Manual del Afiliado del Plan Health Net Cal MediConnect ...€¦ · PAALALA: Kung nagsasalita ka ng Tagalog, available sa inyo ang mga serbisyo ng tulog sa wika, nang walang singil

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Manual del Afiliado del Plan Health Net Cal MediConnect (Plan de Medicare-Medicaid) Desde el 1o de enero de 2020 hasta el 31 de diciembre de 2020

Su Cobertura de Salud y Medicamentos conforme a Health Net Cal MediConnect

Introduccioacuten al Manual del Afiliado

Este manual detalla su cobertura conforme a Health Net Cal MediConnect hasta el 31 de diciembre de 2020 Explica los servicios de atencioacuten de salud los servicios de salud del comportamiento (salud mental y trastorno de abuso de sustancias) la cobertura de medicamentos que requieren receta meacutedica y los servicios y el apoyo a largo plazo Los servicios y el apoyo a largo plazo le permiten quedarse en su casa en vez de ir a un hospital o a una casa de reposo Estos servicios y apoyos consisten en los servicios comunitarios para adultos el Programa de Servicios Multifuncioacuten para Personas de la Tercera Edad y los centros de enfermeriacutea Los teacuterminos clave y sus definiciones aparecen en el uacuteltimo capiacutetulo del Manual del Afiliado

Este es un documento legal importante Guaacuterdelo en un lugar seguro

Este plan Cal MediConnect es ofrecido por Health Net Community Solutions Inc Cuando este Manual del Afiliado dice ldquonosotrosrdquo ldquonosrdquo o ldquonuestroardquo se hace referencia a Health Net Community Solutions Inc Cuando dice ldquoel planrdquo o ldquonuestro planrdquo se hace referencia al plan Health Net Cal MediConnect (plan de Medicare-Medicaid)

ATENCIOacuteN Si habla aacuterabe armenio camboyano chino farsi coreano ruso espantildeol tagalo y vietnamita tiene servicios de asistencia de idiomas sin cargo disponibles para usted Llame al 1-855-464-3571 (TTY 711) de lunes a viernes de 800 a m a 800 p m Puede dejar un mensaje fuera del horario de atencioacuten los fines de semana y los diacuteas feriados Lo llamaremos el siguiente diacutea haacutebil La llamada es gratuita

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Si tiene alguna pregunta llame a Health Net Cal MediConnect al 1-855-464-3571 (TTY 711) de lunes a viernes de 800 a m a 800 p m Puede dejar un mensaje fuera del horario de atencioacuten los fines de semana y los diacuteas feriados Lo llamaremos el siguiente diacutea haacutebil La llamada es gratuita Si quiere obtener maacutes informacioacuten visite mmphealthnetcaliforniacom 1

MANUAL DEL AFILIADO de Health Net Cal MediConnect Capiacutetulo 1 Comenzar como afiliado

ATTENTION If you do not speak English language assistance services free of charge are available to you Call 1-855-464-3571 (TTY 711) from 8 am to 8 pm Monday through Friday After hours on weekends and on holidays you can leave a message Your call will be returned within the next business day The call is free

ՈՒՇԱԴՐՈՒԹՅՈՒՆ Եթե Հայերեն եք խոսում անվճար լեզվական օգնության ծառայություններ են հասնում Ձեզ Զանգահարեք 1-855-464-3571 (TTY 711) Մի անձ այստեղ է Ձեզ հետ զրուցելու նպատակով երկուշաբթիից ուրբաթ կա 800-ից կհ 800-ը Աշխատանքային ժամերից անց հանգստյան օրերին եւ տոներին կարող եք թողնել հաղորդագրություն Ձեր զանգը կվերադարձվի հաջորդ աշխատանքային օրվա ընթացքում Հեռախոսազանգն անվճար է

請注意如果您使用中文您可以免費獲得語言援助服務請致電 1-855-464-3571 (聽障專線711)週一至週五上午 8點到下午 8點非營業時間週末及假日您可以留言我們會在下一個工作日給您回電此專線為免付費電話

알림귀하께서한국어를 사용하시는 경우 언어 지원 서비스를 무료로 이용하실 수 있습니다 1-855-464-3571 (TTY 711) 번으로 월요일 -금요일 오전 8시부터 오후 8시까지 전화하십시오 영업시간 이후 주말 및 공휴일에는 메시지를남기실 수 있습니다 다음 영업일에 저희가 귀하께 전화를 드리겠습니다 안내전화는 무료입니다

ВНИМАНИЕ Если вы говорите по-русски мы можем предложить вам бесплатные услуги переводчика Звоните по телефону 1-855-464-3571 (линия TTY 711) Вы можете получить необходимую информацию непосредственно у сотрудника плана с понедельника по пятницу с 800 часов утра до 800 часов вечера В нерабочее время а также в выходные и праздничные дни вы можете оставить сообщение Вам перезвонят на следующий рабочий день Звонок бесплатный

ATENCIOacuteN Si usted habla espantildeol hay servicios de asistencia de idiomas disponibles para usted sin cargo Llame al 1-855-464-3571 (TTY 711) de 800 a m a 800 p m de lunes a viernes Despueacutes del horario de atencioacuten los fines de semana y los diacuteas feriados puede dejar un mensaje Le devolveremos la llamada el siguiente diacutea haacutebil La llamada es gratuita

PAALALA Kung nagsasalita ka ng Tagalog available sa inyo ang mga serbisyo ng tulog sa wika nang walang singil Tumawag sa 1-855-464-3571 (TTY 711) mula 8 am hanggang 8 pm Lunes hanggang Biyernes Paglipas ng mga oras ng negosyo tuwing Sabado at Linggo at sa pista opisyal maaari kang mag-iwan ng mensahe Ang iyong tawag ay ibabalik sa loob ng susunod na araw ng negosyo Libre ang tawag

XIN LƯU Yacute Nếu quyacute vị noacutei tiếng Việt chung tocirci săn cy dịch vụ hỗ trợ ngocircn ngữ miecircn phiacute dagravenh cho quyacute vị Hatildey gọi 1-855-464-3571 (TTY 711) từ 8 giờ saacuteng đến 8 giờ tối từ thứ Hai đến hết thứ Saacuteu Sau giờ lagravem việc vagraveo caacutec ngagravey cuối tuần vagrave ngagravey lecirc quyacute vị coacute thể để lại tin nhắn Cuộc gọi của quyacute vị sẽ được hồi đaacutep vacirco ngacircy lacircm việc hocircm sau Cuộc gọi nagravey miecircn phiacute

Puede obtener este documento en otros formatos como letra grande braille o audio de forma gratuita Llame al 1-855-464-3571 (TTY 711) de lunes a viernes de 800 a m a 800 p m Puede dejar un mensaje fuera del horario de atencioacuten los fines de semana y los diacuteas feriados Lo llamaremos el siguiente diacutea haacutebil La llamada es gratuita

Si quiere recibir los documentos en otro idioma o formato en la correspondencia que se le enviacutee en el futuro llame al Departamento de Servicios al Afiliado Esto se denomina ldquosolicitud permanenterdquo Guardaremos su eleccioacuten Si luego quiere cambiarla y recibir los documentos en otro idioma o formato llame al Departamento de Servicios al Afiliado Encontraraacute el nuacutemero de teleacutefono del Departamento de Servicios al Afiliado en la parte inferior de esta paacutegina

Manual del Afiliado de Health Net Cal MediConnect para 2020

Iacutendice

Capiacutetulo 1 Comenzar como afiliado 6

Capiacutetulo 2 Nuacutemeros de teleacutefono y recursos importantes 19

Capiacutetulo 3 Uso de la cobertura del plan para sus servicios de atencioacuten de salud y otros servicios cubiertos 40

Capiacutetulo 4 Tabla de Beneficios 65

Capiacutetulo 5 Coacutemo obtener sus medicamentos que requieren receta meacutedica para pacientes ambulatorios a traveacutes del plan 117

Capiacutetulo 6 Queacute debe pagar por sus medicamentos que requieren receta meacutedica de Medicare y Medi-Cal 137

Capiacutetulo 7 Coacutemo solicitarnos que paguemos la parte que nos corresponde de una factura que ha recibido en concepto de servicios o medicamentos cubiertos 149

Capiacutetulo 8 Sus derechos y responsabilidades 155

Capiacutetulo 9 Queacute debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura apelaciones y quejas) 179

Capiacutetulo 10 Coacutemo cancelar su afiliacioacuten a nuestro plan Cal MediConnect 240

Capiacutetulo 11 Avisos legales250

Capiacutetulo 12 Definiciones de palabras importantes264

Descargo de responsabilidad

Health Net Community Solutions Inc es un plan de salud que tiene contrato con Medicare y con Medi-Cal para brindarle beneficios de ambos planes a las personas inscritas

Los proveedores fuera de la red o no contratados no tienen ninguna obligacioacuten de tratar a los afiliados de Health Net Cal MediConnect a excepcioacuten de las situaciones de emergencia Llame a nuestro nuacutemero del Departamento de Servicios al Afiliado o consulte el Manual del Afiliado para obtener maacutes informacioacuten incluido el costo compartido que corresponde a los servicios fuera de la red

La cobertura de Health Net Cal MediConnect es una cobertura de salud calificada denominada ldquocobertura esencial miacutenimardquo y cumple con el requisito de responsabilidad individual compartida de la Ley de Proteccioacuten al Paciente y Cuidado de Salud Asequible Visite el sitio web del Servicio de Rentas Internas wwwirsgovAffordable-Care-ActIndividuals-and-Families para obtener maacutes informacioacuten sobre el requisito de responsabilidad individual compartida

Capiacutetulo 1 Comenzar como afiliado

Introduccioacuten

En este capiacutetulo se incluye informacioacuten sobre Health Net Cal MediConnect un plan de salud que cubre todos los servicios de Medicare y Medi-Cal y su afiliacioacuten al plan Tambieacuten se explica queacute debe esperar y queacute informacioacuten adicional recibiraacute de Health Net Cal MediConnect Los teacuterminos clave y sus definiciones aparecen en el uacuteltimo capiacutetulo del Manual del Afiliado

Iacutendice

A Bienvenido a Health Net Cal MediConnect8

B Informacioacuten sobre Medicare y Medi-Cal 9

B1 Medicare 9

B2 Medi-Cal 9

C Ventajas de este plan10

D iquestCuaacutel es el aacuterea de servicio de Health Net Cal MediConnect11

E Queacute requisitos debe cumplir para afiliarse al plan 12

F Queacute esperar cuando se inscribe en un plan de salud por primera vez12

G El equipo de atencioacuten y el plan de atencioacuten13

G1 Equipo de atencioacuten 13

G2 Plan de atencioacuten14

H Prima mensual del plan Health Net Cal MediConnect 14

I Manual del Afiliado 14

J Informacioacuten adicional que le enviamos15

J1 Tarjeta de identificacioacuten de afiliado de Health Net Cal MediConnect 15

J2 Directorio de Farmacias y Proveedores 16

J3 Lista de Medicamentos Cubiertos17

J4 Explicacioacuten de Beneficios 17

K Coacutemo mantener actualizado su registro de afiliacioacuten

K1 Privacidad de la informacioacuten meacutedica personal

A Bienvenido a Health Net Cal MediConnect

Health Net Cal MediConnect es un plan Cal MediConnect Un plan Cal MediConnect es una organizacioacuten compuesta por meacutedicos hospitales farmacias proveedores de servicios y apoyo a largo plazo proveedores de salud del comportamiento y otros proveedores Tambieacuten cuenta con coordinadores de atencioacuten y equipos de atencioacuten para ayudarlo a coordinar servicios y proveedores Todos trabajan en conjunto para ofrecerle la atencioacuten que necesita

Health Net Cal MediConnect fue aprobado por el estado de California y los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (por sus siglas en ingleacutes CMS) para brindarle servicios como parte de Cal MediConnect

Cal MediConnect es un programa de demostracioacuten supervisado conjuntamente por el estado de California y el gobierno federal para ofrecer una mejor atencioacuten de salud a las personas que cuentan con Medicare y con Medi-Cal Con esta iniciativa el gobierno estatal y el gobierno federal quieren probar nuevas formas de mejorar la manera en la que usted recibe los servicios de Medicare y de Medi-Cal

Usted puede confiar en nuestra experiencia

Se ha afiliado a un plan de salud en el que puede confiar

En Health Net ayudamos a maacutes de un milloacuten de personas que cuentan con Medicare y Medi-Cal a recibir los servicios que necesitan Para lograrlo ofrecemos un mejor acceso a sus beneficios y servicios de Medicare y Medi-Cal Tambieacuten ofrecemos muchas otras cosas

bull Nos enorgullecemos de brindarle un excelente servicio al cliente ya que le prestamos una atencioacuten especializada positiva y personalizada como nuestro afiliado Nuestro personal capacitado del Departamento de Servicios al Afiliado no lo haraacute esperar ademaacutes maneja varios idiomas sin necesidad de utilizar servicios de interpretacioacuten Le brindaremos un servicio de asistencia personalizada para ayudarlo a orientarse en sus beneficios como lo hariacuteamos con nuestra propia familia esto le daraacute raacutepidamente las respuestas que necesita para acceder a la atencioacuten

bull Hemos construido redes de meacutedicos de alta calidad durante casi 25 antildeos Los meacutedicos y especialistas de nuestra red Cal MediConnect trabajan juntos en grupos meacutedicos para asegurarse de que usted reciba la atencioacuten que necesita cuando la necesita

bull Su comunidad es nuestra comunidad Somos una compantildeiacutea del sur de California asiacute que nuestros empleados viven en el mismo lugar que usted Apoyamos a las comunidades locales a traveacutes de lo siguiente

- Exaacutemenes de salud en eventos locales de salud y centros comunitarios - Clases de educacioacuten para la salud sin costo

B Informacioacuten sobre Medicare y Medi-Cal

B1 Medicare

Medicare es el programa federal de seguro de salud para quienes reuacutenen los siguientes requisitos

bull personas de 65 antildeos o mayores

bull algunas personas menores de 65 antildeos con discapacidades

bull personas con enfermedad renal en etapa terminal (insuficiencia renal)

B2 Medi-Cal

Medi-Cal es el nombre del programa Medicaid de California Es gestionado por el estado y financiado por el gobierno estatal y federal Medi-Cal ayuda a personas con recursos e ingresos limitados a pagar los costos de los servicios y apoyo a largo plazo y los costos meacutedicos Cubre servicios y medicamentos adicionales no cubiertos por Medicare

Cada estado decide lo siguiente

bull queacute cuenta como ingresos y recursos

bull quieacuten reuacutene los requisitos

bull queacute servicios estaacuten cubiertos

bull cuaacutel es el costo de los servicios

Los estados pueden decidir coacutemo gestionar sus programas siempre y cuando sigan las normas federales

Tanto Medicare como el estado de California aprobaron Health Net Cal MediConnect Usted puede obtener los servicios de Medicare y de Medi-Cal a traveacutes de nuestro plan siempre que se cumplan las siguientes condiciones

bull decidimos ofrecerle el plan

bull Medicare y el estado de California nos permiten seguir ofreciendo este plan

En el caso de que nuestro plan deje de funcionar en el futuro su derecho a recibir los servicios de Medicare y Medi-Cal no se veraacute afectado

C Ventajas de este plan

Ahora recibiraacute todos los servicios cubiertos de Medicare y Medi-Cal incluidos los medicamentos que requieren receta meacutedica a traveacutes de Health Net Cal MediConnect No tiene que pagar un adicional para inscribirse en este plan de salud

Con Health Net Cal MediConnect podraacute aprovechar al maacuteximo sus beneficios de Medicare y de Medi-Cal Las siguientes son algunas ventajas

bull Podraacute usar un uacutenico plan de salud para todas sus necesidades de seguro de salud

bull Tendraacute un equipo de atencioacuten que usted ayuda a armar Su equipo de atencioacuten puede incluir cuidadores meacutedicos enfermeros asesores otros profesionales de la salud y a usted

bull Tendraacute acceso a un coordinador de atencioacuten Esa es la persona que trabaja con usted con Health Net Cal MediConnect y con su equipo de atencioacuten para elaborar un plan de atencioacuten

bull Podraacute controlar su propia atencioacuten con ayuda de su equipo de atencioacuten y su coordinador de atencioacuten

bull El equipo de atencioacuten y el coordinador de atencioacuten trabajaraacuten con usted para establecer un plan de atencioacuten especiacuteficamente disentildeado para satisfacer sus necesidades de salud El equipo de atencioacuten ayudaraacute a coordinar los servicios que usted necesita Los siguientes son algunos ejemplos de lo que este equipo puede hacer

o Se aseguraraacute de que los meacutedicos esteacuten al tanto de todos los medicamentos que usted toma para que puedan estar seguros de que estaacute tomando los medicamentos correctos y reducir cualquier efecto secundario ocasionado por estos medicamentos

o Se aseguraraacute de que los resultados de sus pruebas se compartan con todos sus meacutedicos y otros proveedores seguacuten corresponda

D iquestCuaacutel es el aacuterea de servicio de Health Net Cal MediConnect

Nuestra aacuterea de servicio incluye el condado de Los Angeles en California con la excepcioacuten del coacutedigo postal 90704

Solo las personas que vivan en nuestra aacuterea de servicio se pueden inscribir en Health Net Cal MediConnect

Si se muda fuera del aacuterea de servicio ya no podraacute permanecer en este plan Consulte el Capiacutetulo 8 para obtener maacutes informacioacuten sobre las consecuencias de mudarse fuera de nuestra aacuterea de servicio Tendraacute que comunicarse con el asesor de requisitos de su condado local por los siguientes medios

POR TELEacuteFONO

Liacutenea gratuita local

1-916-558-9200

Liacutenea gratuita a nivel estatal

1-800-541-5555

Esta llamada es gratuita

De lunes a viernes de 800 a m a 500 p m excepto los diacuteas feriados

TTY TTY a nivel estatal

711 (Servicio Nacional de Retransmisioacuten de Datos)

Este nuacutemero es para las personas que tienen dificultades de audicioacuten o del habla Debe tener un equipo telefoacutenico especial para llamar a este nuacutemero

POR CORREO

Para encontrar la oficina de servicios sociales maacutes cercana consulte las paacuteginas blancas de la guiacutea telefynica bajo el nombre ldquoCOUNTY GOVERNMENTrdquo (GOBIERNO DEL CONDADO)

SITIO WEB httpdpsslacountygovprogramscfm

E Queacute requisitos debe cumplir para afiliarse al plan

Usted puede afiliarse a nuestro plan siempre que cumpla con cada uno de los siguientes requisitos

bull Vive en nuestra aacuterea de servicio

bull Tiene 21 antildeos o maacutes en el momento de la inscripcioacuten

bull Tiene Medicare Parte A y Medicare Parte B

bull Actualmente debe reunir los requisitos para Medi-Cal y recibir todos los beneficios de Medi-Cal eso incluye a las siguientes personas

o Aquellas inscritas en el Programa de Servicios Multifuncioacuten para Personas de la Tercera Edad (por sus siglas en ingleacutes MSSP)

o Aquellas que cumplen con las disposiciones de costo compartido que se mencionan a continuacioacuten

o Residentes en un centro de enfermeriacutea con una parte del costo

o Personas inscritas en el MSSP con una parte del costo

bull Debe ser ciudadano de los Estados Unidos o tener residencia legal en los Estados Unidos

Es posible que su condado establezca requisitos adicionales Llame al Departamento de Servicios al Afiliado si quiere obtener maacutes informacioacuten

F Queacute esperar cuando se inscribe en un plan de salud por primera vez

Cuando se inscribe en el plan por primera vez usted recibe una evaluacioacuten de riesgo de salud dentro de los primeros 45 a 90 diacuteas seguacuten su estado de salud (es decir si es una persona con alto o con bajo riesgo)

Estamos obligados a hacerle una evaluacioacuten de riesgo de salud Esta evaluacioacuten es la base para elaborar su plan de atencioacuten personalizado Incluye preguntas para identificar sus necesidades meacutedicas funcionales de servicios y apoyo a largo plazo y de salud del comportamiento

Nos comunicaremos con usted para completar la evaluacioacuten de riesgo de salud La evaluacioacuten puede realizarse en una visita en persona por teleacutefono o por correo

Le enviaremos maacutes informacioacuten acerca de la evaluacioacuten de riesgo de salud

Si Health Net Cal MediConnect es nuevo para usted puede continuar viendo a sus meacutedicos actuales por un periacuteodo determinado Usted puede mantener a sus proveedores y autorizaciones de servicio actuales durante hasta 12 meses desde el momento en que se inscribe si se cumplen las siguientes condiciones

bull Usted su representante o su proveedor nos solicitan directamente que siga con su proveedor actual

bull Podemos determinar que usted teniacutea una relacioacuten existente con un proveedor de atencioacuten primaria o un especialista con algunas excepciones Una relacioacuten existente significa que usted visitoacute a un proveedor fuera de la red al menos una vez para una visita que no fue de emergencia durante los 12 meses anteriores a la fecha de su inscripcioacuten inicial en Health Net Cal MediConnect

o Para determinar si hay una relacioacuten existente revisaremos la informacioacuten meacutedica que tengamos disponible o la que usted nos brinde

o Tenemos 30 diacuteas para responder a su solicitud Tambieacuten puede pedirnos que tomemos una decisioacuten en menos tiempo y en ese caso debemos responder en 15 diacuteas

o Usted o su proveedor deben presentar documentacioacuten que demuestre que hay una relacioacuten existente y aceptar ciertos teacuterminos cuando realice la solicitud

Nota Esta solicitud no puede realizarse para proveedores de equipo meacutedico duradero transporte otros servicios auxiliares o servicios que no se incluyen en Cal MediConnect

Cuando finaliza el periacuteodo de continuidad de la atencioacuten tendraacute que consultar a meacutedicos y a otros proveedores de la red de Health Net Cal MediConnect que esteacuten afiliados al grupo meacutedico de su proveedor de atencioacuten primaria a menos que lleguemos a un acuerdo con su meacutedico fuera de la red Un proveedor de la red es un proveedor que trabaja con el plan de salud Usted deberaacute elegir un grupo meacutedico contratante de nuestra red cuando se inscriba en nuestro plan Tambieacuten deberaacute elegir un proveedor de atencioacuten primaria (por sus siglas en ingleacutes PCP) de este grupo meacutedico contratante Si no elige un grupo meacutedico y un proveedor de atencioacuten primaria contratante le asignaremos uno Consulte el Capiacutetulo 3 para obtener maacutes informacioacuten sobre coacutemo recibir atencioacuten

G El equipo de atencioacuten y el plan de atencioacuten

G1 Equipo de atencioacuten

iquestNecesita ayuda para obtener la atencioacuten que necesita El equipo de atencioacuten puede ayudarlo Este equipo puede incluir a su meacutedico a un coordinador de atencioacuten o a otro profesional de la salud que usted elija

El coordinador de atencioacuten es una persona capacitada para ayudarlo a coordinar la atencioacuten que necesita Se le asigna un coordinador de atencioacuten cuando se inscribe en Health Net Cal MediConnect Esta persona tambieacuten lo remitiraacute a recursos comunitarios si Health Net Cal MediConnect no brinda los servicios que usted necesita

Para solicitar un equipo de atencioacuten puede llamarnos al 1-855-464-3571 (TTY 711) Horario de atencioacuten de lunes a viernes de 800 a m a 800 p m Puede dejar un mensaje fuera del horario de atencioacuten los fines de semana y los diacuteas feriados La llamada es gratuita Lo llamaremos el siguiente diacutea haacutebil

G2 Plan de atencioacuten

El equipo de atencioacuten trabajaraacute con usted para establecer un plan de atencioacuten El plan de atencioacuten les dice a usted y a sus meacutedicos queacute servicios necesita y coacutemo los recibiraacute Incluye sus necesidades meacutedicas de servicios de salud del comportamiento y de servicios y apoyo a largo plazo Su plan de atencioacuten estaraacute disentildeado solo para usted y sus necesidades

Su plan de atencioacuten incluiraacute lo siguiente

bull Sus metas de atencioacuten de salud

bull Un cronograma que indique cuaacutendo deberiacutea recibir los servicios que necesita

Luego de la evaluacioacuten de riesgo de salud el equipo de atencioacuten se reuniraacute con usted para hablar sobre los servicios que necesita Ademaacutes el equipo de atencioacuten puede mencionarle algunos servicios para que usted considere si quiere recibirlos Su plan de atencioacuten se basaraacute en sus necesidades El equipo de atencioacuten colaboraraacute con usted para actualizar el plan de atencioacuten al menos una vez al antildeo

H Prima mensual del plan Health Net Cal MediConnect

Health Net Cal MediConnect no tiene una prima mensual del plan

I Manual del Afiliado

Este Manual del Afiliado es parte de nuestro contrato con usted Esto significa que debemos seguir todas las reglas establecidas en este documento Si cree que hemos procedido de alguna manera que no cumpla con estas reglas puede presentar una apelacioacuten o cuestionar nuestro proceder Para obtener maacutes informacioacuten sobre coacutemo apelar consulte el Capiacutetulo 9 o llame al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227)

Para solicitar un Manual del Afiliado puede llamar al Departamento de Servicios al Afiliado al 1-855-464-3571 (TTY 711) de lunes a viernes de 800 a m a 800 p m Puede dejar un

mensaje fuera del horario de atencioacuten los fines de semana y los diacuteas feriados Lo llamaremos el siguiente diacutea haacutebil La llamada es gratuita Tambieacuten puede ver el Manual del Afiliado en mmphealthnetcaliforniacom o descargarlo desde este sitio web

El contrato permanece en vigor durante los meses en que usted estaacute inscrito en Health Net Cal MediConnect entre el 1o de enero de 2020 y el 31 de diciembre de 2020

J Informacioacuten adicional que le enviamos

Ya deberiacutea haber recibido una tarjeta de identificacioacuten de afiliado a Health Net Cal MediConnect informacioacuten sobre coacutemo tener acceso al Directorio de Farmacias y Proveedores y una Lista de Medicamentos Cubiertos

J1 Tarjeta de identificacioacuten de afiliado de Health Net Cal MediConnect

Con nuestro plan usted tendraacute una sola tarjeta para recibir los servicios de Medicare y de Medi-Cal incluidos los servicios y apoyo a largo plazo algunos servicios de salud del comportamiento y medicamentos que requieren receta meacutedica Debe mostrar esta tarjeta para obtener cualquier servicio o surtir sus recetas meacutedicas Esta es una muestra de la tarjeta para que vea coacutemo seraacute la que recibiraacute

Si su tarjeta de Cal MediConnect se dantildea o se pierde o si se la roban llame de inmediato al Departamento de Servicios al Afiliado y le enviaremos una nueva Llame al Departamento de Servicios al Afiliado al 1-855-464-3571 (TTY 711) de lunes a viernes de 800 a m a 800 p m Puede dejar un mensaje fuera del horario de atencioacuten los fines de semana y los diacuteas feriados Lo llamaremos el siguiente diacutea haacutebil La llamada es gratuita

Mientras esteacute afiliado a nuestro plan no tendraacute que utilizar la tarjeta roja blanca y azul de Medicare ni la tarjeta de Medi-Cal para obtener los servicios de Cal MediConnect Conserve esas tarjetas en un lugar seguro en caso de que las necesite maacutes adelante Si muestra su tarjeta de Medicare en lugar de su tarjeta de identificacioacuten de afiliado de Health Net Cal MediConnect el proveedor puede facturarle a Medicare y no a nuestro plan y usted podriacutea recibir una factura Consulte el Capiacutetulo 7 para saber queacute hacer si recibe una factura de un proveedor

Recuerde que para acceder a los servicios de salud mental especializados que puede recibir a traveacutes de un plan de salud mental (por sus siglas en ingleacutes MHP) del condado necesitaraacute su tarjeta de Medi-Cal

J2 Directorio de Farmacias y Proveedores

El Directorio de Farmacias y Proveedores detalla todos los proveedores y las farmacias de la red de Health Net Cal MediConnect Mientras esteacute afiliado a nuestro plan debe consultar a los proveedores de la red para obtener los servicios cubiertos Existen algunas excepciones cuando se afilia a nuestro plan por primera vez (consulte la paacutegina 12)

Puede solicitar un Directorio de Farmacias y Proveedores llamando al Departamento de Servicios al Afiliado al 1-855-464-3571 (TTY 711) de lunes a viernes de 800 a m a 800 p m Puede dejar un mensaje fuera del horario de atencioacuten los fines de semana y los diacuteas feriados Lo llamaremos el siguiente diacutea haacutebil La llamada es gratuita Tambieacuten puede ver el Directorio de Farmacias y Proveedores en mmphealthnetcaliforniacom o descargarlo desde este sitio web

El Departamento de Servicios al Afiliado y el sitio web pueden brindarle la informacioacuten maacutes actualizada sobre los cambios relacionados con los proveedores y las farmacias de la red Este directorio proporciona una lista de profesionales de la salud (meacutedicos enfermeros especializados con praacutectica meacutedica y psicoacutelogos) centros (hospitales o cliacutenicas) y proveedores de apoyo (proveedores de cuidado diurno para adultos y cuidado de la salud en el hogar) que puede consultar como afiliado a Health Net Cal MediConnect Tambieacuten se enumeran las farmacias a las que puede ir para obtener sus medicamentos que requieren receta meacutedica Entre los tipos de farmacias enumerados en el directorio se incluyen las farmacias de venta minorista las de compra por correo las de infusioacuten en el hogar y las de atencioacuten a largo plazo

Definicioacuten de proveedores de la red

bull Los proveedores de la red de Health Net Cal MediConnect incluyen los siguientes

o Meacutedicos enfermeros y otros profesionales de la salud que usted puede visitar como afiliado a nuestro plan

o Cliacutenicas hospitales centros de enfermeriacutea y otros lugares que ofrecen servicios de salud de nuestro plan

o Proveedores de servicios y apoyo a largo plazo proveedores de servicios de salud del comportamiento agencias de cuidado de la salud en el hogar proveedores de equipo meacutedico duradero y otros que ofrecen artiacuteculos y servicios que se obtienen a traveacutes de Medicare o de Medi-Cal

Los proveedores de la red han acordado aceptar el pago de nuestro plan por los servicios cubiertos como pago total

Definicioacuten de farmacias de la red

bull Las farmacias de la red son farmacias que aceptan surtir recetas meacutedicas para los afiliados a nuestro plan Use el Directorio de Farmacias y Proveedores para encontrar la farmacia de la red en la que prefiere surtir sus recetas

bull Excepto que se trate de una emergencia usted debe surtir sus recetas meacutedicas en una de las farmacias de la red si quiere que el plan lo ayude a pagarlas

Si quiere obtener maacutes informacioacuten llame al Departamento de Servicios al Afiliado al 1-855-464-3571 (TTY 711) Horario de atencioacuten de lunes a viernes de 800 a m a 800 p m Puede dejar un mensaje fuera del horario de atencioacuten los fines de semana y los diacuteas feriados Lo llamaremos el siguiente diacutea haacutebil La llamada es gratuita Tanto el Departamento de Servicios al Afiliado como el sitio web de Health Net Cal MediConnect pueden darle la informacioacuten maacutes actualizada sobre los cambios relacionados con los proveedores y las farmacias de la red

J3 Lista de Medicamentos Cubiertos

El plan tiene una Lista de Medicamentos Cubiertos La denominamos Lista de Medicamentos para abreviar En esta se indican queacute medicamentos que requieren receta meacutedica estaacuten cubiertos por Health Net Cal MediConnect

Tambieacuten se informa si existe alguna regla o restriccioacuten para alguacuten medicamento como un liacutemite en la cantidad que puede obtener Consulte el Capiacutetulo 5 para obtener maacutes informacioacuten sobres estas reglas y restricciones

Todos los antildeos le enviaremos informacioacuten sobre coacutemo acceder a la Lista de Medicamentos pero puede haber algunos cambios durante el antildeo Para obtener la informacioacuten maacutes actualizada sobre los medicamentos que estaacuten cubiertos visite mmphealthnetcaliforniacom o llame al 1-855-464-3571 (TTY 711) de lunes a viernes de 800 a m a 800 p m Puede dejar un mensaje fuera del horario de atencioacuten los fines de semana y los diacuteas feriados Lo llamaremos el siguiente diacutea haacutebil La llamada es gratuita

J4 Explicacioacuten de Beneficios

Cuando use los beneficios de medicamentos que requieren receta meacutedica de la Parte D le enviaremos un informe resumido para ayudarlo a comprender y llevar un registro de los pagos por sus medicamentos que requieren receta meacutedica de la Parte D Este informe resumido se denomina Explicacioacuten de Beneficios (por sus siglas en ingleacutes EOB)

En la Explicacioacuten de Beneficios se informa el monto total que usted u otras personas en su nombre han gastado en medicamentos que requieren receta meacutedica de la Parte D y el monto total que hemos pagado por cada uno de ellos durante el mes El Capiacutetulo 6 tiene maacutes informacioacuten sobre la Explicacioacuten de Beneficios y sobre coacutemo puede ayudarlo a hacer un seguimiento de la cobertura de medicamentos

La Explicacioacuten de Beneficios tambieacuten se encuentra disponible si la solicita Llame al Departamento de Servicios al Afiliado al 1-855-464-3571 (TTY 711) de lunes a viernes de 800 a m a 800 p m para obtener una copia Puede dejar un mensaje fuera del horario de atencioacuten los fines de semana y los diacuteas feriados Lo llamaremos el siguiente diacutea haacutebil La llamada es gratuita

Puede mantener su registro de afiliacioacuten actualizado informaacutendonos sobre los cambios en sus datos

Las farmacias y los proveedores de la red del plan necesitan tener la informacioacuten correcta ya que utilizan su registro de afiliacioacuten para saber queacute se rvicios y medicamentos obtiene y cuaacutento le costaraacuten Por este motivo es muy importante que nos ayude a mantener su informacioacuten actualizada

Infoacutermenos lo siguiente

bull Cambios en su nombre direccioacuten o nuacutemero de teleacutefono

bull Cambios en cualquier otra cobertura de seguro de salud que tenga por ejemplo de su empleador del empleador de su coacutenyuge o de la indemnizacioacuten por accidentes y enfermedades laborales

bull Cualquier reclamo de responsabilidad por ejemplo reclamos por un accidente automoviliacutestico

bull Si lo admiten en un hospital o una casa de reposo

bull Si obtiene atencioacuten en un hospital o una sala de emergencias

bull Cambios de cuidador (o de la persona responsable por usted)

bull Si forma parte o empieza a formar parte de un estudio de investigacioacuten cliacutenica

Si cambia alguacuten dato infoacutermenos llamando al Departamento de Servicios al Afiliado al 1-855-464-3571 (TTY 711) de lunes a viernes de 800 a m a 800 p m Puede dejar un mensaje fuera del horario de atencioacuten los fines de semana y los diacuteas feriados Lo llamaremos el siguiente diacutea haacutebil La llamada es gratuita

Tambieacuten puede cambiar su direccioacuten o nuacutemero de teleacutefono en nuestro sitio web mmphealthnetcaliforniacom

La informacioacuten que aparece en su registro de afiliacioacuten puede incluir informacioacuten meacutedica personal (por sus siglas en ingleacutes PHI) Las leyes nos exigen que conservemos la privacidad de su PHI Nos aseguramos de proteger su PHI Si quiere obtener maacutes informacioacuten acerca de coacutemo protegemos su PHI consulte el Capiacutetulo 8

MANUAL DEL AFILIADO de Health Net Cal MediConnect

Capiacutetulo 2 Nuacutemeros de teleacutefono y recursos importantes

Introduccioacuten

Este capiacutetulo proporciona informacioacuten de contacto de recursos importantes que pueden ayudarlo a responder las preguntas que tenga sobre Health Net Cal MediConnect y sus beneficios de atencioacuten de salud Tambieacuten puede usar este capiacutetulo para obtener informacioacuten sobre coacutemo comunicarse con su coordinador de atencioacuten y otras personas que puedan actuar como defensores en su nombre Los teacuterminos clave y sus definiciones aparecen en el uacuteltimo capiacutetulo del Manual del Afiliado

Iacutendice

A Coacutemo comunicarse con el Departamento de Servicios al Afiliado de Health Net Cal MediConnect 21

A1 Cuaacutendo comunicarse con el Departamento de Servicios al Afiliado 21

B Coacutemo comunicarse con el coordinador de atencioacuten 24

B1 Cuaacutendo comunicarse con el coordinador de atencioacuten 25

C Coacutemo comunicarse con la Liacutenea de Consultas con Enfermeras28

C1 Cuaacutendo comunicarse con la Liacutenea de Consultas con Enfermeras 28

D Coacutemo comunicarse con la Liacutenea para Casos de Crisis de Salud del Comportamiento 29

D1 Cuaacutendo comunicarse con la Liacutenea para Casos de Crisis de Salud del Comportamiento 29

E Coacutemo comunicarse con el Programa de Orientacioacuten y Defensa de los Seguros de Salud 30

E1 Cuaacutendo comunicarse con el HICAP 30

F Coacutemo comunicarse con la Organizacioacuten para el Mejoramiento de la Calidad31

F1 Cuaacutendo comunicarse con Livanta 31

G Coacutemo comunicarse con Medicare 32

H Coacutemo comunicarse con el Servicio de Opciones de Atencioacuten de Salud de Medi-Cal 33

I Coacutemo comunicarse con el Programa de Defensoriacutea de Cal MediConnect34

J Coacutemo comunicarse con los servicios sociales del condado35

MANUAL DEL AFILIADO de Health Net Cal MediConnect Capiacutetulo 2 Nuacutemeros de teleacutefono y recursos importantes

K Coacutemo comunicarse con el plan de salud mental especializado del condado 36

K1 Comuniacutequese con el plan de salud mental especializado del condado 36

L Coacutemo comunicarse con el Departamento de Atencioacuten Meacutedica Administrada de California 37

M Otros recursos38

A Coacutemo comunicarse con el Departamento de Servicios al Afiliado de Health Net Cal MediConnect

POR TELEacuteFONO

1-855-464-3571 La llamada es gratuita

Puede hablar con una persona de lunes a viernes de 800 a m a 800 p m Puede dejar un mensaje fuera del horario de atencioacuten los fines de semana y los diacuteas feriados Lo llamaremos el siguiente diacutea haacutebil

Contamos con servicios gratuitos de un inteacuterprete para las personas que no hablan espantildeol

TTY 711 (Servicio Nacional de Retransmisioacuten de Datos) La llamada es gratuita

El horario de atencioacuten es de lunes a viernes de 800 a m a 800 p m Puede dejar un mensaje fuera del horario de atencioacuten los fines de semana y los diacuteas feriados Lo llamaremos el siguiente diacutea haacutebil

POR FAX 1-800-281-2999 o 1-866-461-6876

POR CORREO

Health Net Community Solutions Inc PO Box 10422 Van Nuys CA 91410-0422

SITIO WEB mmphealthnetcaliforniacom

A1 Cuaacutendo comunicarse con el Departamento de Servicios al Afiliado

bull Preguntas sobre el plan

bull Preguntas sobre reclamos facturacioacuten o tarjetas de identificacioacuten de afiliados

bull Decisiones de cobertura sobre la atencioacuten de salud

o Una decisioacuten de cobertura sobre la atencioacuten de salud es una decisioacuten sobre lo siguiente

ndash sus beneficios y servicios cubiertos

ndash el monto que pagaremos por sus servicios de salud

o Llaacutemenos si tiene preguntas sobre una decisioacuten de cobertura relacionada con su atencioacuten de salud

o Si quiere obtener maacutes informacioacuten sobre las decisiones de cobertura consulte el Capiacutetulo 9

bull Apelaciones sobre la atencioacuten de salud

o Una apelacioacuten es una manera formal de solicitar que revisemos una decisioacuten que tomamos sobre su cobertura y de pedirnos que la cambiemos si cree que cometimos un error

o Si quiere obtener maacutes informacioacuten sobre coacutemo presentar una apelacioacuten consulte el Capiacutetulo 9

bull Quejas sobre la atencioacuten de salud

o Puede presentar una queja sobre nosotros o cualquier proveedor (incluso sobre un proveedor de la red o fuera de la red) Un proveedor de la red es un proveedor que trabaja con el plan de salud Tambieacuten puede presentar una queja sobre la calidad de la atencioacuten que recibioacute ante nosotros o ante la Organizacioacuten para el Mejoramiento de la Calidad (consulte la Seccioacuten F a continuacioacuten)

o Puede llamarnos y explicar su queja Llame al Departamento de Servicios al Afiliado al 1-855-464-3571 (TTY 711) de lunes a viernes de 800 a m a 800 p m Puede dejar un mensaje fuera del horario de atencioacuten los fines de semana y los diacuteas feriados Lo llamaremos el siguiente diacutea haacutebil La llamada es gratuita

o Si la queja es acerca de una decisioacuten de cobertura sobre su atencioacuten de salud puede presentar una apelacioacuten (consulte la seccioacuten que aparece maacutes arriba)

o Puede enviar una queja sobre Health Net Cal MediConnect a Medicare Puede usar un formulario en liacutenea en httpswwwmedicaregovMedicareComplaintFormhomeaspx O puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) para solicitar ayuda

o Puede presentar una queja sobre Health Net Cal MediConnect ante el Programa de Defensoriacutea de Cal MediConnect llamando al 1-855-501-3077 (TTY 1-855-847-7914)

o Si quiere obtener maacutes informacioacuten sobre coacutemo presentar una queja relacionada con la atencioacuten de salud consulte el Capiacutetulo 9

bull Decisiones de cobertura sobre los medicamentos

o Una decisioacuten de cobertura sobre medicamentos es una decisioacuten relacionada con lo siguiente

ndash Los beneficios y medicamentos cubiertos

ndash El monto que pagaremos por sus medicamentos

o Esto se aplica a los medicamentos de la Parte D los medicamentos que requieren receta meacutedica de Medi-Cal y los medicamentos de venta libre de Medi-Cal

o Si quiere obtener maacutes informacioacuten sobre las decisiones de cobertura relacionadas con sus medicamentos que requieren receta meacutedica consulte el Capiacutetulo 9

bull Apelaciones sobre los medicamentos

o Una apelacioacuten es una manera de solicitarnos que cambiemos una decisioacuten de cobertura

o Para obtener maacutes informacioacuten sobre coacutemo presentar por teleacutefono una apelacioacuten relacionada con sus medicamentos que requieren receta meacutedica llame al Departamento de Servicios al Afiliado al 1-855-464-3571 (TTY 711) de lunes a viernes de 800 a m a 800 p m Puede dejar un mensaje fuera del horario de atencioacuten los fines de semana y los diacuteas feriados Lo llamaremos el siguiente diacutea haacutebil La llamada es gratuita

o Si quiere obtener maacutes informacioacuten sobre coacutemo presentar una apelacioacuten relacionada con sus medicamentos que requieren receta meacutedica consulte el Capiacutetulo 9

bull Quejas sobre los medicamentos

o Puede presentar una queja sobre nosotros o cualquier farmacia incluidas las quejas sobre medicamentos que requieren receta meacutedica

o Si la queja es sobre una decisioacuten de cobertura relacionada con sus medicamentos que requieren receta meacutedica puede presentar una apelacioacuten (consulte la seccioacuten anterior)

o Si quiere obtener maacutes informacioacuten acerca de coacutemo presentar una queja relacionada con sus medicamentos que requieren receta meacutedica consulte el Capiacutetulo 9

bull Pago por atencioacuten de salud o medicamentos que ya pagoacute

o Si quiere obtener maacutes informacioacuten sobre coacutemo solicitarnos un reembolso o pagar una factura que recibioacute consulte el Capiacutetulo 7

o Si nos solicita el pago de una factura y rechazamos cualquier parte de su solicitud puede apelar nuestra decisioacuten Consulte el Capiacutetulo 9 para obtener maacutes informacioacuten sobre las apelaciones

B Coacutemo comunicarse con el coordinador de atencioacuten El coordinador de atencioacuten es la persona principal que trabaja con usted con el plan de salud y con sus proveedores de atencioacuten para asegurarse de que usted reciba la atencioacuten de salud que necesita Se le asignaraacute un coordinador de atencioacuten cuando se afilie al plan Un coordinador de atencioacuten se comunicaraacute con usted cuando se inscriba en nuestro plan

El Departamento de Servicios al Afiliado tambieacuten puede informarle coacutemo puede comunicarse con su coordinador de atencioacuten El coordinador de atencioacuten lo ayudaraacute a organizar los servicios de atencioacuten de salud para satisfacer sus necesidades de atencioacuten de salud Trabajaraacute con usted para elaborar su plan de atencioacuten y lo ayudaraacute a decidir quieacuten formaraacute parte de su equipo de atencioacuten El coordinador de atencioacuten le brindaraacute la informacioacuten que necesita para administrar su atencioacuten de salud Esto tambieacuten lo ayudaraacute a tomar las decisiones correctas Si necesita ayuda para comunicarse con su coordinador de atencioacuten puede llamar al Departamento de Servicios al Afiliado

Si quiere cambiar de coordinador de atencioacuten o tiene preguntas adicionales comuniacutequese con el nuacutemero de teleacutefono que se indica debajo

Tambieacuten puede llamar a su coordinador de atencioacuten antes de que este se comunique con usted Llame al nuacutemero que se indica a continuacioacuten y pida hablar con su coordinador de atencioacuten

POR TELEacuteFONO

De lunes a viernes de 800 a m a 800 p m Puede dejar un mensaje fuera del horario de atencioacuten los fines de semana y los diacuteas feriados Lo llamaremos el siguiente diacutea haacutebil

POR CORREO

B1 Cuaacutendo comunicarse con el coordinador de atencioacuten

bull Preguntas sobre la atencioacuten de salud

bull Preguntas sobre los servicios de salud del comportamiento (salud mental y trastorno de abuso de sustancias)

bull Preguntas sobre transporte

bull Preguntas sobre servicios y apoyo a largo plazo

Los servicios y apoyo a largo plazo incluyen los servicios comunitarios para adultos el Programa de Servicios Multifuncioacuten para Personas de la Tercera Edad y los centros de enfermeriacutea

A v eces puede obtener ayuda con sus necesidades diarias de atencioacuten de salud y de la vida

Puede obtener los servicios que presentamos a continuacioacuten

bull servicios comunitarios para adultos (por sus siglas en ingleacutes CBAS)

bull Programas de Servicios Multifuncioacuten para Personas de la Tercera Edad (por sus siglas en ingleacutes MSSP)

bull atencioacuten de enfermeriacutea especializada

bull fisioterapia

bull terapia ocupacional

bull terapia del habla

bull servicios sociales meacutedicos

bull cuidado de la salud en el hogar

Servicios comunitarios para adultos (por sus siglas en ingleacutes CBAS)

Podriacutean cumplir con los requisitos aquellos afiliados a Medi-Cal que tienen una discapacidad fiacutesica mental o social que se manifestoacute despueacutes de los 18 antildeos de edad y que podriacutean beneficiarse de los servicios comunitarios para adultos

Los afiliados que reuacutenan los requisitos deben cumplir con los siguientes criterios

bull Tener necesidades que sean lo suficientemente importantes como para estar en un centro de enfermeriacutea con nivel de atencioacuten A o superior

bull Tener una discapacidad cognitiva de moderada a grave lo que incluye alzheacuteimer u otro tipo de demencia de moderado a grave

bull Tener una discapacidad del desarrollo

Una discapacidad cognitiva de leve a moderada lo que incluye alzheacuteimer o demencia y la necesidad de ser asistido o supervisado en dos de las siguientes actividades

o bantildearse

o vestirse

o alimentarse

o ir al bantildeo

o deambular

o trasladarse

o administrar medicamentos

o higienizarse

Una enfermedad mental croacutenica o lesioacuten cerebral y la necesidad de ser asistido o supervisado en dos de las siguientes actividades

o bantildearse

o vestirse

o alimentarse

o ir al bantildeo

o deambular

o trasladarse

Administracioacuten de medicamentos o necesidad de asistencia o supervisioacuten en una de las actividades de la lista anterior y tambieacuten en una de las siguientes

o higienizarse

o administrar dinero

o acceder a recursos

o preparar comidas

o trasladarse

bull Una expectativa razonable de que los servicios preventivos mantendraacuten o mejoraraacuten elnivel de funciones actual (por ejemplo en los casos de lesioacuten cerebral causada por untraumatismo o una infeccioacuten)

bull Tener una gran probabilidad de deterioro y una posible hospitalizacioacuten si los servicioscomunitarios para adultos no estuvieran disponibles (por ejemplo en casos de tumorescerebrales o demencia relacionada con el VIH)

Programas de Servicios Multifuncioacuten para Personas de la Tercera Edad

Para tener acceso a un Programa de Servicios Multifuncioacuten para Personas de la Tercera Edad (por sus siglas en ingleacutes MSSP) los afiliados de Medi-Cal deben cumplir con los siguientes criterios

bull Tener 65 antildeos o maacutes

bull Tener una enfermedad mental que amerite ser internado en un centro deenfermeriacutea especializada

bull Vivir en un condado en el que haya alguna sede del MSSP y estar dentro del aacutereade servicio

bull Ser apto para recibir servicios de administracioacuten de la atencioacuten

bull Poder recibir los servicios del MSSP dentro de sus limitaciones de costo

Centros de enfermeriacutea

Para reunir los requisitos para recibir atencioacuten a largo plazo o ser internados en un centro de enfermeriacutea especializada los afiliados deben necesitar atencioacuten meacutedica a corto o a largo plazo las 24 horas seguacuten la indicacioacuten de un meacutedico

C Coacutemo comunicarse con la Liacutenea de Consultas con Enfermeras

La Liacutenea de Consultas con Enfermeras de Health Net Cal MediConnect es un servicio gratuito de asesoramiento telefoacutenico y consejos de enfermeriacutea que brindan profesionales cliacutenicos capacitados y se encuentra disponible las 24 horas del diacutea los 7 diacuteas de la semana Esta liacutenea proporciona evaluaciones de atencioacuten de salud en tiempo real para ayudar a los afiliados a determinar el nivel de atencioacuten que necesitan en ese momento Los meacutedicos cliacutenicos ofrecen consultas personales respuestas a preguntas sobre salud y apoyo para el control de siacutentomas que ayudan a los afiliados a tomar decisiones informadas y adecuadas sobre su atencioacuten y tratamiento Para comunicarse con la Liacutenea de Consultas con Enfermeras los afiliados deben llamar al nuacutemero de teleacutefono del Departamento de Servicios al Afiliado de Health Net Cal MediConnect que figura en el reverso de su tarjeta de identificacioacuten de afiliado

POR TELEacuteFONO

1-855-464-3571 Esta llamada es gratuita

El asesoramiento y los consejos de enfermeriacutea de profesionales cliacutenicos capacitados estaacuten disponibles las 24 horas del diacutea los 7 diacuteas de la semana

TTY TTY 711 Esta llamada es gratuita

C1 Cuaacutendo comunicarse con la Liacutenea de Consultas con Enfermeras

D Coacutemo comunicarse con la Liacutenea para Casos de Crisis de Saluddel Comportamiento

Managed Health Network (MHN) ofrece una liacutenea para casos de crisis de salud del comportamiento las 24 horas los 7 diacuteas de la semana para afiliados que necesitan este tipo de asistencia En cualquier momento durante la llamada los afiliados pueden solicitar hablar con un meacutedico cliacutenico con licencia para obtener asistencia en cuanto a los servicios que pueden necesitar Los afiliados pueden acceder a esta Liacutenea para Casos de Crisis llamando al nuacutemero que se indica debajo

POR TELEacuteFONO

Los meacutedicos cliacutenicos especializados en salud del comportamiento con licencia estaacuten disponibles las 24 horas del diacutea los 7 diacuteas de la semana

D1 Cuaacutendo comunicarse con la Liacutenea para Casos de Crisis de Salud del Comportamiento

bull Si tiene preguntas sobre servicios de salud del comportamiento y abuso de sustancias

bull Health Net Cal MediConnect le brinda acceso a informacioacuten y asesoramiento meacutedicoslas 24 horas Cuando nos llame los especialistas en salud del comportamiento responderaacutenlas preguntas relacionadas con su bienestar Si tiene una necesidad de salud urgente queno sea una emergencia como preguntas cliacutenicas sobre salud del comportamiento puedellamar a la Liacutenea para Casos de Crisis de Salud del Comportamiento las 24 horas del diacutea los7 diacuteas de la semana

Si tiene preguntas relacionadas con los servicios de salud mental especializados en su condado vaya a la paacutegina 36

E Coacutemo comunicarse con el Programa de Orientacioacuten y Defensa de losSeguros de Salud

El Programa de Orientacioacuten y Defensa de los Seguros de Salud (por sus siglas en ingleacutes HICAP) brinda orientacioacuten gratuita sobre seguros de salud a quienes tienen Medicare Los asesores del HICAP pueden responder sus preguntas y ayudarlo a entender queacute debe hacer para resolver su problema El HICAP cuenta con asesores capacitados en todos los condados y los servicios son gratuitos

El HICAP no estaacute relacionado con ninguna compantildeiacutea de seguros ni plan de salud

POR TELEacuteFONO

1-213-383-4519Dentro del condado de Los Angeles 1-800-824-0780De lunes a viernes de 900 a m a 500 p m

TTY Dentro del condado de Los Angeles 1-213-251-7920

POR CORREO

HICAP 520 S Lafayette Park Place Suite 214 Los Angeles CA 9005

SITIO WEB httpwwwagingcagovHICAPContact_HICAPCounty_List

E1 Cuaacutendo comunicarse con el HICAP

bull Si tiene preguntas sobre el plan Cal MediConnect u otras preguntas sobre Medicare

o Los asesores del HICAP pueden responder sus preguntas sobre coacutemo cambiarse a unnuevo plan y ayudarlo con lo siguiente

ndash comprender sus derechos

ndash comprender sus opciones de planes

ndash presentar quejas sobre su atencioacuten de salud o tratamiento

ndash solucionar problemas con sus facturas

F Coacutemo comunicarse con la Organizacioacuten para el Mejoramiento de la Calidad

Nuestro estado cuenta con una organizacioacuten llamada Livanta Estaacute compuesta por un grupo de meacutedicos y otros profesionales de la salud que ayudan a mejorar la calidad de la atencioacuten de las personas que tienen Medicare Livanta no estaacute relacionada con nuestro plan

POR TELEacuteFONO

1-877-588-1123

TTY 1-855-887-6668

POR CORREO

Livanta BFCC-QIO Program

10820 Guilford Road Suite 202

Annapolis Junction MD 20701

POR FAX 1-833-868-4063

SITIO WEB wwwlivantaqiocom

F1 Cuaacutendo comunicarse con Livanta

o Puede presentar una queja sobre la atencioacuten que ha recibido en los siguientes casos

ndash tiene un problema con la calidad de la atencioacuten

ndash considera que su hospitalizacioacuten finaliza demasiado pronto

ndash considera que su cuidado de la salud en el hogar su atencioacuten en un centro de enfermeriacutea especializada o sus servicios en un centro de rehabilitacioacuten integral para pacientes ambulatorios (por sus siglas en ingleacutes CORF) finalizan demasiado pronto

G Coacutemo comunicarse con Medicare

Medicare es el programa federal de seguro de salud para personas de 65 antildeos o maacutes algunas personas menores de 65 antildeos con discapacidades y personas con enfermedad renal en etapa terminal (una insuficiencia renal permanente que requiere diaacutelisis o un trasplante de rintildeoacuten)

La agencia federal a cargo de Medicare son los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (por sus siglas en ingleacutes CMS)

POR TELEacuteFONO

1-800-MEDICARE (1-800-633-4227)

Las llamadas a este nuacutemero son gratuitas las 24 horas del diacutea los 7 diacuteas de la semana

TTY 1-877-486-2048 Esta llamada es gratuita

Este nuacutemero es para las personas que tienen dificultades de audicioacuten o del habla

Debe tener un equipo telefoacutenico especial para llamar a este nuacutemero

SITIO WEB httpwwwmedicaregov

Este es el sitio web oficial de Medicare Le brinda informacioacuten actualizada sobre Medicare Tambieacuten contiene informacioacuten sobre hospitales casas de reposo meacutedicos agencias de cuidado de la salud en el hogar y centros de diaacutelisis Incluye folletos que puede imprimir directamente desde su computadora Tambieacuten puede encontrar los contactos de Medicare de su estado si selecciona ldquoForms Help amp Resourcesrdquo (Formularios ayuda y recursos) y luego hace clic en ldquoPhone numbers amp websitesrdquo (Num ros de teleacutefono y sitios web)

El sitio web de Medicare cuenta con la siguiente herramienta que puede ayudarlo a encontrar los planes disponibles en su aacuterea

Buscador de planes de Medicare Le proporciona informacioacuten personalizada sobre los planes de medicamentos que requieren receta meacutedica de Medicare los planes de salud de Medicare y las poacutelizas Medigap (seguro suplementario de Medicare) disponibles en su aacuterea Seleccione ldquoFind health amp drug plansrdquo (Encontrar planes de salud y medicamentos)

Si no tiene computadora puede visitar este sitio web en la de su biblioteca o centro para la tercera edad locales O puede llamar a Medicare al nuacutemero antes mencionado y comentarles queacute estaacute buscando Encontraraacuten la informacioacuten en el sitio web la imprimiraacuten y se la enviaraacuten

H Coacutemo comunicarse con el Servicio de Opciones de Atencioacuten de Salud de Medi-Cal

El Servicio de Opciones de Atencioacuten de Salud de Medi-Cal puede ayudarlo si tiene preguntas acerca de coacutemo elegir un plan Cal MediConnect u otros problemas relacionados con la inscripcioacuten Para recibir orientacioacuten gratuita sobre los seguros de salud para las personas que tienen Medicare (HICAP) consulte la Seccioacuten E

POR TELEacuteFONO

1-844-580-7272

Los representantes del Servicio de Opciones de Atencioacuten de Salud estaacuten disponibles de lunes a viernes de 800 a m a 600 p m

TTY 1-800-430-7077

POR CORREO

California Department of Health Care Services Health Care Options PO Box 989009 West Sacramento CA 95798-9850

SITIO WEB httpswwwhealthcareoptionsdhcscagov

I Coacutemo comunicarse con el Programa de Defensoriacutea de Cal MediConnect

El Programa de Defensoriacutea de Cal MediConnect actuacutea como defensor en su nombre Puede responder preguntas si tiene un problema o una queja y puede ayudarlo a entender queacute debe hacer Tambieacuten puede ayudarlo a resolver problemas con el servicio o la facturacioacuten El Programa de Defensoriacutea de Cal MediConnect no estaacute relacionado con nuestro plan ni con ninguna compantildeiacutea de seguros o plan de salud Sus servicios son gratuitos

POR TELEacuteFONO

De lunes a viernes de 900 a m a 500 p m excepto los diacuteas feriados No atiende de 200 p m a 400 p m los diacuteas mieacutercoles

TTY 1-855-847-7914

De lunes a viernes de 900 a m a 500 p m

POR CORREO

Neighborhood Legal Services of Los Angeles County co the Los Angeles Health Consumer Alliance

13327 Van Nuys Blvd Pacoima CA 91331-3099

1104 E Chevy Chase Drive Glendale CA 91205

9354 Telstar Avenue El Monte CA 91731

SITIO WEB httpcaldualsorgbackgroundcciarchivepolicycal-mediconnect-ombudsman

J Coacutemo comunicarse con los servicios sociales del condado

Si necesita asistencia con aquellos servicios que reciben la ayuda de los servicios sociales del condado como beneficios aplicables comuniacutequese con el departamento local de servicios sociales de su condado

POR TELEacuteFONO

1-888-678-4477 o 1-888-944-4477 La llamada es gratuita De lunes a viernes de 800 a m a 500 p m excepto los diacuteas feriados

TTY 711 (Servicio Nacional de Retransmisioacuten de Datos)

POR CORREO

SITIO WEB httpdpsslacountygov

K Coacutemo comunicarse con el plan de salud mental especializado del condado

Los servicios de salud mental especializados de Medi-Cal estaacuten a su disposicioacuten a traveacutes del plan de salud mental del condado si usted cumple con el requisito de necesidad meacutedica

POR TELEacuteFONO

Liacutenea directa del Departamento de Salud Mental del condado de Los Angeles

Las 24 horas del diacutea los siete diacuteas de la semana

K1 Comuniacutequese con el plan de salud mental especializado del condado

bull Para preguntar sobre los servicios de salud del comportamiento que brinda el condado

bull Para recibir informacioacuten de salud mental remisiones a proveedores de servicios y asesoramiento en casos de crisis confidenciales y sin costo cualquier diacutea y a toda hora comuniacutequese con la liacutenea directa del Departamento de Acceso a la Salud Mental de Los Angeles

L Coacutemo comunicarse con el Departamento de Atencioacuten Meacutedica Administrada de California

El Departamento de Atencioacuten Meacutedica Administrada de California (por sus siglas en ingleacutes DMHC) es la entidad responsable de regular los planes de salud El Centro de Ayuda del DMHC puede ayudarlo con las apelaciones y quejas contra su plan de salud en relacioacuten con los servicios de Medi-Cal

POR TELEacuteFONO

1-888-466-2219

Los representantes del DMHC estaacuten disponibles de lunes a viernes de 800 a m a 600 p m

TTY 1-877-688-9891

POR CORREO

Help Center California Department of Managed Health Care 980 Ninth Street Suite 500 Sacramento CA 95814-2725

POR FAX 1-916-255-5241

SITIO WEB httpwwwhmohelpcagov

M Otros recursos

Agencias locales de as untos so bre la vejez

Su agencia local de asuntos sobre la vejez puede brindarle informacioacuten y ayuda para coordinar los servicios que estaacuten disponibles para adultos mayores

POR TELEacuteFONO

1-888-202-4248 1-213-738-2600 Uacutenicamente dentro del condado de Los Angeles 1-800-510-2020 De lunes a viernes de 800 a m a 500 p m excepto los diacuteas feriados

POR CORREO

Los Angeles County Community amp Senior Services

3333 Wilshire Blvd Suite 400

Los Angeles CA 90010

SITIO WEB httpswdacslacountygovprogramsaaa

Departamento de Servicios de Atencioacuten Meacutedica

Como afiliado a nuestro plan usted reuacutene los requisitos para Medicare y Medi-Cal (Medicaid) Medi-Cal (Medicaid) es un programa conjunto del gobierno federal y del gobierno estatal que ayuda a ciertas personas con ingresos y recursos limitados a pagar los costos meacutedicos Si tiene preguntas sobre la asistencia que recibe de Medi-Cal (Medicaid) comuniacutequese con el Departamento de Servicios de Atencioacuten Meacutedica (por sus siglas en ingleacutes DHCS)

