R e u m a t o l o g a

MANUAL

A MIRR E U M AT O L O G A

R e u m a t o l o g a

I N D I C E TEMA 1 TEMA4 6 2 ARTRITIS POR MICROCRISTALES 7 2.1.- Hiperuricemia y Gota 7 2.2.- Clasificacin de las Hiperuricemias 7 2.3.- Rin y gota 8 2.4 - Diagnstico 9 2.5 - Tratamiento 9 2.6.- Artritis debida a depsito de cristales de calcio 10 3 VASCULITIS 12 3.1.- Panarteritis Nodosa 13 3.2.- Poliangeitis Microscpica 15 3.3.- Vasculitis Granulomatosa de Churg-Strauss (Angeitis y Granulomatosis Alrgica) 15 3.4.- Granulomatosis de Wegener 15 3.5.- Arteritis de la Temporal o de Clulas Gigantes 17 3.6.- Arteritis de Takayasu 18 3.7.- Vasculitis por Hipersensibilidad 18 3.8.- Enfermedad de Kawasaki 20 3.9.- Sndrome de Behet 20 3.10.- Enfermedad de Buerger o Tromboangeitis Obliterante 22 3.11.- Otras Vasculitis 22 4 ARTRITIS REUMATOIDE 23 5 ARTRITIS CRNICA JUVENIL Y ENFERMEDAD DE STILL DEL ADULTO 28 5.1.- Artritis Crnica Juvenil 28 5.2.- Enfermedad de Still del adulto 29 6 LUPUS ERITEMATOSO SISTMICO 30 7 ESPONDILOARTROPATAS SERONEGATIVAS 35 7.1.- Espondilitis Anquilosante 35 7.2.- Artritis Reactiva (Sndrome de Reiter) 39 7.3.- Artropata Psorisica 40 7.4.- Artropatas Enteropticas (EII) 41 8 ENFERMEDADES METABLICAS SEAS 42 8.1.- Osteoporosis 42 8.2.- Osteomalacia - Raquitismo 44 8.3.- Enfermedad de Paget 44 9 ESCLEROSIS SISTMICA PROGRESIVA 46 9.1.- Sndromes Esclerodermiformes 49 10 ENFERMEDAD MIXTA DEL TEJIDO CONECTIVO 50 11 ARTRITIS SPTICAS 51 11.1.- Artritis No Gonoccicas 51 11.2.- Artritis Gonoccica 52 11.3.- Artritis Tuberculosa 53 11.4.- Artritis Brucelsica 53 11.5.- Artritis por Espiroquetas 53 11.6.- Artritis Vricas 53 11.7.- Artritis Micticas 53 12 OTRAS ARTROPATAS 54 12.1.- Policondritis Recidivante 54 12.2.- Artropata Neuroptica de Charcot 54 12.3.- Osteoartropata Hipertrfica 54 12.4.- Fibromialgia 56 12.5.- Polimialgia reumtica 56 13 AMILOIDOSIS 56 13.1.- Fiebre Mediterrnea Familiar 57 14 SNDROME DE SJGREN 57 15 ARTROSIS 58 16 POLIMIOSITIS Y DERMATOMIOSITIS 60 1.1.- Diagnstico diferencial de Trastornos Msculoesquelticos

INTRODUCCIN

TEMA

TEMA TEMA

TEMA TEMA

TEMA

TEMA TEMA TEMA

TEMA

TEMA TEMA TEMA TEMA

] INDICE [

Manual A Mir

TEMA 1

INTRODUCCINENFOQUE MIR

Hay que tener muy claras las caractersticas del lquido sinovial y sacar una idea bsica sobre los anticuerpos que te ayude en los temas siguientes. Por lo dems, ste es slo un tema de introduccin.

En reumatologa la anamnesis y la exploracin fsica articular son fundamentales. Anamnesis reumatolgica - Antecedentes Familiares - Antecedentes Personales - Clnica Actual: El sntoma principal es el dolor. El cartlago articular es avascular y no tiene inervacin de manera que el dolor se produce cuando se distiende la cpsula articular. Ello hace que los pacientes mantengan la articulacin en la posicin en la que la cpsula adopte un mayor volumen para disminuir la presin y con ello el dolor (suele ser en flexin parcial). Se debe interrogar sobre: el tiempo de evolucin y localizacin del dolor, impotencia funcional y limitacin de la movilidad asociada; deformidades, manifestaciones no articulares, tratamientos previos,... Exploracin fsica Se explorarn todas las articulaciones y se completar con una exploracin sistemtica de las estructuras no articulares. La inspeccin, la palpacin y el examen de la movilidad articular se efectuarn comparando siempre las articulaciones de ambos lados del cuerpo para detectar asimetras. Se debe investigar la presencia de crepitacin, tumefaccin, rubor, calor y derrame articular; existencia de deformidades congnitas o adquiridas (la deformidad aparece en enfermedades de larga duracin); palpacin de crujidos articulares; limitacin de la movilidad, que puede ser parcial o total (anquilosis) o, por el contrario, movilidad excesiva (laxitud articular). La afectacin articular puede ser monoarticular, oligoarticular (dos o tres articulaciones afectas) o poliarticular (ms de tres articulaciones afectas). Pruebas complementarias MTODOS DE IMAGEN - Exploracin radiogrfica. Es preciso tener en cuenta que en muchos procesos el perodo de latencia radiolgica es largo, de meses e incluso aos (sacroileitis de la espondilitis anquilosante, espondilitis tuberculosa, erosiones de la artritis reumatoide). Lo habitual es que una imagen site el proceso dentro de un grupo de enfermedades, pero sin especificar una entidad. - Ecografa. Es til en el diagnstico de afecciones tendinosas, musculares y del tejido subcutneo. Tcnica de eleccin en la patologa del manguito de los rotadores, quistes sinoviales y en la displasia de cadera en nios menores de 3 meses. En general, por su accesibilidad y bajo coste, suele ser la primera prueba a realizar ante lesiones de partes blandas (la RNM aporta ms informacin de partes blandas pero es menos disponible y ms costosa). La ECO supera incluso a la RNM en las epitrocleitis, bursitis y la evaluacin del manquito de los rotadores. - Tomografa computarizada (TC). Es muy til en el estudio del raquis, tanto de las estructuras seas como de los tejidos radiotransparentes (para evaluar hernias lumbares tiene un rendimiento similar a la RNM pero no en el caso de hernias

cervicales donde la RNM es claramente superior). Indicada, en especial, para el estudio de las articulaciones occipitoatloaxoideas, temporomaxilares, esternoclaviculares y costovertebrales. Supera a la RNM en la evaluacin de las estenosis del canal medular. - Resonancia magntica. Permite delimitar los tejidos blandos y el hueso (sobre todo la mdula sea), poniendo de manifiesto las alteraciones no visibles con las tcnicas de imagen citadas anteriormente. Es una excelente tcnica de exploracin para el raquis, la cadera (en especial para el diagnstico temprano de la necrosis avascular de la cabeza femoral), para los problemas mecnicos de la rodilla y para el diagnstico de la osteomielitis. - Examen gammagrfico. El istopo que se emplea es el polifosfato de tecnecio, (permite identificar cualquier tipo de afeccin osteoarticular); el galio es ms especfico de infeccin osteoarticular. En los trastornos seos, la gammagrafa es sumamente til en la deteccin de metstasis, por ejemplo, que se manifiestan por este medio antes de que se evidencie la imagen radiogrfica; lo mismo sucede en las osteomielitis. PRUEBAS DE LABORATORIO Hemograma completo, VSG y protena C reactiva (PCR), parmetros bioqumicos incluyendo complemento, sedimento de orina y proteinuria. En los casos seleccionados se realizarn pruebas ms especficas para el diagnstico, como la determinacin de la tasa de antiestreptolisina (ASLO), anticuerpos antinucleares (ANA) y anticuerpos anti-DNA, estudio de antgenos HLA, etc. BIOPSIA SINOVIAL Slo son patognomnicos los granulomas de la tuberculosis y sarcoidosis y la observacin de cristales de cido rico y de pirofosfato. EXAMEN DEL LQUIDO SINOVIAL El lquido sinovial es un dializado del plasma ms cido hialurnico. Es la prueba diagnstica ms rentable en el estudio de las enfermedades reumatolgicas y la primera prueba a realizar ante una monoartritis aguda. (MIR 01,76; MIR 00,117; MIR 00, 121; MIR 97, 105; MIR 97F, 90). No debe realizarse si existe celulitis periarticular (por el riesgo de contaminar e infectar la articulacin). Indicaciones: Monoartritis (aguda, crnica) Traumatismo con derrame articular Sospecha de infeccin articular (tincin Gram y cultivo), artritis por cristales (visualizacin con microscopio de luz polarizada) o hemartrosis. Su anlisis proporciona datos fundamentales para el diagnstico diferencial de muchas enfermedades y es la clave diagnstica de las artritis spticas y microcristalinas. Desde el punto de vista clnico, los derrames se clasifican en tres grupos (ver tabla 1). PRUEBAS ANALTICAS - Reactantes de fase aguda: son tiles para el seguimiento de enfermedades reumticas, dndonos una idea de su actividad, sin embargo rara vez tienen valor diagnstico. - VSG: es la prueba ms utilizada como indicador de respuesta de fase aguda. Es una medida indirecta del aumento en plasma de las protenas de fase aguda. - Protena C reactiva (PCR): es el mejor parmetro en la AR, por su mejor correspondencia con el tiempo de evolucin. Muchos pacientes con LES tienen PCR normal. - Otros: protena srica amiloide A, haptoglobina, fibringeno, ceruloplasmina, fraccin C3 del complemento

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] INTRODUCCIN [

R e u m a t o l o g a

Tipo de lquido

Aspecto

Viscosidad

Leucocitos

Glucosa

Ac. Lctico

Protenas (gr/dl)

Patologas - Artrosis - Traumatismos - Artropata neuroptica - osteo-necrosis - osteocondritis - amiloidosis. Artritis inflamatoria - AR, LES, EA - Gota y pseudogota - Algunas spticas (fngicas) - Artritis spticas - Algunas inflamatorias (Reiter, a/v ARy gota)

G R No inflamatorio Claro U (mecnico) (hemorrgico P en traumas) O I

Alta

Mononucleares (2,5)

Turbio opaco

Polimorfonucleares (>50.000)

Altas (>3)

