Manual de Orientação Vacinação da Mulher - abenfo.org.br · 2 3 FEBRASGO - Manual de Orientação de Vacinação da Mulher FEBRASGO - Manual de Orientação de Vacinação da

Manual de OrientaçãoVacinação da Mulher

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FEBRASGO - Manual de Orientação de Vacinação da Mulher FEBRASGO - Manual de Orientação de Vacinação da Mulher

Vacinação da Mulher


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1ª EdiçãoSão Paulo, 2013

Comissões Nacionais EspecializadasGinecologia e Obstetrícia

Presidente: Nilma Antas Neves (BA)Vice-Presidente: Silvana Maria Quintana (SP)

Secretário: Julio Cesar Teixeira (SP)

MEMBROSAdriana Bittencourt Campaner (SP)

Adriane Cristina Bovo (MS)Angelina Farias Maia (PE)

Aristóteles Mauricio Garcia Ramos (ES)Cecilia Maria Roteli Martins (SP)

Edison Natal Fedrizzi (SC)Gisele Fachetti Machado (GO)

Iracema Maria Ribeiro da Fonseca (MG)Leila Katz Dias Martins (PE)

Marcia Fuzaro Terra Cardial (SP)Sheldon Rodrigo Botogoski (PR)

Susana Cristina Aide Viviani Fialho (RJ)

COLABORADORESAnalíria Pimentel (PE)

Carla Magda Allan Santos Domingues (DF)Isabella Ballalai (RJ)

José Geraldo Leite Ribeiro (MG)Natália Moriya Xavier da Costa (GO)

Renata Robial (SP)Victor Horácio de Souza Costa Júnior (PR)

EditoraNilma Antas Neves (BA)

N511 Neves, Nilma Antas

Vacinação da mulher: manual de orientação / Nilma Antas Neves (editora), Federação Brasileira de Associações de Ginecologia e Obstetrícia. – São Paulo: FEBRASGO, 2013.103 p. ; 30 cm ; il.ISBN 978-85-64319-22-6 1. Vacinação 2. Programa de Imunização 3. Mulher I. Título II. Federação Brasileira de Associações de Ginecologia e Obstetrícia.

CDU 614.47:618.1

Ficha Catalográfica elaborada pela Biblioteca do Centro de Pesquisas Gonçalo Moniz / FIOCRUZ - Salvador - Bahia.

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1ª EdiçãoSão Paulo, 2013

Comissões Nacionais EspecializadasGinecologia e Obstetrícia

Presidente: Nilma Antas Neves (BA)Vice-Presidente: Silvana Maria Quintana (SP)

Secretário: Julio Cesar Teixeira (SP)

MEMBROSAdriana Bittencourt Campaner (SP)

Adriane Cristina Bovo (MS)Angelina Farias Maia (PE)

Aristóteles Mauricio Garcia Ramos (ES)Cecilia Maria Roteli Martins (SP)

Edison Natal Fedrizzi (SC)Gisele Fachetti Machado (GO)

Iracema Maria Ribeiro da Fonseca (MG)Leila Katz Dias Martins (PE)

Marcia Fuzaro Terra Cardial (SP)Sheldon Rodrigo Botogoski (PR)

Susana Cristina Aide Viviani Fialho (RJ)

COLABORADORESAnalíria Pimentel (PE)

Carla Magda Allan Santos Domingues (DF)Isabella Ballalai (RJ)

José Geraldo Leite Ribeiro (MG)Natália Moriya Xavier da Costa (GO)

Renata Robial (SP)Victor Horácio de Souza Costa Júnior (PR)

EditoraNilma Antas Neves (BA)

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2011 - 2015

Manual de Orientação

Etelvino de Souza Trindade


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Presidente: Nilma Antas Neves (BA)Vice-Presidente: Silvana Maria Quintana (SP)Secretário: Julio Cesar Teixeira (SP)

MEMBROS

Adriana Bittencourt Campaner (SP)Adriane Cristina Bovo (MS)Angelina Farias Maia (PE)Aristóteles Mauricio Garcia Ramos (ES)Cecilia Maria Roteli Martins (SP)Edison Natal Fedrizzi (SC)Gisele Fachetti Machado (GO)Iracema Maria Ribeiro da Fonseca (MG)Leila Katz Dias Martins (PE)Marcia Fuzaro Terra Cardial (SP)Sheldon Rodrigo Botogoski (PR)Susana Cristina Aide Viviani Fialho (RJ)

COLABORADORES

Analíria Pimentel (PE)Carla Magda Allan Santos Domingues (DF)Isabella Ballalai (RJ)José Geraldo Leite Ribeiro (MG)Natália Moriya Xavier da Costa (GO)Renata Robial (SP)Victor Horácio de Souza Costa Júnior (PR)

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2011 - 2015

Manual de Orientação

Etelvino de Souza Trindade

Diretora Administrativa Vera Lúcia Mota da FonsecaDiretor Financeiro Francisco Eduardo ProtaDiretor Científi co Nilson Roberto de MeloDiretor Defesa Profi ssional Helcio Bertolozzi SoaresAssessora da Diretoria Hitomi Miura Nakagawa

Vice-Presidente Região Norte Julio Eduardo Gomes PereiraVice-Presidente Região NordesteOlímpio Barbosa de Moraes FilhoVice-Presidente Região Centro-OestePaulo Roberto Dutra LeãoVice-Presidente Região SudesteAgnaldo Lopes da Silva FilhoVice-Presidente Região SulJorge Abi Saab Neto


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COLABORADORES

Analíria Pimentel (PE)Carla Magda Allan Santos Domingues (DF)Isabella Ballalai (RJ)José Geraldo Leite Ribeiro (MG)Natália Moriya Xavier da Costa (GO)Renata Robial (SP)Victor Horácio de Souza Costa Júnior (PR)

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fEBRASGO - Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia.

Presidência

SCES - Trecho 03 conjunto 06, sala 204 - Brasília-DFe-mail: [email protected]

Diretoria Administrativa

Avenida das Américas, 8445 - sala 711Barra da Tijuca - Rio de Janeiro / RJ - CEP: 22793-081Tel: (21) 2487.6336 Fax: (21) 2429.5133e-mail: [email protected]

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Responsabilidade médica e ética em vacinação........................................................................11Bases da imunização ..........................................................................................................................................................14Calendário vacinal da mulher .................................................................................................................................22Vacina Papilomavírus Humano (HPV) .......................................................................................................25Vacina Hepatite A, Hepatite B e Hepatite A+B ..............................................................................35Vacina Difteria, Tétano e Coqueluche ........................................................................................................47 Vacina Sarampo, Caxumba e Rubéola ....................................................................................................53 Vacina Varicela ..............................................................................................................................................................................57 Vacina Meningite ........................................................................................................................................................................62 Vacina Infl uenza ..........................................................................................................................................................................66 Vacina Doenças Pneumocócicas ......................................................................................................................73 Vacina Febre Amarela ........................................................................................................................................................77 Imunização da gestante ..................................................................................................................................................80 Imunização de imunodeprimidas .......................................................................................................................86 Vacinas para proteção do profi ssional de saúde .......................................................................94 Vacinas para o viajante ....................................................................................................................................................97 PNI-Programa Nacional de Imunizações ..........................................................................................100



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RESPONSABiLiDADE MéDiCA E étiCA EM VACiNAçãO

Tornar a imunização contra doenças infecciosas acessível a todas as mulheres envolve significativa responsabilidade ética para todos os membros do sistema de saúde, especialmente, para o Ginecologista e Obstetra, que ocupa posição de destaque nessa importante cadeia assistencial. Segundo o código de ética médica1, em seu artigo 14, o médico deve empenhar-se para melhorar as condições de saúde e os padrões dos serviços médicos e assumir sua parcela de responsabilidade em relação à saúde pública, à educação sanitária e à legislação referente à saúde.

Portanto, é responsabilidade médica oferecer orientação clara sobre os riscos e benefícios da imunização disponível no mercado.

Em 28 de outubro de 2010, foi publicada a Portaria n° 3.318 do Ministério da Saúde2, que instituiu em todo o território nacional o calendário básico de vacinação da criança, do adolescente e dos idosos.

Portaria esta que, em seu artigo Art. 4°, define que as vacinas e períodos constantes no Calendário Básico de Vacinação da Criança, o Calendário do Adolescente e o Calendário do Adulto e Idoso são de caráter obrigatório com a finalidade de assegurar a proteção da saúde pública.

A lei n° 6259 de 30 de outubro de 19753 estabelece que as vacinações obrigatórias serão praticadas de modo sistemático e gratuito pelos órgãos e entidades públicas, bem como pelas entidades privadas, subvencionadas pelos Governos Federal, Estaduais e Municipais, em todo o território nacional.

Ainda que obrigatórias, as vacinas não podem ser administradas a adultos contra sua vontade4. O que caracterizaria desrespeito ao direito à autonomia individual em decisões que afetem a sua saúde e, até mesmo a sua vida.Por outro lado, considerando que o médico pode ser responsabilizado tanto por ações quanto por omissões5, qualquer recusa em relação às vacinas obrigatórias deverá ser documentada em prontuário e comunicada às autoridades sanitárias6.

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A orientação sobre a disponibilidade e oportunidade de administração dos imunobiológicos não deve se restringir àqueles oferecidos gratuitamente pelo PNI, pois a decisão de arcar com eventuais custos de vacina, não obrigatória, cabe ao paciente ou, a seu responsável. O médico deve prescrever as vacinas que considera como necessárias e úteis a cada paciente em particular, desde que respaldado pelas recomendações de entidades científicas reconhecidas7.

É considerada falta ética a sistemática contraindicação de vacinas obrigatórias pelo médico assistente8. Entretanto, ele está plenamente autorizado a emitir atestado isentando uma paciente da obrigação de se vacinar quando existem riscos, ou contraindicações específicas, para uma determinada paciente. A emissão do referido atestado, porém, não exime o profissional de responsabilidade sobre as consequências dessa permissão9.

O uso off label de uma vacina10 é, por definição, o seu uso não autorizado por uma agência reguladora, o que não significa que é incorreto. Frequentemente é conduta baseada em evidências que já estão disponíveis, mas ainda não foram aprovadas pelos órgãos oficiais. Pode, ainda, ser uma opção inferida como benéfica pelo tocoginecologista para circunstâncias clínicas incomuns, através de raciocínio analógico, considerando suas bases fisiopatológicas ou condutas já sedimentadas em condições similares. Tal prescrição, entretanto, corre por conta e risco do médico prescritor podendo, eventualmente, ser caracterizada como erro médico.

A clínica de vacina deverá sempre aplicar a vacina prescrita pelo médico e só é aceitável uma mudança na prescrição original quando o médico responsável pela clínica de vacina constatar erro técnico na prescrição envolvendo risco para o paciente. Nesta situação deve comunicar ao médico assistente, de forma confidencial, a mudança da prescrição e as bases científicas que justificaram tal interferência11.

Também precisamos ressaltar a importância da conservação, armazenamento e transporte das vacinas. As vacinas devem ser conservadas em rede de frio com temperaturas específicas, portanto não recomendamos a conservação e aplicação de vacinas em locais inapropriados para tal, como em consultórios médicos sem o suporte adequado. As regras estão disponíveis em www.saude.gov.br/svs

Questões éticas são abrangentes e dinâmicas, exigindo do médico que se atualize constantemente sobre as normas vigentes, tanto para benefício de seu paciente quanto para o exercício seguro de sua profissão.

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REFERêNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Conselho Federal de Medicina. Resolução n. 1931, de 17 de setembro 2009. Código de Ética Médica. Capítulo 1, artigo 14. Disponível em: http://portal.cfm.org.br/ 2. Brasil. Ministério da Saúde. Portaria n ° 3318 /MS, de 28 de outubro de 2010. Brasília: Autor; 2010. 3. Brasil. Lei federal N° 6.259, de 30 de outubro de 1975. Diário Oficial da União. Seção 1. 31/10/1975. p. 14433. 4. Conselho Regional de Medicina (São Paulo). Parecer-consulta n° 43288/10. [homepage internet] – São Paulo: Relator: Caio Rosenthal. Disponível em: http://www.cremesp.com.br 5. Cunha, Juarez. Vacinas e Imunoglobulinas: Consulta Rápida. Dados eletrônicos – Porto Alegre: Artmed, 2009. Capítulo 6, página 155. 6. Conselho Regional de Medicina (Paraná). Parecer-consulta n°1345/01. [homepage internet] – Paraná: Parecerista Mariângela Batista Galvão Simão. Disponível em HTTP://www.portalmedico.org.br 7. Cunha, Juarez. Vacinas e Imunoglobulinas: Consulta Rápida. Dados eletrônicos – Porto Alegre: Artmed, 2009. Capítulo 6, página 156. 8. Conselho Regional de Medicina (São Paulo). Parecer-consulta n° 42340/94. [homepage internet] – São Paulo: Relator: Caio Rosenthal. Disponível em http://www.cremesp.com.br 9. São Paulo. Decreto Estadual de São Paulo n°12342 de 27 de setembro de 1978. Artigo 513. Diario oficial do Estado de São Paulo, 1978. 10. Agência Nacional De Vigilancia Sanitária. [Internet]. Como a anvisa vê o uso off label de medicamentos. [Acessado em 26 de abril de 2013]. Disponível em: http://portal.anvisa.gov.br/medicamentos/registro/_offlabel.htm 11. Ética em imunizações. Disponível em: http://www.bioetica.org.br/?siteAcao=NovidadesIntegra&id=102rio. Acesso em: 05/04/2013.

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INTRODUÇÃO

O termo vacina é definido pelo Centro de Controle e Prevenção de Doenças (Centers for Disease Control and Prevention- CDC) como “um produto que produz imunidade e, portanto, protege o organismo contra as doenças”. Administram-se, na maior parte dos casos, por via parentérica (intramuscular, subcutânea ou por escarificação), podendo também ser administradas através de mucosas. Dá-se preferência para via IM em vacinas inativadas e para as vias IM e SC em casos de vacinas atenuadas. As vacinas de um modo geral não devem ser administradas por via intramuscular na região glútea, mas sim no vasto lateral da coxa ou deltoide, pela possibilidade de aplicação em tecido gorduroso e assim obter-se menor proteção contra a doença.1

Para cada agente imunizante há uma via de administração recomendada, que deve ser obedecida rigorosamente. Caso isso não seja atendido, podem resultar em menor proteção imunológica ou maior frequência de eventos adversos. Por exemplo, a vacina contra hepatite B deve ser aplicada por via intramuscular, no vasto lateral da coxa ou deltoide. As vacinas que contêm adjuvantes, como a tríplice DTP, se forem aplicadas por via subcutânea podem provocar abscessos. O mesmo pode acontecer se a vacina BCG for aplicada por via subcutânea, em vez de intradérmica. Já as vacinas contra febre amarela, tríplice viral contra sarampo, caxumba e rubéola, monovalente contra sarampo, por exemplo, devem ser aplicadas por via subcutânea.2

É importante distinguir os 2 termos frequentemente usados de maneira intercambiável: vacinação e imunização.3

• Vacinação é a administração de microrganismos infecciosos mortos ou enfraquecidos, ou de suas partes ou produtos, para prevenir uma doença através da indução da formação de anticorpos.

• Imunização é o processo pelo qual o indivíduo torna-se protegido contra uma doença.

Em outras palavras, a vacinação pode ser compreendida como a administração de uma vacina, enquanto a imunização é o resultado desejado da vacinação. Como regra, quanto maior a semelhança entre uma vacina e a doença natural ou tipo selvagem, melhor é a resposta imune à vacina. Entretanto, um dos desafios no desenvolvimento de vacinas é a capacidade de induzir a imunidade efetiva sem patogenicidade significativa.3

BASES DA iMuNizAçãO

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O objetivo da imunização é a prevenção de doenças. Pode ser ativa ou passiva. A imunização passiva pode ser dividida em natural (transferência dos anticorpos da mãe para o feto) ou artificial, que se consegue através da administração de anticorpos (imunoglobulinas - seres humanos) ou soro (animais). A imunização passiva pode ser heteróloga, conferida por anticorpos obtidos do plasma de animais previamente vacinados, geralmente equinos, ou homóloga, conferida por anticorpos obtidos do plasma de seres humanos. A vantagem principal das imunoglobulinas é a rapidez de proteção por elas conferida. Existem disponíveis para aplicação as imunoglobulinas contra raiva, varicela, tétano e hepatite B. As mesmas possuem efeito por cerca de 3 a 6 meses, devendo ser administradas em ambiente hospitalar. As imunoglobulinas não afetam a função das vacinas inativadas. No entanto, vacinas atenuadas devem ser postergadas após aplicação de imunoglobulinas, pois senão estas inativarão os agentes vacinais atenuados (o intervalo mínimo para cada tipo de vacina será comentado em seu respectivo capítulo).3

Já a imunização ativa é a que se consegue através das vacinas. A vacina é produto farmacêutico que contém um ou mais agentes imunizantes (vacina isolada ou combinada) em diversas formas biológicas, quais sejam: bactérias ou vírus vivos atenuados; vírus inativados e bactérias mortas; componentes purificados e/ou modificados dos agentes causadores das doenças contra as quais a vacina é dirigida.3

Em situações de exposição de pessoas suscetíveis (não vacinadas) a determinado agente infectante, devemos observar o tempo de incubação do agente para então se tomar uma conduta adequada. Se o período de incubação da doença for curto, deve-se empregar as imunoglobulinas, pois não haveria tempo necessário para formação de anticorpos. No entanto, quando o tempo de incubação da doença é maior do que o tempo necessário para se gerar resposta imune adequada, com produção de anticorpos, pode-se empregar a vacinação de bloqueio (vacina pós-exposição) ao invés da administração de imunoglobulinas. Pode-se utilizar este último tipo de estratégia em casos de hepatites A e B, varicela e sarampo.

O processo imunológico pelo qual se desenvolve a proteção conferida pelas vacinas compreende o conjunto de mecanismos através dos quais o organismo humano reconhece uma substância como estranha, para, em seguida, metabolizá-la, neutralizá-la e/ou eliminá-la. A resposta imune do organismo às vacinas depende basicamente de dois tipos de fatores: os inerentes às vacinas e os relacionados com o organismo que recebe a vacina. Os mecanismos de ação das vacinas são diferentes, variando segundo seus componentes antigênicos (agentes vivos ou não vivos). Vários fatores inerentes ao organismo que recebe a vacina podem interferir no processo de imunização, isto é, na capacidade desse organismo responder adequadamente à vacina que se administra: idade; doença de base ou intercorrente; tratamento imunodepressor, dentre outros.2,4

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VACINAS “VIVAS” E “NÃO VIVAS”

As vacinas podem ser compostas de agentes vivos ou não vivos. As vacinas “vivas” são constituídas de microrganismos atenuados, obtidas através da seleção de cepas naturais (selvagens) e atenuadas através de passagens em meios de cultura especiais (por exemplo, vacinas contra poliomielite, sarampo, caxumba, rubéola e febre amarela). O agente todo permanece vivo e multiplica-se no hospedeiro. Como provocam infecção similar à natural, têm em geral grande capacidade protetora com apenas uma dose e conferem imunidade em longo prazo, possivelmente por toda a vida. Em geral, a repetição das doses visa cobrir falhas da vacinação anterior. Os agentes imunizantes vivos não são transmitidos para outras pessoas. Os mesmos causam infecção na própria pessoa, porém não causam doença. Não devem ser administradas a gestantes ou imunossuprimidos.1,3

As vacinas “não vivas” geralmente necessitam vários reforços para induzir boa imunidade. Podem ser administradas a gestantes ou imunossuprimidos; são obtidas de diversas maneiras1,3:

1. Microrganismos inteiros inativados por meios físicos ou químicos, geralmente o formaldeído, de tal forma que perdem sua capacidade infecciosa, mas mantêm suas propriedades protetoras. Exemplos: vacina celular contra a coqueluche e vacina inativada contra a poliomielite.

2. Produtos tóxicos dos microrganismos, também inativados. Exemplos: vacinas contra o tétano e a difteria.

3. Vacinas de subunidades ou de fragmentos de microrganismos. Exemplo: alguns tipos de vacina contra a influenza.

4. Vacinas obtidas através da identificação dos componentes dos microrganismos responsáveis tanto pela agressão infecciosa quanto pela proteção. Os componentes que sejam tóxicos são inativados, por exemplo, vacina acelular contra a coqueluche.

5. Vacinas obtidas por engenharia genética, em que um gene do microrganismo que codifica uma proteína importante para a imunidade é inserido no genoma de um vetor vivo que, ao se multiplicar, produzirá grandes quantidades do antígeno protetor. Exemplo: vacina contra a hepatite B.

6. Vacinas constituídas por polissacarídeos extraídos da cápsula de microrganismos invasivos como o pneumococo e o meningococo. Por não estimularem imunidade celular, timo-dependente, não protegem crianças com menos de 2 anos de idade e a sua proteção é de curta duração (poucos anos).

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7. Vacinas glicoconjugadas, em que os componentes polissacarídicos são conjugados a proteínas (toxóide tetânico, toxina diftérica avirulenta, proteína de membrana externa de meningococo, etc.), criando-se um complexo antigênico capaz de provocar respostas imunológicas timo-dependentes e, portanto, mais adequadas. Exemplo: vacinas conjugadas contra Haemophilus influenzae do tipo B, vacina conjugada contra o pneumococo e vacina conjugada contra o meningococo de tipo C.

COMPOSIÇÃO DAS VACINAS

Em relação às vacinas, o produto final elaborado pode conter, além do agente imunizante, proteínas ou outros componentes originados dos meios de cultura ou da cultura de células utilizados no processo de produção da vacina, bem como os componentes a seguir especificados. Manifestações alérgicas podem ocorrer se algum receptor for sensível a um ou mais destes elementos. Sempre que possível, estas reações devem ser previstas pela identificação da hipersensibilidade específica a certos constituintes da vacina.2,3

• Líquido de suspensão - Constitui-se geralmente de água destilada ou solução salina fisiológica.

• Conservantes, estabilizadores e antibióticos - Representados por pequenas quantidades de substâncias, tais como mercuriais e antibióticos, além de outras, necessárias para evitar o crescimento de contaminantes (bactérias; fungos). Estabilizadores (nutrientes) são utilizados para vacinas que possuem microrganismos vivos atenuados.

• Adjuvantes - são substâncias imuno-potencializadoras, podendo ser compostos naturais ou sintéticos. O uso de adjuvantes em vacinas é particularmente importante quando o antígeno possui baixa imunogenicidade (vacinas que contêm microrganismos inativados ou seus componentes). Estes auxiliam a formação de uma resposta imune de maior intensidade, de maior duração e mais rápida com uma quantidade menor de antígeno. Vários mecanismos são propostos para explicar a eficiência dos adjuvantes e como eles podem melhorar a resposta da vacina ao antígeno. Os adjuvantes podem induzir inflamação local aumentando o contato do antígeno com células adicionais que são atraídas para o local; formar um depósito de antígeno liberando-o mais lentamente e prolongando assim sua interação com o macrófago; aumentar a velocidade e duração da resposta imune; modular a avidez, a especificidade, o isotipo e a distribuição de subclasses de anticorpos; estimular a imunidade mediada por células; induzir imunidade de mucosas e aumentar a resposta imunológico em indivíduos imunologicamente imaturos ou senis. Entretanto, parte desta resposta inflamatória induzida pelos adjuvantes pode ser destrutiva para os tecidos devido à ação do sistema imunitário hiperativado no

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tecido normal. Os adjuvantes mais utilizados atualmente são o hidróxido de alumínio e o fosfato de alumínio, embora fosfato de cálcio e emulsões em óleo também sejam muito utilizados.5

Deve-se também diferenciar vacinas combinadas e vacinas conjugadas2,3:

• Vacinas combinadas são aquelas que contêm no mesmo frasco várias vacinas diferentes (por exemplo, a vacina tríplice viral contra o sarampo, caxumba e rubéola, e a vacina tríplice contra difteria, tétano e coqueluche). Podem também ser misturadas no momento da aplicação, conforme recomendações específicas do laboratório produtor (por exemplo, vacina tetravalente, na qual se mistura a DTP ao antígeno do hemófilo conjugado no momento da aplicação).

