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MANUAL DE MEDICINA TÁCTICA CAPITULO COLOMBIA

Manejo integral del paciente de trauma en combate

Sargento Primero (RA) Héctor Guillermo Bernal Malpica

Este manual es el resultado de la investigación, compilación de una serie de documentos, artículos de diversas fuentes consultadas.

Traducción y adaptaciónSargento Primero (RA) Héctor Guillermo Bernal MalpicaDivisión de Instrucción y EntrenamientoFundación Enfermeros Militares

III

Dedicado a aquellos hombres que en un largo atardecer,con los últimos rayos del sol de los venados,

lucharon con valor y arrojoderramando gotas de sudor y sangre en el

campo de combate de la inmensa llanura…Hombres que lo entregaron todo, incluidas sus propias vidas.

Hombres con anhelos, sueños, e ilusiones de ver a una Colombia en paz.

Hombres que portaron orgullosos el uniforme militar,hijos dignos de la madre patria colombiana.

Soldados aguerridos e intrépidos llaneros,murieron con la satisfacción del deber cumplido.

Hoy conocidos como los Héroes de Arauca.

A todos ellos, que el Dios de los ejércitos los tenga en su gloria.

Y a los que a un siguen luchando, que Dios los proteja y los ilumine,

que los guíe por el camino de la conquistaen búsqueda de la paz para sus regiones y familias

Amén,

DEDICATORIA

MANUAL DE MEDICINA TÁCTICA

IV

Héctor Guillermo Bernal MalpicaSargento Segundo Enfermero de Combate

Puerto Toledo, Meta, septiembre de 2003

Después de intensos combates durante varios meses en el departamento del Meta, y de haber visto caer en acción a varios de mis hombres y de asistir a los heridos y enfer-mos durante dos años, hago esta dedicatoria a mis vale-rosos e intrépidos soldados de la Compañía B Búfalo, del Batallón de Combate Terrestre n.o 7, Héroes de Arauca. Gracias a ellos salí con vida y empecé a escribir los capí-tulos de este manual, con el fi n de mejorar la asistencia médica al trauma en combate.

rmo Bernal Malpica

V

EL AUTOR

El Sargento Primero Héctor Guillermo Bernal Malpica, Subofi cial de Sanidad del Ejército Nacional de Colombia, ingresó al Ejército el 14 de diciembre de 1995. Se graduó como Enfermero de Combate en marzo de 1999. Durante más de 16 años per-maneció en unidades de orden público asistiendo a heridos y enfermos en diferentes zonas de confl icto armado en Colombia.

Durante su carrera militar dedicó gran tiempo a la capaci-tación de enfermeros de combate, al trabajo comunitario y a la investigación. El 9 de mayo de 2003 fue herido en acción; desde ese entonces vio la necesidad de estructurar los progra-mas de entrenamiento y fue así como en el año 2005 publicó su primer trabajo llamado Manual del enfermero de combate. Ulteriormente realizó un trabajo sobre el trauma causado por minas antipersonal en el año 2010; participó en la misión de ayuda humanitaria para asistir a las víctimas del terremoto de Haití en el mismo año. En el año 2012 creó la Fundación Enfermeros Militares, con sede en Bogotá, con el fi n de con-tinuar con los programas de capacitación. Luego publicó su segundo manual de medicina táctica, Cuidado táctico de heridos en combate, y a fi nales de 2012 creó el capítulo de Medicina Táctica Colombia.


VI

En cuanto a sus reconocimientos más importantes se des-tacan la Distinción al Mérito de la Presidencia de la República de Colombia; la Medalla al Mérito del Hospital Militar Central; la Medalla al Mérito “José Fernández Madrid” - Servicios Distinguidos en Sanidad. Ha participado como con-ferencista a nivel nacional e internacional en diferentes congresos y seminarios. En la actualidad se des-empeña como director de la Fundación Enfermeros Militares y vicepresidente del Comité Latinoamericano de Medicina Táctica.

VII

Sargento Viceprimero Édison Cortés CabezasSubofi cial de Sanidad, Ejército Nacional de ColombiaInstructor Enfermeros de Combate

Soldado Profesional Alberto CristanchoEnfermero de Combate Instructor, Enfermeros de Combate

Soldado Profesional Raúl EstupiñánEnfermero de CombateInstructor, Enfermeros de Combate

Mercy Liliana Viasus PovedaLicenciada en QuímicaUniversidad Pedagógica Nacional

John Steve Vanegas CanchónEstudiante de Ingeniería MecatrónicaUniversidad ECCI

COLABORADORES


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Maritza Enciso CeballosEstudiante de DerechoUniversidad Cooperativa de Colombia

Agradecimientos

Comité Latinoamericano de Medicina TácticaCuerpo Internacional de Emergencias - CIEM ColombiaEjército Nacional de ColombiaHospital Militar Central

División de Instrucción y EntrenamientoFundación Enfermeros Militares

Solo para uso institucional

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Introducción

CAPÍTULO 1. ASISTENCIA AL TRAUMA EN COMBATE

Bajas y heridas

La atención de heridos en un ámbito hostil y violento

La seguridad siempre en primer lugar

Acciones básicas

Triaje básico

Secuencia de actuación en el triaje básico

¿Qué consigue el triaje?

Tres causas más comunes de muerte prevenible en la escena

Conclusiones de importancia clínica

Planeamiento sanitario previo a la intervención

CONTENIDO


X

Fases de tratamiento

CAPÍTULO 2. CUIDADO TÁCTICO BAJO FUEGO

Cuidados bajo fuego

Acciones defensivas

Manejo de la vía aérea

Control de la hemorragia

Heridas de extremidades

Heridas de no extremidades

Transporte de heridos

Inmovilización de la columna cervical

CAPÍTULO 3. ASISTENCIA TÁCTICA DE CAMPO

Plan de manejo básico

Control de la hemorragia

Cuidados para combatientes hostiles heridos

Reanimación cardiopulmonar (RCP)

Alteración del estado mental

¿Por qué utilizar el torniquete?

¿Cómo utilizar un torniquete?

Desaciertos al utilizar un torniquete

Torniquete de aplicación en combate

Partes del torniquete

Aplicación del torniquete en extremidad superior

PRELIMINARES

XI

Aplicación del torniquete en extremidad inferior

Retirada del torniquete

Estudios realizados sobre la utilización de torniquetes

Reviviendo un protector de la vida: el torniquete


Neumotórax a tensión

Acceso vascular

Circulación

Acceso intravenoso

Ácido tranexámico (ATX)

Reanimación con líquidos

Prevención de la hipotermia

Trauma penetrante en el ojo

Monitorización

Analgesia

Antibióticos

Quemaduras

Trauma ocular penetrante

CAPÍTULO 4. CUIDADOS EN EVACUACIÓN TÁCTICA

Terminologías de evacuación

Planifi cación de evacuación aérea

Petición estándar de TACEVAC de nueve líneas

Técnicas de restricción de movilización espinal


XII

Posibles opciones de manejo de la vía aérea

Reanimación con líquidos

Prevención de la hipotermia

Medidas adicionales

CAPÍTULO 5. ATENCIÓN A VÍCTIMAS POR MINAS ANTIPERSONALES Y ARTEFACTOS EXPLOSIVOS

¿Qué es una mina antipersonal (MAP)?

¿Qué es una mina antitanque (AT)?

Consecuencias sociales de las minas terrestres

Campañas contra las minas

¿Cuáles son las señales que advierten sobre la presencia de minas antipersonales?

¿Qué hacer en caso de encontrarse frente a una mina antipersonal o un artefacto explosivo abandonado?

¿Cómo protegerse de las minas antipersonal y de los artefactos explosivos abandonados?

¿Qué hacer si ocurren desastres naturales en una zona minada?

¿Qué medidas debe tomar si se traslada a un lugar desconocido?

Pasos a seguir en caso de un accidente con minas antipersonales o artefactos explosivos abandonados

Patrones de lesión

Efecto de una explosión en el ser humano

PRELIMINARES

XIII

Manejo del paciente

Manejo y valoración del CABCDE

Manejo y amputación traumática

Empalamientos

Maniobras de soporte vital avanzado traumatológico

Artefactos explosivos no detonados dentro del cuerpo

CAPÍTULO 6. DISPOSITIVO INTRAÓSEO

Vía intraósea

Infusión de medicación intraósea

Anatomía del acceso intraóseo

Dispositivos intraóseos

Punción intraósea

Cuidados del catéter

CAPÍTULO 7. LISTADO DE COMPETENCIAS PROGRAMA DE ENTRENAMIENTO, DOTACIÓN Y EQUIPO

Tabla de competencias

Entrenamiento

Equipo básico de entrenamiento

Equipo básico del combatiente

La ventaja del torniquete GEN 7

Kit individual de control de hemorragias


XIV

Botiquín tipo OMT

Botiquín tipo OMT-1



Equipamiento de protección del combatiente

Referencias/recursos

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La historia de la humanidad está (tristemente) marcada por muchísimas guerras en el mundo entero. La medicina siem-pre ha tenido un papel importante en el desarrollo de técni-cas y nuevas formas para salvar una vida. Se repasa cómo, a lo largo del tiempo, las tecnologías se han ido modernizando. Así mismo, se reconocen verdaderas atrocidades de antaño en diferentes partes del mundo y cómo comprender la vida de un enfermero de combate en tiempos remotos.

Se describen una serie de procedimientos que con el tiempo se han venido perfeccionando y evolucionando en la medicina militar por la misma necesidad de salvarle la vida a una persona en escenarios agrestes y hostiles, que a su vez han permitido el desarrollo de nuevas técnicas de rescate, de control de hemo-rragias, manejo de la vía aérea, entre otros procedimientos.

Por otro lado, se evidencian las experiencias vividas por enfermeros y médicos de combate en el momento de prestar la asistencia médica a los heridos en diferentes situaciones.

Finalmente, se da importancia al perfeccionamiento y la cali-dad de los procedimientos que llevados a cabo en el momento y tiempo adecuado mitigan un índice alto de mortalidad en la sociedad.

INTRODUCCIÓN


XVI

En general, el Manual ofrece un temario extenso que le per-mite al lector avanzar en la aplicación de procedimientos de cui-dado prehospitalario administrado a un herido en un ambiente táctico y la realización de intervenciones en situaciones de emer-gencia con un único objetivo de salvar y priorizar la vida.

Los objetivos principales del manual son: Caracterizar la evolución de la medicina militar en tiempos

de guerra en diferentes partes del mundo. Brindar y desarrollar nociones básicas de cuidado asisten-

cial en pacientes bajo fuego y en campo, traslado y extrac-ción rápida de heridos en escenarios hostiles y agrestes.

Identifi car las acciones que deben realizarse en situaciones de emergencia.

1

ASISTENCIA AL TRAUMA EN COMBATE

C A P Í T U L O 1

█ ASISTENCIA AL TRAUMA EN COMBATE

La asistencia al trauma en combate (TCCC) es el cuidado pre-hospitalario administrado a un herido en un ambiente táctico, de combate. Los principios del TCCC son fundamentalmente diferentes de aquellos del cuidado en trauma civil tradicional, en el que la mayoría de los proveedores médicos y enferme-ros se entrenan. Estas diferencias se basan en patrones y tipos de heridas que se producen en combate y en las condiciones tácticas que el personal médico enfrenta en combate. Las sin-gulares heridas de combate y condiciones tácticas hacen difí-cil determinar qué intervención realizar y en qué momento. Además de preocuparse de la condición médica del herido, el personal respondedor médico debe preocuparse también de la situación táctica a la cual se enfrenta mientras se propor-cionan cuidados al herido en combate. Una intervención médi-camente correcta realizada en un momento incorrecto puede conducir a mayor cantidad de bajas. Puesto de otra manera, buena medicina puede ser mala táctica, que puede llevar a que el rescatador y la baja resulten muertos. Para navegar exitosa-mente estos aspectos, los proveedores deben tener destrezas


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y entrenamiento orientados al cuidado de trauma en combate, opuesto al cuidado del trauma civil.

El principio básico del cuidado táctico de los heridos en combate consiste en proporcionar la mejor asistencia médica posible combinada con buenas tácticas.

Bajas y heridas

En el campo de batalla, el período prehospitalario es el tiempo más importante en el cuidado de cualquier baja en combate. En guerras previas, un 90% de las muertes ocurrió antes de que el herido llegase a un establecimiento de tratamiento médico, lo que enfatiza en la importancia primordial del tratamiento de las bajas en combate en el punto de lesión, antes de la evacua-ción del herido y su llegada al establecimiento de tratamiento.

Más aún, los heridos en combate pueden sufrir lesiones potencialmente devastadoras que no son observadas en el ambiente civil. La mayoría de las bajas en combate son resul-tado de lesiones penetrantes, a diferencia del trauma contuso que se observa en el ambiente civil. Las bajas en combate tam-bién pueden sufrir traumas masivos, complejos, tales como la amputación traumática de extremidades. Además de las dife-rencias médicas entre el trauma civil y de combate, otros facto-res que afectan el cuidado de heridos en combate son:

Puede presentarse fuego hostil, que impide el tratamiento del herido.

El equipamiento médico está limitado a aquel transportado por el personal de la misión.

Las consideraciones tácticas pueden dictar que el completar la misión tome precedencia sobre el cuidado de los heridos.

El tiempo hasta la evacuación es altamente variable (de minutos a horas o días).

La evacuación rápida puede no ser posible debido a la situación táctica.

1 | ASISTENCIA AL TRAUMA EN COMBATE

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La atención de heridos en un ámbito hostil y violento

Las condiciones desfavorables de una situación táctica pueden exponer la seguridad de los pacientes y del personal sanitario y, en consecuencia, dar lugar a condiciones de trabajo inferio-res a las óptimas. La peligrosidad de las rutas de evacuación puede comprometer el traslado y causar demoras prolonga-das. Es importante garantizar la seguridad de los pacientes y del personal sanitario seleccionando zonas adecuadas para el emplazamiento de los puestos de primeros auxilios.

La seguridad siempre en primer lugar

Como ya se mencionó, una de las características que defi nen un confl icto armado es el alto grado de peligrosidad que se afronta; es una situación que entraña mayor peligro que el asociado con una catástrofe natural o un accidente industrial. Agrava la situación el deseo de los combatientes de continuar el combate y de infl igir daños, después de haber causado el daño inicial, y la creciente falta de voluntad de muchos com-batientes de reconocer y observar las normas aplicables en los confl ictos armados. Los socorristas se encuentran expuestos al inminente peligro y riesgos; incluso, son blanco deliberado de ataques en emboscadas o tiroteos.

Con demasiada frecuencia, inmediatamente después de la explosión o el lanzamiento de una bomba, hay numerosos socorristas que se dirigen rápidamente hacia el lugar y, unos minutos más tarde, estalla una segunda bomba que pro-voca una cantidad mucho mayor de víctimas que la primera. Además, el espacio donde efectúan sus labores puede estar limitado por una enardecida y nerviosa multitud de transeúntes y por los amigos, parientes y allegados de las víctimas, quienes pueden amenazar a los socorristas.


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█ ACCIONES BÁSICAS

En este caso, son válidos los principios básicos del despliegue de primeros auxilios, pero, al mismo tiempo, es imperativo garantizar la seguridad y la protección.

Prevención de nuevas lesiones: alejar a las víctimas del peligro

Una persona herida corre más riesgos de sufrir nuevas heridas, incluso de ser muerta, sobre todo si perdió la capacidad de adoptar medidas de autoprotección, como ponerse a cubierto de tiroteos o bombardeos. Por tanto, la prevención de nuevas lesiones implica alejar a las víctimas del lugar donde fueron heridas y colocar a los pacientes y al personal sanitario en el lugar más seguro posible, según lo permitan las circunstancias.

Además, los heridos lúcidos y ambulatorios deben ser sepa-rados de los otros, por motivos de gestión de la seguridad in situ y del triaje.

Prevención del agravamiento de la lesión: poner a las víctimas a cubierto

Poner a las víctimas a resguardo en un refugio da cierta protec-ción contra el riesgo de nuevas lesiones en una situación de combate y además protege de los elementos. La exposición a factores ambientales como el sol, el calor, el frío o la lluvia conspira contra el bienestar y la estabilización de los heridos. Además, siempre es más fácil y efi caz administrar cuidados médicos cuando se trabaja en un entorno material más cómodo.

Gran número de heridos en relación con los principios de triaje

Mucho se ha escrito acerca de las masacres en las principales guerras del siglo XX y de la importancia del triaje para el trata-


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miento de miles de heridos como resultado de una sola bata-lla. Estos conceptos siguen siendo pertinentes en los confl ictos armados actuales. Se debe seguir la lógica de hacer lo mejor posible por la mayoría, en lugar de hacer todo lo posible por todos. Esto exige que el cirujano modifi que radicalmente su enfoque profesional.

Las decisiones relacionadas con el triaje se encuentran entre las más difíciles de toda la práctica médica y, en ciertos casos, generan dilemas éticos. Otra veces, también es posible que aparezcan incompatibilidades entre los criterios médicos y las necesidades tácticas militares, y estas discrepancias deben ser conciliadas de alguna manera. Las personas encargadas del triaje deben estar preparadas para aceptar estos compromisos necesarios manteniendo su integridad profesional médica.

█ TRIAJE BÁSICO

Objetivo: reducir la confusión inicial con el despeje de la escena, para discriminar a las víctimas graves de las que no lo son y establecer así un orden de prioridad para el rescate y traslado al puesto sanitario avanzado (área de socorro).

Lugar: punto de impacto (área de salvamento). Situaciones de aplicación: cuando se prevea una demora

signifi cativa en el rescate o traslado al área de socorro, o en contextos donde los primeros intervinientes sean personal no sanitario.

Responsables: los primeros intervinientes, habitualmente personal no sanitario (bomberos, rescatadores, cuerpos y fuerzas de seguridad del estado, técnicos de transporte sanitario).

Herramienta: triaje básico,

Clasifi ca a las víctimas en cuatro categorías según la gravedad y asigna una prioridad de rescate de acuerdo con las condicio-nes de los pacientes:


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Rojo (máxima prioridad) Amarillo (requiere atención inmediata) Verde (no precisa atención inmediata) Negro (paciente muerto)

La identifi cación de las víctimas se realizará con tarjetas de colores, cintas adhesivas, rotuladores o simplemente ubicán-dolas en áreas señalizadas con cada color (lonas, banderas, entre otros) o en áreas separadas en función de los medios dis-ponibles. La fi liación se pospondrá a la fase ulterior, durante el triaje de estabilización.

Secuencia de actuación en el triaje básico

1.º ¿La víctima puede caminar? El rescatador debe indicar a las víctimas en voz alta ¡Todo el que pueda caminar, que me siga!, guiándolos así hasta un lugar previamente establecido. Estas víctimas se mantendrán en observación y se les asignará el color verde, pendientes de una evaluación ulterior para detec-tar posibles casos no ilesos.

2.º Si no puede caminar, ¿habla sin difi cultad y obedece órde-nes sencillas? Si cumple ambas premisas, se clasifi cará con color amarillo.

3.º ¿Respira? ¿Tiene signos de circulación? Si hay dudas, se realizará una apertura manual de la vía aérea y se valorará con el método ver, oír, sentir. Se buscarán signos indirectos de cir-culación como movimientos, tos, entre otros.

Primer triaje: la clasifi cación en función de la necesidad de tratamiento médico inmediato.

Segundo triaje: establecer el orden de evacuación, así como el destino de cada herido:• Si respira, presenta movimientos o hay dudas, se clasifi -

cará con color rojo; y si estuviese inconsciente, se colo-cará en posición lateral de seguridad.


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• Si no respira después de la apertura de la vía aérea ni pre-senta otros signos vitales, se clasifi cará con color negro, indicativo de víctima fallecida y, por tanto, no prioritaria.

4.º Tapone las hemorragias: sea cual sea la clasifi cación de las víctimas, controle las hemorragias que parezcan importantes (Figura 1).

Figura 1. Secuencia de actuación en el triaje básico.

█ MÉTODO STAR MILITAR

El método STAR militar es un sistema simple, que no requiere conocimientos facultativos, para rescatadores, policías, bom-beros, técnicos sanitarios, entre otros.

Usa parámetros clínicos fáciles de obtener e interpretar, como el código de colores del semáforo: rojo, amarillo, verde y negro. El personal no facultativo implicado en la emergencia no puede calcular a ojo ni tiene una varita mágica para conocer el alcance. Para eso, es necesario hacer formación específi ca y escuchar al paciente, si es que este habla (Figuras 2 y 3).

¿Puede caminar? Verde

Amarillo

Rojo

Negro

¿Habla sin difi cultad y obedece órdenes sencillas?

¿Respira?(¿Signos de circulación?)

Rec

uerd

e ta

pon

ar la

s he

mor

ragi

as

Sí

Sí

No

No

No

Sí las dos


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Ve

rde

Puede caminar aunque tenga lesiones

Ne

gro

No respira después de moverle la cabeza

Ro

jo

Respira, pero está inconsciente

Respira, pero más de 30/min

No tiene pulso radial

Tiene pulso radial, pero el relleno capilar es mayor de 2 s: controle las hemorragias accesibles

Inconsciente

Consciente, pero no obedece órdenes sencillas

Am

ari

llo

Cualquier otro caso y circunstancia

Figura 2. Tarjeta de triaje.

Figura 3. Pulsera de triaje.

¿Qué consigue el triaje?

Que el personal facultativo dedique sus primeros y principales esfuerzos a salvar la vida de las víctimas más críticas.


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Que las primeras y mejores ambulancias sean para el tras-lado de los que más urgencia tienen en llegar a un hospital.

█ DOCUMENTACIÓN

Por cada víctima, diligencie de forma completa la fi cha médica de campo, por ambas caras, con letra legible y describiendo de manera resumida las lesiones del paciente y el tratamiento realizado en campo (Figuras 4 y 5).

FICHA MÉDICA DE CAMPO

Medicina Táctica Colombia

Fecha: Hora:

Datos de la persona a evacuar

Nombre: Edad:Unidad a la que pertenece:C.C. o código: Sexo: M____ F_____

Datos de la evacuación

Evacuado por:Tierra Hora de evacuaciónMar Hora de evacuaciónAire Hora de evacuaciónOtro ¿Cuál?Nombre del remitente:Especialidad del remitente: MD___ Enf.___ Aux. Enf.___ Enf. Mil.___Firma del remitente:

Datos de la evacuación

Fallecido - No atenderAtención inmediataAtención urgenteAtención no urgente

Llene por ambas caras los espacios en blanco con una X

Figura 4. Ficha médica de campo. Cara posterior. Cortesía de: SP Héctor Guillermo Bernal Malpica.


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Lesión

Herida por arma de fuego

Cortopunzante

Aplastamiento

Fractura

Hemorragia

Amputación

Cuerpo extraño

Quemadura

Marque con una X en el sitio Cara anterior Cara posterior

Enfermedades generales

Deshidratación PaludismoDiarrea Picadura de serpienteGolpe de calor Otros¿Cuál?:

Estado de conciencia

Consciente Inconsciente

Actividades o tratamiento

Líquidos ReanimaciónAnalgésicos Extracción de cuerpo

extrañoVendasInmovilización Torniquete hora:Otro: ¿Cuál?:

Figura 5. Ficha médica de campo. Cara anterior. Cortesía de: SP Héctor Gui-llermo Bernal Malpica.

█ CAUSAS MÁS COMUNES DE MUERTE

PREVENIBLE EN LA ESCENA

Estas son las tres causas más comunes de muerte prevenible en la escena:

Hemorragias de heridas en extremidades Neumotórax a tensión


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Problemas en la vía aérea (Figura 6).

Figura 6. Tres causas más comunes de muerte prevenible en la escena. Cor-tesía de: SP Héctor Guillermo Bernal Malpica.

Muchas de estas muertes tempranas podrían evitarse, si se prestan rápidamente los primeros auxilios necesarios

sobre el terreno.

La implementación temprana de medidas adecuadas de pri-meros auxilios puede disminuir el riesgo de complicaciones infecciosas y de otro tipo en el contexto de un confl icto armado, en el cual las heridas están sucias y contaminadas desde el momento en que se producen. Los cuidados insufi cientes en una fase temprana aumentan la morbilidad (septicemia, disca-pacidad) y la mortalidad.

█ CONCLUSIONES DE IMPORTANCIA CLÍNICA

El análisis previo y otras extrapolaciones permiten extraer las siguientes conclusiones:

Las heridas de la cabeza y el torso son las lesiones más leta-les y son responsables de la mayor parte de las muertes. La gran mayoría de los sobrevivientes sufrió lesiones de los

Obstrucción de la vía aérea

6% 6%

33% 33%

60% 60%


Hemorragias en extremidades


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miembros, que representan la mayor parte del volumen de trabajo quirúrgico y de la tasa de morbilidad.

A pesar de que la cabeza representa tan solo el 9% de la superfi cie expuesta del cuerpo, las lesiones de esta región anatómica son responsables de un porcentaje despropor-cionado (25%) de todas las heridas de guerra. La tasa de letalidad asociada con las heridas penetrantes del cráneo es de aproximadamente un 75%, y estas lesiones son res-ponsables de apenas algo menos del 50% de todas las muertes (muertos en combate más muertos por heridas). La tasa de supervivencia de los heridos en la cabeza es de aproximadamente un 8%.

La muerte provocada por heridas de la cabeza se debe a una lesión cerebral fatal o a la asfi xia en un paciente coma-toso con probabilidades de sobrevivir a la lesión original.

La muerte por traumatismos craneales cerrados es relativa-mente mayor en un contexto civil que durante un confl icto armado.

La hemorragia exsanguinante incontrolable es responsable de aproximadamente otro 50% de las muertes. La mayoría de estos pacientes (80%) presenta heridas centrales del tórax o del abdomen, que deben ser tratadas en un centro quirúrgico.

La tasa de letalidad asociada con las heridas del tórax se aproxima al 70%.

El 20% restante de las muertes por hemorragia se deben a heridas de los vasos sanguíneos periféricos (la mitad en el cuello y la otra mitad en los miembros). Por tanto, la hemo-rragia de las extremidades es responsable de casi el 10% de la mortalidad total.

La tasa de mortalidad por choque hemorrágico es mayor durante un confl icto armado que en un contexto civil.

Desde una perspectiva médica, las muertes inmediatas son sumamente difíciles de evitar e invariablemente se registra un porcentaje obligatorio de muertos en combate, aunque la calidad de la asistencia médica sea óptima.


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Conclusiones relacionadas con la mejoría del pronóstico del paciente:

Algunas muertes inmediatas y tempranas pueden preve-nirse mediante el uso de equipos de protección personal que cubran el torso.

Muchas muertes tempranas pueden prevenirse adoptando las siguientes medidas sencillas:• El control de la hemorragia de los miembros• La eliminación de la obstrucción de las vías aéreas• La descompresión de un neumotórax a tensión

Algunas muertes tempranas por hemorragia (especial-mente del abdomen) pueden prevenirse mediante el tras-lado rápido a un centro quirúrgico.

Factores infl uyentes en el cuidado del herido en combate: Fuego hostil Oscuridad Ambientes extremos:

• Montañas• Desiertos• Ciudades o barrios hostiles

Equipamiento médico limitado Tiempos de evacuación prolongados Misión de la unidad.

Los objetivos del primer respondiente en acción comprenden: Preservar la vida mediante el mantenimiento de las funcio-

nes vitales Intervenir de forma segura y sin riesgos Prevenir las complicaciones y la discapacidad Aliviar el sufrimiento y dar apoyo psicológico y moral Promover la recuperación Garantizar la entrega, en las debidas condiciones, de los

heridos y los enfermos a profesionales sanitarios, siempre que sea necesario.


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El primer respondiente en la escena deberá conocer y manejar: Planeamiento sanitario previo a la intervención Evaluar y tratar las heridas de guerra Manejar las hemorragias Manejar al paciente quemado Efectuar las maniobras de rescate bajo fuego Conocer y efectuar las técnicas de transporte e inmoviliza-

ción en segundo nivel (escena segura).