Tabla 1. Caractersticas del lquido sinovial

- Factor reumatoide (FR): Es un anticuerpo dirigido contra la fraccin Fc de la inmunoglobulina G (IgM). Existen tambin anticuerpos IgG e IgA. Las dos tcnicas utilizadas clsicamente para su determinacin (pruebas de ltex y WaalerRose) slo detectan los anticuerpos IgM, mientras que los mtodos de RIA y ELISA, permiten detectar otros factores reumatoides distintos del IgM. La presencia de FR es uno de los criterios diagnsticos de la artritis reumatoide (AR), (MIR) pero no es especfico de la AR pudiendo aparecer en otras circunstancias: - Personas sanas: 5-10% (10-20% en mayores de 65 aos, su frecuencia aumenta con la edad). - Familiares de pacientes con AR. - Enfermedades reumticas: AR: 70-90%. Sndrome de Sjgren (SS): 75-95% (a ttulos altos). Crioglobulinemia mixta: 40-100% (a ttulos altos). Enfermedad mixta del tejido conectivo: 50-60%. Lupus eritematoso sistmico: 15-35%. Dermatopolimiositis: 5-10%. - Enfermedades infecciosas (bacterianas, vricas y parasitarias). - Enfermedades inflamatorias crnicas: hepatopata crnica, sarcoidosis, bronquitis crnica... (MIR) - Neoplasias. - Autoanticuerpos antinucleares: son inmunoglobulinas dirigidas contra antgenos autlogos intracelulares (la mayora localizados en el ncleo). Su presencia indica la existencia de una reaccin inmunolgica pero no necesariamente una enfermedad. Suelen detectarse mediante inmunofluorescencia indirecta. La positividad a ttulos altos es especfica de determinados procesos: LES (95%), lupus por frmacos (100%) enfermedad mixta del tejido conectivo (EMTC 100 %) y esclerodermia (60-90%). Tambin estn presentes, aunque a ttulos bajos, en un pequeo tanto por ciento en la poblacin normal y en procesos inflamatorios o infecciosos. El ttulo de anticuerpos se expresa como una proporcin (1:40; 1:1.600, etc). Cuanto mayor es el denominador, mayor es el ttulo de anticuerpos. En la tabla 2 se presentan los principales autoanticuerpos y su frecuencia en algunas enfermedades autoinmunes. (MIR 00, 119). - Otros autoanticuerpos:

Anticuerpos frente al citoplasma de neutrfilos (ANCA): c-ANCA (antiproteinasa 3) : patrn citoplasmtico dirigido contra la a proteinasa 3; aparece en Granulomatosis de Wegener (90%), Poliangeitis microscpica (15%). p-ANCA (antimioloperoxidasa) : patrn perinuclear dirigido contra la mielo-peroxidadasa; PAN (10-50%), Poliangeitis microscpica (con la que ms se asocia), enfermedad de Churg-Strauss, Granulomatosis de Wegener REGLA MNEMOTCNICA: Regla de las 4Ps: p-ANCA perinuclear Antimieloperoxidasa PAN Antifosfolpidos: como el anticoagulante lpico (provoca el alargamiento del TTPA) o los anticuerpos anticardiolipina (dan lugar a un falso positivo en test de sfilis VRDL). Relacionados con el sndrome antifosfolpido, aumentando el riesgo de trombosis, abortos de repeticin, trombopenia, valvulopata de Libman-Sachs. No estn siempre presentes en el LES ni relacionados con su actividad. (MIR 00,119) Anti-neuronales: LES (60%) en ttulos altos guardan relacin con alteraciones en SNC. Anti-protenas P ribosomales: asociados a psicosis lpica. Sistema HLA: sistema de genes localizados en al cromosoma 6 que regulan la expresin de unas glicoprotenas cuya funcin principal es la presentacin del antgeno a las clulas responsables de la respuesta inmune. Tienen herencia codominante. Pueden ser de clase I (A, B, C), clase II (D), clase III. Existen ciertas asociaciones con enfermedades reumatolgicas: Artritis reumatoide: DR4 (DR1) Artropata psorisica con predominio de afectacin perifrica: B38 Behet: B5 LES: B8 / DR3 / DQW2 / C4AQO Sjgren primario: B8 / DR3 / DRW52 PM / DM: B8 / DRW52 Su valor clnico para el diagnstico de enfermedades se limita al HLA-B27 y la espondilitis anquilosante.] INTRODUCCIN [

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Manual A MirAntinucleares (ANA) Anti-ADNss (cadena simple) Anti- ADNds (cadena doble o nativo) Anti-Sm Anti-RNP LES (98%). Lupus inducido por frmacos (100%) LES ( 90%; no especficos ),aparecen en otras enfermedades del tejido conectivo LES (70%, muy especficos) ttulos altos se relacionan con nefritis y actividad de la enfermedad. LES (30%, el ms especfico ). En el LES se asocia a vasculitis, leucopenia y afectacin del SNC. EMTC (en casi todos los pacientes, los marcadores U1-RNP son los ms caractersticos); LES (bajo riesgo de nefritis) Esclerodermia Polimiositis Lupus inducido por frmacos (90%) LES (60%) AR (20%) Sndrome de Sjgren primario (60%) LES (30%, neonatal, del anciano, asociado a dficit hereditario de complemento, nefritis si no se asocia a anti-La) LES con AAN negativos Lupus cutneo subagudo, bloqueo cardaco congnito Sndrome de Sjgren primario (50%) LES (asociado a anti-Ro), protector de la presencia de nefritis Polimiositis (30%, con enfermedad intersticial pulmonar) AR Esclerosis sistmica (20%, el ms especfico, la mayora en forma de esclerosis difusa, se asocia a neumonitis intersticial) Esclerosis sistmica (50%, la mayora en la forma limitada-CREST) tambin en paciente slo con Raynaud puede indicar aparicin posterior de afeccin cutnea) Esclerosis sistmica (20%)

Anti-histona

anti-Ro(SS-A) MIR

Anti-La (SS-B) Anti-Jo 1 Anti-topoisomerasa I (Anti-Scl 70) Anti-centrmero Antinucleolo

Tabla 2. Principales anticuerpos.

1.1.- Diagnstico diferencial de los Trastornos Msculo-esquelticos

Trastornos Musculoesquelticos No Articular Localizado Bursitis Tendinitis Osteomielitis Tnel Carpiano Sistmico Fibromialgia Polimialgia reumtica Polimiositis Osteomalacia ... No Inflamatorio Traumatismo Artrosis Osteonecrosis Artropatas Neuropticas Articular Inflamatorio Mono articular Oligo articular Simtrica Crnica Artritis psorisica EA ACJ oligoarticular (ANA*B27*) Aguda Heaptitis B Rubeola Artritis de EII Artritis sptica Gota Pseudogota Reumatismo palindrmico Crnica AR LES Esclerosis sistmica DM y PM Artritis Psorisica ACJ (FR+) Artritis gotosa crnica Artritis crnica por pirofosfato

Asimtrica Aguda Artritis reactiva Sdr. Behet Fiebre reumtica Enf. De Lyme Artropatas enteropticas Vasculitis sistmicas

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] INTRODUCCIN [

R e u m a t o l o g aRECUERDA La artrocentesis y anlisis del lquido articular es obligado ante toda monoartritis aguda (aunque el diagnstico parezca evidente) - Aumento de la PRPP sintetasa: se caracteriza por la sobreproduccin de purinas e hiperuricemia, con aparicin de clculos de cido rico y gota antes de los 20 aos de edad. - Dficit de HGPRt: existiendo variantes en funcin de si el dficit es completo o parcial: completo: Sndrome de Lesch-Nyhan, nios con gota y litiasis renal, que presentan tambin retraso mental, tendencia a la automutilacin, coreoatetosis y espasticidad. parcial: Sndrome de Kelley-Seegmiller, presentan gota y clculos renales. HIPERURICEMIA POR AUMENTO DEL CATABOLISMO DE PURINAS (MIR 01, 64) En la mayora de los pacientes con hiperuricemia por aumento de sntesis del cido rico, la anomala subyacente es un aumento del catabolismo de purinas. ste se produce en enfermedades mieloproliferativas y linfoproliferativas, mieloma mltiple u otros tumores, anemias hemolticas, anemia perniciosa, hemoglobinopatas y policitemia vera, as como la destruccin de gran cantidad de clulas durante el tratamiento de neoplasias mediante quimioterpicos. Otras situaciones como la psoriasis extensa, la enfermedad de Paget e incluso un ejercicio fsico intenso, tambin resultan en un aumento de produccin y excrecin de cido rico. Hiperuricemia por defecto de excrecin renal de cido rico Este mecanismo causa el 90% de las hiperuricemias. La excrecin renal de cido rico es compleja, ya que, tras filtrarse en el glomrulo, el cido rico es en gran parte reabsorbido por el tbulo, secretndose de nuevo distalmente; el cido rico que llega a las vas excretoras resulta por tanto del equilibrio entre la filtracin glomerular, la reabsorcin tubular y la secrecin postreabsortiva. No est bien definido en cul o cules de estos pasos se encuentra el defecto que ocasiona la disminucin de la excrecin renal y, con ella, la hiperuricemia. Se plantean tres posibilidades: - Disminucin de la filtracin glomerular de urato: contribuye a la hiperuricemia de la insuficiencia renal (30%), es curioso que, salvo en la poliquistosis renal, la insuficiencia renal raras veces se acompaa de gota o tofos; sin embargo los pacientes con insuficiencia renal crnica en hemodilisis s pueden sufrir ataques recurrentes de artritis o periartritis aguda tanto por cristales de urato como de calcio u oxalato clcico. - Aumento de la absorcin de uratos: se produce en situaciones en las que hay disminucin del volumen extracelular: diabetes inspida, diurticos sobre todo tiazdicos, ect. (MIR 02, 76; MIR 01F, 83). El uso de diurticos constituye en la actualidad la causa identificable ms comn de hiperuricemia. - Disminucin de la secrecin de urato: La competicin con el cido rico para la excrecin renal de otros cidos orgnicos explica la hiperuricemia asociada a la cetoacidosis diabtica, alcohlica, lctica, acidosis de los estados de malnutricin y tambin a la toma de frmacos como el cido acetilsaliclico en dosis bajas (en dosis altas 2 gr/da es uricosrico). (MIR) La pirazinamida disminuye la excrecin renal al inhibir la secrecin tubular de cido rico. - Otras: el cido nicotnico, el etambutol y la ciclosporina son tambin causa de hiperuricemia por disminucin de excrecin renal a travs de mecanismos mal definidos. La hiperuricemia que acompaa al hipotiroidismo, hiperparatiroidismo, hipoparatiroidismo y al pseudohipoparatiroidismo probablemente tiene tambin origen renal. La intoxicacin crnica por plomo reduce el aclaramiento renal de cido rico y es causa de hiperuricemia y de la denominada gota saturnina. Hiperuricemia de causa mixta - Alcohol: La ingesta de alcohol, independientemente de la disminucin de la excrecin renal de cido rico que provo] ARTRITIS [

TEMA 2

ARTRITITIS POR MICROCRISTALESENFOQUE MIR

Debes diferenciar correctamente la artritis gotosa y la condrocalcinosis. Son las ms importantes (ver tabla); en la gota fjate en el tratamiento y en la condrocalcinosis en las enfermedades sistmicas asociadas. El depsito de cristales en la articulacin puede dar clnica similar a la artritis reumatoide, espondilitis anquilosante, sin ser especfico de cada cristal.

