Manual de Formación - IHF · 2020. 4. 2. · Manual de formación para el control de la TB y de la TB resistente a múltiples medicamentos para directores de hospitales/clínicas/centros

Federación Internacional de Hospitales

Manual de Formación

sobre

Control, Tratamiento y Prevención de la TB y de la TB multirresistente

para

Directores de Hospitales / Clínicas / Centros de Salud

Manual de formación para el control de la TB y de la TB resistente a múltiples medicamentos para directores de

hospitales/clínicas/centros de salud

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International Hospital Federation

Índice Página Prólogo---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 3

Introducción --------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 4

Diseño del Curso-----------------------------------------------------------------------------------------------------------5

Programa del taller -------------------------------------------------------------------------------------------------------- 6

Sesiones1 – 3: La carga mundial de la tuberculosis (TB) – Introducción-------------------- ----- 7 (Elaborado por: New Jersey Medical School (NJMS) Global Tuberculosis Institute (GTBI))

Abreviaturas- ------------------------------------------------------------------------------------------------------ ------ 8

Sesión 1: La carga global de la TB ------------------------------------------------------------------------- ------ - 9

Tema 1: Medidas epidemiológicas y perfiles regionales- ------------------------------------------ ------ 9

Tema 2: Control de la TB a escala mundial: Estrategia Alto a la TB y normas internacionales para el tratamiento de la TB---------------------------------------------- ----- - 13

Tema 3: El papel del Programa Nacional de Lucha contra la TB y de la Comunidad en las

actividades de control de la TB-------------------------------------------------------------- ----- 18

Sesión 2: Aspectos fundamentales de la TB: Transmisión, Patogénesis, Diagnosis y

Tratamiento------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 21

Sesión 3: El papel de los directores de los centros de salud en la lucha programática

contra la TB------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 31

Tema 1: El impacto del VIH en la epidemia de TB ------------------------------------------------ ----- 31

Tema 2: TB multirresistente y TB extremadamente resistente a los medicamentos---------------------------------------------------------------------------------- ----- 35

Tema 3: Control de la infección tuberculosa -------------------------------------------------------- ----- 44 Tema 4: Control, evaluación y vigilancia de las actividades contra la TB----------------------- ----- 48 Tema 5: Servicios de laboratorio para la lucha contra la TB -------------------------------------- ----- 50

Tema 6: Gestión de los medicamentos antituberculosos------------------------------------------- ----- 55 Tema 7: Presupuestación y planificación de los Servicios antituberculosos -------------------- ----- 58

Tema 8: Desarrollo de los Recursos Humanos para el control de la TB------------------------------- 61

Manual para la Dirección eficaz de Hospitales ----------------------------------------------------- ---- 65 (Elaborado por: Health Development International (HDI)

Sesión 4: Las cuatro tareas de la Dirección: Introducción ---------------------------------------------- ---- 66

Orientación ----------------------------------------------------------------------------------------------- ----- 66

Tareas de gestión y actividades ------------------------------------------------------------------------ ---- 68 El trabajo del director------------------------------------------------------------------------------------ ---- 69

Las cuatro tareas de la dirección: ---------------------------------------------------------------------------- ---- 74

Tema 1: Planificación ----------------------------------------------------------------------------------- ----- 74

Tema 2: Organización ----------------------------------------------------------------------------------- ---- 91 Tema 3: Dirección--------------------------------------------------------------------------------------- --- 101

Tema 4: Comprobación--------------------------------------------------------------------------------- --- 112

Preguntas y respuestas----------------------------------------------------------------------------------------------- 119

Referencias ------------------------------------------------------------------------------------------------------- ---- 123

Anexos ------------------------------------------------------------------------------------------------------------ ---- 129

© Copyright - International Hospital Federation, 2008



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Prólogo La Federación Internacional de Hospitales en colaboración con el New Jersey Medical School Global

Tuberculosis Institute (GTBI) (Instituto de Tuberculosis Mundial de la Escuela de Medicina de Nueva Jersey) y con el Health Development International (HDI) (Desarrollo Sanitario Internacional) , publica su

material lectivo actualizado – Manual de formación para la lucha contra la TB y la TB resistente a

múltiples medicamentos (MDR-TB) para directores de hospitales / clínicas/ centros de salud. Este manual actualizado se ha elaborado y se ha desarrollado de forma genérica gracias a la información que hace

hincapié en las estrategias mundiales utilizadas por los Programas Nacionales de Lucha contra la TB, los

principios aceptados para el control de la infección y recomendaciones para la gestión de TB/VIH en un

centro hospitalario para directores, con o sin experiencia de hospitales, clínicas y centros de salud generales (urbanos, rurales, públicos y privados).El proceso de revisión implicó la realización de un estudio para

identificar las necesidades de los directores de los centros sanitarios en relación a la lucha contra la TB y

los servicios.

El objetivo del presente manual es preparar al público al que va destinado para que tomen decisiones de

apoyo a las acciones en términos de terapias y antituberculosos y la TB multirresistente. El primer borrador se publicó en 2006 y se puso a prueba en Pretoria, Sudáfrica. Esta versión actualizada se ha puesto a

prueba en Pekín (China – Noviembre de 2008), y se probará en Bombay (India) en octubre de 2009, con

nuevas modificaciones y revisiones para permitir su adaptación a las circunstancias locales. Se ha traducido

al chino (2008). Los manuales en inglés y francés y la versión interactiva on-line (www.ihf-fih.org) y las versiones en CD-ROM estarán disponibles a finales de 2009.

Nos gustaría agradecer a nuestros colaboradores del New Jersey Medical School Global Tuberculosis Institute, a saber los Profesores Lee B. Reichman, Amy Piatek, Nisha Ahamed y Eileen Napolitano, el

habernos dedicado su tiempo, esfuerzos y experiencia.

También queremos agradecer y reconocer las contribuciones del Dr. Rufi Macagba (Health Development

International – Anexo 14) y del Dr. Hernán Reyes en el primer borrador del cuaderno sobre dirección y

gestión de la TB en el ambiente carcelario (Anexo 15), respectivamente. También agradecemos a TB

Strategy and Operations (TBS) (Operaciones y Estrategias contra la TB), Stop TB Department (Departamento de detención de la TB), Grupo de VIH/SIDA, TB y Malaria de la Organización Mundial de

la Salud (OMS) y a los críticosa que han ayudado con sus opiniones y puntos de vista sobre los primeros

borradores del material lectivo.

Agradecemos a Lilly MDR-TB Partnership el patrocinio sin que el que este proyecto no hubiera sido

posible.

Abril de 2009

Eric de ROODENBEKE, PhD

Director General (Junio de 2008 hasta el presente)

Sheila ANAZONWU

Directora de Desarrollo de Programas y Conocimientos

a Dr Bah-Sow Organización Mundial de la Salud (OMS) Consultor Regional sobre TB (OMS AFRO); Dr. Hernan Reyes, Experto en

TB (Comité Internacional de la Cruz Roja); Dr. Daniel Lew, Médico Jefe de Servicio – División de Enfermedades Infeciosas; Prof Thierry Rochat, Jefe del Servicio de Neumología (Hôpitaux Universitaires de Genève); John A. Sbarbaro, MD, MPH, Prof de

Medicina y Director Médico de Medicina Preventiva (University Physicians, Inc / University of Colorado); John Clark, Director (National Health Service (NHS) Leadership Centre, UK); Carol C. Adelman, Profesora Titular (Hudson Institute); Gail H. Cassell, Ph.D., D.Sc.(hon) Vice Presidente, Especialista en Investigación de Asuntos Científicos y Distinguidos Lilly para Enfermedades

Infecciosas (Lilly and Company); Ernesto Jaramillo, Delegado Médico, TB/VIH y resistencia a los medicamentos (THD), Departamento de Alto a la TB (OMS), Edward Anthony Nardell, MD, Director de Tuberculosis Research Partners In Health.

http://www.ihf-fih.org/



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Introducción La Tuberculosis (TB) presenta un grave problema para la sanidad pública en todo el mundo. En 2006, se

produjeron 9,2 millones de nuevos casos y 1,7 millones de muertes a causa de la TB. Aunque muchos países experimentan ya una carga tremenda de la TB, actualmente hay que añadir además, los retos

adicionales que supone gestionar la TB en pacientes infectados por el virus VIH o con cepas resistentes a

los medicamentos de la Mycobacterium tuberculosis. Y en algunas áreas, los agentes de atención sanitaria luchan por contrarrestar la forma más letal imaginable de TB – la TB extremadamente resistente a los

medicamentos (XDR-TB).

Los sistemas nacionales de sanidad pública y los programas de lucha contra la TB hacen hincapié en hacer frente a la epidemia de TB y deben confiar en sus trabajadores (piedras angulares) para ayudar a controlar

la TB – los trabajadores de los centros de salud y hospitales tanto de los sectores privados como de los

públicos. El éxito de la lucha contra la TB dependerá en gran medida de la intensidad de las actividades de

control de la TB a estos niveles importantes. Es esencial una dirección sólida del personal de los centros de salud y hospitales para la puesta en marcha de actividades de control de la TB adecuadas y apropiadas.

