Manual de tratamento e reabilitacao nutricional Volume II ...pdf.usaid.gov/pdf_docs/PA00N474.pdf · do manual de tratamento e ... 8.5 cuidados nutricionais especiais para mulheres

Ficha Tcnica

Ttulo

Manual de Tratamento e Reabilitao Nutricional Volume II: Adolescentes e Adultos 15 anos

As directrizes foram traduzidas e adaptadas das seguintes recomendaes cientficas e prticas mundialmente

reconhecidas:

WHO. 1995. WHO Expert Committee on Physical Status: the Use and Interpretation of Anthropometry.

Geneva: WHO.

WHO. 1999. Management of Severe Malnutrition: A Manual for Physicians and Other Senior Health

Workers. Geneva: WHO.

WHO. 2013. Guideline: Updates on the Management of Severe Acute Malnutrition in Infants and Children.

Geneva: WHO.

WHO. 2003. Guidelines for the Inpatient Treatment of Severely Malnourished Children. Geneva: WHO.

ACF. 2006. Adult Malnutrition in Emergencies: An Overview of Diagnosis and Treatment. France: Technical

and Research Department.

Ministry of Health. 2011. Nutrition Guidelines for Care and Support of People Living with HIV and AIDS.

Zambia: MOH

Inter-Agency Standing Committees Nutrition Cluster & Nutrition Working Group of the Somalia Support

Secretariat. 2009. Management of Moderate Acute Malnutrition: Guidelines. Somlia.

FANTA. 2010. Generic Guidelines for Community-based Management of Severe Acute Malnutrition.

Washington, DC: FANTA-2.

Outras:

Ministrio da Sade. 2009/2010. Guia de Tratamento Antiretroviral e Infeces Oportunistas no Adulto,

Adolescente e Grvida. Moambique: DNAM.

Ministrio da Sade. 2011. Manual de Tratamento e Reabilitao Nutricional Volume I. Moambique:

Departamento de Nutrio.

Traduo e adaptao:

Marla Amaro, Edna Possolo e Yara Ngovene (MISAU, Departamento de Nutrio)

Stlio Gilton de Helena Albino, Tina Lloren, Arlindo Machava, Dulce Nhassico, Tamra Ramos, Melanie Remane,

Rahima Sacur, Alejandro Soto, Alison Tumilowicz, Monica Woldt (FHI 360/FANTA)

Snia Khan e Maaike Arts (UNICEF)

Ndia Osman (PMA)

Coordenao e Edio:

MISAU, Direco Nacional de Sade Pblica, Departamento de Nutrio.

Agradecemos, pelo seu valioso contributo, aos mdicos, enfermeiros e nutricionistas que apoiaram na reviso

do Manual de Tratamento e Reabilitao Nutricional Volume II: Tamara Ramos (USAID/Mozambique), Maria

Pinto (USAID/Mozambique), Jlia Nhacule (IYCN), Isabelle Yersin (ICAP), Silvia Matitimel Mikusova (EGPAF),

Nehaben Ramanlal (EGPAF), Eduarda Gusmo (ICAP), Alejandro Soto (FHI 360/FANTA), Lgia Guilovia (FH),

Maria Viola Violante (ICAP), Hemlaxmi Natalal (FHI 360), Paula Vilaa (FHI 360), Arlindo Machava (MISAU, DEP.

Nutrio).

Lay-out:

FHI 360/FANTA, USAID/Moambique

Fotos:

Cortesia do Ministrio da Sade

Ministrio da Sade, Departamento de Nutrio, Junho 2017

Manual de Tratamento e Reabilitao Nutricional Volume II

ndice

PREFCIO ........................................................................................................................................... I

LISTA DE ABREVIATURAS E ACRNIMOS ............................................................................................. II

CAPTULO 1: VISO GLOBAL DO PROGRAMA DE REABILITAO NUTRICIONAL ..................................... 1 1.1 INTRODUO ............................................................................................................................................ 1 1.2 CLASSIFICAO DO ESTADO NUTRICIONAL ...................................................................................................... 1 1.3 COMPONENTES DO PROGRAMA DE REABILITAO NUTRICIONAL ....................................................................... 2

CAPTULO 2: PROCEDIMENTOS NA ADMISSO NO PROGRAMA DE REABILITAO NUTRICIONAL ......... 8 2.1 PROCEDIMENTOS NA ADMISSO AO PRN NA UNIDADE SANITRIA ..................................................................... 8 2.2 AVALIAO DO ESTADO NUTRICIONAL .........................................................................................................12 2.3 AVALIAO CLNICA .................................................................................................................................30 2.4 AVALIAO LABORATORIAL ........................................................................................................................32

CAPTULO 3: TRATAMENTO DA DESNUTRIO NO INTERNAMENTO (TDI) .......................................... 33 3.1 INTRODUO ..........................................................................................................................................33 3.2 ABORDAGEM DAS COMPLICAES MDICAS EM DOENTES INTERNADOS .............................................................33 3.3 TRATAMENTO DE ROTINA PARA PACIENTES NO INTERNAMENTO ........................................................................35 3.4 TRATAMENTO NUTRICIONAL NO INTERNAMENTO DOS ADOLESCENTES E ADULTOS, INCLUNDO MULHERES GRVIDAS

E LACTANTES AT AOS 6 MESES APS O PARTO, COM DAG ..............................................................................35 3.5 CRITRIOS DE ALTA DO TRATAMENTO DA DESNUTRIO NO INTERNAMENTO ......................................................44

CAPTULO 4: TRATAMENTO DA DESNUTRIO EM AMBULATRIO (TDA) PARA PACIENTES COM DAG SEM COMPLICAES MEDICAS................................................................................................................. 46

4.1 INTRODUO ..........................................................................................................................................46 4.2 TRATAMENTO NUTRICIONAL PARA PACIENTES COM DAG SEM COMPLICAES MDICAS .......................................47 4.3 MONITORIA INDIVIDUAL DURANTE AS CONSULTAS DE SEGUIMENTO NA UNIDADE SANITRIA .................................48 4.4. CRITRIOS CLNICOS PARA SE REFERIR O PACIENTE DO TDA PARA O TDI ............................................................49 4.5 CRITRIOS PARA PASSAR DO REGIME DE TRATAMENTO DA DAG AO DAM ..........................................................50

CAPTULO 5: PROTOCOLO PARA DOENTES COM DAM ....................................................................... 52 5.1 TRATAMENTO DA DAM ............................................................................................................................52 5.2 ORIENTAO SOBRE AS PRIORIDADES A DAR AOS PACIENTES NUMA SITUAO EM QUE OS PRODUTOS NUTRICIONAIS

TERAPUTICOS NO ESTEJAM DISPONVEIS EM QUANTIDADE SUFICIENTE ............................................................56 5.3 MENSAGENS PARA PACIENTES COM DAM ...................................................................................................57 5.4 CRITRIOS DE ALTA PARA PACIENTES COM DAM ...........................................................................................58

CAPTULO 6: NUTRIO E O HIV ....................................................................................................... 59 6.1 INTRODUO ..........................................................................................................................................59 6.2 NECESSIDADES NUTRICIONAIS PARA PESSOAS VIVENDO COM HIV .....................................................................60 6.3 ALIMENTAO PARA PESSOAS COM HIV ......................................................................................................61 6.4 MANEJO NUTRICIONAL DAS COMPLICAES RELACIONADAS AO HIV .................................................................62 6.5 MEDICAMENTOS E ALIMENTAO ..............................................................................................................65 6.6 MANEJO DA TOXICIDADE DA TERAPIA ANTI-RETROVIRAL ATRVES DA DIETA .......................................................68

CAPTULO 7: MOBILIZAO COMUNITRIA ....................................................................................... 70 7.1 ELEMENTOS-CHAVE DE MOBILIZAO COMUNITRIA .....................................................................................70 7.2 MENSAGENS-CHAVE DURANTE AS VISITAS DOMICILIRIAS DE SEGUIMENTO ........................................................72

CAPTULO 8: EDUCAO NUTRICIONAL ............................................................................................. 74 8.1 ACTIVIDADES EDUCATIVAS SOBRE SADE, ALIMENTAO, E NUTRIO .............................................................74 8.2 ALIMENTAO EQUILIBRADA PARA A FAMLIA ...............................................................................................76 8.3 ALIMENTAO E CUIDADOS ESPECIAIS PARA ADOLESCENTES E ADULTOS PORTADORES DE HIV E/OU TB ...................78 8.4 ALIMENTAO E CUIDADOS DE SADE DA MULHER GRVIDA E LACTANTE ...........................................................79


8.5 CUIDADOS NUTRICIONAIS ESPECIAIS PARA MULHERES GRVIDAS E LACTANTES SEROPOSITIVAS ...............................80 8.6 IMPORTNCIA DAS HORTAS FAMILIARES .......................................................................................................81

CAPTULO 9: MONITORIA E AVALIAO ............................................................................................ 82 9.1 VISO GERAL DA MONITORIA E AVALIAO ...................................................................................................82 9.2 PRINCIPAIS INDICADORES DO PRN ..............................................................................................................82 9.3 PRINCIPAIS FONTES DE DADOS NO PRN .......................................................................................................85

CAPTULO 10: PLANIFICAO E LOGSTICA ........................................................................................ 87 10.1 INTRODUO ......................................................................................................................................87 10.2 RESPONSABILIDADE DOS VRIOS SECTORES ...............................................................................................87 10.2 CICLO LOGSTICO E SUAS ACTIVIDADES ......................................................................................................89 10.3 ABASTECIMENTO COMPLETO VERSUS ABASTECIMENTO NO COMPLETO .........................................................89 10.4 PLANO DE PRODUTOS USADOS NO TRATAMENTO DA DESNUTRIO ...............................................................90 10.5 GESTO CORRENTE DE PRODUTOS NUTRICIONAIS TERAPUTICOS ..................................................................90 10.6 DADOS DE CONSUMO DOS PRODUTOS NUTRICIONAIS TERAPUTICOS .............................................................91

