Manual de procedimientos de laboratorio de citología

5/9/2018 Manual de procedimientos de laboratorio de citologa

1/82


2/82

~,itol() ,I'l,aDra. Ines Salas DiehlDr. Rodrigo Prado BuzetaTM. Sra. Rosa Munoz MagnaRed Panamericana de Citologia y Tamizaje, Red- PACEn busca de m ejorar la calidad de procesos de tam izajeen la Prevenci6n del Cancer del Cuello del U tero~.~~

OrganizacionPanalllericanade la Salud

2002

Oficina Regional de laOrganizacion Mundial de la Salud


3/82

Organizacion Panamericana de la Salud, 2002ISBN 9275324190Todos los derechos reservados. Ninguna parte de esta publ icacion puede ser reproducida,almacenada a transmitida por cualquier media sin permiso previa de la Orqanizacion Panamaricanade la Salud.

Las opiniones expresadas en este documento son de responsabilidad exclusiva de los autores,

Tarfeta de Referencia del Tam/zaje de Cancer Cerv/couter ino de Ontario impresa can permiso deQual ity Management Program- Laboratory Services (QMP-LS), Ontario Cervical ScreeningCollaborative Group y Ontario Cervical Screening Program of Cancer Care Ontario

Esta publicacion canto con el apoyo de la Fundaci6n Bill y Melinda Gates.La mencion de determinadas soc/edades mercanti/es 0 de nombres comereia/es de eiertos productosno implies cue la Organ/zaeion Panamer/eana de la Salud los apruebe 0 recomiende con preferenciaa otros analogos. Salvo error u omision, las denom/naciones de productos patentados /levan, en laspubl ieaeiones de la OPS. letra inicial tneyuscuie,

Esta es una publicaci6n del Programa de Enfermedades Cr6nicas no Transmisibles.Organizacion Panamericana de la SaludOficina Sanitaria Panamericana, Oficina Regional de laOrganizaci6n Mundial de la Salud525, 23rd St., NEWashington, D.C. 20037


4/82

teIndice de Cuadros 6Indice de Figuras 7In dice de Formularios 8Capitulo 1

Capitulo 2

Capitulo 3

Capitulo 4

Capitulo 5

Introduccion .. '" '" '" 91.1 Respecto a este Manual '" '" '" 91.2 El Laboratorio de Citologia 91.2.1 Contexto Programa de Control de Cancer Cervicouterino 91.2.2 Examen de Papanicolaou 111.2.3 Concepto de Laboratorio de Citologfa 121.2.4 Objetivos del Laboratorio de Citologfa 12Proceso de citodiagnostico 132.1 Proceso de citodiagn6stico: definici6n y delimitacion 132.2 Dimensiones de calidad del producto 132.3 Modelo de pasos del cltodiagnostico ~ 142.4 Duraci6n del proceso 162.5 Espacio donde se realiza el proceso 16Paso 1: Planificar y organizar la captacien de muestras 173.1 Concepto 173.2 Quien 183.3 Cuando '" '" 193.4 Donde 193.5 Con que 193.6 C6mo 193.7 Problemas posibles 253.8 Seguridad laboral 263.9 Cuidado de equipos 26Paso 2: Redbir e identificar las muestras 274.1 Concepto 274.2 Quien 284.3 Cuando 284.4 D6nde 284.5 Con que 284.6 C6mo 284.7 Problemas posibles 304.8 Seguridad laboral 304.9 Cuidado de equipos 30Paso 3: Ingresar la solicitud al sistema de informacion y recuperar la historiacitologica de la paciente 315.1 Concepto 315.2 Quien 325.3 Cuando 325.4 D6nde '" '" '" 325.5 Con que '" '" '" 325.5.1 Mobiliario 33

3


5/82

M A N UA L D E P R O CE D IM IE N TO S D EL lA BO RA TO RIO D E C IT O lO G i A

5.5.2 Hardware 345.5.3 Software 0programas 355.6 Como 365.7 Problemas posibles 375.8 Seguridad laboral 385.9 Cuidado de los equipos 40Paso 4: Procesar las muestras 416.1 Concepto 416.2 Quien 436.3 Cuando 436.4 D6nde 436.5 Con que 436.6 Como 446.6.1 Reparar las laminas quebradas aceptadas .446.6.2 Preparacion y manejo de la baterfa de tind6n .446.6.3 Tincion de las muestras 476.6.4 Montaje de la lamina 486.6.5 Distribuci6n de las laminas en bandejas para observaci6n .486.7 Problemas 486.7.1 Problemas con la tinci6n 486.7.2 Problemas en el montaje de laminas , 496.8 Seguridad laboral 496.9 Cuidado de los equipos 50

Capitulo 7 Paso 5: Realizar dtodiagn6stico preliminar 517.1 Concepto 517.2 Quien 527.3 Cuando 527.4 D6nde 527.5 Con que 527.6 Como 527.7 Problemas posibles 567.8 Seguridad laboral 577.9 Cuidado de equipos 57

Capitulo 6

Capitulo 8 Paso 6: Realizar dtodiagn6stico definitivo 598.1 Concepto .598.2 Quien 608.3 Cuando 618.4 D6nde 618.5 Con que 618.6 C6mo 628.7 Problemas posibles 638.8 Seguridad laboral 638.9 Cuidados de los equipos 64

Capitulo 9 Paso 7:Recuperar y archivar laminas 659.1 Concerto 659.2 Quien 669.3 Cuando 669.4 D6nde 669.5 Con que 669.6 C6mo 669.7 Problemas posibIes 679.8 Seguridad laboraI 679.9 Cuidado de equipos 67

Capitulo 10 Paso 8: Ingresar diagn6sticos al S.1.y producir los informes de resultados 6910.1 Concepto 6910.2 Quien 70


6/82

10.310.410.510.610.6.110.6.210.710.810.9

C O N T E N I D O S

Cuando 70D6nde 70Con que 70C6mo 70Sistema de informaci6n computacional 70Sistema manual de informaci6n 72Problemas posibles 73Seguridad laboral 73Cuidado de equipos 73

Capitulo 11 Paso 9: Entregar los informes de resultados de examenes de Papanicolaou ylos materiales para la captacion de muestras a los centros de salud 7511.1 Concepto 7611.2 Quien 7611.3 Cuando 7611.4 D6nde 7611.5 Con que 7611.6 C6mo 7611.6.1 Distribuci6n de informes de resultados 7611.6.2 Preparar una cajade materiales para la toma de muestras 7611.7 Problemas posibles 7711.7.1 Informes de resultados de los examenes de Papanicolaou 7711.7.2 Materiales de toma de muestras , 7711.8 Seguridad laboral 7711.9 Cuidado de equipos 77

Anexo Glosario 79

5


7/82

,I ftIce rCuadro 1.Cuadra 2.Cuadra 3.Cuadra 4.Cuadra 5.Cuadra 6.Cuadra 7.Cuadro 8.Cuadro9.Cuadro 10.Cuadra 11.Cuadro 12.Cuadra 13.Cuadra 14.Cuadro 15.Cuadro 16.

6

Duraci6n del Proceso de Citodiagn6stico 16Areas fisicas del Laboratorio de Citologia donde se realiza el proceso de citodiagn6stico 16Variables de la solicitud de examen de Papanicolaou seglin uso 20Instructivo para preparar y transportar una caja con unidades muestra-solicitud 23Criterios para rechazar las unidades muestra-solicitud 23Materiales para tomar una muestra de examen de Papanicolaou 25Mobiliario, equipo e insumos del area de atenci6n de publico 28Recursos de una estaci6n de trabajo de digitaci6n y de un sistema manual 32Mobiliario y equipos del area de procesamiento de muestras 43Insumos para procesar 10.000muestras segun el rendimiento de la bateria de tinci6n .44Secuencia de la tinci6n de Papanicolaou con metoda regresivo 47Mobiliario y equipo de un puesto de trabajo de microscopista 52Mapa de clasificaciones mas usadas en citologia cervicovaginal 53El Sistema de Bethesda para Diagn6stico Citologico Cervical(76) 54EI Sistema de Bethesda 2001 para Diagn6stico Cito16gico Cervical(77) 55Mobiliario y equip os del area de Archivo de Laminas 66


8/82

,I ~IceFigura 1.Figura 2.Figura 3.Figura 4.Figura 5.Figura 6.Figura 7.Figura 8.Figura 9.Figura 10.Figura 11.Figura 12.Figura 13.Figura 14.Figura 15.Figura 16.Figura 17.Figura 18.

Modelo de subsistemas y procesos basicos de un Programa deControl de Cancer Cervicouterino 11Proceso de citodiagn6stico del Laboratorio de Citologfa 15Paso 1: Planificar y organizar la captaci6n de muestras 17Tarjeta de Referencia del Tarnizaje de Cancer Cervicouterino de Ontario 19Paso 2: Recibir e identificar las unidades muestra-solicitud 27Lamina numerada 28Paso 3: Ingresar la solicitud al sistema deinformaci6n y recuperar la historia citol6gica de la paciente '" 31Posicion de las fuentes de iluminaci6n en relaci6n con la pantalla delmonitor en un puesto de trabajo de digitaci6n de datos 33Puesto de trabajo para digitar y posici6n adecuada del digitador 34Decisiones del digitador en relaci6n a la historia citol6gica de la paciente en la base de datos 37Paso 4: Procesar las muestras 41Bateria de tinci6n del examen de Papanicolaou 46Paso 5: Realizar citodiagn6stico preliminar 51Paso 6: Realizar citodiagn6stico definitive 59Citodiagn6stico preliminar, intermedio y definitivo 61Paso 7: Recuperar y archivar laminas 65Paso 8: Ingresar diagn6sticos al sistema de informaci6n y producir el informe de resultados 69Paso 9: Entregar los informes de resultados de examenes de Papanicolaou y losmateriales para la torna de muestras a los centres de salud 75

7


9/82

"I @Ice r lari sFormulario 1a. Ejemplo de cara anterior de solicitud de examen de Papanicolaou

para sistema computacional 20Formulario lb. Ejemplo de cara posterior de solicitud de examen de Papanicolaou

para sistema computacional 21Formulario 2. Nomina de envio de unidades muestra-solicitud desde un centro de salud cliente 22Formulario 3. Nomina de envio de unidades muestra-solicitud desde la coordinacion local del Programa 22Formulario 4. Picha basica de un centro de salud cliente 24Formulario 5. Programa de reception maxima de muestras en el Laboratorio por dia y semana y

de entrega de materiales por centros de salud clientes 25Formulario 6. Control de salida de materiales para la captacion de muestras destinadas

a un centro de salud cliente 25Formulario 7. Control de salida de materiales para la captaci6n de muestras destinado

ala coordinaci6n local del Programa 26Formulario 8. Registro en el Libro Diario de Ingresos en Laboratorio con sistema computacional 28Formulario 9. Libro de Registro Diario del sistema manual de informacion 29Formulario 10.Reporte de solicitudes de examen de Pap discordantes con la base de datos

del sistema de informaci6n 36Formulario 11. Picha para un sistema manual de informacion del Laboratorio de Citologia 39Formulario 12.Control mensual de colorantes y reactivos en la sala de procesamiento .45Formulario 13.Citotecnologos segUn categorias de diagn6stico preliminar 56Formulario 14.Concordancia entre citodiagn6sticos definitivos y citodiagn6sticos preliminares 62

8


10/82

Capitulo 1I ~ ,ccr

1.1 Respecto a este ManualSu origenLa idea de producir este Manual naci6 en el grupo de traba-jo del Proyecto Red Panamericana de Citologia y TamizajeRED-PAC, de la Organizaci6n Panamericana de la Saludt'LSu prop6sitoEl prop6sito de este Manual es contribuir a mejorar la cali-dad de los resultados y procesos de los Laboratorios deCitologia, como estructuras componentes de un Programade Control de Cancer Cervicouterino efectivo y eficiente.Su objetivoEI Manual de Procedimientos del Laboratorio de Citologia,forma parte de la familia de documentos de un sistema decalidad total para apoyar al personal de salud a "hacer 10corredo, corredamente" a traves del tiempo y en distintoslugares geograficossl,

Este documento describe los procedirnientos que el per-sonal del Laboratorio de Citologfa debe aplicar en su des-empefio para realizar con efectividad, eficiencia, oportuni-dad, y seguridad el proceso productivo principal delLaboratorio. Este proceso es la producci6n de diagnosticoscitologicos de 6ptima calidad a partir de las muestras de fro-tis cervical de las mujeres para la detecci6n precoz del can-cer cervicouterino, examen que se denomina habitualmenteexamen de Papanicolaou 0 simplemente Pap.