POR TELEacuteFONO

Nuacutemero de teleacutefono gratuito 1-888-452-8609 De lunes a viernes de 800 a m a 500 p m excepto los diacuteas feriados

POR CORREO

Department of Health Care Services PO Box 997413 MS 4400 Sacramento CA 95899-7413

SITIO WEB wwwmedi-calcagov

Seguro Social

El Seguro Social es responsable de manejar la inscripcioacuten en Medicare y de determinar si se cumple con los requisitos para inscribirse Los ciudadanos estadounidenses mayores de 65 antildeos o que tienen una discapacidad o una enfermedad renal en etapa terminal y que cumplen con ciertas condiciones pueden afiliarse a Medicare Si usted ya recibe cheques del Seguro Social la inscripcioacuten en Medicare es automaacutetica Si no recibe cheques del Seguro Social debe inscribirse en Medicare El Seguro Social maneja el proceso de inscripcioacuten de Medicare Para solicitar Medicare puede llamar al Seguro Social o presentarse en su oficina local del Seguro Social

El Seguro Social tambieacuten es responsable de determinar quieacutenes deben pagar un monto adicional por la cobertura de medicamentos de la Parte D debido a que tienen ingresos maacutes altos Si usted recibe una carta del Seguro Social que dice que debe pagar el monto adicional y tiene preguntas acerca de dicho monto o si sus ingresos se redujeron debido a un acontecimiento que le ha cambiado la vida puede comunicarse con el Seguro Social y solicitar una reconsideracioacuten

Si se muda o cambia su direccioacuten de correo es importante que se comunique con el Seguro Social para informar el cambio

POR TELEacuteFONO

1-800-772-1213 Las llamadas a este nuacutemero son gratuitas

De lunes a viernes de 800 am a 1000 p m Saacutebados de 800 a m a 800 p m Domingos de 1100 a m a 830 p m (PST)

Puede utilizar los servicios telefoacutenicos automatizados del Seguro Social las 24 horas del diacutea para obtener informacioacuten grabada y realizar algunos traacutemites

TTY 1-877-486-2084

Este nuacutemero requiere un equipo telefoacutenico especial y es solo para las personas que tienen dificultades de audicioacuten o del habla

Las llamadas a este nuacutemero son gratuitas

SITIO WEB httpwwwssagov

Capiacutetulo 3 Uso de la cobertura del plan para sus servicios de atencioacuten de salud y otros servicios cubiertos

Introduccioacuten

Este capiacutetulo contiene teacuterminos y reglas especiacuteficos que usted necesita conocer para obtener atencioacuten de salud y otros servicios cubiertos de Health Net Cal MediConnect Aquiacute tambieacuten se ofrece informacioacuten acerca de su coordinador de atencioacuten coacutemo obtener atencioacuten de los diferentes tipos de proveedores y en determinadas circunstancias especiales (incluidos los proveedores o las farmacias fuera de la red) queacute hacer cuando los servicios cubiertos por nuestro plan se le facturan directamente a usted y cuaacuteles son las reglas para ser propietario de equipo meacutedico duradero (por sus siglas en ingleacutes DME) Los teacuterminos clave y sus definiciones aparecen en el uacuteltimo capiacutetulo del Manual del Afiliado

Iacutendice

A Informaciyn sobre ldquoserviciosrdquo ldquoservicios cubiertosrdquo ldquoproveedoresrdquo y ldquoproveedores de la redrdquo42

B Reglas para obtener atencioacuten de salud salud del comportamiento y servicios y apoyo a largo plazo cubiertos por el plan42

C Informacioacuten sobre el coordinador de atencioacuten 44

C1 Queacute es un coordinador de atencioacuten 44

C2 Coacutemo comunicarse con su coordinador de atencioacuten44

C3 Coacutemo cambiar su coordinador de atencioacuten44

D Atencioacuten de proveedores de atencioacuten primaria especialistas y otros proveedores meacutedicos de la red y fuera de la red45

D1 Atencioacuten de un proveedor de atencioacuten primaria 45

D2 Atencioacuten de especialistas y otros proveedores de la red48

D3 Queacute debe hacer si un proveedor abandona nuestro plan49

D4 Coacutemo recibir atencioacuten de proveedores fuera de la red50

E Coacutemo obtener servicios y apoyo a largo plazo 51

MANUAL DEL AFILIADO de Health Net Cal MediConnect Capiacutetulo 3 Uso de la cobertura del plan para sus servicios de atencioacuten de salud y otros servicios cubiertos

F Coacutemo obtener servicios de salud del comportamiento (salud mental y trastorno de abuso de sustancias) 52

F1 Queacute servicios de salud del comportamiento de Medi-Cal se brindan fuera de Health Net Cal MediConnect a traveacutes del Departamento de Salud Mental y del Departamento de Salud Puacuteblica (aacuterea de prevencioacuten y control del trastorno de abuso de sustancias) del condado de Los Angeles52

G Coacutemo obtener servicios de transporte 55

H Coacutemo obtener servicios cubiertos cuando tiene una emergencia meacutedica necesita atencioacuten de urgencia o en caso de desastre 57

H1 Atencioacuten si tiene una emergencia meacutedica57

H2 Atencioacuten requerida de urgencia 58

H3 Atencioacuten en caso de desastre60

I Queacute debe hacer si se le facturan directamente los servicios cubiertos por nuestro plan60

I1 Queacute debe hacer cuando nuestro plan no cubre los servicios60

J Cobertura de los servicios de atencioacuten de salud cuando participa en un estudio de investigacioacuten cliacutenica 61

J1 Definicioacuten de estudio de investigacioacuten cliacutenica 61

J2 Pago de los servicios cuando usted participa en un estudio de investigacioacuten cliacutenica61

J3 Maacutes informacioacuten sobre los estudios de investigacioacuten cliacutenica62

K Coacutemo se cubren los servicios de atencioacuten de salud cuando recibe atencioacuten en una institucioacuten religiosa no meacutedica de atencioacuten de salud 62

K1 Definicioacuten de institucioacuten religiosa no meacutedica de atencioacuten de salud62

K2 Coacutemo obtener atencioacuten de una institucioacuten religiosa no meacutedica de atencioacuten de salud62

L Equipo meacutedico duradero 63

L1 Equipo meacutedico duradero para el afiliado a nuestro plan 63

L2 Propiedad del DME cuando cambia a Medicare Original o Medicare Advantage64

A Informacioacuten sobre ldquoserviciosrdquo ldquoservicios cubiertosrdquo ldquoproveedoresrdquo y ldquoproveedores de la redrdquo

Los servicios son la atencioacuten de salud los servicios y el apoyo a largo plazo los suministros los servicios de salud del comportamiento los medicamentos de venta libre y los que requieren receta meacutedica los equipos y otros servicios Los servicios cubiertos son todos los servicios que se pagan a traveacutes del plan La atencioacuten de salud la atencioacuten de salud del comportamiento y los servicios y apoyo a largo plazo cubiertos se enumeran en la Tabla de Beneficios en el Capiacutetulo 4

Los proveedores son meacutedicos enfermeros y otras personas que brindan servicios y atencioacuten El teacutermino ldquoproveedoresrdquo tambieacuten incluye hospitales agencias de cuidado de la salud en el hogar cliacutenicas y otros lugares que le brindan servicios de atencioacuten de salud servicios de salud del comportamiento equipo meacutedico y ciertos servicios y apoyo a largo plazo

Los proveedores de la red son proveedores que trabajan con el plan de salud Estos proveedores acordaron aceptar nuestro pago como la totalidad del pago Los proveedores de la red nos facturan directamente la atencioacuten que le proporcionan a usted Si consulta a un proveedor de la red en general usted no paga los servicios cubiertos

B Reglas para obtener atencioacuten de salud salud del comportamiento y servicios y apoyo a largo plazo cubiertos por el plan

Health Net Cal MediConnect cubre todos los servicios cubiertos por Medicare y Medi-Cal Estos incluyen los servicios de salud del comportamiento y servicios y apoyo a largo plazo (por sus siglas en ingleacutes LTSS)

En general Health Net Cal MediConnect cubre los servicios de atencioacuten de salud los servicios de salud del comportamiento y los LTSS que obtiene si sigue las reglas del plan Para que el plan le ofrezca cobertura

bull La atencioacuten que recibe debe ser un beneficio del plan Esto significa que debe estar incluido en la Tabla de Beneficios del plan (La tabla se encuentra en el Capiacutetulo 4 de este manual)

bull Se debe determinar que la atencioacuten es meacutedicamente necesaria ldquoMeacutedicamente necesariardquo significa que usted necesita los servicios para prevenir diagnosticar o tratar su enfermedad o para mantener su estado de salud actual Esto incluye la atencioacuten que evita que ingrese en un hospital o una casa de reposo Tambieacuten significa que los servicios los suministros o los medicamentos cumplen con los estaacutendares aceptados por la praacutectica meacutedica

bull Para recibir servicios meacutedicos usted debe contar con un proveedor de atencioacuten primaria (por sus siglas en ingleacutes PCP) de la red que haya indicado la atencioacuten o que le haya indicado consultar a otro meacutedico Como afiliado al plan usted debe seleccionar a un proveedor de la red para que sea su PCP

o En la mayoriacutea de los casos su PCP de la red debe otorgarle una aprobacioacuten antes de que pueda consultar a alguacuten profesional que no sea su PCP o a otros proveedores de la red del plan Esto se llama remisioacuten Si no obtiene la aprobacioacuten es posible que no se cubran los servicios a traveacutes de Health Net Cal MediConnect No necesita una remisioacuten para consultar a ciertos especialistas como un especialista en salud de la mujer Si quiere obtener maacutes informacioacuten sobre las remisiones consulte la paacutegina 46

o Los PCP de nuestro plan estaacuten afiliados a grupos meacutedicos Cuando elige un PCP tambieacuten estaacute eligiendo al grupo meacutedico afiliado Esto significa que su PCP lo remitiraacute a especialistas y servicios que tambieacuten estaacuten afiliados a su grupo meacutedico Un grupo meacutedico es un grupo de PCP especialistas y otros proveedores de atencioacuten de salud que trabajan en conjunto y tienen contrato con nuestro plan

o Usted no necesita una remisioacuten de su PCP para atencioacuten de emergencia o atencioacuten requerida de urgencia o para consultar a un proveedor de salud de la mujer Puede obtener otros tipos de atencioacuten sin tener una remisioacuten de su PCP Si quiere obtener maacutes informacioacuten sobre este tema consulte la paacutegina 48

o Si quiere obtener maacutes informacioacuten sobre coacutemo elegir un PCP consulte la paacutegina 46

bull Debe recibir atencioacuten de proveedores de la red que esteacuten afiliados al grupo meacutedico de su PCP Por lo general el plan no cubriraacute la atencioacuten de un proveedor que no trabaje para el plan de salud ni para el grupo meacutedico de su PCP Estos son algunos casos en los que esta regla no se aplica

o Se cubre la atencioacuten de emergencia o la atencioacuten requerida de urgencia de un proveedor fuera de la red Para obtener maacutes informacioacuten sobre la atencioacuten de emergencia o la atencioacuten requerida de urgencia consulte la Seccioacuten H paacutegina 57

o Si necesita atencioacuten cubierta por el plan y los proveedores de la red no pueden brindarla puede obtenerla de un proveedor fuera de la red Si se le pide que consulte a un proveedor fuera de la red necesitaraacute autorizacioacuten previa Una vez que se apruebe la autorizacioacuten usted el proveedor solicitante y el proveedor que lo acepta seraacuten notificados de esto En esta situacioacuten cubriremos la atencioacuten sin cargo para usted Para conocer coacutemo obtener la aprobacioacuten para consultar a un proveedor fuera de la red consulte la Seccioacuten D paacutegina 45

o Se cubren los servicios de diaacutelisis renal cuando usted se encuentra fuera del aacuterea de servicio del plan durante un breve periacuteodo Puede obtener estos servicios en un centro de diaacutelisis certificado por Medicare

o Cuando se inscribe en el plan por primera vez puede solicitar seguir consultando a sus proveedores actuales Con algunas excepciones debemos aprobar esta solicitud si comprobamos que teniacutea una relacioacuten existente con los proveedores (consulte el Capiacutetulo 1 paacutegina 7) Si aprobamos su solicitud puede seguir consultado a sus proveedores actuales durante hasta 12 meses Durante ese periacuteodo su coordinador de atencioacuten se pondraacute en contacto con usted para ayudarlo a encontrar proveedores en nuestra red que esteacuten afiliados al grupo meacutedico de su PCP Despueacutes de los 12 meses ya no cubriremos su atencioacuten si continuacutea consultando a proveedores fuera de la red que no estaacuten afiliados al grupo meacutedico de su PCP

C Informacioacuten sobre el coordinador de atencioacuten

C1 Queacute es un coordinador de atencioacuten

El coordinador de atencioacuten es la persona principal que trabaja con usted con el plan de salud y con sus proveedores de atencioacuten para asegurarse de que usted reciba la atencioacuten de salud que necesita El coordinador de atencioacuten lo ayudaraacute a organizar los servicios de atencioacuten de salud para satisfacer sus necesidades de atencioacuten de salud Trabajaraacute con usted para elaborar su plan de atencioacuten y lo ayudaraacute a decidir quieacuten formaraacute parte de su equipo de atencioacuten El coordinador de atencioacuten le brindaraacute la informacioacuten que necesita para administrar su atencioacuten de salud Esto tambieacuten lo ayudaraacute a tomar las decisiones correctas

C2 Coacutemo comunicarse con su coordinador de atencioacuten

Se le asignaraacute un coordinador de atencioacuten cuando se afilie al plan Un coordinador de atencioacuten se comunicaraacute con usted cuando se inscriba en nuestro plan El Departamento de Servicios al Afiliado tambieacuten puede informarle coacutemo puede comunicarse con su coordinador de atencioacuten Si necesita ayuda para comunicarse con su coordinador de atencioacuten puede llamar al Departamento de Servicios al Afiliado

C3 Coacutemo cambiar su coordinador de atencioacuten

Si quiere cambiar de coordinador de atencioacuten comuniacutequese con el Departamento de Servicios al Afiliado

Si necesita maacutes ayuda llame al Departamento de Servicios al Afiliado al 1-855-464-3571 (TTY 711) de lunes a viernes de 800 a m a 800 p m Puede dejar un mensaje fuera del horario de atencioacuten los fines de semana y los diacuteas feriados Lo llamaremos el siguiente diacutea haacutebil La llamada es gratuita

D Atencioacuten de proveedores de atencioacuten primaria especialistas y otros proveedores meacutedicos de la red y fuera de la red

D1 Atencioacuten de un proveedor de atencioacuten primaria

Debe elegir un proveedor de atencioacuten primaria (por sus siglas en ingleacutes PCP) para que proporcione y coordine su atencioacuten Los PCP de nuestro plan estaacuten afiliados a grupos meacutedicos Cuando elige un PCP tambieacuten estaacute eligiendo al grupo meacutedico afiliado

Queacute es un PCP y queacute hace por usted

Cuando se inscribe en nuestro plan debe elegir un proveedor de la red del plan Health Net Cal MediConnect para que sea su PCP Su PCP es un meacutedico que cumple con requisitos estatales y estaacute capacitado para proporcionarle atencioacuten meacutedica baacutesica Esto incluye los meacutedicos que brindan atencioacuten meacutedica general o familiar atencioacuten meacutedica interna y los obstetras o ginecoacutelogos que brindan atencioacuten a mujeres

Usted recibiraacute la mayor parte de la atencioacuten baacutesica o de rutina de su PCP quien lo ayudaraacute a coordinar el resto de los servicios cubiertos que usted obtenga como afiliado a nuestro plan Esto incluye lo siguiente

bull rayos X

bull pruebas de laboratorio

bull terapias

bull atencioacuten de meacutedicos que son especialistas

bull admisiones en el hospital

bull atencioacuten de seguimiento

ldquoCoordinarrdquo los servicios cubiertos incluye verificar o consultar a otros proveedores del plan sobre su atencioacuten y coacutemo estaacute funcionando Si necesita cierto tipo de servicios o suministros cubiertos debe obtener una aprobacioacuten por adelantado de su PCP (por ejemplo una remisioacuten para consultar a un especialista) Para ciertos servicios su PCP necesitaraacute autorizacioacuten previa (aprobacioacuten por adelantado) Si el servicio que usted necesita requiere autorizacioacuten previa su PCP le solicitaraacute autorizacioacuten a nuestro plan o a su grupo meacutedico Debido a que su PCP proporcionaraacute y coordinaraacute la atencioacuten meacutedica usted debe solicitar que se enviacuteen todos sus expedientes meacutedicos anteriores al consultorio de su PCP

Como explicamos antes por lo general usted consultaraacute primero a su PCP con respecto a la mayoriacutea de sus necesidades de atencioacuten de salud de rutina Cuando su PCP considere que necesita un tratamiento especializado este haraacute una remisioacuten (aprobacioacuten por adelantado) para

que consulte a un especialista del plan u otros proveedores Como se explica maacutes abajo hay una limitada cantidad de servicios cubiertos que usted puede recibir sin la aprobacioacuten de su PCP

Todos los afiliados tienen un PCP El PCP hasta puede ser una cliacutenica Las mujeres pueden elegir a un obstetraginecoacutelogo o a una cliacutenica de planificacioacuten familiar como su PCP

Se puede elegir a un profesional no meacutedico para que sea su PCP Los profesionales no meacutedicos incluyen enfermeras parteras certificadas enfermeros especializados con praacutectica meacutedica y asistentes meacutedicos Se lo conectaraacute con un PCP supervisor pero continuaraacute recibiendo los servicios del profesional no meacutedico que eligioacute Tiene permitido cambiar el profesional que eligioacute para hacerlo hay que cambiar al PCP supervisor Su tarjeta de identificacioacuten se imprimiraacute con el nombre del PCP supervisor Un especialista tambieacuten puede desempentildearse como su PCP El especialista debe tener la capacidad para ofrecerle la atencioacuten que necesita y estar dispuesto a hacerlo

Eleccioacuten de un centro de salud federalmente calificado o cliacutenica de salud rural como su PCP

Un centro de salud federalmente calificado (por sus siglas en ingleacutes FQHC) o cliacutenica de salud rural (por sus siglas en ingleacutes RHC) es un centro de salud que brinda servicios de atencioacuten primaria y puede ser su PCP Llame al Departamento de Servicios al Afiliado para conocer los nombres y las direcciones de los FQHC y RHC que trabajan con Health Net Cal MediConnect o consulte el Directorio de Farmacias y Proveedores

Su eleccioacuten del PCP

Usted deberaacute elegir un grupo meacutedico contratante de nuestra red cuando se inscriba en nuestro plan Un grupo meacutedico es un grupo de PCP especialistas y otros proveedores de atencioacuten de salud que trabajan en conjunto y tienen contrato con nuestro plan Tambieacuten deberaacute elegir un proveedor de atencioacuten primaria de este grupo meacutedico contratante El PCP que elija debe formar parte de un grupo meacutedico que esteacute como maacuteximo a 10 millas o 30 minutos de donde usted vive o trabaja Puede encontrar los grupos meacutedicos (y sus PCP y hospitales afiliados) en el Directorio de Farmacias y Proveedores o en nuestro sitio web mmphealthnetcaliforniacom Para confirmar la disponibilidad de un proveedor o para consultar sobre un PCP especiacutefico comuniacutequese con el Departamento de Servicios al Afiliado al 1-855-464-3571 (TTY 711) de lunes a viernes de 800 a m a 800 p m Puede dejar un mensaje fuera del horario de atencioacuten los fines de semana y los diacuteas feriados Lo llamaremos el siguiente diacutea haacutebil La llamada es gratuita

Cada grupo meacutedico y los PCP hacen remisiones a ciertos especialistas del plan y utilizan ciertos hospitales dentro de su red Si quiere consultar a un determinado especialista u hospital del plan averiguumle primero para asegurarse de que estos especialistas y hospitales estaacuten dentro de la red del grupo meacutedico y del PCP El nombre y el nuacutemero de teleacutefono del consultorio de su PCP estaacuten impresos en su tarjeta de afiliado

Si no elige un grupo meacutedico o un PCP o si elige uno que no estaacute disponible en este plan se le asignaraacute automaacuteticamente un grupo meacutedico o PCP cerca de su hogar

Para obtener maacutes informaciyn sobre cymo cambiar de PCP vea la secciyn ldquoCymo cambiar de PCPrdquo a continuacioacuten

Coacutemo cambiar de PCP

Usted puede cambiar de PCP por cualquier motivo en cualquier momento Ademaacutes es posible que su PCP abandone la red de nuestro plan Si el PCP que tiene ahora deja la red de nuestro plan podemos ayudarlo a encontrar un nuevo PCP dentro de la red de nuestro plan

Su solicitud entraraacute en vigor el primer diacutea del mes siguiente a la fecha en la que nuestro plan la recibioacute Para cambiar de PCP llame al Departamento de Servicios al Afiliado al 1-855-464-3571 (TTY 711) de lunes a viernes de 800 a m a 800 p m Puede dejar un mensaje fuera del horario de atencioacuten los fines de semana y los diacuteas feriados Lo llamaremos el siguiente diacutea haacutebil La llamada es gratuita Tambieacuten puede visitar nuestro sitio web mmphealthnetcaliforniacom para hacer su solicitud

Cuando se comunique con nosotros aseguacuterese de informarnos si estaacute consultando a especialistas o estaacute recibiendo otros servicios cubiertos que necesitaban la aprobacioacuten de su PCP (por ejemplo servicios de cuidado de la salud en el hogar y equipo meacutedico duradero) El Departamento de Servicios al Afiliado le informaraacute coacutemo hacer para continuar recibiendo los servicios de especialidad y demaacutes servicios que haya estado recibiendo cuando cambie de PCP Ademaacutes se aseguraraacute de que el PCP al que usted quiere cambiarse acepte nuevos pacientes El Departamento de Servicios al Afiliado modificaraacute su registro de afiliado para que refleje el nombre de su nuevo PCP y le informaraacute cuaacutendo entraraacute en vigor el cambio

Ademaacutes le enviaraacuten una tarjeta de afiliado nueva con el nombre y el nuacutemero de teleacutefono de su nuevo PCP

Recuerde que los PCP de nuestro plan estaacuten afiliados a grupos meacutedicos Si cambia de PCP tambieacuten es posible que cambie de grupo meacutedico Cuando solicite el cambio aseguacuterese de informarle al Departamento de Servicios al Afiliado si estaacute consultando a un especialista o estaacute recibiendo otros servicios cubiertos que necesitan la aprobacioacuten de un PCP El Departamento de Servicios al Afiliado lo ayudaraacute para que esteacute seguro de que cuando cambie de PCP continuaraacute recibiendo su atencioacuten de especialidad y demaacutes servicios

Servicios que puede obtener sin la aprobacioacuten previa de su PCP

En la mayoriacutea de los casos necesitaraacute la aprobacioacuten de su PCP antes de consultar a otros proveedores Esta aprobacioacuten se denomina remisioacuten Puede obtener servicios como los que se detallan a continuacioacuten sin obtener la aprobacioacuten de su PCP

bull Servicios de emergencia de proveedores dentro o fuera de la red

bull Atencioacuten requerida de urgencia de proveedores dentro de la red

bull Atencioacuten requerida de urgencia de proveedores fuera de la red cuando no puede obtenerla de proveedores de la red (por ejemplo cuando se encuentra fuera del aacuterea de servicio del plan)

bull Servicios de diaacutelisis renal que usted recibe en un centro de diaacutelisis certificado por Medicare cuando se encuentra fuera del aacuterea de servicio del plan (Llame al Departamento de Servicios al Afiliado antes de dejar el aacuterea de servicio Podemos ayudarlo con sus servicios de diaacutelisis mientras se encuentra fuera del aacuterea de servicio)

bull Vacunas contra la gripe y la neumoniacutea siempre que las reciba de un proveedor de la red

bull Atencioacuten de salud de rutina para mujeres y servicios de planificacioacuten familiar Esta atencioacuten incluye exaacutemenes de senos mamografiacuteas de deteccioacuten (rayos X de los senos) exaacutemenes de Papanicolaou y exaacutemenes peacutelvicos siempre que los reciba de un proveedor de la red

bull Ademaacutes si reuacutene los requisitos para recibir servicios de proveedores de salud indiacutegena puede consultar a estos proveedores sin una remisioacuten

bull Servicios de planificacioacuten familiar de proveedores dentro y fuera de la red

bull Atencioacuten prenatal baacutesica servicios por enfermedades de transmisioacuten sexual y pruebas de VIH

D2 Atencioacuten de especialistas y otros proveedores de la red

Un especialista es un meacutedico que proporciona servicios de atencioacuten de salud para una enfermedad o una parte del cuerpo especiacuteficas Hay varias clases de especialistas A continuacioacuten se presentan algunos ejemplos

bull Los oncoacutelogos tratan a pacientes con caacutencer

bull Los cardioacutelogos tratan a pacientes con afecciones cardiacuteacas

bull Los traumatoacutelogos tratan a pacientes con problemas oacuteseos articulares o musculares

Para poder consultar a un especialista por lo general primero tiene que obtener la aprobacioacuten de su PCP (a esto se lo denomina recibir una ldquoremisiynrdquo a un especialista) E s muy importante recibir una remisioacuten (aprobacioacuten por adelantado) de su PCP an tes de consultar a un especialista o a determinados proveedores del plan (hay algunas excepciones incluida la atencioacuten de salud de rutina para mujeres) Si no obtuvo una remisioacuten (aprobacioacuten por adelantado) antes de recibir estos servicios de su especialista es posible que usted tenga que pagar estos servicios

Si el especialista quiere verlo de nuevo consulte primero para asegurarse de que la remisioacuten que obtuvo de su PCP para la primera visita cubre maacutes visitas al especialista

Cada grupo meacutedico y los PCP hacen remisiones a ciertos especialistas del plan y utilizan ciertos hospitales dentro de su red Esto significa que el grupo meacutedico y el PCP que usted elija pueden determinar los especialistas y hospitales a los que podraacute ir Si quiere ir a especialistas u hospitales especiacuteficos consulte si su grupo meacutedico o PCP trabaja con ellos En general puede cambiar de PCP en cualquier momento si quiere ver a un especialista del plan o ir a un hospital a los que su PCP actual no puede remitirlo En este capiacutetulo en la secciyn ldquoCymo cambiar de PCPrdquo le brindamos informaciyn acerca de cymo cambiar de PCP

Algunos tipos de servicios requeriraacuten una aprobacioacuten por adelantado de nuestro plan o de su grupo meacutedico (esto se denomina ldquoautorizaciyn previardquo) La autorizaciyn previa es un proceso de aprobacioacuten que se lleva a cabo antes de recibir determinados servicios Si el servicio que usted necesita requiere autorizacioacuten previa su PCP u otro proveedor de la red solicitaraacuten autorizacioacuten a nuestro plan o a su grupo meacutedico La solicitud se revisaraacute y se les enviaraacute una decisioacuten (determinacioacuten de la organizacioacuten) a usted y a su proveedor Para obtener informacioacuten acerca de queacute servicios requieren autorizacioacuten previa consulte la Tabla de Beneficios en el Capiacutetulo 4 de este manual

D3 Queacute debe hacer si un proveedor abandona nuestro plan

Un proveedor de la red que usted estaacute utilizando puede abandonar el plan Si uno de sus proveedores abandona el plan usted tiene ciertos derechos y protecciones que se resumen a continuacioacuten

bull Aunque es posible que la red de proveedores cambie durante el antildeo nosotros debemos brindarles un acceso ininterrumpido a proveedores calificados

bull Haremos un esfuerzo de buena fe y le informaremos con por lo menos 30 diacuteas de anticipacioacuten para que tenga tiempo de elegir un nuevo proveedor

bull Lo ayudaremos a elegir un nuevo proveedor calificado para satisfacer sus necesidades de atencioacuten de salud

bull Si estaacute bajo tratamiento meacutedico tiene derecho a solicitar que no se interrumpa Lo ayudaremos a garantizar la continuidad del tratamiento meacutedicamente necesario

bull Si cree que no se reemplazoacute su proveedor anterior con un proveedor calificado o que no estaacute recibiendo la atencioacuten correcta tiene derecho a presentar una apelacioacuten de nuestra decisioacuten

Si se entera de que uno de sus proveedores estaacute por dejar el plan comuniacutequese con nosotros para que podamos ayudarlo a encontrar un nuevo proveedor y a coordinar su atencioacuten Si necesita ayuda llame al Departamento de Servicios al Afiliado al 1-855-464-3571 (TTY 711) de lunes a viernes de 800 a m a 800 p m Puede dejar un mensaje fuera del horario de atencioacuten los fines de semana y los diacuteas feriados Lo llamaremos el siguiente diacutea haacutebil La llamada es gratuita

D4 Coacutemo recibir atencioacuten de proveedores fuera de la red

Si necesita cierto tipo de servicio y ese servicio no estaacute disponible en la red de nuestro plan primero tendraacute que obtener autorizacioacuten previa (aprobacioacuten por adelantado) Su PCP le solicitaraacute una autorizacioacuten previa a nuestro plan o a su grupo meacutedico

Es muy importante que reciba la aprobacioacuten por adelantado antes de consultar a un proveedor o recibir servicios fuera de la red (con la excepcioacuten de la atencioacuten de emergencia o requerida de urgencia los servicios de planificacioacuten familiar y los servicios de diaacutelisis renal que usted recibe en un centro de diaacutelisis certificado por Medicare cuando se encuentra temporalmente fuera del aacuterea de servicio del plan) Si no obtuvo una aprobacioacuten por adelantado es posible que usted tenga que pagar estos servicios

Para obtener informacioacuten sobre la cobertura de la atencioacuten de emergencia y la atencioacuten requerida de urgencia fuera de la red consulte la Seccioacuten H de este capiacutetulo

Si consulta a un proveedor fuera de la red este deberaacute cumplir con los requisitos para participar en Medicare o Medi-Cal

bull No podemos pagarle a un proveedor que no cumpla con los requisitos para participar en Medicare o Medi-Cal

bull Si consulta a un proveedor que no reuacutene los requisitos para participar en Medicare usted deberaacute pagar el costo total de los servicios que recibe

bull Los proveedores deben informarle si no cumplen con los requisitos para participar en Medicare

E Coacutemo obtener servicios y apoyo a largo plazo

Los servicios y apoyo a largo plazo (por sus siglas en ingleacutes LTSS) son los servicios comunitarios para adultos el Programa de Servicios Multifuncioacuten para Personas de la Tercera Edad y los centros de enfermeriacutea Estos servicios pueden brindarse en su hogar en su comunidad o en un centro A continuacioacuten se describen los distintos tipos de LTSS

bull Servicios comunitarios para adultos (por sus siglas en ingleacutes CBAS) es un programa de servicios prestados en un centro para pacientes ambulatorios que brinda atencioacuten de enfermeriacutea especializada servicios sociales terapias ocupacional y del habla cuidado personal capacitacioacuten y apoyo para las familias y los cuidadores servicios de nutricioacuten transporte y demaacutes servicios a los afiliados que cumplan con los requisitos correspondientes

bull Programa de Servicios Multifuncioacuten para Personas de la Tercera Edad (por sus siglas en ingleacutes MSSP) es un programa especiacutefico para California que brinda servicios comunitarios y en el hogar a los pacientes ancianos maacutes deacutebiles cuya condicioacuten amerita que los internen en un centro de enfermeriacutea pero que desean seguir formando parte de la comunidad

o Las personas que cumplen con los requisitos para Medi-Cal mayores de 65 antildeos y con alguna discapacidad pueden participar de este programa Este programa es una alternativa al centro de enfermeriacutea

o Los servicios del MSSP incluyen entre otros los siguientes cuidado diurno para adultoscentro de apoyo asistencia en el hogar como adaptaciones fiacutesicas y dispositivos de asistencia asistencia con los quehaceres y el cuidado personal supervisioacuten administracioacuten de la atencioacuten y otro tipo de servicios

bull Centro de enfermeriacutea (por sus siglas en ingleacutes NF) es un centro que brinda atencioacuten a personas que no pueden vivir en su hogar de manera segura pero que tampoco necesitan permanecer en el hospital

Su coordinador de atencioacuten lo ayudaraacute a comprender cada programa Si quiere obtener maacutes informacioacuten sobre estos programas llame al Departamento de Servicios al Afiliado al 1-855-464-3571 (TTY 711) de lunes a viernes de 800 a m a 800 p m Puede dejar un mensaje fuera del horario de atencioacuten los fines de semana y los diacuteas feriados Lo llamaremos el siguiente diacutea haacutebil La llamada es gratuita

F Coacutemo obtener servicios de salud del comportamiento (salud mental y trastorno de abuso de sustancias)

Usted tendraacute acceso a los servicios de salud del comportamiento meacutedicamente necesarios que estaacuten cubiertos por Medicare y Medi-Cal Health Net Cal MediConnect brinda acceso a todos los servicios de salud del comportamiento cubiertos por Medicare Health Net Cal MediConnect no brinda los servicios de salud del comportamiento cubiertos por Medi-Cal pero esos servicios estaacuten disponibles para los afiliados de Health Net Cal MediConnect que cumplan con los requisitos a traveacutes del Departamento de Salud Mental y del Departamento de Salud Puacuteblica (aacuterea de prevencioacuten y control del trastorno de abuso de sustancias) del condado de Los Angeles

F1 Queacute servicios de salud del comportamiento de Medi-Cal se brindan fuera de Health Net Cal MediConnect a traveacutes del Departamento de Salud Mental y del Departamento de Salud Puacuteblica (aacuterea de prevencioacuten y control del trastorno de abuso de sustancias) del condado de Los Angeles

Los servicios de salud mental especializados de Medi-Cal estaacuten a su disposicioacuten a traveacutes del plan de salud mental del condado si cumple con el requisito de necesidad meacutedica para dichos servicios Los servicios de salud mental especializados de Medi-Cal que brindan el Departamento de Salud Mental y el Departamento de Salud Puacuteblica (aacuterea de prevencioacuten y control del trastorno de abuso de sustancias) del condado de Los Angeles incluyen los siguientes servicios

bull Servicios de salud mental (evaluacioacuten terapia rehabilitacioacuten servicios auxiliares y elaboracioacuten de un plan)

bull Servicios de apoyo con medicamentos

bull Tratamiento intensivo de diacutea

bull Rehabilitacioacuten diurna

bull Intervencioacuten en casos de crisis

bull Estabilizacioacuten en casos de crisis

bull Servicios de tratamiento residencial para adultos

bull Servicios de tratamiento residencial en casos de crisis

bull Servicios de centros de salud psiquiaacutetrica

bull Servicios hospitalarios psiquiaacutetricos para pacientes internados

bull Administracioacuten de casos de riesgo

Los servicios del programa Drug Medi-Cal para el tratamiento del abuso de sustancias estaacuten a su disposicioacuten a traveacutes del Departamento de Salud Puacuteblica (aacuterea de prevencioacuten y control del trastorno de abuso de sustancias) del condado de Los Angeles si cumple con el requisito de necesidad meacutedica para este programa Los servicios del programa Drug Medi-Cal que brinda el Departamento de Salud Puacuteblica (aacuterea de prevencioacuten y control del trastorno de abuso de sustancias) del condado de Los Angeles incluyen los siguientes

bull Servicios de tratamiento intensivos para pacientes ambulatorios

bull Servicios de tratamiento residencial

bull Servicios ambulatorios de estabilizacioacuten y rehabilitacioacuten por abuso de sustancias

bull Servicios de tratamiento con narcoacuteticos

bull Servicios con naltrexona por la dependencia de opioides

Ademaacutes de los servicios del programa Drug Medi-Cal que se mencionan anteriormente puede acceder a servicios de desintoxicacioacuten voluntaria para pacientes internados si cumple con el requisito de necesidad meacutedica

Usted tambieacuten tendraacute acceso a los servicios de salud del comportamiento meacutedicamente necesarios que estaacuten cubiertos por Medicare y son administrados a traveacutes de la red de salud mental de Health Net Cal MediConnect Los servicios de salud del comportamiento incluyen entre otros los siguientes

bull Servicios para pacientes ambulatorios Intervencioacuten en casos de crisis evaluacioacuten y terapia a corto plazo terapia especializada a largo plazo y cualquier otra atencioacuten de rehabilitacioacuten para pacientes ambulatorios que esteacute relacionada con el trastorno de abuso de sustancias

bull Servicios y suministros para pacientes internados adaptaciones en una habitacioacuten con dos camas o maacutes incluidos las unidades de tratamiento especial los suministros y los servicios auxiliares que el centro brinda normalmente

bull Atencioacuten para pacientes internados y niveles alternativos de atencioacuten internacioacuten parcial y servicios intensivos para pacientes ambulatorios en un centro certificado por Medicare

bull Desintoxicacioacuten servicios para la desintoxicacioacuten aguda y el tratamiento de afecciones meacutedicas graves relacionadas con el trastorno de abuso de sustancias para pacientes internados

bull Servicios de emergencia Detecciones exaacutemenes y evaluaciones para determinar si hay una afeccioacuten meacutedica psiquiaacutetrica de emergencia y la atencioacuten y el tratamiento necesarios para aliviar o eliminar dicha afeccioacuten

Para obtener informacioacuten sobre proveedores consulte el Directorio de Farmacias y Proveedores Tambieacuten puede comunicarse con el Departamento de Servicios al Afiliado de Health Net Cal MediConnect al 1-855-464-3571 (TTY 711) de lunes a viernes de 800 a m a 800 p m Puede dejar un mensaje fuera del horario de atencioacuten los fines de semana y los diacuteas feriados Lo llamaremos el siguiente diacutea haacutebil La llamada es gratuita Tambieacuten puede visitar nuestro sitio web mmphealthnetcaliforniacom

Exclusiones y limitaciones de los servicios de salud del comportamiento

Para obtener una lista de las exclusiones y limitaciones de los servicios de salud del comportamiento consulte el Capiacutetulo 4 Seccioacuten F ldquoBeneficios no cubiertos por Health Net Cal MediConnect Medicare ni Medi-Calrdquo

Procesos que se utilizan para determinar la necesidad meacutedica de los servicios de salud del comportamiento

Debe haber una autorizacioacuten de parte del plan para que se cubran determinados suministros y servicios de salud del comportamiento Para obtener maacutes informacioacuten acerca de los servicios que pueden requerir autorizacioacuten previa consulte el Capiacutetulo 4 Para obtener autorizacioacuten para estos servicios debe llamar al Departamento de Servicios al Afiliado de Health Net Cal MediConnect al 1-855-464-3571 (TTY 711) de lunes a viernes de 800 a m a 800 p m Puede dejar un mensaje fuera del horario de atencioacuten los fines de semana y los diacuteas feriados Lo llamaremos el siguiente diacutea haacutebil La llamada es gratuita Se lo remitiraacute a un profesional de salud mental contratado cercano que lo examinaraacute para determinar si se necesita maacutes tratamiento Si necesita tratamiento el profesional de salud mental contratado disentildearaacute un plan de tratamiento y lo enviaraacute a Health Net Cal MediConnect para que se revise Los servicios incluidos en el plan de tratamiento estaraacuten cubiertos si reciben la autorizacioacuten del plan Si no hay una autorizacioacuten de parte del plan no habraacute maacutes servicios ni suministros cubiertos para esa afeccioacuten Sin embargo de parte del plan se lo podraacute remitir al Departamento de Salud Mental del condado para que lo ayuden a recibir la atencioacuten que necesita

Procedimientos de remisioacuten entre Health Net Cal MediConnect y el Departamento de Salud Mental y el Departamento de Salud Puacuteblica (aacuterea de prevencioacuten y control del trastorno de abuso de sustancias) del condado de Los Angeles

Las remisiones a los servicios de salud del comportamiento de Health Net Cal MediConnect pueden provenir de muchas fuentes por ejemplo de los proveedores de salud del comportamiento del condado de los administradores de casos del condado de los PCP de los afiliados y de sus familias Estas fuentes pueden comunicarse con Health Net Cal MediConnect llamando al nuacutemero que aparece en su tarjeta de identificacioacuten de afiliado Health Net Cal MediConnect confirmaraacute que cumple con los requisitos y autorizaraacute los servicios si corresponde

Health Net Cal MediConnect trabajaraacute con el condado de Los Angeles para brindar las remisiones y la coordinacioacuten de atencioacuten apropiadas para usted

Usted podraacute remitirse directamente a los servicios de salud mental especializados o a los servicios por el abuso de alcohol y de drogas ofrecidos por el condado

Los servicios de coordinacioacuten de la atencioacuten incluyen la coordinacioacuten de los servicios entre PCP proveedores de salud del comportamiento del condado administradores de casos del condado y usted y su familia o cuidador seguacuten corresponda

Queacute debe hacer si tiene un problema o una queja acerca de un servicio de salud del comportamiento

Los servicios incluidos en esta seccioacuten estaacuten sujetos al mismo proceso de apelaciones que tienen otros beneficios Para obtener informacioacuten acerca de coacutemo presentar una queja consulte el Capiacutetulo 9 Queacute debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura apelaciones y quejas)

Continuidad de la atencioacuten para afiliados que actualmente reciben servicios de salud del comportamiento

Si actualmente recibe servicios de salud del comportamiento puede solicitar seguir consultando a su proveedor Estamos obligados a aprobar esta solicitud si puede demostrar que habiacutea una relacioacuten existente con su proveedor durante los 12 meses anteriores a la inscripcioacuten Si se aprueba su solicitud puede seguir consultado a su proveedor actual durante hasta 12 meses Despueacutes de los primeros 12 meses puede que su atencioacuten ya no esteacute cubierta si continuacutea consultando al proveedor fuera de la red Para obtener ayuda con su solicitud llame al Departamento de Servicios al Afiliado de Health Net Cal MediConnect al 1-855-464-3571 (TTY 711) de lunes a viernes de 800 a m a 800 p m Puede dejar un mensaje fuera del horario de atencioacuten los fines de semana y los diacuteas feriados Lo llamaremos el siguiente diacutea haacutebil La llamada es gratuita

G Coacutemo obtener servicios de transporte

Health Net Cal MediConnect estaacute asociado con LogistiCare Solutions LLC (LogistiCare) para brindar servicios de transporte meacutedico que no sea de emergencia y de transporte no meacutedico para los afiliados de Health Net que estaacuten inscritos en el plan Cal MediConnect

Transporte meacutedico que no sea de emergencia El transporte meacutedico que no sea de emergencia (por sus siglas en ingleacutes NEMT) es aquel necesario para obtener servicios meacutedicos cubiertos y que estaacute sujeto a la receta meacutedica por escrito de un meacutedico dentista o podiatra solo cuando la afeccioacuten meacutedica y fiacutesica de quien recibe el servicio no le permite viajar en autobuacutes vehiacuteculo de pasajeros taxi u otro tipo de transporte puacuteblico o privado

Transporte no meacutedico

El transporte no meacutedico (por sus siglas en ingleacutes NMT) incluye el transporte hacia los servicios meacutedicos en un vehiacuteculo de pasajeros taxi u otro tipo de transporte puacuteblico o privado que es provisto por personas que no estaacuten registradas como proveedores de Medi-Cal

El NMT no incluye el transporte de afiliados enfermos lesionados convalecientes deacutebiles o incapacitados de alguna otra manera a traveacutes de servicios de transporte meacutedico en ambulancia vehiacuteculo con camilla o vehiacuteculo para silla de ruedas

El beneficio de NMT consta de lo siguiente

bull Viajes de ida y vuelta ilimitados por afiliado por antildeo calendario sin costo

bull Servicio puerta a puerta

bull Viajes en taxi vehiacuteculo de pasajeros estaacutendar minivan

bull Servicios para ir del lugar de residencia a una cita meacutedica y volver al lugar de residencia

bull Millaje ilimitado dentro del aacuterea de servicio

bull La inclusioacuten de un familiar o cuidador en el transporte sin costo adicional

bull Puede solicitarle al conductor que al regresar del consultorio de un meacutedico se detenga en una farmacia en un proveedor de radiologiacutea o en un centro de laboratorio (no se cuenta como un viaje aparte)

Para solicitar los servicios de transporte detallados anteriormente llame al Departamento de Servicios al Afiliado de Health Net Cal MediConnect al 1-855-464-3571 (TTY 711) de lunes a viernes de 800 a m a 800 p m Puede dejar un mensaje fuera del horario de atencioacuten los fines de semana y los diacuteas feriados Lo llamaremos el siguiente diacutea haacutebil La llamada es gratuita

La solicitud de transporte debe realizarse con siete diacuteas haacutebiles de anticipacioacuten tanto para el transporte meacutedico que no sea de emergencia como para el transporte no meacutedico

Si necesita coordinar estos servicios con menos tiempo de aviso se consideraraacute cada caso en particular y su aprobacioacuten dependeraacute de la naturaleza de la cita de cuaacutendo se coordinoacute la cita para el servicio meacutedico y de la disponibilidad de los recursos de transporte

H Coacutemo obtener servicios cubiertos cuando tiene una emergencia meacutedica necesita atencioacuten de urgencia o en caso de desastre

H1 Atencioacuten si tiene una emergencia meacutedica

Definicioacuten de emergencia meacutedica

Una emergencia meacutedica es una afeccioacuten meacutedica con siacutentomas como dolor intenso o lesioacuten grave La afeccioacuten es tan grave que si no se presta atencioacuten meacutedica inmediata usted o cualquier persona con un conocimiento promedio sobre salud y medicina puede creer que esto puede producir lo siguiente

bull Un riesgo grave para la salud de la mujer o del nintildeo por nacer

bull Un dantildeo grave a las funciones del cuerpo

bull Una disfuncioacuten grave de cualquier oacutergano o parte del cuerpo

bull En el caso de una mujer embarazada o una mujer en parto activo cuando sucede lo siguiente

o No hay tiempo suficiente para trasladar de forma segura a la mujer a un hospital antes del parto

o El traslado a otro hospital puede ser un riesgo para la salud o la seguridad de la mujer o del nintildeo por nacer

Queacute debe hacer si tiene una emergencia meacutedica

Si tiene una emergencia meacutedica

bull Obtenga ayuda lo maacutes raacutepido posible Llame al 911 o vaya a la sala de emergencias o al hospital maacutes cercano Llame a una ambulancia si es necesario Usted no necesita obtener primero la aprobacioacuten ni una remisioacuten de su PCP

bull Informe a nuestro plan sobre su emergencia lo antes posible Debemos realizar un seguimiento de su atencioacuten de emergencia Usted u otra persona deben llamarnos para informarnos sobre su atencioacuten de emergencia en general dentro de las 48 horas de recibida Sin embargo usted no tendraacute que pagar por los servicios de emergencia debido a una demora en informarnos Comuniacutequese con el Departamento de Servicios al Afiliado llamando al 1-855-464-3571 (TTY 711) de lunes a viernes de 800 a m a 800 p m Puede dejar un mensaje seguro fuera del horario de atencioacuten los fines de semana y los diacuteas feriados Lo llamaremos el siguiente diacutea haacutebil La llamada es gratuita

Servicios cubiertos en una emergencia meacutedica

Puede obtener atencioacuten de emergencia cubierta cada vez que la necesite en cualquier lugar de los Estados Unidos o sus territorios Si necesita una ambulancia para llegar a la sala de emergencias nuestro plan la cubre Si quiere obtener maacutes informacioacuten consulte la Tabla de Beneficios en el Capiacutetulo 4

Puede obtener atencioacuten meacutedica de emergencia cubierta fuera de los Estados Unidos Este beneficio tiene un liacutemite de $50000 por axo Para obtener maacutes informaciyn consulte ldquoCobertura internacional de emergenciaurgenciardquo en la Tabla de Beneficios en el Capiacutetulo 4 de este manual o comuniacutequese con el Departamento de Servicios al Afiliado al 1-855-464-3571 (TTY 711) de lunes a viernes de 800 a m a 800 p m Puede dejar un mensaje seguro fuera del horario de atencioacuten los fines de semana y los diacuteas feriados Lo llamaremos el siguiente diacutea haacutebil La llamada es gratuita

Una vez que termine la emergencia usted necesitaraacute atencioacuten de seguimiento para asegurarse de estar mejor Su atencioacuten de seguimiento estaraacute cubierta por nosotros Si obtiene atencioacuten de emergencia de un proveedor fuera de la red intentaremos que los proveedores de la red retomen su atencioacuten lo antes posible

Si obtiene atencioacuten de emergencia cuando no se trata de una emergencia

A veces puede resultar difiacutecil saber si tiene una emergencia meacutedica o de la salud del comportamiento Puede ir al meacutedico para recibir atencioacuten de emergencia y el meacutedico le dice que no se trata de una verdadera emergencia Mientras usted piense de forma razonable que su salud estaba en grave peligro cubriremos la atencioacuten

Sin embargo luego de que el meacutedico indique que no fue una emergencia cubriremos la atencioacuten adicional solo en estas situaciones

bull Fue atendido por un proveedor de la red

bull La atencioacuten adicional que recibe se considera atencioacuten requerida de urgencia y usted sigue las reglas para obtener esta atencioacuten (Consulte la siguiente seccioacuten)

H2 Atencioacuten requerida de urgencia

Definicioacuten de atencioacuten requerida de urgencia

La atencioacuten requerida de urgencia es la atencioacuten que se obtiene por una enfermedad lesioacuten o afeccioacuten repentina que no es una emergencia pero que necesita atencioacuten de inmediato Por ejemplo puede tener un rebrote de una afeccioacuten existente y necesita que lo atiendan

Atencioacuten requerida de urgencia cuando se encuentra en el aacuterea de servicio del plan

En la mayoriacutea de las situaciones cubriremos la atencioacuten requerida de urgencia solo si cumple estas dos condiciones

bull obtiene esta atencioacuten de un proveedor de la red

bull sigue las demaacutes reglas descritas en este capiacutetulo

Sin embargo si no puede obtener la atencioacuten de un proveedor de la red cubriremos la atencioacuten requerida de urgencia que obtiene de un proveedor fuera de la red

En situaciones de emergencia graves llame al 911 o vaya al hospital maacutes cercano

Si su situacioacuten no es grave llame a su PCP o grupo meacutedico o si no puede comunicarse con ellos o necesita atencioacuten meacutedica de inmediato diriacutejase al centro meacutedico centro de atencioacuten de urgencia u hospital maacutes cercano

Si no estaacute seguro de si tiene una afeccioacuten meacutedica de emergencia puede llamar a su grupo meacutedico o PCP para que lo ayuden

Su grupo meacutedico estaacute disponible las 24 horas del diacutea los siete diacuteas de la semana para responder llamadas telefoacutenicas acerca de atencioacuten meacutedica que usted considere que necesita de inmediato Ellos evaluaraacuten su situacioacuten y le daraacuten instrucciones acerca de a doacutende debe ir para recibir la atencioacuten que necesita

Si no estaacute seguro de si tiene una emergencia o si requiere servicios de urgencia comuniacutequese con el Departamento de Servicios al Afiliado al 1-855-464-3571 (TTY 711) para conectarse con los servicios de consultas con enfermeras Horario de atencioacuten de lunes a viernes de 800 a m a 800 p m Puede dejar un mensaje seguro fuera del horario de atencioacuten los fines de semana y los diacuteas feriados Lo llamaremos el siguiente diacutea haacutebil La llamada es gratuita Como afiliado a Health Net Cal MediConnect tiene acceso a los servicios de seleccioacuten o clasificacioacuten seguacuten las prioridades de atencioacuten las 24 horas del diacutea los 7 diacuteas de la semana

Atencioacuten requerida de urgencia cuando se encuentra fuera del aacuterea de servicio del plan

Cuando se encuentre fuera del aacuterea de servicio del plan tal vez no pueda recibir atencioacuten de un proveedor de la red En ese caso se cubriraacute la atencioacuten requerida de urgencia que reciba de cualquier proveedor

Los servicios requeridos de urgencia que se reciben fuera de los Estados Unidos podriacutean ser considerados una emergencia conforme al beneficio de cobertura internacional de emergenciaurgencia Para obtener maacutes informaciyn consulte ldquoCobertura internacional de emergenciaurgenciardquo en la Tabla de Beneficios en el Capiacutetulo 4 de este manual

H3 Atencioacuten en caso de desastre

Si el gobernador de su estado la Secretariacutea de Salud y Servicios Humanos de los EE UU o el presidente de los Estados Unidos declaran a su aacuterea geograacutefica en estado de desastre o emergencia usted tendraacute derecho a recibir atencioacuten de Health Net Cal MediConnect

Si quiere informacioacuten sobre coacutemo obtener atencioacuten necesaria en caso de desastre declarado visite nuestro sitio web mmphealthnetcaliforniacom

Durante un desastre declarado si no puede usar un proveedor de la red le permitimos obtener atencioacuten de proveedores fuera de la red sin ninguacuten costo para usted Si no puede comprar en una farmacia de la red durante un desastre declarado podraacute surtir sus medicamentos que requieren receta meacutedica en una farmacia fuera de la red Consulte el Capiacutetulo 5 para obtener maacutes informacioacuten

I Queacute debe hacer si se le facturan directamente los servicios cubiertos por nuestro plan

Si un proveedor le enviacutea una factura en vez de enviarla al plan debe solicitarnos que paguemos nuestra parte de la factura

No debe pagar la factura Si lo hace es posible que el plan no pueda hacerle un reembolso

Si pagoacute los servicios cubiertos o si recibioacute una factura por el costo total de los servicios meacutedicos cubiertos consulte el Capiacutetulo 7 para saber queacute hacer

I1 Queacute debe hacer cuando nuestro plan no cubre los servicios

Health Net Cal MediConnect cubre todos los servicios con las siguientes caracteriacutesticas

bull son meacutedicamente necesarios

bull se detallan en la Tabla de Beneficios del plan (consulte el Capiacutetulo 4)

bull se obtienen al seguir las reglas del plan

Si obtiene servicios que no estaacuten cubiertos por nuestro plan usted debe pagar el costo total

Tiene derecho a preguntarnos si quiere saber si pagaremos cualquier servicio o atencioacuten meacutedica Ademaacutes tiene derecho a solicitar esta informacioacuten por escrito Si decimos que no pagaremos sus servicios tiene derecho a presentar una apelacioacuten de nuestra decisioacuten

En el Capiacutetulo 9 se explica queacute debe hacer si quiere que el plan cubra un servicio o un artiacuteculo meacutedico determinados Tambieacuten se explica coacutemo presentar una apelacioacuten de nuestra decisioacuten de cobertura Ademaacutes puede llamar al Departamento de Servicios al Afiliado para obtener maacutes informacioacuten sobre sus derechos de apelacioacuten

Pagaremos algunos servicios hasta un liacutemite determinado Si se pasa del liacutemite tendraacute que pagar el costo total para obtener maacutes de ese tipo de servicio Llame al Departamento de Servicios al Afiliado para conocer esos liacutemites y queacute tan cerca se encuentra de alcanzarlos

J Cobertura de los servicios de atencioacuten de salud cuando participa en un estudio de investigacioacuten cliacutenica

J1 Definicioacuten de estudio de investigacioacuten cliacutenica

Un estudio de investigacioacuten cliacutenica (tambieacuten denominado estudio cliacutenico) es la forma en la que los meacutedicos prueban nuevos tipos de medicamentos y atencioacuten de salud Ellos solicitan voluntarios para que colaboren con el estudio Este tipo de estudio ayuda a los meacutedicos a decidir si un nuevo medicamento o atencioacuten de salud funcionan o si son seguros

Una vez que Medicare apruebe el estudio en el que quiere participar una persona que trabaja en eacutel se pondraacute en contacto con usted Esta persona le informaraacute sobre el estudio y evaluaraacute si usted reuacutene los requisitos para participar en eacutel Puede permanecer en el estudio mientras cumpla con los requisitos necesarios Tambieacuten debe comprender y aceptar lo que debe hacer para el estudio

Mientras participe en el estudio usted tendraacute que estar inscrito en nuestro plan De esta forma continuacutea obteniendo la atencioacuten del plan que no estaacute relacionada con el estudio

Si quiere participar en un estudio de investigacioacuten cliacutenica aprobado por Medicare no necesita obtener nuestra aprobacioacuten ni la aprobacioacuten de su proveedor de atencioacuten primaria No es necesario que los proveedores que le brindan atencioacuten como parte del estudio formen parte de la red de proveedores

Usted siacute debe informarnos antes de comenzar la participacioacuten en un estudio de investigacioacuten cliacutenica

Si planea participar en un estudio de investigacioacuten cliacutenica usted o su coordinador de atencioacuten deben comunicarse con el Departamento de Servicios al Afiliado para informarnos que participaraacute en un estudio cliacutenico

J2 Pago de los servicios cuando usted participa en un estudio de investigacioacuten cliacutenica

Si es voluntario en un estudio de investigacioacuten cliacutenica que Medicare aprueba usted no pagaraacute ninguno de los servicios cubiertos en el estudio y Medicare pagaraacute los servicios cubiertos en el estudio y los costos de rutina relacionados con su atencioacuten Una vez que se inscriba en un estudio de investigacioacuten cliacutenica aprobado por Medicare usted estaraacute cubierto para la mayoriacutea de los artiacuteculos y servicios que reciba como parte del estudio Esto incluye lo siguiente

bull La habitacioacuten y el alojamiento para una hospitalizacioacuten cubiertos por Medicare aunque usted no formara parte de un estudio

bull Una operacioacuten u otro procedimiento meacutedico que forman parte del estudio de investigacioacuten

bull El tratamiento de los efectos secundarios y las complicaciones de la nueva atencioacuten

Si participa en un estudio que Medicare no aproboacute usted tendraacute que pagar todos los costos de su participacioacuten en el estudio

J3 Maacutes informacioacuten sobre los estudios de investigacioacuten cliacutenica

Puede obtener maacutes informacioacuten sobre la participacioacuten en un estudio de investigacioacuten cliacutenica en la secciyn ldquoMedicare amp C linical Research Studiesrdquo (Medicare y Estudios de Investigacioacuten Cliacutenica) en el sitio web de Medicare (httpswwwmedicaregovPubspdf02226-Medicare-and-Clinical-Research-Studiespdf) Tambieacuten puede llamar al 1-800-MEDICARE ( 1-800-633-4227) las 24 horas del diacutea los 7 diacuteas de la semana Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048

K Coacutemo se cubren los servicios de atencioacuten de salud cuando recibe atencioacuten en una institucioacuten religiosa no meacutedica de atencioacuten de salud

K1 Definicioacuten de institucioacuten religiosa no meacutedica de atencioacuten de salud

Una institucioacuten religiosa no meacutedica de atencioacuten de salud es un lugar que brinda la atencioacuten que normalmente recibiriacutea en un hospital o centro de enfermeriacutea especializada Si el hecho de obtener la atencioacuten en un hospital o en un centro de enfermeriacutea especializada va en contra de sus creencias religiosas cubriremos su atencioacuten en una institucioacuten religiosa no meacutedica de atencioacuten de salud

Usted puede elegir recibir atencioacuten de salud en cualquier momento y por cualquier motivo Este beneficio solo se aplica a los servicios para pacientes internados de Medicare Parte A (servicios de atencioacuten de salud no meacutedicos) M edicare solo pagaraacute los servicios de atencioacuten de salud no meacutedicos proporcionados por instituciones religiosas no meacutedicas de atencioacuten de salud

K2 Coacutemo obtener atencioacuten de una institucioacuten religiosa no meacutedica de atencioacuten de salud

Para obtener la atencioacuten de una institucioacuten religiosa no meacutedica de atencioacuten de salud usted debe firmar un documento legal que manifieste que usted se opone a recibir tratamiento meacutedico que sea ldquono exceptuadordquo

bull Un tratamiento meacutedico ldquono exceptuadordquo es cualquier atenciyn voluntaria y no exigida por ninguna ley local estatal o federal

bull Un tratamiento meacutedico ldquoexceptuadordquo es cualquier atenciyn meacutedica que no sea voluntaria y se exija conforme a las leyes locales estatales o federales

Para que esteacute cubierta por nuestro plan la atencioacuten que usted obtiene de una institucioacuten religiosa no meacutedica de atencioacuten de salud debe cumplir con las siguientes condiciones

bull El centro que proporcione la atencioacuten debe estar certificado por Medicare

bull La cobertura de los servicios de nuestro plan se limita a los aspectos no religiosos de la atencioacuten

bull Si obtiene servicios de esta institucioacuten que son proporcionados en un centro se aplican las siguientes condiciones

o Usted debe tener una afeccioacuten meacutedica que le permita recibir servicios cubiertos de atencioacuten hospitalaria para pacientes internados o atencioacuten en centros de enfermeriacutea especializada

o Usted debe obtener nuestra aprobacioacuten antes de ser admitido en el centro o su internacioacuten no estaraacute cubierta

La cobertura para este beneficio es ilimitada siempre y cuando usted cumpla con los requisitos mencionados anteriormente

L Equipo meacutedico duradero

L1 Equipo meacutedico duradero para el afiliado a nuestro plan

Equipo meacutedico duradero (por sus siglas en ingleacutes DME) son algunos artiacuteculos solicitados por un proveedor para que usted pueda utilizar en su casa Por ejemplo sillas de ruedas muletas colchones de sistema eleacutectrico suministros para diabeacuteticos camas de hospital solicitadas por el proveedor para ser utilizadas en el hogar bombas de infusioacuten intravenosa dispositivos generadores del habla equipos y suministros de oxiacutegeno nebulizadores y andadores

Usted siempre seraacute propietario de algunos artiacuteculos como las proacutetesis

En esta seccioacuten analizamos el DME que debe alquilar Como afiliado a Health Net Cal MediConnect puede adquirir la propiedad del DME siempre que sea meacutedicamente necesario y usted tenga la necesidad de utilizar el artiacuteculo a largo plazo Ademaacutes su PCP su grupo meacutedico o Health Net Cal MediConnect deben autorizar organizar y coordinar la entrega del artiacuteculo Llame al Departamento de Servicios al Afiliado de Health Net Cal MediConnect al 1-855-464-3571 (TTY 711) para averiguar sobre los requisitos de alquiler o propiedad de equipo meacutedico duradero y la documentacioacuten que debe proporcionar Horario de atencioacuten de lunes a viernes de 800 a m a 800 p m Puede dejar un mensaje fuera del horario de atencioacuten los fines de semana y los diacuteas feriados Lo llamaremos el siguiente diacutea haacutebil La llamada es gratuita