ANEXOS ........................................................................................................................................... 92 ANEXO 2.1 INSTRUES PARA A RODA DO CLCULO DO IMC E IMC-PARA-IDADE ..................................................93 ANEXO 2.2 TABELA DE IMC PARA ADOLESCENTES DOS 1518 ANOS ...................................................................96 ANEXO 2.3 TABELA DE DP DO IMC/IDADE PARA ADOLESCENTES DO SEXO FEMININO ............................................100 ANEXO 2.4 TABELA DE DP DO IMC/IDADE PARA ADOLESCENTES DO SEXO MASCULINO .........................................101 ANEXO 2.5 TABELA DE IMC PARA ADULTOS 19 ANOS, EXCLUINDO GRVIDAS E LACTANTES .................................102 ANEXO 2.6 INSTRUES PARA ARREDONDAR NMEROS E IDADES......................................................................104 ANEXO 3.1 PREPARAO DE LEITES TERAPUTICOS COM OS NOVOS PACOTES E OS PACOTES ANTIGOS DE F75 E F100 .106 ANEXO 3.2 RECEITAS ALTERNATIVAS PARA PREPARAR F75, F100 E RESOMAL USANDO MISTURA DE VITAMINAS

E MINERAIS ..............................................................................................................................108 ANEXO 3.3 INFORMAO NUTRICIONAL DOS PRODUTOS TERAPUTICOS USADOS NO PRN .....................................112 ANEXO 9.1 FICHA DE REFERNCIA DA COMUNIDADE PARA A UNIDADE SANITRIA ................................................116 ANEXO 9.2 MULTI-CARTO PARA O TRATAMENTO DA DESNUTRIO AGUDA GRAVE NO INTERNAMENTO ................117 ANEXO 9.3 LIVRO DE REGISTO DO PRN PARA PACIENTES 15 ANOS ..................................................................118 ANEXO 9.4 RESUMO MENSAL DO PRN PARA PACIENTES 15 ANOS ..................................................................122 ANEXO 9.5 CARTO DO DOENTE DESNUTRIDO ...............................................................................................124 ANEXO 10.1 FICHA DE REGISTO DIRIO DE RECEITAS DE PRODUTOS NUTRICIONAIS TERAPUTICOS ...........................126 ANEXO 10.2 FICHA DE CONTROLO DIRIO DE STOCK .........................................................................................127 ANEXO 10.3 RESUMO MENSAL DOS PRODUTOS NUTRICIONAIS TERAPUTICOS PARA O TRATAMENTO DA DESNUTRIO

AGUDA ....................................................................................................................................128


i

Prefcio

A manuteno de um estado nutricional adequado um direito humano fundamental, sendo tambm

um pr-requisito para o desenvolvimento econmico de um Pas.

Nos pases subdesenvolvidos como Moambique, as crianas so as mais afectadas pela desnutrio

aguda. Contudo, com o surgimento da pandemia do HIV e Tuberculose, adultos j tm sido

frequentemente identificados como tendo desnutrio e com necessidade de tratamento.

A relao entre o HIV e a desnutrio bidireccional e multifacetada. O HIV pode causar ou agravar a

desnutrio devido ao aumento das necessidades energticas, reduo da ingesto de alimentos e

comprometimento da absoro de nutrientes. A desnutrio, por sua vez, enfraquece ainda mais o

sistema imunitrio, aumentando a susceptibilidade s infeces e agravando o impacto da doena.

Nos pacientes em terapia anti-retroviral (TARV), a m alimentao pode tambm agravar os distrbios

intestinais e metablicos, levando diminuio da adeso ao tratamento e aumentando a morbilidade.

O Programa de Reabilitao Nutricional engloba cinco componentes, nomeadamente: Envolvimento

Comunitrio, Tratamento da Desnutrio em Internamento, Tratamento da Desnutrio em

Ambulatrio para desnutrio aguda grave sem complicaes mdicas e desnutrio aguda moderada, e Educao Nutricional com Demonstraes Culinrias.

Este Manual de Tratamento e Reabilitao Nutricional foi desenvolvido com o propsito de se

proporcionar aos doentes um tratamento de qualidade, de acordo com padres internacionais e

actualizados, e, ao mesmo tempo, disponibilizar aos tcnicos de sade de uma ferramenta baseada

em evidncias cientficas e prticas. O Manual foi cuidadosamente preparado por profissionais de

sade com bastante experincia no tratamento da desnutrio aguda e dirigido aos Profissionais de

Sade, aos Responsveis dos Servios de Reabilitao Nutricional e aos Gestores de Programas de

Nutrio.

As orientaes para o Tratamento e Reabilitao Nutricional aqui apresentadas, devero ser seguidas

e implementadas correctamente nas suas diferentes fases (Estabilizao, Transio, Reabilitao e

Acompanhamento), como forma de assegurar uma recuperao mais rpida e efectiva e a reduo

dos custos dos cuidados de sade hospitalares. Aps o tratamento hospitalar, as Unidades de

Reabilitao Nutricional tm um papel importante a desempenhar de modo a assegurar a

manuteno do estado nutricional do doente j reabilitado, e evitar a sua recada. No nosso Pas,

queremos e podemos reduzir os nveis de mortalidade por desnutrio aguda grave atravs da

implementao deste protocolo.

O Ministro da Sade

Dr. Alexandre Manguele

Maputo, Fevereiro 2013


ii

Lista de abreviaturas e acrnimos

ACS Activista Comunitrio de Sade

ADN Acido Desoxirribonucleico

AIDNI Ateno Integrada s Doenas Neonatais e da Infncia

AME Aleitamento Materno Exclusivo

APE Agente Polivalente Elementar

ARV Antiretroviral

ASPU Alimento Teraputico Pronto para Uso, mais conhecido por Plumpysup

ATPU Alimento Teraputico Pronto para Uso, mais conhecido por Plumpynut

ATS Aconselhamento e Testagem em Sade

BP-5 Bolachas fortificadas [do Ingls fortified high-energy biscuit]

CD4 Clulas de defesa imunitria do tipo T alvos do Vrus da Imunodeficincia Humana

CE Consulta Externa

CMV Mistura de vitaminas e minerais [do Ingls Combined Mineral and Vitamin Complex]

CS Centro de Sade

CSB Plus Mistura de milho e soja enriquecida com vitaminas e minerais [do Ingls Corn-Soya Blend Plus]

DAG Desnutrio Aguda Grave

DAM Desnutrio Aguda Moderada

DP Desvio Padro

DPS Direco Provincial de Sade

EV Endovenosa

F100 Leite teraputico usado na fase de transio e fase de reabilitao do tratamento da desnutrio aguda grave

F75 Leite teraputico usado na fase de estabilizao do tratamento da desnutrio aguda grave

GAV Grupo de Avaliao da Vulnerabilidade

HIV Vrus de Imunodeficincia Humana

IEC Informao, educao e comunicao

IM Intra-muscular

IMC ndice de Massa Corporal

IMC/Idade ndice de Massa Corporal-para-Idade

INAS Instituto Nacional de Aco Social

ITS Infeces Transmitidas Sexualmente

Kcal Kilocalorias

MAE Mistura Alimentcia Enriquecida, mais conhecida por CSB Plus

MISAU Ministrio da Sade

NRG-5 Bolachas fortificadas [do Ingls fortified high-energy biscuit]

OMS/WHO Organizao Mundial da Sade/World Health Organization


iii

ONG Organizao No Governamental

PB Permetro Braquial

PMA Programa Mundial de Alimentao

PRN Programa de Reabilitao Nutricional

PTV Preveno de Transmisso Vertical (do HIV)

ReSoMal Soluo de Reidratao Oral para Doentes Gravemente Desnutridos [do Ingls Oral REhydration SOlution for severely MALnourished patients]

SDSMAS Servios Distritais de Sade, Mulher e Aco Social

SNC Sistema Nervoso Central

SNG Sonda Naso-Gstrica

SRO Soluo de Reidratao Oral

TARV Tratamento Antiretroviral

TB Tuberculose

TDA Tratamento da Desnutrio em Ambulatrio

TDI Tratamento da Desnutrio no Internamento

UI Unidade Internacional

URN Unidade de Reabilitao Nutricional

US Unidade Sanitria


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Captulo 1: Viso Global do Programa

de Reabilitao Nutricional 1.

1.1 Introduo

Nos pases subdesenvolvidos as crianas so as mais afectadas pela desnutrio. Contudo, com o

surgimento da pandemia do HIV, adultos j tm sido frequentemente identificados com desnutrio

aguda e necessitando de tratamento. Portanto, os nutricionistas e outro pessoal de sade devem estar

preparados para responder a problemas especficos resultantes do diagnstico e tratamento da

desnutrio aguda em pacientes adultos, como resultado, principalmente, da infeco pelo HIV.

As consequncias da desnutrio aguda na populao adulta incluem comprometimento do sistema

imune com consequente aumento do risco de infeces; gravidez com resultados insatisfatrios

(aumento da incidncia de partos pr-termo, recm-nascidos com baixo peso nascena, morte fetal

intra-uterina, abortos, etc.); fadiga associada a reduo da fora muscular; comprometimento do

processo de cicatrizao e recuperao retardada dos estados patolgicos; comprometimento do

processo de termoregulao, com consequente aumento da predisposio a hipotermia durante

quadros infecciosos; diminuio da fertilidade e da lbido; apatia, depresso e perda da auto-estima.

A maior parte das mortes relacionadas com desnutrio aguda e que so evitveis nas crianas atravs

de intervenes nutricionais efectivas, podem ser igualmente evitveis na populao adulta. Estas

intervenes podero reduzir o impacto negativo que a mortalidade por desnutrio traz a nvel

individual, social e econmico, como por exemplo, prevenindo o aumento do nmero de orfos.

Tendo sido abordado o protocolo de tratamento e reabilitao de crianas dos 0 aos 14 anos com

desnutrio aguda no Volume I do Manual de Tratamento e Reabilitao Nutricional, no presente

Volume, se abordam os passos e procedimentos para o tratamento de pacientes com idade igual ou

superior a 15 anos, incluindo mulheres grvidas e lactantes diagnosticados com desnutrio aguda

(moderada ou grave), num Hospital, num Centro de Sade, numa Unidade de Reabilitao Nutricional

(URN) (ex. centros de emergncia), ou em qualquer outra Unidade que oferea cuidados de sade. O

Manual apresenta tambm alguns pontos-chave para o envolvimento das comunidades, de modo a

que possam ajudar na identificao e seguimento destes pacientes.