█ PLANEAMIENTO SANITARIO PREVIO

A LA INTERVENCIÓN

Evaluación de peligros extras Explosiones Contacto previo con el hospital más cercano Rutas de acceso al hospital más cercano Rutas alternativas de evacuación de heridos Ubicación para el aterrizaje del helicóptero sanitario en la

escena Apoyo médico local Nivel de respuesta Condiciones climáticas.

Objetivos del programa

El programa presenta un sistema para el manejo del trauma en combate que considera los aspectos discutidos anteriormente. Un principio guía importante del programa es la ejecución de la intervención correcta, en el momento correcto, en el continuo del cuidado en terreno. Con este fi n, el programa se estructura para alcanzar tres objetivos importantes:

Tratar al herido Prevenir heridos adicionales Completar la misión.


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█ FASES DE TRATAMIENTO

Al pensar sobre el manejo de heridos en combate, es útil divi-dir los cuidados en tres fases distintas, cada una con sus pro-pias características y limitaciones.

Cuidados bajo fuego

Es el tratamiento efectuado en el lugar de la lesión mientras el enfermero y el herido están bajo fuego efectivo hostil. El riesgo de lesiones adicionales por fuego hostil en cualquier momento es extremadamente alto, tanto para el herido como para el enfermero. La disponibilidad de equipo médico está limitada a aquel transportado por el enfermero y el herido.

Cuidados en terreno táctico

Es el tratamiento efectuado por el enfermero una vez que él y el herido ya no están bajo fuego efectivo hostil. También se aplica a situaciones en las que la lesión ha ocurrido en una misión, pero no ha habido fuego hostil. La disponibilidad del equipo médico aún está limitada a aquel transportado al terreno por personal de la misión. El tiempo hasta la evacuación puede variar de minutos a horas.

Cuidados en evacuación táctica

Es el tratamiento efectuado una vez que el herido ha sido reco-gido por una aeronave, vehículo o bote. Durante esta fase de manejo de heridos, debería haber disponibilidad de personal y equipo adicional que haya sido preembarcado en estos medios.

Los capítulos y secciones de esta cartilla presentarán una discusión de cada fase del programa, así como instrucciones para los

procedimientos que requieran.

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CUIDADO TÁCTICO BAJO FUEGO

C A P Í T U L O 2

█ CUIDADOS BAJO FUEGO

Los cuidados bajo fuego son el tratamiento brindado por el rescatador en el lugar de la lesión mientras este y el herido aún están bajo fuego efectivo hostil. El riesgo de lesiones adicio-nales en cualquier momento es extremadamente alto para el herido y el rescatador. Las consideraciones principales durante esta fase de tratamiento son las siguientes (plan de manejo básico para atención bajo fuego):

Devolver el fuego y ponerse a cubierto Indicarle al herido que siga involucrado en el combate, si es

adecuado Indicarle al herido que se ponga a cubierto y sea él mismo

quien inicie el tratamiento Evitar que el herido sufra lesiones adicionales Si el rescatador o los heridos se encuentran en un vehículo

o en un edifi cio en llamas, deberán ser rescatados para ponerlos a cubierto, haciendo lo necesario para detener el proceso de la combustión

Generalmente es mejor retrasar el manejo de la vía aérea hasta la fase de cuidado táctico de campo


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Detener las hemorragias que pongan en peligro la vida, siempre y cuando sea tácticamente posible:• Utilice un torniquete (preferentemente CAT, SOFTT,

SOFTT W o similar) en las extremidades para detener las hemorragias donde sea anatómicamente posible su colocación.

• Coloque el torniquete directamente sobre el uniforme lo más proximal al punto de hemorragia. Si el sitio de la hemorragia no puede localizarse adecuadamente, coloque el torniquete lo más arriba y apretado posible y ponga al herido a cubierto.

█ ARRASTRE DE LA VÍCTIMA

Los métodos de arrastre son muy útiles, sobre todo cuando sea necesario desplazar a una víctima pesada o corpulenta (el soco-rrista tendría difi cultades para cargar por sí solo a la víctima), o bien, en lugares angostos, de poca altura o de difícil acceso.

Existen distintas maneras de arrastrar a una víctima: por las axi-las, por los pies, con una manta o atando las muñecas de la víc-tima con un pañuelo, las cuales van sobre el cuello del rescatador, mientras este se desliza a gatas y a horcajadas (Figuras 1 a 8).

El tratamiento de heridos durante cuidados bajo fuego se ve complicado por varios factores tácticos. Primero, el equipo médico disponible para tratamiento se limita a aquel transpor-tado por los soldados individualmente y por los rescatadores. Segundo, el personal de la unidad estará comprometido con fuerzas hostiles y, especialmente en enfrentamientos de uni-dades pequeñas, no estará disponible para ayudar en el tra-tamiento y la evacuación de los heridos. Tercero, la situación táctica impide al enfermero o proveedor médico efectuar un examen detallado o un tratamiento defi nitivo de los heridos. Además, estas situaciones a menudo se producen durante las operaciones nocturnas, lo que resulta en severas limitaciones visuales mientras se trata al herido.

2 | CUIDADO TÁCTICO BAJO FUEGO

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Figura 1. Técnica de arrastre al cuello a gatas. Con las muñecas de la víctima atadas con un pañuelo, las cuales van sobre el cuello del rescatador, este último se desliza a gatas y a horcajadas.

Figura 2. En brazos: es un método muy práctico para mover personas no ex-cesivamente pesadas (según la corpulencia del socorrista), que no presenten lesiones serias que le impidan la marcha.


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Figura 3. Sobre la espalda o a cuestas. Tiene las mismas indica-ciones que el método anterior; sin embargo, no es necesaria la potencia de brazos, ya que el peso de la víctima se transmite, en parte, al tronco del socorrista. Entrelazando las manos es más fácil cargar con el peso de la víctima.

Figura 4. Asiento sobre manos. Se puede improvisar un asiento para trasladar a un accidentado uniendo las manos de dos socorristas.


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Figura 5. Arrastre con una persona. Agarre a través del chaleco táctico.

Figura 6. Arrastre con dos personas. Agarre a través del chaleco táctico.


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Figura 7. Arrastre con dos personas utilizando la cinta de arrastre.

█ ACCIONES DEFENSIVAS

La mejor medicina en el campo de batalla es la superioridad de fuego. El éxito rápido de la misión de combate es la prioridad inmediata y la mejor manera de prevenir el riesgo de lesión para otro personal o lesiones adicionales para los heridos. El personal médico porta armamento menor para defenderse a sí mismo y a los heridos en el terreno.

El poder de fuego adicional del personal médico puede ser esencial en la obtención de superioridad de fuego. Inicialmente el personal médico puede necesitar ayudar respondiendo el fuego antes de detenerse a atender al herido. Adicionalmente los heridos que han sufrido lesiones sin riesgo vital y aún son capaces de participar en el combate deben continuar respon-diendo el fuego en la medida de su capacidad.

Apenas al rescatador le sea indicado o sea capaz, su primer objetivo principal será evitar que el herido sufra lesiones adi-cionales. Los soldados heridos que estén incapacitados para seguir participando en el enfrentamiento deberán tenderse


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sobre el suelo y permanecer inmóviles si no hay disponibilidad de terreno cubierto o trasladarse lo más rápidamente posible si lo hay. El enfermero podrá ser capaz de dirigir al soldado herido para proporcionarse autocuidado.

Figura 8. Arrastre con cinta de arrastre por una persona. Cortesía de: SP Héctor Guillermo Bernal Malpica.


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No efectúe ningún manejo inmediato de la vía aérea durante la fase de cuidados bajo fuego. Las lesiones de vía aérea típi-camente desempeñan un rol mínimo en las bajas de combate y constituyen solo el 1%-2% de las bajas, principalmente por lesiones maxilofaciales. La preocupación principal es trasladar al herido a cubierto lo más rápidamente posible. El tiempo, el equipo y el posicionamiento requeridos para el manejo de una vía aérea comprometida exponen al herido y al rescatador a mayor riesgo. Los rescatadores deben diferir el manejo de la vía aérea hasta la fase de cuidados en terreno táctico, cuando el herido y ellos están a salvo del fuego hostil.

Control de hemorragia

La primera causa de muerte prevenible en el campo de batalla es la hemorragia por heridas compresibles. Por tanto, las prin-cipales intervenciones médicas durante la fase de cuidados bajo fuego están dirigidas a la detención lo más rápidamente posible de cualquier sangrado de riesgo vital.

Las lesiones de una arteria u otro vaso mayor pueden resul-tar rápidamente en choque hemorrágico y exanguinación. Un herido se puede exanguinar antes de que llegue la ayuda médica, por lo que el control defi nitivo de la hemorragia de riesgo vital en el campo de batalla no puede sino sobreenfa-tizarse. En Vietnam, el sangrado de una herida de extremidad fue la causa de muerte en más de 2500 heridos que no habían sufrido ninguna otra lesión.

Heridas de extremidades

El uso rápido y temporal de un torniquete es el manejo reco-mendado para toda hemorragia de extremidad de riesgo vital (Figura 9).


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Figura 9. Autoaplicación del CAT. Cortesía de: SP Héctor Guillermo Bernal Malpica.

Como se aprecia en la imagen, pase el extremo libre de la banda autoadherente a través de ambos ojales de la hebilla adaptadora de fricción. Nota: durante la autoaplicación del CAT en una herida en extremidad superior o inferior en la fase bajo fuego, el torniquete se coloca sobre el uniforme lo más proximal posible.

Los apósitos de combate estándar y la presión directa pue-den no funcionar confi ablemente para controlar la hemorragia de una extremidad. Mientras el entrenamiento ATLS tradicional desincentiva el uso de torniquetes, estos son apropiados en el ambiente de combate táctico.

Los benefi cios del torniquete sobre otros métodos de con-trol de hemorragia incluyen:

La presión directa y la compresión son difíciles de realizar y mantener en ambientes de combate y resultan en retrasos en la llegada a cubierto del rescatador y del herido.

La exposición del rescatador al fuego hostil.


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Existen pocas complicaciones por el uso del torniquete. El daño isquémico es raro si el torniquete se mantiene en su lugar por menos de dos horas.

Durante la fase de cuidados bajo fuego, el herido y el res-catador permanecen en grave peligro por fuego hostil. Si se observa que el herido presenta sangrado en una extre-midad, el proveedor de cuidados deberá aplicar un torni-quete en la extremidad lesionada, sobre el uniforme, en la parte alta de la extremidad, y trasladarse a sí mismo y al herido a cubierto lo antes posible.

Heridas de no extremidades

Estas lesiones son difíciles de tratar en la fase de cuidados bajo fuego. Intente producir presión directa sobre estas heridas mientras traslada rápidamente al herido a cubierto. Una vez allí, un agente hemostático es apropiado para estas lesiones.

Transporte de heridos

El transporte del herido es, a menudo, el aspecto más problemá-tico del cuidado táctico de heridos en combate (CTHC). En la fase de cuidados bajo fuego, el transporte se ve complicado por la limitación en equipo y personal disponible y el riesgo de mayor lesión debido al fuego hostil. El retirar al herido del terreno de fuego lo más rápidamente posible es la prioridad de transporte durante esta fase de cuidados. No intente salvar el equipo de un herido a no ser que contenga artículos críticos para la misión. Sin embargo, si es del todo posible, lleve el armamento y munición del herido. El enemigo podría usarlos en su contra.

Inmovilización de la columna cervical

Aunque el estándar de cuidado civil consiste en inmovilizar la columna cervical antes de movilizar al paciente con lesio-nes que puedan haber producido daño espinal, esta práctica


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generalmente no es apropiada en el ambiente de combate. En Vietnam, los estudios que examinaron el valor de la inmoviliza-ción espinal en lesiones penetrantes de cuello demostraron que solo un 1,4% de los heridos con lesiones penetrantes de cuello se habría benefi ciado con la inmovilización de la columna espi-nal. Se comprobó también que el tiempo requerido para lograr la inmovilización espinal era de 5,5 minutos, aún en manos de rescatador experimentados. Además, el equipo necesario para este procedimiento (tabla espinal larga) generalmente no está disponible en el lugar donde se produce la herida. Por tanto, los peligros del fuego hostil para ambos, herido y rescatador, sobrepasan el benefi cio potencial de la inmovilización de la espina cervical. Sin embargo, para heridos con trauma con-tuso signifi cativo, es apropiada la inmovilización de la espina cervical en la fase de cuidados bajo fuego. Las lesiones de paracaidismo, el fast-rope, las caídas de más de 15 pies (4572 metros) y otro tipo de trauma que produzca dolor cervical o inconsciencia deberían ser tratados con inmovilización espinal, a menos que el peligro de fuego hostil constituya un riesgo mayor a juicio del enfermero de combate.

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ASISTENCIA TÁCTICA DE CAMPO

C A P Í T U L O 3

Los cuidados en terreno táctico son el tratamiento brindado al herido una vez que este y el rescatador ya no están bajo fuego efectivo hostil. Este término también se aplica a situaciones en que la lesión ha ocurrido en una misión, pero no ha habido fuego hostil.

█ PLAN DE MANEJO BÁSICO

Los pasos del plan de manejo básico son: Desarme inmediatamente a cualquier herido que tenga el

nivel de consciencia alterado. Manejo de la vía aérea:

• Herido inconsciente sin obstrucción de la vía aérea: ■ Maniobra de elevación del mentón o pulsión mandibular ■ Vía aérea nasofaríngea ■ Coloque al herido en posición lateral de seguridad

• Herido con obstrucción de la vía aérea o con un compro-miso inminente en la misma: ■ Maniobra de elevación del mentón o pulsión mandibular ■ Vía aérea nasofaríngea


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■ Permita que el herido consciente adopte la posición que mejor proteja su vía aérea, incluida la de sentado

■ Coloque al herido inconsciente en posición lateral de seguridad

■ Si las medidas descritas no tienen éxito: Realice una cricotiroidotomía quirúrgica (con lido-

caína, si está consciente).

Los cuidados médicos durante esta fase están orientados a una evaluación y tratamiento del herido más en profundidad, que se enfoca en aquellas condiciones que no se manejaron durante la fase de cuidados bajo fuego.

Aunque el herido y el rescatador están ahora en una situación algo menos peligrosa, aún no es el ambiente para una verda-dera evaluación rápida del trauma y tratamiento. La evaluación y el tratamiento todavía están supeditados a la situación táctica.

En algunos casos, los cuidados tácticos en terreno consistirán en un rápido tratamiento de las heridas ante la expectativa de reenfrentamiento con fuerzas hostiles en cualquier momento.

En tales casos, es crítica la necesidad de evitar la ejecución de evaluación y tratamiento no esenciales. En cambio, puede darse atención una vez que la misión haya alcanzado un punto de evacuación acordado, sin persecución y en espera de la evacuación. En estas circunstancias, puede haber gran can-tidad de tiempo para brindar todo el tratamiento factible de realizar en terreno. Sin embargo, dado que el tiempo hasta la evacuación puede variar mucho, los proveedores médicos y enfermeros de combate deben preocuparse de racionar los insumos y equipos en el evento de tiempos de espera de eva-cuación prolongados.

█ CUIDADOS PARA COMBATIENTES HOSTILES HERIDOS

Las reglas de enfrentamiento dictarán el proceso de atención. Desarme inmediatamente, incluido el armamento secunda-

rio y los artefactos explosivos.

3 | ASISTENCIA TÁCTICA DE CAMPO

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Retenga y proporcione seguridad. Recuerde que cada herido hostil representa una amenaza

potencial tanto para el asistente como para la unidad y se tomarán las medidas apropiadas.

Ellos todavía querrán matarle.

Reanimación cardiopulmonar (RCP)

En bajas con lesiones contusas o penetrantes que sean encon-tradas sin pulso, ventilación u otro signo de vida, la reanimación cardiopulmonar (RCP) en el campo de batalla generalmente no tendrá éxito y no debiera intentarse. Los intentos de reani-mación de pacientes de trauma en paro cardiorrespiratorio han demostrado ser inútiles aún en ambientes urbanos, donde las víctimas están en la proximidad de centros de trauma. En el campo de batalla, el costo de realizar una RCP en bajas con lesiones que son inevitablemente fatales resultará en pérdida de vidas, dado que se restan cuidados a las bajas con lesiones menos severas. Además, estos intentos exponen a los rescata-dores a peligros adicionales por fuego hostil. Previo a la eva-cuación, los rescatadores solo debieran considerar la RCP en casos de trastornos no traumáticos, tales como hipotermia, casi ahogamiento o electrocución y paro cardíaco.

Alteración del estado mental

Desarme inmediatamente a cualquier herido con alteración del estado mental, incluido el armamento secundario y los artefactos explosivos. Un combatiente armado con alteración del estado mental es un riesgo signifi cativo para sí mismo y para aquellos en su unidad. Las cuatro causas principales de alteraciones del estado mental son el traumatismo craneoen-cefálico (TEC), el dolor, el choque y la medicación analgésica (por ejemplo, la morfi na).


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Circulación

Realice una valoración del herido para detectar hemorra-gias no reconocidas y controlar todas las fuentes de san-grado. Si no se ha hecho aún, use un torniquete para el control de una hemorragia masiva de riesgo vital, que sea anatómicamente viable, con la aplicación del mismo o para cualquier amputación traumática. Aplíquelo directamente sobre la piel a 5-7 cm por encima de la lesión.

Para una hemorragia en la que no pueda aplicarse un torni-quete o como complemento a la eliminación del torniquete (si el tiempo de evacuación se estima superior a 2 horas), use Combat Gauze como el agente hemostático de elección. También pueden emplearse el Celox Gauze y el ChitoGauze, si el Combat Gauze no está disponible. El agente hemostá-tico debe ser aplicado con al menos 3 minutos de presión directa. Antes de afl ojar cualquier torniquete en un herido que ha sido reanimado de un choque hemorrágico, asegú-rese de que exista una respuesta positiva a los esfuerzos de reanimación (por ejemplo, características del pulso perifé-rico y nivel de conciencia normales en ausencia de lesión cerebral traumática). Si el lugar de sangrado es adecuado para la colocación de un torniquete de unión de miembros, colóquelo inmediatamente si este se encuentre preparado para su uso. Emplee agentes hemostáticos junto con pre-sión directa si no se dispone de un torniquete de unión de miembros o mientras se está preparando dicho torniquete para su uso.

Reevalúe la colocación del torniquete. Exponga la herida y determine si el torniquete es necesario. Si lo es, reemplace el torniquete que está colocado sobre el uniforme por otro aplicado directamente sobre la piel a unos 5-7 centímetros de la lesión. Si el torniquete no es necesario, use otras técni-cas para controlar la hemorragia.


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Cuando el tiempo y la situación táctica lo permitan, debe valorarse el pulso distal. Si el pulso distal todavía está pre-sente, considere una compresión adicional del torniquete o el uso de otro torniquete, uno al lado del otro y proximal al primero, para eliminar el pulso distal.

█ ¿POR QUÉ UTILIZAR EL TORNIQUETE?

Los torniquetes son la mejor opción para el control temporal de las hemorragias de riesgo vital en las extremidades durante la asistencia bajo fuego. Un herido puede desangrase antes de que reciba cualquier ayuda médica, por lo que la importancia de lograr un rápido y defi nitivo control de la hemorragia de riesgo vital sobre el terreno no debe tomarse a la ligera. Por tanto, cada enfermero debe estar entrenado en el uso del torniquete.

El daño a la extremidad es raro si el torniquete está colo-cado menos de dos horas.

A menudo los torniquetes son mantenidos en el lugar durante varias horas en los procedimientos quirúrgicos.

En presencia de una hemorragia masiva en una extremidad, es preferible aceptar el riesgo menor de daño al miembro que tener a un herido desangrándose hasta morir.

Cuando un torniquete puede aplicarse, es la primera opción para el control de una hemorragia en el cuidado táctico bajo fuego.

Aplique sin demora, si está indicado. Tanto la víctima como el enfermero están en grave peligro

durante la aplicación de un torniquete en esta fase –no use torniquetes para las heridas con hemorragia de menor importancia.

La decisión sobre el riesgo relativo de sufrir más lesiones en comparación con la de morir desangrado debe ser hecha por la persona que preste la asistencia (Figura 1).


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Figura 1. Amputación traumática de extremidades inferiores causadas por artefacto explosivo de uso artesanal. Se utilizan torniquetes y vendajes para el control efectivo de la hemorragia.

█ ¿CÓMO UTILIZAR UN TORNIQUETE?

Procedimiento

Coloque sin demora un torniquete en las hemorragias de riesgo vital.

Aplique el torniquete sin quitar el uniforme; asegúrese de que está claramente proximal al sitio del sangrado.

Aplique de unos 5 a 7 cm arriba de la herida. Ajústelo hasta que la hemorragia se detenga por completo. Es posible que necesite un segundo torniquete aplicado

justo por encima del primero para controlar el sangrado. Verifi que la desaparición del pulso distal. Apunte la hora de colocación.


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█ DESACIERTOS AL UTILIZAR UN TORNIQUETE

No use un torniquete cuando se debería. Use un torniquete cuando no se debería. Coloque un torniquete demasiado próximo al punto de

sangrado. Coloque un torniquete directamente por encima de la rodi-

lla o del codo. No coloque un torniquete directamente sobre una funda o

una bolsa de carga que contenga objetos voluminosos. No quite un torniquete cuando sea posible. Quite un torniquete cuando no se debería. No apriete el torniquete lo sufi ciente. El pulso distal debería eliminarse.

█ TORNIQUETE DE APLICACIÓN EN COMBATE (FIGURA 2)

Figura 2. Torniquete de aplicación en combate. Equipo necesario: combat application tourniquet (CAT). Cortesía de: SP Héctor Guillermo Bernal Malpica.


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█ PARTES DEL TORNIQUETE (Figura 3)

Figura 3. Partes del torniquete. Cortesía de: SP Héctor Guillermo Bernal Malpica.

Aplicación del torniquete en extremidad superior:1. Ponga la extremidad herida a través del círculo de la banda.

Posicione el torniquete aproximadamente a 5-7 cm sobre el sitio de la herida (Figura 4).

2. Pase el extremo libre de la banda autoadherente a través de ambos ojales de la hebilla adaptadora de fricción (Figura 5). Nota: durante la autoaplicación del CAT en una herida en extremidad s uperior, difi era la pasada de la banda a tra-vés de ambos ojales de la hebilla adaptadora de fricción.

3. Tire fi rmemente la banda autoadherente y asegúrela fi ján-dola sobre sí misma (Figura 6).

Aplicación del torniquete en extremidad inferior:1. Ponga la extremidad herida a través del círculo de la banda.

Posicione el torniquete aproximadamente a 5-7 cm sobre el sitio de la herida (Figura 7).

2. Gire la vara hasta que el sangrado rojo brillante se haya detenido (Figura 8).

3. Asegure la vara en su lugar bajo el gancho del clip (Figura 9).

Lazo

Varilla Clip

Cinta de velcro

Tira

Hebilla


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4. Adhiera la banda sobre la vara y continúe alrededor de la extremidad lo más allá que pueda llegar (esto se aplica a la colocación en un brazo; en una pierna ancha, la longitud de la banda podría no alcanzar para pasar sobre la vara).

Figura 4. Aplicación del torniquete en brazo. Cortesía de: SP Héctor Guiller-mo Bernal Malpica.



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Figura 7. Aplicación del torniquete en extremidad inferior. Cortesía de: SP Héctor Guillermo Bernal Malpica.


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Si la situación táctica lo permite, evalúe el pulso distal. Si este aún está presente, aplique un segundo torniquete al lado y proximal al primero. Ajuste este torniquete y revalúe dicho pulso.


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█ RETIRADA DEL TORNIQUETE

Cuando el traslado es retrasado y el torniquete lleva más de 1 hora aplicado, deben tomarse medidas con el fi n de proteger la extremidad aplicando el principio de salvar vidas y también de salvar extremidades. Para esto, podemos hacer uso de las gasas hemostáticas, de los aplicadores CELOX® y del vendaje israelí siguiendo las indicaciones de uso tal y como se descri-ben a continuación (recuerde que el dejar un torniquete apli-cado más de 2 horas puede producir isquemia y, como conse-cuencia, la extremidad puede ser amputada):

Aplique el agente hemostático en la herida según el modo de empleo (Figura 10).

Cubra con un vendaje compresivo. Afl oje lentamente el torniquete dejándolo en el lugar. Observe si hay sangrado. Vigile el sangrado que hay bajo del vendaje compresivo. Si la hemorragia persiste, ajuste el torniquete nuevamente. Descubra la herida e identifi que la fuente principal de san-

grado (Figura 11). Tome una gasa hemostática y empiece a empaquetar la

herida expuesta (Figura 12). Realice de 3 a 4 minutos de presión directa sobre la herida

(Figura 13). Tome un vendaje de emergencia y realice un vendaje de

presión (Figura 14). Asegure la venda (Figura 15). Libere de forma gradual el torniquete y observe si se pro-

duce sangrado; si no se produce, mantenga liberado el tor-niquete para proteger la extremidad (Figura 15).

Cuando se introduce directamente en el interior de la herida y se aplica presión, los gránulos CELOX cargados positivamente se cruzan con las células de los glóbulos rojos cargados nega-tivamente, formando así un pseudocoágulo adherente que


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bloquea el fl ujo de sangre. Este coágulo se fi ja bien al tejido húmedo y bloquea la zona del sangrado (Figura 17).

Figura 10. Aplicación de gasa hemostática. Cortesía de: SP Héctor Guillermo Bernal Malpica.

Figura 11. Aplicación de la gasa hemostática. Cortesía de: SP Héctor Guiller-mo Bernal Malpica.


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Figura 12. Aplicación de la gasa hemostática. Cortesía de: SP Héctor Guiller-mo Bernal Malpica.

Figura 13. Técnica de presión directa. Cortesía de: SP Héctor Guillermo Ber-nal Malpica.


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Figura 14. Vendaje de presión. Cortesía de: SP Héctor Guillermo Bernal Malpica.

Figura 15. Aseguramiento del vendaje. Cortesía de: SP Héctor Guillermo Bernal Malpica.


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Figura 16. Liberación del torniquete de forma gradual, para que el retorno no sea brusco. Cortesía de: SP Héctor Guillermo Bernal Malpica.

Figura 17. CELOX con aplicador.


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Modo de empleo: Coja un sobre de CELOX-A (Figura 18). Rasgue el sobre por la marca (Figura 19). Extraiga el aplicador (Figura 19). Retire el tapón de protección del aplicador (Figura 20). Inserte el émbolo en el aplicador (Figura 21). Retire la pieza de protección azul del aplicador (Figura 22). Inserte el aplicador en la herida lo más posible (Figura 23). Empuje lentamente el émbolo. Una vez introducido el pro-

ducto, extraiga el aplicador con cuidado (Figura 24). Cubra la herida con una gasa y presione con fi rmeza durante

5 minutos (Figura 25). Si el sangrado persiste (Figura 26).

Figura 18. CELOX con aplicador. Cortesía de: SP Héctor Guillermo Bernal Malpica.


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Figura 26. Técnica de vendaje de presión. Cortesía de: SP Héctor Guillermo Bernal Malpica.


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Si la hemorragia continúa: Utilice un segundo aplicador. Presione durante 5 minutos más. Fije con una venda para mantener la presión sobre la herida. Una vez controlada la hemorragia:

• Busque atención médica• Enseñe el embalaje del CELOX al médico• Deseche el producto que haya sobrado después de la

aplicación Si al liberar el torniquete se observa hemorragia abundante,

ajuste nuevamente el torniquete y reporte la situación al médico de su unidad.

El aplicador CELOX-A es un granulado coagulante para tratar heridas profundas y hemorragias medianas/severas. Este apli-cador fue diseñado por SAM Medical y hace posible aplicar el CELOX en lo profundo de la herida y llegar directamente a la fuente del sangrado. Este mismo posee, como otra de sus cua-lidades, el hecho de que no genera temperatura, algo común en otro tipo de agentes hemostáticos.

Cada aplicador tiene 6 g de CELOX granulado fabricado a base de chitosán, un polisacárido altamente depurado y extraído del esqueleto del camarón marino. Simplemente inserte el granulado en lo profundo de la herida con el aplicador provisto, coloque un vendaje común y aplique presión sobre la herida hasta que este agente pare completamente el sangrado.