En determinadas situaciones vamos a transferirle la propiedad del DME Llame al Departamento de Servicios al Afiliado para averiguar sobre los requisitos que debe cumplir y la documentacioacuten que debe proporcionar

Si adquiere la propiedad de un artiacuteculo de DME mientras estaacute afiliado a nuestro plan y el artiacuteculo necesita mantenimiento el proveedor estaacute autorizado a facturar el costo de la reparacioacuten

L2 Propiedad del DME cuando cambia a Medicare Original o Medicare Advantage

En el programa Medicare Original las personas que alquilan ciertos tipos de DME adquieren la propiedad del equipo luego de 13 meses de alquiler En un plan Medicare Advantage el plan puede fijar la cantidad de meses durante los cuales las personas deben alquilar determinados DME antes de convertirse en propietarios de esos equipos

Nota Puede encontrar las definiciones de los planes Medicare Original y Medicare Advantage en el Capiacutetulo 12 Tambieacuten puede obtener maacutes informacioacuten sobre estos planes en el manual Medicare y Usted 2020 Si no posee una copia de este manual puede obtenerla en el sitio web de Medicare (httpwwwmedicaregov) o llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) las 24 horas del diacutea los 7 diacuteas de la semana Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048

Tendraacute que hacer 13 pagos consecutivos a Medicare Original o la cantidad de pagos consecutivos que fije el plan Medicare Advantage para ser propietario del DME en los siguientes casos

bull No obtuvo la propiedad del DME mientras estuvo inscrito en nuestro plan

bull Abandona nuestro plan y obtiene sus beneficios de Medicare fuera de cualquier plan de salud del programa Medicare Original o de un plan Medicare Advantage

Si realizoacute pagos por el DME mientras estaba afiliado a Medicare Original o a un plan Medicare Advantage antes de haberse afiliado a nuestro plan esos pagos que realizoacute a Medicare Original o a Medicare Advantage no cuentan como parte de los pagos que debe hacer despueacutes de abandonar nuestro plan

Tendraacute que hacer otros 13 pagos consecutivos a Medicare Original o la cantidad de pagos consecutivos nuevos que fije el plan Medicare Advantage para ser propietario del DME

No haremos excepciones a este caso cuando vuelva a afiliarse a Medicare Original o a un plan Medicare Advantage

Capiacutetulo 4 Tabla de Beneficios

Introduccioacuten

En este capiacutetulo se informa sobre los servicios que Health Net Cal MediConnect cubre y todas las restricciones o los liacutemites que tienen esos servicios Tambieacuten se informa sobre los beneficios que nuestro plan no cubre Los teacuterminos clave y sus definiciones aparecen en el uacuteltimo capiacutetulo del Manual del Afiliado

Iacutendice

A Los servicios cubiertos 66

B Reglas contra proveedores que le cobran los servicios 66

C Tabla de Beneficios de nuestro plan66

D La Tabla de Beneficios 68

E Beneficios cubiertos fuera de Health Net Cal MediConnect110

E1 Transiciones Comunitarias de California 110

E2 Programa Dental de Medi-Cal 111

E3 Cuidado de enfermos terminales111

F Beneficios no cubiertos por Health Net Cal MediConnect Medicare ni Medi-Cal 112

MANUAL DEL AFILIADO de Health Net Cal MediConnect Capiacutetulo 4 Tabla de Beneficios

A Los servicios cubiertos

Este capiacutetulo le indica los servicios que paga Health Net Cal MediConnect Tambieacuten puede informarse sobre los servicios que no estaacuten cubiertos La informacioacuten sobre los beneficios de medicamentos se encuentra en el Capiacutetulo 5 En este capiacutetulo tambieacuten se explican los liacutemites en algunos servicios

Debido a que usted obtiene asistencia de Medi-Cal no tiene que pagar sus servicios cubiertos mientras siga las reglas del plan Consulte el Capiacutetulo 3 para obtener maacutes informacioacuten sobre las reglas del plan

Si necesita ayuda para comprender cuaacuteles son los servicios cubiertos llame a su coordinador de atencioacuten o al Departamento de Servicios al Afiliado al 1-855-464-3571 (TTY 711) de lunes a viernes de 800 a m a 800 p m Puede dejar un mensaje fuera del horario de atencioacuten los fines de semana y los diacuteas feriados Lo llamaremos el siguiente diacutea haacutebil La llamada es gratuita

B Reglas contra proveedores que le cobran los servicios

No permitimos que los proveedores de Health Net Cal MediConnect le facturen a usted los servicios cubiertos Nosotros les pagamos a los proveedores directamente y lo libramos de cualquier cargo Esto se aplica aunque le paguemos al proveedor menos de lo que este cobra por un servicio

Nunca deberiacutea recibir una factura de un proveedor por servicios cubiertos Si recibe una factura consulte el Capiacutetulo 7 o llame al Departamento de Servicios al Afiliado

C Tabla de Beneficios de nuestro plan

Esta Tabla de Beneficios le indica los servicios que paga el plan Detalla las categoriacuteas de servicios y explica los servicios cubiertos

Pagaremos los servicios detallados en la Tabla de Beneficios solo cuando se sigan las reglas que explicamos a continuacioacuten No tiene que pagar ninguacuten servicio detallado en la Tabla de Beneficios mientras cumpla con los siguientes requisitos de cobertura

bull Sus servicios cubiertos de Medicare y Medi-Cal deben ser provistos seguacuten las reglas establecidas por Medicare y Medi-Cal

bull Los servicios (incluida la atencioacuten meacutedica los servicios de salud del comportamiento y de abuso de sustancias los servicios y apoyo a largo plazo los suministros los equipos y los medicamentos) deben ser meacutedicamente necesarios ldquoMeacutedicamente necesariosrdquo significa que se necesitan los servicios para prevenir diagnosticar o tratar una afeccioacuten meacutedica o mantener su estado de salud actual Esto incluye la atencioacuten que evita que ingrese en un

hospital o una casa de reposo Tambieacuten significa que los servicios los suministros o los medicamentos cumplen con los estaacutendares aceptados por la praacutectica meacutedica Un servicio es meacutedicamente necesario cuando es razonable y necesario para proteger la vida prevenir una enfermedad o discapacidad importante o aliviar un dolor intenso

bull Obtiene esta atencioacuten de un proveedor de la red Un proveedor de la red es un proveedor que trabaja con nosotros En la mayoriacutea de los casos no pagaremos la atencioacuten que reciba de un proveedor fuera de la red El Capiacutetulo 3 tiene maacutes informacioacuten sobre el uso de los proveedores dentro y fuera de la red

bull Cuenta con un proveedor de atencioacuten primaria (por sus siglas en ingleacutes PCP) o un equipo de atencioacuten que brinda y administra su atencioacuten En la mayoriacutea de los casos su PCP debe otorgarle una aprobacioacuten antes de que pueda consultar a alguacuten profesional que no sea su PCP o a otros proveedores de la red del plan Esto se llama remisioacuten El Capiacutetulo 3 le brinda maacutes informacioacuten sobre coacutemo obtener una remisioacuten y las situaciones en las que no necesita obtenerla

bull Debe recibir atencioacuten de proveedores que esteacuten afiliados al grupo meacutedico de su PCP Consulte el Capiacutetulo 3 para obtener maacutes informacioacuten

bull Algunos de los servicios detallados en la Tabla de Beneficios estaacuten cubiertos solo si el meacutedico u otro proveedor de la red obtienen nuestra aprobacioacuten Esto se llama autorizacioacuten previa Los servicios cubiertos que necesitan autorizacioacuten previa estaacuten marcados en cursiva en la Tabla de Beneficios

bull Todos los servicios preventivos son gratuitos Veraacute esta manzana al lado de los servicios preventivos en la Tabla de Beneficios

o Los servicios opcionales del plan de atencioacuten (por sus siglas en ingleacutes CPO) podriacutean estar disponibles en su plan de atencioacuten personalizado Estos servicios le brindan maacutes ayuda en su hogar como por ejemplo ofrecen comidas ayuda para usted o su cuidador o la instalacioacuten de rampas y barras de sujecioacuten para la ducha Estos servicios lo pueden ayudar a vivir de una manera maacutes independiente pero no reemplazan los servicios y apoyo a largo plazo que usted estaacute autorizado a recibir a traveacutes de Medi-Cal Algunos ejemplos de servicios CPO que Health Net Cal Mediconnect ha ofrecido en el pasado incluyen servicios de entrega de comidas de uno de nuestros proveedores contratados durante hasta dos semanas despueacutes haber recibido el alta de un hospital comidas preparadas Moms Meals atencioacuten de relevo para los cuidadores familiares de hasta 24 horas cada seis meses y servicios especiales para grupos en donde se programan y realizan visitas al hogar con el objetivo de unir a nuestros afiliados con los recursos de la comunidad Si necesita ayuda o si le gustariacutea saber coacutemo los servicios CPO podriacutean ayudarlo comuniacutequese con su coordinador de atencioacuten

D La Tabla de Beneficios

Servicios que paga el plan

Deteccioacuten de aneurisma aoacutertico abdominal

Se cubriraacute una ecografiacutea de deteccioacuten por uacutenica vez para personas en riesgo El plan solo cubre este examen de deteccioacuten si usted tiene ciertos factores de riesgo y obtiene una remisioacuten de un meacutedico un asistente meacutedico un enfermero especializado con praacutectica meacutedica o un especialista en enfermeriacutea cliacutenica

Es posible que necesite una autorizacioacuten previa (aprobacioacuten por adelantado) para estar cubierto excepto en una emergencia

Acupuntura

Se cubriraacuten hasta dos servicios de acupuntura para pacientes ambulatorios por mes calendario o con maacutes frecuencia si son meacutedicamente necesarios

Evaluacioacuten y orientacioacuten en caso de consumo indebido de alcohol

Pagaremos una evaluacioacuten de deteccioacuten del consumo indebido de alcohol para adultos que abusan del alcohol pero que no son dependientes de este Esto incluye a las embarazadas

Si la evaluacioacuten del consumo indebido de alcohol es positiva usted puede obtener hasta cuatro sesiones breves de orientacioacuten en persona por antildeo (si usted es competente y estaacute alerta durante la orientacioacuten) proporcionadas por un proveedor de atencioacuten primaria calificado o un profesional en el aacutembito de la atencioacuten primaria

Servicios de ambulancia

Los servicios de ambulancia cubiertos incluyen servicios de ambulancia por tierra en avioacuten y en helicoacuteptero La ambulancia lo llevaraacute al centro maacutes cercano que pueda brindarle atencioacuten

Su afeccioacuten debe ser lo suficientemente grave como para que otras formas de traslado a un centro de atencioacuten pongan en riesgo su vida o su salud Para otros casos debemos aprobar los servicios de ambulancia

En casos que no son emergencias podriacuteamos cubrir una ambulancia Su afeccioacuten debe ser lo suficientemente grave como para que otras formas de traslado a un centro de atencioacuten pongan en riesgo su vida o su salud

Visita anual de bienestar

Puede recibir un chequeo anual Esto es establecer o actualizar un plan de prevencioacuten seguacuten sus factores de riesgo actuales Se cubriraacute este chequeo una vez cada 12 meses

Medicioacuten de masa oacutesea

Se cubriraacuten algunos procedimientos para afiliados que reuacutenan los requisitos (en general personas con riesgo de peacuterdida de masa oacutesea o de osteoporosis) Estos procedimientos identifican la masa oacutesea detectan la peacuterdida de masa oacutesea o determinan la calidad oacutesea

Se cubriraacuten estos servicios una vez cada 24 meses o con maacutes frecuencia si son meacutedicamente necesarios Tambieacuten le pagaremos a un meacutedico para que observe y comente los resultados

Debe hablar con su proveedor para obtener una remisioacuten

Deteccioacuten de caacutencer de seno (mamografiacuteas)

Se cubriraacuten los siguientes servicios

bull Una mamografiacutea inicial para mujeres de entre 35 y 39 antildeos

bull una mamografiacutea de deteccioacuten cada 12 meses para mujeres mayores de 40 antildeos

bull exaacutemenes cliacutenicos de senos una vez cada 24 meses

Servicios de rehabilitacioacuten cardiacuteaca (corazoacuten)

Se cubriraacuten los servicios de rehabilitacioacuten cardiacuteaca como ejercicios educacioacuten y asesoramiento Los afiliados deben cumplir con algunas condiciones con la remisioacuten de un meacutedico

Tambieacuten se cubren programas de rehabilitacioacuten cardiacuteaca intensivos que son maacutes intensos que los programas de rehabilitacioacuten cardiacuteaca

Visitas para reducir el riesgo de tener enfermedades cardiovasculares (corazoacuten) (terapia para enfermedades cardiacuteacas)

Se cubriraacute una visita por antildeo o maacutes si es meacutedicamente necesario a su proveedor de atencioacuten primaria para ayudarlo a reducir el riesgo de una enfermedad cardiacuteaca Durante la visita el meacutedico puede hacer lo siguiente

bull Analizar el uso de la aspirina

bull Controlarle la presioacuten arterial

bull Darle consejos para asegurarse de que esteacute comiendo de manera saludable

Pruebas de deteccioacuten de enfermedades cardiovasculares (corazoacuten)

Se cubriraacuten los anaacutelisis de sangre para controlar una enfermedad cardiovascular una vez cada cinco antildeos (60 meses) Estos anaacutelisis de sangre tambieacuten controlan defectos debido a un alto riesgo de enfermedades cardiacuteacas

Deteccioacuten de caacutencer de cuello uterino y caacutencer vaginal

bull Para todas las mujeres exaacutemenes de Papanicolaou y exaacutemenes peacutelvicos una vez cada 24 meses

bull Para las mujeres que tienen un riesgo alto de caacutencer de cuello uterino o de caacutencer vaginal un examen de Papanicolaou cada 12 meses

bull Para las mujeres que tuvieron un resultado anormal en un examen de Papanicolaou en los uacuteltimos 3 antildeos y estaacuten en edad feacutertil un examen de Papanicolaou cada 12 meses

Servicios quiropraacutecticos

bull Ajustes de la columna vertebral para corregir la alineacioacuten

Deteccioacuten de caacutencer colorrectal

Para las personas mayores de 50 antildeos se cubriraacuten los siguientes servicios

bull sigmoidoscopia flexible (o enema de bario de deteccioacuten) cada 48 meses

bull prueba de sangre oculta en materia fecal cada 12 meses

bull prueba de sangre oculta en materia fecal basada en guayacol o prueba inmunoquiacutemica fecal cada 12 meses

bull deteccioacuten de caacutencer colorrectal en ADN cada 3 antildeos

bull colonoscopia cada diez antildeos (pero no en un periacuteodo de 48 meses a partir de una sigmoidoscopia de deteccioacuten)

bull colonoscopia (o enema de bario de deteccioacuten) para las personas que presentan un alto riesgo de caacutencer colorrectal cada 24 meses

Servicios comunitarios para adultos

ldquoServicios comunitarios para adultosrdquo (por sus siglas en ingleacutes CBAS) es un programa de servicios para pacientes ambulatorios brindado en un centro donde las personas asisten de acuerdo con un cronograma Brinda atencioacuten de enfermeriacutea especializada servicios sociales terapias (incluida la terapia ocupacional fiacutesica y del habla) cuidado personal capacitacioacuten y apoyo para las familias o los cuidadores servicios de nutricioacuten transporte y otros servicios Se cubriraacuten los servicios comunitarios para adultos si cumple con los requisitos para recibirlos

Nota Si no hay un centro de servicios comunitarios para adultos disponible podemos brindar estos servicios por separado

Orientacioacuten para dejar de fumar

Si fuma pero no presenta signos ni siacutentomas de enfermedades relacionadas con el tabaco y quiere o necesita dejar de fumar

bull Se cubriraacuten dos intentos de dejar de fumar en un periacuteodo de 12 meses como servicio preventivo Este servicio es gratuito para usted Cada intento de dejar de fumar incluye hasta cuatro visitas en persona

Si fuma y le diagnosticaron una enfermedad relacionada con el tabaco o estaacute tomando medicamentos susceptibles al tabaco

bull Se cubriraacuten dos sesiones de orientacioacuten para dejar de fumar en un periacuteodo de 12 meses Cada sesioacuten de orientacioacuten incluye hasta cuatro visitas en persona

Las mujeres embarazadas podraacuten recibir orientacioacuten ilimitada para dejar de fumar con autorizacioacuten previa

Servicios dentales

Algunos servicios dentales como limpiezas empastes y dentaduras postizas estaacuten disponibles a traveacutes del programa dental de Medi-Cal Consulte la Seccioacuten F para obtener maacutes informacioacuten sobre este beneficio

Deteccioacuten de depresioacuten

Se cubriraacute un examen de deteccioacuten de depresioacuten una vez al antildeo Los exaacutemenes deben realizarse en un centro de atencioacuten primaria que pueda brindar tratamiento de seguimiento y remisiones

Deteccioacuten de diabetes

Se cubriraacute el examen de deteccioacuten (incluidas las pruebas de glucemia en ayunas) si usted presenta alguno de los siguientes factores de riesgo

bull presioacuten arterial alta (hipertensioacuten)

bull antecedentes de niveles anormales de colesterol y trigliceacuteridos (dislipidemia)

bull obesidad

bull antecedentes de niveles altos de azuacutecar en sangre (glucemia)

Los exaacutemenes pueden estar cubiertos en otros casos por ejemplo si tiene sobrepeso y antecedentes familiares de diabetes

Seguacuten los resultados de estas pruebas es posible que reuacutena los requisitos para hasta dos pruebas de deteccioacuten de diabetes cada 12 meses

Capacitacioacuten para el autocontrol de la diabetes servicios y suministros para

diabeacuteticos

Se cubriraacuten los siguientes servicios para todas las personas con diabetes (dependientes de insulina o no)

bull Suministros para controlar los niveles de glucosa en sangre como los siguientes

o un monitor del nivel de glucosa en sangre

o tiras reactivas para el control del nivel de glucosa en sangre

o dispositivos tipo lancetas y lancetas

o soluciones para el control de la glucosa para verificar la precisioacuten de las tiras reactivas y los monitores

o Los suministros para controlar los niveles de glucosa podriacutean limitarse a los suministros de fabricantes seleccionados Su PCP lo ayudaraacute a coordinar el resto de los servicios cubiertos

bull Para las personas con diabetes que tienen pie diabeacutetico grave se cubriraacute una opcioacuten de las siguientes

o un par de zapatos terapeacuteuticos hechos a medida (con las plantillas) incluido el ajuste y dos pares adicionales de plantillas por antildeo calendario

o un par de zapatos profundos incluido el ajuste y tres pares de plantillas por antildeo (no incluye las plantillas desmontables que no son hechas a medida y que vienen con estos zapatos)

bull Se cubriraacute la capacitacioacuten para ayudarlo a controlar la diabetes en algunos casos Para obtener maacutes informacioacuten al respecto comuniacutequese con el Departamento de Servicios al Afiliado

Equipo meacutedico duradero (por sus siglas en ingleacutes DME) y suministros relacionados

(Para obtener una definiciyn de ldquoequipo meacutedico duraderordquo consulte el Capiacutetulo 12 de este manual)

Los siguientes artiacuteculos estaacuten cubiertos

bull sillas de ruedas

Este beneficio continuacutea en la siguiente paacutegina

Equipo meacutedico duradero (por sus siglas en ingleacutes DME) y suministros relacionados (continuacutea)

bull muletas

bull colchones de sistema eleacutectrico

bull almohadillas de presioacuten en seco para colchones

bull suministros para diabeacuteticos

bull camas de hospital solicitadas por el proveedor para ser utilizadas en el hogar

bull bombas y poste de infusioacuten intravenosa

bull bomba y suministros de nutricioacuten enteral

bull dispositivos generadores del habla

bull suministros y equipo de oxiacutegeno

bull nebulizadores

bull andadores

bull bastones estaacutendar de agarradera curva o de cuatro patas y los suministros de reemplazo

bull equipo de traccioacuten cervical (de puerta)

bull estimulador oacuteseo

bull equipo para el cuidado del sistema de diaacutelisis

Es posible que cubramos otros artiacuteculos

Pagaremos todo el DME meacutedicamente necesario que generalmente pagan Medicare y Medi-Cal Si nuestro proveedor no abastece a su aacuterea con una marca o fabricante en particular usted podraacute pedirle que le enviacuteen el producto

Comuniacutequese con el Departamento de Servicios al Afiliado para que lo ayuden a encontrar otro proveedor que pueda abastecerlo con el producto especiacutefico

Tambieacuten se cubre el DME para su uso fuera del hogar que no estaacute cubierto por Medicare Debe hablar con su proveedor para obtener una remisioacuten

Atencioacuten de emergencia

Atencioacuten de emergencia hace referencia a servicios que cumplen con los siguientes requisitos

bull Son brindados por un proveedor capacitado para prestar servicios de emergencia

bull Son necesarios para tratar una emergencia meacutedica

Una emergencia meacutedica es una afeccioacuten meacutedica con dolor intenso o lesioacuten grave La afeccioacuten es tan grave que si no se presta atencioacuten meacutedica inmediata cualquier persona con un conocimiento promedio sobre salud y medicina puede creer que esto puede producir lo siguiente

Si recibe atencioacuten de emergencia en un hospital fuera de la red y necesita atencioacuten como paciente internado luego de que su emergencia sea estabilizada usted debe regresar a un hospital de la red para que su atencioacuten siga cubierta Puede permanecer en el hospital fuera de la red durante su atencioacuten como paciente internado uacutenicamente si el plan lo aprueba

bull Cobertura en los Estados Unidos

Para obtener cobertura fuera de los Estados Unidos consulte ldquoCobertura internacional de emergenciaurgenciardquo a continuaciyn en esta Tabla de Beneficios

Estados Unidos significa los 50 estados el Distrito de Columbia Puerto Rico las Islas Viacutergenes Guam las Islas Marianas del Norte y la Samoa Americana

Servicios de planificacioacuten familiar

La ley le permite elegir cualquier proveedor para algunos servicios de planificacioacuten familiar Esto significa cualquier meacutedico cliacutenica hospital farmacia o agencia de planificacioacuten familiar

bull Prueba de planificacioacuten familiar y tratamiento meacutedico

bull Pruebas de laboratorio y de diagnoacutestico para planificacioacuten familiar

bull Meacutetodos de planificacioacuten familiar (DIU implantes inyecciones piacuteldoras anticonceptivas parches o anillos)

bull Suministros para planificacioacuten familiar con receta meacutedica (preservativos esponjas espumas placas diafragmas capuchones)

bull Asesoramiento y diagnoacutestico de infertilidad y servicios relacionados

bull Asesoramiento pruebas y tratamiento para infecciones de transmisioacuten sexual (ITS)

bull Asesoramiento y pruebas para detectar VIH y sida y otras enfermedades relacionadas con el VIH

bull Meacutetodos anticonceptivos permanentes (debe tener maacutes de 21 antildeos para elegir este meacutetodo de planificacioacuten familiar Debe firmar un formulario de consentimiento de esterilizacioacuten dentro de los 30 diacuteas como miacutenimo pero no deben pasar maacutes de 180 diacuteas antes de la fecha de la cirugiacutea)

bull Asesoramiento sobre geneacutetica

Tambieacuten se cubriraacuten otros servicios de planificacioacuten familiar Sin embargo debe consultar a un proveedor de la red sobre los siguientes servicios

bull Tratamiento contra enfermedades relacionadas con la infertilidad (este servicio no incluye tratamientos artificiales para quedar embarazada)

bull Tratamiento contra el sida y otras enfermedades relacionadas con el VIH

bull Estudios geneacuteticos

Programas de educacioacuten sobre la salud y el bienestar

Ofrecemos varios programas que se centran en ciertas enfermedades Estos incluyen los siguientes

bull clases de educacioacuten para la salud

bull clases de educacioacuten sobre nutricioacuten

bull orientacioacuten para dejar de fumar y de consumir tabaco

bull liacutenea directa de enfermeriacutea

bull beneficio de acondicionamiento fiacutesico

El beneficio de acondicionamiento fiacutesico le brinda una membreciacutea baacutesica en los centros participantes o puede solicitar recibir un programa de acondicionamiento fiacutesico para el hogar

Servicios de audicioacuten

Se cubriraacuten los exaacutemenes auditivos y del equilibrio realizados por su proveedor Estos exaacutemenes indican si usted necesita tratamiento meacutedico Se cubren como atencioacuten para pacientes ambulatorios cuando los realiza un meacutedico audioacutelogo u otro proveedor calificado

Tambieacuten pagaremos audiacutefonos incluido lo siguiente

bull moldes suministros y colocaciones

bull reparaciones que cuesten maacutes de $25 cada una

bull un juego inicial de bateriacuteas

bull seis visitas para capacitacioacuten y ajustes con el mismo proveedor despueacutes de recibir el audiacutefono

bull un periacuteodo de alquiler de prueba de los audiacutefonos

El costo del beneficio de audiacutefonos incluido el impuesto de venta tiene un liacutemite de $1510 por antildeo fiscal (un antildeo fiscal se extiende de julio a junio del antildeo siguiente) Este monto maacuteximo del beneficio no se aplica a las embarazadas ni a las personas que viven en un centro de enfermeriacutea Si los audiacutefonos se pierden se los roban o se destruyen en circunstancias que usted no puede controlar el reemplazo de los audiacutefonos no estaacute incluido en el monto maacuteximo del beneficio de $1510

Deteccioacuten del VIH

Se cubre un examen de deteccioacuten del VIH cada 12 meses para personas que hacen lo siguiente

bull Solicitan una prueba de deteccioacuten del VIH

bull Tienen un mayor riesgo de infeccioacuten por VIH

Para las embarazadas se cubren hasta tres pruebas de deteccioacuten del VIH durante el embarazo

Agencia de cuidado de la salud en el hogar

Antes de recibir servicios de cuidado de la salud en el hogar un meacutedico deberaacute informarnos que usted necesita estos servicios y una agencia de cuidado de la salud en el hogar deberaacute brindarlos

Se cubriraacuten los siguientes servicios y es posible que tambieacuten se cubran otros que no se detallan aquiacute

bull Servicios de enfermeriacutea especializada y de ayuda para el cuidado de la salud en el hogar de tiempo parcial o intermitentes (Para estar cubiertos conforme al beneficio de cuidado de la salud en el hogar sus servicios de enfermeriacutea especializada y de ayuda para el cuidado de la salud en el hogar combinados no deben superar las 8 horas por diacutea y las 35 horas por semana)

bull Fisioterapia terapia ocupacional y terapia del habla

bull Servicios meacutedicos y sociales

bull Equipos y suministros meacutedicos

Cuidado de enfermos terminales

Puede recibir atencioacuten de cualquier programa de cuidado de enfermos terminales certificado por Medicare Usted tiene derecho a elegir un centro de cuidado de enfermos terminales si su proveedor y el director meacutedico del centro de cuidado de enfermos terminales le diagnostican una enfermedad terminal Esto significa que usted tiene una enfermedad terminal con un pronoacutestico de seis meses de vida o menos El meacutedico del centro de cuidado de enfermos terminales puede ser un proveedor de la red o un proveedor fuera de la red

Se cubriraacute lo siguiente mientras obtiene los servicios de cuidado de enfermos terminales

bull medicamentos para tratar los siacutentomas y el dolor

bull atencioacuten de relevo a corto plazo

bull atencioacuten en el hogar

Los servicios de cuidado de enfermos terminales y los servicios cubiertos por Medicare Parte A o Parte B se facturan a Medicare

bull Consulte la Seccioacuten F de este capiacutetulo para obtener maacutes informacioacuten

Para los servicios cubiertos por Health Net Cal MediConnect que no estaacuten cubiertos por Medicare Parte A o Parte B

bull A traveacutes de Health Net Cal MediConnect se cubriraacuten los servicios del plan que no estaacuten cubiertos por Medicare Parte A o Parte B Se cubriraacuten los servicios ya sea que esteacuten relacionados con su enfermedad terminal o no Usted no paga estos servicios

Para los medicamentos que podriacutean estar cubiertos por los beneficios de Medicare Parte D de Health Net Cal MediConnect

bull Los medicamentos nunca estaacuten cubiertos por un centro de cuidado de enfermos terminales y por nuestro plan simultaacuteneamente Consulte el Capiacutetulo 5 para obtener maacutes informacioacuten

Nota Si necesita atencioacuten que no estaacute relacionada con el cuidado de enfermos terminales deberaacute llamar a su coordinador de atencioacuten para coordinar los servicios La atencioacuten que no es cuidado de enfermos terminales es atencioacuten que no estaacute relacionada con el diagnoacutestico de una enfermedad terminal

Se cubren los servicios de consultas en un centro de cuidado de enfermos terminales (por uacutenica vez) para un enfermo terminal que no haya elegido el beneficio de cuidado de enfermos terminales

Vacunas

bull Vacuna contra la neumoniacutea

bull Vacunas contra la gripe una vez cada temporada de gripe en el otontildeo y el invierno y vacunas adicionales contra la gripe si son meacutedicamente necesarias

bull Vacuna contra la hepatitis B si presenta un riesgo alto o intermedio de contraer hepatitis B

bull Otras vacunas si usted se encuentra en riesgo y esas vacunas cumplen con las reglas de cobertura de Medicare Parte B

Se cubriraacuten otras vacunas que cumplan con las reglas de cobertura de Medicare Parte D Consulte el Capiacutetulo 6 para obtener maacutes informacioacuten

No se necesita autorizacioacuten previa (aprobacioacuten por adelantado) para las vacunas contra la neumoniacutea o la gripe

Debe hablar con su proveedor para obtener una remisioacuten para las vacunas contra la hepatitis B y otras vacunas

Es posible que necesite una autorizacioacuten previa (aprobacioacuten por adelantado) para que se cubran las vacunas contra la hepatitis B y otras vacunas excepto en una emergencia

Atencioacuten hospitalaria para pacientes internados

Se cubriraacuten los siguientes servicios y tambieacuten otros servicios meacutedicamente necesarios que no se detallan aquiacute

bull Habitacioacuten semiprivada (o habitacioacuten privada si es meacutedicamente necesaria)

bull Comidas incluidas dietas especiales

bull Servicios de enfermeriacutea regulares

bull Costos de unidades de cuidados especiales como unidades de cuidados intensivos o cuidados coronarios

bull Medicamentos

bull Pruebas de laboratorio

bull Rayos X y otros servicios de radiologiacutea

bull Suministros meacutedicos y quiruacutergicos necesarios

Atencioacuten hospitalaria para pacientes internados (continuacutea)

bull Aparatos como sillas de ruedas

bull Servicios de quiroacutefano y sala de recuperacioacuten

bull Fisioterapia terapias ocupacional y del habla

bull Servicios de abuso de sustancias para pacientes internados

bull En algunos casos estaacuten cubiertos los siguientes tipos de trasplantes coacuternea rintildeoacuten rintildeoacuten y paacutencreas corazoacuten hiacutegado pulmoacuten corazoacuten y pulmoacuten meacutedula oacutesea ceacutelulas madre y trasplante intestinal y multivisceral

Si necesita un trasplante un centro de trasplantes aprobado por Medicare revisaraacute su caso y decidiraacute si usted es candidato para uno Los proveedores de trasplantes pueden ser locales o estar fuera del aacuterea de servicio Si los proveedores de trasplantes locales estaacuten dispuestos a aceptar las tasas de Medicare puede obtener los servicios de trasplante en un lugar local o en un lugar fuera del patroacuten de atencioacuten en su comunidad Si Health Net Cal MediConnect le proporciona servicios de trasplante en un lugar fuera del patroacuten de atencioacuten en su comunidad y usted elige realizarse el trasplante en ese lugar coordinaremos o pagaremos los costos de alojamiento y transporte para usted y un acompantildeante

bull Sangre incluido su almacenamiento y administracioacuten

bull Servicios de meacutedicos

Debe obtener la aprobacioacuten del plan para continuar recibiendo atencioacuten para pacientes internados en un hospital fuera de la red despueacutes de que su emergencia esteacute controlada Debe hablar con su proveedor para obtener una remisioacuten

Atencioacuten de salud mental para pacientes internados

Se cubriraacuten los servicios de atencioacuten de salud mental que requieran hospitalizacioacuten

bull Si necesita servicios para pacientes internados en un hospital psiquiaacutetrico independiente se cubriraacuten los primeros 190 diacuteas Despueacutes de ese plazo la agencia local de salud mental del condado cubriraacute los servicios psiquiaacutetricos para pacientes internados que sean meacutedicamente necesarios La autorizacioacuten para la atencioacuten despueacutes de los 190 diacuteas se coordinaraacute con la agencia de salud mental del condado

o El liacutemite de 190 diacuteas no se aplica a los servicios de salud mental para pacientes internados proporcionados en la unidad psiquiaacutetrica de un hospital general

Si usted tiene 65 antildeos o maacutes se cubriraacuten los servicios que recibioacute en un instituto para enfermedades mentales Debe hablar con su proveedor para obtener una remisioacuten

Internacioacuten Servicios cubiertos recibidos en un hospital o en un centro de enfermeriacutea especializada durante una internacioacuten sin cobertura

Si su internacioacuten no es razonable y meacutedicamente necesaria no la cubriremos

Sin embargo en algunos casos en los que no se cubre la atencioacuten para pacientes internados puede que se cubran los servicios que reciba mientras se encuentre en el hospital o en un centro de enfermeriacutea Para obtener maacutes informacioacuten al respecto comuniacutequese con el Departamento de Servicios al Afiliado

bull Servicios meacutedicos

bull Pruebas de diagnoacutestico como pruebas de laboratorio

bull Rayos X terapia con radio y con isoacutetopos incluidos los materiales y servicios del teacutecnico

bull Vendajes quiruacutergicos

bull Feacuterulas yesos y otros dispositivos utilizados para fracturas y dislocaciones

bull Proacutetesis y aparatos ortoacuteticos que no sean dentales incluido el reemplazo o las reparaciones de esos aparatos Estos dispositivos tienen las siguientes funciones

o reemplazan total o parcialmente un oacutergano interno del cuerpo (incluido el tejido adyacente)

o reemplazan total o parcialmente la funcioacuten de un oacutergano interno que no funcione o que tenga una disfuncioacuten

bull Aparatos ortopeacutedicos para las piernas los brazos la espalda y el cuello bragueros y piernas brazos y ojos artificiales Esto incluye los ajustes las reparaciones y los reemplazos requeridos por ruptura desgaste peacuterdida o cambio en el estado del paciente

bull Fisioterapia terapia del habla y terapia ocupacional

Servicios y suministros para enfermedades renales

bull Servicios de educacioacuten sobre enfermedades renales para capacitar sobre la atencioacuten de enfermedades renales y para ayudar a que los afiliados tomen buenas decisiones sobre su atencioacuten Usted debe tener enfermedad renal croacutenica en etapa IV y su meacutedico debe remitirlo Se cubriraacuten hasta seis sesiones de servicios de educacioacuten para enfermedades renales

bull Tratamientos de diaacutelisis para pacientes ambulatorios (incluidos los tratamientos de diaacutelisis cuando usted se encuentra temporalmente fuera del aacuterea de servicio seguacuten se explica en el Capiacutetulo 3)

bull Tratamientos de diaacutelisis para pacientes internados si es admitido como paciente internado en un hospital para recibir atencioacuten especial

bull Capacitacioacuten para autodiaacutelisis incluye capacitacioacuten para usted y cualquier otra persona que lo ayude con sus tratamientos de diaacutelisis en el hogar

bull Equipos y suministros de diaacutelisis en el hogar

bull Determinados servicios de apoyo en el hogar como visitas necesarias de trabajadores capacitados en servicios de diaacutelisis para controlar su tratamiento en el hogar para ayudar en emergencias y para controlar su equipo de diaacutelisis y suministro de agua

Es posible que necesite una autorizacioacuten previa (aprobacioacuten por adelantado) para estar cubierto excepto en una emergencia o en casos en los que necesita recibir diaacutelisis fuera del aacuterea de servicio del plan

El beneficio de medicamentos de Medicare Parte B paga algunos medicamentos para diaacutelisis Para obtener maacutes informaciyn consulte ldquoMedicamentos que requieren receta meacutedica de Medicare Parte Brdquo en esta tabla

Deteccioacuten de caacutencer de pulmoacuten

Se cubriraacuten los exaacutemenes de deteccioacuten de caacutencer de pulmoacuten cada 12 meses si usted cumple con estos requisitos

bull Tiene entre 55 y 80 antildeos

bull Tiene una visita de orientacioacuten y toma de decisiones compartida con su meacutedico u otro proveedor calificado

bull Ha fumado al menos 1 paquete por diacutea durante 30 antildeos sin signos ni siacutentomas de caacutencer de pulmoacuten fuma ahora o ha dejado de fumar en los uacuteltimos 15 antildeos

Luego del primer examen de deteccioacuten se cubriraacute otro examen de deteccioacuten por antildeo con una orden por escrito de su meacutedico u otro proveedor calificado

Beneficio de comidas

El plan cubre lo siguiente

bull Hasta dos (2) comidas enviadas al hogar por diacutea durante 14 diacuteas como maacuteximo despueacutes de recibir el alta de un hospital o de un centro de enfermeriacutea especializada en el que estuvo internado

bull Las comidas deben ser meacutedicamente necesarias y ser pedidas por un meacutedico o un profesional no meacutedico

Comuniacutequese con el Departamento de Servicios al Afiliado para programar la entrega de comidas Los nuacutemeros de teleacutefono se encuentran en la contraportada de este manual

Terapia de nutricioacuten meacutedica

Este beneficio es para personas con diabetes o enfermedad renal que no esteacuten bajo tratamiento de diaacutelisis Tambieacuten se usa despueacutes de un trasplante de rintildeoacuten cuando lo remite su meacutedico

Se cubriraacuten tres horas de servicios de orientacioacuten personalizados durante el primer antildeo en el que reciba servicios de terapia de nutricioacuten meacutedica a traveacutes de Medicare (Esto incluye nuestro plan cualquier otro plan Medicare Advantage o Medicare) Puede que aprobemos servicios adicionales si son meacutedicamente necesarios

Pagamos dos horas de servicios de orientacioacuten personalizados por antildeo despueacutes del primer antildeo Si su afeccioacuten tratamiento o diagnoacutestico cambian tal vez pueda obtener maacutes horas de tratamiento con la remisioacuten de un meacutedico Un meacutedico debe recetar estos servicios y renovar la remisioacuten todos los antildeos si el tratamiento es necesario al cambiar de antildeo calendario Puede que aprobemos servicios adicionales si son meacutedicamente necesarios

Programa de Prevencioacuten de la Diabetes de Medicare

Se cubriraacuten los servicios del Programa de Prevencioacuten de la Diabetes de Medicare (por sus siglas en ingleacutes MDPP) El MDPP estaacute disentildeado para ayudarlo a adquirir haacutebitos maacutes saludables Proporciona capacitacioacuten praacutectica en las siguientes aacutereas

bull cambio nutricional a largo plazo

bull aumento de la actividad fiacutesica

bull formas de mantener la peacuterdida de peso y un estilo de vida saludable

Medicamentos que requieren receta meacutedica de Medicare Parte B

Estos medicamentos estaacuten cubiertos conforme a Medicare Parte B Health Net Cal MediConnect pagaraacute los siguientes medicamentos Algunos medicamentos pueden estar sujetos a terapia escalonada

bull Medicamentos que no suele aplicarse usted mismo y que se inyectan o infunden cuando usted recibe servicios meacutedicos servicios hospitalarios para pacientes ambulatorios o servicios de centros quiruacutergicos ambulatorios

bull Medicamentos que usted recibe mediante el uso de equipo meacutedico duradero (como nebulizadores) que fueron autorizados por el plan

bull Los factores de coagulacioacuten que usted mismo se inyecta si tiene hemofilia

bull Medicamentos inmunosupresores si estaba inscrito en Medicare Parte A en el momento de recibir el trasplante del oacutergano

bull Medicamentos inyectables para tratar la osteoporosis Se pagan estos medicamentos si usted estaacute confinado a su hogar si tiene una fractura y un meacutedico certifica que estuvo relacionada con la osteoporosis posmenopaacuteusica y si no puede autoadministrarse el medicamento

bull Antiacutegenos

bull Ciertos medicamentos orales contra el caacutencer y contra las naacuteuseas

bull Ciertos medicamentos para la diaacutelisis en el hogar que incluyen la heparina el antiacutedoto para la heparina cuando es meacutedicamente necesario anesteacutesicos toacutepicos y agentes estimulantes de la eritropoyesis (como Epogenreg Procritreg Epoetin Alfa Aranespreg o Darbepoetin Alfa)

bull Inmunoglobulina intravenosa para el tratamiento de enfermedades de inmunodeficiencia primaria en el hogar

En el siguiente enlace encontraraacute una lista de medicamentos de la Parte B que pueden estar sujetos a terapia escalonada httpsmmphealthnetcaliforniacommmpresourceshtml

En el Capiacutetulo 5 se explica el beneficio de medicamentos que requieren receta meacutedica para pacientes ambulatorios Explica las reglas que usted debe cumplir para que sus recetas esteacuten cubiertas

En el Capiacutetulo 6 se explica lo que usted paga por sus medicamentos que requieren receta meacutedica para pacientes ambulatorios a traveacutes de nuestro plan

Programa de Servicios Multifuncioacuten para Personas de la Tercera Edad

El programa de Servicios Multifuncioacuten para Personas de la Tercera Edad (por sus siglas en ingleacutes MSSP) es un programa de administracioacuten de casos que brinda servicios comunitarios y en el hogar para las personas que cumplen con los requisitos de Medi-Cal

Para cumplir con los requisitos se debe ser mayor de 65 antildeos de edad vivir dentro del aacuterea de servicio de un sitio poder recibir los servicios del MSSP dentro de sus limitaciones de costo ser apto para recibir servicios de administracioacuten de la atencioacuten cumplir actualmente con los requisitos de Medi-Cal y estar certificado o ser apto para recibir certificacioacuten para ser internado en un centro de enfermeriacutea

Los servicios del MSSP incluyen lo siguiente

bull cuidado diurno para adultoscentro de apoyo

bull asistencia personal

bull asistencia con los quehaceres y el cuidado personal

bull supervisioacuten

bull administracioacuten de la atencioacuten

bull relevo

bull trasladarse

bull servicios de comidas

bull servicios sociales

bull servicios de comunicacioacuten

Este beneficio tiene un liacutemite de $4285 por antildeo

Transporte meacutedico que no sea de emergencia

Este beneficio permite el acceso al transporte maacutes accesible y con mejor relacioacuten costo-beneficio Puede incluir ambulancias vehiacuteculos con camilla servicios de transporte meacutedico en vehiacuteculo para silla de ruedas y la coordinacioacuten con servicios especiales para personas con discapacidades

Estos tipos de transporte se autorizan cuando ocurre lo siguiente

bull Su afeccioacuten meacutedica o fiacutesica no le permite viajar en autobuacutes vehiacuteculos de pasajeros taxis u otro tipo de transporte puacuteblico o privado

bull Se requiere el transporte para obtener la atencioacuten meacutedica que necesita

Es posible que se necesite autorizacioacuten previa depende del servicio

En LogistiCare lo ayudaraacuten a obtener una indicacioacuten meacutedica (declaracioacuten de certificacioacuten de un meacutedico) de su proveedor

Este beneficio permite el acceso al transporte hacia los servicios meacutedicos en vehiacuteculo de pasajeros taxi u otras formas de transporte puacuteblico o privado Este beneficio no limita su beneficio de transporte meacutedico que no sea de emergencia Para obtener maacutes informacioacuten acerca de los servicios de transporte consulte el Capiacutetulo 3 Seccioacuten G Para solicitar los servicios de transporte detallados anteriormente llame al Departamento de Servicios al Afiliado de Health Net Cal MediConnect al 1-855-464-3571 (TTY 711) de lunes a viernes de 800 a m a 800 p m Puede dejar un mensaje fuera del horario de atencioacuten los fines de semana y los diacuteas feriados Lo llamaremos el siguiente diacutea haacutebil La llamada es gratuita

Atencioacuten en un centro de enfermeriacutea

Un centro de enfermeriacutea es un lugar que brinda atencioacuten a personas que no pueden recibirla en su hogar pero que tampoco necesitan permanecer en un hospital

Los servicios que pagaremos incluyen entre otros los siguientes

bull Servicios de enfermeriacutea

bull Terapia respiratoria

bull Medicamentos que se obtienen como parte de su plan de atencioacuten (incluyen sustancias que estaacuten naturalmente presentes en el organismo como los factores de coagulacioacuten sanguiacutenea)

bull Suministros meacutedicos y quiruacutergicos administrados generalmente en centros de enfermeriacutea

bull Pruebas de laboratorio realizadas generalmente en centros de enfermeriacutea

bull Rayos X y otros servicios de radiologiacutea brindados generalmente en centros de enfermeriacutea

bull Uso de aparatos como sillas de ruedas administrados generalmente por centros de enfermeriacutea

bull Servicios de meacutedicos y profesionales

bull Equipo meacutedico duradero

bull Servicios dentales incluidas las dentaduras postizas

bull Beneficios de la vista

bull Pruebas auditivas

bull Atencioacuten quiropraacutectica

bull Servicios de podiatriacutea

Atencioacuten en un centro de enfermeriacutea (continuacutea)

Usted obtendraacute su atencioacuten en centros de la red Sin embargo es posible que pueda recibir atencioacuten de un centro que no sea un proveedor de la red Puede obtener atencioacuten en los siguientes lugares si estos aceptan los pagos del plan

bull Una casa de reposo o un complejo habitacional para jubilados de atencioacuten continua donde usted viviacutea justo antes de ir al hospital (siempre que proporcione atencioacuten de centros de enfermeriacutea)

bull Un centro de enfermeriacutea donde su coacutenyuge vive en el momento en que usted deja el hospital

Deteccioacuten de obesidad y terapia para la peacuterdida de peso

Si tiene un iacutendice de masa corporal de 30 o maacutes se cubriraacuten los servicios de orientacioacuten para ayudarlo a bajar de peso Debe obtener estos servicios en un centro de atencioacuten primaria De esa manera se puede administrar con el plan de prevencioacuten integral Consulte a su proveedor de atencioacuten primaria para obtener maacutes detalles

Servicios del programa para el tratamiento por consumo de opioides

Se cubriraacuten los siguientes servicios para el tratamiento del trastorno por uso de opioides

bull Los medicamentos aprobados por la Administracioacuten de Medicamentos y Alimentos y si corresponde la administracioacuten y el suministro de esos medicamentos

bull Asesoramiento sobre el abuso de sustancias

bull Terapia individual o de grupo

bull Pruebas para detectar drogas o sustancias quiacutemicas en el cuerpo (examen toxicoloacutegico)

Pruebas de diagnoacutestico servicios y suministros terapeacuteuticos para pacientes ambulatorios

bull Rayos X

bull Radioterapia (terapia con radio y con isoacutetopos) incluidos los materiales y servicios del teacutecnico

bull Suministros quiruacutergicos como vendajes

bull Otras pruebas de diagnoacutestico para pacientes ambulatorios (incluidas las de alta complejidad como tomografiacuteas computadas resonancias magneacuteticas angiografiacuteas por resonancia magneacutetica y tomografiacuteas computarizadas de emisioacuten monofotoacutenica)

Servicios hospitalarios para pacientes ambulatorios

Se cubren los servicios meacutedicamente necesarios que usted obtenga en el departamento para pacientes ambulatorios de un hospital para el diagnoacutestico o tratamiento de una enfermedad o lesioacuten tales como los siguientes

bull Servicios en un departamento de emergencias o una cliacutenica para pacientes ambulatorios como los servicios de observacioacuten o la cirugiacutea para pacientes ambulatorios

o Los servicios de observacioacuten ayudan a los meacutedicos a saber si necesita ser internado en el hospital

o A veces aunque permanezca en el hospital durante la noche puede ser considerado paciente ambulatorio

o Para saber en queacute casos es considerado paciente internado o ambulatorio consulte esta hoja informativa httpswwwmedicaregovsitesdefaultfiles 2018-0911435-Are-You-an-Inpatient-or-Outpatientpdf

bull Pruebas de laboratorio y de diagnoacutestico facturadas por el hospital

bull Atencioacuten de salud mental incluida la atencioacuten en un programa de internacioacuten parcial si un meacutedico certifica que necesitariacutea tratamiento como paciente internado si no obtuviera esa atencioacuten

bull Rayos X y otros servicios de radiologiacutea facturados por el hospital

bull Suministros meacutedicos como feacuterulas y yesos

bull Exaacutemenes de deteccioacuten y servicios preventivos que se mencionan en la Tabla de Beneficios

bull Algunos medicamentos que no puede administrarse usted mismo

Debe hablar con un proveedor para obtener una remisioacuten

Atencioacuten de salud mental para pacientes ambulatorios

Se cubren los servicios de salud mental que proporcionen los siguientes proveedores

bull Un psiquiatra o meacutedico con licencia del estado

bull Un psicoacutelogo cliacutenico

bull Un trabajador social cliacutenico

bull Un especialista en enfermeriacutea cliacutenica

bull Un enfermero especializado con praacutectica meacutedica

bull Un asistente meacutedico

bull Otro profesional de la salud mental calificado por Medicare seguacuten lo permitan las leyes estatales correspondientes

bull Servicios cliacutenicos

bull Tratamiento de diacutea

bull Servicios psicosociales de rehabilitacioacuten

bull Servicios de internacioacuten parcial y programas intensivos para pacientes ambulatorios

bull Evaluacioacuten y tratamiento individual y grupal de la salud mental

bull Exaacutemenes psicoloacutegicos cuando son indicados cliacutenicamente para evaluar un resultado de salud mental

bull Servicios para pacientes ambulatorios para controlar la terapia de medicamentos

bull Servicios de laboratorio medicamentos suministros y suplementos para pacientes ambulatorios

bull Consultas psiquiaacutetricas

Servicios de rehabilitacioacuten para pacientes ambulatorios

Se cubriraacuten los servicios de fisioterapia terapia ocupacional y terapia del habla

Puede obtener servicios de rehabilitacioacuten para pacientes ambulatorios en departamentos para pacientes ambulatorios de hospitales consultorios de terapeutas independientes y centros de rehabilitacioacuten integral para pacientes ambulatorios entre otros

Servicios de abuso de sustancias para pacientes ambulatorios

bull Evaluacioacuten y orientacioacuten en caso de consumo indebido de alcohol

bull Tratamiento para el abuso de sustancias

bull Asesoramiento grupal o individual brindado por un meacutedico cliacutenico calificado

bull Desintoxicacioacuten subaguda en un programa residencial para adicciones

bull Servicios en un centro de tratamiento intensivo para pacientes ambulatorios por consumo de alcohol o sustancias

bull Tratamiento con naltrexona (Vivitrol) de liberacioacuten prolongada

Cirugiacutea para pacientes ambulatorios

Se cubren la cirugiacutea para pacientes ambulatorios y los servicios proporcionados en centros hospitalarios y centros quiruacutergicos ambulatorios

Artiacuteculos de venta libre

Usted paga un copago de $0 por los artiacuteculos de venta libre cubiertos

Se cubren hasta $55 por trimestre en artiacuteculos disponibles a traveacutes de la compra por correo Los montos no utilizados no pueden transferirse al siguiente mes Consulte el cataacutelogo para conocer los liacutemites para los artiacuteculos

Servicios de internacioacuten parcial

La internacioacuten parcial es un programa estructurado de tratamiento psiquiaacutetrico activo Se ofrece como un servicio hospitalario para pacientes ambulatorios o en un centro de salud mental comunitario Es maacutes intenso que la atencioacuten recibida en el consultorio de un meacutedico o terapeuta Es una alternativa a la hospitalizacioacuten

Nota Debido a que se necesita certificacioacuten de Medicare para Cal MediConnect solo se cubre la internacioacuten parcial para pacientes ambulatorios

Servicios de meacutedicosproveedores incluidas las visitas al consultorio del meacutedico

bull Servicios de atencioacuten de salud o servicios quiruacutergicos meacutedicamente necesarios que se proporcionen en lugares como los siguientes

o consultorio de un meacutedico

o centro quiruacutergico ambulatorio certificado

o departamento para pacientes ambulatorios de un hospital

bull Consulta diagnoacutestico y tratamiento a cargo de un especialista

bull Exaacutemenes auditivos y del equilibrio baacutesicos realizados por su proveedor de atencioacuten primaria si su meacutedico los indica para saber si necesita tratamiento

Servicios de meacutedicosproveedores incluidas las visitas al consultorio del meacutedico (continuacutea)

bull Servicios de telesalud para consultas mensuales relacionadas con la enfermedad renal en etapa terminal para afiliados que reciben diaacutelisis en el centro de diaacutelisis de un hospital o de un hospital rural designado como ldquoCritical Access Hospitalrdquo en un centro de diaacutelisis renal o en el hogar del afiliado

bull Servicios de telesalud para el diagnoacutestico la evaluacioacuten o el tratamiento de los siacutentomas de un derrame cerebral

bull Controles virtuales de entre 5 y 10 minutos con su proveedor (por ejemplo por teleacutefono o videollamada) en los siguientes casos

o Usted es paciente existente

o El control no estaacute relacionado con una visita al consultorio realizada dentro de los 7 diacuteas previos

o El control no origina una visita al consultorio dentro de las siguientes 24 horas o para la cita disponible maacutes cercana

bull Evaluacioacuten de un video o de imaacutegenes que usted envioacute a su meacutedico y explicacioacuten y seguimiento del meacutedico dentro de las 24 horas en los siguientes casos

o La evaluacioacuten no estaacute relacionada con una visita al consultorio realizada dentro de los 7 diacuteas previos

o La evaluacioacuten no origina una visita al consultorio dentro de las siguientes 24 horas o para la cita disponible maacutes cercana

bull Consulta de su meacutedico a otros meacutedicos ya sea por teleacutefono o en liacutenea o bien la evaluacioacuten del registro de salud electroacutenico si usted es paciente existente

bull Segunda opinioacuten de otro proveedor de la red antes de realizar un procedimiento meacutedico

bull Atencioacuten dental que no es de rutina Los servicios cubiertos se limitan a lo siguiente

o cirugiacutea de mandiacutebula o estructuras relacionadas

o arreglos de fracturas de la mandiacutebula o los huesos faciales

o extracciones de dientes previas a los tratamientos de radiacioacuten para enfermedades neoplaacutesicas

o Servicios que estaacuten cubiertos cuando los brinda un meacutedico

Debe hablar con su proveedor para obtener una remisioacuten para consultar a un especialista

Servicios de podiatriacutea

bull Diagnoacutestico y tratamiento meacutedico o quiruacutergico de lesiones y enfermedades de los pies (como dedo en martillo o espolones en el taloacuten)

bull Cuidado de los pies de rutina para los afiliados con determinadas enfermedades como la diabetes que afectan las extremidades inferiores

El cuidado de los pies de rutina adicional se limita a 12 visitas por antildeo lo que incluye cortar o quitar callos y durezas y cortar las untildeas

Exaacutemenes de deteccioacuten de caacutencer de proacutestata

Para los hombres mayores de 50 antildeos se cubriraacuten los siguientes servicios solo una vez cada 12 meses

bull Examen de tacto rectal

bull Prueba de antiacutegeno prostaacutetico especiacutefico (por sus siglas en ingleacutes PSA)

Proacutetesis y suministros relacionados

Las proacutetesis reemplazan una parte del cuerpo o funcioacuten de forma total o parcial Se cubriraacuten las siguientes proacutetesis y es posible que tambieacuten otros suministros que no se detallan aquiacute

bull Bolsas de colostomiacutea y suministros relacionados con la atencioacuten de una colostomiacutea

bull Nutricioacuten enteral y parenteral incluidos los equipos de suministros para alimentacioacuten la bomba de infusioacuten los tubos y adaptadores las soluciones y los suministros para las inyecciones autoadministradas

bull Marcapasos

bull Aparatos ortopeacutedicos

bull Zapatos ortopeacutedicos

bull Brazos y piernas ortopeacutedicos

bull Proacutetesis de senos (incluido un sosteacuten quiruacutergico despueacutes de una mastectomiacutea)

bull Proacutetesis para reemplazar en todo o en parte una parte externa del rostro que haya sido removida o afectada debido a una enfermedad lesioacuten o defecto congeacutenito

bull Crema y pantildeales para la incontinencia

Tambieacuten se pagaraacuten algunos suministros relacionados con las proacutetesis Ademaacutes se cubren las reparaciones o reemplazos de proacutetesis

Ofrecemos cobertura luego de una cirugiacutea o extracciyn de cataratas Consulte ldquoAtenciyn de la vistardquo maacutes adelante en esta secciyn para obtener maacutes detalles

No se pagaraacuten las proacutetesis dentales

Debe hablar con su proveedor para obtener una remisioacuten para las cremas y los pantildeales para la incontinencia

Servicios de rehabilitacioacuten pulmonar

Se cubren los programas de rehabilitacioacuten pulmonar para los afiliados que tengan enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica (epoc) de moderada a muy grave Debe contar con una remisioacuten para rehabilitacioacuten pulmonar del meacutedico o proveedor que traten la enfermedad

Se cubren los siguientes servicios respiratorios para los pacientes que necesitan ventilacioacuten mecaacutenica

Deteccioacuten de infecciones de transmisioacuten sexual y orientacioacuten

Pagaremos las pruebas de deteccioacuten de clamidia gonorrea siacutefilis y hepatitis B Estas pruebas de deteccioacuten estaacuten cubiertas para embarazadas y para determinadas personas que presentan un mayor riesgo de infecciones de transmisioacuten sexual (ITS) Un proveedor de atencioacuten primaria debe solicitar las pruebas Cubrimos estas pruebas una vez cada 12 meses o en determinados momentos durante el embarazo

Tambieacuten pagaremos hasta dos sesiones de orientacioacuten del comportamiento de alta intensidad en persona por antildeo para adultos sexualmente activos que presentan mayor riesgo de ITS Cada sesioacuten puede durar de 20 a 30 minutos Se cubriraacuten estas sesiones de orientacioacuten como servicio preventivo solo si son proporcionadas por un proveedor de atencioacuten primaria Estas sesiones deben tener lugar en un centro de atencioacuten primaria como el consultorio de un meacutedico

Atencioacuten en un centro de enfermeriacutea especializada

bull Una habitacioacuten semiprivada o habitacioacuten privada si es meacutedicamente necesaria

bull Los medicamentos que obtiene como parte de su plan de atencioacuten se incluyen sustancias que estaacuten naturalmente presentes en el organismo como los factores de coagulacioacuten sanguiacutenea

bull Suministros meacutedicos y quiruacutergicos administrados en centros de enfermeriacutea

bull Pruebas de laboratorio realizadas en centros de enfermeriacutea

bull Rayos X y otros servicios de radiologiacutea brindados por centros de enfermeriacutea

bull Uso de aparatos como sillas de ruedas administrados por centros de enfermeriacutea

bull Servicios de meacutedicosproveedores

bull Una casa de reposo o un complejo habitacional para jubilados de atencioacuten continua donde usted viviacutea antes de ir al hospital (siempre que proporcione atencioacuten de centros de enfermeriacutea)

Terapia de ejercicios supervisada

Se cubriraacute la terapia de ejercicios supervisada (por sus siglas en ingleacutes SET) para afiliados con enfermedad de la arteria perifeacuterica (por sus siglas en ingleacutes PAD) sintomaacutetica que cuentan con una remisioacuten por PAD del meacutedico responsable del tratamiento Se cubriraacute lo siguiente

bull Hasta 36 sesiones durante un periacuteodo de 12 semanas si se cumplen todos los requisitos para la SET

bull 36 sesiones adicionales conforme pase el tiempo si un proveedor de atencioacuten de salud lo considera meacutedicamente necesario

El programa de SET debe cumplir con las siguientes condiciones

bull Debe consistir en sesiones de 30 a 60 minutos de un programa de capacitacioacuten de ejercicios terapeacuteuticos para PAD en afiliados con calambres en las piernas debido a un flujo sanguiacuteneo deficiente (claudicacioacuten)

bull Debe llevarse a cabo en un entorno hospitalario para pacientes ambulatorios o en el consultorio de un meacutedico

bull Debe ser proporcionado por personal calificado que se asegure de que los beneficios sean mayores que los dantildeos y que esteacuten capacitados en terapia de ejercicios para PAD

bull Debe estar supervisado directamente por un meacutedico asistente meacutedico enfermero especializado con praacutectica meacutedica o especialista en enfermeriacutea cliacutenica capacitados en teacutecnicas baacutesicas y avanzadas de soporte vital

Atencioacuten de urgencia

La atencioacuten de urgencia es la atencioacuten proporcionada para tratar lo siguiente

bull un caso que no es de emergencia pero que requiere atencioacuten meacutedica inmediata

bull una enfermedad repentina

bull una lesioacuten

bull una afeccioacuten que necesita atencioacuten de inmediato

Si necesita atencioacuten de urgencia primero debe intentar obtenerla a traveacutes de un proveedor de la red Sin embargo puede visitar a proveedores fuera de la red cuando no puede obtener atencioacuten de un proveedor de la red

La atencioacuten requerida de urgencia que se recibe fuera de los Estados Unidos podriacutea considerarse una emergencia conforme al beneficio de cobertura internacional de emergenciaurgencia Para obtener maacutes informaciyn consulte ldquoCobertura internacional de emergenciaurgenciardquo maacutes abajo en esta Tabla de Beneficios

Atencioacuten de la vista

bull Un examen de la vista de rutina por antildeo

bull Hasta $250 para anteojos (marcos estaacutendares y no estaacutendares y lentes monofocales bifocales trifocales o lenticulares de anteojos) cada dos antildeos

bull Hasta $250 para lentes de contacto electivos ajuste y evaluacioacuten cada dos antildeos

bull Examen de vista deficiente (hasta cuatro veces al antildeo)

bull Aparatos para la vista deficiente

Desde la fecha del servicio o la compra los beneficios multianuales podriacutean no estar disponibles para antildeos siguientes

Deberaacute pagar el 100 de cualquier saldo restante que supere los $250 de asignacioacuten

Se cubren en su totalidad cada dos antildeos los lentes de contacto el ajuste y la evaluacioacuten necesarios para la vista

Cobertura limitada a mujeres embarazadas o personas que viven en un centro de enfermeriacutea especializada cuando se cumple con los requisitos de diagnoacutestico y receta meacutedica Los servicios cubiertos incluyen lo siguiente

Atencioacuten de la vista (continuacutea)

Examen la evaluacioacuten profesional el ajuste del aparato para la vista deficiente y la supervisioacuten posterior si corresponde incluye seis meses de atencioacuten de seguimiento