La TB es un fenómeno biomédico y social que sólo puede controlarse mediante los esfuerzos de cooperación de todas las instituciones sanitarias de un país, incluyendo los hospitales y centros de salud de

los sectores públicos y privados. La Estrategia Alto a la Tuberculosis es un compendio de estrategias de

lucha contra la TB probadas en distintos escenarios en todo el mundo. Ninguna otra enfermedad infecciosa

aparte de la TB cuenta con estrategias de control internacionalmente reconocidas y aceptadas. Estas estrategias no sólo son beneficiosas para el tratamiento de los pacientes tuberculosos, sino que también

ayudan a mejorar la gestión de la asistencia sanitaria en general dentro de una comunidad o país. La TB es

el enfoque lógico de un modelo de enfermedad para desarrollar la base del conocimiento y las técnicas para los directores de hospitales y centros sanitarios de todo el mundo. Además los programas de TB a

todos los niveles – nacional, regional y de distrito – definen un papel para los centros sanitarios en la lucha

contra la TB.

Desde la perspectiva de la sanidad pública, un tratamiento de TB incompleto o mal supervisado es peor que

la inexistencia de tratamiento. Sin embargo, el problema no se puede atribuir a la falta de tratamiento

efectivo, sino a la falta de organización. La escasez de personal preparado se ha citado siempre entre las

causas principales a las que se enfrenta la lucha contra la TB. Por lo tanto, es crucial un liderazgo efectivo y experto es crucial entre los directores de los lugares y redes que imparten tratamiento.

Existen múltiples estrategias para la aplicación de los tratamientos contra la TB y la MDR-TB, incluyendo la hospitalización, los tratamientos clínicos y la asistencia comunitaria. En los países donde se ha

identificado el fenómeno de resistencia a los medicamentos, es necesario tomar medidas específicas dentro

de los programas de lucha contra la TB para afrontar el problema a través de una gestión adecuada de los pacientes y de la adopción de estrategias para evitar la propagación y difusión de la TB resistente a los

medicamentos, incluyendo la MDR-TB.

Independientemente del modo de aplicación, la gestión de la TB y de la MDR-TB depende de garantizar un suministro constante de medicinas a los pacientes a través de una red fiable de proveedores formados y

enseñados de forma eficaz. El historial del tratamiento contra la TB y la MDR-TB confirma que la estricta

hospitalización de pacientes es la estrategia aceptada, aunque dependiendo de los marcos geográficos, económicos y sociales, la asistencia en casa proporcionada por personal bien formado y trabajadores

sociales puede lograr resultados comparables y, en teoría, se consiguen tasas más bajas de propagación de

la infección nosocomial de la enfermedad. La respuesta por tanto, a un programa de lucha contra la TB bien gestionado tan sólo se puede encontrar en el marco de colaboración entre todos los profesionales de la

asistencia sanitaria, en campos tan vitales como la medicina, la dirección de hospitales y personal sanitario

que aporte los conocimientos y la experiencia implicados en el tratamiento y asistencia de afectados por la

enfermedad.



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5


La Federación Internacional de Hospitales (FIH), como organismo mundial representativo de hospitales y

profesionales directores de centros sanitarios, busca, mediante esta herramienta de formación, facilitar a los centros sanitarios y directores de hospitales, una visión general de los puntos básicos de la lucha contra

la TB junto con la experiencia adecuada y los recursos necesarios para tomar buenas decisiones para el

tratamiento de los pacientes tuberculosos en sus instalaciones.

Los directores tienen que comprender la necesidad de un apoyo fuerte y continuo a los programas de lucha

contra la TB y la MDR-TB. El apoyo económico para la compra de antituberculosos tiene que ser continuo

ya que la interrupción del proceso de terapia medicinal aumenta la probabilidad de resistencia a todos los fármacos principales contra la TB. Los directores a cargo de la financiación y organización de los servicios

sanitarios tienen la responsabilidad de garantizar que no se produzcan dichos lapsus en la terapia

medicinal.

El papel de los directores debe ser por tanto el de moderadores para doctores y enfermeras para que

puedan permitirles suministrar tratamiento sin interrupción y poner en marcha aplicar las acciones

necesarias para supervisar los programas de control cuya ausencia supondría el aumento significativo de los costes y el sufrimiento, especialmente si surge la tendencia a la resistencia contra los principales

medicamentos antituberculosos.

DISEÑO DEL CURSO

Los hospitales y programas sanitarios de muchos países se enfrentan con el problema relacionado

con la mala gestión. En los países en vías de desarrollo, atienden a poblaciones pobres, operan con

bajo presupuesto, con escasez de personal y con personal poco formado. Como resultado, tiene

equipos e instalaciones con un mantenimiento deficiente, escasez de medicinas y suministros y

una interminable lista de nueva tecnología médica que no se pueden permitir. Según los países, los

hospitales también se enfrentan a problemas únicos de esos países.

La dirección se ha convertido en una tarea cuyas técnicas pueden tardarse en aprender toda una

vida. Este curso ofrece una introducción sólida a una vida de aprendizaje en la que comprender

cómo las técnicas pueden ayudar a un hospital o centro sanitario a mejorar continuamente la

capacidad de satisfacer las necesidades de las personas a las que atiende.

El diseño del curso se centra en las tareas y técnicas que usan los directores en su trabajo:

planificación, organización, liderazgo y comprobación. También cuenta con un método de

enseñanza interactivo que permite a los participantes aplicar el conocimiento a su propia cultura a

través de ejercicios en grupo y debates. El curso mejora continuamente basándose en el

pensamiento contemporáneo, las aportaciones de los participantes y una concienciación de los

problemas de cada cultura. Se puede encontrar una biblioteca cada vez mayor de recursos,

ejemplos y casos prácticos de las mejores actuaciones para desarrollar hospitales sostenibles en

los países en vías de desarrollo online en http://sites.google.com/site/hdi/Home.

http://sites.google.com/site/hdi/Home



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Programa del Taller

(Ver en el Anexo13 el formulario de evaluación diaria del taller)

Día

Hora

Módulo

Contenido

Uno 1 Introducción Visión general del taller

El puesto de Director/a

2 Planificación Evaluación de las necesidades

Identificar las necesidades internas y externas

Misión, visión y valores

Redacción de sus propias declaraciones

Caso práctico

3 Planificación Planificación estratégica

Redacción de objetivos y planes

Planificación financiera

Presupuestos y sostenibilidad

Revisión de la planificación

Dos 4 Organización Estructura de la organización

Evaluar su estructura de organización

Selección del personal Ejercicio de técnicas de entrevistas

5 Organización Delegar

Equipos de desarrollo

Establecer las normas de un buen trabajo

Políticas, sistemas y procedimientos

Caso práctico

Tres 6 Liderazgo La gallinita ciega

Estilos de liderazgo

Desarrollo de la autodisciplina personal

Motivación

7 Liderazgo Creatividad e innovación

Ejercicio de resolución de problemas

Ejercicio de intercambio de ideas (brainstorming)

Relaciones Interpersonales

Caso práctico

Cuatro 8 Seguimiento Comprobación del trabajo y seguimiento Diseño de formularios de informes

Mejora Continua

Modelo de rendimiento estelar

9 Conclusión Debate abierto sobre el taller



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Sesión 1: La carga mundial de la TB - Introducción (Preparada por the New Jersey Medical School Global Tuberculosis Institute)

Esta sesión ofrece un contexto mundial y regional de la información específica para los

directores de los centros de salud presentada más adelante en el presente documento. Con el fin

de jugar un papel eficaz en la lucha contra la TB, es necesario que los directores de los hospitales

y centros de salud estén familiarizados con la epidemiología básica de la TB, así como con las

estrategias aceptadas internacionalmente para controlar la TB y con la relación del centro de

salud con el programa nacional de control y redes más amplias de trabajadores comunitarios.

Tema 1: Medidas epidemiológicas y perfiles regionales

Tema 2: Lucha contra la TB a escala mundial: Estrategia Alto a la Tuberculosis y normas

Internacionales de asistencia de la TB

Tema 3: El papel del Programa Nacional de Lucha contra la Tuberculosis y de la

Comunidad en las Actividades de Lucha contra la TB.

Sesión 2: Aspectos fundamentales de la TB: Transmisión, Patogénesis, Diagnóstico y Tratamiento Esta sesión ofrece al director/a del hospital o del centro de salud el conocimiento esencial de los

aspectos claves de la transmisión, patogénesis, diagnóstico y tratamiento de la TB. Es importante

que el director/a tenga un conocimiento básico de la TB, suficiente para aplicar políticas y

prácticas de control sólidas, en su centro.

Sesión 3: El papel de los directores de los centros sanitarios en el control programático de la TB Esta sesión está formada por 8 temas que facilitan información específica y orientación al

director/a del centro de salud o del hospital sobre los temas de lucha contra la TB entre los que

se incluyen la TB/VIH, la resistencia a los medicamentos, el control de la infección, el

seguimiento y evaluación, los servicios de laboratorio, la administración de los medicamentos

antituberculosos, el presupuesto, la planificación y el desarrollo de los recursos humanos.