El Manual puede servir como material de referenda paralas comunicaciones, material de consulta, y material deapoyo para la formaci6n y capacitacion del personal.Su estructuraLos capitulos de este Manual se organizan en forma secuen-cial siguiendo el proceso productivo principal delLaboratorio. Cada paso relevante de dicho proceso estaestructurado por las siguientes secciones:

- Concepto- Quienles) ejecuta(n) el Paso

1. Organizaci6n Pan americana de la Salud . Organizaci6n Mundial de la salud.Programas de Enfermedades No Transmisibles. Divisi6n de Prevenci6n yControl de Enfermedades. Proyecto Red Panamericana de Citologia yTamizaje (Proyecto RED-PAC). M6du/o de Cit%gia. Procedimientos.Washington D.C.: OPS; 2000.

2. Gilmore CM, de Novaes HM. Manual de Gerencia de la C8lidad. Serle HSP-UNl/Manuales opsranvos PALTEX Vol I II N 9.1996. Washington D.C.: OPS;1996.

- Cuando- D6nde- Con que- C6mo- Problemas posibles- Seguridad Iaboral- Cuidado de equiposLas secciones de seguridad laboral y cuidado de equipos

s6lo inc1uyen una breve descripcion de los problemas deseguridad 0de cuidado de equipos relacionados con el Pasorespectivo y no reemplazan el Manual de Seguridad delLaboratorio 0unManual de Mantenimiento de Equipos delLaboratorio de Citologia.Su audienciaEste Manual es util para los medicos jefes de Laboratoriosde Citologia, profesionales y tecnicos que laboran en ellos,como medicos citopatologos 0 patologos, citotecn6logos,ayudante tecnicos y tambien para personal administrativode apoyo y para profesionales con responsabilidades admi-nistrativas en el programa de control de cancer cervicouteri-no.Su revisi6nEl Manual debera ser revisado peri6dicamente de acuerdo alos avances tecno16gicos y del conocimiento y a las modifi-caciones que experimentan los sistemas de atenci6n desalud.1.2 EILaboratorio de Citologia1 . 2 . 1 Contexto Programa de Control de

Cancer CervicouterinoEl cancer de cuello del utero es uno de los canceres quepuede ser detectado precozmente y tratado durante sufase preclinical 10 que deterrnina una tasa de curaci6n maselevada que si se deja evolucionar hasta una etapa sinto-matica(3,4). La deteccion precoz se basa en examinar al

3. Organizaci6n Panamericana de la Salud. ManualdeNormasYProcedimientospara el Control del cencerae Cuellodel Uterino.Serie Paltex para ejecutoresde programas de salud N 6. Wash ington DC: OPS; 1985.

4. World Health Organization. Control of Cancer of theCervix Uteri.Bulletin ofthe World Health Organizat ion, 1986; 64:607-618.

9


11/82

M AN UA L D E P RO CE DIM IE f.J TO S D EL L AB OR AT OR IO D E ( IT OL Dc:iA

microscopio las celulas obtenidas par raspado del cuellouterino y extendidas en un portaobjeto, metoda que fuepropuesto par Papanicolaou en la decada de 1940151.El fro-tis puede revelar normalidad, lesiones precancerosas, can-cer in situ a cancer invasor, Si el cancer cervicouterino setrata adecuadamente en su etapa preinvasora tiene unacuracion cercana 0. 1100% con metodos relativarnente sirn-plesI3 ,4).

Un programa de control de cancer de cuello uterino bienorganizado en una determinada region 0 pais, puede dismi-nuir las tasas de incidencia y rnortalidad por cancer de cue-llo uterino en la poblaci6n femeninalt 7 , 8 ). Es factible unadisminucion del60~X,por 10 menos de 10 .incidencia y morta-lidad de la enfermedad a partir de los datos basales, con unmaximo te6rico del orden del 90%161.Si el programa no seorganiza de acuerdo a los principios bien establecidos de losprogram as nacionales de lucha contra el cancerlBI,muy pro-bablemente los recurs os disponibles se utilizaran en formainadecuada, con un efecto minimo en la incidencia y morta-lidad del cancer cervicouterino.

Un programa organizado esta compuesto por variossubsisternas, con sus respectivas estructuras y procesos basi-cos, que se coordinan y potencian entre sf para lograr elobjetivo de disminuir las tasas de incidencia y mortalidadpor cancer cervicouterino en 10.poblacion femenina. En 10.figura 1 se esquernatiza el sistema y subsistemas delProgram a de Control de Cancer Cervicouterino.a) Red de centros de salud, generalmente de nivel primario

de atencion, donde se realiza el proceso de tamizaje:educaci6n e identificaci6n de mujeres en riesgo. el exa-men del cuello uterino, la recoleccion, fijacion y rotula-ci6n de la muestra del frotis cervical, la extensi6n de 10 .solicitud de exam en y el envfo de las unidades muestra-solicitud al Laboratorio de Citologfa: el proceso de resca-te de las mujeres en las cuales se detecta un exarnen dePapanicolaou positive, y su referencia a la Unidad dePatologia Cervical y el proceso de seguimiento de estoscasos despues que han finalizado el tratamiento en laUnidad de Patologfa Cervical u otras unidades especia-lizadas de tratamiento.

b) Laboratorio de Citologia donde se realiza el examen dePapanicolaou, que sigue siendo elexarnen estandar de tami-zaje del cancer cervicouterino, Ademas, se produce informa-cion epidemiologica y administrativa que sirve para elcontrol y evaluacion del Laboratorio y del Programa.

5 Papanicolaou. G N. A new procedure for staining vaginal smears. SCience1942. 95438439.

6 Organlzaclon Mundral de la Salud. La deteccton citol6glca en la lucha contrael cancer cervicoutertno: atrecuves tecnices. Grnebra: Orqaruzacron Mundialde la Salud,19S8

7. Miller AB, Programas de Deiecc.or : del Cancer Cervicouterlnc; Direct rices deGestJ6n. Ginebra Orqaruzacion Mund lal de la Sa lud . 1993.

8. Organizaclon Mund.al de la Salud. Programas Naciona les de Lucha Contraet Cancer Drrsctnces sobre Politica y Gestion. Ginebra' Organizaci6nMundlal de la Sa lud . 1995.

9 Rock CL. Michael CW, Reynolds RK. Ruffin MT. Prevention of cervix cancerCnt Rev Oncol Related Hematol 2000 ,33(3) 169-85

10. Stoler MH, Advances In cervical screening technology Mod Patho l 2000.13(3) 27584.

11 Soler ME. Blumenthal PD. New techno log ies in cervtcei cancer precursordetection. Curr Opm Oncol 2000 12(5)'460-5

c) Unidad de Patologfa Cervical, generalmente situ ada enun hospital, donde se realiza parte del proeeso de diag-nostico definitive, el proceso de tratamiento de los casospositivos confirmados como lesiones preinvasoras, elseguimiento durante un periodo y el proceso de referen-cia de casos seleceionados a unidades especializadas detratamiento.

d) Laboratorio 0 Servicio de Anatornfa Patol6gica, general-mente situado en un hospital, donde se realiza parte delproceso de diagnostico definitive. especificamente eldiagnostico histopatol6gico del cancer cervicouterino.Este Servicio colabora con la Unidad de PatologiaCervical, Laboratorio de Citologia y otros centres de tra-tamiento.

e) Otros servicios especializados que colaboran en el trata-miento de los casos con cancer cervicouterino segun suetapa y gravedad: Unidad de Oncologla, Radioterapia,Quimioterapia, Cuidados Paliativos, etc ..

j) Direccion del Programa en una determinada region y / 0pats, responsable de la vigilancia epidemiologies y latorna de decisiones que permitan a las diferentes estruc-turas coordinarse y lograr los objetivos del programa encuanto a disminuci6n de rnorbimortalidad en 10.pobla-ci6n femenina asignada, con un usa optimo de los recur-sos disponibles.

El Laboratorio de Citologia representa uno de los costosimportantes dentro del costo total de un Programa deControl de Cancer Cervicouterino. y este costo es similarpara programas de control efectivos 0 inefectivos en cuantoa lograr los objetivos de disminuir las tasa de incidencia decancer cervicouterino y la tasa de mortalidad por cancer cer-vicouterino en la poblacion femenina.

Vivimos una epoca de crecirniento exponencial del cono-cimiento y en los ultimos afios se han desarrollado nuevaslineas de investigacion que posiblemente mejoraran en eIfuturo el control del cancer cervicouterinots 1 0 , 1 11 . Entre eliastenemos:

- determinantes de la infecci6n de virus HPV tipo onco-genicos(121.

- evaluacion de vacunas preventivas y terapeuticastlc 13.14),- estrategias de detecci6n que incorporan examen deHPV1151,citologfa en fase Ifquidal161, y citodiagnosticoasistido por computadorttll,

Los citopatologos y citotecnologos necesitan estar alertasa los avances tecnologicos y de informacion que estan en

12 Underwood MR. Shewchuk LM. Hassell AM. Phelps WC. Searching for anti -VITaldrugs for human papiilomaviruses. Antivi r Ther 2000: 5(4) 229-42.13. Hil leman MR. OvelView of veccinotoqy ' with special reference to papil loma VIrus vaccines. J cn n Viral 2000:19(12) 79-90.

14 Da Silva OM. Eiben GL. Fausch SC. Wakabayashi MT. Rudolf M P . VeldersMP. Kast WM. Cervtco t cancer vaccines: emerging concepts and deve lop-ments. J Cell Phys.ol 2001: 186(2).16982.

15 Cuzrck J, Sasieni p. Davies P, Adams J. Normand C. Frater A. et atA systematic review of the ro le of human pap illoma vi rus testing with in a cer-vical screening programme. Health Technology Assesment 1999, 3(14): 1-216

16. Payne N, Crucot J McGoogan E Liquidbased cytology In cervical screening: arapid and systematic review. Hea Ith Technology Asses ment 2000: 4(18I : 1-85.

17 Abulafia O. Sherer OM. Automated cetvtcei cytology: meta-ana lyses of thepetiormance of the AutoPap 300 QC System Obstet Gynecol Surv 1999:54(7)"46976.


12/82

Adm in is tra cio n d el P r og rama

Laborator lo deA. Pa toloq lcat t- Diagnost icoP esquisa C itodiagn6stico .. . D ef in itivoC en tros de ~ .. .. . U n idad deatencion LaboratorioC "" li. P atofogia ~primaria de itologia (r C ervical "'-....t ) ratamiento t. . J , . t /1 y seguimiento

/ O n cologia~

,r Otros,.../I ./'+ - - - - - - - ~Figura 1. Mo de lo d e s ub sis te ma s y p ro ceso s b dsic os d e u n

P ro gra ma d e C on tro l d e C an ce r C ero ico uierin o.evolucion sobre metodos diagnosticos para detectar cancercervicouterino, para adoptarlos en el momenta en que com-probadamente sean costo efectivos para los Programas deControl de Cancer Cervicouterino y una mejor alternativaque el examen de Papanicolaou.1 . 2 . 2 Examen de PapanicolaouEl examen de Papanicolaou es un examen de deteccion delcancer cervicouterino, en el cual se examinan al microscopiolas celulas tomadas sisternaticamente del cuello del utero yse evaluan los cambios morfol6gicos en las celulas debidosa procesos de enfermedad, en busca de alteraciones cance-rosas 0 precancerosas_ Los frotis citologicos fijados se tifiencan la tincion de Papanicolaou que logra una cromatinanuclear bien tefiida, y un citoplasma transparente. La tin-cion original fue descrita por Papanicolaou en 1942(5), modi-ficada por el mismo posteriormente y por otros(1B,19,20) .

