BENEMRITA UNIVERSIDAD AUTONOMA DE PUEBLAFACULTAD DE MEDICINA

ACADEMIA DE NOSOLOGIA Y CLNICA QUIRRGICA DE ABDOMEN

MANUAL DE LABORATORIO

TECNICAS QUIRURGICAS

MCP 450 QUIRRGICA DE ABDOMEN

Compilador

DR. JOSE POZOS ROCHA

Coordinador de la Academia de Nosologa y Clnica Quirrgica de Abdomen

Enero de 2008DIRECTORIO

M .en C. ENRIQUE AGUERA IBAEZ

Rector de la B.U.A.P.

Dr. MANUEL CAMACHO MORALES

Director de la F.M.B.U.A.P.

DRA TERESA ROCHA PEREZ

Secretario Acadmico de la F.M.B.U.A.P.

Dr. ROSENDO BRIONES ROJAS

Secretario Administrativo de la F.M.B.U.A.P.

Dr. RODOLFO MARTNEZ FERNNDEZ

Secretario de Investigacin y Estudios de Posgrado de la F.M.B.U.A.P.

Dr. JOS POZOS ROCHA

Coordinador de la Academia de Nosologa y Clnica Quirrgica de Abdomen

PRIMAVERA 2008

INDICE

1.- PROLOGO2.-Academia de Nosologa y Clnica Quirrgica de Abdomen

3.-Esquema y Ruta Crtica del Curso

4.-Objetivos

5.-Criterios de Evaluacin

6.-Programa del curso

7.-Bibliografa

8.-Introduccin

Temario Tcnicas Qx. de Abdomen

1.- TIPO DE INSCIONES EN LAPAROTOMIA EXPLORADORA (EN PERITONITIS)

2.-TECNICA LAPAROSCOPICA PARA OBSTRUCCION INTESTINAL

3.- LAPAROTOMIA EXPLORADORA EN ABSCESOS INTRAABDOMINALES4.- TECNICA QUIRURGICA DE APENDICECTOMIA TRANSUMBILICAL5.- TECNICAS QUIRURGICAS DE LAS HERNIAS UMBILICAES6.- TECNICA QUIRURGICA DE LA GASTROSQUISIS7.- TECNICA QUIRURGICA DEL ONFALOCELE O EXONFALOS

8.- TECNICA QUIRURGICA DE LAS HERNIAS INGUINALES

9.- TECNICA DE DIALISIS PERITONEALDr. Jos Pozos Rocha

Catedrtico de la F.M.B.U.A.P.

Coordinador de la Academia de

Nosologa y Clnica Quirrgica de Abdomen

Tutor Acadmico: Generacines 2002-2008

Director de tesis: Asesor experto en ciruga

OBJETIVOS GENERALES 1.- Al terminar el ciclo, el alumno ser capaz de ubicar la materia como parte importante de la medicina

2.-Entender que la Nosologa y Clnica Quirrgica, requiere de criterios quirrgicos

3.-Caracterizar los elementos metodolgicos con que se estudia el curso

4.-Comprender que la integridad del mdico es con el paciente, y para ello requiere campo clnico , apoyado en laboratorio y gabinete.

5.-No olvidar, que el estudio de esta materia da las bases quirrgicas del abdomen

OBJETIVOS ESPECIFICOS Al terminar el curso, el alumno comprender que se requiere de:CONOCIMIENTO, HABILIDAD Y ACTITUDES,para poder aplicarlas a la medicina. Y al egresar de nuestra Facultad, podr expresarlo en su practica profesional como mdico.METODOLOGIA PARA LA ENSEANZA Aprendizaje por medio de diapositivas, proyecciones , videos, pgina web, adems de participacin del alumno en mesa redonda dentro de clases, as como sesiones de tipo clnico sobre expedientes (historias clnicas). ACTIVIDADES DE AUTO APRENDIZAJEInvestigacin por medio de revisiones bibliogrficas.Asistencia a campos clnicos de la F.M.B.U.A.P. Asistencia a clnicas urbanas de la F.M.B.U.A.P.Asistencia a INSTITUCIONES. d e 1, 2, 3 nivel.Elaboracin de historias clnicas para su discusin.

CRITERIOS DE EVALUACION15% En participacin de clases as como de casos clnicos.

15% En participacin en trabajos de investigacin.

70% Calificacin obtenida en exmenes

"La materia es cursativa " CON RELACION A LA ASISTENCIA DEL ALUMNO Para tener derecho a examen ordinario, mnimo con 80% de asistencia

Para tener derecho a examen extraordinario, mnimo con el 70 %.Se recursar la materia con un porcentaje inferior al 70% de asistenciasReflexiones

"Aqul que obtiene una victoria sobre otro hombre es fuerte,

pero quien obtiene una victoria

sobre s mismo es poderoso."

Lao Tse

1.- TIPO DE INSCIONES EN LAPAROTOMIA EXPLORADORA (EN PERITONITIS)

La apertura quirrgica de la pared abdominal y la entrada en la cavidad peritoneal se denomina laparotoma, hay distintos tipos de incisiones, pero todos siguen la misma tcnica. El lugar de la incisin se determina antes de la ciruga, se corta la piel y el tejido subcutneo, los vasos sanguneos se ligan o se electrocoagulan, la fascia cubre los msculos anterior y posteriormente. La fascia anterior se corta y cada capa de msculo es separada y/o dividida, ligando o electrocoagulando los vasos sangrantes. Las distintas capas van retractndose. El peritoneo es la serosa que cubre el interior de la cavidad abdominal y rodea los rganos. La fascia posterior y el peritoneo se pueden cortar juntos exponiendo as la cavidad abdominal.

El cirujano escoge la incisin mas apropiada para la operacin. Todas las incisiones incorporan, con grados variables de xito, ciertas caractersticas, por ejemplo:

Facilidad y velocidad de penetracin en la cavidad abdominal

Mxima exposicin

Mnimo traumatismo

Menor malestar postoperatorio

Mxima firmeza de la herida postoperatoria

TIPOS DE INCISION

Los dos factores principales que rigen las incisiones son su direccin y su localizacin. Las incisiones pueden ser verticales, horizontales u oblicuas en diversas superficies del tronco, las siguientes

INCISION PARAMEDIAL

Es una incisin vertical, aproximadamente a 4cm de la lnea media en cualquier lado del abdomen inferior o superior. Una vez cortada la piel y el tejido subcutneo, la vaina del recto es hendida verticalmente y el msculo se retrae lateralmente. Esta incisin permite el rpido acceso a la cavidad abdominal con una exposicin excelente. Limita el traumatismo, evita lesiones a los nervios, se amplia con facilidad y proporciona un cierre firme. Se puede usar para llegar al pncreas o al tracto biliar, en el cuadrante superior derecho y en el cuadrante superior izquierdo para la reseccin del colon sigmoideo.

INCISION LONGITUDINAL

Puede realizarse en el abdomen superior, inferior o una combinacin de ambos, pasando alrededor del ombligo. Dependiendo de la longitud de la incisin, comienza en el epigastrio a nivel del apndice xifoides y puede extenderse verticalmente hasta la regin suprapubica. Despus de la incisin del peritoneo se secciona el ligamento falciforme del hgado. La incisin superior de la lnea media ofrece una excelente exposicin del contenido abdominal superior y una rpida entrada, pero no es un incisin fuerte y puede romperse. La incisin de la lnea media inferior proporciona una exposicin de los rganos pelvianos y una entrada rpida. No es tan fuerte como la incisin paramedial. Se utiliza para gastrectoma y para reseccion intestinal INCISION SUBCOSTAL, OBLICUA DEL CUADRANTE SUPERIOR.

Comienza en el epigastrio y se extiende lateralmente y de forma oblicua inmediatamente por debato del margen costal inferior. Continua a travs del msculo recto, que es retrado o seccionado transversalmente, aunque la incisin permite una exposicin limitada, a excepcin de las vsceras abdominales superiores, proporciona buenos resultados cosmticos, ya que sigue la lnea de la piel y produce un limitado dao a los nervios. Aunque dolorosa, es una incisin fuerte en el postoperatorio. Se utiliza en la esplenectomia y operaciones biliares.

Las incisiones bilaterales que se unen en la lnea media, pueden ser preferibles para el estomago y/o los procedimientos de pncreas, una incisin bilateral subcostal modificada, incisin de Chevron, se realiza para aumentar la visibilidad en la reseccion o transplante de hgado.

INCISION DE McBURNEY

El rea umbilical y 4 cm medial desde la cresta iliaca superoanterior seala el punto de McBurney en el cuadrante inferior derecho. Se hace una incisin, separando los msculos, que se extiende a travs de las fibras del msculo oblicuo externo. La incisin se profundiza y los msculos oblicuos internos y transversales son divididos y retractados. Entonces se entra en el peritoneo. Se ocupa principalmente para apendicetoma.

INCISION TORACOABDOMINAL

Con el paciente en decbito lateral, se comienza una incisin izquierda o derecha en un punto a medio camino entre el xifoides y el ombligo, se extiende a travs del abdomen hasta el sptimo u octavo espacio intercostal, y a lo largo de l, por el trax. Los msculos recto, oblicuo, serrato e intercostal se seccionan en la lnea de la incisin hacia abajo, hasta el peritoneo y la pleura. Ello convierte a las cavidades peritoneal y torcica, en una sola, permitiendo as la optima exposicin del extremo superior del estomago y el extremo inferior del esfago, se usa en las varices esofgicas y la reparacin de la hernia hiatal.

INCISION TRANSVERSA ABDOMINAL MEDIA

Se inicia del lado derecho o izquierdo, por encima o debajo del ombligo. Se puede llegar lateralmente hasta la regin lumbar entre costillas y cresta iliaca. Los nervios intercostales se protegen cortando la vaina del recto posterior y el peritoneo en la direccin de las fibras separadas del msculo. Las ventajas son una incisin rpida, la extensin fcil, provisin para un abordaje retroperitoneal y una herida postoperatoria segura. Se utiliza en coedocoyeyunostomia y la colostoma transversa.

INCISION DE PFANNENSTIEL

Es una incisin transversa a travs del abdomen inferior de la lnea capilar del pubis, la fascia del recto se corta transversalmente y los msculos se separan, el peritoneo se extiende verticalmente en la lnea media. Esta incisin tiene buena exposicin y un fuerte cierre, para operaciones pelvianas. Se aplica en histerectoma abdominal.

INCISION INGUINAL, OBLICUA INFERIOR

Se extiende desde el tubrculo pbico a la cresta iliaca anterior, ligeramente por encima y paralela al pliegue inguinal. La incisin de la fascia del oblicuo externo da acceso al msculo cremaster, al canal inguinal y a las estructuras del cordn, se utiliza en la herniorrafia inguinalTratamiento quirrgico: Su xito se fundamenta en:

Diagnstico y exploracin precoz.

Eliminacin del foco sptico: Lesin traumtica o isqumica, inflamacin peritoneal localizada, perforacin, oclusin.

Lavado peritoneal con Sol. Salina y aspiracin exhaustiva de la cavidad.

Drenaje y cierre hermtico de la cavidad.