Este agente hemostático es tan poderoso, que actúa en cual-quier condición climática. Utilizado actualmente en Irak por los marines estadounidenses para detener hemorragias severas, conjuntamente con el ya conocido QuikClot, también agente hemostático, este nuevo producto es una excelente opción para rescatistas y socorristas en situaciones donde un san-grado severo debe ser detenido por completo.


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Conclusión

Si bien la utilización del torniquete no carece de riesgo, una correcta capacitación y entrenamiento en el uso del mismo reduciría el riesgo a un nivel mínimo, siendo este más que aceptable para ser evaluada su utilización en el terreno.

No utilice torniquetes improvisados por: Pérdida de tiempo para conseguir los materiales adecua-

dos para su fabricación. Utilización de material que no cumple con la función de

detener la hemorragia. Incrementa el riesgo de muerte y pérdida de extremidades

(Figuras 27 a 29).

Figura 27. Torniquetes improvisados versus torniquetes CAT certifi cados.

█ ESTUDIOS REALIZADOS SOBRE LA

UTILIZACIÓN DE TORNIQUETES

Antecedentes

El origen del torniquete fue consecuencia de la necesidad de control de la hemorragia durante las amputaciones quirúrgicas realizadas por los cirujanos en el campo de batalla, y su uso se conoce ya desde la antigua Roma. A Ambroise Paré (aproxi-


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madamente 1510-1590) se le atribuye la autoría del término torniquete y también la primera recomendación para el uso quirúrgico de este instrumento. Además, Paré llevó a cabo la primera modifi cación conocida del torniquete: colocó un tornillo sobre el vaso principal de una extremidad y lo apretó mediante el incremento de la tensión sobre una correa circun-ferencial. Aproximadamente en el siglo XVII, William Fabry y Etienne Morel utilizaron un torno con giro sobre un palo con el objetivo de apretar aún más una banda de constricción. Muchos de los diseños modernos incluyen un dispositivo de torno para facilitar el ajuste de la tensión.

A mediados del siglo XIX, Lister y Esmarch utilizaron torni-quetes para introducir la cirugía sin sangre. Los avances tec-

Figura 28. Torniquetes improvisados no funcionales. Cortesía de: SP Héctor Guillermo Bernal Malpica.


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nológicos hicieron que Cushing abandonara los diseños ori-ginales del torniquete e introdujera, en 1904, un torniquete neumático. Este modelo de torniquete se podía aplicar y retirar con mayor facilidad y permitía la aplicación de una presión más uniforme sobre el miembro, en comparación con los modelos anteriores. A mediados del siglo XX, el uso de torniquete se convirtió en una medida rutinaria en la cirugía sobre las extre-midades para la obtención de campos quirúrgicos sin sangre.

Una revisión de los traumatismos de las extremidades civiles entre 1994 y 1999 ha señalado que el 86% de los pacientes que murieron de una exanguinante aislada lesión penetrante en la extremidad tenía señales de vida en el lugar, aunque sin pulso perceptible o presión arterial a su llegada al hospital.

Figura 29. Torniquetes CAT certifi cados 100% efectivos. Cortesía de: SP Héctor Guillermo Bernal Malpica.


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Ningún paciente del estudio tenía un torniquete prehospi-talario colocados por personal de servicios de emergencias médicas (SEM). Varios factores explican la renuencia del per-sonal de SEM para usar torniquetes. Estos factores incluyen las complicaciones percibidas de la lesión del nervio, la formación de coágulo de vena profunda y la noción de que la isquemia del miembro podría aumentar el riesgo de futura amputación. Desde la publicación de estos informes iniciales, el uso civil de torniquetes está siendo aceptado como estándar de atención, sobre todo debido a los datos derivados de la experiencia mili-tar reciente en Irak y Afganistán.

La sexta edición del PHTLS respalda el uso de torniquetes si el sangrado externo no puede ser controlado por la presión directa. También señala que la elevación de la extremidad y la compresión en un punto proximal de presión sobre la zona lesionada no son métodos de control de la hemorragia com-probados y no reciben la aprobación PHTLS. La sexta edición del aval al uso del torniquete se basa en varios estudios publi-cados que demuestran pequeños benefi cios, así como en las primeras pruebas que surgen en el momento del confl icto en Irak. Desde la publicación de la sexta edición, ha aparecido un dato adicional signifi cativo en la literatura quirúrgica del trauma para apoyar el uso de torniquetes. Vamos a revisar estos nue-vos estudios, en un esfuerzo por mantener a los proveedores de PHTLS al tanto de las últimas publicaciones sobre este tema.

Revisión de la literatura

El primer gran estudio de revisión retrospectiva del uso del torniquete por los militares de EE.UU. en Irak fue publicado en el Journal of Trauma por Beckley y colaboradores. Los autores revisaron su experiencia durante el 2004 en Irak, relativamente temprano en el confl icto y cuando el uso del torniquete aún no era generalizado. El estudio incluyó 67 pacientes que ya tenían torniquetes prehospitalarios y otros 98 pacientes con trauma-tismo severo de los miembros y que no tenían torniquete. El


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promedio de tiempo de torniquete fue de 70 minutos (rango 5-210 minutos). Aunque en el estudio inicial no se demostró un benefi cio en la supervivencia relacionado con el uso del torniquete, los autores encontraron que entre los pacientes con lesiones más graves (escala de severidad de la lesión [ISS] >15) el torniquete prehospitalaria mejoró signifi cativamente el control de la hemorragia. No se observaron efectos adversos tempranos por el uso del torniquete entre los sobrevivientes. Los autores analizaron los retos que enfrentan los proveedores en el entorno de combate y concluyeron que la documenta-ción sobre el control de la hemorragia con éxito, el tiempo de aplicación del torniquete y los signos vitales a menudo son insufi cientes. Además, debido a que la base de datos integral de trauma militar todavía estaba en fase de desarrollo, los registros hospitalarios generalmente eran subóptimos. Este estudio es signifi cativo porque demostró que los torniquetes en el campo de batalla pueden ser aplicados por personal prehospitalario sin efectos secundarios signifi cativos. Los crí-ticos señalan la naturaleza retrospectiva del estudio, así como la difi cultad admitida del autor en la recopilación de datos a principios de la guerra. Como los métodos de recopilación de datos mejorarán en los próximos años, la investigación futura podría ampliar este primer estudio.

Los siguientes dos artículos son de la base de datos pros-pectiva de trauma recogida por los militares de EE.UU. en Irak. Los datos de los artículos provienen de un solo hospital de combate en Bagdad, los cuales fueron recogidos en un lapso de 7 meses hasta el 2006. Durante este tiempo, 2838 pacientes fueron ingresados por traumatismo mayor de los miembros; de estos, el 8% tenía 428 torniquetes colocados en 309 miem-bros. Algunos pacientes presentaban múltiples extremidades lesionadas, mientras que otros tenían un torniquete adicional colocado en la misma extremidad, si el primer torniquete no controlaba adecuadamente la hemorragia. El promedio de tiempo de torniquete fue de 1,3 horas.


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El primer artículo de esta base de datos prospectiva fue publicado en el Journal of Trauma. En cuanto a las complica-ciones asociadas, 4 pacientes tuvieron diagnóstico de parálisis de los nervios a nivel del torniquete; en 3 de estos hubo mejo-ría en la evaluación a 1 día. Solo 1 paciente presentó persis-tencia leve de la parálisis del nervio a los 6 días. Un total de 7 pacientes tuvo prurito, ampollas, abrasiones o contusiones en el área directamente debajo del torniquete. En 10 pacientes hubo reporte de coágulos, aunque los cirujanos indicaron que eran secundarios a la lesión en sí y no al torniquete. Ningún paciente desarrolló embolia pulmonar. No hubo una asocia-ción aparente entre el tiempo de torniquete y el desarrollo de coágulos, de parálisis de los nervios, de dolor o de necrosis. Se llevaron a cabo 9 fasciotomías, aunque todas eran profi -lácticas para prevenir el síndrome compartimental. Tampoco se reportaron casos de síndrome compartimental con el uso del torniquete. La mayoría de los torniquetes fue posicio-nada correctamente (97%). La tasa de complicaciones de este estudio se compara favorablemente con la de otros estudios previos de fecha tan lejana como la Segunda Guerra Mundial. Todos demuestran una asociación poco signifi cativa entre la morbilidad y la colocación del torniquete.

El segundo artículo, publicado en Annals of Surgery, repre-senta los primeros datos recogidos prospectivamente para demostrar el benefi cio en la supervivencia con el uso del torni-quete. Los autores indicaron que aunque los 5 pacientes cum-plían con los criterios de elegibilidad para la colocación prehos-pitalaria del torniquete, dicha colocación no se llevó a cabo por varias razones. Los 5 pacientes, que estaban vivos en el campo, murieron desangrados en presencia de sus compañeros de armas; llegaron al hospital 10-15 minutos más tarde sin sig-nos vitales. Los autores concluyeron que estas muertes habían podido evitarse con el uso de un torniquete prehospitalario. También señalan que el tiempo es crítico para la colocación del mismo. El paciente debe tener un torniquete en su lugar antes


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de la aparición del choque. Los pacientes con un torniquete colocado, en ausencia de choque, tuvieron una tasa de super-vivencia del 90% en comparación con una tasa de superviven-cia del 10% en aquellos que usaron un torniquete después del desarrollo del choque. El tiempo medio de colocación después de la lesión fue de 10 minutos, la cual debe realizarse antes de la liberación del vehículo y el traslado al hospital.

El último estudio de opinión es una continuación de los dos trabajos anteriores del mismo hospital de apoyo de combate en Irak. Los autores llevaron a cabo este estudio para deter-minar si los datos iniciales que apoyan el uso de torniquetes prehospitalarios podían replicarse en un mayor número de pacientes. El estudio incluyó un total de 499 pacientes, con 862 torniquetes aplicados en 651 miembros. Se observó una mayor supervivencia signifi cativa en los pacientes que tenían un torni-quete prehospitalario, antes de la aparición de choque (96 % frente al 4%). Por otra parte, también se observó un benefi cio de supervivencia con la aplicación prehospitalaria frente a la aplicación hospitalaria (89% versus 78%). Las complicaciones asociadas con la colocación de torniquete, tales como parálisis de los nervios, fueron extremadamente bajas en este estudio (<1,5%). Los autores concluyeron que la aplicación temprana del torniquete, antes de la aparición del choque, salva vidas con pocas o sin complicaciones asociadas.

█ OTROS ESTUDIOS REALIZADOS

Más de 2500 muertes ocurrieron en Vietnam secundarias a hemorragias por lesiones en las extremidades. En cuanto a los factores que hubiesen podido modifi car la sobrevida (82 muertos; 15 potencialmente rescatables), están:

Vendaje hemostático/presión directa Torniquetes CASEVAC más rápida Vía aérea quirúrgica


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Toracotomía por punción Antibióticos en el campo de batalla.

Muertes en Irak - 2007

En Irak, se reportaron más de 165 casos con trauma severo de extremidades, 67 de estos con torniquetes prehospitalarios: cero (O) muertos. Los otros 98 casos no tenían torniquete, con reporte de 7 muertos. De estas 7 muertes, 4 eran prevenibles si se hubiese colocado adecuadamente un torniquete.

En el Hospital de Bagdad, durante el 2006, los torniquetes sal-varon vidas en el campo de batalla. Hubo una mejor superviven-cia cuando la aplicación de torniquetes se llevó a cabo antes de que las víctimas entraran en choque. Un total de 31 vidas fueron salvadas en este estudio con la aplicación prehospitalaria.

El Hospital de Apoyo de Combate en Bagdad, en 232 pacientes, aplicó 309 torniquetes en las extremidades. De los torniquetes aplicados, el CAT fue el mejor. No hubo amputa-ciones causadas por el uso del torniquete. Aproximadamente el 3% de los pacientes presentó parálisis transitoria del nervio.

En cuanto a la atención prehospitalaria en el campo táctico, se estima que entre 1000-2000 vidas han sido salvadas en la guerra hasta la fecha por torniquetes (datos proporcionados por el Ejército de EE.UU.).

Atentado en la maratón de Boston - 15 de abril de 2013 - 14:50

Los funcionarios del Departamento de Policía de Boston infor-maron que murieron 3 personas, entre ellas un niño de 8 años de edad. Un total de 183 personas resultaron heridas, 14 de las cuales sufrieron la amputación de alguna extremidad (Figuras 30 y 31).


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Figura 30. Atentado en la maratón de Boston. 15 de abril de 2013, alrededor de las 14:50. Uso del torniquete.

Figura 31. Atentado en la maratón de Boston. 15 de abril de 2013, alrededor de las 14:50. Uso del torniquete.

█ REVIVIENDO UN PROTECTOR DE

LA VIDA: EL TORNIQUETE

Ya en campañas de Alejandro Magno, los torniquetes eran ele-mentos básicos en tiempos de guerra, que se utilizaban para


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detener la hemorragia de los soldados heridos. Sin embargo, después de la Segunda Guerra Mundial, se convertirían en un último recurso para el personal de emergencia militar y civil, cuando los expertos médicos atribuyeron las amputaciones frecuentes a la detención prolongada de la circulación.

El transporte era tan precario en esos días, que los heridos tardaban días en recibir la atención médica adecuada –dema-siado tiempo para que un torniquete permanezca en su lugar. Inicialmente el tratamiento fue peor que la enfermedad, como ase-guró el Dr. Lenworth M. Jacobs, director del Consenso de Hartford, un grupo de expertos en medicina de emergencia que ha estu-diado la forma de responder más efi cazmente a las víctimas.

Ahora los organismos policiales de EE.UU., en respuesta a un aumento en los tiroteos masivos en la última década y de acuerdo con las nuevas directrices del gobierno federal, han puesto un nuevo interés en la formación y el equipamiento de los agentes para el tratamiento de heridas graves al revivir el uso de los torniquetes. La policía del estado de Virginia, junto con los departamentos policiales en Dallas, Filadelfi a y otras ciudades importantes, ha distribuido torniquetes y vendajes especiales entre los ofi ciales durante los últimos meses, como parte del procedimiento policial tradicional.

El resurgimiento del torniquete se debe principalmente a las lecciones aprendidas en Afganistán e Irak. Solo el 2% de los soldados que se encontraban en estos países y que tenían una hemorragia grave murió en comparación con el 7% que murió en Vietnam, en parte porque los torniquetes estaban en uso generalizado y los heridos fueron trasladados rápidamente para recibir atención.

El año pasado, los médicos de trauma civiles se dieron cuenta de que el personal de emergencia en gran parte del país podía transportar a los heridos a un centro de trauma en menos de 30 minutos, siguiendo así el ejemplo de los militares. El éxito de la respuesta médica rápida a los atentados en la maratón de Boston, donde los espectadores utilizaron su ropa como torniquetes, reforzaron sus esfuerzos.


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Cuando comenzamos a prestar atención a la forma de res-ponder a este tipo de incidentes, quedó claro que cuanto más pronto pueda detenerse la hemorragia, mayor será la probabi-lidad de reducir el número de víctimas mortales, indicó John Cohen, estudiante de último año y funcionario de contraterro-rismo del Departamento de Seguridad Nacional, miembro de un comité nombrado por el presidente Obama para estudiar la violencia armada después del tiroteo masivo en Newton, Connecticut. Lo que hace una diferencia signifi cativa en la detención de la hemorragia son los torniquetes y otras vendas.

Como parte de un esfuerzo más amplio para alentar al público a ayudar a las víctimas a tratar, el comité ha estado desarrollando planes para poner torniquetes en los lugares públicos, como centros comerciales y escuelas, y para capacitar a los maestros y otras personas sobre cómo usarlos. En septiembre, los miem-bros del comité también dieron a conocer nuevas recomenda-ciones para los servicios de emergencia después de estudiar los atentados de Boston y otros ataques. En cuanto a sus ideas, los paramédicos que usan chalecos antibalas deben estar prepa-rados para entrar en las zonas calientes donde todavía puede haber hombres armados o bombas sin explotar.

Junto con el fomento en la policía, que a menudo es el pri-mer personal de emergencias en arribar a la escena, estamos tratando también de encontrar la manera de llegar al público entrenado y educado para que puedan ayudar, porque gene-ralmente es el más cercano a las víctimas, afi rma Cohen.

En junio, el Consenso de Hartford informó que el con-trol de la hemorragia fue uno de los factores más importan-tes para salvar vidas después de ocurridas las bajas masivas. Aproximadamente 4 meses después, la Asociación de Jefes de Policías de Ciudades Grandes, un grupo de comisarios de policía de las 63 más grandes ciudades urbanas de la nación, aprobó por unanimidad las directrices para equipar a los agen-tes de policía con torniquetes.

Los torniquetes modernos se asemejan a un cinturón con una abrazadera grande y una varilla metálica, conocida como un moli-


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nete, utilizada para apretar el torniquete alrededor del miembro lesionado. Los ofi ciales pueden llevarlos en el cinturón o mante-nerlos en los kits de primeros auxilios en sus vehículos. Para buena parte de ellos, todo esto es algo así como un cambio cultural.

Hasta hace poco había un sesgo anecdótico por el cual el tor-niquete no se usaba en la fase prehospitalaria de tratamiento; sin embargo, dicho sesgo no se basa en ningún estudio, aclara el Dr. William Fabbri, jefe del Programa de Apoyo Médico de Emergencia del FBI.

Charles H. Ramsey, el comisionado de la policía de Filadelfi a, explica que cuando empezó la aplicación de la ley, teníamos directivas que indicaban que no se moviera a la víctima cuando esta era encontrada en la escena; debía esperarse al personal de rescate. Dicho personal siempre tarda en llegar a la escena, de tal manera que la persona pierde una gran cantidad de sangre.

El traslado rápido sigue siendo un problema en el trata-miento de una persona cuyo sangrado ha sido detenido. El comisionado Ramsey, al respecto, indica que sus ofi ciales ya fueron instruidos para llevar directamente al hospital a las víc-timas que fueron tratadas con torniquetes, si el personal de emergencia no ha llegado a la escena.

Estas tácticas han suscitado preocupación entre algunos fun-cionarios policiales, que cuestionan el hecho que sus ofi ciales deben capturar a los criminales con la responsabilidad adicio-nal de tratar a las víctimas. Perseguir y atrapar a los malos es parte de lo que hacemos, aclara el comisionado Ramsey, pero no hay nada más importante que salvar una vida.

Aunque el uso generalizado de torniquetes ha alentado a algunos expertos médicos, estos creen que aún queda mucho por hacer.

Al respecto, el Dr. Jacobs señala que cuando comenzaron a poner 15 000 desfi briladores en lugares públicos hace ya 15 o 20 años, no existía el concepto de que los ataques terroristas masivos algún día podrían ser más comunes. Por tanto, no hay razón para que un torniquete de 15 dólares no pueda estar al lado del desfi brilador.


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En estudios realizados se ha demostrado que la primera causa de muerte en los campos de combate es el inadecuado control de las hemorragias. ¿Cuánto tiempo tarda en morir desangrada una persona por un corte completo de la vena y la arteria femoral? La mayoría de los humanos con tal lesión se desangrarían en aproximadamente 2 a 4 minutos.

█ MANEJO DE LA VÍA AÉREA

En la fase de cuidados en terreno táctico, dirija el manejo ini-cial a la evaluación y el tratamiento de la vía aérea del herido, una vez que todos los problemas de hemorragia hayan sido atendidos. La intervención debería realizarse desde el proce-dimiento menos invasivos al más invasivo. No intente ninguna intervención sobre la vía aérea si el herido está consciente y ventila bien por sí mismo. Permita que el herido asuma la posi-ción más cómoda que mejor proteja su vía aérea, incluida la posición sentado-recto.

Herido inconsciente sin obstrucción de la vía aérea

Si el herido está inconsciente, la causa más probable es cho-que hemorrágico o TCE. En cualquiera de estos casos, debe mantenerse una vía aérea adecuada. Si el herido inconsciente no presenta signos de obstrucción de la vía aérea, primero se debería abrir la vía aérea con las maniobras de elevación del mentón o de protrusión de la mandíbula. Al igual que en la fase de cuidados bajo fuego, generalmente no se requiere inmovi-lización de la columna, excepto en la instancia de trauma con-tuso signifi cativo.

Trauma maxilofacial

Los heridos con lesiones faciales graves a menudo pueden pro-teger su propia vía aérea sentándose e incorporándose hacia delante (Figuras 32, 33 y 34). ¡Permítales que lo hagan si pueden!


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Figura 32. Trauma facial por artefactos explosivos. Cortesía de: SP Héctor Guillermo Bernal Malpica.

Figura 33. Trauma facial por artefactos explosivos.


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Figura 34. Trauma facial arma de fuego.

Si hay presencia de ventilación espontánea sin difi cultad ven-tilatoria, una vía aérea adecuada en el paciente inconsciente se mantiene mejor con una cánula nasofaríngea. Se prefi ere la cánula nasofaríngea sobre la orofaríngea debido a que es mejor tolerada si el herido recobra la conciencia y es menos probable que se desplace durante el transporte del herido. Después de insertar la cánula nasofaríngea, ponga al herido en posición de recuperación para mantener la vía aérea abierta y prevenir la aspiración de sangre, mucosidad o vómitos.

Tratamiento

Si el paciente está inconsciente y no respira. Maniobra de elevación del mentón. Maneje la vía aérea nasofaríngea. Asegure la sonda con esparadrapo. Coloque al herido en posición de seguridad. Si la vía aérea nasofaríngea no está funcionando. Revise los síntomas de obstrucción.


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Para determinar el tamaño, se mide desde la punta de la nariz hasta el pabellón auditivo externo. Para su colocación, se utilizará el orifi cio nasal con hiperextensión de la cabeza. Previamente debe lubricarse la cánula con un lubricante hidro-soluble y, de ser posible, anestésico (Figuras 35 y 36).

Figura 35. Manejo de la vía aérea con cánula nasofaríngea.

Figura 36. Posición lateral de recuperación.

Precauciones

Nunca fuerce la cánula nasofaríngea dentro de la fosa nasal del herido.

Si hay resistencia, saque la cánula e intente la inserción en el otro orifi cio nasal.


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El primer intento de inserción de una cánula nasofaríngea debería ser en el orifi cio nasal derecho (de esta forma, el bisel evita el daño a los cornetes).

De lo contrario, intente en el izquierdo. En este caso dirija el bisel hacia el tabique e introduzca hasta

pasar el nivel de los cornetes y realice un giro de 180 grados. No use la cánula nasofaríngea si hay presencia de líquido

claro (cefalorraquídeo) saliendo de los oídos o la nariz. Esto puede indicar una fractura de la base del cráneo.

Obstrucción de la vía aérea actual o inminente

En caso de heridos con obstrucción de la vía aérea actual o inmi-nente, la intervención inicial es nuevamente la apertura de la vía aérea con maniobras de elevación del mentón o protrusión de la mandíbula. Cualquiera de estas maniobras es seguida por la inserción de una cánula nasofaríngea. Sin embargo, si hay desarrollo o persistencia de una obstrucción de la vía aérea a pesar del uso de la cánula nasofaríngea, se requiere una vía aérea más defi nitiva. En algunos heridos, una vía aérea más defi nitiva puede consistir en un dispositivo supraglótico, como un combitubo o un tubo laríngeo (LT King). Estas vías aéreas no son bien toleradas, a no ser que el herido esté totalmente inconsciente. Estos dispositivos son de fácil inserción y capa-ces de mantener una vía aérea permeable de mejor forma que una cánula nasofaríngea. No obstante, a menudo puede estar indicada una cricotiroidotomía quirúrgica.

█ MASCARILLA LARÍNGEA

La mascarilla laríngea es una cánula intermedia entre una cánula orofaríngea y un tubo endotraqueal (TET), que se coloca a ciegas. Su uso se considera cuando se requiere el estableci-miento urgente de una vía respiratoria permeable y no es posi-ble la intubación endotraqueal (Figura 37).


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Figura 37. Partes de la mascarilla laríngea.

Materiales

Guantes, fuente de oxígeno, bolsa de ventilación con reservo-rio y mascarillas de distintos tamaños, fonendoscopio, lubri-cante, tijeras, venda, aspirador y sondas de aspiración estériles de distintos calibres.

Técnica

Revise la cánula para detectar posibles fugas de aire al infl ar y desinfl ar el manguito y lubríquela por la cara opuesta a la salida de aire.

Con la cabeza del paciente en hiperextensión (salvo que sos-peche traumatismo, situación en la que se colocará en posición neutra), oriente la mascarilla de manera que su orifi cio quede dirigido hacia la lengua.

Coloque el dedo índice de la mano dominante en la super-fi cie proximal de la mascarilla (en la unión de esta con el tubo). Proceda a la inserción en la boca ejerciendo una presión ligera sobre el paladar duro. Avance la mascarilla suavemente hasta

Tubo de drenaje

Lengüeta de fi jación

Manguito

Aletas epiglóticas Punta del

manguito reforzada

Tubo de drenaje

Tubo aéreo

Protector de mordida

Conector 155 mm


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que encuentre resistencia. Infl e el manguito una vez que la punta de la mascarilla esté asentada en el esfínter esofágico superior.

Ausculte los pulmones para confi rmar la correcta colocación y fi je la mascarilla con venda como un TET (Figura 38).

Figura 38. Técnica para la inserción de la mascarilla laríngea. Posicionamien-to correcto de la cabeza del paciente en hiperextensión.

Sujete con fi rmeza la pieza de mordida integrada y coloque el dispositivo con la salida del manguito hacia la barbilla del paciente (Paciente en posición de olfateo) (Figura 39).

Figura 39. Técnica para la correcta posición de la mascarilla laríngea.


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Como guía para el posicionamiento correcto, la pieza de mordida integrada tiene una línea negra horizontal que indica dónde deben situarse los dientes del paciente. Sin embargo, vale la pena aclarar que esta medida no es válida para tamaños pediátricos (Figuras 40 a 43).

Figura 40. Técnica de posicionamiento correcto de la mascarilla laríngea. Introduzca suavemente la punta de la mascarilla hacia el paladar duro del paciente y deslice el dispositivo hacia atrás y abajo, a lo largo del paladar duro suave y fi rmemente hasta sentir una resistencia. Una vez logre esto, ve-rifi que que la punta de i-gel quede en la apertura esofágica superior y que el manguito quede contra la estructura laríngea.

Figura 41. Técnica de posicionamiento correcto de la mascarilla laríngea. Efectúe el llenado y verifi que y fi je.


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Figura 42. Técnica de inserción del TET.

Figura 43. Téc-nica de inserción del TET.

1 2

3 4 5


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A tener en cuenta

Puede proceder a la intubación traqueal (con un tubo de tamaño adecuado) a través de la mascarilla laríngea tipo Fastrach. El manguito no proporciona un sello hermético, por lo que es posible que haya broncoaspiración.

La ventilación con presiones altas puede producir fuga de aire signifi cativa alrededor del manguito. Por tanto, está contra-indicada en pacientes con refl ejo nauseoso conservado.

La mascarilla laríngea i-gel (Intersugical Ltd., Wokingham, Berkshire, UK) es un dispositivo supraglótico con vía gástrica, desechable y libre de látex (Figura 44).

Figura 44. Mascarilla i-gel.


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Está hecha de un elastómero termoplástico suave, con tex-tura de gel. Es transparente y su diseño tiene forma de espejo de las estructuras faríngeas, laríngeas y periglóticas, lo que permite un sellado adecuado en la vía aérea sin necesidad de manguito de infl ado. De esta manera se evita el desplazamiento o el trauma que podría ocasionar el mismo en las estructuras vecinas (Figura 45).


En cuanto a las partes de la mascarilla i-gel, están:1. Manguito suave, no infl able: permite el sellado adecuado

de la entrada a la laringe, siendo menos traumática que las mascarillas laríngeas con manguitos infl ables.