2.1.- Hiperuricemia y Gota Con el trmino gota se designan las manifestaciones clnicas producidas por el depsito de cristales de urato monosdico (UMS) sobre todo en la cavidad articular, pero tambin en otros tejidos. El cido rico es el resultado final del catabolismo de las purinas, que se realiza en tejidos que contienen xantina oxidasa, fundamentalmente en el hgado y en el intestino delgado. La mayor parte del urato se elimina por los riones (60-70%) el resto por el intestino. La hiperuricema se define como la concentracin plasmtica de urato mayor de 7 mg/dl. A pesar de que la precipitacin de cristales de urato monosdico requiere niveles de cido rico por encima del de saturacin, slo un porcentaje reducido de individuos con hiperuricemia padecen gota, porcentaje que aumenta a medida que los niveles de cido rico srico suben acercndose al 50% en aqullos cuyo cido rico srico es superior a 9 mg/dL. De ello se infiere que, aunque los niveles elevados de cido rico srico son necesarios para la formacin de cristales, se requieren de otros factores por ahora desconocidos. Los niveles de cido rico se mantienen muy bajos antes de la pubertad, aumentando progresivamente con la edad. En las mujeres ascienden despus de la menopausia. (MIR 99, 88). El UMS se produce a partir de la sntesis endgena de purinas, de la dieta y de la degradacin de los cidos nucleicos. Existen dos puntos clave en esta va de sntesis: Los niveles de fosforribosil-pirofosfato (PRPP) se relacionan directamente con los niveles de UMS. La enzima hipoxantin-guanin-fosforribosil transferasa (HGPRt) es una va de eliminacin de UMS. 2.2.- Clasificacin de las Hiperuricemias Los niveles sricos de cido rico aumentan por dos posibles mecanismos: aumento de la sntesis y disminucin de la excrecin renal, que es el mecanismo ms comn. Hiperuricemia por aumento de sntesis de cido rico DEFECTOS ENZIMTICOS HEREDITARIOS Los dos defectos enzimticos relacionados con el aumento acusado de la sntesis de cido rico se trasmiten ligados al cromosoma X (son el aumento de la actividad de la 5-fosforribosil-1-pirofosfato-sintetasa (PRPPs) y la ausencia total o parcial de hipoxantina-guanina-fosforribosiltransferasa (HGPRt).

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Manual A Mirca (por hiperlactacidemia), incrementa la uricemia al acelerar el catabolismo del ATP. - Otros: dficit de fructosa-1-fosfato aldolasa (causa intolerancia a la fructosa) o el dficit de glucosa-6-fosfatasa (cursa con hiperuricemia e hiperlactacidemia). Manifestaciones Clnicas: Las manifestaciones clnicas son de dos tipos: - Inflamacin, por lo general articular, pero que puede localizarse en otras estructuras sinoviales, como tendones o bolsas de deslizamiento tendinoso. - Aparicin de agregados clnicamente detectables de estos cristales formando los tofos. En relacin directa con la gota o con el aumento de excrecin de cido rico, puede tambin afectarse el rin. Podemos hablar de 4 fases: 1. Hiperuricemia asintomtica. Se caracteriza por niveles de uratos elevados sin sntomas artrticos, ni tofos o clculos de cido rico. La posibilidad de sufrir artritis gotosa y de nefrolitiasis aumenta con el nivel de hiperuricemia y su duracin. Casi todos los pacientes con gota estn hiperuricmicos, pero slo el 5% de hiperuricmicos desarrollan gota. Esta fase concluye cuando aparece el primer ataque de gota o nefrolitiasis. La gota aparece despus de 20 30 aos de hiperuricemia sostenida. 2. Artritis gotosa aguda. Ante determinados factores precipitantes como cambios bruscos de uricemia (sobre todo descensos bruscos, aunque puede ocurrir con cido rico normal), uso de diurticos, alcohol, frmacos, traumatismos, situaciones de estrs (hospitalizacin, infecciones, ayuno o disminucin de peso...) se desencadena el ataque agudo de gota. Los primeros ataques tienen un comienzo agudo, en ocasiones nocturno y, dejados a su evolucin natural, ceden en das o escasas semanas. La inflamacin articular suele ser intensa y muy dolorosa, no soportando en ocasiones ni la ms ligera presin sobre la articulacin; sin embargo, sta no es una regla estricta y la artritis puede tener inicio solapado, duracin prolongada e intensidad moderada. 2. Es una monoartritis, localizada en la mitad de los casos en la articulacin metatarsofalngica del dedo gordo del pie que origina la clsica podagra (suele ser la forma de inicio de la enfermedad) o bien en tarso, tobillo, bolsa preaqulea, rodilla, mueca o alguna articulacin metacarpofalngica o interfalngica de la mano o en la bolsa olecraniana. En un pequeo porcentaje de pacientes, sobre todo en mujeres, la gota comienza con inflamacin simultnea de ms de una articulacin. Pueden aparecer adems sntomas sistmicos acompaantes como: fiebre, leucocitosis y aumento de la VSG. En los nios no se suelen afectar las rodillas. 3. Gota intercrtica. Se refiere a los periodos asintomticos entre los episodios agudos de gota. Aproximadamente el 75% de pacientes sufren un segundo ataque de gota en los dos aos siguientes. 4. Tofos y artritis gotosa crnica. Con el tiempo, si no hay tratamiento, se puede desarrollar una poliartritis de grandes y pequeas articulaciones con tendencia a la simetra y con la aparicin de ndulos o tofos (agregados de cristales de urato monosdico rodeados por una reaccin granulomatosa) que tienen importante capacidad de erosin. Los tofos pueden apreciarse en la superficie de extensin de los codos y en la proximidad de diversas articulaciones o a lo largo de algunos tendones, como el aquleo A menudo el color blanco de los tofos se aprecia a travs de la piel. Una localizacin frecuente es el borde externo del pabelln auricular como pequeos agregados blanquecinos y opacos a la transiluminacin, lo que permite diferenciarlos de otras formaciones locales. Los tofos no llegan a formarse cuando el diagnstico y el tratamiento de la gota son adecuados y precoces. Pueden fistulizar al exterior, dejando salir un material blanco compuesto casi exclusivamente por cristales de urato monosdico. Mediante el tratamiento normouricemiante los tofos se disuelven con lentitud y van disminuyendo su tamao hasta desaparecer.

Figura 1. Tofo gotoso

2.3. Rin y gota La hiperuricemia puede ocasionar diversos trastornos renales: - Nefrolitiasis: Los pacientes gotosos padecen mayor frecuencia de litiasis renal por clculos de cido rico. El aumento de excrecin de cido rico en la orina en pacientes que presentan esta caracterstica es el factor que influye ms directamente en la aparicin de litiasis y tiene correlacin con el nivel srico de cido rico. Los individuos gotosos tienden a padecer en exceso litiasis clcicas pues parece que la precipitacin inicial de cristales de cido rico podra servir de centro de nucleacin para otros tipos de cristales. (MIR). - Nefropata gotosa: hace referencia a la nefropata intersticial resultante del depsito de cristales de cido rico en el parnquima renal desencadenando una reaccin inflamatoria que, en casos avanzados, desencadena una fibrosis medular. Se considera un sntoma tardo de gota grave. En la actualidad, gracias al uso de frmacos es mucho menos frecuente. Se postula que detrs de una nefropata gotosa existe una intoxicacin subrepticia por plomo. - Nefropata aguda por cido rico: por lo general sin relacin con la gota, es consecuencia del depsito masivo de cristales de cido rico en los tbulos excretores renales, produciendo una insuficiencia renal aguda reversible. Suele deberse a un aporte masivo de cido rico al rin y se asocia a leucemias o tumores, sobre todo a causa de la destruccin medular masiva provocada por el tratamiento, y probablemente tras ejercicio excesivo, convulsiones o rabdomiolisis. Tambin puede ocurrir en pacientes gotosos, con hiperproduccin acusada de cido rico.

Figura 2. Cristales de urato monosdico con forma de aguja y birrefringencia negativa.

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] ARTRITIS [

R e u m a t o l o g a2.4. Diagnstico: - Clnica: monoartritis caracterstica - Analtica: aumento de reactantes de fase aguda y posible leucocitosis. Hay hiperuricemia en el 95% de gota aguda y en 100% de gota tofcea crnica no tratada. Lquido articular inflamatorio con abundantes PMN, con cristales de UMS intra y extracelulares, con forma de aguja y birrefringencia negativa al microscopio de luz polarizada. (MIR 03, 227). - Radiologa: aguda: inespecfico; crnica: aumento de partes blandas, calcificaciones punteadas y condrocalcinosis, erosiones seas en sacabocados, en los mrgenes articulares osteolisis y geodas (quistes intraseos yuxtaarticulares). 2.5. Tratamiento: - Hiperuricemia asintomtica. En la actualidad, no esta indicado el tratamiento de la hiperuricemia asintomtica. (MIR 00, 123). Slo est indicado para prevenir el desarrollo de la nefropata aguda por cido rico, mediante una profilaxis con alopurinol antes del tratamiento citotxico y, en caso de que ya haya hiperuricemia, impedir que se deposite mediante diurticos, alcalinizando la orina (bicarbonato / inhibidores de la anhidrasa carbnica) y con alopurinol. Se deben corregir los problemas asociados como la HTA, hipercolesterolemia, la diabetes mellitus o la obesidad. (MIR). - Artritis gotosa aguda: Colchicina + AINEs (MIR 06, 83; MIR 02, 84) Colchicina: el frmaco ms empleado (la respuesta al frmaco es diagnstico de gota). Ser el frmaco de eleccin en pacientes en los que no se dispone de diagnstico de certeza. Inhibe la liberacin del factor quimiotctico leucocitario inducido por los cristales. Los efectos secundarios ms frecuentes son gastrointestinales (sobre todo diarrea). En algunos casos tambin puede presentarse toxicidad hematolgica, renal o heptica. Tambin puede administrarse va intravenosa. Antiinflamatorios no esteroideos (AINEs): Fundamentalmente, la indometacina. Son mejor tolerados que la colchicina y constituyen probablemente el tratamiento de eleccin en pacientes con el diagnstico establecido de artritis gotosa aguda. El tratamiento es ms eficaz cuanto ms precoz se inicie y se mantiene 3-4 das despus de la desaparicin de los signos de inflamacin. Glucocorticoides: La asociacin de un ataque de gota con una hemorragia digestiva o con cualquier afeccin que impida el uso de AINEs o colchicina orales y en casos resistentes, constituyen una situacin especial. En estos casos, cuando se tiene certeza diagnstica y no existe un proceso sptico concomitante, es til la inyeccin intraarticular de una pequea dosis de glucocorticoides. (MIR 97, 109; MIR 97F, 92). - Gota intercrtica, debe tratarse la hiperuricemia de todos los pacientes con artritis aguda recidivante, los que han presentado artritis gotosa y nefrolitiasis, y los que presentan artropata crnica tofcea. El papel de la dieta es limitado siendo necesario recurrir a medidas farmacolgicas. Disponemos de dos grupos de frmacos: Antihiperuricmicos: alopurinol. Inhibe la sntesis de cido rico (inhibe la xantina oxidasa). Los efectos secundarios son: alteraciones digestivas, erupcin cutnea, fiebre, necrolisis epidrmica, alopecia y depresin. Es importante adems tener en cuenta las posibles interacciones farmacolgicas, pues puede potenciar la accin de la azatioprina, la 6-mercaptopurina y la ciclofosfamida. Uricosricos: sulfinpirazolona, probenecid, benzbromanona (el disponible en Espaa) y la benziodarona. Aumentan la excrecin de cido rico perdiendo eficacia a INDICACIONES - Normosecretores o uricosuria elevada(>700 mg/ da) - Intolerancia o contraindicacin a uricosricos: Alteracin de la funcin renal (depuracin plasmtica de creatinina 1 ao Nivel socioeconmico bajo > 20 articulaciones afectas

Tabla 3. Factores pronsticos en la AR.