Procedencia del paciente: Comunidad o intrahospitalaria.

Tipo de sepsis y localizacin.

Factores del husped: edad, funcin renal y heptica, alergia, estados inmunolgicos, embarazo y lactancia.Germen posible: Gram + o -, aerobios o anaerobios. Aislamiento, Identificacin y determinacin de sensibilidad Antimicrobiana.

Seleccin del antibitico: Espectro, difusin, va de administracin, dosis e intervalos, duracin del tratamiento. y efectos adversos.

CIERRE DE LA HERIDA

Se hace en orden inverso a la incisin, cada capa con suturas continuas o no, la separacin de tejidos, producida por la no obtencin de una buena aproximacin de los bordes de la herida, produce un espacio muerto que demora la curacin. Si se sutura el peritoneo, suelen utilizarse materiales absorbibles. Para los msculos y fascias se emplean materiales absorbibles o no. puede ser necesario colocar unas pocas suturas absorbibles en la capa subcutnea. Los bordes de la piel se aproximan con sutura no absorbible, clips o grapas.

El cierre de la herida debe proporcionar fuerza elstica a la incisin hasta que la herida est cicatrizada. No debe entorpecer su curacin ni favorecer su infeccin, debe ser bien tolerada por el pacienteSe da reconocimientos a los diferentes autores de estos temas, ya que dichos temas en las tcnicas quirrgicas son de enseanza gratuita para el alumno que aprende medicina

2.-TECNICA LAPAROSCOPICA PARA OBSTRUCCION INTESTINAL

1-Colocacin del paciente y del Cirujano

El paciente se instalar en decbito supino, bajo anestesia general y sondaje nasogstrico y vesical. , con las piernas en abduccin sobre perneras, que permite la movilizacin posicional del cirujano,

En unos casos, se sita en el lado izquierdo o entre las piernas del paciente, en el primer supuesto, es la posicin adecuada para la adhesiolisis del hemiabdomen inferior y espacio parieto clico derecho y el segundo para la liberacin de las adherencias del compartimento supremesoclico.

2-Neumoperitoneo A 14 mm Hg, creemos aconsejable, la utilizacin de la tcnica a cielo abierto usando el trcar de Hasson, para mayor seguridad, travs de ella se introducir la videocmara. Se situar a nivel supraumbilical o a distancia de esta zona si consideramos puede estar obliterada por adherencias, al estar la lnea media englobada en una cicatriz.

3-Colocacin de los trcares. La introduccin de los otros 2 trocares, en general de 10 mm, y ya bajo control visual, puede hacerse en sitios predeterminados o elegidos en funcin de una ergonoma adecuada a la apreciacin, hecha al introducir la ptica, del asiento de las adherencias o bridas a liberar. La primera opcin se relaciona con la necesidad de introducir un tercer trcar adicional frecuentemente Los trocares de 10 mm facilitan el intercambio del instrumental laparoscpico y la colocacin de la ptica, segn necesidades y momentos de la intervencin, pudiendo varias su posicin de un trocar a otro

La elevacin de la pared abdominal por el neumoperitoneo, favorece en cierto grado la visualizacin de la cavidad, y facilita la exposicin de las adherencias, sobre todo las del peritoneo parietal, que forman a la visin laparoscpica, unos cordones adherenciales perpendiculares y como colgados en la cavidad peritoneal

4- Liberacin de las adherencias. Podemos considerarla en dos tiempos: uno, inicial de liberacin de adherencias membranosas, no patgenas, que podramos llamar de abordaje y exploracin de los espacios peritoneales, y un segundo tiempo, de tratamiento que supone la seccin de las adherencias fibrosas, ms firmes o la brida responsable del cuadro, testigo de lo cual es el cambio de calibre del asa. Para la lisis de adherencias se aconseja utilizar la tijera y la hidrodiseccin, recurriendo a la coagulacin (preferentemente bipolar) slo para realizar las hemostasias precisas. La crtica a la electrocoagulacin es que despus de cierto tiempo de empleo, se acumula el humo en la cavidad dificultando la visin y permite un peor control del plano de diseccin, este incidente es mnimo, y se obvia fcilmente manteniendo abierta y controlada la vlvula de uno de los trocares, que permite la salida de gas con humo, el laparoflator del equipo laparoscpico se encarga de insuflar automaticamente CO2 para mantener las presiones de insuflacin .

Habr que valorar las posibles ventajas del bistur armnico, que utiliza una energa ultrasnica para obtener un corte preciso y una coagulacin controlada, no quemando los tejidos, ni generando humo. 5-Manipulacin de las asas intestinales. Se har siguiendo una sistemtica, que permita una valoracin satisfactoria del intestino delgado en toda su longitud, habr de realizarse con exquisito cuidado (ya mencionamos antes el incremento de riesgo de perforacin), usando las pinzas ms atraumticas, haciendo prensin en los mesos, y utilizando el peso aumentado de las asas llenas de lquido y gas a nuestro favor. Para ello puede ser interesante cambiar el plano de inclinacin de la mesa operatoria.

La aparicin de una complicacin perforativa no tiene por qu suponer una conversin si se dominan las tcnicas de sutura laparoscpica o se usan con habilidad los instrumentos de autosutura adaptados a la laparoscopia. Lo que s se ha de evitar es que una perforacin pase desapercibida.

Se ha sealado por algunos autores, que existe una particular dificultad en la laparoscopia para valorar la severidad de la isquemia de las asas intestinales, sobre todo a nivel de la estrictura que queda en la zona donde se produjo la oclusin. Ante ello, adems de la experiencia en este tipo de ciruga, es imprescindible realizar un buen balance de blancos, y contar con un equipo que ofrezca una imagen de calidad. En caso de duda de la viabilidad de un asa se recomienda inspeccionar la existencia de pulso en el mesenterio, e incluso esperar unos diez minutos para comprobar si recobra una coloracin normal

Si continua la duda de la viabilidad del asa, lo ms prudente, ser la minilaparotoma asistida por laparoscopia y sino fuera suficiente la conversin a ciruga convencional.

El postoperatorio de la adhesilisis laparoscpica, es rpido y benigno, si la tcnica ha sido efectiva, y no se ha producido ninguna lesin intestinal yatrognica y la seccin de la o las bridas adherencial ha sido correcta, el paciente recupera pronto el peristaltismo intestinal e inicia precozmente la ingesta de lquidos y la deambulacin. No suele existir complicaciones spticas y por tanto el paciente esta afebril, en caso de aparicin de fiebre o retraso en la recuperacin de la funcin intestinal con mantenimiento de la distensin abdominal, debe sospecharse alguna complicacin.

Colostoma: Es ms antigua y reglada. A pesar de haber buenos estudios sobre Ileostoma, muchas veces se prefiere hacer la colostoma. La clasificacin depende de: Objetivos, Funcionalidad, Tipo, Presentacin, Maduracin, Ubicacin.

Ubicacin: Depende del segmento de colon que se desee exteriorizar, el transverso y el sigmoides por estar libres son los ms fciles de ligar a la pared cutnea. As el cuadrante elegido depende del Asa escogida y debe analizarce en relacin a cada paciente. (Paciente con AVE depende de 3ras personas as lo debe tener accesible).

Funcionalidad: Descompresiva: Cumple las mismas funciones que la Ileostoma. Ej Ca ngulo esplnico del Colon, estar el segmento proximal dilatado por la obstruccin, y en la UEA le solucionaran la obstruccin exteriorizando el asa, abriendo una de sus caras, para permitir un drenaje del contenido, pero sin interrumpir el flujo hacia distal. La tcnica consiste en levantar el asa con una bagueta, se abre un lado sin necesidad de que quede solevantado. Clsicamente es transitoria pues su indicacin es mientras persiste la obstruccin o mientras sea necesario cuidar el rea lesionada.

Desfuncionalizante: En este caso se desea que no pase contenido intestinal hacia distal, para lo cual se exterioriza el segmento colnico y se aboca todo su lumen a la piel ejemplo. En la Operacin de Milles, en la que se secciona el recto y el aparato esfinteriano (Ca de recto) y el resto del sigmoides se aboca completamente.

Tiempo: INTENSION TRANSITORIA: Las descompresivas tienen este objeto para proteger algo o para descomprimir un rea con obstruccin. Pero si en la operacin descubro que la obstruccin es por un Ca, la colostoma puede persistir y ser definitiva.

Definitiva: La mayora son irreversibles, como la que se hace en la Op. De Milles, no se debe permitir que haya flujo hacia distal por la posibilidad de incontinencia

Presentacin:

Un Lumen: Colostoma terminal (Op Milles, Hartman)

Doble lumen: Un agujero corresponde al asa aferente y el otro a la eferente, se ve en Asa del Transverso.

Colostoma ms Fstula Mucosa: Son dos orificios en la piel totalmente separados, uno es de la colostoma y el otro de la fstula mucosa Ej Paciente con accidente Automovilstico, present estallido del colon Transverso, as se exterioriza el colon derecho(Colostoma) y la porcin distal del colon, no funcional, se exterioriza como una fstula colomucosa, que sirve para lavar este segmento terminal, evitando as la acumulacin de mucosidades y la purulacin bacteriana, impidiendo que se forme un asa ciega. Se debe evaluar luego la patologa del paciente y decidir el Tto definitivo.

Maduracin: Se refiere a cuando va a funcionar la colostoma, o sea cuando va a tomar contacto la mucosa con el exterior. El tiempo que se demore en ser utilizada, permitir una mejor adhesin del colon con el tej subcutneo.

Inmediata: En una Colostoma terminal el lumen es suturado a la pared abdominal y queda inmediatamente funcional. Milles y Hartman.

Diferida: Se espera un tiempo para madurar la Colostoma(Cortar y abrir el lumen). En las Colostomas en Asa (doble lumen), por una Obst Intestinal, algunos recomiendan operar para exteriorizar el asa debiendo esperar 48 horas para madurar la colostoma permitiendo as que la serosa del asa se adhiera al subcutneo, disminuyendo as las complicaciones spticas. Sin embargo hay quienes defienden la maduracin precoz, ya que si hago una colostoma por Obst Intestinal y espero 48 horas para madurarla, puede complicarse la obstruccin, adems la maduracin en pabelln permite dejar ms plana el asa lo que es ms cmodo para el paciente.

Indicaciones: Gran indicacin de UEA por Obstruccin Intestinal, CA de Colon Por la Obstruccin o paliativamente en pacientes con metstasis que no son operables, Necrosis o Perforacin Distal del intestino, Resecciones en Intestino no preparado Proteccin de anastomosis, Rectitis Actnica Mujeres con Ca Crvico Uterino, por la radioterapia quedan con distintos grados de Rectitis, lo que puede llevar a estenosis, sangrado permanente, sangrado con la defecacin o aparicin de fstulas De esta manera la Colostoma Tendra fines transitorios mientras se recupera el rea daada, aunque podra terminar siendo definitiva.

Fstula: de recto por ejemplo, la colostoma al interrumpir el flujo permite el cierre de ellas.