2. Canal gástrico: permite el paso de la sonda nasogástrica (SNG) para poder vaciar el contenido gástrico y eliminar los restos de gas en el estómago por la ventilación. La i-gel tamaño 1 no tiene canal gástrico. Para el resto de tamaños, las sondas adecuadas son las siguientes:


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• i-gel 1,5 SNG de 10 FG• i-gel 2,2,5, 3 y 4 SNG de 12 FG• i-gel 5 SNG de 14 FG

3. Soporte epiglótico: previene la caída de la epiglotis y evita la obstrucción de la vía aérea. Además previene el movi-miento del dispositivo hacia arriba o el movimiento del extremo distal de la entrada al esófago.

4. Estabilizador de la cavidad oral: está diseñado con una cur-vatura natural que hace el dispositivo propenso a seguir la curvatura propia de la orofaringe. Tiene una forma ensan-chada y cóncava que elimina el potencial de rotación y reduce el riesgo de malposición.

5. Conector de 15 m m: proporciona numerosas funciones, a saber:• Conexión estándar para el sistema anestésico• Pieza de mordida integrada: lo proporciona la parte dis-

tal del conector, que discurre dentro de la parte central del estabilizador de la cavidad oral.

• Como guía para el posicionamiento correcto; la pieza de mordida integrada está marcada con una línea negra horizontal que indica dónde deben situarse los dientes del paciente. Esto no es válido para tamaños pediátricos (Figura 46).

Técnica de inserción

La mascarilla I-gel se presenta en un recipiente que asegura su fl exión óptima antes de la inserción y además vale como base de lubricación. Para proceder a la inserción, una vez separado el dispositivo de su recipiente:

Aplique lubricante de base hídrica en la superfi cie interior lisa.

Sujete con fi rmeza por la pieza de mordida integrada y colo-que el dispositivo con la salida del manguito de i-gel hacia la barbilla del paciente (paciente en posición de olfateo).


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Introduzca suavemente la punta de i-gel hacia el paladar duro del paciente y deslice el dispositivo hacia atrás y abajo a lo largo del paladar duro suave y fi rmemente hasta sentir una resistencia. La punta de i-gel debe estar en la apertura esofágica superior y el manguito debe quedar contra la estructura laríngea. Los incisivos deben estar a la altura de la pieza de mordida integrada.

Sujete con esparadrapo de maxilar a maxilar. Coloque la SNG de tamaño adecuado.

Ventajas

No necesita infl ado, por lo que puede reducirse el tiempo de inserción.

Fácil de colocar. Evita la insufl ación gástrica. Menor dolor de garganta después de su utilización.


Conector de 15 mm

Parte proximal del canal gástrico

Pieza de mordida integrada

Estabilizador de la cavidad oral

Soporte epiglótico

Manguito no infl able

Parte distal del canal gástrico


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█ CRICOTIROIDOTOMÍA

La obstrucción signifi cativa de la vía aérea en el ambiente de combate es probablemente el resultado de heridas penetran-tes en la cara o el cuello, en las que la sangre o la distorsión de la anatomía impiden una buena visualización de las cuerdas vocales. Este escenario hace que la intubación endotraqueal sea muy difícil, si no imposible.

En estos casos, la cricotiroidotomía quirúrgica es preferible a la intubación endotraqueal. Este procedimiento ha sido repor-tado seguro y efectivo en víctimas de trauma y, en las manos de un rescatador que no intuba en forma regular, debería ser el paso siguiente cuando otros dispositivos de vía aérea no son efectivos.

Más aún, la cricotiroidotomía puede ser realizada con anes-tesia local con lidocaína en un herido que esté consciente. La mayoría de las muertes por vía aérea prevenibles se produce por trauma penetrante de cara y cuello, en que la distorsión de la anatomía y el sangrado signifi cativo hacen que las interven-ciones sobre la vía aérea sean muy difíciles.

Equipo necesario

Kit de cricotiroidotomía quirúrgica comercial (en caso de no tener disponibilidad de este kit, un kit improvisado debería incluir):• Instrumental cortante (por ejemplo, bisturí #10 o #15)• Pinza mosquito• Tubo endotraqueal n.o 6 o tubo de cricotiroidotomía qui-

rúrgica n.o 6• Guantes, gasa 4 x 4, tela adhesiva, antiséptico (povidona

yodada)• Anestésico local y jeringa para inyectar el anestésico

Nota: los sets de cricotiroidotomía deberían ser preparados previo a la misión. Todas las piezas esenciales deberían ser pre-


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paradas antes del despliegue y empacadas en una bolsa ziploc. Corte el TET justo por encima del tubo de infl ado del manguito para que el TET no quede protruyendo 15 cm fuera del cuello del herido (solo en el caso de un TET cuyo tubo de infl ado del manguito no llegue hasta el conector) (Figuras 47 y 48).

Figura 47. Kits de cricotiroidotomía quirúrgica comerciales.

Figura 48. Vía aérea quirúrgica (Cricotiroidotomía).

Cartílago tiroides

Membrana cricotiroidea

Laringe

Cartílago cricoides

MentónMentón

DTMDTM

TiroidesTiroides


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Procedimiento

Hiperextienda el cuello del herido:• Coloque al herido en posición supina.• Coloque una frazada o poncho enrollado bajo el cuello

del herido o entre las escápulas, de tal forma que la vía aérea quede alineada.

• Precaución: no hiperextienda el cuello del herido si hay sospecha de una lesión cervical.

Póngase guantes médicos, disponibles en el kit de primeros auxilios individual del paciente.

Ubique la membrana cricotiroidea (Figura 49):• Ponga un dedo de la mano menos diestra sobre el car-

tílago tiroides (manzana de Adán o nuez) y deslice el dedo hacia abajo hasta el cartílago cricoides.

• Palpe buscando la hendidura en forma de “V” del cartí-lago tiroides.

• Deslice el dedo índice hacia abajo dentro de la depre-sión entre los cartílagos, tiroides y cricoides.

Prepare el sitio de incisión:• Administre anestesia local en el sitio de incisión, si el

herido está consciente.• Prepare la piel sobre la membrana con alcohol o povi-

dona yodada. Con instrumental cortante en la mano diestra, haga una inci-

sión vertical de 4 cm a través de la piel, en la línea media, a la altura de la membrana cricotiroidea:• Precaución: no corte la membrana cricotiroidea con esta

incisión. Relocalice la membrana cricotiroidea por tacto y visual-

mente. Estabilice la laringe con una mano y haga una incisión hori-

zontal única penetrante de 1 a ½ cm a través del tejido elás-tico de la membrana cricotiroidea:• Nota: podría escucharse un soplido de aire a través de

la apertura.


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Dilate la abertura con una pinza mosquito o con el mango del bisturí. Enganche la membrana cricotiroidea con un hook traqueal comercial (separador en forma de gancho) o con la aguja de un catéter EV 18G previamente doblada en la punta.

Sostenga el cartílago cricoides y estabilícelo. Inserte el TET (o el tubo de cricotiroidotomía) a través de

la apertura y hacia los pulmones. Avance el TET solo 5 cm dentro de la tráquea para evitar la intubación del bronquio principal derecho. El tubo de cricotiroidotomía se inserta completo hasta su base. Infl e el manguito para prevenir la aspiración.

Asegure el tubo en forma circunferencial alrededor del cue-llo del paciente para prevenir la extubación accidental. Esto se puede hacer con tira de tela adhesiva enrollada sobre sí misma o tubería plástica de línea EV. Haga un nudo sobre el TET y luego rodee el cuello. Algunos kit comerciales traen incluido dispositivos específi cos.

Evalúe el intercambio de aire y la ubicación del tubo:• Intercambio de aire: escuche y sienta el paso de aire a

través del tubo; observe la aparición de empañamiento en el tubo.

• Ubicación del tubo: los ruidos pulmonares bilaterales y la subida y bajada del tórax bilateral confi rman la ubica-ción apropiada del tubo.

• Los ruidos pulmonares unilaterales y la subida y bajada unilateral del tórax indican la intubación del bronquio principal derecho. Retire el TET 2,5 a 5 cm y reconfi rme la ubicación.

• La salida de aire por la boca del herido indica que el tubo fue dirigido hacia la boca. Retire el tubo, reinsértelo y revalúe el intercambio de aire y la ubicación.

• Cualquier otro problema indica que el tubo no está correctamente ubicado. Retírelo, reinsértelo y revalúe el intercambio de aire.


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Una vez que el tubo está correctamente ubicado, comience la ventilación de rescate si es necesario y tácticamente apro-piado:• Conecte el tubo a un resucitador manual y ventile al

herido a una frecuencia de 20 ventilaciones por minuto (con O2, 10 por minuto).

• Si no hay disponibilidad de resucitador manual, comience reanimación boca a tubo a 20 ventilaciones por minuto.

Aplique un apósito estéril. Use cualquiera de los siguientes métodos:• Doble en “V” un apósito de gasa de 4 x 4 y colóquelo

bajo el borde del TET para prevenir la irritación. Asegure con tela.

• Corte dos apósitos de gasa de 4 x 4 a la mitad y colóque-los en lados opuestos del tubo. Asegure con tela.

Figura 49. Anatomía de la membrana cricotiroidea.

Intubación

La intubación endotraqueal es la técnica de vía aérea preferida en escenarios de trauma civil, pero este procedimiento puede ser prohibitivamente difícil en el ambiente táctico. Muchos enfermeros de combate nunca han intubado a una persona viva; su experiencia es solo con maniquíes en ambiente contro-lado y a lo más infrecuente. La técnica de intubación estándar requiere el uso de luz blanca que es tácticamente comprome-tedora. También, las intubaciones esofágicas son más proba-

Inci

sión

de

la p

iel a

quí

Cartílago tiroides

Membrana cricotiroidea

Cartílago cricoides


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bles en el intubador no experimentado y mucho más difíciles de detectar en el ambiente táctico. Finalmente, la mayoría de las obstrucciones de la vía aérea en el campo de batalla son producto de heridas penetrantes de cara y cuello, en las que la cricotiroidotomía es el procedimiento de elección.

█ VENTILACIÓN

El siguiente aspecto de la fase de cuidados en terreno táctico es el tratamiento de cualquier problema ventilatorio, especí-fi camente del desarrollo de un neumotórax abierto o de un neumotórax a tensión.

Heridas penetrantes de tórax

Los defectos traumáticos en la pared torácica del herido pue-den producir un neumotórax abierto. Todas las heridas toráci-cas deberían ser tratadas como tal (Figura 50).

Figura 50. Herida penetrante de tórax. Cortesía de: SP Héctor Guillermo Bernal Malpica.


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Cubra la herida durante la exhalación con un apósito oclu-sivo; hay disponibilidad de numerosos materiales diferentes para este uso. Además, hoy en día existe disponibilidad de múltiples sellos de tórax de marca comercial, muchos de los cuales tienen propiedades adhesivas.

El apósito debe ser sellado por sus cuatro lados. El herido luego debe ser colocado en posición sentado, si es factible, y monitorizado para detectar el desarrollo de un neumotórax a tensión, que debería tratarse como se describe más adelante (Figura 51).

Figura 51. Parche oclusivo. Cortesía de: SP Héctor Guillermo Bernal Malpica.

Procedimiento

Tome un parche oclusivo y cubra la herida durante la exha-lación, verifi que la calidad de la respiración y la asimetría del tórax, mantenga la monitorización del herido y observe cual-quier cambio en la respiración (Figura 52).


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Figura 52. Parche de oclusión improvisado por tres lados para el tratamiento de las heridas penetrantes de tórax. Cortesía de: SP Héctor Guillermo Bernal Malpica.


Asuma que cualquier difi cultad ventilatoria severa y progresiva en el campo de batalla que sea producto de trauma torácico penetrante unilateral representa un neumotórax a tensión. No se confíe en los signos típicos como sonidos pulmonares, desvia-ción de la tráquea e hiperresonancia a la percusión para el diag-nóstico en este escenario, ya que estos signos pueden no estar siempre presentes. Aún si estos signos están presentes, pueden ser difíciles de detectar en el campo de batalla (Figura 53).


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Figura 53. Neumotórax a tensión.

Trate el neumotórax a tensión en la fase de cuidados en terreno táctico a través de una descompresión con un catéter de 14 G de 8 cm de largo. Un herido con trauma torácico penetrante generalmente tendrá algún grado de hemotórax o neumotórax como resultado de su herida primaria (Figuras 54, 55 y 56).

El neumotórax a tensión o acumulación de aire a alta pre-sión en el espacio interpleural comprime los vasos sanguíneos intratorácicos, lo que promueve la hipoxemia y el colapso de la actividad cardiovascular.

La falla de un intento de descompresión con catéter (DC) podría tener complicaciones que incrementen el riesgo vital de un herido. Estas complicaciones han sido observadas por el Comité de Tactical Combat Casualty Care (TCCC; manejo de pacientes en situaciones tácticas de combate [CoTCCC]) y ha desarrollado recomendaciones al respecto (Figuras 57).

Se produce por un mecanismo de válvula unilateral, producto del trauma, que permite la entrada de aire al espacio pleural, pero no la salida, lo que incrementa la presión positiva intrapleural hasta

que el pulmón colapsa

Curso natural

Desplazamiento del mediastinoDisminución del retorno venoso

Disminución del gasto cardíaco

Choque obstructivo

Pulmón colapsadoPulmón colapsado

NeumotóraxNeumotórax

Desviación del Desviación del

mediastinomediastino

Vena Vena

cavacavaCorazónCorazón


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Figura 54. Neumotórax a tensión: técnica de descompresión con aguja.

Figura 55. Descompresión del neumotórax a tensión; nuevas directrices.

Segundo Segundo

espacio espacio

intercostalintercostal

Línea media- Línea media-

clavicularclavicular


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Figura 56. Descompresión del neumotórax a tensión: nuevas directrices.


Lugar de la descompresión con catéterLas directrices actuales de TCCC especifi can el lugar para la realización de este procedimiento, en el segundo espacio intercostal (EIC)a lo largo de la línea media clavicular (LMC). A

Borde lateral del pectoral mayor

A

B

C

D

Base de la axila

Borde anterior del dorsal ancho

Línea inferior de la tetilla (5.o espacio intercostal)


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pesar de esto, varios estudios han demostrado que, en la prác-tica, los médicos con frecuencia desplazan la punción hacia la línea media, lo que pone en riesgo los órganos internos.

Para reducir el riesgo de complicaciones se ha sugerido una punción alternativa en el cuarto o quinto EIC, a lo largo de la línea axilar anterior (LAA). Mediante la punción lateral, es menos probable que los órganos internos se puedan perforar, ya que estos se encuentran medialmente dentro de la cavidad torácica.

En un herido puede ser más fácil encontrar un lugar más lateral para la DC. La LAA se encuentra aproximadamente en la cara lateral del músculo pectoral mayor, por lo que este lugar es fácil de identifi car en terreno o en una evacuación táctica (TAC EVAC). Una ubicación lateral puede ser más rápida y más segura, dada la confi guración del chaleco antibalas y por la capacidad de volver a evaluar el estado del neumotórax a ten-sión (Figura 58).


Dimensiones del catéterLa longitud del catéter sigue siendo un componente muy variable en la ejecución exitosa de este procedimiento. En la literatura, la longitud del catéter varía de 4 a 8cm. Múltiples


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estudios aconsejan que un catéter de 5 cm de largo puede ser demasiado corto para llegar de manera confi able al espacio pleural, ya sea en el segundo EIC o entre el cuarto o quinto EIC LAA, y no es adecuado para un uso óptimo en una descompre-sión con catéter. Por tanto, el Comité de TCCC recomienda la utilización de una bránula DE 14 G de 8 cm.


Complicaciones de la descompresión con catéterMúltiples estudios demuestran la difi cultad en la identifi cación del lugar apropiado para la inserción del catéter utilizando un abordaje anterior. Debido a su proximidad, en el segundo EIC, a lo largo de la LMC, se han observado lesiones arteriales como una complicación de este procedimiento. Un reporte de caso ha señalado laceración de la arteria subclavia en un intento de DC. Otros informes de casos destacan el desarrollo de hemo-neumotórax siguientes a DC.

Las posibles explicaciones para el fracaso de la DC para ali-viar un neumotórax a tensión son:

Técnica inadecuada (por falta de entrenamiento) Longitud de la aguja Torcimiento del catéter Masa muscular del afectado.


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El entorno táctico complica aún más el uso de la técnica, ya que el exponer el área adecuada para la inserción representa un gran desafío, producto de la necesidad de remover el equipo de protección personal del soldado (chaleco antibalas) que cubre todo el pecho. Cabe considerar que la remoción de estas capas protectoras pone a la víctima en situación de mayor riesgo al quedar expuesta. Utilizando la ubicación late-ral, de mayor facilidad para su identifi cación, puede resultar bastante más rápido que al usar la ubicación anterior.

ConclusiónActualmente la DC es recomendada en los siguientes niveles de habilidad y entrenamiento:

Combat Life Saber (CLS) / Primeros auxilios en combate Combat Medic (CM) / Primeros auxilios avanzados Combat Paramedic (CPM) / Paramédico

Dos guías principales de práctica, PHTLS y SOF TTP (técnicas y procedimientos tácticos de las operaciones de fuerzas espe-ciales) recomiendan como sitio alternativo, aceptable para la descompresión del neumotórax a tensión, el cuarto o quinto espacio intercostal, a nivel de la LAA.

RecomendacionesLa Junta del Comité TCCC ha recomendado al Departamento de Defensa de los Estados Unidos incorporar el siguiente texto:

Un sitio alternativo aceptable es el 4.º o 5.º EIC a nivel de la línea axilar anterior

Esto permite su incorporación en las guías de TCCC en su fase de Cuidados tácticos y Evacuación táctica (Figuras 60, 61 y 62).

Las anteriores recomendaciones fueron aprobadas por unanimidad por la Junta para la Salud de la Defensa (Estados Unidos).


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Figura 60. Sitio de inserción de la aguja para el procedimiento de descom-presión. Cortesía de MEDRILLS (www.medrills.com).

Figura 61. Sitio de inserción de la aguja para el procedimiento de descom-presión.

Línea mediaclavicular

Segundo espacio

intercostal

Detenga la inserción de la aguja y avance el catéter más allá de la aguja

Retire la aguja y deje el catéter en el lugar


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Figura 62. Sitio de inserción de la aguja para el procedimiento de descom-presión.

Ubique el segundo espacio intercostal: línea medioclavicu-lar el hemitórax afectado; inserte rápidamente una aguja para descomprimir (Figura 63).

Figura 63. Descompresión de neumotórax con un catéter de 14 G de 8 cm de largo.


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El trauma adicional producto de una toracotomía por punción no empeorará su condición si no tuviese un neumotórax a ten-sión. Descomprima al herido con la aguja y el catéter, y retire la aguja y deje el catéter (tefl ón) insertado hasta el conector.

El enfermero de combate debe monitorizar al herido des-pués del procedimiento para asegurar que el catéter no se haya obstruido o desplazado y que los síntomas ventilatorios no hayan reaparecido.

Si estos síntomas reaparecen o el catéter está obstruido o desplazado, lave el catéter o realice una segunda toracostomía por punción adyacente a la primera.

No se recomienda la colocación de tubos de tórax durante esta fase de tratamiento, dado que no son necesarios para el tratamiento inicial de un neumotórax a tensión, son técnica-mente más difíciles y toman más tiempo en colocar, y es m más probable que produzcan lesión tisular adicional e infección subsecuente.

█ ACCESO VASCULAR

Obtenga un acceso EV en este punto durante la fase de cui-dados en terreno táctico.

Mientras el entrenamiento en ATLS enseña que deben colo-car catéteres EV de gran calibre (14G o 16 G), en el escena-rio táctico se prefi ere el uso de un solo catéter EV de 18 G.

El catéter 18 G es adecuado para la administración rápida de líquidos de reanimación y fármacos, es más fácil de insertar y se ahorran insumos del morral del enfermero de combate (Figura 64).

No debe iniciarse una EV en una extremidad que pueda tener una herida signifi cativa proximal al sitio de inserción EV.

Si el herido requiere reanimación con líquidos y no se puede obtener un acceso EV, se recomienda el acceso intraóseo (IO) esternal. Un sistema de administración de fl uidos IO.


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Figura 64. Canalización de emergencias. Seleccione una vena permeable para ser más efectivo con el procedimiento; no se puede perder tiempo. Cortesía de: SP Héctor Guillermo Bernal Malpica.

Circulación

Realice una valoración de la víctima para detectar hemorragias no reconocidas y controle todas las fuentes de sangrado. Si no se ha hecho aún, utilice un torniquete (preferentemente CAT, SOFTT, SOFTT W o similar) para el control de la hemorragia que ponga en riesgo la vida y donde sea anatómicamente viable la aplicación del mismo o para cualquier amputación traumática. Aplíquelo directamente sobre la piel a 5-7 cm por encima de la lesión. Si el sangrado no está controlado con el primer torniquete, coloque un segundo torniquete al lado al primer torniquete.

Para una hemorragia en la cual no se puede aplicar un tor-niquete o como complemento a la eliminación del torniquete (si el tiempo de evacuación se estima superior a 2 horas), uti-lice Combat Gauze como el agente hemostático de elección. También puede usar de la misma manera el Celox Gauze o el ChitoGauze. El agente hemostático debe aplicarse con al menos 3 minutos de presión directa. Si el lugar de sangrado


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es adecuado para poner un torniquete de unión de miembros (CRoC, SAMJT, JETT), colóquelo inmediatamente. No retrase la colocación del torniquete de unión una vez que este se encuentre preparado para su uso. Emplee agentes hemostáti-cos junto con presión directa si no se dispone de un torniquete de unión o mientras se está preparando el torniquete de unión para su uso (Figuras 65 y 66).

Figura 65. Aplicación de gasa hemostática. Cortesía de: SP Héctor Guillermo Bernal Malpica.

Creado para cubrir heridas en extremidades en la región del muslo/ingle, donde los torniquetes no pueden colocarse o son menos efi caces. En estos casos, se requiere un equipo como el JETT para detener la hemorragia y salvar la vida de una víc-tima que de otro modo se desangraría en cuestión de minutos. Trauma penetrante, lesiones por onda expansiva y amputación son ejemplos de lesiones que pueden requerir el uso de este dispositivo (Figura 67).


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Figura 66. La herramienta de tratamiento de emergencia (JETT) incluye dos dispositivos de presión en una sola herramienta, lo que permite la oclusión simultánea del fl ujo de sangre hacia ambas extremidades inferiores (bilate-rales) fáciles de aplicar.

Revalúe la colocación del o de los torniquetes. Exponga las heridas y determine si los torniquetes son necesarios; de ser así, reemplace los torniquetes que se encuentren sobre el uni-forme colocándolo directamente sobre la piel a unos 5-7 centí-metros de la lesión. Asegúrese de que el sangrado está contro-lado. Cuando sea posible, valore el pulso distal. Si el sangrado persiste o el pulso distal todavía está presente, considere recolocar el torniquete, el uso de otro torniquete, al lado del primero, para eliminar tanto el sangrado como el pulso distal.


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Figura 67. Junctional Emergency Treatment Tool (JETT).

Tanto los torniquetes para extremidades como los de unión deben reemplazarse por agentes hemostáticos o por vendajes compresivos lo más pronto posible si se cumplen los siguien-tes tres criterios:

La víctima no está en choque. Es posible vigilar estrechamente la herida por si se produce

sangrado nuevamente. El torniquete no se está empleando para controlar el san-

grado de una amputación.

Si el sangrado puede controlarse por otros medios, deben rea-lizarse todos los esfuerzos para remplazar los torniquetes en menos de 2 horas. No retire un torniquete que lleve colocado más de 6 horas, a menos que se pueda vigilar estrechamente y se disponga de medios para realizar pruebas de laboratorio.

Exponga y marque claramente todos los torniquetes con el horario de su aplicación. Utilice para esto un marcador indeleble.


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█ ACCESO INTRAVENOSO

Si la víctima amerita la colocación de líquidos parenterales o se estima que los puede necesitar, inicie la colocación de un catéter IV de calibre 18 G; preferentemente utilice un tapón heparinizado.

Si se requiere reanimación con líquidos parenterales y no se consigue un acceso IV, use una vía IO.

█ ÁCIDO TRANEXÁMICO (ATX)

Si se prevé que una víctima requerirá de una transfusión sanguínea (por ejemplo, presenta choque hemorrágico, una o más amputaciones importantes, trauma penetrante en torso o evidencias de sangrado severo).

Administre 1 g de ácido tranexámico (ATX) diluido en 100 mL de solución salina normal (SSN) o Ringer lactato lo más pronto posible, pero no después de 3 horas de haberse producido la lesión.

Administre una segunda dosis de 1 g de ATX luego de la reposición de líquidos con Hextend o con otro tipo de líquido.

█ REANIMACIÓN CON LÍQUIDOS

Dependiendo del protocolo local así como de las indicaciones médicas:

Los líquidos parenterales de elección para la reanimación de víctimas que presentan choque hemorrágico, de mayor a menor preferencia, son:• Sangre completa• Plasma, concentrado eritrocitario y plaquetas en una

proporción de 1:1:1• Plasma y concentrado eritrocitario en una proporción de 1:1• Plasma o concentrado eritrocitario aislado• Hextend• Cristaloides (Ringer lactato o Plasma-Lyte A).


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Evalúe los signos de choque hemorrágico (nivel de cons-ciencia alterado en ausencias TCE y/o pulsos periféricos débiles o ausentes).• Si no está en choque:

■ No son necesarios los líquidos IV inmediatamente. ■ Se pueden administrar líquidos por VO si la victima

está consciente y puede tragar.• Si está en choque y hay hemoderivados disponibles bajo

un protocolo de administración aprobado: ■ Reanime con sangre completa o, si no está disponible, ■ Plasma, concentrado eritrocitario y plaquetas en una

proporción 1:1:1 o, si no están disponibles, ■ Plasma y concentrado eritrocitario en una proporción

1:1 o, si no están disponibles, ■ Plasma liofi lizado reconstituido, plasma líquido, plasma

descongelado o Concentrado eritrocitario solos. ■ Reevalúe a las víctimas después de la administración

de cada unidad. Continúe con la reanimación hasta que el pulso radial sea palpable, mejore el estado mental o hasta que se alcance una presión arterial sis-tólica (PAS) de 80-90 mm Hg.

• Si la víctima está en choque y no hay hemoderivados dis-ponibles: ■ Reanime con Hextend o, si no está disponible, ■ Ringer lactato o Plasma Lyte-A. ■ Reevalúe a la víctima después de la administración de

un bolo de 500 mL IV. ■ Continúe con la reanimación hasta que se palpe el

pulso radial, mejore el estado mental o hasta que se alcance una PAS de 80-90 mm Hg.

■ Interrumpa la administración de líquidos cuando uno o más de los objetivos anteriores hayan sido alcanzados.

• En una víctima con el nivel de consciencia alterado en el que haya sospecha de que esto es debido a un TCE y que presente un pulso periférico débil o ausente, reanime


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con la cantidad de líquidos necesarios para restablecer y mantener un pulso radial normal. Si no se puede moni-torizar la PA, mantenga la PAS en al menos 90 mm Hg.

• Reevalúe a la víctima frecuentemente para identifi car la reaparición del choque. Si vuelven a presentarse sig-nos de choque, reevalúe todas las medidas de control de hemorragias para comprobar que estas continúan siendo efectivas y repita la reanimación con líquidos como se recomendó anteriormente.

█ PREVENCIÓN DE LA HIPOTERMIA

Minimice la exposición de la víctima a los elementos climá-ticos. Mantenga al herido con su equipo de protección o junto a él si es posible.

Reemplace la ropa mojada por seca si es posible. Coloque a la víctima sobre una superfi cie aislante lo más pronto que pueda.

Si se cuenta con equipo de prevención de hipotermia, utilícelo. Si no se dispone del equipo, use mantas secas, poncho

liners, sacos de dormir, bolsas para cadáveres o cualquier otra cosa que guarde el calor y mantenga al herido seco.

Es recomendable también la administración de líquidos parenterales calientes si se requiere fl uidoterapia IV.