Tema 1: El impacto del VIH en la epidemia de la TB

Tema 2: TB multirresistente y TB extremadamente resistente a los medicamentos

Tema 3: Control de infección tuberculosa

Tema 4: Control, evaluación y vigilancia de las actividades relacionadas con la TB

Tema 5: Servicios de laboratorio para la lucha contra la TB

Tema 6: Administración de los medicamentos antituberculosos

Tema 7: Elaboración del presupuesto y planificación de los servicios antituberculosos

Tema 8: Desarrollo de los Recursos Humanos para el control de la TB



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Abreviaturas

AFB bacilos acidorresistentes AFB

ART Terapia antirretroviral ART

BCG Vacuna Bacille Calmette-Guérin BCG

DOT Terapia bajo observación directa DOT

DOTS Estrategia para la lucha contra la Tuberculosis recomendada internacionalmente

DOTS

DST Test de susceptibilidad a los medicamentos DST

EQA Garantía de calidad externa EQA

FDC Combinación de dosis fijas FDC

GLC Comité Luz Verde CLV

HRD Desarrollo de los recursos humanos DRH

ISTC Normas Internacionales para la Asistencia Antituberculosa NIAA

LTBI Infección tuberculosa latente LTBI

MDG Objetivos de Desarrollo del Milenio MDG

MDR Resistencia multimedicamentosa (resistencia a la isoniacida y la rifampicina)

MDR-TB Tuberculosis Multirresistente MDR-TB

NRL Laboratorio de referencia nacional NRL

NTP Programa nacional de lucha contra la tuberculosis PCT

PAL Enfoque práctico de la salud pulmonar PAL

PPM Mezcla publico-privada o público-pública PPM

TB Tuberculosis TB

Union Unión Internacional Contra la Tuberculosis y las Enfermedades Pulmonares

WHO Organización Mundial de la Salud OMS

XDR Extremadamente resistente a los medicamentos

XDR-TB Tuberculosis extremadamente resistente (la cepas extremadamente resistentes son

también resistentes a la fluoroquinolona y al menos a un agente inyectable de

segunda generación) XDR-TB



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Sesión 1: La carga mundial de la TB (Preparada por the New Jersey Medical School Global Tuberculosis Institute)

Tema 1: Medidas epidemiológicas y perfiles regionales Esta sesión ofrece un contexto mundial y regional de la información específica para los

directores de los centros de salud presentada más adelante en el presente documento. Con el fin

de que los directores de los hospitales y centros de salud jueguen un papel eficaz en el control de

la TB, es necesario que estén familiarizados con la epidemiología básica de la TB, así como con

las estrategias aceptadas internacionalmente para luchar contra la TB y con la relación del centro

de salud con el programa nacional de lucha y redes más amplias de trabajadores comunitarios.

Todos los años, más de 8 millones de personas en todo el mundo contraen la tuberculosis (TB).

La mayoría de los casos nuevos de TB se producen en países del Asia Sudoriental, África y las

regiones del Pacífico Occidental; sin embargo la TB afecta a gente en todo el planeta (Ilustración

1). Se estima que 2.000 millones de personas – o lo que es igual, un tercio de la población

mundial – están infectadas por la Mycobacterium tuberculosis. En 2005, 1,6 millones de

personas murieron de TB, por lo que se convirtió en una de las mayores causas de mortalidad en

el mundo originada por enfermedades infecciosas. La TB es la octava causa de mortalidad en los

países de renta baja [1] y es responsable de cerca del 4% de las muertes en dichos países.

Ilustración 1. Porcentaje de los nuevos casos de TB por regiones, 2005

TB Burden by Region, 2005

Western Pacific

22%

Southeast Asia

34%

Africa

29%

Americas

4%

Eastern Mediterranean

6%

Europe

5%

Carga de TB por regiones, 2005 Pacífico Occidental 22% Asia Sudoriental 34%

África 29% Américas 4% Mediterráneo Oriental 6%

Europa 5%

La tabla 1 muestra los números absolutos de los nuevos casos de TB (todas las formas y frotis

positivos), y muertes por TB en todas las regiones del mundo. En muchos países de todas las

regiones del mundo existen una alta incidencia y unas altas tasas de mortalidad por TB; sin

embargo, las tasas más altas se encuentran en África y Asia Sudoriental. La incidencia

permanece estable o incluso ha disminuido en todas las regiones, sin embargo, el número total de

casos de TB sigue aumentando en África, Asia Sudoriental y el Mediterráneo Oriental.



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Tabla 1

Incidencia de la TB (todos los tipos y frotis positivos) y mortalidad (de todo tipo) por regiones, 2005 [2]

Incidencia de la TB 2005 Mortalidad 2005

Todos los tipos Frotis positivos

Número por 100.000 habitantes

Número por 100.000 habitantes

África 2.528.915 343 África 2.528.915 343 África

Américas 351.697 39 Américas 351.697 39 Américas

Mediterráneo Oriental

564.552 104 Mediterráneo

Oriental 564.552 104

Mediterráneo Oriental

Europa 441.705 50 Europa 441.705 50 Europa

Asia Sudoriental 2.993.251 181 Asia

Sudoriental 2.993.251 181

Asia Sudoriental

Pacífico Occidental

1.921.945 110 Pacífico

Occidental 1.921.945 110

Pacífico Occidental

MUNDIAL 8.802.065 136 MUNDIAL 8.802.065 136 MUNDIAL

La TB afecta tanto a hombres como a mujeres de todas las edades. En general, el 43% de los pacientes tuberculosos

en 2005 estaban comprendidos entre los 25 y los 44 años – normalmente los años más productivos económicamente

en la vida de una persona (Ilustración 2). Por regiones, el porcentaje de pacientes tuberculosos entre 25 y 44 años varía desde un bajo 34% en la región del Pacífico Occidental a un alto 54% en África. La TB se diagnostica más

comúnmente entre los hombres (la proporción hombre/mujer varía de 1/3 en África a 2/2 en la región del Pacífico

Occidental; datos no mostrados [2]); sin embargo, la TB es la causa principal de muerte por enfermedad infecciosa

entre las mujeres [3].

Ilustración 2. Porcentaje de nuevos casos de frotis positivos de TB por edades, distribución

regional, 2005

Percentage of New Smear-Positive TB Cases by Age, 2005

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

Global

W. Pacific

SE Asia

Europe

E.Mediterr

Americas

Africa

0–14 15–24 25–34 35–44 45–54 55–64 65+

Porcentaje de nuevos casos de frotis positivos de TB por edades, 2005

0–14 15–24 25–34 35–44 45–54 55–64 65+

África Américas Mediterráneo Oriental

Europa Asia Sudoriental Pacífico Occidental

Mundial 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

TB/VIH La epidemia del VIH ha tenido un impacto significativo en la crisis mundial de la TB y en muchas partes del mundo

ha alimentado la epidemia de TB. Un tercio aproximadamente de los 33 millones de personas con el virus VIH están

también infectadas por TB. Esta combinación letal de TB y VIH ha tenido efectos desastrosos en las poblaciones de

ambas enfermedades. En las personas infectadas por TB, la infección por el VIH facilita la progresión y el paso a la TB activa.



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La epidemia de VIH/SIDA ha tenido un impacto significativo en la incidencia de la TB y muertes asociadas,

especialmente en África. En general, el 11% de los nuevos casos de TB en adultos (15-49 años) estaban infectados

por el VIH en 2005. Este porcentaje era mucho mayor en África (Tabla 2). De todos los pacientes infectados por el

VIH en el mundo, el 80% está en África – y el 19% se encuentra en Sudáfrica. [2].

Tabla 2. Prevalencia del virus VIH en nuevos casos de TB en adultos en 2005

Prevalencia VIH en casos imprevistos de adultos con TB (%)

África 28

Américas 8

Mediterráneo Oriental 2

Europa 5

Asia Sudoriental 4

Pacífico Occidental 1

MUNDIAL 11

Muchos países con la incidencia más elevada de TB tiene las tasas más altas de infección por VIH (no se muestran

los datos). En 2005, Swazilandia tuvo tanto la incidencia estimada más alta de TB (1.262/100.000) como la tasa más

alta estimada en adultos seropositivos (672/100.000). Todos los demás países de incidencia más alta estimada de

adultos seropositivos (con la excepción de Djibouti) se encuentran en África1 (Ilustración 3).