Complicaciones: Tempranas v/s tardasMenores: dermitis Pericolostmica, es mucho menos frecuente que en la Ileostoma pues el contenido del colon es menos irritativo.Mayores: Son las ms importantes, especialmente las que se producen tempranamente.

Necrosis del Asa Invaginacin de la Colostoma con Peritonitis por el derrame de lquido fecaloideo.

Hemorragia que puede ser severa, aunque es poco frecuente.

Obst Intestinal que si es temprana aparece como un paciente que habiendo tenido una Obst Intestinal, dej de mejorar y le han vuelto los sntomas.

Tratamiento Quirrgico de las HerniasToda Hernia Inguinal debe ser operada:

Primer Tiempo. Tratamiento del saco. Liberacin del saco herniario: Abrir y examinar el contenido herniario y reingresar las vsceras al abdomen. Diseccin del saco hasta el cuello de ste, ligar y extirpar el excedente de ste, observar que el mun proximal del saco se retraiga y oculte espontneamente bajo las fibras del msculo oblicuo menor.Segundo Tiempo. Tratamiento de la pared posterior del trayecto inguinal o reconstruccin parietal inguinal por criterio anatmico y fisiolgico. Lo que se llama plasta de reconstruccin, con elementos anatmicos locales con injertos propios o ajenos. Segn cmo est la anatoma, ya sea conservada, perturbada o destruda. Entonces se podra llamar como regla en ciruga de las hernias

Respetar lo conservado, Corregir lo perturbado, Reemplazar lo destruido (prtesis o mallas),

Herniorrafa:

Tcnica quirrgica con tensin.Hernioplasta:

Tcnica quirrgica usando prtesis (Marlex o Gorotex).I)Tcnica de Bassinia) Plano Profundo.- Puntos en U con material de sutura irreabsorbible se unen los siguientes elementos: Tendn conjunto con cintilla iliopubiana por debajo del cordn espermtico en el hombre y del ligamento redondo en la mujer. Se recortan los elementos de sutura, se ubica el cordn espermtico en su lugar.b) Plano Superficial.- Reconstruccin de las paredes del trayecto inguinal. Unin del pilar interno con el pilar externo (aponeurosis del msculo oblicuo, mayor u oblicuo externo).c) Sutura de piel con puntos separados.II) Tcnica de HalstedHALSTED 1a) Plano Profundo.- Sutura de la aponeurosis de los msculos: oblicuo interno o menor, msculo transverso, fas-cia transversalis, ligamento inguinal; toda esta operacin queda por debajo del cordn espermtico en el hombre o ligamento redondo en la mujer. El cordn esperm-tico queda en el tejido celular subcutneo.b) Plano Superficial o Externo.- Queda por debajo del cordn espermtico tambin.

HALSTED

2a) Plano Profundo.- Se sutura el msculo cremster por debajo del msculo oblicuo interno (oblicuo menor), tendn conjunto, sutura al ligamento inguinal, cordn espermtico queda sumergido.b) Plano Superficial.- Reconstruccin del oblicuo mayor, cierre de piel a puntos separados. III) Tcnica Andrews ANDREWS 1a) Plano Profundo.- Sutura con puntos en U, material irreabsorbible, msculo oblicuo mayor o externo, msculo oblicuo menor o interno. Tendn conjunto y, ligamento inguinal, toda esta reparacin queda por debajo del cordn espermtico y ste queda en el tejido celular subcutneo.b) Plano Superficial.- Se sutura piel a puntos separados.ANDREWS 2a) Plano Profundo.- Sutura con puntos en U material irreabsorbible, pilar interno, tendn conjunto, arcada crural.b) Plano Superficial.- Pilar externo sobre el pilar interno (sutura) cubriendo el cordn espermtico. Puntos separados a piel.IV) Tecnica de Postempskia) Plano Profundo.- Pilar interno se sutura con punto en U con material irreabsorbible al tendn conjunto, a la fascia trasnversalis, arcada crural y el pilar externo se sutura doblando este flap sobre el plano descrito como refuerzo y el cordn espermtico queda en el tejido celular subcutneo. Puntos a piel con material irreabsorbible.V) Tecnica de MayniUnin con material irreabsorbible, pilar interno con tendn conjunto, pilar externo con ligamento inguinal. Cordn espermtico queda sobre esta sutura de elementos, puntos a piel.

VI) Tcnica de Squirru-FinochiettoSutura de pilar externo con tendn conjunto. Pilar interno con cintilla iliopubiana, cordn queda sobre esta sutura. Cierre de piel con puntos de material irreabsorbible. Esta tcnica descrita slo como referencia, actualmente en desuso.VII) Tcnica de Mc-Vaya) Plano Profundo.- Sutura con material irreabsorbible, puntos en U ligamentos de Cooper. Tendn conjunto o arco del msculo transverso o borde del msculo recto abdominal (por ser el tendn conjunto inconstante). Cordn espermtico o ligamento redondo de la mujer queda sobre este plano.b) Plano Superficial: Se reconstruye el trayecto inguinal uniendo mediante sutura a puntos separados o sutura continua, al pilar externo y pilar interno.c) Puntos a piel.VIII) Tcnica de LichtensteinSutura con material irreabsorbible, puntos en U de msculo transverso con su aponeurosis y fascia transversalis, a la cintilla iliopubiana. Aplicacin de malla sobre el msculo transverso y la cintilla iliopubiana (prtesis segn el defecto). Luego se restituye el trayecto inguinal uniendo el pilar interno con el pilar externo tratando de reconstruir el pilar anterior. Toda esta reparacin queda por debajo del cordn espermtico y ste queda en el tejido celular subcutneo. Puntos a piel.IX) Tcnica de Dowd Ponka (Similar a la Tcnica de Shouldice) a) Plano Profundo.- Levantamos aponeurosis del oblicuo menor y se une a la aponeurosis del msculo transverso (estos dos msculos se imbrican). Transverso al ligamento inguinal en sutura continua. Cordn queda sobre este plano.b) Plano Superficial.- Se une el pilar externo con el pilar interno. Puntos a piel.X) Tcnica de Orlando MarcySolamente reduce mediante puntos separados (2 a 3 puntos) al anillo inguinal interno previa reduccin del saco herniario, puntos a piel, con material irreabsorbible. El cierre de piel para cualquiera de las tcnicas descritas se har con puntos separados o puntos subcutneos con material reabsorbible, queda a eleccin, experiencia y condiciones del cirujano.

XI) Tcnica de Ruggy Parlovechio-DujarierSutura con puntos en U y material irreabsorbible, tendn conjunto, ligamento de Cooper a la cintilla iliopubiana. Cordn espermtico queda sobre este plano. Luego se une mediante sutura a puntos separados o continuos con material reabsorbible o irreabsorbible el pilar externo en el pilar interno.XII) Tcnica de Lloyd NyhusIncisin 3 a 4 cm sobre el pubis, se abre pared posterior del estuche de los rectos, toda la anatoma de la pared posterior, se reduce el saco herniario y se aplica malla (segn defecto) preperitoneal.

Se da reconocimientos a los diferentes autores de estos temas, ya que dichos temas en las tcnicas quirrgicas son de enseanza gratuita para el alumno que aprende medicina

REFERENCIAS.

http://www.cirugialaparoscopicaavanzada.com/oclusion-intestinal.htmhttp://www.geocities.com/dctrsergio.geo/varios/colo_ileo.htmlhtml.rincondelvago.com/hernias-inguinales.html

www.geocities.com/dctrsergio.geo/varios/colo_ileo.htmlarchivosdemedicina.com/files/2/webpgs/VCongressMIRCanarias3.-Laparotoma exploradora en abscesos intraabdominalesAbscesos subfrnicos

Estadsticamente las infecciones subfrnicas son doblemente mas frecuentes en el lado derecho que en el izquierdo y tambin mas frecuentes en el espacio subfrnico derecho que en cualquier otro

El absceso subfrnico puede drenarse por uno de estos cuatro accesos

1) El posterior extraperitoneal de Ochsner se usa a veces para drenar abscesos subfrnicos posteriores y subhepticos posteriores del lado derecho

2) El acceso anterior extraperitoneal de Clairmont, se emplea para drenar abscesos subfrnicos tanto derechos como izquierdos y tambin subhepticos, sobre todo los situados anteriormente

3) El acceso tranpleural se usa ocasionalmente para abscesos subfrnicos de localizacin posterior.

4) El acceso transperitoneal es el nico aplicable en los abscesos del saco menor , pero puede usarse para el drenaje de otros abscesos, incluso de los espacios intraperitoneales

Acceso extraperitoneal de Ochsner: El paciente se sita en posicin lateral como para las toracotomias. La flexin lateral del cuerpo, al aumentar la anchura de los espacios intercostales, mejorara la exposicin subsecuente; esta posicin puede mantenerse con bolsas de arena colocadas en la regin lumbar. Una incisin amplia se practica en la piel sobre el lecho de la doceava costilla . La costilla se expone por divisin del dorsal ancho y serrato posterior inferior , siendo extirpada subperiostalmente , cuidando de no entrar en la cavidad pleural. Se incide despus el lecho de la XII costilla, no en lnea con la misma, sino en sentido transversal a nivel de la apfisis espinosa de la primera vrtebra lumbar .

Esta es una parte esencial de la tcnica ya que la pleura a menudo desciende hasta el lecho de la XII costilla , pero nunca a nivel de la I vrtebra lumbar. Esta incisin transversa divide al periostio de la costilla y las fibras del serrato posterior inferior y del cuadrado lumbar, ambos unidos al margen inferior de la costilla y parte del msculo intercostal del espacio intercostal XII. En este momento se abrirn las fibras mas inferiores del diafragma .

A este nivel el diafragma puede ser tejido fibroso poco desarrollado o msculo bien constituido.

En profundidad al diafragma esta la grasa perirenal. En la derecha, la diseccin se lleva hacia arriba detrs de esta grasa que cubre al rin y a la suprarenal. Si la incisin se practica lo bastante larga para admitir la mano , la incisin puede prolongarse por la parte extraperitoneal lo bastante hacia arriba para entrar en la porcin posterior del espacio subfrnico y en la zona descubierta. Se entra fcilmente a la bolsa de Morrison as como al espacio subhepatico por medio de diseccin con el dedo sobre la porcin superior del rin y anterior a el . En el lado izquierdo el espacio subfrnico se explora de la misma manera. Cuando se encuentra una zona de enduracin, se abre el absceso con el dedo.

Acceso anterior extraperitoneal de Clairmont: La incisin se hace 2.5 cm debajo del margen costal y paralelo a el. Para los abscesos subfrnicos de situacin mas lateral no ha de abrirse la vaina del recto, ya que la incisin de la misma puede avanzar disecando hasta su insercin pbica.

Sin embargo esto no suele representar un problema, y para los abscesos localizados medialmente puede abrirse el recto como en una incisin subcostal. En estos abscesos de localizacin media tambin puede emplearse una lnea media o paramedial. La incisin se continua a travs de los msculos oblicuo externo e interno del abdomen y a travs del transverso del abdomen en lnea con la incisin de la piel.