█ TRAUMA PENETRANTE EN EL OJO

Si se aprecia o hay sospecha de una lesión penetrante en el ojo: Realice una prueba (o test) rápida de la agudeza visual. Cubra el ojo con un parche rígido (no presione con una

gasa). Asegúrese de que se administra el comprimido de 400 mg

de moxifl oxacina del paquete de medicamentos de com-bate, si es posible, así como los antibióticos IV/IM, si no se puede tomar el moxifl oxacina oralmente.


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█ MONITORIZACIÓN

La pulsioximetría debe estar disponible como parte de la moni-torización clínica. Todos los heridos con TCE moderado/severo deben ser monitorizados con pulsioximetría. Las lecturas pue-den ser erróneas en caso de choque o de hipotermia grave.

█ HERIDAS Y VALORACIÓN DE HERIDAS ADICIONALES

Por otra parte, inspeccione y cubra todas las heridas y valore las heridas adicionales.

█ ANALGESIA

Tenga en cuenta que la analgesia en combate debe realizarse generalmente empleando una de estas tres opciones:

Opción 1: dolor de leve a moderado, si la victima puede seguir combatiendo:• Paquete de medicamentos de combate(PMC):

■ Paracetamol, comprimido bicapa de 650 mg, 2 por VO cada 8 horas

■ Meloxicam, 15 mg VO una vez al día. Opción 2: dolor moderado a severo: la víctima no está en cho-

que o con difi cultad respiratoria y la víctima no está en riesgo signifi cativo de sufrir cualquiera de las dos condiciones:• Citrato de fentanilo transmucosa oral (CFOTM), 800 μg

transmucosa oral. Coloque el aplicador entre la encía y la mejilla

• No mastique el aplicador. Opción 3: dolor moderado a severo: la víctima está en cho-

que hemorrágico o con difi cultad respiratoria o La víctima está en riesgo signifi cativo de sufrir cualquiera de las dos condiciones:• Ketamina 50 mg IM o intranasal, o• Ketamina 20 mg IV o IO lentamente


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• Repita la dosis IM o intranasal cada 30 minutos, si es necesario

• Repita la dosis IV o IO cada 20 minutos, si es necesario• Puntos fi nales: controle el dolor o hasta el desarrollo

del nistagmo (movimiento rítmico ocular de atrás hacia delante).

Notas sobre la analgesia

Las víctimas deben de ser desarmadas antes de administrar el CFOTM o la ketamina.

Realice un examen del estado mental mediante el AVDI antes de administrar opioides o ketamina.

En todos los heridos en quienes se administren opioides o ketamina vigile exhaustivamente la vía aérea, la respiración y la circulación.

Recomendaciones para la administración del CFOTM:• Se recomienda asegurar el aplicador de fentanilo al

dedo del herido como medida de seguridad adicional o utilizar un imperdible y una goma elástica (tensos) para asegurar el aplicador al uniforme o al chaleco portapla-cas del paciente.

• Revalúe en 15 minutos.• Administre una segunda aplicación, en el otro carrillo, si

es necesario para controlar el dolor severo.• Vigile la aparición de depresión respiratoria.

La morfi na IV es una alternativa al CFOTM si se ha obtenido un acceso IV:• Sulfato de morfi na, 5 mg IV/IO.• Revalúe en 10 minutos.• Repita la dosis cada 10 minutos si es necesario para con-

trolar el dolor severo. Vigile la aparición de depresión respiratoria.

La naloxona debe estar disponible (0,4 mg IV o IM) cuando se usan opioides.


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Tanto la ketamina como el CFOTM poseen el potencial de empeorar el TCE severo. El médico, paramédico de com-bate o enfermero de combate deben de tenerlo en cuenta a la hora de tomar la decisión sobre la analgesia; no obstante, si la víctima es capaz de quejarse de dolor, entonces el TCE no es lo sufi cientemente grave como para no usar la keta-mina o el CFOTM.

La lesión ocular no es contraindicación para el uso de la ketamina. El riesgo de daño subsecuente al ojo por el uso de la ketamina es bajo y maximizar la oportunidad de super-vivencia del herido tiene prioridad si este está en choque o si presenta difi cultad respiratoria o está en riesgo de sufrir cualquiera de ellas.

La ketamina puede ser un complemento útil para reducir la cantidad de opioides necesarios para proporcionar una analgesia efectiva. Es seguro administrar ketamina en un herido que ha recibido previamente morfi na o CFOTM. Se debe administrar ketamina IV durante 1 minuto.

Si se aprecia una disminución de las respiraciones después de usar opioides o ketamina, proporcione soporte ventilato-rio con ventilaciones con dispositivo de mascarilla-válvula-bolsa y/o mascarilla-boca.

Ondansentrón, 4 mg en tableta de desintegración oral (ODT)/IV/IO/IM, cada 8 horas si es necesario para las náuseas o los vómitos. La dosis de 8 horas puede repetirse una vez a los 15 minutos si las náuseas y el vómito no han mejorado. No administre más de 8 mg en ningún intervalo de 8 horas.

█ FRACTURAS Y PULSO

En este punto, inmovilice las fracturas y revalúe los pulsos.

█ ANTIBIÓTICOS

Los antibióticos están recomendados para todas las heridas de combate abiertas.


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Si tolera la VO:• Moxifl oxacina, 400 mg VO, 1 al día

Si no tolera la VO (choque, inconsciencia):• Cefotetán, 2 g IV (bolo lento en 3-5 minutos) o IM cada

12 horas• Ertapenem, 1 g IV/IM una vez al día.

█ QUEMADURAS

Las quemaduras faciales, especialmente aquellas que se pro-ducen en espacios cerrados, pueden estar asociadas con lesio-nes por inhalación. Valore de forma agresiva el estado de la vía aérea y la saturación de oxígeno en este tipo de pacientes y considere una vía aérea quirúrgica precoz cuando aparezcan signos de difi cultad respiratoria o de saturación de oxígeno.

Determine el área total de superfi cie corporal quemada empleando la regla de los nueves.

Cubra el área quemada con compresas secas y estériles. Para quemaduras extensas (de más de un 20%), considere pro-teger al herido con una manta Blizzard o con un equipo de pre-vención de hipotermia, tanto para cubrir las áreas quemadas, como para prevenir la hipotermia.

Reanimación con líquidos (regla de los diez del USAISR): si el total de la superfi cie corporal quemada es superior al 20%, la reanimación con líquidos debe ser realizada tan pronto como se haya colocado un acceso IV/IO. La reanimación debe ser iniciada con Ringer lactato, SSN, o Hextend. Si se emplea Hextend, no deben infundirse más de 1000 mL; la reanimación continúa con Ringer lactato o SSN, si es necesario:

En adultos, la cantidad inicial para la reanimación con líquidos IV/IO se calcula como el porcentaje del área total de superfi cie corporal quemada (%TSCQ)/10 mL/h entre 40-80 kg de peso. Por cada 10 kg por arriba de los 80 kg, aumente la cantidad inicial con100 mL/h. Si hay también choque hemorrágico, la reanimación tiene preferencia sobre la reanimación del choque que por las quemaduras.


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Administre líquidos IV/IO tal como describen las directrices en el punto Reanimación con líquidos.

La analgesia debe administrarse acorde con la sección Analgesia para tratar el dolor producido por las quemaduras.

La terapia antibiótica prehospitalaria no está indicada úni-camente para las quemaduras, aunque los antibióticos deben ser administrados acorde con la sección Antibióticos de las directrices, si están indicados para prevenir las infecciones en heridas penetrantes.

Todas las intervenciones médicas descritas en esta guía pue-den ser llevadas a cabo en o a través de la piel con quemaduras.

█ COMUNICACIÓN

Comuníquese con el herido, si es posible, para alentar, tranqui-lizar y explicarle el tratamiento.

█ REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR (RCP)

La reanimación en combate para víctimas de explosión o trau-mas penetrantes que no tienen pulso, no respiran y no tienen otros signos de vida no tendrá éxito y no debe intentarse. Sin embargo, en los heridos con trauma en torso o politraumatiza-dos que no presenten pulsos o respiraciones durante la aten-ción en el campo táctico, deberá de realizarse la descompre-sión torácica bilateral para asegurarse de que no presentan un neumotórax a tensión antes de la interrupción del tratamiento.

█ DOCUMENTACIÓN DEL TRATAMIENTO

Documente las valoraciones clínicas, el o los tratamientos rea-lizados así como los cambios en el estado de la víctima en la fi cha médica de combate. Envíe esta información con el herido al siguiente nivel de asistencia.


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█ TRAUMA OCULAR PENETRANTE

El trauma ocular penetrante representa un problema para los proveedores de cuidados en el campo de batalla. Estas lesio-nes pueden complicarse sin el cuidado apropiado (Figura 68).

Figura 68. Trauma ocular.

Si hay sospecha de una lesión ocular penetrante, realice en terreno una prueba rápida de la agudeza visual del individuo. Para hacerla no es necesario usar una carta para la medición de la agudeza visual. Haga que el paciente lea cualquier mate-rial impreso, que trate de determinar cuántos dedos usted está levantando o determine si el paciente puede distinguir entre luz y oscuridad.

Si la visión está afectada, aplique un parche ocular sobre el ojo (no un vendaje compresivo). Evite ejercer cualquier pre-sión sobre el ojo, ya que esto podría causar que los contenidos internos de este sean empujados hacia fuera.

Si está disponible, administre al herido una tableta de moxi-fl oxacina 400 mg para proveer cobertura antibiótica.

La protección ocular rígida para lesiones evidentes o sospe-chadas en el ojo a menudo no se hace correctamente.

No hacer esto puede causar una pérdida permanente de la visión. Use un parche rígido para cualquier lesión en el ojo o alrededor del mismo (Figura 69).

Cubierto después de la lesión No cubierto después de la lesión


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Figura 69. Parche ocular.

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CUIDADOS EN EVACUACIÓN TÁCTICA

C A P Í T U L O 4

█ TERMINOLOGÍA DE EVACUACIÓN

MEDEVAC

Empleado específi camente para la evacuación médica. Están señalizados con el símbolo de la Cruz Roja (Figura 1).

Figura 1. MEDEVAC.


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Los medios MEDEVAC no son beligerantes.

CASEVAC

Medios de evacuación de heridos no medicalizados médicos. Pueden transportar una fuerza de acción rápida y proporcionar apoyo aéreo cercano.

Tactical evacuation (TACEVAC)

Este término engloba a ambos medios de evacuación anterior-mente descritos.

Planifi cación de la evacuación aéreaLas reglas de vuelo son muy diferentes dependiendo del tipo de aeronave y de las unidades.

Asegúrese de que su plan de evacuación incluye la capacidad de vuelo de la aeronave para realizar las misiones que realices.

Tenga en cuenta: Distancias y altitudes involucradas Día versus noche Capacidad de pasajeros Amenaza enemiga Equipo médico Personal médico Peligro de heladas.

Petición estándar de TACEVAC de nueve líneasLínea 1: localización del herido/zona de aterrizaje de helicóp-teros (helicopter landing zone [HLZ])

La posición puede darse en cuadrículas de coordenadas, latitud y longitud o cualquier otro sistema que sea claramente entendido por ambas partes. En las zonas hostiles, las coorde-nadas de la HLZ deben codifi carse para impedir que las fuer-zas enemigas determinen la ubicación de la misma.

4 | CUIDADOS EN EVACUACIÓN TÁCTICA

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Línea 2: frecuencia de radio, indicativo y sufi joLa frecuencia de radio, el indicativo y sufi jo de la unidad que solicite MEDEVAC se retira; en situaciones hostiles, esto debe ser codifi cado.

Línea 3: prioridad de evacuaciónA = UrgenteB = Urgente/cirugíaC = PrioritarioD = RutinarioE = Conveniente

Cada letra va precedida por el número de víctimas en cada categoría. Por ejemplo, 3 ALFA, 2 BRAVO, 1 CHARLIE signifi ca que hay 3 heridos urgentes, 2 heridos con cirugía urgente y 1 herido prioritario para los que se solicita TACEVAC.

Línea 4: petición del equipo especialEsta línea pide extracción especializada o equipamiento médico:A = NingunoB = Elevación requeridaC = Equipo de extracciónD = Respirador requerido

Línea 5: número de camillas y pacientes ambulatoriosL = Heridos en camillaA = Heridos ambulatorios

Cada categoría va precedida por el número de heridos. Por ejemplo, 3 LIMA, 2 ALFA signifi ca que hay 3 heridos en camilla y 2 heridos ambulatorios para los que se solicita MEDEVAC.

Línea 6: seguridad en el punto de evacuaciónEsto indica el nivel de enfrentamiento hostil en la zona:N = Sin enfriamientoP = Posibilidad de tropas


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E = Tropas enemigas en la zonaX = HLZ caliente, se necesita escolta armada

Línea 7: señalización del punto de evacuaciónA = Paneles de colores (panel VS-17)B = Señales pirotécnicasC = HumoD = No hay designadoE = Otros medios de designación

Línea 8: nacionalidades de las víctimas y estado de combateA = Militar estadounidenseB = Civil estadounidenseC = Militar no estadounidenseD = Civil no estadounidenseE = Prisionero de guerra enemigo

Línea 9: NBQ/características del terrenoN = NuclearB = BiológicoC = Químico

Describir las características del terreno que puedan ayudar a la tripulación a localizar la HLZ desde el aire o que puedan afectar a su aproximación, como árboles, cables eléctricos o inclinación del terreno.

Técnicas de restricción de movilización espinalUse técnicas de restricción de movilización espinal, como las defi nidas más adelante, en heridos cuyo mecanismo de lesión haya incluido trauma contuso si:

Están inconscientes. Están conscientes y tienen sensibilidad en la línea media

cervical o dolor en la línea media de la espalda.


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Están conscientes, pero demuestran lesión neurológica tal como incapacidad para mover sus brazos y/o piernas, défi -cits sensitivos o parestesias.• En estos heridos, después de la evaluación y ejecución

de las intervenciones de salvamento que sean necesa-rias, asegure el chaleco antiesquirlas individual en su lugar para proteger la columna torácica.

• La columna cervical puede ser protegida usando un dis-positivo de estabilización cervical en conjunto al chaleco antiesquirlas individual o mediante un primer respon-dedor adicional que sostenga la cabeza del herido para mantener la alineación con la espalda.

• Adicionalmente a estas medidas, si hay disponibilidad, se debería utilizar una tabla espinal larga o corta.

ComunicaciónEl combate es una experiencia aterradora. El ser herido, espe-cialmente si es de gravedad, puede generar ansiedad y temor inmensos. El enfrentar al paciente en forma tranquilizadora es terapéuticamente benéfi co. La comunicación es tan importante en el cuidado en combate como lo es en el establecimiento de tratamiento.

Verifi que que al herido se le explique el plan de cuidados.

Documentación-registroLa documentación en el campo de batalla de lesiones y cuida-dos brindados en el área prehospitalaria es extremadamente insufi ciente. Hay una tremenda necesidad de documentación de evaluaciones clínicas, tratamientos brindados y cambios en el estado del herido, y en el envío de esa información con el herido al siguiente nivel de cuidados.

Manejo de la vía aéreaEl manejo de la vía aérea durante la fase de evacuación tác-tica sigue los mismos principios que en la fase de cuidados en terreno táctico, con el uso de posicionamiento y una cánula


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nasofaríngea como opciones de manejo inicial. Sin embargo, el manejo de una vía aérea difícil es extremadamente difícil durante la evacuación táctica.

Ahora es el momento apropiado, si el equipo y la experien-cia del proveedor están disponibles, de obtener una vía aérea más defi nitiva si la condición del herido lo requiere.

En cuanto a las posibles opciones de manejo de la vía aérea, están:

Cricotiroidotomía: como en la fase de cuidados en terreno táctico, la cricotiroidotomía todavía es una opción apropiada cuando la cánula nasofaríngea no es efectiva. Este es todavía el procedimiento de elección para heridas penetrantes de cara o cuello, en las que la sangre y la distorsión de la anatomía impi-den la buena visualización de las cuerdas vocales.

Ventilación: durante la fase de evacuación táctica, el manejo de la ventilación del paciente es la continuación de las intervenciones hechas durante la fase de cuidados en terreno táctico. Continúe el tratamiento de heridas penetrantes torácicas mediante apósito oclusivo y monitorice por posible desarrollo de un neumotórax a tensión. Trate el neumotórax a tensión mediante descompresión con aguja. En esta fase de cuidados, sin embargo, puede ser posi-ble considerar intervenciones adicionales.

Tubo de tórax: en heridos con neumotórax a tensión que no demuestran mejoría con la descompresión con aguja, el provee-dor debería considerar la inserción de un tubo de tórax. También se debería considerar el tubo de tórax en heridos cuando se anticipa que el tiempo de evacuación será largo, aun cuando la aguja de descompresión inicial haya sido exitosa.

Oxígeno: el oxígeno puede haber sido traído en el medio de evacuación y ahora estar disponible. La mayoría de los heridos en combate no requiere oxígeno, pero debiera ser utilizado en


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heridos gravemente lesionados, especialmente en las siguien-tes circunstancias:

Baja saturación de oxígeno en la pulsioximetría Lesiones asociadas con disminución de la oxigenación Heridos inconscientes Heridos con trauma craneoencefálico (TEC) Heridos en choque Heridos en altitud.

Reanimación con líquidosEn la fase de evacuación táctica pueden hacerse varias mejoras en la reanimación con líquidos. El equipo de monitorización traído en el medio de evacuación podrá dar una mejor com-prensión del estado hemodinámico de un herido y puede diri-gir los esfuerzos de reanimación.

Continúe la reanimación de heridos con TEC para mantener una presión arterial sistólica (PAS) de al menos 90 mm Hg.

Si está indicado y disponible, debe administrarse concen-trado de glóbulos rojos en los heridos que sufren de pérdida de sangre.

Estas células sanguíneas restaurarán la capacidad de trans-porte de oxígeno.

La reanimación de heridos en choque puede continuar con el uso de Hextend (aunque no exceda los 1000 mL por herido).

Finalmente, se puede usar Ringer lactato para tratar la des-hidratación.

Prevención de la hipotermiaLos heridos en combate están en alto riesgo de hipotermia, que se defi ne como una temperatura corporal central por debajo de los 35 °C (95 °F). La hipotermia puede producirse independientemente de la temperatura ambiental. La pér-dida de sangre típicamente asociada con el trauma de com-bate produce vasoconstricción periférica, la que contribuye al desarrollo de hipotermia. Además, mientras más tiempo esté expuesto el herido al medio ambiente durante el tratamiento y


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la evacuación, especialmente en condiciones húmedas, mayor será la probabilidad de que se desarrolle hipotermia. Esto es más cierto durante la evacuación en ala rotatoria.

La hipotermia, la acidosis y la coagulopatía constituyen la tríada letal en los pacientes de trauma. La asociación entre coa-gulopatía hipotérmica y alta mortalidad ha sido bien descrita. La hipotermia causa la inhibición de proteínas de la coagula-ción, exacerbando así el problema del sangrado. La necesidad de prevenir la hipotermia se enfatiza por el hecho de que hasta el 10% de los heridos llega al establecimiento de tratamiento nivel III exhibiendo algún grado de hipotermia.

Durante la fase de cuidados en terreo táctico, el rescatador debe primero minimizar la exposición del herido a los elemen-tos. Si es posible, mantenga puesta toda la ropa de protección. Sin embargo, si es del todo posible, reemplace cualquier ropa mojada. Use cualquier método disponible para mantener tibio al herido, tales como manta térmica, frazadas secas, poncho y sacos de dormir.

Monitorización El medio de evacuación puede contener dispositivos adi-

cionales para la monitorización de los pacientes. Puede haber disponibilidad de sistemas electrónicos capa-

ces de monitorizar presión arterial, frecuencia cardíaca, pul-sioximetría y CO2 espiratorio fi nal, que deben ser utilizados.

Esto es especialmente necesario en evacuación en helicóp-tero, que difi culta o impide la capacidad de monitorizar al herido en forma clínica.

Medidas adicionalesTodos los aspectos de cuidados durante la fase de evacuación tác-tica son idénticos a los de la fase de cuidados en terreno táctico:

La hemorragia debe ser controlada usando torniquetes, si es necesario. Sin embargo, los torniquetes deberían ser sol-tados, si es posible, una vez el sangrado haya sido contro-


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lado por otros medios y el herido haya sido reanimado por choque hemorrágico.

Mantenga el acceso vascular con al menos una vía endo-venosa (EV) de 18 G o un dispositivo intraóseo (IO), si es necesario.

Administre analgesia y antibióticos como se indicó anterior-mente durante la fase de cuidados en terreno táctico.

Continúe la documentación de los cuidados y envíe esta información con el paciente al siguiente nivel de atención.

Cuidados TACEVAC para combatientes hostiles heridosLos principios de asistencia son los mismos para todos los combatientes heridos. Deben tomarse todas las medidas de seguridad por parte de la tripulación:

Las reglas de enfrentamiento dictarán el proceso de eva-cuación.

Verifi que que el combatiente esté completamente desarmado, incluidos armamento secundario y artefactos explosivos.

Retenga y proporcione seguridad. Recuerde que cada herido hostil representa una amenaza

potencial tanto para el asistente como para la tripulación, y que deberán tomarse las medidas apropiadas de seguridad.

Ellos todavía querrán matarle.

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LESIONES CAUSADAS POR MINAS

ANTIPERSONALES (MAP), MUNICIONES

SIN EXPLOTAR (MUSE) Y ARTEFACTOS

EXPLOSIVOS IMPROVISADOS (AEI)

C A P Í T U L O 5

Recuerde que las heridas causadas por minas antipersonal (MAP) pueden defi nirse como las más complejas y dramáticas de todas las heridas de guerra. Son heridas sucias y contami-nadas que comprometen varios miembros y órganos a la vez. Las ondas explosivas entierran pedazos de metal y plástico en el cuerpo de la víctima.

Durante los últimos años, el terrorismo ha adquirido un nivel de importancia en el contexto mundial, por ser el principal modo de actuar de las organizaciones que buscan desestabili-zar o presionar un Estado. Es así como, en su afán de producir pánico entre la población civil, los terroristas, especialmente en Colombia, han optado por utilizar los artefactos explosivos improvisados (AEI) como arma de terror.

█ PUNTOS CLAVE DE APRENDIZAJE

El término mina terrestre se refi ere a un arma explosiva; puede ser antipersonal (AP) o antitanque (AT).

Se le llama MUSE a la munición sin estallar que se compone de artefactos como: bombas, proyectiles, granadas, morte-ros y balas.


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Datos recogidos en los países donde el Comité Internacional de la Cruz Roja (CICR) realiza programas de concientización sobre el peligro de las minas han revelado que del 20% al 30% del total de las víctimas de las minas y MUSE son niños, niñas y adolescentes.

Las minas no solo amenazan un territorio, sino también la vida y la integridad de las personas, el normal desarrollo de la agricultura, la minería, la educación y la organización social y trae graves consecuencias en el orden ambiental.

El derecho a la vida, a la seguridad, a la circulación y movi-lización segura dentro del territorio nacional, el derecho al trabajo son todos afectados, originando consecuencias gra-ves para las personas y comunidades.

Además de los costos sociales, las minas terrestres impo-nen un enorme costo personal para aquellas personas que sobreviven a su explosión.

La mayoría de los campos minados están sin marcar y se vuelven indistinguibles del lugar que los rodea.

█ CONCEPTOS BÁSICOS

Las minas terrestres son armas explosivas que explotan ante la pre-sencia, proximidad o contacto de una persona, animal o vehículo.

¿Qué es una mina antipersonal?

Una mina antipersonal (AP) tiene la capacidad de incapacitar, herir y/o matar a una o más personas. Se activan al pisarlas. Generalmente son enterradas en zonas de confl icto o de mayor población con el fi n de causar daño a la misma. Comúnmente se les llama también minas quiebra patas; sin embargo, este nombre fue abolido porque se creó la imagen que solo daña-ban las piernas y generaba una idea de una mina inteligente que solo dirigía el daño hacia ellas. Lo cierto es que el grave efecto que causa un arma de estas no tiene límites, pues afecta no solo corporal y mentalmente a las personas que la pisan

5 | LESIONES CAUSADAS POR MINAS ANTIPERSONALES (MAP), MUNICIONES SIN EXPLOTAR (MUSE) Y ARTEFACTOS EXPLOSIVOS IMPROVISADOS (AEI)

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o manipulan, sino a las otras que las rodean. Las minas son difíciles de ver; pueden estar en sitios abandonados, enterra-das, disfrazadas o escondidas en el pasto o la hierba, en los árboles o bajo el agua. Es importante tener presente que estas minas poseen diferentes formas de presentación y no tiene que ver únicamente con la imagen de una granada. Pueden estar escondidas en tarros, juguetes, cajas, ollas o en cualquier cosa inofensiva como un zapato, una cajetilla de cigarrillos o entre una bolsa o costal. Sus diferentes formas, colores y tama-ños hacen que sean atractivas para los niños e incluso para los adultos, provocando así la curiosidad y manipulación de las mismas y, por tanto, su muy segura explosión, que produce mutilación, invalidez, trauma o muerte de la persona o animal que hace contacto con ella.

¿Qué es una mina antitanque?

Las minas antitanque (AT) son minas diseñadas para detonar por la presencia o proximidad de un vehículo y no de una per-sona. Están provistas de un dispositivo antimanipulación.

¿Qué es la munición sin estallar?

Se le llama MUSE a la munición sin estallar que se compone de artefactos como bombas, proyectiles, granadas, morteros y balas. Es posible que hayan sido disparadas, dejado caer, lan-zadas o proyectadas, pero no han explotado debido a alguna imperfección en su diseño o por cualquier otro motivo, lo que no signifi ca que no vayan a explotar en algún momento.

█ LAS MINAS Y LA MUSE EN EL CONTEXTO

DE LA CRISIS HUMANITARIA

Algunos países de Asia y África como Camboya, Argelia, Afganistán, Mozambique y Kenia son conocidos por tener un gran número de minas sembradas en su territorio.


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En Latinoamérica, Colombia ha presentado un crecimiento del uso de las minas y MUSE, constituyéndose así en uno de los países del continente más afectados por la presencia de estas. Según un informe de septiembre del 2002 del Observatorio de Minas Antipersonales del Programa Presidencial de Derechos Humanos y Aplicación al Derecho Internacional Humanitario, el 38% del territorio está afectado por este problema (se calcula que existen alrededor de 100 000 minas antipersonales dis-persas en 422 municipios), lo que hace de Colombia el único país del continente donde se siguen sembrando.

█ SITUACIÓN DE VÍCTIMAS - COLOMBIA 1990-2014

En el período 1990-2014 se registraron un total de 10 751 vícti-mas por MAP y MUSE. De estas, el 39% (4145) eran civiles y el 61% (6606), miembros de la fuerza pública. Entre enero y mayo de 2014, se registraron un total de 127 víctimas, 25 civiles y 102 militares.

Del total de víctimas reportadas en el período 1990-2014, el 80% (8572) resultó herido y el 20% (2179) murió. De los 4145 afectados civiles, 3351 (81%) resultaron heridos y 794 (19%) murieron. De los 6606 miembros de la fuerza pública afecta-dos, 5221 (79%) quedaron heridos y 1385 (21%) fallecieron. Entre enero y mayo 2014, 5 civiles y 85 miembros de la fuerza pública quedaron heridos; 20 civiles quedaron heridos y 17 miembros de la fuerza pública murieron.

Víctimas de MAP y MUSE por departamentos y municipios

De los 32 departamentos del país, 31 y el Distrito Capital presentaron algún tipo de evento con minas antipersonales. Igualmente, en el 65% de los municipios del país se registró algún evento.

Los 5 departamentos con mayor número de víctimas entre 1990 y mayo de 2014 son: Antioquia, 2372 (22%); Meta, 1095 (10%); Caquetá, 876 (8%); Norte de Santander, 764 (7%); y Nariño, 748 (7%).


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Los 5 municipios con mayor número de víctimas entre 1990 y mayo de 2014 son: Vistahermosa, Meta (359); Tame, Arauca (331); San Vicente del Caguán, Caquetá (252); Puerto Rico, Meta (234); e Ituango, Antioquia (225).