Dependendo da gravidade da desnutrio aguda, o tratamento pode ser feito em regime de

ambulatrio, no Tratamento da Desnutrio no Ambulatrio (TDA); ou em regime de internamento, no

Tratamento da Desnutrio no Internamento (TDI). O TDA deve ser integrado nos programas e redes

comunitrias j existentes. O sucesso do mesmo depende muito da existncia de estruturas

comunitrias fiveis e bem estabelecidas. Deste modo, deve-se garantir a participao activa da

comunidade na identificao e referncia precoce dos casos de desnutrio, bem como a existncia

de uma cooperao estreita entre as estruturas comunitrias e as Unidades de Sade.

1.2 Classificao do estado nutricional

O estado nutricional ptimo de um indivduo reflectido pela manuteno dos processos vitais de

sobrevivncia, desenvolvimento e actividade fsica. Qualquer desvio do estado nutricional ptimo

resulta em distrbios nutricionais referidos como malnutrio.

Malnutrio o estado patolgico resultante tanto da deficiente ingesto e/ou absoro de nutrientes

pelo organismo (desnutrio) bem como da excessiva ingesto e/ou absoro de nutrientes

(sobrenutrio), em relao s necessidades nutricionais do individuo.


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As diferentes formas de desnutrio que podem aparecer isoladas ou em combinao incluem:

Desnutrio aguda, que caracterizada por um rpida deteriorao do estado nutricional

durante um curto perodo de tempo e/ou edema bilateral. Existem diferentes nveis de

gravidade de desnutrio aguda: desnutrio aguda moderada (DAM) e desnutrio aguda

grave (DAG).

Desnutrio crnica, que caracterizada por falta de crescimento em crianas menores de 5

anos, e que se desenvolve durante um longo perodo de tempo. A nutrio inadequada sobre

longos perodos de tempo, incluindo m nutrio durante a gravidez, practicas inadecuadas

de alimentao infantil, e/ou infeces repetidas, podem levar baixa estatura para idade em

crianas, com impactos fsicos e cognitivos que na maioria deles so considerados

irreversveis.

Deficincia de micronutrientes, que causada por uma falta de ingesto, absoro, ou a

utilizao de uma ou mais vitaminas ou minerais, e que incluem mais comumente as

deficincias de ferro, zinco vitamina A, iodo, e das vitaminas do complexo B.

A desnutrio aguda nos adolescentes e adultos usualmente causada pelo aparecimento de uma

enfermidade que resulta na perda de peso num perodo recente e/ou aparecimento de edema bilateral.

A desnutrio aguda em adultos est comumente associada ao HIV e Tuberculose.

A desnutrio aguda grave manifesta-se atravs das seguintes condies clnicas:

Emagrecimento grave (denominado marasmo)

Desnutrio edematosa (denominada kwashiorkor em crianas, acompanhada de edema

bilateral)

De acordo com a condio clnica, a desnutrio aguda pode ser classificada em ligeira, moderada ou

grave. O actual volume deste Manual contm protocolos para o tratamento de adolescentes e adultos,

inclundo mulheres grvidas e lactantes at aos 6 meses aps o parto, com idade igual ou superior a

15 anos, com desnutrio aguda grave e moderada.

1.3 Componentes do Programa de Reabilitao Nutricional

De forma a assegurar um tratamento e reabilitao nutricional eficientes dos casos de desnutrio

aguda, o Ministrio da Sade estabeleceu o Programa de Reabilitao Nutricional (PRN). O PRN

constitdo por quatro componentes, nomeadamente:

Envolvimento comunitrio

Tratamento da Desnutrio no Internamento (TDI)

Tratamento da Desnutrio no Ambulatrio (TDA)

Educao nutricional e demonstraes culinrias

O Manual prev que os Activistas Comunitrios de Sade (ACSs) e Agentes Polivalentes Elementares

(APEs) faam a triagem da desnutrio aguda na comunidade, avaliando a presena de edema

bilateral e medindo o Permetro Braquial (PB) dos adolescentes e adultos, incluindo mulheres grvidas

e lactantes at aos 6 meses aps o parto. De seguida os pacientes detectados ou suspeitos devero

ser referidos a uma Unidade Sanitria para confirmao do diagnstico, tratamento e seguimento. O

manejo de casos de desnutrio aguda dentro do Servio Nacional de Sade comea na rede primria,

isto , nos Centros de Sade (consultas pr-natais e consultas ps-parto, consultas de doenas

crnicas, e consultas de adolescentes e adultos no geral).

A Figura 1.1 mostra o resumo dos critrios clnicos e dos indicadores nutricionais usados para a

classificao dos nveis de desnutrio aguda, o respectivo tratamento e seguimento a ser dado,

quando o ATPU estiver disponvel para todos os grupos etrios.


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A Figura 1.2 mostra o resumo dos critrios clnicos e dos indicadores nutricionais usados para a

classificao dos nveis de desnutrio aguda, o respectivo tratamento e seguimento a ser dado,

enquanto no existir um abastecimento nacional de ATPU para todos grupos etrios.

Quando o ATPU estiver disponvel para todos os grupos etrios, os adolescentes e adultos internados

para tratamento podero passar para o tratamento em ambulatrio logo que as complicaes mdicas

estiverem resolvidas, tiverem recuperado o apetite, e o edema bilateral tiver desaparecido.

Quando o ATPU estiver disponvel em Moambique para todos os grupos etrios, os adolescentes e

adultos com DAG sem complicaes podero ser admitidos directamente no TDA, com um seguimento

semanal na Unidade de Reabilitao Nutricional ou uma unidade hospitalar que faa tratamento para

desnutrio aguda (Centro de Sade ou Hospital).

Os adolescentes e adultos que receberem tratamento para DAG no TDI ou no TDA podero passar

para o tratamento da DAM em ambulatrio desde que atinjam os critrios antropomtricos de DAM e

o seu estado clnico esteja estvel.

Adolescentes e adultos com DAM que sejam HIV/TB positivos e/ou grvidas e lactantes at aos 6

meses aps o parto devem ser referidos para fazer tratamento da desnutrio no ambulatrio. A estes

pacientes deve-se dar o Alimento Suplementar Pronto para Uso (ASPU), mais conhecido por

Plumpysup, como a recomendao primria; ou a Mistura Alimentcia Enriquecida (MAE) (por

exemplo CSB Plus, uma mistura de milho e soja enriquecida com vitaminas e minerais) como a

primeira alternativa1; ou Alimento Terapeutico Pronto para o Uso (ATPU) como a segunda alternativa.

Para todos os pacientes com DAG e DAM, deve-se reforar as sesses de educao nutricional feitas,

de modo a que os doentes com critrios de admisso ao program de reabilitao nutricional no

ambulatrio possam aumentar a quantidade e qualidade das suas refeies, e impedir que o seu

estado nutricional se agrave2.

1.3.1 Grupos de pacientes nutricionalmente mais vulnerveis

A categorizao dos grupos de pessoas nutricionalmente mais vulneravis feita de acordo com a sua

vulnerabilidade fisiolgica. Neste grupo se encontram os seguintes:

Mulheres grvidas e lactantes at aos 6 meses aps o parto

Uma boa nutrio materna vital para a sobrevivncia e bem estar da me assim como do

feto/criana em desenvolvimento. Mulheres grvidas e lactantes esto em maior risco de

desnutrio pois as suas necessidades nutricionais so aumentadas para promover um

adequado ganho de peso, desenvolvimento fetal, e produo do leite.

Pacientess cronicamente doentes, como aqueles vivendo com HIV ou com Tuberculose

A maior parte dos pacientes cronicamente doentes, como o caso daquelas vivendo com HIV

ou Tuberculose, em algum momento de progresso da doena perdem peso. Esta perda de peso

associada a um aumento da mortalidade. Consequentemente, uma nutrio adequada e

contnua fundamental para prevenir a perda de peso, para combater as infeces, e para

construir e manter a massa muscular. Estes individuos tm necessidades energticas

aumentadas devido infeco crnica em si e as alteraes no metabolismo causadas pela

mesma. Consequentemente, uma interveno nutricional que providencie os nutrientes

essenciais e uma avaliao regular do Indice de Massa Corporal (IMC) e do peso ao longo do

tratamento so cruciais.

1 As MAEs mais comum em Moambique so o CSB Plus (CSB+) que uma mistura de milho e soja enriquecida

com vitaminas e minerais, e recomendada para pessoas maiores de 5 anos; e CSB Plus Plus (CSB++) uma

mistura de milho, soja, leite em p, aucar, leo e enriquecida com vitaminas e minerais, e recomendada para

crianas 6-59 anos.

2 A eduo nutricional deve ser feita sempre mesmos em situaes que temos quantidades suficientes ou no

suficientes dos productos nutricionais terapeuticos (ASPU, MAE e ATPU).


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Adolescentes e adultos com DAM que no tenham critrios para fazer parte do grupo dos pacientes

nutricionalmente mais vulnerveis, devem ser encaminhados as consultas de nutrio onde receberam

orientaes nutricionais pelo nutricionista e aos servios sociais existentes. Os mesmos devem

tambm ser convidados a aparecer para uma segunda avaliao na unidade de reabilitao nutricional

3 a 4 semanas depois, ou mais cedo no caso do seu estado nutricional deteriorar.