Los aparatos para la vista deficiente incluyen lo siguiente

bull Aparatos de mano para la vista deficiente y otros aparatos no montados en gafas bull Aparatos para la vista deficiente de una lente montados en gafas bull Sistemas de lentes telescoacutepicos y otros sistemas de lentes compuestos incluidos los

sistemas de lentes compuestos y telescoacutepicos para ver a larga y a corta distancia

Servicios meacutedicos para la visioacuten

Debe hablar con su proveedor para obtener una remisioacuten para realizarse exaacutemenes de la vista cubiertos por Medicare

Los servicios meacutedicos para la visioacuten los brinda u organiza su PCP

Se cubriraacuten los servicios de meacutedicos para pacientes ambulatorios para el diagnoacutestico y el tratamiento de enfermedades y lesiones oculares Por ejemplo incluye los exaacutemenes de la vista anuales para detectar retinopatiacutea diabeacutetica para personas con diabetes y el tratamiento para la degeneracioacuten macular relacionada con la edad

Para las personas con un alto riesgo de glaucoma pagaremos una prueba de deteccioacuten de glaucoma por antildeo Las personas con un alto riesgo de glaucoma incluyen las siguientes

bull personas con antecedentes familiares de glaucoma

bull personas con diabetes

bull afroamericanos mayores de 50 antildeos

bull hispanoamericanos mayores de 65 antildeos

Se cubriraacute un par de anteojos o lentes de contacto luego de cada cirugiacutea de cataratas en la que un meacutedico coloque una lente intraocular (Si tiene dos cirugiacuteas de cataratas debe obtener un par de anteojos despueacutes de cada cirugiacutea No puede obtener dos pares de anteojos despueacutes de la segunda cirugiacutea aunque no haya obtenido un par luego de la primera) Tambieacuten se cubren lentes correctivos marcos y reemplazos si los necesita despueacutes de una extraccioacuten de cataratas sin implante de lente

Coacutemo usar sus beneficios para la vista

Este plan brinda cobertura para un examen de la vista de rutina por antildeo y lentes y accesorios cada 24 meses Usted recibiraacute un examen anual de la vista de rutina (para determinar la necesidad de lentes y accesorios correctivos) y los lentes y accesorios que correspondan a traveacutes de un proveedor de la vista participante no de su grupo meacutedico

Coordine su examen anual de la vista de rutina con un proveedor de la vista participante Para ubicar un proveedor de la vista participante llame al Departamento de Servicios al Afiliado de Health Net Cal MediConnect al 1-855-464-3571 (TTY 711) de lunes a viernes de 800 a m a 800 p m Puede dejar un mensaje fuera del horario de atencioacuten los fines de semana y los diacuteas feriados Lo llamaremos el siguiente diacutea haacutebil La llamada es gratuita O puede buscar uno en liacutenea en mmphealthnetcaliforniacom

Puede comprarle lentes y accesorios al proveedor que llevoacute a cabo el examen o elegir uno de una lista de proveedores de lentes y accesorios participantes en su aacuterea de servicio Los lentes y accesorios que se adquieren de proveedores que no son participantes no estaacuten cubiertos Para ubicar un proveedor de lentes y accesorios participante llame al Departamento de Servicios al Afiliado de Health Net Cal MediConnect al 1-855-464-3571 (TTY 711) de lunes a viernes de 800 a m a 800 p m Puede dejar un mensaje fuera del horario de atencioacuten los fines de semana y los diacuteas feriados Lo llamaremos el siguiente diacutea haacutebil La llamada es gratuita O puede buscar uno en liacutenea en mmphealthnetcaliforniacom

Usted deberaacute pagar los servicios no cubiertos como cualquier monto que exceda su asignacioacuten para lentes y accesorios o las opciones cosmeacuteticas de lentes como revestimiento por raspaduras lentes progresivos tintes etc Deberaacute pagar estos servicios no cubiertos directamente a su proveedor de lentes y accesorios participante

Eso es todo lo que se debe hacer para recibir el examen de la vista de rutina y nuevos anteojos o lentes de contacto

Para ver una lista de las exclusiones de los servicios de la vista de rutina y lentes y accesorios consulte la Seccioacuten F de este capiacutetulo

Visita preventiva ldquoBienvenido a Medicarerdquo

Cubrimos una visita preventiva ldquoBienvenido a Medicarerdquo por u ica vez La visita incluye lo siguiente

bull Una revisioacuten de su salud

bull Educacioacuten y orientacioacuten sobre los servicios preventivos que necesita (incluidas ciertas pruebas de deteccioacuten y vacunas)

bull Remisiones para otro tipo de atencioacuten en caso de que la necesite

Nota Se cubre la visita preventiva ldquoBienvenido a Medicarerdquo solo durante los primeros 12 meses de estar inscrito en Medicare Parte B Cuando programe la cita informe al personal del consultorio del meacutedico que se trata de la visita preventiva ldquoBienvenido a Medicarerdquo

Cobertura internacional de emergenciaurgencia

ldquoCobertura internacional de emergenciaurgenciardquo se define como atenciyn de urgencia o de emergencia y servicios posteriores a la estabilizacioacuten que se prestan fuera de los Estados Unidos1

bull Se limita a servicios que seriacutean clasificados como de emergencia requeridos de urgencia o posteriores a la estabilizacioacuten si hubieran sido brindados en los Estados Unidos1

bull Los servicios de ambulancia estaacuten cubiertos en situaciones en las que acceder a la sala de emergencias de otro modo podriacutea poner en peligro su salud

bull Los impuestos y cargos extranjeros (incluidos entre otros los cargos de conversioacuten de divisas o de transaccioacuten) no estaacuten cubiertos

Hay un liacutemite anual de $50000 para la cobertura internacional de emergenciaurgencia

1 Estados Unidos significa los 50 estados el Distrito de Columbia Puerto Rico las Islas Viacutergenes Guam las Islas Marianas del Norte y la Samoa Americana

E Beneficios cubiertos fuera de Health Net Cal MediConnect

Los siguientes servicios no estaacuten cubiertos por Health Net Cal MediConnect pero estaacuten disponibles a traveacutes de Medicare o de Medi-Cal

E1 Transiciones Comunitarias de California

El programa Transiciones Comunitarias de California (por sus siglas en ingleacutes CCT) a traveacutes de organizaciones liacutederes locales ayuda a los beneficiarios de Medi-Cal que cumplen con los requisitos y que estuvieron internados en un centro durante al menos 90 diacuteas consecutivos con la transicioacuten para regresar a la comunidad y permanecer alliacute de manera segura El programa CCT financia servicios de coordinacioacuten para la transicioacuten durante el periacuteodo previo a la transicioacuten y durante 365 diacuteas despueacutes de esta para asistir a los beneficiarios en su regreso a la comunidad

Puede recibir servicios de coordinacioacuten de transicioacuten de cualquier organizacioacuten liacuteder de CCT que brinde estos servicios en el condado donde usted vive Puede encontrar una lista de organizaciones liacutederes del programa CCT y los condados donde brindan servicios en el sitio web del Departamento de Servicios de Atencioacuten Meacutedica httpwwwdhcscagovservicesltcPagesCCTaspx

Para los servicios de coordinacioacuten de transicioacuten del programa CCT

Medi-Cal cubriraacute los servicios de coordinacioacuten de transicioacuten Usted no paga estos servicios

Para los servicios que no estaacuten relacionados con su transicioacuten del programa CCT

El proveedor le facturaraacute los servicios a Health Net Cal MediConnect Los servicios que se brindan despueacutes de su transicioacuten se pagaraacuten a traveacutes de Health Net Cal MediConnect Usted no paga estos servicios

Health Net Cal MediConnect cubriraacute los servicios que se detallan en la Tabla de Beneficios en la Seccioacuten D de este capiacutetulo mientras usted reciba los servicios de coordinacioacuten de la transicioacuten del programa CCT

No hay cambios en el beneficio de cobertura de medicamentos de

Health Net Cal MediConnect

El programa CCT no cubre los medicamentos Usted seguiraacute recibiendo su beneficio de medicamentos habitual a traveacutes de Health Net Cal MediConnect Consulte el Capiacutetulo 5 para obtener maacutes informacioacuten

Nota Si necesita atencioacuten que no estaacute relacionada la atencioacuten de transicioacuten del programa CCT deberaacute llamar a su coordinador de atencioacuten para coordinar los servicios La atencioacuten de transicioacuten que no se brinda a traveacutes del programa CCT es atencioacuten que no estaacute relacionada con su transicioacuten despueacutes de estar en una institucioacuten o centro Para comunicarse con su coordinador de atencioacuten llame a Health Net Cal MediConnect al 1-855-464-3571 (TTY 711) de lunes a viernes de

800 a m a 800 p m Puede dejar un mensaje fuera del horario de atencioacuten los fines de semana y los diacuteas feriados Lo llamaremos el siguiente diacutea haacutebil La llamada es gratuita

E2 Programa Dental de Medi-Cal

Algunos servicios dentales estaacuten disponibles a traveacutes del programa dental de Medi-Cal (Denti-Cal) por ejemplo servicios como los que se mencionan a continuacioacuten

bull exaacutemenes iniciales rayos X limpiezas y tratamientos con fluacuteor

bull restauraciones y coronas

bull tratamiento de conducto

bull dentaduras postizas ajustes reparaciones y revestimientos

Los servicios dentales se ofrecen a traveacutes del pago por servicio de Denti-Cal Para obtener maacutes informacioacuten o si necesita ayuda para encontrar un dentista que acepte Denti-Cal comuniacutequese con la liacutenea de atencioacuten al cliente para beneficiarios de Denti-Cal al 1-800-322-6384 (los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-735-2922) La llamada es gratuita Los representantes del programa Denti-Cal estaacuten disponibles para ayudarlo de lunes a viernes de 800 a m a 500 p m Tambieacuten puede visitar el sitio web de Denti-Cal httpswwwdenti-calcagov para obtener maacutes informacioacuten

Ademaacutes del pago por servicio de Denti-Cal puede recibir beneficios dentales a traveacutes de un plan dental de atencioacuten administrada En el condado de Los Angeles hay planes de este tipo disponibles Si quiere obtener maacutes informacioacuten sobre los planes dentales si necesita ayuda para identificar su plan dental o si quiere cambiar de plan dental comuniacutequese con Opciones de Atencioacuten de Salud al 1-800-430-4263 (los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-430-7077) de lunes a viernes de 800 a m a 600 p m La llamada es gratuita

E3 Cuidado de enfermos terminales

Consulte la Tabla de Beneficios en la Seccioacuten D de este capiacutetulo para obtener maacutes informacioacuten sobre lo que se paga con Health Net Cal MediConnect mientras usted recibe servicios de cuidado de enfermos terminales

Para los servicios de cuidado de enfermos terminales y los servicios cubiertos por Medicare Parte A o Parte B que estaacuten relacionados con su enfermedad terminal

bull El proveedor del centro de cuidado de enfermos terminales le facturaraacute los servicios a Medicare A traveacutes de Medicare se pagaraacuten los servicios de cuidado de enfermos terminales relacionados con su enfermedad terminal Usted no paga estos servicios

Para los servicios cubiertos por Medicare Parte A o Parte B que no estaacuten relacionados con su enfermedad terminal (excepto la atencioacuten de emergencia o la atencioacuten requerida de urgencia)

bull El proveedor le facturaraacute los servicios a Medicare Medicare pagaraacute los servicios cubiertos por Medicare Parte A o Parte B Usted no paga estos servicios

Nota Si necesita atencioacuten que no estaacute relacionada con el cuidado de enfermos terminales deberaacute llamar a su coordinador de atencioacuten para coordinar los servicios La atencioacuten que no es cuidado de enfermos terminales es atencioacuten que no estaacute relacionada con el diagnoacutestico de una enfermedad terminal Para comunicarse con su coordinador de atencioacuten llame a Health Net Cal MediConnect al 1-855-464-3571 (TTY 711) de 800 a m a 800 p m Puede dejar un mensaje fuera del horario de atencioacuten los fines de semana y los diacuteas feriados Lo llamaremos el siguiente diacutea haacutebil La llamada es gratuita

F Beneficios no cubiertos por Health Net Cal MediConnect Medicare ni Medi-Cal

Esta seccioacuten le brinda informacioacuten sobre queacute tipos de beneficios son excluidos por el plan Excluidos significa que nuestro plan no cubre estos beneficios Tampoco los pagaraacuten ni Medicare ni Medi-Cal

La siguiente lista describe algunos servicios y artiacuteculos que no cubrimos en ninguna circunstancia y algunos que excluimos solo en determinados casos

No pagaremos los beneficios meacutedicos excluidos que se detallan en esta seccioacuten (o en cualquier otra parte de este Manual del Afiliado) salvo bajo las condiciones especiacuteficas mencionadas Si usted cree que deberiacuteamos pagar un servicio sin cobertura puede presentar una apelacioacuten Si quiere obtener maacutes informacioacuten sobre coacutemo presentar una apelacioacuten consulte el Capiacutetulo 9

Ademaacutes de cualquier exclusioacuten o limitacioacuten descrita en la Tabla de Beneficios los siguientes artiacuteculos y servicios no estaacuten cubiertos con el plan

bull Servicios que no se consideran razonables ni meacutedicamente necesarios seguacuten los estaacutendares de Medicare y Medi-Cal a menos que sean establecidos por el plan como servicios cubiertos

bull Medicamentos tratamientos y artiacuteculos meacutedicos y quiruacutergicos experimentales a menos que esteacuten cubiertos por Medicare o conforme a un estudio de investigacioacuten cliacutenica aprobado por Medicare o por nuestro plan Consulte el Capiacutetulo 3 en la paacutegina 40 para obtener maacutes informacioacuten sobre los estudios de investigacioacuten cliacutenica Los tratamientos y artiacuteculos experimentales son aquellos que no son generalmente aceptados por la comunidad meacutedica

bull Tratamiento quiruacutergico para la obesidad moacuterbida excepto cuando se considere meacutedicamente necesario y Medicare lo cubra

bull Una habitacioacuten privada en un hospital excepto cuando sea meacutedicamente necesario

bull Atencioacuten de enfermeriacutea privada

bull Artiacuteculos personales en su habitacioacuten de un hospital o de un centro de enfermeriacutea como un teleacutefono o un televisor

bull Atencioacuten de enfermeriacutea de tiempo completo en su hogar

bull Honorarios cobrados en concepto de atencioacuten por familiares directos o que viven con usted

bull Procedimientos o servicios optativos o voluntarios para mejorar (peacuterdida de peso crecimiento del cabello rendimiento sexual atleacutetico y mental procedimientos cosmeacuteticos y para combatir el envejecimiento entre otros) excepto cuando son meacutedicamente necesarios

bull Cirugiacutea cosmeacutetica u otro procedimiento esteacutetico a menos que sean necesarios debido a una lesioacuten accidental o para mejorar una parte del cuerpo con alguna malformacioacuten Sin embargo se cubriraacute la reconstruccioacuten de un seno despueacutes de una mastectomiacutea y el tratamiento del otro seno para lograr la simetriacutea

bull Atencioacuten quiropraacutectica diferente de la manipulacioacuten manual de la columna vertebral conforme a las pautas de cobertura

bull Zapatos ortopeacutedicos a menos que los zapatos sean parte de un aparato ortopeacutedico para las piernas y esteacuten incluidos en el costo del aparato ortopeacutedico o si los zapatos son para una persona con pie diabeacutetico

bull Dispositivos de apoyo para los pies excepto zapatos terapeacuteuticos u ortopeacutedicos para personas con pie diabeacutetico

bull Reversioacuten de procedimientos de esterilizacioacuten y suministros anticonceptivos que no requieren receta meacutedica

bull Servicios de naturoterapeutas (uso de tratamientos naturales o alternativos)

bull Servicios proporcionados a los veteranos en centros que dependen del Departamento de Asuntos de Veteranos de Guerra (por sus siglas en ingleacutes VA) Sin embargo cuando un veterano obtiene servicios de emergencia en un hospital del VA y el costo compartido del VA supera el costo compartido conforme a nuestro plan le reembolsaremos la diferencia al veterano Usted debe pagar lo que le corresponde del costo compartido

bull Exaacutemenes y tratamientos ordenados por un tribunal excepto cuando son meacutedicamente necesarios y estaacuten dentro de las visitas permitidas conforme al contrato del plan

bull Tratamiento en un centro de tratamiento residencial Este beneficio puede estar disponible a traveacutes del plan de salud mental especializado del condado

bull Los servicios auxiliares como la rehabilitacioacuten vocacional y otros servicios de rehabilitacioacuten (este beneficio puede estar disponible a traveacutes del plan de salud mental especializado del condado) y servicios de nutricioacuten

bull Pruebas psicoloacutegicas y neuropsicoloacutegicas a excepcioacuten de aquellas realizadas por un psicoacutelogo con licencia para asistir en la planificacioacuten de un tratamiento lo que incluye la administracioacuten de medicamentos y la aclaracioacuten de un diagnoacutestico y excluye especiacuteficamente todas las pruebas educativas acadeacutemicas y de logros pruebas psicoloacutegicas relacionadas con afecciones meacutedicas o para determinar la preparacioacuten quiruacutergica y los informes automatizados por computadora

bull El dantildeo que usted le ocasione a un hospital o centro

bull Tratamiento para la biorretroalimentacioacuten o hipnoterapia

bull Estimulacioacuten magneacutetica transcraneal

bull Coacutedigos V enumerados en el Manual diagnoacutestico y estadiacutestico de los trastornos mentales DSM 5

bull Servicios que en Health Net Cal MediConnect se consideran experimentales o en etapa de investigacioacuten

bull Servicios que se recibieron fuera de su estado de residencia primaria excepto en el caso de los servicios de emergencia y otros servicios que Health Net Cal MediConnect autorice

bull Terapia electroconvulsiva a menos que Health Net Cal MediConnect la autorice

bull Atencioacuten dental de rutina como limpiezas empastes o dentaduras postizas Sin embargo ciertos servicios dentales incluidas las dentaduras postizas se brindaraacuten a traveacutes del programa estatal Denti-Cal Consulte la secciyn ldquoServicios dentalesrdquo en la Tabla de Beneficios para obtener maacutes informacioacuten

Exclusiones de lentes accesorios y servicios de la vista de rutina no cubiertos por Medicare

bull Queratotomiacutea radial y cirugiacutea LASIK Comuniacutequese con el plan para obtener maacutes informacioacuten sobre descuentos en procedimientos LASIK

bull Capacitacioacuten de ortoacuteptica o de la vista y cualquier prueba suplementaria asociada

bull Terapia corneal refractiva

bull Ortoqueratologiacutea (un procedimiento que utiliza lentes de contacto para cambiar la forma de la coacuternea para reducir la miopiacutea)

bull Reajuste de lentes de contacto despueacutes del periacuteodo inicial de ajuste (90 diacuteas)

bull Lentes sin aumento lentes de contacto sin aumento (lentes con una correccioacuten refractiva menor a + 050 diopter)

bull Dos pares de anteojos en lugar de bifocales

bull Lentes accesorios y lentes de sol que no necesitan receta meacutedica

bull Complementos para lentes

bull Reemplazo de lentes y marcos que se brindaron conforme a este plan y que se perdieron o rompieron excepto en los intervalos normales en los que se brinda dicho servicio

bull Tratamiento meacutedico o quiruacutergico de los ojos (para saber cuaacuteles son los tratamientos quiruacutergicos cubiertos consulte la Tabla de Beneficios que aparece anteriormente en este capiacutetulo)

bull Tratamiento correctivo de la vista de iacutendole experimental

bull Lentes de contacto sin aumento para cambiar el color de ojos solo por cosmeacutetica

bull Costos de servicios o materiales que excedan las asignaciones del plan de beneficios

bull Lentes de contacto artiacutesticos

bull Modificacioacuten pulido o limpieza de lentes de contacto

bull Visitas al consultorio adicionales por patologiacuteas relacionadas con los lentes de contacto

bull Poacutelizas de seguro o contratos de servicio de lentes de contacto

bull Servicios o suministros para la vista proporcionados por un proveedor no participante

bull Los medicamentos que requieren receta meacutedica o los de venta libre para pacientes ambulatorios no estaacuten cubiertos como parte de sus beneficios de atencioacuten de la vista Para obtener maacutes informacioacuten acerca de los medicamentos que requieren receta meacutedica para pacientes ambulatorios conforme a sus beneficios meacutedicos o de medicamentos que requieren receta meacutedica consulte la Tabla de Beneficios que aparece anteriormente en este capiacutetulo o los Capiacutetulos 5 y 6

bull Los aparatos para la vista (que no sean anteojos o lentes de contacto) o aparatos para la vista deficiente como se detalla en la Tabla de Beneficios que aparece anteriormente en este capiacutetulo

bull Lentes y accesorios correctivos que un empleador exige para un empleo y lentes y accesorios de seguridad a menos que esteacuten cubiertos especiacuteficamente por el plan

bull Servicios o materiales de la vista que se le brindaron con otro plan de beneficios grupal que proporciona atencioacuten de la vista

bull Servicios de la vista que se brindaron despueacutes de que terminoacute su cobertura excepto cuando los materiales se hayan pedido antes de que terminara la cobertura y los servicios se hayan brindado en un periacuteodo de 31 diacuteas desde la fecha de dicho pedido

bull Los servicios de la vista que se brindan por las leyes de indemnizacioacuten por accidentes y enfermedades laborales o por leyes similares o que son requeridos por una agencia o programa gubernamental tanto federal como estatal o subdivisiones de estos

bull Servicios o materiales de la vista que no se indican en este Manual del Afiliado

Capiacutetulo 5 Coacutemo obtener sus medicamentos que requieren receta meacutedica para pacientes ambulatorios a traveacutes del plan

Introduccioacuten

En este capiacutetulo se explican las reglas que debe seguir para obtener medicamentos que requieren receta meacutedica para pacientes ambulatorios Estos son los medicamentos que su proveedor le indica y que usted adquiere en una farmacia o a traveacutes de la compra por correo Incluyen medicamentos cubiertos por Medicare Parte D y por Medi-Cal El Capiacutetulo 6 le explica lo que usted debe pagar por estos medicamentos Los teacuterminos clave y sus definiciones aparecen en el uacuteltimo capiacutetulo del Manual del Afiliado

Health Net Cal MediConnect tambieacuten cubre los siguientes medicamentos aunque estos no se detallan en este capiacutetulo

bull Medicamentos cubiertos por Medicare Parte A Estos incluyen algunos medicamentos que le administran mientras estaacute internado en un hospital o centro de enfermeriacutea

bull Medicamentos cubiertos por Medicare Parte B Estos incluyen algunos medicamentos de quimioterapia ciertos medicamentos inyectables que le aplican durante una visita al consultorio de un meacutedico u otro proveedor y medicamentos que le administran en una cliacutenica de diaacutelisis Para obtener maacutes informacioacuten sobre queacute medicamentos de Medicare Parte B estaacuten cubiertos consulte la Tabla de Beneficios en el Capiacutetulo 4

Reglas para la cobertura de medicamentos que requieren receta meacutedica para pacientes ambulatorios del plan

En general se cubriraacuten los medicamentos siempre y cuando usted cumpla con las reglas que se describen en esta seccioacuten

1 Usted debe solicitarle a un meacutedico u otro proveedor que escriba su receta meacutedica Esta persona por lo general es su proveedor de atencioacuten primaria (por sus siglas en ingleacutes PCP) Tambieacuten podriacutea ser otro proveedor si su proveedor de atencioacuten primaria lo ha remitido para su atencioacuten

2 En general debe surtir su receta meacutedica en una farmacia de la red

3 El medicamento recetado debe figurar en la Lista de Medicamentos Cubiertos del plan La denominamos Lista de Medicamentos para abreviar

bull Si no estaacute en la Lista de Medicamentos podremos cubrir el medicamento con una excepcioacuten

bull Consulte el Capiacutetulo 9 para obtener informacioacuten sobre la solicitud de una excepcioacuten

MANUAL DEL AFILIADO de Health Net Cal MediConnect Capiacutetulo 5 Coacutemo obtener sus medicamentos que requieren receta meacutedica para pacientes ambulatorios a traveacutes del plan

4 El medicamento se debe utilizar de acuerdo con una indicacioacuten meacutedicamente aceptada Esto significa que el uso de medicamentos debe ser aprobado por la Administracioacuten de Medicamentos y Alimentos o respaldado por determinadas referencias meacutedicas Para medicamentos cubiertos por Medi-Cal esto significa que tomar el medicamento es razonable y necesario para proteger la vida prevenir una enfermedad o discapacidad importante o aliviar un dolor intenso a traveacutes del diagnoacutestico o tratamiento de una enfermedad o lesioacuten

Iacutendice

A Coacutemo surtir sus recetas meacutedicas120

A1 Coacutemo surtir su receta meacutedica en una farmacia de la red120

A2 Coacutemo usar su tarjeta de identificacioacuten de afiliado al surtir una receta meacutedica 120

A3 Queacute debe hacer si cambia a otra farmacia de la red 120

A4 Queacute debe hacer si su farmacia abandona la red 120

A5 Coacutemo comprar en una farmacia especializada121

A6 Coacutemo usar los servicios de compra por correo para obtener medicamentos121

A7 Coacutemo obtener el suministro de medicamentos a largo plazo 123

A8 Coacutemo comprar en una farmacia que no estaacute en la red del plan123

A9 Reembolso en caso de que usted pague un medicamento que requiere receta meacutedica 124

B Lista de Medicamentos del plan 124

B1 Medicamentos incluidos en la Lista de Medicamentos 124

B2 Coacutemo encontrar un medicamento en la Lista de Medicamentos 125

B3 Medicamentos no incluidos en la Lista de Medicamentos 125

B4 Niveles de costo compartido de la Lista de Medicamentos 126

C Liacutemites de algunos medicamentos 126

D Razones por las que un medicamento puede no estar cubierto 128

D1 Coacutemo obtener un suministro temporal 128

E Cambios en la cobertura de medicamentos131

F Cobertura de medicamentos en casos especiales133

F1 Si estaacute internado en un hospital o en un centro de enfermeriacutea especializada y la internacioacuten estaacute cubierta por nuestro plan 133

F2 Si se encuentra en un centro de atencioacuten a largo plazo 133

F3 Si se encuentra en un programa de cuidado de enfermos terminales certificado por Medicare134

G Programas sobre la seguridad y la administracioacuten de medicamentos134

G1 Programas para ayudar a los afiliados a utilizar los medicamentos en forma segura 134

G2 Programas para ayudar a los afiliados a administrar los medicamentos 135

G3 Programa de administracioacuten de medicamentos para ayudar a los afiliados a usar medicamentos opioides de manera segura 136

A Coacutemo surtir sus recetas meacutedicas

A1 Coacutemo surtir su receta meacutedica en una farmacia de la red

En la mayoriacutea de los casos se cubriraacuten las recetas meacutedicas solo si se surten en cualquiera de las farmacias de la red Una farmacia de la red es una farmacia que ha aceptado surtir las recetas meacutedicas de los afiliados de nuestro plan Puede ir a cualquiera de las farmacias de nuestra red

Para encontrar una farmacia de la red puede buscar en el Directorio de Farmacias y Proveedores visitar nuestro sitio web o ponerse en contacto con el Departamento de Servicios al Afiliado

A2 Coacutemo usar su tarjeta de identificacioacuten de afiliado al surtir una receta meacutedica

Para surtir una receta meacutedica muestre su tarjeta de identificacioacuten de afiliado en la farmacia de la red La farmacia de la red nos facturaraacute la parte que nos corresponde del costo de los medicamentos que requieren receta meacutedica cubiertos Puede que tenga que pagarle un copago a la farmacia cuando recoja sus medicamentos

Si no tiene la tarjeta de identificacioacuten de afiliado en el momento de surtir la receta meacutedica pida en la farmacia que alguien se comunique con nosotros para obtener la informacioacuten necesaria

Si la farmacia no logra obtener la informacioacuten necesaria es posible que usted tenga que pagar el costo total del medicamento en el momento de recogerlo Luego puede solicitarnos que le reembolsemos nuestra parte Si no puede pagar el medicamento llame al Departamento de Servicios al Afiliado de inmediato Haremos todo lo posible para ayudarlo

bull Para saber coacutemo puede solicitarnos un reembolso consulte el Capiacutetulo 7

bull Si necesita ayuda para surtir una receta meacutedica puede llamar al Departamento de Servicios al Afiliado

A3 Queacute debe hacer si cambia a otra farmacia de la red

Si cambia de farmacia y necesita la repeticioacuten de una receta puede solicitar que un proveedor le escriba una receta meacutedica nueva o que su farmacia transfiera la receta meacutedica a la farmacia nueva si esta tiene repeticiones disponibles

Si necesita ayuda para cambiar su farmacia de la red puede llamar al Departamento de Servicios al Afiliado

A4 Queacute debe hacer si su farmacia abandona la red

Si su farmacia deja de formar parte de la red de nuestro plan deberaacute buscar una farmacia nueva que pertenezca a la red

Para encontrar una nueva farmacia de la red puede buscar en el Directorio de Farmacias y Proveedores visitar nuestro sitio web o comunicarse con el Departamento de Servicios al Afiliado

A5 Coacutemo comprar en una farmacia especializada

A veces las recetas meacutedicas se deben surtir en una farmacia especializada Entre las farmacias especializadas se incluyen las siguientes

bull Farmacias que suministran medicamentos para terapia de infusioacuten en el hogar

bull Farmacias que suministran medicamentos para residentes de un centro de atencioacuten a largo plazo como una casa de reposo

o Generalmente los centros de atencioacuten a largo plazo tienen sus propias farmacias Si usted es residente en un centro de atencioacuten a largo plazo debe asegurarse de obtener los medicamentos que necesita en la farmacia del centro

o Si la farmacia de su centro de atencioacuten a largo plazo no pertenece a nuestra red o si tiene problemas para acceder a sus beneficios en medicamentos en un centro de atencioacuten a largo plazo llame al Departamento de Servicios al Afiliado

bull Farmacias que atienden al Servicio de Salud IndiacutegenaPrograma de Salud Indiacutegena TribalUrbano Excepto en emergencias solo los indiacutegenas nativos americanos o nativos de Alaska tienen acceso a estas farmacias

bull Farmacias que suministran medicamentos que requieren una manipulacioacuten especial e instrucciones para su utilizacioacuten

Para encontrar una farmacia especializada puede buscar en el Directorio de Farmacias y Proveedores visitar nuestro sitio web o ponerse en contacto con el Departamento de Servicios al Afiliado

A6 Coacutemo usar los servicios de compra por correo para obtener medicamentos

Para ciertos tipos de medicamentos puede usar los servicios de compra por correo de la red del plan Por lo general los medicamentos disponibles a traveacutes de la compra por correo son medicamentos que usted toma regularmente para tratar una enfermedad croacutenica o a largo plazo Los medicamentos disponibles a traveacutes del servicio de compra por correo del plan estaacuten marcados como medicamentos de compra por correo (por sus siglas en ingleacutes MO) en la Lista de Medicamentos

El servicio de compra por correo de nuestro plan le permite comprar un suministro de hasta 90 diacuteas Un suministro de 90 diacuteas tiene el mismo copago que un suministro de un mes

Coacutemo surtir recetas meacutedicas por correo

Para obtener formularios de compra e informacioacuten sobre coacutemo surtir sus recetas meacutedicas por correo visite nuestro sitio web mmphealthnetcaliforniacom ento de Servicios o llame al Departamal Afiliado para obtener ayuda (los nuacutemeros de teleacutefono figuran en la parte inferior de esta paacutegina)

En general obtendraacute una receta meacutedica surtida en una farmacia de compra por correo dentro de los 10 diacuteas Si su compra por correo se demora llame al Departamento de Servicios al Afiliado (los nuacutemeros de teleacutefono figuran en la parte inferior de esta paacutegina)

Procesos de compra por correo

El servicio de compra por correo tiene procedimientos diferentes para las recetas meacutedicas nuevas que usted presenta en la farmacia para las recetas nuevas que la farmacia obtiene directamente del consultorio de su proveedor y para las repeticiones de sus recetas de compra por correo

1 Recetas meacutedicas nuevas que usted presenta en la farmacia

La farmacia surtiraacute y entregaraacute automaacuteticamente las recetas meacutedicas nuevas que usted presente

2 Recetas meacutedicas nuevas que el consultorio de su proveedor enviacutea directamente a la

farmacia

Despueacutes de recibir la receta meacutedica que enviacutee el consultorio de su proveedor de atencioacuten de salud la farmacia se pondraacute en contacto con usted para determinar si quiere surtir el medicamento inmediatamente o despueacutes

bull Esto le daraacute la oportunidad de asegurarse de que la farmacia entregue el medicamento correcto (concentracioacuten cantidad y foacutermula) y en caso de que sea necesario le permitiraacute suspender o retrasar el pedido antes de que se lo cobre y se lo enviacutee

bull Es importante que responda siempre que la farmacia se comunique con usted para indicarles queacute tienen que hacer con la receta meacutedica nueva y asiacute prevenir demoras en el enviacuteo

3 Repeticiones de recetas meacutedicas de compra por correo

Para obtener las repeticiones de sus medicamentos tiene la opcioacuten de suscribirse al programa de repeticioacuten automaacutetica Este programa nos permite comenzar a procesar su proacutexima repeticioacuten automaacuteticamente cuando nuestros registros indican que su suministro del medicamento estaacute por acabarse

bull Antes de enviar cada repeticioacuten la farmacia se comunicaraacute con usted para asegurarse de que efectivamente necesite maacutes medicamento Usted puede cancelar las repeticiones programadas si tiene un suministro suficiente o si ha cambiado de medicamento

bull Si elige no usar nuestro programa de repeticioacuten automaacutetica poacutengase en contacto con la farmacia 14 diacuteas antes de quedarse sin medicamentos de esa manera podraacute asegurarse de que el proacuteximo pedido le llegue a tiempo

Si decide no participar en nuestro programa que prepara automaacuteticamente las repeticiones de compra por correo comuniacutequese con nosotros Llame al Departamento de Servicios al Afiliado o a su farmacia de compra por correo

CVS Caremark 1-888-624-1139 (TTY 711)

Homescripts 1-888-239-7690 (TTY 711)

Para que la farmacia pueda comunicarse con usted y confirmar su pedido antes de enviarlo aseguacuterese de avisar a la farmacia cuaacutel es la mejor forma de contactarlo Debe verificar su informacioacuten de contacto cada vez que realiza un pedido cuando se inscribe en el programa de repeticioacuten automaacutetica o si su informacioacuten de contacto cambia

A7 Coacutemo obtener el suministro de medicamentos a largo plazo

Puede obtener un suministro a largo plazo de medicamentos de mantenimiento que figuren en la Lista de Medicamentos de nuestro plan Los medicamentos de mantenimiento son medicamentos que usted toma regularmente para tratar una enfermedad croacutenica o a largo plazo Cuando obtiene el suministro de medicamentos a largo plazo su copago podriacutea ser menor

Algunas farmacias de la red le permiten obtener un suministro de medicamentos de mantenimiento a largo plazo Un suministro de 90 diacuteas tiene el mismo copago que un suministro de un mes En el Directorio de Farmacias y Proveedores se informa queacute farmacias pueden proveerle un suministro de medicamentos de mantenimiento a largo plazo Tambieacuten puede llamar al Departamento de Servicios al Afiliado para obtener maacutes informacioacuten

Para ciertos tipos de medicamentos puede usar los servicios de compra por correo de la red del plan con el fin de obtener el suministro de medicamentos de mantenimiento a largo plazo Para obtener informacioacuten sobre los servicios de compra por correo consulte la seccioacuten anterior

A8 Coacutemo comprar en una farmacia que no estaacute en la red del plan

En general cubrimos los medicamentos que se surten en una farmacia fuera de la red solo cuando no puede ir a una farmacia de la red Contamos con farmacias de la red fuera del aacuterea de servicio donde usted puede surtir sus recetas meacutedicas como afiliado a nuestro plan

Pagaremos las recetas meacutedicas surtidas en una farmacia fuera de la red en los siguientes casos

bull Si usted no recibe un suministro para maacutes de 30 diacuteas

bull Si no hay una farmacia de la red que esteacute cerca y atienda al puacuteblico

bull Si necesita un medicamento que no estaacute en la farmacia maacutes cercana de la red

bull Si necesita un medicamento para la atencioacuten meacutedica de emergencia o de urgencia

bull Si debe abandonar su hogar debido a un desastre nacional u otra emergencia de salud puacuteblica

En estos casos consulte primero al Departamento de Servicios al Afiliado para saber si hay una farmacia de la red cercana

A9 Reembolso en caso de que usted pague un medicamento que requiere receta meacutedica

Si debe comprar en una farmacia fuera de la red tendraacute que pagar el costo total en lugar de un copago cuando le surtan su receta meacutedica Puede solicitar que le paguemos nuestra parte del costo

Si quiere obtener maacutes informacioacuten sobre este tema consulte el Capiacutetulo 7

B Lista de Medicamentos del plan

Tenemos una Lista de Medicamentos Cubiertos La denominamos Lista de Medicamentos para abreviar

Seleccionamos los medicamentos de la Lista de Medicamentos con la ayuda de un equipo de meacutedicos y farmaceacuteuticos La Lista de Medicamentos tambieacuten le informa si existe alguna regla que deba cumplir para poder obtener los medicamentos

Cubriremos un medicamento de la Lista de Medicamentos del plan siempre y cuando usted cumpla con las reglas que se explican en este capiacutetulo

B1 Medicamentos incluidos en la Lista de Medicamentos

La Lista de Medicamentos incluye los medicamentos cubiertos por Medicare Parte D y algunos medicamentos y productos que requieren receta meacutedica y de venta libre que estaacuten cubiertos por los beneficios de Medi-Cal

La Lista de Medicamentos incluye tanto medicamentos de marca como geneacutericos Los medicamentos geneacutericos tienen los mismos ingredientes activos que los medicamentos de marca En general tienen la misma eficacia que el medicamento de marca pero cuestan menos

Nuestro plan tambieacuten cubre ciertos medicamentos y productos de venta libre Algunos medicamentos de venta libre cuestan menos que los medicamentos que requieren receta meacutedica

y tienen la misma eficacia Si quiere obtener maacutes informacioacuten llame al Departamento de Servicios al Afiliado

B2 Coacutemo encontrar un medicamento en la Lista de Medicamentos

Para averiguar si un medicamento que usted toma estaacute en la Lista de Medicamentos puede hacer lo siguiente

bull Revise la Lista de Medicamentos maacutes reciente que le enviamos por correo

bull Visite el sitio web del plan mmphealthnetcaliforniacom La Lista de Medicamentos del sitio web siempre es la maacutes actualizada

bull Llame al Departamento de Servicios al Afiliado para averiguar si un medicamento estaacute en la Lista de Medicamentos del plan o para solicitar una copia de la lista

B3 Medicamentos no incluidos en la Lista de Medicamentos

No cubrimos todos los medicamentos que requieren receta meacutedica Algunos medicamentos no se encuentran en la Lista de Medicamentos porque la ley no nos permite cubrirlos En otros casos hemos decidido no incluir un medicamento en la Lista de Medicamentos

Health Net Cal MediConnect no pagaraacute los medicamentos que se encuentren en esta seccioacuten Estos se denominan medicamentos excluidos Si obtiene una receta meacutedica para un medicamento excluido deberaacute pagarla usted mismo Si considera que debemos pagar un medicamento excluido para su caso puede presentar una apelacioacuten (Si quiere obtener informacioacuten sobre coacutemo presentar una apelacioacuten consulte el Capiacutetulo 9)

A continuacioacuten se detallan tres reglas generales para medicamentos excluidos

1 Con la cobertura de medicamentos para pacientes ambulatorios de nuestro plan (que incluye medicamentos de la Parte D y de Medi-Cal) no se puede pagar un medicamento que ya estariacutea cubierto conforme a Medicare Parte A o Parte B Los medicamentos cubiertos conforme a Medicare Parte A o Parte B estaacuten cubiertos por Health Net Cal MediConnect de forma gratuita pero no se consideran parte de los beneficios de medicamentos que requieren receta meacutedica para pacientes ambulatorios

2 Nuestro plan no puede cubrir un medicamento que se haya comprado fuera de los Estados Unidos y sus territorios

3 El consumo del medicamento debe estar aprobado por la Administracioacuten de Alimentos y Medicamentos (por sus siglas en ingleacutes FDA) o respaldado por determinadas referencias meacutedicas como un tratamiento para su afeccioacuten El meacutedico puede recetar un medicamento determinado para tratar su afeccioacuten aunque no haya sido aprobado para tratarla Esto se

denomina uso no indicado Por lo general nuestro plan no cubre medicamentos cuando son recetados para un uso no indicado

Ademaacutes los tipos de medicamentos que se detallan a continuacioacuten no estaacuten cubiertos por Medicare ni por Medi-Cal seguacuten lo establece la ley

bull Medicamentos que se utilizan para estimular la fertilidad

bull Medicamentos que se utilizan con fines cosmeacuteticos o para estimular el crecimiento del cabello

bull Medicamentos que se utilizan para el tratamiento de la disfuncioacuten sexual o ereacutectil tales como Viagrareg Cialisreg Levitrareg y Caverjectreg

bull Medicamentos para pacientes ambulatorios cuando la compantildeiacutea que los fabrica determina que usted debe hacerse pruebas y recibir servicios provistos solo por esta

B4 Niveles de costo compartido de la Lista de Medicamentos

Cada medicamento de nuestra Lista de Medicamentos pertenece a uno de tres niveles de costo compartido Un nivel es un grupo de medicamentos que suelen ser del mismo tipo (por ejemplo de marca geneacutericos o de venta libre)

Los medicamentos del nivel 1 tienen un copago bajo Son medicamentos geneacutericos Tendraacuten un copago de $0 a $360 seguacuten su nivel de cobertura de Medi-Cal

Los medicamentos del nivel 2 tienen un copago maacutes alto Son medicamentos de marca Tendraacuten un copago de $0 a $895 seguacuten su nivel de cobertura de Medi-Cal

Los medicamentos del nivel 3 tienen un copago de $0 Son medicamentos que requieren receta meacutedica y medicamentos de venta libre cubiertos por Medi-Cal

Para saber en queacute nivel de costo compartido estaacute su medicamento buacutesquelo en la Lista de Medicamentos

En el Capiacutetulo 6 se informa el monto que debe pagar por los medicamentos de cada nivel de costo compartido

C Liacutemites de algunos medicamentos

Para ciertos medicamentos que requieren receta meacutedica hay reglas especiales que limitan coacutemo y cuaacutendo el plan los cubre En general nuestras reglas lo alientan a obtener un medicamento que funcione para su enfermedad y que sea seguro y eficaz Siempre que haya un medicamento seguro y de costo maacutes bajo que tenga la misma eficacia que un medicamento de costo maacutes alto esperamos que su proveedor le recete el de costo maacutes bajo

Si existe alguna regla especial para sus medicamentos en general significa que usted o su proveedor deberaacuten tomar medidas adicionales para que le cubramos los medicamentos Por ejemplo es probable que el proveedor deba informarnos su diagnoacutestico o proporcionarnos primero los resultados de los anaacutelisis de sangre Si usted o su proveedor consideran que nuestra regla no se aplica a su situacioacuten puede solicitar que hagamos una excepcioacuten Podemos o no estar de acuerdo con que utilice el medicamento sin seguir los pasos adicionales

Para obtener maacutes informacioacuten sobre la solicitud de excepciones consulte el Capiacutetulo 9

1 Limitar el uso de un medicamento de marca cuando estaacute disponible su versioacuten geneacuterica

En general un medicamento geneacuterico tiene la misma eficacia que un medicamento de marca pero suele costar menos En la mayoriacutea de los casos cuando hay disponible una versioacuten geneacuterica de un medicamento de marca en las farmacias de nuestra red le daraacuten la versioacuten geneacuterica

bull En general no pagamos los medicamentos de marca cuando estaacute disponible su versioacuten geneacuterica

bull Sin embargo si su proveedor nos ha informado la razoacuten meacutedica por la que el medicamento geneacuterico no seraacute eficaz para usted cubriremos el medicamento de marca

bull El copago por medicamentos de marca podriacutea ser mayor que el de un medicamento geneacuterico

2 Obtener una aprobacioacuten por adelantado del plan

Para algunos medicamentos usted o su meacutedico deben conseguir la aprobacioacuten de Health Net Cal MediConnect antes de surtir una receta meacutedica Si no obtiene la aprobacioacuten es posible que no se cubran los medicamentos a traveacutes de Health Net Cal MediConnect

3 Probar primero con un medicamento distinto

En general queremos que pruebe medicamentos de costo maacutes bajo (que suelen tener la misma eficacia) antes de cubrir medicamentos maacutes costosos Por ejemplo si el medicamento A y el medicamento B tratan la misma afeccioacuten meacutedica y el medicamento A cuesta menos que el medicamento B podemos solicitarle que primero pruebe el medicamento A

Si el medicamento A no es eficaz para usted entonces se cubriraacute el medicamento B Esto se denomina ldquoterapia escalonadardquo

4 Aplicar liacutemites de cantidad

Para algunos medicamentos limitamos la cantidad que usted puede tener Esto se denomina ldquoliacutemite de cantidadrdquo Por ejemplo podemos limitar la cantidad de un medicamento que puede obtener cada vez que surte una receta meacutedica

Para averiguar si alguna de estas reglas se aplica a un medicamento que toma o que quiere tomar consulte la Lista de Medicamentos Para obtener la informacioacuten maacutes actualizada llame al Departamento de Servicios al Afiliado o consulte nuestro sitio web mmphealthnetcaliforniacom

D Razones por las que un medicamento puede no estar cubierto

Nuestro objetivo es que su cobertura de medicamentos sea conveniente para usted pero en algunas ocasiones puede ser que un medicamento no tenga la cobertura que a usted le gustariacutea Por ejemplo

bull El medicamento que quiere tomar no estaacute cubierto por nuestro plan El medicamento puede no estar en la Lista de Medicamentos Es posible que una versioacuten geneacuterica del medicamento esteacute cubierta pero la versioacuten de marca que usted quiere tomar no Es posible que un medicamento sea nuevo y que todaviacutea no hayamos revisado su seguridad y eficacia

bull El medicamento estaacute cubierto pero hay reglas especiales o liacutemites en su cobertura Como se explica en la seccioacuten anterior algunos de los medicamentos cubiertos por nuestro plan tienen reglas que limitan su uso En algunos casos usted o la persona que receta pueden solicitar una excepcioacuten a la regla

Hay cosas que puede hacer si su medicamento no estaacute cubierto como le gustariacutea que estuviera

D1 Coacutemo obtener un suministro temporal

En algunos casos podemos brindarle un suministro temporal de un medicamento cuando este no se encuentre en la Lista de Medicamentos o cuando esteacute limitado de alguna manera Esto le permite tener el tiempo necesario para hablar con su proveedor sobre el cambio de medicamento o para solicitar la cobertura del medicamento

Para obtener un suministro temporal de un medicamento debe cumplir con estas dos reglas

1 El medicamento que ha estado tomando tiene alguna de estas caracteriacutesticas

bull ya no estaacute en la Lista de Medicamentos

bull nunca estuvo en la Lista de Medicamentos

bull ahora estaacute limitado de alguna manera

2 Usted debe estar en una de estas situaciones

bull Usted ya estaba en el plan el antildeo pasado

o Cubriremos un suministro temporal del medicamento durante los primeros 90 diacuteas del antildeo calendario

o Este suministro temporal seraacute un suministro para hasta 30 diacuteas en una farmacia de venta minorista y para hasta 31 diacuteas en una farmacia de atencioacuten a largo plazo

o Si en su receta meacutedica se indican menos diacuteas le permitiremos surtir varias recetas meacutedicas hasta alcanzar un suministro maacuteximo para 30 diacuteas en una farmacia de venta minorista y para 31 diacuteas en una farmacia de atencioacuten a largo plazo Usted debe surtir sus recetas meacutedicas en una farmacia de la red

o Las farmacias de atencioacuten a largo plazo pueden proporcionar el medicamento que requiere receta meacutedica en cantidades menores cada vez para evitar el desperdicio

bull Usted es nuevo en el plan

o Cubriremos un suministro temporal de su medicamento durante los primeros 90 diacuteas a partir de su afiliacioacuten al plan

bull Usted ha permanecido en el plan por maacutes de 90 diacuteas reside en un centro de atencioacuten a largo plazo y necesita un suministro de inmediato

o Cubriremos un suministro para 31 diacuteas o menos si en su receta meacutedica se establecen menos diacuteas Esto es aparte del suministro temporal mencionado previamente

o Si su nivel de atencioacuten cambia cubriremos un suministro temporal de sus medicamentos Un cambio en el nivel de atencioacuten ocurre cuando usted es dado de alta de un hospital Tambieacuten ocurre cuando ingresa en un centro de atencioacuten a largo plazo o sale de uno

o Si sale de un centro de atencioacuten a largo plazo u hospital para volver a su hogar y necesita un suministro temporal cubriremos un suministro para 30 diacuteas Si en su receta meacutedica se indican menos diacuteas le permitiremos repetir recetas meacutedicas hasta alcanzar un suministro para un total de 30 diacuteas

o Si sale de su hogar o de un hospital para ingresar en un centro de atencioacuten a largo plazo y necesita un suministro temporal cubriremos un suministro para 31 diacuteas Si en su receta meacutedica se indican menos diacuteas le permitiremos repetir recetas meacutedicas hasta alcanzar un suministro para un total de 31 diacuteas

o Para solicitar un suministro temporal de un medicamento llame al Departamento de Servicios al Afiliado

Si obtiene un suministro temporal de un medicamento deberaacute hablar con su proveedor para decidir queacute hacer cuando este se le acabe A continuacioacuten se detallan sus opciones

bull Puede cambiarlo por otro medicamento

Es posible que haya otro medicamento cubierto por nuestro plan que le sirva Puede llamar al Departamento de Servicios al Afiliado para solicitar una lista de los medicamentos cubiertos que tratan la misma enfermedad La lista puede ayudar a su proveedor a encontrar un medicamento cubierto que pueda ser eficaz para usted

O BIEN

bull Puede solicitar una excepcioacuten

Usted y su proveedor pueden solicitarnos una excepcioacuten Por ejemplo pueden solicitar que cubramos un medicamento aunque no esteacute en la Lista de Medicamentos O puede pedir que cubramos ese medicamento sin liacutemites Si el proveedor determina que usted tiene razones meacutedicas importantes para solicitar una excepcioacuten puede ayudarlo con la solicitud

Si un medicamento que estaacute tomando se retiraraacute de la Lista de Medicamentos o se limitaraacute de alguna manera el proacuteximo antildeo le permitiremos solicitar una excepcioacuten antes del proacuteximo antildeo

bull Le informaremos cualquier cambio en la cobertura de su medicamento para el proacuteximo antildeo Luego usted puede solicitar que hagamos una excepcioacuten y que cubramos el medicamento como le gustariacutea que estuviera cubierto para el proacuteximo antildeo

bull Responderemos a su solicitud de una excepcioacuten dentro de las 72 horas de recibirla (o de recibir la declaracioacuten de respaldo de la persona que receta)

Para obtener maacutes informacioacuten sobre la solicitud de una excepcioacuten consulte el Capiacutetulo 9

Si necesita ayuda para solicitar una excepcioacuten puede llamar al Departamento de Servicios al Afiliado

E Cambios en la cobertura de medicamentos

La mayoriacutea de los cambios en la cobertura de medicamentos ocurren el 1o de enero pero podemos agregar o quitar medicamentos de la Lista de Medicamentos durante el antildeo Tambieacuten podemos cambiar nuestras reglas sobre los medicamentos Por ejemplo podemos hacer lo siguiente

bull Decidir si exigir o no exigir aprobacioacuten previa para un medicamento (La aprobacioacuten previa es el permiso que le debe dar Health Net Cal MediConnect antes de que usted pueda obtener un medicamento)

bull Agregar o modificar la cantidad de un medicamento que usted puede obtener (denominado liacutemite de cantidad)

bull Agregar o cambiar las restricciones de terapia escalonada sobre un medicamento (La terapia escalonada se refiere a que usted debe probar un medicamento antes de que podamos cubrir otro)

Para obtener maacutes informacioacuten sobre estas reglas de medicamentos consulte la Seccioacuten C que aparece anteriormente en este capiacutetulo

Si estaacute tomando un medicamento que estaba cubierto al comienzo del antildeo generalmente no quitamos ni cambiamos la cobertura de ese medicamento durante el resto del antildeo a menos que ocurra lo siguiente

bull Surge un nuevo medicamento maacutes econoacutemico en el mercado que actuacutea con la misma eficacia que el medicamento que se encuentra actualmente en la Lista de Medicamentos

bull Nos enteramos de que el medicamento no es seguro

bull Un medicamento se retira del mercado

Para obtener informacioacuten sobre lo que sucede cuando la Lista de Medicamentos cambia siempre puede hacer lo siguiente

bull Consultar la Lista de Medicamentos actualizada en liacutenea en mmphealthnetcaliforniacom

bull Llamar al Departamento de Servicios al Afiliado al 1-855-464-3571 (TTY 711) de lunes a viernes de 800 a m a 800 p m Puede dejar un mensaje fuera del horario de atencioacuten los fines de semana y los diacuteas feriados Lo llamaremos el siguiente diacutea haacutebil La llamada es gratuita

Algunos cambios en la Lista de Medicamentos tendraacuten lugar de inmediato Por ejemplo

bull Aparece un medicamento geneacuterico nuevo Algunas veces surge un nuevo medicamentogeneacuterico en el mercado que actuacutea con la misma eficacia que un medicamento de marca quese encuentra actualmente en la Lista de Medicamentos Cuando eso sucede es posible queretiremos el medicamento de marca y agreguemos el nuevo medicamento geneacuterico pero sucosto para el nuevo medicamento seguiraacute siendo el mismo o maacutes bajo

Cuando agregamos el nuevo medicamento geneacuterico tambieacuten es posible que decidamosmantener el medicamento de marca en la lista pero cambiar sus reglas o liacutemitesde cobertura

o Tal vez no le informemos antes de hacer el cambio pero le enviaremos informacioacutensobre el cambio especiacutefico que realicemos cuando ello suceda

o Usted o su proveedor pueden solicitar una excepcioacuten a estos cambios Le enviaremos unaviso con los pasos que puede seguir para solicitar una excepcioacuten Consulte elCapiacutetulo 9 de este manual para obtener maacutes informacioacuten sobre las excepciones

bull Se retira un medicamento del mercado Si la Administracioacuten de Alimentos yMedicamentos (por sus siglas en ingleacutes FDA) informa que un medicamento que usted estaacutetomando no es seguro o que el fabricante del medicamento retira un medicamento delmercado lo quitaremos de la Lista de Medicamentos Si usted estaacute tomando esemedicamento le informaremos sobre el cambio Consulte a su meacutedico sobre otras opciones

Podemos realizar otros cambios que afecten los medicamentos que toma Le avisaremos con anticipacioacuten acerca de estos otros cambios en la Lista de Medicamentos Estos cambios se pueden producir en los siguientes casos

bull La FDA proporciona nueva orientacioacuten o existen nuevas pautas cliacutenicas sobreun medicamento

bull Agregamos un medicamento geneacuterico que no es nuevo en el mercado

o Reemplazamos un medicamento de marca que se encuentra actualmente en la Lista de Medicamentos

o cambiamos las reglas o los liacutemites de cobertura para el medicamento de marca

Cuando se produzcan estos cambios haremos lo siguiente

bull Le avisaremos al menos 30 diacuteas antes de realizar el cambio en la Lista de Medicamentos

bull Le avisaremos y le brindaremos un suministro para 30 diacuteas del medicamento despueacutes deque pida una repeticioacuten

Esto le daraacute tiempo para hablar con su meacutedico u otra persona que recete Esta persona puede ayudarlo a decidir lo siguiente

bull Si existe un medicamento similar en la Lista de Medicamentos que pueda tomar en su lugar

bull Si es necesario pedir una excepcioacuten a estos cambios Para obtener maacutes informacioacuten sobre la solicitud de excepciones consulte el Capiacutetulo 9

Podemos realizar cambios en los medicamentos que usted toma que no lo afectan ahora En dicho caso si estaacute tomando un medicamento que estaba cubierto al comienzo del antildeo generalmente no quitamos ni cambiamos la cobertura de ese medicamento durante el resto del antildeo

Por ejemplo si quitamos un medicamento que usted toma aumentamos el monto que usted paga o limitamos el uso del medicamento entonces el cambio no afectaraacute el consumo del medicamento ni lo que usted pagaraacute durante el resto del antildeo

F Cobertura de medicamentos en casos especiales

F1 Si estaacute internado en un hospital o en un centro de enfermeriacutea especializada y la internacioacuten estaacute cubierta por nuestro plan

Si usted es admitido en un hospital o en un centro de enfermeriacutea especializada para una internacioacuten cubierta por nuestro plan en general cubriremos el costo de sus medicamentos que requieren receta meacutedica durante la internacioacuten No deberaacute pagar un copago Una vez que deje el hospital o centro de enfermeriacutea especializada cubriremos sus medicamentos siempre y cuando los medicamentos cumplan con todas nuestras reglas de cobertura

Si quiere obtener maacutes informacioacuten sobre la cobertura de medicamentos y lo que usted paga consulte el Capiacutetulo 6

F2 Si se encuentra en un centro de atencioacuten a largo plazo

En general un centro de atencioacuten a largo plazo como una casa de reposo tiene su propia farmacia o una farmacia que provee medicamentos a todos sus residentes Si usted reside en un centro de atencioacuten a largo plazo podraacute obtener sus medicamentos que requieren receta meacutedica a traveacutes de la farmacia del centro siempre y cuando la farmacia sea parte de nuestra red

Consulte el Directorio de Farmacias y Proveedores para saber si la farmacia del centro de atencioacuten a largo plazo es parte de nuestra red Si no lo es o si necesita maacutes informacioacuten llame al Departamento de Servicios al Afiliado

F3 Si se encuentra en un programa de cuidado de enfermos terminales certificado por Medicare

Los medicamentos nunca estaacuten cubiertos por un centro de cuidado de enfermos terminales y por nuestro plan simultaacuteneamente

bull Si estaacute inscrito en un centro de cuidado de enfermos terminales de Medicare y requiere un medicamento contra las naacuteuseas un laxante un medicamento para el dolor o la ansiedad que no estaacuten cubiertos por el centro de cuidado de enfermos terminales porque no estaacuten relacionados con su enfermedad terminal y las afecciones derivadas antes de que el plan pueda cubrirlo debemos recibir una notificacioacuten de la persona que receta o del proveedor de su centro en la que se informe que el medicamento no estaacute relacionado

bull Para evitar demoras a la hora de recibir medicamentos no relacionados que deberiacutean estar cubiertos por el plan usted puede pedirle al proveedor de su centro de cuidado de enfermos terminales o a la persona que receta que antes de pedir que una farmacia surta la receta meacutedica se asegure de que recibamos la notificacioacuten donde se informa que el medicamento no estaacute relacionado

Si se va del centro de cuidado de enfermos terminales el plan debe cubrir todos sus medicamentos Para evitar demoras en una farmacia cuando su beneficio en un centro de cuidado de enfermos terminales de Medicare finaliza debe llevar la documentacioacuten a la farmacia para verificar que dejoacute el centro Consulte las partes anteriores de este capiacutetulo que le informan sobre las reglas para obtener cobertura de medicamentos conforme a la Parte D

Para obtener maacutes informacioacuten sobre los beneficios del centro de cuidado de enfermos terminales consulte el Capiacutetulo 4

G Programas sobre la seguridad y la administracioacuten de medicamentos

G1 Programas para ayudar a los afiliados a utilizar los medicamentos en forma segura

Cada vez que usted surte una receta meacutedica buscamos posibles problemas tales como errores con los medicamentos o medicamentos con las siguientes caracteriacutesticas

bull Medicamentos que podriacutean no ser necesarios debido a que usted toma otro medicamento que hace lo mismo

bull Medicamentos que podriacutean no ser seguros para su edad o sexo

bull Medicamentos que podriacutean perjudicarlo si los toma al mismo tiempo

bull Medicamentos con componentes a los que usted es o puede ser aleacutergico

bull Medicamentos para el dolor con cantidades inseguras de opioides

Si observamos un posible problema en la utilizacioacuten de medicamentos que requieren receta meacutedica nos pondremos de acuerdo con su proveedor para corregirlo

G2 Programas para ayudar a los afiliados a administrar los medicamentos

Si toma medicamentos para tratar afecciones meacutedicas diferentes es posible que cumpla con los requisitos para recibir servicios sin costo a traveacutes de un programa de administracioacuten de terapia con medicamentos (por sus siglas en ingleacutes MTM) Este programa los ayuda a usted y a su proveedor a asegurarse de que los medicamentos mejoren su salud Un farmaceacuteutico u otro profesional de la salud le daraacute una revisioacuten integral de todos sus medicamentos y hablaraacute con usted sobre lo siguiente

bull Coacutemo aprovechar al maacuteximo los beneficios de los medicamentos que toma

bull Las inquietudes que tenga como los precios de los medicamentos y las reacciones a estos

bull Cuaacutel es la mejor forma de tomar sus medicamentos

bull Las preguntas o los problemas que tenga sobre su receta meacutedica y los medicamentos de venta libre

Recibiraacute un resumen de esta conversacioacuten por escrito Este contiene un plan de accioacuten para los medicamentos que le indica coacutemo aprovechar al maacuteximo sus medicamentos Tambieacuten obtendraacute una lista personal de medicamentos que incluye todos los medicamentos que usted toma y el motivo por el cual lo hace

Es una buena idea programar una revisioacuten de sus medicamentos antes de la visita anual de bienestar para que pueda hablar con el meacutedico sobre el plan de accioacuten y la lista de medicamentos Lleve el plan de accioacuten y la lista de medicamentos cuando vaya a la visita o cuando hable con sus meacutedicos farmaceacuteuticos y demaacutes proveedores de atencioacuten de salud Tambieacuten lleve la lista de medicamentos si va al hospital o a la sala de emergencias

Los programas de administracioacuten de terapia con medicamentos son voluntarios y gratuitos para los afiliados que reuacutenen los requisitos Si contamos con un programa que se ajuste a sus necesidades lo inscribiremos y le enviaremos informacioacuten Si no quiere estar en el programa infoacutermenos sobre ello y anularemos la inscripcioacuten

Si tiene alguna pregunta sobre estos programas comuniacutequese con el Departamento de Servicios al Afiliado