Frecuencia anual de eventos por departamento

Entre 1990 y mayo de 2014 fue reportado un total de 29 048 eventos con MAP y MUSE. De estos, 6250 fueron acci-dentes y 22 798 incidentes. Entre enero y mayo de 2014 fueron registrados 102 accidentes y 988 incidentes.

El 98% de los accidentes y el 98% de los incidentes ocurrie-ron en el área rural.

Los 5 departamentos con mayor frecuencia de eventos en el período de 1990-2014 fueron: Antioquia (18%), Meta (14%), Caquetá (8%), Arauca (6%) y Bolívar (5%).

Los 5 departamentos con mayor frecuencia de incidentes en el período de 1990-2014 fueron: Antioquia (16%), Meta (15%), Caquetá (8%), Arauca y Bolívar (6%, respectivamente).

Los 5 departamentos con mayor frecuencia de accidentes en el período de 1990-2014 fueron: Antioquia (24%), Meta (10%), Caquetá (9%), Nariño y Norte de Santander (7%, res-pectivamente).

El uso de las minas no está relacionado únicamente con ejér-citos irregulares o por fuera de la ley; también son utilizadas indistintamente por unos y otros con el argumento de su defensa contra ejércitos contrarios.

Pese a la fi rma de la Convención de Ottawa, los grupos irre-gulares construyen cercos minados para la defensa de sus ins-talaciones militares fi jas y en ocasiones para la protección de infraestructuras eléctricas y de comunicaciones. Se espera que estos campos estén debidamente señalizados y mapeados.

Los grupos armados al margen de la ley recurren cada vez más en esta práctica, lo que constituye una amenaza para la


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población civil, puesto que no utilizan ninguna señalización y, por tanto, no pueden identifi carse.

Los niños en este contexto corren un riesgo mayor, ya que no solo pueden ser víctimas de la explosión de una mina, sino que también pueden ser utilizados para la siembra o el tras-lado de estos artefactos sin tener la conciencia del peligro que esto implica.

Las minas y MUSE: un grave peligro para la infancia

En el contexto descrito, los niños, las niñas y los adolescentes son los más vulnerables, como lo demuestran los siguientes datos:

Más del 90% de todas las víctimas de minas terrestres son civiles, y la mitad de ellos son niños, niñas o adolescentes.

Alrededor de 70 países tienen minas antipersonales disper-sas de manera tal que ponen en peligro a la infancia.

Existen más de 100 millones de minas que aún no han sido retiradas; es decir, una mina por cada 16 niños, niñas o ado-lescentes del mundo.

Un niño afectado por una mina o MUSE requiere de un cam-bio de prótesis cada seis meses.

La presencia de minas, la pérdida de vidas y los daños debi-dos a esta situación ocasiona estragos a las familias y a la comunidad.

Según los datos recogidos por el CICR, entre el 20% y el 30% de las víctimas de minas son niños.

Un informe de marzo de 2003, elaborado por el Observatorio de Minas Antipersonales de la Presidencia de la República, señala que en Colombia hay más niños que niñas afectados por estos artefactos.

En el área rural, los niños y niñas trabajan en el cultivo de la tierra y cuidan los animales y en el desarrollo de estas activida-des pueden resultar afectados por una mina o MUSE. Lo mismo puede suceder con los niños de la zona urbana que trabajan


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en actividades como el reciclaje, pues unos y otros se dejan guiar por su curiosidad acerca de los objetos desconocidos.

█ CONSECUENCIAS SOCIALES DE

LAS MINAS TERRESTRES

Las minas no solo amenazan el territorio, sino también la vida y la integridad de las personas, el normal desarrollo de la agri-cultura, la minería y la educación. En muchas ocasiones, las comunidades desarrollan su vida diaria en territorios minados, a pesar del peligro que esto representa. El derecho a la vida, al trabajo, a la seguridad, a la circulación y movilización dentro del territorio se ve limitado en estas circunstancias.

En términos sociales y económicos, los heridos por minas representan una carga para la comunidad. A ello se añade que generalmente las sociedades devastadas por la guerra carecen de personal e infraestructura para responder a tal situación.

Las heridas causadas por minas terrestres usualmente requieren de atención integral inmediata en cuanto a curar la herida, preparar las prótesis y el cuidado terapéutico intensivo, tanto físico como mental, para permitir a las víctimas regresar a algo semejante a una vida normal. Tales cuidados usualmente están más allá de las capacidades de muchos de los países sembrados de minas que no tienen sufi ciente personal capaci-tado, instalaciones, equipos o medicamentos. El gran número de víctimas de minas agota estas infraestructuras médicas frá-giles o insufi cientes. Como consecuencia, muchas víctimas de minas, que sobrevivirían en un lugar con cuidado médico per-tinente, mueren en el terreno y no son registradas.

Además de los costos sociales, las minas terrestres impo-nen un enorme costo personal para quienes sobreviven a la explosión. En casi todos los casos, las víctimas de minas terres-tres sufren la pérdida de una o más partes de su cuerpo. En Camboya, 1 de cada 236 personas ha sido amputada, tasa que es más de cien veces mayor que en Europa o los Estados Unidos. Solamente en Angola hay 20 000 amputados por minas


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terrestres. En la mayoría de sociedades agrarias, la pérdida de una extremidad impide que la persona realice una actividad económica normal. Se difi cultan las labores en el campo, o lle-var cargas pesadas o realizar otro tipo de trabajo para ayudar a su familia. Psicológicamente estas víctimas llegan a verse a sí mismas como una carga para su familia y comunidad. Con fre-cuencia, se vuelven mendigos para sobrevivir. Para rehabilitar a estas personas y ayudarlas a convertirse en miembros produc-tivos de su sociedad, son necesarias las prótesis apropiadas, una terapia física y mental y las oportunidades de empleo.

La mayoría de los campos minados están sin marcar y se vuel-ven indistinguibles del lugar que los rodea. Generalmente el primer indicio que la población local tiene de la existencia de un campo minado es que un miembro de la comunidad muere o resulta herido. Sin embargo, esto no es sufi ciente para deter-minar la extensión del campo minado o el número de minas sembradas. Dado el riesgo severo, los civiles locales se ven obli-gados a evitar cualquier área en la que ellos sepan que una mina ha explotado. En áreas con défi cit alimentario, donde la presión obliga a la población local a trabajar o a buscar comida en zonas minadas, los límites de los campos minados están determinados y señalados por los muertos y heridos en el lugar.

En países donde las minas han sido sembradas en los campos de los agricultores, las tierras se vuelven inservibles. Mientras menos tierra agrícola sea productiva, las regiones que una vez fueron autosufi cientes se verán más forzadas a depender de embarques de comida para su sustento. En varios países de África, como Angola, se estima que las minas terrestres han redu-cido la producción de comida más del 25%. En Mozambique, las consecuencias de la sequía han sido agravadas por el sembrado de minas en los campos y las carreteras. Además, en muchas provincias de las ciudades africanas, la entrega de embarques de comida a las poblaciones incapaces de cultivar sus campos por temor ha sido afectada y algunas veces impedida porque las carreteras también han sido minadas.


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En otro caso, los sistemas de irrigación y plantas que pro-veen agua han sido minados, impidiendo así el desarrollo de cualquier actividad agrícola.

Infortunadamente es común que los recursos y la infraes-tructura nacional se minen por ambas partes del confl icto. Con frecuencia se minan carreteras, líneas de electricidad, plantas eléctricas, sistemas de irrigación, plantas de agua potable, represas y plantas industriales. A menudo es imposible aproxi-marse a tales estructuras para repararlas o llevar a cabo el mantenimiento necesario. Como consecuencia, el suministro de electricidad, agua y otros servicios se vuelve esporádico y frecuentemente cesa en áreas altamente minadas. Los siste-mas de irrigación se vuelven inservibles y esto afecta la pro-ducción agrícola. Cuando el transporte de bienes y servicios se detiene en las carreteras minadas, los negocios locales no pueden obtener servicios o bienes ni enviar productos; por tanto, cesa también la actividad comercial. Subsecuentemente el desempleo en esas áreas aumenta al igual que los precios de los bienes escasos, lo que acelera el ciclo de miseria.

Las minas terrestres le causan mucho daño a la gente. A la comunidad internacional le cuesta entre 300 y 1000 dólares eli-minar una mina terrestre que a un vendedor de armas le trae tres dólares en ingresos. El costo mínimo de eliminar los aproxi-madamente 110 millones de minas terrestres actualmente ente-rradas por todo el mundo será alrededor de 33 000 millones de dólares. En 1994, aproximadamente 100 000 minas terrestres fueron eliminadas. Sin embargo, en ese mismo período, 2 millo-nes más fueron colocadas. Entonces, la comunidad internacio-nal quedó con un défi cit de eliminación de minas de aproxima-damente 1,9 millones, y el costo de eliminar las minas terrestres del mundo aumentó 1,4 miles de millones de dólares.

Estos costos no toman en cuenta los asociados con pro-gramas que tratan a víctimas de accidentes de minas. Se cal-cula que cada una incurrirá en hasta 3000 dólares en costos asociados con operaciones y rehabilitación en toda su vida. Actualmente, se estima que hay 250 000 víctimas de minas que


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han sido amputadas y requieren de operación y rehabilitación. Se piensa que cada mes el número incrementará en aproxima-damente 2000 personas. Esto hace que el costo para la comu-nidad internacional se incremente aún más (750 millones de dólares en operaciones y programas de apoyo a las víctimas).

Sin embargo, no se trata únicamente de los costos en dinero, sino de los costos humanitarios para las generaciones presen-tes y futuras en donde se está embargando la vida y lo que se está sembrando es una capacidad de autodestrucción conti-nua por encima de una capacidad de creación de humanidad.

No sobra preguntarse si la presencia de minas y MUSE en su área ha afectado su propio comportamiento. ¿Cómo le han afectado la presencia de minas y el uso de otros artefactos explosivos en su país o región? Todas estas preguntas per-miten reconocer cuáles son las consecuencias sociales de las minas, que van más allá del evento, el daño físico y ambiental, que ya son bastante graves.

█ TESTIMONIOS

Daniela, niña de 10 años de edad, en Colombia (América Latina)

Salimos con mi hermana para la fi nca vecina a traer la leche, cuando vimos un objeto como en forma de cuerpo de muñeca. Mi hermana lo levantó y, de pronto, todo estalló. Cuando me di cuenta, estaba en el hospital y supe que mi hermana había muerto. Perdí un ojo y un brazo; mi cuerpo tiene muchas heridas. Me da pena ir al colegio, pero mi profesora dijo que me esperaba.

Noy, niño de 13 años de edad, en Camboya (Sureste Asiático)

Noy, el mayor de seis hermanos, estaba ayudando a su padre a desyerbar una sección de la parcela de la familia. Hubo una explosión causada por una mina AP. Después de estar meses en el hospital, hoy regresó a casa sin el brazo derecho y sin


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vista en el ojo izquierdo. Las cicatrices en la pierna izquierda muestran que fue un milagro no haberla perdido también. Ahora, Noy dice que no hay razón para volver al colegio por-que no podrá escribir con su mano izquierda. Ha dejado de ir a la ciudad para encontrarse con sus amigos. No puede resis-tir que sus amigos lo vean en el estado en que se encuentra. Siente que su vida se acabó.

Du-li, niño de 7 años de edad, de Laos (Sureste Asiático)

Du-li aún está atónito por el shock y mira al vacío. Cuando lo llevamos al hospital, los médicos dijeron que iba a morir. Mire esto. Seng-li levantó una sábana para revelar las heridas de metralla salpicadas por el cuerpo. Los fragmentos de la bomba le atravesaron los riñones. Su rótula está rota y parte de la pel-vis destrozada. Los doctores piensan que quizás no vuelva a caminar. Si lo logra, cojeará por el resto de su vida.

Extraído de un artículo en el periódico “The Guardian” (Londres) por Padraic Convery, del 18 de agosto de 1998.

█ ¿QUÉ HACER CONTRA LAS MINAS?

Son muchas las acciones que se pueden hacer contra las minas y que buscan reducir el riesgo, evitar que aparezca o restable-cer la tranquilidad de las regiones a partir de la erradicación o desminado. Las acciones pueden estar orientadas a la pre-vención, a la sensibilización y a la toma de conciencia sobre el riesgo, o a la atención de sus efectos.

Campañas contra las minas

Las campañas contra las minas son métodos educativos que buscan captar la atención del público para informar sobre la problemática y alertar a las poblaciones no necesariamente de un área minada, sino a la población en general.


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Programa de concientización sobre las minasBusca incrementar el conocimiento sobre la problemática de las minas usualmente en un área minada, para que la pobla-ción cree sus propios medios de protección, así como para lograr coordinar acciones con las entidades gubernamentales para su desminado.

Según el CICR, el objetivo general de los programas de sen-sibilización al peligro de las minas/MUSE es reducir el número de víctimas modifi cando el comportamiento de las personas y proponiendo soluciones alternativas a cada comunidad.

Educación para la prevención sobre minasEl propósito de un programa de educación, además de la concientización, es profundizar en conocimientos específi cos sobre el tema, el reconocimiento de las minas, sus formas de operar, las prácticas cotidianas y legales para la prevención y protección de los pobladores de la zona. En estos programas pueden incluirse estrategias de prevención y sensibilización.

Programas de erradicación y desminadoTienen que ver con los programas que adelantan directamente los gobiernos, en ocasiones con ayuda de los grupos armados en etapa de posconfl icto y procesos de paz. Algunos de estos pueden ser:

Desminado humanitario Señalización Destrucción del arsenal físico

█ UN PROGRAMA DE EDUCACIÓN ACERCA

DE LAS MINAS PARA LA NIÑEZ

Los términos campaña contra las minas, toma de conciencia sobre las minas y educación sobre minas son coincidentes; no hay línea divisoria de entendimiento universal entre ellos.

Todavía hay gran debate y algo de controversia sobre este tema y los métodos de un programa de educación sobre minas


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dirigido a la niñez. No se necesita ser psicólogo infantil para saber que una lista de prohibiciones puede desanimar a los niños, niñas o adolescentes o propiciar que desobedezcan. En algunas áreas, las minas se asocian con audacia y magia, lo cual fascina a las personas.

Lo más importante es que los niños y sus familias frecuente-mente tienen necesidad de arriesgarse por razones de super-vivencia, y esto debe ser tomado en cuenta.

Las personas en una comunidad necesitan refl exionar sobre la mejor manera de protegerse a sí mismas contra las minas y las MUSE, como se explica a continuación.

¿Cuáles son las señales que advierten sobre la presencia de minas antipersonales?

La primera señal que advierte sobre la posible existencia de minas es la presencia de un grupo armado en la zona. Adicionalmente hay que estar atento a otras señales como: ramas partidas colocadas o apiladas en el suelo, una pila, un círculo de piedras o una lata colocada sobre un palo.

En algunos casos, las minas son identifi cadas mediante un aviso rojo con una calavera y huesos cruzados, piedras pintadas de rojo, una bandera roja, una cinta que dice minas, o una estaca pintada. Es necesario que las autoridades y la comunidad se pongan de acuerdo sobre las señales que van a usar para adver-tir el peligro e inmediatamente avisen a todas las personas.

Los accidentes pueden evitarse si las personas están advertidas sobre la ubicación de estos mortales artefactos y se alejan de los campos minados y de los artefactos explosivos abandonados.

El Protocolo sobre Prohibiciones o Restricciones del Empleo de Minas, Armas Trampa y Otros Artefactos, que fue enmen-dado el 3 de mayo de 1996, establece las siguientes indicacio-nes técnicas para señalizar las zonas minadas:

Se utilizarán señales que sean visibles y reconocibles para la población civil:


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Tamaño y forma: un triángulo o un cuadrilátero no menor de 28 cm (11 pulgadas) por 20 cm (7,9 pulgadas) para el trián-gulo y de 15 cm (6 pulgadas) de lado para el cuadrilátero.

Color: rojo o naranja, con un borde amarillo refl ectante. Idioma: la señal deberá contener la palabra minas en espa-

ñol y en los modismos, lenguas o dialectos que se utilicen en la zona.

Separación: las señales deberán colocarse en torno al campo de mina o la zona minada a una distancia que per-mita que un civil que se acerque a la zona las vea perfecta-mente desde cualquier punto.

Es importante aclarar que estas señales son un medio de pre-vención mientras se gestiona y logra el proceso de desminado de la zona.

¿Qué hacer en caso de encontrarse frente a una mina antipersonal o un artefacto explosivo abandonado?

Pare inmediatamente, no corra, cálmese, mire alrededor y voltee sobre sí mismo para regresar por el mismo camino por el que llegó, siempre mirando dónde pisa. Tenga cui-dado de si es terreno movedizo; en ese caso, es preferible no devolverse. Tampoco regrese en la punta de los pies porque se pude caer y hacer explotar la mina.

Solamente las personas expertas, entrenadas para el desmi-nado, pueden acercarse a las minas antipersonales o a los artefactos explosivos para destruirlos.

No ponga nada en el suelo; no toque nada. Nunca arroje objetos o lance piedras a las minas para hacerlas explotar. Estas tienen elementos cortopunzantes que lo pueden herir aun estando lejos.

Nunca la mueva del sitio donde se encuentra. No tome fotos, tampoco llame por celular o radioteléfono

porque la vibración, la luz y las ondas de comunicación acti-van las minas antipersonales.


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Advierta inmediatamente a otras personas que van por el área o camino sobre el peligro. Grite haga señas y silbe para pedir ayuda.

No se devuelva a poner señales. Sin embargo, sí es muy importante recordar el lugar donde se encuentra la mina antipersonal o el artefacto explosivo abandonado y, cuando haya salido de la zona de peligro, escriba sobre las carac-terísticas del lugar. También puede marcar con una “x” el lugar donde está parado. Nunca deje ropa u otros objetos que puedan llamar la atención a otras personas.

Fíjese bien por dónde camina. Sea prudente. Evite el accidente. Cuando se encuentre fuera de peligro, inmediatamente

advierta y comunique a la comunidad y a las autoridades para que estas tomen las medidas de prevención.

Recuerde que al advertir y comunicar sobre el riesgo y ale-jarse de las zonas minadas, usted salva su vida, la de sus familiar y la de las personas de la comunidad.

Nunca queme el sitio donde se encontró la mina, puede explotar y causar daños personales y ambientales.

No intente desenterrar las minas. Están dotadas de meca-nismos que las hacen explotar al menor movimiento o con la exposición a la luz.

¿Cómo protegerse de las minas antipersonal y de los artefactos explosivos abandonados?

Conozca el espacio, el lugar donde usted vive, sus alrede-dores y esté alerta a cualquier cambio.

Aléjese con cuidado de los objetos que ordinariamente no están en su sitio, que usted no conoce, que aparecen de repente. Por muy llamativo que sea el objeto desconocido, no confíe. Cuidado, puede ser una mina antipersonal.

Nunca bote nada sobre una mina antipersonal o sobre un artefacto explosivo abandonado; explotan cuando los rozan, tocan patean o golpean. Se activan cuando se inten-


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tan quemar, machucar, abrir y cuando se tratan de tocar con un palo, con una sonda, varilla o alambre.

Nunca jale, corte o toque un cable o un alambre o una cabuya o pita que se encuentre en el camino, en el piso, en un árbol o en el agua.

Tenga cuidado de no acercarse a los sitios donde hay sos-pecha de la existencia de minas antipersonales.

Recuerde: una mina antipersonal explota con el peso del pie de un niño o simplemente por la presencia, proximidad o contacto de cualquier persona.

Evite pasar por lugares en donde han ocurrido enfrenta-mientos armados, donde hay trincheras o campamentos abandonados, lugares y caminos poco transitados.

Aléjese de las fi ncas, casas o cambuches abandonados de las ruinas, bases militares y estructuras de telecomunicacio-nes o eléctricas.

No se acerque a oleoductos o a gaseoductos. Recuerde que en el sitio donde en el pasado hubo una víc-

tima hay un campo minado. Aléjese.

¿Qué hacer si ocurren desastres naturales en una zona minada?

¡Cuidado! Las minas antipersonales y los artefactos explosivos abandonados pueden cambiar de lugar por las lluvias, por el desbordamiento de los ríos o quebradas, por los movimientos de la tierra como temblores y terremotos.

Cuando ocurra alguna de estas situaciones en un sitio donde hay una zona minada, aléjese y advierta a todas las personas que pueda para que tengan cuidado y no caminen por las áreas cercanas.

Advierta inmediatamente a los organismos de socorro, a su comunidad y a las autoridades para que tomen las medidas de prevención que sean necesarias.


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¿Qué medidas debe tomar si se traslada a un lugar desconocido?

Antes de emprender camino, averigüe el riesgo del sitio a donde va a ir.

Cuando usted y su familia vayan a un sitio desconocido, pre-gunte a las personas que viven allí cuáles son los caminos más seguros y cuáles son los sitios donde sospecha que hay riesgo de minas antipersonales o de artefactos explosivos abandonados para no acercarse.

Pase por los caminos más transitados. Si no conoce el área, camine en fi la, uno detrás del otro,

siempre mirando al suelo. Si tiene que andar por caminos desconocidos, procure que

un animal vaya adelante. Advierta a los niños y a las niñas sobre el riesgo de las minas.

Pídales que no corran. Durante un viaje, esté pendiente de las señales de peligro.

Estas medidas son fundamentales no solo para el traslado a una región desconocida, sino también en procesos de retorno de los desplazados internos o refugiados a su lugar de origen, ya que la zona puede haber sido minada durante la ausencia.

Pasos a seguir en caso de accidente con minas antipersonales o artefactos explosivos abandonados

Si hay una víctima, conserve la calma. Quédese quieto/a y detenga a las personas que corren hacia la víctima o hacia otros lados.

Salga de la zona de peligro regresando sobre sus pasos y pida ayuda a la entidad de salud más cercana.

Cuando haya pasado el accidente, hable con sus familia-res y vecinos sobre lo que vieron, hicieron y sintieron para analizar los comportamientos que se están recomendando. Recuerde que hablar sobre estas recomendaciones ayuda a


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entender mejor cómo se debe actuar cuando se haya iden-tifi cado el peligro de la existencia de minas antipersonales o de artefactos explosivos abandonados.

Compartan los conocimientos y las acciones que les evita-ron ser víctimas. Resalte las acciones positivas y organícense para actuar mejor si vuelve a ocurrir un accidente.

Pídanle a un médico o enfermera que los ayude a aclarar las dudas sobre los primeros auxilios que pueden prestarse a una víctima.

Es necesario que las autoridades y la comunidad se orga-nicen para apoyar a la víctima y a su familia. Acompáñelas cuando regresen y recuerde que su situación es difícil y que necesitan de su solidaridad para recuperarse de las lesio-nes dejadas por el accidente.

█ PATRONES DE LESIÓN

Las minas antipersonales causan tres patrones de lesión distin-tos, según el efecto de la onda expansiva o la generación de fragmentos.

Patrón n.º 1

Una persona pisa la placa de presión de una mina explosiva. La explosión y el efecto expansivo primario local provocan la amputación traumática o una lesión grave del pie y la pierna que entraron en contacto con la mina. La explosión también puede provocar heridas de la pierna contralateral, los genita-les, el abdomen o la pelvis y el brazo contralateral. La gravedad de las heridas depende de la cantidad de material explosivo en la mina en relación con la masa corporal de la víctima.

Patrón n.º 2

Una persona toca el alambre de tropiezo conectado a una mina de fragmentación, lo que causa su detonación. Las minas de


135

fragmentación provocan las mismas heridas que otros disposi-tivos de fragmentación, como bombas o granadas, y la grave-dad de las lesiones depende de la distancia entre la víctima y el sitio de la explosión.

Patrón n.º 3

Una persona manipula una mina: la coloca o la intenta levan-tar, o un niño juega con una mina. La explosión causa lesiones graves de las manos y los brazos y, a menudo, heridas en los ojos y el tórax.

█ ¿POR QUÉ SE UTILIZAN?

Más que matar, las minas antipersonales están pensadas para herir o mutilar y provocar así un grave perjuicio económico, sanitario y, sobre todo, humano.

Efecto sobre las personas

Según estimaciones de diversas organizaciones, las minas pro-ducen en todo el mundo cerca de 1400 muertes y 780 muti-laciones al mes. La mayoría de las personas que sobreviven a la explosión de una mina quedan traumáticamente mutiladas, con pérdida de brazos y piernas. En países como Angola o Camboya, se calcula que de cada 200 personas, 1 ha sufrido una amputación.

Efectos de una explosión en el ser humano

En las Figuras 1, 2, 3, 4 y 5 se describen los efectos de una explosión en el ser humano.


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Efectos Impacto Mecanismos de lesión Lesión

Primarios Efectos directos de onda expansiva (sobre y bajo presurización)

• Daño tisular directo por sobrepresión de la explosión

• Interacción de la onda expansiva con el cuerpo; estructuras huecas con alto riesgo; la tensión compleja y las ondas de corte producen lesión en órganos y tejidos o el desmembramiento del cuerpo y su diseminación

• Pulmonar• Rotura de la

membrana timpánica

• Lesión de vísceras huecas

Figura 1. Efectos primarios. Cortesía de: SP Héctor Guillermo Bernal Malpica.


Secundarios Proyectiles propulsados por la explosión

Heridas producidas por:• Fragmentos primarios del

artefacto explosivo (metralla, fragmentos preparados y no preparados)

• Fragmentos secundarios: proyectiles del entorno (desechos, metales de vehículos, entre otros)

Son los mecanismos de lesión más comunes asociados con explosivos

• Lesiones de fragmentación: traumatismo penetrante

Figura 2. Efectos secundarios. Cortesía de: SP Héctor Guillermo Bernal Malpica.


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Terciarios Propulsión del cuerpo sobre superfi cie dura o un objeto

• Desplazamiento del cuerpo (lesión translacional) y derrumbe estructural

• Translocación total o parcial del cuerpo lanzado contra una superfi cie dura: traumatismo penetrante y contuso

• Lesiones por aplastamiento

Figura 3. Efectos terciarios. Cortesía de: SP Héctor Guillermo Bernal Malpica.


Cuaternarios Calor y/o humos en combustión

Quemaduras e intoxicaciones debidas al carburante, metales, síndromes sépticos por el suelo y contaminación ambiental (melioidosis séptica)

• Quemaduras• Lesiones

inhalatorias• Asfi xia

Figura 4. Efectos cuaternarios. Cortesía de: SP Héctor Guillermo Bernal Malpica.

█ MANEJO DEL PACIENTE

En asistencia táctica bajo fuego, lo primero es sacar al herido y ponerlo en un lugar seguro. Recuerde las medidas de segu-ridad para el ingreso al lugar del incidente. Una vez tenga al herido en asistencia táctica de campo, inicie el tratamiento de inmediato. La prioridad número uno es el control de hemorra-gias y estabilización de vía aérea realice el CABCDE:


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Seguridad y abordaje de la escena Si hay una víctima conserve la calma. Quédese quieto/a y

detenga a las personas que corren hacia la víctima o hacia otros lados

Si la víctima presenta amputación traumática de alguna extremidad, coloque un torniquete.

Valoración del CABCDE

C: control de hemorragias A: abra y mantenga la vía aérea y control de la columna ver-

tebral B: buena respiración y ventilación C: circulación con control de hemorragias:

• Evaluación del estado de choque: ■ Alteración del estado de conciencia ■ Pulsos distales

D: défi cit neurológico/nemotecnia AVDI:• A: alerta• V: respuesta a estímulos verbales


Quinarios Aditivos como la radiación o los químicos (por ejemplo, bombas suicidas)

Contaminación del tejido por:• Bacterias• Radiación• Agentes químicos• Tejido contaminado de

transeúntes o del asaltante

• Variedad de efectos sobre la salud, dependiendo del agente

Figura 5. Efectos quinarios. Cortesía de: SP Héctor Guillermo Bernal Malpica.


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• D: respuesta a estímulos dolorosos• I: inconsciente

E: exposición/control ambiental:• Lave el muñón con abundante solución salina normal

(SSN)• Cubra con apósito y vendaje• Administre analgesia y antibióticos según indicación

médica• Brinde apoyo psicológico a la víctima.