EI examen de Papanicolaou sigue siendo el examen dedeteccion basico de los programas de control de cancer cer-vicouterino a la fecha, aunque, como otros examenes dedeteccion, no es un examen perfecto{21,22,23),

18. Papanicolaou G N, Bridges, E L. Simple method for pro tecting fresh smearsfrom drying and deteriorat ions dur ing mailing. JAMA 1957; 164:13301331.

19. Bales CE, Durfee GR. Cytologic Techniques. En Koss LG, Edi tor. DiagnosticCytology and its Histologic Basis. Vol 2. 4" ed. Philadelphia: JB Lippincottce: 1992. p 1451-1484.

20 . Hornqulst MD. Keebler CM. Cytopreparatory Techn iques. En: Keebler eM .Somrak TM. editores. The Manual of Cytotechnology 7' ed. Chicago: ASCOPress; 1993. p, 411-448.

21 . Sawaya GF. Brown AD. Wash ing tonAE y GarberAM. Current Approaches toCervical Cancer Screening. N England J Mad 2001' 344 (21 ):1603-1607.

22. Amer ican Society of Cytopathology. Cervical Cytology Pract ice Guidelines.Acta Cytol 2001: 45(2)201-226

23. Broadstock M. Effectiveness and cost effectiveness of automated and semi-automated cervical screen ing devices: A systematic review. NZHTA Report2000; 3(1). 2000 New Zealand Health Technology Assessment ClearingHouse (NZHTA).

I NTRQDU(C I6N

Un examen diagnostico perfecto requerirfa de que:a) todos los individuos sin la enfermedad en estudio tuvieranun valor uniforme en el examen; b) todos los individuos conla enfermedad tuvieran un valor uniforme pero distinto en elexamen; c) todos los resultados de los exarnenes fueran con-sistentes con los resultados del grupo de los enfermos y lossanos, Sin embargo, en el mundo rea] existen variaciones enlos examenes, en el gru po de enfermos yen el grupo de sanos.La evaluacion de un examen diagnostico consiste en describirla variabilidad de estos tres factores, Un examen diagnosticoideal tiene una alta sensibilidad (identifica correctamente auna alta proporcion de los individuos realmente expuestos 0enfermos) y una alta especificidad (da pocos resultados posi-tivos en individuos no expuestos 0sanos)124).

Considerando la perspectiva de riesgo vital, los falsosnegativos del examen de Papanicolaou son mas importantesen cuanto a repercusiones clfnicas, porque un resultadofalso positivo (sobrediagnostico) rapidamente se descartaracuando la paciente pasa a la etapa de confirmacion diagnos-tica. En cambio, un resultado falso negativo (subdiagnosti-co), posibilita que la lesion siga progresando y su resultadodinico final dependera de si esa mujer se realiza 0 no poste-riormente un nuevo examen de Papanicolaou, del periodode tiempo que transcurra entre los examenes de Pap y delnivel de calidad de los servicios de salud para la recolecci6nde muestras y citodiagn6stico.

La Agency for Health Care Policy and Research(AHCPR) en un estudio de evidencia encargado a laUniversidad de Duke, establece que, de los pocos estudiosde habla inglesa que resistieron el meta analisis, se estima lasensibilidad del Pap en 0.51 (Intervalo de Confianza de 95%:0.37-0.66) y la especificidad en 0.98 (Intervalo de Confianzade 9 5% : 0 .9 7 -0 _9 9) _ EI examen de Pap es mas exacto cuandose usa un punto de corte citol6gico mas elevado, como lesio-nes escamosas de alto grado, con el objetivo de detectar unalesion de alto gradol2 5, 26 ). Sin embargo otros autores, comoMiller(27), cuestionan los resultados de este meta analisisporque la mayorfa de los estudios incluidos se relacionancon casos identificados como portadoras de una posibleanormalidad que fueron posteriormente evaluadas con elestandar de oro de la colposcopfa st 0histologfa. Millersefiala que Nanda(2S) no establece la sensibilidad del Pap encondiciones similares al tamizaje regular poblacional y quesu estimacion no es valida para la toma de decisiones deltamizaje citologica. Ademas Miller ratifica que la sensibili-

24. Riegelman RK, Hirsh RP. C6mo Estudiar un Estudio y Probar una Prueba:Lectura Crltica de la Literatura Medica. Publicaci6n Cien tffica 531, 2" ed.Washington DC: OPS; 1992.

25. McCrory DC, Matchar DB, Bastian L, Datta S, Hasselblad V, Hickey J, MyersE, Nanda K : Evaluation of Cervical Cytology. Evidence Report! TechnologyAssessment N 5. (Prepared by Duke Univers ity Contract No. 290-97-0014).AHCPR Publication No. 99-E010. Rockville. MD: Agency for Health CarePolicy and Research, U.S. Department of Health and Human Services.February 1999. Dispon ible en URL http://hstat.nlm.nih.govlftrs/tocview.

26. Nanda K, McCrory DC. Myers ER, Bastian LA, Hasselblad V. Hickey JD.Matchar DB. Accuracy o f the Papanico laou test in screen ing fo r and foflow-up of cervical cytologic abnormalities: a systematic review. Ann Intern Med2000; 132(10):810-9.

27. Miller AB. Introduct ion to Module I:Cytology Screening in midd le- incomecountries. Discussion document fo r a WHO Consultation on Cervical CancerScreen ing , 2730 March 2001, Geneva: WHO, 2000.
http://hstat.nlm.nih.govlftrs/tocview.http://hstat.nlm.nih.govlftrs/tocview.


13/82

M A NU A L D E P R OC E DI MI EN T OS D E L L A B O RA TO R IO D E C IT OL OG IA

dad de la citologfa en el programa en Columbia Britanica enla epoca pre HPV era de 75%(27), .

En el informe de la Agency for Health Care Pohcy andResearch, se sefiala que los dos mayores componentes delporcentaje de examenes de Papanicolaou falsos negati~os serelacionan con el error en la toma de la muestra (las celulasanormales no son recolectadas 0 no son transferidas a lalamina) y con el error de deteccion (las celulas anormales seomiten 0 se mal interpretan), Dos tercios de los falsos nega-tivos resultan del error de muestra y el tercio restante esresultado de error de deteccion(25), La recoleccion de lamuestra de frotis cervical afecta la calidad de la muestra y laposibilidad de hacer un diagnostico cito16~ico correct?(22,28).

Inc1uso si el examen de Papanicolaou tiene una baja sen-sibilidad, la sensibilidad acumulada de varios examenesdesarrollados dentro de un periodo, deberfa ser alta(25).Elcancer cervical progresa lentamente desde la etapa de lesio-nes precancerosas hasta la etapa de lesiones cancero:as ymuchas de las lesiones precancerosas regresan espontanea-mente(29),Si en un examen de Pap no se detecta una anor-malidad, ya sea por error de muestreo 0del Laboratorio deCitologia, en la gran mayorfa de los cas?s sera. detectado ,atiempo en el exarnen de Pap siguiente S1 la mUJer se practi-ca regularmente estos exarnenes, asumiendo que se cum-plen estandares aceptables en la recoleccion de muestras ydesempefio del Laboratorio de Citologia(23).

Can la evidencia actual se puede plantear que no sedeben invertir recursos en introducir nuevos metodos diag-nosticos del cancer cervicouterino en los programas de con-trol de paises de ingresos medios. Esos :ecursos se deb~ndestinar a reorganizar los programas nacionales para ~eJo-rar su efectividad y eficiencia y con ella se lograran mejoresresultados en la disminucion de las tasas de mortalidad.Concretamente estrategias como: mejorar la cobertura deltamizaje en la mujeres del grupo de edad en riesgo, rea~izarperiodicamente el examen de Pap en ese grupo de mUJeresselecdonando un intervalo costo efectivo, mejorar la reco-lecci6n de las muestras y la calidad del citodiagn6stico en elLaboratorio de Citologia, y tratar oportunamente a los casosdetectados y seguirlos apropiadamente'Pl.

28. McGoogan E, Colgan TJ, Ramzy I, Cochand-Priollet B, Davey DO, GrohsHK, et al. Cell preparation methods and criteria for sample ,adequacy.International Academy of Cytology Task Force slJmmary. Diagnostic CytologyTowards the 21st CentlJry: An International Exper t Conference end Tutoriel .Acta Cytol 1998; 42:25-32.

1 . 2 . 3 Concepto de Laboratorio de CitologiaUn Laboratorio de Citologia es una estructura organizacio-nal medica responsable de producir diagn6sticos presunti-vos de cancer de cuello uterine, basados en la actualidad enel examen de Papanicolaou.

Adernas el Laboratorio de Citologfa puede producir exa-menes citologicos de muestras no gineco16gicas u otro tipode examenes diagnosticos relacionados.El Laboratorio de Citologia puede ser una organizacionindependiente 0 un servicio/unidad ix:dependiente ?adjunto a un Servicio de Anatomia Patologica en un hospi-tal u otro centro de atenci6n de salud.

Este Manual esta dirigido a los Laboratorios de Citologiaorganizados como un componente dentro del sistema globaldel programa de control de cancer cervicouterino de un paiso region.1 , 2 . 4 Objetivos del Laboratorio de CitologiaLos objetivos de un Laboratorio de Citologia integrado a unprograma de control de cancer cervicouterino: son: ,a) Producir diagnosticos citologicos de optima calidad apartir de las muestras de frotis cervical de las mujeres

para detectar precozmente el cancer cerv~cout:r~no, ytamar decisiones utiles desde una perspective clfnica.

b) Producir informaci6n epidemiol6gica y administrativautil sobre los resultados de los exarnenes dePapanicolaou y aspectos relacionados, de mo?o que elLaboratorio de Citologfa progrese en su calidad y elPrograma de Control de Cancer Cervicouterino puedamejorar su efectividad y eficiencia.

c) Mantener a su personal saludable, libre de accidentes deltrabajo y enfermedades profesionales trabajando en unambiente seguro donde se controlan los factores de ries-go laborales y se protege el medio ambiente.

d) Colaborar con la formaci6n y / 0 actualizacion del perso-nal profesional y tecnico del area citopatologica y delPrograma de Control de Cancer Cervicouterino.

e) Colaborar en generar investigacion pertinente y util paracontribuir a mejorar la efectividad y eficiencia delPrograma de Control de Cancer Cervicouterino,f J Colaborar con la direccion del Programa de Control deCancer Cervicouterino del area geografica respectiva alograr los objetivos del Programa.

29. Holowaty P, Miller AB, Rohan T, To T . Neturet history of dysplasia of the ute-rine cervix, J Nat l Cancer Inst 1999: 91(3) :252-8.

30. World Health Organization. Handbook on National Cancer ControlProgrammes (NCCP) , Draft Second Edition, Geneve: WHO, 2001


14/82

Capitulo 2

2.1 Proceso de citodiagnostico:definicion y delimitacion

Se selecciono el concepto de sistema de la Teorfa General deSistemas como eje alrededor del cual construir el Manual deProcedimientos del proceso principal del Laboratorio deCitologfa, porque proporciona una vision amplia, es com-prensible, y se ha incorporado en los enfoques administrati-vos de calidad total en salud(31).

Se define un sistema como un conjunto de elementos eninteraccion para lograr un objetivo especffico. La funcion decualquier sistema es convertir 0 procesar energia, informa-cion, 0materiales en un producto 0 resultado para uso dentrodel sistema 0 fuera del sistema (el ambiente) 0 ambos. En rea-lidad, para que el sistema sobreviva necesita guardar 0 aho-rrar algo del resultado 0producto para mantener el sistema.