RECUERDA El HLA DR4 se asocia a AR (los HLA de los lados, es decir el HLA DR3 y DR5 protegen del desarrollo de AR). En la AR es rara la afectacin de IFD, que es frecuente en la artropata psorisica o en la artritis crnica juvenil. Sndrome nefrtico en paciente con AR no tratada, sospechar amiloidosis. En caso de que reciba tratamiento, sospechar D- penicilamina o sales de oro como causa. El FR no se relaciona con la actividad de la enfermedad.] ARTRITIS REUMATOIDE [ 27

Manual A Mir

TEMA 5

ARTRITIS CRNICA JUVENIL Y ENFERMEDAD DE STILL DEL ADULTOENFOQUE MIR

Es un tema de mnima importancia en el MIR. En lo referente a la ACJ con la tabla de criterios diagnsticos, la tabla resumen y el tratamiento, es ms que suficiente (nunca ha sido preguntada). Sobre la enfermedad de Still del adulto slo ha aparecido una pregunta. 5.1.- Artritis Crnica Juvenil Enfermedad poco frecuente de etiologa desconocida y base posiblemente autoinmune, en la que se produce una sinovitis similar a la de la AR, responsable a largo plazo de erosiones, fibrosis, luxaciones y anquilosis. Las articulaciones que se afectan con ms frecuencia son las muecas y las rodillas. Es frecuente la artritis de IFD. Los ndulos subcutneos son poco frecuentes. No se acompaa necesariamente de FR. Es relativamente frecuente la aparicin de sntomas generales (fiebre, adenopatas, hepatoesplenomegalia, exantema). Es ms frecuente en mujeres. CRITERIOS DIAGNSTICOS Exclusin de otras causas (incluyendo las espondiloartropatas) Inicio antes de los 16 aos Artritis persistente durante ms de 6 semanasTabla 1. Criterios diagnsticos de la ACJ.

Se establecieron tres formas de comienzo segn su evolucin los primeros 6 meses: - Sistmica (artritis con fiebre intermitente, rash o afectacin visceral). - Poliarticular (5 o ms articulaciones). - Oligoarticular (4 o menos articulaciones). Causa ms frecuente de monoartritis crnica en la infancia. Etiologa: Como todas las enfermedades con un trasfondo autoinmune, se sospecha una etiologa multifactorial, en la que estaran implicados factores de predisposicin gentica junto con desencadenantes ambientales, posiblemente infecciosos. El subgrupo ms claramente ligado a un determinante gentico es el oligoarticular HLA-B27 positivo. Cuadro Clnico: La enfermedad presenta diferentes manifestaciones clnicas que se hallan en relacin con su forma de comienzo. - Forma sistmica: - Es ms frecuente antes de los 10 aos. La fiebre es el sntoma primordial, con uno o dos picos. Hay un exantema maculopapuloso, no pruriginoso, ms evidente cuando la fiebre se eleva, lo mismo ocurre con las artralgias, mialgias y artritis. El nmero de articulaciones que se afecta es variable; en algunos pacientes, el componente articular persiste tras la remisin febril. Puede acompaarse de hepatoesplenomegalia, adenopatas, pleuritis y pericarditis y, ms raras veces, de miocarditis. Se detecta una elevacin de los reactantes de

fase aguda, en especial al inicio de la enfermedad y, segn su actividad, se elevan la VSG, la protena C y algunas inmunoglobulinas. La leucocitosis puede ser intensa, y asociar una anemia normoctica o ligeramente microctica. Pueden detectarse anticuerpos antinucleares positivos en un nmero bajo de pacientes. El factor reumatoide es negativo. Cursa en forma de brotes de meses o aos de duracin. - Una vez que ha remitido el brote, el enfermo puede permanecer asintomtico o reaparecer otro brote meses o aos despus, incluso en la edad adulta. En los pacientes de evolucin prolongada, en quienes persiste una alteracin de la concentracin srica de las distintas inmunoglobulinas y de la protena C, el riesgo de amiloidosis es mayor. El tratamiento inicial es con AAS. Si no se controla aadiremos glucocorticoides y, si persiste, inmunosupresores (metotrexato, azatioprina o ciclosporina). - Forma poliarticular: Seropositiva. Es ms frecuente en nias, a partir de los 10 aos de edad. Representa el 5% de todas las formas de comienzo de la enfermedad. Desde el inicio suelen afectarse las pequeas articulaciones de las manos y, progresivamente, rodillas, tobillos, metatarsofalngicas de forma simtrica. Pueden aparecer otras manifestaciones extrarticulares: ndulos, pleuritis, pericarditis, vasculitis. Su evolucin es similar a la de la artritis reumatoide y, habitualmente, la enfermedad persiste en la edad adulta. Las lesiones radiolgicas articulares pueden ser tempranas, implicando peor pronstico. Las formas ms graves pueden evolucionar hacia la amiloidosis, aunque en menor proporcin que las formas sistmicas. Cursan con una VSG ms o menos elevada segn el grado de actividad; anemia normoctica o ligeramente microctica y moderada trombocitosis. El factor reumatoide es positivo y en un porcentaje elevado de enfermos, los anticuerpos antinucleares son positivos con ttulos moderados y patrn homogneo. Seronegativa. Aunque puede comenzar a cualquier edad, se detecta un pico en edades tempranas, entre 1 y 3 aos. No hay predominio femenino tan pronunciado como en las formas seropositivas. Su evolucin suele prolongarse durante aos, con perodos de actividad importantes, que suelen dejar secuelas articulares irreversibles. Sin embargo, en algunos pacientes se autolimita antes de pasar a la edad adulta. Los reactantes de fase aguda se alteran en los perodos de actividad, pero el factor reumatoide permanece negativo. Del mismo modo, los anticuerpos antinucleares suelen ser negativos, al igual que el HLA-B27. El tratamiento: Las formas poliarticulares obligan a un tratamiento agresivo desde el inicio, con metotrexato, al que se puede aadir cloroquina. - Forma oligoarticular: Precoz (ANA+). Es la forma ms frecuente (35%), con predominio femenino en edades tempranas (2 y los 7 aos). Afecta a grandes articulaciones, fundamentalmente la rodilla (codos, tobillos) de forma asimtrica. Se acompaa de una uveitis crnica que progresa en forma de brotes. Hay formas muy agresivas, con frecuencia bilaterales, con mala respuesta al tratamiento, que dejarn defectos visuales importantes o incluso ceguera. Es obligado practicar un control oftalmolgico trimestral, al menos hasta los 16 aos. No todos los pacientes de este grupo llegan a padecer una iridociclitis. Desde el principio encontramos una VSG y protena C elevadas, que oscilan segn los perodos de ms actividad. Aproximadamente, el 90% de los pacientes tienen anticuerpos antinucleares positivos, con ttulos variables (de 1:40 a 1:1.600) y oscilaciones a lo largo de la enfermedad.

28 ] ARTRITIS CRNICA JUVENIL[

R e u m a t o l o g a

FORMAS CLNICAS SISTMICA (20%)

EDAD

SEXO

FR, ANA, HLA

AFECTACIN ARTICULAR SISTMICAS Variable (rodillas, tobillos, muecas, c. cervical) Muerte por: I. Renal, Infecciones Amiloidosis (5%) Variable pequeas, Simtricas (manos, pies, rodillas, caderas, codos) - Patrn destructivo (Rx), Sublux. Atlo-Axoidea - I. Artica, Amiloidosis Variable simtrica (rodillas, tobillos, IFP, c. cervical) - Brotes, Buen pronstico, av autolimitada ASIMETRA GRANDES articulaciones: rodilla, (NO cadera)

COMPLICACIONES

< 5-10 a

V=M

FR ANA HLA-DR4 VSG, C3-C4, Igs

-Rash (sin picor), fiebre, organomegalias, adenopatas simtricas, hipocrecimiento, serositis

POLIARTICULAR (30%)

FR+ (5%) Similar a la AR del adulto

> 8-10 a

Mujer

FR + 100% ANA + 50% HLA-DR4

Vasculitis digital, fiebre, Sdr. Felty, anemia Ndulos (mal pronstico)

FR(25%)

Variable (precoz)

Mujer?

FR ANA + (25%) HLA-DR8

Febrcula, anemia, leuco/trombocitosis, VSG

OLIGOARTICULAR (50%)

Precoz (35%) La ms frec Tarda (15%)

10 a

Varn

FR ANA HLA-B27 (75%)

MMII, asimtrica ENTESITIS: fascia plantar, Aquiles, t. Rotuliano Buen pronstico funcional (sin secuelas)

Tabla 2. Formas clnicas de la ACJ.

Tarda (HLA-B27+). Es ms frecuente en varones con edades entre 10 y 14 aos. Se afectan preferentemente las articulaciones de las extremidades inferiores de forma asimtrica; puede acompaarse de entesitis, frecuente en pies y en regin pelviana. Esta oligoartritis suele persistir durante aos controlada no suelen dejar secuelas articulares Algunos evolucionan hacia una espondilitis anquilosante. A veces, se desarrolla una uveitis aguda muy manifiesta clnicamente y que responde bien al tratamiento local temprano. El FR y los ANAs son negativos mientras que el HLA-B27 es + en 75%. Seropositiva. Tendencia a la simetra y preferencia por las pequeas articulaciones de las manos, se producen erosiones y las restantes lesiones propias de la artritis reumatoide, por lo que suele requerir tratamientos inductores de remisin. El factor reumatoide es positivo y pueden detectarse anticuerpos antinucleares positivos, a ttulos bajos, en algunos pacientes. En las formas oligoarticulares, el tratamiento se basa en el uso de cido acetilsaliclico o antiinflamatorios; si la sinovitis persiste tras unos meses, se emplearn los inductores de remisin (sales de oro, cloroquina, metotrexato o salazopirina). Tambin se han empleado esteroides para casos rebeldes o afectaciones viscerales. La ciclosporina se reserva para la uveitis crnica o la poliartritis severa rebelde a otras medidas. El clorambucil se ha empleado en los casos de amiloidosis. 5.2.- Enfermedad de Still del adulto Es una enfermedad de etiologa desconocida, similar a la forma sistmica de la artritis crnica juvenil, pero de aparicin despus de los 16 aos.