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Captulo 1: Viso Global

Figura 1.1 Manejo da Desnutrio Aguda quando o ATPU estiver disponvel para os adolescentes, adultos e idosos, inclundo mulheres grvidas e nos 6 meses ps-parto

Avaliao ACS, APE ou brigada mvel: Observar e Referir edema, sinais de magreza ou perda rpida de peso, e PB

Consulta na Unidade Sanitria: Avaliar e Confirmar PB, ganho de peso, IMC/Idade, IMC, grau de edema bilateral, complicaes mdicas, teste do apetite

Critrios

de

Referncia

Desnutrio Aguda GRAVE com complicaes mdicas, edema bilateral, ou sem apetite

Desnutrio Aguda GRAVE sem complicaes mdicas, edema bilateral, nem falta de apetite

Desnutrio Aguda MODERADA com

gravidez, lactao, HIV ou TB Desnutrio Aguda MODERADA sem gravidez, lactao, HIV ou TB

15 - 18 anos: IMC/Idade < 3 DP ou PB < 21,0 cm

19 - 55 anos: IMC < 16,0 kg/m2 ou PB < 21,0 cm

Idosos (> 55 anos): IMC < 18,0 kg/m2 ou PB < 18,5 cm

Mulheres grvidas ou lactantes at aos 6 meses aps o parto: PB < 21,0 cm




Mulheres grvidas ou lactantes at aos 6 meses aps o parto: PB 55 anos): IMC 18,0 e < 21,0 kg/m2 ou PB 18,5 e < 21,0 cm

Grvidas: PB 21,0 e < 23,0 cm ou Ganho de peso < 1,5 kg/ms

Lactantes at aos 6 meses aps o parto: PB 21,0 e < 23,0 cm

15 - 18 anos: IMC/Idade 3 e < 2 DP

ou PB 21,0 e < 23,0 cm

19 - 55 anos: IMC 16,0 e < 18,5 kg/m2

ou PB 21,0 e < 23,0 cm

Idosos (> 55 anos): IMC 18,0 e 55 anos): IMC 18,0 e < 21,0 kg/m2 e PB 18,5 e < 21,0 cm

Grvidas: PB 21,0 e < 23,0 cm


E Tem apetite Pode comer a comida da famlia

Tratamento da DAM Dar ASPU, MAE, ou ATPU Seguimento a cada 7 dias Dar educao nutricional com demonstraes culinrias

Critrios de Alta

Alta para o TDA para DAG (se ATPU existir)

Sem complicaes mdicas

Sem edema

Apetite restaurado

Alta quando:

15 -18 anos: IMC/Idade 2 e PB 23,0 cm

19 - 55 anos: IMC 18,5 kg/m2 e PB 23,0 cm

Idosos (> 55 anos): IMC 21,0 kg/m2 e PB 21,0 cm

Grvidas: PB 23,0 cm e Ganho de peso 1,5 kg/ms

Lactantes at aos 6 meses aps o parto: PB 23,0 cm

E

Tem apetite Pode comer a comida da famlia

Continuar seguimento por mais 2-3 semanas para garantir que o paciente no tenha recada

Alta quando:

15 -18 anos: IMC/Idade 2 e PB 23,0 cm





E


Continuar seguimento por mais 2-3 semanas para garantir que o paciente no tenha recada


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Captulo 1: Viso Global

Figura 1.2 Manejo da Desnutrio Aguda quando o ATPU no estiver disponvel para os adolescentes, adultos e idosos, inclundo mulheres grvidas e nos 6 meses ps-parto

Avaliao ACS, APE ou brigada mvel: Observar e Referir edema, sinais de magreza ou perda rpida de peso, e PB

Consulta na Unidade Sanitria: Avaliar e Confirmar PB, ganho de peso, IMC/Idade, IMC, edema bilateral, complicaes mdicas, teste do apetite

Critrios de Referncia

Desnutrio Aguda GRAVE com ou sem complicaes mdicas, edema bilateral ou apetite

Desnutrio Aguda MODERADA com gravidez, lactao, HIV, ou TB Desnutrio Aguda MODERADA sem gravidez, lactao, HIV, ou TB




Mulheres grvidas ou lactantes at aos 6 meses aps o parto: PB < 21,0 cm

15 -18 anos: IMC/Idade 3 e < 2 DP ou PB 21,0 e < 23,0 cm

19 - 55 anos: IMC 16,0 e < 18,5 kg/m2 ou PB 21,0 e < 23,0 cm

Idosos (> 55 anos): IMC 18,0 e < 21,0 kg/m2 ou PB 18,5 e < 21,0 cm

Grvidas: PB 21,0 e < 23,0 cm ou Ganho de peso < 1,5 kg/ms


15 - 18 anos: IMC/Idade 3 e < 2 DP ou PB 21,0 e < 23,0 cm

19 - 55 anos: IMC 16,0 e < 18,5 kg/m2 ou PB 21,0 e < 23,0 cm

Idosos (> 55 anos): IMC 18,0 e < 21,0 kg/m2 ou PB 18,5 e < 21,0 cm

E

Sem apetite Com complicaes mdicas E

Sem edema Tem apetite

Alerta Clinicamente bem

E

Sem edema Tem apetite

Alerta Clinicamente bem

Plano de Tratamento

Tratamento da Desnutrio no Internamento (TDI)

Dar leites teraputicos

Seguimento dirio

Passar para o tratamento no ambulatrio quando apresentar parmetros de DAM:

15 - 18 anos: IMC/Idade 3 e < 2 DP e PB 21,0 e < 23,0 cm

19 - 55 anos: IMC 16,0 e < 18,5 kg/m2 e PB 21,0 e < 23,0 cm

Idosos (> 55 anos): IMC 18,0 a < 21 kg/m2 e PB 18,5 e < 21,0 cm

Mulheres grvidas ou lactantes at aos 6 meses aps o parto:

PB 21,0 e < 23,0 cm

E


Tratamento da DAM Dar ASPU ou MAE Seguimento a cada 7 dias Dar educao nutricional com demonstraes culinrias

Tratamento da DAM

Dar ASPU ou MAE

Seguimento a cada 15 dias

Dar educao nutricional com demonstraes culinrias

Referir o paciente aos servios sociais existentes na comunidade.

Convidar o paciente a aparecer para uma segunda avaliao 3 a 4 semanas depois, ou mais cedo no caso do seu estado nutricional deteriorar.

Critrios de Alta

Alta quando:

15 - 18 anos: IMC/Idade 2 DP e PB 23,0 cm






Continuar seguimento por mais 2-3 semanas para garantir que o paciente no tenha recada.

Alta quando:

15 - 18 anos: IMC/Idade 2 DP e PB 23,0 cm






Continuar seguimento por mais 2-3 semanas para garantir que o paciente no tenha recada.


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al

1.3.2 Consideraes adicionais

Nos pacientes idosos, avalie sempre a possibilidade do paciente poder cumprir com o tratamento em

casa, assim como a sua capacidade de se deslocar de e para a Unidade Sanitria ou centro de

reabilitao nutricional. Se o idoso no for capaz, avalie a possibilidade de tratamento em regime de

internamento (TDI) ou ainda outras possibilidades.

Qualquer paciente adolescente, adulto ou idoso, incluindo mulheres grvidas e lactantes at aos 6

meses aps o parto, que tiver outra doena subjacente desnutrio, como HIV ou Tuberculose, por

exemplo, deve ser referido para os respectivos servios e deve-se garantir que o paciente ser capaz

de receber os dois tratamentos em simultneo, se necessrio, isto : tratamento nutricional e ARV ou

Tuberculostticos.

Nos casos de presena de complicaes mdicas, o tratamento em regime de internamento

(usualmente com F75 e de seguida com F100, numa fase inicial) de crucial importncia para a

recuperao do paciente, independentemente de outras terapias recomendadas pelo clnico. A prtica

comum de recusa em receber tratamento em regime de internamento pelos pacientes adultos, com

consequente atraso no tratamento nutricional, no pode ser usado como justificao para a no

admisso hospitalar, uma vez que isto retarda a possibilidade de recuperao do paciente assim como

o direito a receber tratamento mdico e nutricional apropriado.


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2. Captulo 2: Procedimentos na Admisso no Programa de Reabilitao Nutricional

A nivel da comunidade, os Activistas Comunitrios de Sade devem fazer a triagem nutricional da

populao adolescente e adulta atravs da pesquisa da presena de edema bilateral assim como da

medio do permetro braquial (PB). Com base nos resultados da triagem nutricional obtidos, os

pacientes devero ser devidamente encaminhados. Todos aqueles com edema bilateral ou PB < 23,0

cm devem ser referidos para os Centros de Sade ou Unidades de Reabilitao Nutricional (URN).

Em todas as ocasies de contacto com os servios de cuidados de sade primrios, os adolescentes

e adultos devem ser avaliados para identificao precoce de possives sinais de desnutrio aguda.

Aqueles que se apresentarem com edema bilateral, sinais de magreza, ou perda rpida de peso,

devero ser referidos para uma URN ou Centro de Sade com Programa de Reabilitao Nutricional.

2.1 Procedimentos na admisso ao PRN na Unidade Sanitria

A avaliao e seleco dos adolescentes e adultos para o TDI, TDA ou SA deve ser feita na US por

um profissional de sade experiente. Este deve ter uma formao especfica no manejo da desnutrio

aguda e em programas de tratamento em ambulatrio.

O procedimento inicial para admisso ao TDI, TDA ou SA encontra-se resumido no Quadro 2.1.

Quadro 2.1 Procedimento Inicial para Admisso ao TDI, TDA ou SA

PASSO 1: Receber o paciente e providenciar os cuidados iniciais

Primeiro atender, diagnosticar e verificar os pacientes muito doentes .

A triagem rotineira dos pacientes que esperam na fila deve sempre ser feita para atender primeiro os casos mais graves.

Os pacientes devem ser avaliados imediatamente quanto ao risco de morte e, se sinais de perigo existirem, comear o tratamento o mais rpido possvel para reduzir o risco de morte.

A histria clnica e o exame fsico mais detalhados devem ser feitos aps superada a fase do risco imediato de morte.

Todos pacientes que percorreram longas distncias ou que esperaram por muito tempo at serem atendidos, devem receber gua aucarada a 10% (100 ml de gua + 10 g de acar, veja Tabela 2.1). Se o paciente est consciente e consegue beber, deve-se dar a beber 100 ml ou um copo de gua aucarada sempre que o paciente quiser. Se a US no tiver gua aucarada disponvel, pode-se oferecer F75 para beber.

PASSO 2: Avaliao do estado nutricional

Depois da avaliao imediata do risco de morte, deve-se avaliar o estado nutricional do adolescente ou adulto com base nas medies antropomtricas e controlo padronizados vistos nas Figuras 1.1 e 1.2.

A avaliao nutricional inclui: o Avaliao clnica da presena de edema bilateral o Medio de peso o Medio de altura o Clculo do IMC o Clacificao do estado nutricional de acordo com IMC, ou, para adolescentes, de

acordo com IMC, sexo, e idade. o Medio do permetro braquial (PB) o Classificao do estado nutricional de acordo com o PB


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Registrar os pacientes e anotar as suas medies na ficha individual da US.

PASSO 3: Avaliao clnica

Recolher a histria clnica do adolescente, adulto ou idoso, realizar um exame fsico e determinar se o paciente tem ou no complicaes mdicas (veja Tabela 2.2).

o Paciente com DAG e complicaes mdicas: encaminhar imediatamente para o TDI e iniciar o tratamento (no necessrio testar o apetite).

o Paciente com DAG sem complicaes mdicas: encaminhar para o TDA e iniciar o tratamento.

Caso o ATPU no estiver disponvel para todos os grupos etrios, pacientes adolescentes, adultos incluindo mulheres grvidas e lactantes at aos 6 meses aps o parto com DAG com ou sem complicaes mdicas devem ser encaminhados imediatamente para o TDI e iniciar o tratamento (no necessrio testar o apetite).