Los componentes de cualquier sistema son: entradas,salidas, procesos, retroalimentacion, control, arnbiente, yobjetivots). EI Laboratorio de Citologia es un sistema orga-nizacional dinamico, abierto, y, a su vez, puede ser conside-rado un subsistema del Programa de Control de CancerCervicouterino. El concepto de sistema y subsistema es rela-tivo y se define segun la situaci6n de interes.Un proceso es la agrupaci6n en serie de todas las accionesusadas por el sistema para convertir las materias primas 0energfa del ambiente en un resultado particular 0 producto,que es usable, ya sea por el sistema mismo 0 por el medio(3 2l.

El proceso principal del Laboratorio de Citologfa es laproduccion de diagn6sticos citol6gicos presuntivos de can-cer de cuello del utero basado en el examen de Papanicolaouen la mujeres definidas como grupo objetivo del Programade Cancer Cervicouterino. Para simplificar la denomina-ci6n, a este proceso se le llamara "citodiagnostico" y alresultado del proceso se le denominara informe de resulta-dos del examen de Papanicolaou.Lfmites del procesoPara efectos de este Manual de Procedimientos se delimita elproceso principal a los pasos directos del citodiagnostico quese realizan dentro del Laboratorio de Citologia yen la inter fa-se de contacto con los centros de salud que toman muestraspara el examen de Papanicolaou. Se excluyen aquellos proce-sos de interfase con proveedores de recursos (informacion,

31. Gilmore eM, de Novaes HM. Manual de Gerencia de la Calidad. Serie HSPUNllManuales Operativos PALTEX Vol I II N 9,1996. Washington D.C.: OPS;1996.

equipos, insumos, servicios, control de calidad, etc.) localiza-dos fuera del Laboratorio de Citologfa. Tambien se excluyenlos otros procesos del Laboratorio, ya sea que esten paraleloso asociados al proceso principal, como por ejemplo, la pro-ducci6n de informaci6n epidemio16gica y administrativapara el control de calidad y para la tom a de decisiones de ladireccion del Programa de Control de Cancer Cervicouterino,el proceso de control de calidad interno de Laboratorio, el pro-ceso de mantenimiento de la seguridad laboral, etc ..lnicio del procesoEl proceso productivo principal del Laboratorio deCitologia se inicia con un paso de planificaci6n entre subsis-temas respecto del examen de Papanicolaou, concretamenteentre el Laboratorio de Citologfa, los centros de salud quetom an muestras y la direcci6n nacional y local del Program ade Control de Cancer Cervicouterino. Es este Paso el quepermite que el Laboratorio reciba unidades muestra-solici-tud de examen de Papanicolaou en Laboratorios deCitologia que funcionan en un contexto de Programa deControl de Cancer Cervicouterino.

Fin del procesoEl proceso productivo principal del Laboratorio deCitologia culmina con la producci6n de un informe de resul-tados de examen de Papanicolaou que se entrega 0 distribu-ye a los centres de salud clientes.2.2 Dimensiones de cali dad

del productoAplicando el concepto de dimensiones 0 componentes decalidad(31) al proceso de citodiagn6stico, se puede plantearque este proceso finaliza exitosamente si el producto finaltiene las siguientes dimensiones:a) SeguridadLos exarnenes de Papanicolaou inforrnados correspond en ala identidad de las unidades muestra-solicitud-pacienteaceptadas para procesamiento en el Laboratorio. Es decir, semantiene durante todo el proceso la identidad muestra-soli-citud-paciente-informe de resultados para la totalidad de lasunidades.

32, Scholtes PR, Joiner BL, Streibel BJ. The Team Handbook. 2nd Edition OrielInc; 1996.


15/82

M A NU A L D E P RO C E D I M IE N T OS D E L L AB OR A T OR IO D E C iT OL O G I A

b) EfectividadLos examenes de Papanicolaou informados por elLaboratorio son validos en relaci6n a las muestras. Estoquiere decir que si una muestra tiene celulas preneoplasicaso neoplasicas, estas deben ser detectadas como tales en elLaboratorio y traducirse en el diagn6stico pertinente y , porel contrario, si una muestra carece de este tipo de celulas, ellaboratorio debe establecer que el examen es negativo encuanto a malignidad 0 premalignidad,

Si una mujer tiene lesiones premalignas a malignas y lamuestra por diversas razones no representa esas Iesiones, esdecir, carece de eelulas premalignas 0malignas, el Laboratoriova a producir un diagn6stico congruente con la muestra y nocon el verdadero estado de la paciente. El error de muestreono es responsabilidad directa del Laboratoriostlc) Adecuaci6nLos exarnenes de Papanicolaou informados por elLaboratoriose com unican con una clasificaci6n diagnostica cito16gica cer-vicovaginal reconocida y homologable con las clasificacionesvigentes actualmente en el mundo.d) OportunidadEl tiempo de produccion de los examenes de Papanicolaouinformados, desde 1a recepci6n de las unidades muestra-solicitud, hasta la entrega 0 distribuci6n de los informes deresultados, es razonable para efecto de las decisiones clfni-cas posteriores y satisfaccion de los clientes.e) ContinuidadLos examenes de Papanicolaou informados estan registra-dos en el sistema de informaci6n del Laboratorio, para apo-yar e1 diagnostico individual de las pacientes durante suvida, y, adernas, aportar informacion para mejorar la calidaddel Laboratorio y el Programa de Control de CancerCervicouterino a nivel colectivo.

f J Continuidadlos examenes de Papanicolaou informados estan respalda-dos en el Laboratorio por laminas citoiogicas bien identifi-cadas, bien tefiidas, bien montadas, guardadas ordenada-mente, recuperables facilmente cuando se requiere y mante-nidas por el tiempo apropiado a las necesidades de segui-miento de las pacientes.g) Respeto par el pacientelos examenes de Papanicolaou informados, incluyendo lainformacion y laminas que dispone el Laboratorio al respec-to, se manejan respetando la confidencialidad de la infor-maci6n sobre las pacientes.h) EficienciaLos recursos del Laboratorio se usan con la maxima eficienciapara producir examenes de Papanicolaou de 6ptima calidad.

33. Davey DO. Quality and liabili ty issues with the Papanicolaou smear: the pro-blem of defl'nition of errors and false-negative smears. Arch Pathol Lab Med1997; 121 (3):267-9.

i) Satisfacd6n de los clientesLos examenes de Papanicolaou informados y las consultasrealizadas al personal del Laboratorio en aspectos relaciona-dos con dichos examenes, satisfacen las necesidades yexpectativas de los centros de salud c1ientes y pacientes.j) SeguridadLa producci6n de los informes de examenes dePapanicolaou se realiza protegiendo la salud del personaldel Laboratario y preservando el medio ambiente.

Las dimensiones de calidad sefialadas, deben ser objetade definiciones operativas adecuadas a la realidad de losdiversos Laboratorios de Citologfa.2.3 Modelo de pasos del

citodiagn6sticoEl mimero, secuencia y cantenido de los pasas del procesode citodiagn6stico puede tener variaciones entre losLaboratorios de Citologfa dependiendo, entre otros facto res,del tamafio del Laboratorio, tipo de sistema de informaci6n,y el nivel de automatizaci6n en e1 sistema de informaci6n,procesamiento y diagnostico de las muestras y otros.

Durante todo el proceso de citodiagn6stico se produceningresos de datos al sistema de informaci6n y salidas dedatos e informacion. En condiciones ideales los datos debe-dan ser ingresados por la persona que los produce, en elmomento y lugar en que se producen y sin necesidad deduplicar la transcripci6n de datos(34 l. Para que esto sea posi-ble, se requieren sistemas de informaci6n apoyados en tec-nologias de informacion, disponibles en todos lugaresdonde se realiza el proceso, situaci6n que esta lejos deIograrse en la realidad de los paises 1atinoamericanos.Las modalidades tecno16gicas principales de sistema deinformaci6n del Laboratorio de Citologfa, desde el nivelmas simple al mas complejo, son:a) Sistema de informaci6n manual.b) Sistema de informacion computacional central en el

Laboratorio, donde una sola unidad del mismo ingresa yegresa los datos e informacion.

c) Sistema de informaci6n computacional distribuido, en elcual cada unidad del Laboratorio ingresa y egresa losdatos e informaci6n que Ie corresponde, generalmente auna red computacional interna del Laboratorio.

d) Sistema de informacion computacional global delPrograrna de Cancer de Cervicouterino conectado en redo a traves de Internet, que abarca los centros de salud quetoman muestras, el Laboratorio de Citologia y los otrossubsistemas del Programa. Cada mujer de la poblaci6nasignada puede tener una ficha cito16gica electr6nicaiinica en una base de datos en un servidor central y cadasubsistema del Programa ingresa los datos que genera alared, mediante suts) computadora(s) y accesa los datos einformacion que necesita para su funcionarruento.Psl

34. Van Semmel JH y Musen MA Editors. Handbook of Medical Informatics.Tiergartenst rasse. Heidelberg. Germany: Springer-Verlag; 1997.


16/82

P R O C E SO D E C rT O D IA G N O S TI CO

En los Laboratorios de Citologia de los pafses latinoa-mericanos probablemente todavia predomina el sistema deinformacion computacional centralizado y el sistema deinformacion manual, ademas, el Laboratorio de Citologiasuele ser un componente central del sistema de informa-cion de los Programas de Control de Cancer Cervico-uterino. Por estas razones en el Manual se privilegia descri-bir la secuencia de pasos asumiendo estas dos ultimasmodalidades de sistema de informacion en el proceso decitodiagnostlco,

En relacion a la automatizacion del procesamiento de lasmuestras y del diagnostico, Ia mayoria de los Laboratoriosde Citologia Iatinoamericanos, probablemente todavfa nointroducen estas tecnologias, por 10 tanto, se privilegia des-cribir la secuencia de pasos para el proceso manual.

A continuacion se describen los pasos mas importantesdel proceso de citodiagnostico en un Laboratorio deCitologia con sistema de informacion computacional centra-lizado y sin automatizacion del procesamiento de muestrasni del citodiagnostico:

1. Planificar y organizar la captacion de muestras en loscentros de salud.

2. Recibir e identificar las unidades muestra-solicitud en elLaboratorio.

3. Ingresar los datos de las solicitudes al sistema de infor-macion y recuperar la historia citologica de las mujeres.

4. Pro cesar las muestras.5. Realizar citodiagnostico preliminar de las muestras.6. Realizar citodiagnostico definitivo de las muestras posi-tivas y otras definidas en el sistema de control de cali-

dad.7. Recuperar y guardar las laminas del archivo.S. Ingresar los resultados al sistema de informacion y pro-

ducir los informes de examenes.9. Distribuir los informes de resultados de examenes y los

materiales para la captacion de muestras a los centros desalud clientes.En la Figura 2 se presenta un flujograma que resume el

proceso de citodiagnostico.

Figura 2. P ro ce so d ec ito dia gn 6s tic o d ell ab o ra to ri o d e C i io lo g ta .

15


17/82

M AN UA L D E P RO CE DIM IEN TO S DEL LAB ORA TO RIO DE CiTO lOGIA

2.4 Duracion del procesoLa duracion del proceso de citodiagnostico desde el P aso 2:Recibir e id en tific ar la s u nid ad es m u es tr a- so lic itu d, hasta el Paso9: D isir ibu ir lo s in fo rm es de resu ltados de extim enes dePapan i co laou , en condiciones ideales deberfa ser una sema-na. Se exceptua de este ciclo de tiempo, el Paso 1: Planificary organizar la captacion de muestras, que es un paso que sehace una vez al afio y con ajustes mensuales segun necesi-dad.