• Vacinas conjugadas são aquelas em que um produto imunologicamente menos potente, por exemplo, um polissacarídeo, é unido a um outro produto imunologicamente mais potente, por exemplo, uma proteína, conseguindo-se dessa maneira que o primeiro produto adquira características de potência imunológica que antes não possuía (por exemplo, vacinas conjugadas contra o hemófilo, contra o pneumococo e contra o meningococo C). As proteínas usadas para a conjugação (toxoide tetânico, toxina diftérica avirulenta, proteína de membrana externa de meningococo) estão presentes em mínimas concentrações e não conferem proteção às respectivas doenças. Uma vacina conjugada pode ser combinada a outra vacina, como no exemplo do parágrafo anterior.

PRODUÇÃO DE ANTICORPOS

Os anticorpos induzidos pelas vacinas são produzidos por plasmócitos, oriundos de linfócitos B, em interação com células apresentadoras de antígenos. Os linfócitos B têm origem e amadurecem na medula óssea, e apresentam em sua superfície moléculas de imunoglobulinas (anticorpos) capazes de fixar um único antígeno específico. Quando uma célula B encontra pela primeira vez um antígeno para o qual está pré-determinada, começa a proliferar rapidamente, gerando células B de memória e células B efetoras. As células B efetoras são também denominadas plasmócitos. Vivem apenas por pouco tempo, mas produzem quantidades enormes de imunoglobulinas. Estima-se que um só plasmócito pode secretar mais de 2.000 moléculas de anticorpos por segundo. Há cinco classes de imunoglobulinas: IgM, IgG, IgA, IgE e IgD. As imunoglobulinas funcionam como anticorpos destinados a bloquear os antígenos que atingem o corpo, como os existentes em bactérias, vírus, toxinas, alérgenos e vacinas. A classe de imunoglobulina produzida depende da idade, do tipo de antígeno, da sua via de introdução e da experiência prévia ou não com o mesmo antígeno.2,3,4

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O tipo de antígeno, a sua concentração e a maneira pela qual os mesmos são apresentados às células B e o método de processamento dos antígenos nas células imunes contribuem para o tipo de resposta de anticorpos humorais que pode ocorrer. Assim, vacinas “vivas” e “não vivas” têm características imunes diferentes. As respostas de imunidade humoral são mais duradouras quando há participação de linfócitos T-auxiliares na ativação de linfócitos B (ou seja, quando os antígenos são T-dependentes / geralmente intracelulares).2,3,4

Como regra geral, as vacinas virais vivas promovem proteção mais completa e duradoura, com menor número de doses. Isso se deve, como já mencionado, à sua penetração nas células do hospedeiro, intensa replicação e apresentação de epítopos tanto pelas moléculas MHC de classe I quanto de classe II, ativando respostas imunes muito mais completas e potentes (antígenos intracelulares). Acionam, além da imunidade inespecífica, tanto a imunidade humoral quanto a celular com produção de imunoglobulinas de diversas classes, inicialmente IgM e depois IgG. Têm também o mesmo potencial para induzir memória duradoura, com uma única dose, tal como as doenças naturais correspondentes. Quando administradas por via mucosa, induzem imunidade secretora na porta de entrada natural. Sua desvantagem é o risco de provocar doença em pacientes com imuno-comprometimentos graves, aos quais devem ser indicadas vacinas não vivas.2,3,4

Em relação às vacinas inativadas, a memória imunológica é, em princípio, mais fraca e precisa de reexposição periódica aos mesmos antígenos para se tornar adequada; há necessidade de repetição das doses para boa proteção e obtenção de memória. A primeira exposição ao antígeno sensibiliza o organismo, com produção de anticorpos predominantemente da classe IgM. A segunda exposição induz resposta mais rápida de anticorpos, com a participação dos linfócitos de memória, passando a predominar agora os anticorpos da classe IgG. No caso de antígenos polissacarídicos, a resposta imunológica induz predominantemente a formação de IgM, mesmo após repetição das doses, com pouca produção de IgG. Cabe esclarecer, entretanto, que muitas das vacinas “não vivas” são imunógenos potentes e conferem proteção de longa duração.2,3,4

Outros fatores importantes como idade em que há a exposição ao antígeno, a quantidade de antígeno e a via de apresentação podem influenciar na intensidade e no tipo da resposta imune. Há muitos fatores que diminuem a imunidade, tais como os extremos etários, as carências nutricionais, as doenças de base descompensadas (tais como o diabetes mellitus e a insuficiência renal), as doenças imunológicas congênitas ou adquiridas, o uso de medicamentos imunodepressores, a asplenia anatômica ou funcional, etc. Algumas vezes, a resposta imunológica é anômala e provoca reações adversas, denominadas reações de hipersensibilidade.2,3

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Quando da vacinação de um indivíduo, o intervalo mínimo entre as doses deve ser respeitado; caso a dose seja feita antes do tempo, a mesma deve ser repetida na data correta. Isto ocorre, pois existe necessidade de tempo mínimo para maturação das células imunes, para que a memória se instale adequadamente. Um intervalo curto entre as doses pode diminuir a resposta imune e a memória imunológica. Deve-se respeitar um intervalo mínimo de 30 dias entre a aplicação de duas vacinas atenuadas diferentes (devem ser feitas em conjunto ou com intervalo de 30 dias). Dose recebida não é dose perdida; assim, esquemas vacinais não devem ser reiniciados e sim continuados, com exceção aos imunossuprimidos.

Em casos imprescindíveis (ex: intercâmbios), pode-se aplicar quantas vacinas forem necessárias ao mesmo tempo, de preferência em locais diferentes (deltoides, vasto lateral da coxa). Doses não comprovadas de vacinas não devem ser consideradas, devendo ser refeitas.

Resposta Humoral Primária de Anticorpos: Na resposta da imunidade humoral que se segue ao primeiro contato com o antígeno (resposta primária) há um período de latência de alguns dias a algumas semanas entre o estímulo e o aparecimento de anticorpos séricos: de início aparecem os anticorpos da classe IgM (cujo desaparecimento geralmente se dá no fim de algumas semanas ou meses), seguidos pelos anticorpos das classes IgA e IgG. Os anticorpos da classe IgG são detectados no sangue durante tempo prolongado, constituindo a sua presença indicação de imunidade ou contato prévio com o antígeno em questão. A resposta imune humoral primária não depende da participação da imunidade celular, tímica, sendo por isso denominada T-independente.2,3

Resposta Anamnéstica ou Secundária com a Produção de Anticorpos: pode ocorrer meses ou anos após uma resposta primária a um antígeno dependente de células T. Isto acontece quando uma pessoa é exposta novamente a patógenos, após ter tido inicialmente a doença ou é exposta a estes microrganismos após ter sido previamente vacinada contra os mesmos. Uma resposta anamnéstica ou do tipo booster também pode ocorrer quando uma pessoa recebe uma série primária de vacina se mais tarde recebe a dose de reforço. A resposta anamnéstica é caracterizada pela rápida produção de altos níveis de anticorpos. Em razão da presença de células de memória, ocorre geralmente o aumento de pelo menos 3-4 vezes na quantidade de IgG produzida pelas células plasmáticas derivadas de clones de células B estimuladas e células B de memória formadas previamente. A resposta humoral secundária se traduz por imunidade rápida, intensa e duradoura e é dependente da participação da imunidade celular, tímica, sendo, por isso, chamada de T-dependente.2,3

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REFERêNCIAS BIBLIOGRÁFICAS: 1. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Understanding How Vaccines Work. Disponível em: http://www.cdc.gov/vaccines/hcp/patient-ed/conversations/downloads/vacsafe-understand-color-office.pdf 2. Ministério da Saúde: Fundação Nacional de Saúde. Manual de Normas de Vacinação. 3.ed. Brasília; 2001, 72p. 3. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância Epidemiológica. Manual dos centros de referência para imunobiológicos especiais (CRIEs) / Ministério da Saúde. 2006. 188p. 4. Moura MM, Silva LJ,Kfouri RA. Bases imunológicas das imunizações. In: Amato Neto V. Atualizaçõses, orientações e sugestões sobre imunizações. São Paulo: Segmento Farma, 2011. pg 57-62. 5. Resende FCB, Passold J, Ferreira SIAC, Zanetti CR, Lima HC. Adjuvantes de vacinas: possibilidades de uso em seres humanos ou animais. Rev. Bras. Alerg. Imunopatol. 2004; 27(3):116-124.

2322


VacinaEsquema básico €

10 - 19 anos 20 - 59 anos >60 anosGestante‡ ObsDoses

prévias Conduta Doses prévias Conduta Doses

prévias Conduta

Tríplice viral

(sarampo, caxumba, rubéola)

2 doses (intervalo

>30 d)

0 ou 1 COMPLETAR 0 ou 1 COMPLETAR 0 DOSE ÚNICA

CONTRAINDICADA (P) ($)2 VACINADA 2 VACINADA

Indicada em epidemias ou a critério médico (surtos,

viagens)

Hepatite A

2 doses (0 - 6

meses)

0 ou 1 COMPLETAR 0 ou 1 COMPLETAR

0 ou 1SE SOROLOgIA

(-) MESMO ESquEMA

SEM RISCO TEÓRICO

PREFERIR VACINAR FORA DA gESTAÇÃO

($) (C)2 VACINADA 2 VACINADA

Hepatite B

3 doses (0-1-6

meses)

0, 1 ou 2 COMPLETAR 0, 1 ou 2 COMPLETAR0, 1 ou 2 COMPLETAR

INDICADA (P) ($)3 VACINADA 3 VACINADAPode ser confirmada imunidade 30-60 dias

após 3a dose com Anti-HBs >10muI/ml 3 VACINADA

Hepatite A e B

3 doses (0-1-6

meses) Em <15 anos 2 doses (0-6 m)

0, 1 ou 2 COMPLETAR 0, 1 ou 2 COMPLETAR 0, 1 ou 2 COMPLETARVER

HEPATITE A ($)

3 VACINADA 3 VACINADA 3 VACINADA

HPV 16-18

3 doses (0-1-6

meses)

0, 1 ou 2 COMPLETAR 0, 1 ou 2 COMPLETAR

CONTRAINDICADA ($) 3 VACINADA 3 VACINADA

Idade preferencial: antes dos 13 anos Licenciada para mulheres a partir de 9 anos

HPV 6-11-16-18

3 doses (0-1-6

meses)

0, 1 ou 2 COMPLETAR 0, 1 ou 2 COMPLETAR

CONTRAINDICADA ($)

3 VACINADA 3 VACINADAIdade preferencial: antes dos 13 anos Licenciada para mulheres e homens

de 9 a 26 anos

Varicela (catapora)

Indicada se história negativa

2 doses (intervalo

1 a 3 m)

0 ou 1 COMPLETAR 0 ou 1 COMPLETAR

Não é rotina. Avaliar se

houver exposição e história negativa

CONTRAINDICADA ($) (C)2 VACINADA

2 VACINADASe <13 anos, intervalo 3 meses

Influenza=

(GRIPE)

Dose anual (Proteção

após 2 semanas)

Dose anual

Dose anual

Dose anual

RECOMENDADA ( P ) ( C )

CALENDáRiO VACiNAL DA MuLhER

2322


€ Esquema básico: os intervalos entre doses citados são o tempo ideal para ser garantida uma resposta imune adequada. De um modo geral, não existe “tempo máximo” entre doses e assim, vacinas dadas sempre são computadas e não repetidas. Se não houver informação, considerar como não realizada. Em caso de necessidade de antecipação das doses, intervalos mínimos devem ser respeitados e variam para cada vacina.

‡ Gestação: quando não especificado, a recomendação significa poder ser aplicada em qualquer idade gestacional e puerpério.

VacinaEsquema básico €

10 - 19 anos 20 - 59 anos >60 anosGestante‡ ObsDoses

prévias Conduta Doses prévias Conduta Doses

prévias Conduta

Dupla (dT) ou Tríplice bacteriana acelular (dTpa)

do “tipo adulto”

(difteria, tétano,

coqueluche)

3 doses (0-2-6

meses) Reforço cada 10

anos (condução de acordo

com componente

tetânico prévio)

Completo (3 doses)

Reforço com dTpa

cada 10 anos

Completo (3 doses)

Reforço com dTpa

cada 10 anos

Completo (3 doses)

Reforço com dTp a cada 10

anos

Completo (3 doses)

A partir da 20a semana

de gestação: Reforço, se última dose há > 5 anos

dT (P); dTpa ($)

Incompleto 0, 1 ou 2

1 Dose de dTpa e

completar com dT


1 Dose de dTpa e

completar com dT


1 Dose de dTpa e

completar com dT


A partir da 20a semana

de gestação: Completar (30-60 d entre doses, sendo a

última até 20 dias antes do parto)

Meningocócica (C)

1 dose0 1 dose 0 1 dose

Dose única

EPIDEMIAS Ou A

CRITÉRIO MÉDICO

INDICADA APENAS EM SITuAÇõES DE RISCO

EPIDêMICO($) (C)Considerar reforço a cada 5 anos em

imunocomprometidas e asplênicasMeningocócica

Conjugada (ACWY)

1 dose

A partir de 11 anos

1 dose 1 reforço 0 1 dose

1 reforço Dose única

EPIDEMIAS Ou A

CRITÉRIO MÉDICO

INDICADA APENAS EM SITuAÇõES DE RISCO

EPIDêMICO($) Considerar uma dose (reforço) em

vacinadas contra tipo C há >5 anos

Pneumocócica 23 valente

2 doses com

intervalo ≥ 5 anos

Em <60 anos, indicada para portadoras de doenças crônicas, imunocomprometidas,

asplênicas e pré-esplenectomia Rotina para todos maiores de 60 anos

0 ou 1 COMPLETARCONTRAINDICADA ($) (C)

2 VACINADA

Pneumocócica 13 valente

1 dose

Em <50 anos, indicada para

imunocomprometidas, doenças crônicas e pré-esplenectomia.

Rotina para > 60 anos

1 dose a partir

de 50 anos

0 1 DOSE

CONTRAINDICADA ($)1 VACINADA

Febre amarela (para quem vive ou vai

se deslocar para áreas de vacinação de acordo com

classificação do MS e da OMS)

1 dose reforço a cada

10 anos (Proteção após 7-10

dias)

0 1 dose 0 1 dose 0 1 DOSE CONTRAINDICADA (Possível utilização em situação de alto risco,

inadiável, em não vacinadas. Não amamentar por 15 dias)

( P )

1Reforço cada 10

anos1

Reforço cada 10

anos

Reforço cada 10 anos Obs: maior risco de eventos adversos

2524


Nenhuma vacina do quadro é contraindicada no puerpério, com exceção da vacina contra febre amarela durante o período de lactação.

ẞ Hepatite B: vacinação em imunocomprometidas e renais crônicos: dose dobrada, por 4 doses (0, 1, 2, 6-12 m). Reforços podem ser necessários para esses grupos quando Anti HBs <10UI/mL, sorologia anual está indicada para esse grupo.

# HPV: a vacinação de mulheres acima de 25-26 anos está aprovada pela ANVISA para a vacina contra HPV 16-18 (GSK).

† dTpa: sua utilização visa proteção contra coqueluche em susceptíveis e para contatos de risco para complicações graves, como os lactentes.

Vacina indicada para pais, parentes e profissionais que entram em contato com lactentes. Gestação: se dTpa disponível, aplicar 1 dose após 20 semanas para propiciar imunização passiva do lactente para coqueluche, mesmo que já vacinada com dT (independentemente do tempo). Se necessário, completar o esquema com dT.

≠ Influenza: vacina contraindicada para pessoas com história de reação anafilática prévia ou alergia grave relacionada ao ovo de galinha e derivados.

Reações anafiláticas graves em doses anteriores também contraindicam novas doses. Isso também contraindica febre amarela e varicela.

Disponibilização: (P) = pública Hepatite B: disponível até 49 anos e em gestante. Influenza: disponível para >60 anos ou gestantes. Dupla do tipo adulto: disponível para todas as mulheres. Na gestação, previsão de disponibilização da tríplice bacteriana acelular do tipo adulto (dTpa), a partir de 2014 a qual é indicada após a 20ª Semana.

Pneumocócica 23v: disponível para >60 anos, institucionalizados ou de grupos de risco. Anti-tetânica: disponível a dTpa. Na gestação, indicada após 20ª Semana. Assim como todas as outras vacinas da mulher.($) = privada(C) = CRIE (Centros de Referência de Imunobiológicos Especiais): disponibilização para grupos específicos.

2524


INTRODUÇÃO

O HPV (Papillomavirus Humano), é um vírus DNA, circular, com 8000 pares de base, que afeta pele e mucosas, especialmente genitais. É transmitido por contato pele-pele ou pele-mucosa.

É considerado o maior carcinógeno humano após o tabaco, sendo responsável por 5% dos cânceres, 10% dos cânceres em mulheres e 15% de cânceres em países em desenvolvimento. Dentre estes, o câncer de colo de útero é o mais incidente1.

PREVALêNCIA DA DOENÇA OU DOS TIPOS DOS AGENTES

A infecção pelo HPV é altamente prevalente e atinge cerca de 80% da população sexualmente ativa. Estima-se que cerca de 600 milhões de pessoas estejam infectadas pelo HPV no mundo. Há mais de 200 tipos do vírus e os mais frequentes são 16, 18, 6 e 11. Os tipos 6 e 11 causam o Condiloma Acuminado e a Papilomatose Recorrente Juvenil e o tipo 11 tem sido relacionado atualmente a Neoplasia Intraepitelial Vulvar1,2. Enquanto os tipos 16 e 18, são os mais encontrados nos cânceres de colo de útero (em 70% dos casos)3.

O câncer de colo de útero apresenta-se no mundo, com cerca de 529 mil casos novos no ano e 275 mil mortes. É o câncer que tem maior relação com o HPV. Estima-se que 99,7% deles estejam relacionados ao HPV4. No Brasil há cerca de 18 mil casos novos e 5 mil mortes por ano. Os tipos histológicos mais frequentes são o carcinoma escamoso (cerca de 80% dos casos) e o adenocarcinoma (que tem aumentado a incidência, chegando a quase 20%)4,5.

Mas não somente o câncer de colo de útero tem relação com este vírus; ainda estão relacionados ao HPV, os cânceres de vagina (65 a 90%), de vulva (35 - 40%), de pênis (40%), de orofaringe (36 %), oral e laringe (24%) e anal (90%)4.

VACiNA PAPiLOMAVÍRuS huMANO (hPV)

2726


HISTÓRIA NATURAL DA INFECÇÃO/DOENÇA

A infecção se inicia por meio do contato pele-pele ou pele-mucosa. No primeiro contato sexual, uma em cada dez meninas adquirem o vírus e após três anos de contato com o mesmo parceiro, 46% delas estarão infectadas6,7.

O vírus penetra por meio de microfissuras no epitélio ou no colo uterino, através das células metaplásicas. Penetra no epitélio, até as camadas profundas, escapando à resposta imune do hospedeiro. Pode permanecer latente por tempo indeterminado. Em determinado momento, o vírus ascende à superfície do epitélio e infecta as células vizinhas, podendo permanecer na forma epissomal ou integrar-se ao DNA do hospedeiro. Neste caso, especialmente no caso dos tipos HPV 16 e 18 e em presença de outros cofatores, iniciará o processo de oncogênese, podendo dar origem à Neoplasia Intraepitelial Cervical (NIC)3. A Neoplasia Intraepitelial de alto grau é o verdadeiro precursor do câncer de colo de útero.

VALOR CLÍNICO DA VACINAÇÃO

A vacinação contra o HPV baseia-se em proporcionar anticorpos no líquido intercelular e ser capaz de inativar o HPV, quando do contato com o mesmo.

Portanto a eficácia máxima da vacinação ocorre quando a vacina precede o início da atividade sexual. Entretanto, há eficácia mesmo que as mulheres já tenham iniciado vida sexual e nas tratadas por HPV, uma vez que a infecção natural não leva à produção de anticorpos suficientes para proteção por tempo prolongado.

Existem duas vacinas com diferentes características aprovadas pelos órgãos regulatórios com as seguintes especificações no Brasil (www.anvisa.gov.br) a saber:

• VACINA PAPILOMAVÍRUS HUMANO 16 E 18 (RECOMBINANTE) (Glaxo Smith Kline - GSK) 20 μg cada VLP-L1 de HPV 16-18 500 μg Al(OH)3 + 50 μg MLP = AS 04 Faixa etária: a partir de 9 anos Três doses (0, 1, 6 meses)

• VACINA PAPILOMAVÍRUS HUMANO 6, 11, 16 E 18 (RECOMBINANTE) (Merck Sharp Dohme - MSD) HPV 6 e 18: 20 μg / HPV 11 e 16: 40 μg 225 μg Sulfato Hidroxifosfato de Al Faixa etária: 9 a 26 anos Três doses (0, 2, 6 meses)

2726


IMUNOGENICIDADE E EFICÁCIA DA VACINA 4-10

As vacinas contra o HPV são altamente imunogênicas e capazes de proteger o indivíduo da NIC 2+ para os tipos vacinais em 100% dos casos. Diminuem a incidência, a prevalência do vírus e a persistência viral11.

Os títulos de anticorpos são maiores que a infecção natural em até 11 vezes. Os níveis de anticorpos contra o HPV 18 diminuem após 5 anos com a Vacina Papilomavírus Humano 6, 11, 16, 18 (MSD), mas não foram observadas falhas na eficácia12. As vacinas proporcionam maior imunogenicidade em meninas e meninos até 16 anos13.

A proteção cruzada é um fato real, mas deve ser visto como um benefício plausível que talvez possa ocorrer em alguns indivíduos. Como os estudos das vacinas contra HPV não foram delineados para analisar a proteção contra outros tipos, não havendo ajuste para múltipla infecção, todos os dados de proteção cruzada devem ser interpretados com cautela e como possível ganho adicional14-16.

A proteção para NIC 2+, considerando não somente os tipos vacinais, era esperada para 51%, mas mostrou-se efetiva para 93% com a vacina Papilomavírus Humano 16, 18 (GSK)17. Este fato pode ser atribuído à proteção ampliada, que é conhecido em várias outros tipos de vacinas. É desconhecido, porém, o tempo de duração desta proteção.

ASPECTOS RELEVANTES DA VACINAÇÃO CONTRA HPV18-28:• De início, avaliar e atualizar o calendário vacinal da criança, adolescente ou mulher adulta, em relação a todas as vacinas para a faixa etária.

• Orientar a respeito da prevenção de doenças de transmissão sexual e importância em manter o rastreamento periódico para o câncer de colo uterino através do exame de Papanicolaou.

• Explicar que nas vacinas, embora sejam muito eficazes, não estão incluídos todos os tipos de vírus associados com o câncer cervical. Desta forma, elas oferecem apenas proteção parcial, daí a necessidade de manutenção do exame de Papanicolaou periodicamente, mesmo nas mulheres vacinadas.

• Enfatizar que as vacinas contra HPV são exclusivamente profiláticas e que não apresentam indicação para tratamento de lesões ou infecção pelo HPV já existentes.

• As mulheres vacinadas não correm risco de adquirirem a infecção pelo HPV através da vacinação, já que as vacinas são elaboradas através de engenharia genética e destituídas de DNA viral19.

2928


INDICAÇÕES DA VACINA• As mulheres devem ser vacinadas dentro das faixas etárias recomendadas pela ANVISA, conforme a bula dos produtos (9 a 26 anos para a vacina Papilomavírus Humano 6, 11, 16 e 18 (recombinante) (Merck Sharp Dohme - MSD) e a partir de 9 anos, sem limite de idade para a vacina Papilomavírus Humano 16 e 18 (recombinante) (Glaxo Smith Kline - GSK)20.

• Não há indicação para realização de exames antes da vacinação, nem mesmo para avaliar a presença do HPV19.

• Indicamos a vacinação, de preferência, antes do início da atividade sexual, para se obter eficácia máxima21.

• Recomendamos iniciar a vacinação aos 11 ou 12 anos de idade, mas essa idade poderá ser mais precoce na dependência das características da paciente e da região do país 22 .

• A vacinação deve ser indicada mesmo para mulheres que já iniciaram a atividade sexual28.

• Mulheres com infecção atual ou prévia pelo HPV não apresentam contraindicação ao uso da vacina. Na presença de infecção ativa, seu uso não interfere negativamente no curso da doença e pode ter papel no futuro contra outras infecções e contra a reinfecção29.