Encaminhar para o tratamento em ambulatrio os pacientes com DAM, sem edema e sem complicaes mdicas, que tenham HIV, tuberculose ou que estejam grvidas ou que sejam lactantes at aos 6 meses aps o parto.

Informaes referentes ao pacientes, tais como a histria clnica, os resultados do exame fsico e da avaliao mdica e nutricional, devem ser registadas na ficha individual da US.

PASSO 4: Teste do apetite

Testar o apetite nos adolescentes, adultos e idosos com DAG sem complicaes mdicas (veja Quadro 2.2). O teste do apetite um critrio fundamental para determinar se um paciente deve ser tratado em ambulatrio ou no internamento.

Encaminhar para o TDA os adolescentes e adultos, incluindo mulheres grvidas e lactantes, com DAG sem complicaes mdicas, que passarem o teste do apetite. Encaminhar para o TDI os adolescentes, adultos e idosos, incluindo mulheres grvidas e lactantes, com DAG sem complicaes mdicas, que no passarem o teste do apetite.

D de imediato gua aucarada a 10% (100 ml de gua + 10 g de acar, veja Tabela 2.1) ou F75 a todos os adolescentes ou adultos que recusarem ATPU ou que tenham sido encaminhados para TDI. Se possvel, nos dias de muito calor, d gua aucarada a todos os pacientes que aguardam tratamento em ambulatrio.

Tabela 2.1 Receita de gua aucarada (diluio 10%)

Quantidade de gua Quantidade de acar

Gramas Colherinhas

100 ml (meio copo) 10 2

200 ml (um copo) 20 4

500 ml (dois copos e meio) 50 10

1 litro (cinco copos) 100 20


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Tabela 2.2 Definio das complicaes mdicas na desnutrio aguda grave

Complicao Mdica Definio

Convulses Durante uma convulso, os braos e as pernas do doente enrijecem

porque os msculos se contraem. Pergunte ao paciente ou

acompanhante se o mesmo teve convulses durante a actual doena

e se ficou inconsciente.

Perda de

conscincia/Confuso

O doente no responde adequadamente aos estmulos dolorosos.

Letargia/no-alerta O doente tem dificuldades de acordar, est demasiado sonolento,

no mostra nenhum interesse no que est acontecendo ao seu redor,

no olha para o seu rosto quando fala.

Hipoglicmia O doente pode apresentar-se com viso turva, cefalias, diplopia, fala

confusa, fraqueza, palpitaoes, tremor, sudorese e alterao do

estado mental.

Hipotermia O doente tem uma temperatura corporal baixa (tendo em conta a

temperatura ambiente), ou temperatura axilar < 35 C e temperatura

retal < 35,5 C.

Desidratao grave ou severa O diagnstico de desidratao grave baseado na histria recente

de diarreia, vmitos, febre elevada ou sudao intensa, e no recente

aparecimento de sinais clnicos de desidratao (olhos encovados,

boca seca, perda da elasticidade normal da pele, oliguria).

Febre elevada O doente tem uma temperatura corporal elevada, ou temperatura

axilar 38,5 C, ou temperatura retal 39 C, levando em

considerao a temperatura ambiente.

Anemia severa O doente tem palidez acentuada da pele e das mucosas; Hb < 5 g/dL.

Infeco respiratria baixa O doente tem tosse com dificuldade respiratria ou uma respirao

rpida: > 20 respiraes/minuto.

Anorexia/sem apetite O doente no tem vontade de comer ou falhou o teste do apetite com

ATPU.

Vmito persistentes O doente vomita todo que ingere.

Pele seca com descamao Pele sem brilho normal, desidratada e fissurada.


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Quadro 2.2 Teste de Apetite

Para alm da avaliao da presena ou ausncia de complicaes mdicas, o teste de apetite

constitui um dos critrios mais importantes para se decidir se um adolescente ou adulto com DAG

deve ser tratado em ambulatrio ou no internamento.

As respostas fisiopatolgicas s deficincias de nutrientes em doentes com DAG perturbam as

funes do fgado e do metabolismo, levando falta de apetite. Alm disso, as infeces tambm

causam a perda de apetite, especialmente na fase aguda. Por isso, os doentes com desnutrio

aguda grave e com falta de apetite, correm maior risco de morte.

Nos pacientes maiores de 5 anos, o teste de apetite serve para verificar se o paciente consegue

comer o ATPU. Se no, o paciente deve ser tratado no internamento.

O apetite testado no momento da admisso e, se o doente passar e for tratado em ambulatrio, o

teste repetido em cada visita de seguimento Unidade Sanitria.

Pontos a ter em conta na realizao de um teste de apetite:

Realizar o teste de apetite num lugar ou canto tranquilo, onde o doente possa estar confortvel

e possa familiarizar-se com o ATPU e consumi-lo tranquilamente

Explicar ao doente a finalidade do teste e descrever o processo

Orientar o doente para lavar as mos antes de comer o ATPU

Delicadamente dar-lhe o ATPU

Incentivar o doente a comer o ATPU sem fora-lo

Oferecer gua tratada e armazenada de forma segura* para beber enquanto o doente est a

comer o ATPU

Observar o doente a comer o ATPU durante 30 minutos e depois decidir se o doente passa ou

falha o teste

Critrios para o Teste do Apetite:

Passa o Teste de Apetite Falha o Teste de Apetite

O doente que come pelo menos uma saqueta de ATPU (92 g)

O doente que come menos de uma saqueta de ATPU (92 g)

Nota: Um doente que no passa o teste de apetite deve ser internado para receber o tratamento

no hospital, independentemente da presena ou ausncia de outras complicaes mdicas.

* gua tratada: a gua que fervida, filtrada, ou desinfectada com hipoclorito de sdio (por

exemplo, Certeza); armazenamento seguro de gua gua armazenada em um recipiente coberto

com um gargalo estreito e se possvel, com uma torneira. A gua pode ser servida em uma jarra,

ou use uma concha que guardada em um lugar seguro longe das mos.

Nota: Adolescentes e adultos, incluindo mulheres grvidas e lactantes, com complicaes mdicas e

com desnutrio aguda grave, devem ser internados de imediato, sem passar pelo teste do apetite.


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2.2 Avaliao do Estado Nutricional

A avaliao do estado nutricional na populao igual ou maior de 15 anos, incluindo mulheres grvidas

e lactantes at aos 6 meses aps o parto, pode ser feita atravs do uso de indicadores antropomtricos,

avaliao clnica inclundo histria diettica, assim como atravs do uso de indicadores bioqumicos

(onde as condies permitirem).

A Figura 2.1 mostra como fazer a avaliao nutricional usando parmetros clnicos e antropomtricos

e como decidir o tratamento nutricional apropriado, enquanto no existir um abastecimento nacional

de ATPU para a populao igual ou maior de 15 anos de idade.

A Figura 2.2 mostra como fazer a avaliao nutricional usando parmetros clnicos e antropomtricos

e como decidir qual o tratamento nutricional apropriado, a partir do momento em que o ATPU estiver

disponvel para todos os grupos etrios.

Figura 2.1 Fluxograma para classificao do estado nutricional e encaminhamento adequado enquanto o ATPU no estiver disponvel para todos os grupos etrios

Presena de desnutrio

edematosa?

Sim

Presena de:

IMC/Idade 3 e < 2 DP

IMC 16,0 e < 18,5 kg/m2

PB 21,0 e < 23,0 cm

Grvidas: Ganho de peso

< 1,5 kg/ms

Idosos: IMC 18,0 e < 21,0

kg/m2 ou PB 18,5 e < 21,0

Presena de Gravidez,

Lactao, HIV, ou TB?

Tratamento da

Desnutrio no

Ambulatrio

(TDA)

Desnutrio Aguda

Moderada com

gravidez, lactao,

HIV, ou TB

Desnutrio Aguda

Moderada sem

gravidez, lactao,

HIV, ou TB

Referir os pacientes

aos servios sociais

existentes

Sem desnutrio aguda. Na

presena de outras doenas

referir para avaliao mdica.

No

Sim Sim

No

Passa o teste de

apetite?

No

Tratamento da

Desnutrio no

mbulatrio (TDA) A

Desnutrio Aguda

Grave sem

complicaes mdicas,

sem edema bilateral

No

Sim

Sim Presena de:

IMC/Idade < -3 DP

IMC < 16,0 kg/m2

PB < 21,0 cm

Idosos: IMC < 18,0 kg/m2

ou PB < 18,5 cm

Tratamento da

trio no

rnamento

(TDI)

Desnu

IDesnutrio Aguda Grave

com complicaes mdicas

nte

Desnutrio Aguda Grav

com edema bilateral

e

Presena de complicaes

mdicas:

Convulses

Inconscincia

Letargia

Hipoglicmia

Hipotermia

Desidratao severa

Infeco respiratria baixa

Febre elevada

Anemia severa

Sinais de deficincia de

Vitamina A

Vmito persistente

Leses cutneas

No

Sim

No


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Figura 2.2 Fluxograma para classificao do estado nutricional e encaminhamento adequado quando o ATPU estiver disponvel em Moambique para todos os grupos etrios

Presena de:

IMC/Idade 3 e < 2 DP

IMC 16,0 e < 18,5 kg/m2

PB 21,0 e < 23,0 cm

Grvidas: Ganho de peso < 1,5

kg/ms

Idosos: IMC 18,0 e < 21,0 kg/m2

ou PB 18,5 e < 21,0 cm

Presena de Gravidez, Lactao, HIV, ou TB?

Tratamento da Desnutrio no

Ambulatorio (TDA)

Desnutrio Aguda Moderada com gravidez, lactao, HIV, ou TB

Referir os pacientes aos

servios sociais existentes

Desnutrio Aguda Moderada sem gravidez, lactao, HIV, ou TB

Sem desnutrio aguda. Na presena de outras doenas referir para avaliao mdica.

No

No

Sim Sim

Presena de desnutrio edematosa?