Para explorar el espacio subfrnica de cualquiera de los dos lados, se diseca el peritoneo libre de la superficie inferior del diafragma. Esto se realiza en el tejido conectivo areolar superficial del peritoneo y se lleva a cobo con mas facilidad en caso de edema inflamatorio. Cabe explorar de esta manera todo el espacio subfrnico anterior, as como abrir y drenar los abscesos en contacto con el diafragma.

Acceso tranpleural: La incisin se efecta sobre la cavidad del absceso donde el diafragma casi siempre esta elevado. La costilla que ha de quitarse es la suprayacente a la zona mas declive del absceso vista en radiografa. La incisin de la piel puede estar sobre la X o la XI costilla posteriormente. Si el espacio pleural no esta obliterado por la reaccin inflamatoria las superficies pleurales del diafragma y pared lateral del trax reaproximan con varias suturas crnicas discontinuas. Se abre entonces una incisin a travs de la pleura y el diafragma y se drena el absceso .A fin de mantener la abertura, se coloca un tubo de drenaje grande y se le deja en posicin.

Eleccin de la incisin: La eleccin de la indiccin depende del lugar donde este situado el absceso. Los abscesos subfrnicos izquierdos o derechos pueden drenarse con el acceso anterior extraseroso, que tambin se usa para la exploracin y drenaje del absceso subhepatico.

Los absceso subfrnicos de localizacin mas posterior tambin se drenan con el acceso posterior extraperitoneal o con la tcnica transpleural.

El acceso posterior extraperitoneal permite explorar la porcin posterior de los espacios subfrnico y subhepatico, pero no las porciones anteriores.

Abscesos plvicos

Los abscesos plvicos se drenaran a travs del recto o de la pared vaginal posterior.

En ocasiones un absceso del fondo de saco es tan grande que llega hasta el abdomen y en este caso es posible drenarlo por un acceso suprapbico. Esto es mas frecuente en mujeres en las cuales los abscesos plvicos estn localizados en el espacio uterovesical y no en el fondo de saco. El drenaje de los abscesos de fondo se realiza de ordinario a travs de la pared anterior del recto.

La tcnica de drenaje transrectal de un absceso plvico : Cuando el paciente ha sido anestesiado , con anestesia general, o preferiblemente con anestesia espinal, y colocado en posicin de litotoma, se prepara la piel alrededor del ano y el recto. Se dilata el ano y se introduce una aguja espinal n18 en la zona mas fluctuante del absceso. Se aspira el pus con una jeringa de 20 ml. Y se enva para cultivo y prueba de sensibilidad. Se abre una incisin en el lugar de la puncin dentro de la cavidad del absceso. La abertura se aumenta primero con hemosttico y despus con un dedo hasta que puedan introducirse varios dedos. Se dejan algunos drenajes blandos en la cavidad . Sin embargo es difcil mantener abierta la entrada a estos abscesos por medio de drenajes y se requieren exmenes rectales digitales diarios, con dilatacin del orificio hasta que la cavidad del abseso se oblitere.

BIBLIOGRAFIA

Ciruga General (principios y tcnicas)

Paul F. Nora

Salvat

Pags: 371-377Se da reconocimientos a los diferentes autores de estos temas, ya que dichos temas en las tcnicas quirrgicas son de enseanza gratuita para el alumno que aprende medicina4.- Tcnica quirrgica Apendicectoma Transumbilical.Antes de entrar en los detalles de la descripcin del procedimiento es necesario mencionar dos factores que son la clave para el xito de la ciruga:

La anestesia. sta debe ser excelente. En nios lo recomendable es la general inhalatoria, con relajacin abdominal; se debe evitar lo que hemos llamado el "abdomen batiente o jadeante". En los adultos se obtienen muy buenos resultados con la conductiva raqudea, asociada con sedacin. El enemigo nmero uno de la tcnica quirrgica es la ausencia de relajacin de la pared abdominal (el pujo en el paciente); la experiencia nos permite asegurar que si al incidir el peritoneo, el epipln o el intestino protuye por la herida, el paciente no est relajado y el procedimiento es infructuoso.

Posicin del cirujano. Este debe ubicarse del lado izquierdo, similar a la tcnica de colecistectoma subxifoidea de Marulanda S.En general, la tcnica por motivos acadmicos la dividimos en tres etapas o grandes pasos que son:

Apertura cicatriz umbilical. Apendicectoma propiamente dicha. Reconstruccin umbilical.

Apertura umbilical: esta parte de la tcnica quirrgica comprende desde la incisin umbilical hasta la localizacin del apndice.Incisin quirrgica: la incisin propiamente dicha evolucion con la experiencia. Los primeros casos se realizaron por incisin en el surco umbilical derecho (figura1 S1), la cual en muchas ocasiones, al requerir amplitud, se convirti en una omega lateral derecha (figura1 S2); posteriormente, al encontrar ombligos pequeos, se realiz el corte longitudinal (medial), la cual present un campo quirrgico generoso (figura1 S3 y figura 2) y es la que recomendamos en definitiva.

Figura 1. Incisiones umbilicales.La incisin transumbilical, que compromete la lnea media umbilical del pliegue superior al inferior (figura 2 A), permite, por las caractersticas elsticas de la piel, que podamos realizar una apertura mayor en la fascia; entonces, la apertura en piel aunque es menor se igualar a la apertura en fascia con la separacin o traccin (figura 2 B).

Figura 2. Extensin de la incisin quirrgica en piel y fascia.Para iniciarla, la cicatriz umbilical se toma en el vrtice con una pinza de campo y se tracciona hasta exteriorizar o evertir el ombligo, luego se incide verticalmente con hoja de bistur nmero 15, el corte va del pliegue umbilical inferior al superior (figura 3).

Figura 3. Incisin umbilical.S1 (surco umbilical)S2 (omega derecha)S3 (transumbilical)Pliegue umbilical superior e inferiorDesprendimiento de la cicatriz umbilical: se colocan pinzas de reparo en la dermis de las aperturas en piel y se realiza diseccin con tijeras del tejido celular subcutneo alrededor del pedculo Figura 3. Incisin umbilical, posteriormente se pinza el pedculo umbilical con Kelly fuerte y se completa el corte vertical de la cicatriz y se desprende la piel a lado y lado del pedculo umbilical (figura 4).

Figura 4. Desprendimiento de la cicatriz umbilical.Apertura de la fascia y liberacin del peritoneo: el pedculo umbilical se sostiene con la pinza de Kelly y se incide con hoja de bistur nmero 15 la fascia; debe tenerse cuidado de no penetrar el peritoneo, ste ltimo se libera con traccin suave, se liga con Vicryl y se corta por encima de la ligadura (figuras 5 y 6).

Figura 5. Apertura de la fascia. Figura 6. Liberacin del peritoneo.

Prolongacin de la apertura en la fascia: con pinzas de Allys se toman los bordes de la fascia, se realiza diseccin del tejido celular subcutneo hasta exponer la fascia hacia arriba y hacia abajo, para luego incidirla en esta direccin, hasta obtener una apertura en la misma de ms o menos 4 a 5 cm. La piel por ser elstica, al traccionarla, se iguala a la apertura en la fascia (figura 2 B y figura 7). Figura 7. Prolongacin de la apertura de la fascia.

Apertura del peritoneo: mediante traccin suave y bistur elctrico en coagulacin, se realiza diseccin lateral derecha del peritoneo de la pared abdominal, hasta llegar a la regin paramediana derecha; en este punto se incide el peritoneo, lo cual permite evitar el tejido remanente del ligamento redondo en la regin superior y el uraco, y las arterias umbilicales en la regin inferior, que en ocasiones estn vascularizados. La regin lateral es realmente avascular (figura 8).

Figura 8. Apertura del peritoneo.Bsqueda de la regin ileocecal: al penetrar en la cavidad abdominal, se coloca un separador adecuado al dimetro del orificio en la piel, es de mucha ayuda la valva larga del separador de Mayo-Collins o un separador de US Army; esto permite separar el borde derecho de la incisin y el ayudante realiza una traccin hacia arriba y a la derecha, y en la mayora de los casos se puede visualizar el ciego o el colon ascendente.Maniobra de la boga apendicular: esta maniobra se realiza con pinzas de Babcock y recibe el nombre debido a que la maniobra semeja al acto de bogar, las pinzas hacen las veces de canalete. Se pinza el colon por la tenia, generalmente es el ascendente, en este punto se realiza traccin hacia arriba y hacia la lnea media (sin sacar la pinza de la cavidad abdominal), luego con otro Babcock se pinza el colon ms abajo y se repite la maniobra una y otra vez (canaleteando) hasta localizar el ciego o la regin ileocecal. En este sitio, si se observa el apndice se pinza y es en este momento que se exterioriza por la herida (figura 8); si no se observa, se sigue buscando la parte estable de su anatoma, la cual es la base, que se encuentra a ms o menos 2 a 3 cm por debajo de la vlvula ileocecal; se pinza la base y luego se contina la boga hasta localizar el cuerpo y la punta. En general, la bsqueda del apndice se realiza de manera instrumental dentro de la cavidad abdominal, slo debe exteriorizarse el apndice, el ciego, se pinza siempre por una de las tenias, la cual se utiliza como hilo de ariadna hasta llegar a la base apendicular; se debe evitar exteriorizar el ciego ya que en ocasiones se distiende y es difcil llevarlo nuevamente dentro de la cavidad por la pequea incisin. En la mayora de los casos es posible exteriorizar el apndice, sumando a la maniobra anterior la traccin hacia la derecha de la pared abdominal que el ayudante realiza. En otras ocasiones se localiza la base apendicular, pero el cuerpo y la punta no se logran exteriorizar, en estos casos se inicia la apendicectoma de la base hacia la punta. (figura 9). Tambin se puede introducir un dedo en la herida, por lo general el ndice; con l podemos lograr la ubicacin del apndice y movilizarlo suavemente si ste se encuentra fijo con adherencias laxas, esto facilita las maniobras anteriores.

Figura 9. Maniobra de la boga perpendicular.Las maniobras descritas son ms fciles de ejecutar en pacientes de edad peditrica y en mujeres, porque tienen una pared abdominal ms flcida.Se da reconocimientos a los diferentes autores de estos temas, ya que dichos temas en las tcnicas quirrgicas son de enseanza gratuita para el alumno que aprende medicina

5.- TECNICAS QUIRURGICAS DE HERNIAS UMBILICALES

El ombligo es un sitio comn de herniacion. Las hernias umbilicales son mas frecuentes en mujeres. Los precursores comunes son obesidad y embarazos repetidos. La ascitis siempre exacerba este problema. Es comn que se estrangulen colon y epipln. Se rompen en las cirrosis asctica crnica y en este caso se requiere descompresin portal urgente o nueva derivacin peritoneal. Las hernias umbilicales son comunes en lactantes y cierran de manera espontnea sin tratamiento especial, si el defecto aponeurtico es de 1.5 cm. o menor. Est indicado repararlas en lactantes con defectos herniarios mayores de 2.0 cm. de dimetro y en todos los nios con hernia umbilical que persiste a los 3 o 4 aos de edad.