Ilustración 3. Países con la incidencia estimada más alta de TB en los adultos seropositivos y tasa de mortalidad correspondiente, 2005

15 countries with the highest estimated TB incidence in HIV+

adults, and corresponding mortality (per 100,000), 2005

0

100

200

300

400

500

600

700

Swaz

iland

Bot

swan

a

Leso

tho

Nam

ibia

Zim

babw

e

Sou

th A

frica

Zam

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Moz

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Cen

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frica

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TB

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HIV

+ a

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10

0,0

00

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0

50

100

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200T

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HIV

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10

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00

)

HIV incidence HIV mortality

Los 15 países con la incidencia estimada más alta de TB en adultos seropositivos y mortalidad correspondiente (por 100.000)

2005 Incidencia VIH – mortalidad VIH Incidencia de la TB en adultos seropositivos (por 100.000 habitantes) Mortalidad a causa de la TB en adultos seropositivos (por 100.000 habitantes)

TB resistente a múltiples medicamentos (MDR) TB y TB extremadamente resistente a los medicamentos (XDR) TB La TB resistente a múltiples medicamentos (MDR) TB es una TB resistente tanto a la isoniacida como a la rifampicina y la TB extremadamente resistente a los medicamentos (XDR) TB es una MDR-TB resistente además a

cualquier fluoroquinolona, y al menos a un medicamento inyectable de segunda generación. Como la isoniacida y la

rifampicina son medicamentos clave en la terapia contra la TB, el tratamiento y cura de un paciente con TB se ve

enormemente amenazado si el paciente tiene MDR-TB, y las posibilidades de curarse desciende por debajo del 30%

en pacientes con XDR-TB. Ambas TB, la MDR-TB y la XDR-TB suponen una gran amenaza para el control mundial

de la TB.

1 Aunque Djibouti está en el cotinente africano, está considerada parte de la región del Mediterráneo Oriental por la OMS.



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Aunque la magnitud mundial de la Resistencia a los medicamentos es prácticamente desconocida debido a la falta de

infraestructuras de laboratorio en la mayoría de los países, la OMS [4] ha propuesto unas estimaciones fiables a partir

del análisis de estudios nacionales en 184 países. A nivel mundial, se estimó que 424.205 casos nuevos o ya tratados en 2004 eran resistentes al menos a la isoniacida y la rifampicina (Tabla 3). El porcentaje de casos de MDR-TB entre

los casos de TB varía según las regiones, y el porcentaje más alto (15.4%) se encuentra en Europa del Este. Se estima

que tan sólo tres países – China, India y la Federación Rusa – llevan más del 60% de la carga mundial de la MDR-

TB.

Tabla 3. Número estimado de casos de MDR-TB entre casos tratados anteriormente y casos nuevos, 2004

Región2

Número estimado de casos de MDR-TB Porcentaje de casos de MDR-TB entre los

casos de TB (%) Nuevos

casos de TB

Casos de TB tratados

anteriormente Total

África 44.662 13.929 58.591 2,0%

Europa Central 783 679 1.462 2,8%

Europa del Este 34.645 31.208 65.853 15,4%

Mediterráneo Oriental 10.313 8.017 18.330 3,3%

Economías de Mercado

establecidas 1.045 636 1.681 1,5%

Latinoamérica 6.531 4.770 11.301 2,9%

Asia Sudoriental 65.495 49.473 114.968 3,5%

Pacífico Occidental 79.322 72.697 152.019 7,0%

MUNDIAL (2004) 242.796 181.409 424.205 4,3%

A partir de Octubre de 2007, 41 países han confirmado la presencia de XDR-TB. Un estudio de 17.690 muestras

aisladas de TB recogidas durante los años 2000-2004 de 25 laboratorios de referencia de los 6 continentes descubrió que el 2% eran XRD. [5]. Otro análisis posterior de muestras de MDR-TB de los EEUU (1993-2004), Letonia (2000-

2002) y Corea del Sur (2004) dio como resultado que eran XDR en un 4%, 19% y 15% respectivamente.

Ver anexo 1 para la epidemiología de la TB regional, problemas asociados y países con alta carga de TB.

2 Las regiones de la OMS están a su vez subdivididas en subregiones epidemiológicas



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Tema 2: Lucha contra la TB a escala mundial: Estrategia Alto a la Tuberculosis y normas internacionales para el tratamiento de la TB

Historia de la DOTS y Estrategia Alto a la TB En 1991, la Asamblea Mundial de la Salud reconoció la importancia creciente de la TB como un problema de salud

pública. En respuesta, la Organización Mundial de la Salud (OMS) desarrolló un nuevo marco para la lucha contra la

TB mediante los Programas Nacionales de Lucha contra la TB (PCT) en todo el mundo, y se presentó una estrategia mundial para la lucha contra la TB llamada DOTS. Las siglas DOTS originariamente correspondían a Directly

Observed Therapy, Short-Course (Terapia de Observación Directa de Corta Duración). Pero pronto se abandonaron

las siglas y el término “DOTS” se convirtió en un nombre comercial para la estrategia de lucha contra la TB

recomendada por la OMS en todo el mundo. Los 5 elementos originales de la estrategia DOTS incluían:

1. Compromiso político

2. Detección de la enfermedad mediante la microscopía para esputos entre las personas que buscan asistencia debido a una tos prolongada

3. Quimioterapia estandarizada de corta duración en unas condiciones adecuadas para el tratamiento de los casos, incluyendo el tratamiento bajo observación directa

4. Suministro regular de medicamentos

5. Sistema de registro e información que permita la valoración de los pacientes individuales, así como el rendimiento del programa completo

La Asamblea Mundial de la Salud estableció dos objetivos importantes para la lucha mundial contra la TB en 2005: detectar el 70% de los nuevos casos de muestras de TB positivas y tratar con éxito el 85% de dichos casos. En el

2005, solo se detectaron el 62% de nuevos casos de muestras de TB positivas mundialmente y se trató con éxito el

84%, lo que significa que los objetivos mundiales no se habían alcanzado por poco. Sin embargo, hubo importantes

variantes regionales con respecto al éxito en la detección y tratamiento (ver tabla 4). Las regiones de las Américas y

el Pacífico Occidental fueron las únicas regiones que alcanzaron el objetivo del 70% de detección de casos; las

regiones del Asia Sudoriental y Pacífico Occidental fueron las únicas regiones que alcanzaron el objetivo del 85% de éxito en el tratamiento.

Tabla 4. Tasas de detección de casos (2005) y éxito en el tratamiento(2004 asociado) de nuevos casos de frotis positivos (%)

Región Tasa de detección de

casos de nuevas frotis positivos (%), 2005

Tasa de éxito de tratamiento de nuevas

frotis positivos (%), 2004 asociado

África 51% 74%

Américas 80% 80%

Mediterráneo Oriental 45% 83%

Europa 48% 74%

Asia Sudoriental 64% 87%

Pacífico Occidental 78% 91%

MUNDIAL 62% 84%

Un análisis más exhaustivo del motivo por el que no se alcanzaron los objetivos de forma mundial y en muchas

regiones, reveló que existían 2 dificultades principales en el tratamiento de la TB: la TB vinculada al VIH/SIDA,

especialmente en África y la resistencia de la TB a los medicamentos, especialmente en Europa del Este y países de

la Antigua Unión Soviética. Estas dificultades combinadas con otras deficiencias de la estrategia DOTS subrayaron

la necesidad de un marco de control de la TB más amplio y reforzado que incluyera estrategias para la TB/VIH, la

resistencia a los medicamentos, los proveedores públicos y privados y otros aspectos importantes del control de la

TB no considerados en los 5 elementos originales de la DOTS.



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Estrategia Alto a la Tuberculosis: Estrategia recomendada internacionalmente para la lucha

contra la TB En reconocimiento de las necesidades y desafíos evolutivos no considerados por la estrategia original DOTS, se

elaboró la Estrategia Alto a la Tuberculosis en 2006 para ampliar y reforzar la DOTS y cumplir con los objetivos

mundiales existentes y nuevos: los Objetivos de Desarrollo del Milenio (MDGs) [1] desarrollados por la Naciones Unidas y la Alianza Alto a la TB3. El MDG específico para la TB es el Objetivo 8, “haberla reducido a la mitad para

el 2015 y empezar a reducir la incidencia de la malaria y otras grandes enfermedades”, y el Indicador 23 (tasas de

prevalencia y mortalidad asociados a la tuberculosis) y el Indicador 24 (porcentaje de los casos de tuberculosis

detectados y curados en virtud de la DOTS). El objetivo de la Alianza Alto a la TB para 2015 es que la carga mundial

de la TB se vea reducida al 50% en relación a los niveles de 1990 (reduciendo la resistencia mundial de la TB a tan

sólo 155 de cada 100,000 o menos y las muertes a 14 de cada 100.000 casos o menos). El objetivo de la Alianza Alto

a la TB para 2050 es que la incidencia mundial de TB se inferior a 1 caso de cada millón de personas al año. Los seis

componentes principales de esta estrategia están enumerados en el cuadro que aparece más abajo. Cada componente

será debatido en mayor profundidad en el texto posterior.

Los 6 componentes principales de la Estrategia Alto a la TB son los siguientes [2]:

Componentes de la Estrategia Alto a la Tuberculosis

1. Perseguir una ampliación y reforzamiento de la

2. DOTS de alta calidad

3. Abordar la TB/VIH, la MDR-TB y otros problemas

4. Contribuir al reforzamiento del sistema sanitario

5. Comprometer a todos los dispensadores de atención sanitaria

6. Dar apoyo a las personas con TB y a las

7. comunidades

8. Facilitar y promover la investigación

Todas las responsabilidades y roles de los directores de hospitales y centros sanitarios con respecto al tratamiento y

control de la TB se pueden relacionar con alguno de los 6 componentes siguientes.