Presena de:

IMC/Idade < -3 DP

IMC < 16,0 kg/m2

PB < 21,0 cm

Idosos: IMC < 18,0 kg/m2 ou

PB < 18,5 cm

Tratamento da Desnutrio no

Internamento (TDI) Desnutrio Aguda Grave

com ou sem complicaes mdicas

Desnutrio Aguda Grave com edema bilateral

No

Sim

Sim

No


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2.2.1 Sinais clnicos de desnutrio na populao com idade igual ou maior de 15 anos com Marasmo

A maior parte das sinais e sintomas clnicos de marasmo na populao com idade igual ou maior de

15 anos so iguais as das crianas. Para procurar por estes sinais pea que o paciente fique apenas

de roupa interior (se as condies de privacidade permitirem). Avalia a parte frontal: a cara? as

costelas so facilmente visveis? A pele dos braos parece solta? A pele das pernas (coxas) parece

solta? Avalie a parte de trs: os ossos dos ombros e as costelas so facilmente visveis? Falta tecido

muscular nas ndegas? Caso tenha respondido afirmativamente (sim) a pelo menos uma destas

questes, significa que o doente est com Marasmo. Quando o emagrecimento extremo ou severo,

as dobras das pernas (coxas) e ndegas ficam como se o adolescente ou adulto estivesse com

calas largas.

Os sinais e sintomas mais frequentes so:

Perda da massa muscular (mais visivel nas regies temporais, evidenciando os ossos

zigomticos, nas extremidades e no trax, evidenciando as costelas e a coluna vertebral)

Perda do tecido subcutneo, apresentando-se em forma de pele excessiva (ou flcida)

principalmente na regio das ndegas (calas largas) e olhos encovados

Aparncia de desidratao, mesmo quando o paciente est hidratado

Alteraes do cabelo (cabelo rarefeito, fcil de arrancar, descolorao pode estar presente,

mas mais comum na desnutrio edematosa)

Alteraes cutneas (pele fina e escamosa, principalmente nas regies extensoras dos

membros)

Amenorreia nas mulheres

Impotncia sexual nos homens

Perda da lbido (desejo sexual)

Infeces associadas

2.2.2 Sinais clnicos de desnutrio na populao com idade igual ou maior de 15 anos com desnutrio aguda edematosa (Kwashiorkor)

O Kwashiorkor em adulto chamado de desnutrio edematosa e todos os sintomas do Kwashiorkor observados em crianas (cara de lua cheia, dermatite, apatia, perda de apetite, cabelos claros e lisos,

e irritabilidade) podem ser observados em adolescentes, adultos e idosos com desnutrio edematosa,

contudo, so menos frequentes. A seguir se seguem algumas caractersticas de pacientes com

desnutrio edematosa:

Edema bilateral

Fraqueza

Queilite agular

Fgado aumentado de tamanho (hepatomegalia)

Anorexia

Cara de lua cheia

Leses cutneas (ulceraes com aspecto de queimadura, hiperpigmentao, atrofia)

Descolorao da pele e do cabelo

Ginecomastia (crescimento de mamas em tamanho e forma fora do normal em homens)

Sinais de infeco (variam com o tipo de infeco em causa)

Amenorreia nas mulheres


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Impotncia sexual nos homens

Perda da lbido

Irritabilidade um sinal menos comum, provavelmente porque pacientes adolescentes, adultos e

idosos tm melhor capacidade de expressar a dor e o distresse. Se os sintomas/sinais acima estiverem

presentes, o diagnstico de desnutrio edematosa certo, no entanto a ausncia da maior parte deles

no ir excluir o diagnstico, tendo em conta que a maior parte deles s aparece em casos muito

severos, excepto o edema bilateral, que sempre est presente no Kwashiorkor.

2.2.3 Avaliao dos edemas

As caractersticas do edema de causa nutricional so similares em pacientes adolescentes e adultos.

Este edema resulta do acmulo de fludos no espao intersticial produzindo inchao na ara afectada.

O edema clinicamente evidente depois da coleo de aproximadamente 2 litros de fluido.

Consequentemente, o seu desenvolvimento est associado com um aumento do peso e algumas

vezes de oligria (diminuio do volume urinrio).

Geralmente o edema no doloroso, a pele que cobre a regio edematosa fina e pode apresentar

leses descamativas e lceras. No entanto, nos casos de edema severo e de longa durao, este

pode-se tornar doloroso e com a pele endurecida (tornando o diagnstico diferencial com edemas de

outras causas difcil).

Inicialmente o edema acumula-se nas extremidades inferiores e de seguida poder afectar o tronco,

mos e outras partes do corpo. Por vezes poder iniciar na regio periorbital. A localizao do edema

pode variar ao longo do dia, dependendo da posio do paciente. Em pacientes que se mantm

deitados o dia inteiro, o edema pode localizar-se na regio sacral ou na ara genital.

Para se determinar a presena de edema bilateral, deve-se fazer uma presso firme com o dedo

polegar no dorso de ambos os ps contando 1..., 2...,3.... (durante trs segundos). Em seguida, o dedo

polegar retirado e, se se formarem cavidades nos locais pressionados, a presena de edema

confirmada. As cavidades permanecero em ambos os ps por muitos segundos (Figura 2.3).

O edema bilateral normalmente comea nos ps e na regio pr-tibial. importante testar ambos os

ps; se a cavidade no aparece em ambos os ps, o edema no tem origem nutricional. Uma segunda

pessoa dever repetir o teste para confirmar a presena de edema bilateral.

Figura 2.3 Instruo para avaliao dos edemas num adulto

Nota: Na impossibilidade de arranjar uma segunda pessoa para repetir o teste, faa uma segunda

medio para verificar a presena e severidade do edema bilateral.


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A severidade dos edemas medida em relao a sua extenso e existem trs graus de edema bilateral,

que so classificados pelo sinal das cruzes (+; ++; +++). Quando no se verifica a presena de edema

bilateral, diz-se como "ausente".

Tabela 2.3 Graus de severidade dos edemas

Grau Classificao Localizao do edema

Grau + Edema ligeiro Geralmente confinado ao dorso dos ps ou tornozelo

Grau ++ Edema moderado

Edema se extende at a regio pr-tibial (Sobre os ps e as pernas)

Grau +++ Edema grave Edema acima do joelho, podendo atingir a regio inguinal, mos, cara (em particular na zona volta dos olhos ou periorbitria) ou pode se extender por todo o corpo de forma generalizada (anasarca)

Nota: Diferentes classificaes podero aparecer em literaturas diferentes, no entanto, para uniformizar

com a classificao usada em crianas no PRN I e evitar confuso, esta classificao ser a usada

neste manual.

Diagnstico diferencial do edema bilateral em adolescentes e adultos

A presena de edema bilateral em adultos deve ter a sua causa investigada pois, em adultos, a

desnutrio no a nica causa de edema bilateral. Gravidez, proteinria severa (sndrome nefrtica),

nefrite, filariose aguda (em que os membros esto quentes e doridos), insuficincia cardaca, edema

de origem heptica, edema de origem venosa, Beri-Beri, edema de origem inflamatria, edema de

origem alrgica, etc., podem tambm causar edema bilateral. Este diagnstico diferencial pode ser

feito atravs da histria clnica, exame fsico e anlise de urina.

Edema da gravidez

O edema tambm bilateral, normalmente aparece nos ltimos estgios da gravidez, desaparece aps

o parto (mas pode se prolongar por algumas semanas), e est muitas vezes associado a pr-

eclmpsia.

Sndrome nefrtica (proteinria severa)

O edema bilateral e tem rpida progresso; quase sempre inicia na regio periorbital e perimaleolar

(em volta dos tornozelos); a pele da rea edematosa brilhante; a presena de sintomas de doena

renal (anria, poliria, etc.,) excluem definitivamente a origem nutricional do edema.

Insuficincia cardaca

O edema bilateral, inicia-se nos membros inferiores, flutuante (tem tendncia a aumentar com a

progresso do dia - mais intenso no final do dia do que nas manhs) e est associado a dispnia e a

sintomas cardacos.

Edema de origem heptica

Edema bilateral, geralmente no afecta regies acima do fgado, palpao h presena de um fgado

de superficie irregular, a asciste precede o edema bilateral e a ictericia est presente nas fases

avanadas. H um risco aumentado em pacientes com histria de alcoolismo e/ou residentes numa

rea endmica para shistosomase.

Edema de origem venosa

O edema pode ser bilateral ou unilateral (dependendo da rea afectada), a pele que cobre o edema

pode ser plida ou ciantica (azulada); h aumento progressivo do edema com a marcha, por vezes

associado a dor que alivia com a elevao do membro; veias dos membros inferiores podem estar

distendidas e visives.


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Edema do Bri-Bri (deficincia de tiamina)

Edema associado a oligria, sinais de hipercirculao (membros quentes, pulso tpico, etc.,),

neuropatia e histria de alcoolismo prolongado.

Edema de origem inflamatria

Raramente bilateral, aparece em qualquer localizao; presena de eritema localizado, dor, focos

infeciosos e aumento ganglionar podem estar presentes.

Edema de origem alrgica

Pode no ser bilateral; aparece subitamente aps exposio a um alrgeno; reas afetadas

apresentam-se avermelhadas e quentes; comum na face.

Avaliao dos Indicadores Antropomtricos

Os indicadores antropomtricos so os mais extensamente usados para avaliao do estado

nutricional, pois no so invasivos e so baratos.

No nosso contexto, os indicadores antropomtricos recomendados para identificar adolescentes e

adultos com desnutrio aguda so os seguintes:

1. ndice de massa corporal-para-idade (IMC/Idade) para adolescentes dos 1518 anos de idade

2. ndice de massa corporal (IMC) para adultos 19-55 anos e idosos >55 anos

3. Permetro braquial (PB) para mulheres grvidas e lactantes at aos 6 meses aps o parto,

idosos, assim como para adultos com incapacidade de se manterem de p para se tirar o seu

peso ou para se medir a sua altura.

4. Ganho de peso mensal (como complementar ao PB nas mulheres grvidas que no tenham edema).

Os indicadores nutricionais podem ser calculados atravs de medies antropomtricas. A seguir

apresentam-se as instrues essenciais para se tomar as medidas antropomtricas necessrias, e os

mtodos para o clculo e interpretao dos indicadores nutricionais acima listados, com base nas

medies antropomtricas.

2.2.4 Instrues para medio da altura

A altura deve ser medida em todos os pacientes, exceto nos indivduos em cadeira de rodas, pessoas

que tm dificuldade permanente em se manterem de p ou em posio erecta. Nestas situaes deve-

se recorrer ao PB para fazer avaliao nutricional.

Nunca medir a altura do paciente sem antes conversar com ele ou com o acompanhante para explicar

o que vai ser feito.