G3 Programa de administracioacuten de medicamentos para ayudar a los afiliados a usar medicamentos opioides de manera segura

Health Net Cal MediConnect cuenta con un programa que puede ayudar a garantizar que nuestros afiliados usen de manera segura sus medicamentos opioides que requieren receta meacutedica u otros medicamentos que pueden ser objeto de abuso frecuente Este programa se llama Programa de Administracioacuten de Medicamentos (por sus siglas en ingleacutes DMP)

Si toma opioides que obtiene de distintos meacutedicos o farmacias podemos hablar con sus meacutedicos para asegurarnos de que los esteacute tomando de manera correcta y de que el uso sea meacutedicamente necesario Si decidimos en conjunto con sus meacutedicos que corre riesgo de abusar o hacer mal uso de los opioides o las benzodiazepinas podemos limitar la manera en que obtiene esos medicamentos Las limitaciones pueden incluir las siguientes

bull Exigirle que obtenga todas sus recetas meacutedicas para esos medicamentos en una sola farmacia o a traveacutes de un solo meacutedico

bull Limitar la cantidad de esos medicamentos que cubriremos para usted

Si decidimos que una o maacutes de limitaciones deben aplicarse en su caso le enviaremos una carta por adelantado En la carta le explicaremos las limitaciones que consideramos deberiacutean aplicarse

Tambieacuten tendraacute la oportunidad de informarnos queacute meacutedicos o farmacias prefiere utilizar Si cree que cometimos un error no estaacute de acuerdo con la limitacioacuten o con nuestra determinacioacuten de que usted corre riesgo de abusar de un medicamento que requiere receta meacutedica usted y la persona que receta pueden presentar una apelacioacuten (Si quiere obtener informacioacuten sobre coacutemo presentar una apelacioacuten consulte el Capiacutetulo 9)

El DMP puede no aplicarse a usted en los siguientes casos

bull Tiene determinadas enfermedades como caacutencer

bull Recibe cuidado de enfermos terminales atencioacuten paliativa o atencioacuten para el final de la vida

bull Vive en un centro de atencioacuten a largo plazo

Capiacutetulo 6 Queacute debe pagar por sus medicamentos que requieren receta meacutedica de Medicare y Medi-Cal

Introduccioacuten

En este capiacutetulo se brinda informacioacuten sobre cuaacutento paga por los medicamentos que requieren receta meacutedica para pacientes ambulatorios Al hablar de ldquomedicamentosrdquo nos referimos a lo siguiente

bull medicamentos que requieren receta meacutedica de Medicare Parte D

bull medicamentos y artiacuteculos cubiertos por Medi-Cal

bull medicamentos y artiacuteculos cubiertos por el plan como beneficios adicionales

Debido a que cumple con los requisitos para Medi-Cal usted recibe Ayuda Adicional de Medicare Parte D para pagar los medicamentos que requieren receta meacutedica

Ayuda Adicional es un programa de Medicare que ayuda a las personas con ingresos y recursos limitados a reducir los costos de los medicamentos que requieren receta meacutedica de Medicare Parte D como las primas los deducibles y los copagos La Ayuda Adicional tambieacuten se denomina ldquosubsidio por ingreso bajordquo o ldquoLISrdquo

Otros teacuterminos clave y sus definiciones aparecen en el uacuteltimo capiacutetulo del Manual del Afiliado

Si quiere obtener maacutes informacioacuten sobre los medicamentos que requieren receta meacutedica consulte los siguientes

bull Nuestra Lista de Medicamentos Cubiertos

o Esta se denomina ldquoLista de Medicamentosrdquo Le indica lo siguiente

ndash queacute medicamentos pagamos

ndash en cuaacutel de los tres niveles de costo compartido estaacute cada medicamento

ndash si hay alguacuten liacutemite para el medicamento

o Si necesita una copia de la Lista de Medicamentos llame al Departamento de Servicios al Afiliado Tambieacuten puede encontrar la Lista de Medicamentos en nuestro sitio web mmphealthnetcaliforniacom La Lista de Medicamentos del sitio web siempre es la maacutes actualizada

MANUAL DEL AFILIADO de Health Net Cal MediConnect Capiacutetulo 6 Queacute debe pagar por sus medicamentos que requieren receta meacutedica de Medicare y Medi-Cal

bull Capiacutetulo 5 de este Manual del Afiliado

o En el Capiacutetulo 5 se informa coacutemo obtener los medicamentos que requieren receta meacutedica para pacientes ambulatorios a traveacutes de nuestro plan

o Incluye reglas que debe cumplir Tambieacuten establece queacute tipos de medicamentos que requieren receta meacutedica no estaacuten cubiertos por el plan

bull Nuestro Directorio de Farmacias y Proveedores

o En la mayoriacutea de los casos usted debe comprar en una farmacia de la red para obtener sus medicamentos cubiertos Las farmacias de la red son farmacias que han acordado trabajar con nosotros

o El Directorio de Farmacias y Proveedores tiene una lista de farmacias de la red Puede obtener maacutes informacioacuten sobre las farmacias de la red en el Capiacutetulo 5

Iacutendice

A Explicacioacuten de Beneficios 140

B Coacutemo llevar un registro de sus costos de medicamentos 140

C Etapas de pago de los medicamentos de Medicare Parte D142

D Etapa 1 La Etapa de cobertura inicial 142

D1 Sus opciones de farmacias 143

D2 Coacutemo obtener el suministro de un medicamento a largo plazo 143

D3 Queacute paga usted 143

D4 Fin de la Etapa de cobertura inicial 145

E Etapa 2 La Etapa de cobertura catastroacutefica145

F Los costos del medicamento si su meacutedico receta un suministro para menos de un mes completo145

G Asistencia con el costo compartido de las recetas meacutedicas para personas con VIHsida 146

G1 Queacute es el Programa de Asistencia de Medicamentos para el Sida 146

G2 Queacute debe hacer si no estaacute inscrito en el ADAP 146

G3 Queacute debe hacer si ya estaacute inscrito en el ADAP146

H Vacunas 147

H1 Queacute necesita saber antes de colocarse una vacuna 147

H2 Cuaacutento paga por una vacuna de Medicare Parte D147

A Explicacioacuten de Beneficios

El plan lleva un registro de sus medicamentos que requieren receta meacutedica Nosotros llevamos un registro de dos tipos de costos

bull Costos de desembolso Este es el monto de dinero que usted u otras personas en su nombre paga por sus medicamentos que requieren receta meacutedica

bull Costos totales de medicamentos Este es el monto de dinero que usted u otras personas en su nombre paga por sus medicamentos que requieren receta meacutedica maacutes el monto que nosotros pagamos

Cuando obtiene medicamentos que requieren receta meacutedica a traveacutes de nuestro plan le enviamos un informe denominado Explicacioacuten de Beneficios (por sus siglas en ingleacutes EOB) La denominamos la EOB para abreviar La EOB incluye lo siguiente

bull Informacioacuten sobre el mes El informe indica queacute medicamentos que requieren receta meacutedica obtuvo Muestra los costos totales de medicamentos cuaacutento pagamos y cuaacutento pagaron usted y las demaacutes personas en su nombre

bull Informacioacuten del antildeo hasta la fecha Estos son los costos totales de medicamentos y los pagos totales realizados a partir del 1deg de enero

Ofrecemos cobertura de medicamentos que no estaacuten cubiertos por Medicare

bull Los pagos realizados por estos medicamentos no contaraacuten para sus costos totales de desembolso

bull Si quiere obtener maacutes informacioacuten sobre los medicamentos que estaacuten cubiertos por el plan consulte la Lista de Medicamentos

B Coacutemo llevar un registro de sus costos de medicamentos

Para llevar un registro de sus costos de medicamentos y de los pagos que realiza usamos registros que obtenemos de usted y de las farmacias Usted puede ayudarnos de la siguiente manera

1 Utilice su tarjeta de identificacioacuten de afiliado

Muestre su tarjeta de identificacioacuten de afiliado cada vez que surta una receta meacutedica Esto nos permitiraacute saber las recetas meacutedicas que surte y lo que paga

2 Aseguacuterese de que tengamos la informacioacuten que necesitamos

Entreacuteguenos copias de los recibos de los medicamentos que ha comprado Puede solicitar que le paguemos nuestra parte del costo del medicamento

A continuacioacuten se mencionan algunas situaciones en las que debe entregarnos copias de sus recibos

bull Cuando compra un medicamento cubierto en una farmacia de la red a un precio especial o con una tarjeta de descuento que no es parte del beneficio de nuestro plan

bull Cuando paga un copago por los medicamentos que obtuvo mediante el programa de asistencia para pacientes del fabricante de medicamentos

bull Cuando compra medicamentos cubiertos en una farmacia fuera de la red

bull Cuando paga el precio total de un medicamento cubierto

Para saber coacutemo puede solicitarnos el reembolso de nuestra parte del costo del medicamento consulte el Capiacutetulo 7

3 Enviacuteenos informacioacuten sobre los pagos que otras personas hicieron por usted

Los pagos realizados por otras personas y organizaciones tambieacuten cuentan para sus costos de desembolso Por ejemplo los pagos realizados por un programa de asistencia de medicamentos para el sida el Servicio de Salud Indiacutegena y la mayoriacutea de las organizaciones beneacuteficas cuentan para los costos de desembolso Esto puede ayudarlo a reunir los requisitos para la Etapa de cobertura catastroacutefica Cuando alcanza la Etapa de cobertura catastroacutefica Health Net Cal MediConnect paga todos los costos de los medicamentos de la Parte D durante el resto del antildeo

4 Controle los informes que le enviamos

Cuando reciba la Explicacioacuten de Beneficios por correo aseguacuterese de que esteacute completa y sea correcta Si cree que falta algo en el informe o si tiene preguntas llame al Departamento de Servicios al Afiliado Guarde estos informes Son un registro importante de sus gastos en medicamentos

C Etapas de pago de los medicamentos de Medicare Parte D

Hay dos etapas de pago en la cobertura de los medicamentos que requieren receta meacutedica de Medicare Parte D conforme a Health Net Cal MediConnect Lo que usted paga depende de la etapa en la que esteacute cuando surte una receta meacutedica o pide una repeticioacuten Estas son las dos etapas

Etapa 1 Etapa de co bertura inicial Etapa 2 Etapa de co bertura catastroacutefica

Durante esta etapa nosotros pagamos una parte de los costos de sus medicamentos y usted paga su parte Su parte se denomina ldquocopagordquo

Usted comienza esta etapa cuando surte su primera receta meacutedica del antildeo

Durante esta etapa nosotros pagamos todos los costos de sus medicamentos hasta el 31 de diciembre de 2020

Usted comienza esta etapa una vez que haya pagado un monto determinado de costos de desembolso

D Etapa 1 La Etapa de cobertura inicial

Durante la Etapa de cobertura inicial pagamos una parte del costo de sus medicamentos que requieren receta meacutedica cubiertos y usted paga su parte Su parte se denomina ldquocopagordquo En general cuanto maacutes alto es el nivel maacutes alto es el copago El copago depende del nivel de costo compartido del medicamento y de doacutende lo obtiene

Los niveles de costo compartido son grupos de medicamentos con el mismo copago Cada medicamento de la Lista de Medicamentos del plan estaacute en uno de los tres niveles de costo compartido En general cuanto maacutes alto es el nivel maacutes alto es el copago Para conocer los niveles de costo compartido de sus medicamentos consulte la Lista de Medicamentos

bull Los medicamentos del nivel 1 tienen un copago bajo Son medicamentos geneacutericos El copago es de $0 a $360 seguacuten sus ingresos

bull Los medicamentos del nivel 2 tienen un copago maacutes alto Son medicamentos de marca El copago es de $0 a $895 seguacuten sus ingresos

bull Los medicamentos del nivel 3 tienen un copago de $0 Son medicamentos que requieren receta meacutedica y de venta libre cubiertos por Medi-Cal

D1 Sus opciones de farmacias

El monto que usted paga por un medicamento depende del lugar donde lo obtiene

bull una farmacia de la red

bull una farmacia fuera de la red

En ciertas ocasiones cubrimos las recetas meacutedicas surtidas en farmacias fuera de la red Consulte el Capiacutetulo 5 para saber cuaacutendo podemos hacerlo

Para obtener maacutes informacioacuten sobre estas opciones de farmacias consulte el Capiacutetulo 5 de este manual y nuestro Directorio de Farmacias y Proveedores

D2 Coacutemo obtener el suministro de un medicamento a largo plazo

Para algunos medicamentos puede obtener un suministro a largo plazo (tambieacuten denominado ldquosuministro extendidordquo) cuando surte su receta meacutedica Un suministro a largo plazo se extiende hasta 90 diacuteas Le cuesta lo mismo que un suministro para un mes

Si quiere obtener informacioacuten sobre doacutende y coacutemo obtener un suministro a largo plazo consulte el Capiacutetulo 5 o el Directorio de Farmacias y Proveedores

D3 Queacute paga usted

Durante la Etapa de cobertura inicial usted podriacutea pagar un copago cada vez que surte una receta meacutedica Si el medicamento cubierto cuesta menos que el copago usted pagaraacute el precio maacutes bajo

Llame al Departamento de Servicios al Afiliado para obtener informacioacuten sobre cuaacutento es su copago por cualquier medicamento cubierto

Su parte del costo cuando obtiene un suministro de un mes o a largo plazo de un medicamento que requiere receta meacutedica que estaacute cubierto a traveacutes de los siguientes

Una f armacia de l a red Un suministro de un mes o de hasta 90 diacuteas

El servicio de compra por correo de l plan Un suministro de un mes o de hasta 90 diacuteas

Una f armacia de atenc ioacuten a largo p lazo de la red Un suministro de hasta 31 diacuteas

Una f armacia fuera de la red Un suministro de hasta 30 diacuteas La cobertura se limita a ciertas situaciones Consulte el Capiacutetulo 5 para obtener maacutes informacioacuten

Nivel 1 de costo compartido

(Medicamentos geneacutericos)

De $0 a $360

seguacuten su nivel de cobertura de Medi-Cal

De $0 a $360

(Medicamentos de marca)

De $0 a $895

De $0 a $890

De $0 a $895

(Medicamentos que requieren receta meacutedica y medicamentos de venta libre que no se cubren con Medicare) Incluye algunos medicamentos geneacutericos y de marca que requieren receta meacutedica y medicamentos de venta libre que se cubren con Medicaid

$0 $0 $0 $0

Si quiere obtener maacutes informacioacuten sobre las farmacias que pueden brindarle suministros a largo plazo consulte nuestro Directorio de Farmacias y Proveedores

D4 Fin de la Etapa de cobertura inicial

La Etapa de cobertura inicial finaliza una vez que sus costos totales de desembolso alcancen los $6350 En ese momento comienza la Etapa de cobertura catastroacutefica Cubriremos todos los costos de medicamentos desde ese momento hasta el final del antildeo

Sus informes de la Explicacioacuten de Beneficios lo ayudaraacuten a hacer un seguimiento de cuaacutento ha pagado por sus medicamentos durante el antildeo Le informaremos cuando alcance el liacutemite de $6350 Muchas personas no lo alcanzan en un antildeo

E Etapa 2 La Etapa de cobertura catastroacutefica

Cuando usted alcanza el liacutemite de desembolso de $6350 por sus medicamentos que requieren receta meacutedica comienza la Etapa de cobertura catastroacutefica Usted permaneceraacute en dicha etapa hasta el final del antildeo calendario Durante esta etapa se pagaraacuten los costos de sus medicamentos de Medicare a traveacutes del plan

F Los costos del medicamento si su meacutedico receta un suministro para menos de un mes completo

En algunos casos usted paga un copago para cubrir el suministro para un mes completo de un medicamento cubierto No obstante su meacutedico puede recetar un suministro de un medicamento para menos de un mes completo

bull Puede haber ocasiones en las que usted quiera pedirle a su meacutedico que recete un suministro para menos de un mes completo (por ejemplo cuando estaacute por probar un medicamento por primera vez y se sabe que podriacutea tener efectos secundarios graves)

bull Si su meacutedico estaacute de acuerdo usted no tendraacute que pagar el suministro para el mes completo de ciertos medicamentos

Cuando le recetan un suministro de un medicamento para menos de un mes completo el monto que usted paga dependeraacute de la cantidad de diacuteas para los que recibe el medicamento Calcularemos el monto por diacutea que usted paga por el medicamento (la ldquotasa de costo compartido diariardquo) y lo multiplicaremos por el numero de diacuteas para los que recibe el medicamento

bull Por ejemplo digamos que el copago del medicamento para un suministro de un mes completo (de 30 diacuteas) es $130 Esto significa que el monto que paga por el medicamento es un poco maacutes de $004 por diacutea Si usted recibe un suministro del medicamento para 7 diacuteas

su pago seraacute un poco maacutes de $004 por diacutea multiplicado por 7 diacuteas es decir un pago total de $030

bull El costo compartido diario le permite asegurarse de que el medicamento le sirve antes de pagar un suministro para un mes completo

bull Usted tambieacuten puede pedirle a su proveedor que le recete un suministro para menos de un mes completo si eso lo ayudaraacute a lo siguiente

o Planificar mejor cuaacutendo repetir las recetas de sus medicamentos

o Coordinar las repeticiones con otros medicamentos que toma

o Ir menos veces a la farmacia

G Asistencia con el costo compartido de las recetas meacutedicas para personas con VIHsida

G1 Queacute es el Programa de Asistencia de Medicamentos para el Sida

El Programa de Asistencia de Medicamentos para el Sida (por sus siglas en ingleacutes ADAP) ayuda a garantizar que las personas con VIHsida que cumplen con los requisitos tengan acceso a los medicamentos para el VIHsida que podriacutean salvarles la vida Los medicamentos que requieren receta meacutedica de Medicare Parte D para pacientes ambulatorios y que tambieacuten tienen cobertura del ADAP reuacutenen los requisitos para la asistencia con el costo compartido de las recetas meacutedicas para personas con sida inscritas en el ADAP a traveacutes de la Oficina para Personas con Sida del Departamento de Salud Puacuteblica de California

G2 Queacute debe hacer si no estaacute inscrito en el ADAP

Para obtener maacutes informacioacuten sobre los requisitos los medicamentos cubiertos o la manera para inscribirse en este programa llame al 1-844-421-7050 o visite el sitio web httpswwwcdphcagovProgramsCIDDOAPagesOA_adap_eligibilityaspx

G3 Queacute debe hacer si ya estaacute inscrito en el ADAP

El ADAP puede continuar brindando asistencia a los clientes del ADAP con el costo compartido de los medicamentos que figuran en el Formulario del ADAP para las recetas meacutedicas de Medicare Parte D A fin de garantizar que usted continuacutee recibiendo esta asistencia informe al asesor de inscripcioacuten del ADAP local cualquier cambio en su plan o nuacutemero de poacuteliza de Medicare Parte D Si necesita ayuda para encontrar el sitio o el trabajador de inscripcioacuten en el ADAP maacutes cercanos llame al 1-844-421-7050 o ingrese en el sitio web antes mencionado

H Vacunas

Cubrimos las vacunas de Medicare Parte D Nuestra cobertura de vacunas de Medicare Parte D comprende dos partes

1 La primera parte de la cobertura es el costo de la vacuna en siacute La vacuna es un medicamento que requiere receta meacutedica

2 La segunda parte de la cobertura es el costo de la aplicacioacuten de la vacuna Por ejemplo en ocasiones su meacutedico puede aplicarle la vacuna mediante una inyeccioacuten

H1 Queacute necesita saber antes de colocarse una vacuna

Le recomendamos que primero llame al Departamento de Servicios al Afiliado cuando planee recibir una vacuna

Podemos explicarle coacutemo se cubre la vacuna a traveacutes de nuestro plan y explicarle su parte del costo

Podemos informarle coacutemo reducir costos utilizando proveedores y farmacias de la red Las farmacias de la red son farmacias que han acordado trabajar con nuestro plan Un proveedor de la red es un proveedor que trabaja con el plan de salud Un proveedor de la red debe trabajar con Health Net Cal MediConnect para garantizar que usted no tenga costos por adelantado por una vacuna de la Parte D

H2 Cuaacutento paga por una vacuna de Medicare Parte D

Lo que usted paga por una vacuna depende del tipo de vacuna (contra queacute se vacuna)

bull Algunas vacunas se consideran beneficios de salud maacutes que medicamentos Estas vacunas estaacuten cubiertas sin costo Si quiere obtener informacioacuten sobre la cobertura de estas vacunas consulte la Tabla de Beneficios en el Capiacutetulo 4

bull Otras vacunas se consideran medicamentos de Medicare Parte D Estas vacunas aparecen en la Lista de Medicamentos del plan Es posible que tenga que pagar un copago por las vacunas de Medicare Parte D

A continuacioacuten se detallan tres maneras de obtener una vacuna de Medicare Parte D

1 Usted obtiene la vacuna de Medicare Parte D en una farmacia de la red y se la aplican en la farmacia

bull Usted pagaraacute un copago por la vacuna

2 Usted obtiene la vacuna de Medicare Parte D en el consultorio de su meacutedico y el meacutedico se la aplica

bull Usted pagaraacute un copago al meacutedico por la vacuna

bull Se cubriraacute el costo de la aplicacioacuten

bull En este caso el consultorio del meacutedico debe llamar a nuestro plan para que podamos asegurarnos de que sepan que usted solo tiene que pagar un copago por la vacuna

3 Usted obtiene la vacuna de Medicare Parte D en una farmacia y se la aplican en el consultorio de su meacutedico

Capiacutetulo 7 Coacutemo solicitarnos que paguemos la parte que nos corresponde de una factura que ha recibido en concepto de servicios o medicamentos cubiertos

Introduccioacuten

Este capiacutetulo le informa coacutemo y cuaacutendo enviarnos una factura para solicitar el pago Tambieacuten le explica coacutemo presentar una apelacioacuten si no estaacute de acuerdo con una decisioacuten de cobertura Los teacuterminos clave y sus definiciones aparecen en el uacuteltimo capiacutetulo del Manual del Afiliado

Iacutendice

A Coacutemo solicitarnos que paguemos sus servicios o medicamentos 150

B Coacutemo enviar una solicitud de pago 152

C Decisiones de cobertura 153

D Apelaciones 154

MANUAL DEL AFILIADO de Health Net Cal MediConnect Capiacutetulo 7 Coacutemo solicitarnos que paguemos la parte que nos corresponde de una factura que ha recibido en

concepto de servicios o medicamentos cubiertos

A Coacutemo solicitarnos que paguemos sus servicios o medicamentos

Los proveedores de la red deben facturar al plan los servicios y medicamentos cubiertos que usted ya haya recibido Un proveedor de la red es un proveedor que trabaja con el plan de salud

Si usted recibe una factura por el costo total de la atencioacuten de salud o los medicamentos enviacuteenos la factura Para saber coacutemo enviarnos una factura consulte la paacutegina 152

bull Si los servicios o medicamentos estaacuten cubiertos le pagaremos directamente al proveedor

bull Si los servicios o medicamentos estaacuten cubiertos y usted ya pagoacute maacutes que su parte del costo tiene derecho a un reembolso

bull Si los servicios o medicamentos no estaacuten cubiertos se lo informaremos

Comuniacutequese con el Departamento de Servicios al Afiliado si tiene preguntas Si no sabe queacute monto deberiacutea haber pagado o si recibe una factura y no sabe queacute hacer al respecto podemos ayudarlo Tambieacuten puede llamarnos si quiere brindarnos informacioacuten acerca de una solicitud de pago que ya nos haya enviado

A continuacioacuten se presentan ejemplos de situaciones en las que es posible que deba solicitarnos un reembolso o el pago de una factura que recibioacute

1 Cuando tiene una emergencia o necesita atencioacuten de salud requerida de urgencia de un proveedor fuera de la red

Debe solicitarle al proveedor que nos facture

bull Si usted paga el monto total cuando recibe la atencioacuten solicite que le hagamos un reembolso Enviacuteenos la factura y el comprobante de los pagos que haya realizado

bull Puede recibir una factura del proveedor en la que se le solicita un pago que usted considera que no adeuda Enviacuteenos la factura y el comprobante de los pagos que haya realizado

o Si se le debe pagar al proveedor le pagaremos directamente a ese proveedor

o Si usted ya pagoacute el servicio le reembolsaremos el monto

2 Cuando un proveedor de la red le enviacutea una factura

Los proveedores de la red siempre deben facturarnos Muestre su tarjeta de identificacioacuten de afiliado de Health Net Cal MediConnect al obtener cualquier servicio o surtir sus recetas meacutedicas La facturacioacuten incorrecta o inadecuada se produce cuando un proveedor (como un meacutedico o un hospital) le factura a usted una cantidad que supera el monto de costo compartido del plan por los servicios Llame al Departamento de Servicios al Afiliado si recibe alguna factura

bull Como afiliado a Health Net Cal MediConnect solo debe pagar el copago cuando recibe servicios cubiertos por nuestro plan No permitimos que los proveedores le facturen maacutes que este monto Esto se aplica aun cuando le paguemos al proveedor menos de lo que este cobra por un servicio Si decidimos no pagar alguno de los cargos usted tampoco tendraacute que pagarlos

bull Siempre que reciba una factura de un proveedor de la red que usted considere que es maacutes que lo que debe pagar enviacuteenos la factura Nos comunicaremos directamente con el proveedor y resolveremos el problema

bull Si ya pagoacute una factura de un proveedor de la red pero cree que pagoacute demasiado enviacuteenos la factura y el comprobante de todo pago que haya realizado Le reembolsaremos el costo de los servicios cubiertos

3 Cuando utiliza una farmacia fuera de la red para surtir una receta meacutedica

Si va a una farmacia fuera de la red usted tendraacute que pagar el costo total de la receta meacutedica

bull Solo en ciertas ocasiones cubriremos las recetas meacutedicas surtidas en farmacias fuera de la red Enviacuteenos una copia del recibo cuando nos solicite el reembolso de nuestra parte del costo

bull Consulte el Capiacutetulo 5 para obtener maacutes informacioacuten sobre las farmacias fuera de la red

4 Cuando paga el costo total de una receta meacutedica porque no tiene consigo su tarjeta de identificacioacuten de afiliado

Si no tiene la tarjeta de identificacioacuten de afiliado con usted puede solicitar a la farmacia que nos llame o que busque la informacioacuten sobre su inscripcioacuten en el plan

bull Si la farmacia no puede obtener la informacioacuten que necesita de inmediato es posible que usted deba pagar el costo total del medicamento

bull Enviacuteenos una copia del recibo cuando nos solicite el reembolso de nuestra parte del costo

5 Cuando paga el costo total de una receta meacutedica pero el medicamento no estaacute cubierto

Es posible que pague el costo total de la receta meacutedica porque el medicamento no estaacute cubierto

bull Es posible que el medicamento no esteacute en nuestra Lista de Medicamentos Cubiertos (Lista de Medicamentos) o tenga un requisito o una restriccioacuten que usted no conociacutea o que considera que no se aplican a usted Si decide comprar el medicamento es posible que deba pagar el costo total del medicamento

o Si usted no paga el medicamento pero considera que deberiacutea estar cubierto puede solicitar una decisioacuten de cobertura (consulte el Capiacutetulo 9)

o Si usted y el meacutedico u otra persona que receta consideran que necesita el medicamento de inmediato usted puede solicitar una decisioacuten de cobertura raacutepida (consulte el Capiacutetulo 9)

bull Enviacuteenos una copia del recibo cuando nos solicite el reembolso En algunas situaciones es posible que debamos obtener maacutes informacioacuten de su meacutedico o de otra persona que receta para reembolsarle nuestra parte del costo del medicamento

Cuando nos enviacutee una solicitud de pago la evaluaremos para decidir si el servicio o el medicamento deben estar cubiertos Esto se denomina tomar una ldquodecisiyn de coberturardquo Si decidimos que debe tener cobertura pagaremos nuestra parte del costo del servicio o medicamento Si rechazamos su solicitud de pago puede apelar nuestra decisioacuten

Si quiere obtener informacioacuten sobre coacutemo presentar una apelacioacuten consulte el Capiacutetulo 9

B Coacutemo enviar una solicitud de pago

Enviacuteenos la factura y el comprobante de todo pago que haya realizado El comprobante de pago puede ser una copia del cheque que emitioacute o un recibo del proveedor Es una buena idea que haga una copia de su factura y sus recibos para sus registros Puede solicitarle ayuda al coordinador de atencioacuten

Para asegurarse de que nos estaacute brindando toda la informacioacuten que necesitamos para tomar una decisioacuten puede completar nuestro formulario de reclamo para solicitar el pago

bull No es obligacioacuten que use el formulario pero nos ayudaraacute a procesar la informacioacuten de forma maacutes raacutepida

bull Puede obtener una copia del formulario en nuestro sitio web (mmphealthnetcaliforniacom) o llamar al Departamento de Servicios al Afiliado y solicitar el formulario

Enviacuteenos por correo la solicitud de pago junto con todas las facturas o los recibos a la siguiente direccioacuten

Direccioacuten para el enviacuteo de reclamos meacutedicos

Cal MediConnect Attn Appeals and Grievances

Health Net Community Solutions Inc PO Box 9030

Farmington MO 63640-9030

Direccioacuten para el enviacuteo de reclamos de farmacia

Health Net Cal Medi-Connect Attn Pharmacy Claims

PO Box 419069 Rancho Cordova CA 95741-9069

Debe enviarnos su reclamo en el plazo de un antildeo calendario (para reclamos meacutedicos) y en el plazo de tres antildeos (para reclamos de medicamentos) a partir de la fecha en que recibioacute el servicio el artiacuteculo o el medicamento

C Decisiones de cobertura

Cuando recibamos la solicitud de pa go tomaremos una decisioacuten de cobertura Esto significa que decidiremos si la atencioacuten de sa lud o el medicamento estaacuten cu biertos po r nuestro plan Tambieacuten decidiremos el monto si corresponde que usted tiene que pagar por la atencioacuten de salud o el medicamento

bull Le informaremos si necesitamos que nos brinde informacioacuten adicional

bull Si decidimos que la atencioacuten de salud o el medicamento estaacuten cubiertos y usted cumplioacute con todas las reglas para obtenerlos pagaremos nuestra parte del costo Si usted ya ha pagado el servicio o el medicamento le enviaremos por correo un cheque para cubrir nuestra parte del costo Si auacuten no pagoacute el servicio o el medicamento le pagaremos directamente al proveedor

El Capiacutetulo 3 explica las reglas para obtener servicios cubiertos El Capiacutetulo 5 explica las reglas para obtener sus medicamentos que requieren receta meacutedica de Medicare Parte D cubiertos

bull Si decidimos no pagar nuestra parte del costo del servicio o medicamento le enviaremos una carta que explique los motivos por los que no realizaremos el pago La carta tambieacuten detallaraacute sus derechos a presentar una apelacioacuten

bull Si quiere obtener maacutes informacioacuten sobre las decisiones de cobertura consulte el Capiacutetulo 9

D Apelaciones

Si considera que hemos cometido un error al rechazar su solicitud de pago puede solicitar que cambiemos nuestra decisiyn Esto se denomina ldquopresentar una apelaciynrdquo Puede presentar una apelacioacuten si no estaacute de acuerdo con el monto que pagamos

El proceso de apelaciones es un proceso formal que consta de procedimientos detallados y plazos importantes Para obtener maacutes informacioacuten sobre las apelaciones consulte el Capiacutetulo 9

bull Si quiere presentar una apelacioacuten sobre el reembolso de un servicio de atencioacuten de salud vaya a la paacutegina 195

bull Si quiere presentar una apelacioacuten sobre el reembolso de un medicamento vaya a la paacutegina 195

Capiacutetulo 8 Sus derechos y responsabilidades

Introduccioacuten

Este capiacutetulo incluye sus derechos y responsabilidades como afiliado a nuestro plan Nosotros debemos respetar sus derechos Los teacuterminos clave y sus definiciones aparecen en el uacuteltimo capiacutetulo del Manual del Afiliado

Iacutendice

A Su derecho a obtener informacioacuten de manera tal que satisfaga sus necesidades 157

B Nuestra responsabilidad de garantizar que reciba servicios y medicamentos cubiertos en tiempo y forma168

C Nuestra responsabilidad de proteger su informacioacuten meacutedica personal 169

C1 Coacutemo protegemos su PHI169

C2 Tiene derecho a ver sus expedientes meacutedicos 170

D Nuestra responsabilidad de brindarle informacioacuten sobre el plan los proveedores de nuestra red y los servicios cubiertos170

E Los proveedores de la red no pueden facturarle directamente a usted172

F Su derecho a abandonar nuestro plan Cal MediConnect172

G Su derecho a tomar decisiones sobre su atencioacuten de salud 172

G1 Su derecho a conocer sus opciones de tratamiento y a tomar decisiones sobre su atencioacuten de salud 172

G2 Su derecho a decir lo que quiere que suceda si pierde la capacidad de tomar decisiones sobre su atencioacuten de salud 173

G3 Queacute hacer si no se cumplen sus instrucciones 174

H Su derecho a presentar quejas y a solicitarnos que reconsideremos las decisiones que hemos tomado174

H1 Queacute puede hacer si considera que lo estaacuten tratando injustamente o desea obtener maacutes informacioacuten acerca de sus derechos175

MANUAL DEL AFILIADO de Health Net Cal MediConnect Capiacutetulo 8 Sus derechos y responsabilidades

I Tiene derecho a hacer recomendaciones acerca de nuestra poliacutetica de responsabilidades y derechos de los afiliados 175

J Evaluacioacuten de tecnologiacuteas nuevas y existentes175

K Sus responsabilidades como afiliado al plan 176

A Su derecho a obtener informacioacuten de manera tal que satisfaga sus necesidades

Le explicaremos los beneficios de su plan y sus derechos de una manera que usted pueda comprender Haremos esto cada antildeo de cobertura de nuestro plan

bull Para obtener informacioacuten de una manera que usted pueda comprender llame al Departamento de Servicios al Afiliado Nuestro plan cuenta con personas que pueden responder a sus preguntas en varios idiomas

bull Tambieacuten podemos proporcionarle material en otros idiomas ademaacutes del ingleacutes y en distintos formatos como en braille en audio o en letra grande Si desea que Health Net Cal MediConnect siempre le enviacutee los materiales informativos para afiliados en otros formatos como en braille o en letra grande o en un idioma que no sea ingleacutes comuniacutequese con el Departamento de Servicios al Afiliado Diacutegale al representante que desea realizar una solicitud permanente para que siempre le enviacuteen los materiales informativos para afiliados en otro formato o idioma

bull Tambieacuten puede obtener este manual en forma gratuita en los siguientes idiomas llamando al Departamento de Servicios al Afiliado al 1-855-464-3571 (TTY 711) de lunes a viernes de 800 a m a 800 p m

o Aacuterabe

o Armenio

o Camboyano

o Chino

o Farsi

o Coreano

o Ruso

o Espantildeol

o Tagalo

o Vietnamita

Si tiene dificultades para obtener informacioacuten de parte de nuestro plan por problemas relacionados con el idioma o con una discapacidad y desea presentar una queja comuniacutequese con Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) Puede llamar las 24 horas del diacutea los 7 diacuteas de la semana Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048 Si desea informacioacuten sobre coacutemo presentar una queja ante Medi-Cal comuniacutequese con el Departamento de Servicios al Afiliado al 1-855-464-3571 (TTY 711) de lunes a viernes de 800 a m a 800 p m

Մենք պետք է տեղեկացնենք ձեզ ծրագրի նպաստների և ձեր իրավունքների մասին ձեզ հասկանալի ձևով Մենք պետք է տեղեկացնենք ձեզ ձեր իրավունքների մասին յուրաքանչյուր տարի քանի դեռ դուք մեր ծրագրի անդամ եք

Ձեզ հասկանալի ձևով տեղեկություն ստանալու համար զանգահարեք Անդամների

սպասարկում Մեր ծրագիրը մարդիկ ունի ովքեր կարող են հարցերի պատասխանել տարբեր

լեզուներով

Մեր ծրագիրը կարող է նաև ձեզ նյութեր տրամադրել անգլերենից բացի այլ լեզուներով և այլ

ձևաչափերով ինչպիսիք են խոշոռ տառատեսակը Բրեյլը կամ ձայնագրությունը Եթե

ցանկանում եք խնդրել Health Net Cal MediConnect-ին որ ձեզ միշտ ուղարկեն անդամի

տեղեկատվական նյութերն այլընտրանքային ձևաչափով ինչպես օրինակ Բրեյլը կամ խոշոռ

տառատեսակը կամ անգլերենից բացի այլ լեզվով խնդրում ենք դիմել Անդամների

սպասարկում Ասացեք Անդամների սպասարկմանը որ ցանկանում եք մշտական խնդրանք

ներկայացնել որ միշտ ստանաք ձեր նյութերն այլ ձևաչափով կամ լեզվով

Կարող եք նաև անվճար ստանալ այս տեղեկագիրքը հետևյալ լեզուներով զանգահարելով

Անդամների սպասարկում 1-855-464-3571 հեռախոսահամարով (TTY 711) երկուշաբթիից

ուրբաթ օրերին ժամը 800 am-ից 800 pm-ը

o Արաբերեն

o Հայերեն

o Կամբոջերեն

o Չինարեն

o Պարսկերեն

o Կորեերեն

o Ռուսերեն

o Իսպաներեն

o Տագալոգ

o Վիետնամերեն

Եթե խնդիրներ ունեք մեր ծրագրի մասին տեղեկություններ ստանալու հարցում լեզվի կամ

հաշմանդամության պատճառով ու ցանկանում եք բողոք ներկայացնել զանգահարեք

Medicare`1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) հեռախոսահամարով Կարող եք զանգահարել օրը

24 ժամ շաբաթը յոթ օր TTY օգտագործողները պետք է զանգահարեն 1-877-486-2048

հեռախոսահամարով Medi-Cal-ին բողոք ներկայացնելու մասին լրացուցիչ տեղեկությունների

համար խնդրում ենք դինել Անդամների սպասարկում 1-855-464-3571 հեռախոսահամարով

(TTY 711) երկուշաբթիից ուրբաթ օրերին ժամը 800 am-ից 800 pm-ը

我們必須透過您能夠瞭解的方式告知您計畫的各項福利以及您的權利在您參加本計畫期間我們必須每年均告知您有關您的權利

如欲透過您能夠瞭解的方式取得資訊請致電與會員服務部聯絡本計畫備有可使用不同語言為您解答疑問的工作人員

本計畫也可為您提供英文以外之其他語言版本以及如大字版點字版或語音版等格式的資料如果您想請 Health Net Cal MediConnect持續寄其他格式（如點字版或大字版）或英文以外之其他語言版本的會員資料給您請與會員服務部聯絡請告知會員服務部您想提出長期申請以取得其他格式或語言版本的會員資料

您也可以免費取得本手冊的下列語言版本您僅需於週一至週五上午 800至晚上 800致電 1-855-464-3571（TTY711）與會員服務部聯絡即可

o 阿拉伯文

o 亞美尼亞文

o 柬埔寨文

o 中文

o 波斯文

o 韓文

o 俄文

o 西班牙文

o 塔加拉文

o 越南語

如果您因為語言問題或殘障而無法透過本計畫取得資訊而您想提出投訴請致電 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227)與 Medicare 聯絡您每週七天每天 24 小時均可致電聽障專線使用者請致電 1-877-486-2048如需有關向 Medi-Cal提出投訴的資訊請於週一至週五上午 800至晚上 800致電 1-855-464-3571（TTY711）與會員服務部聯絡

당사는 반드시 귀하께서 이해하실 수 있는 방법으로 보험 플랜의 혜택 및 귀하의 권리를 알려드려야 합니다 또한 귀하께서 당사의 보험 플랜에 계속해 가입해 있는 한 매년 반드시 귀하의 권리를 공지해 드려야 합니다

귀하께서 이해하실 수 있는 방법으로 정보를 얻으시려면 회원서비스부로 전화해 주십시오 여러 다른 언어로 질문에 답변해 드릴 수 있는 직원들이 근무하고 있습니다

당사 플랜은 영어 이외의 다른 언어 및 대형 인쇄체 점자 혹은 오디어 형식으로된 자료도 제공해 드릴 수 있습니다 Health Net Cal MediConnect 로 하여금 항상 회원 정보 자료를 점자 대형 인쇄체 혹은 영어 이외의 다른 언어로 된 대체 형식으로 우송해 드리길 원하시면 회원서비스부로 연락해 주십시오 회원 정보 자료를 항상 대체 형식 또는 다른 언어로 받기 위한 지속 요청을 신청하고자 한다고 회원서비스부 담당자에게 밝혀주십시오

주중(월-금) 오전 800 시에서 오후 800 시 사이에 회원서비스부에 1-855-464-3571 (TTY 711) 번으로 전화하여 본 안내서를 다음 언어로 받아보실 수도 있습니다

o 아라비아어

o 아르메니아어

o 캄보디아어

o 중국어

o 페르시아어

o 한국어

o 러시아어

o 스페인어

o 타갈로그어

o 베트남어

언어 문제 또는 장애로 인해 당사 보험 플랜으로부터 정보를 얻는데 곤란을 겪고 있어 불만을 제기하고 싶으시면 Medicare 1-800-MEDICARE(1-800-633-4227)로 전화해 주십시오 연중무휴 24시간 항시 전화하실 수 있습니다 TTY 사용자는 1-877-486-2048 번으로 전화하십시오 Medi-Cal 에 불만을 제기하는 것에 대해 좀 더 알고 싶으시면 주중(월-금) 오전 800시에서 오후 800 시 사이에 회원서비스부에 1-855-464-3571 (TTY 711) 번으로 전화해 주십시오

Об обслуживании покрываемом планом и о ваших правах мы должны сообщать вам в понятной вам форме Пока вы остаетесь участником нашего плана мы должны каждый год сообщать вам о ваших правах

Для того чтобы получать эти сведения в удобной для вас форме позвоните в наш отдел обслуживания В нашем плане работают люди которые могут отвечать на вопросы участников плана говорящих на разных языках

Кроме того вы можете получить материалы нашего плана в переводе на другие языки или в других формах например в виде аудиозаписи или напечатанными крупным шрифтом или шрифтом Брайля Если вы хотите чтобы план Health Net Cal MediConnect всегда присылал вам свои материалы в переводе на другие языки или в других формах например в виде аудиозаписи или напечатанными крупным шрифтом или шрифтом Брайля обратитесь в наш отдел обслуживания Ответившему сотруднику отдела скажите что вы хотите обратиться с просьбой (standing request) о том чтобы материалы и письма вам всегда присылали в альтернативной форме или в переводе на выбранный вами язык

Телефон нашего отдела обслуживания 1-855-464-3571 (TTY 711) линия работает с понедельника по пятницу с 800 утра до 800 вечера Позвоните по этому телефону и вам бесплатно пришлют этот справочник в переводе на выбранный вами язык из следующего списка

o Арабский

o Армянский

o Кхмерский

o Китайский

o Фарси

o Корейский

o Русский

o Испанский

o Тагальский

o Вьетнамский

Если из-за инвалидности или недостаточного знания английского языка вам трудно разбираться в информации которую мы вам сообщаем вы можете подать жалобу в программу Medicare Телефон программы Medicare 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) Звонить в программу Medicare можно круглосуточно и без выходных Если вы пользуетесь линией TTY звоните по телефону 1-877-486-2048 Если вы хотите узнать о том как подать жалобу в программу Medi-Cal позвоните в наш отдел обслуживания телефон 1-855-464-3571 (TTY 711) Линия работает с понедельника по пятницу с 800 до 2000

We must tell you about the planrsquos benefits and your rights in a way that you can understand We must tell you about your rights each year that you are in our plan

bull To get information in a way that you can understand call Member Services Our plan has people who can answer questions in different languages

bull Our plan can also give you materials in languages other than English and in formats such as large print braille or audio If you want to get documents in a different language andor format for future mailings please call Member Services This is called a ldquostanding requestrdquo We will document your choice If later you want to change the language andor format choice please call Member Services Find the Member Services phone number at the bottom of this page

bull You can also get this handbook in the following languages for free simply by calling Member Services at 1-855-464-3571 (TTY 711) from 8 am to 8 pm Monday through Friday After hours on weekends and on holidays you can leave a message Your call will be returned within the next business day The call is free

o Arabic

o Armenian

o Cambodian

o Chinese

o Farsi

o Korean

o Russian

o Spanish

o Tagalog o Vietnamese

Dapat naming sabihin sa iyo ang tungkol sa mga benepisyo sa plan at ang iyong mga karapatan sa isang paraan na maiintindihan mo Dapat naming sabihin sa iyo ang tungkol sa iyong mga karapatan bawat taon na nasa plan ka namin

Para makakuha ng impormasyon sa isang paraan na maiintindihan mo tawagan ang Member Services (Mga Serbisyo sa Miyembro) Ang aming plan ay mayroong mga tao na makakasagot sa iyong mga tanong sa ibarsquot ibang mga wika

Mabibigyan ka rin ng aming plan ng mga materyales na nasa mga wika maliban sa Ingles at nasa mga format tulad ng malalaking letra braille o audio Kung gusto mong hilingin sa Health Net Cal MediConnect na patuloy kang padalhan ng mga materyales para sa miyembro na nasa iba pang mga format tulad ng braille o malalaking letra o nang nasa wika maliban sa Ingles mangyaring makipag-ugnayan sa Member Services Sabihin sa Member Services na gusto mong maglagay ng patuloy na kahilingan para palaging makakuha ng mga materyales na nasa altenatibong format o wika

Maaari mo ring makuha ang handbook na ito sa mga sumusunod na wika nang libre sa pamamagitan lang ng pagtawag sa Member Services sa 1-855-464-3571 (TTY 711) Lunes hanggang Biyernes 800 am- 800 pm

o Arabic

o Armenian

o Cambodian

o Chinese

o Farsi

o Korean

o Russian

o Espanyol

o Tagalog

o Vietnamese

Kung nagkakaproblema kang makakuha ng impormasyon mula sa aming plan dahil sa mga problema sa wika o isang kapansanan at gusto mong maghain ng reklamo tawagan ang Medicare sa 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) Maaari kang tumawag nang 24 na oras sa isang araw pitong araw sa isang linggo Dapat tawagan ng mga gumagamit ng TTY ang 1-877-486-2048 Para sa impormasyon sa paghahain ng reklamo sa Medi-Cal mangyaring makipag-ugnayan sa Member Services sa 1-855-464-3571 (TTY 711) Lunes hanggang Biyernes 800 am hanggang 800 pm

Chung tocirci phải cho quTHORN vị biết vecirc caacutec phuc lợi trong chương tricircnh vacirc quyecircn của quTHORN vị theo caacutech macirc quTHORN vị cy thể hiểu được Chung tocirci phải cho quTHORN vị biết vecirc caacutec quyecircn của quTHORN vị vacirco mỗi năm macirc quTHORN vị tham gia chương tricircnh của chung tocirci

bull Để nhacircn thocircng tin theo caacutech thức quTHORN vị cy thể hiểu được hay gọi cho bộ phacircn Dịch Vụ Thacircnh Viecircn Chương tricircnh của chung tocirci cy những người cy thể trả lời caacutec cacircu hoi của quTHORN vị băng caacutec ngocircn ngữ khaacutec nhau

bull Chương trın h cua chung tocirci cung cung cacircp cho quTHORN vị tacirci liệu băng cac ngocircn ngưkhac ngoai tiecircng Anh va ơ caacutec định dạng như bản in khocirc lơn chữ nocirci braille hoăc bản acircm thanh Nếu quTHORN vị muốn Health Net Cal MediConnect phải liecircn tục gưi cho quTHORN vị caacutec tacirci liệu dagravenh cho thacircnh viecircn băng định dạng khaacutec như chữ nocirci braille hoăc bản in khocirc lơn hoăc băng ngocircn ngữ khaacutec ngoagravei tiếng Anh vui lzng liecircn lạc vơi Dịch Vụ Thacircnh Viecircn Cho Dịch Vụ Thacircnh Viecircn biết quTHORN vị muốn yecircu cầu lacircu dacirci răng quTHORN vị phải luocircn nhacircn được tacirci liệu của quyacute vị băng định dạng hoăc ngocircn ngữ khaacutec

bull QuTHORN vị cung cy thể nhacircn socirc tay nacircy miecircn phiacute băng caacutec ngocircn ngữ dươi đatildey chi cần gọi đến Dịch Vụ Thacircnh Viecircn theo số 1-855-464-3571 (TTY 711) Thứ Hai đến Thứ Saacuteu 8 giờ saacuteng đến 8 giờ tối

o Tiếng Ả Racircp

o Tiếng Armenia

o Tiếng Campuchia

o Tiếng Trung

o Tiếng Ba Tư

o Tiếng Hacircn

o Tiếng Nga

o Tiếng Tacircy Ban Nha

o Tiếng Tagalog

o Tiếng Việt

Nếu quTHORN vị đang găp khy khăn vơi việc tiếp nhacircn thocircng tin từ chương tricircnh của chung tocirci do caacutec vacircn đecirc vecirc ngocircn ngữ hoăc do khuyết tacirct vacirc quTHORN vị muốn nộp đơn khiếu nại hay gọi cho Medicare theo số 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) QuTHORN vị cy thể gọi 24 giờ một ngacircy bảy ngacircy một tuần Người dung TTY cần gọi số 1-877-486-2048 Để biết thocircng tin vecirc caacutech nộp đơn khiếu nại cho Medi-Cal vui lzng liecircn lạc bộ phacircn Dịch Vụ Thacircnh Viecircn theo số điện thoại 1-855-464-3571 (TTY 711) Thứ Hai đến Thứ Saacuteu 8 giờ saacuteng đến 8 giờ tối

Si tiene dificultades para obtener informacioacuten de nuestro plan por problemas relacionados con el idioma o una discapacidad y quiere presentar una queja comuniacutequese con Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) Puede llamar las 24 horas del diacutea los 7 diacuteas de la semana Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048 Si quiere informacioacuten sobre coacutemo presentar una queja a Medi-Cal comuniacutequese con el Departamento de Servicios al Afiliado al 1-855-464-3571 (TTY 711) de lunes a viernes de 800 a m a 800 p m Puede dejar un mensaje fuera del horario de atencioacuten los fines de semana y los diacuteas feriados Lo llamaremos el siguiente diacutea haacutebil La llamada es gratuita

B Nuestra responsabilidad de garantizar que reciba servicios y medicamentos cubiertos en tiempo y forma

Si no puede obtener una cita en tiempo y forma para recibir servicios cubiertos y su meacutedico considera que usted no puede esperar maacutes para programar una cita puede llamar al Departamento de Servicios al Afiliado de Health Net Cal MediConnect al 1-855-464-3571 (TTY 711) de lunes a viernes de 800 a m a 800 p m Puede dejar un mensaje fuera del horario de atencioacuten los fines de semana y los diacuteas feriados Lo llamaremos el siguiente diacutea haacutebil La llamada es gratuita y lo podemos ayudar Si no puede recibir los servicios en un plazo razonable debemos pagar la atencioacuten fuera de la red

Como afiliado al plan

bull Tiene derecho a elegir un proveedor de atencioacuten primaria (por sus siglas en ingleacutes PCP) de nuestra red Un proveedor de la red es un proveedor que trabaja con nosotros Para obtener maacutes informacioacuten acerca de coacutemo elegir un PCP consulte el Capiacutetulo 3

o Llame al Departamento de Servicios al Afiliado o busque en el Directorio de Farmacias y Proveedores para obtener maacutes informacioacuten sobre los proveedores de la red y para saber queacute meacutedicos aceptan nuevos pacientes

bull Las mujeres tienen derecho a consultar a un especialista en salud de la mujer sin obtener una remisioacuten Una remisioacuten es una aprobacioacuten de su PCP para que consulte a un profesional que no sea su PCP

bull Tiene derecho a obtener servicios cubiertos de proveedores de la red en un plazo razonable

o Esto incluye el derecho a recibir los servicios de especialistas en tiempo y forma

bull Tiene derecho a recibir servicios de emergencia o atencioacuten requerida de urgencia sin aprobacioacuten previa

bull Tiene derecho a surtir las recetas meacutedicas en cualquier farmacia de nuestra red sin largas demoras

bull Tiene derecho a saber cuaacutendo puede consultar a un proveedor fuera de la red Si quiere obtener maacutes informacioacuten sobre los proveedores fuera de la red consulte el Capiacutetulo 3

bull Cuando se inscribe en el plan por primera vez tiene derecho a mantener a sus proveedores y autorizaciones de servicio actuales durante hasta 12 meses si se cumplen determinadas condiciones Si quiere obtener maacutes informacioacuten sobre coacutemo conservar a sus proveedores y autorizaciones de servicio consulte el Capiacutetulo 1

bull Usted tiene derecho a dirigir su propia atencioacuten con ayuda de su equipo de atencioacuten y su coordinador de atencioacuten

El Capiacutetulo 9 le informa sobre queacute puede hacer si considera que no estaacute recibiendo los servicios o medicamentos en un plazo razonable El Capiacutetulo 9 tambieacuten le informa sobre queacute hacer si rechazamos la cobertura de servicios o medicamentos y usted no estaacute de acuerdo con nuestra decisioacuten

C Nuestra responsabilidad de proteger su informacioacuten meacutedica personal

Protegemos su informacioacuten meacutedica personal (por sus siglas en ingleacutes PHI) tal como lo requieren las leyes federales y estatales

Su PHI incluye la informacioacuten que nos brindoacute cuando se inscribioacute en este plan Tambieacuten incluye expedientes meacutedicos y otra informacioacuten meacutedica y de la salud

Usted tiene derecho a obtener informacioacuten y a controlar coacutemo se utiliza su PHI Le proporcionamos un aviso escrito en el que se informa sobre estos derechos y tambieacuten se explica coacutemo protegemos la privacidad de su PHI Este aviso se denomina ldquoAviso de Praacutecticas de Privacidadrdquo

C1 Coacutemo protegemos su PHI

Nos aseguramos de que personas no autorizadas no vean ni cambien sus expedientes

En la mayoriacutea de los casos no le proporcionamos su PHI a ninguna persona que no le brinde atencioacuten ni pague su atencioacuten Si lo hacemos se nos exige que obtengamos un permiso escrito de su parte antes de hacerlo Usted o alguna persona que tenga facultades legales para tomar decisiones en su nombre puede conceder el permiso escrito

En determinados casos no se nos exige obtener su permiso escrito primero Estas excepciones estaacuten permitidas o son exigidas por ley

bull Estamos obligados a divulgar su PHI a agencias gubernamentales que controlan la calidad de nuestra atencioacuten

bull Estamos obligados a divulgar su PHI por orden judicial

bull Estamos obligados a proporcionar a Medicare su PHI Si Medicare divulga su PHI para investigaciones u otros usos lo haraacute conforme a las leyes federales Si compartimos su informacioacuten con Medi-Cal tambieacuten se haraacute conforme a las leyes federales y estatales

C2 Tiene derecho a ver sus expedientes meacutedicos

bull Usted tiene derecho a ver sus expedientes meacutedicos y a obtener una copia de ellos Podemos cobrarle para realizar una copia de sus expedientes meacutedicos

bull Tiene derecho a solicitarnos que actualicemos o corrijamos sus expedientes meacutedicos Si nos lo solicita analizaremos la situacioacuten con su proveedor de atencioacuten de salud para decidir si se deben hacer los cambios

bull Tiene derecho a saber si se compartioacute su PHI con otras personas y coacutemo se hizo

Si tiene preguntas o inquietudes sobre la privacidad de su PHI llame al Departamento de Servicios al Afiliado

Nuestro ldquoAviso de Praacutecticas de Privacidadrdquo se encuentra en el Capiacutetulo 11 Seccioacuten H

D Nuestra responsabilidad de brindarle informacioacuten sobre el plan los proveedores de nuestra red y los servicios cubiertos

Como afiliado a Health Net Cal MediConnect usted tiene derecho a recibir informacioacuten de parte nuestra Si no habla espantildeol contamos con los servicios de un inteacuterprete para responder las preguntas que tenga sobre nuestro plan de salud Para solicitar un inteacuterprete simplemente llame al 1-855-464-3571 (TTY 711) de lunes a viernes de 800 a m a 800 p m Puede dejar un mensaje fuera del horario de atencioacuten los fines de semana y los diacuteas feriados Lo llamaremos el siguiente diacutea haacutebil Este es un servicio gratuito Tambieacuten puede obtener este manual sin cargo en los siguientes idiomas

bull Aacuterabe

bull armenio

bull camboyano

bull chino

bull farsi

bull coreano

bull ruso

bull espantildeol

bull tagalo

bull vietnamita

Tambieacuten podemos proporcionarle informacioacuten en braille en audio o en letra grande

Si quiere obtener informacioacuten acerca de cualquiera de los siguientes temas llame al Departamento de Servicios al Afiliado

bull Informacioacuten sobre coacutemo elegir o cambiar de planes

bull Nuestro plan incluido lo siguiente

o Informacioacuten financiera

o Informacioacuten sobre coacutemo hemos sido calificados por los afiliados al plan

o Informacioacuten sobre cuaacutentas apelaciones presentaron los afiliados

o Informacioacuten sobre coacutemo abandonar el plan

bull Nuestros proveedores de la red y nuestras farmacias de la red incluido lo siguiente

o Informacioacuten sobre coacutemo elegir o cambiar los proveedores de atencioacuten primaria

o Antecedentes de nuestros proveedores y farmacias de la red

o Informacioacuten sobre coacutemo pagamos a los proveedores de la red

bull Servicios y medicamentos cubiertos y reglas que usted debe cumplir incluido lo siguiente

o Servicios y medicamentos cubiertos por el plan

o Liacutemites de cobertura y medicamentos

o Reglas que usted debe cumplir para obtener servicios y medicamentos cubiertos

bull Motivo por el cual algo no estaacute cubierto y queacute puede hacer al respecto que incluye solicitarnos lo siguiente

o La presentacioacuten por escrito de los motivos por los cuales algo no estaacute cubierto

o El cambio de una decisioacuten que hayamos tomado

o El pago de una factura que recibioacute

E Los proveedores de la red no pueden facturarle directamente a usted

Los meacutedicos hospitales y otros proveedores de la red no pueden obligarlo a que pague los servicios cubiertos Tampoco pueden cobrarle a usted si le pagamos al proveedor menos de lo que nos cobroacute Si quiere obtener maacutes informacioacuten sobre queacute hacer si un proveedor de la red intenta cobrarle un servicio cubierto consulte el Capiacutetulo 7

F Su derecho a abandonar nuestro plan Cal MediConnect

Nadie puede obligarlo a permanecer en nuestro plan si ya no lo quiere

bull Tiene derecho a recibir la mayor parte de los servicios de atencioacuten de salud a traveacutes de Medicare Original o un plan Medicare Advantage

bull Puede obtener los beneficios de medicamentos que requieren receta meacutedica de Medicare Parte D a traveacutes de un plan de medicamentos que requieren receta meacutedica o un plan Medicare Advantage

bull Consulte el Capiacutetulo 10 para obtener maacutes informacioacuten sobre cuaacutendo puede inscribirse en un nuevo plan Medicare Advantage o plan de beneficios de medicamentos que requieren receta meacutedica

bull Se le seguiraacuten proporcionando beneficios de Medi-Cal a traveacutes de Health Net Community Solutions Inc a menos que usted elija un plan diferente en este condado

G Su derecho a tomar decisiones sobre su atencioacuten de salud

G1 Su derecho a conocer sus opciones de tratamiento y a tomar decisiones sobre su atencioacuten de salud

Usted tiene derecho a obtener toda la informacioacuten de parte de sus meacutedicos y otros proveedores de atencioacuten de salud cuando solicita servicios Sus proveedores deben explicarle su afeccioacuten y sus opciones de tratamiento de una manera que usted pueda comprender Usted tiene derecho a lo siguiente

bull Conocer sus opciones Usted tiene derecho a que se le informe sobre todos los tipos de tratamiento

bull Conocer los riesgos Usted tiene derecho a que se le informe sobre cualquier riesgo Se le debe informar con anticipacioacuten si el servicio o tratamiento forman parte de un experimento de investigacioacuten Usted tiene derecho a rechazar tratamientos experimentales

bull Obtener una segunda opinioacuten Tiene derecho a consultar a otro meacutedico antes de decidir sobre un tratamiento

bull Decir que no Tiene derecho a rechazar cualquier tratamiento Esto incluye el derecho a dejar un hospital u otro centro meacutedico aun cuando su meacutedico le recomiende que no lo haga Tambieacuten tiene derecho a dejar de tomar un medicamento que le hayan recetado Si usted rechaza un tratamiento o deja de tomar un medicamento que le recetaron no lo sacaremos del plan Sin embargo si rechaza un tratamiento o deja de tomar un medicamento usted acepta la responsabilidad total de lo que le ocurra

bull Solicitar que le expliquemos por queacute un proveedor rechaza la atencioacuten Usted tiene derecho a recibir una explicacioacuten de parte nuestra si un proveedor le negoacute la atencioacuten que usted considera que debe recibir

bull Solicitar que cubramos un servicio o medicamento que se le negoacute o que en general no estaacute cubierto Esto se denomina decisioacuten de cobertura El Capiacutetulo 9 indica coacutemo solicitar una decisioacuten de cobertura al plan

G2 Su derecho a decir lo que quiere que suceda si pierde la capacidad de tomar decisiones sobre su atencioacuten de salud

A veces las personas no pueden tomar decisiones sobre la atencioacuten de salud por siacute mismas Antes de que esto le ocurra a usted puede hacer lo siguiente

bull Completar un formulario escrito para concederle a una persona el derecho a tomar decisiones sobre la atencioacuten de salud en su nombre

bull Darle instrucciones escritas a sus meacutedicos sobre la manera en que prefiere que ellos manejen su atencioacuten de salud si usted pierde la capacidad para tomar decisiones por siacute mismo

El documento legal que puede usar para dar instrucciones se denomina instruccioacuten anticipada Existen diferentes tipos de instrucciones anticipadas y diferentes formas de denominarlas El testamento en vida y el poder legal para la atencioacuten de salud son ejemplos de este tipo de documentos