Cuadro clnico: De predominio en el sexo femenino. Se caracteriza por la asociacin de fiebre en agujas, poliartritis, erupcin cutnea, odinofagia y poliadenopatas. Las grandes articulaciones son las que se afectan y se acompaan de un exantema asalmonado, relativamente especfico de esta enfermedad, no pruriginoso, maculopapuloso, que aparece en el tronco, partes proximales de las extremidades y zonas de presin, por lo general durante los episodios febriles. La evolucin habitual es en forma de brotes, separados incluso varios aos entre s. Las recidivas varan considerablemente en frecuencia y gravedad, pero suelen ser ms leves que al inicio de la enfermedad. En el transcurso de los aos, casi todos los pacientes desarrollan anquilosis del carpo. Puede haber hepatoesplenomegalia (MIR 04, 23). Pruebas de laboratorio: La elevacin de la VSG, leucocitosis con neutrofilia, hipergammaglobulinemia a expensas de la IgG y el aumento moderado de las transaminasas es frecuente. Tambin puede haber aumento de la ferritina y niveles normales, o incluso elevados, de las fracciones del complemento. No se detectan autoanticuerpos ni factor reumatoide prcticamente en ningn paciente. Tratamiento. El cido acetilsaliclico y la indometacina son efectivos en muchos pacientes. El 40-60% de los casos requieren glucocorticoides para tratar las manifestaciones sistmicas. En ocasiones es necesario asociar azatioprina, ciclofosfamida o metotrexato, aunque sus resultados son variables segn los pacientes.] ARTRITIS CRNICA JUVENIL [ 29

Manual A Mir

TEMA 6

LUPUS ERITEMATOSO SISTMICOENFOQUE MIR

como pueden ser los antihemate, antiplaqueta o antifosfolpido; otros, como los antilinfocito, podran representar un papel en el propio trastorno de la inmunorregulacin; la mayora de ellos formaran complejos inmunes, cuyo depsito tisular se seguira de una respuesta inflamatoria. Cuadro Clnico: En el 65% de los casos, la enfermedad comienza entre los 20 y 40 aos. - Manifestaciones generales (95%). Astenia, anorexia, fiebre, prdida de peso y malestar general. Las artromialgias son prcticamente constantes. - Manifestaciones musculoesquelticas (95%). Son la manifestacin clnica ms frecuente. Se trata fundamentalmente de artralgias y mialgias; (MIR 98, 224; MIR 97F, 94) tambin puede aparecer una poliartritis no erosiva, no deformante y simtrica (diagnstico diferencial con AR), ms frecuente en las manos. En el 10% de los enfermos se observan deformidades reducibles en flexin, desviacin cubital, laxitud articular y dedos en cuello de cisne (artropata de Jaccoud), debidas a la inestabilidad articular por la laxitud de los tendones, ligamentos y cpsula articular. La necrosis avascular de la cabeza femoral y humeral puede estar presente en el 30% de los casos, relacionada, en la mayora de las ocasiones, con la administracin de glucocorticoides. - La afectacin muscular se manifiesta en el 20-30% de los enfermos en forma de mialgias y debilidad muscular y, raras veces, como una verdadera miositis. Los pacientes pueden presentar una miopata medicamentosa (por glucocorticoides o antipaldicos). - Manifestaciones cutneas (70-80%). Casi el 60% de los enfermos con LES tienen fotosensibilidad, y su expresin clnica es en forma de lesiones agudas, subagudas, discoides y, en ocasiones, ampollares y urticariformes. La alopecia se observa en el 40-60% de los enfermos. La afectacin cutnea se divide en tres formas clnicas: Lupus cutneo agudo, (50%) cuya manifestacin ms caracterstica es el eritema malar, en alas de mariposa, relacionado con la exposicin solar y con las exacerbaciones de la enfermedad; no deja cicatrices. Puede aparecer tambin un rash eritematoso en otras reas, fundamentalmente cara, cuero cabelludo, cuello, regin del escote, hombros, superficies de extensin de los brazos y dorso de las manos.

Volvemos a insistir en los criterios diagnsticos (hay que saberlos al detalle); fijaos tambin en las manifestaciones cutneas y renales. El subtipo de anticuerpo que se asocia a una enfermedad concreta puede orientar el diagnstico. Las manifestaciones renales del LES estn completadas con lo que es suficiente para contestar las preguntas del LES que aparecen dentro del bloque de Nefrologa y las preguntas de Anatoma Patolgica. As que haciendo un esfuerzo aadido ahora se rentabilizar mucho el estudio.

El lupus eritematoso sistmico (LES) es una enfermedad inflamatoria multisistmica, de carcter crnico, de causa desconocida en la que se produce una lesin tisular citolgica por depsito de autoanticuerpos e inmunocomplejos. Tiene predileccin por el sexo femenino (aunque en la infancia y en pacientes mayores de 65 aos la diferencia de sexos se reduce) y por la raza negra (es 3 veces ms frecuente y ms agresivo). Los hispanos y asiticos tambin son ms susceptibles. La prevalencia vara entre 15-50 casos/10.0000 hab. (MIR 98, 239). Puede afectar la piel, las articulaciones, los riones, los pulmones, el sistema nervioso, las serosas, el tubo digestivo y el aparato cardiocirculatorio. Es, posiblemente, el paradigma de las enfermedades autoinmunes: los enfermos lpicos desarrollan un sinnmero de alteraciones inmunolgicas, entre las que destaca la formacin de anticuerpos antinucleares (ANA). Aunque el pronstico ha mejorado, no se dispone de tratamiento resolutivo. Etiologa y Patogenia: La propuesta etiopatognica ms aceptada es la que considera que un estmulo o varios estmulos etiolgicos (agente infeccioso, radiacin u otros) actuaran sobre una serie de variables de un husped genticamente susceptible, como la inmunidad celular, la inmunidad humoral, el sistema mononuclear fagoctico y/o el sistema del complemento. La interaccin de stos originara la aparicin de mediadores (inmunocomplejos circulantes, anticuerpos citotxicos, clulas citotxicas y/o mediadores qumicos) que, como sistemas efectores, seran responsables de las distintas manifestaciones de la enfermedad. - Factores genticos: El LES tiene mayor prevalencia (0,45%) entre los familiares de pacientes que en la poblacin normal. Parece existir una asociacin con el HLA-B8, HLADR3 y HLA-DR2. El factor gentico ms relacionado con el LES, es un alelo defectuoso de clase III, el C4AQO. En la raza negra, el LES es 3 veces ms frecuente, y algunos dficits de factores del complemento (C2 y C4) se pueden relacionar con l. - Influencia hormonal: mayor frecuencia del LES en mujeres en edad frtil y en individuos con sndrome de Klinefelter. - Factores ambientales: como luz UVB, virus, frmacos (procainamida, hidralazina) - Trastorno en la regulacin de la inmunidad. Se pueden detectar alteraciones de casi todos los componentes del sistema inmune (humoral y celular). Existe una hiperactividad de los linfocitos B, que se traduce en gran produccin de anticuerpos, y una supresin de algunas funciones reguladoras de los linfocitos T y de los macrfagos. Algunos de estos anticuerpos tienen una accin directa antigenoespecfica,

Figura 1. Eritema malar.

Lupus cutneo subagudo, (10%), (MIR 05, 142) lesiones en forma de ppulas eritematosas, de distribucin simtrica, con tendencia a confluir, con regresin central, que no dejan cicatriz pero pueden dejar una zona de hipo o hiperpigmentacin; afectan los hombros y las superficies de extensin de los brazos, la regin del escote y la regin dorsal del trax. Se distinguen dos tipos morfolgicos: el psoriasiforme y el anular policclico.

30 ] LUPUS ERITEMATOSO SISTMICO [

R e u m a t o l o g aA menudo tienen manifestaciones articulares y fotosensibilidad (es la manifestacin cutnea ms frecuente), aunque no hay afectacin renal ni del SNC. Algunos son ANA negativos, la mayora son antiRo (SS-A) (MIR 05, 82; MIR 01F, 150), o antiDNA (ss) positivos. Tambin se asocia con la presencia de HLA DR3, DQW1, DQW2. Lupus cutneo crnico, incluye: - Lupus eritematoso discoide: es la forma ms frecuente de lupus cutneo. Son placas eritematosas elevadas escamosas en folculos pilosos. Dejan una cicatriz y alopecia cicatricial permanente. Las localizaciones ms frecuentes son reas fotoexpuestas como cara, cuero cabelludo, cuello y regin auricular. Es rara la evolucin hacia la forma sistmica de lupus y, si se produce, las manifestaciones son menos graves. El 15% de los enfermos con LES presentan lesiones discoides al comienzo de la enfermedad y, casi el 25%, las desarrolla durante su curso clnico. - Lupus profundo: consiste en ndulos subcutneos, indurados, que respetan la epidermis y se localizan, principalmente, en las extremidades, dejando atrofia. En el 70% de los casos se acompaa de lesiones de lupus discoide. - Lupus discoide hipertrfico, cuyas lesiones tienen un aspecto verrugoso hiperqueratsico (herpes cretceo de Devergie). La inmunofluorescencia directa (IFD), demostrar depsitos de IgM o IgG en la membrana basal de la piel lesional; sobre la piel sana lo har en casos agudos, algunos subagudos y rara vez en el discoide. Otras manifestaciones cutneas son: exantema maculopapular, telangiectasias, livedo reticularis, lceras isqumicas de tipo crnico, urticaria, prpura vascultica, vasculitis de pequeas arterias con infartos en la punta de los dedos o sin ellos, eritema periungueal El 40% de los enfermos presentan afeccin de la mucosa oral y en las fosas nasales, en forma de pequeas lceras superficiales no dolorosas, que se consideran criterio diagnstico. - Manifestaciones hematolgicas (85%). Lo ms frecuente es una anemia de trastornos crnicos (70%), tambin puede aparecer una anemia hemoltica (que es menos frecuente que la anterior, pero que es la que constituye un criterio diagnstico). La asociacin anemia hemoltica con trombocitopenia o neutropenia autoinmune, se denomina sndrome de Evans. Existe adems leucopenia (65%) y linfopenia (50%), que en general, no favorece las infecciones; la trombopenia no suele tener repercusin clnica. - Se han demostrado anticuerpos frente a diversos factores de la coagulacin (II, VIII, IX, XI, XII y XIII), pero la presencia de ditesis hemorrgica es rara. Son ms frecuentes los fenmenos tromboemblicos. El hallazgo ms comn, dentro de las alteraciones de la coagulacin, es la deteccin de anticuerpos antifosfolpido (30-50%). - Manifestaciones neurolgicas (65%). El LES puede afectar a cualquier zona del encfalo, meninges, mdula espinal y nervios craneales y perifricos. Con frecuencia hay alteraciones en el EEG y en el LCR. Clnicamente se traduce en disfuncin psquica o cognitiva leve (es la manifestacin neurolgica ms frecuente), cefaleas, depresin y ansiedad, epilepsia (gran mal), neuropata, ACV, mielitis transversa, ataxia cerebelosa, meningitis (infecciosa y asptica) Se condideran criterios diagnsticos las convulsiones y la psicosis lpica. - Manifestaciones pleuropulmonares (50%). Pleuritis, a menudo bilateral, que se manifiesta con dolor pleurtico o derrame pleural moderado (exudado, linfocitario o neutroflico, con complemento bajo, glucosa normal, adenosindesaminasa (ADA), anticuerpos anti-DNA y clulas LE). Se condideran criterios diagnsticos las serositis (pleuritis o pericarditis). La infeccin pulmonar es la causa ms frecuente de infiltrados pulmonares en el LES. (MIR 00, 54; MIR 00F, 31). La neumonitis aguda lpica es una manifestacin grave pero poco frecuente (5-12%) con infiltrados pulmonares difusos de predominio basal en la radiografa de trax. Otros enfermos desarrollan una neumonitis crnica, tambin rara (0-9%) que presenta un patrn restrictivo. Puede haber ausencia de clnica respiratoria. La manifestacin pulmonar que ms mortalidad asocia es la hemorragia alveolar masiva. No existen anticuerpos especficos. - Manifestaciones cardacas (50%). La ms frecuente es la pericarditis que raras veces provoca taponamiento y constriccin; son menos frecuentes la miocarditis, endocarditis verrugosa de Libman-SacksEntre las manifestaciones vasculares destacan: el fenmeno de Raynaud (20%), la HTA secundaria a tratamiento con glucocorticoides y/o neuropata, la trombosis venosa y arterial. - Manifestaciones renales (50% tienen afectacin clnica -a nivel histolgico la mayora tiene lesiones-). Es la ms trascendente de todas las manifestaciones clnicas por ser la que condiciona el pronstico. (MIR 01, 80). Su presencia constituye un signo de mal pronstico. El sedimento urinario puede mostra todo tipo de cilindros (sedimento telescopado) considerndose criterios diagnsticos la proteinuria y los cilindros celulares. El depsito, o la formacin in situ, de inmunocomplejos DNA-anti-DNA sobre la membrana basal glomerular y la consiguiente activacin del complemento componen la secuencia patognica, cuyo resultado final es la lesin lpica del glomrulo, en forma de glomerulonefritis. En todas las formas se detecta, en mayor o menor medida, depsito de inmunoglobulinas y de complemento con patrn granular. Es frecuente pasar de una forma de glomerulonefritis a otra: Rin normal o cambios mnimos (I). Forma mesangial (II): las alteraciones del sedimento y la proteinuria son mnimas y el pronstico es bueno; No suele evolucionar a insuficiencia renal. Es las afectacin renal ms frecuentemente encontrada en individuos asintomticos. Forma proliferativa focal y segmentaria (III), (Alteracin de menos del 50% de glomrulos): la proteinuria est casi siempre presente, aunque el sndrome nefrtico es raro; tambin se detecta hematuria, pero la funcin renal se halla preservada durante mucho tiempo (sin alteracin del filtrado glomerular). Forma proliferativa difusa (IV), (Alteracin de ms del 50% de glomrulos): es la forma ms frecuente y grave en pacientes sintomticos. El sndrome nefrtico es comn y se acompaa de hematuria y/o cilindros hemticos, hipertensin y un filtrado glomerular (FG) que se halla ya reducido en el 50% de los casos en el momento del diagnstico (alteracin de la funcin renal). Son tpicos los depsitos en asa de alambre. Se detecta tambin necrosis fibrinoide y los tpicos cuerpos hematoxinofilicos (MIR). La forma proliferativa focal y segmentaria y la proliferativa difusa pueden evolucionar hacia glomerulonefritis rpidamente progresivas (GNRP o extracapilares). Se detecta histolgicamente, por la proliferacin del epitelio de la cpsula de Bowman con la consiguiente formacin de semilunas (MIR). Forma membranosa (V) puede producir proteinuria en rango nefrtico con una buena funcin renal, que con el paso de los aos sufre un deterioro progresivo. Se suele encontrar en LES incipientes (incluso que todava no han desarrollado ANAs). Esclerosis renal (VI). Es intil dar tratamiento agresivo por la fibrosis renal que presenta.] LUPUS ERITEMATOSO SISTMICO [ 31