• A vacinação de mulheres adultas com mais de 26 anos com a vacina Papilomavírus Humano 16 e 18 (recombinante) (Glaxo Smith Kline - GSK) está aprovada pela ANVISA, sem limite de idade, a partir de 9 anos de idade. Não existe contraindicação para o uso da vacina Papilomavírus Humano 6, 11, 16 e 18 (recombinante) (Merck Sharp Dohme - MSD), pois a vacina é imunogênica e segura para várias faixas etárias, devendo ser individualizada a sua prescrição para cada paciente29-31; no entanto, mais estudos de eficácia são necessários. Por ser indicação fora de bula (off-label), a recomendação deve ser feita com prescrição médica para mulheres com mais de 26 anos para a vacina Papilomavírus Humano 6, 11, 16 e 18 (recombinante) (Merck Sharp Dohme – MSD)30-32.

• A vacinação contra HPV não é contraindicada em pacientes HIV-positivo, pois os estudos confirmam imunogenicidade e segurança nesta população7. As taxas de soroconversão são altas (ao menos 95%), porém menores do que para as pacientes sem imunossupressão (99 a 100%). Não se observou impacto aparente nas células CD4.

• A vacina Papilomavírus Humano 16 e 18 (recombinante) (Glaxo Smith Kline - GSK) tem indicação aprovada pela ANVISA para prevenção de lesões pré-cancerosas e câncer do colo do útero e para infecções persistentes pelos vírus 31 e 45 e a vacina Papilomavírus Humano 6, 11, 16 e 18 (recombinante) (Merck Sharp Dohme – MSD) tem aprovação aprovada pela ANVISA para lesões pré-cancerosas e câncer de colo do útero, vulva, vagina e ânus20.

2928


EFEITOS ADVERSOS DA VACINA

As vacinas têm bom perfil de segurança, segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), e até o momento não foi documentado efeito adverso grave como causa-efeito da vacinação.

As vacinas contra o HPV apresentam mínimo efeito adverso (10 a 20%) que, em geral, são dor, edema e eritema no local da injeção32-34.

TEMPO DE DURAÇÃOÉ provável que as vacinas forneçam proteção a longo prazo (de 10 a 20 anos), mas ainda não sabemos por quanto tempo as mulheres estão de fato protegidas após a realização do esquema vacinal completo (3 doses) 35-37.

Sabemos que até o momento não é necessário dose de reforço, mas o tempo indicará a necessidade ou não de doses adicionais após vários anos de vacinação. A confirmação da proteção contínua da vacina HPV poderá ser feita com dados de seguimento em longo prazo 38-39. CONTRAINDICAÇÕES DA VACINAÉ contraindicada nos casos de alergia a componentes contidos na vacina.

É contraindicada na gestação, até que estudos possam definir o contrário, sendo que no caso de engravidar durante o esquema de vacinação, o mesmo deverá ser interrompido e reiniciado no após o parto40-41. Quando a mulher estiver grávida e for inadvertidamente vacinada, o médico deve informar ao respectivo laboratório farmacêutico da vacina administrada, por meio de telefones gratuitos no Brasil (GSK: 0800-701-233; MSD: 0800-012-2232). Entretanto, gestantes que foram inadvertidamente vacinadas não apresentaram alterações significantes na gestação ou no feto/recém-nascido, sendo inclusive classificadas como categoria B pelo FDA 40-41.

As pessoas que desenvolverem sintomas indicativos de hipersensibilidade sistêmica grave após receber uma dose da vacina HPV, não devem receber outras doses42-43 .

Todo efeito colateral não esperado para a vacina, assim como seu uso inadvertido na gravidez, deve ser notificado pelo profissional de saúde por via eletrônica no Notivisa (http://www.anvisa.gov.br/hotsite/notivisa/cadastro.htm), que é o sistema de notificações para a vigilância sanitária da ANVISA, ou diretamente no serviço de atendimento ao consumidor da empresa produtora da vacina.

ORIENTAÇÕESA administração da vacina contra HPV, simultânea, antes ou depois de outra vacina viva ou inativada, é permitida porque não contém vírus vivo. Estudos avaliando o uso

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simultâneo com outras vacinas, como a meningocócica C conjugada, contra difteria, tétano e coqueluche, hepatite B e hepatite A e B, confirmam a segurança, tolerabilidade e imunogenicidade individual de cada uma delas44. A administração da vacina contra HPV não substitui ações de promoção da saúde. Pacientes vacinados devem receber orientação quanto ao uso de preservativos para a prevenção da infecção por outros tipos de HPV não incluídos nas vacinas e outras doenças sexualmente transmissíveis.

É importante assegurar que as mulheres continuem realizando regularmente o rastreamento para o câncer do colo do útero mesmo após a vacinação, já que a vacina não protege para todos os tipos de HPV que podem causar lesões pré-cancerosas ou cancerosas. A vacina HPV e o rastreamento de rotina do colo de útero são métodos que se complementam para dar mais proteção à mulher em relação ao desenvolvimento de neoplasias genitais por prevenção primária, evitando a infecção pelo vírus, e por prevenção secundária (detecção precoce de lesões precursoras).• Não recomendamos o intercâmbio entre as vacinas contra HPV, ou seja, não deve haver troca do tipo de vacina após o esquema vacinal ter sido iniciado e também não recomendamos a vacinação com as duas vacinas de forma sequencial (uma após a outra)19,20.

Caso o intervalo entre as doses não seja cumprido, a vacinação deve ser mantida, não havendo necessidade de repetir a dose já tomada.

IMPLEMENTAÇÃO DA VACINA19,20

Recomendamos a inclusão da vacinação contra HPV no Programa Nacional de Imunização (PNI) do Ministério da Saúde do Brasil, priorizando as adolescentes antes do início da atividade sexual19,45,46. As mulheres devem ser vacinadas conforme as faixas etárias autorizadas pela ANVISA (www.anvisa.gov.br), de acordo com a bula dos produtos: vacina quadrivalente contra HPV 6, 11, 16 e 18 (MSD) de 9 a 26 anos e da vacina contra HPV oncogênico 16 e 18 (GSK), a partir de 9 anos de idade, sem limite de idade.Em 2014, o PNI estará disponibilizando gratuitamente nos postos de saúde e escolas públicas e privadas, para meninas de 11 a 13 anos de idade. Em 2015, a vacinação será para meninas entre 9 a 11 anos e depois manterá a vacinação para as meninas de 9 anos, com a vacina quadrivalente da MSD. A menina não será vacinada, caso o responsável assine documento de recusa. O esquema vacinal fornecido pelo PNI será o esquema estendido (0-6-60 meses), ou seja, a segunda dose será aplicada após 6 meses da primeira e a terceira será aplicada após 5 anos da primeira dose, baseado em estudo de não inferioridade de imunogenicidade47 e recomendação do Grupo Técnico Assessor de Imunizações da Organização Pan-Americana de Saúde (TAG/OPAS)48.

3130


CONCLUSÃO

A vacinação contra o HPV é segura e altamente eficaz na prevenção contra o câncer de colo de útero e outras doenças associadas aos tipos de HPV contidos na vacina. Existe manutenção de proteção por no mínimo dez anos e até o momento, não necessita de dose de reforço após as 3 doses.

REFERêNCIAS BIBLIOGRÁFICAS:

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hEPAtitE A

INTRODUÇÃO

Em 1947 duas formas clínicas de hepatite foram reconhecidas, a hepatite A e a hepatite B sendo que o vírus da hepatite A (HAV) foi identificado em 1973.1,2

O vírus da hepatite A é um RNA vírus, não envelopado, com 27nm, icosaédrico, pertencente à família Picornaviridae. Quatro genótipos distintos foram identificados em humanos, entretanto, não parece haver diferenças importantes na sua atividade biológica. Os quatro genótipos pertencem a um único sorotipo3.

PREVALêNCIA

A infecção pelo vírus da hepatite A ocorre em todo mundo, sendo mais prevalente em áreas de baixo desenvolvimento socioeconômico, com deficiência ou ausência dos serviços básicos para população. No Brasil, a prevalência para exposição ao HVA nas capitais brasileiras foi de 39,5% segundo Boletim Epidemiológico Hepatites virais 2011 do Ministério da Saúde. Verifica-se queda na incidência da infecção pelo vírus a partir de 2006, sendo que em 2009, São Paulo apresentou a menor taxa, 0,7 em 100.000 habitantes e a maior em Roraima, com 58,8 em 100.000 habitantes.4

Diante deste quadro temos dois padrões epidemiológicos: uma área de média endemicidade situadas nas regiões Norte, Nordeste e Centro-Oeste, nas quais 56% a 67,5% das crianças de 5 a 9 anos e adolescentes entre 10 e 19 anos apresentam anticorpos anti-hepatite A, e uma área de baixa endemicidade nas regiões Sul e Sudeste, com 34,5 a 37,7% de soroconversão5.

HISTÓRIA NATURAL DA DOENÇA/INFECÇÃO

A infecção por HAV geralmente é aguda, autolimitada e raramente leva a uma hepatite fulminante. A hepatite fulminante geralmente está associada a infecção crônica pelo vírus da hepatite B e C. As manifestações clínicas variam com a idade. Crianças menores que 6 anos usualmente apresentam uma infecção subclínica ou silenciosa (70%). Em adultos os sintomas podem ser desde subclínicos, moderados e em raros casos pode chegar a hepatite fulminante.

VACiNA hEPAtitE A, hEPAtitE B E hEPAtitE A+B

3736


O período de incubação geralmente é de aproximadamente 30 dias seguido de manifestações como fadiga, febre, náuseas, vômitos, anorexia e dor no quadrante superior. Após alguns dias o paciente costuma notar colúria, icterícia e prurido. Os sintomas inicias (prodromos) geralmente diminuem quando a icterícia se instala. O pico de icterícia é por volta de duas semanas. Os sintomas e sinais mais comuns, icterícia e hepatomegalia, aparecem em 70 a 80% dos pacientes sintomáticos. Outros sintomas menos comuns são: esplenomegalia, linfadenopatia cervical, rash, artrite e vasculite. 6,7,8,9

A replicação do vírus ocorre no fígado e o indivíduo infectado irá eliminar uma grande quantidade de vírus nas fezes 2 semanas antes e 1 semana após a instalação dos sintomas clínicos. O vírus da hepatite A é primariamente transmitido através da contaminação fecal oral, contatos íntimos, consumo de água ou alimentos infectados, relação homossexual, usuários de drogas injetáveis. A contaminação sanguínea é incomum. Após a infecção natural a memória de anticorpos formados pelos indivíduos oferecem proteção contra reinfecção por toda vida.9

VACINAS DISPONÍVEIS:

Existem vacinas com vírus inativado e atenuado para hepatite A. Ambas altamente imunogênicas e parecem oferecer proteção com longa duração tanto em crianças quanto em adultos. Evidências demonstram grande segurança no uso da vacina inativada. Ainda existem poucos estudos, quanto à segurança e tolerabilidade da vacina atenuada. A OMS recomenda vacinação em crianças maiores de um ano, com base na incidência de hepatite A, assim como em lugares onde ocorre uma mudança na endemicidade, de alta para moderada.10

As vacinas disponíveis e suas dosagens estão descritas abaixo:

Todas as vacinas disponíveis para hepatite A são intercambiáveis

NOME COMERCIAl

FABRICANTE IDADE DOSE INTERVAlO

HavrixTM 720 Jr GSK 12 meses até 18 anos 2 doses (0,5 mL) IM 0 e 6 - 12 meses

HavrixTM 1440 Adulto GSK acima de 18 anos 2 doses (1 mL), IM 0 e 6 - 12 meses

VaqtaTM Ped/Adol Merck 12 meses até 18 anos 2 doses (0,5 mL), IM 0 e 6 - 18 meses

Vaqta Adulto, Merck acima de 18 anos 2 doses (1 mL) IM 0 e 6 - 18 meses

Avaxim Ped Sanofi 12 meses até 15 anos 2 doses (0,5 mL) IM 0 e 6 - 12 meses

Avaxim Sanofi acima de 12 anos 2 doses (1 mL), IM 0 e 6 - 12 meses

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Está disponível uma vacina combinada (Twinrix®, GlaxoSmithKline), que inclui a vacina Engerix-B (hepatite B) e a vacina Havrix (hepatite A). Ver capítulo hepatite B.

Qual a duração da proteção da vacina da hepatite A?

Uma recente revisão realizada por um painel de especialistas, com a finalidade de verificar a duração da imunidade de vacinas, concluiu que o nível de anticorpos protetores para o vírus da hepatite A, apresentam proteção por pelo menos 25 anos em adultos e pelo menos 14 a 20 anos em crianças.9

A vacina para hepatite A pode ser administrada com outras vacinas?

Sim . Hepatite B, difteria, pólio (oral e inativada), tétano, cólera e globulinas hiperimunes podem ser administradas juntamente com a vacina da hepatite A, porém em diferentes locais de aplicação. Nunca usar a musculatura do glúteo em vacinação.9

EFEITOS ADVERSOS DA VACINA (EA)

Reações no local da injeção, dor, eritema e edema, leves e de curta duração, foram relatadas em até 21% das crianças vacinadas. Reações sistêmicas, fadiga, febre, diarreia e vômitos, foram relatadas em menos de 5% dos vacinados. Nos EUA, entre 1995 e outubro de 2005, 50 milhões de doses da vacina foram comercializadas. A Vigilância passiva pós-comercialização (fase IV) recebeu 6.136 relatos de EA, os mais comuns foram febres, reações locais, exantema e cefaleia. Nenhum dos 871 relatos de EA graves foi associado à vacina. Não houve diferença na frequência de EA pós Vaqta e Havrix11.

CONTRAINDICAÇÕES DA VACINA

• Anafilaxia a componentes da vacina • Gestação

A segurança da administração da vacinação contra hepatite A durante a gestação ainda não está estabelecida. Entretanto, por serem produzidas a partir de vírus inativados, o risco teórico para desenvolvimento de anomalias fetais é baixo. A recomendação para uso na gestação deve contemplar o maior benefício em relação ao risco, principalmente nas mulheres sob alto risco de exposição ao vírus da hepatite A.11

IMPLEMENTAÇÃO DA VACINA12

No Brasil são disponíveis apenas vacinas com vírus inativado. A imunização da hepatite A

3938


pode ser feita a partir dos 12 meses em duas doses com intervalo de 6 meses. As indicações e cobertura pelo SUS são para pessoas com maior risco de complicações da doença e de maior vulnerabilidade como:

1. Hepatite crônica de qualquer etiologia 2. Portadores crônicos do vírus da hepatite B e C 3. Coagulopatias 4. Crianças menores de 13 anos portadoras do HIV ou AIDS 5. Adultos com HIV/AIDS portador de HBV e/ou HCV 6. Doenças de depósito 7. Fibrose cística 8. Trissomias 9. Imunodepressão terapêutica ou doença imunossupressora 10. Transplantados de órgãos sólidos cadastrados em programas de transplante 11. Transplantados de órgãos sólidos ou medula 12. Doadores de órgãos sólidos ou medula cadastrados em programas de transplante 13. Hemoglobinopatias IMUNOGENICIDADE:

Com qualquer uma das vacinas, 90 a 100% dos vacinados respondem com títulos de anticorpos considerados protetores após a primeira dose da vacina. Após a segunda dose, 100% dos vacinados apresentam títulos de anticorpos protetores. A concentração de anticorpos anti-HAV após a vacinação pode ser 10 – 100 vezes inferior aos títulos de anticorpos após infecção natural. Alguns testes diagnósticos disponíveis comercialmente detectam títulos de anticorpos >100mIU/mL e podem não detectar anticorpos após a vacinação, sendo necessários testes mais sensíveis (10mIU/mL). Resultado positivo nos testes tradicionais indica proteção, entretanto não foram estabelecidos os níveis inferiores de anticorpos necessários para proteger contra a infecção. No primeiro ano de vida, pode haver interferência dos anticorpos maternos na resposta imune à vacinação com qualquer uma das vacinas inativadas, não sendo recomendada a vacinação de menores de 12 meses.12

CONCLUSÃO

As vacinas contra hepatite A, disponíveis no Brasil, são altamente eficazes e de baixa reatogenicidade, com proteção de longa duração após a aplicação de duas doses.

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Ao recomendar a vacinação contra hepatite A lembrar:

1. As vacinas contra hepatite A são intercambiáveis; 2. O esquema de doses não precisa ser reiniciado mesmo que haja; intervalo maior do que o recomendado entre as doses; 3. Modelos matemáticos de declínio de anticorpos sugerem; persistência de níveis de anticorpos protetores por pelo menos 20 anos; 4. Não há evidências de que doses de reforço sejam necessárias em indivíduos vacinados; 5. Está disponível uma vacina combinada contra hepatite A e B em uma única formulação.

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4140


hEPAtitE B

INTRODUÇÃO

Estima-se que existam mais de 2 bilhões de indivíduos com sorologia positiva para infecção por hepatite B em todo mundo. Destes, 400 milhões são portadores crônicos sendo que 500.000 a 1,2 milhões irão morrer anualmente, de cirrose ou por carcinoma hepatocelular, em consequência dessa infecção. Apesar do avanço dos tratamentos antivirais, apenas uma minoria de pacientes com hepatite B crônica, terão uma resposta terapêutica adequada. Portanto, a prevenção primária através da vacinação permanece como a principal estratégia no controle da infecção pelo vírus da hepatite B (VHB)1, 2.

As vacinas atuais para hepatite B são seguras, com eficácia superior a 90% e também efetivas contra todos os sorotipos e genótipos do VHB1.

A OMS recomenda a vacinação universal contra a hepatite B. A Sociedade Brasileira de Imunizações (SBIM) recomenda a vacinação contra hepatite B em todas as fases da vida da mulher inclusive nas gestantes3.

PREVALÊNCIA DA DOENÇA

O vírus da hepatite B é um DNA vírus da família hepadnavírus, classificada em 8 genótipos (A a H) com base na divergência de 8% ou mais dos grupos da sequência nucleotídica completa. A prevalência dos genótipos específicos apresenta variações geográficas sendo que os diferentes genótipos podem estar relacionados com a evolução clínica e com a resposta ao tratamento com interferon. O teste para genótipos não tem indicação na prática clínica diária, a não ser nos casos de pacientes positivos para HBeAg que tem indicação para tratamento com interferon uma vez que os portadores do genótipo A têm uma resposta mais favorável 2.

Principais dados epidemiológicos no Brasil: • 14.000 novos casos por ano • 500 mortes por ano • 120.343 casos acumulados entre 1999 e 2011

Dentre os casos de hepatite B confirmados entre 1999 e 2010, 12.261 ocorreram em gestantes 4, 5.

Características da hepatite B 4: • Predomínio de transmissão sexual • Concentração em jovens e adultos • Aumento do número de pessoas em tratamento

4140



A história natural da infecção crônica da hepatite B é dinâmica. Pacientes podem alterar períodos de atividade inflamatória no fígado e doença inativa. A progressão da doença é influenciada por inúmeros fatores como genótipo viral e mutações específicas, fatores demográficos, associação a outras infecções virais, fatores sociais e ambientais. Há evidências de que a terapia antirretroviral pode reduzir o risco da descompensação hepática e da cirrose em indivíduos selecionados com doença ativa e fibrose 2.

A infecção pelo VHB resulta em infecção subclínica ou assintomática, hepatite aguda autolimitada ou hepatite fulminante que leva à necessidade de transplante hepático. As pessoas infectadas pelo VHB podem também desenvolver infecção crônica que pode levar à cirrose ou ao carcinoma hepatocelular. A probabilidade de que novas pessoas infectadas desenvolvam infecção crônica pelo VHB é dependente de sua idade quando infectado. Existe uma associação inversa entre idade e risco de infecção crônica, os indivíduos que adquiriram a infecção quando criança assumem uma carga muito grande na morbimortalidade atribuída ao VHB 5.


Segundo a OMS, a vacinação universal contra hepatite B é reconhecida como estratégia mais adequada para o controle da infecção crônica por este vírus, assim como de suas sequelas. Em diversos países com alta incidência de infecção por hepatite B, a vacinação foi capaz de reduzir a transmissão do vírus diminuindo efetivamente a incidência da infecção e das doenças a ela associadas. As prioridades para imunização contra hepatite B são:

• Vacinação infantil de rotina • Prevenção da transmissão perinatal do vírus da hepatite B - vacinação ao nascimento • Atualização da vacinação para outras faixas etárias.

A infecção por hepatite B em crianças aumenta o risco de infecção crônica, cirrose e câncer hepatocelular em adultos. A infecção perinatal é uma via comum de transmissão. Em uma revisão sistemática não foram encontrados estudos controlados randomizados para avaliar os efeitos da vacinação de hepatite B para prevenir a infecção em recém-nascidos6.

CARACTERÍSTICAS DAS VACINAS DISPONÍVEIS

A vacina recombinante derivada de fungos foi introduzida na década de 1980. A preocupação com esta formulação original está relacionada ao preservativo usado,

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contendo mercúrio orgânico (thimerosal). Não tem sido observado eventos adversos com esta formulação. Entretanto, o potencial risco de desenvolvimento neuronal anormal fez com que fosse retirado este componente da formulação 5.

Está disponível uma vacina combinada (Twinrix®, GlaxoSmithKline), que inclui a vacina Engerix-B (hepatite B) e a vacina Havrix (hepatite A). Esta vacina foi aprovada para uso em adultos nos Estados Unidos, Europa e também no Brasil. Sua aprovação foi baseada em dados de 1.551 participantes de 11 estudos clínicos que receberam 3 doses em esquema de 0, 1 e 6 meses. Uma resposta imune contra a hepatite A e B foi observada em 99,9% e 98,5% dos participantes. A vantagem da vacina combinada é proporcionar proteção e adesão contra as duas hepatites.

Foi também aprovado um esquema acelerado de doses em situações de urgência (0, 7 e 21 a 30 dias, com reforço em 12 meses) para todas as formulações da vacina para hepatite B inclusive a combinada (Twinrix®) 7.

Características das vacinas recombinantes comercializadas:

Tabela modificada da referência 7

• Estas vacinas são intercambiáveis apesar das apresentações serem diferentes em concentrações e volume.

O rastreamento para hepatite B através do antígeno de superfície (HBsAg) é mandatório, durante o pré-natal. Todos os recém-nascidos devem ser vacinados nas primeiras vinte e quatro horas de vida, de preferência nas primeiras doze horas. A vacinação contra a hepatite B nas primeiras horas após o nascimento é altamente eficaz na prevenção da transmissão vertical do vírus da hepatite B. Deve-se proceder à vacinação sistemática e universal de todos os recém-nascidos, independente de realização prévia de sorologia na gestante (Resolução SS 39 de 01/04/05). Para a prevenção da transmissão vertical

NOME COMERCIAl

PROTEçãO FABRICANTE APRESENTAçãO COMPOSIçãO

Engerix B Hepatite B gSK Adulto (>19anos) 20 mg de HBsAg/ 1 mL

Euvax B Hepatite B Sanofi Pasteur Adulto (>19anos) 20 mg de HBsAg/ 1 mL

Recombivax Hepatite B MSD Adulto (>19anos) 10 mcg de HBsAg/ 1 mL

Twinrix® Hepatite A e B gSK Adulto/pediátrica 720 u ELISA de vírus HA + 20 mg de HBsAg/ 1 mL

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em recém-nascidos de mães AgHBs positivo, deve-se administrar além da vacina, imunoglobulina humana (HBIG 0,5 mL), preferencialmente nas primeiras doze horas e no máximo até sete dias após o nascimento (a eficácia protetora do esquema vacinal é de 95% na prevenção da infecção pelo VHB). A vacina e a imunoglobulina devem ser aplicadas em locais diferentes do corpo8.

Doses: Adultos via I.M.: 1 mL/dose preferência no músculo deltoide Imunização primária: I.M.: 1 mL/dose para 3 doses administradas em 0, 1, e 6 meses.

A duração da proteção através da vacinação da hepatite B permanece desconhecida, mas estudos sugerem uma proteção por longos períodos. Uma recente meta-análise concluiu que em pessoas imunocompetentes quando vacinadas com três ou quatro doses da vacina monovalente de hepatite B a proteção se estendeu por pelo menos duas décadas na grande maioria dos indivíduos. Em pacientes imunocomprometidos mais estudos são necessários para avaliar a eficácia a longo prazo9.

REAÇÕES ADVERSAS DA VACINA10:

Tabela modificada da referência 10

EVENTO ADVERSO

DESCRIçãOTEMPO

DECORRENTE/APlICAçãO

FREquêNCIA CONDuTA

locais Dor, enduração e rubor 1 dia 1/3,5 a 1/50 doses Notificar e investigar reações muito intensas ou “surtos”

Gerais

Febre, irritabilidade, fadiga, tontura,

cefaleia, desconforto gastrintestinal leve

1 dia 1/10 a 1/100 doses

Não é necessário notificar e investigar

Tratamento sintomático Não contraindica doses

subsequentes

Púrpura trombocitopênica

Petéquias e equimoses disseminadas

Alguns dias a 2 meses

Raro

Notificar e investigar.Contraindica doses

subsequentes Avaliação do hematologista

Reação Anafilática

Sinais e sintomas característicos

Nos primeiros 30 minutos até 2 horas

1/600.000Notificar e investigar.