Se a altura medida usando um estadimetro, Figura 2.4, o mesmo deve estar suspenso na parede

a uma altura de aproximadamente 2 metros. A parede deve ser plana e a superfice do cho deve ser

dura, caso contrrio deve-se por uma tbua dura por cima. Testar a preciso do estadimetro com

uma vara graduada, verificando se o comprimento da vara graduada do estadimetro e igual ao

comprimento da vara graduada teste, uma vez por ms, ou sempre que o profissional de sade achar

necessrio. Se um estadimetro de parede no est disponvel, utilizar o estadimetro de uma balana

plataforma.


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Figura 2.4 Medio da altura num adulto usando o estadimetro

MEDIO DA ALTURA USANDO O ESTADIMETRO

1 Convide o paciente a tirar os sapatos, peas de vesturio pesadas e enfeites de cabelo se tiver.

2 Convide o paciente a permanecer com as suas costas encostadas parede. A parte de trs da

cabea, costas, ndegas, parte traseira das pernas e calcanhares devem estar na vertical e

pressionados de forma firme contra a parede, e os ps

devem estar juntos.

3 Convide o paciente a olhar em linha reta; o queixo deve

formar uma linha paralela com o cho.

4 Se o paciente for mais alto que voc, eleve-se, pondo-

se em cima de uma plataforma.

5 Baixe a parte deslizante da haste de medio at que o

cabelo (se houver) seja pressionado.

6 Leia a medio em voz alta com uma preciso de 0,1

cm.

Uma outra alternativa para medio da altura e que vlida para pacientes idosos ou com deformidade

da coluna vertebral a medio da altura do joelho usando-se uma fita mtrica, Figura 2.5. A altura

do joelho altamente correlacionada com a estatura de um indivduo e recomenda-se o seu uso para

clculo do ndice de massa corporal. Depois de medida a altura do joelho, as frmulas na Tabela 2.4

devem ser usadas para calcular a altura do paciente.


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Figura 2.5 Medio da altura do joelho num idoso usando a fita mtrica

MEDIO DA ALTURA DO JOELHO

1 Convide o paciente a ficar deitado numa cama ou a ficar

sentado na extremidade da cadeira ou cama, com o

joelho (usualmente o esquerdo) flexionado num ngulo de

90.

2 Coloca-se a mo por cima do joelho do paciente, e fixa-se

a ponta da fita mtrica entre os dedos mdio e indicador,

estende-a at ao calcanhar.

3 Mede-se o comprimento entre o calcanhar e a superfcie

anterior da perna (na altura do joelho).

4 Regista-se a medio at ao ltimo milmetro.

5 Depois de se obter a altura do joelho estima-se a altura

atravs de equaes que levam em considerao o sexo

do paciente.

Tabela 2.4 Frmulas de clculo da estimativa da estatura com base na altura do joelho

Pacientes do sexo Altura

Feminino (1.96 x Altura do joelho em cm) + 58.72

Masculino (1.37 x Altura do joelho em cm) + 95.79

Fonte: WHO. 1995. WHO Expert Committee on Physical Status: the Use and Interpretation of Anthropometry. Geneva: WHO


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2.2.5 Instrues para a medio de peso

Nunca pesar um paciente sem antes conversar com ele ou com o acompanhante (se for o caso) para

explicar o que vai ser feito.

Os adolescentes e adultos devem ser pesados descalos e usando roupas leves. Se os indivduos se

recusam a remover calas ou saia, pelo menos devem tornar os seus bolsos vazios e o fato deve ser

registado no formulrio de coleta de dados. Para tal devem ser orientados a retirarem objectos pesados

tais como chaves, cintos, culos, telefones celulares e quaisquer outros objectos que possam interferir

no peso total.

Figura 2.6 Medio do peso usando a balana plataforma

MEDIO DO PESO USANDO A BALANA PLATAFORMA

1. Certifique-se de que a balana plataforma est afastada da

parede.

2. Destrave e calibre a balana, assegurado-se que a agulha do

brao e o fiel esto nivelados.

3. Convide o paciente a tirar os sapatos e peas de vesturio

pesadas.

4. O paciente deve ser posicionado no meio da balana, descalo e

com o mnimo de roupa possvel, com as costas retas, com os ps

juntos e os braos estendidos ao longo do corpo.

5. Mova o cursor maior para marcar os kilogramas e depois mova o

cursor menor para marcar os gramas.

6. Faa a leitura quando a agulha do brao e o fiel estiverem

nivelados com uma preciso de 0,1 kg.

7. Peso auto-referido no aceitvel, mesmo se o participante estiver

imvel ou se recusar a ser pesado.


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Diariamente (antes das pesagens) a balana deve ser calibrada com um peso conhecido. A cada

pesagem, a balana deve ser re-calibrada (o ponteiro deve estar no zero) (Veja as instrues a seguir).

Modo de calibrao da balana plataforma A calibrao das balanas deve ser feita sempre antes do incio das actividades dirias e re-calibrada sempre que o profissional de sade achar necessrio durante o seu trabalho dirio. Para calibrar balanas necessrio conhecer as suas diferentes componentes e a utilidade de cada uma delas. Componentes da balana plataforma

As balanas antropomtricas mecnicas contm as

seguintes componentes:

Brao onde encontra-se o cursor menor

(marcador dos gramas), cursor maior

(marcador dos quilogramas), o calibrador

(regulador da balana), agulha do brao, fiel, e

a trava.

Fiel ajuda a verificar se a balana esta

calibrada, ps a agulha do brao deve estar ao

mesmo nvel ao fiel na horizontal para

confirmao da calibrao.

Trava evita a sobrecarga mecnica quando a

balana no estiver em uso serve para fixar o

brao depois da calibrao, bem como, depois

de cada pesagem, permitindo deste modo que

o brao no se movimente, evitando, assim,

que sua mola desgaste, e assegurando o bom

funcionamento do equipamento.

Cabea da coluna onde encontra-se o brao,

e suportada pela coluna.

Coluna encontra-se entre a cabea e a base

da balana.

Estadimetro encontra-se anexado a coluna

e serve para medir a altura (cm).

Plataforma encontra-se apoiada a base da

balana, e suporta o peso a pesar.

Base suporta a plataforma, coluna, cabea da

coluna, e o brao.


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Passos para calibrao da balana plataforma

1. Coloque a balana, num local iluminado, sobre uma superfcie plana, sem correntes fortes de ar, longe

de objectos que impeam a livre movimentao do

prato de pesagem (factores que prejudicam o

resultado das medies).

2. Destrave a balana.

3. Verifique se a balana est calibrada, colocando o cursor menor (marcador dos gramas) e maior

(marcador dos quilogramas) no lado direito, de modo

que os marcadores estejam no ponto zero, caso contrrio, calibre, girando lentamente o calibrador

para direita ou esquerda de modo a estabilizar o

contrapeso (a agulha do brao e o fiel devem estar

na mesma linha horizontal).

4. Verifique se o brao esta nivelado (a agulha do brao e o fiel devem estar na mesma linha

horizontal) e aperte a porca do calibrador de modo

que no perca a regulao (a porca do calibrador

pode ficar por frente ou atrs da pea calibradora

dependendo do estilo de fabricante da balana).

5. Teste a balana com um peso previamente conhecido para confirmar a calibrao. Use pesos

do kit de calibrao ou objectos cujo peso

conhecido.

6. Trave a balana de modo a evitar sobrecarga mecnica enquanto a balana no estiver em uso. A

balana dever estar livre de objectos quando no

estiver em uso.

Passo - 1

Passo - 2

Passo - 3

Passo - 6

Passo - 5

Passo - 4

http://www.splabor.com.br/luzcommerce/produtos/chamada-15475-g.jpg


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Se o pessoal de sade verificar que depois da testagem de calibrao com peso previamente conhecido, a balana no esta calibrada, ento dever fazer uma investigao para verificar qual o problema, orientando-se com os seguintes pontos abaixo:

1. Certificar que no falhou nenhum dos passos para calibrao de balana, pedindo ajuda a um colega, e juntos devem ler e executar os passos de forma sequencial.

2. Verificar se o peso usado para confirmar a calibrao esta padronizado, utilizando um outro peso padronizado para comparar.

3. Certificar se a balana tem um erro no fabrico ou de montagem, vendo o folheto do catlogo da balana.

4. Caso no encontrar uma causa ou no consiga calibrar, pea ajuda a equipa de manuteno de equipamentos da Direco Provincial de Sade (DPS)

Alternativas ao Kit de calibrao Use pesos conhecidos em casos de no ter um kit de calibrao para confirmar a calibrao, como por exemplo:

Saco de CSB plus (10kg)

Caixa de 150 saquetas de Plumpynut (14.7kg)

Outros objectos que se conhea previamente o peso.


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2.2.6 Instrues para a medio do Permetro Braquial (PB)

O PB obtido atravs da medio da circunferncia do brao do esquerdo (para indivduos destros e

o brao direito para indivduos canhotos). Para se encontrar o local correcto para a medio, o cotovelo

do paciente flectido na posio de 90. A fita de PB usada para localizar o ponto mdio entre a

parte final do ombro (acrmio) e a ponta do cotovelo (olecrano); este ponto mdio deve ser marcado,

se possvel, (veja a Figura 2.7) com uma caneta de tinta fcil de lavar. O brao ento solto,

estendendo-se livremente com a palma da mo virada para a perna, e a fita de PB colocada

justamente volta do brao, na marca do ponto mdio. A fita no deve estar muito apertada.

Finalmente, regista-se a medida indicada entre as duas setas na fita de PB.

Figura 2.7 Medio do Permetro Braquial (PB)

MEDIO DO PERMETRO BRAQUIAL

1. Pea ao paciente para dobrar o brao

esquerdo fazendo um ngulo de 90 graus

(brao direito para pessoas canhotas).

2. Localize o meio da parte superior do brao

esquerdo, entre o ombro e o cotovelo. Se

possvel, marque com uma caneta de tinta

fcil de lavar a localizao do ponto mdio.

3. Com o brao do doente relaxado e descado

para o seu corpo, enrole a fita do PB volta

do brao no ponto intermdio. No deve

haver qualquer espao entre a pele e a fita,

mas tambm no aperte demasiado.

4. Faa a leitura em milmetros a partir do ponto

intermdio exactamente onde a seta aponta

para dentro. O PB registado com uma

preciso de 1 mm (0,1 cm).