No tiene la obligacioacuten de utilizar una instruccioacuten anticipada pero puede hacerlo si lo prefiere Debe hacer lo siguiente

bull Obtener el formulario Puede pedirle un formulario a su meacutedico abogado agencia de servicios legales o trabajador social Las organizaciones que brindan informacioacuten sobre Medicare o Medi-Cal como el Programa de Orientacioacuten y Defensa de los Seguros de Salud tambieacuten pueden tener los formularios de instrucciones anticipadas

bull Completarlo y firmarlo El formulario es un documento legal Considere consultar a un abogado para que lo ayude a prepararlo

bull Entregar copias a las personas que deben saber de su existencia Usted debe entregarle una copia del formulario a su meacutedico Ademaacutes debe entregarle una copia a la persona que designe para tomar decisiones por usted Es recomendable que tambieacuten entregue copias a amigos cercanos o a familiares Aseguacuterese de conservar una copia en su hogar

bull Si seraacute hospitalizado y ha firmado una instruccioacuten anticipada lleve una copia al hospital

o En el hospital le preguntaraacuten si ha firmado un formulario de instruccioacuten anticipada y si lo tiene con usted

o Si no lo ha hecho el hospital tiene formularios disponibles y le preguntaraacuten si quiere firmar uno

Recuerde que es su decisioacuten completar o no una instruccioacuten anticipada

G3 Queacute hacer si no se cumplen sus instrucciones

Si usted firmoacute una instruccioacuten anticipada y considera que un meacutedico o un hospital no cumplieron con lo establecido alliacute puede presentar una queja ante la Oficina de Derechos Civiles local

Office for Civil RightsUS Department of Health amp Human Services

90 7th Street Suite 4-100San Francisco CA 94 103

El nuacutemero de teleacutefono es 1-800-368-1019 (TDD 1-800-537-7697)

H Su derecho a presentar quejas y a solicitarnos que reconsideremos las decisiones que hemos tomado

El Capiacutetulo 9 le indica queacute puede hacer si tiene problemas o inquietudes sobre la atencioacuten o los servicios cubiertos Por ejemplo podriacutea solicitarnos que tomemos una decisioacuten de cobertura presentarnos una apelacioacuten para el cambio de una decisioacuten de cobertura o presentar una queja

Tiene derecho a obtener informacioacuten sobre las apelaciones y las quejas que otros afiliados hayan presentado contra nuestro plan Si quiere obtener esta informacioacuten llame al Departamento de Servicios al Afiliado

H1 Queacute puede hacer si considera que lo estaacuten tratando injustamente o desea obtener maacutes informacioacuten acerca de sus derechos

Si cree que lo han tratado injustamente y no por los motivos de discriminacioacuten que se detallan en la paacutegina 49 o si quiere obtener maacutes informacioacuten acerca de sus derechos puede obtener ayuda llamando a los siguientes recursos

bull Departamento de Servicios al Afiliado

bull Programa de Orientacioacuten y Defensa de los Seguros de Salud (por sus siglas en ingleacutes HICAP) Para obtener detalles sobre esta organizacioacuten y coacutemo comunicarse con ella consulte el Capiacutetulo 2

bull Programa de Defensoriacutea de Cal MediConnect Para obtener detalles sobre esta organizacioacuten y coacutemo comunicarse con ella consulte el Capiacutetulo 2

bull Medicare 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) las 24 horas del diacutea los 7 diacuteas de la semana Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048 (Tambieacuten puede leer o descargar la publicacioacuten Medicare Rights amp Protections (Sus Derechos y Protecciones en Medicare) que se encuentra en el sitio web de Medicare httpswwwmedicaregovPubspdf11534-Medicare-Rights-and-Protectionspdf)

I Tiene derecho a hacer recomendaciones acerca de nuestra poliacutetica de responsabilidades y derechos de los afiliados

Si tiene preguntas o inquietudes sobre los derechos y las responsabilidades o si tiene sugerencias para mejorar nuestra poliacutetica de derechos de los afiliados comparta lo que piensa con nosotros llamando al Departamento de Servicios al Afiliado al 1-855-464-3571 (TTY 711) de lunes a viernes de 800 a m a 800 p m Puede dejar un mensaje fuera del horario de atencioacuten los fines de semana y los diacuteas feriados Lo llamaremos el siguiente diacutea haacutebil La llamada es gratuita

J Evaluacioacuten de tecnologiacuteas nuevas y existentes

Las nuevas tecnologiacuteas incluyen procedimientos medicamentos productos bioloacutegicos o dispositivos que se han desarrollado recientemente para el tratamiento de enfermedades o afecciones especiacuteficas tambieacuten incluyen aplicaciones nuevas de procedimientos medicamentos productos bioloacutegicos y dispositivos existentes Nuestro plan respeta las determinaciones de cobertura nacionales y locales de Medicare cuando corresponde

Ante la ausencia de una determinacioacuten de cobertura de Medicare evaluamos la nueva tecnologiacutea o las nuevas aplicaciones de tecnologiacuteas existentes con el fin de incluirlas en los planes de beneficios correspondientes para asegurarnos de que los afiliados tengan acceso a atencioacuten segura y eficaz

mediante la realizacioacuten de una valoracioacuten criacutetica de la literatura meacutedica actual presente en publicaciones revisadas por pares incluidas revisiones sistemaacuteticas ensayos controlados aleatorizados estudios de cohorte estudios de casos y controles estudios de pruebas diagnoacutesticas con resultados estadiacutesticamente significativos que demuestren seguridad y la eficacia y la revisioacuten de pautas basadas en evidencia elaboradas por organizaciones nacionales y autoridades reconocidas Ademaacutes consideramos opiniones recomendaciones y evaluaciones de meacutedicos en ejercicio asociaciones meacutedicas con reconocimiento nacional incluida las asociaciones de especialidades meacutedicas paneles de consenso u otras organizaciones informes o publicaciones de organismos gubernamentales relativos a la evaluacioacuten de tecnologiacutea o investigacioacuten con reconocimiento nacional por ejemplo la Administracioacuten de Alimentos y Medicamentos (por sus siglas en ingleacutes FDA) los Centros para el Control de Enfermedades (por sus siglas en ingleacutes CDC) y los Institutos Nacionales de Salud (por sus siglas en ingleacutes NIH)

K Sus responsabilidades como afiliado al plan

Como afiliado al plan tiene las responsabilidades que se detallan a continuacioacuten Si tiene alguna pregunta llame al Departamento de Servicios al Afiliado

bull Lea el Manual del Afiliado para obtener informacioacuten sobre queacute estaacute cubierto y queacute reglas debe cumplir para obtener servicios y medicamentos cubiertos A continuacioacuten se detalla coacutemo obtener informacioacuten adicional

o Para los servicios cubiertos consulte los Capiacutetulos 3 y 4 Estos capiacutetulos le indican lo que estaacute cubierto lo que no estaacute cubierto las reglas que se deben cumplir y lo que usted paga

o Para los medicamentos cubiertos consulte los Capiacutetulos 5 y 6

bull Infoacutermenos sobre cualquier otra cobertura de salud o de medicamentos que requieren receta meacutedica que tenga Se nos exige asegurarnos de que usted utilice todas las opciones de cobertura cuando recibe atencioacuten de salud Llame al Departamento de Servicios al Afiliado si tiene otra cobertura

bull Informe al meacutedico y a otros proveedores de atencioacuten de salud que usted estaacute inscrito en nuestro plan Muestre su tarjeta de identificacioacuten de afiliado cada vez que obtenga servicios o medicamentos

bull Ayude a sus meacutedicos y otros proveedores de atencioacuten de salud a brindarle la mejor atencioacuten

o Briacutendeles la informacioacuten que necesitan sobre usted y su salud Conozca todo lo que pueda sobre sus problemas de salud Siga los planes y las instrucciones de tratamiento acordados entre usted y sus proveedores

o Aseguacuterese de que sus meacutedicos y otros proveedores conozcan todos los medicamentos que usted estaacute tomando Esto incluye los medicamentos que requieren receta meacutedica los de venta libre las vitaminas y los suplementos

o Si tiene preguntas haacutegalas Sus meacutedicos y otros proveedores deben explicarle las cosas de una manera que usted pueda comprender Si hace alguna pregunta y no entiende la respuesta vuelva a preguntar

bull Sea considerado Esperamos que todos nuestros afiliados respeten los derechos de los demaacutes pacientes Tambieacuten esperamos que usted actuacutee con respeto en el consultorio del meacutedico los hospitales y los consultorios de otros proveedores

bull Pague lo que debe Como afiliado al plan usted es responsable de los siguientes pagos

o Primas de Medicare Parte A y Medicare Parte B Para la mayoriacutea de los afiliados a Health Net Cal MediConnect las primas de la Parte A y la Parte B se pagan a traveacutes de Medi-Cal

o Si comparte costos con el programa Medi-Cal usted seraacute responsable de pagar su parte del costo antes de que Health Net Cal MediConnect pague los servicios cubiertos por Medi-Cal

o Para algunos de los medicamentos cubiertos por el plan usted debe pagar su parte del costo en el momento de obtener el medicamento Esto es un copago (un monto fijo) En el Capiacutetulo 6 se detalla lo que debe pagar por sus medicamentos

o Si usted obtiene alguacuten servicio o medicamento no cubiertos por el plan debe pagar el costo total

o Si no estaacute de acuerdo con nuestra decisioacuten de rechazar la cobertura de un servicio o un medicamento puede presentar una apelacioacuten Consulte el Capiacutetulo 9 para obtener maacutes informacioacuten sobre coacutemo presentar una apelacioacuten

bull Infoacutermenos si se muda Si se va a mudar es importante que nos lo informe de inmediato Llame al Departamento de Servicios al Afiliado

o Si se muda fuera del aacuterea de servicio ya no podraacute permanecer en este plan Solo las personas que vivan en nuestra aacuterea de servicio se pueden inscribir en Health Net Cal MediConnect El Capiacutetulo 1 le informa sobre nuestra aacuterea de servicio

o Podemos ayudarlo a determinar si se mudaraacute o no fuera del aacuterea de servicio Durante un periacuteodo de inscripcioacuten especial puede pasarse a Medicare Original o inscribirse en un plan de salud o de medicamentos que requieren receta meacutedica de Medicare en el lugar donde se mude Podemos informarle si tenemos un plan en el aacuterea nueva

o Ademaacutes aseguacuterese de informar en Medicare y en Medi-Cal su nueva direccioacuten cuando se mude Consulte el Capiacutetulo 2 para encontrar los nuacutemeros de teleacutefono de Medicare y Medi-Cal

o Si se muda dentro de nuestra aacuterea de servicio tambieacuten debemos estar al tanto Necesitamos mantener actualizado su registro de afiliacioacuten y saber coacutemo comunicarnos con usted

bull Llame al Departamento de Servicios al Afiliado para solicitar ayuda si tiene preguntas o inquietudes

Capiacutetulo 9 Queacute debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura apelaciones y quejas)

iquestQueacute contiene este capiacutetulo

Este capiacutetulo le informa sobre sus derechos Lea este capiacutetulo para obtener informacioacuten sobre coacutemo actuar si ocurre lo siguiente

bull Tiene un problema con el plan o una queja sobre este

bull Necesita un servicio artiacuteculo o medicamento que el plan determinoacute que no pagaraacute

bull No estaacute de acuerdo con una decisioacuten que tomoacute el plan sobre su atencioacuten

bull Considera que los servicios finalizan demasiado pronto

bull Tiene un problema o una queja con respecto a los servicios y apoyo a largo plazo que incluyen los servicios comunitarios para adultos el Programa de Servicios Multifuncioacuten para Personas de la Tercera Edad y los servicios de centros de enfermeriacutea

Si tiene un problema o una inquietud simplemente necesita leer las partes de este capiacutetulo que se aplican a su situacioacuten Este capiacutetulo estaacute dividido en diferentes secciones para ayudarlo a encontrar faacutecilmente lo que estaacute buscando

Si tiene un problema relacionado con la salud o los servicios y el apoyo a largo plazo Usted debe recibir la atencioacuten de salud los medicamentos y los servicios y apoyo a largo plazo que su meacutedico y otros proveedores determinan que son necesarios como parte de su plan de atencioacuten Si tiene un problema con su atencioacuten puede llamar al Programa de Defensoriacutea de Cal MediConnect al 1-855-501-3077 para obtener ayuda En este capiacutetulo se explican las diversas opciones que usted tiene para tratar diferentes problemas y quejas aunque siempre puede llamar al Programa de Defensoriacutea de Cal MediConnect si necesita asesoramiento sobre su problema Si quiere conocer recursos adicionales para abordar sus inquietudes y formas de contacto consulte el Capiacutetulo 2 y obtenga maacutes informacioacuten sobre los programas de defensoriacutea

MANUAL DEL AFILIADO de Health Net Cal MediConnect Capiacutetulo 9 Queacute debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura apelaciones y quejas)

Iacutendice

iquestQueacute contiene este capiacutetulo 179

Si tiene un problema relacionado con la salud o los servicios y el apoyo a largo plazo179

Seccioacuten 1 Introduccioacuten182

Seccioacuten 11 Queacute debe hacer si tiene un problema182

Seccioacuten 12 iquestQueacute sucede con los teacuterminos legales182

Seccioacuten 2 Doacutende puede llamar para solicitar ayuda182

Seccioacuten 21 Doacutende puede obtener maacutes informacioacuten y asistencia 182

Seccioacuten 3 Problemas relacionados con sus beneficios 184

Seccioacuten 31 iquestDebe utilizar el proceso de decisiones de cobertura y apelaciones iquestQuiere presentar una queja 184

Seccioacuten 4 Decisiones de cobertura y apelaciones 184

Seccioacuten 41 Descripcioacuten general de decisiones de cobertura y apelaciones184

Seccioacuten 42 Coacutemo obtener ayuda con las decisiones de cobertura y las apelaciones 185

Seccioacuten 43 iquestQueacute seccioacuten de este capiacutetulo lo ayudaraacute186

Seccioacuten 5 Problemas relacionados con servicios artiacuteculos y medicamentos (no son medicamentos de la Parte D) 188

Seccioacuten 51 Cuaacutendo utilizar esta seccioacuten188

Seccioacuten 52 Coacutemo solicitar una decisioacuten de cobertura189

Seccioacuten 53 Apelacioacuten de nivel 1 para servicios artiacuteculos y medicamentos (no son medicamentos de la Parte D) 193

Seccioacuten 54 Apelacioacuten de nivel 2 para servicios artiacuteculos y medicamentos (no para medicamentos de la Parte D) 197

Seccioacuten 55 Problemas con pagos203

Seccioacuten 6 Medicamentos de la Parte D205

Seccioacuten 61 Queacute debe hacer si tiene problemas para obtener un medicamento de la Parte D o si quiere solicitarnos un reembolso por un medicamento de la Parte D 205

Seccioacuten 62 iquestQueacute es una excepcioacuten208

Seccioacuten 63 Datos importantes acerca de coacutemo solicitar excepciones209

Seccioacuten 64 Coacutemo solicitar una decisioacuten de cobertura sobre un medicamento de la Parte D o un reembolso por un medicamento de la Parte D incluida una excepcioacuten210

Seccioacuten 65 Apelacioacuten de nivel 1 para medicamentos de la Parte D213

Seccioacuten 7 Coacutemo solicitar cobertura para una hospitalizacioacuten maacutes prolongada218

Seccioacuten 71 Informacioacuten sobre sus derechos de Medicare 218

Seccioacuten 72 Apelacioacuten de nivel 1 para cambiar su fecha de alta hospitalaria219

Seccioacuten 74 iquestQueacute sucede si no cumplo con el plazo para una apelacioacuten 224

Seccioacuten 8 Queacute hacer si considera que sus servicios de cuidado de la salud en el hogar atencioacuten de enfermeriacutea especializada o centro de rehabilitacioacuten integral para pacientes ambulatorios terminan demasiado pronto226

Seccioacuten 81 Le informaremos por adelantado cuaacutendo finalizaraacute su cobertura226

Seccioacuten 82 Apelacioacuten de nivel 1 para continuar con su atencioacuten 227

Seccioacuten 84 iquestQueacute sucede si no cumple con el plazo para presentar su apelacioacuten de nivel 1 231

Seccioacuten 9 Coacutemo llevar su apelacioacuten maacutes allaacute del nivel 2 233

Seccioacuten 91 Pasos siguientes para servicios y artiacuteculos de Medicare 233

Seccioacuten 92 Pasos siguientes para servicios y artiacuteculos de Medi-Cal 233

Seccioacuten 10 Coacutemo presentar una queja 234

Seccioacuten 101 Quejas internas 236

Seccioacuten 102 Quejas externas 238

Seccioacuten 1 Introduccioacuten

Seccioacuten 11 Queacute debe hacer si tiene un problema Este capiacutetulo le indica queacute hacer si tiene un problema relacionado con el plan los servicios o el pago Medicare y Medi-Cal aprobaron estos procesos Cada proceso consta de una serie de reglas procedimientos y plazos que nosotros y usted debemos respetar

Seccioacuten 12 iquestQueacute sucede con los teacuterminos legales Existen teacuterminos legales difiacuteciles que se utilizan para algunas de las reglas y los plazos que se explican en este capiacutetulo Muchos de estos teacuterminos pueden resultar difiacuteciles de comprender por lo tanto hemos reemplazado ciertos teacuterminos legales con palabras maacutes simples Utilizamos la menor cantidad de abreviaturas posible

Por ejemplo usaremos lo siguiente

bull ldquopresentar una quejardquo en lugar de ldquopresentar una queja formalrdquo

bull ldquodecisiyn de coberturardquo en lugar de ldquodeterminaciyn de la organizaciynrdquo ldquodeterminacioacuten de beneficiosrdquo ldquodeterminaciyn de riesgordquo o ldquodeterminaciyn de coberturardquo

bull ldquodecisiyn de cobertura raacutepidardquo en lugar de ldquodeterminaciyn aceleradardquo

Debido a que el conocimiento de los teacuterminos legales apropiados puede ayudarlo a comunicarse con mayor claridad tambieacuten se los proporcionamos

Seccioacuten 2 Doacutende puede llamar para solicitar ayuda

Seccioacuten 21 Doacutende puede obtener maacutes informacioacuten y asistencia A veces puede resultar confuso iniciar o seguir el proceso para abordar un problema Esto puede ocurrir si usted no se siente bien o tiene poca energiacutea Otras veces puede ocurrir que usted no tenga el conocimiento necesario para dar el paso siguiente

Puede obtener ayuda a traveacutes del Programa de Defensoriacutea de Cal MediConnect

Si necesita ayuda siempre puede comunicarse con el Programa de Defensoriacutea de Cal MediConnect El Programa de Defensoriacutea de Cal MediConnect puede responder sus preguntas y ayudarlo a resolver sus problemas No estaacute relacionado con nosotros ni con ninguna compantildeiacutea de seguros o plan de salud Este programa puede ayudarlo a comprender queacute proceso debe utilizar El nuacutemero de teleacutefono del Programa de Defensoriacutea de Cal MediConnect es 1-855-501-3077 Los servicios son gratuitos Consulte el Capiacutetulo 2 para obtener maacutes informacioacuten sobre los programas de defensoriacutea

Puede obtener ayuda a traveacutes del Programa de Orientacioacuten y Defensa de los Seguros de Salud

Usted tambieacuten puede llamar al Programa de Orientacioacuten y Defensa de los Seguros de Salud (por sus siglas en ingleacutes HICAP) Los asesores del HICAP pueden responder sus preguntas y ayudarlo a entender queacute debe hacer para resolver su problema El HICAP no estaacute relacionado con nosotros ni con ninguna compantildeiacutea de seguros o plan de salud El HICAP cuenta con asesores capacitados en todos los condados y los servicios son gratuitos El nuacutemero de teleacutefono del HICAP es 1-800-434-0222

Coacutemo obtener ayuda de Medicare

Puede llamar a Medicare directamente para que lo ayuden a resolver sus problemas A continuacioacuten se presentan dos maneras de obtener ayuda de Medicare

bull Llame al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) las 24 horas del diacutea los 7 diacuteas de la semana TTY 1-877-486-2048 La llamada es gratuita

bull Visite el sitio web de Medicare httpwwwmedicaregov

Puede obtener ayuda del Departamento de Atencioacuten Meacutedica Administrada de California

En este paacuterrafo el teacutermino ldquoqueja formalrdquo significa una apelaciyn o una queja sobre los servicios de Medi-Cal su plan de salud o uno de sus proveedores

El Departamento de Atencioacuten Meacutedica Administrada de California (por sus siglas en ingleacutes DMHC) es la entidad responsable de regular los planes de servicios de atencioacuten de salud Si tiene alguna queja formal contra su plan de salud debe llamar primero a su plan de salud al 1-855-464-3571 (TTY 711) de lunes a viernes de 800 a m a 800 p m Puede dejar un mensaje fuera del horario de atencioacuten los fines de semana y los diacuteas feriados Lo llamaremos el siguiente diacutea haacutebil La llamada es gratuita Puede usar el proceso de presentacioacuten de quejas formales de su plan de salud antes de comunicarse con el departamento El uso de este proceso de presentacioacuten de quejas formales no impide el ejercicio de ninguacuten derecho ni la interposicioacuten de ninguacuten recurso legal potencial que tenga a su disposicioacuten Si necesita ayuda con una queja formal relacionada con una emergencia una queja formal que no haya sido resuelta satisfactoriamente en su plan de salud o una queja formal que no haya sido resuelta durante maacutes de 30 diacuteas llame al departamento para recibir asistencia Tambieacuten es posible que reuacutena los requisitos para una revisioacuten meacutedica independiente (por sus siglas en ingleacutes IMR) Si usted reuacutene los requisitos para la IMR el proceso de IMR incluiraacute una revisioacuten imparcial de las decisiones meacutedicas tomadas por un plan de salud en relacioacuten con la necesidad meacutedica de un servicio o tratamiento propuesto decisiones de cobertura sobre tratamientos que son experimentales o estaacuten en etapa de investigacioacuten y disputas sobre el pago de servicios meacutedicos de emergencia o urgencia El departamento tambieacuten tiene un nuacutemero de teleacutefono gratuito (1-888-HMO-2219) y una liacutenea TTY (1-877-688-9891) para las personas con

dificultades de audicioacuten y del habla El sitio web del departamento httpwwwhmohelpcagov tiene formularios de queja formularios de solicitud de IMR e instrucciones en liacutenea

Seccioacuten 3 Problemas relacionados con sus beneficios

Seccioacuten 31 iquestDebe utilizar el proceso de decisiones de cobertura y apelaciones iquestQuiere presentar una queja

Si tiene un problema o una inquietud simplemente necesita leer las partes de este capiacutetulo que se aplican a su situacioacuten El siguiente cuadro lo ayudaraacute a encontrar la seccioacuten especiacutefica de este capiacutetulo para su problema o queja

iquestEl problema o la inquietud estaacuten relacionados con los beneficios o la cobertura

(Esto incluye problemas sobre si cierta atencioacuten meacutedica servicios y apoyo a largo plazo o medicamentos que requieren receta meacutedica estaacuten cubiertos o no sobre la forma en que estaacuten cubiertos y los problemas relacionados con el pago de la atencioacuten meacutedica o los medicamentos que requieren receta meacutedica)

Siacute

Mi problema estaacute relacionado con los beneficios o la cobertura

Vaya a la Seccioacuten 4 ldquoDecisiones de cobertura y apelacionesrdquo en la paacutegina 184

Mi problema no estaacute relacionado con los beneficios ni la cobertura

Vaya a la Seccioacuten 10 ldquoCoacutemo presentar una quejardquo en la paacutegina 234

Seccioacuten 4 Decisiones de cobertura y apelaciones

Seccioacuten 41 Descripcioacuten general de decisiones de cobertura y apelaciones

El proceso de solicitud de decisiones de cobertura y presentacioacuten de apelaciones aborda los problemas relacionados con los beneficios y la cobertura Tambieacuten incluye problemas relacionados con el pago Usted no es responsable de los costos de Medicare a excepcioacuten de los copagos de la Parte D

iquestQueacute es una decisioacuten de cobertura

Una decisioacuten de cobertura es una decisioacuten inicial que tomamos acerca de los beneficios y la cobertura o acerca del monto que pagaremos por sus servicios meacutedicos artiacuteculos o medicamentos Tomamos una decisioacuten de cobertura cada vez que decidimos queacute estaacute cubierto para usted y cuaacutento debemos pagar

Si usted o su meacutedico no saben si Medicare o Medi-Cal cubren un servicio un artiacuteculo o un medicamento ambos pueden solicitarnos una decisioacuten de cobertura antes de que el meacutedico le brinde el servicio el artiacuteculo o el medicamento

iquestQueacute es una apelacioacuten

Una apelacioacuten es una manera formal de solicitarnos que revisemos y modifiquemos nuestra decisioacuten si considera que hemos cometido un error Por ejemplo podriacuteamos decidir que un servicio un artiacuteculo o un medicamento que usted necesita no estaacuten cubiertos o que ya no estaacuten cubiertos a traveacutes de Medicare o de Medi-Cal Si usted o su meacutedico no estaacuten de acuerdo con nuestra decisioacuten pueden presentar una apelacioacuten

Seccioacuten 42 Coacutemo obtener ayuda con las decisiones de cobertura y las apelaciones

iquestA quieacuten debo llamar para obtener ayuda con las decisiones de cobertura o la presentacioacuten de una apelacioacuten

Puede solicitarle ayuda a cualquiera de los siguientes

bull Llame al Departamento de Servicios al Afiliado al 1-855-464-3571 (TTY 711) de lunes a viernes de 800 a m a 800 p m Puede dejar un mensaje fuera del horario de atencioacuten los fines de semana y los diacuteas feriados Lo llamaremos el siguiente diacutea haacutebil La llamada es gratuita

bull Llame al Programa de Defensoriacutea de Cal MediConnect para obtener ayuda gratuita El programa tambieacuten ayuda a personas inscritas en Cal MediConnect a resolver problemas con los servicios o la facturacioacuten El nuacutemero de teleacutefono es 1-855-501-3077

bull Llame al Programa de Orientacioacuten y Defensa de los Seguros de Salud para obtener ayuda gratuita Es una organizacioacuten independiente No estaacute relacionada con este plan El nuacutemero de teleacutefono es 1-800-434--0222

bull Llame al Centro de Ayuda del Departamento de Atencioacuten Meacutedica Administrada (por sus siglas en ingleacutes DMHC) para obtener ayuda gratuita El DMHC es la entidad responsable de regular los planes de salud Ayuda a personas inscritas en Cal MediConnect con apelaciones relativas a problemas con los servicios o la facturacioacuten de Medi-Cal

El nuacutemero de teleacutefono es 1-888-466-2219 Las personas sordas o con dificultades de audicioacuten o del habla pueden usar la liacutenea TTY gratuita 1-877-688-9891

bull Hable con su meacutedico u otro proveedor Su meacutedico u otro proveedor pueden solicitar una decisioacuten de cobertura o una apelacioacuten en su nombre

bull Hable con un amigo o familiar y piacutedale que lo represente Puede designar a otra persona para que actuacutee en su nombre como su representante para solicitar una decisioacuten de cobertura o presentar una apelacioacuten

o Si usted quiere que un amigo un familiar u otra persona sea su representante llame al Departamento de Servicios al Afiliado y pida el formulario de Designacioacuten de un Representante Tambieacuten puede obtener el formulario en httpswwwcmsgovMedicareCMS-FormsCMS-Formsdownloadscms1696pdf o en nuestro sitio web httpsmmphealthnetcaliforniacommmpappeals-grievanceshtml El formulario le otorga a la persona un permiso para actuar en su nombre Usted debe entregarnos una copia del formulario firmado

bull Asimismo tiene derecho a contratar a un abogado para que lo represente Puede comunicarse con su propio abogado u obtener el nombre de un abogado del colegio de abogados local u otro servicio de referencias Algunos grupos legales le brindaraacuten servicios legales gratuitos si reuacutene los requisitos Si quiere que un abogado lo represente deberaacute completar el formulario de Designacioacuten de un Representante Puede pedir un abogado a Health Consumer Alliance llamando al 1-888-804-3536

o Sin embargo no se requiere que contrate a un abogado para solicitar cualquier tipo de decisioacuten de cobertura o para presentar una apelacioacuten

Seccioacuten 43 iquestQueacute seccioacuten de este capiacutetulo lo ayudaraacute Hay cuatro tipos de situaciones diferentes que incluyen decisiones de cobertura y apelaciones Cada situacioacuten tiene diferentes reglas y plazos Nosotros dividimos este capiacutetulo en diferentes secciones para ayudarlo a encontrar las reglas que debe cumplir Solo debe leer la seccioacuten que se aplica a su problema

bull En la Seccioacuten 5 en la paacutegina 188 se brinda informacioacuten en caso de que tenga problemas relacionados con servicios artiacuteculos y medicamentos (pero no con medicamentos de la Parte D) Por ejemplo recurra a esta seccioacuten si ocurre lo siguiente

o No obtiene la atencioacuten meacutedica que quiere y considera que esta atencioacuten estaacute cubierta por nuestro plan

o Nosotros no aprobamos servicios artiacuteculos o medicamentos que su meacutedico quiere proporcionarle y usted considera que esta atencioacuten debe estar cubierta

ndash NOTA Solo recurra a la Seccioacuten 5 si los medicamentos no estaacuten cubiertos por la Parte D Los medicamentos que en la Lista de Medicamentos Cubiertos tambieacuten conocida como la Lista de Medicamentos se indican con ldquoNTrdquo no estaacuten cubiertos por la Parte D Consulte la Seccioacuten 6 en la paacutegina 205 para obtener informacioacuten sobre apelaciones de medicamentos de la Parte D

o Usted recibioacute atencioacuten o servicios meacutedicos que considera que deben estar cubiertos pero nosotros no pagamos esta atencioacuten

o Usted recibioacute y pagoacute servicios o artiacuteculos meacutedicos que pensoacute que estaban cubiertos y quiere solicitar que le hagamos un reembolso

o Se le informa que la cobertura de una atencioacuten que ha obtenido se reduciraacute o interrumpiraacute y usted no estaacute de acuerdo con nuestra decisioacuten

ndash NOTA Si la cobertura que se interrumpiraacute es para atencioacuten hospitalaria cuidado de la salud en el hogar atencioacuten en un centro de enfermeriacutea especializada o servicios en un centro de rehabilitacioacuten integral para pacientes ambulatorios usted debe leer otra seccioacuten de este capiacutetulo debido a que se aplican reglas especiales a estos tipos de atencioacuten Consulte las Secciones 7 y 8 en las paacuteginas 218 y 226

bull La Seccioacuten 6 en la paacutegina 205 le informa sobre los medicamentos de la Parte D Por ejemplo recurra a esta seccioacuten si ocurre lo siguiente

o Quiere solicitarnos que hagamos una excepcioacuten para cubrir un medicamento de la Parte D que no estaacute en nuestra Lista de Medicamentos

o Quiere solicitar que anulemos limitaciones en la cantidad de medicamento que usted puede obtener

o Quiere solicitarnos que cubramos un medicamento que requiere aprobacioacuten previa

o No aprobamos su solicitud o excepcioacuten y usted y su meacutedico u otra persona que receta consideran que debemos hacerlo

o Quiere solicitar que paguemos un medicamento que requiere receta meacutedica que ya ha comprado (Esto es una solicitud de una decisioacuten de cobertura sobre el pago)

bull En la Seccioacuten 7 en la paacutegina 218 se indica coacutemo solicitarnos que cubramos una hospitalizacioacuten maacutes prolongada si considera que el meacutedico le da de alta demasiado pronto Consulte esta seccioacuten si ocurre lo siguiente

o Usted estaacute en el hospital y considera que el meacutedico le da el alta demasiado pronto

bull En la Seccioacuten 8 en la paacutegina 226 se brinda informacioacuten en caso de que considere que el cuidado de la salud en el hogar la atencioacuten en un centro de enfermeriacutea especializada y los servicios en un centro de rehabilitacioacuten integral para pacientes ambulatorios finalizan demasiado pronto

Si no estaacute seguro de queacute seccioacuten consultar llame al Departamento de Servicios al Afiliado al 1-855-464-3571 (TTY 711) de lunes a viernes de 800 a m a 800 p m Puede dejar un mensaje fuera del horario de atencioacuten los fines de semana y los diacuteas feriados Lo llamaremos el siguiente diacutea haacutebil La llamada es gratuita

Si necesita otro tipo de ayuda o informacioacuten llame al Programa de Defensoriacutea de Cal MediConnect al 1-855-501-3077

Seccioacuten 5 Problemas relacionados con servicios artiacuteculos y medicamentos (no son medicamentos de la Parte D)

Seccioacuten 51 Cuaacutendo utilizar esta seccioacuten Esta seccioacuten le indica queacute hacer si tiene problemas relacionados con los beneficios por servicios meacutedicos servicios de salud del comportamiento y servicios y apoyo a largo plazo Tambieacuten puede consultar esta seccioacuten si tiene problemas relacionados con medicamentos que no estaacuten cubiertos por la Parte D incluidos los medicamentos de Medicare Parte B Los medicamentos en la Lista de Medicamentos marcados como ldquoNTrdquo no estaacuten cubiertos por la Parte D Consulte la Seccioacuten 6 para obtener informacioacuten sobre apelaciones relacionadas con medicamentos de la Parte D

Esta seccioacuten indica queacute puede hacer si usted se encuentra en cualquiera de las situaciones mencionadas a continuacioacuten

1 Considera que cubrimos los servicios meacutedicos de salud del comportamiento y los servicios y apoyo a largo plazo que usted necesita pero no los estaacute recibiendo

Queacute puede hacer Puede solicitarnos que tomemos una decisioacuten de cobertura Vaya a la Seccioacuten 52 en la paacutegina 189 para obtener informacioacuten sobre coacutemo solicitar una decisioacuten de cobertura

2 No aprobamos la atencioacuten que su meacutedico quiere proporcionarle y usted considera que deberiacuteamos hacerlo

Queacute puede hacer Puede apelar la decisioacuten del plan de no aprobar la atencioacuten Vaya a la Seccioacuten 53 en la paacutegina 193 para obtener informacioacuten sobre coacutemo presentar una apelacioacuten

3 Usted recibioacute los servicios o artiacuteculos que considera que cubrimos pero no los pagaremos

Queacute puede hacer Puede apelar la decisioacuten del plan de no pagar Vaya a la Seccioacuten 53 en la paacutegina 193 para obtener informacioacuten sobre coacutemo presentar una apelacioacuten

4 Usted recibioacute y pagoacute servicios o artiacuteculos que pensoacute que estaban cubiertos y quiere solicitar que le hagamos un reembolso por esos servicios o artiacuteculos

Queacute puede hacer Puede solicitar que le hagamos un reembolso Vaya a la Seccioacuten 55 en la paacutegina 203 para obtener informacioacuten sobre las solicitudes de pago

5 Redujimos o interrumpimos su cobertura para un determinado servicio y usted no estaacute de acuerdo con nuestra decisioacuten

Queacute puede hacer Puede apelar nuestra decisioacuten de reducir o interrumpir el servicio Vaya a la Seccioacuten 53 en la paacutegina 193 para obtener informacioacuten sobre coacutemo presentar una apelacioacuten

NOTA Si la cobertura que se interrumpiraacute es para atencioacuten hospitalaria cuidado de la salud en el hogar atencioacuten en un centro de enfermeriacutea especializada o servicios en un centro de rehabilitacioacuten integral para pacientes ambulatorios se aplican reglas especiales Lea las Secciones 7 u 8 en las paacuteginas 218 y 226 para obtener maacutes informacioacuten

Seccioacuten 52 Coacutemo solicitar una decisioacuten de cobertura Coacutemo solicitar una decisioacuten de cobertura para obtener servicios meacutedicos y de salud del comportamiento o determinados servicios y apoyo a largo plazo

Para solicitar una decisioacuten de cobertura llaacutemenos escriacutebanos o enviacuteenos un fax o piacutedale a su representante o meacutedico que nos solicite que tomemos una decisioacuten

bull Puede llamarnos al 1-855-464-3571 (TTY 711) de lunes a viernes de 800 a m a 800 p m Puede dejar un mensaje fuera del horario de atencioacuten los fines de semana y los diacuteas feriados Lo llamaremos el siguiente diacutea haacutebil La llamada es gratuita

bull Puede enviarnos un fax al 1-800-281-2999

bull Puede escribirnos a la siguiente direccioacuten

Health Net Community Solutions Inc PO Box 10422 Van Nuys CA 91 410-0422

iquestCuaacutento tiempo demora obtener una decisioacuten de cobertura

Despueacutes de su solicitud y de que recibamos toda la informacioacuten que necesitamos por lo general nos lleva 5 diacuteas haacutebiles tomar una decisioacuten a menos que esteacute solicitando un medicamento que requiere receta meacutedica de Medicare Parte B Si solicita un medicamento que requiere receta meacutedica de Medicare Parte B tomaremos una decisioacuten en un plazo de 72 horas como maacuteximo a partir de la recepcioacuten de la solicitud Si no tomamos una decisioacuten en el plazo de 14 diacuteas calendario (o de 72 horas por un medicamento que requiere receta meacutedica de Medicare Parte B) puede presentar una apelacioacuten

A veces necesitamos maacutes tiempo En ese caso le enviaremos una carta para informarle que necesitamos 14 diacuteas calendario maacutes La carta le explicaraacute por queacute necesitamos maacutes tiempo No podemos demorar maacutes tiempo para informarle una decisioacuten si su solicitud es por un medicamento que requiere receta meacutedica de Medicare Parte B

iquestPuedo tener una decisioacuten de cobertura maacutes raacutepida

Siacute Si necesita una respuesta maacutes raacutepida debido a su estado de salud soliciacutetenos que tomemos una ldquodecisiyn de cobertura raacutepidardquo Si aprobamos la solicitud le notificaremos la decisiyn en un plazo de 72 horas (o de 24 horas para los medicamentos que requieren receta meacutedica de Medicare Parte B)

Sin embargo a veces necesitamos maacutes tiempo En ese caso le enviaremos una carta informaacutendole que necesitamos hasta 14 diacuteas calendario maacutes La carta le explicaraacute por queacute necesitamos maacutes tiempo No podemos demorar maacutes tiempo para informarle una decisioacuten si su solicitud es por un medicamento que requiere receta meacutedica de Medicare Parte B

El teacutermino legal para ldquodecisiyn de cobertura raacutepidardquo es ldquodeterminacioacuten aceleradardquo

Coacutemo solicitar una decisioacuten de cobertura raacutepida

bull Primero llaacutemenos o enviacuteenos un fax para solicitarnos que cubramos la atencioacuten que usted quiere

bull Llaacutemenos al 1-855-464-3571 (TTY 711) de lunes a viernes de 800 a m a 800 p m Puede dejar un mensaje fuera del horario de atencioacuten los fines de semana y los diacuteas feriados Lo llamaremos el siguiente diacutea haacutebil La llamada es gratuita Tambieacuten puede enviarnos un fax al 1-800-281-2999

bull Encuentre maacutes informacioacuten sobre coacutemo comunicarse con nosotros en el Capiacutetulo 2

Tambieacuten puede pedirle a su proveedor o representante que soliciten una decisioacuten de cobertura raacutepida en su nombre

Estas son las reglas para solicitar una decisioacuten de cobertura raacutepida

Usted debe cumplir con los dos requisitos siguientes para obtener una decisioacuten de cobertura raacutepida

1 Puede obtener una decisioacuten de cobertura raacutepida uacutenicamente si solicita la cobertura de atencioacuten o de un artiacuteculo que auacuten no ha recibido (No puede obtener una decisioacuten de cobertura raacutepida si su solicitud estaacute relacionada con el pago de atencioacuten o de un artiacuteculo que usted ya recibioacute)

2 Puede obtener una decisioacuten de cobertura raacutepida solo si el plazo estaacutendar de 14 diacuteas calendario (o de 72 horas para medicamentos que requieren receta meacutedica de Medicare Parte B) podriacutea causarle un dantildeo grave a su salud o dantildear la capacidad de sus funciones corporales

bull Si su meacutedico considera que necesita una decisioacuten de cobertura raacutepida tomaremos una automaacuteticamente

bull Si usted solicita una decisioacuten de cobertura raacutepida sin el respaldo del meacutedico nosotros decidiremos si es necesario que tomemos una decisioacuten de cobertura raacutepida

o Si decidimos que su afeccioacuten meacutedica no cumple con los requisitos para solicitar una decisioacuten de cobertura raacutepida le enviaremos una carta Tambieacuten utilizaremos el plazo estaacutendar de 14 diacuteas calendario (o de 72 horas para medicamentos que requieren receta meacutedica de Medicare Parte B)

o Esta carta le informaraacute que si su meacutedico solicita una decisioacuten de cobertura raacutepida la tomaremos automaacuteticamente

o En la carta tambieacuten se informaraacute cymo presentar una ldquoqueja raacutepidardquo en caso de que optemos por tomar una decisioacuten de cobertura estaacutendar en lugar de una decisioacuten de cobertura raacutepida Para obtener maacutes informacioacuten sobre el proceso de presentacioacuten de quejas incluidas las quejas raacutepidas consulte la Seccioacuten 10 en la paacutegina 234

Si la decisioacuten de cobertura es siacute iquestcuaacutendo recibireacute el servicio o artiacuteculo

Lo aprobaraacuten (autorizacioacuten previa) para obtener el servicio o el artiacuteculo en un plazo de 14 diacuteas calendario (para una decisioacuten de cobertura estaacutendar) o de 72 horas (para una decisioacuten de cobertura raacutepida) a partir del momento de su solicitud a menos que la solicitud sea por un medicamento que requiere receta meacutedica de Medicare Parte B

bull Si solicita un medicamento que requiere receta meacutedica de Medicare Parte B lo aprobaraacuten (autorizacioacuten previa) para obtener el medicamento en un plazo de 72 horas (para una decisioacuten de cobertura estaacutendar) o de 24 horas (para una decisioacuten de cobertura raacutepida)

bull Si extendimos el tiempo necesario para tomar la decisioacuten de cobertura aprobaremos la cobertura antes de que finalice el periacuteodo extendido No podemos demorar maacutes tiempo para tomar una decisioacuten de cobertura relacionada con un medicamento que requiere receta meacutedica de Medicare Parte B

Si la decisioacuten de cobertura es no iquestcoacutemo lo sabreacute

Si la respuesta es no le enviaremos una carta en la que se detallen las razones correspondientes

bull Si rechazamos su solicitud usted tiene derecho a solicitarnos que cambiemos esta decisioacuten mediante la presentacioacuten de una apelacioacuten La presentacioacuten de una apelacioacuten implica que se nos solicita que revisemos nuestra decisioacuten de rechazar la cobertura

bull Si decide presentar una apelacioacuten significa que pasaraacute al nivel 1 del proceso de apelaciones (lea la siguiente seccioacuten para obtener maacutes informacioacuten)

Seccioacuten 53 Apelacioacuten de nivel 1 para servicios artiacuteculos y medicamentos (no son medicamentos de la Parte D)

Una apelacioacuten es una manera formal de solicitarnos que revisemos y modifiquemos nuestra decisioacuten si considera que hemos cometido un error Si usted su meacutedico u otro proveedor no estaacuten de acuerdo con nuestra decisioacuten pueden presentar una apelacioacuten

En la mayoriacutea de los casos debe comenzar su apelacioacuten en el nivel 1 Si no quiere apelar primero ante el plan por un servicio de Medi-Cal si su problema de salud es urgente o representa una amenaza grave e inmediata para su salud o si tiene un dolor intenso y necesita una decisioacuten inmediata puede pedir una revisioacuten meacutedica independiente al Departamento de Atencioacuten Meacutedica Administrada en wwwhmohelpcagov Consulte la paacutegina 198 para obtener maacutes informacioacuten Si necesita ayuda durante el proceso de apelaciones puede llamar al Programa de Defensoriacutea de Cal MediConnect al 1-855-501-3077 El Programa de Defensoriacutea de Cal MediConnect no estaacute relacionado con nosotros ni con ninguna compantildeiacutea de seguros o plan de salud

iquestQueacute es una apelacioacuten de nivel 1

Una apelacioacuten de nivel 1 es la primera apelacioacuten ante nuestro plan Revisaremos nuestra decisioacuten de cobertura para ver si es correcta El revisor deberaacute ser alguien que no haya tomado la decisioacuten de cobertura original Cuando finalicemos la revisioacuten le enviaremos nuestra decisioacuten por escrito

Resumen Coacutemo presentar una apelacioacuten de nivel 1

Usted su meacutedico o su representante pueden redactar la solicitud y enviaacuternosla por correo o fax Tambieacuten pueden solicitar una apelacioacuten por teleacutefono

bull Soliciacutetenla en un plazo de 60 diacuteas calendario a partir de la fecha de la decisioacuten que estaacute apelando Si no cumple con este plazo por un buen motivo auacuten podraacute apelar (consulte la paacutegina 185)

bull Si apela porque le informamos que un servicio que recibe en la actualidad se modificaraacute o se interrumpiraacute tiene menos diacuteas para apelar si quiere continuar recibiendo el servicio mientras la apelacioacuten se encuentra en proceso (consulte la paacutegina 183)

bull Siga leyendo esta seccioacuten para conocer el plazo que se aplica a su apelacioacuten

Si le informamos despueacutes de nuestra revisioacuten que el servicio o artiacuteculo no estaacute cubierto su caso iraacute a una apelacioacuten de nivel 2

iquestCoacutemo puedo presentar una apelacioacuten de nivel 1

bull Para iniciar su apelacioacuten usted su meacutedico u otro proveedor o su representante deben comunicarse con nosotros Puede llamarnos al 1-855-464-3571 (TTY 711) de lunes a viernes de 800 a m a 800 p m Puede dejar un mensaje fuera del horario de atencioacuten los fines de semana y los diacuteas feriados Lo llamaremos el siguiente diacutea haacutebil La llamada es gratuita Para obtener maacutes informacioacuten sobre coacutemo comunicarse con nosotros por apelaciones consulte el Capiacutetulo 2

bull Puede solicitarnos una apelacioacuten estaacutendar o una apelacioacuten raacutepida

bull Si solicita una apelacioacuten estaacutendar o una apelacioacuten raacutepida presente su apelacioacuten por escrito o llaacutemenos

o Puede enviarnos su solicitud por escrito a la siguiente direccioacuten

Health Net Community Solutions Inc Attn Appeals and Grievances PO Box 10422 Van Nuys CA 91 410-0422

o Tambieacuten puede completar una solicitud en liacutenea en httpsmmphealthnetcaliforniacommmpappeals-grievanceshtml

o Tambieacuten puede solicitar una apelacioacuten llamando al 1-855-464-3571 (TTY 711) de lunes a viernes de 800 a m a 800 p m Puede dejar un mensaje fuera del horario de atencioacuten los fines de semana y los diacuteas feriados Lo llamaremos el siguiente diacutea haacutebil La llamada es gratuita

bull Le enviaremos una carta en un plazo de 5 diacuteas calendario de haber recibido su apelacioacuten para informarle que la recibimos

El teacutermino legal para ldquoapelaciyn raacutepidardquo es ldquoreconsideracioacuten aceleradardquo

iquestPuede un tercero presentar una apelacioacuten en mi nombre

Siacute Su meacutedico u otro proveedor pueden presentar una apelacioacuten por usted Ademaacutes alguien diferente a su meacutedico u otro proveedor puede presentar una apelacioacuten por usted pero primero usted debe completar un formulario de Designacioacuten de un Representante El formulario le otorga a otra persona un permiso para actuar en su nombre

Para obtener este formulario llame al Departamento de Servicios al Afiliado y solicite uno o visite httpswwwcmsgovMedicareCMS-FormsCMS-Formsdownloadscms1696pdf Tambieacuten puede visitar nuestro sitio web httpsmmphealthnetcaliforniacommmpappeals-grievanceshtml

Si a la apelacioacuten la presenta alguien que no sea usted su meacutedico u otro proveedor debemos recibir el formulario de Designacioacuten de un Representante completo antes de poder revisar la apelacioacuten

iquestCuaacutento tiempo tengo para presentar una apelacioacuten

Debe solicitar una apelacioacuten en un plazo de 60 diacuteas calendario a partir de la fecha de la carta que le enviamos para informarle nuestra decisioacuten

Si no cumple con este plazo y tiene un buen motivo para no hacerlo es posible que le demos maacutes tiempo para presentar la apelacioacuten Algunos ejemplos de buenos motivos son los siguientes tiene una enfermedad grave o le proporcionamos informacioacuten incorrecta sobre los plazos para solicitar una apelacioacuten

NOTA Si apela porque le informamos que un servicio que recibe en la actualidad se modificaraacute o se interrumpiraacute tiene menos diacuteas para apelar si quiere continuar recibiendo el servicio mientras la apelaciyn se encuentra en proceso Lea ldquoiquestContinuaraacuten mis beneficios durante las apelaciones de nivel 1rdquo en la paacutegina 185 para obtener maacutes informacioacuten

iquestPuedo obtener una copia de mi expediente del caso

Siacute Para solicitarnos una copia gratuita llame al Departamento de Servicios al Afiliado al 1-855-464-3571 (TTY 711) de lunes a viernes de 800 a m a 800 p m Puede dejar un mensaje fuera del horario de atencioacuten los fines de semana y los diacuteas feriados Lo llamaremos el siguiente diacutea haacutebil La llamada es gratuita

iquestPuede mi meacutedico brindarles maacutes informacioacuten sobre mi apelacioacuten

Siacute usted y su meacutedico pueden brindarnos maacutes informacioacuten para respaldar su apelacioacuten

iquestCoacutemo tomaremos la decisioacuten sobre la apelacioacuten

Analizamos detenidamente toda la informacioacuten sobre su solicitud de cobertura de atencioacuten meacutedica Luego verificamos si cumplimos con todas las reglas cuando dijimos que rechazaacutebamos su solicitud El revisor seraacute alguien que no tomoacute la decisioacuten original

En caso de necesitar maacutes informacioacuten se la podriacuteamos solicitar a usted o a su meacutedico

iquestCuaacutendo me informaraacuten sobre una decisioacuten de apelacioacuten estaacutendar

Debemos darle nuestra respuesta en un plazo de 30 diacuteas calendario desde la recepcioacuten de su apelacioacuten (o de 7 diacuteas calendario a partir de la recepcioacuten de su apelacioacuten por un medicamento que requiere receta meacutedica de Medicare Parte B) Le informaremos sobre nuestra decisioacuten antes si su estado de salud asiacute lo requiere

bull Si no le damos una respuesta a su apelacioacuten en un plazo de 30 diacuteas calendario (o de 7 diacuteas calendario a partir de la recepcioacuten de su apelacioacuten por un medicamento que requiere receta

meacutedica de Medicare Parte B) automaacuteticamente enviaremos su caso al nivel 2 del proceso de apelaciones si el problema estaacute relacionado con la cobertura de un servicio o artiacuteculo de Medicare Se le notificaraacute cuando esto suceda

bull Si el problema estaacute relacionado con la cobertura de Medi-Cal tendraacute que presentar una apelacioacuten de nivel 2 usted mismo Para obtener maacutes informacioacuten sobre el proceso de apelacioacuten de nivel 2 consulte la Seccioacuten 54 en la paacutegina 190

Si aceptamos en forma total o parcial su solicitud debemos aprobar o brindar la cobertura en un plazo de 30 diacuteas calendario a partir de la recepcioacuten de su apelacioacuten (o de 7 diacuteas calendario desde la recepcioacuten de su apelacioacuten por un medicamento que requiere receta meacutedica de Medicare Parte B)

Si rechazamos en forma total o parcial su solicitud le enviaremos una carta Si el problema estaacute relacionado con la cobertura de un servicio o artiacuteculo de Medicare la carta le informaraacute que enviamos su caso a la Entidad de Revisioacuten Independiente para una apelacioacuten de nivel 2 Si el problema estaacute relacionado con la cobertura de un servicio o artiacuteculo de Medi-Cal en la carta se informaraacute coacutemo presentar una apelacioacuten de nivel 2 usted mismo Para obtener maacutes informacioacuten sobre el proceso de apelacioacuten de nivel 2 consulte la Seccioacuten 54 en la paacutegina 190

iquestCuaacutendo me informaraacuten sobre una decisioacuten de apelacioacuten ldquoraacutepidardquo

Si usted solicita una apelacioacuten raacutepida le daremos nuestra respuesta en el plazo de las 72 horas de haber recibido su apelacioacuten Le responderemos antes si su salud asiacute lo requiere

bull Si no le damos una respuesta a su apelacioacuten en un plazo de 72 horas automaacuteticamente enviaremos su caso al nivel 2 del proceso de apelaciones si el problema estaacute relacionado con la cobertura de un servicio o artiacuteculo de Medicare Se le notificaraacute cuando esto suceda

Si aceptamos una parte o la totalidad de su solicitud debemos autorizar o proporcionar la cobertura en el plazo de las 72 horas a partir de la recepcioacuten de su apelacioacuten

iquestContinuaraacuten mis beneficios durante las apelaciones de nivel 1

Si decidimos modificar o interrumpir la cobertura de un servicio o artiacuteculo que fue aprobado previamente le enviaremos un aviso antes de hacerlo Si usted no estaacute de acuerdo con esta medida puede presentar una apelacioacuten de nivel 1 y solicitarnos que continuemos sus beneficios para el servicio o artiacuteculo Usted debe realizar la solicitud en una de las siguientes fechas o antes la fecha que sea posterior para continuar con sus beneficios

bull Dentro de los 10 diacuteas desde la fecha del enviacuteo de nuestro Aviso de Accioacuten

bull En la fecha de entrada en vigor prevista de la medida

Si usted cumple con el plazo puede continuar recibiendo el servicio o artiacuteculo en disputa mientras su apelacioacuten se encuentra en proceso

Seccioacuten 54 Apelacioacuten de nivel 2 para servicios artiacuteculos y medicamentos (no para medicamentos de la Parte D)

Si el plan rechaza en el nivel 1 iquestcuaacutel es el paso siguiente

Si rechazamos en forma parcial o total la apelacioacuten de nivel 1 le enviaremos una carta En esta carta se le informaraacute si el servicio o el artiacuteculo suelen estar cubiertos por Medicare o Medi-Cal

bull Si el problema estaacute relacionado con un servicio o artiacuteculo de Medicare enviaremos automaacuteticamente su caso al nivel 2 del proceso de apelaciones apenas se complete la apelacioacuten de nivel 1

bull Si el problema estaacute relacionado con un servicio o artiacuteculo de Medi-Cal puede presentar una apelacioacuten de nivel 2 usted mismo La carta le explicaraacute coacutemo hacerlo La informacioacuten tambieacuten se encuentra a continuacioacuten

Una apelacioacuten de nivel 2 es la segunda apelacioacuten que es presentada por una organizacioacuten independiente que no estaacute relacionada con nuestro plan

Mi problema es sobre un servicio o un artiacuteculo de Medi-Cal iquestCoacutemo puedo presentar una apelacioacuten de nivel 2

Hay dos formas de presentar una apelacioacuten de nivel 2 por servicios y artiacuteculos de Medi-Cal (1) presentando una queja o solicitud de revisioacuten meacutedica independiente o (2) a traveacutes de una audiencia ante el estado

(1) Revisioacuten meacutedica independiente

Puede presentar una queja o pedir una revisioacuten meacutedica independiente (por sus siglas en ingleacutes IMR) ante el Centro de Ayuda del Departamento de Atencioacuten Meacutedica Administrada (por sus siglas en ingleacutes DMHC) de California Al hacer esto en el DMHC se revisaraacute nuestra decisioacuten y se tomaraacute una determinacioacuten Se puede pedir una IMR para cualquier servicio o artiacuteculo cubierto por Medi-Cal que sea de iacutendole meacutedica Una IMR es una revisioacuten de su caso realizada por meacutedicos que no forman parte de nuestro plan ni del DMHC Si en la IMR le dan la razoacuten debemos brindarle el servicio o el artiacuteculo que usted solicitoacute Usted no pagaraacute por una IMR

Puede presentar una queja o solicitar una IMR en los siguientes casos

bull Si negamos cambiamos o retrasamos un servicio o tratamiento de Medi-Cal porque determinamos que no es meacutedicamente necesario

bull Si no cubrimos un tratamiento de Medi-Cal experimental o en etapa de investigacioacuten para una afeccioacuten meacutedica grave

bull Si no pagamos servicios de Medi-Cal de emergencia o urgencia que usted ya ha recibido

bull Si no se ha resuelto su apelacioacuten de nivel 1 sobre un servicio de Medi-Cal en un plazo de 30 diacuteas calendario para una apelacioacuten estaacutendar o de 72 horas para una apelacioacuten raacutepida

NOTA Si su proveedor presentoacute una apelacioacuten en su nombre pero usted no nos envioacute el Formulario de Designacioacuten de un Representante tendraacute que volver a presentarnos su apelacioacuten antes de poder solicitar una IMR de nivel 2 ante el Departamento de Atencioacuten Meacutedica Administrada

Tiene derecho a una IMR y a una audiencia ante el estado pero no si ya asistioacute a una audiencia ante el estado por el mismo tema

En la mayoriacutea de los casos debe presentar una apelacioacuten ante nosotros antes de solicitar una IMR Consulte la paacutegina 186 para obtener maacutes informacioacuten sobre nuestro proceso de apelacioacuten de nivel 1 Si no estaacute de acuerdo con nuestra decisioacuten puede presentar una queja ante el DMHC o solicitar una IMR al Centro de ayuda del DMHC

Si se rechazoacute su tratamiento porque era experimental o estaba en etapa de investigacioacuten usted no tiene que participar en nuestro proceso de apelacioacuten antes de solicitar una IMR

Si el problema es urgente o representa una amenaza inmediata y grave para su salud o si tiene un dolor intenso puede llevar su caso inmediatamente al DMHC sin pasar primero por nuestro proceso de apelacioacuten

Debe solicitar una IMR en un plazo de 6 meses desde que le enviamos una decisioacuten escrita acerca de su apelacioacuten En el DMHC podriacutean aceptar su solicitud despueacutes de los 6 meses siempre y cuando usted tenga buenos motivos como padecer una enfermedad que le impidioacute enviar la

solicitud de IMR en el plazo de 6 meses o no recibir el aviso correspondiente de nuestra parte sobre el proceso de IMR

Coacutemo solicitar una IMR

bull Complete el Formulario de Solicitud de Revisioacuten Meacutedica Independiente o el Formulario de Queja disponibles en httpswwwdmhccagovfileacomplaintsubmitanindependentmedicalreviewcomplaintformaspx o llame al Centro de Ayuda del DMHC al 1-888-466-2219 Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-688-9891

bull Adjunte copias de las cartas u otros documentos relacionados con el servicio o el artiacuteculo que rechazamos si las tiene Esto puede acelerar el proceso de IMR Enviacutee copias de los documentos no enviacutee los originales El Centro de Ayuda no devuelve ninguacuten documento

bull Complete el Formulario de Asistente Autorizado si alguien lo ayuda con su IMR Puede conseguir el formulario en httpswwwdmhccagovFileaComplaintIndependentMedicalReviewComplaintFormsaspx o llamando al Centro de Ayuda del departamento al 1-888-466-2219 Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-688-9891

bull Enviacutee por correo o por fax sus formularios y documentos adjuntos a esta direccioacuten

Help Center Department of Managed Health Care 980 Ninth Street Suite 500 Sacramento CA 95814-2725 FAX 916-255-5241

Si reuacutene los requisitos para solicitar una IMR el DMHC revisaraacute su caso y le enviaraacute una carta en el plazo de 7 diacuteas calendario en la que le informaraacute sobre su calificacioacuten Despueacutes de recibir la solicitud y los documentos que la respaldan de su plan la decisioacuten respecto a la IMR se tomaraacute en el plazo de 30 diacuteas calendario Debe recibir la decisioacuten respecto a la IMR en el teacutermino de 45 diacuteas calendario a partir del enviacuteo de la solicitud completa

Si su caso es urgente y usted reuacutene los requisitos para solicitar una IMR el DMHC revisaraacute su caso y le enviaraacute una carta en el plazo de 2 diacuteas calendario en la que le informaraacute sobre su calificacioacuten Despueacutes de recibir la solicitud y los documentos que la respaldan de su plan la decisioacuten respecto a la IMR se tomaraacute en el plazo de 3 diacuteas calendario Debe recibir la decisioacuten respecto a la IMR en el teacutermino de 7 diacuteas calendario a partir del enviacuteo de la solicitud completa Si no estaacute conforme con el resultado de la IMR puede solicitar una audiencia ante el estado

Si en el DMHC se decide que su caso no cumple con los requisitos para una IMR se analizaraacute su caso a traveacutes del proceso ordinario de presentacioacuten de quejas del consumidor del DMHC Su queja

se debe resolver en el teacutermino de 30 diacuteas calendario a partir del enviacuteo de la solicitud completa Si su queja es urgente se resolveraacute maacutes raacutepido

(2) Audiencia ante el estado

Puede solicitar una audiencia ante el estado por servicios y artiacuteculos cubiertos por Medi-Cal Si el meacutedico u otro proveedor solicitan un servicio o artiacuteculo que no aprobaremos o no seguiremos pagando por un servicio o artiacuteculo que usted ya recibe y hemos rechazado su apelacioacuten de nivel 1 tiene el derecho de solicitar una audiencia ante el estado

En la mayoriacutea de los casos usted tiene 120 diacuteas para solicitar una audiencia ante el estado luego de que reciba por correo el aviso Sus Derechos de Audiencia

NOTA Si solicita una audiencia ante el estado porque le informamos que un servicio que recibe en la actualidad se modificaraacute o se interrumpiraacute tiene menos diacuteas para enviar la solicitud si quiere continuar recibiendo el servicio mientras la audiencia ante el estado se encuentra pendiente Lea ldquoiquestContinuaraacuten mis beneficios durante las apelaciones de nivel 2rdquo en la paacutegina 190 para obtener maacutes informacioacuten

Hay dos maneras de solicitar una audiencia ante el estado

1 Puede completar la ldquoSolicitud de Audiencia ante el Estadordquo que se encuentra en la parte posterior del Aviso de Accioacuten Debe proporcionar toda la informacioacuten solicitada como su nombre completo direccioacuten nuacutemero de teleacutefono el nombre el plan o el condado que tomoacute la medida en contra de usted el o los programas de ayuda involucrados y una explicacioacuten detallada de por queacute quiere una audiencia Luego puede presentar su solicitud ante uno de los siguientes organismos

bull El departamento de bienestar del condado en la direccioacuten que aparece en el aviso

bull El Departamento de Servicios Sociales de California

State Hearings Division PO Box 944243 Mail Station 9-17-37 Sacramento California 94244-2430

bull A la Divisioacuten de Audiencias ante el Estado al nuacutemero de fax 916-651-5210 o al 916-651-2789

2 Puede llamar al Departamento de Servicios Sociales de California al 1-800-952-5253 Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-952-8349 Si decide pedir una audiencia ante el estado por teleacutefono tenga en cuenta que las liacuteneas telefoacutenicas estaacuten muy ocupadas