Manual A MirEn las formas III y IV est indicado el tratamiento agresivo para detener la progresin y evitar la irreversibilidad de las lesiones. La biopsia renal es el mejor mtodo para diagnosticar la nefritis lpica, pero su correcta indicacin es un asunto controvertido; es til en los casos sospechosos de nefritis proliferativa difusa (sospechar ante ausencia de respuesta al tratamiento) y para determinar el grado de actividad y seleccionar el tratamiento ms adecuado. Los pacientes con LES que presentan mayor riesgo de desarrollar una nefritis grave son aquellos con: altos niveles de antiDNA, hipocomplementemia y anomalas persistentes del sedimento. En estos tres casos est indicada la biopsia renal. La microangiopata trombtica es otra complicacin temible que puede abocar a insuficiencia renal en pacientes con LES. Es una anemia hemoltica microangioptica que cursa con HTA y esquistocitosis en sangre perifrica (hemates fragmentados). Lesiones reversibles - Necrosis glomerular - Semilunas epiteliales - Infiltrados inflamatorios intersticiales - Vasculitis necrotizante - Proliferacin endocapilar - "Asa de alambre"Tabla 1. Lesiones de la nefritis lpica.

TIPO DE Ac Anti-DNA ss (cadena simple) Anti-DNA ds (nativo, cadena doble o bicatenario) Anti-Sm

% 90

CARACTERSTICAS No especfico

40-60

Muy especfico de LES Ttulos altos se relacionan con nefritis y actividad clnica El ms especfico de LES (MIR 00F, 204). Asociado a vasculitis, leucopenia y afec. del SNC. Caracterstico del LES inducido por frmacos, dnde aparece en el 90% Ttulos altos en pacientes con rasgos de esclerosis sistmica, EMTC, fenmeno de Raynaud, edema manos LES ANA negativo LES con dficit de complemento (MIR) Lupus neonatal y del anciano Lupus cutneo subagudo Mayor riesgo de nefritis (sin SSB) Adems aparece en el Sdr. de Sjgren Siempre asociado al SSA, disminuye riesgo de nefritis Tambin aparece en Sdr. Sjgren Asociado a manifestaciones neuropsiquitricas

30

Antihistona

40-60

Lesiones reversibles crnicas Esclerosis Semilunas fibrosas Fibrosis intersticial Atrofia tubular Anti-RNP 40

Anti Ro (SSA)

30

- Manifestaciones gastrointestinales (45%). Lo ms frecuente son sntomas inespecficos (anorexia, nuseas, dolor leve, diarrea). La ms grave es la vasculitis intestinal. Otras: ascitis, alteraciones de enzimas hepticos - Otras. Abortos (30% de embarazos), queratoconjuntivitis seca, vasculitis retiniana, esplenomegalia (20%), adenopatas (50%), SIADH o hipotiroidismo subclnico Rara vez evoluciona a amiloidosis. Pruebas de Laboratorio: Vamos a encontrar anemia, leucopenia, trombocitopenia, elevacin de la VSG (en algunos pacientes se correlaciona con la enfermedad), aumento moderado de protena C reactiva (si aumenta mucho, se debe pensar en un proceso infeccioso asociado). El FR aparece aumentado en un 20-30% de casos (casi exclusivo de pacientes sin nefritis). Es frecuente la hipergammaglobulinemia (sobretodo IgG), puede asociarse a un dficit de IgA, al igual que ocurre en la AR. Se produce un consumo del complemento (C3, C4, CH50), siendo el C4 el ms til en la valoracin de la evolucin y del tratamiento al ser la fraccin ms sensible a modificarse. (MIR). Autoanticuerpos en el LES: La alteracin ms caracterstica (no especfica) del LES es la presencia de autoanticuerpos, fundamentalmente ANA. Los pacientes ANA negativos presentan mayor fotosensibilidad y fenmeno de Raynaud. No tienen manifestaciones renales ni neurolgicas. Otros anticuerpos que pueden estar presentes son: - Anticardiolipina: relacionado con sndrome antifosfolpido. (MIR 09, 119) - Antieritrocito: una pequea proporcin de pacientes presentan una hemlisis franca. - Antiplaquetas: trombocitopenia. - Antilinfocito: puede tener relacin con leucopenia y alteraciones en la funcin de linfocitos T. - Antineurona: relacionado con afectacin difusa del SNC. Formas Clnicas Especiales LUPUS MEDICAMENTOSO (PSEUDOLUPUS) Existen numerosos frmacos que inducen un cuadro clnico e inmunolgico prcticamente idntico al LES, pero sin afecta-

Anti La (SSB)

10

Anti-ribosomales (anti-P)

20

Tabla 2. Autoanticuerpos en el LES.

cin renal o del SNC y con negatividad para anti-DNA nativo y anti-Sm. El 100% de los pacientes tienen ANAs, siendo los anticuerpos antihistona + en el 90% de los casos. Los frCRITERIOS DIAGNSTICOS DEL LES (MIR 03, 230; MIR 99F, 102; MIR 97F, 99) - Eritema malar - Lupus discoide - Fotosensibilidad - lceras orales o nasofarngeas - Artritis (no erosiva que afecta dos o ms articulaciones perifricas - Serositis (pleuritis o pericarditis) - Afeccin renal (proteinuria o cilindros celulares) - Afeccin neurolgica (convulsiones o psicosis) - Alteracin hematolgica: Anemia hemoltica leucopenia: < 4000/ mm3 linfopenia: < 15000/ mm3 trombocitopenia: 75% a los 10 aos del diagnstico. Los principales factores que influyen en el pronstico y la mortalidad son el grado de proteinuria y de uremia, la anemia de cualquier tipo y la afectacin del SNC. Tambin indican mal pronstico la raza negra, hipoalbuminemia, hipocomplementemia, HTA y la trombopenia. Las causas de muerte ms frecuentes son las infecciones, la nefropata y las lesiones neurolgicas. Tratamiento: - Medidas generales: evitar la exposicin a los rayos ultravioleta en los enfermos con fotosensibilidad; prestar una adecuada atencin a las situaciones que pueden reactivar la enfermedad (embarazo, infecciones, aborto, intervenciones quirrgicas, toma de anticonceptivos). Tto AINEs Indicaciones Formas LEVES: artralgias, mialgias, astenia, artritis, fiebre, serositis leve,.. -Dermatitis -Astenia -Artritis Efectos secundarios -Gastropata (por alt. barrera mucosa) - Enz. Hepticos -Meningitis asptica -I. renal -Toxicidad retiniana (maculopata "en ojo de buey") -Exantema, miopata, neuropata

ANTIPALDICOS

CORTICOIDES

Formas GRAVES: Aspecto cushingoide, GNF proliferativa, HTA, hiperglucemia, vasculitis, alt. SNC,.. infecciones, osteoporosis, necrosis sea isqumica,..Ojo!!Psicosis!! -Formas GRAVES, st GNF PD: -Control de actividad y dosis corticoides -Mielosupresin, infecciones, hemorragias,.. AZA: hepatotxica, pancreatitis,.. -CICLOFOSFAMIDA: cistitis hemorrgica

INMUNOSUPRESORES

Tabla 4. Tratamiento del LES.

- Tratamiento farmacolgico: AINES: en fiebre, artralgias, artritis y serositis (pleuropericarditis) moderada. Antipaldicos (hidroxicloroquina): indicada en el manejo de las manifestaciones cutneas (las lesiones cutneas agudas responden mal), astenia y artritis (formas leves). Requieren controles oftalmolgicos peridicos. Glucocorticoides: son los frmacos ms importantes en el manejo del LES. Su uso debe restringirse, si es posible, al perodo de brote y, despus, reducir la dosis de forma paulatina. A bajas dosis ( 70 aos. Es debida a la prdida no tan acelerada de hueso trabecular y cortical proximal de hmero, cuello femoral, tibia y pelvis. (MIR). - Idioptica juvenil o del adulto joven.