Recuerde que las lesiones por artefactos explosivos causan cinco efectos en el ser humano, los cuales deben de ser trata-dos (Figuras 6, 7 y 8).

Figura 6. Imagen tomada del campo táctico. Amputación traumática causa-da por artefacto explosivo de la extremidad inferior derecha. No se contaba con un torniquete, por lo que este fue improvisado por una cuerda, material no adecuado para ser utilizado para tales fi nes y que puede causar un mayor daño a la extremidad. Cortesía de: SP Héctor Guillermo Bernal Malpica.


140

Figura 7. Imagen tomada del campo táctico. Amputación traumática cau-sada por artefacto explosivo de las extremidades inferiores. Se aplican dos torniquetes CAT y se realiza vendaje de presión.

Figura 8. Imagen ilustrativa del campo táctico. Manejo de una amputación traumática con torniquete CAT, vendaje y apósito de emergencias siguiendo el protocolo. Cortesía de: SP Héctor Guillermo Bernal Malpica.


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Manejo de la amputación traumática (Figuras 9 a 20)

Figura 9. Paso 1: coloque un torniquete de 5 a 7 centímetros distal a la am-putación. Cortesía de: SP Héctor Guillermo Bernal Malpica.

Figura 10. Paso 2: ajuste el torniquete hasta que la hemorragia se detenga por completo. Cortesía de: Héctor Guillermo Bernal Malpica.


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Figura 11. Paso 3: tome un vendaje israelí de referencia, de 15 centímetros o de 30 centímetros. Si el muñón está contaminado, realice un lavado con SSN. Cortesía de: SP Héctor Guillermo Bernal Malpica.

Figura 12. Paso 4: cubra el muñón e inicie el vendaje compresivo. Cortesía de: SP Héctor Guillermo Bernal Malpica.


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Figura 13. Paso 5: continúe realizando un vendaje compresivo y presión dis-tal sobre el muñón. Cortesía de: SP Héctor Guillermo Bernal Malpica.

Figura 14. Paso 6: verifi que que el vendaje esté asegurado correctamente. Cortesía de: SP Héctor Guillermo Bernal Malpica.


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Figura 15. Paso 7: una vez terminado de realizar el vendaje, proceda a liberar de forma gradual el torniquete. Observe si se produce sangrado; si hay, ajuste nuevamente el torniquete. Cortesía de: SP Héctor Guillermo Bernal Malpica.

Figura 16. En caso de desmembramiento, tome la parte desmembrada, cú-brala con un apósito o comprensa humedecida con SSN, rotule en bolsa de riesgo bilógico y traslade junto a la víctima. Cortesía de: SP Héctor Guillermo Bernal Malpica.


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Figura 17. Desmembramiento. Realice control de la hemorragia con tornique-te, técnica de vendaje israelí. Cortesía de: SP Héctor Guillermo Bernal Malpica.

Figura 18. Desmembramiento. Realice control de la hemorragia con torni-quete, técnica de vendaje israelí. No remueva o realice corte del tejido que aún permanezca adherido a la extremidad. Cortesía de: SP Héctor Guillermo Bernal Malpica.


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Figura 19. Una vez terminado de realizar el vendaje, proceda a liberar de forma gradual el torniquete. Observe si hay sangrado; en caso de que se produzca, ajuste nuevamente el torniquete. Cortesía de: SP Héctor Guillermo Bernal Malpica.

Figura 20. Las heridas contaminadas deben lavarse con abundante solución salina antes de realizar vendaje. Esto ayuda a reducir el riesgo de infección. Cortesía de: SP Héctor Guillermo Bernal Malpica.


147

Empalamientos

Los empalamientos son muy comunes por activación de las MAP, las MUSE y los AEI.

Entendemos por herida por empalamiento aquella herida penetrante causada por un objeto incisopunzante de tamaño y aspecto variable, de forma que el objeto queda clavado en el cuerpo del sujeto (Figura 21).

Figura 21. Debe realizarse control de la hemorragia inmediatamente. Des-pués se debe inmovilizar o fi jar utilizando vendas en forma de rosca; evite remover o retirar el objeto empalado.

El resultado exitoso de semejante lesión exige un plan de manejo bien estructurado, de tal manera que los cuidados pre-hospitalarios comiencen unos minutos después de la lesión. El tratamiento defi nitivo debe iniciarse antes de 1 hora para mejorar el pronóstico. Esta necesidad ilustra la importancia


148

de los esfuerzos coordinados en el manejo prehospitalario de este paciente con la asistencia hospitalaria (Figura 22).

Figura 22. Debe realizarse control de la hemorragia inmediatamente, Des-pués se debe inmovilizar o fi jar utilizando vendas en forma de rosca; evite remover o retirar el objeto empalado. Cortesía de: SP Héctor Guillermo Ber-nal Malpica.

Las lesiones por empalamiento tienen actualmente una tasa de supervivencia mejorada, resultado de las maniobras de reanimación avanzada, la intervención quirúrgica temprana y el uso precoz de antibióticos.

El pronóstico depende de varios factores: La extensión del trauma La presencia de lesiones asociadas El tiempo transcurrido desde la producción del trauma y el tra-

tamiento defi nitivo (>6 horas = pronóstico muy comprometido) La edad del paciente y sus condiciones físicas El estado y el riesgo quirúrgicos


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El grado de contaminación La calidad de la ayuda en el momento del trauma.

ComplicacionesLa mayor complicación en las heridas por empalamiento es la infección, con el consiguiente riesgo de sepsis.

Las complicaciones en las heridas por empalamiento en miembros se restringen al miembro afectado, mientras que en las heridas toracoabdominales afectan a órganos vitales y tie-nen peor pronóstico.

El personal sanitario de emergencias no debe dejarse impre-sionar por la espectacularidad de estas lesiones y debe adhe-rirse a los principios del soporte vital avanzado. El paciente con herida por empalamiento con afectación abdominal debe ser considerado como un politraumatizado. Solo en este momento debe enfocarse el manejo del paciente empalado (Figura 23).

Figura 23. Si el objeto es demasiado largo que imposibilite el traslado del paciente, se debe hacer un plan de manejo para realizar el corte.


150

Valoración inicial y diagnósticoEn medicina prehospitalaria, el objetivo no es el diagnóstico, sino evitar en lo posible la muerte o el agravamiento de las lesiones.

El reconocimiento de las lesiones se basa en la anamnesis y la observación y exploración clínica y física.

En la valoración de cualquier tipo de empalamiento debe incluirse la valoración de las lesiones asociadas. El objetivo de las investigaciones es delimitar el recorrido del objeto y alertar las disciplinas necesarias para el tratamiento defi nitivo (Figura 24).

Figura 24. Se realizará un efectivo control de la hemorragias y luego se proce-derá a inmovilizar utilizando técnicas de vendajes adecuadas para estabilizar el objeto o elemento empalado. Cortesía de: SP Héctor Guillermo Bernal Malpica

Maniobras de soporte vital avanzado traumatológicoUna vez junto al accidentado, debe realizarse un reconocimiento rápido de las lesiones, por si existiera un riesgo vital que obligara a una atención inmediata. Nuestra atención se debe centrar en el nivel de consciencia, vía aérea, ventilación, circulación (control de hemorragias masivas) y columna vertebral.


151

Actuación sobre la herida y el objeto empalado No extraiga el objeto: se puede provocar una hemorragia

abundante al suprimir la presión que se ejerce sobre los vasos sanguíneos seccionados o podría agravar las lesiones en nervios y músculos.

Exposición del área de la herida: corte la ropa. Controle la hemorragia abundante ejerciendo presión con

la mano, procurando no presionar sobre el objeto ni sobre los tejidos directamente adyacentes a dicho objeto.

Estabilización del objeto mediante compresas abultadas: apile varias compresas procurando que los bordes de las gasas topen con ambos lados del objeto. Agujeree una gasa abultada ligeramente mayor que el objeto, lo que per-mitirá pasarlo por encima de este.

Cuidados durante el transporteLa posición del paciente en la camilla para el transporte lo determina la localización del objeto empalado, su tamaño y su trayectoria.

Antibióticos: en este tipo de heridas, se recomienda iniciar los antibióticos recomendados de forma temprana, para todas las heridas de combate abiertas.

Esquema de tratamiento: Si tolera la vía oral (VO):

• Moxifl oxacina, 400 mg una vez al día Si no tolera la VO (choque, inconsciencia):

• Cefotetán 2 g intravenosos (IV) (bolo lento en 3-5 minu-tos) o intramuscular (IM) cada 12 horas; o

• Ertapenem 1 g IV/IM una vez al día.


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█ ¿QUÉ SON LAS LESIONES PRIMARIAS?

Efectos directos de onda expansiva que ocasionan daño a nivel de órganos huecos, amputación traumática de miembros inferiores y superiores.

Principales lesiones producidas por onda expansiva: Pulmonar Rotura de la membrana timpánica Lesión de vísceras huecas Amputación traumática.

█ ¿QUÉ SON LAS LESIONES SECUNDARIAS?

Son aquellas lesiones de fragmentación, de traumatismos penetrantes provocados.

Principales lesiones producidas por metralla: Trauma ocular Heridas penetrantes en cuello y cara Heridas penetrantes en genitales Heridas en abdomen y tórax.

█ ¿QUÉ SON LAS LESIONES TERCIARIAS?

Consisten en la propulsión del cuerpo sobre una superfi cie dura o un objeto. Al detonar el artefacto, el cuerpo sale expul-sado a gran velocidad, lo cual pude causar traumatismos pene-trantes y contusos.

Principales lesiones producidas por efectos terciarios: Trauma a nivel de cráneo Trauma de columna cervical Fracturas a nivel de extremidades.


153

█ ¿QUÉ SON LAS LESIONES CUATERNARIAS?

Son aquellas causadas por calor y/o humos en combustión, que en la mayoría de los casos producen quemaduras de segundo y tercer grado.

Principales lesiones producidas por efectos cuaternarios: Quemaduras Lesiones inhalatoria Asfi xia.

█ ARTEFACTOS EXPLOSIVOS NO DETONADOS

DENTRO DEL CUERPO (Figura 25)

Figura 25. Imagen tomada en el campo táctico técnica de inmovilización de artefactos explosivos no detonados dentro del cuerpo. Cortesía de: SP Héctor Guillermo Bernal Malpica.


154

Nota: ante este tipo de incidentes, el enfermero deberá esta-blecer un plan de manejo, que incluya la presencia del grupo antiexplosivos o grupo EXDE, acordonar el área, realizar el abordaje del paciente, tranquilizarlo e inmovilizar el artefacto con el fi n de estabilizarlo. Por último, hacer el reporte al centro de referencia.

Manejo prehospitalario

Evite:• Riesgos innecesarios• Pánico• Manipulación

Busque asesoría del grupo antiexplosivos.

Protección del personal sanitario

Traslado vía terrestre Informe al centro de referencia cercano Sedación y analgesia.

Manejo en el centro referencia

Evite improvisar Protección de instalaciones hospitalarias Personal médico-paramédico voluntario mínimo Evite el pánico Presencia de grupo antiexplosivos Procedimiento quirúrgico: campo abierto.

Planeación

Abordaje-inactivación-manipulación: Considere la amputación Apoyo psicológico postoperatorio Telemedicina y robótica (Figura 26).


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Figura 26. Imagen tomada en el campo táctico. Técnica de inmovilización de artefactos explosivos no detonados dentro del cuerpo. Cortesía de: SP Héctor Guillermo Bernal Malpica.

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DISPOSITIVO INTRAÓSEO

C A P Í T U L O 6

El gran avance en el campo de batalla presenta numerosos obstáculos en la atención médica adecuada a los soldados heridos. Además de las limitaciones logísticas que limitan el volumen de líquidos cristaloides isotónicos disponible para reanimar al soldado herido, las condiciones ambientales y tác-ticas y/o la presencia de gran número de víctimas se combinan para dar lugar a retrasos excesivos en la obtención del acceso vascular. Durante muchos años, la infusión intraósea (IO) ha sido un método rápido, fi able de lograr el acceso vascular en condiciones de emergencia en los niños. Aunque la infusión IO en los adultos se utilizó ampliamente en los años 1930 y 1948, un kit de punción esternal para las infusiones de la médula ósea fue un componente común de los suministros médicos de emergencia durante la Segunda Guerra Mundial.

█ HISTORIA DEL ACCESO INTRAÓSEO

El IO se ha utilizado durante 65 años como un método alter-nativo y seguro al intravenoso (IV).

Hay publicaciones de 4000 pacientes adultos tratados durante la Segunda Guerra Mundial.


158

El acceso IO se perdió durante 40 años, al no haber servi-cios de emergencia.

Fue redescubierto en 1985 por James Orlowski. Se estableció como estándar en el soporte vital avanzado

pediátrico. Recientemente se ha incluido en las revisiones clínicas de

la American Heart Association y la European Resuscitation Council.

█ VÍA INTRAÓSEA

La vía IO es la opción más apropiada para el acceso vascular cuando la vía IV es difícil o imposible.

¿El acceso IO es doloroso? El dolor se produce por la disten-sión del compartimiento medular. Aplique lidocaína al 2% por vía IO para paliarlo (el 85% de los pacientes está inconsciente).

Infusión de medicación intraósea

¿Qué medicamentos pueden administrarse?:• Igual que en la vía IV.• Tenga precaución con las infusiones de larga duración

de medicamentos citotóxicos, como el suero salino hipertónico.

¿E qué dosis?:• Las dosis IV e IO son idénticas.

Velocidad del fl ujo

Con una bolsa de presión o bomba de perfusión, los niveles del fl ujo son similares a los IV.

Administre un bolo de 10 mL antes de la infusión IO. El acceso tibial es similar a un catéter de 20 G. El acceso humeral es similar a un catéter de 16 G.

6 | DISPOSITIVO INTRAÓSEO

159

Indicaciones

Cuanto más necesita un paciente una vía IV, más difícil es encontrarla

Alternativa ante el acceso intravenoso urgente fallido Atrapados Alteraciones del nivel de consciencia Compromiso respiratorio Choque Inestabilidad hemodinámica Reanimación cardiopulmonar (RCP) Quemados Politraumatizados Medicina de emergencia y catástrofes Primera opción en vías de acceso difícil en el medio

extrahospitalario Tanto en adultos como en pediatría.

Contraindicaciones

Hueso fracturado Hueso previamente puncionado Huesos de extremidades inferiores en traumatismo abdo-

minal grave Procedimientos ortopédicos previos cerca del sitio de inserción Alteraciones óseas Incapacidad para localizar el punto de inserción o excesivo

tejido.

Precauciones

24 horas solamente Técnica aséptica Autoprotección.


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Complicaciones

Fractura Síndrome compartimental Extravasación Osteomielitis Rotura del catéter.

Complicación posible: rotura del catéter: No extraiga con oscilaciones Extraiga con pinzas o alicates perpendicularmente.

Ventajas

Facilidad para aprender la técnica (intuitivo) Rapidez (30-60 segundos) Alto porcentaje de éxito Posibilidad de administrar cualquier fármaco, líquido o sangre Escasas complicaciones Mejora la práctica clínica: salva vidas Fácil de mantener (competencia y equipo).

█ ANATOMÍA DEL ACCESO INTRAÓSEO

La cavidad medular de los huesos largos está ocupada por capilares sinusoides.

Drenan a un gran seno venoso central que no se colapsa por el choque.

Acceso vascular instantáneo:• Adulto: epífi sis de la tibia derecha• Adulto: esternón.


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█ SISTEMA DE INFUSIÓN B.I.G. (Figura 1)

Figura 1. El sistema de infusión B.I.G. es un dispositivo de inyección IO para adulto y pediátrico.

Descripción rápida

El nuevo sistema de infusión B.I.G. es un dispositivo de inyec-ción IO para pacientes adultos y pediátricos. Es el mejor dispo-sitivo IO, muy fácil de usar, que ofrece un acceso IV instantáneo. Cuando no se puede establecer una vía (persona atrapada, en choque, politrauma severo, ataque cardíaco, entre otros) en menos de 1 minuto, se establecerá una vía IO por la que se accederá instantáneamente al torrente sanguíneo para sumi-nistrar medicamentos, sangre, suero, entre otros. Los fármacos y líquidos se absorben con rapidez similar cuando se usa una vena periférica.

Anatomía del acceso intraóseo con dispositivo B.I.G.: sitios de punción

A continuación se muestran los sitios así como la técnica de inserción del dispositivo B.I.G. (Figuras 2 a 11).


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Figura 2. Tuberosidad tibial (prominencia ósea debajo de la rodilla).

Figura 3. Localice la tuberosidad y siéntala en su pierna.

Tuberosidad Tuberosidad

tibialtibial

AA

BB

CC

Sitio de Sitio de

insercióninserción


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Figura 4. Sitio de aplicación desde la tuberosidad tibial. Recorra aproxima-damente 2 cm a la cara interna de la pierna (medial) hasta encontrar el sitio plano.

Figura 5. Técnica de aplicación. Con una mano sostenga fi rme; mantenga el B.I.G. en un ángulo de 90 grados con respecto a la superfi cie de la piel. Use una técnica aséptica en toda la zona.


164

Figura 6. Técnica de aplicación. Con una mano sostenga el B.I.G. fi rme; retire el dispositivo de seguridad presionando ambos lados al mismo tiempo y tire hacia fuera.

Figura 7. Técnica de aplicación. Mientras continúa sosteniendo la parte infe-rior fi rme sobre la pierna, ubique dos dedos de su otra mano bajo el área de alas y la palma de esa mano presionando el dispositivo. El gatillo del B.I.G. debe ser presionado levemente hacia abajo.


165

Figura 8. Técnica de aplicación. Retire la aguja; solo la cánula debe perma-necer en el hueso.

Figura 9. Técnica de aplicación. El dispositivo de seguridad provee estabili-dad adicional.


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Figura 10. Técnica de aplicación. Es posible aspirar la médula en una jeringa para muestras de laboratorio. Nota: La falta de la médula no signifi ca que el I.O está puesto incorrectamente.

Figura 11. Técnica de aplicación. Ahora puede administrar líquidos o medi-camentos según sea requerido.


167

Opcional: conecte una llave de 3 vías a la cánula y use un sis-tema de infusión IV estándar.

█ ANATOMÍA DEL ACCESO INTRAÓSEO

Tibia proximal (adultos)

1-2 cm medial y 1 cm proximal a la tuberosidad tibial (Figura 12). Evite la hiperfl exión.

Figura 12. Anatomía del acceso IO: tibia proximal (adultos).

Tibia proximal (niños)

0-6 años de edad: A 1-2 cm medial y a 1-2 cm distal de la tuberosidad tibial.

Tibia distal

1-2 cm Proximal a la base del maléolo interno.


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Radio

Metáfi sis posterior distal del radio (opuesto al área del pulso radial) (Figura 13).

Figura 13. Anatomía del acceso IO: radio.

Húmero

Cabeza del húmero Brazo en aducción con el codo apoyado (Figura 14).

Esternón

FAST1® FASTx es el primer sistema aprobado para la inserción esternal en adultos. Recientemente fue aprobado para pacien-tes menores de 12 años de edad. Puede interferir en las manio-bras de reanimación y cricotirotomía de urgencia y no se usa en traumatismo torácico (Figura 15).


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Figura 14. Anatomía del acceso IO: húmero.

Proceso Proceso

coracoidecoracoide

Introductor

Figura 15. Acceso IO FAST1®: inserción.

Acceso esternalEl acceso esternal puede ser necesario si un trauma extremo afecta a piernas y brazos.

Pasos para la inserción del FAST1®

A continuación se muestran los pasos para la inserción del FAST1® (Figuras 16 a 24).

Tapa y sello

Tubo de infusión

Cúpula protectora

Parche

AAAcromionAcromion

CC BB

Cabeza del Cabeza del

húmerohúmero


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Figura 16. FAST1®: inserción.

Figura 17. Paso 1: prepare el lu-gar con una técnica aséptica.

Figura 18. Paso 2: quite el forro con la etiqueta # 1. Ponga el de-do índice en la horquilla esternal.

Figura 19. Paso 3: lugar de in-serción: con el dedo índice en la horquilla esternal presione fi rme-mente hacia abajo sobre la par-te superior del parche. Quite el forro con la etiqueta # 2, parche prensa con fi rmeza.


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Figura 20. Paso 4: ponga el intro-ductor en el sitio de punción. Sujete con fi rmeza el introductor, que debe estar perpendicular a la superfi cie de la horquilla esternal.

Figura 21. Paso 5: alinee el intro-ductor perpendicular a la horquilla. Inserte ejerciendo una presión cada vez mayor. Mantenga la alineación a 90 grados a lo largo de la horquilla.

Figura 22. Paso 6: después activar el dispositivo, separe el tubo de in-fusión del introductor. Retire el intro-ductor tirando hacia atrás.

Figura 23. Paso 7: conecte el tubo de infusión en el ángulo correcto del conector del parche. Nota: se Debe enjuagar la tapa con 5 mL de líquido para obtener fl ujo. Verifi que la per-meabilidad mediante el uso de una jeringa.


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No se recomienda si: El paciente es de baja estatura Peso <50 kg (110 libras) Menor de 12 años de edad Fractura/esternón - tórax batiente Daño tisular considerable en el sitio - trauma, infección Osteoporosis severa.

Nota: el FAST1® no debe dejarse colocado por más de 24 horas.

Posibles problemas: Infi ltración: por lo general, debida a las inserciones no per-

pendiculares al esternón. Flujo inadecuado o no hay fl ujo por tapón de hueso. Use solución salina adicional para destaponar el tapón de

hule.

█ DISPOSITIVOS INTRAÓSEOS

En cuanto a los dispositivos IO, están: Pistola intraósea Taladro intraóseo.

Estos serán descritos a continuación.

Figura 24. Paso 8: conecte la línea IV tal como se aprecia en la imagen. Abra el regulador y verifi que que haya un buen fl ujo. Coloque la cúpula protectora en el sitio de infusión.


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Pistola intraósea

El diseño de este dispositivo se basa en algunas herramientas utilizadas en la cirugía ortopédica y traumatológica. Un disposi-tivo portátil, el impulsor, que funciona con baterías y cuyo funcio-namiento es similar al de un taladro o atornillador eléctrico, que inserta el catéter en la médula ósea mediante un movimiento giratorio y la fuerza ejercida por el encargado de desarrollar la técnica. Permite una inserción del catéter controlada y menos traumática, así como una fácil retirada del mismo (Figura 25).

Figura 25. Taladro EZ-IOÒ.

Hay dos tipos de aguja: la pediátrica, con un calibre de 15 G y 1,5 cm de longitud (desde los 3 hasta los 39 kg), y la de adulto, cuyo calibre es de 15 G y tiene 2,5 cm de longitud (a partir de los 40 kg). Disponen de un mandril situado en su interior, que al ser extraído deja expuesta una conexión de rosca estándar. Se presenta en un envase estéril para un solo uso (Figuras 26, 27 y 28).


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Figura 26. Taladro EZ-IOÒ.

Figura 27. Aspire con una jeringa para verifi car que esté en la mé-dula.

Figura 28. Ahora puede admi-nistrar líquidos o medicamentos según sea requerido.


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█ MATERIAL NECESARIO PARA LA PUNCIÓN INTRAÓSEA

Desinfectante, gasas, paños y guantes estériles Jeringas de 10 mL y agujas Anestésico local sin adrenalina (lidocaína al 1%). Si el

paciente está consciente, se aplica anestesia local en la zona previamente a la punción

Solución salina al 0,9% y solución salina heparinizada Sistema de perfusión Llave de tres pasos Pinzas de Kocher Esparadrapo o vendas de sujeción Agujas o pistolas de punción intraósea.

█ ZONAS DE PUNCIÓN

En niños menores de 6 años de edad se recomienda pin-char en el extremo proximal de la tibia en su cara interna anterior (entre 1 y 3 cm por debajo de la tuberosidad tibial).

En niños mayores de 6 años de edad y adultos, el lugar de elección para la intraósea es la tibia distal en su cara interna (1 o 2 cm por encima de la base del maléolo interno).

Otras posibles estructuras son: Cresta ilíaca. En las zonas anterosuperiores de las espinas

ilíacas. Esternón. Entre el segundo y el tercer espacio intercostal.

Es una buena estructura de punción en adultos porque se disminuye notablemente el riesgo de embolismo, pero no es recomendable si hay riesgo de que el paciente haga un paro cardiorrespiratorio (interferiría con el masaje).

Porción distal del fémur. Concretamente 2 o 3 cm por encima del cóndilo externo, en ángulo de 10 a 20 grados a la vertical y en dirección cefálica.

Clavículas Cara anterior de la cabeza humeral.


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█ CUIDADOS DEL CATÉTER

Los cuidados de enfermería que debemos proporcionar al catéter no difi eren demasiado de los cuidados de otros tipos de vías.

Registre en la historia del paciente la fecha y hora de inser-ción, el tipo de catéter, el sitio de inserción y la medicación administrada.

Mantenga una adecuada inmovilización del miembro donde está insertada la vía.

Compruebe la presencia de pulsos distales y el aspecto del miembro (color, temperatura, entre otros).

No debe colocarse un apósito oclusivo porque favorece la contaminación del catéter y del punto de inserción.

Respecto a la administración de fármacos, debe infundirse un bolo de suero de 5-10 mL luego de la medicación para conseguir niveles séricos similares a los obtenidos con la vía endovenosa.

Si se requiere de un buen fl ujo en la sueroterapia (entre 50-100 mL/min), puede utilizarse una bolsa de presión o una bomba de infusión.

Para evitar la aparición de las complicaciones descritas, no mantenga el catéter canalizado más de 24 horas. Retírelo girando suavemente en sentido horario mientras aplica trac-ción en el catéter (no balancee ni fl exione nunca el catéter).

En caso necesario, se podría extraer una muestra sanguínea del catéter para obtener ciertas determinaciones analíticas urgentes como potasio, sodio, magnesio, lactato, calcio, pH, pCO2 y bicarbonato.

El impacto de penetración (0,02¨) de un pequeño y agudo fi ador macizo reduce al mínimo la sensación de dolor en el hueso.

177

LISTADO DE COMPETENCIAS PROGRAMA DE ENTRENAMIENTO DOTACIÓN Y EQUIPO

C A P Í T U L O 7

El perfi l por competencias está formado por las habilidades y conocimientos que se requieren para realizar un procedi-miento en el campo táctico.

En la Tabla 1 se muestran estas competencias en relación con quienes llevan a cabo los procedimientos en el campo táctico.

█ ENTRENAMIENTO

El entrenamiento en medicina táctica para todos los comba-tientes consiste en capacitar a todo el personal militar y policial en el curso de OMT: operador en medicina táctica.

La autoayuda y la asistencia del compañero herido deben formar parte de una cultura en todas las unidades militares y policiales.

Los servicios médicos solo son los responsables del entrena-miento del personal sanitario de combate.

Los jefes de las unidades militares y policiales deben ser los responsables de que se realice un programa de entrenamiento efectivo en OMT. El curso OMT es el mejor modelo a seguir.


178

Tabla 1. Competencias en el campo táctico

Competencia OMT SDC ENFC MEDIC

Hemostasia

Conocimientos de medicina táctica x x x x

Colocar el torniquete x x x x

Realizar presión directa x x x x

Colocar vendaje x x x x

Colocar Combat Gauze x x x x

Colocar vendaje compresivo x x x x

Técnicas de movimientos de heridos x x x X

Vía aérea

Elevación de la barbilla/pulsión mandibular x x x x

Cánula nasofaríngea x x x x

Posición lateral de seguridad x x x x

Posición sentado/echado adelante x x x x

Supraglóticos x x x

Vía aérea quirúrgica x x

Intubación endotraqueal x

Respiración

Tratar herida respirante x x x x

Toracostomía con aguja x x x

Tubo de tórax x

Administrar oxígeno x x x

Acceso intravenoso y terapia IV

Valorar para choque x x x x

Comenzar una vía IV/saline lock x x x

Obtener un acceso intraóseo x x

Reanimar con líquidos IV x x x

Analgésicos IV (morfi na, ketamina) x x

Antibióticos IV x x

Ácido tranexámico x x

Administrar productos sanguíneo x x

Prevención de hipotermia x x x x

7 | LISTADO DE COMPETENCIAS PROGRAMA DE ENTRENAMIENTO DOTACIÓN Y EQUIPO

179

Etapa 1

Formar un grupo de instructores en cada unidad militar o poli-cial en OMT. Se recomienda que el curso sea de cuatro días de duración y después participen de tres cursos como PI instruc-tor en formación, para ser evaluados y emitir certifi cación de instructores.