Mi problema es sobre un servicio o artiacuteculo de Medicare iquestQueacute ocurriraacute en la apelacioacuten de nivel 2

Una IRE leeraacute detenidamente la decisioacuten de nivel 1 y determinaraacute si debe ser modificada

bull No necesita solicitar la apelacioacuten de nivel 2 Enviaremos automaacuteticamente cualquier denegacioacuten (total o parcial) a la IRE Se le notificaraacute cuando esto suceda

bull La IRE estaacute contratada por Medicare y no estaacute relacionada con este plan

bull Puede solicitar una copia de su expediente llamando al Departamento de Servicios al Afiliado al 1-855-464-3571 (TTY 711) de lunes a viernes de 800 a m a 800 p m Puede dejar un mensaje fuera del horario de atencioacuten los fines de semana y los diacuteas feriados Lo llamaremos el siguiente diacutea haacutebil La llamada es gratuita

La IRE deberaacute darle una respuesta a su apelacioacuten de nivel 2 en un plazo de 30 diacuteas calendario desde la recepcioacuten de su apelacioacuten (o de 7 diacuteas calendario a partir de la recepcioacuten de su apelacioacuten por un medicamento que requiere receta meacutedica de Medicare Parte B) Esta regla se aplica si envioacute su apelacioacuten antes de obtener los servicios o artiacuteculos meacutedicos

bull Sin embargo la IRE puede demorar hasta 14 diacuteas calendario maacutes si necesita reunir maacutes informacioacuten que podriacutea beneficiarlo Si la IRE necesita maacutes diacuteas para tomar una decisioacuten se lo informaraacute mediante una carta La IRE no puede demorar maacutes tiempo para tomar una decisioacuten si su apelacioacuten es para un medicamento que requiere receta meacutedica de Medicare Parte B

Si tuvo una ldquoapelaciyn raacutepidardquo en el nivel 1 automaacuteticamente deberaacute presentar una apelacioacuten raacutepida en el nivel 2 La IRE debe darle una respuesta dentro de las 72 horas de recibida su apelacioacuten

bull Sin embargo la IRE puede demorar hasta 14 diacuteas calendario maacutes si necesita reunir maacutes informacioacuten que podriacutea beneficiarlo Si la IRE necesita maacutes diacuteas para tomar una decisioacuten se lo informaraacute mediante una carta La IRE no puede demorar maacutes tiempo para tomar una decisioacuten si su apelacioacuten es por un medicamento que requiere receta meacutedica de Medicare Parte B

Si el problema estaacute relacionado con un servicio o un artiacuteculo cubierto por Medicare los beneficios para ese servicio o artiacuteculo no continuaraacuten durante el nivel 2 del proceso de apelaciones ante la Entidad de Revisioacuten Independiente

Si el problema estaacute relacionado con un servicio o un artiacuteculo cubierto por Medi-Cal y usted solicita una audiencia ante el estado los beneficios de Medi-Cal para ese servicio o artiacuteculo pueden continuar hasta que se tome una decisioacuten en la audiencia Usted debe solicitar una audiencia

en una de las siguientes fechas o antes la fecha que sea posterior para continuar con sus beneficios

bull Dentro de los 10 diacuteas desde la fecha del enviacuteo de nuestro aviso en el que le informamos que la determinacioacuten adversa de beneficio (decisioacuten de la apelacioacuten de nivel 1) se mantiene

Si usted cumple con este plazo puede continuar recibiendo el servicio o artiacuteculo en disputa hasta que se tome una decisioacuten en la audiencia

iquestCoacutemo sabreacute cuaacutel es la decisioacuten

Si la apelacioacuten de nivel 2 es una revisioacuten meacutedica independiente el Departamento de Atencioacuten Meacutedica Administrada le enviaraacute una carta en la que se explicaraacute la decisioacuten de los meacutedicos que revisaron su caso

bull Si la revisioacuten meacutedica independiente acepta en forma total o parcial su solicitud debemos proporcionar el servicio o tratamiento

bull Si la revisioacuten meacutedica independiente rechaza en forma total o parcial su solicitud significa que estaacuten de acuerdo con la decisioacuten del nivel 1 Todaviacutea puede solicitar una audiencia ante el estado Consulte la paacutegina 191 para obtener informacioacuten sobre la solicitud de una audiencia ante el estado

Si su apelacioacuten de nivel 2 fue una audiencia ante el estado del Departamento de Servicios Sociales de California le enviaraacuten una carta en la que se explicaraacute la decisioacuten

bull Si la audiencia ante el estado acepta en forma total o parcial su solicitud debemos cumplir con la decisioacuten Debemos llevar a cabo la(s) accioacuten(es) descrita(s) en un plazo de 30 diacuteas calendario desde la fecha en que recibimos una copia de la decisioacuten

bull Si la audiencia ante el estado rechaza en forma total o parcial su solicitud significa que estaacute de acuerdo con la decisioacuten del nivel 1 Es posible que interrumpamos la ayuda paga pendiente que esteacute recibiendo

Si su apelacioacuten de nivel 2 va a la Entidad de Revisioacuten Independiente (por sus siglas en ingleacutes IRE) de Medicare le enviaraacuten una carta en la que se explicaraacute la decisioacuten

bull Si la IRE acepta en forma total o parcial la solicitud que usted hizo en la apelacioacuten estaacutendar debemos autorizar la cobertura de atencioacuten meacutedica en un plazo de 72 horas o brindarle el servicio o artiacuteculo en un plazo de 14 diacuteas calendario desde la fecha de recepcioacuten de la decisioacuten de la IRE Si usted presentoacute una apelacioacuten raacutepida debemos autorizar la cobertura de atencioacuten meacutedica o brindarle el servicio o artiacuteculo en un plazo de 72 horas desde la fecha de recepcioacuten de la decisioacuten de la IRE

bull Si la IRE acepta en forma total o parcial lo que solicitoacute en la apelacioacuten estaacutendar por un medicamento que requiere receta meacutedica de Medicare Parte B debemos autorizar el medicamento o brindaacuterselo en un plazo de 72 horas desde la recepcioacuten de la decisioacuten de la IRE Si usted presentoacute una apelacioacuten raacutepida debemos autorizar el medicamento que requiere receta meacutedica de Medicare Parte B o brindaacuterselo en un plazo de 24 horas desde la fecha de recepcioacuten de la decisioacuten de la IRE

bull Si la IRE rechaza en forma total o parcial su solicitud significa que estaacute de acuerdo con la decisioacuten del nivel 1 Esto se denomina ldquomantener la decisiynrdquo Tambieacuten se denomina ldquorechazar su apelaciynrdquo

Si rechazan mi solicitud en forma total o parcial iquestpuedo presentar otra apelacioacuten

Si su apelacioacuten de nivel 2 fue una revisioacuten meacutedica independiente puede solicitar una audiencia ante el estado Consulte la paacutegina 191 para obtener informacioacuten sobre la solicitud de una audiencia ante el estado

Si su apelacioacuten de nivel 2 fue una audiencia ante el estado usted puede solicitar otra audiencia dentro de un plazo de 30 diacuteas de haber recibido la decisioacuten Tambieacuten puede solicitar la revisioacuten judicial del rechazo de la audiencia ante el estado presentando una peticioacuten ante un tribunal superior (seguacuten la Seccioacuten 10945 del Coacutedigo de Procedimiento Civil) en el plazo de un antildeo desde la recepcioacuten de la decisioacuten No puede pedir una IMR si ya asistioacute a una audiencia ante el estado por el mismo tema

Si su apelacioacuten de nivel 2 pasoacute a la IRE de Medicare puede apelar nuevamente solo si el valor en doacutelares del servicio o el artiacuteculo que usted quiere alcanza un determinado monto miacutenimo La carta que reciba de la IRE le explicaraacute los derechos de apelacioacuten adicionales que pueda tener

Consulte la Seccioacuten 9 en la paacutegina 221 para obtener maacutes informacioacuten sobre los niveles adicionales de apelacioacuten

Seccioacuten 55 Problemas con pagos No permitimos que los proveedores de la red le facturen a usted los servicios y artiacuteculos cubiertos Esto se aplica aunque le paguemos al proveedor menos de lo que este cobra por un servicio o artiacuteculo cubierto Nunca le exigimos que pague el saldo de una factura El uacutenico monto que debe pagar es el copago por medicamentos del nivel 1 o del nivel 2

Si recibe una factura con un monto superior al de su copago por servicios y artiacuteculos cubiertos enviacuteenosla No debe pagar la factura Nos comunicaremos directamente con el proveedor y resolveremos el problema

Para obtener maacutes informacioacuten lea el Capiacutetulo 7 Coacutemo solicitarnos que paguemos la parte que nos corresponde de una factura que ha recibido en concepto de servicios o medicamentos cubiertos El Capiacutetulo 7 describe las situaciones en las que posiblemente usted deba solicitar el reembolso o el pago de una factura que recibioacute de un proveedor Tambieacuten le indica coacutemo enviarnos los documentos para solicitar el pago

iquestCoacutemo les solicito que me reembolsen su parte de un servicio o artiacuteculo que ya pagueacute

Recuerde que si recibe una factura con un monto superior al de su copago por servicios y artiacuteculos cubiertos usted no debe pagarla Sin embargo si paga la factura puede recibir un reembolso siempre y cuando haya cumplido con las reglas para obtener los servicios y artiacuteculos

Si solicita un reembolso solicita una decisioacuten de cobertura Verificaremos si el servicio o el artiacuteculo que usted pagoacute es un servicio o artiacuteculo cubierto y comprobaremos si usted siguioacute todas las reglas para usar su cobertura

bull Si el servicio o artiacuteculo que pagoacute estaacute cubierto y usted cumplioacute con todas las reglas le enviaremos nuestra parte del costo del servicio o artiacuteculo a su proveedor en un plazo de 60 diacuteas calendario a partir de la recepcioacuten de su solicitud Luego su proveedor le enviaraacute el pago a usted

bull Si todaviacutea no ha pagado el servicio o artiacuteculo le enviaremos el pago directamente al proveedor El hecho de enviar el pago es lo mismo que aceptar su solicitud de una decisioacuten de cobertura

bull Si el servicio o artiacuteculo no estaacute cubierto o si usted no cumplioacute con todas las reglas le enviaremos una carta en la que le informaremos que no pagaremos el servicio o artiacuteculo y le explicaremos el motivo

iquestQueacute sucede si le informamos que no pagaremos

Si no estaacute de acuerdo con nuestra decisioacuten puede presentar una apelacioacuten Siga el proceso de apelaciones que se describe en la Seccioacuten 53 en la paacutegina 186 Cuando sigue estas instrucciones tenga en cuenta lo siguiente

bull Si presenta una apelacioacuten para un reembolso debemos darle nuestra respuesta en un plazo de 30 diacuteas calendario a partir de la recepcioacuten de su apelacioacuten

bull Si nos solicita que le reembolsemos un servicio o artiacuteculo que usted ya adquirioacute y pagoacute no puede solicitar una apelacioacuten raacutepida

Si rechazamos su apelacioacuten y el servicio o artiacuteculo suele estar cubierto por Medicare enviaremos automaacuteticamente su caso a la IRE Se lo notificaremos a traveacutes de una carta si esto sucede

bull Si la IRE revoca nuestra decisioacuten y establece que debemos pagarle debemos enviarles el pago solicitado a usted o al proveedor en un plazo de 30 diacuteas calendario Si se acepta su apelacioacuten en cualquier etapa del proceso de apelaciones despueacutes del nivel 2 debemos enviarles el pago solicitado a usted o al proveedor en un plazo de 60 diacuteas calendario

bull Si la IRE rechaza su apelacioacuten significa que estaacute de acuerdo con nuestra decisioacuten de no aprobar su solicitud (Esto se denomina ldquomantener la decisiynrdquo Tambieacuten se denomina ldquorechazar su apelaciynrdquo) La carta que reciba explicaraacute los derechos de apelaciyn adicionales que pueda tener Puede apelar nuevamente solo si el valor en doacutelares del servicio o artiacuteculo que usted quiere alcanza un determinado monto miacutenimo Consulte la Seccioacuten 9 en la paacutegina 221 para obtener maacutes informacioacuten sobre los niveles adicionales de apelacioacuten

Si rechazamos su apelacioacuten y el servicio o artiacuteculo suele estar cubierto por Medi-Cal puede presentar una apelacioacuten de nivel 2 usted mismo (consulte la Seccioacuten 54 en la paacutegina 190)

Seccioacuten 6 Medicamentos de la Parte D

Seccioacuten 61 Queacute debe hacer si tiene problemas para obtener un medicamento de la Parte D o si quiere solicitarnos un reembolso por un medicamento de la Parte D

Sus beneficios como afiliado al plan incluyen la cobertura de muchos medicamentos que requieren receta meacutedica En su mayoriacutea son medicamentos de la Parte D Existen algunos medicamentos que no tienen cobertura de Medicare Parte D pero que tal vez tengan cobertura de Medi-Cal Esta seccioacuten solo se aplica a las apelaciones por medicamentos de la Parte D

La Lista de Medicamentos incluye algunos medicamentos marcados como ldquoNTrdquo Estos medicamentos no son medicamentos de la Parte D Las apelaciones o las decisiones de cobertura sobre medicamentos con el siacutembolo ldquoNTrdquo siguen el proceso descrito en la Seccioacuten 5 en la paacutegina 183

iquestPuedo solicitar una decisioacuten de cobertura o presentar una apelacioacuten acerca de medicamentos que requieren receta meacutedica de la Parte D

Siacute A continuacioacuten se presentan ejemplos de decisiones de cobertura que usted nos puede solicitar que tomemos acerca de sus medicamentos de la Parte D

bull Nos solicita que hagamos una excepcioacuten como la siguiente

o Solicitar que cubramos un medicamento de la Parte D que no estaacute en la Lista de Medicamentos del plan

o Solicitar que anulemos una restriccioacuten a la cobertura de un medicamento del plan (por ejemplo liacutemites a la cantidad de medicamento que usted puede obtener)

bull Nos pregunta si un medicamento estaacute cubierto (por ejemplo cuando el medicamento estaacute incluido en la Lista de Medicamentos del plan pero le exigimos que obtenga nuestra aprobacioacuten antes de cubrirlo)

NOTA Si en la farmacia le indican que no se podraacute surtir su receta meacutedica usted recibiraacute un aviso que le explicaraacute coacutemo comunicarse con nosotros para solicitar una decisioacuten de cobertura

bull Nos solicita que paguemos un medicamento que requiere receta meacutedica que ya ha comprado Esto es una solicitud de una decisioacuten de cobertura sobre el pago

El teacutermino legal para una decisioacuten de cobertura sobre medicamentos de la Parte D es ldquodeterminacioacuten de coberturardquo

Si no estaacute de acuerdo con una decisioacuten de cobertura que hayamos tomado puede apelar nuestra decisioacuten En esta seccioacuten se informa coacutemo solicitar decisiones de cobertura y apelaciones

Utilice el cuadro que aparece a continuacioacuten para determinar queacute seccioacuten tiene informacioacuten uacutetil para usted

iquestEn cuaacutel de estas situaciones se encuentra

iquestNecesita un medicamento que no aparece en la Lista de Medicamentos o necesita que anulemos una regla o una restriccioacuten sobre un medicamento que cubrimos

Puede solicitar que hagamos una excepcioacuten (Esto es un tipo de decisioacuten de cobertura)

Comience con la Seccioacuten 62 en la paacutegina 198 Consulte tambieacuten las Secciones 63 y 64 en las paacuteginas 200 y 201

iquestQuiere que cubramos un medicamento de la Lista de Medicamentos y considera que usted cumple con las reglas o las restricciones del plan (como obtener aprobacioacuten por adelantado) para el medicamento que necesita

Puede solicitarnos una decisioacuten de cobertura

Vaya a la Seccioacuten 64 en la paacutegina 201

iquestQuiere solicitar que le reembolsemos el costo de un medicamento que ya recibioacute y pagoacute

Puede solicitar que le hagamos un reembolso (Esto es un tipo de decisioacuten de cobertura)

iquestYa le hemos dicho que no cubriremos o pagaremos un medicamento como usted lo quiere

Puede presentar una apelacioacuten (Esto significa que nos pide que reconsideremos nuestra decisioacuten)

Seccioacuten 62 iquestQueacute es una excepcioacuten Una ldquoexcepciynrdquo es un permiso para recibir cobertura de un medicamento que normalmente no figura en la Lista de Medicamentos o para utilizar el medicamento sin determinadas reglas y limitaciones Si un medicamento no estaacute incluido en la Lista de Medicamentos o no estaacute cubierto como le gustariacutea puede solicitarnos que hagamos una excepcioacuten

Al solicitar una excepcioacuten su meacutedico u otra persona que receta deberaacuten explicar las razones meacutedicas por las que usted necesita la excepcioacuten

A continuacioacuten se presentan ejemplos de excepciones que usted o su meacutedico u otra persona que receta pueden solicitar que hagamos

1 Que cubramos un medicamento de la Parte D que no estaacute en nuestra Lista de Medicamentos

bull Si aceptamos hacer una excepcioacuten y cubrir un medicamento que no estaacute en la Lista de Medicamentos usted tendraacute que pagar el costo compartido que se aplica a los medicamentos del nivel 2 para medicamentos de marca o del nivel 1 para medicamentos geneacutericos

bull Usted no puede solicitar una excepcioacuten al monto de copago o coseguro que debe pagar para el medicamento

2 Eliminacioacuten de una restriccioacuten a nuestra cobertura Existen reglas o restricciones adicionales que se aplican a ciertos medicamentos de nuestra Lista de Medicamentos (para obtener maacutes informacioacuten consulte el Capiacutetulo 5)

bull Las reglas y restricciones adicionales a la cobertura de ciertos medicamentos incluyen las siguientes

o Requerir el uso de una versioacuten geneacuterica de un medicamento en lugar de un medicamento de marca

o Obtener la aprobacioacuten del plan antes de que decidamos cubrirle el medicamento (a veces esto se denomina ldquoautorizaciyn previardquo)

o Requerir que pruebe primero un medicamento diferente antes de que aceptemos cubrir el medicamento que solicita (a veces esto se denomina ldquoterapia escalonadardquo)

o Aplicar liacutemites de cantidad Para algunos medicamentos limitamos la cantidad que usted puede tener

bull Si aceptamos hacer una excepcioacuten y eliminar una restriccioacuten usted puede pedirnos una excepcioacuten al monto de copago que debe pagar para el medicamento

El teacutermino legal para solicitar la eliminacioacuten de una restriccioacuten a la cobertura de un medicamento se denomina a veces solicitar una ldquoexcepcioacuten al Formulariordquo

Seccioacuten 63 Datos importantes acerca de coacutemo solicitar excepciones El meacutedico u otra persona que receta deben informarnos las razones meacutedicas

Su meacutedico u otra persona que receta debe entregarnos una declaracioacuten que explique las razones meacutedicas para solicitar una excepcioacuten Tomaremos nuestra decisioacuten sobre la excepcioacuten con mayor rapidez si usted incluye esta informacioacuten de su meacutedico u otra persona que recete al momento de solicitar la excepcioacuten

En general la Lista de Medicamentos incluye maacutes de un medicamento para el tratamiento de una afecciyn en particular Se denominan medicamentos ldquoalternativosrdquo Si un medicamento alternativo fuera igual de eficaz que el medicamento que usted solicita y no causara maacutes efectos secundarios u otros problemas de salud no aprobariacuteamos su solicitud de una excepcioacuten

Aceptaremos o rechazaremos su solicitud de excepcioacuten

bull Si aceptamos su solicitud de excepcioacuten esta generalmente duraraacute hasta el final del antildeo calendario Esto es cierto siempre y cuando su meacutedico continuacutee recetaacutendole el medicamento y el medicamento continuacutee siendo seguro y eficaz para el tratamiento de su afeccioacuten

bull Si rechazamos su solicitud de una excepcioacuten puede solicitar una revisioacuten de nuestra decisioacuten presentando una apelacioacuten En la Seccioacuten 65 en la paacutegina 204 se informa coacutemo presentar una apelacioacuten en el caso de que rechacemos su solicitud

La seccioacuten siguiente le informa sobre coacutemo solicitar una decisioacuten de cobertura incluida una excepcioacuten

Seccioacuten 64 Coacutemo solicitar una decisioacuten de cobertura sobre un medicamento de la Parte D o un reembolso por un medicamento de la Parte D incluida una excepcioacuten

Queacute hacer

bull Solicite el tipo de decisioacuten de cobertura que prefiere Llaacutemenos escriacutebanos o enviacuteenos un fax para presentar su solicitud Usted su representante o su meacutedico (u otra persona que receta) pueden encargarse de esto Puede llamarnos al 1-855-464-3571 (TTY 711) de lunes a viernes de 800 a m a 800 p m Puede dejar un mensaje fuera del horario de atencioacuten los fines de semana y los diacuteas feriados Lo llamaremos el siguiente diacutea haacutebil La llamada es gratuita

bull Usted el meacutedico (u otra persona que receta) u otra persona que actuacutee en su nombre pueden solicitar una decisioacuten de cobertura Tambieacuten puede contratar a un abogado para que actuacutee en su nombre

bull Lea la Seccioacuten 4 en la paacutegina 179 para obtener informacioacuten sobre coacutemo otorgar un permiso para que otra persona actuacutee como su representante

bull No necesita otorgar un permiso escrito a su meacutedico u otra persona que receta para que nos soliciten una decisioacuten de cobertura en su nombre

bull Si quiere solicitarnos el reembolso de un medicamento lea el Capiacutetulo 7 de este manual El Capiacutetulo 7 describe las situaciones en las que usted puede necesitar solicitar un reembolso Tambieacuten le indica coacutemo enviarnos los documentos para solicitar un reembolso de nuestra parte del costo de un medicamento que usted ha pagado

Resumen Coacutemo solicitar una decisioacuten de cobertura sobre un medicamento o un pago

Llaacutemenos escriacutebanos o enviacuteenos un fax para solicitaacuternosla o piacutedales a su representante a su meacutedico o a otra persona que receta que la soliciten Le daremos una respuesta sobre una decisioacuten de cobertura estaacutendar en un plazo de 72 horas Le daremos una respuesta sobre el reembolso por un medicamento de la Parte D que usted ya pagoacute en un plazo de 14 diacuteas calendario

bull Si solicita una excepcioacuten incluya la declaracioacuten de respaldo del meacutedico o de otra persona que receta

bull Usted el meacutedico u otra persona que receta pueden solicitar una decisioacuten raacutepida (Las decisiones raacutepidas generalmente se toman en un plazo de 24 horas)

bull Lea esta seccioacuten para asegurarse de que cumpla con los requisitos para solicitar una decisioacuten raacutepida Leacuteala tambieacuten para obtener informacioacuten sobre los plazos para tomar una decisioacuten

bull Si solicita una excepcioacuten presente la declaracioacuten de respaldo Su meacutedico u otra persona que receta deben proporcionarnos las razones meacutedicas para la excepcioacuten de medicamentos Denominamos a esto ldquodeclaraciyn de respaldordquo

bull Su meacutedico u otra persona que receta pueden enviarnos la declaracioacuten por fax o por correo O pueden informarnos por teleacutefono y luego enviarnos por fax o por correo una declaracioacuten

Si su salud asiacute lo requiere soliciacutetenos que tomemos una decisioacuten de

cobertura raacutepida

Utilizaremos plazos estaacutendares salvo que acordemos utilizar plazos raacutepidos

bull Una decisioacuten de cobertura estaacutendar significa que le daremos una respuesta en un plazo de 72 horas a partir de la recepcioacuten de la declaracioacuten de su meacutedico

bull Una decisioacuten de cobertura raacutepida significa que le daremos una respuesta en un plazo de 24 horas a partir de la recepcioacuten de la declaracioacuten de su meacutedico

El teacutermino legal para ldquodecisiyn de cobertura raacutepidardquo es ldquodeterminacioacuten de cobertura aceleradardquo

Puede obtener una decisioacuten de cobertura raacutepida solo si solicita un medicamento que auacuten no ha recibido (No puede solicitarnos que tomemos una decisioacuten de cobertura raacutepida si nos solicita que le reembolsemos un medicamento que usted ya comproacute)

Puede obtener una decisioacuten de cobertura raacutepida solo si el hecho de seguir los plazos estaacutendares podriacutea causarle un dantildeo grave a su salud o dantildear la capacidad de sus funciones corporales

Si el meacutedico u otra persona que receta nos informan que su salud requiere una decisioacuten de cobertura raacutepida automaacuteticamente aceptaremos tomarla y se lo informaremos en una carta

bull Si usted solicita una decisioacuten de cobertura raacutepida por su cuenta (sin el respaldo de su meacutedico o de otra persona que receta) nosotros decidiremos si tomaremos una decisioacuten de cobertura raacutepida o no

bull Si decidimos que su afeccioacuten meacutedica no cumple con los requisitos para solicitar una decisioacuten de cobertura raacutepida en su lugar utilizaremos los plazos estaacutendares

o Le enviaremos una carta para informaacuterselo La carta le informaraacute coacutemo presentar una queja acerca de nuestra determinacioacuten de tomar una decisioacuten estaacutendar

o Usted puede presentar una queja raacutepida y obtener una respuesta a la queja en un plazo de 24 horas Para obtener maacutes informacioacuten sobre el proceso de presentacioacuten de quejas incluidas las quejas raacutepidas consulte la Seccioacuten 10 en la paacutegina 223

Plazos para una decisioacuten de cobertura raacutepida

bull Si usamos los plazos raacutepidos debemos darle nuestra respuesta en un plazo de 24 horas Esto significa dentro de las 24 horas de haber recibido su solicitud O si solicita una excepcioacuten 24 horas despueacutes de haber recibido la declaracioacuten de su meacutedico o persona que receta que respalda su solicitud Le daremos nuestra respuesta antes si su salud asiacute lo requiere

bull Si no cumplimos con este plazo enviaremos su solicitud al nivel 2 del proceso de apelaciones En el nivel 2 una Entidad de Revisioacuten Independiente revisaraacute su solicitud

bull Si aceptamos en forma total o parcial su solicitud debemos brindarle la cobertura en un plazo de 24 horas a partir de la recepcioacuten de su solicitud o de la declaracioacuten del meacutedico o de la persona que receta que respalda su solicitud

bull Si rechazamos en forma total o parcial su solicitud le enviaremos una carta en la que se explique por queacute la rechazamos En la carta tambieacuten se le informaraacute coacutemo puede apelar nuestra decisioacuten

Plazos para una ldquodecisioacuten de cobertura estaacutendarrdquo sobre un medicamento que usted auacuten no ha recibido

bull Si usamos los plazos estaacutendares debemos darle nuestra respuesta en 72 horas despueacutes de que hayamos recibido su solicitud O si solicita una excepcioacuten despueacutes de que recibamos la declaracioacuten de respaldo de su meacutedico o persona que receta Le daremos nuestra respuesta antes si su salud asiacute lo requiere

bull Si aceptamos en forma total o parcial su solicitud debemos aprobar o brindar la cobertura en un plazo de 72 horas a partir de la recepcioacuten de su solicitud o si solicita una excepcioacuten de la declaracioacuten de respaldo de su meacutedico o la persona que receta

Plazos para una ldquodecisioacuten de cobertura estaacutendarrdquo sobre el pago de un medicamento que usted ya comproacute

bull Debemos darle nuestra respuesta en un plazo de 14 diacuteas calendario desde de la recepcioacuten de su solicitud

bull Si aceptamos en forma total o parcial su solicitud le haremos el pago en un plazo de 14 diacuteas calendario

bull Si rechazamos en forma total o parcial su solicitud le enviaremos una carta en la que se explique por queacute la rechazamos La carta tambieacuten le informaraacute coacutemo puede apelar nuestra decisioacuten

Seccioacuten 65 Apelacioacuten de nivel 1 para medicamentos de la Parte D bull Para empezar con su apelacioacuten usted un

meacutedico u otra persona que receta o su representante deben comunicarse con nosotros

bull Si solicita una apelacioacuten estaacutendar puede hacerlo por escrito Tambieacuten puede solicitar una apelacioacuten llamando al 1-855-464-3571 (TTY 711) de lunes a viernes de 800 a m a 800 p m Puede dejar un mensaje fuera del horario de atencioacuten los fines de semana y los diacuteas feriados Lo llamaremos el siguiente diacutea haacutebil La llamada es gratuita

bull Si quiere una apelacioacuten raacutepida puede presentarla por escrito o por teleacutefono

bull Presente su apelacioacuten en un plazo de 60 diacuteas calendario a partir de la fecha en la que le enviemos el aviso para informarle nuestra decisioacuten Si no cumple con este plazo y tiene un buen motivo para no hacerlo es posible que le demos maacutes tiempo para presentar la apelacioacuten Por ejemplo entre los buenos motivos para no cumplir con el plazo se encuentra el caso de tener una enfermedad grave que no le permitioacute comunicarse con nosotros o si la informacioacuten

Usted su meacutedico la persona que receta o su representante pueden redactar la solicitud y enviaacuternosla por correo o por fax Tambieacuten pueden solicitar una apelacioacuten por teleacutefono

bull Soliciacutetenla en un plazo de 60 diacuteas calendario a partir de la fecha de la decisioacuten que estaacute apelando Si no cumple con este plazo por un buen motivo auacuten podraacute apelar

bull Usted su meacutedico u otra persona que receta o su representante pueden llamarnos para solicitar una apelacioacuten raacutepida

que le proporcionamos sobre los plazos para solicitar una apelacioacuten es incorrecta o estaacute incompleta

bull Usted tiene derecho a solicitarnos una copia de la informacioacuten de su apelacioacuten Para solicitar una copia llame al Departamento de Servicios al Afiliado al 1-855-464-3571 (TTY 711) de lunes a viernes de 800 a m a 800 p m Puede dejar un mensaje fuera del horario de atencioacuten los fines de semana y los diacuteas feriados Lo llamaremos el siguiente diacutea haacutebil La llamada es gratuita

El teacutermino legal para una apelacioacuten al plan sobre una decisioacuten de cobertura de un medicamento de la Parte D es ldquoredeterminacioacutenrdquo del plan

Si lo quiere usted y su meacutedico u otra persona que receta pueden brindarnos informacioacuten adicional para respaldar su apelacioacuten

Si su salud asiacute lo requiere solicite una apelacioacuten raacutepida

bull Si apela una decisioacuten tomada por el plan acerca de un medicamento que auacuten no ha recibido usted y el meacutedico u otra persona que receta deberaacuten decidir si necesita una apelacioacuten raacutepida

bull Los requisitos para obtener una apelacioacuten raacutepida son los mismos que para una decisioacuten de cobertura raacutepida que figuran en la Seccioacuten 64 en la paacutegina 201

El teacutermino legal para ldquoapelaciyn raacutepidardquo es ldquoredeterminacioacuten aceleradardquo

El plan revisaraacute su apelacioacuten y le informaraacute sobre nuestra decisioacuten

bull Volvemos a analizar detenidamente toda la informacioacuten sobre su solicitud de cobertura Verificamos si cumplimos con todas las reglas cuando rechazamos su solicitud Es posible que nos comuniquemos con usted o con su meacutedico u otra persona que receta para obtener maacutes informacioacuten El revisor deberaacute ser alguien que no haya tomado la decisioacuten de cobertura original

Plazos para una apelacioacuten raacutepida

bull Si usamos los plazos raacutepidos le daremos nuestra respuesta en un plazo de 72 horas a partir de la recepcioacuten de su apelacioacuten o antes si su salud asiacute lo requiere

bull Si no le damos una respuesta antes de transcurridas las 72 horas enviaremos su solicitud al nivel 2 del proceso de apelaciones En el nivel 2 una Entidad de Revisioacuten Independiente revisaraacute su apelacioacuten

bull Si aceptamos en forma total o parcial su solicitud debemos brindar la cobertura en un plazo de 72 horas a partir de la recepcioacuten de su apelacioacuten

bull Si rechazamos en forma total o parcial su solicitud le enviaremos una carta en la que se explique por queacute la rechazamos

Plazos para una apelacioacuten estaacutendar

bull Si usamos los plazos estaacutendares debemos darle nuestra respuesta dentro de los 7 diacuteas calendario desde la recepcioacuten de su apelacioacuten o antes si su salud asiacute lo requiere excepto si nos pide que le reembolsemos el pago de un medicamento que ya comproacute Si nos pide que le reembolsemos el pago de un medicamento que ya comproacute debemos darle nuestra respuesta dentro de los 14 diacuteas calendario desde la recepcioacuten de su apelacioacuten Si considera que su salud asiacute lo requiere debe solicitar una apelacioacuten raacutepida

bull Si no le ofrecemos una decisioacuten en un plazo de 7 diacuteas calendario o 14 diacuteas si solicita un reembolso por un medicamento que ya comproacute enviaremos su solicitud al nivel 2 del proceso de apelaciones En el nivel 2 una Entidad de Revisioacuten Independiente revisaraacute su apelacioacuten

bull Si aceptamos en forma total o parcial su solicitud

o Si aprobamos una solicitud de cobertura debemos brindar la cobertura tan pronto como su salud lo requiera pero a maacutes tardar a los 7 diacuteas calendario desde la recepcioacuten de su apelacioacuten o 14 diacuteas si nos solicitoacute el reembolso por un medicamento que ya comproacute

o Si aprobamos una solicitud para el reembolso de un medicamento que usted ya comproacute le enviaremos el pago dentro de los 30 diacuteas calendario desde la recepcioacuten de su solicitud de apelacioacuten

bull Si rechazamos en forma total o parcial su solicitud le enviaremos una carta en la que le explicaremos por queacute la rechazamos y le informaremos como apelar nuestra decisioacuten

Seccioacuten 66 Apelacioacuten de nivel 2 para medicamentos de la Parte D Si rechazamos en forma total o parcial su apelacioacuten usted puede elegir si acepta esta decisioacuten o si presenta otra apelacioacuten Si decide pasar a una apelacioacuten de nivel 2 la IRE revisaraacute nuestra decisioacuten

bull Si quiere que la IRE revise su caso debe presentar su solicitud de apelacioacuten por escrito La carta que le enviemos sobre la decisioacuten en la apelacioacuten de nivel 1 le explicaraacute coacutemo solicitar la apelacioacuten de nivel 2

bull Cuando presente una apelacioacuten ante la IRE les enviaremos su expediente del caso Usted tiene derecho a solicitarnos una copia del expediente del caso para hacerlo llame al Departamento de Servicios al Afiliado al 1-855-464-3571 (TTY 711) de lunes a viernes de 800 a m a 800 p m Puede dejar un mensaje fuera del horario de atencioacuten los fines de semana y los diacuteas feriados Lo llamaremos el siguiente diacutea haacutebil La llamada es gratuita

bull Tiene derecho a brindarle informacioacuten adicional a la IRE para respaldar su apelacioacuten

Si quiere que la Entidad de Revisioacuten Independiente revise su caso debe presentar su solicitud de apelacioacuten por escrito

bull Soliciacutetela en un plazo de 60 diacuteas calendario a partir de la fecha de la decisioacuten que estaacute apelando Si no cumple con este plazo por un buen motivo auacuten podraacute apelar

bull Usted un meacutedico u otra persona que receta o su representante pueden presentar la apelacioacuten de nivel 2

bull La IRE es una organizacioacuten independiente contratada por Medicare No estaacute relacionada con este plan y no es una agencia gubernamental

bull Los revisores de la IRE analizaraacuten en detalle toda la informacioacuten relacionada con su apelacioacuten La organizacioacuten le enviaraacute una carta en la que le explicaraacute su decisioacuten

El teacutermino legal para una apelacioacuten a la IRE sob re un medicamento de la Parte D es ldquoreconsideracioacutenrdquo

Plazos para una ldquoapelacioacuten raacutepidardquo en el nivel 2

bull Si su salud asiacute lo requiere solicite a la IRE una apelacioacuten raacutepida

bull Si la IRE autoriza una apelacioacuten raacutepida debe responder a su apelacioacuten de nivel 2 en el plazo de 72 horas a partir de la recepcioacuten de su solicitud de apelacioacuten

bull Si la IRE acepta en forma total o parcial su solicitud debemos autorizar o brindarle la cobertura de medicamentos en un plazo de 24 horas a partir de la recepcioacuten de la decisioacuten

Plazos para una ldquoapelacioacuten estaacutendarrdquo en el nivel 2

bull Si presenta una apelacioacuten estaacutendar en el nivel 2 la IRE debe responder su apelacioacuten de nivel 2 en un plazo de 7 diacuteas calendario a partir de la recepcioacuten de su apelacioacuten o de 14 diacuteas si nos solicitoacute que le reembolsaacuteramos el pago de un medicamento que ya comproacute

bull Si la IRE aprueba una solicitud para el reembolso de un medicamento que usted ya comproacute le enviaremos el pago en un plazo de 30 diacuteas calendario a partir de la recepcioacuten de la decisioacuten

iquestQueacute sucede si la Entidad de Revisioacuten Independiente rechaza su apelacioacuten de

nivel 2

Rechazar significa que la IRE estaacute de acuerdo con nuestra decisioacuten de no aprobar su solicitud Esto se denomina ldquomantener la decisiynrdquo Tambieacuten se denomina ldquorechazar su apelaciynrdquo

Si quiere pasar al nivel 3 del proceso de apelaciones los medicamentos que solicita deben alcanzar un valor en doacutelares miacutenimo Si el valor en doacutelares es menor que el monto miacutenimo usted no puede seguir apelando Si el valor en doacutelares es lo suficientemente alto puede solicitar una apelacioacuten de nivel 3 La carta que reciba de la IRE le informaraacute el valor en doacutelares necesario para continuar con el proceso de apelacioacuten

Seccioacuten 7 Coacutemo solicitar cobertura para una hospitalizacioacuten maacutes prolongada Cuando se lo admite en un hospital tiene derecho a obtener todos los servicios hospitalarios que cubrimos que sean necesarios para diagnosticar y tratar su enfermedad o lesioacuten

Durante su hospitalizacioacuten cubierta su meacutedico y el personal del hospital trabajaraacuten junto con usted para prepararlo para el diacutea del alta Tambieacuten lo ayudaraacuten a coordinar cualquier atencioacuten que pueda necesitar despueacutes del alta

bull El diacutea en que deja el hospital se denomina ldquofecha de altardquo

bull El meacutedico o el personal del hospital le comunicaraacuten cuaacutendo es su fecha de alta

Si considera que debe dejar el hospital demasiado pronto puede solicitar una hospitalizacioacuten maacutes prolongada Esta seccioacuten le indica coacutemo hacerlo

Seccioacuten 71 Informacioacuten sobre sus derechos de Medicare En el plazo de dos diacuteas a partir de su admisioacuten en el hospital un asistente social o un enfermero le entregaraacuten un aviso denominado Mensaje Importante de Medicare sobre Sus Derechos Si no recibe este aviso piacutedaselo a cualquier empleado del hospital Si necesita ayuda llame al Departamento de Servicios al Afiliado al 1-855-464-3571 (TTY 711) de lunes a viernes de 800 a m a 800 p m Puede dejar un mensaje fuera del horario de atencioacuten los fines de semana y los diacuteas feriados Lo llamaremos el siguiente diacutea haacutebil La llamada es gratuita Tambieacuten puede llamar al 1-800-MEDICARE ( 1-800-633-4227) las 24 horas del diacutea los 7 diacuteas de la semana Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048

Lea este aviso detenidamente y haga preguntas si no comprende El Mensaje Importante de Medicare sobre Sus Derechos le informa sobre sus derechos como paciente internado en un hospital entre los que se incluyen los siguientes

bull Recibir los servicios cubiertos por Medicare durante y despueacutes de su hospitalizacioacuten Tiene derecho a conocer de queacute se tratan esos servicios quieacuten los pagaraacute y doacutende puede obtenerlos

bull Participar en la toma de cualquier decisioacuten sobre la duracioacuten de su hospitalizacioacuten

bull Conocer doacutende informar cualquier inquietud que tenga sobre la calidad de su atencioacuten hospitalaria

bull Apelar si considera que se le da el alta del hospital demasiado pronto

Debe firmar el aviso de Medicare para demostrar que lo recibioacute y que comprende sus derechos La firma en este aviso no significa que usted estaacute de acuerdo con la fecha de alta que puede haberle informado su meacutedico o el personal del hospital

Conserve su copia del aviso firmado de manera que tenga la informacioacuten si la necesita

bull Para leer una copia de este aviso por adelantado llame al Departamento de Servicios al Afiliado al 1-855-464-3571 (TTY 711) de lunes a viernes de 800 a m a 800 p m Puede dejar un mensaje fuera del horario de atencioacuten los fines de semana y los diacuteas feriados Lo llamaremos el siguiente diacutea haacutebil La llamada es gratuita Tambieacuten puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) las 24 horas del diacutea los 7 diacuteas de la semana Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048 La llamada es gratuita

bull Tambieacuten puede ver el aviso en liacutenea en httpswwwcmsgovMedicareMedicare-General-InformationBNIHospitalDischargeAppealNoticeshtml

bull Si es necesario llame al Departamento de Servicios al Afiliado o a Medicare a los nuacutemeros que se detallan maacutes arriba

Seccioacuten 72 Apelacioacuten de nivel 1 para cambiar su fecha de alta hospitalaria

Si quiere que cubramos sus servicios hospitalarios para pacientes internados por un tiempo maacutes prolongado debe presentar una apelacioacuten Una Organizacioacuten para el Mejoramiento de la Calidad realizaraacute la revisioacuten de la apelacioacuten de nivel 1 para determinar si su fecha de alta planificada es meacutedicamente apropiada para usted En California la Organizacioacuten para el Mejoramiento de la Calidad se denomina Livanta

Si quiere presentar una apelacioacuten para cambiar su fecha de alta llame a Livanta al 1-877-588-1123 (TTY 1-855-887-6668)

Llame de inmediato

Llame a la Organizacioacuten para el Mejoramiento de la Calidad antes de dejar el hospital y antes de su fecha de alta planificada El aviso Mensaje Importante de Medicare sobre Sus Derechos contiene informacioacuten sobre coacutemo comunicarse con la Organizacioacuten para el Mejoramiento de la Calidad

bull Si usted llama antes de irse puede permanecer en el hospital despueacutes de su fecha de alta planificada sin tener que pagar mientras espera que la Organizacioacuten para el Mejoramiento de la Calidad tome la decisioacuten sobre su apelacioacuten

bull Si usted no llama para apelar y decide permanecer en el hospital despueacutes de su fecha de alta planificada es posible que tenga que pagar todos los costos por la atencioacuten hospitalaria que reciba despueacutes de su fecha de alta planificada

Resumen Coacutemo presentar una apelacioacuten de n ivel 1 para cambiar su fecha de alta

Llame a la Organizacioacuten para el Mejoramiento de la Calidad de su estado al 1-877-588-1123 (TTY 1-855-887-6668) y solicite una ldquorevisiyn raacutepidardquo

Llame antes de dejar el hospital y antes de la fecha de alta planificada

bull Si no cumple con el plazo para comunicarse con la Organizacioacuten para el Mejoramiento de la Calidad con respecto a su apelacioacuten puede presentar la apelacioacuten directamente ante nuestro plan Para obtener detalles consulte la Seccioacuten 74 en la paacutegina 213

bull Como las hospitalizaciones estaacuten cubiertas por Medicare y Medi-Cal si la Organizacioacuten para el Mejoramiento de la Calidad no acepta su solicitud para prolongar su hospitalizacioacuten o si usted cree que su situacioacuten es urgente que representa una amenaza grave e inmediata para su salud o tiene un dolor intenso puede presentar una queja o solicitar una revisioacuten meacutedica independiente al Departamento de Atencioacuten Meacutedica Administrada (por sus siglas en ingleacutes DMHC) de California Vaya a la Seccioacuten 54 en la paacutegina 190 para obtener informacioacuten sobre coacutemo presentar una queja y solicitar una revisioacuten meacutedica independiente al DMHC

Queremos asegurarnos de que comprende lo que debe hacer y cuaacuteles son los plazos

bull Solicite ayuda si la necesita Si tiene preguntas o necesita ayuda en cualquier momento llame al Departamento de Servicios al Afiliado al 1-855-464-3571 (TTY 711) de lunes a viernes de 800 a m a 800 p m Puede dejar un mensaje fuera del horario de atencioacuten los fines de semana y los diacuteas feriados Lo llamaremos el siguiente diacutea haacutebil La llamada es gratuita Tambieacuten puede llamar al Programa de Orientacioacuten y Defensa de los Seguros de Salud (por sus siglas en ingleacutes HICAP) al 1-800-434-0222 O puede llamar al Programa de Defensoriacutea de Cal MediConnect al 1-855-501-3077

iquestQueacute es la Organizacioacuten para el Mejoramiento de la Calidad

Es un grupo de meacutedicos y otros profesionales de la salud pagados por el gobierno federal Estos expertos no forman parte de nuestro plan Medicare les paga para controlar y ayudar a mejorar la calidad de la atencioacuten para las personas que tienen Medicare

Solicite una revisioacuten raacutepida

Debe solicitar a la Organizacioacuten para el Mejoramiento de la Calidad una ldquorevisioacuten raacutepidardquo de su alta Solicitar una ldquorevisiyn raacutepidardquo significa que usted solicita a la organizaciyn que utilice los plazos ldquoraacutepidosrdquo para una apelaciyn en lugar de utilizar los plazos estaacutendares

El teacutermino legal para ldquorevisiyn raacutepidardquo es ldquorevisioacuten inmediatardquo

iquestQueacute sucede durante la revisioacuten raacutepida

bull Los revisores de la Organizacioacuten para el Mejoramiento de la Calidad le preguntaraacuten a usted o a su representante por queacute consideran que la cobertura debe continuar luego de la fecha de alta planificada No tiene que preparar nada por escrito pero puede hacerlo si lo prefiere

bull Los revisores leeraacuten su expediente meacutedico hablaraacuten con el meacutedico y revisaraacuten toda la informacioacuten relacionada con su hospitalizacioacuten

bull A maacutes tardar al mediodiacutea del diacutea posterior a la fecha en la que los revisores nos hayan informado sobre su apelacioacuten usted recibiraacute una carta que le informaraacute su fecha de alta planificada La carta explicaraacute los motivos por los que su meacutedico el hospital y nosotros consideramos que es correcto que se le deacute el alta en esa fecha

El teacutermino legal para esta explicacioacuten escrita se denomina Aviso D etallado del Alta Llame al Departamento de Servicios al Afiliado si quiere obtener una copia del aviso al 1-855-464-3571 (TTY 711) de lunes a viernes de 800 a m a 800 p m Puede dejar un mensaje fuera del horario de atencioacuten los fines de semana y los diacuteas feriados Lo llamaremos el siguiente diacutea haacutebil La llamada es gratuita Tambieacuten puede llamar al 1-800-MEDICARE ( 1-800-633-4227) las 24 horas del diacutea los 7 diacuteas de la semana Los usuarios de TTY de ben llamar al 1-877-486-2048 O puede ver una copia del aviso en liacutenea en httpswwwcmsgovMedicareMedicare-General-InformationBNIHospitalDischargeAppealNoticeshtml

iquestQueacute sucede si se acepta su apelacioacuten

bull Si la Organizacioacuten para el Mejoramiento de la Calidad acepta su apelacioacuten nosotros deberemos seguir cubriendo los servicios hospitalarios durante todo el tiempo que sean meacutedicamente necesarios

iquestQueacute sucede si se rechaza su apelacioacuten

bull Si la Organizacioacuten para el Mejoramiento de la Calidad rechaza su apelacioacuten quiere decir que su fecha de alta planificada es meacutedicamente apropiada Si esto ocurre nuestra cobertura para los servicios hospitalarios para pacientes internados finalizaraacute al mediodiacutea del diacutea posterior a la fecha en la que la Organizacioacuten para el Mejoramiento de la Calidad le da la respuesta

bull Si la Organizacioacuten para el Mejoramiento de la Calidad rechaza su apelacioacuten y usted decide permanecer en el hospital entonces es posible que tenga que pagar el costo total de la continuidad de la hospitalizacioacuten El costo de la atencioacuten hospitalaria que usted podriacutea tener que pagar comienza al mediodiacutea del diacutea posterior a la fecha en que la Organizacioacuten para el Mejoramiento de la Calidad le da la respuesta

bull Si la Organizacioacuten para el Mejoramiento de la Calidad rechaza su apelacioacuten y usted permanece en el hospital despueacutes de su fecha de alta planificada entonces podraacute presentar una apelacioacuten de nivel 2 como se describe en la siguiente seccioacuten

Si la Organizacioacuten para el Mejoramiento de la Calidad ha rechazado su apelacioacuten y usted permanece en el hospital despueacutes de su fecha de alta planificada entonces podraacute presentar una apelacioacuten de nivel 2 Deberaacute comunicarse con la Organizacioacuten para el Mejoramiento de la Calidad y solicitar otra revisioacuten

Solicite la revisioacuten de nivel 2 dentro de un plazo de 60 diacuteas calendario a partir del diacutea en el que la Organizacioacuten para el Mejoramiento de la Calidad haya rechazado su apelacioacuten de nivel 1 Puede solicitar esta revisioacuten solo si permanecioacute en el hospital despueacutes de la fecha en la que finalizoacute su cobertura de la atencioacuten

En California la Organizacioacuten para el Mejoramiento de la Calidad se denomina Livanta Puede comunicarse con Livanta llamando al 1-877-588-1123 (TTY 1-855-887-6668)

bull Los revisores de la Organizacioacuten para el Mejoramiento de la Calidad volveraacuten a analizar en detalle toda la informacioacuten relacionada con su apelacioacuten

bull En un plazo de 14 diacuteas calendario a partir de la recepcioacuten de su solicitud de una segunda revisioacuten los revisores de la Organizacioacuten para el Mejoramiento de la Calidad tomaraacuten una decisioacuten

Llame a la Organizacioacuten para el Mejoramiento de la Calidad de su estado al 1-877-588-1123 (TTY 1-855-887-6668) y solicite otra revisioacuten

bull Nosotros debemos reembolsarle nuestra parte de los costos de la atencioacuten hospitalaria que usted haya recibido desde el mediodiacutea del diacutea posterior a la fecha de la decisioacuten de su primera apelacioacuten Deberemos continuar proporcionaacutendole cobertura para su atencioacuten hospitalaria para pacientes internados durante todo el tiempo que sea meacutedicamente necesario

bull Usted debe continuar pagando su parte de los costos y posiblemente se apliquen limitaciones en la cobertura

Significa que la Organizacioacuten para el Mejoramiento de la Calidad estaacute de acuerdo con la decisioacuten de nivel 1 y que no la cambiaraacute La carta que usted reciba le indicaraacute queacute puede hacer si quiere continuar con el proceso de apelacioacuten

Si la Organizacioacuten para el Mejoramiento de la Calidad rechaza su apelacioacuten de nivel 2 usted deberaacute pagar el costo total de su internacioacuten despueacutes de la fecha de alta planificada

Tambieacuten puede presentar una queja o solicitar una revisioacuten meacutedica independiente al DMHC para continuar con su hospitalizacioacuten Vaya a la Seccioacuten 54 en la paacutegina 190 para obtener informacioacuten sobre coacutemo presentar una queja y solicitar una revisioacuten meacutedica independiente al DMHC

Seccioacuten 74 iquestQueacute sucede si no cumplo con el plazo para una apelacioacuten

Si no cumple con los plazos de las apelaciones existe otra forma de presentar apelaciones de nivel 1 y nivel 2 denominada ldquoapelaciones alternativasrdquo Pero los primeros dos niveles de apelaciones son diferentes

Apelacioacuten alternativa de nivel 1 para cambiar su fecha de alta hospitalaria

Si no cumple con el plazo para comunicarse con la Organizacioacuten para el Mejoramiento de la Calidad puede presentar una apelacioacuten ante nosotros en la que solicite una revisioacuten raacutepida Una revisioacuten raacutepida es una apelacioacuten que utiliza los plazos raacutepidos en lugar de los plazos estaacutendares

bull Durante esta revisioacuten analizamos toda la informacioacuten sobre su hospitalizacioacuten Verificamos si la decisioacuten sobre cuaacutendo debiacutea dejar el hospital fue justa y cumplioacute con todas las reglas

bull Utilizaremos los plazos raacutepidos en lugar de los plazos estaacutendares para darle la respuesta a esta revisioacuten Esto significa que le informaremos nuestra decisioacuten en un plazo de 72 horas a partir de su solicitud de una revisioacuten raacutepida

Resumen Coacutemo presentar una apelacioacuten alternativa de nivel 1

Llame al Departamento de Servicios al Afiliado y solicite una revisioacuten raacutepida de su fecha de alta hospitalaria

Le informaremos nuestra decisioacuten en un plazo de 72 horas

bull Si aceptamos su revisioacuten raacutepida significa que estamos de acuerdo en que usted auacuten necesita permanecer en el hospital despueacutes de la fecha de alta Seguiremos cubriendo sus servicios hospitalarios durante todo el tiempo que sea meacutedicamente necesario

bull Tambieacuten significa que aceptamos reembolsarle nuestra parte de los costos de la atencioacuten que haya recibido desde la fecha en la que le informamos que finalizariacutea su cobertura

bull Si rechazamos su revisioacuten raacutepida implica que su fecha de alta planificada fue meacutedicamente apropiada Nuestra cobertura para sus servicios hospitalarios para pacientes internados finalizaraacute el diacutea en el que le informamos que finalizariacutea la cobertura

o Si permanecioacute en el hospital despueacutes de su fecha de alta planificada es posible que tenga que pagar el costo total de la atencioacuten hospitalaria que haya recibido despueacutes de esa fecha

bull Para asegurarnos de haber cumplido con todas las reglas al rechazar su apelacioacuten raacutepida debemos enviar su apelacioacuten a la Entidad de Revisioacuten Independiente Esto significa que su caso pasa automaacuteticamente al nivel 2 del proceso de apelaciones

El teacutermino legal para ldquorevisiyn raacutepidardquo o ldquoapelaciyn raacutepidardquo es ldquoapelacioacuten aceleradardquo

Enviaremos la informacioacuten de su apelacioacuten de nivel 2 a la IRE en un plazo de 24 horas a partir del momento en el que le informemos acerca de nuestra decisioacuten del nivel 1 Si considera que no cumplimos con este u otros plazos puede presentar una queja La Seccioacuten 10 en la paacutegina 223 le informa coacutemo presentar una queja

Durante la apelacioacuten de nivel 2 la IRE revisa nuestra decisioacuten de rechazar su ldquorevisiyn raacutepidardquo Esta organizaciyn decide si deberiacutea cambiarse la decisioacuten que tomamos

bull La IRE realiza una revisioacuten raacutepida de su apelacioacuten En general los revisores le dan una respuesta en un plazo de 72 horas

Usted no tiene que hacer nada El plan enviaraacute automaacuteticamente su apelacioacuten a la Entidad de Revisioacuten Independiente

bull La IRE es una organizacioacuten independiente contratada por Medicare No estaacute relacionada con nuestro plan y no es una agencia gubernamental

bull Los revisores de la IRE analizaraacuten en detalle toda la informacioacuten relacionada con la apelacioacuten sobre su alta hospitalaria

bull Si la IRE acepta su apelacioacuten entonces nosotros debemos reembolsarle nuestra parte de los costos de la atencioacuten hospitalaria que usted haya recibido desde la fecha de su alta planificada Tambieacuten debemos continuar con nuestra cobertura de sus servicios hospitalarios durante todo el tiempo que sea meacutedicamente necesario

bull Si la IRE rechaza su apelacioacuten significa que estaacute de acuerdo con nosotros en que su fecha de alta hospitalaria planificada fue meacutedicamente apropiada

bull La carta que usted reciba de la IRE le indicaraacute queacute puede hacer si quiere continuar con el proceso de revisioacuten Le brindaraacute los detalles sobre coacutemo pasar a una apelacioacuten de nivel 3 que estaacute a cargo de un juez

Tambieacuten puede presentar una queja y solicitar una revisioacuten meacutedica independiente al DMHC para continuar con su hospitalizacioacuten Vaya a la Seccioacuten 54 en la paacutegina 190 para obtener informacioacuten sobre coacutemo presentar una queja y solicitar una revisioacuten meacutedica independiente al DMHC Puede solicitar una revisioacuten meacutedica independiente ademaacutes de una apelacioacuten de nivel 3 o en lugar de esta

Seccioacuten 8 Queacute hacer si considera que sus servicios de cuidado de la salud en el hogar atencioacuten de enfermeriacutea especializada o centro de rehabilitacioacuten integral para pacientes ambulatorios terminan demasiado pronto Esta seccioacuten se refiere a los siguientes tipos de atencioacuten uacutenicamente

bull Servicios de cuidado de la salud en el hogar

bull Atencioacuten de enfermeriacutea especializada en un centro de enfermeriacutea especializada

bull Atencioacuten de rehabilitacioacuten que usted estaacute recibiendo como paciente ambulatorio en un centro de rehabilitacioacuten integral para pacientes ambulatorios (por sus siglas en ingleacutes CORF) aprobado por Medicare Generalmente esto significa que estaacute recibiendo tratamiento por una enfermedad o un accidente o se estaacute recuperando de una operacioacuten importante

o Con cualquiera de estos tres tipos de atencioacuten usted tiene derecho a seguir recibiendo los servicios cubiertos durante todo el tiempo que el meacutedico diga que los necesita

o Cuando nosotros decidamos interrumpir la cobertura de cualquiera de ellos deberemos informarle antes de que finalicen sus servicios Cuando finalice la cobertura de esta atencioacuten nosotros interrumpiremos el pago de su atencioacuten

Si considera que finalizamos la cobertura de la atencioacuten demasiado pronto puede apelar nuestra decisioacuten Esta seccioacuten le indica coacutemo solicitar una apelacioacuten

Seccioacuten 81 Le informaremos por adelantado cuaacutendo finalizaraacute su cobertura Recibiraacute un aviso al menos dos diacuteas antes de que interrumpamos el pago de su atencioacuten

Esto se denomina Aviso de No Cobertura de Medicare

bull El aviso escrito le indicaraacute la fecha en la que interrumpiremos la cobertura de su atencioacuten

bull El aviso escrito tambieacuten le indicaraacute coacutemo apelar esta decisioacuten

Usted o su representante deberaacuten firmar el aviso escrito para demostrar que lo recibioacute Esto no significa que usted estaacute de acuerdo con el plan en que es el momento de interrumpir la atencioacuten que estaacute recibiendo

Cuando finalice su cobertura interrumpiremos el pago

Seccioacuten 82 Apelacioacuten de nivel 1 para continuar con su atencioacuten Si considera que finalizamos la cobertura de su atencioacuten demasiado pronto puede apelar nuestra decisioacuten Esta seccioacuten le indica coacutemo solicitar una apelacioacuten

Antes de iniciar la apelacioacuten queremos asegurarnos de que comprende lo que debe hacer y cuaacuteles son los plazos

bull Cumpla con los plazos Los plazos son importantes Aseguacuterese de comprender y cumplir con los plazos que se aplican a las cosas que debe hacer Tambieacuten hay plazos que nuestro plan debe cumplir (Si considera que no cumplimos con nuestros plazos puede presentar una queja La Seccioacuten 10 en la paacutegina 223 le indica coacutemo presentar una queja)

bull Solicite ayuda si la necesita Si tiene preguntas o necesita ayuda en cualquier momento llame al Departamento de Servicios al Afiliado al 1-855-464-3571 (TTY 711) de lunes a viernes de 800 a m a 800 p m Puede dejar un mensaje fuera del horario de atencioacuten los fines de semana y los diacuteas feriados Lo llamaremos el siguiente diacutea haacutebil La llamada es gratuita Tambieacuten puede llamar a su Programa Estatal de Asistencia del Seguro de Salud al (213) 383-4519 Dentro del condado de Los Angeles 1-800-824-0780 Dentro del condado de Los Angeles TTY (213) 251-7920

Durante una apelacioacuten de nivel 1 la Organizacioacuten para el Mejoramiento de la Calidad revisaraacute su apelacioacuten y decidiraacute si debemos cambiar la decisioacuten que tomamos En California la Organizacioacuten para el Mejoramiento de la Calidad se denomina Livanta Puede comunicarse con Livanta llamando al 1-877-588-1123 (TTY 1-855-887-6668) Tambieacuten encontraraacute informacioacuten sobre coacutemo apelar ante la Organizacioacuten para el Mejoramiento de la Calidad en el Aviso de No Cobertura de Medicare Este es el aviso que recibioacute cuando le informamos que iacutebamos a dejar de cubrir su atencioacuten

Resumen Coacutemo presentar una apelacioacuten de n ivel 1 para solicitarle al plan que continuacutee con su atenc ioacuten

Llame a la Organizacioacuten para el Mejoramiento de la Calidad de su estado al 1-877-588-1123 (TTY 1-855-887-6668) y solicite una ldquoapelaciyn raacutepidardquo

Llame antes de dejar la agencia o el centro que le esteacute brindando atencioacuten y antes de la fecha de alta planificada

iquestQueacute debe solicitar

Soliciacuteteles que realicen una apelacioacuten raacutepida Esta una revisioacuten independiente de si es meacutedicamente apropiado que nosotros finalicemos la cobertura de sus servicios

iquestCuaacutel es el plazo para comunicarse con esta organizacioacuten

bull Usted debe comunicarse con la Organizacioacuten para el Mejoramiento de la Calidad antes del mediodiacutea del diacutea posterior a la recepcioacuten del aviso escrito que le indica cuaacutendo se interrumpiraacute la cobertura de su atencioacuten

bull Si no cumple con el plazo para comunicarse con la Organizacioacuten para el Mejoramiento de la Calidad sobre su apelacioacuten puede presentar la apelacioacuten directamente ante nosotros Para obtener detalles sobre esta otra manera de presentar su apelacioacuten consulte la Seccioacuten 84 en la paacutegina 219

bull Si la Organizacioacuten para el Mejoramiento de la Calidad no acepta su solicitud de continuar la cobertura de servicios de atencioacuten de salud o si usted cree que su situacioacuten es urgente que representa una amenaza grave e inmediata para su salud o tiene un dolor intenso puede presentar una queja y solicitar una revisioacuten meacutedica independiente al DMHC de California Vaya a la Seccioacuten 54 en la paacutegina 190 para obtener informacioacuten sobre coacutemo presentar una queja y solicitar una revisioacuten meacutedica independiente al DMHC