1. Perseguir una ampliación y reforzamiento de la DOTS de alta calidad. Ello se logrará a través de:

a. Un compromiso político con financiación aumentada y sostenida

b. La detección de los casos mediante bacteriología con alto índice de éxito

c. Tratamiento estandarizado con supervisión y apoyo al paciente

d. Un sistema de suministro de medicamentos y tratamiento efectivo

e. Sistema de control y evaluación y valoración del impacto

Este componente es la piedra angular de la Estrategia Alto a la TB y sobre ella se asientan los 5 elementos básicos de

la DOTS. El control exitoso de la TB en un país empieza con la aplicación de estos elementos básicos pero esenciales y todos los demás componentes se deben asentar en este sólido cimiento. La guía práctica para los directores de los

centros de salud sobre temas importantes relacionados con este componente se encuentra en la Sesión 3.

El tratamiento de la tuberculosis infantil debe ser coherente con todos los componentes de la Estrategia Alto a la

Tuberculosis; sin embargo, el diagnóstico y tratamiento de la TB en los niños puede ser complejo y requerir una guía

especial. [3].

3 La Alianza Alto a la TB (http://www.stoptb.org/) se estableció en 2000 para eliminar la TB como un problema de la sanidad

pública y en última instancia conseguir un mundo libre de TB. Comprende una red de más de 500 organizaciones

internacionales, países, donantes de los sectores públicos y privados y organizaciones gubernamentales y no gubernamentales que han expresado su interés por trabajar conjuntamente para lograr el mencionado objetivo.

http://www.stoptb.org/



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2. Abordar la TB/VIH, la MDR-TB y otros problemas mediante:

a. La puesta en marcha de las actividades de colaboración de la TB/VIH

b. La prevención y la lucha contra la MDR-TB

c. Abordar el problema de los presos, refugiados y otros grupos y situaciones de alto riesgo

Los problemas de infección tuberculosa /VIH conjunta y la TB resistente a múltiples medicamentos han sido

reconocidos como 2 de los temas más importantes en relación al tratamiento de pacientes tuberculosos. Sin

estrategias efectivas en funcionamiento para la gestión y tratamiento de la MDR-TB, los esfuerzos por

controlar la TB serán fallidos. Se puede encontrar más información sobre la MDR-TB y la TB/VIH y el

papel de los hospitales y los centros de salud en estas áreas en la Sesión 3.

El riesgo de desarrollar la infección y la enfermedad tuberculosa aumenta significativamente en lugares

masificados como cárceles y campos de refugiados. Se estima que las tasas de TB activa entre los presos y

poblaciones carcelarias de todo el mundo puede ser 100 veces superiores a las tasas de TB en las poblaciones

civiles [4, 5]. Las características de los reclusos aumentan el riesgo de infección y desarrollo de la TB:

Los presos a menudo provienen de grupos de población de alto riesgo de TB (es decir, alcohólicos o drogadictos, “sin techo”, o enfermos mentales) sin acceso adecuado a los servicios sanitarios como

civiles

Los presos viven amontonados, en zonas con poca ventilación donde aumenta la exposición al bacilo de la TB

Los presos tiene un riesgo más elevado de desarrollar la TB a partir de una infección latente debido a los mayores índices de morbilidad conjunta con otras enfermedades incluyendo el VIH y los estados de

carencias nutricionales

Entre tras poblaciones especiales que necesitan mayor atención se encuentran los trabajadores inmigrantes,

los inmigrantes ilegales, las poblaciones fronterizas, los “sin techo” y huérfanos, las minorías étnicas, otros

grupos marginados y alcohólicos y drogodependientes.

3. Contribuir al reforzamiento del sistema sanitario. Ello se logrará:

a. Participando activamente en los esfuerzos por mejorar la política del sistema completo, los recursos humanos, la financiación, la gestión, la prestación del servicio y los sistemas de información.

b. Compartiendo elementos innovadores que refuercen los sistemas, como el Enfoque Práctico de la Salud Pulmonar (PAL)

c. Adaptando los elementos innovadores de otros campos

Los recursos de muchos países, especialmente los de los países en desarrollo, son limitados. Por lo tanto, las

estrategias de control de la enfermedad que tendrán más éxito son las que participan en las iniciativas

elaboradas para reforzar los sistemas sanitarios mundiales y mejorar el acceso a los servicios de calidad. Las

estrategias de control de la TB tienen que coincidir con las iniciativas nacionales mundiales para reforzar los

sistemas sanitarios, al mismo tiempo que aceleran y sostienen el impacto del control de la TB [6]. Si los

directores de los hospitales y los centros sanitarios incorporan los principios de un control profundo de la TB

en sus instalaciones, también ayudarán a reforzar los servicios sanitarios mundiales en sus instalaciones y

comunidades.

4. Comprometer a todos los dispensadores de atención sanitaria. Ello se logrará mediante:

a. Planteamientos publico-privados y público-públicos (PPM)

b. Normas internacionales para la Asistencia Antituberculosa (NIAA)



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Muchas personas con síntomas de TB van a un centro sanitario privado en cuanto se ponen malos. Hasta hace

poco, la mayoría de los países no tenían estrategias eficaces para incluir a todos los dispensadores de asistencia

sanitaria privados (y públicos) en el control de la TB y muchos dispensadores no seguían las estrategias recomendadas internacionalmente para tratar los casos reales y sospechosos de TB. Sin un enfoque adecuado para

comprometer a todos los dispensadores, los índices de detección de casos y de éxitos en el tratamiento seguirán

siendo bajos mientras que las tasas de TB resistente a los medicamentos aumentan [7].

Las Normas Internacionales para la Asistencia Antituberculosa se discutirán en detalle al final de este tema.

5. Dar apoyo a las personas con TB y a las comunidades. Se logrará mediante:

a. La defensa, la comunicación y la movilización social

b. La participación comunitaria en la asistencia contra la TB

c. Carta del Paciente para la Asistencia Antituberculosa

Para cumplir con los objetivos de control de la TB, todos los sectores de la sociedad tienen que estar implicados en la lucha contra la TB, especialmente la gente con TB y las comunidades. Con el fin de comprometerse en

profundidad para luchar contra la TB, se deben poner en marcha las estrategias para aumentar el conocimiento

sobre la TB tanto a nivel estatal como general y la demanda de asistencia y servicios de calidad contra la

tuberculosis debe proceder de todos los sectores. La participación comunitaria implica el establecimiento de

relaciones entre el sector sanitario y las comunidades de pacientes presentes y ya curados, incluyendo los grupos

de pacientes y los voluntarios comunitarios.

La Carta del Paciente para la Asistencia Antituberculosa [8] destaca los derechos y responsabilidades de la gente

con TB y se basa en cartas anteriores nacionales e internacionales sobre derechos humanos y sanitarios. Su

objetivo es dar apoyo a las personas con TB y a las comunidades y buscar formas para que los pacientes,

comunidades, dispensadores de atención sanitaria y gobiernos trabajen juntos. Hay más información sobre la participación comunitaria y la Carta del Paciente en el Punto 3 de la Sesión 1. Los directores de los hospitales y de

los centros sanitarios deben garantizar que sus instalaciones proporcionen servicios antituberculosos que cumplan

y respeten los derechos establecidos en la Carta mencionada.

6. Permitir y promover la investigación. Se logrará mediante:

a. Un análisis de los procedimientos de producción y administración basado en el programa

b. Una investigación para desarrollar nuevos diagnósticos, medicamentos y vacunas

El análisis de los procedimientos de producción y administración realizado a niveles locales puede ayudar a

establecer las prácticas óptimas basadas en pruebas que mejorarán la detección de los casos de TB y el tratamiento de los pacientes tuberculosos. A menudo, los Programas nacionales de lucha contra la TB cuentan con una riqueza

de datos e información que, si se examinan correctamente, podrían contribuir significativamente al refuerzo local

y mundial de las estrategias contra la TB.

Hay una grave escasez de investigación para desarrollar nuevos diagnósticos de TB, medicamentos y vacunas. Sin

nuevas herramientas para diagnosticar y tratar pacientes, los objetivos mundiales serán muy difíciles de alcanzar.

Algunos centros hospitalarios o sanitarios pueden estar involucrados en la investigación de la TB, pero muchos no

lo están. Sin embargo, en el futuro, los hospitales y los centros sanitarios podían estar implicados en el diagnóstico

o procedimientos de tratamiento desarrollados a través de este tipo de investigación.



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Normas Internacionales para la Asistencia Antituberculosa

Las Normas Internacionales para la Asistencia Antituberculosa (NIIA) se elaboraron como un recurso para

comprometer a todos los dispensadores de atención sanitaria en el diagnóstico y tratamiento de la TB. Las Normas proporcionan unos principios basados en pruebas de un nivel ampliamente aceptado de asistencia que todos los

agentes sanitarios deben alcanzar en el tratamiento de los pacientes tanto con TB activa como sospechosos de tenerla.

