESSTAVNINGharintevarittillräckligtuttömmandeförenstandardiseradrättning.Detinnebärdockintebarafördelar att bara använda sig av BAKLÄNGESRÄKNING. Patienter som har stora svårighetermedhuvudräkning(dyskalkuli)kommeratttappamångapoängpåuppgiftenochdenkommerdå

27

snarareattvaraettmåttpåräkneförmågaänUPPMÄRKSAMHET(Karzmark,2000).

Fråga 17: Motivet för att ändra instruktion och poängsättning ”Ta pappret med en hand” Förattreducerariskenförvarierandesvårighetsgradavuppgiftenberoendepåvilkenhandsomärdominant(ompatientenärhöger-ellervänsterhänt),ärdenursprungligainstruktionen(“Tagdethärpappretihögerhand”)ändradtill:“Tapappretmedenhand.”Majoritetenavbefolkningenärhögerhäntaochförmångapatienterkommerdetattvaraenautomatiseradhandlingattanvändahögerhand(dominanthand)oberoendeavinstruktionen.Genomattanvändainstruktionen:“Tadettapappermeddinhögrahand”,fårmaningeninformationifallpatientenhargjortettaktivtvaliförhållandetillvilkenhandsomskaanvändas.Förvänsterhäntablirfrågandockmerkrävandeeftersom de måste göra ett aktivt val och använda den icke-dominanta handen för poäng. Ettalternativförattfåpatientenattgöraettaktivtvaläratt,somideninternationella,standardiseradeMMSE-versionen(Molloy&Standish,1997),kartläggaompatientenärhögerellervänsterhäntochdärefterbepatientenatttapappretmedicke-dominanthand.IdennorskakonsensusversionenavMMSEvardettatillvägagångssättförsttänktattanvändas.Vidpreliminärastudiernoteradesdockattmånga friskakontrollpersoner,oavsetthöger/vänster-dominans,hade svårtatt skiljapåhögerochvänster(Strobeletal.,2004).Instruktionenändradesdäreftertillattpatientenskulletapappretmedenhand.EfterdiskussionerhardetdärförbeslutatsattsammainstruktionanvändsiMMSE-SR.

Fråga 17: ”Vik pappret på mitten en gång” Flerafriskakontrollpersonerharvaritosäkrapåhurmångagångerpappretskavikas(dettapreciserasbarasom“FoldinHalf/Vikpappretpåmitten”iFolsteinsoriginalversionavMMSE).DetpreciserasnuiMMSE-SRattpappersarketenbart skavikasengångförattgörainstruktionensåtydligsommöjligt.

Fråga 17: ”Ge pappret till mig”. I flera tidigare versioner har instruktionen varit: “Lägg det på golvet”, varpå flera friskakontrollpersonerochpatienterklargjortattdeuppfattardennainstruktionsomen”kuggfråga”ochpåolikasättställtmotfrågan:“Dumenarvälinteattjagskaläggapappretpågolvet?”(Strobeletal.,2004).AndraharuppgettattdeintekommerattutförauppgiftsmomentetutanännuenbekräftelsefrånTL,vilketinteärtillåtetenligtinstruktionentilluppgiften.Förattminskariskenförbristiutförandetsomettresultatav”kuggfrågan”,harinstruktionenförändratsiMMSE-SR.Ettannatalternativtillinstruktionenkundevarit”läggdetpåbordet”(Folsteinetal.,2000).DettaalternativanvändsinteiMMSE-SReftersompappersarketoftastredanärikontaktmedbordetdåpatientenvikerpappret.”Läggdetpåbordet”tillfördåingetnyttuppgiftskravochförsvårarbedömningenavompatientenförståttinstruktionenellerinte.Itidigaresvenskaversionerangesibland”läggdetiknäet”.Dettakaniblandmedförasvårigheterdåpatientersitterväldigtnärabordet.Dessutomkanpappretglidaavfrånknäet,nerpågolvet.Förattbehållasvårighetsgradenochmöjlighetentillbedömningavpatientensförmågaattföljainstruktionerharsistadelenpåfråga17nuersattsmedinstruktionen”gepapprettillmig”.

28

TACKTILL…

AllasomhjälpttillattprovautpilotversionenavMMSE-SR(sköterskorochläkarepåMinnesklinikeni Malmö, arbetsterapeuter på Akutcentrum i Malmö, sjuksköterskor och arbetsterapeuter påvårdcentraleriNärsjukvårdsprojektetiSkåne).

• Arto Nordlund och psykologkollegor på Neuropsykiatriska kliniken i Mölndal förutprovning,kommentarerochreliabilitetstestning.