42 ] ENFERMEDADES METABLICAS SEAS [

R e u m a t o l o g aTratamiento: El objetivo ser: - Alcanzar el mximo pico de masa sea en la edad adulta joven: dieta rica en calcio, realizacin de ejercicio fsico y suprimir factores de riesgo. - Prevenir la prdida de masa sea, en especial en los periodos en los que sta acelerada - Actuacin sobre la osteoporosis ya establecida para impedir que aparezcan fracturas y evitar cadas o traumatismos. FRMACOS - Estrgenos. Son el frmaco de eleccin en la prevencin y en el tratamiento de la osteoporosis postmenopusica. La limitacin en su uso viene determinada por sus contraindicaciones: (MIR).

SECUNDARIA - Alimentaria: Ingesta baja de calcio, malabsorcin, exceso de protenas, dficit de vitamina D - Endocrinopatas. Hiperparatiroidismo, hipertiroidismo, hipercortisolismo, hipogonadismo, dficit de GH, hiperprolactinemia - Metablicas. Diabetes, acidosis, hemocromatosis, intolerancia a la lactosa - Genticas. Osteognesis imperfecta, homocistinuria, sndrome de Ehlers-Danlos, sndrome de Marfan. - Farmacolgicas. Corticoides, heparina, antiestrgenos... - Tumores. Tumores primarios o metastticos, mieloma - Otros. Inmovilizacin, artritis reumatoide, ingravidez, alcoholismo Se consideran factores de riesgo para el desarrollo de osteoporosis: edad avanzada, sexo femenino, raza blanca, antecedentes familiares de osteoporosis, dficit de estrgenos (anovulacin en la anorexia, menopausia precoz, ejercicio excesivo), peso corporal bajo para su estatura (pero no obesidad), alcohol, tabaco (disminuye los estrgenos) o cafena, consumo de sal (MIR 98F, 64; MIR 97, 110). Cuadro Clnico: Es asintomtica hasta que aparecen las fracturas. Se considera caracterstico del hueso osteoportico una densidad metablica sea 30%. A nivel vertebral, reproduce una prdida de la estriacin horizontal, resalte de los platillos vertebrales y aplastamiento vertebral. En los huesos largos se produce un ensanchamiento medular y un adelgazamiento cortical. - Densitometra: es la tcnica de eleccin para el estudio de la osteopenia. Indicada en: mujeres con dficit estrognico, pacientes con osteopenia radiolgica o anormalidades vertebrales, pacientes en tratamiento corticoideo, pacientes con hiperparatiroidismo primario asintomtico Es estos caso debe realizarse una densitometra de control cada ao y medio. Sirve para confirmar que la densidad mineral sea (DMO) es baja (lo que sugiere que la fractura es realmente osteoportica) y para valorar la eficacia del tratamiento. (MIR 01F, 77; MIR 97F, 209). > -1 DE: normal -1/ -2.5 DE: osteopenia < -2.5 DE: osteoporosis

Absolutas: antecedente de cncer de tero o de mama, melanoma, TEP reciente, hepatopata severa, obesidad mrbida, HTA severa. Relativas: pancreatitis, tabaquismo, endometriosis, TVP, mastopata fibroqustica severa.Incrementan el riesgo de padecer cncer de mama a partir de los 5 aos de tratamiento; su uso obliga a la realizacin de controles ginecolgicos y mamografas anuales - Modificadores selectivos de los receptores estrognicos o SERM. (Raloxifeno y Tamoxifeno). Reducen el recambio y la prdida de masa sea. Tambin reducen el cncer de mama, sin incrementar el riesgo de cncer de tero. Mejoran el perfil lipdico, aunque esto no se correlaciona con un efecto protector de la enfermedad cardiovascular. - Calcitonina. Hormona polipeptdica sintetizada en paratiroides. Acta sobre los osteoclastos, inhibiendo la resorcin sea. til en el tratamiento de la osteoporosis con alto recambio seo, como en ciertas osteoporosis postmenopusicas (de ms de 5 aos de evolucin y donde los estrgenos estn contraindicados), y en las relacionadas con el uso de glucocorticoides. Tambin tiene efecto analgsico, emplendose ante dolor seo. - Bifosfonatos (alendronato, risedronato). Son potentes inhibidores de la resorcin sea, indicados en las formas con aumento de la resorcin o de alto remodelado. Son de eleccin en el tratamiento de las formas severas. Tiene especial utilidad en las formas inducidas por esteroides. Sus reacciones adversas son, sobre todo, gastrointestinales, tipo esofagitis, especialmente el alendronato. - Calcio: La ingesta mnima adecuada para los adultos es de 1 gr/da y 1.5 gr/da en mujeres embarazadas. Durante la lactancia y desde la menopausia, cuando no se aporta a travs de la dieta, se aaden suplementos de calcio en las comidas. - Vitamina D: (800 UI/da) Se recomienda en osteoporosis seniles junto a los suplementos de calcio, en especial en pacientes limitados con escasa exposicin solar. - Fluoruro sdico: estimula los osteoblastos y produce aumento de las trabculas seas sin modificar el hueso cortical. Indicado en osteoporosis seniles con fracturas vertebrales y baja densidad de masa sea. - Tiacidas: diurticos que reducen la excrecin renal de calcio. - Anabolizantes: en la osteoporosis del varn con hipogonadismo. RECUERDA Es la desnutricin la que se asocia a osteoporosis. La obesidad, al estar aumentada la conversin perifrica de andrgenos a estrgenos, previene el desarrollo de osteoporosis.] ENFERMEDADES METABLICAS SEAS [ 43

Manual A Mir8.2.- Osteomalacia - Raquitismo Trastorno caracterizado por la disminucin de la mineralizacin del hueso, con matriz sea normal. El raquitismo es el mismo proceso, pero en nios. Etiologa: Dficit de Vitamina D Es la causa ms frecuente de osteomalacia. Debido a: - Factores extrnsecos. Dficit de aporte (causa ms frecuente), exposicin inadecuada al sol, malabsorcin intestinal, incluyendo la enfermedad hepatobiliar y la insuficiencia pancretica crnica. - Alteraciones metablicas. Alteraciones hepticas (dficit hidroxilacin C25), insuficiencia renal (dficit hidroxilacin C1), consumo de antiepilpticos (que trasforman el colecalciferol en un metabolito inactivo), y dos trastornos hereditarios: Raquitismo hereditario dependiente de vitamina D tipo I, por dficit de 25-hidroxilasa. Raquitismo hereditario dependiente de vitamina D tipo II, por alteracin del receptor de la vitamina D. Hipofosforemia Tanto por dficit de aporte (abuso de anticido con aluminio), como por la prdida tubular (raquitismo resistente a vitamina D ligado al cromosoma X, acidosis tubular renal tipo I, sndrome de Fanconi). Cuadro Clnico: En el raquitismo encontraremos deformidades seas, fracturas patolgicas, debilidad muscular y trastornos importantes en el crecimiento. En algunos casos incluso con tetania debida a la hipocalcemia severa. A nivel radiolgico destaca: ensanchamiento de suturas (craneotabes o crneo en pelota de pingpong), rosario raqutico (prominencia de las uniones condrocostales), deformidades y arqueamientos seos. De inicio, aumenta el varo fisiolgico de los nios causando posteriormente deformaciones en valgo. Se suele realizar radiografa de mueca donde se aprecian alteraciones en la metfisis, con cartlago de crecimiento aumentado con la tpica forma de copa. En la osteomalacia aparece un dolor esqueltico difuso (sntoma ms frecuente) e hiperestesia sea, acompaado de debiliTrastorno tubular renal IRC Bajo Alto dad muscular de predominio proximal. Las deformidades seas suelen ser menos llamativas que en el caso anterior. A nivel radiogrfico destaca la disminucin de densidad sea, estructura trabecular borrosa (imagen en vidrio esmerilado); son caractersticas las lneas de pseudofractura de Looser-Milkman (bandas radiotranparentes perpendiculares a la cortical). (MIR). El diagnstico definitivo se realiza con la biopsia sea (tejido osteoide aumentado de grosor, con un tiempo de desfase en la mineralizacin de ms de 100 das, detectado mediante marcaje con tetraciclinas). Diagnstico Diferencial: - Debilidad muscular: miopatas - Cuadros con dolor seo: metstasis seas - Hipocalcemia: Hipoparatiroidismo - Fosfatasa alcalina elevada: Hepatopatas a expensas de la forma heptica, otras osteopatas (enfermedad de Paget). HALLAZGOS DE LABORATORIO calcio srico Dficit de vit D. (MIR 00, 124) Normal o bajo bajo fosfato fosfatasa srico alcalina otros

-25 (OH) D disminuida -1,25(OH)2D normal o aumentados -PTH elevada (hiperparatiroidismo secundario) -PTH normal Alta -25(OH)D normal -1,25(OH)2D disminuida -PTH elevada (hiperparatiroidismo secundario)

Normal

Bajo

Hepatopata u Obstruccin biliar extraheptica

Bajo

Bajo

-25(OH)D baja

Tabla 1. Diagnstico etiolgico del raquitismo y osteomalacia.

Tratamiento: Orientado a suplir la carencia; en general suele existir una buena respuesta, fundamentalmente en la forma carencial (lo primero que mejoran son las alteraciones musculares, lo ltimo las seas). - Dficit de vitamina D (formas carenciales): Vitamina D2 (ergocalciferol) o vit D3 (colecalciferol) oral, aadiendo calcio. - Malabsorcin intestinal. Vitamina D (50000-100000 UI) y gran cantidad de calcio (4 gr de carbonato clcico) - Insuficiencia renal crnica: calcitriol (0.25 microgr/da) - Hipofosfatemia (osteomalacia resistente a la vitamina D): fsforo (1-4 gr/d) ms calcitriol (0.2 microgr/da) - Tratamiento anticonvulsivante: vitamina D (1000 UI/da). 8.3.- Enfermedad de Paget Se trata de una enfermedad del tejido seo, al que afecta de forma focal, caracterizada por una anomala de la remodelacin sea que es excesiva y anrquica, con estructura patolgica (mdula fibrosa, trabculas toscas y hueso laminar desorganizado con imagen en mosaico).

Figura 1. Osteomalacia: lneas de pseudofractura de Looser-Milkman.

44 ] ENFERMEDADES METABLICAS SEAS [

R e u m a t o l o g aAfecta con ms frecuencia a varones, aumentando su prevalencia con la edad. Se desconoce la etiologa: la presencia de inclusiones virales (paramixovirus como el sarampin, VRS o del moquillo canino), en el ncleo de osteoclastos sugiere la posibilidad de un origen viral en individuos predispuestos genticamente (15% tienen historia familiar) (MIR). Cuadro Clnico: La mayora de los pacientes permanecen asintomticos, siendo el diagnstico muchas veces un hallazgo casual. El dolor seo primario, no relacionado con el movimiento, es el sntoma clnico ms frecuente. Otras manifestaciones clnicas son el aumento de tamao del crneo (crneo pagtico), la cefalea, el aumento de la temperatura local, por aumento de la red vascular, y la aparicin de deformidades tpicas, como la tibia en sable y el fmur en cayado. Podemos encontrar estras angioides en la retina. - Complicaciones neurolgicas, por crecimiento de la base del crneo - Mayor frecuencia de litiasis urinaria, por aumento de la calciuria (rara vez hipercalcemia), hiperuricemia y gota. - Fracturas patolgicas. - Anemia por compresin medular. - Sarcoma (1%): es la complicacin ms grave. Se trata de la principal causa de sarcoma seo en el adulto. Clnicamente, se debe considerar ante aumento del dolor y de la tumefaccin junto con elevacin exagerada de los niveles de fosfatasa alcalina. (MIR 97F, 101). Diagnstico: - Alteraciones radiogrficas. La pelvis es la estructura ms afectada seguida de fmur, crneo, tibia, columna lumbosacra, clavculas, costillas Encontramos dos fases: Ltica: osteoporosis circunscrita. Esclertica: aumento de la densidad sea, frecuente en huesos faciales y vrtebras (en marco o en marfil), con aumento del tamao seo (por incremento del hueso cortical subperistico).