Contraindica doses subsequentes

4544



A vacina para hepatite B é contraindicada em indivíduos com histórico de alergia a fungos ou a outros componentes da vacina.Não está contraindicada em pessoas com história de esclerose múltipla, síndrome de Guillain-Barré, doenças autoimunes ou outras doenças crônicas.

Populações especiais:

• Com imunidade comprometida: O uso da vacinação deve ser analisado com cuidado em pacientes com sistema imunológico comprometido pois podem ter uma menor resposta à vacinação (pacientes recebendo quimioterapia e/ou radioterapia ou altas doses de corticosteroide). Pacientes renais crônicos e HIV positivos devem receber quatro doses (0, 1, 2, 6 a 12 meses) e o dobro da dose de vacina recomendada para a idade. Pacientes imunossuprimidos, incluindo os em hemodiálise, deverão receber doses de reforço subsequentes, dependendo da avaliação sorológica (anti-HBs <10 UI/mL) 8. • Pós-menopausa: mulheres maiores de >65 anos de idade podem apresentar baixas taxas de resposta7. • Uso na Gestação: Categoria C Risco não pode ser descartado. Implicações na Gestação. Não foram realizados estudos em animais. A recomendação da ACIP (Advisory Committe on Immunization Practices) é realizar o teste de HBsAg em todas as gestantes. De acordo com dados limitados, não existe risco evidente para o feto quando a vacina para hepatite B é administrada na gravidez. A gestação em si, não é contraindicação para vacinação se existe uma formal indicação11. Lactação: Não existem estudos. Como as vacinas são feitas com vírus inativados, não existe contraindicação uso na lactação11, 12.

IMPLEMENTAÇÃO DA VACINA

Atualmente, o Sistema Único de Saúde disponibiliza gratuitamente vacina contra a hepatite B em qualquer posto de saúde. Mas, é necessário:12

• ter até 49 anos, 11 meses e 29 dias • pertencer ao grupo de maior vulnerabilidade (independentemente da idade):

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1. gestantes após 1° trimestre; 2. trabalhadores da saúde; 3. bombeiros, policiais, manicures; 4. populações indígenas, doadores de sangue; 5. gays, lésbicas, travestis, profissionais do sexo, usuários de drogas; 6. portadores de DST, comunicantes sexuais de portadores do VHB; 7. pessoas reclusas (presídios, hospitais psiquiátricos, instituições de menores); 8. politransfundidos; 9. vítimas de abuso sexual; 10. vítimas de acidentes com material biológico positivo ou fortemente suspeito de infecção por VHB; 11. hepatopatias crônicas e portadores de hepatite C; 12. doadores de sangue, doadores de órgãos sólidos ou de medula óssea; 13. transplantados de órgãos sólidos ou de medula óssea, potenciais receptores de múltiplas transfusões de sangue ou politransfundidos; 14. nefropatias crônicas/dialisados/síndrome nefrótica; 15. asplenia anatômica ou funcional e doenças relacionadas; 16. fibrose cística (mucoviscidose); 17. doença de depósito; 18. imunodeprimidos.

Quem deve ser submetido ao teste de rastreamento para VHB?

Os fatores de risco para o VHB uma vez identificados, permitem um rastreamento direcionado para a vacinação dos indivíduos suscetíveis.

Os testes devem incluir HBsAg e anti-HBs. Os indivíduos negativos para estes marcadores deverão ser vacinados.12

CONCLUSÃO

As vacinas disponíveis são eficazes e seguras.

O maior objetivo da imunização contra hepatite B é a prevenção de infecção crônica, que evita sequelas, como cirrose e carcinoma hepatocelular. Deve haver um esforço dos ginecologistas e obstetras para vacinar as mulheres contra hepatite B, pois as vacinas estão disponíveis tanto na rede pública (até 49 anos) como na privada. Apesar do grande número de pessoas infectadas, os esforços para prevenir e controlar a disseminação do VHB, através de medidas de prevenção, incluindo a vacinação, têm sido acompanhados de resultados promissores na diminuição significativa da doença e suas sequelas.

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INTRODUÇÃO

Apesar do controle obtido em relação ao tétano neonatal, e diminuição do número de casos de difteria, tem ocorrido aumento em todo mundo de casos de coqueluche entre crianças de até um ano. Nessa faixa etária, a coqueluche pode ser uma doença grave e até fatal. Esforços por parte de órgãos nacionais e internacionais têm sido feitos no intuito de imunizar contactantes de crianças pequenas, com esquema vacinal ainda incompleto e reduzir a morbimortalidade associada a essa doença ainda sem controle.

AGENTE E PREVALêNCIA DA DOENÇA

Tétano: doença aguda, causada por uma endotoxina produzida pelo Clostridium tetani. No mundo houve diminuição de cerca de 92% dos casos de tétano neonatal de 1988 até 2008, porém até 2010, 39 países ainda não tinham atingido a meta estabelecida de erradicação da doença ou menos de 1 caso/1000 nascimentos.1-5 No Brasil ainda ocorrem cerca de 12 casos/ano, principalmente nas regiões norte e nordeste.6

Difteria: causada pela Corynebacterium diphteriae que produz a toxina diftérica (TD)7,8. O número de casos de difteria notificados no Brasil vem decrescendo progressivamente, provavelmente em decorrência do aumento da utilização da vacina DTP. Em 2008, confirmaram-se 7 casos da doença, com coeficiente de incidência de 0,003/100.000 habitantes. Persiste como importante causa de morbidade e mortalidade em todos os continentes e mesmo em países em que existem programas de imunização infantil adequados.6

Coqueluche: causada pela Bordatella pertussis e pela Bordatella parapertussis (forma mais leve) (bacilos gram negativos)9. Os casos de coqueluche cresceram quase cinco vezes nos países latino-americanos, as Américas registram entre 20 mil a 30 mil casos por ano. No Brasil, só em 2012, a coqueluche já atingiu 1.759 pessoas, provocando 39 mortes (a maioria de bebês) e 1.335 internações.

HISTÓRIA NATURAL DA INFECÇÃO / DOENÇA

Tétano: se adquire tétano neonatal devido a falha do uso de técnicas assépticas no manejo do coto umbilical de mães inadequadamente imunizadas e também pode

VACiNA DiftERiA, tétANO E COquELuChE

4948


resultar de inadequada higienização de mães e materiais utilizados para o parto e manejo do cordão umbilical. Ocorre tipicamente 3 a 21 dias após o nascimento (média de 8 dias) manifesta-se por rigidez, espasmos e trismo com inabilidade de sugar e convulsões. A mortalidade quando não tratada é praticamente de 100%, porém com avanços terapêuticos, as taxas de mortalidade variam de 10 a 60% 3-6.

Difteria: a transmissão se dá pelo contato direto de pessoa doente ou portadores com pessoa suscetível, através de gotículas de secreção respiratória, eliminadas por tosse, espirro ou ao falar. O período de incubação é de 1 a 6 dias, podendo ser mais longo e o período de transmissibilidade é, em média, até 2 semanas após o início dos sintomas. A bactéria produz uma endotoxina potente de natureza proteica que tem a capacidade de agir em todos os tecidos, porém tem especial tropismo pelo miocárdio, sistema nervoso, rins e suprarrenais. Além disso, caracteriza-se pela formação de uma pseudomembrana no sítio de infecção, devido a multiplicação bacteriana e a resposta imunológica do hospedeiro6-8.

Coqueluche: a transmissão ocorre, principalmente, pelo contato direto de pessoa doente com pessoa suscetível, através de gotículas de secreção da orofaringe eliminadas por tosse, espirro ou ao falar. O período de incubação é de 5 a 10 dias, podendo variar de 1 a 3 semanas e, raramente, até 42 dias. O período de transmissibilidade se estende de 5 dias após o contato com um doente (final do período de incubação) até 3 semanas após o início dos acessos de tosse típicos da doença (fase paroxística). O microrganismo produz múltiplas toxinas que lesam o epitélio do trato respiratório além de causar efeitos sistêmicos. O quadro clínico pode variar desde completamente assintomática até a forma clássica da coqueluche caracterizado por acessos de tosse paroxísticas6,8-10.


Para o tétano a vacinação tem se demonstrado altamente eficaz duas ou mais doses espaçadas de vacinação para tétano, adequadamente administradas a mulheres gestantes ou mulheres em idade reprodutiva podem diminuir em até 94% a mortalidade pelo tétano neonatal1. Os casos de difteria também têm se reduzido progressivamente com a vacinação sistemática. A coqueluche, no entanto, permanece como um problema de saúde pública, mundialmente é a doença transmissível passível de transmissão menos controlada, mesmo em países desenvolvidos. Diversos esquemas diferentes de vacinação tem sido propostos, porém parecem não estar sendo suficientes para impactar a sua ocorrência, particularmente no grupo mais susceptível9-11.

IMUNOGENICIDADE E EFICÁCIA DA VACINA

A eficácia da vacina DTP varia de acordo com o componente, a saber: 80% a 90% para

4948


difteria; 75% a 80% para coqueluche e 100% para tétano. A imunidade conferida pela vacina não é permanente e decresce com o tempo. Em média, de 5 a 10 anos após a última dose da vacina, a proteção pode ser pouca ou nenhuma6.

O toxoide tetânico consiste numa vacina proteica baseada na toxina tratada com formaldeído. A imunidade após a vacinação diminui com o tempo, porém quando são feitas mais doses, a imunidade se prolonga. A antitoxina tetânica é transportada ativamente pela placenta da mãe imunizada para o feto, promovendo proteção passiva contra tétano para o neonato por um mês ou dois1-4. A vacinação com toxoide diftérico promove proteção contra a toxina diftérica, porém o nível de imunidade diminui no final da adolescência dependendo do calendário vacinal adotado.7,8 Em relação à coqueluche, a diminuição da imunidade adquirida (natural ou como por vacinação) na infância contribui para a circulação da bactéria entre adolescentes e adultos e transmissão para crianças muito pequenas. A efetividade e a concentração ótima de anticorpos maternos contra a coqueluche em recém-nascidos ainda não é conhecida, porém níveis mais altos nas primeiras semanas após o nascimento devem conferir proteção e podem prevenir a coqueluche ou modificar sua gravidade.9-11


A maioria dos eventos pós-vacinação com DTP são de caráter benigno e ocorrem nas primeiras 48 horas após a aplicação da vacina. Os efeitos colaterais podem ser locais (eritema, induração e dor no sítio de injeção) que são comuns, porém geralmente autolimitados, e sistêmicos (urticária, anafilaxia ou complicações neurológicas), que são mais graves, porém raros. Não observa diferença em gestantes e o efeito colateral mais comum é a dor no sítio de injeção, porém febre também pode ocorrer. A maior parte dos dados sobre reações adversas são históricos, e o risco de eventos adversos graves, provavelmente foi reduzido com as formulações mais modernas. Existe um risco teórico de reações locais mais graves para gestantes que estão repetindo as doses de dTpa-r (tétano, difteria e coqueluche acelular) com maior frequência devido a curtos intervalos interpartais (reações de hipersensibilidade local ou edema de todo o membro)6,10-11.


É contraindicada a aplicação da vacina em indivíduaos com história de reação anafilática após o recebimento de qualquer dose da vacina; história de hipersensibilidade aos componentes da vacina; encefalopatia nos primeiros 7 dias após a aplicação de uma dose anterior desse produto ou outro com componente pertussis; convulsões até 72 horas após a administração da vacina; colapso circulatório, com choque ou episódio hipotônico-hiporresponsivo até 48 horas após a administração da vacina6.

5150



A recomendação do Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) do CDC, em 2011 inclui a utilização da dTpa-r em mulheres gestantes previamente não imunizadas, no terceiro trimestre, para contactantes de crianças menores que 12 anos, pelo menos duas semanas antes do contato previsto e a vacinação de todos os profissionais de saúde, principalmente aqueles que têm contato com crianças pequenas, pois esses estão expostos a adquirir e transmitir a doença12-14.

Em 2012 o American College of Obstetricians and Gynecologists publicou uma diretriz baseada na publicação do ACIP de 2012, corroborando as recomendações do órgão do CDC15.

A FEBRASGO e a SBIm recomendam o seguinte calendário vacinal:

A vacina dT está disponível nos postos públicos de vacinação e dTpa-r no sistema privado.

SITuAçãONA GESTAçãO (APóS 20

SEMANAS)NO PuERPéRIO

Gestantes previamente vacinadas com pelo menos 3 doses de vacina

contendo toxoide tetânico, última dose

a menos de 5 anos

Nada ou dTpa-rFazer dTpa-r no puerpério se não vacinada durante

a gestação

Gestantes previamente vacinadas com pelo menos 3 doses de vacina contendo toxoide tetânico, última

dose a mais de 5 anos

uma dose de dT ou dTpa-rFazer dTpa-r no puerpério se não vacinada durante

a gestação

Gestante com vacinação incompleta para tétano, tendo recebido apenas

1 dose na vida

uma dose de dT e uma dose de dT ou dTpa-r com intervalo

de dois meses

Fazer dTpa-r no puerpério se não vacinada durante

a gestação

Gestante com vacinação incompleta para tétano, tendo recebido apenas

2 doses na vidauma dose de dT ou dTpa-r

Fazer dTpa-r no puerpério se não vacinada durante

a gestação

Vacinação desconhecidauma dose de dT e uma dose

de dT ou dTpa-r com intervalo de dois meses

Fazer dTpa-r no puerpério se não vacinada durante a gestação ou dT

6 meses após a última dose recebida na gestação

5150


CONCLUSÃO

Apesar dos resultados positivos obtidos em relação ao tétano neonatal e difteria, esforços precisam ser dirigidos em relação à coqueluche. A revisão dos esquemas vacinais atualmente utilizados deve acontecer nos próximos anos com ampliação do calendário vacinal, em consonância com as recomendações internacionais.


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postpartum women, and infants. Clin Obstet Gynecol. 2012 Jun;55(2):498-509. doi: 10.1097/GRF.0b013e31824f3b38. 11. Bechini A, Tiscione E, Boccalini S, Levi M, Bonanni P. Acellular pertussis vaccine use in risk groups (adolescents, pregnant women, newborns and health care workers): a review of evidences and recommendations. Vaccine. 2012 Jul 27;30(35):5179-90. doi: 10.1016/j.vaccine.2012.06.005. Epub 2012 Jun 15. 12. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Updated recommendations for use of tetanus toxoid, reduced diphtheria toxoid, and acellular pertussis vaccine (DPT acelular adulto ) in pregnant women - Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP), 2012. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2013 Feb 22;62(7):131-5. 13. Kretsinger K, Broder KR, Cortese MM, et al. Preventing tetanus, diphtheria and pertussis among adults; use of tetanus toxoid, reduced diphtheria toxoid and acellular pertussis vaccine. Recommendations of theAdvisory Committee on Immunization Practice (ACIP).MMWR. 2006;55:1–37. 14. CDC 2006 Centers for Disease Control and Prevention.Updated recommendations for useof tetanus toxoid, reduced diphtheria toxoid and acellular pertussis vaccine (Tdap) in pregnantwomen and persons who have or anticipate having close contact with an infant aged <12 months—Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2011;60:1424–1426. 15. ACOG Committee Opinion No. 521: Update on immunization and pregnancy: tetanus, diphtheria, and pertussis vaccination. Obstet Gynecol. 2012 Mar;119(3):690-1. doi: 10.1097/AOG.0b013e31824e1327.

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INTRODUÇÃO

Após a erradicação da poliomielite, um dos objetivos mais almejados em termos de vacinação é a eliminação e a erradicação do sarampo, da rubéola e da caxumba. São infecções virais comuns que podem cursar com complicações graves. A rubéola é a mais preocupante devido à conhecida e devastadora síndrome da rubéola congênita (SRC).

PREVALêNCIA DA DOENÇA

Sarampo: vírus RNA, membro da família Paramyxoviridae e do gênero Morbilivirus. É considerado erradicado do Brasil, sendo que os últimos casos autóctones confirmados datam de 2000. Em 2011, nota técnica emitida pelo Ministério da Sáude, confirmou a ocorrência de 18 casos de sarampo genótipos provenientes do continente europeu.1

Caxumba: vírus RNA, pertencente à família Paramyxoviridae, gênero Paramyxovirus. É uma doença endêmica nos grandes centros urbanos, podendo se manifestar de forma epidêmica em comunidades fechadas. Em países sem programa de vacinação, a média de incidência é de 100 casos em 100.000 habitantes, com picos epidêmicos em intervalos de 2 até 7 anos2. Aproximadamente 80% dos adultos possuem anticorpos, seja por infecção clínica sintomática, forma inaparente ou vacina.3

Rubéola: vírus RNA da família Togavírus, do gênero Rubivirus. Mundialmente, estima-se que mais de 100.000 crianças nascem a cada ano com a SRC, caracterizada por sintomas como cegueira, surdez, doença cardíaca e retardo mental.4 Nos últimos anos, observou-se uma grande diminuição no número de casos no Brasil, no entanto, surtos ainda são registrados no país.5


Sarampo: O contágio ocorre através das secreções naso-faríngeas de indivíduos afetados. O período de incubação geralmente é de 8 a 12 dias e os sintomas prodrômicos incluem febre alta, mal estar, coriza, conjuntivite e tosse. É considerado característico da doença o aparecimento das manchas de Koplik na mucosa oral, seguidas do exantema maculopapular descendente. Algumas complicações descritas são otite média, pneumonia, laringite, laringotraqueítes e encefalite (0,1% dos casos).6

SARAMPO, CAxuMBA, RuBéOLA (VACiNA tRÍPLiCE ViRAL)

5554


Caxumba: Compromete principalmente crianças em idade escolar e adultos jovens. O contágio se faz através de gotículas de saliva ou muco nasal contaminados. O quadro clínico inicia-se com febre baixa, mal estar, mialgia e artralgia. Após um período de viremia, o vírus localiza-se nas parótidas, SNC, testículos e outras glândulas.7 As complicações incluem meningite asséptica, pancreatite, orquite, ooforite e surdez.

Rubéola: A infecção pode ser assintomática ou subclínica em mais de 50% dos indivíduos expostos, especialmente em crianças.7 Os sintomas são leves e auto-limitados, com febre baixa, mal estar e linfadenopatia. Em seguida, nota-se o rash cutâneo maculopapular, que inicia na face e dura tipicamente 3 dias. As complicações são raras e acometem mais frequentemente mulheres grávidas.7


A vacinação contra sarampo com altas taxas de cobertura vacinal mostrou-se capaz de erradicar o vírus no Brasil, sendo que casos autóctones de sarampo não são registrados no Brasil desde 2000. Porém, surtos do vírus ainda acontecem em outros países como França, Espanha, Suíça, Argentina, dentre outros. A caxumba ainda é uma doença comum na maioria dos países em desenvolvimento, sendo que a vacina é a medida de proteção mais importante. Apesar da redução do número de casos nos últimos anos, ainda há ocorrência de surtos de rubéola no Brasil. Evidências recentes de surtos ocorridos no país demonstram um risco de até 4,3 casos de SRC por 1.000 nascidos vivos.5


A vacina tríplice viral é considerada altamente imunogênica e eficaz contra sarampo, caxumba e rubéola, com proteção duradoura para a maioria dos indivíduos que receberam 2 doses. Após 1 dose há 95 a 98% de imunogenicidade contra o componente sarampo, acima de 95% para o componente rubéola e 64 a 95% para a caxumba, além de 95% de efetividade para prevenção de sarampo clínico e 69 a 81% para prevenção de caxumba. Apenas 1% das crianças permanecem soronegativas após 1 mês da segunda dose, enquanto 10% se apresentam soronegativas após 12 anos.7,8


Manifestações locais: ardência, eritema, hiperestesia, enduração e linfadenopatia regional.

De acordo com revisão sistemática envolvendo mais de 1.500.000 crianças vacinadas8, não há nenhuma associação entre a vacina e autismo9. O risco de desenvolvimento de esclerose múltipla também permanence inalterado.10 Alguns casos de orquite

5554


pós-vacinal são descritos na literatura mas sua ocorrência é rara.11 Casos de púrpura trombocitopênica após a vacina também são descritos, porém sua ocorrência é rara, autolimitada, com resolução espontânea em 93% das crianças após 6 meses.12

Manifestações sistêmicas: 0,5 a 4% de aumento de temperatura corporal, irritabilidade, conjuntivite e sintomas catarrais.


A administração da 2° dose é contraindicada no caso de ocorrência de efeito adverso grave após a administração da 1° dose, como anafilaxia, colapso, choque, encefalite, encefalopatia, ou convulsão afebril. Seu uso é contraindicado em gestantes, porém caso seja aplicada inadvertidamente não é indicada a interrupção da gravidez. Evitar a gravidez por 30 dias pós-vacina. Também não deve ser administrada em indivíduos imunodeficientes. Outras contraindicações incluem leucemia, linfoma e tuberculose ativa, histórico de alergia a neomicina. A imunização deve ser avaliada com cuidado em pacientes com dano cerebral ou histórico de convulsões. A gravidez deve ser evitada 4 semanas após a vacinação. Deve-se adiar a vacinação por 3 meses após transfusão sanguínea.


A vacina tríplice viral está incluída no PNI e deve ser administrada preferencialmente após o primeiro ano de vida, no intuito de minimizar uma possível interferência dos anticorpos maternos contra sarampo. No Brasil recomeda-se a aplicação de duas doses, a primeira entre os 12 e 15 meses e a segunda entre 4 e 6 anos. A 2a dose pode ser adiantada desde que respeitado o intervalo mínimo de 30 dias entre as doses. Em adolescentes e adultos nascidos após 1962, 2 doses com intervalo mínimo de 30 dias. Para adultos nascidos antes de 1962, dose única.13

A vacinação também pode ser utilizada como medida estratégica de bloqueio diante da ameaça de surtos e epidemias. Em contactantes não imunes, quando feita até 72 horas depois do contato, pode impedir o desenvolvimento de sarampo, porém não é capaz de evitar a rubéola e nem a caxumba. Estratégias para aumentar a proteção vacinal se faz necessária em 2 grupos específicos: mulheres em idade fértil para prevenir a ocorrência da síndrome da rubéola congênita (SRC) e indivíduos viajantes que possam estar suscetíveis ao sarampo, já que vários países apresentam surtos da doença

CONCLUSÃO

Sarampo, caxumba e rubéola são doenças virais com alto potencial de erradicação

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através da vacina tríplice viral, sendo necessário altos índices de cobertura vacinal e atenção especial às mulheres em idade fértil.


1. Recomendações frente aos cenários epidemiológicos internacionais e nacionais de sarampo e rubéola. Nota Técnica N 6/2011/CGDT-CGPNI/DEVEP/SVS/MS. (http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/nota_tecnica_cgdt_cgpni_8_2011.pdf) 2. Santos, B A. Prevalência de anticorpos contra sarampo, caxumba e rubéola antes e após vacinação de escolares com três diferentes vacinas tríplices virais. Tese de Doutorado apresentada à Universidade Federal do Rio Grande do Sul, 2005. (http://www.lume.ufrgs.br/bitstream/handle/10183/5371/000514109.pdf?sequence=1). 3. Florim, R M. Caxumba. In Infectologia pediátrica. In: Farhat, C K; Carvalho, E S; Carvalho, L H F R e Succi, R C M. Editora Atheneu. Rio de Janeiro, 1993, pág 341-45. 4. Robertson SE, Featherstone DA, Gacic-Dobo M, Hersh BS. Rubella and congenital rubella syndrome: global update. Rev Panam Salud Publica 2003; 14(5):306-15 5. Surtos de rubéola no Brasil. Alerta. Ministério da saúde. Disponível em (http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/nota_rubeola_1708.pdf) 6. Carvalho, ES. Sarampo. In Infectologia pediátrica. Farhat, C K; Carvalho, E S; Carvalho, L H F R e Succi, R C M. Editora Atheneu. Rio de Janeiro, 1993, pág 353-63. 7. White, SJ; Boldt, KL; Holditch, SJ; Poland, GA and Jacobson, RM. Measles, Mumps, and Rubella. Clinical Obstetrics and Gynecology 2012:55(2), 550-559. 8. Grazia, Di Pietrantonj Carlo. Vaccines for measles, mumps and rubella in children. Cochrane Database of Systematic Reviews. In: The Cochrane Library, Issue 2, Art. No. CD004407. DOI: 10.1002/14651858.CD004407.pub4 9. Hensley, E & Briars, L. Closer look at autism and the measles-mumps-rubella. J Am Pharm Assoc 2010;50:736-741. 10. Farez, MF & Correale, J. Immunizations and risk of multiple sclerosis: systematic review and meta-analysis. J neurol 2011;258:1197-1206. 11. Clifford, V; Wadsley, J; Jenner, B. and Buttery, JP. Mumps vaccine associated orchitis: Evidence supporting a potential immune-mediated mechanism. Vaccine 2010;28:2671-2673. 12. Mantadakis, E; Farmaki, E and Buchanan, GR. Thrombocytopenic purpura after measles-mumps-rubella vaccination: a systematic review of the literature and guidance for management. J Pediatr 2012; 156:623-628. 13. Audyr R & Silva ER. Sarampo. In Manual Prático de Imunizações. Isabella Ballalai. 1a ed. A C Farmacêutica, 2013, São Paulo, pág. 238-246.