Antes de entrar en los detalles de la descripcin del procedimiento es necesario mencionar dos factores que son la clave para el xito de la ciruga:

La anestesia. sta debe ser excelente. En nios lo recomendable es la general inhalatoria, con relajacin abdominal; se debe evitar lo que hemos llamado el "abdomen batiente o jadeante". En los adultos se obtienen muy buenos resultados con la conductiva raqudea, asociada con sedacin. El enemigo nmero uno de la tcnica quirrgica es la ausencia de relajacin de la pared abdominal (el pujo en el paciente); la experiencia nos permite asegurar que si al incidir el peritoneo, el epipln o el intestino protruye por la herida, el paciente no est relajado y el procedimiento es infructuoso.

Posicin del cirujano. Este debe ubicarse del lado izquierdo, similar a la tcnica de colecistectoma subxifoidea de Marulanda S.

En general, la tcnica por motivos acadmicos la dividimos en tres etapas o grandes pasos que son:

Apertura cicatriz umbilical. Apendicectoma propiamente dicha. Reconstruccin umbilical.

Apertura umbilical: esta parte de la tcnica quirrgica comprende desde la incisin umbilical hasta la localizacin del apndice.

Incisin quirrgica: la incisin propiamente dicha evolucion con la experiencia. Los primeros casos se realizaron por incisin en el surco umbilical derecho (figura1 S1), la cual en muchas ocasiones, al requerir amplitud, se convirti en una omega lateral derecha (figura1 S2); posteriormente, al encontrar ombligos pequeos, se realiz el corte longitudinal (medial), la cual present un campo quirrgico generoso (figura1 S3 y figura 2) y es la que recomendamos en definitiva.

Figura 1. Incisiones umbilicales.La incisin transumbilical, que compromete la lnea media umbilical del pliegue superior al inferior (figura 2 AA), permite, por las caractersticas elsticas de la piel, que podamos realizar una apertura mayor en la fascia; entonces, la apertura en piel aunque es menor se igualar a la apertura en fascia con la separacin o traccin (figura 2 BB).

Figura 2. Extensin de la incisin quirrgica en piel y fascia.Para iniciarla, la cicatriz umbilical se toma en el vrtice con una pinza de campo y se tracciona hasta exteriorizar o evertir el ombligo, luego se incide verticalmente con hoja de bistur nmero 15, el corte va del pliegue umbilical inferior al superior (figura 3).

Figura 3. Incisin umbilical.S1 (surco umbilical)S2 (omega derecha)S3 (transumbilical)

Pliegue umbilical superior e inferior

Incisin en piel estirada

Hernioplastia de Mayo: Es la reparacin clsica de la hernia umbilical que consiste en imbricar, a manera de un chaleco sobre los pantalones, los segmentos aponeurticos superior e inferior. Las hernias umbilicales grandes se tratan con preferencia con una prtesis similar a la que se utiliza en la reparacin de una hernia incisional

Desprendimiento de la cicatriz umbilical: se colocan pinzas de reparo en la dermis de las aperturas en piel y se realiza diseccin con tijeras del tejido celular subcutneo alrededor del pedculo Figura 3. Incisin umbilical, posteriormente se pinza el pedculo umbilical con Kelly fuerte y se completa el corte vertical de la cicatriz y se desprende la piel a lado y lado del pedculo umbilical (figura 4).

Figura 4. Desprendimiento de la cicatriz umbilical.Apertura de la fascia y liberacin del peritoneo: el pedculo umbilical se sostiene con la pinza de Kelly y se incide con hoja de bistur nmero 15 la fascia; debe tenerse cuidado de no penetrar el peritoneo, ste ltimo se libera con traccin suave, se liga con Vicryl y se corta por encima de la ligadura (figuras 5 y 6).

Figura 5. Apertura de la fascia. Figura 6. Liberacin del peritoneo.

Prolongacin de la apertura en la fascia: con pinzas de Allys se toman los bordes de la fascia, se realiza diseccin del tejido celular subcutneo hasta exponer la fascia hacia arriba y hacia abajo, para luego incidirla en esta direccin, hasta obtener una apertura en la misma de ms o menos 4 a 5 cm. La piel por ser elstica, al traccionarla, se iguala a la apertura en la fascia (figura 2 BB y figura 7).

Figura 7. Prolongacin de la apertura de la fascia.

Apertura del peritoneo: mediante traccin suave y bistur elctrico en coagulacin, se realiza diseccin lateral derecha del peritoneo de la pared abdominal, hasta llegar a la regin paramediana derecha; en este punto se incide el peritoneo, lo cual permite evitar el tejido remanente del ligamento redondo en la regin superior y el uraco, y las arterias umbilicales en la regin inferior, que en ocasiones estn vascularizados. La regin lateral es realmente avascular (figura 8).

Figura 8. Apertura del peritoneo.Bsqueda de la regin ileocecal: al penetrar en la cavidad abdominal, se coloca un separador adecuado al dimetro del orificio en la piel, es de mucha ayuda la valva larga del separador de Mayo-Collins o un separador de US Army; esto permite separar el borde derecho de la incisin y el ayudante realiza una traccin hacia arriba y a la derecha, y en la mayora de los casos se puede visualizar el ciego o el colon ascendente.

Maniobra de la boga apendicular: esta maniobra se realiza con pinzas de Babcock y recibe el nombre debido a que la maniobra semeja al acto de bogar, las pinzas hacen las veces de canalete. Se pinza el colon por la tenia, generalmente es el ascendente, en este punto se realiza traccin hacia arriba y hacia la lnea media (sin sacar la pinza de la cavidad abdominal), luego con otro Babcock se pinza el colon ms abajo y se repite la maniobra una y otra vez (canaleteando) hasta localizar el ciego o la regin ileocecal. En este sitio, si se observa el apndice se pinza y es en este momento que se exterioriza por la herida (figura 8); si no se observa, se sigue buscando la parte estable de su anatoma, la cual es la base, que se encuentra a ms o menos 2 a 3 cm por debajo de la vlvula ileocecal; se pinza la base y luego se contina la boga hasta localizar el cuerpo y la punta.

En general, la bsqueda del apndice se realiza de manera instrumental dentro de la cavidad abdominal, slo debe exteriorizarse el apndice, el ciego, se pinza siempre por una de las tenias, la cual se utiliza como hilo de ariadna hasta llegar a la base apendicular; se debe evitar exteriorizar el ciego ya que en ocasiones se distiende y es difcil llevarlo nuevamente dentro de la cavidad por la pequea incisin. En la mayora de los casos es posible exteriorizar el apndice, sumando a la maniobra anterior la traccin hacia la derecha de la pared abdominal que el ayudante realiza. En otras ocasiones se localiza la base apendicular, pero el cuerpo y la punta no se logran exteriorizar, en estos casos se inicia la apendicectoma de la base hacia la punta. (figura 9). Tambin se puede introducir un dedo en la herida, por lo general el ndice; con l podemos lograr la ubicacin del apndice y movilizarlo suavemente si ste se encuentra fijo con adherencias laxas, esto facilita las maniobras anteriores.

Figura 9. Maniobra de la boga perpendicular.Las maniobras descritas son ms fciles de ejecutar en pacientes de edad peditrica y en mujeres, porque tienen una pared abdominal ms flcida.

Herniorrafia Umbilical: La reparacin de una Hernia Umbilical consiste en cerrar el orificio peritoneal y unir la aponeurosis por encima y por debajo del defecto, para reconstruir la pared abdominal que rodea el ombligo. Este tipo de hernia, que se presenta con mayor frecuencia en nios constituye en un defecto congnito de salida del peritoneo a travs del anillo umbilical. Puede tambin ser adquirida en mujeres despus del parto.

Hernias Supraumbilicales: Producen protrusion de la piel del ombligo, pero el defecto es adyacente y superior al mismo. La porcin pigmentada de la piel seala hacia abajo. Estos defectos no cierran de forma espontnea, por lo que se justifica una reparacin temprana, que se realiza a travs de un corte de la piel dentro del ombligo; el ombligo no se extirpa. La incarceracion es una circunstancia muy rara.

Bibliografa:

http://encolombia.com/medicina/cirugia/cirugia19104-apendicectomia.htm Manual de Principios de Ciruga, Schwartz-Shires-Spencer, McGraw Hill Interamericana, Sexta Edicin.

Tcnicas de Quirfano, Berry Kohn Atkinson, McGraw Hill Interamericana, 1994, Sptima Edicin

Se da reconocimientos a los diferentes autores de estos temas, ya que dichos temas en las tcnicas quirrgicas son de enseanza gratuita para el alumno que aprende medicina

6.- GASTROSQUISISMANEJO Y TECNICA QUIRURGICA DE LA GASTROSQUISIS

Tratamiento

Si se identifican antes del nacimiento, las madres con gastrosquisis necesitan una vigilancia especial para garantizar que el feto permanezca saludable. Se deben hacer planes para realizar un parto cuidadoso y un manejo inmediato del problema despus del nacimiento.

El tratamiento para la gastrosquisis es una ciruga, en la cual el cirujano reintroduce los intestinos dentro del abdomen y cierra el defecto, de ser posible. Si la cavidad abdominal es muy pequea, se sutura un saco de malla alrededor de las mrgenes del defecto abdominal y los bordes del defecto se halan hacia arriba. Con el tiempo, el intestino herniado cae de nuevo dentro la cavidad abdominal y el defecto se pueda cerrar.

Otros tratamientos para el beb abarcan nutricin intravenosa y antibiticos para prevenir la infeccin. Se debe controlar cuidadosamente la temperatura del beb, debido a que el intestino expuesto permite el escape de mucho calor corporal.

MANEJO NEONATAL DEL RECIN NACIDO

Durante la atencin inmediata, se debe recibir al nio bajo cuna calefaccionada y pasarlo luego a incubadora. Atenderlo con movimientos suaves pues se puede romper el Onfalocele. Mantener al R.N. en decbito lateral.

MANEJO PRE-OPERATORIODe inmediato deben extremarse las precauciones en su atencin para evitar infeccin, hipotermia y prdida de lquidos insensible por evaporacin. Colocar sonda nasogstrica a cada libre. Considerar incubadora independiente de la EG; para disminuir las prdidas insensibles y evitar la hipotermia. Oxgenoterapia segn necesidades del R.N. (va area permeable ventilacin mecnica.). Hacer un buen aseo con suero fisiolgico y gasas estriles de los intestinos evscerados. Cobertura protectora: cubrir la lesin para prevenir la prdida de calor y lquidos a un tercer espacio con un apsito oclusivo impermeable al agua (con una bolsa de plstico estril hasta bajo las axilas). Est contraindicado el colocar gasas embebidas en solucin salina salvo que se cubran con la bolsa de plstico descrita para evitar la prdida de calor por evaporacin. Si es un Onfalocele con soco peritoneal indemne, este debe sujetarse por el cordn con una pita al senit de la incubadora. Monitorizacin de signos vitales con nfasis en balance hdrico estricto. Instalar lnea arterial radial para control de gases. En todo momento manejo de recin nacido con tcnica asptica en Incubadora (aislamiento protector) por riesgo inminente de infeccin (guantes estriles, ropa estril, bolsa de plstico estril, delantal exclusivo y mascarilla). Administracin de antibiticos profilcticos, por el alto riesgo de infeccin sobre todo en las lesiones rotas (ampicilina + gentamicina). Inmovilizar al recin nacido, tanto extremidades inferiores como superiores para evitar traumatismos y compresin de zona expuesta. Analgesia apropiada (Fentanyl). Informar a los padres del estado del nio y su evolucin y solicitar autorizacin escrita para la intervencin.Ciruga:

Los nios con gastrosquisis deben ser llevados a pabelln tan pronto como sea posible.