Figura 2. Crneo pagtico con zonas de osteoporosis circunscrita. Figura 4. Osteoporosis circunscrita en la rtula.

Figura 5. Patrn vertebral en marco tpico del Paget.

Figura 3. Tibia en sable. La imagen de la derecha muestra una gammagrafa que valora la extensin de la enfermedad.

Destacamos como complicaciones: - Hipoacusia (por afectacin de huesos del odo o compresin del VIII par) - Compresin nerviosa, sobre todo intercostal - Elevacin del gasto cardaco por aumento de la vascularizacin y comunicaciones arteriovenosas en el hueso. Puede llegar a producir insuficiencia cardiaca de alto gasto, estenosis artica.

- Analtica. No se altera ni el hemograma ni la VSG. Se puede acompaar de calciuria pero raras veces de hipercalcemia. Los parmetros bioqumicos de formacin (fosfatas alcalina, osteocalcina, procolgeno) y de resorcin sea suelen estar elevados (fosfatasa cida, piridolina, desoxipiridolina e hidroxiprolina). (MIR 98F, 215). - TAC - Biopsia sea (confirmacin) - Gammagrafa con bifosfonatos marcados con Tc-99, para determinar la extensin de la enfermedad, incluso en el estudio inicial de la enfermedad. (MIR 06, 89; MIR 02, 81).] ENFERMEDADES METABLICAS SEAS [ 45

Manual A MirOSTEOPOROSIS RAQUITISMO Y OSTEOMALACIA ENF. DE PAGET

Reduccin de masa sea (prdida paralela de matriz y mineral) -Primaria: Tipo I: Mujeres de 50-75 aos, fracturas vertebrales y Colles. Tipo II: Hombres y Mujeres>70 aos, fracturas de fmur y vertebrales. -Secundarias. Fracturas, s/t vertebrales (DORSALLUMBAR)dolor de espalda y cifosis dorsal progresiva (acuamiento)

Defecto de accin de la Vit D por diversas causas: -Reduccin en la mineralizacin de la matriz sea -Nio: RAQUITISMO. Afecta al cartlago de crecimiento -Adulto: OSTEOMALACIA

-Infeccin viral (paramixovirus) en paciente genticamente predispuesto -de reabsorcin sea (por hiperactividad de los osteoclastos) ycompensatorio de la sntesis de hueso -Hipervascularizacin sea -Varn (65 a)

Etiopatogenia

-RAQUITISMO: deformidades seas (crneo prominente, rosario costal, extremidades arqueadas,), fracturas patolgicas, hipotona y retraso del crecimiento -OSTEOMALACIA: dolor seo difuso, debilidad proximal y fracturas patolgicas -Ca normal o , P y FA: 25(OH)2D -1,25(OH)2D es N o incluso en fases iniciales -Rx: - Raquitismo: EPFISIS EN COPA, rosario raqutico, craneotabes Osteomalacia: PSEUDOFRACTURAS DE LOOSERMILKMAN, vrtebras:"vidrio esmerilado" Dx DEFINITIVO: BIOPSIA sea -Vit D2 o D3 -Suplementos de Calcio -Tto etiolgico

-Frecuentemente asintomtica -Dolor, Deformidad, y tumefaccin en las extremidades (T local) -Fracturas -Complicaciones: sordera, compresin medular, ICC de alto gasto, litiasis, degeneracin en Sarcoma -Ca++ normal, FA e hidroxiprolina -Rx: FASE osteoporosis "circunscrita" Y FASE ESCLERTICA HUESOS MS AFECTADOS: PELVIS, FMUR Y CRNEO, tibia VRTEBRA en "marco" o "marfil" -G-grafa y Biopsia sea

Clnica Diagnstico

-Ca++, P y F. Alcalinas: Normales -Rx: (si DMO > 30%) VRTEBRA BICNCAVA COLAPSO VERTEBRAL (ANT) -Densitometra sea

-Estrgenos, Raloxifeno: menopausia -Calcitonina -Bifosfonatos -Suplementos de Ca++ + Vit D -Fluoruro sdico -otros: Tiazidas, Anabolizantes (varn)

Tabla 2. Resumen de las enfermedades metablicas seas.

Tratamiento: La mayora no requiere tratamiento, ya que la enfermedad suele ser localizada y asintomtica. (MIR 05, 80). Las indicaciones para el tratamiento sern: dolor seo persistente, compresin nerviosa, deformidad rpidamente progresiva con trastornos de la postura y de la marcha, insuficiencia cardiaca, hipercalciuria intensa, fracturas repetidas y preparacin para la ciruga ortopdica. En estos casos, se utilizan calcitonina y bifosfonatos, estos ltimos destacan como tratamiento de eleccin. (MIR 00, 118). RECUERDA La enfermedad de Paget suele cursar de manera asintomtica. Es la causa ms frecuente de elevacin de la fosfatasa alcalina en el anciano. Ello hace que muchos pacientes se diagnostiquen estando asintomticos por encontrar una elevacin de la fosfatasa alcalina en revisiones rutinarias. La Pelvis el el hueso que ms se afecta en el Paget. La enfermedad de Paget puede ocasionar estenosis artica (lo habitual en las enfermedades reumatolgicas en que condicionen insuficiencia artica).

Tratamiento

-Slo es necesario en determinadas ocasiones -BIFOSFONATOS (alendronato o risedronato v.o. o pamidronato iv.) -Calcitonina + Ca++ + Vit D

TEMA 9

ESCLEROSIS SISTMICA PROGRESIVAENFOQUE MIR

Debemos tener clara la clasificacin y las complicaciones, sobre todo renales. No olvidis prestar atencin a cul es la principal causa de muerte. Suelen preguntarla en forma de caso clnico. Trastorno multisistmico de etiologa desconocida caracterizado por una fibrosis tisular y alteraciones estructurales del lecho vascular. Afecta, fundamentalmente, la piel y ciertos rganos internos, como tubo digestivo, pulmn, corazn y rin. Etiopatogenia: Desconocida. Se plantean tres alteraciones bsicas: - alteraciones vasculares (dao en el endotelio) - trastorno en la sntesis de colgeno, - anomalas inmunolgicas. (Alteracin fundamentalmente celular).

46 ] ESCLEROSIS SISTMICA PROGRESIVA [

R e u m a t o l o g aPodran intervenir factores genticos (asociacin familiar, HLA DR1, DR2, DR3 y DR5), y ambientales. La sospecha ms fuerte ha podido establecerse entre el contacto con diversas sustancias y la aparicin de manifestaciones clnicas parecidas a la esclerodermia: cloruro de polivinilo (polimerizacin), slice (mineros), algunos disolventes orgnicos (tricloroetileno, hidrocarburos aromticos), silicona (prtesis mamarias), tratamientos con bleomicina y pentazocina o ingestin de aceite txico. Clasificacin: - Esclerosis Sistmica Difusa. (Ver tabla) - Esclerosis Sistmica Limitada o Sndrome de Crest (Calcinosis, Raynaud, alteracin de la motilidad Esofgica, eSclerodactilia y Telangiectasias) (MIR). DIFUSA Engrosamiento cutneo simtrico Generalizado en extremidades, cara y tronco LIMITADA Progresin gradual, dedos regin distal de extremidades o cara De aos de evolucin previo a clnica -Tarda (es rara la afectacin cardiaca o renal 60 aos -Las neoplasias pueden preceder o aparecer con posterioridad a la miositis (hasta 2 aos) -Neoplasias ms frecuentes: pulmn, ovario, mama, gastrointestinales y mieloproliferativas -Mayor frecuencia de calcinosis, contracturas musculares y vasculitis en piel, msculos y aparato gastrointestinal -Mortalidad de 1/3 -ES, AR, EMTC, LES -La respuesta a corticoides es peor que en las formas puras

III. DM o PM asociada a neoplasia

10%

TEMA 16

POLIMIOSITIS DERMATOMIOSITISENFOQUE MIR IV. DM y PM infantil asociada a vasculitis V. PM o DM asociada con enfermedad del tejido conectivo 10%

A tener en cuenta en relacin al diagnstico diferencial, y en preguntas tipo caso clnico. Recuerda el eritema heliotropo y las ppulas de Gottron.

20%

Trastornos de etiologa desconocida, en los que el sistema musculoesqueltico resulta daado por un proceso inflamatorio de predominio linfoctico. La polimiositis respeta la piel, mientras que la dermatomiositis presentar alteraciones cutneas caractersticas acompaando a la afectacin muscular. Ambos pro-

Tabla 1. Clasificacin de la PM y DM.

60 ] POLIMIOSITIS Y DERMATOMIOSITIS [

R e u m a t o l o g a

Figura 1. Eritema heliotropo en su localizacin tpica.

Figura 2. Ppulas de Gottron en el dorso de los nudillos (esta ubicacin no es tpica del LES).

Diagnstico: - Analtica: aumento de VSG y de enzimas musculares, (CPK, aldolasa, GOT, GPT, LDH). La CPK es la ms sensible y la que guarda una mejor correlacin clnica con la actividad de la enfermedad y la valoracin de recadas. El FR es + en 20% y ANA es + en 10-30%. Si la destruccin muscular es intensa, puede producir mioglobinuria. - Destacan anticuerpos: anti-Jo1: en casos de PM asociado a neumonitis intersticial (sndrome antisintetasa-miosistis, fibrosis pulmonar, artritis no erosiva y fenmeno de Raynaud). anti-PM1 o PM-Scl: asociacin con esclerodermia. anti-Mi, en DM. antimioglobina. - EMG: es fundamental. Muestra cambios miopticos, con escasa amplitud, polifsicos y reclutamiento anormalmente precoz de potenciales de accin de unidad motora. (MIR 97F, 97).

- Biopsia: la afectacin muscular es parcheada, caracterizada por una infiltracin inflamatoria perivenular y necrosis muscular. Tratamiento: - Glucocorticoides. Son el tratamiento de eleccin a altas dosis. - Inmunosupresores. En caso de no respuesta a gucocorticoides tras 3 meses de tratamiento o ante recidivas frecuentes. La azatioprina es el ms usado. En los pacientes en los que reaparece la sintomatologa y que se encuentran en tratamiento esteroideo, se debe hacer el diagnstico diferencial con una recidiva franca o una miopata esteroidea. Se debe disminuir la dosis y ver la respuesta, que ser hacia la mejora en caso de miopata esteroidea, o hacia el empeoramiento, en caso de que fuera una recidiva de la enfermedad.

] POLIMIOSITIS Y DERMATOMIOSITIS [ 61

Manual A Mir

NOTAS

R e u m a t o l o g a

NOTAS