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INTRODUÇÃO:

A varicela (catapora) é uma doença infantil comum que, em geral, é sem gravidade, exceto em bebês nos primeiros meses de vida e em adultos, fases da vida em que podem ocorrer casos graves; sendo evitados com o incentivo à vacinação.


O vírus da varicela-zóster (VVZ) pertence à família Herpesviridae, é conhecido por causar infecção humana e possui somente um sorotipo. A varicela primária acomete cerca de 70% a 90% das pessoas antes dos 15 anos de idade, período da vida em que a doença é geralmente leve. Em torno de 10% a 30% dos casos ocorre nos adolescentes e adultos, quando a doença se apresenta de forma mais grave e risco de morte 25 vezes maior do que as crianças, assim como nos pacientes imunocomprometidos de qualquer idade1. Estima-se que na ausência de um programa de vacinação contra a varicela, ocorrem anualmente no Brasil cerca de três milhões de casos da doença, 4.500 hospitalizações e 120 óbitos decorrentes de complicações1.

Estudo nacional para avaliar a prevalência da infecção pelo VVZ em diferentes regiões do Brasil em adultos jovens entre 20 e 29 anos de idade, verificou que a soroprevalência global de anticorpos antivírus da varicela nas regiões estudadas foi de 94,2%. A soro- prevalência nas regiões de clima tropical (89,4%) foi significativamente inferior à soroprevalência nas regiões de clima temperado (97,3%), seguindo o padrão similar à infecção em outros países de clima tropical2.

A varicela não é doença de notificação compulsória em casos isolados, entretanto, surtos em ambientes restritos, casos de internação e óbitos pela doença devem ser notificados e registrados no Sistema de Informação de Agravos de Notificações.


A infecção pelo VVZ provoca duas formas clinicamente distintas de doença: a varicela e o herpes-zóster. A infecção primária do VVZ resulta em erupção vesicular difusa (catapora). A reativação endógena da forma latente do VVZ normalmente resulta em uma infecção da pele localizada em trajeto de nervo sensitivo conhecida como herpes--zóster (“cobreiro”).

VACiNA VARiCELA

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A catapora é altamente contagiosa, desde um a dois dias antes de surgir o rash até que todas as lesões estejam em forma de crosta (4-7 dias após o início da erupção), com taxas domésticas maiores de 90% em indivíduos suscetíveis. A transmissão ocorre por meio de contato com gotículas de aerossol de secreções nasofaríngeas de indivíduo infectado ou pelo contato cutâneo direto com o líquido das vesículas da pele3,4.

Apesar de, na maioria das vezes, principalmente nas crianças, apresentar-se de forma autolimitada e benigna, a varicela é causa de complicações (2% a 6%) bacterianas graves e pode levar ao óbito1. Os pacientes com história de doença subjacente, uso de esteroide ou terapia imunossupressora, infecção pelo HIV, ou transplante de órgãos são suscetíveis para varicela disseminada devido à imunidade celular comprometida5.


A epidemiologia da varicela mudou drasticamente desde a introdução da vacina. A imunização infantil de rotina reduziu a incidência da doença, complicações, internações e mortes de crianças na população em geral5. Segundo dados dos EUA, as taxas de infecção, de surtos, de hospitalizações, de complicações e de mortalidade têm diminuído desde a introdução da vacina em 1995. As complicações em crianças reduziram 70% a 90% e a mortalidade diminuiu em todas as idades, em especial entre crianças, 92%6-9.


Em crianças sadias com 12 meses a 12 anos de idade, uma única dose da vacina contra varicela induz soro conversão em 97% ou mais dos vacinados. Em pessoas com 13 anos de idade ou mais, as taxas de soro conversão são de aproximadamente 80% após uma dose e 99% após duas doses, aplicadas com intervalo de um ou dois meses10.

A eficácia da vacina com duas doses é acima de 98% contra qualquer forma de varicela e acima de 100% contra a forma grave11.

Estudos realizados no Japão e EUA mostraram eficácia protetora de 90% quando a vacina foi aplicada nos primeiros três dias após ter ocorrido contato com doente de varicela, evitando assim a doença em comunicantes10.

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Como efeitos adversos locais podem ocorrer: dor, edema, hiperemia, induração, em 20% dos vacinados, nas primeiras horas; erupção leve em 3,5% dos vacinados, 8-19 dias após a vacinação. Como efeito sistêmico pode ocorrer febre em 15% dos vacinados, até 40 dias após a aplicação. Encefalite, ataxia, eritema polimorfo, anafilaxia e plaquetopenia são eventos raros10.


A vacina varicela está contraindicada no caso de histórico de anafilaxia causada por um dos componentes da vacina, de doenças ou tratamentos imunodepressores, de gestação (categoria C de risco), pois a vacina é produzida com vírus atenuados possuindo risco teórico, e quadro febril agudo. Algumas precauções devem ser citadas: adiar por 5 meses a vacina em caso de transfusão de sangue, plasma ou derivados e evitar a administração destes até 3 semanas após a vacinação; não usar salicilatos até 3 semanas, e também corticoides, após a vacinação. O risco de transmissão do vírus vacinal é baixo (menos de 1%), mas pode ocorrer na presença de lesões cutâneas, portanto, nestes casos, evitar contato com gestantes ou imunocomprometidos10,11.


A vacina varicela, de vírus vivos atenuados, derivada da atenuação da cepa “Oka”, ainda não foi incorporada ao Programa Nacional de Imunizações (PNI), estando disponível apenas no setor privado e gratuitamente no Centro de Referências para Imunobiológicos Especiais (CRIE) apenas para pessoas suscetíveis em situações específicas11.

O esquema de dose é a partir dos 13 anos de idade (a vacina está indicada em indivíduos sadios a partir dos 12 meses de idade), uso subcutâneo, duas doses com intervalo de dois meses (mínimo de quatro semanas). Em caso de história vacinal incompleta (apenas uma dose anterior), a conduta é completar o esquema com mais uma dose vacinal. A segunda dose poderá ser antecipada nas primeiras 72 horas após exposição11.

Está indicada para adolescentes, mulheres em idade fértil e/ou em tratamento de fertilização, não-gestantes, puérperas e para pessoas que moram ou trabalham em ambientes com grande risco de transmissão da varicela (ex. escolas, instituições coletivas, área militar)1,11.

Depois da infância, a adolescência é o melhor período para atualização do calendário vacinal. A vacina varicela deve ser estimulada nas pacientes não-gestantes, em idade

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fértil e/ou que pretendem iniciar um tratamento de fertilidade, pois durante a gestação, a varicela é uma doença grave que pode levar ao aborto, à morte do feto e à síndrome da varicela congênita (1,5% dos casos de infecção nas primeiras 28 semanas de gestação). A ACIP (Advisory Committee on Immunization Practices) recomenda que a gravidez deva ser evitada por um mês após cada dose da vacina1,11.

Uma grande estratégia para a prevenção de doenças nas crianças, especialmente no lactante jovem ainda não completamente imunizado, é a vacinação dos adultos contactantes, o que reduz a possibilidade de transmissão intradomiciliar de doenças como a varicela, entre outras. O recém-nascido de mãe sem registro da doença ou imunização, não recebeu anticorpos maternos contra a varicela, portanto, está suscetível. A melhor forma de proteger o lactante menor de doze meses é a vacinação de sua mãe e outros contactantes.

A vacina varicela pode ser aplicada simultaneamente com outras vacinas do PNI ou com qualquer intervalo, exceto com as vacinas de vírus atenuados, quando recomenda--se vacinação simultânea ou intervalo de 30 dias10.

A vacinação de bloqueio está indicada para a varicela até 72 horas após o contato com o indivíduo doente. Em pacientes com contraindicação para vacina de vírus atenuados, o bloqueio poderá ser feito com a imunoglobulina, disponível apenas no CRIE, aplicada até 96 horas após o contato com a doença, podendo evitar ou atenuar a forma clínica em pacientes sadias e suscetíveis para contrair a varicela (ex. gestantes) nos casos de surtos na população contactante10.

Segundo estudos, cerca de 7 a 10 anos após a vacinação 97% das crianças vacinadas apresentavam títulos semelhantes às pessoas que manifestaram a doença, conferindo proteção prolongada1.

CONCLUSÕES

A vacinação é uma grande estratégia na prevenção de inúmeras doenças e suas complicações. A vacina varicela é um exemplo que, apesar de não constar na imunização gratuita do governo, deve ser oferecida e seu uso incentivado a partir de esclarecimentos quanto à doença e suas implicações.


1. Ballalai I. Manual Prático de Imunizações. 1a edição. Rio de Janeiro:Grupo Editorial Nacional, 2013.

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2. Reis AD, Pannuti CS, Souza VAUF. Prevalência de anticorpos para o vírus da varicela-zoster em adultos jovens de diferentes regiões climáticas brasileiras. Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical. 2003, 36(3):317-20. 3. Straus SE, Ostrove JM, Inchauspé G, et al. NIH conference. Varicella-zoster virus infections. Biology, natural history, treatment, and prevention. Ann Intern Med 1988; 108:221. 4. Wharton M. The epidemiology of varicella-zoster virus infections. Infect Dis Clin North Am 1996; 10:571. 5. Heininger U, Seward JF. Varicella. Lancet 2006; 368:1365. 6. Chaves SS, Zhang J, Civen R, et al. Varicella disease among vaccinated persons: clinical and epidemiological characteristics, 1997-2005. J Infect Dis 2008; 197 Suppl 2:S127. 7. Guris D, Jumaan AO, Mascola L, et al. Changing varicella epidemiology in active surveillance sites--United States, 1995-2005. J Infect Dis 2008; 197 Suppl 2:S71. 8. Marin M, Watson TL, Chaves SS, et al. Varicella among adults: data from an active surveillance project, 1995-2005. J Infect Dis 2008; 197 Suppl 2:S94. 9. Sosa LE, Hadler JL. Epidemiology of varicella in Connecticut, 2001-2005. J Infect Dis 2008; 197 Suppl 2:S90. 10. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância Epidemiológica. Manual dos Centros de Referência para Imunobiológicos Especiais. 3a edição. Brasília,DF, 2006. 11. Amato Neto V. Imunizações: atualizações, orientações, sugestões. Sociedade Brasileira de Imunizações. São Paulo: Segmento Farma, 2011.

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INTRODUÇÃO

A doença meningocócica é causada pela Neisseria meningitidis (meningococo), um diplococo Gram negativo, podendo resultar em infecções graves como a meningite e a meningococcemia1. O meningococo é o principal agente causador da meningite bacteriana no Brasil2.

As infecções geralmente têm início abrupto e podem evoluir rapidamente, com uma taxa de letalidade de 10-20 % e sequelas (surdez, déficit neurológico e amputação de extremidades) em até 20 % dos casos1. Acomete pessoas de todas as faixas etárias, porém a maior incidência é em crianças menores de 5 anos, sobretudo nos menores de 1 ano. Em situações de surtos observa-se uma distribuição da doença meningocócica entre os adolescentes e adultos jovens também3.

PREVALêNCIA DA DOENÇA / TIPOS DE AGENTES

No Brasil o coeficiente médio de incidência da doença meningocócica é de 3,28/100.000 habitantes (2000 a 2009), com aproximadamente 3.500 casos por ano e uma taxa de letalidade de 17-21%2.

Existem 13 sorogrupos identificados de N. meningitidis, porém os que mais frequentemente causam doença são o A, B, C, Y e W1351,4. Até o ano de 2005 o sorogrupo B era o predominante. A partir desse mesmo ano, ocorreu uma substituição do sorogrupo B pelo C, chegando em 75% em 2009. Os sorogrupos W 135 e Y já foram relatados em alguns países. O sorogrupo A da doença é raro na América Latina 2.


A meningite bacteriana ocorre durante todo o ano, mas é mais frequente no inverno ou na estação seca. Sua expressão epidemiológica depende de fatores como o agente infeccioso, existência de aglomerados populacionais e características socioeconômicas dos grupos populacionais e do meio ambiente1,3.

A transmissão da doença meningocócica ocorre frequentemente pelo contato com um portador assintomático ou um doente, ou ainda através do contato direto com secreções respiratórias. Em média 10 a 20% da população em geral são portadores assintomáticos, e possuem a N. meningitidis colonizando a orofaringe1,2,4.

VACiNA MENiNGitE

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O período de incubação é muito rápido, geralmente de 2 dias e a transmissibilidade persiste até o desaparecimento do meningococo das secreções nasofaríngeas do doente ou portador. Em geral, o meningococo desaparece da nasofaringe 24 h após início do tratamento específico. Os principais sinais e sintomas da doença são: febre, cefaleia intensa, vômitos, prostração, convulsões e sinais de irritação meníngea1,2.

A forma mais grave da doença meningocócica, a meningococcemia, manifesta-se como uma infecção generalizada (septicemia) com manifestações hemorrágicas, podendo levar ao óbito em menos de 24 horas1,2.


Considerando ser a vacina a principal forma de prevenção contra a doença, o Ministério da Saúde incluiu no segundo semestre de 2010 a vacina meningocócica C (conjugada) com o objetivo de proteger a população de um dos tipos mais letais de meningite2.


A proteção conferida pelas vacinas conjugadas contra o meningococo C é diretamente relacionada à idade3,4. A efetividade da vacinação, considerando todas as faixas etárias, é de cerca de 93% no primeiro ano após a última dose2,4.

Após a vacinação, são necessários 7 a 10 dias para a obtenção de títulos protetores de anticorpos. A duração da proteção a longo prazo ainda não é conhecida2-4.


Como ocorre com outros imunobiológicos a vacina meningocócica do grupo C pode causar algumas reações indesejáveis em algumas pessoas1-4.

Em adultos os eventos adversos mais relatados são: vertigem, febre, cefaleia, náuseas e vômitos, desmaios, mialgia e artralgia. A maioria dos eventos adversos ocorreram nos primeiros dias após a vacinação, principalmente no dia da aplicação, podendo alcançar até 3 a 6 dias. A maioria são autolimitados e com boa evolução.

Orienta-se aguardar aproximadamente 20 minutos no local após vacinação2.


A vacina não deve ser administrada em indivíduos com hipersensibilidade conhecida

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a qualquer componente da vacina. A exemplo do que ocorre com outras vacinas, a administração da vacina meningocócica C conjugada deve ser adiada em indivíduos que apresentam estado febril grave e agudo, sobretudo para que sinais e sintomas da doença em curso não sejam atribuídos ou confundidos com possíveis eventos adversos da vacina 2,3.


No Brasil temos dois tipos de vacina anti-meningocócica, a vacina anti-menigocócica C conjugada (mais utilizada para crianças) e a vacina anti-meningocócia conjugada quadrivalente (tipos A, C, W135 e Y), mais indicada para adultos2.

O Ministério da Saúde incluiu a vacina conjugada contra o meningococo C no calendário de vacinação apenas para as crianças ou para adultos do grupo especial com asplenia anatômica ou funcional, imunodeficiências congênitas, implantes de cóclea e para portadores de doença de depósito5. A dose recomendada é dose única e considerar dose de reforço a cada 5 anos em mulheres imunocomprometidas ou com outro fator de risco acima. Em casos de epidemia, considerar a vacinação de mulheres com idade > 60 anos.

A vacina meningocócica conjugada quadrivalente (tipos A, C, W135 e Y) só está disponível na rede privada e deve ser considerada a melhor opção para a imunização das adolescentes e mulheres adultas. Recomenda-se a vacinação com uma única dose mesmo que já tenham sido vacinadas na infância ou por mais de 5 anos2-4. Deve ser realizada no mínimo uma vez na fase adulta e nos surtos. Considerar reforço a cada 5 anos para o grupo especial.

A vacina deve ser administrada exclusivamente pela via intramuscular profunda, evitando a região glútea. Administrar com cautela em indivíduos com trombocitopenia ou qualquer outro distúrbio de coagulação, uma vez que pode ocorrer sangramento após a administração intramuscular nesses pacientes2,3.

Esta vacina pode ser administrada simultaneamente com qualquer outra vacina, pois não interfere na resposta de vacinas inativadas ou atenuadas, quando aplicadas em locais diferentes ou com qualquer intervalo entre elas2.

CONCLUSÃO

Cerca de 10-20% da população é portadora assintomática do meningococo. Responsável por doenças graves como a meningite e meningococcemia, a vacinação anti-meningocócica é a forma mais adequada e eficaz de prevenção desta doença de

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alta taxa de letalidade, podendo evoluir para óbito em menos de 24 horas. A dose recomendada para a mulher adulta é de pelo menos uma vez na vida, preferencialmente a vacina meningocócica conjugada quadrivalente (ACWY).


1. Pace D, Pollard AJ. Meningococcal disease: Clinical presentation and sequelae. Vaccine 2012;30S:B3-B9. 2. Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Vigilância Epidemiológica, Coordenação-Geral do Programa Nacional de Imunizações. Introdução da vacina meningocócica C (conjugada) no calendário de vacinação da criança. Brasília, 2010. Disponível em http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/it_meningo_implantacao.pdf. Acessado em 15 de abril de 2013. 3. SBIM & FEBRASO. Vacinação da Mulher – Consenso 2012. Disponível em http://www.sbim.org.br/wp-content/uploads/2012/06/consenso-sbim-febrasgo_vac-mulher_120604_bx.pdf. Acessado em 15 de abril de 2013. 4. Panatto D, Amicizia D, Lai PL, Gasparini R. Neisseria meningitidis B vaccines. Expert Rev Vaccines 2011;10(9):1337-51. 5. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Manual dos Centros de Referência para Imunobiológicos especiais. 3a ed, Brasília, Ministério da Saúde.

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INTRODUÇÃO

A influenza é uma doença respiratória infecciosa de origem viral, com risco de complicações graves e óbito, especialmente nos grupos de alto risco (crianças menores de dois anos de idade, gestantes, adultos com 60 anos ou mais, portadores de doenças crônicas não transmissíveis e outras condições clínicas especiais)1.

Os vírus da influenza sofrem mutações e recombinações ao longo do tempo, de modo que as características antigênicas dos vírus circulantes em determinado ano são diferentes daquelas de anos anteriores. Isso cria a necessidade de uma nova vacinação a cada ano para garantir proteção contra essas modificações. Outro motivo para a realização da vacina anualmente, é que a duração dos anticorpos induzidos pela vacinação, com as vacinas inativadas, não passa de um ano, podendo ser menor nos extremos de idade e em pessoas imunocomprometidas1,2.

PREVALêNCIA DA DOENÇA / TIPOS DE AGENTES

A Organização Mundial de Saúde (OMS), por meio do Programa Global de Influenza, monitora a atividade da doença mundialmente. A atualização, baseada nos dados epidemiológicos e laboratoriais disponíveis é realizada por meio de informes técnicos divulgados a cada duas semanas. É uma doença de elevada transmissibilidade e distribuição global, com tendência a se disseminar facilmente em epidemias sazonais2,3.


A transmissão ocorre por meio de secreções das vias respiratórias de pessoas contaminadas ao falar, tossir, espirrar ou pelo contato com as mãos, recém contaminadas por secreções respiratórias que podem levar o agente infeccioso diretamente à boca, olhos e nariz 1,2.

Os sintomas são semelhantes aos do resfriado ou de outras doenças infecciosas causadas por outros vírus e bactérias, porém, muito mais intensos. Se caracterizam pelo comprometimento das vias aéreas superiores, com congestão nasal, rinorreia, tosse, rouquidão, febre variável, astenia, mialgia, mal estar geral e cefaleia1.

A maioria das pessoas infectadas se recupera dentro de uma a duas semanas sem a

VACiNA iNfLuENzA

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necessidade de tratamento médico. No entanto, nas crianças menores de 2 anos, idosos, gestantes e portadores de quadros clínicos crônicos, a infecção pode levar a formas clinicamente graves (síndrome respiratória aguda grave), pneumonia e morte2.

O tratamento antiviral (oseltamivir - Tamiflu®) deve ser utilizado o mais breve possível (dentro de 48 horas) diante da suspeita da doença. É importante para pessoas de maior risco e no manejo clínico da infecção grave ou complicada, devendo ser levado em consideração informações sobre o tipo de vírus influenza circulante e a prevalência de resistência aos medicamentos antivirais disponíveis1,2.


A principal intervenção preventiva em saúde pública para a infecção pelo vírus Inlfuenza é a vacinação. A campanha anual, realizada entre os meses de abril e maio, contribuiu ao longo dos anos para a prevenção da gripe nos grupos vacinados, além de apresentar impacto de redução das internações hospitalares, gastos com medicamentos para tratamento de infecções secundárias e mortes evitáveis1-3.

A vacinação tem como objetivo reduzir a ocorrência de casos graves e óbitos, sendo por isso indicada prioritariamente para as pessoas de maior risco, que constituem os grupos alvos definidos pelo Ministério da Saúde, mesmo que já tenham recebido a vacina na temporada anterior 2.

A vacina contra a influenza reduz em, aproximadamente, 50% as hospitalizações e mortes pela doença e suas complicações, mesmo nos idosos e em grupos que apresentam comorbidades, particularmente em períodos de maior circulação do vírus. Quando aplicada no grupo de idosos está associada a reduções substanciais no risco de hospitalização por doença cardíaca, doença cerebrovascular, pneumonia e a morte1,2.


As vacinas contra a influenza podem ser inativadas ou de vírus vivo atenuado. As vacinas inativadas são as mais utilizadas mundialmente e as únicas disponíveis no Brasil. Aqui, estas vacinas não contém adjuvantes2.

As vacinas de uso sazonal (utilizada no período de maior circulação viral) contém normalmente 3 diferentes cepas virais (trivalente), cultivadas em ovos embrionados de galinha. Geralmente é composta por 2 cepas influenza do tipo A e uma cepa do tipo B. A composição para o hemisfério sul é definida anualmente, no mês de setembro, pela Organização Mundial de Saúde1.

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Em 2013, a vacina contra influenza (fragmentada e inativada) utilizada foi a trivalente com a seguinte composição2:

• Vírus similar ao vírus influenza A /Califórnia/7/2009 (H1N1)pdm09 • Vírus similar ao vírus influenza A/Victoria/361/2011 (H3N2) • Vírus similar ao vírus influenza B/Wisconsin/1/2010

São disponibilizadas as vacinas fabricadas pelo Instituto Butantan e pela empresa Sanofi Pasteur (fábricas dos Estados Unidos e da França).

Com as recentes pandemias de influenza pelo vírus influenza A (H1N1), em 2009, foram desenvolvidas vacinas de uso específico para este vírus nas pandemias. Estas vacinas são monovalentes (apenas a cepa H1N1), com todas as características das vacinas sazonais. Sua indicação é mais ampla do que a das vacinas sazonais, sendo particularmente indicadas em gestantes, pelo maior risco de complicações e óbito1.

Vários estudos demonstram que títulos de anticorpos pós-vacinais declinam no curso de um ano após a vacinação. O controle da influenza requer uma vigilância qualificada, somada às ações de imunizações anuais, direcionadas especificamente aos grupos de maior vulnerabilidade1,2.

Entre adultos jovens saudáveis, a proteção da vacina influenza é cerca de 50 a 90%, 63% nas grávidas, cerca de 57% em pessoas com idade de 60-69 anos e 23% em pessoas com idade ≥ 70 anos 1-3.