Para que la duracion sea de una semana, se recomiendael cicio de tiempo detallado en el C uadro 1.2.5 Espacio donde se realiza el

procesoTodo el proceso de citodiagn6stico se realiza en una mismaunidad organizacional y ffsica, que disponga de las areasdetalladas en el C uadro 2

N D ia Pasos 0 s ub pa so s d el p ro ce so1 Recibir e identificar las uD.idadesmues)ra-solicitudIngresar solicitudes al sistema de informaci6n y recuperarla historia cltoloqlca.

2 Procesar las muestras.. """ .. ,," ..Buscar en archivo las laminas antiguas de pacientesseleccionadas.3 Realizar cltodlapnostlco preliminar de las laminasprocesadas.Buscar en archivo las laminas anliguas de pacientesseleccionadas.

4 Realizar citodlaqnostico definitivo y control de calidad delaminas. .. .. . ..... " .. , ..Guardar las laminas 'p()~!li\fl~Ynegativas en el ar


18/82

Capitulo 3s 1 :1 c la ific~ ,taci r r e

3.1 Concepto Este paso de interrelaci6n del Laboratorio de Citologfacon los subsistemas del Programa ya sefialados , tiene lossiguientes objetivos:a) Lograr que las muestras del examen de Papanicolaou

sean representativas de las pacientes, adecuadamenterecolectadas, preservadas, etiquetadas, y transportadas, yque las solicitudes de examenes pertinentes contengantoda la informaci6n definida como necesaria.

La planificacion y organizaci6n de la captacion de muestrasdel examen de Papanicolaou es el primer paso del procesode citodiagn6stico y es un paso que se realiza conjunta-mente con los centros de salud dientes del Laboratorio, conla direcci6n local del Programa y el apoyo de las normas delPrograma Nacional de Control de Officer Cervicouterino.

Figura 3. Paso 1: Planif icar y o rg an iza r la c ap ta ci6 n d e m ue stra s.17


19/82

M A NU A L D E P R OC E DI MI EN T OS D E L L A BO R AT OR IO D E C IT OL O Gi A

b) Adecuar la demand a de examenes de Papanicolaou delos centros de salud cIientes con la oferta productiva delLaboratorio ymantener un flujo relativamente estable enel tiempo para optimizar la capacidad instalada delLaboratorio. Si se producen grandes variaciones en lademand a de examencs a 10 largo del tiempo, ocurre queen algunos periodos puede sobrar capacidad instal ada yen otros faltar, sobrecargando al personal existente.La recoleccion de muestras del examen de Papanicolaou

es realizada por personal de los centros de salud clientes, yno por personal de Laboratorio. Sin embargo, la calidad dela recoleccion de las muestras y sus respectivas solicitudescondicionan el resultado del proceso de citodiagnostico y elvolumen de los materiales que el Laboratorio necesitaenviar a los centros de salud clientes. En consecuencia, esindispensable que el Laboratorio participe en la planifica-cion y organizacion de la captacion de muestras.

E I P aso : 1 P la nific ar y organizer la ca pta ci6 n d e m uestra s,debe producir la recoleccion y / 0 elaboracion de documen-tos, como los siguientes: Documento de Normas del Program a Nacional

/ Regional de Control de Cancer Cervicouterino. Procedimientos para la captacion de muestras del exa-

men de Papanicolaou, especfficamente sobre:- recoleccion de muestra- fijacion de muestra- rotulacion de muestra- extension de solicitud del examen de Papanicolaou.

Procedimientos de transporte de unidades muestra-soli-citud desde los centros de salud hacia el Laboratorio.

Criterios de aceptacion de unidades muestra-solicituden el Laboratorio de Citologfa.

Programacion del volumen y calendario de envfo demuestras desde los centros de salud dientes. Programacion del volumen y calendario de la distribu-cion de los materiales para la captacion de muestras a loscentres de salud clientes.

Procedimientos para distribuir materiales para la capta-cion de muestras desde el Laboratorio hacia los centrosde salud clientes 0 coordinacion local del Programa.ElPaso 1 conduye exitosamente si se cuenta con los docu-

mentos que materializan la planificacion y organizacion acomienzos de cada ana en el Laboratorio de Citologfa. Losdocumentos son utiles para lograr los objetivos del P aso 1.

En algunos paises 0 regiones los documentos menciona-dos son elaborados, ya sea total 0parcialmente, por la jea-tura del Programa de Cancer Cervicouterino. En este caso,la autoridad del Laboratorio de Citologfa debe asegurarseque todos los centros de salud que le refieren muestras, dis-pongan de y apliquen estas norm as, ya sea a traves de esti-mular la difusion por parte de las estructuras centrales 0asumiendo la difusion. En el Laboratorio de Citologfadeben existir ejemplares de las normas e instructivos sena-lados.

Ademas, los directivos de Laboratories de Citologiadeben estimular la revision y actualizacion periodica de lasnormas, instructivos y formularios de control de acuerdo ala experiencia y el avance del conocimiento, que en la ulti-ma decada ha adquirido un caracter exponencial.

Si no existen estas normas, instructivos y formularios decontrol a nivel central del pafs 0 regi6n, el medico jefe delLaboratorio de Citologfa necesita asumir la iniciativa paraelaborarlas a nivellocal y difundirlas a sus centros de saludclientes, La estandarizaci6n lograda a traves de las norm ase instructivos permite que el Laboratorio reciba muestras debuena calidad y cuente con la informacion necesaria para susistema de informacion. Si la jefatura del Laboratorio deCitologfa se deja estar en esta materia, se deteriora la calidaddel citodiagnostico del examen de Papanicolaou delLaboratorio que dirige.

La programacion de la distribucion de materiales para lacaptacion de muestras a los centros c1ientes y la programa-cion del envto de muestras tienen una relacion mutua enaspectos de volumen y de calendario y requieren de organi-zacion. registros de control e instructivos. Los registros einstructivos varian segun la organizacion local que tiene ladistribucion de insumos y el transporte de muestras.

La distribucion de insumos para la toma de muestra y eltrans porte de muestras desde los centros de salud clientes 0de informes de examenes puede ser organizada en formacentralizada, descentralizada 0 mixta. En el esquema cen-tralizado la coordinaci6n local del Programa se hace cargode intermediar entre el Laboratorio y los centros de saludc1ientes. En el esquema descentralizado el Laboratorio serelaciona directamente con cada uno de sus centros de saludclientes y en el esquema mixto se combinan las dos modali-dades.

Respecto de medios de transporte para el flujo de insu-mos y muestras e informes de examenes entre Laboratorio ylos centros clientes y /0 coordinaci6n local del programa, lasposibilidades mas frecuentes son:a) Directamente por mano a traves de un estafeta

- perteneciente al Laboratorio- perteneciente al centro de salud cliente- perteneciente a la coordinacion local del Programa.

b) A traves de un servicio de correo rapido.c) Mixto

Generalmente el Laboratorio necesita distribuir los insu-mos para la toma de muestra a sus centros de salud c1ientes,porque de este modo se asegura estandarizar los materialescon que se toma la muestra y que sean de la calidad apro-piada. Para estes efectos, se requiere normalizar los regis-tros involucrados, tanto los que se llevan dentro delLaboratorio como los que se adjuntan con la caja de mate-riales a los centros de salud clientes 0a la coordinacion localdel Programa.3.2 QuienEn este paso de planificaci6n y organizacion puede partici-par, en mayor 0 menor medida, el siguiente personal:

Laboratorio de Citologfa:- EImedico jefe citopat6logo- El citotecn61ogo supervisor- Otro citotecnologo con delegaci6n de responsabilidadespecffica.

- Secretaria del Laboratorio para dactilografiar los docu-mentos


20/82

P AS O 1: P LA NIF IC AR Y O RG AN IZA R LA C AP TA CIO N D E M UE ST RA S

Programa de Control de Cancer Cervico-uterino

- El profesional encargado de la direcci6n amyel nacional.

- EI profesional encargado de la direcci6n anivel Iocal 0 regional

Centro de salud c1iente del Laboratorio- El profesional encargado de la coordina-ci6n con el Laboratorio.

3.3 CuandoNormas, instructivos y similares.Conviene reforzar la difusi6n de esta documen-taci6n una vez al afio, por la rotaci6n del perso-nal de salud en los centros de salud c1ientes delLaboratorio. Probablemente un buen momentaes cuando se envia un informe anual desde elLaboratorio a cada centro de salud.

Programaci6n de la distribuci6n de infor-mes de examenes y materiales para la recolec-ci6n de muestras y de la recepci6n de muestrasen los centros de salud clientes

Conviene crear una programaci6n anual yhacerla elultimo trimestre de un afio para el anosiguiente. Esta programaci6n puede ser afectadapor la contingencia y es conveniente crear unacoordinaci6n mensual para hacer los ajustes delcaso.3.4 DondeEl proceso de planificaci6n y organizaci6n seproduce en oficinas y /0sala de reuniones delLaboratorio de Citologfa, coordinaci6n local delProgram a de Control de Cancer Cervicouterinoy centros de salud c1ientes.

Los documentos elaborados en este Paso 1deben estar disponibles en la unidad de aten-cion de publico, en la oficina de jefatura, y en laoficina del citotecn6logo supervisor en elLaboratorio, ademas de estar en los centros desalud clientes y en la Direccion local delPrograma.3.5 Con queMobiliario habitual de oficina y / 0 de sala dereuniones. Es conveniente contar con una piza-rra blanca, 0 pape16grafo para las reuniones deplanificacion, computadora con programa pro-cesador de texto e impresora.

Insumos de escritorio habituales.3.6 Como

Instrucciones para la Preparaclon de un Frotis de PapRotule la lamina Con lapiz, en el extremo esmeriladode la lamina. Las laminas no rotuladas noseranprocesadas. Complete la solicitud.Aseqursse que la identificaci6n y lahistoria cifnica relevante estacompleta.Nota: Idealmente el frotis debe sertomado cerca de lamitad delcicio.

/

Visualice el cuello del utero Lubriqueel especulo con agua tibia. Limpie el talco de la superficieexterior de los guantes. No use gel lubricante.Evalus la ubicaci6n de la zona detransformaci6n.Asegurese que la cada zona esrecolectada con el oispositivoadecuado.Recolecte la muestra Para obtener un frotis adecuado dePap, use una espatula y undispositivo de muestra endocervical(Ej. una escobilla).1. Espatula- Rate una vez en 3600- Mantenga la espatula bienaplicada2. Escobil /a u otro aisoosit ivoendocervical- Inserte suavemente- Gire suavemente s610en 900Nota: no use escobilla duranteembarazo.

Extienda la muestraUse una sola lamina, Aplique cadamuestra en una mitad de la laminacomo se exhibe y rnantenqalasseparadas.1. Espatula:- Desparrame en un solomovimiento uniforme.2. Escobilla:- La muestra se secararapidamente- Gire en un solo movimientoEsta secuencia debe ser practicada demodo de evitar demora.Fije la muestra Inmediatamente Permita que la muestra se sequeantes de adjuntarla a la solicitud.

F ig ura 4. T ar je ta d e R efe re nc ia d el T am iz aj e d e C a nc er C e rv ic ou te rin od e O n ta ri o(35 1 .

a) Disponer de un ejemplar del documento Normas delPrograma Nacional de Cancer Cervicouterino en elLaboratorio de Citologia y revisar las secciones correspon-dientes a la captaci6n de las muestras del examen de Pap.

35. How to take a Pap test. Ontario Cervical Screening Reference Card.Laboratory Proficiency Testing Program. Toronto. Ontario, Canada, 1996.Disponib le en URL http://www.cancercare.on.ca/cervical/guidelines.html

19
http://www.cancercare.on.ca/cervical/guidelines.htmlhttp://www.cancercare.on.ca/cervical/guidelines.html


21/82

b) Disponer de 0 elaborar el Instruc-tivo Recoleccion de Muestra parael Examen de Papanicolaou (reco-leccion, fijacion, rotulacion) y ase-gurarse que todos sus centros desalud clientes disponen de estosinstructivos.Un excelente ejemplo de instruc-

cion simple y didactica de recoleccionde muestra del examen de Papanico-laou es la "Ontario Cervical ScreeningReference Card", que se reproduce enla Figura 4(35),c) Disponer de 0 elaborar el formato

de la solicitud del examen dePapanicolaou con el instructivecorrespondiente y asegurarse quetodos los centros de salud clientesdisponen de y manejan estos for-mularios.