Según el documento de la NIAA, las Normas:

“han sido elaboradas para conseguir el compromiso eficaz de todos los dispensadores de atención sanitaria a

la hora de prestar asistencia de calidad a los pacientes de todas la edades, incluyendo aquellos con frotis

positivos, frotis negativos y TB extrapulmonar, TB causada por organismos de M. tuberculosis resistentes a

los medicamentos, y TB combinada con la infección por el VIH” [9].

Las Normas establecen (ver Anexo 2):

Los principios básicos de asistencia a personas con TB o sospechosas de estar infectadas por la TB, incluyendo un diagnóstico precoz y exacto

El tratamiento estandarizado con apoyo y supervisión adecuados y una respuesta monitorizada al tratamiento.

Las responsabilidades esenciales de la salud pública como investigaciones de contacto e redacción de informes

Las Normas son aplicables independientemente de la región o el país y en muchas situaciones, el nivel de asistencia puede ser superior al establecido en las Normas; sin embargo, no debe sustituir a las directrices nacionales o locales

de lucha contra la TB.



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Tema 3: El papel del Programa Nacional de Lucha contra la Tuberculosis y de la Comunidad en las Actividades de Control de la TB

Programa Nacional de Lucha contra la Tuberculosis (PCT) Los PCT los establece el gobierno de cada país y son los responsables de la planificación, aplicación, control y

evaluación de las actividades de control contra la Tuberculosis para la población. Los objetivos de los PCT son

diagnosticar y tratar con éxito el mayor número de pacientes posible, y así reducir la transmisión de la M.

Tuberculosis en cada comunidad anualmente, con el fin de reducir la carga de TB.

La organización y dirección de los PCT y su relación con los hospitales y centros sanitarios difieren en cada país y los

directores de los hospitales deben consultar y seguir la dirección de los PCT de su propio país. En general, la estructura y organización de los PCT son similares. A continuación ofrecemos una visión general de la organización

de los PCT.

Estructura y responsabilidades Los PCT funcionan a nivel central, regional/provincial y de distrito [1].

Central: La unidad central está dirigida por un/a director/a de PCT que dirige las operaciones de todo el PCT. Entre el personal de la unidad central del PCT se encuentran el director/a del Laboratorio Nacional de

Referencia de TB y los focos de atención (o subdirectores) para temas específicos de la TB como desarrollo

de recursos humanos, TB/VIH, administración de los medicamentos, epidemiología y supervisión, etc. Las responsabilidades principales de la unidad central incluyen:

- Planificación de todas las operaciones para la aplicación, control y evaluación del PCT

- Coordinación y supervisión del PCT

- Adquisición y distribución de los medicamentos antituberculosos, equipos de laboratorio y suministros y otras provisiones necesitadas por el PCT

- Formación y desarrollo de recursos humanos de todo el personal del PCT

Regional/provincial: A este nivel, el director/a de TB regional o provincial es responsable de llevar a cabo las actividades de control de la TB de la región en colaboración con la unidad central y nombrar un

coordinador regional de TB para gestionar las actividades, Las responsabilidades principales de la unidad

regional incluyen:

- Coordinación y supervisión de las actividades de control de la TB (incluyendo la detección de los casos y el tratamiento de la TB) en los distritos, incluyendo visitas periódicas a cada distrito

- Organización de programas de formación y supervisión del desarrollo de los recursos humanos en la región

- Recogida de informes trimestrales sobre la detección de las casos y el tratamiento en cada distrito y elaboración de un informe regional para la unidad central

Distrito: En cada distrito, el delegado médico jefe del distrito es responsable de las actividades de control de la TB, con la asesoría del coordinador regional de la TB. Entre las responsabilidades principales del

distrito se incluyen:

- Aplicación de las actividades de control de la TB a través del personal de los servicios sanitarios del distrito

- Supervisión del tratamiento a través del distrito, asegurándose de que se siguen los regímenes terapéuticos adecuados, que los pacientes son tratados de forma apropiada y que se les ofrece la DOT y

que los pacientes que no tengan éxito con el tratamiento se envían al delegado médico jefe o al

coordinar regional de la TB para un posible nuevo tratamiento



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- Ampliar las actividades de control de la TB y de detección de casos a todos los centros sanitarios existentes en el distrito

- Visitar todos los centros de microscopía del distrito periódicamente para garantizar que todos los casos nuevos diagnosticados se gestionan de forma adecuada

- Supervisar la actualización y la exactitud del registro de la TB a nivel del distrito

- Procurar suministros para el distrito y distribuirlos por los centros sanitarios del distrito

Hospitales y centros sanitarios: Entre las responsabilidades de cada hospital y de cada centro de salud se incluyen:

- El seguimiento de las políticas y directrices de los PCT para el control de la TB incluyendo la asistencia médica de los pacientes tuberculosos, la detección de casos y el tratamiento de la TB

- Garantizar un suministro continuo de medicamentos anti TB y otros suministros y equipos

- Mantener y presentar registros exactos de todos los pacientes tuberculosos

- Facilitar formación sanitaria a los pacientes y a la comunidad

Relación de los PCT con los hospitales y los centros sanitarios Todos los hospitales y centros sanitarios que llevan a cabo una actividad de control de la TB tiene una relación con el

PCT que beneficia tanto al paciente como al centro sanitario. El PCT es un recurso valioso para el centro sanitario y

puede ayudar a garantizar un tratamiento adecuado de todos los pacientes diagnosticados de TB y tratados en dicho

centro. Además de facilitar las directrices técnicas más recientes contra la TB, el PCT puede recomendar actividades

basadas en las mejores prácticas del país y otros países de la región.

Entre las relaciones comunes entre los centros sanitarios y los PCT se incluyen:

Realización de los registros de los casos de TB y de los formularios de los centros sanitarios y entrega de ambos al PCT

Coordinación con el PCT para estimar la cantidad de medicamentos anti TB necesarios, asegurando el suministro ininterrumpido adecuado de medicamentos a los pacientes

Visitas de supervisón periódicas por parte del delegado médico jefe o del coordinador regional de la TB al centro sanitario

Seguimiento de las directrices del PCT para diagnosticar y tratar a los pacientes tuberculosos en los centros sanitarios

Asesoramiento del personal o los servicios del PCT (incluyendo el Laboratorio Nacional de Referencia) para tratar a los pacientes tuberculosos en el centro sanitario

Asistencia del personal del centro sanitario a los programas de formación sobre el control de la TB ofrecidos por el PCT

Informar inmediatamente de los problemas o preocupaciones locales de control de la TB, como el aumento de la resistencia a los medicamentos, un brote o una potencial escasez de medicamentos al PCT



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Comunidad Un buen control de la TB requiere la contribución de muchos socios, incluyendo la comunidad. En la era de la

epidemia del VIH/SIDA, cuando la necesidad de servicios sanitarios es mayor de lo que pueden proporcionar los

sistemas sanitarios nacionales, la participación de la comunidad en la prestación de los servicios sanitarios es

crucial[2]. La implicación de los miembros de la comunidad en el control de la TB puede incluir actividades como

[3]:

Concienciación acerca de la TB

Abogar por unos recursos adecuados y una asistencia apropiada

Identificación e información de los casos sospechosos de tener TB

Apoyo a los pacientes durante el tratamiento

¿Quién es la “comunidad"? Los miembros de la comunidad implicados en las actividades de control de la TB pueden ser los agentes de atención

sanitaria, los voluntarios de la comunidad o los que ayudan a seguir el tratamiento de la TB. Estas personas

pertenecientes a la comunidad generalmente no reciben un sueldo del PCT ni del ministerio de sanidad pero pueden

recibir incentivos como una asistencia sanitaria más barata o gratuita o transporte gratuito como una bicicleta. La

persona que ayude a seguir el tratamiento de TB puede ser un pariente, amigo o empleador de un paciente, un

trabajador sanitario o curandero tradicional o un asistente sanitario que trabaja en su casa. El que ayuda a seguir el

tratamiento de TB trabaja hombro con hombro con el hospital o centro sanitario y proporciona apoyo psicológico y

social mientras dura el tratamiento contra la TB y comprueba que el paciente se tome todas las dosis del tratamiento

observándolo directamente. Esta implicación puede ser muy beneficiosa para el paciente y también asegura que el

tratamiento adecuado se siga hasta el final.

Carta del Paciente para la Asistencia Antituberculosa La Carta del Paciente para la Asistencia Antituberculosa [4] fue redactada en 2006 por pacientes tuberculosos de

todo el mundo. Subraya los derechos y obligaciones de los enfermos aquejados de TB con el objetivo de dar fuerza a la gente con TB y a las comunidades. Se elaboró junto con las Normas Internacionales para la Asistencia

Antituberculosa y pretende hacer de la relación paciente-asistente algo mutuamente beneficioso. La Carta establece

las formas en las que los pacientes, comunidades, asistentes sanitarios y gobiernos pueden trabajar conjuntamente

para mejorar la asistencia sanitaria y los servicios de control de la TB.