Para corregir la gastrosquisis se requiere lo siguiente: volver a poner los rganos abdominales en el abdomen pasando por la pared abdominal dnde se encuentra el defecto; o reparar el defecto si es posible; o crear un saco esterilizado para proteger los intestinos mientras se van empujando gradualmente hacia el abdomen.

Inmediatamente despus de nacer, los rganos expuestos del beb se cubren con vendajes hmedos, esterilizados y calientes. Se introduce un tubo dentro del estmago para mantenerlo desocupado y evitar as que el beb se ahogue o le entre el contenido del estomago en los pulmones. La ciruga se lleva a cabo tan pronto como se estabiliza la condicin del recin nacido.

La ciruga se realiza estando el beb bajo anestesia. Si la cavidad abdominal es demasiado pequea o los rganos estn bastante inflamados para permitir que la piel se cierre, se hace un saco temporal para proteger los rganos. La mitad inferior del cuerpo del recin nacido (incluyendo el intestino eviscerado) se coloca en una bolsa intestinal estril. Los requerimientos lquidos son 2.5 mayores que los del recin nacido sano en las 24 h de vida. El recin nacido se reanima con una carga rpida de de 20 ml/Kg. de solucin glucosada a 10% en solucin de Ringer con Lactato, que debe pasar en 30 min.

Tcnica quirrgica

La pared abdominal y las vsceras expuestas se preparan para la ciruga con solucin con yodforos.

El anestesilogo aspira el contenido estomacal; el meconio que se encuentra en el recto se evacua por compresin externa de la vscera e irrigacin suave del colon con solucin salina tibia administrada por va rectal.

El defecto se alarga 1 o 2 centmetros ms para facilitar la reduccin.

La pared abdominal se estira manualmente para agrandar la cavidad abdominal relativamente pequea.

Se intenta reducir la vscera. Para que el pequeo no corra riesgo al cerrar el defecto, la presin ventilatoria no debe ser superior a 35cmH2O.

Hay quienes piensan que el cierre primario puede ser riesgoso.

El cierre excesivamente apretado puede provocar insuficiencia respiratoria, infarto intestinal (por isquemia) e insuficiencia renal (una forma de sndrome compartimental del abdomen)

El cierre primario tiene xito en 70% de los casos. Se cierra el abdomen en un solo plano con puntos separados de espesor completo con sutura de polipropileno 3-0. por lo general conserva el ombligo con fines estticos.

Como medida extra abdominal temporal

Se utiliza una malla de Silastic reforzado con dacrn. La vscera despus se va reduciendo de manera gradual con presin suave sobre el saco (de arriba hacia abajo)

Durante las semanas siguientes, se lleva a cabo el cierre completo.

Despus de la ciruga, el beb tiene que permanecer en una unidad de cuidado intensivo para neonatos. La incubadora mantendr al beb caliente y se evitar la infeccin. Mientras el beb est en la incubadora se le suministrarn va intravenosa, fluidos, antibiticos, medicamentos para el dolor y se le dar oxigeno si se requiere.

Riesgos

Se pueden presentar problemas en la respiracin como resultado del aumento de presin en el abdomen cuando se cierra. En algunos casos puede ser necesario el empleo de un ventilador mecnico. Otros riesgos pueden incluir la parlisis temporal del intestino delgado y que es una inflamacin de las membranas que conforman la pared abdominal. El sndrome del intestino corto es otra complicacin que resulta de la remocin parcial de los rganos que causan interferencia con la absorcin intestinal de nutrientes.

Alimentacin

La alimentacin se inicia por medio de un tubo nasogstrico tan pronto como la funcin intestinal se recupera. La alimentacin se inicia lentamente ya que los infantes a menudo estn reacios para comer. Algunos incluso pueden necesitar terapia de alimentacin especial.La tasa actual de supervivencia de recin nacidos con gastrosquisis es superior a 90% , gracias a la reanimacin neonatal , el tratamiento quirrgico y el apoyo nutricional.

7.- ONFALOCELE O EXONFALOS

Tratamiento Quirurgico del onfalocele o Exonfalos:

El tratamiento especfico de un onfalocele ser determinado por el mdico basndose en lo siguiente: la edad gestacional de su beb, su estado general de salud y antecedentes mdicos qu tan avanzado est el trastorno la tolerancia del beb a ciertos medicamentos, procedimientos o terapias las expectativas para la evolucin del trastorno su opinin y preferenciaEn caso de un onfalocele "pequeo" (slo una porcin del intestino sobresale de la cavidad abdominal), se realiza una intervencin quirrgica al poco tiempo del nacimiento para volver a colocar los rganos dentro del abdomen y cerrar el orificio de la pared abdominal.

En caso de un onfalocele "grande" (la mayora de los rganos, incluyendo el intestino, el hgado y el bazo sobresalen de la cavidad abdominal), la reparacin se realiza en "etapas" y puede incluir lo siguiente:

Inicialmente, los rganos abdominales se cubren con una lmina estril de proteccin.

Dado que el abdomen puede ser pequeo y subdesarrollado, es posible que no tenga la capacidad suficiente para que se coloquen todos los rganos de una sola vez. Por consiguiente, los rganos expuestos se colocan en el interior del abdomen gradualmente durante varios das o semanas.

La pared abdominal se cierra quirrgicamente cuando todos los rganos se hayan dispuesto dentro de la cavidad abdominal.

Dado que la cavidad abdominal puede ser pequea y subdesarrollada y los rganos pueden estar tumefactos, es posible que un beb con onfalocele tenga dificultad para respirar a medida que los rganos se introducen en el abdomen. Es posible que el beb necesite un equipo para respirar llamada respirador mecnico mientras disminuye la tumefaccin y aumenta el tamao de la cavidad abdominalEl onfalocele se suele detectar con una ecografa fetal en el segundo y tercer trimestres de gestacin. BibliografaESPECIALIDADES EN CIRUGA GENERAL

ANTOLOGA QUIRRGICA DE ABDOMEN

INTERNET

MEDLINEPLUS

WIKIPEDIASe da reconocimientos a los diferentes autores de estos temas, ya que dichos temas en las tcnicas quirrgicas son de enseanza gratuita para el alumno que aprende medicina8.- HERNIOPLASTIA DE LA INGLE

Bases . de la reparacin de una hernia inguinal

El objetivo de una hernioplastia inguinal es prevenir la salida del peritoneo a travs del defecto de la pared del abdomen. La integridad de la pared abdominal se restablece en una de dos formas:

a) Cierre aponeurtico del defecto de la hernia en la extensin necesaria.

b) Restitucin de la fascia transversal defectuosa con una prtesis sinttica grande.

En ocasiones se combinan los dos mtodos.

Las hernias se reparan por la parte anterior a travs de una incisin en la ingle o por la posterior mediante una incisin abdominal. La va anterior es la ms popular para hernioplastia inguinal. Las reparaciones posteriores de una hernia se llaman hernioplastias preperitoneales.La tensin es la causa principal de fracaso de las hernioplastias que cierran el orificio miopectneo mediante aproximacin aponeurtica. Es esencial evitarla en la lnea de sutura, y los puntos nunca deben tirarse hacia arriba o anudarse muy apretados ya que pueden causar necrosis. Se prefieren los materiales de sutura sintticos permanentes.Las prtesis de malla sinttica tienen en la actualidad un sitio importante en el tratamiento de hernias inguinales. En general, las reparaciones con prtesis se reservan para pacientes con riesgo alto de recurrencia despus de una hernioplastia clsica. No obstante, cada vez se utilizan ms de manera sistemtica en reparaciones primarias de hernias.Hernioplastia inguinal clsica anterior

En la actualidad se utilizan tres hernioplastias clsicas anteriores:

1.-Cierre simple del anillo de Marcy.

2.- Operacin de Bassini

3.-Reparacin de ligamento de Cooper de McVay-Lotheissen.

Todas proporcionan resultados igual de satisfactorios en hernias primarias cuando estn indicadas correctamente y se hacen con facilidad con anestesia local en adultos. Las hernias inguinales recurrentes se fijaban mediante la reparacin clsica, pero hoy en da se prefieren las tcnicas de prtesis porque los resultados son con toda objetividad mejores.

La hernioplastia clsica tiene tres partes:

A.-diseccin del conducto inguinal

B.-reparacin del orificio miopectneo

C.-cierre del conducto inguinal.

La reparacin de Marcy del orificio miopectneo Consiste nicamente en estrechar un anillo profundo crecido. Suele llamarse cierre simple del anillo y est indicada en varones y mujeres con hernias indirectas y dao slo mnimo del anillo profundo. La operacin restituye la anatoma de este ltimo al colocar uno o dos puntos en el arco aponeurtico transverso y el fascculo iliopbico, justo adentro del cordn espermtico.

En la hernioplastia de Bassini-Shouldice se repara el orificio miopectneo arriba del ligamento inguinal, es decir, el anillo profundo y el tringulo de Hesselbach y, en consecuencia, est indicada en todas las hernias inguinales directas e indirectas. En Estados Unidos. La reparacin de Bassini consiste en ligadura alta del saco y aproximacin del tendn conjunto y el msculo oblicuo menor (interno) del abdomen al borde inclinado del ligamento inguinal y puntos separados.

En la hernioplastia del ligamento de Cooper de McVay-Lotheissen se reparan las tres reas ms vulnerables de herniacin en el orificio miopectneo, esto es, anillo profundo, tringulo de Hesselbach y conducto crural.

En la reparacin de McVay-Lotheissen se sutura el arco aponeurtico transverso al ligamento de Cooper en la parte interna y a la vaina femoral en la externa. Es esencial hacer incisiones de la vaina femoral en la externa. Es esencial hacer incisiones de relajacin porque de otra manera hay demasiada tensin en la lnea de sutura.Las hernias crurales son orificios pequeos en mujeres slo se reparan desde abajo del ligamento inguinal con algunos puntos o se obturan con un tapn cilndrico de Marlex porque rara vez se acompaan de hernias arriba del ligamento inguinal. Sin embargo, las hernias crurales grandes en mujeres y todas estas herniaciones en varones se reparan con la tcnica del ligamento de Cooper de McVay-Lotheissen; a las estranguladas es preferible abordarlas por va preperitoneal porque permite el acceso directo al orificio constrictor de estas hernias, liberar con facilidad el intestino atrapado al cortar el fascculo iliopbico y el ligamento lacunar y brinda un espacio amplio para reseccin intestinal.