Dentro de las variables que se inc1uyenen la solicitud de examen de Papani-colaou, se encuentran variables que seingresan al sistema de informacion (51)del Laboratorio y otras que no se ingre-san y sirven para orientar a los citotec-nologos y patologos/ citopatologos en elproceso diagn6stico del frotis cervical.Cada Laboratorio debe decidir cuales deestas variables orientadoras del cito-diagn6stico seran incluidas en el forma-to de la solicitud del examen de Pap.

La solicitud del examen de Pap ali-menta el sistema de informaci6n delLaboratorio respecto de variables delas pacientes, personal que torno lasmuestras y centros de salud clientes.Los centros de salud clientes y los pro-fesionales que recolectan muestras enellos deben, adernas de identificarse,contar con un c6digo estable para dec-tos del sistema de informacion delLaboratorio.

La variables basicas de la solicituddel examen de Papanicolaou que debenser registradas por el personal que reco-lecta la muestra se detallan en el Cuadra3, clasificadas segUn su utilidad.

F orm ula rio L a. E jem plo d e ca ra a nterio rde solicitud de exam en deP ap an ic ola ou p aras is tema c ompu ta ci on a l.

M AN UA L D E P RO CE DIM IE NTO S D EL LA BO RA TO RIO D E C iTO LO GIA

Unldad VariablesIngresan al 51 Orientan el citodiagn6stico

Centro de salud Identifi caclonque capta la - nombre- c6digomuestra Ubicaci6n geograf ica

(con detalle necesario)Personal que Identificaci6n

toma la muestra - nombre- codiqo Identidad Histor ia y exsmen Hsico- nombre complete N de flcha clinica en el centro de salud.- N camet identidad Antecedentes de: Fecha de nacimiento y/o edad. Tratamiento previo perf nente Domicil io completo: (ex is tenc ia, t ipo de t ratamiento efectuado,call e y nil rnsro, vil la 0 poblaci6n, techa tratarnlento),

Paclente ciudad, com una (con detal le Contracepcl6n: t lpo, fecha,necesario y c6digo de comuna). Estado da embarazo, menopausia, etc. Fecha de la toma de muestra Pap previo: facha y rasul taoo del ult imo Pap.citol6glca. Fecha de ultima menstruaci6n. Raz6n del Pap actual: pesqu isa Examen flsico:y otra. Descr lpci6n del cervix

Cuadra 3, V ariab les de la so lic iiud de exam en de P apan ico laou segun usa ,!--_.,-----;-_---' 1.Laboratorio N de Registro del Examen de Pap

, 2.Fecha de recepcion de la solicitud (d la/mes/afio)12

345 Nombre6 Domicilio7891011

14

15 ;

16

3.Centro de Salud de Procedencia (c6digo y nombre)Nombre:

, 4 .Servicio de Salud (c6d igo y nombre):Paciente Identi ficaci6n (registre nombre)5.apellido paterno apellido materno. s .c aue y numero:

7.Unidad Vecinal:, 8.Comuna:9,Ciudad:

'-----:_--,--_---' 10. N Carne identldad11.Fecha nacimiento (dla/rnes/ario)12,Edad (en aries)13.N de ficha ciinica en el centro de salud: -- ; -- ; - ;; - . ,---14.Pro fesional que toma la muestra citoloqlca (c6digo)

Nombreapellido paterno apellida materna nombres

15,Pap po r que: t .Pesqulsa 2,Seguimiento de casoCaracterlst icas de la muestra c ito loqica16.Fecha de la toma muestra (dia/mes/ano)17,Origen: 0ecto+endo 0ecto 0endo Dvaginal18.Cuello utero: 0sana 0alter benigna Dsospecha neo19,Pap actual es: 01 en vida 0atrasado Dvlgente Dignorado20. Antecedentes cl in icosFUR: 0embarazoo DIU 0 post partoo Ant iconcep oral 0 menopausia

nombres

o Tratamientoo diatermo/crio/Leepo conizaci6no histerectomla DotroLABORATORIO CITODIAGNOSTICO

21 21.Diagn6stico preliminar citotecnoloqo2223

22.Citotecn6logo (c6digo). Iniciales nombre :-:- _23.Fecha diagn6stico preliminar (dia/mes/af\o)

24 24.Diagn6stico definitivo citotecn61ogo supervisor2526

25.Cito tecn6logo supervisor (c6digo), In iciales nombre __26.Fecha diaqncstlco def in it ivo supervisor (dia/ rnes/ano)

27 27.Diagn6st ico definit ivo pat6logo/citopat6logo. ..

28,Pat6Iogo/ci topat6Iogo (c6digo). Iniciales nombre: . ,- -- --_2g.Fecha diag. def init ivo anatorno pat61ogo (d la/mes/ano)

2829

303132

30,Digitador c6dlgo.lniciales nombre: _31.Fecha de ingreso de resul tados (dia/mes/ano)

, 32 .Fecha de in fo rme fina l de resultados (d ialmes/a f\o)


22/82

PASO 1: PLA Nlfl(AR Y O RG AN IZA R LA CA PTAC IO N D E M UE STRA S

b) El diseno de la solicitud del examen de Pap debe corre-lacionarse can el programa de base de datos, en cuanto aseguir ambos el mismo orden 0 secuencia de las varia-bles, para que el digitador no tenga que saltar con lamirada de un lado para otro, tanto en la solicitud, comoen la pantalla de la computadora.

c) Disponer de 0elaborar un instructivo de c6mo preparary transportar una caja para despacho de muestras y ase-gurarse que todos sus centros de salud clientes disponende estos instructivos. En el Cuadra 4 se presenta un ejem-plo de instructivo y en los Formular ies 2 y 3 se presentaun ejemplo de formato de lista que se adjunta en la cajade muestras.

d) Disponer de 0 elaborar los criterios de rechazo de unida-des muestra-solicitud y asegurarse de que todos sus cen-tros de salud clientes disponen de estos instructivos. En

En los Laboratorios que tienen sistema manual de infor-macion 0 un sistema centralizado computacional, la solici-tud del examen tiene una secci6n de uso exclusivo para elLaboratorio. En esta secd6n se ingresan datos de las varia-bles producidas en el Laboratorio, como identificacion de launidad muestra-solicitud con un numero correlativo unico,y las relacionadas con el proceso diagnostico. De este modo,en un mismo formulario se concentra toda la informacionrelevante de la muestra, incluyendo variables de la recep-cion, diagnostico yegreso de los resultados del Laboratorio.Las variables de la seccion exclusiva del Laboratorio son lassiguientes: Variables de la recepcion del examen.

- fecha de recepcion de la muestra en el Laboratorio.- ruimero de identificacion de launidad muestra-solicitud,- numero de registro de la paciente en la base de datos.

Variables del citodiagnostico pre-liminar.- citodiagnostico preliminar.- tecnologo medico que inforrna.- fecha del diagnostico prelimi-nar.

Variables del citodiagn6sticodefinitivo.- citodiagnostico definitivo.- medico patologo 0 tecnologosupervisor que informa.

- fecha del diagn6stico definitivo. Variables del egreso del examen

- digitador 0 secretaria queingres6 datos al sistema deinformaci6n.

- fecha de ernision del informede resultados.- recomendaciones sobre con-ducta a seguir.

Si eI Laboratorio cuenta can sistemade informacion computacional, lasolicitud del examen de Papani-colaou debe disefiarse para facilitarla digitaci6n de datos, cuidando dosaspectos basicos:a) Eldigitador identifica con un solo

vistazo los c6digos de las categori-as de todas las variables, porquetodos estan colocados en unacolumna de c6digos, desde arribahacia abajo. Si no se hace asi, eldigitador esta obligado a moversus ojos en zigzag para ubicar loscodigos y aumenta laprobabilidadde cometer errores de digitad6n.El formulario puede dividirse endos columnas de c6digos, en lugarde una sola, segUn se requiera. Seadjunta un ejemplo de solicitud deexamen de Pap y su respectivo ins-tructivo al reverso del mismo( Fo rmu la r io 1 ).

In structivo para el form ulario de solicltud d e ex am e n d e P ap an ico la ouI nstrucciones Generalesa. C ompletar la solicitud an tes de tomar la muestra para el ex amen de P ap.b . E n colum na iz quierda an ote los codigos 0datos numeri cos s 6 1 0 en las lin eas q ue tien enrecuadros de coc if lcac lon y estan precedidas por un nurnero,C . E n lado derech o de la solicitud com plete los datos solicitados en los espacios resp ectivos( sob re las lin eas de p un tos) y /o marq ue can un a cruz la altern ativa cooresp on dien te en casillerosc omo e l s igui en te : 0d. Fechas se registran con nurneros en el formato: dia, mes, ano. E j.: 5 de jun io de 1941 queda0 5 / 0 6 / 4 1 .e. C ualq uier error de iden tificacion de la pacien te afecta su busqusda en la base de datos.I nstrucciones Especif icas 1 Y 2 uso ex clusive del L aboratorio de C itologia.'3 C en tro de S alud de P roceden cia. R egistre el codiqo en column a iz quierda y e scrib a e l n ombredel C entr o4 S ervicio de S alud. R egistre el codipo en columna izquierda y escriba el nombre del S erviclo . 5 N ombre de la pacien te completo. V erifiq ue en el carne de identidad y escrib a con letra deim pre nta e n e l e sp acio p ertin en te . 6, 7, 8, 9 D omicilio. R egistre en el espacio correspondien te. A note el codigo de la comuna yu nida d ve cin al e n co lumn a iz qu ierd a. 10 N umero del carn e de iden tidad: V erifiq ue en carn e y r eg is tr e en c olumna i zqui er da . 11 F ech a de n acimien to: V erifiq ue en carn e y registre en column a iz quierda.12 E dad: an ote en espacio L)a lla do der ec ho . 13 N de fich a clfn ica: an ote en espacio allado derech o. 14 P rofesion al que toma la muestra. R egistre el codigo asignado en column a iz quierda yadern as el n ombre can letra de imprenta en el espacio pertin en te allado derech o.15 P ap por q ue: anote codlq o correspon dien te a respuesta en recuadro de columna iz quierda.E I P ap pesquisa se refiere al P ap perlodico sequn el P rograma y el P ap seguimiento de caso, aaq uel reallz ado en especial p ara con trolar a un a p acien te en p articular.16 F ech a de la toma de muestra: anote en recuadro de column a iz quierda. 17 O rigen de la muestra: marq ue el casillero correspon diente con un a cruz . 18 A specto del cuello del utero al ex amen cuan do se toma la rn uestra: marq ue casillero.19 P ap actual en relacion al preceden te en la h istoria citol6gica de la mujer:P rimer examen de P ap en la vida de la mujer.A trasado: en relaclon a la norma de pesquisa. (E n C hile 3 anos).V igen te: den tro del p eriodo q ue establece la n orm a.Ignorado. 20 S eccion de varios antecedentes clin icos. M arque los que corresponda con una cruz en elcasillero p ertin en te . S on u tiJ es p ara orie nta r al p ro fesio na l q ue re aiiz a e l cito disq no sf ico . 2 1 a 32 U so ex clusivo del L ab oratorio.

F orm ula rio lb . E jem plo de ca ra p osterio r d e soliciiu d de exam en de P ap anicolao up a ra s is tem a c omp u ta ci on a l.