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Sesión 2: Puntos básicos de la TB: Transmisión, Patogénesis, Diagnóstico y Tratamiento (Preparada por el New Jersey Medical School Global Tuberculosis Institute)

Esta sesión proporciona al director/a del hospital o del centro sanitario el conocimiento fundamental de los principios claves de la transmisión, patogénesis, diagnóstico y tratamiento contra la TB. Es importante que el director/a tenga

un conocimiento básico de la TB como para garantizar que se aplican unas políticas y unas prácticas de control

coherentes en su centro.

La Tuberculosis es una enfermedad infecciosa causada por la bacteria Mycobacterium tuberculosis (M. tuberculosis).

Se extiende de persona a persona cuando se transmite una gotita infecciosa por el aire al toser, hablar, estornudar o

cantar. Las personas que tienen TB en los pulmones son infecciosas y se lo pueden transmitir a otras personas. Sólo

hace falta un pequeño número de gérmenes o bacilos para infectar a otra persona.

Transmisión Hay muchos factores que repercuten en la transmisión de los bacilos de una persona infectada a otra no infectada por

la M. tuberculosis:

La naturaleza infecciosa de la persona con TB: las personas que expelen muchos bacilos de la TB al aire son consideradas más infecciosas que las que expelen pocos bacilos o ninguno. La naturaleza infecciosa se

relaciona frecuentemente con el tipo de TB (pulmonar o laríngea contra extrapulmonar, o muestras de

esputo positivas contra muestras de esputo negativas). Aunque es mucho más probable que los pacientes

con muestras de esputo positivas transmitan los bacilos de la TB que los pacientes con muestras de esputo

negativas, hay pruebas de que algunos pacientes con frotis negativos de TB pueden transmitir los bacilos de

la TB [1]. El mayor riesgo de infección existe cuando una persona está expuesta continuamente a alguien

dentro de su entorno (casa) que tiene una TB pulmonar con muestras de esputo positivas que no ha sido

tratada. El riesgo de transmitir la infección para una persona con muestras de esputo negativas y una TB

pulmonar es bajo y con una TB extrapulmonar, el riesgo es aún menor.

Ambiente en que el se produce la exposición (incluye situación y ventilación). La transmisión es más probable que se produzca en las zonas donde el volumen de espacio compartido es pequeño y hay falta de

ventilación o de luz directa del sol.

Duración de la exposición. El riesgo de infección aumenta cuando uno pasa un período mayor de tiempo respirando aire con una paciente infectado de TB.

Intensidad de la exposición. El riesgo de infección aumenta cuanto mayor es el número de micobacterias generadas por un paciente infectado por la TB debido a:

- Una enfermedad en los pulmones, vías altas o laringe

- Presencia de tos u otras medidas expiratorias forzosas (estornudos, cánticos, etc.), en particular cuando el paciente no se cubre la boca y la nariz al toser o al estornudar

- Presencia y alcance de la cavitación mediante radiografía torácica

- Tratamiento insuficiente

Otros factores como la condición del VIH, la falta de equipo de protección personal y la patología pulmonar

generalmente también impulsan la transmisión de bacilos de TB de una persona a otra. La transmisión de los bacilos

de la TB también se ha relacionado con un contacto estrecho con pacientes tuberculosos durante procedimientos que

necesiten el uso de aerosoles como la broncoscopia, la intubación o aspiración endotraqueal, la irrigación abierta de

un absceso, la autopsia, la inducción al esputo o los tratamientos con aerosoles. [2].



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Aunque la TB resistente a los medicamentos no es más infecciosa que la TB sensible a los medicamentos, el retraso a

la hora de hacer una diagnóstico correcto de las formas de TB resistentes a los medicamentos con el consiguiente

retraso de un tratamiento adecuado específico, puede llevar a un período infeccioso más largo de lo normal. Ello

puede hacer, por lo tanto, que aumente el número de individuos expuestos al paciente infectado.

Patogénesis

Desarrollo de la infección tuberculosa Para establecer la infección de la M. tuberculosis, los bacilos de la TB deben alcanzar los alvéolos de los pulmones. Tal y como se indicaba anteriormente, la inhalación es el modo más probable de transmisión de los bacilos de la TB

de una persona infectada. Una vez que los bacilos alcanzan los alvéolos, los macrófagos residentes en los alvéolos

ingieren y matan a la mayoría de los bacilos. Pero los bacilos supervivientes se reproducen dentro de los macrófagos y

se liberan cuando los macrófagos mueren. Los bacilos de la TB pueden entonces viajar por la sangre a órganos y

tejidos más distantes, incluyendo áreas donde es más probable que se desarrolle la TB: el vértice de los pulmones, de

los riñones, el cerebro, los huesos y los nódulos linfáticos.

La propagación de los bacilos de la TB prepara al sistema inmune para una acción defensiva que causa la destrucción

de la mayoría de los bacilos y la formación de un granuloma 4. Es en este punto cuando se establece la infección

latente de la TB y se detecta habitualmente de 2 a 12 semanas tras la infección. Se pueden usar tanto el test cutáneo de

tuberculina Mantoux como el ensayo de liberación de interferón gamma (como el QuantiFERON®-TB test o T-SPOT) [3, 4] para detectar si hay infección tuberculosa latente en una persona. El test cutáneo de tuberculina Mantoux

[5] mide una reacción hipersensible con retraso en las personas y el ensayo de liberación de interferón gamma es un

análisis de sangre que mide y compara la cantidad de interferón gamma liberados por las células sanguíneas en

respuesta a los antígenos. El sistema inmunológico de una persona sana es capaz normalmente de controlar la

reproducción de los bacilos de la TB para que no siga avanzando.

Una persona con una infección tuberculosa latente (LTBI) no tiene síntomas de padecer

tuberculosis, no es infecciosa, no tiene signos evidentes de TB en las radiografías y no se

considera un caso de TB.

En algunos países, a las personas con LTBI se les suministra medicamentos anti TB para evitar que desarrollen la

enfermedad. 5 [6].

Papel de la vacuna BCG: La BCG, o bacille Calmette-Guérin, es una vacuna antituberculosa. Se usa en muchos países con alta prevalencia de

TB para evitar formas más graves de TB en niños pequeños (meningitis tuberculosa y TB miliar). Aunque la vacuna BCG puede provocar una reacción positiva en un test cutáneo de tuberculina, su reactividad en personas con la

vacuna

4 Definida como una lesión inflamatoria crónica caracterizada por grandes números de células de varios tipos (por ej.,

macrófagos, fibroblastias y células gigantes). 5 El tratamiento preferente para infección latente de TB es 9 meses de isoniacida.

La forma más efectiva de detener la transmisión de los bacilos de la TB es aislar a los

pacientes con sospecha o confirmación de padecer la enfermedad inmediatamente y

comenzar el tratamiento con los medicamentos antituberculosos. Si el paciente con TB

sigue una terapia adecuada antituberculosa y se adhiere al tratamiento, la naturaleza

infecciosa disminuirá rápidamente una vez comenzada la terapia.



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BCG va disminuyendo con el tiempo. Es más probable que un resultado positivo en el test cutáneo de tuberculina en

un adulto se deba a una infección tuberculosa que a la vacuna de la BCG, incluso en una persona que ha recibido la

BCG.

Hay algunos grupos de personas que corren un riesgo mayor de adquirir la TB debido a un mayor riesgo de

exposición a la TB:

Las personas que conviven con una persona con TB activa

Los agentes de atención sanitaria

Los reclusos, ex-reclusos y personal que trabaje en las cárceles

Las poblaciones socialmente vulnerables (es decir, los “sin techo”, los desempleados, los inmigrantes y los refugiados)

Los alcohólicos o drogadictos

Desarrollo de la enfermedad tuberculosa

En algunas personas infectadas por el bacilo de la TB, el sistema inmunológico no es capaz de evitar que los bacilos se multipliquen y que la infección tuberculosa se convierta en la enfermedad tuberculosa (también conocida como

enfermedad tuberculosa “activa”). Puede ocurrir poco después de la infección inicial, o muchos años después.

Aproximadamente el 10% de las personas con la LTBI desarrollará la enfermedad tuberculosa a lo largo de su vida.

La enfermedad tuberculosa se desarrolla sobre todo en los pulmones (pulmonar), pero también se puede desarrollar en

cualquier órgano o tejido del cuerpo (extrapulmonar). La TB extrapulmonar es más común en las personas

inmunodeprimidas y niños pequeños y generalmente está acompañada de TB pulmonar. En zonas donde hay una tasa alta de infección tuberculosa/VIH, el porcentaje de TB extrapulmonar puede ser alto, ya que los pacientes de VIH

tienen más probabilidades de desarrollar la TB extrapulmonar que los no infectados por VIH. Hay una serie de

factores que pueden hacer aumentar las posibilidades de que una persona con la infección tuberculosa desarrolle la

enfermedad tuberculosa:

Infección por el VIH. Las personas infectadas tanto por la TB como por el VIH tienen un 10% de probabilidad de desarrollar la enfermedad cada año. La infección por el VIH es el factor de riesgo más

importante a la hora de desarrollar la enfermedad tuberculosa en personas con LTBI

Infección de la M. tuberculosis en los últimos 2 años

Enfermedad tuberculosa anterior, especialmente en una persona que recibió un tratamiento inapropiado

Abuso de alcohol o de drogas, especialmente el uso de drogas por vía intravenosa

Silicosis

Diabetes mellitus

Terapias inmunosupresoras, especialmente el uso prolongado de corticosteroides

Fallo renal/del hígado

Malnutrición o bajo peso corporal, especialmente el 10% o más por debajo del peso ideal

Diagnóstico de la enfermedad tuberculosa [7] El diagnóstico de la enfermedad tuberculosa utiliza una variedad de técnicas clínicas y microbiológicas. La

epidemiología cambiante de la TB, especialmente la oleada de pacientes infectados por la TB y el VIH, ha hecho que

el diagnóstico de la TB sea aún más desafiante.