Os tratamentos com imunossupressores ou radioterapia podem reduzir ou anular a resposta imunológica. Esse fenômeno não se aplica aos corticosteroides utilizados na terapêutica de reposição, em tratamentos sistêmicos de curto prazo (menos de duas semanas) ou por outras vias de administração que não causem imunossupressão1.

Em adultos saudáveis, a detecção de anticorpos protetores se dá entre 2 a 3 semanas, após a vacinação e apresenta, geralmente, duração de 6 a 12 meses. O pico máximo de anticorpos ocorre após 4 a 6 semanas, embora em idosos os níveis de anticorpos possam ser menores. Os níveis declinam com o tempo e se apresentam aproximadamente 2 vezes menores após 6 meses da vacinação, em relação aos obtidos no pico máximo, podendo ser reduzidos mais rapidamente em alguns grupos populacionais, como indivíduos institucionalizados, doentes renais, entre outros. A proteção conferida pela vacinação é de aproximadamente 1 ano, motivo pelo qual é feita anualmente1-3.

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As vacinas influenza sazonais têm um perfil de segurança excelente e são bem toleradas. São constituídas por vírus inativados, o que significa que contêm somente vírus mortos e portanto não podem causar a doença. Processos agudos respiratórios (gripe e resfriado) após a administração da vacina significam processos coincidentes e não estão relacionados com a vacina. Os eventos adversos podem estar relacionados à composição da vacina, aos indivíduos vacinados, à técnica usada em sua administração, ou a coincidências com outros agravos. De acordo com sua localização podem ser locais ou sistêmicos e de acordo com sua gravidade, podem ser leves, moderados ou graves1,2.

Manifestações locais: as manifestações locais como dor e sensibilidade no local da injeção, eritema e enduração ocorrem em 10% a 64% dos pacientes, sendo benignas e autolimitadas geralmente resolvidas em 48 horas. Em quase todos os casos há uma recuperação espontânea e não requerem atenção médica. Os abscessos normalmente encontram-se associados com infecção secundária ou erros na técnica de aplicação1,2.

Manifestações sistêmicas: é possível também que apareçam manifestações gerais leves como febre, mal estar e mialgia que podem começar entre 6 e 12 horas após a vacinação e persistir por um a dois dias. Essas manifestações são mais frequentes em pessoas que não tiveram contato anterior com os antígenos da vacina (por exemplo, as crianças)1,2.

Reações de hipersensibilidade: as reações anafiláticas são raras e se caracterizam por urticária, edema de glote, broncoespasmo e choque que aparecem, em geral, dentro de 30 minutos após a vacinação. Podem ocorrer por hipersensibilidade a qualquer componente da vacina1-3.


A vacina é contraindicada para crianças menores de 6 meses de idade, para pessoas com história de reação anafilática prévia ou alergia grave (urticária, sibilos, laringoespasmo, edema de lábios, hipotensão, choque, ocorrendo nas primeiras duas horas relacionada ao ovo de galinha e seus derivados, assim como a qualquer componente da vacina (timerosal, neomicina, formaldeído, sacarose)1. Não constitui contraindicação à vacina a alergia ou intolerância à ingestão de ovo que não seja de natureza anafilática2.

Em doenças febris agudas, moderadas ou graves, recomenda-se adiar a vacinação até a resolução do quadro com o intuito de não se atribuir à vacina as manifestações da doença1-3.

Recomenda-se observar o indivíduo por pelo menos 30 minutos após a vacinação, em ambiente com condições de atendimento às reações anafiláticas2.

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Para 2013, o Ministério da Saúde tem a meta de vacinar, pelo menos, 80% dos grupos prioritários, o que representa aproximadamente 32,3 milhões de pessoas2.

Vacinação recomendada na rede pública para 20132: • Crianças de 6 meses a 2 anos incompletos • Adultos com risco aumentado de complicações associadas à influenza (obrigatório a apresentação da prescrição médica no momento da vacinação):

o Doença respiratória crônica • Asma em uso de corticoides inalatório ou sistêmico (moderada ou grave); • DPOC; • Bronquiectasia; • Fibrose cística; • Doenças intersticiais do pulmão; • Displasia broncopulmonar; • Hipertensão arterial pulmonar; • Crianças com doença pulmonar crônica da prematuridade. o Doença cardíaca crônica • Doença cardíaca congênita; • Hipertensão arterial sistêmica com comorbidade; • Doença cardíaca isquêmica; • Insuficiência cardíaca. o Doença renal crônica • Doença renal nos estágios 3,4 e 5; • Síndrome nefrótica; • Paciente em diálise. o Doença hepática crônica • Atresia biliar; • Hepatites crônicas; • Cirrose. o Doença neurológica crônica • Condições em que a função respiratória pode estar comprometida pela doença neurológica; • Considerar as necessidades clínicas individuais dos pacientes incluindo: AVC, paralisia cerebral, esclerose múltipla, e condições similares; • Doenças hereditárias e degenerativas do sistema nervoso ou muscular; • Deficiência neurológica grave.

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o Diabetes • Diabetes mellitus tipo I e tipo II em uso de medicamentos. o Imunossupressão • Imunodeficiência congênita ou adquirida • Imunossupressão por doenças ou medicamentos o Obesos • Obesidade grau III. o Transplantados • Órgãos sólidos; • Medula óssea. • Adultos com idade superior ou igual a 60 anos • Indígenas (todas as idades, a partir de 6 meses • Presidiários ou pessoas em confinamento • Gestantes em qualquer idade gestacional. A experiência pós- -comercialização com a vacina influenza sazonal inativada e com a vacina influenza pandêmica (H1N1) 2009 inativada, no Brasil e em outros países, não identificou qualquer risco associado ao uso da vacina em gestantes • Puérperas até 45 dias após o parto (apresentam risco semelhante ou maior que as gestantes de ter complicações) • Trabalhadores da área da saúde

Na rede privada, a vacinação é universal, sem limites de idade para os adultos. A vacina também pode ser utilizada em todas as pessoas que desejam reduzir o risco de contrair influenza e suas complicações1,3.

Deve ser administrada, de preferência, no início do outono (março), período anterior ao aumento da circulação do vírus. No entanto, a vacinação em outros períodos pode ser indicada, dependendo da situação epidemiológica e locall1.

Doses e intervalos1-3: • Aplicar uma dose da vacina anualmente, de preferência no outono. • A dose para adultos corresponde a 0,5 mL. • O intervalo entre as doses em anos subsequentes pode ser inferior a 12 meses, se necessário.

Via de Aplicação1-3: Deve-se adotar a via de administração intramuscular (não na região glútea), pois a aplicação subcutânea está associada a maior taxa de reações locais. Recomenda-se a administração por via subcutânea apenas em pessoas que apresentam deficiência de coagulação ou estejam utilizando anticoagulantes orais. Para estas situações, deve-se

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utilizar a vacina do laboratório Sanofi Pasteur produzida na França1.

A vacina influenza pode ser administrada na mesma ocasião de outras vacinas ou medicamentos, procedendo-se as aplicações em locais diferentes2.

CONCLUSÃO A infecção pelo vírus influenza sazonal e principalmente pelo H1N1, são responsáveis por ínumeras internações por complicações respiratórias, principalmente nos grupos com doenças crônicas imunodebilitantes e idosos. A vacinação é a forma mais eficaz de evitar estas complicações, diminuindo de forma significante a morbimortalidade por estas doenças. Deve ser realizada anualmente no início do outono.


1. Farhat CK, Campaner AB, de Moura MM, Vespa Jr N. Guia prático de imunização da mulher. São Paulo; Ed Doctor Press, 2010, pag 27-34. 2. Brasil, Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Programa Nacional de Imunizações. Informe Técnico: Campanha Nacional de Vacinação contra a Influenza, Ano 2013. Brasília 2013. 3. SBIM & FEBRASO. Vacinação da Mulher – Consenso 2012. Disponível em http://www.sbim.org.br/wp-content/

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INTRODUÇÃO

As doenças pneumocócicas são aquelas causadas pela bactéria Streptococcus pneumoniae, que é um patógeno gram positivo, também conhecida simplesmente por pneumococo e dependendo do local do organismo acometido causam doenças invasivas como meningite e abcesso cerebral, pneumonia, osteomielite, endocardite, pericardite, celulite, bacteremia e sepse além de doenças não invasivas como amigdalites, otites e sinusites1. Dependendo do tecido acometido e da gravidade da doença levam à hospitalização da criança ou da mulher e podem causar até a morte2.

PREVALêNCIA DA DOENÇA OU DOS TIPOS DOS AGENTES

Segundo estimativas, as infecções pneumocócicas no Brasil são responsáveis por 40% das internações hospitalares, podendo chegar a 90% o número de mortes em crianças menores de cinco anos e mulheres acima de 65 anos3. Os 90 sorotipos da bactéria têm importância na distribuição da doença pneumocócica mundial e na definição da composição das vacinas. No Brasil os sorotipos frequentes são: 1, 4, 5, 6B, 9V, 14, 18C, 19F, 23F. Podemos ainda citar como grupo de risco mulheres esplenectomizadas, com imunodeficiências, portadoras de doenças crônicas como diabetes, cardiopatias, pneumopatias, nefropatias, fumantes, asmáticas, alcoolismo e HIV positivas4,5. A transmissão é mais frequente nos meses de inverno e início da primavera e entre os indivíduos através do contato íntimo, por gotículas de saliva, pela presença da bactéria na mucosa nasal e na orofaringe de indivíduos saudáveis6,7.


O pneumococo pode ser isolado da nasofaringe em até 70% dos adultos saudáveis que convivem com crianças e pelo fato de ser uma doença de evolução rápida com instalação entre 24 a 48 horas e a depender do local do organismo acometido as manifestações clínicas são variáveis, intensas e graves4,6.


A proteção vacinal depende da coincidência entre os sorotipos mais prevalentes na região e os sorotipos contidos nas vacinas, como exemplo, a vacina polissacarídica 23 valente tem potencial de cobertura de 86%. Atualmente existem

VACiNA DOENçA PNEuMOCóCiCA

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dois tipos de vacinas antipneumocócicas disponíveis no mercado brasileiro: • vacina polissacarídica conhecida pelo nome de Pneumocócica 23-valente ou Pneumo 23-valente ou Pneumo 23; • vacinas conjugadas conhecidas pelo nome de Pneumocócica 13-valente ou Prevenar 13v.


A vacina Pneumocócia 23-valente, assim conhecida por conter 23 sorotipos do pneumococo não é eficaz para crianças abaixo de 2 anos e pouco eficaz em outras idades devido a baixa produção de anticorpos específicos, queda rápida dos seus níveis e não ocorre a memória imunológica quando há reexposição. Já, para adultos, idosos e pacientes com doença de base a eficácia é satisfatória, com imunogenicidade vacinal de até 86%, caso o esquema vacinal tenha sido realizado e é indicada para prevenção da doença pneumocócica não invasiva8,9.

As doenças pneumocócicas invasivas apresentam epidemiologicamente um crescente do sorotipo 19A, que está presente na vacina Pneumocócica 13 valente, ou seja, imunoprevenível10. Esta vacina não é liberada para gestante e puérpera e para a mulher adulta tem indicação rotineira somente a partir dos 50 anos. Estas vacinas conjugadas apresentam melhor resposta imune especialmente para crianças e idosos, com eficácia de até 90%, por estimularem a produção de anticorpos e um forte efeito de memória na reexposição e os tipos de antígenos contidos nestas vacinas são aqueles relacionados com as formas mais graves de doença11.


Não possuem eventos adversos graves e o choque anafilático é raro, apenas eritema e dor discreta no local da aplicação e os efeitos sistêmicos podem ser febre baixa, astenia, cefaleia e mialgia12.


Não há contraindicação ou efeitos colaterais ao uso da vacina, exceto nos casos de anafilaxia, mesmo em gestantes que inadvertidamente possam ter tomado a vacina no primeiro trimestre da gravidez13,14 e puérperas15, no entanto, aguardam-se mais estudos e a liberação da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), para uso nesta população.

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Vacinas disponíveis:

Pneumocócica 13 valente – disponível na rede privada e para mulheres abaixo de 50 anos, não grávidas, indicada somente nas portadoras de doenças crônicas, imunocomprometidas e pré-esplenectomia e acima de 50 anos apresenta indicação rotineira, uma dose apenas por via intramuscular caso ainda não tenha sido vacinada.

Pneumocócica 23 valente – disponível na rede privada e rede pública somente acima de 60 anos, abaixo desta idade somente para grupos de risco como portadoras de doenças crônicas, imunocomprometidas e pré-esplenectomia, aplicação uma dose, via intramuscular, com um reforço após 5 anos. Não é recomendada mais do que duas doses.

CONCLUSÕES

As doenças pneumocócicas apresentam índice elevado de gravidade e mortalidade na população pediátrica e mulheres acima dos 50 anos, principalmente nos grupos de risco, por isto a importância da realização de vacinas nestes grupos específicos. Não recomendamos o uso da vacina polissacarídica ou conjugada na gravidez. Para aquelas mulheres acima dos 19 anos e que fazem parte do grupo de risco recomendamos a vacinação antes de engravidarem.


1. Klugman KP. Contribution of vacines to our understanding of pneumococcal disease. Philos Trans R. Soc Lond B Biol Sci. 366(1579): 2790-2798; 2011. 2. Soneji S, Metlay J. Mortality reductions for older adults differ by race/ethnicity and gender since the introduction of adult and pediatric pneumococcal vacines. Public Helath Rep. 126(2): 259-269; 2011. 3. Ministério da Saúde. Calendário de vacinação do adulto e idoso. Disponível em htpp://portal.saude.gov.br. Acesso em 28/03/2013. 4. National Foundation for Infectious Facts About Pneumococcal Disease for Adults. Disponível em http://www.nfid.org/pdf/factsheets/pneuadult.pdf. Acesso em 28/03/2013. 5. Sehatzadeh S. Influenza and pneumococcal vaccinations for patients with chronic obstructive pulmonar disease (COPD): an evidence-based review. Ont Health Tchenol Assess Ser. 12(3):1-64; 2012. 6. Riva E, Salvini F, Garlaschi ML, Radaelli G, Giovannini M. The status of invasive pneumococcal disease among children younger than 5 years of age in north-west Lombardy, Italy. BMC Infect Dis. 12:106; 2012.

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7. Nunes MC, Madhi SA. Safety, immunogenicity and efficacy of pneumococcal conjugate vaccine in HIV-infected individuals. Hum Vaccin Immunother. 892:161-173; 2012. 8. Watson L, Wilson BJ, Waugh N. Review pneumococcal polysaccharide vaccine:a systematic review of clinical effectiveness in adults. Vaccine. 20(17-18):2166-73; 2002. 9. Clutterbuck EA, Lazarus R, Yu LM, Bowman J, Bateman EAL, Diggle L et al. Pneumococcal conjugate and plain polysaccharide vacines have divergente effects on antigen-specif B cells. J Infect Dis. 205(9): 1408-1416; 2012. 10. Esposito S, Tansey S, Thompson A et al. Safety and immunogenicity of a 13-valent pneumococcal conjugate vaccine compared to those of a 7-valent pneumococcal conjugate vaccine given as a three-dose series with routine vacines in healthy infants and toddlers.Clin Vaccine Immunol. 17(6): 1017-1026; 2010. 11. Taylor S, Marchisio P, Vergison A, Harriague J, Hausdorff WP, Haggard M. Impacto of pneumococcal conjugate vaccination on otitis media: a systematic review. Clin Infect Dis. 54(12):1765-1773; 2012. 12. Assaad U, El-Masri I, Porhonayon J, El-Solh AA. Pneumonia immunization in older adults: review of vaccine effectiveness and strategies. Clin Interv Aging. 7: 453-461; 2012. 13. CDC. Prevention of pneumococcal disease:recomendations of the Advisory Committe on Immunization Practices (ACIP). MMWR. 46 (No RR-8):6; 1997. 14. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Disponível em www.cdc.gov/vaccines. Acesso em 06/04/2013. 15. Carvalho BTC, Carneiro-Sampaio MM, Solé D, Naspitz C, leiva LE, Sorenses RU. Transplacental transmission of serotype-specific pneumococcal antibodies in a Brazilian population. Clin Diagn Lab Immuno. 6(11): 50-54; 1999.

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INTRODUÇÃO

A febre amarela é uma doença infecciosa febril aguda, não contagiosa, de curta duração (no máximo 10 dias) e de gravidade variável. Mantém-se endêmica ou enzoótica nas florestas tropicais da América e África causando periodicamente surtos isolados ou epidemias de maior ou menor impacto em saúde pública. É transmitida ao homem através da picada de insetos hemotófagos dos gêneros Aedes, Haemagogus e Sabetts.


A Organização Mundial de Saúde estima que ocorram aproximadamente 200 000 casos de febre amarela a cada ano com 30 000 mortes. É comum no norte e centro-oeste do Brasil mas desde 2008, surtos da doença tem ocorrido em regiões do país onde nenhum caso era relatado há décadas obrigando as autoridades de saúde pública redefinir áreas de risco para a doença. É causada por um arbovírus do gênero Flavivírus e família Flaviviridae, mantido em ciclos silvestres onde macacos atuam como hospedeiros amplificadores.

HISTÓRIA NATURAL DA INFECÇÃO

A febre amarela é dividida sob o ponto de vista epidemiológico, em duas formas, urbana e silvestre levando-se em consideração a natureza dos transmissores e dos hospedeiros e o local de ocorrência. A forma urbana foi eliminada no Brasil em 1942, na América em 1954, mas ocorre ainda hoje na África. Na febre amarela silvestre, o ciclo de transmissão se dá entre o macaco infectado, mosquito silvestre do gênero Haemagogus e macaco sadio. A transmissão da doença não é feita diretamente de pessoa para pessoa e o homen não imunizado entra no ciclo de transmissão de forma acidental. Na febre amarela urbana o ciclo se estabelece através da picada do mosquito Aedes aegypti: homem infectado, mosquito, homem sadio. O vírus e a evolução clínica da doença são idênticos para os casos de febre amarela urbana e febre amarela silvestre. Pessoas infectadas com o vírus da febre amarela apresentam viremia importante e podem transmitir o vírus para o mosquito rapidamente, antes do início da febre e nos 3 a 5 dias da doença.

A maioria das pessoas infectadas apresentam quadros subclínicos ou leves mas formas graves, fatais podem ocorrer. As manifestações iniciais são inespecíficas caracterizadas

VACiNA fEBRE AMARELA

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por febre alta de início abrupto, pulso lento em relação a temperatura (sinal de Faget), cefaleia, calafrios, mialgia, náuseas e vômitos, prostração. Muitos pacientes melhoram após essa apresentação inicial. Após um breve período de remissão que pode durar horas até dois dias, 15% dos pacientes progridem para uma forma grave caracterizada pelo aumento da febre, diarreia, manifestações hemorrágicas como hematêmese, melena, hematúria, epistaxe, sangramento vestibular e da cavidade oral podendo chegar a choque e falência de múltiplos órgãos. A mortalidade de casos graves com disfunção hepato-renal pode ser de 20-50%.


A vacinação é a medida mais importante para o controle da doença. Associada a vigilância epidemiológica rigorosa, tem o objetivo de reduzir a incidência de febre amarela de transmissão silvestre, impedir a transmissão urbana e detectar precocemente a circulação viral para orientar medidas de controle.


A vacina 17DD é administrada em dose única e confere proteção próxima a 100%. A maioria dos estudos mostra que cerca de 95% das pessoas vacinadas desenvolvem anticorpos neutralizantes contra a febre amarela 10 dias após a vacinação.


Após a vacinação pode ser observado cefaleia leve, mialgia, febre baixa por 5 a 10 dias bem como dor, eritema e aumento de temperatura no local da injeção. São raros os casos de reações anafiláticas, doenças neurológicas e viscerais relacionadas à vacina.


Menores de seis meses de idade, gestantes, pessoas com doenças febris agudas, debilitadas ou com hipersensibilidade ao ovo de galinha. Mulheres que estão amamentando crianças menores de 6 meses de idade e necessitam ser vacinadas, devem suspender a amamentação por quinze dias após a vacinação. Deve ser evitada em indivíduos com baixa imunidade pelo uso de imunossupressores, transplantes, neoplasias malignas, pessoas infectadas pelo HIV sintomáticas ou com linfócitos T CD4 abaixo de 200/mm3. Não recomendada e precauções devem ser tomadas em relação a portadores de doenças autoimunes e pessoas acima de 60 anos de idade avaliando, para a administração da vacina, os riscos e benefícios envolvidos. Deve ser observado intervalo mínimo de 30 dias entre a aplicação da vacina contra febre amarela e outras vacinas de vírus vivo atenuado.

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A vacinação deve ser realizada a partir dos nove meses de idade com reforço a cada 10 anos para quem se encontra ou se desloca para área de transmissão da doença, denominada Área Com Recomendação de Vacina (ACRV). Nessa área estão incluídos o estado de Minas Gerais e determinadas regiões de São Paulo, Paraná, Santa Catarina e Rio Grande do Sul, além das regiões Norte e Centro-Oeste. Em situação de surto ou epidemia, recomenda-se vacinar a partir dos 6 meses de idade. A vacina é gratuita e está disponível nos postos de saúde durante todo o ano. A vacina 17D-204 é utilizada nos serviços privados brasileiros. Alguns países exigem o Certificado Internacional de Vacinação contra Febre Amarela emitido pelo Ministério da Saúde através dos postos em portos, aeroportos e fronteiras. Está previsto pelo Regulamento Sanitário Internacional, como condição para a concessão de vistos de entrada e tem validade de 10 anos a contar do décimo dia da primeira aplicação da vacina. Em vacinações seguintes, o certificado é válido no mesmo dia da aplicação, desde que apresentado junto ao anterior.

CONCLUSÃO

A febre amarela é endêmica em parte da África e América e é capaz de causar febre hemorrágica fatal em 20 a 50% das pessoas infectadas. Por não existir tratamento específico, a prevenção é fundamental para diminuir o risco e mortalidade da doença.

LEITURA RECOMENDADA

Vasconcelos PF. Febre Amarela. Rev Soc Bras Med Trop 2003; 36:275-293

Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em saúde. Departamento de Vigilância Epidemiológica. Doenças infecciosas e parasitárias: guia de bolso / Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Vigilância Epidemiológica. – 8. ed. rev. – Brasília: Ministério da Saúde, 2010

MMWR - MMWR Publications – Recomendations and Reports www.cdc.gov/mmwr/indrr_2010.html - July 30, 2010 / Vol. 59 / N°. RR-7 / Pg 1 – 27. Yellow Fever Vaccine: Recommendations of the Advisory on Immunization Practices (ACIP)

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O ideal é que todas as mulheres tenham completado o calendário vacinal da mulher adulta antes da gestação para que o feto e o recém-nascido usufruam da imunização da gestante contra muitas infecções virais e bacterianas. Os anticorpos da classe Ig G atravessam a placenta e conferem proteção passiva à criança até, aproximadamente, os 15 meses de vida1. Esses anticorpos, também, são transmitidos pelo leite materno.

Algumas vacinas são contraindicadas na gestação, sendo a adolescência a melhor época para se atualizar o calendário vacinal da mulher, pois novas vacinas (ex: Vacina HPV), reforços (ex: Difteria, Tétano e Coqueluche – dTpa – de 10/10 anos) ou novas recomendações poderão ser oferecidas.2 Caso essa atualização não tenha sido feita na adolescência, a consulta “pré-concepcional” será uma grande oportunidade para rever o calendário vacinal, antes que a mulher engravide3.

Duas regras básicas sobre vacinação vão ajudar os ginecologistas e obstetras na indicação das vacinas: • Quando a paciente não tiver comprovação da vacina questionada será considerada não vacinada, devendo receber todas as vacinas indicadas para a sua idade. • Quando não tiver completado o esquema de doses de cada vacina, deve se dar continuidade ao esquema a partir do momento em que este sofreu interrupção. Assim, doses recebidas sempre serão doses válidas3.

1. Vacinas indicadas durante a gestação 1.a) Vacina Influenza (Vacina contra Gripe), 1.b) Vacina Hepatite B e 1.c) Vacina Difteria, Tétano e Coqueluche: sempre a Tríplice bacteriana acelular do tipo adulto (dTpa) após a 20ª semana e a Dupla bacteriana do tipo adulto (dT), caso seja necessário completar as 3 doses do componente toxoide tetânico (esquema básico completo) 3;4. 1. a) Vacina Sazonal Influenza (Gripe)

A gripe está associada ao aumento de hospitalizações e doenças de maior gravidade em gestantes e neonatos.