23/82

M AN UA L D E P RO CE DIM IE NT OS D EL i..A SO RA TDR IO D E C ITO LD GIA

RemitenteSeN ic io de Salud: _C en tro de salud: _C 6digo de cen tro: _Fecha de envio: _Funcionario a cargo: _Fono fax fun cionario a cargo: _F irma funcionario encargado: _DestinatarioLaboratorio de C itologia: _Fecha de recepcion : _Funcionario a cargo: _F irm a fun cion ario e ncarga do:N rn in ade p acien te scan mu estras ex am en P ap R ech az oe n L ab ora torioN . A pellido palern o A pellidom atern a N am bre si? P ralesian altommuestray causa1234567B91011121314151617181920N ... muestra-solich ud enviadas: A eei n p ara eorregir e l r e c hazo :N . . . r echazadas en Laborato rio :N . . . a cep tadas en Labor ator io :I ns tru cc io ne s c olu mn a " R ec ha zo L ab ora to rlo ": U so e xc lu si vo L ab or ato rlo .S i la u nid ad m ue stra -solicitud se rsch az o m arca r ca n X la p ac.en ts

re sp ec ti va e n C o lu mn a " "si ?"A n ota r co dlg o a n om bre del p ro fesion al q ue recolscto la m uestra y lac au sa d el r ec h az o .A n ota r a cci on emp re nd id a p ara c orre gi r e l re ch az o,

Pormular io 2. Nom ina de entno de un idades m uesira-solicitud desde un centro de salud clien te.

el Cuadro 5 se presenta un ejemplo de criterios de recha-zo de unidades muestra-solicitud.

e) Elaborar un formato de ficha de identificacion de centrode salud cliente y completar los datos de todos sus cen-tros referentes para organizar la programacion del envfode muestras.

La ficha permite que el Laboratorio de Citologiadisponga de la informacion basica para coordinarse cansus centros de salud clientes y solucionar los problemasque se presenten.

[J Programar el volumen, fecha y horario de recepcion demuestras en el Laboratorio, con cada centro de saludcliente considerando la capacidad de procesamiento delLaboratorio.El Laboratorio de Citologia debe recibir diariamente el

rnimero de muestras de examenes de Papanicolaou segun

RemltenteS ervicio de S alud:F ech a de en vio:F un cion ario a ca rg o:F on o fax fun cion ario a cargo:F irm a f un clo na rlo e nca rg ad o:

DestlnatarloL ab ora to rio d e C i to lo gia :F ec ha d e re ce pc lo n; .. .F un cion ario a cargo : . . . . ,.F irm a f un ci on ari o e nca rg ad o:

N omina de cen tres de saludN ombre de C en tres de

IC odigo M uestras R echazadas

S alud de enviadas La bora to rioCentro N - N -

1 ,.. L . . . .2 ,13 .. " " .... ,,, .4 ,

6 t.. i..7 i8 i9 ,10 r, .11~2 .. ... . . ....1314 5 . ..... ..1617 ,. ...18 ,19 0 :J Totall,P roblemas? ( )N o ( lS i l,Cual?Ac c i6 n c or re ctor a:Formular io 3. N om in a d e en vlo d e u nid ad es m ue stra -so lic i-tu d d esd e la c oo rd in ac i6 n lo ca l d el P ro gr am a .

su capacidad de procesamiento. Para ello se acuerda concada centro de salud cliente el numero maximo de muestrasde cada envio y se Ie asigna, un dia y horario determinadode la semana para recibir la caja y retirar los informes diag-nosticos de la semana anterior. Este sistema facilita a1Laboratorio entregar los resultados oportunamente en elperiodo de una semana, evitandose 1a acumulacion dernuestras sin procesar, que posteriormente es muy dificilactualizar. En el Formulario 5 se aprecia un modele de regis-tro de la programaci6n de recepcion de muestras combina-do con la entrega de material para 1atoma de muestra.g) Programar la distribucion del material para la captacion

de muestras a los centres de salud clientes, en cuanto acalendario en el tiempo y a volumen considerando elvolumen mensual historico de procesamiento de cadacentro y aurnentos de cobertura p1anificados.Laperiodicidad de la distribuci6n es variable, desde men-

sual a otros esquemas. Los centros de salud cIientes deben avi-sar algunos meses antes al Laboratorio en el caso de planificaraumentos bruscos del volumen de muestras, para que elLaboratorio pueda proveer elvolumen requerido dematerialesy prepararse para elaumento de procesamiento de muestras.


24/82

PASO 1: PLAN IFICAR Y ORG AN IZAR LA C APTAC IO N DE M UESTR AS

Como preparar y transportar muestras de exarnenes de Papanicolaoual Laboratorio de Citologia

Advertencia Las laminas tienen material biol6gico y el personal de salud debe manipularlas con guantes desechables y con lasprecauciones correspondientes.

Preparacion de una caja de envio al Laboratorio de Citologia Verifique que cada lamina este Junto a su respectiva solicitud de examen de Papanicolaou unida mediante un clip (unidadmuestra-sol icitud). Ordene el conjunto de unidades muestra-soltcitud del centro de sa Iud en uno a mas legajos segun su volumen. Elabore la nomina de unidades muestras-solicitud de cada legajo que sera enviado en la caja usando el Formulario N 2. Doble la solicitud por la mitad envolvisnoo con ella a la lamina respectiva, a si se prevee que el transporte puedeinvolucrar golpes, envuelva la lamina en su respectiva solicitud como un paquete.

Coloque ellegajo de unidades muestra-solicitud ya dobladas 0 envueltas en una bolsa plastica, teniendo cuidado de noarrugar las solicitudes y que no se desprendan las laminas de sus respectivas solicitudes. Cierre la bolsa plastics cancinta adhesiva.

Coloque el(los) legajo(s) en una caja de carton de tarnario adecuado can su respective nomina de muestras. Si la caja se transporta por mano desde el centro de toma de muestra al Laboratorio, no es necesario que se proteja loslegajos de unidades muestra-solicitud. En el caso de que se envie a traves de correo, es importante que se rodee a loslegajos can papel de diario arrugado 0 plumavit para que no se quiebren las laminas con los eventuales golpes.

Cierre hermeticarnente la caja can cinta adhesiva. Envuelva la caja can papel y amarre can cinta adhesiva y cordel, Etiquete con letra legible la caja cerrada:____ identificaci6n del Laboratorio al cual se dirige,____ identificaci6n del centro de salud remitente____ fecha de despacho~~~~marque la caja como "Fraqil' si se envia por correa.

Transporte de una caja con muestrasEI transporte de una caja se realiza de diversas maneras: Despacho directo can un estafeta del centro de salud a coordlnaclon central del Programa de Control de CancerCervicouterino.

A traves de servicios de correo de entrega raplda. Debe tratarse como material fragil.

Cuadro 4 . ln stru ciirc p am p rep arar y trcn sp oria r u na Cilia call un idades mues tra -so ii ci tud .Es conveniente elaborar grMicamente el calendario de

distribucion del material, con las fechas y horarios respecti-vas de despacho a todos los centros de salud que envfanmuestras y coordinar esta programacion can la programa-cion de recepci6n de envies de muestras desde los centrosclientes. II calendario de distribucion del material se puedehacer conjuntamente con eJ de recepcion de muestras comose observa en el F orm ula rio 5 .

Para calcular el volumen mensual que necesita un centro,estime la cantidad de material que se necesita para tamar unamuestra (Cuadra 6)y dcspues multiplique par el consume his-torico 0mensual de ese centro (0el anunciado para el aumen-to de cobertura), mas un margen de seguridad par ruptura 0desperdicio.

EItipo de dispositive utilizado para extraer la muestra decelulas cervicales varia segun las norrnas del Programa deControl de Cancer Cervicou terino del respe ctivo pafsa region,5e recomienda revisar en forma periodica la literatura al res-pecto porque el dispositivo y la tecnica que se usan influenciala calidad de lamuestra de frobs cervical y laexactitud delcito-diagnostico ( 3 6 , 3 7 ,3 6 ) .

Es necesario fijar en forma inmediata el frobs una vezrecolectado y extendido en la lamina para prevenir la dese-cacion de las celulas can el aire. 5i el frotis se seca se obscu-

La unidad rnuestra-solicitud debe ser rechazada enlos siguientes casos:

1. La sol iei lud de examen ci ioloqico no l iene identif icacioncompleta de la peciente (nombre, fecha nacimiento y N carneidentldad).

2. La solicitud de exemen citoloqico tiene identificeclon ilegible dela pacienta (nombre, fecha nacimiento y N carne identidad).

3. La lamina carece de la identificacion de la pacientecorrespondiente.

4. La lamina esta quebrada de un modo tal que es irnoosible dereparar.

5. La lamina esta separada de la sol icitud y sin identificacion.6. Existe una diferencia entre el nombre de la pacienle en lasolicitud de examen y las iniciales consignadas en la lamina.

Cuadro 5. C riierios p nra rech azar la s u nid ad es m uesira -solic i tud.

36. Eisenberger D. Hernandez E. Tener T Atkinson BF. Order of endocervicaland ectocetvicai cytologic samplmg and the quality of the Papanicolaousmear. Obstat Gynecol 1997; 90(5):755-8.

37 Martin-Hirsch p. Lllford R. Jarvis G. Knchener HC Efficacy of cervical-smearcol/ection devices: a systematic review and rneie-enetvsts Lancet 1999;354(9192).1763-70.

38. American Society of Cytopathology Cervical Cytology Practice GuidelmesActa Cytoi 2001; 45(2):201-226.


25/82

M A i ~ U A l D E P R O C ED IM IE NT O S D EL L A B O R A T OR IO D E C iT O lO G iA

reee el detalle celular y se afecta la evaluacion posterior dela muestra (38). La fijacion del frotis puede hacerse en formahumeda 0 en forma de una cubierta de las celulas,

La forma humeda consiste en sumergir el frotis en etanolal 95% y mantenerlo asf mientras se transporta alLaboratorio 0 sumergirlo en etanol a195% por 20 a 30 minu-tos, retirarlo, perrnitir que se seque al aire y luego colocarloen un sobre para transportarlo al Laboratorio, Esta tecnicade inmersion requiere usar un eontenedor separado paracada muestra V cambiar 0 filtrar el alcohol entre las mues-tras. La forma humeda es poco practica, comparada con laforma de cubierta (39) para el Programa.

La forma de eubierta consiste en combinar un alcohol quefijaa las celulas v una substancia semejantea lacera que formauna pelfcula delgada y proteetora sobre las celulas, Una vezque seaplica esta fijacion las muestras pueden ser transports-das con facilidad. Existen fijadores de cubierta que son solu-ciones que se aplican can nebulizador sobre lamuestra y otrosdejando caer unas gotas de solucion liquid a en lamuestra (39).Los fijadores de cubierta con nebulizador son los preferidospara fijar las muestras del exam en de Papanicolaou. Los fija-dores cito16gieos no deben contener mas de un 20(,:{,de polie-tilenglicol.N 0sedebe usar laca de pelo como fijador citol6gi coporque contiene demasiado Carbowax y dificulta el Iavado delas laminas, antes de la tinei6n.

Respecto al abastecimiento del fijador hay dos mod ali-dades: comprar a granel y envasarlo en el Laboratorio y / 0centro de salud c1iente 0 comprarlo envasado listo para elusa. Esta ultima alternativa es mas cara que la compra a gra-nel del fijador.

Si se compra a granel el fijador se trasvasija en elLaboratorio a envases de policarbonato con tapa rosca dediferentes capacidades adecuados a las necesidades del cen-tro de salud cliente, Lo mas habitual son envases de 500 ml.o 1000 ml. En el centro de salud, el fijador se vuelve a tras-vasijar a envases con atomizador mas pequerios, de aproxi-madamente 100 m!. que suelen ser provistos tambien por elLaboratorio. Estes envases se reutilizan v suelen durarmucho tiempo. A veces, hay necesidad de 'cambiar solo elatomizador. Por 1 0 tanto, la cantidad de envases de diferen-tes eapacidades y atomizadores requeridos es variable.