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El diagnóstico de personas sospechosas debe incluir siempre un historial medico detallado y un examen físico y

después otras “pruebas” según la evaluación inicial. Estas pruebas pueden incluir:

Tests de infección tuberculosa (prueba cutánea de tuberculina Mantoux o ensayo de liberación de interferón gamma)

Radiografía de tórax

Examen directo microscópico del esputo (tinción) para los bacilos ácido resistentes (AFB)

Técnicas de cultivo micobacteriano convencionales o radiométricas6

Ambos tests de infección tuberculosa y las radiografías torácicas están consideradas pruebas generales que pueden

ayudar a identificar lugares potenciales donde se aloja la enfermedad (pulmonar contra extrapulmonar) y el alcance de

la enfermedad. Aunque no prueban definitivamente que la M. tuberculosis es la causa de la enfermedad, estos tests

pueden ser realizados con relativa rapidez y sin muchas molestias para el paciente.

Test para la infección tuberculosa (prueba cutánea de tuberculina Mantoux o ensayo de liberación de interferón gamma): Aunque en general estos tests están pensados como pruebas ara la infección tuberculosa

(como se detalla arriba), pueden ser útiles para confirmar la presencia de la infección en algún sospechoso

de padecer la enfermedad. Sin embargo, se debe tener cuidado de no excluir la posibilidad de tener la

enfermedad tuberculosa en una persona con un test negativo de infección tuberculosa, especialmente en las

personas infectadas por el VIH. Hay características en algunos pacientes como la malnutrición, amplias o

inusuales formas de TB e inmunodepresión que pueden dar como resultado un falso negativo en los tests. A

pesar de las limitaciones de los tests para detectar la infección tuberculosa, pueden proporcionar

información útil a un facultativo clínico a la hora de diagnosticar la enfermedad tuberculosa y deben ser tenidos en cuenta en el algoritmo del diagnóstico.

Radiografías de tórax: Como muchos pacientes tienen TB en los pulmones, las radiografías de tórax pueden ser una herramienta útil tanto para hacer un diagnóstico diferencial de la enfermedad como para

determinar el alcance de la misma. Los resultados de las radiografías torácicas de personas con la

enfermedad tuberculosa incluyen normalmente anormalidades en el lóbulo superior o en los segmentos

superiores del lóbulo inferior, líquido en la pleura, linfadenopatía y cavitación. Sin embargo, las lesiones

puede aparecer en cualquier parte de los pulmones, especialmente en personas infectadas por el VIH. Las anormalidades aparecidas en las radiografías torácicas pueden sugerir la existencia de TB, pero como por si

mismas no pueden ser un diagnóstico, no deben ser usadas solas para diagnosticar la enfermedad

tuberculosa.

6 Existen otras pruebas de diganóstico pero van más allá del ambito del presente material.

Un persona sospechosa de padecer la enfermedad

tuberculosa puede tener los siguientes síntomas:

Fiebre

Tos (≥3 semanas)

Dolor en el pecho

Sudores nocturnos

Pérdida de peso

Cansancio

Hemoptisis (toser con sangre)

Disminución del apetito

Un persona con TB extrapulmonar puede tener síntomas

específicos de la enfermedad.



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25


El examen del esputo para micobacteria (mediante la tinción microscópica o el cultivo) confirma el diagnóstico

clínico de la TB identificando la M. tuberculosis en la muestra de un paciente.

Tinción AFB: Las personas sospechosas de tener TB pulmonar o laríngea deben hacer examinar 2 o 3 muestras de esputo (preferentemente una de ellas recogida a primera hora de la mañana) mediante un

microscopio que pueda detectar el AFB. Las bacterias micobacterianas son sólo uno de los distintos tipos de

bacterias que se consideran ácido resistentes y las 2 técnicas más comunes utilizadas para identificar la M.

tuberculosis son la técnica Ziehl-Neelsen o Kinyoun (tradicional) y la técnica auramina/rodamina (fluorocromo). Ambas técnicas de tinción son relativamente rápidas (los resultados deben estar disponibles

en 24 horas), baratas y fáciles de llevar a cabo. La microscopía fluorescente se utiliza en algunos lugares

para examinar un gran número de muestras (es decir, más de 50 al día). La ventaja de utilizar microscopía o

fluorescente para AFB es que usa un objetivo de baja potencia que significa que llevará menos tiempo en

examinar la misma zona que en otras técnicas microscópicas. Sin embargo, la microscopía fluorescente es

más caro y requiere mayor capacidad técnica que otras técnicas microscópicas tradicionales [8].

El número de AFB vistos microscópicamente está relacionado directamente con la naturaleza infecciosa y el alcance

de la TB en una persona – cuanto mayor es el número de AFB, más infectada está la persona. Existen

recomendaciones internacionales (OMS y la Unión) para cuantificar los resultados de los frotis de AFB:

Escala informativa AFB vistos

Negativa Ningún AFB visto en al menos 100 campos

(número real) 1-9 AFB por 100 campos

1+ 10-99 AFB por 100 campos

2+ 1-10 AFB por campo en al menos 50 campos

3+ Más de 10 AFB por campo en al menos 20 campos

Es importante tener en cuenta que muchos pacientes con tuberculosis pulmonar tienen frotis AFB negativos; se debe a la baja sensibilidad de la prueba. Otra desventaja de la tinción AFB es que puede tener una

especificidad reducida para diagnosticar la enfermedad tuberculosa, especialmente en las poblaciones con

una alta prevalencia de micobacterias distintas a la M. tuberculosis. Ello significa que otros organismos

ácido resistentes, como el M. avium complex, darán positivo en la tinción AFB. La tinción AFB tampoco

distingue entre los bacilos de la TB vivos o muertos.

Técnicas de cultivos convencionales o radiométricas: El cultivo sigue siendo la “regla de oro” para diagnosticar la TB; sin embargo, sigue sin estar disponible un muchos lugares a causa del precio o de otras

limitaciones programáticas (por ej. el cultivo requiere la existencia de un laboratorio moderadamente bien

equipado). El cultivo es más sensible que la tinción AFB y puede también permitir pruebas de

susceptibilidad y especificidad a los medicamentos y a la especiación. Los resultados del cultivo pueden

tardar de 10 a 14 días cuando se usan métodos radiométricos rápidos o de 6 a 12 semanas cuando se usan los

tests convencionales. En aquellos lugares donde los recursos para los cultivos están disponibles y no están

limitados, se deben realizar los cultivos a todas las muestras independientemente de los resultados de las

tinciones AFB, y se debe testar la M. tuberculosis inicial aislada para probar su resistencia a los medicamentos anti-tuberculosos de primera generación. La prueba de susceptibilidad a los medicamentos de

segunda generación (si estuviera disponible) se debe limitar a las muestras de los pacientes que han sido

tratados previamente de TB o que han estado en contacto con pacientes con una resistencia conocida a los

medicamentos. Las pruebas de susceptibilidad a los medicamentos (de primera o segunda generación) se

deben repetir a los pacientes que no responden al tratamiento o tienen cultivos positivos después de 3 meses

de tratamiento. Una vez que la micobacteria haya crecido en el cultivo, el uso de sondas de ácido nucleico

es una técnica sofisticada disponible en los lugares ricos en recursos, para identificar especies de la M. tuberculosis.



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26


El éxito de confirmación de la TB al utilizar las técnicas de laboratorio microbiológicas depende de la

calidad de la muestra y la calidad del laboratorio. Tal y como se menciona arriba, se deben recoger de 2 a 3

muestras de esputo de una persona sospechosa de padecer la enfermedad tuberculosa pulmonar. Al menos,

una de las muestras debe ser recogida a primera hora de la mañana. La recolección de las muestras en el

hospital o en la clínica se debe hacer en una zona aislada, bien ventilada o en una habitación o cabina

específica para la recolección del esputo.

Los agentes de atención sanitaria deben instruir adecuadamente a los pacientes sobre cómo recoger el esputo y sobre

las técnicas de “inducción” del esputo para las personas incapaces de toser para recoger el esputo. Las muestras

pulmonares también se pueden recoger mediante una broncoscopia o aspiración gástrica. Se

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Manual de Formación - IHF · 2020. 4. 2. · Manual de formación para el control de la TB y de la TB resistente a múltiples medicamentos para directores de hospitales/clínicas/centros