A vacinação de gestantes contra a influenza é segura em qualquer idade gestacional. Sua aplicação deve ser feita antes ou durante o inverno, não importando o tempo decorrido

iMuNizAçãO DA GEStANtE

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entre uma última dose da vacina de gripe já efetuada ou a idade gestacional. Sua proteção dura em torno de seis a 12 meses e como o vírus sofre mutações, a vacinação é realizada em todo o mundo, anualmente. O Ministério da Saúde promove campanhas anuais com vacinação gratuita nos postos de saúde para todas as gestantes e puérperas até 45 dias4.Como a gestação é um momento de realização de vários exames laboratorias, é importante saber que a vacina influenza pode interferir na interpretação de alguns testes laboratoriais. Após a vacinação, foram observadas reações falso-positivas nos testes sorológicos, utilizando-se o método de ELISA para a detecção de anticorpos contra HIV1, hepatite C e HTLV1, não confirmadas pela reação de “Western Blot”. Essas reações falso-positivas foram devidas à resposta Ig M induzida pela vacinação6. 1. b) Vacina Hepatite B

A Hepatite B é cem vezes mais contagiosa que a AIDS. O risco de infecção crônica é mais elevado, quando a exposição ocorre no período perinatal. Cerca de 25% das crianças que desenvolvem a infecção crônica morrem de Carcinoma hepatocelular ou cirrose décadas após a infecção inicial7.

O objetivo principal da vacinação contra Hepatite B durante a gravidez é evitar a aquisição materna desse vírus e consequente proteção do seu recém-nascido7. O esquema completo é de 3 doses (0-1-6 meses), iniciando a partir do primeiro trimestre e podendo se estender até após o parto. Caso já tenha sido feita alguma dose anteriormente, a orientação é continuar o esquema sem recomeçar.4

Para mães previamente reconhecidas como HBs-Ag positivas, deve-se indicar não somente a vacina ao recém-nascido como também o uso de imunoglobulina específica para Hepatite B (HBIG), prescrita na dose de 0,5 mL, via intramuscular até, no máximo, sete dias de vida. Essa imunoglobulina encontra-se disponível nos Centros de Referências para Imunobiológicos Especiais (CRIE), gratuitamente.3;7

1.c) Vacina Difteria, Tétano e Coqueluche: Sempre a Tríplice bacteriana acelular do tipo adulto (dTpa) após a 20ª semana e a Dupla bacteriana do tipo adulto (dT), caso seja necessário completar as 3 doses do componente toxoide tetânico (esquema básico completo)3;4.

Mudanças epidemiológicas nos últimos anos vêm indicando a coqueluche como doença de todas as idades, e, nos adolescentes e adultos, surgem com quadro clínico atípico (apenas tosse prolongada por mais de 14 dias), deixando de ser diagnosticada e tratada. Assim, adolescentes e adultos estão sendo reconhecidos como as principais fontes de transmissão da coqueluche para as crianças ainda não vacinadas ou com sua

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imunização incompleta. As mães vêm tendo uma participação relevante junto com seus familiares, nessa transmissão. Outras fontes de infecção da doença são os profissionais de saúde e os cuidadores de crianças.8; 9 A coqueluche em crianças menores de um ano de idade, principalmente nos menores de seis meses de vida, tem maior prevalência e morbimortalidade no mundo10; 11; 12; 13.

O tétano neonatal ocorre nos primeiros 28 dias de vida do recém-nascido por contaminação do coto umbilical e apresenta alta taxa de letalidade5.

A difteria, também chamada de “crupe”, é uma doença aguda do trato respiratório superior. As complicações mais frequentes são obstrução respiratória, miocardite, neurite e renais. Apresenta letalidade em torno de 5% a 10% dos casos2. No Brasil, a Federação Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO) e a Sociedade Brasileira de Imunizações (SBIm) indicam em seu calendário de Vacinação da MULHER 2012, a vacina Tríplice bacteriana acelular do tipo adulto (dTpa) em gestantes após a 20ª semana de gestação. Essas vacinas tipo adulto têm formulação especial com redução de 1/3 dos componentes da coqueluche e do toxoide diftérico da vacina da criança. É usada só para reforço de adolescente e/ou adulto2.

A vacina dTpa é uma vacina inativada e, portanto, sem evidência de riscos teóricos para a gestante e para o feto nessa fase4; 14. Fazer dTpa no puerpério, caso não tenha sido vacinada na gestação4; 14.

O Ministério da Saúde do Brasil, segundo a nota técnica no 183/2012, solicitou a inserção da dTpa no calendário da grávida para o segundo semestre de 2013.

A “Estratégia Casulo” (“Cocoon”) consta de imunizar adultos contactantes e irmãos que vão conviver com as crianças menores de 12 meses, pelo menos com uma dose da dTpa, para prevenir coqueluche nos bebês15; 16.

Esquema da dTpa na gestante: o esquema vacinal da gestante é considerado completo para tétano e difteria quando foram realizadas, pelo menos, três doses da vacina contendo toxoide tetânico e diftérico (dT), tendo recebido a última dose há menos de cinco anos. Para indicação da dTpa na gestante não importa o intervalo de tempo da última dose de dT pois é essa vacina que vai proteger o recém-nascido contra a coqueluche, até que seu esquema vacinal esteja completo2.

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Tabela de orientação para atualização dessas vacinas nas gestantes:

2. Vacinas que podem ser aplicadas na gestação em situações especiais

As vacinas do tipo inativadas, como as Hepatite A e Meningocócica conjugada, não apresentam evidências de riscos teóricos para a gestante e para o feto, embora, preferencialmente, devam ser aplicadas fora da gestação. Vale ressalvar que essas vacinas devem ser individualmente permitidas após ponderar o risco/benefício da vacinação na gestante em relação ao risco dessas doenças para a gestante e para o feto.3;4 Faz-se necessário avaliar a exposição ao vírus da Hepatite A em grávidas que trabalham com manipulação de alimentos e vivem em condições de saneamento inadequado. Durante os surtos de meningite meningocócica na região da grávida, deve ser considerada a decisão de se vacinar a gestante.2

3. Vacinas contraindicadas na gestação

As vacinas atenuadas (bactérias ou vírus vivos enfraquecidos) apresentam risco teórico de contaminação do feto pelo vírus ou bactéria vacinal, sendo contraindicadas na gestação. São elas: BCG, Tríplice Viral (Sarampo, Caxumba e Rubéola), Varicela e Febre Amarela. Uma boa estratégia é utilizar essas vacinas no puerpério, exceto para a vacina contra febre amarela que, quando for feita no puerpério, a amamentação deve ser suspensa por 15 dias, se a criança tiver até 6 meses de idade. Nesse caso, recomenda-se armazenar o leite materno antes da vacinação e oferecer ao recém-nascido durante esses 15 dias3; 4.

HISTóRICO VACINAl CONDuTA NA GRAVIDEz CONDuTA APóS A GRAVIDEz

Previamente vacinada, com pelo menos três doses de vacina

contendo o toxoide tetânico, tendo recebido a última dose há menos de

cinco anos.

Nada ou dTpa.Fazer dTpa no puerpério, se não vacinada durante

a gestação.

Previamente vacinada, com pelo menos três doses de vacina

contendo o toxoide tetânico, tendo recebido a última dose há mais de

cinco anos.

uma dose de dT ou dTpa.Fazer dTpa no puerpério, se não vacinada durante

a gestação.

Em gestantes que receberam vacinação incompleta contra

tétano, tendo recebido apenas uma dose na vida.

Aplicar uma dose de dT e uma dose de dTpa ou dT com

intervalo de dois meses.

Fazer dTpa no puerpério, se não vacinada durante

a gestação.

Em gestantes que receberam vacinação incompleta contra

tétano, tendo recebido apenas duas doses na vida.

uma dose de dT ou dTpa.Fazer dTpa no puerpério, se não vacinada durante

a gestação.

Em gestantes com vacinação desconhecida.

Aplicar uma dose de dT e uma dose de dTpa ou dT com

intervalo de dois meses.

Fazer dTpa no puerpério, se não vacinada durante a gestação

ou dT seis meses após a última dose recebida na gravidez.

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A Vacina Febre Amarela, apesar de ser contraindicada na gestação, pode ser administrada em gestantes quando o risco de contrair a doença é elevado e maior do que os riscos da vacina para o feto3; 4.

Quando as adolescentes ou mulheres adultas fizerem as vacinas de bactérias ou vírus vivos atenuados, deve-se orientá-las para evitar a gravidez por um mês. Entretanto, caso isso aconteça, tranquilize sua paciente, pois esse risco é teórico, sem relatos de abortos, malformações ou partos prematuros4.

LEITURA RECOMENDADA:

1. Jacinto da Silva, L. ; Moura, M. M. ; Kfouri, R. A. Curso teórico-prático em Imunizações da SBIM – 2013.2. Pimentel, AM.Coqueluche .In : Ballalai, I .Manual prático de Imunizações. – 1 ed. – São Paulo: A. C. Farmacêutica, 2013. 3. Ballalai, I. Vacinação de Mulheres. Manual Prático de Imunizações.2013 Capítulo 38; p :338 – 353. 4. Consenso para Vacinação de Mulher. 2012. Sociedade Brasileira de Imunizações (SBIm) e Federação Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia (Febrasgo). 5. Amato Neto, V. Atualizações, orientações e sugestões sobre imunizações. Editor Vicente Amato Neto – São Paulo: segmento Farma, 2011.6. Sáfadi, M. A. ; Kfouri, R. A. Vacinas e Vacinação – Guia Prático Sanofi Pasteur. Edição, produção e realização gráfica RGR Publicações S.A. 20127. Wood,N.; Isaacs, D. Hepatitis B vaccination in pregnancy. Expert Rev. Vaccines 11(2), 125–127 (2012)8. Baron et al (1998) e Kowalzit et al (2003); Crowcroft et al (2003); Wendelboe et al (2007); Baptista, PN et al.9. Knuf M. ; Schmitt H.J. et al. The Role of adults in household outbreaks of pertussis. Int J Infect Dis 2010 Fev(2), p 111-4. Neonatal vaccination with na acellular pertussis vaccine acceleratesthe acquisition of pertussis antibodies in infants.JPed 2008 May; 152(5):655-60,66010. Sutter R.W. et al..ECDC Guidance-scientific panel on childhood immunisation schedule: DPT vaccination. Jama 1992;267:386-39111.Wood N. et al. Stockholm 2009.http://wwwecdc.europa.eu/em/publications Accessed June 2010.12. Fants:Preventing deaths and hospitalisations in the very young. J Paediatr Child Health 2008;44:161-5;13. Whitford D. et al. Prevalence of Pertussis in Latin America WESPID NICE. 201014. www.sbim.org.br.15. Halperin B.A., Halperin A.S. The reemergency of pertussis and infant deaths: is it

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time to immunize pregnant women? Futuremicrobiol(2011)6(4),367-36916. MMWR MORBIDITY MORTALITY WEEKLY REP2011 Oct 21, vol 60:1424-6;Advisory Committee for Immunization Practices. June 22,2011http://www.cdc.gov/vaccines/recs/acip/downloads/mtg-slides.pertussis-intro.pdf.Acessado em 02-11-2011.

8786


A prevenção de doenças infecciosas é de extrema importância em pacientes com imunidade prejudicada, pois estas doenças se associam com elevada morbidade e mortalidade nessas pacientes. Entretanto, a proteção contra as doenças evitáveis por vacinas requer especial atenção neste grupo de pacientes, pois embora exista necessidade de proteção especial, as evidências científicas sobre a eficácia e segurança das vacinações são escassas. Sempre que possível, pacientes com doença grave e imunodepressão severa devem ter sua vacinação adiada até que se obtenha algum grau de reconstituição do sistema imune.

As recomendações gerais para imunização em pacientes imunodeprimidos consistem em:

• Evitar o uso de vacinas com agentes biológicos vivos ou atenuados, particularmente em pacientes com imunodeficiência clínica e/ou laboratorial grave. Nesses casos, avaliar o uso de vacinas inativadas, imunização passiva e/ou outras medidas profiláticas.

• Se houver forte indicação para imunização (ex: risco elevado de contágio, viagem para área de risco), deve-se postergar, sempre que possível, a administração da vacina em pacientes sintomáticos ou com imunodeficiência laboratorial grave, até que um grau satisfatório de reconstrução imune seja obtido no intuito de melhorar o nível de resposta e reduzir o risco de complicações pós-vacinais.

Dentre as imunossupressões destacam-se a infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV), a secundária ao uso de corticosteroides ou de drogas imunossupressoras para terapêutica de neoplasias ou pós-transplantes.

Imunização em pacientes vivendo com o HIV

A infecção pelo HIV apresenta ampla heterogeneidade de situações que variam desde a imunocompetência na infeccão inicial até a imunossupressão estabelecida com a progressão da doença. Sabe-se que a exposição de portadoras do HIV a imunógenos, pode induzir a uma menor resposta vacinal quando comparada à mesma exposição de indivíduos imunocompetentes. A capacidade dos indivíduos infectados pelo HIV responderem com títulos adequados e protetores de anticorpos após a vacinação depende do grau de comprometimento imunológico no momento da imunização, por essa razão, devem ser considerados possivelmente susceptíveis mesmo se

VACiNAçãO EM MuLhERES iMuNODEPRiMiDAS

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adequadamente vacinados, a menos que testes sorológicos tenham confirmado a presença de títulos adequados de anticorpos. A eficácia vacinal pode ser modificada pela terapia antirretroviral potente combinada (HAART).

A quantificação dos linfócitos TCD4 é um importante parâmetro para a tomada de decisão quanto à imunização neste grupo de pacientes como podemos observar no quadro 1.

quadro 1: Parâmetros imunológicos para tomada de decisão para utilizar vacinas com imunógenos vivos ou atenuados para pacientes adultos HIV+ (Adaptado Manual do CRIE/

MS, 2006)

Linfócitos TCD4+ Recomendação

≥ 350/mm3 (> 20%) Indicar uso

Entre 200 e 349/mm3 (entre 15% e 19%) Avaliar parâmetros clínicos e risco epidemiológico para a tomada de decisão

< 200/mm3 (< 15%) Não vacinar

VACiNAçãO EM MuLhERES iMuNODEPRiMiDAS

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No quadro 2 estão expostas as recomendações e disponibilidade dos esquemas de imunização no setor público de saúde do Brasil.

quadro 2: Recomendações específicas para imunização com agentes biológicos vivos ou atenuados em pacientes HIV+

Imunógenos vivos Conduta Dose Disponibilidade nos CRIE

Poliomielite quando houver indicação para vacinar adultos, usar obrigatoriamente a vacina inativada (SAlK).

3 doses na falta de esquema básico

Sim

quando houver indicação de vacinação para pólio em familiares ou pessoas de contato próximo com pacientes imunocomprometidos, a vacina pólio inativada (VIP) deve ser a indicada. quando do uso inadvertido da vacina oral nos contactantes, recomenda-se evitar o contato com o paciente imunodeprimido por aproximadamente um mês.

Tríplice viral (sarampo, caxumba e rubéola)

Não vacinar pacientes adultos sintomáticos ou com imunodeficiência grave

uma ou duas doses (com intervalo mínimo de 30 dias) para mulheres nascidas após 1962, de acordo com o histórico vacinal, de forma que todas recebam no mínimo duas doses na vida. Dose única para mulheres nascidas até 1962.

Sim

SCR: pode ser aplicada quando não houver imunossupressão severa e o risco de adquirir a doença seja significativo. Com esta finalidade, deve ser administrada dentro de 72 horas após o contato com o doente. Pacientes com infecção sintomática pelo HIV, independente de seu estado vacinal, se expostos ao sarampo, devem receber imunoglobulina comum de uso intramuscular, nos primeiros 6 dias após o contato, na dose de 0,5 ml/kg de peso, até a dose máxima de 15,0 ml.

Varicela Não há dados que respaldem o uso de rotina em adolescentes ou adultos HIV+ suscetíveis à varicela. Adolescentes: sem sinais de imunodeficiência e com TCD4>350/mm3 (≥20%).

Adulto: avaliação individualizada do risco/benefício de seu uso. IG pós-exposição

2 doses intervalo de 1 a 3 meses

Não

Imunização em contactantes domiciliares soronegativos para a varicela e a profilaxia pós-exposição de adultos suscetíveis à varicela expostos no domicílio, escola ou hospital com imunoglobulina hiperimune para varicela zóster (VzIG) intramuscular na dose de 125u para cada 10kg de peso (dose máxima 625u), o mais rapidamente possível após o contato, no máximo dentro das primeiras 96 horas são medidas importantes para pacientes imunocomprometidos.

Febre amarela Eficácia e segurança não estabelecida neste grupo de pacientes. Considerar a condição imunológica: contagem de linfócitos TCD4+ e a situação epidemiológica local

uma dose a cada 10 anos

Sim

Recomendações para vacinação contra a Febre Amarela em adultos e crianças acima de 13 anos de idade infectados pelo HIV, de acordo com o número de linfócitos TCD4+ e regiões de risco epidemiológico.

Linfócitos TCD4+ ALTO RISCO MÉDIO RISCO BAIXO RISCO

> 350 cels/mm3 (≥ 20%) Indicar vacinação Oferecer vacinação Não vacinar

Entre 200 e 349 cels/mm3 (15% e 19%) Oferecer vacinação Não vacinar Não vacinar

< 200 cels/mm3 (< 15%) Não vacinar Não vacinar Não vacinar

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Recomendações Gerais para Vacinação com Agentes Biológicos Não Vivos

Em relação a vacinas contendo imunógenos não vivos, não há contraindicação em pessoas com imunodeficiência celular, embora a maioria delas não tenha tido sua eficácia e segurança extensamente avaliadas em pacientes infectados pelo HIV. É possível que a resposta imune celular e/ou humoral a essas vacinas seja menor do que a observada em indivíduos imunocompetentes e esteja relacionada diretamente ao grau de imunodeficiência. Dessa maneira, em indivíduos HIV+ assintomáticos, a imunização com esses antígenos deve ser feita o mais precocemente possível, levando em consideração o risco/benefício e o contexto epidemiológico na decisão médica. Para pacientes adultos sintomáticos ou com imunodeficiência laboratorial grave (contagem de linfócitos TCD4+ < 200/mm3 ou < 15%), sendo factível, deve-se postergar a administração da vacina até recuperação do sistema imune com o uso de terapia antirretroviral combinada, no intuito de melhorar o nível de resposta e reduzir o risco de complicações pós-vacinais. As principais vacinas com agentes biológicos não vivos estão expostas no quadro 3.

quadro 3: Recomendações específicas para imunização de portadoras do HIV com agentes biológicos não vivos

Agentes Biológicos Não Vivos Conduta Dose Disponibilidade nos CRIE

Hepatite A Na pós-exposição pode ser feita a vacinação e profilaxia com imunoglobulina.

2 doses: 0 e 6 meses Sim

Hepatite A 4 doses: 0, 1, 2 e 6 meses

Sim

Aplicar dose dobrada (2 ampolas) para a faixa etária, 4 doses (0, 1, 2 e 6 meses). Pacientes imunossuprimidos devem obrigatoriamente realizar anti-HBsAg 30 a 60 dias apos a 4a dose e devem repetir este marcador (sorologia) a cada ano. Considera-se imunizado se Anti HBs ≥ 10uI/ml. Se sorologia negativa (anti-HBsAg <10uI/ml), repetir o esquema vacinal de 4 doses. Esta paciente deve repetir novamente o anti-HBsAg. Se a sorologia permanecer <10uI/ml deve-se realizar reforço anualmente (2 ampolas).

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Agentes Biológicos Não Vivos Conduta Dose Disponibilidade nos CRIE

Combinada HA e HB 3 doses: 0 – 1 e 6 meses Completar esquema de 4 doses dobradas com a vacina hepatite B

Não

Recomendada apenas nas situações que há indicação de acelerar o processo de imunização.

Influenza Dose única anual Sim

HPV Estudos em mulheres HIV em andamento

Merck: 0, 1 e 6 meses

GSK: 0, 2 e 6 meses

Não

Hemófilo B 2 doses com intervalo de 2 meses entre elas

Sim

Meningocócica conjugada (MenC ou MenACWY)

Preferir MenACWY Duas doses com intervalo de 2 meses entre elas. Dose de reforço a cada 5 anos

Men C– Sim sem reforços

MenACWY - Não

Pneumocócica conjugada (PCV13)

dose única (indicação fora de bula)

Não

Pneumocócica 23V 2 doses: intervalo mínimo de 5 anos entre elas

Sim

Esquema de doses deve iniciar com vacinas conjugadas e seguidos da aplicação da vacina pneumocócica 23 valente. Considerar intervalo mínimo de 2 meses entre as duas vacinas.

Tríplice bacteriana do tipo adulto (dTpa)

Esquema de vacinação completo: reforço com dTpa (tríplice bacteriana acelular do tipo adulto) ou dT (dupla do tipo adulto) a cada dez anos.Esquema de vacinação incompleto (que tenha recebido menos de três doses do componente tetânico durante a vida): uma dose de dTpa, seguida por uma ou duas doses de dT para completar o esquema de três doses. Reforço a cada dez anos com dT ou dTpa.

Apenas a dT (não tem a tipo adulto – dTpa)

Raiva Usar preferencialmente as vacinas produzidas em cultura celular

esquema habitual Sim

No caso de suspeita ou exposição ao vírus da raiva, o tratamento local imediato e cuidadoso deve ser seguido de imunoprofilaxia passiva (imunoglobulina antirrábica) e imunoprofilaxia ativa (vacina). A vacina deve ser aplicada nas primeiras 24 horas após a exposição, mas, considerando a gravidade da doença, deve ser aplicada a qualquer momento após a exposição em cinco doses nos dias 0, 3, 7, 14 e 28.

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Imunossupressão adquirida não HIV

O British Society of Rheumatology (BSR) Clinical Affairs Comitee propôs um guideline para vacinação em pacientes imunossuprimidos, com doenças reumatológicas, tratados com drogas citotóxicas ou esteroides, em que definiu como dose baixa de corticosteroide 10 mg/d e dose alta como ≥ 20 mg/d. O guideline do Departamento de Saúde do Reino Unido recomenda que pacientes recebendo altas doses de corticosteroides não devem receber vacinas de vírus vivo atenuado, necessitando aguardar três meses após a suspensão do tratamento para, então, receber essas vacinas.

VACINAS ESPECIAlMENTE RECOMENDADAS PARA INDIVÍDuOS COM OuTRAS IMuNODEFICIêNCIAS PRIMÁRIAS (Deficiência combinada da imunidade celular e humoral, Deficiência da imunidade humoral grave, Deficiência de IgA e de subclasses de imunoglobulinas) ou SECuNDÁRIAS (esplenectomizados, usuários de corticoide,

doenças reumatológicas, asplenia congênita ou adquirida, deficiências dos componentes finais do complemento, anemia falciforme e talassemia

Vacinas Faixa etária de início Esquema de doses Disponibilidade nos CRIE

Poliomielite inativada (VIP)

Vacina indicada a partir dos 2 meses de idade.

3 doses na falta de esquema básico Sim

Pneumocócica conjugada (PCV10 ou PCV13)


Para maiores de dois anos, não vacinados

anteriormente: dose única para PCV13; ou com PCV10 duas doses com intervalo

de 2 meses entre elas para crianças até 59 meses.

Ambas indicações fora de bula

PCV10 - sim até 59 meses

PCV13 - não

Pneumocócica 23V Vacina indicada a partir dos 2 meses de idade.

2 doses com intervalo mínimo de 5 anos

entre elasSim

1. preferir PCV13. 2. Esquema de doses deve iniciar com vacinas conjugadas e seguidos da aplicação da vacina pneumocócica 23 valente. Considerar intervalo mínimo de 2 meses entre as duas vacinas.



Adolescentes e adultos (Men C ou Men ACWY): dose única Dose de

reforço a cada 5 anos

Men C– Sim (sem reforços)

MenACWY - Não

Influenza Vacina indicada a partir dos 6 meses de idade.

> 9 anos: dose única anual. Sim

Hepatite A Vacina indicada a partir dos 12 meses de idade.

2 doses: 0 - 6 meses

Hemófílo B 2 doses com intervalo de 2 meses entre elas

Sim

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Vacinas Faixa etária de início Esquema de doses Disponibilidade nos CRIE

Poliomielite inativada (VIP)


3 doses na falta de esquema básico Sim

Pneumocócica conjugada (PCV10 ou PCV13)


Para maiores de dois anos, não vacinados

anteriormente: dose única para PCV13; ou com PCV10 duas doses com intervalo

de 2 meses entre elas para crianças até 59 meses.