En nias lactantes pueden encontrarse en los sacos herniarios la trompa de falopio y el ovario. En 1% de mujeres con hernias se encuentra feminizacin testicular, en especial en la bilaterales. En estas pacientes debe hacerse un frotis bucal para cromatina. Cuando se encuentra en mujeres una gnada en un saco herniario sin trompa de Falopio debe hacerse biopsia para identificarla.Material de prtesis para hernioplastia

Las prtesis en malla sintticas para reparar hernias incluyen Marlex, proleno, Surgipro, Mersilene y Gore-Tex.

Las dos primeras estn compuestas de fibras monofilamento atadas de polipropileno y se asemejan entre s. Ambas son porosas y semirrgidas, tienen memoria plstic y se comban de inmediato cuando se doblan en dos direcciones.

La malla Surgipro est constituida por filamentos de polipropileno trenzados entretejidos. Sus caractersticas fsicas se asemejan bastante a las mallas tejidas son monofilamentos de polipropileno.

El Mersilene es una malla tejida abierta compuesta de fibras trenzadas del polister dacrn. Es porosa y ms dcil, tiene una textura granulosa para evitar su deslizamiento y tendencia mnima a combarse cuando se dobla en dos direcciones a la vez.Hernioplastia sin tensin

Durante aos se han utilizado parches de tijido blando para prtesis a fin de reforzar las reparaciones clsicas pero ello no ha mejorado de manera importante los resultados. Sin embargo, cuando se implanta la prtesis sin una reparacin formal, que en consecuencia evita la tensin, mejoran los resultados de manera espectacular. Lichtenstein defendi la hernioplastia sin tensin y public resultados muy favorables en una serie grande de pacientes. No se recomiendan las reparaciones con prtesis de parche sin tensin para hernias recurrentes porque es posible que el parche no impida la protrusin peritoneal a travs del defecto fibroso subyacente, y la nueva diseccin del cordn espermtico puede causar atrofia testicular. La tcnica de tapn no requiere disecar nuevamente el cordn espermtico y slo se necesita una incisin pequea anterior en la ingle directamente sobre el defecto aponeurtico.Las hernias recurrentes grandes y aqullas en que existen mltiples defectos aponeurticos no son adecuadas para la tcnica con tapn y se reparan mejor con el mtodo preperitoneal posterior permanente con prtesis. Hernioplastia inguinal preperitoneal

El espacio preperitoneal es uin sitio alternativo para implantar una prtesis, que se sostiene en un sitio por la presin intraabdominal. El defecto herniario puede emparcharse o taponarse y la hernioplastia reforzarse con una prtesis por la va posterior igual que por la anterior. A la tcnica novedosa de prtesis preperitoneal la introdujo R. Stoppa en 1969. Este autor propuso eliminar hernias de la ingle con una prtesis grande no resorbible que reemplaza en efecto la fascia transversal. La prtesis se adhiere al saco visceral e impide que el peritoneo se extienda, de manera que no es factible que salga a travs del orificio miopectneo o reas dbiles adyacentes; no es necesario repaar el defecto en la pared del abdomen.La operacin se conoce tcnicamente con la frase descriptiva de refuerzo del saco visceral con prtesis gigante (RSVPG), pero es comn llamarla procedimiento de Stoppa. La RSVPG es una reparacin eficaz, anatmica y sin tensin. Puede ser la hernioplastia final. Cuando se hace correctamente cura todas las hernias inguinales, incluso las crurales prevasculares. La recuperacin es muy rpida y la molestia mnima, reparacin laparoscpica

Se est llevando a cabo con entusiasmo la reparacin posterior de hernias por laparoscopia. En casi todas las tcnicas laparoscpicas se implanta una prtesis de malla sinttica. La va laparoscpica para reparar una hernia inguinal puede ser transperitoneal o extraperitoneal. Se exponen el espacio preperitoneal de la ingle y el orificio herniario. Los sacos de hernias indirectas se cortan en el cuello y se deja el saco distal in situ. Se implanta la malla para cubrir el orificio de la hernia. Con la prctica, los cirujanos pueden hacer una hernioplastia laparoscpica sin ayuda casi en el mismo tiempo que el de un procedimiento convencional. Se requiere mucho mayor experiencia antes que sea posible su valoracin justa. Una desventaja importante de la hernioplastia laparoscpica es que no es tan eficaz para el costo como la convencional porque requiere anestesia general e instrumentos caros. La nica ventaja obvia es que es probable que origine menos molestia incisional; no se sabe con seguridad si los pacientes se rehabilitan antes. En la actualidad, la sencillez de la hernioplastia convencional con anestesis local en ciruga del mismo da es an la mejor eleccin para la mayora de pacientes con hernias primarias.

Complicaciones

Las dos complicaciones importantes, aunque raras, nicas de la hernioplastia inguinal son la orquitis isqumica, con sus secuela de atrofia testicular.

La neuralgia residual. Son ms frecuentes despus de una hernioplastia inguinal anterior porque es necesario disecar y mover los nervios y el cordn espermtico.

Las recurrencias tambin son, legtimamente, una complicacin aunque de manera tradicional los cirujanos no las consideran como tales. En reparaciones clsicas la frecuencia de recurrencias es entre 1 y 3% en una vigilancia de 10 aos. Se deben a tensin excesiva en la reparacin, tejidos deficientes, hernioplastia inadecuada y hernias que se pasan por alto. Como cabe predecirlo, son ms comunes en pacientes con hernias directas, en especial bilaterales. En las indirectas suelen resultar de una extirpacin insuficiente del extremo proximal del saco. Casi todas las recurrencias son de las directas y por lo general en la regin de la espina del pubis, en donde es mayor la tensin en la lnea de sutura. Siempre son tiles las incisiones para relajacin,. La reparacin simultnea de hernias inguinales bilaterales no aumenta la tensin en la sutura y no es una causa de recurrencia como se pensaba. Para tener xito en la reparacin de hernias recurrentes se requiere una prtesis. Las recurrencias de una hernioplastia anterior de prtesis se tratan mejor por va preperitoneal o por adelante con un tapn de prtesis. HERNIORRAFIA

En la reparacin de todas las hernias hay dos pasos fundamentales, el tratamiento del saco y su contenido y la reparacin del orificio aponeurtico.

INCISION Se hace sobre la linea de Gregoire, que se determina con la bisectriz del ngulo entre el msculo recto y la arcada de Poupart.

Incisin de Felicet: coincide con el pliegue suprapbico

Tcnicas de hernioplastia

Reconstruccin segn el mtodo de Andrews I o Mugnai Aguilar, prefuniculares.

Reconstruccin segn el mtodo de Potemsky o Andrews II, retrofuniculares, que llevan el tendn conjunto y el oblicuo mayor a la arcada crural, por detrs del trayecto del cordn espermtico.

La tcnica de Bassini es una reconstruccin medio funicular. Es la tcnica ms probada y con la que se comparan todas las otras. Ha sufrido modificaciones, como la adicin de los puntos de Ferguson, para plicar la fascia transversalis y el estrechamiento del orificio inguinal profundo, en la misma fascia.

Tcnica de Finochietto: Plicatura de la fascia transversalis, Reconstruccin retrofunicular, imbricacin de las dos hojas de la aponeurosis del oblicuo mayor.

Otra forma de reconstruccin es la de Mc. Vay que se usa para reparar las hernias crurales por va inguinal, las hernias inguinales directas y algunas recidivadas.

La va preperitoneal para la reparacin herniaria, es la que se conoce como va de Henry, que se propuso para la reparacin de hernias inguinales bilaterales.

Zimmerman propone el reforzamiento del tingulo de Hesselbach colocando la hoja distal de la aponeurosis del obl. mayor y llevndola por detrs del cordn, encima del borde libre del tendn conjunto.

Se agreg en los ltimos aos como opcin teraputica, la tcnica de Shuldice, con reforzamiento por sutura continua de la fascia transversalis imbricada.

Lichtenstein propone la reparacin con malla de polipropileno, libre de tensin.

Unas palabras tambin merece la va laparoscpica que actualmente se est utilizando a nivel mundial, siendo la reparacin transabdominal preperitoneal la que ms adeptos recoge, pues es la ms anatmica, cubriendo con un parche de polipropileno, los tres orificios herniarios posibles de la regin inguinal y cubre dicho parche con peritoneo evitando adherencias Incisiones de descarga Incisin de Rienhoff Taner, Sobre la hoja anterior de la vaina de los rectos; o la de Zabaleta, que abarca sobre la aponeurosis de los oblicuos mayores de ambos lados, ambas vainas de los rectos

Se da reconocimientos a los diferentes autores de estos temas, ya que dichos temas en las tcnicas quirrgicas son de enseanza gratuita para el alumno que aprende medicinaResumen: DIALISIS PERITONEALLa dilisis peritoneal es un procedimiento que permite depurar lquidos y electroltos en pacientes peditricos que sufren insuficiencia renal aguda de distinta etiologa y en otras patologas como alteraciones metablicas e intoxicaciones.El peritoneo es una membrana natural semipermeable a lquidos y solutos. Basndose en este hecho fisiolgico, la dilisis peritoneal consigue eliminar sustancias txicas y agua del organismo. Para ello se inserta un catter en la cavidad peritoneal y a travs de este se infunde una solucin dializante. La solucin es mantenida en el peritoneo un tiempo predeterminado, durante el cual se produce el intercambio de sustancias. Posteriormente, estas sern eliminadas al exterior a travs del mismo catter.Este procedimiento requiere unos cuidados de enfermera exhaustivos para evitar alteraciones hemodinmicas, conseguir un adecuado equilibrio hidroelectroltico, evitar la aparicin de infecciones y lograr el mayor confort posible para el nio durante el tiempo que dure el proceso.

Dilisis peritoneal1.- DEFINICIN La dilisis peritoneal es un mtodo de depuracin sangunea extrarrenal de solutos y toxinas. Est basada en el hecho fisiolgico de que el peritoneo es una membrana vascularizada semipermeable, que mediante mecanismos de transporte osmtico y difusivo, permite pasar agua y distintos solutos desde los capilares sanguneos peritoneales al lquido dializado.

Las sustancias que atraviesan la membrana peritoneal son las de pequeo peso molecular: urea, potasio, cloro, fosfatos, bicarbonato, calcio, magnesio, creatinina, cido rico...

Las sustancias de peso molecular elevado no consiguen atravesar el peritoneo.

Utilizando estos principios fisiolgicos, la dilisis lo que hace es infundir en la cavidad peritoneal un liquido dializante de composicin similar al lquido extracelular, y dejndolo un tiempo en el interior del peritoneo. (Dibujo 1:dilisis peritoneal).Siguiendo el gradiente osmtico, se producir la difusin y osmosis de txicos y electrolitos desde la sangre al lquido introducido.

Dibujo 1: dilisis peritoneal

Si se desea eliminar ms volumen de agua del paciente, se aade glucosa a la solucin de dilisis, y esta diferencia de osmolaridad entre el plasma y el lquido producir ultrafiltrado. La cantidad de glucosa que se aade la prescribe el mdico y variar en funcin de las necesidades de cada nio.