II fijador citoJ6gico envasado comercialmente viene enenvases de aproximadamente 150 ml, que disponen de surespective atomizador,

Las solicitudes de examen se envfan generalmente comotalonarios de 100 unidades.h) Disponer 0 elaborar un Instructive para preparar yenviar una caja con materiales para la toma de muestras

a los centros de salud clientes.i) Disponer 0 elaborar el formato del formulario de control

de salida de material del Laboratorio.

39 Hornquist MD. Keebler CM. Cytopreparatory Techniques. En: Keebler CM,Somrak TM. eduores The Manual of Cytotechnology 7' ed. Chicago: ASCOPress. 1993. p. 411-448

Ficha basica de un centro de salud clienteArioIdentificaci6n del Centro de Salud ClienteNombre del centroC6digo de ldentlflcacrcn del centroDirecci6n del centroTele fonoFaxCorreo electr6nlcoTipo de centro de saludServlcio de Salud al cual pertenece el centro (si corresponde)Identificaci6n del Profesional del centro que coordina la relacl6ncon el Laboratorio de Citologla.NombreProfesi6nCargoTele fono y mejor hora para IlamarFaxCorre 0 electr6n ieoIdentificaci6n de profesionales estables que reeolectan muestrasde examen de Pap en el centro de salud(un reeuadro por profesional).

NombreC6digo de identificaci6nProfesi6nCargoTelefonoFaxCorreo electrcrucoNombreC6digo de identificaci6nProfesi6nCargoTelefonoFaxCorreo electr6nicoNombreC6digo de identflcacronProfesi6nCargoTelefonoFaxCorreo electr6nico

Mecanlsmos de interrelaci6n Laboratorio-Centro de Salud para:Enviolretiro de unidades muestra-solicitud:Envio/retiro de materiales para recolecci6n de muestras:Envio/retiro de informes de exarnenes de Pap:Promedio de muestras I dlarla I semanal I mensual I anualana pasado: I I I IIdentiflcaci6n del profesional del Laboratorio encargado de larelaci6n con el centro de salud.Nombre:

Formulario 4. F icha bd sicn de 1 1 1 1 c en tro d e salud cliente.

EI Laboratorio necesita controlar la salida de insu-mos para la recoleccion de muestras y en los Formulario6 y 7 se presentan ejemplos, ya sea para centro de saludcliente 0 para la coordinaci6n local del Programa.

j) Reunirse y comunicarse peri6dicamente con los coordi-nadores de cada centro de salud y de la coordinaci6nlocal del Programa para elaborar los documentos de pla-nificaci6n y programaci6n, detectar las necesidades V losproblemas que surgen en la captaci6n de muestras vresolverlos oportunamente. -


26/82

PASO 1 : P LA NIFIC AR Y O RG AN IZA R LA C AP TA CIO N D E M UE STR AS

L uh rCentros salud clientes

( n o m b r e y L a b o r a t o r i oc 6 d i 0

T o t a lm a x im o d e m u e s t r a s

Vih rEtc.

Formular io 5. P rogram a de recepci6n m axim a de m uesiras en el L ab ora iorio por d(a y semana y d e en tre ga d e m ate ria le s p or ce n-tr os d e s alu d c lie nte s.

RemitenteL a b o r a to r io d e C i to lo g iaF e c h a d e e n vio :N o m b r e fu n c io n a r io a c a r go :F o n o fax f u n c io n a rio a c a rg o :F i r m a f u n c io n a rio e n c a r ga d o :

DestinatarioS e r v ic io d e S a lu d :C e n t r o d e s a lu d :F e c ha d e r e c e p ci6 n :F u n c io n a rio a c a rg o :F i r m a fu n c io n a r io e n c a rg a d o :

M a t e r ia l C a n t id a d. _ . P .. c l .~ Q ~ j ~ 1 9 . ~ _ . _ ._ ._ _ . _ ._ . _ ._ . _ ._ . _ . _ . _.._ . _ . _._.._ ._._ ._ ._._ ._ ._ ._ _ ._._.._ ._.1 . - . ._ . _ . _ . _ . _ ._ . ._ _ . . .. ._ . _ . _._ . ._ . _ . .. . . P . . ! ~ p . 9 . ~ ! . ~ i y . Q. .. .@ . QJ~.~ ~.~~ ~ ~ _ tQ ~ r . Y . i~ L ._ ._ _ ._. L . ._ . _ . _._ . _ . _._ _. . . " . _ _ . _ . _.: : : I ~ = : ! ~ i = = : : ~ ~ ~ : ~ ~ : : = ~ : : = : ~ = : : = : : : ~ ~ ~ : : : :~ : r ~ ~ : = = ~ : : : ~ : : :: : :~ ~ : : :: : : :: : : :: : : t: : : :~ : : : : : :: : : :: : : :: : : :: : : :: : : :~ ~ : : : :: : : :: : : :._ . _ Q ! . i ~ _ i ! ~ . ~ _ . _ . _ . _. _ . _ . _ . _ . _ . _. _ . _ . _ . _ . . _ . _ . _ . _ . _._ . _._ . _ _ . _ . _._ . _ . _ _ . _ . _._ . _ _ . _ _ . J , , _ - . _ . __ . _ _ . _ . _ ._ ._ . _ E i j ~ ~ _ Q ~ ._ ._ . _ . _. _ . . . . . _ __ . _ . _ . _. _ . . _ . _ . _ . _ . _. . . _._ _. ._ . _ . _. . . _ . __ . _ . _. . . _ _ ._ _ ._. . _ . - -. _ ._ _ ._ ._ _ ._ _ ._ . .. _ . _ ._ . _ _ . _ ._ . .F r a s c o a t o m iz a d o r , ~ : ~ i ~ i i~ ~ I t I ~ ~ : ~ I ~ ~ I ~ ~ ~ : f . : ~ ~ : 9 ~ : r i ~ : I I : : : : : : : : : : : : : : ~ : : : : : : : ': : : : : : : : : : : : : : : I : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : ~ : ~ : : : : : : : : ~ : : : : : : : : :. . .Q~ r .Q~._ . _ _ _._ . _ ._._ _ ._ . - . _._ _ . _ . -. - . -. . _ . -. - . - - . - - . - . . . . - . ~ - . -. . - . . ._ . . _._ ._ . _ . _ . _._ . _ . _ . .~( . _ P ro b t e m a so o n d e s p a c h o ? ( ) N o ( ) S f --> C u a l ?A c c i6 n p a ra r es o lv e r

Formular io 6. C ontro l de sa lida de m aieria les para lacap taci6n de m uestras destinadas a un cen trod e sa lu d c lie nte .

M a le r ia le s p a r a l o m a r u n a m u e s t r a d e C a n t id a dP a p a n i c o l a o u

L a m i n a p o rt a o b je t o d e v id r io d e 7 5 x 2 5 x 0 . 6 a 1 . 2 1 u n id a dm m o o n u n e x t r e m a e s m e r it a d o . .: :Q : i ~ 2 2 ~ J . ~ ] y . i i : p . ~ @ ~ { 9 . ~ ~ : : : ~ ~ : : ~ ~ ~ ~ ! @ : ~ 9 ~ P . ~ ! . Y I C : : ~ : ~ :_ _ . ! ~ J ? Q ~ ! ! ! ~ g _ P . _ ~ . @. . g _ ~ . ~ . . . . . . .~!!~.! .@ . _ ~ ~. g ! ? ~ ! _ ~ ! ~ ! . . . _ _ . . _ _ . . . L _ J _ . _ ~ _ ~ . ! ~ ~ Q .C l ip p a ra s u je la r la la m i n a a la s o lic it ud r e s p ec t iv a i 1 u n i d a d} ~ : ~ ~ ! ? ~ : : : : : ~ ~ ~ : ~ ~ : ~ : : : : : : ~ ~ : ~ ~ : : : : : : : : : ~ : : : ~ ~ : : : : ~ : ~ : : : : : : : : : : : : ~ ~ : : : : : : : ~ : : : : ~ ~ : : : : : : : :. _ . g l l ~ _ ~ ~ _ ~. ~ _ ~ ~ _ ~ ~ . ~_~ ~ P . . ~ . .~ ! . ~ _ l ~ . ~ . ~_ _ _ _ _ _ ._. .j L~ . .~ ! ~ ? _ ~ _... . .@ _ ~ ~ . ~ _ . ~ ~ . " ? p . f .Q ~ i !n ~ ~ ~ _ I ! ). ~ _ ~ ~ ~ _ . " 1 " 9. . . r n l . . Q ~ _ . ~ ~ g _ ~ ! ~ _ ~ _ ~Q f .._ _L . __y ~ ~ i _ ~ _ ~ ! ~._ . _.E n v a se s d e p o lic a rb o n a t o c o n t a p a r o s c a d e 5 0 0 m l, ~ v a r ia b le1 1 t 0 m a s . iCuadra 6. M ateria les para tom ar una m uestra de exam en

d e P ap an ic ola ou .

3.7 Problemas posibles Planificacion y organlzacion ausente 0 deficienle.

Planificar es un proceso intelectual complejo y hacerlo enequipo demanda buenas habilidades de relaci6n interperso-nal y trabajo en equipo. En consecuencia no es infrecuenteque simplemente no se planifique 0que la planilicaci6n pro-ducida sea deficiente, ya sea por incomplete, por estar basa-da en opiniones en lugar de evidencia, por conflictos derelaci6n interpersonal en el grupo de trabajo, 0 por reunio-nes improductivas, u otras razones.

Una ausencia 0 deficiencia de la planificacion y organi-zaci6n afectara negativamente todos los procesos de trabajodel Laboratorio, la exactitud diagnostica del examen dePapanicolaou y el aprovecharniento de los recursos disponi-bles. Ademas afectara negativamente a otros subsistemasdel Programa de Control de Cancer Cervicouterino y allogro de sus objetivos en cuanto a reducir la incidencia ymortalidad por este cancer.

25


27/82

M AN UA L D E P RO CE DIM IE NT OS D EL L AB OR AT OR IO D E (IT OLO GiA

RemitenteLaboratorio de CitologiaFecha de envio:Nombre funcionario a cargo:Fono fax funcionario a cargo:Firma funcionario encargado:

Clips

DestinatarioServicio de Salud:Fecha de recepcion:Funcionario a cargo:Firma funcionario encar ado:

DispositivosmuestraMateriales

Ecto EndoN... N...

PortaObjetosN...

Centrosde salud

Accion para resolver

Frascosatomizadoresolicitudes Fijador Otros

Fonnulario 7. C ontrol de sa lida de m atcria les pam la cap tacum de niues tras desi inado a In co ordina cio n lo cal del P rog ra ma .

Retrcalimentacion ausente 0deficiente en calidad y / cantidad y /0 periodiddad desde el Laboratorio hacia loscentros de salud clientes sobre la calidad de las muestras.Los profesionales que recolectan las muestras y que COOf-

dinan el proceso en los centros de salud clientes dependen dey necesitan la retroalimentaci6n del Laboratorio para conocersi las muestras se estan recolectando apropiadamente y siestan llegando en condiciones adecuadas al Laboratorio. Esesta informacion la que perrnite conocer si hay necesidad deentrenar a los profesionales que recolectan las muestras y / que coordinan el proceso y mejorar el P aso 1.

Los centros de salud clientes requieren al men os lasiguiente retroalimentaci6n del Laboratorio, para realizaradecuadamente la captaci6n de muestras:

- Grado de cumplimiento de 1a Programaci6n acordadaen cuanto al volumen y calendario de las unidadesmuestra-solicitud recibidas en el Laboratorio.

- Volumen mensual de unidades muestra-solicitudrechazadas para procesamiento en el Laboratorio ydistribucion por razones de rechazo y por profesionalque recolecta la muestra.

- Volurnen mensual de solicitudes aceptadas en las cua-les se detectan deficiencias cuando se ingresan al siste-ma de informacion (no contener todos los dat

Documents

Manual de procedimientos de laboratorio de citología