Ambas indicações fora de bula

PCV10 - sim até 59 meses

PCV13 - não

Pneumocócica 23V Vacina indicada a partir dos 2 meses de idade.

2 doses com intervalo mínimo de 5 anos

entre elasSim

1. preferir PCV13. 2. Esquema de doses deve iniciar com vacinas conjugadas e seguidos da aplicação da vacina pneumocócica 23 valente. Considerar intervalo mínimo de 2 meses entre as duas vacinas.



Adolescentes e adultos (Men C ou Men ACWY): dose única Dose de

reforço a cada 5 anos

Men C– Sim (sem reforços)

MenACWY - Não

Influenza Vacina indicada a partir dos 6 meses de idade.

> 9 anos: dose única anual. Sim

Hepatite A Vacina indicada a partir dos 12 meses de idade.

2 doses: 0 - 6 meses

Hepatite B Vacina indicada a partir do nascimento.

4 doses: 0 – 1 - 2 e 6 mesesSim

Combinada Hepatite A e B


>15 anos: 3 doses: 0 – 1 e 6 meses Completar esquema de 4 doses dobradas com a vacina hepatite B

Não

Necessário fazer a sorologia para hepatite B 1 a 2 meses após a 4a dose. Considera-se imunizado se Anti HBs ≥ 10uI/ml. Se sorologia negativa, repetir o esquema vacinal de 4 doses;

Varicela Vacina indicada a partir dos 12 meses de idade.

> 13 anos: 2 doses com intervalo de 1 a 3 meses entre elas

Sim

CONTRAINDICADA EM INDIVÍDuOS COM Deficiência combinada da imunidade celular e humoral e Deficiências da fagocitose: doença granulomatosa crônica. 1. Durante surto ou situação de exposição, a vacina varicela pode ser aplicada a partir dos nove meses. Nesses casos, a aplicação de duas doses após a idade de 1 ano, ainda será necessária. 2. A vacina quádrupla Viral – constituída pela combinação da vacina tríplice viral com a vacina contra varicela – é uma opção quando coincidir a indicação dessas duas vacinas para menores de 12 anos. Riscos aumentados para febre alta e ocorrência mais frequente de exantema após a primeira aplicação dessa vacina combinada devem ser considerados.

Haemophilus influenzae b


dose única SIM até 19 anos

Todo indivíduo deve estar em dia com as vacinas do calendário vacinal básico de sua faixa etária, recomendado pela SBIm. As recomendações nesta tabela levam em consideração aquelas vacinas especialmente indicadas para o grupo com risco aumentado para a infecção e/ ou suas complicações.

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LEITURAS RECOMENDADAS

1-CONSENSO SBIM & FEBRASGO -Vacinação da Mulher, 2012. 2-Calendário de vacinação da mulher. Recomendações da Sociedade Brasileira de Imunizações (SBIm) – 2012/20133- http://www.aids.gov.br/final/biblioteca/imunizacao/imuniza1.htm (1 of 8) [22/04/03 20:30:57]4-Atenção à saúde do adulto HIV / Aids. Saúde em Casa - 1a Edição, Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais, Belo Horizonte, 2006.5- Ministério da Saúde. Manual dos centros de referência para imunobiológicos especiais. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância Epidemiológica. – Brasília : Ministério da Saúde, 2006. 188 p.: il. ISBN 85-334-1095-6.6- da Luz KR, de Souza DCC, Ciconelli RM. Vacinação em Pacientes Imunossuprimidos e com Doenças Reumatológicas Auto-Imunes. Artigo de revisão. Rev Bras Reumatol, 47(2):106-113, 2007.7-Succi RCM & Farhat CK. Vacinação em situações especiais. Artigo de revisão. Jornal de Pediatria, 82(3s), 2006.8- Fundação Nacional de Saúde. Recomendações para Vacinação em pessoas infectadas pelo HIV. FUNASA-Brasilia, 2002.9-Ding T, Jo Ledingham J, Luqmani R, Westlake S, Hyrich K, Lunt M, Kiely P, Bukhari M, Abernethy R, Bosworth A, Ostor A, Gadsby K, McKenna F, Finney D, Dixey J, Deighton C on behalf of the Standards, Audit and Guidelines Working Group of BSR Clinical Affairs Committee and BHPR. BSR and BHPR rheumatoid arthritis guidelines on safety of anti-TNF therapies. The British Society of Reumathology, 2010 (www.rheumatology.oxfordjournals.org).

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Os profissionais de saúde devem ser vacinados para sua proteção contra doenças a que estão mais expostos. Esta proteção visa também a prevenção da transmissão hospitalar destas doenças para os pacientes.

Vacinas recomendadas ao profissional de saúde:

Vacina Tripla Bacteriana-(difteria, tétano e coqueluche)

Esquema de vacinação básico completo: reforço de preferência com dTpa (tríplice bacteriana acelular do tipo adulto) ou dT (dupla do tipo adulto), a cada dez (10) anos.Esquema de vacinação básico incompleto (indivíduo que tenha recebido menos de 3 doses do componente tetânico durante a vida) - uma dose de dTpa (tríplice bacteriana acelular do tipo adulto) e, em seguida uma ou duas doses de dT (dupla bacteriana do tipo adulto). Reforço com dT ou de preferência com dTpa a cada dez anos.

Considerar:

Em casos de gravidez e acidentes com ferimentos graves antecipar a dose de reforço, quando a última dose foi administrada há mais de 5 anos.

Vacinação coqueluche especialmente indicada pra profissionais da Neonatologia, Pediatria, Obstetra e Geriatria.

Vacina Esquema completo Reforço

dTpa - Difteria ,Tétano e Coqueluche 3 doses, com intervalos de 2 meses 1 dose a cada 10 anos

Triplice Viral-SCR –(Sarampo, Caxumba e Rubéola)

2 doses- intervalo > 30 diasDoses incompletas: 0 ou 1,

completar

Não

Varicela 2 doses com intervalo* de 2 mesesDoses incompletas : 0 ou 1,

completar

Não

Influenza 1 dose Anual

Hepatite B 3 doses- 0,1 e 6 meses Não

Meningocócica 1 dose Não

VACiNAS PARA PROtEçãO DO PROfiSSiONAL DE SAúDE

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Vacina Tríplice Viral (sarampo, caxumba e rubéola)

Vacinação: uma ou duas doses com intervalo mínimo de 30 dias, para homens e mulheres nascidos após 1962, de acordo com histórico vacinal.

Dose única para homens e mulheres nascidos até 1962.

São considerados imunes os indivíduos com testes sorológicos positivos para anticorpos específicos e carteira de vacinação.

Contraindicada para imunossuprimidos e gestantes, por ser vírus vivo atenuado.

Profissionais femininas grávidas com indicação da vacina SCR, devem receber a primeira dose na Maternidade antes da alta hospitalar ou na sua primeira visita ao Serviço de Saúde.

Varicela

Duas doses com intervalo* de um a três meses entre elas.

História clínica prévia é confiável na imunidade da doença. Triagem sorológica dos profissionais com história clínica negativa ou incerta deve ser vacinado.

Teste sorológico pós-vacina não é necessário.

Influenza (gripe)

Dose única anual.

De acordo com o Informe Técnico do Ministério da Saúde sobre a Campanha Nacional de Vacinação contra Influenza 2013, a população alvo é formada por: *profissionais de saúde que exercem atividades de promoção e assistência à saúde, atuando na recepção, no atendimento, na investigação de casos de infecções respiratórias, nos serviços públicos e privados, nos diferentes níveis de complexidade, cuja ausência compromete o funcionamento desses serviços.

Reforço: anual.

Teste sorológico pós-vacina não é necessário.

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Hepatite A, B ou A e B

Hepatite A: duas doses: 0-6 meses.

Hepatite B: três doses (20 ug): 0-1-6 meses.

Hepatite A e B: três doses: 0-1-6 meses.

Testagem pós-vacinação:

Sorologia 30 - 60 dias após a terceira dose é recomendável. Imunizado, indivíduos com título anti-HBs > ou = 10UI/mL.

Nos indivíduos com título anti-HBs < 10UI/mL:

1) Teste realizado 1 a 6 meses após última dose? Se sim, administrar o segundo esquema- (3 doses de 40 ug). Repetir o anti-HBs após 4 a 12 semanas. Caso título > ou = 10 mUI/mL, encerrar. Título <10 mUI/mL, verdadeiro não respondedor.

2) Teste realizado 1 a 6 meses após a última dose? Não. Aplicar 1 dose da vacina (20 ug) e repetir o anti-HBs 4 a 12 semanas após. Títulos > ou = a 10 mUI/mL, encerrar. Títulos < 10 mUI/mL, completar o segundo esquema e repetir o anti HBs de 4 a 12 semanas. Caso anti-HBs < 10 mUI/mL, verdadeiro não respondedor e caso > ou = 10 mUI/mL, encerrar.

OBS: Fumantes, obesidade , fatores genéticos e supressão imunológica, estão associados a diminuição da resposta imune.

Meningocócica conjugada

Uma dose, mesmo para aqueles vacinados na infância ou há mais de cinco anos.

LEITURAS RECOMENDADAS

Sociedade Brasileira de Imunizações : www.sbim.org.br

http://portal.saude.gov.br/portal/saude/visualizar_texto.cfm?idtxt=21464

Vacinação de Profissionais de Saude- Guia de anti-infecciosos da CCIH do HC-FMUSP- 2009 a 2011

Immunization of Health-Car Personnel- Centers for Disease Control and Prevetions (CDC - Atlanta) 2011

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Os objetivos da vacinação do viajante são proteger a saúde das pessoas que se deslocam entre cidades ou países e prevenir a propagação de doenças infecciosas associadas aos deslocamentos populacionais. Neste sentido, foi aprovado em 2005 pela Organização Mundial da Saúde (OMS), o Regulamento Sanitário Internacional (RSI), que estabelece normas e procedimentos a serem adotados por todos os países.

As vacinas são classificadas como de rotina, obrigatórias para viajantes e recomendadas em situações específicas1. Vacinas de rotina são aquelas incluídas nos calendários básicos de vacinação. As vacinas obrigatórias são as exigidas por determinação legal dos países de destino, como a vacina contra febre amarela e contra meningite meningocócica quadrivalente para a Arábia Saudita. Vacinas recomendadas em situações específicas são aquelas recomendadas devido às características do viajante e do local a ser visitado, como a vacina contra hepatite A, febre tifoide, raiva, encefalite japonesa e diarreia do viajante. A vacinação deve ser iniciada pelo menos 10 a 15 dias antes da viagem.

Os destinos da viagem de alto risco são: zonas rurais, países em desenvolvimento e destinos tropicais. E esse risco é ainda maior quando o viajante permanecerá por mais de 4 semanas, terá maior exposição com a natureza ou com a população local.

FEBRE AMARELA2

A vacina contra Febre Amarela é obrigatória para entrada em vários países pelo risco em contrair a infecção, como em países da América do Sul e África ou para não importá-la de viajante infectado proveniente de zonas endêmicas. A vacinação confere cerca de 97% de proteção, induzindo a formação de anticorpos 7 a 10 dias após a aplicação. É necessário a comprovação da vacinação no Certificado Internacional de Vacinação. Para saber os locais autorizados para emissão deste certificado, consulte o site www.anvisa.gov.br. Para saber os países que exigem a vacinação, consulte o site www.who.int ou o site www.cdc.gov/travel

SARAMPO3

Hoje, no Brasil são identificados apenas casos secundários aos casos importados de países europeus e asiáticos, portanto, os adultos que não tenham registro de pelo menos duas doses de vacina durante a vida, devem ser vacinados com a vacina tríplice viral (sarampo, caxumba e rubéola).

VACiNAS PARA O ViAjANtE

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DOENÇA MENINGOCÓCICA4

Como o curso clínico rápido e estreita janela para o diagnóstico, o potencial risco para complicações e óbitos pode ser grande. A doença meningocócica pode ocorrer em qualquer parte do mundo. Mais recentemente, a vacinação com a vacina quadrivalente (A,C, W135 e Y) tem sido obrigatória para viajantes à África e Arábia Saudita.

INFLUENZA5

A vacinação contra a Influenza é recomendada quando o viajante se desloca durante o período de circulação do vírus no país de destino. É recomendada anualmente.

HEPATITE A6

A Hepatite A é transmitida pela via fecal-oral e é prevalente nos países com condições sanitárias precárias. A vacinação deve ser feita para viajantes com destino a países em desenvolvimento, com esquema de 2 doses (0-6 meses).

HEPATITE B6

Devido a sua alta prevalência e ser de médio a alto risco na maioria das regiões do planeta, a vacinação contra Hepatite B é recomendada com o esquema de 3 doses (0-1-6 meses). O esquema acelerado com o uso da vacina combinada contra Hepatite A e B, sendo 3 doses (0-7-21 dias) pode ser indicado nas viagens eminentes.

POLIOMIELITE7

A maioria da população mundial reside em áreas consideradas livres da Pólio, mas a doença permanece endêmica no Afeganistão, Índia, Paquistão, Nigéria, e Egito. Surtos também podem ocorrer em alguns países da África. O viajante é considerado imunizado se recebeu ao menos 3 doses de qualquer uma das vacinas (oral ou inativada). Adultos que nunca foram vacinados, devem receber 3 doses da vacina inativada com intervalo mínimo de 4 semanas.

DIARREIA DO VIAJANTE8

A vacina disponível no Brasil (tem períodos que não está disponível) é composta de 4 cepas inativadas do Vibrio cholerae e uma subunidade recombinante da toxina da cólera e induz proteção satisfatória cerca de uma semana após a conclusão do esquema de imunização primária que são 2 doses por via oral, com intervalo mínimo de 1 semana.

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FEBRE TIFOIDE7

A vacina está indicada quando a viagem será para locais de risco como Ásia e África e sempre como medida complementar, porque a principal forma de prevenção são as medidas de higiene e uso de água tratada.

REFERêNCIAS BIBLIOGRÁFICAS: 1. Ballalai I. Manual Prático de Imunizações. In: Isabella Ballalai, editor. 1st Ed. AC Farmacêutica-GEN, 2013 2. Camacho LA, Freire MS, Leal ML, et al. Immunogenicity of WHO-17D and Brazilian 17DD yellow fever vacines: a randomized trial. Rev Saude Publica, 2004; 38:6718 3. Oliveira MTC, Caiaffa WT. Resurgimiento de la epidemia de sarampión: situación de Minas Gerais, Brasil. Rev Panam Salud Publica/Pan American Journal of Public Health, 1998; 4: 252-7 4. Leggat PA. Travel Medicine Online Internacional sources of travel medicine information on Internet for travellers. Travel Med Infect Dis. 2004; 2: 93-8 5. Mutsch M, Tavernini M, Marx A, Gregory V, Lin Y-P, Hay AJ, et al. Influenza vírus infection in travelers to tropical and subtropical countries. Clin Infect Dis, 2005; 40: 1282-7 6. Clemens SA. Hepatitis A and B seroprevalence in 4 centers in Brazil. Rev Soc Bras Med Trop, 2000; 33: 1-10 7. Steffen R, Conno BA. Vaccines in travel health: from risk assessment to priorities. J Travel Med, 2005; 12: 26-35 8. Sohail MR, Fischer PR. Health risks to air travelers. Infect Dis Clin North Am, 2005; 19: 67-84.

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Carla Magda Allan Santos Domingues Coordenadora-Geral do Programa Nacional de Imunizações Ministério da Saúde

A vacina é a principal forma de combater as doenças imunopreveníveis e infecto-contagiosas. Para proteger a população dessas doenças, o Ministério da Saúde, por meio do Programa Nacional de Imunizações (PNI), disponibiliza um elenco de 13 vacinas, desde o nascimento até a terceira idade. São consideradas de interesse prioritário à saúde pública do país, e estão indicadas em quatro calendários distintos (da criança; do adolescente; do adulto e idoso e dos povos indígenas).

A vacinação da mulher está contemplada nos diversos calendários de vacinação do PNI, de modo a contemplar as diferentes fases da vida. Os ginecologistas e obstetras agora passam a ter um papel relevante no monitoramento da situação vacinal da mulher brasileira, uma vez que é preciso fazer a atualização da vacinação daquelas que na infância não se vacinaram, uma vez que grande parte das vacinas hoje disponíveis para crianças não existiam há alguns anos nos calendários infantis; administrar os reforços necessários; e incluí-las nos novos programas de vacinação.

Além da rotina (calendários), o PNI disponibiliza imunobiológicos para indivíduos em condições clínicas especiais nos Centros de Referência para Imunobiológicos Especiais (CRIES) distribuídos em todas as Unidades Federadas. Utiliza também de estratégias de vacinação em massa nas campanhas nacionais, que acontecem no país desde 1980.

A vacinação da mulher, além protegê-la, ainda possibilita a prevenção das complicações por doenças infecciosas durante a gravidez, malformações no feto, a morte fetal ou neonatal em decorrência de doenças como rubéola; a transferência de anticorpos maternos durante a gestação, o que protege o bebê, durante os primeiros meses de vida, de doenças que podem ser transmitidas inclusive pela mãe não vacinada, como o tétano, a coqueluche, a influenza e hepatite B.

Durante o pré-natal é fundamental que a mulher atualize a sua situação vacinal. O sistema imunológico da gestante é alterado, deixando a mulher mais suscetível a doenças infecciosas e suas complicações. Além disso, a passagem dos anticorpos maternos pela placenta e pelo leite materno é importantíssima fonte de prevenção de doenças durante o primeiro ano de vida.

A VACiNAçãO DAS MuLhERES NO PNi (PROGRAMA NACiONAL DE iMuNizAçõES)

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Em 2008, visando garantir a eliminação da rubéola e da síndrome da rubéola congênita no Brasil, foi realizada uma grande campanha de vacinação, quando foram vacinados 67 milhões de brasileiros entre 12 a 39 anos.

A cobertura vacinal para a vacina influenza em campanhas também tem sido exitosas, destacando-se o alcance ou superação da meta de 80% de cobertura em todos os grupos elegíveis, buscando a ampliação da vacinação em gestantes, incluídas na população alvo a ser vacinada desde 2010, quando foi realizada a estratégia de vacinação para a influenza A H1N1, sendo vacinados 97 milhões de brasileiros. A partir de 2013, as puérperas também passam a ser vacinadas contra a influenza, durante as campanhas de vacinação, que acontecem nos meses de abril e maio de cada ano.

Com a implementação de uma política de eliminação do tétano neonatal como problema de saúde pública no mundo, sua incidência tem sido reduzida sensivelmente, principalmente nas Américas. De acordo com a Organização Mundial da Saúde (OMS), essa meta equivale a alcançar uma taxa de incidência de menos de 1 caso/1.000 nascidos vivos (NV), por distrito ou município. Apesar da drástica redução do tétano neonatal no país, ainda há ocorrência de casos esporádicos nas regiões norte e nordeste. A principal forma de prevenir o tétano neonatal é a vacinação de todas as mulheres em idade fértil (de 12 a 49 anos), com esquema completo da vacina dT, tanto para gestantes como para não gestantes.

Duas novas vacinas estão previstas para serem incluídas em breve no calendário da adolescente e da gestante, a vacina de HPV e dTpa, respectivamente.

O câncer do colo do útero está associado à infecção pelo HPV, vírus que apresenta mais de 100 genótipos diferentes, sendo 13 considerados oncogênicos pela Agência Internacional para Pesquisa sobre Câncer (IARC) e associados às neoplasias malignas do trato genital. Os subtipos virais oncogênicos mais comuns são HPV 16 e 18, responsáveis por cerca de 70% dos casos de câncer do colo do útero.

Devido à relevância do tema, o Ministério da Saúde conduziu o estudo de custo- -efetividade da introdução da vacina HPV no Sistema Único de Saúde e os resultados sustentam que a vacinação é custo-efetiva no país. Diante desse resultado favorável e da manifestação do Comitê Técnico Assessor em Imunizações (CTAI) condizente à introdução, o Ministério da Saúde, por meio da Secretaria de Vigilância em Saúde, constituiu um Grupo Técnico para discutir e sugerir estratégias de incorporação, como faixa etária da população alvo e esquema vacinal, dirigidas à realidade brasileira.

Atualmente há um recrudescimento da coqueluche nas crianças menores de 6 meses de idade. Esse aumento ainda não tem causa bem definida, mas está afetando, principalmente crianças menores de 6 meses, ainda não protegidas pela vacinação com

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a vacina adsorvida difteria, tétano, pertussis, hepatite B (recombinante) e Haemophilus influenzae b (conjugada) - Penta, que inclui o componente Pertussis.

Estudos apontam que com a alta cobertura atingida com vacinas que contenham o componente Pertussis, em crianças, houve uma diminuição drástica da incidência da doença nesta população, consequentemente havendo uma redução dos boosters naturais. Como nem a vacinação, nem a infecção, conferem imunidade em longo prazo, infecções em adultos podem acontecer devido à redução de imunidade em adolescentes e adultos, passando a desenvolver formas mais leves e / ou assintomáticas, o que dificulta o diagnóstico e essa população passa a ser a fonte de infecção para os lactentes precoces.

Diante deste cenário, o Ministério da Saúde vai ampliar o calendário de vacinação para gestantes, incluindo a vacina dTpa (vacina tríplice acelular que protege contra difteria, tétano e coqueluche). A medida visa garantir que os bebês já nasçam com alguma proteção contra a coqueluche, por conta dos anticorpos que são transferidos da mãe para o feto, evitando que eles contraiam a doença até que completem o esquema de vacinação com a pentavalente, o que só ocorre aos seis meses de idade ou que a mãe seja uma fonte de infecção para a criança.

Neste contexto, demonstra-se o compromisso do Ministério da Saúde para continuar avançando e cada vez mais fazer cumprir com eficiência e efetividade as ações do PNI, desenvolvidas pelo Sistema Único de Saúde (SUS), por meio de uma rede descentralizada, articulada, hierarquizada e integrada, com discussão permanente sobre normas, metas e resultados.

Desta forma, o Ministério da Saúde propicia a modernização de sua infraestrutura e a operacionalização entre as três esferas do governo, o que tem contribuído para a redução das desigualdades regionais e sociais, ao viabilizar o acesso à vacinação para todos os brasileiros, em todas as localidades, sendo estas de fácil ou de difícil acesso, garantindo-se assim, a adesão de todas as estratégias definidas, dentro do respeito aos princípios do SUS: universalidade, integralidade e participação da comunidade, conforme estabelecido no artigo 7, da Lei 8.080/90.

Portanto, a participação de todos os profissionais de saúde, em especial dos ginecologistas e obstetras, em garantir que toda a mulher busque manter seu calendário de vacinação atualizado é fundamental para que os desafios incomensuráveis do PNI, com a expansão da oferta de vacinas, possam se reverter na melhoria da saúde integral da mulher, em todos os ciclos da sua vida.

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Calendário de Vacinação da Mulher

Vacinas Esquemas Não Gestantes Gestantes Puérpera

Tríplice viral (sarampo, caxumba e rubéola)

Com esquema de vacinação básico incompleto

Duas doses até 19 anos, uma dose até 49 anos

Sim Contraindicada Sim

Hepatite B

Com esquema de vacinação básico incompleto

Três doses, com intervalos de um mês entre a primeira e a segunda e de seis

meses entre a primeira e a terceira (0-1-6)

Sim Sim Não

Vacina difteria e tétano adulto

Com esquema de vacinação básico completo

Reforço com uma dose de dT (vacina dupla bacteriana do tipo adulto) a cada

dez anos. Com esquema de vacinação básico

incompleto Completar esquema de três doses de dT

Durante a gestação Mesmo que esteja com o esquema de

vacinação contra o tétano em dia, mas que tenha recebido a última dose há mais

de cinco anos: uma dose de dT

Sim Sim Sim

Influenza (gripe) Dose anual Sim Sim Sim

Febre Amarela

uma dose de dez em dez anos para quem vive ou vai se deslocar para

áreas com recomendação da vacina ou endêmicas.

Sim

Em geral contraindicada.

Deve ser considerada em

situações em que o risco da doença supere o risco da

vacina

Em geral contraindicada. Deve ser considerada em situações em que o risco da doença supere o risco da

vacina. Em mulheres que receberam a

vacina, por algum motivo, e que estejam

amamentando, o aleitamento materno

deve ser suspenso preferencialmente por 28 dias após a vacinação (mínimo

15 dias).

2013

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