• ProfessorGiselaHåkanssonförrådkringbedömningenavSKRIVFÖRMÅGA.

• Allaandrasombidragitmedtestningochgodarådkringstandardiseringsprocessen.

29

REFERENSER

Ala,T.A.,Hughes,L.F.,Kyrouac,G.A.,Ghobrial,M.W.&Elble,R.J.2002.TheMini-MentalState Exam may help in the differentiation of dementia with Lewy bodies and Alzheimer’sdisease.IntJGeriatrPsychiatry,17,503-9.

Brandt,J.,Folstein,S.E.&Folstein,M.F.1988.DifferentialcognitiveimpairmentinAlzheimer’sdiseaseandHuntington’sdisease.AnnNeurol,23,555-61.

Crum,R.M.,Anthony,J.C.,Bassett,S.S.&Folstein,M.F.1993.Population-basednormsfortheMini-MentalStateExaminationbyageandeducationallevel.JAMA,269,2386-91.

Delis,D.C.,Kramer,J.H.,Kaplan,E.&Ober,B.A.2004.CaliforniaVerbalLearningTest -SecondEdition(CVLT-II),Stockholm,PearsonAssessment.

Doraiswamy, P. M. & Kaiser, L. 2000. Variability of the Mini-Mental State Examination indementia.Neurology,54,1538-1539.

Espino,D.V.,Lichtenstein,M.J.,Palmer,R.F.&Hazuda,H.P.2004.Evaluationofthemini-mental state examination’s internal consistency in a community-based sample of Mexican-AmericanandEuropean-Americanelders:resultsfromtheSanAntonioLongitudinalStudyofAging.JAmGeriatrSoc,52,822-7.

Folstein,M.F.,Folstein,S.E.&Fanjiang,G.2000.MMSEMini-MentalStateExamination.AClinicalguide.,PsychologicalAssessmentResources,Inc.

Folstein,M.F.,Folstein,S.E.&Mchugh,P.R.1975.”Mini-mentalstate”.Apracticalmethodforgradingthecognitivestateofpatientsfortheclinician.JPsychiatrRes,12,189-98.

Ganguli,M.,Ratcliff,G.,Huff,F.J.,Belle,S.,Kancel,M.J.,Fischer,L.&Kuller,L.H.1990.Serialsevensversusworldbackwards:acomparisonofthetwomeasuresofattentionfromtheMMSE.JGeriatrPsychiatryNeurol,3,203-7.

Holzer, C. E., Tischler, G. L. & Leaf, P. J. 1984. An epidemiologic assessment of cognitiveimpairmentinacommunitypopulation.In:GREENLEY,J.R.(ed.)ResearchinCommunityMentalHealth.London:JAIPress.

Ismail,Z.,Rajji,T.K.&Shulman,K.I.2010.Briefcognitivescreeninginstruments:anupdate.IntJGeriatrPsychiatry,25,111-20.

Iverson, G. L. 1998. Interpretation of Mini-Mental State Examination scores in community-dwellingelderlyandgeriatricneuropsychiatrypatients.IntJGeriatrPsychiatry,13,661-6.

Karzmark,P.2000.Validityoftheserialsevenprocedure.IntJGeriatrPsychiatry,15,677-9.

Molloy,D.W.&Standish,T.I.1997.AguidetothestandardizedMini-MentalStateExamination.IntPsychogeriatr,9Suppl1,87-94;discussion143-50.

Palmqvist, S.,Hansson,O.,Minthon,L.&Londos,E. 2009.Practical suggestions onhow todifferentiatedementiawithLewybodiesfromAlzheimer’sdiseasewithcommoncognitivetests.IntJGeriatrPsychiatry,24,1405-12.

Palmqvist,S.,Torkpoor,R.,Hansson,O.&Minthon,L.2011.Comparisonofbrief cognitivescreeningtestsinprimarycare.Pågåendestudie.

30

Palmqvist,S.2011.Validationofbriefcognitive test inmildcognitive impairment,Alzheimer’sdiseaseanddementiawithLewybodies.Doctoraldissertation.LundUniversity,Sweden.

Strobel,C.2004.PersonligkorrespondensmedSusanFolstein.

Strobel,C.,Barnett,L.&Meyer,N.2004.Theriseandfall...andrebirthoftheMMSE.The17thNordicCongressinGerontology,Stockholm.

Strobel,C.&Engedal,K.2008.MMSE-NR;TheStandardizedNorwegianMMSE.19:enordiskakongressenförgerontologi,Oslo.

Tombaugh,T.N.2005.Test-retestreliablecoefficientsand5-yearchangescoresfortheMMSEand3MS.ArchClinNeuropsychol,20,485-503.