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2.2.7 ndice de massa corporal para-idade (IMC/Idade) para adolescentes dos 15 aos 18 anos de idade

Para adolescentes dos 15 aos 18 anos, o indicador antropomtrico recomendado para avaliar o estado

nutricional o IMC-para-idade. O IMC em adolescentes, e ajustado para idade e sexo, porque estes

ainda esto em crescimento. A tabela a seguir (Tabela 2.5) mostra os vrios pontos de corte para

classificao do estado nutricional, usando o IMC-para-idade, para adolescentes dos 15 aos 18 anos.

Para adultos, o IMC s por si, isto , sem especificar a idade, deve ser usado como indicador do estado

nutricional, pois a maioria dos indivduos com mais de 18 anos j concluiu o seu desenvolvimento

fsico.

Tabela 2.5 Classificao do estado nutricional para adolescentes dos 15 aos 18 anos, exclundo adolescentes grvidas e lactantes at aos 6 meses aps o parto

IMC-para-idade Classificao

< 3 DP Desnutrio grave

3 DP a < 2 DP Desnutrio moderada

2 DP a < +1 DP Normal

> +1 DP a < +2 DP Sobrepeso

> +2 DP Obesidade

Fonte: WHO. 2007. http://www.who.int/growthref/en/.

Instrues para uso do indicador antropomtrico IMC/Idade

1. Pesar o doente e registar o seu peso em quilogramas (kg).

2. Medir a altura usando um instrumento de medio de altura. Registar a altura em metros (m).

3. Para calcular o IMC do doente, existe 3 opes:

a. Use a seguinte frmula, IMC = Peso em kg/(Altura em m)2

b. Use a roda para o clculo do IMC se estiver disponvel. Veja as instrues no Anexo 2.1.

c. Use as tabelas em Anexo 2.2 para encontrar o valor de IMC correspondente a altura e peso

do adolescente.

4. Usando a Tabela de DP do IMC/Idade correspondente ao sexo do doente (ver Anexos 2.3 e

2.4), localizar a linha correspondente idade do doente e, nessa linha, verificar em qual das

colunas de estado nutricional se encontra o valor de IMC calculado.

5. Veja Anexo 2.6 para as instrues sobre o arredondamento das idades.


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Exerccio Prtico 1

A Maria tem 16 anos e 7 meses de idade, tem uma altura de 1,55 m e um peso de 34,4 kg.

1. Calcule o IMC do doente, usando a seguinte frmula:

IMC = Peso em kg/(Altura em m)2

IMC = 34.4/(1,55 x 1,55) = 34.4/2,4025

IMC = 14,3 kg/m

2. Arredonde a idade de 16 anos e 7 meses para 16 anos e 6 meses (16:6).

3. Procure na tabela de IMC/Idade das raparigas (Anexo 2.3) a linha referente aos 16:6.

4. Em seguida, procure com o dedo na horizontal e da esquerda para direita, o IMC calculado

(14,3 kg/m).

5. Ir verificar que 14,3 est abaixo de 14,7 e na classificao de Desnutrio Aguda Grave.

Nota: Nos casos de desnutrio edematosa, importante ter em mente que o peso obtido da medio

estar acima do peso real do paciente devido ao volume aumentado de liquido intersticial e por

isso o valor do IMC/Idade no deve ser usado como critrio definitivo para classificao do

estado nutricional. Nestes casos recomenda-se principalmente o uso do PB.

2.2.8 ndice de massa corporal (IMC) para adultos e idosos

Para pacientes de 19 a 55 anos, exclundo mulheres grvidas e lactantes at aos 6 meses aps o

parto, o IMC o indicador preferencial para classificar a desnutrio. O IMC calculado dividindo o

peso em kilogramas (kg) pelo quadrado da altura em metros (m), isto IMC = Peso em kg/(Altura em

m)2.

O uso do IMC no recomendado para avaliao do estado nutricional das mulheres grvidas e das

lactantes at aos 6 meses aps o parto, pois o peso real da mulher muitas vezes mascarado

(presena de produtos fetais, edemas, etc.).

Primeiro, deve-se calcular o IMC do paciente adulto. Para tal utilize a frmula para o clculo do IMC, a

roda para o clculo do IMC (veja as instrues no Anexo 2.1) ou as Tabelas no Anexo 2.5.

A Tabela 2.6 mostra a classificao do estado nutricional usando o IMC para indivduos de 19 e 55

anos, de acordo com as Orientaes para o Manejo da Desnutrio Aguda Grave da OMS. A mesma

classificao no se aplica para mulheres grvidas ou lactantes at aos 6 meses aps o parto.

Note que, na roda para o clculo do IMC, a desnutrio ligeira listado com IMC entre 17,0 e 18,4;

mas para o PRN II, a classificao do estado nutricional segundo o IMC combina desnutrio ligeira e

desnutrio moderada em uma s categoria (IMC 16 e


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Tabela 2.6 Classificao do estado nutricional para adultos (19-55 anos), exclundo mulheres grvidas e lactantes at aos 6 meses aps o parto

IMC Classificao

< 16,0 Desnutrio grave

16,0 a < 18,5 Desnutrio moderada

18,5 a < 25,0 Normal

25,0 a < 30,0 Sobrepeso (excesso de peso)

30,0 Obesidade

Fonte: Adaptado de WHO. 1999. Management of Severe Malnutrition: A Manual

for Physicians and Other Senior Health Workers. Geneva.

ndice de massa corporal (IMC) para idosos ( > 55 anos)

Para pacientes maiores de 55 anos, exclundo mulheres grvidas e lactantes at aos 6 meses aps o

parto, o IMC o indicador preferencial para classificar a desnutrio. O IMC calculado da mesma

maneira que o IMC na populao adulta no geral, dividindo o peso em kilogramas (kg) pelo quadrado

da altura em metros (m), isto IMC = Peso em kg/(Altura em m)2.

A Tabela 2.7 mostra a classificao do estado nutricional usando o IMC para indivduos maiores de 55

anos. A mesma classificao no se aplica para mulheres grvidas ou lactantes at aos 6 meses aps

o parto.

Tabela 2.7 Classificao do estado nutricional para idosos (> de 55 anos)

IMC Classificao

< 18,0 Desnutrio grave

18,0 a < 21,0 Desnutrio moderada

21,0 a < 27,0 Normal

27,0 Sobrepeso (excesso de peso)

Fonte: Adaptado do Lipschitz, DA., (1994)


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Exerccio Prtico 2

O Sr Antnio tem 42 anos, tem uma altura de 1,76 m e um peso de 46,9 kg.

1. Calcule o IMC do doente, usando a seguinte frmula:

IMC = Peso em kg/(Altura em m)2

IMC = 46,9/(1,76 x 1,76) = 46,9/3,0976

IMC = 15,14 kg/m

2. De seguida consulte a Tabela 2.6 para verificar em que categoria de IMC o 15,14 se encontra.

3. Alternativamente, arrendonde o valor do peso para o nmero inteiro mais prximo de acordo

com a regra da matemtica, ento: 46,9 kg dever ser arredondado a 47,0 kg (vide Anexo 2.6).

4. Usando a tabela do Anexo 2.5, procure a altura do Sr Antnio na coluna vertical da esquerda (1

m = 100 cm), ento: 1,76 m = 176 cm.

5. Procure o peso do Sr Antnio na ltima coluna na horizontal, no se esquea de que neste caso

o peso deve ser arredondado.

6. Procure o ponto onde as duas linhas se encontram. Este ponto ser correspondente a 15,2, que

o IMC do Sr Antnio. De seguida, verifique o significado da cor e classifique o Sr Antnio como

tendo peso adequado, desnutrio aguda moderada, ou desnutrio aguda grave.


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2.2.9 Classificao do estado nutricional atravs do Permetro Braquial

O PB um indicador sensvel do estado nutricional e pode ser usado em adolescentes, adultos,

mulheres grvidas, e mulheres lactantes at aos 6 meses aps o parto. O PB tambm a ferramenta

indicada para adultos e adolescentes que por razes mdicas no podem se manter de p para serem

pesados ou terem a sua altura medida.

O PB e o peso da mulher grvida esto fortemente correlacionados em qualquer perodo da gestao;

por outro lado, o permetro braquial no afectado pela idade gestacional durante a progresso da

gravidez. Isto sugere que o permetro braquial da mulher pode ser medido em qualquer poca da

gravidez para refletir o estado nutricional prvio gestao. Estes achados, junto s vantagens prticas

do uso do permetro braquial materno, fortalecem consideravelmente o argumento para o uso do

permetro braquial como indicador nutricional na identificao de mulheres grvidas e lactantes at aos

6 meses aps o parto com desnutrio aguda.

Outro ponto importante que no h diferena nos pontos-de-corte do PB a serem usados na mulher

grvida ou lactante com os usados na populao adulta em geral. Como referido no pargrafo anterior,

o valor do PB no influenciado pela gestao, reflectindo muitas vezes o estado nutricional da mulher

prior gravidez.

Tabela 2.8 Classificao do estado nutricional atravs do PB em adultos e adolescentes, inclundo mulheres grvidas e lactantes at aos 6 meses aps o parto

PB Classificao

< 21 cm Desnutrio grave

21 cm a < 23 cm Desnutrio moderada

23 cm Normal

Nas situaes em que tivermos idosos que, por motivos de gravidade de doena, no consigam se manter de p para serem pesados ou para que a sua altura seja medida, o indicador IMC dever ser substitudo pelo PB. A Tabela 2.9 mostra a classificao do estado nutricional atravs do PB em idosos.

Tabela 2.9 Classificao do estado nutricional atravs do PB em idosos (> de 55 anos)

PB Classificao

< 18,5 cm Desnutrio grave

18,5 cm a < 21 cm Desnutrio moderada

21 cm Normal

Fonte: HelpAge International, Nutrition interventions for older people in emergencies, (2013)


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2.2.10 Ganho de Peso Durante a Gestao

O peso ao nascer um dos mais importantes determinantes da sobrevivncia de uma criana, e

directamente influenciado pelo estado nutricional da me antes e durante a gravidez. O baixo peso

pr-gestacional e o ganho de peso inadequado durante a gravidez, so os preditores mais importantes

de atraso do crescimento intra-uterin

Documents

Manual de tratamento e reabilitacao nutricional Volume II ...pdf.usaid.gov/pdf_docs/PA00N474.pdf · do manual de tratamento e ... 8.5 cuidados nutricionais especiais para mulheres