La eficacia de este mtodo puede verse afectada cuando existan cambios en la permeabilidad de la membrana peritoneal (ej: infeccin, irritacin...), o disminucin del flujo sanguneo peritoneal o alteracin del flujo sanguneo capilar (ej: vasoconstriccin, vasculopatas...).

La dilisis peritoneal es ms eficaz en nios y lactantes que en los adultos, debido a una serie de caractersticas fisiolgicas especiales que los diferencian:

tienen mayor superficie de membrana peritoneal con respecto al peso y al volumen de sangre que los adultos (380cm2/kg en el lactante y 180 cm2/kg en el adulto)

la membrana peritoneal de los nios es ms permeable, con lo cual, absorber la glucosa ms rpidamente y se producir antes la ultrafiltracin. Sin embargo, tambin perder ms protenas hacia el lquido de dilisis, principalmente albmina

el peritoneo es ms efectivo aclarando sustancias, especialmente en los nios ms pequeos

El objetivo de la dilisis es eliminar lquido del organismo, depurar toxinas endgenas y exgenas y normalizar las alteraciones electrolticas.

1.1.1.-TIPOS DE DILISIS

La dilisis peritoneal la podemos dividir en dos grandes grupos: dilisis peritoneal aguda, que se utiliza para solucionar situaciones de urgencia que en principio no tienen riesgo de cronificarse, y es en la que vamos a centrar el captulo, y dilisis peritoneal crnica, que se utiliza en la insuficiencia renal crnica.

Estos ste ltimo grupo lo podemos dividir en otros dos tipos de dilisis peritoneal: dilisis peritoneal ambulatoria continua (DPAC) y dilisis peritoneal en ciclos continuos (DPCC).

A. Dilisis Peritoneal Intermitente o Aguda (DPI o DPA):

Es realizada por una enfermera en una unidad de cuidados intensivos generalmente

La duracin ptima de este tratamiento es de 48-72 horas, ya que se debe usar en procesos agudos que esperamos solucionar con esta tcnica

Se individualizan los lquidos de dilisis y los tiempos de permanencia y drenado

Se puede realizar de forma manual o con un aparato de ciclos. La mquina de ciclos controla de forma automtica los tiempos de permanencia, y tiene una serie de alarmas

B. Dilisis Peritoneal Crnica: puede realizarse en un centro de da hospitalario o en el domicilio.

Dilisis Peritoneal Ambulatoria Continua (DPAC)

Se utiliza con pacientes no hospitalizados

La puede realizar el propio paciente, y tiene una duracin de 7 das, durante las 24 horas

Consiste en infundir lquido de 3-5 veces al da, y permanecer en el interior de la cavidad peritoneal de 4 a 8 horas. Adems, suele haber un pase nocturno de mayor duracin que el resto. Se utilizan bolsas y tubos desechables en cada drenaje, y la infusin y drenado se realizan de forma manual, aprovechando la fuerza de la gravedad

Es ms parecida a la funcin renal ya que es un proceso continuo

Dilisis Peritoneal en Ciclos Continuos o Automatizada (DPCC):

Utiliza un aparato de ciclos o cicladora (Foto 1:cicladora de dilisis peritoneal), que funciona abriendo y cerrando sistemas, y controla el volumen que se introduce y el tiempo

Se realiza generalmente mientras el paciente duerme, de modo que permite ms tiempo libre durante el da

Existes varias modalidades de este tipo de dilisis: sesiones slo 2-3 veces por semana en peritoneos de alta permeabilidad, sesiones en las que durante el da el peritoneo est vaco y en otras lleno, etc.

Este mtodo requiere menos desconexiones del sistema y por tanto, disminuye el riesgo de infeccin

Foto 1. Cicladora de dilisis peritoneal1.1.2.-INDICACIONES

La dilisis peritoneal en pediatra puede utilizarse principalmente en situaciones de insuficiencia renal, de origen primario o secundario (ej: ciruga cardiaca) y en otras situaciones.

Insuficiencia renal aguda con oligoanuria (diuresis menor de 0,5 cc/kg/h), que no responde a diurticos y que puede ir acompaada de balance positivo con:

hipervolemia

hipertensin

insuficiencia cardiaca

derrame pleural

anasarca

Alteraciones electrolticas y del pH sanguneo producidas o no por una insuficiencia renal aguda:

acidosis metablica severa

hiperpotasemia, hipernatremia, hipercalcemia

nitrgeno ureico elevado

encefalopata urmica (acompaada de estupor, coma o convulsiones)

Sndrome hemoltico-urmico

Hipotermia severa

Intoxicaciones graves por txicos dializables a travs del peritoneo. (Tabla1) tipos de txicos dializables a travs del peritoneo) Se considera que un txico es dializable cuando es hidrosoluble y tiene poca afinidad por las protenas del plasma. Los txicos liposolubles o que se unen fuertemente a protenas plasmticas no son adecuadamente dializados por este mtodo

TXICOS NO DIALIZABLESTXICOS DIALIZABLES

Paracetamol

Benzodiacepinas

Antidepresivos tricclicos

Difenilhidantona

cido valproico

Anfetaminas

Carbamacepina

Digoxina

Hidralacina

Amanita faloides

Hierro

LitioAspirina y salicilatos

Herona

Alcohol etlico

Metanol

Etienglicol

Fenobarbital

Pentobarbital

Paraldehido

Herbicidas

Flor

Cobre

Tabla 1. Tipos de Txicos dializables a travs del peritoneo1.1.3.-CONTRAINDICACIONES

No hay contraindicaciones absolutas, pero se valorar especialmente su eleccin en caso de:

Alteraciones en la integridad de la pared (onfalocele, gastrosquisis...)

Hernia diafragmtica o ciruga del diafragma o fstula pleuro-peritoneal o intraperitoneal

Ciruga abdominal reciente

Infeccin o celulitis de la pared abdominal

Peritonitis

Hemorragia intraperitoneal severa

Intoxicacin masiva o catabolismo rpido (no recomendable porque la dilisis acta de forma ms lenta)

Pacientes en shock

2.- PROCEDIMIENTO3.1.-INSERCIN DEL CATETER

El xito de la tcnica muchas veces depender de la adecuada colocacin del catter en el peritoneo. La colocacin tunelizada ms habitual es en hipocondrio derecho, con un trayecto tunelizado que atraviesa el peritoneo hasta llegar al hemiabdomen inferior izquierdo. (Fotos 1:situacin del catter en abdomen y 2:punto de entrada del catter). Cuando el catter no es tunelizado, se localiza el punto de insercin en la lnea media, aproximadamente 2 cms por debajo del ombligo, excepto en lactantes de menos de 4 meses, en los que evitaremos este lugar (especialmente en recin nacidos por riesgo a pinchar arterias umbilicales o uraco permeable) y se colocar en la lnea que une el ombligo con la espina iliaca anterosuperior izquierda, en el tercio interno o medio, a 2 cms por encima del ombligo.

Foto 1: situacin del catter en abdomen Foto 2: punto de entrada del catter

2.1.1.-Tipos de CatteresEl catter de dilisis peritoneal moderno fue creado por Palmer y Quinton, y remodelado en 1968 por Tenckhoff y Schecter. Es un tubo de silicona con mltiples orificios distales, y que puede terminar de forma recta o enroscada. Su funcin es comunicar la cavidad peritoneal con el exterior, atravesando para ello la pared abdominal (Dibujo 2: situacin del catter). De este modo, podemos dividir al catter en 3 partes: intraperitoneal, intramural o subcutnea y externa.

Hay catteres de distintos materiales (silicona y poliuretano) y diseos (recto, enroscado, en cuello de cisne) (Foto 3:tipos de catteres). Pero el catter Tenckhoff recto de silicona es el ms utilizado.

Foto 3: Tipos de catteres

Dibujo 2: situacin del catter

2.1.2.- ImplantacinDebe ser colocado por personal experto y que conozca el funcionamiento de la dilisis peritoneal. Puede ser insertado tanto por cirujanos como por nefrlogos.

La insercin se puede realizar mediante dos tcnicas:

quirrgica: tcnica abierta, que realiza una diseccin por planos hasta llegar al peritoneo, y se realiza en quirfano.

mdica: es un mtodo ciego que consiste en realizar una diseccin de la piel y el tejido subcutneo, a travs del cual se introduce el catter con una gua. Se puede visualizar la situacin del catter con un laparoscopio, y una vez colocado, existe la posibilidad de tunelizarlo. Se puede realizar el proceso de otra ciruga para colocar el tubo de esta forma (ej: ciruga cardiaca).

Finalmente, el catter es fijado con puntos de sutura a la piel.

Para comprobar su correcta localizacin, se realizar una radiografa de trax-abdomen.

2.2.-COMPOSICIN DE LOS LQUIDOS DE DILISIS

La solucin dializante tiene una composicin similar al plasma, como ya dijimos.

Existen diferentes lquidos en el mercado (PeritofundinaR , PeritoflexR, BaxterR..), siendo los ms utilizados los que tienen las siguientes concentraciones (Tabla 2:composicin de los lquidos de dilisis peritoneal)

La diferencia bsica est en la concentracin de glucosa que contienen. La cantidad se aumenta para conseguir eliminar ms lquido del paciente. Existen tambin soluciones con una concentracin de glucosa de 4,25 gr/100 ml.

COMPOSICIN DE LQUIDOS DE DILISIS PERITONEAL

ISOOSMOLARHIPEROSMOLAR

OSMOLARIDAD358 mOsm/l398 mOsm/l

GLUCOSA1,5 gr/100 ml2,3 gr/100 ml

SODIO134 mmol/l134 mmol/l

CLORO103,5 mmol/l103,5 mmol/l

CALCIO1,75 mmol/l1,75 mmol/l

MAGNESIO0,5 mmol/l0,5 mmol/l

LACTATO3,5 mmol/l3,5 mmol/l

Tabla 2. Composicin de los lquidos de dilisis peritonealAl lquido de dilisis se le aadir tambin heparina, con el fin de evitar que se formen cogulos de fibrina. La cantidad que se aade es de 1u.i. de Heparina Sdica al 1% por cada mililitro de lquido de dilisis.

Se pueden aadir antibiticos, para reducir as el riesgo de infeccin (Tabla 3:tipos de antibiticos usados en dilisis peritoneal)

ANTIBITICOS EN DILISIS PERITONEAL

Amikacina

Ampicilina

Aztreonam

Cefotaxima

Ceftazidima

Ceftriaxona

CefuroximaCiprofloxacino

Clindamicina

Eritromicina

Gentamicina

Imipenen

Vancomicina

Tabla 3. Tipos de antibiticos usados en dilisis peritoneal

3.3.-PREPARACIN DEL NIO

Esta tcnica de dilisis peritoneal la realizar la enfermera en una unidad de cuidados intensivos neonatales y/o peditricos.

Antes de iniciar el proceso, es necesario realizar una serie de actuaciones:

Pesaremos al nios siempre que sea posible. Es importante conocer el peso corporal inicial para valorar posibles cambios en el volumen corporal.

Monitorizaremos frecuencia cardiaca (FC), electrocardiograma (ECG), tensin arterial (TA), frecuencia respiratoria (FR), presin venosa central (PVC) siempre que