Competencia OMT SDC ENFC MEDIC

Lesiones penetrantes del ojo

Cubrir ojo con parche rígido x x x x

Administrar moxifl oxacina oral x x x x

Medicación oral e intramuscular

Antibióticos orales x x x x

Analgesia oral (no narcótica) x x x x

Aplicador de fentanilo x x

Antibióticos IM x x

Ketamina IM x x

Morfi na IM x x

Naloxona IM x x

Manejo de fracturas

Inmovilización x x x x

Férula de tracción x x x

Manejo de quemaduras

Parar el proceso de combustión x x x x

Cubrir las zonas quemadas x x x x

Reanimar con líquidos en quemados x x

Monitorización electrónica de signos vitales x x x

ENFC: enfermero de combate; IM: intramuscular; IV: intravenoso; MEDIC: técnico auxiliar de enfermería, tecnólogo APH, paramédico y médico; OMT: todos los combatientes desplegados; SDC: socorrista de combate.

Tabla 1. Competencias en el campo táctico. Continuación


180

Etapa 2

Iniciar la capacitación a todo el personal militar y policial en OMT. Se recomienda que el curso sea de una duración de dos días y una noche.

Etapa 3

Dotar del equipo básico de medicina táctica a todo el personal capacitado según la estructuración de los botiquines por perfi l de competencias.

Etapa 4

Realizar reentrenamientos como mínimo una vez por año. Se recomienda que este rentrenamiento sea de un día de duración.

Equipo básico para el entrenamiento

Para impartir la capacitación, la unidad militar o policial deberá contar con un equipo de entrenamiento, de acuerdo con lo expuesto en la Tabla 2.

Número de participantes por curso

Para una capacitación óptima, el número de participantes debe ser de un mínimo de 15 unidades a un máximo de 35 unidades por curso.

Número de instructores por curso

Cada curso debe contar como mínimo con el siguiente perso-nal de instructores y auxiliares:

Instructor coordinador: 1 Instructores auxiliares: 2 Auxiliares: 3.


181

Tabla 2. Equipo básico de entrenamiento

Ítem Artículo Cantidad por hombre

1 Guantes de manejo por pares 82 Solución salina normal en 100 mL 23 Yelcos de 20 G, catéter calibre 20 44 Equipos de venoclisis 35 Espadrapo de rollos 16 Paños para técnica aséptica 47 Bolsas rojas de riesgo biológico 18 Vendas elásticas 29 Cánula nasofaríngea 110 Torniquete CAT 111 Gasa hemostática de práctica 112 Vendaje israelí 113 ARS de descompresión de neumotórax 114 Manual 115 Ración militar 216 Parches H de tórax 1

Equipo estándar del centro de entrenamiento

1 Eslingas de 7 metros para técnicas de arrastre 102 Pistola de salva 43 Municiones de salva, cartuchos por

entrenamiento200

4 Marcadores 45 Chaleco táctico tipo policial o militar 56 Aula de clase 17 Computador portátil 18 Equipo audiovisual 29 Camillas plegables o talón 310 Camillas SK 111 Cabeza manejo de VA 312 Botiquín OMT-1 413 Botiquín OMT-2 114 Botiquín OMT-3 115 Kit de heridas para simulación 516 Sangre química para simulación (sobres) 317 Fichas médicas de campo 2018 Tarjetas de clasifi cación 4019 Dispositivos intraóseos 620 Carpeta del instructor 121 Marcadores negros 422 Marcadores rojos 423 Torniquetes CAT 30


182

Dotación y equipo del alumno

Se sugiere que el personal militar y policial realice el curso con su equipo táctico de dotación.

Equipo básico de los participantes (personal militar o policial)

Uniformes completos: 2 Equipo o morral de campaña: 1 Armamento de dotación: 1 Chaleco táctico: 1 Elementos de aseo personal: 1 Carpa o camping: 1 Libreta de apuntes: 1 Rodilleras opcionales: 1 Coderas opcionales: 1 Ración de campaña opcional: 2.

Logística requerida de la unidad militar o policial

Disponer de salón para clases Espacio al aire abierto para prácticas Zona para camping Baterías sanitarias Ración de campaña. Se recomienda, en lo posible, dos racio-

nes de campaña por hombre. En caso de no contar con ración, se puede manejar alimentación en los casinos de la tropa.

Durante el desarrollo del curso, ningún participante se puede ausentar. Solo se aceptará la ausencia antes problemas de salud.

█ EQUIPO BÁSICO DEL COMBATIENTE

Cada miembro de una unidad militar o policial, debería llevar como mínimo un torniquete en su equipo de dotación táctica (Figura 1).


183

Figura 1. Torniquete CAT (Combat Application Tourniquet®) certifi cado por cada hombre. El Torniquete CAT está probado en el campo de batalla. Pre-mio de uno de los 10 mejores inventos del Ejército de los EE.UU. Es 100% efectivo en ocluir el fl ujo de sangre de extremidades superiores e inferiores.

Desde su introducción en combate por el ejército de los Estados Unidos, en 2005, el torniquete CAT, que puede usarse con una sola mano, ha reducido la tasa de mortalidad debido a una exanguinación extrema de un 85%. El instituto de investi-gación del ejército de EE.UU. consideró que era 100% efectivo.

Se han fabricado muchas réplicas del torniquete CAT que, en la mayoría de los casos, no cumplen con los estándares de calidad exigidos por los diferentes comités técnicos y cientí-fi cos. El torniquete recomendado en nuestro programa de medicina táctica es el C-A-T®, protegido bajo patente número NSN # 6515-01-521-7976 probado en el campo de batalla. Fue premiado como uno de los 10 mejores inventos del ejér-cito de los EE.UU (Figura 2). Es 100% efectivo en ocluir el fl ujo de sangre de extremidades superiores e inferiores. En estas réplicas de torniquetes, en la mayoría de los casos, la varilla se


184

parte. Esto ha quedado demostrado en diferentes prácticas de campo. No son 100% efectivos para ocluir el fl ujo de sangre de extremidades superiores e inferiores.

Figura 2. CAT® GEN7. Edición estándar. El nuevo CAT® GEN7 va aún más lejos para facilitar su uso. Los seis componentes del torniquete han sido redi-señados y mejorados en el CAT® GEN7.

Ventajas del GEN7

La hebilla de enrutamiento único es una respuesta directa a las revisiones en profundidad de los informes de campo y prue-bas. Con un nuevo sistema de hebilla de un solo enrutamiento, el CAT® GEN7 permite una aplicación más simple y rápida con una eliminación más efi ciente de la holgura, con lo que se reduce la pérdida de sangre con menos giros del molinete.

Está constituido por: Cinta de rutina (single): disminución de la pérdida de san-

gre; eliminación efi caz de la holgura; menos giros del moli-

1. Cinta de rutina (single)2. Barra de lavabo3. Clavijas4. Correa de ventana5. Placa de estabilización6. Banda interna de movimiento


185

nete; entrenamiento simplifi cado con estándares de aplica-ción de protocolo único.

Barra de lavabo: aumento del diámetro; mayor resistencia; agresiva nervadura que mejora el agarre.

Clavijas: entrada bilateral biselada; bloqueo rápido del molinete; contrafuerte bilateral; mayor resistencia.

Correa de ventana: nueva correa reforzada; color gris para las consideraciones tácticas (solo en negro).

Placa de estabilización: barra de contacto reforzada, bise-lada; comodidad mejorada.

Banda interna de movimiento libre: banda patentada den-tro de la banda, distribución realmente uniforme de la pre-sión circunferencial.

El torniquete CAT® es facil de reconocer en su interior, mediante la referencia y el numero de patente (Figuras 3 a 7).

Figura 3. El torniquete CAT®, a direrencia de las réplicas, viene empacado de forma individual. En el interior trae los datos del fabricante. Cortesía de: SP Héctor Guillermo Bernal Malpica.


186

Figura 4. Réplicas del torniquete. Se diferencian por el empaque, el número de patente, los datos del fabricante y por la calidad del material.

Figura 5. El torniquete debe ser llevado en un lugar estándar del uniforme o dentro del chaleco táctico de todos los combatientes, con el fi n de que sea fácil y rápida la ubicación del dispositivo en una situación táctica.


187

Figura 6. Es función del coman-dante del equipo táctico que to-do el personal lleve el CAT® en un lugar estándar.

Figura 7. Botiquín tipo OMT-1.


188

█ KIT INDIVIDUAL DE CONTROL DE HEMORRAGIAS

Diseñado para proporcionar un kit individual de control de hemorragia compacto y duradero para tratar el sangrado de perforaciones y otras heridas traumáticas. Estos kits están empaquetados al vacío y diseñados para caber en un bolsillo BDU, bolsillo del chaleco o bolsa individual, lo que permite al personal llevarlo donde más lo necesite (Figura 8).

Figura 8. Kit individual de control de hemorragias.

Este kit está compuesto por: CAT®

Gasa hemostática para el control de hemorragias Apósito multipropósito estéril (apósito de emergencia) Guantes de manejo no estériles.

█ BOTIQUÍN TIPO OMT

Se estructuran tres tipos de botiquines OMT con el fi n de uni-fi car criterios en las diferentes unidades tacticas. Estos botiqui-nes se distinguen de acuerdo con las siguientes siglas:

OMT-1: todos los combatientes OMT-2: socorrista de combate


189

OMT-3: ENFC: enfermero de combate; MEDIC: técnico auxi-liar de enfermería, tecnólogo APH, paramédico y médico.

Los botiquines deben de ser asignados según el perfi l de competencias. El perfi l por competencias está formado por las habilidades y conocimientos que se requieren para realizar un procedimiento en el campo táctico.

En las Tablas 3, 4 y 5 se muestra el contenido de los botiqui-nes OMT-1, 2 y 3, sus características generales y la cantidad de cada elemento.

Tabla 3. Contenido del botiquín OMT-1

Contenido botiquín tipo OMT-1 (todos los combatientes)

Ítem Elemento Características generales Cantidad

1 Torniquete para el control de hemorragias

Dispositivo para el control de hemorragias con tira de mínimo 4 cm de ancho y 90 cm de largoSin elementos metálicos que puedan causar daño al pacienteDebe tener un dispositivo de seguridad que evite que se le libere accidentalmente

1 unidad

2 Gasa hemostática para el control de hemorragias

Gasa de empaque individual, impermeable, estéril con impregnación de agente hemostático

1 unidad

3 Sello para herida de neumotórax con válvula

Estéril, empaque individual plástico 1 unidad

4 Apósito multipropósito estéril (apósito de emergencia)

Apósito de gasa de mínimo 10 cm x 20 cm, adherido a una venda elástica de mínimo 10 cm x 360 cm extendida, con elemento de cierre

1 unidad

5 Vendaje elástico Dimensiones: 5cm x 5m empacado en plástico

2 unidades

6 Guantes de manejo no estériles

Fabricados en látex y en empaque plástico por pares

1 unidad

7 Catéter ARS-H&H para descompresión de neumotórax a tensión

Calibre # 16 en empaque individual y contenidos en empaque hermético, impermeable y resellable

2 unidades

ENFC: enfermero de combate; MEDIC: Técnico auxiliar de enfermería; tec-nólogo APH, paramédico y médico; OMT: todos los combatientes desplega-dos; SDC: socorrista de combate.


190


Contenido del botiquín tipo OMT-2 (socorrista de combate)

Kit de hemorragias




2 unidades


Gasa de empaque individual, impermeable, estéril con impregnación de agente hemostático de mínimo 3 m de largo

2 unidades



5 unidades

4 Vendaje elástico Dimensiones: 5 cm x 5 m empacado en plástico

5 unidades

5 Apósito abdominal Dimensiones: 30 cm x 30 cmEmpaque individual en plástico

2 unidades

6 Ringer lactato Bolsa por 500 mLEmpaque individual en plástico

6 unidades

7 Equipo de venoclisis macrogotero

Empaque individual en plástico 6 unidades

8 Catéter venoso retráctil


12 unidades

9 Gasa precortada Dimensiones: 5 cm x 5 cmEn empaque individual y contenidas en empaque hermético, impermeable y resellable

15 paquetes

10 Toallas alcoholadas En empaque individual y contenidas en empaque hermético, impermeable y resellable (alcohol isopropílico al 70%)

20 unidades

11 Torniquete para venopunción

Elástico, ajustable y en material impermeable

1 unidad


191


Kit de hemorragias


12 Manta térmica de emergencia

Dimensiones: no menor de 140 cm x 210 cm aluminizadas, color verde militar y plata, que permita la conservación y dispersión del calorEmpaque plástico impermeable

3 unidades

13 Esparadrapo en rollo 2 pulgadas

Empaque individual en plástico, resellable

1 rollo

Kit de bioseguridad


14 Guantes Material:NitriloNo estérilesEmpaque plástico por pares

20 unidades

15 Tapabocas En empaque individual y contenidas en empaque hermético, impermeable y resellable

5 unidades

16 Barrera facial para RCP

Desechable, con válvula unidireccional en empaque individual

2 unidades

Kit de mantenimiento de la vía aérea



EstérilEmpaque individual en plástico

2 unidades



2 unidades

19 Cánula nasofaríngea Empaque individual de plástico 1 unidad

20 Cánula orofaríngea # 4 y 5Empaque individual hermético e impermeable

1 de cada una

21 Máscara laríngea # 4 Empaque individual y contenidas en empaque hermético, impermeable y resellable

1 de cada una

22 Reanimador BVM adulto (bolsa-válvula-mascarilla)

Empaque individual en plástico 1 unidad

Tabla 4. Contenido del botiquín OMT-2. Continuación


192


Kit de curaciones


23 Solución salina BolsaConcentración al 0,9%, 250 mLEmpaque individual en plástico

2 unidades

24 Sulfadiazina de plata máximo

Tubo - frasco 60 g 1 unidad

25 Yodopovidona espuma

Frasco en plástico espuma máximo 120 mL

1 unidad

26 Yodopovidona solución

Frasco en plástico espuma máximo 120 mL

1 unidad

27 Gasa precortada Dimensiones: 5 cm x 5cm en empaque individual y contenidas en empaque hermético, impermeable y resellable

10 paquetes

28 Ácido fusídico Tubo 15 g 1 unidad

29 Aplicadores Contenidos en empaque hermético por 10 unidades, impermeable y resellable

1 paquete

30 Bajalenguas Contenidos en empaque hermético por 10 unidades, impermeable y resellable

1 paquete

31 Esparadrapo hipoalergénico

Empaque en plástico impermeable 1 rollo

32 Parche ocular Contenidos en empaque hermético, impermeable y resellable

5 unidades

Kit de inmovilización


33 Férula de aluminio maleable

Empaque individual en plástico 3 rollos

34 Inmovilizador cervical

Graduable mínimo 5 tallas adulto en plásticoEmpaque individual

1 unidad

35 Venda triangular Dimensiones: 90 cm x 90 cm x 120cmEmpaque individual hermético e impermeable

2 unidades



193


Varios


36 Tijera de trauma Empaque en plástico resistente 1 unidad

37 Tarjetas de evacuación


38 Manillas para clasifi cación

Empaque plástico de color 5 por cada color

39 Marcador negro Grueso, tinta no borrable, color negro y mina gruesa

1 unidad

40 Tarjeta de inventario Plastifi cada 1 unidad

41 Recipiente plástico Caja con tapa y compartimientos sufi cientes para empacar medicamentos

1 unidad

42 Termómetro de mercurio

En empaque plástico rígido 1 unidad

43 Guía de manejo, botiquín aprobado por la Dirección General de Sanidad

En empaque plástico, impermeable y resellable

1 unidad

44 Fonendo y tensiómetro

Empaque impermeable 1 unidad

45 Pinzas (mosquito y disección)

Empaque estéril y contenidas en empaque hermético e impermeable

1 kit

46 Tabletas para purifi car el agua

Blíster 50 unidades

Kit de medicamentos


47 Jeringa de 20 mL Jeringa 20 de mLEmpaque individual y contenidas en empaque hermético, impermeable y resellable

2 unidades

48 Jeringa de 5 mL Jeringa de 5 mLEmpaque individual y contenidas en empaque hermético, impermeable y resellable

15 unidades


10 unidades

50 Ibuprofeno Tabletas 400 mg 40 unidades



194


Kit de medicamentos


51 Acetaminofeno Tabletas 500 mg 40 unidades

52 Sales de rehidratación oral

Sobres 60 mEq 10 unidades

53 Diclofenaco (sódico) Ampolla 75 mg, solución parenteral 6 unidades

54 Dipirona (uso IM) Ampolla 2 g, solución inyectable 5 unidades

55 Clorhidrato de tramadol (para uso solo en caso de trauma, amputado. Administrar solo si se cuenta con autorización y apoyo médico)

Ampolla 50 mg, solución parenteral 4 unidades

56 Hidrocortisona Ampolla 100 mg, solución parenteral 5 unidades

57 Metoclopramida (clorhidrato)


58 Dicloxacilina (sódica)

Cápsulas 500 mg 50 unidades

Kit de medicamentos recomendados en los protocolos actuales de TCCC


1 Ertapenem 1 g IV/IM Ampolla 10

2 Moxifl oxacina 400 mg

Cápsula 20

3 Ketamina 50 mg IM Ampolla 10

4 Citrato de fentanilo transmucosa oral (CFOTM)

Cana oral 8

5 Paracetamol, comprimido bicapa de 650 mg

Comprimidos 20

6 Meloxicam 15 mg Tabletas 40

7 Sulfato de morfi na 5 mg

Ampolla 10

BMV: bolsa-mascarilla-válvula; IM: intramuscular; IV: intravenoso; RCP: reani-mación cardiopulmonar.



195


Contenido del botiquín tipo OMT-3 (enfermero de combate, técnico auxiliar de

enfermería, tecnólogo APH, paramédico y médico)

Kit de hemorragia




8 unidades


Gasa de empaque individual, impermeable, estéril, con impregnación de agente hemostático de mínimo 3 m de largo

6 unidades



8 unidades

4 Vendaje elástico Dimensiones: 5 cm x 5 m empacado en plástico

3 unidades

5 Apósito abdominal

Dimensiones: 30 cm x 30 cmEmpaque individual en plástico

2 unidades

6 Ringer lactato Bolsa por 500 mLEmpaque individual en plástico

5 unidades

7 Equipo de venoclisis

Equipo de macrogoteoEmpaque individual en plástico

5 unidades



5 unidades



2 unidades

10 Gasa precortada Dimensiones: 5 cm x 5 cm en empaque individual y contenidas en empaque hermético, impermeable y resellable

10 paquetes

11 Torniquete para venopunción

Elástico, ajustable y en material impermeable 1 unidad

12 Manta térmica de emergencia

Dimensiones: no menor de 140 cm x 210 cm aluminizadas, color verde militar y plata, que permita la conservación y dispersión del calorEmpaque plástico impermeable

2 unidades


196



Kit de hemorragia


13 Toallas alcoholadas

En empaque individual y contenidas en empaque hermético, impermeable y resellable (alcohol isopropílico al 70%)

20 unidades

14 Esparadrapo en rollo 2 pulgadas

2 pulgadasEmpaque individual en plástico y resellable

1 rollo


Empaque en plástico impermeable 1 rollo

16 Buretrol 150 mLEmpaque en plástico

2 unidades

Kit de bioseguridad


17 Guantes Material:NitriloNo estérilesEmpaque en plástico por pares

10 unidades

18 Guantes Material:NitriloEstérilesEmpaque en plástico por pares

5 unidades

19 Tapabocas En empaque individual y contenidas en empaque hermético, impermeable y resellable

5 unidades

20 Gafas de bioseguridad

Monogafas en empaque plástico 1 unidad




Estéril, empaque individual en plástico 8 unidades



2 unidades

23 Cánula nasofaríngea




197





24 Cánula orofaríngea

# 4 y 5Empaque individual hermético e impermeable

1 de cada una

25 Mascarilla laríngea # 4Empaque individual y contenidas en empaque hermético, impermeable y resellable

1de cada una

26 Mascarilla facial con reservorio

Empaque en plástico 1 unidad

27 Laringoscopio adulto (1 hoja curva, 1 hoja recta)

Laringoscopio en empaque impermeable y con pilas de repuestoHojas en empaque estéril y contenidas en empaque hermético e impermeable

1 unidad

28 Sonda nasogástrica

Empaque plástico 1 unidad

29 Tubo orotraqueal # 7, 7,5 y 8En empaque individual y contenidas en empaque hermético resellable

1 de cada uno

30 Reanimador BVM adulto (bolsa-válvula-mascarilla)

En empaque individual en plástico 1 unidad

Kit de curaciones


31 Solución salina BolsaConcentración al 0,9%, 250 mLEmpaque individual en plástico

1 unidad

32 Yodopovidona Frasco plástico espuma máximo 120 mL 1 unidad

33 Yodopovidona Frasco plástico espuma máximo 120 mL 2 unidades


Empaque plástico impermeable 1 rollo

35 Equipo de pequeña cirugía (5 pinzas)


36 Hilo de sutura Material de polipropileno con aguja curva cortante 2 “0” - 3 “0”No absorbible

1 unidad



198



Kit de inmovilización


37 Férula de aluminio maleable

Empaque individual en plástico 3 rollos

38 Inmovilizador cervical

Graduable mínimo 5 tallas adulto en plásticoEmpaque individual

1 unidad

39 Venda triangular Dimensiones: 90 cm x 90 cm x 120 cmEmpaque individual, hermético e impermeable

2 unidades

Varios


40 Tijera de trauma Empaque en plástico resistente 1 unidad

41 Tarjetas de evacuación

Empaque individual en plástico 10 unidades

42 Manillas o tarjetas para clasifi cación de pacientes

Empaque en plástico de color 2 por cada color

43 Marcador negro Grueso, tinta no borrable, color negro y mina gruesa

1 unidad

44 Tarjeta de inventario

Plastifi cada 1 unidad

45 Recipiente plástico

Caja con tapa y compartimientos sufi cientes para empacar medicamentos

1 unidad

46 Termómetro de mercurio

En empaque plástico rígido 1 unidad

47 Fonendo y tensiómetro


Kit de medicamentos



2 unidades

49 Jeringa de 5 mL Jeringa 5 de mLEmpaque individual y contenidas en empaque hermético, impermeable y resellable

15 unidades



199



Kit de medicamentos


50 Jeringa 3 de mL Jeringa de 3 mLEmpaque individual y contenidas en empaque hermético, impermeable y resellable

10 unidades

51 Lidocaína gel Tubo 1 unidad

52 Lidocaína sin epinefrina

Tubo al 2% 1 unidad

53 Diclofenaco (sódico)


54 Dipirona (uso IM) Ampolla 2 g, solución inyectable 5 unidades

55 Clorhidrato de tramadol (para uso solo en caso de trauma, amputado. Administrar solo si se cuenta con autorización y apoyo médico)


56 Midazolam Ampolla 5 mg/5 mL, solución parenteral 3 unidades

57 Vecuronio bromuro

Ampolla 10 mg/2,5 mL polvo liofi lizado para solución inyectable

1 unidad

58 Fentanilo Ampolla 0,5 mg/5 mL, solución parenteral 1 unidad

59 Adrenalina Ampolla 1 mg, solución parenteral 10 unidades

60 Atropina sulfato Ampolla 1 mg/mL, solución parenteral 4 unidades

61 Hidrocortisona Ampolla 100 mg, solución parenteral 3 unidades

62 Metoclopramida (clorhidrato)


63 Cefalotina (sódica) Ampolla 1 g, polvo para solución parenteral 4 unidades

64 Gentamicina (sulfato)




200



Kit de medicamentos recomendados en los protocolos actuales de TCCC


1 Ertapenem 1 g IV/IM

Ampolla 10

2 Moxifl oxacina 400 mg

Cápsula 20

3 Ketamina 50 mg IM

Ampolla 10

5 Citrato de fentanilo transmucosa oral (CFOTM)

Cana oral 8

6 Paracetamol, comprimido bicapa de 650 mg

Comprimidos 20

7 Meloxicam 15 mg Tabletas 40

8 Sulfato de morfi na, 5 mg

Ampolla 10

BMV: bolsa-mascarilla-válvula; IM: intramuscular; IV: intravenoso; RCP: reani-mación cardiopulmonar.

█ EQUIPAMIENTO DE PROTECCIÓN DEL COMBATIENTE

No se arriesgue. Evite los riesgos o redúzcalos al mínimo. Los equipos como el casco balístico, el chaleco táctico balístico y las gafas antiesquirlas reducen la energía cinética de proyec-tiles y fragmentación por activación de artefactos explosivos. Esto hace que las lesiones en el cráneo, la cara, los ojos, el tórax y el abdomen sean menos letales. Si se utilizan los equipos adecuados, se pueden salvar vidas (Figuras 9 a 14).



201

Figura 9. Este casco balístico evitó la muerte de un policía en Colombia.

Figura 10. Este chaleco balístico redujo la energía cinética de un proyectil de fusil, lo que evitó lesiones severas en el combatiente.


202

Figura 11. Como se observa en la imagen, el chaleco balístico redujo la energía cinética. Esto hizo que el daño fuera mínimo.

Figura 12. Las gafas antiesquirlas reducen la energía provocada por frag-mentación. Esto disminuye el riesgo de lesión ocular severa.

Figura 13. Este combatiente salvó sus ojos gracias a que en el momento del atentado terrorista utilizaba sus gafas. Como se observa en la imagen, el daño fue menor.


203

Figura 14. Este combatiente no utilizaba gafas en el momento del atentado terrorista. El resultado fue la pérdida de ambos ojos.

205

REFERENCIAS/RECURSOS

█ LIBROS

Bond C. 68W advanced fi eld craft: combat medic skills. American Association of Orthopedic Surgeons. Sudbury, MA: Jones and Bartlett; 2010.

Department of Defense. Emergency war Surgery. 3.a revisión. Borden Institute; 2004.

National Association of Emergency Medical Technicians. Prehospital trauma life support manual, military. 7.a edición. St. Louis, MO: Mosby; 2011.

█ ARTÍCULOS

Butler F. Tactical combat casualty care in special operations. Mil Med. 1996;161(3):3-16.

Butler F. Antibiotics in tactical combat casualty care. Mil Med. 2003;168:911-4.

Cotton B. Guidelines for pre-hospital fl uid resuscitation in the injured patient. J Trauma. 2009;67:389-402.

Giebner S. Tactical combat casualty care. J Spec Oper Med. 2003;3(4):47-55.


206

Kragh J. Survival with emergency tourniquet use to stop bleeding in major limb trauma. Ann Surg. 2009;249(1):1-7.

Kragh, J. Use of tourniquets and their effects on limb function in the modern combat environment. Foot Ankle Clin. 2010;15(1):23-40.

█ MANUALES DE ENTRENAMIENTO

Center for Army Lessons Learned (CALL) Resources. CALL Newsletter 04-18, Medical Planning. CALL Special Edition 05-8, Deploying Health Care Provider. STP 8-68W13-SM-TG. Soldier’s Manual and Trainer’s Guide.

MOS 68W, Health Care Specialist; 2009.

█ RECURSOS EN LÍNEA

AMEDD Lessons Learned: http://lessonslearned.amedd.army.mil.

CALL: http://call.army.mil/. Center for Pre-Deployment Medicine (CPDM): Tactical

Combat Medical Care (TCMC) Course: https://www.us.army.mil/suite/page/312889.

Fuente: Página web de la ONU sobre las minas terrestres (www.un.org/Depts/Landmine/)

U.S. Army Medical Department (AMEDD) Center and School Portal, Deployment Relevant Training: https://www.cs.amedd.army.mil/deployment2.aspx.

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MANUAL DE MEDICINA TÁCTICA - redelit3.com