El teacutermino legal para el aviso escrito es Aviso de No C obertura de Medicare Para obtener una copia llame al Departamento de Servicios al Afiliado al 1-855-464-3571 (TTY 711) de lunes a viernes de 800 a m a 800 p m Puede dejar un mensaje fuera del horario de atencioacuten los fines de semana y los diacuteas feriados Lo llamaremos el siguiente diacutea haacutebil Tambieacuten puede comunicarse al 1-800-MEDICARE ( 1-800-633-4227) las 24 horas del diacutea los 7 diacuteas de la semana Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048 Ademaacutes puede ver una copia en liacutenea en httpswwwcmsgovMedicareMedicare-General-InformationBNIMAEDNoticeshtml

iquestQueacute sucede durante una revisioacuten de la Organizacioacuten para el Mejoramiento de la Calidad

bull Los revisores de la Organizacioacuten para el Mejoramiento de la Calidad les preguntaraacuten a usted o a su representante por queacute consideran que la cobertura de los servicios debe con tinuar No tiene que preparar nada por escrito pero puede hacerlo si lo prefiere

bull Cuando usted solicita una apelacioacuten el plan debe escribirles una carta a usted y a la Organizacioacuten para el Mejoramiento de la Calidad en la que explique por queacute los servicios deberiacutean terminar

bull Los revisores tambieacuten leeraacuten sus expedientes meacutedicos hablaraacuten con su meacutedico y revisaraacuten la informacioacuten que el plan les haya proporcionado

bull En el plazo de un diacutea completo despueacutes de que los revisores tengan toda la informacioacuten necesaria le informaraacuten su decisioacuten Usted recibiraacute una carta en la que se le explicaraacute la decisioacuten

El teacutermino legal para la carta que explica por queacute sus servicios deberiacutean finalizar es ldquoExplicacioacuten Detallada de N o Coberturardquo

iquestQueacute sucede si los revisores aceptan su apelacioacuten

bull Si los revisores aceptan su apelacioacuten entonces nosotros debemos seguir proporcionaacutendole los servicios cubiertos durante todo el tiempo que sean meacutedicamente necesarios

iquestQueacute sucede si los revisores rechazan su apelacioacuten

bull Si los revisores rechazan su apelacioacuten entonces su cobertura finalizaraacute en la fecha que se le informoacute Interrumpiremos el pago de la parte que nos corresponde de los costos de esa atencioacuten

bull Si usted decide seguir recibiendo el cuidado de la salud en el hogar la atencioacuten en un centro de enfermeriacutea especializada o los servicios en un centro de rehabilitacioacuten integral para pacientes ambulatorios despueacutes de la fecha en la que finaliza su cobertura entonces tendraacute que pagar el costo total de esa atencioacuten

Seccioacuten 83 Apelacioacuten de nivel 2 para continuar con su atencioacuten Si la Organizacioacuten para el Mejoramiento de la Calidad rechazoacute su apelacioacuten y usted elige continuar recibiendo atencioacuten despueacutes de que su cobertura para la atencioacuten haya finalizado usted puede presentar una apelacioacuten de nivel 2

Durante la apelacioacuten de nivel 2 la Organizacioacuten para el Mejoramiento de la Calidad volveraacute a analizar la decisioacuten que tomoacute en el nivel 1 Si ellos estaacuten de acuerdo con la decisioacuten de nivel 1 es posible que usted tenga que pagar el costo total del cuidado de la salud en el hogar la atencioacuten en un centro de enfermeriacutea especializada o los servicios en un centro de rehabilitacioacuten integral para pacientes ambulatorios despueacutes de la fecha en la que le informamos que finalizariacutea su cobertura

En California la Organizacioacuten para el Mejoramiento de la Calidad se denomina Livanta Puede comunicarse con Livanta llamando al 1-877-588-1123 (TTY 1-855-887-6668) Solicite la revisioacuten de nivel 2 dentro de un plazo de 60 diacuteas calendario a partir del diacutea en el que la Organizacioacuten para el Mejoramiento de la Calidad haya rechazado su apelacioacuten de nivel 1 Puede solicitar esta revisioacuten solo si continuoacute recibiendo atencioacuten despueacutes de la fecha en la que finalizoacute la cobertura

Resumen Coacutemo presentar una apelacioacuten de n ivel 2 para solicitar que el plan cubra su a tencioacuten por maacutes tiempo

Llame antes de dejar la agencia o el centro que le esteacute brindando atencioacuten y antes de la fecha de alta planificada bull Los revisores de la Organizacioacuten para el

Mejoramiento de la Calidad volveraacuten a analizar en detalle toda la informacioacuten relacionada con su apelacioacuten

bull La Organizacioacuten para el Mejoramiento de la Calidad tomaraacute su decisioacuten en un plazo de 14 diacuteas calendario a partir de la recepcioacuten de su solicitud de apelacioacuten

iquestQueacute sucede si la organizacioacuten de revisioacuten acepta su apelacioacuten

bull Debemos reembolsarle nuestra parte de los costos de la atencioacuten que haya recibido desde la fecha en la que le informamos que finalizariacutea su cobertura Deberemos continuar proporcionaacutendole cobertura para su atencioacuten durante todo el tiempo que sea meacutedicamente necesario

iquestQueacute sucede si la organizacioacuten de revisioacuten rechaza su apelacioacuten

bull Significa que acepta la decisioacuten que tomoacute en relacioacuten con la apelacioacuten de nivel 1 y no la cambiaraacute

bull La carta que usted reciba le indicaraacute queacute hacer si quiere continuar con el proceso de revisioacuten Le brindaraacute los detalles sobre coacutemo pasar a una apelacioacuten de nivel 3 que estaacute a cargo de un juez

bull Usted puede presentar una queja y solicitar una revisioacuten meacutedica independiente al DMHC para continuar la cobertura de sus servicios de atencioacuten de salud Vaya a la Seccioacuten 54 en la paacutegina 190 para obtener informacioacuten sobre coacutemo solicitar una revisioacuten meacutedica independiente al DMHC Puede presentar una queja y solicitar una revisioacuten meacutedica independiente al DMHC ademaacutes de una apelacioacuten de nivel 3 o en lugar de esta

Seccioacuten 84 iquestQueacute sucede si no cumple con el plazo para presentar su apelacioacuten de nivel 1

Apelacioacuten alternativa de nivel 1 para continuar con su atencioacuten por maacutes tiempo

bull Durante esta revisioacuten analizamos toda la informacioacuten sobre el cuidado de la salud en el hogar la atencioacuten en un centro de enfermeriacutea especializada o la atencioacuten que recibe en un centro de rehabilitacioacuten integral para pacientes ambulatorios Verificamos si la decisioacuten sobre cuaacutendo deben finalizar sus servicios fue justa y cumplioacute con todas las reglas

Llame al Departamento de Servicios al Afiliado y solicite una revisioacuten raacutepida

bull Utilizaremos los plazos raacutepidos en lugar de los plazos estaacutendares para darle la respuesta a esta revisioacuten Le informaremos sobre nuestra decisioacuten en un plazo de 72 horas desde su solicitud de una revisioacuten raacutepida

bull Si aceptamos su revisioacuten raacutepida significa que estamos de acuerdo con seguir cubriendo sus servicios durante todo el tiempo que sean meacutedicamente necesarios

bull Si rechazamos su revisioacuten raacutepida significa que interrumpir la prestacioacuten de sus servicios fue meacutedicamente apropiado Nuestra cobertura finalizaraacute a partir del diacutea en el que le informamos que finalizariacutea la cobertura

Si continuacutea recibiendo servicios despueacutes del diacutea en el que le informamos que se interrumpiriacutean es posible que usted tenga que pagar el costo total de los servicios

Para asegurarnos de haber cumplido con todas las reglas al rechazar su apelacioacuten raacutepida debemos enviar su apelacioacuten a la Entidad de Revisioacuten Independiente Esto significa que su caso pasa automaacuteticamente al nivel 2 del proceso de apelaciones

bull Los revisores de la IRE analizaraacuten en detalle toda la informacioacuten relacionada con su apelacioacuten

bull Si la IRE acepta su apelacioacuten entonces debemos reembolsarle nuestra parte de los costos de la atencioacuten Tambieacuten debemos continuar con nuestra cobertura de sus servicios durante todo el tiempo que sea meacutedicamente necesario

bull Si la IRE rechaza su apelacioacuten significa que estaacute de acuerdo con nosotros en que interrumpir la cobertura de los servicios fue meacutedicamente apropiado

La carta que usted reciba de la IRE le indicaraacute queacute puede hacer si quiere continuar con el proceso de revisioacuten Le brindaraacute los detalles sobre coacutemo pasar a una apelacioacuten de nivel 3 que estaacute a cargo de un juez

Tambieacuten puede presentar una queja y solicitar una revisioacuten meacutedica independiente al DMHC para continuar la cobertura de sus servicios de atencioacuten de salud Vaya a la Seccioacuten 54 en la paacutegina 190 para obtener informacioacuten sobre coacutemo solicitar una revisioacuten meacutedica independiente al DMHC Puede presentar una queja y solicitar una revisioacuten meacutedica independiente ademaacutes de una apelacioacuten de nivel 3 o en lugar de esta

Seccioacuten 9 Coacutemo llevar su apelacioacuten maacutes allaacute del nivel 2

Seccioacuten 91 Pasos siguientes para servicios y artiacuteculos de Medicare Si usted presentoacute una apelacioacuten de nivel 1 y una apelacioacuten de nivel 2 por servicios o artiacuteculos de Medicare y ambas apelaciones fueron rechazadas puede tener derecho a pasar a otros niveles de apelacioacuten La carta que usted reciba de la Entidad de Revisioacuten Independiente le indicaraacute queacute hacer si quiere continuar con el proceso de apelaciones

El nivel 3 del proceso de apelaciones es una audiencia ante un juez especializado en derecho administrativo La persona que toma la decisioacuten sobre una apelacioacuten de nivel 3 es un juez especializado en derecho administrativo o un abogado mediador Si quiere que un juez o un abogado mediador revise su caso el artiacuteculo o el servicio meacutedico que usted solicita deberaacuten alcanzar un monto miacutenimo en doacutelares Si el valor en doacutelares es menor que el nivel miacutenimo usted no puede seguir apelando Si el valor en doacutelares es lo suficientemente alto puede solicitar que un juez o un abogado mediador vea su apelacioacuten

Si no estaacute de acuerdo con la decisioacuten de este juez o abogado mediador puede acudir a la Junta de Apelaciones de Medicare Posteriormente podraacute tener el derecho a solicitar a un tribunal federal que analice su apelacioacuten

Si necesita ayuda en cualquiera de las etapas del proceso de apelaciones puede comunicarse con el Programa de Defensoriacutea de Cal MediConnect al 1-855-501-3077

Seccioacuten 92 Pasos siguientes para servicios y artiacuteculos de Medi-Cal Ademaacutes usted tiene maacutes derechos de apelacioacuten si su apelacioacuten estaacute relacionada con servicios o artiacuteculos que podriacutean estar cubiertos por Medi-Cal Si no estaacute de acuerdo con la decisioacuten de la audiencia ante el estado y quiere que otro juez la revise podraacute solicitar una nueva audiencia o una revisioacuten judicial

Para solicitar una nueva audiencia enviacutee una solicitud escrita (una carta) a la siguiente direccioacuten

The Rehearing Unit 744 P Street MS 19-37 Sacramento CA 95814

Se debe enviar esta carta en un plazo de 30 diacuteas de haber recibido la decisioacuten Este plazo se puede extender hasta 180 diacuteas si usted tiene un buen motivo para haber enviado la carta tarde

En su solicitud de nueva audiencia indique la fecha en la que recibioacute la decisioacuten y los motivos por los que se le deberiacutea otorgar otra audiencia Si desea presentar pruebas adicionales describa estas pruebas explique por queacute no se presentaron antes y coacutemo podriacutean modificar la decisioacuten Puede solicitar asistencia a Servicios Legales

Para solicitar una revisioacuten judicial debe presentar una peticioacuten ante un tribunal superior (seguacuten la Seccioacuten 10945 del Coacutedigo de Procedimiento Civil) en el plazo de un antildeo desde la recepcioacuten de la decisioacuten Presente su peticioacuten en el tribunal superior del condado mencionado en la decisioacuten Puede presentar esta peticioacuten sin pedir una nueva audiencia No se pagan honorarios judiciales Tendraacute derecho a costas y honorarios razonables de abogados si el tribunal emite una decisioacuten definitiva en su favor

Si se celebroacute una nueva audiencia y usted no estaacute de acuerdo con la decisioacuten de esta nueva audiencia puede solicitar una revisioacuten judicial pero no puede pedir otra audiencia

Seccioacuten 10 Coacutemo presentar una queja

iquestQueacute tipos de problemas deberiacutean ser quejas

El proceso de presentacioacuten de quejas se utiliza solamente para ciertos tipos de problemas como aquellos relacionados con la calidad de la atencioacuten los plazos de espera y el servicio al cliente A continuacioacuten se presentan ejemplos de los tipos de problemas que se manejan mediante el proceso de presentacioacuten de quejas

Quejas sobre la calidad

bull Usted no estaacute satisfecho con la calidad de la atencioacuten como la atencioacuten que recibioacute en el hospital

Quejas sobre la privacidad

bull Usted considera que alguien no respetoacute su derecho a la privacidad o compartioacute informacioacuten sobre usted que es confidencial

Resumen Coacutemo presentar una queja

Puede presentar una queja interna ante nuestro plan o una queja externa ante una organizacioacuten que no esteacute relacionada con nuestro plan

Para presentar una queja interna llame al Departamento de Servicios al Afiliado o enviacuteenos una carta

Existen diferentes organizaciones que manejan las quejas externas Para obtener maacutes informacioacuten lea la Seccioacuten 102 en la paacutegina 238

Quejas sobre un mal servicio al cliente

bull Un proveedor de atencioacuten de salud o el personal se comportaron de manera ofensiva o irrespetuosa con usted

bull El personal de Health Net Cal MediConnect lo tratoacute mal

bull Considera que lo estaacuten desvinculando del plan

Quejas sobre la accesibilidad

bull No puede acceder fiacutesicamente a los servicios de atencioacuten de salud e instalaciones del consultorio de un meacutedico o proveedor

bull Su proveedor no le brinda las adaptaciones razonables que usted necesita como un inteacuterprete de lenguaje de sentildeas estadounidense

Quejas sobre los plazos de espera

bull Tiene problemas para conseguir una cita o debe esperar demasiado para conseguirla

bull Los meacutedicos farmaceacuteuticos u otros profesionales de la salud o el Departamento de Servicios al Afiliado u otro personal del plan lo hicieron esperar mucho tiempo

Quejas sobre la limpieza

bull Usted considera que la cliacutenica el hospital o el consultorio del meacutedico no estaacuten limpios

Quejas sobre el acceso a servicios de idiomas

bull Su meacutedico o proveedor no le ofrece los servicios de un inteacuterprete durante su cita

Quejas sobre nuestras comunicaciones

bull Usted considera que no le proporcionamos un aviso o una carta que deberiacutea haber recibido

bull Usted considera que la informacioacuten por escrito que le enviamos es demasiado difiacutecil de comprender

Quejas sobre los plazos para nuestras acciones relacionadas con decisiones de cobertura o apelaciones

bull Usted cree que no cumplimos con los plazos para tomar una decisioacuten de cobertura o responder su apelacioacuten

bull Usted cree que luego de recibir una decisioacuten de cobertura o apelacioacuten a su favor no cumplimos con los plazos para aprobar o brindarle el servicio o hacerle el reembolso por ciertos servicios meacutedicos

bull Usted cree que no enviamos su caso a la IRE a tiempo

El teacutermino legal para una ldquoquejardquo es ldquoqueja formalrdquo

El teacutermino legal para ldquopresentar una quejardquo es ldquopresentar una queja formalrdquo

iquestHay diferentes tipos de quejas

Siacute Puede presentar una queja interna o una queja externa Las quejas internas se presentan ante nuestro plan y este es el encargado de revisarlas Las quejas externas se presentan ante una organizacioacuten que no estaacute afiliada a nuestro plan y esa organizacioacuten las revisa Si necesita ayuda para presentar una queja interna o externa puede llamar al Programa de Defensoriacutea de Cal MediConnect al 1-855-501-3077

Seccioacuten 101 Quejas internas Para presentar una queja interna llame al Departamento de Servicios al Afiliado al 1-855-464-3571 (TTY 711) de lunes a viernes de 800 a m a 800 p m Puede dejar un mensaje fuera del horario de atencioacuten los fines de semana y los diacuteas feriados Lo llamaremos el siguiente diacutea haacutebil La llamada es gratuita Puede presentar la queja en cualquier momento a menos que esteacute relacionada con un medicamento de la Parte D Si la queja estaacute relacionada con un medicamento de la Parte D debe presentarla en un plazo de 60 diacuteas calendario despueacutes de haber tenido el problema sobre el que quiere presentar la queja

bull Si hay algo maacutes que usted deba hacer el Departamento de Servicios al Afiliado se lo comunicaraacute

bull Tambieacuten puede escribir su queja y enviaacuternosla Si nos presenta su queja por escrito le responderemos de la misma manera

Debemos notificarle nu estra decisioacuten acerca de su queja tan pronto como lo requiera su caso en funcioacuten de su estado de salud y a maacutes tardar 30 diacuteas calendario despueacutes de recibir su queja Si necesitamos maacutes informacioacuten y no tomamos una decisioacuten en un plazo de 30 diacuteas se lo notificaremos por escrito y le proporcionaremos una actualizacioacuten del estado y el tiempo estimado para que reciba la respuesta Por ejemplo le notificaremos que una queja formal relacionada con Medicare solo se puede extender 14 diacuteas calendario maacutes En ciertos casos usted tiene derecho a solicitar una revisiyn raacutepida de su queja Esto se denomina procedimiento de ldquoqueja raacutepidardquo Tiene derecho a una revisioacuten raacutepida de su queja si estaacute en desacuerdo con nuestra decisioacuten en las siguientes situaciones

o Rechazamos la revisioacuten raacutepida de una solicitud de atencioacuten meacutedica o medicamentos de Medicare Parte D

o Rechazamos su solicitud de revisioacuten raacutepida de una apelacioacuten de servicios o medicamentos de Medicare Parte D rechazados

o Decidimos que se necesita maacutes tiempo para revisar su solicitud de atencioacuten meacutedica

o Decidimos que se necesita maacutes tiempo para revisar su apelacioacuten de atencioacuten meacutedica rechazada

o Si tiene un problema urgente que represente un riesgo inmediato y grave para su salud

bull Las quejas relacionadas con Medicare Parte D deben presentarse en un plazo de 60 diacuteas calendario despueacutes de haber tenido el problema sobre el que quiere presentar la queja Todos los demaacutes tipos de quejas deben presentarse ante nosotros o ante el proveedor en cualquier momento a partir del incidente o de la medida que causoacute su disconformidad

bull Si no podemos resolver su queja para el siguiente diacutea haacutebil le enviaremos una carta en un plazo de 5 diacuteas calendario de haber recibido su queja para informarle que la hemos recibido

bull Si presenta una queja porque rechazamos una solicitud de decisioacuten de cobertura raacutepida o de apelacioacuten raacutepida lo pasaremos automaacuteticamente al proceso de queja raacutepida y le responderemos en un plazo de 24 horas Si tiene un problema urgente que represente un riesgo inmediato y grave para su salud puede solicitar una queja raacutepida y le responderemos en un plazo de 72 horas

El teacutermino legal para ldquoqueja raacutepidardquo es ldquoqueja formal aceleradardquo

De ser posible le responderemos de inmediato Si nos llama por una queja es posible que le demos una respuesta durante la misma llamada telefoacutenica Si su estado de salud nos exige que respondamos raacutepidamente asiacute lo haremos

bull Respondemos la mayoriacutea de las quejas en un plazo de 30 diacuteas calendario Si no tomamos una decisioacuten dentro de ese plazo porque necesitamos maacutes informacioacuten se lo notificaremos por escrito Tambieacuten le proporcionaremos una actualizacioacuten del estado y el tiempo estimado para que reciba la respuesta

bull Si presenta una queja porque rechazamos una solicitud de decisioacuten de cobertura raacutepida o de apelacioacuten raacutepida lo pasaremos automaacuteticamente al proceso de queja raacutepida y le responderemos en un plazo de 24 horas

bull Si presenta una queja porque nos tomamos maacutes tiempo en tomar una decisioacuten de cobertura lo pasaremos automaacuteticamente al proceso de queja raacutepida y le responderemos en un plazo de 24 horas

Si no estamos de acuerdo con una parte o con la totalidad de su queja le comunicaremos las razones Responderemos si estamos de acuerdo con la queja o no

Seccioacuten 102 Quejas externas Puede presentar su queja ante Medicare

Puede enviar su queja a Medicare El Formulario de Quejas de Medicare estaacute disponible en httpswwwmedicaregovMedicareComplaintFormhomeaspx

Medicare toma muy en serio sus quejas y usa esta informacioacuten para seguir mejorando la calidad del programa Medicare

Si usted tiene otros comentarios o inquietudes o si siente que el plan no le brinda una respuesta a su problema llame al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) Los usuarios de TTY pueden llamar al 1-877-486-2048 La llamada es gratuita

Puede presentar su queja ante Medi-Cal

El Programa de Defensoriacutea de Cal MediConnect tambieacuten ayuda a resolver problemas desde una postura neutral para asegurarse de que nuestros afiliados reciban todos los servicios cubiertos que debemos proporcionarles No estaacute relacionado con nosotros ni con ninguna compantildeiacutea de seguros o plan de salud

El nuacutemero de teleacutefono del Programa de Defensoriacutea de Cal MediConnect es 1-855-501-3077 Los servicios son gratuitos

Puede presentar su queja ante el Departamento de Atencioacuten Meacutedica Administrada de California

El Departamento de Atencioacuten Meacutedica Administrada de California (por sus siglas en ingleacutes DMHC) es la entidad responsable de regular los planes de salud Puede llamar al Centro de Ayuda del DMHC si necesita ayuda con quejas relativas a los servicios de Medi-Cal Puede comunicarse con el DMHC si necesita ayuda con una queja por un problema urgente o un asunto que representa una amenaza grave e inmediata para su salud si tiene un dolor intenso si no estaacute de acuerdo con la decisioacuten del plan sobre su queja o si el plan no resolvioacute su queja despueacutes de 30 diacuteas calendario

A continuacioacuten se presentan dos maneras de obtener asistencia del Centro de Ayuda

bull Llame al 1-888-466-2219 Las personas sordas o con dificultades de audicioacuten o del habla pueden usar la liacutenea TTY gratuita 1-877-688-9891 La llamada es gratuita

bull Visite el sitio web del Departamento de Atencioacuten Meacutedica Administrada (httpwwwhmohelpcagov)

Puede presentar una queja ante la Oficina de Derechos Civiles

Puede presentar una queja ante la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y Servicios Humanos si usted considera que no lo trataron de forma justa Por ejemplo puede presentar una queja sobre el acceso para personas con alguna discapacidad o sobre los servicios de asistencia de idiomas El nuacutemero de teleacutefono de la Oficina de Derechos Civiles es 1-800-368-1019 Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-537-7697 Tambieacuten puede visitar httpswwwhhsgovocrindexhtml para obtener maacutes informacioacuten

O puede comunicarse con su Oficina de Derechos Civiles local en la siguiente direccioacuten

Office for Civil Rights US Department of Health and Human Services 90 7th Street Suite 4-100 San Francisco CA 94 103 Teleacutefono 1-800-368-1019 Fax 1-202-619-3818 TTY 1-800-537-7697

Es posible que tambieacuten tenga derechos en virtud de la Ley para los Estadounidenses con Discapacidades y la Ley de Derechos Civiles de Unruh Puede comunicarse con el Programa de Defensoriacutea de Cal MediConnect para solicitar asistencia El nuacutemero de teleacutefono es 1-855-501-3077

Puede presentar una queja ante la Organizacioacuten para el Mejoramiento de la Calidad

Cuando su queja es sobre la calidad de la atencioacuten tambieacuten tiene dos opciones

bull Si asiacute lo prefiere puede presentar su queja sobre la calidad de la atencioacuten directamente ante la Organizacioacuten para el Mejoramiento de la Calidad (sin presentar su queja ante nosotros)

bull O puede presentar su queja ante nosotros y ante la Organizacioacuten para el Mejoramiento de la Calidad Si presenta una queja ante esta organizacioacuten trabajaremos con ellos para resolver su queja

La Organizacioacuten para el Mejoramiento de la Calidad es un grupo de meacutedicos y otros expertos en la atencioacuten de salud en actividad a los que el gobierno federal les paga para supervisar y mejorar la atencioacuten que se les brinda a los pacientes de Medicare Para obtener maacutes informacioacuten sobre la Organizacioacuten para el Mejoramiento de la Calidad consulte el Capiacutetulo 2

En California la Organizacioacuten para el Mejoramiento de la Calidad se denomina Livanta El nuacutemero de teleacutefono de Livanta es 1-877-588-1123 (TTY 1-855-887-6668)

Capiacutetulo 10 Coacutemo cancelar su afiliacioacuten a nuestro plan Cal MediConnect

Introduccioacuten

Este capiacutetulo le informa sobre coacutemo puede cancelar su afiliacioacuten al plan Cal MediConnect y sus opciones de cobertura de la salud luego de abandonar el plan Si abandona nuestro plan permaneceraacute en los programas de Medicare y Medi-Cal mientras cumpla con sus requisitos Los teacuterminos clave y sus definiciones aparecen en el uacuteltimo capiacutetulo del Manual del Afiliado

Iacutendice

A Cuaacutendo puede cancelar su afiliacioacuten a nuestro plan Cal MediConnect241

B Coacutemo cancelar su afiliacioacuten a nuestro plan Cal MediConnect 242

C Coacutemo afiliarse a otro plan Cal MediConnect242

D Coacutemo obtener los servicios de Medicare y Medi-Cal por separado 242

D1 Formas de obtener sus servicios de Medicare 243

D2 Coacutemo obtener los servicios de Medi-Cal 246

E Siga obteniendo sus servicios meacutedicos y medicamentos a traveacutes de nuestro plan hasta que se cancele su afiliacioacuten246

F Otras situaciones en las que su afiliacioacuten a nuestro plan Cal MediConnect se cancela247

G Reglas que prohiacuteben que le pidamos que abandone nuestro plan Cal MediConnect debido a un tema relacionado con su salud248

H Su derecho a presentar una queja si cancelamos su afiliacioacuten a nuestro plan 248

I Coacutemo obtener maacutes informacioacuten sobre la cancelacioacuten de su afiliacioacuten al plan249

MANUAL DEL AFILIADO de Health Net Cal MediConnect Capiacutetulo 10 Coacutemo cancelar su afiliacioacuten a nuestro plan Cal MediConnect

A Cuaacutendo puede cancelar su afiliacioacuten a nuestro plan Cal MediConnect

Usted puede cancelar su afiliacioacuten a Health Net Cal MediConnect (plan de Medicare-Medicaid) en cualquier momento durante el antildeo inscribieacutendose en otro plan Medicare Advantage inscribieacutendose en otro plan Cal MediConnect o cambiaacutendose a Medicare Original

Su afiliacioacuten se cancelaraacute el uacuteltimo diacutea del mes en el que hayamos recibido su solicitud de cambiar su plan Por ejemplo si recibimos su solicitud el 18 de enero la cobertura de nuestro plan finalizaraacute el 31 de enero Su nueva cobertura comenzaraacute el primer diacutea del mes siguiente (en este ejemplo el 1deg de febrero)

Cuando cancele su afiliacioacuten a nuestro plan seraacute inscrito en un plan de atencioacuten administrada de Medi-Cal que usted elija para recibir los servicios de Medi-Cal a menos que elija otro plan de Cal MediConnect Tambieacuten puede elegir entre las opciones de inscripcioacuten en Medicare cuaacutendo cancela su afiliacioacuten a nuestro plan Si abandona nuestro plan puede obtener informacioacuten sobre lo siguiente

bull Las opciones de Medicare en el cuadro de la paacutegina 232

bull Los servicios de Medi-Cal en la paacutegina 234

Puede obtener maacutes informacioacuten sobre coacutemo puede cancelar su afiliacioacuten llamando a los nuacutemeros que figuran a continuacioacuten

bull Departamento de Servicios al Afiliado 1-855-464-3571 (TTY 711) de lunes a viernes de 800 a m a 800 p m Puede dejar un mensaje fuera del horario de atencioacuten los fines de semana y los diacuteas feriados Lo llamaremos el siguiente diacutea haacutebil La llamada es gratuita

bull Opciones de Atencioacuten de Salud 1-844-580-7272 de lunes a viernes de 800 a m a 600 p m Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-430-7077

bull Programa Estatal de Asistencia del Seguro de Salud Programa de Orientacioacuten y Defensa de los Seguros de Salud de California 1-800-434-0222 de lunes a viernes de 800 a m a 500 p m Para obtener maacutes informacioacuten o para encontrar una oficina del Programa de Orientacioacuten y Defensa de los Seguros de Salud en su aacuterea visite httpwwwagingcagovHICAP

bull Programa de Defensoriacutea de Cal MediConnect 1-855-501-3077 de lunes a viernes de 900 a m a 500 p m Los usuarios de TTY deben llamar al 1-855-847-7914

bull Medicare 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) las 24 horas del diacutea los 7 diacuteas de la semana Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048

NOTA Si participa en un programa de administracioacuten de medicamentos es posible que no pueda cambiar de plan Consulte el Capiacutetulo 5 para obtener informacioacuten sobre los programas de administracioacuten de medicamentos

B Coacutemo cancelar su afiliacioacuten a nuestro plan Cal MediConnect

Si decide cancelar su afiliacioacuten infoacutermeles a Medi-Cal o a Medicare que quiere abandonar Health Net Cal MediConnect

bull Llame a Opciones de Atencioacuten de Salud al 1-844-580-7272 de lunes a viernes de 800 a m a 600 p m Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-430-7077

bull Llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) las 24 horas del diacutea los 7 diacuteas de la semana Los usuarios de TTY (personas sordas o que tienen dificultades de audicioacuten o del habla) deben llamar al 1-877-486-2048 Cuando llame al 1-800-MEDICARE tambieacuten puede inscribirse en otro plan de salud o de medicamentos de Medicare Encontraraacute maacutes informacioacuten sobre coacutemo recibir sus servicios de Medicare si abandona nuestro plan en el cuadro de la paacutegina 234

C Coacutemo afiliarse a otro plan Cal MediConnect

Si quiere seguir recibiendo sus beneficios de Medicare y Medi-Cal juntos a traveacutes de un solo plan puede inscribirse en otro plan Cal MediConnect

Para inscribirse en otro plan Cal MediConnect haga lo siguiente

bull Llame a Opciones de Atencioacuten de Salud al 1-844-580-7272 de lunes a viernes de 800 a m a 600 p m Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-430-7077 Infoacutermeles que quiere abandonar Health Net Cal MediConnect y afiliarse a otro plan Cal MediConnect Si no estaacute seguro de a queacute plan quiere afiliarse pueden informarle sobre otros planes en su aacuterea

Su cobertura de Health Net Cal MediConnect finalizaraacute el uacuteltimo diacutea del mes en el que hayamos recibido su solicitud

D Coacutemo obtener los servicios de Medicare y Medi-Cal por separado

Si no quiere inscribirse en otro plan Cal MediConnect luego de abandonar Health Net Cal MediConnect volveraacute a recibir sus servicios de Medicare y Medi-Cal por separado

D1 Formas de obtener sus servicios de Medicare

Usted podraacute elegir coacutemo obtener sus beneficios de Medicare

Tiene tres opciones para recibir los servicios de Medicare Al elegir una de estas opciones usted cancelaraacute automaacuteticamente su afiliacioacuten a nuestro plan Cal MediConnect

1 Puede cambiar a

Un plan de salud de Medicare como un plan Medicare Advantage o si reuacutene los requisitos y vive en el aacuterea de se rvicio un Programa Integral de Atencioacuten para Personas de la Tercera Edad (por sus siglas en ingleacutes PACE)

Debe hacer lo siguiente

Llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) las 24 horas del diacutea los 7 diacuteas de la semana Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048

Si tiene preguntas sobre los PACE llame al 1-855-921-PACE ( 7223)

Si necesita ayuda o maacutes informacioacuten

bull Llame al Programa de Orientacioacuten y Defensa de los Seguros de Salud de California al 1-800-434-0222 de lunes a viernes de 800 a m a 500 p m Para obtener maacutes informacioacuten o para encontrar una oficina del Programa de Orientacioacuten y Defensa de los Seguros de Salud en su aacuterea visite httpwwwagingcagovHICAP

Se cancelaraacute automaacuteticamente su afiliacioacuten a Health Net Cal MediConnect cuando comience la cobertura del nuevo plan

2 Puede cambiar a

A Medicare Original con un plan de medicamentos que requieren receta meacutedica de Medicare por separado

Se cancelaraacute automaacuteticamente su afiliacioacuten a Health Net Cal MediConnect cuando comience la cobertura de Medicare Original

3 Puede cambiar a

A Medicare Original sin un plan de medicamentos que requieren receta meacutedica de Medicare por separado

NOTA Si se cambia a Medicare Original y no se inscribe en un plan de medicamentos que requieren receta meacutedica de Medicare por separado Medicare lo puede inscribir en un plan de medicamentos a menos que usted le informe a Medicare que no quiere hacerlo

Solo debe cancelar la cobertura de medicamentos que requieren receta meacutedica si tiene cobertura de medicamentos de otra fuente como un empleador o sindicato Si tiene preguntas sobre si necesita cobertura de medicamentos llame al Programa de Orientacioacuten y Defensa de los Seguros de Salud de California al 1-800-434-0222 de lunes a viernes de 800 a m a 500 p m Para obtener maacutes informacioacuten o para encontrar una oficina del Programa de Orientacioacuten y Defensa de los Seguros de Salud en su aacuterea visite httpwwwagingcagovHICAP

D2 Coacutemo obtener los servicios de Medi-Cal

Si abandona nuestro plan Cal MediConnect seraacute inscrito en un plan de atencioacuten administrada de Medi-Cal que usted elija

Entre sus servicios de Medi-Cal se incluyen la mayoriacutea de los servicios y apoyo a largo plazo y la atencioacuten de salud del comportamiento

Cuando solicite la cancelacioacuten de su afiliacioacuten a nuestro plan Cal MediConnect deberaacute informar a Opciones de Atencioacuten de Salud en cuaacutel plan de atencioacuten administrada de Medi-Cal quiere inscribirse

bull Llame a Opciones de Atencioacuten de Salud al 1-844-580-7272 de lunes a viernes de 800 a m a 600 p m Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-430-7077 Infoacutermeles que quiere abandonar Health Net Cal MediConnect y afiliarse a un plan de atencioacuten administrada de Medi-Cal Si no estaacute seguro de a queacute plan quiere afiliarse pueden informarle sobre otros planes en su aacuterea

bull Cuando cancele su afiliacioacuten a nuestro plan Cal MediConnect recibiraacute una nueva tarjeta de identificacioacuten de afiliado un nuevo Manual del Afiliado y un nuevo Directorio de Farmacias y Proveedores para su cobertura de Medi-Cal

E Siga obteniendo sus servicios meacutedicos y medicamentos a traveacutes de nuestro plan hasta que se cancele su afiliacioacuten

Si abandona Health Net Cal MediConnect puede pasar un tiempo hasta que se cancele su afiliacioacuten y comience la nueva cobertura de Medicare y Medi-Cal Para obtener maacutes informacioacuten consulte la paacutegina 233 Durante este tiempo usted seguiraacute recibiendo la atencioacuten de salud y los medicamentos a traveacutes de nuestro plan

bull Debe usar las farmacias de nuestra red para surtir sus recetas meacutedicas En general sus medicamentos que requieren receta meacutedica solo estaacuten cubiertos si se surten en una farmacia de la red incluso a traveacutes de nuestros servicios de farmacia de compra por correo

bull Si estaacute hospitalizado el diacutea en que se cancela su afiliacioacuten en general su hospitalizacioacuten estaraacute cubierta por nuestro plan Cal MediConnect hasta que se le deacute el alta Esto seraacute asiacute aunque su nueva cobertura de la salud entre en vigor antes de que reciba el alta

F Otras situaciones en las que su afiliacioacuten a nuestro plan Cal MediConnect se cancela

Estos son los casos en los que Health Net Cal MediConnect debe cancelar su afiliacioacuten al plan

bull Si se interrumpe su cobertura de Medicare Parte A y Parte B

bull Si ya no reuacutene los requisitos para Medi-Cal Nuestro plan es para personas que reuacutenen los requisitos tanto para Medicare como para Medi-Cal El estado de California o Medicare cancelaraacuten su afiliacioacuten al plan Health Net Cal MediConnect y usted volveraacute a Medicare Original Si recibe Ayuda Adicional para pagar los medicamentos que requieren receta meacutedica de Medicare Parte D los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid lo inscribiraacuten automaacuteticamente en un plan de medicamentos que requieren receta meacutedica de Medicare Si posteriormente vuelve a reunir los requisitos para Medi-Cal y quiere volver a inscribirse en Health Net Cal MediConnect tendraacute que llamar a Opciones de Atencioacuten de Salud al 1-844-580-7272 de lunes a viernes de 800 a m a 500 p m Los usuarios de TTYTDD deben llamar al 1-800-430-7077 Infoacutermeles que quiere volver a inscribirse en Health Net Cal MediConnect

bull Si usted se muda fuera de nuestra aacuterea de servicio

bull Si se encuentra fuera de nuestra aacuterea de servicio durante maacutes de seis meses

o Si se muda o realiza un viaje largo debe llamar al Departamento de Servicios al Afiliado para averiguar si el lugar al que se muda o al que viaja se encuentra dentro del aacuterea de servicio de nuestro plan

bull Si va a la caacutercel o a prisioacuten por un delito

bull Si miente u oculta informacioacuten acerca de otro seguro que tenga para los medicamentos que requieren receta meacutedica

bull Si no es un ciudadano de los Estados Unidos o no tiene residencia legal en los Estados Unidos

Debe ser ciudadano de los Estados Unidos o tener residencia legal en los Estados Unidos para afiliarse a nuestro plan Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid nos informaraacuten si usted no cumple con este requisito para seguir siendo afiliado Debemos cancelar su afiliacioacuten si usted no cumple con este requisito

Si ya no reuacutene los requisitos para Medi-Cal o si sus circunstancias han cambiado y por ello deja de cumplir con los requisitos para Cal MediConnect puede continuar recibiendo los beneficios de Health Net Cal MediConnect durante un periacuteodo adicional de dos meses Si considera que usted auacuten cumple con los requisitos este tiempo adicional le permitiraacute corregir su informacioacuten Recibiraacute

una carta nuestra acerca de su cambio en el cumplimiento de los requisitos con instrucciones sobre coacutemo corregir su informacioacuten

bull Para mantener su afiliacioacuten a Health Net Cal MediConnect tiene hasta el uacuteltimo diacutea del periacuteodo de dos meses para volver a reunir los requisitos

bull Si no cumple con los requisitos al final del periacuteodo de dos meses se cancelaraacute su afiliacioacuten a Health Net Cal MediConnect

Podemos hacer que abandone nuestro plan por las siguientes razones solo si primero obtenemos permiso de Medicare y de Medi-Cal

bull Si intencionalmente nos brinda informacioacuten incorrecta cuando se inscribe en nuestro plan y la informacioacuten afecta su elegibilidad para nuestro plan

bull Si se comporta continuamente en forma perturbadora y nos dificulta brindarles atencioacuten meacutedica a usted y a otros afiliados a nuestro plan

bull Si deja que otra persona use su tarjeta de identificacioacuten de afiliado para obtener atencioacuten meacutedica

o Si cancelamos su afiliacioacuten por esta razoacuten Medicare puede hacer que el inspector general investigue su caso

G Reglas que prohiacuteben que le pidamos que abandone nuestro plan Cal MediConnect debido a un tema relacionado con su salud

Si considera que se le estaacute solicitando que abandone nuestro plan debido a un tema relacionado con su salud debe llamar a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048 Puede llamar las 24 horas del diacutea los 7 diacuteas de la semana

Llame tambieacuten al Programa de Defensoriacutea de Cal MediConnect al 1-855-501-3077 de lunes a viernes de 900 a m a 500 p m Los usuarios de TTY deben llamar al 1-855-847-7914

H Su derecho a presentar una queja si cancelamos su afiliacioacuten a nuestro plan

Si cancelamos su afiliacioacuten a nuestro plan Cal MediConnect debemos explicarle por escrito nuestras razones para hacerlo Tambieacuten debemos explicarle coacutemo puede presentar una queja formal o una queja sobre nuestra decisioacuten de cancelar su afiliacioacuten Tambieacuten puede consultar el Capiacutetulo 9 para obtener informacioacuten sobre coacutemo presentar una queja

I Coacutemo obtener maacutes informacioacuten sobre la cancelacioacuten de su afiliacioacuten al plan

Si tiene preguntas o quiere obtener maacutes informacioacuten sobre cuaacutendo podemos cancelar su afiliacioacuten haga lo siguiente

bull Llame al Programa de Defensoriacutea de Cal MediConnect al 1-855-501-3077 de lunes a viernes de 900 a m a 500 p m Los usuarios de TTY deben llamar al 1-855-847-7914

bull Llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) las 24 horas del diacutea los 7 diacuteas de la semana Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048

Capiacutetulo 11 Avisos legales

Introduccioacuten

Este capiacutetulo describe los avisos legales que se aplican a su afiliacioacuten a Health Net Cal MediConnect Los teacuterminos clave y sus definiciones aparecen en el uacuteltimo capiacutetulo del Manual del Afiliado

Iacutendice

A Aviso sobre leyes 251

B Aviso de No Discriminacioacuten251

C Aviso sobre Medicare como pagador secundario y Medi-Cal como pagador de uacuteltimo recurso252

D Responsabilidad de terceros 253

E Contratistas independientes 253

F Fraude al plan de atencioacuten de salud253

G Circunstancias fuera del control de Health Net Cal MediConnect 253

H Aviso de Praacutecticas de Privacidad 254

MANUAL DEL AFILIADO de Health Net Cal MediConnect Capiacutetulo 11 Avisos legales

A Aviso sobre leyes

Muchas leyes se aplican a este Manual del Afiliado Estas leyes pueden afectar sus derechos y responsabilidades aunque las leyes no esteacuten incluidas o explicadas en este manual Las leyes maacutes importantes que se aplican a este manual son leyes federales sobre los programas Medicare y Medi-Cal Es posible que tambieacuten se apliquen otras leyes federales o estatales

B Aviso de No Discriminacioacuten

Cada compantildeiacutea o agencia que trabaje con Medicare y Medi-Cal debe obedecer las leyes que lo protegen de la discriminacioacuten o de un trato injusto No discriminamos ni lo tratamos de forma diferente debido a su edad experiencia siniestral color origen eacutetnico prueba de asegurabilidad geacutenero informacioacuten geneacutetica ubicacioacuten geograacutefica dentro del aacuterea de servicio estado de salud historial meacutedico discapacidad fiacutesica o mental nacionalidad raza religioacuten o sexo

Si quiere obtener maacutes informacioacuten o tiene inquietudes sobre la discriminacioacuten o el trato injusto puede hacer lo siguiente

bull Llamar a la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y Servicios Humanos al 1-800-368-1019 Los usuarios de TTY pueden llamar al 1-800-537-7697 Tambieacuten puede visitar httpwwwhhsgovocr para obtener maacutes informacioacuten

bull Comunicarse con la Oficina de Derechos Civiles local Direccioacuten Office for Civil Rights US Department of Health and Human Services 90 7th Street Suite 4-100 San Francisco CA 94103 teleacutefono 1-800-368-1019 fax 1-202-619-3818 TDD 1-800-537-7697

Si tiene una discapacidad y necesita ayuda para acceder a servicios de atencioacuten de salud o a un proveedor llame al Departamento de Servicios al Afiliado Si tiene una queja como un problema con el acceso en silla de ruedas el Departamento de Servicios al Afiliado puede ayudarlo

Aviso de No Discriminacioacuten de Health Net Cal MediConnect

Health Net Community Solutions Inc Health Net Cal MediConnect (plan de Medicare-Medicaid) cumple con las leyes federales vigentes sobre derechos civiles y no discrimina por raza color nacionalidad edad discapacidad o sexo Health Net Cal MediConnect tampoco excluye a personas ni las trata de forma diferente por los motivos antes mencionados

Health Net Cal MediConnect proporciona lo siguiente

bull Ayuda y servicios gratuitos a personas con discapacidades para que se comuniquen eficazmente con nosotros como inteacuterpretes calificados del lenguaje de sentildeas e informacioacuten escrita en otros formatos (letra grande audio formatos electroacutenicos accesibles y otros)

bull Servicios de idioma gratuitos a personas cuyo idioma principal no es el espantildeol como inteacuterpretes calificados e informacioacuten escrita en otros idiomas

Si necesita estos servicios comuniacutequese con el Centro de Comunicacioacuten con el Cliente de Health Net Cal MediConnect al 1-855-464-3571 (Los Angeles) 1-855-464-3572 (San Diego) TTY 711 de lunes a viernes de 800 a m a 800 p m Puede dejar un mensaje fuera del horario de atencioacuten los fines de semana y los diacuteas feriados Lo llamaremos el siguiente diacutea haacutebil La llamada es gratuita

Si cree que en Health Net Cal MediConnect no le han brindado estos servicios o que lo han discriminado de alguna manera por motivos de raza color nacionalidad edad discapacidad o sexo puede presentar una queja formal Llame al nuacutemero que aparece maacutes arriba y diga que necesita ayuda para presentar una queja formal El Centro de Comunicacioacuten con el Cliente de Health Net Cal MediConnect estaacute disponible para ayudarlo

Tambieacuten puede presentar una queja sobre los derechos civiles a la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE UU Puede hacerlo de manera electroacutenica a traveacutes del portal que esa oficina tiene para este tipo de quejas httpsocrportalhhsgovocrportallobbyjsf Ademaacutes puede enviar la queja por correo o por teleacutefono US Department of Health and Human Services 200 Independence Avenue SW Room 509F HHH Building Washington DC 20201 1-800-368-1019 (TDD 1-800-537-7697)

Los formularios de queja estaacuten disponibles en httpwwwhhsgovocrofficefileindexhtml

C Aviso sobre Medicare como pagador secundario y Medi-Cal como pagador de uacuteltimo recurso

En ocasiones un tercero debe pagar primero por los servicios que le brindamos Por ejemplo si usted tiene un accidente automoviliacutestico o si se lesiona en el trabajo el seguro o la indemnizacioacuten por accidentes y enfermedades laborales deben pagar primero

Tenemos el derecho y la responsabilidad de cobrar los servicios de cobertura de Medicare de los que Medicare no es el pagador primario

El programa Cal MediConnect cumple con las leyes y regulaciones estatales y federales relativas a la responsabilidad legal de terceros en los servicios de atencioacuten de salud para sus afiliados Tomaremos todas las medidas razonables para garantizar que Medi-Cal sea el pagador de uacuteltimo recurso

D Responsabilidad de terceros Health Net no reclamaraacute recuperacioacuten alguna del valor de los servicios cubiertos provistos a un afiliado cuando dicha recuperacioacuten fuera el resultado de una accioacuten que incluye la responsabilidad civil extracontractual de un seguro de responsabilidad terceros o accidentes incluidas las indemnizaciones por accidentes y enfermedades laborales y la cobertura contra conductores sin seguro Sin embargo Health Net notificaraacute al DHCS de dichos casos potenciales y ayudaraacute al DHCS a reivindicar el derecho del estado a la devolucioacuten de dichas recuperaciones Los afiliados estaacuten obligados a colaborar con Health Net y el DHCS en este sentido

E Contratistas independientes

La relacioacuten entre Health Net Cal MediConnect y cada proveedor participante es la de contratistas independientes Los proveedores participantes no son empleados ni agentes de Health Net y ni Health Net ni ninguacuten empleado de Health Net son empleados ni agentes de un proveedor participante En ninguacuten caso Health Net seraacute responsable de la negligencia acto iliacutecito u omisioacuten de un proveedor participante u otro proveedor de atencioacuten de salud Los meacutedicos participantes y no Health Net mantienen una relacioacuten meacutedico-paciente con el afiliado Health Net no es un proveedor de atencioacuten de salud

F Fraude al plan de atencioacuten de salud El fraude al plan de atencioacuten de salud se define como un engantildeo o declaracioacuten falsa de parte de un proveedor de un afiliado de un empleador o de cualquier persona que actuacutee en nombre de ellos Es un delito grave que puede tener consecuencias legales Cualquier persona que deliberadamente y a sabiendas se involucre en una actividad que tenga como intencioacuten estafar al plan de atencioacuten de salud mediante la presentacioacuten de un reclamo que contenga una declaracioacuten falsa o engantildeosa seraacute culpable de fraude al seguro

Si le preocupan alguno de los cargos que aparecen en una factura o formulario de Explicacioacuten de Beneficios o si se entera o sospecha de una actividad ilegal llame sin cargo a la liacutenea directa de nuestro plan para denunciar fraudes al 1-800-977-3565 Esta liacutenea funciona las 24 horas del diacutea los siete diacuteas de la semana Todas las llamadas son estrictamente confidenciales

G Circunstancias fuera del control de Health Net Cal MediConnect

En la medida en que un desastre natural o circunstancias de emergencia ocasionen que los centros o el personal de Health Net no se encuentren disponibles para proveer o coordinar los servicios o beneficios conforme a este Manual del Afiliado la obligacioacuten de Health Net de proporcionar tales servicios o beneficios se limitaraacute al requisito de que Health Net haga un esfuerzo de buena fe para

proveer o coordinar la prestacioacuten de dichos servicios o beneficios dentro de la disponibilidad de sus centros o su personal

H Aviso de Praacutecticas de Privacidad

ESTE AVISO DESCRIBE COacuteMO PUEDE SER UTILIZADA Y DIVULGADA SU INFORMACIOacuteN MEacuteDICA Y COacuteMO USTED PUEDE TENER ACCESO A ESTA INFORMACIOacuteN LEacuteALO CUIDADOSAMENTE Fecha de entrada en vigor 14082017

Deberes de las entidades cubiertas Health Net (a la que se hace referencia como ldquonosotrosrdquo o ldquoel Planrdquo) es una entidad cubierta conforme a las definiciones y regulaciones de la Ley sobre Responsabilidad y Transferibilidad del Seguro de Salud (por sus siglas en ingleacutes HIPAA) de 1996 Las leyes exigen que Health Net mantenga la privacidad de su informacioacuten meacutedica protegida (por sus siglas en ingleacutes PHI) que se le proporcione este aviso sobre nuestros deberes legales y praacutecticas de privacidad con respecto a su PHI que acepte los teacuterminos del aviso vigente y que le informe cualquier violacioacuten a la confidencialidad de esa informacioacuten La PHI es informacioacuten sobre usted incluida la informacioacuten demograacutefica que puede ser utilizada de manera razonable para identificarlo y que se relaciona con su salud o afeccioacuten fiacutesica o mental pasada presente o futura con la prestacioacuten de atencioacuten de salud para usted o con el pago de dicha atencioacuten

Este aviso describe coacutemo podemos utilizar y divulgar su PHI Ademaacutes describe sus derechos a tener acceso modificar y administrar su PHI y coacutemo ejercer esos derechos Se realizaraacuten otros usos y divulgaciones de su PHI no descritos en este aviso solamente con su autorizacioacuten por escrito

Este Aviso de Praacutecticas de Privacidad tambieacuten se aplica a las personas inscritas en cualquiera de las siguientes entidades de Health Net

Health Net of California Inc Health Net Community Solutions Inc Health Net Health Plan of Oregon Inc Managed Health Network LLC y Health Net Life Insurance Company que son subsidiarias de Health Net LLC y de Centene Corporation Health Net es una marca de servicio registrada de Health Net LLC Todas las demaacutes marcas comerciales o marcas de servicio identificadas siguen siendo propiedad de sus respectivas compantildeiacuteas Todos los derechos reservados Rev 06042018

Health Net se reserva el derecho de cambiar este aviso Nos reservamos el derecho de hacer que el aviso revisado y modificado entre en vigor para la PHI que ya tenemos asiacute como tambieacuten para cualquier PHI que recibamos en el futuro Health Net revisaraacute y distribuiraacute de inmediato este aviso siempre que haya un cambio importante en los siguientes puntos

o los usos o las divulgaciones o sus derechos o nuestras obligaciones legales o otras praacutecticas de privacidad establecidas en el aviso

Todos los avisos revisados estaraacuten disponibles en nuestro sitio web y en nuestro Manual del Afiliado

Proteccioacuten interna de la PHI oral escrita y electroacutenica Health Net protege su PHI Disponemos de procesos de privacidad y seguridad para ayudarlo

Estas son algunas de las maneras en que protegemos su PHI

bull Capacitamos a nuestro personal para que siga nuestros procesos de privacidad y seguridad bull Les exigimos a nuestros socios comerciales que cumplan con los procesos de privacidad

y seguridad Mantenemos la seguridad de nuestras oficinas bull Comunicamos su PHI a las personas que la necesitan solo por motivos comerciales bull Conservamos la seguridad de su PHI cuando la enviamos o guardamos de

manera electroacutenica bull Utilizamos tecnologiacutea para impedir que las personas equivocadas accedan a su PHI

Usos y divulgaciones permitidos de su PHI

A continuacioacuten se describe coacutemo podemos usar o divulgar su PHI sin su permiso o autorizacioacuten

bull Tratamiento Podemos usar o divulgar su PHI a un meacutedico u otro proveedor de atencioacuten de salud que le esteacute realizando un tratamiento a fin de coordinar su tratamiento entre los proveedores o para ayudarnos a tomar decisiones de autorizacioacuten previa relacionadas con sus beneficios

bull Pago Podemos usar o divulgar su PHI para hacer pagos de beneficios por los servicios de atencioacuten de salud que se le brinden Podemos divulgar su PHI a otro plan de salud a un proveedor de atencioacuten de salud o a otra entidad sujeta a las reglas federales de privacidad para realizar un pago Las actividades de pago pueden incluir las siguientes

o procesamiento de reclamos o determinacioacuten de elegibilidad o cobertura para los reclamos o emisioacuten de facturas de primas o revisioacuten de la necesidad meacutedica de los servicios o revisioacuten de la utilizacioacuten de los reclamos

bull Operaciones de atencioacuten de salud Podemos utilizar y divulgar su PHI para realizar nuestras operaciones de atencioacuten de salud Estas actividades pueden incluir lo siguiente

o prestacioacuten de servicios al cliente o respuesta a quejas y apelaciones o administracioacuten de casos y coordinacioacuten de la atencioacuten o revisioacuten meacutedica de reclamos y otras evaluaciones de calidad o actividades de mejoramiento

Ademaacutes en nuestras operaciones de atencioacuten de salud podemos divulgar PHI a socios comerciales Estableceremos acuerdos escritos con estos socios para proteger la privacidad de su PHI Podemos divulgar su PHI a otra entidad sujeta a las reglas federales de privacidad La entidad tambieacuten debe tener una relacioacuten con usted en cuanto a las actividades de atencioacuten de salud Esto incluye lo siguiente

o actividades de evaluacioacuten y mejoramiento de la calidad o revisioacuten de competencias o antecedentes de los profesionales de la salud o administracioacuten de casos y coordinacioacuten de la atencioacuten o deteccioacuten o prevencioacuten de fraudes y abusos en la atencioacuten de salud

Divulgaciones al plan de salud grupalpatrocinador del plan Ademaacutes podemos divulgar su informacioacuten meacutedica protegida a un patrocinador del plan de salud grupal como un empleador u otra entidad que le proporciona un programa de atencioacuten de salud si el patrocinador estaacute de acuerdo con determinadas restricciones respecto de la utilizacioacuten o divulgacioacuten de la informacioacuten meacutedica protegida (por ejemplo si acepta no utilizar la informacioacuten meacutedica protegida para tomar decisiones o medidas relacionadas con el empleo)

Otras divulgaciones permitidas o necesarias de la PHI

bull Actividades de recaudacioacuten Podemos usar o divulgar su PHI para las actividades de recaudacioacuten por ejemplo para recaudar dinero para una fundacioacuten beneacutefica o una entidad similar para ayudar a financiar sus actividades Si nos comunicamos con usted por las actividades de recaudacioacuten le daremos la oportunidad de no participar o dejar de recibir dichas comunicaciones en el futuro

bull Propoacutesito de contratacioacuten Podemos usar o divulgar su PHI para los propoacutesitos de contratacioacuten como tomar una determinacioacuten sobre una solicitud de cobertura Si usamos o divulgamos su PHI para los propoacutesitos de contratacioacuten tenemos prohibido usar o divulgar su informacioacuten geneacutetica en el proceso de contratacioacuten

bull Recordatorios de cita o alternativas para el tratamiento Podemos usar o divulgar su PHI para recordarle que tiene una cita para un tratamiento o atencioacuten meacutedica con nosotros o para brindarle informacioacuten sobre alternativas de tratamiento u otros beneficios y servicios relacionados con la salud como informacioacuten para dejar de fumar o perder peso

bull Seguacuten lo exija la ley Si las leyes federales estatales o locales exigen el uso o la divulgacioacuten de su PHI debemos usar o divulgar esta informacioacuten en la medida en que el uso o la divulgacioacuten cumplan con esa ley y esteacuten limitados a sus fines Si existieran diferencias entre dos o maacutes leyes o regulaciones sobre el mismo uso o divulgacioacuten prevaleceraacuten las leyes o regulaciones maacutes restrictivas

bull Actividades de salud puacuteblica Podemos divulgar su PHI a una autoridad de salud puacuteblica a fin de prevenir o controlar una enfermedad lesioacuten o discapacidad Podemos divulgar su PHI a la Administracioacuten de Medicamentos y Alimentos (por sus siglas en ingleacutes FDA) para asegurar la calidad seguridad o efectividad de los productos o servicios dentro de su jurisdiccioacuten

bull Viacutectimas de maltrato y abandono Podemos divulgar su PHI a una autoridad gubernamental estatal o federal incluidos los servicios sociales o las agencias de servicios para la proteccioacuten autorizadas a recibir esos informes si tenemos sospechas razonables de maltrato abandono o violencia familiar

bull Procedimientos judiciales y administrativos Podemos divulgar su PHI en procedimientos judiciales y administrativos Tambieacuten podemos divulgarla en respuesta a lo siguiente

o orden de un tribunal o orden de un tribunal administrativo o citacioacuten o notificacioacuten o orden judicial o solicitud de exhibicioacuten de pruebas o otras solicitudes legales similares

bull Aplicacioacuten de la ley Podemos divulgar la PHI pertinente a un funcionario de aplicacioacuten de la ley cuando se nos solicite Por ejemplo en respuesta a lo siguiente

o orden judicial o orden de un tribunal o citacioacuten o notificacioacuten emitida por un funcionario judicial o citacioacuten de un gran jurado

Ademaacutes podemos divulgar la PHI pertinente para identificar o localizar a un sospechoso fugitivo testigo de meacuterito o persona desaparecida

bull Forenses examinadores meacutedicos y directores de funerarias Podemos divulgar su PHI a un forense o examinador meacutedico Esto puede ser necesario por ejemplo para determinar la causa de muerte Tambieacuten podemos divulgar su PHI a directores de funerarias seguacuten sea necesario para que realicen sus actividades

bull Donacioacuten de oacuterganos ojos y tejidos Podemos divulgar su PHI a organizaciones de procuracioacuten de oacuterganos Tambieacuten la podemos divulgar su PHI a quienes trabajan en la procuracioacuten el mantenimiento de bancos o el trasplante de los siguientes

o oacuterganos cadaveacutericos o ojos o tejidos

bull Amenazas a la salud y la seguridad Podemos usar o divulgar su PHI si creemos de buena fe que el uso o la divulgacioacuten son necesarios para evitar o minimizar una amenaza inminente y grave para la salud o seguridad puacuteblica o de una persona

bull Funciones gubernamentales especiales Si pertenece a las Fuerzas Armadas de los Estados Unidos podemos divulgar su PHI en caso de que lo soliciten las autoridades militares Tambieacuten podemos divulgar su PHI a las siguientes personasentidades o para los siguientes fines

o los funcionarios federales autorizados para aplicarla a actividades de seguridad nacional e inteligencia

o el Departamento Estatal para determinaciones de adecuacioacuten meacutedica o los servicios de proteccioacuten del presidente o a otras personas autorizadas

bull Indemnizacioacuten por accidentes y enfermedades laborales Podemos divulgar su PHI para cumplir con leyes de indemnizacioacuten por accidentes y enfermedades laborales u otros programas similares establecidos por la ley que brindan beneficios por lesiones o enfermedades relacionadas con el trabajo sin importar quieacuten es el culpable

bull Situaciones de emergencia En situaciones de emergencia o si no estaacute en condiciones de hacerlo o no estaacute presente podemos divulgar su PHI a un familiar amigo personal cercano una agencia autorizada de servicios de salud en casos de desastre o cualquier otra persona identificada previamente por usted Usaremos nuestro juicio profesional y experiencia para determinar si la divulgacioacuten es conveniente para usted Si lo es solo divulgaremos la PHI que sea directamente pertinente a la atencioacuten que le brinda la persona

bull Presos Si usted estaacute preso en un correccional o bajo la custodia de un funcionario de aplicacioacuten de la ley podemos divulgar su PHI al correccional o al funcionario siempre que esa informacioacuten sea necesaria para que la institucioacuten le brinde atencioacuten de salud para proteger su salud o seguridad la de otros o la del correccional

bull Investigacioacuten En ciertas circunstancias podemos divulgar su PHI a los investigadores siempre y cuando el estudio de investigacioacuten cliacutenica haya sido aprobado y se hayan tomado ciertas medidas para asegurar la privacidad y proteccioacuten de su PHI

Usos y divulgaciones de su PHI que requieren su autorizacioacuten por escrito

Estamos obligados a obtener su autorizacioacuten por escrito para usar o divulgar su PHI con excepciones limitadas por los siguientes motivos

Venta de la PHI Le solicitaremos su autorizacioacuten por escrito antes de realizar cualquier divulgacioacuten que se considere una venta de su PHI lo que significa que recibimos una indemnizacioacuten por la divulgacioacuten de la informacioacuten de esta manera

Comercializacioacuten Solicitaremos su autorizacioacuten por escrito para usar o divulgar su PHI con fines comerciales con excepciones limitadas como cuando nos comunicamos en persona con usted o cuando ofrecemos regalos promocionales de valor nominal

Notas de psicoterapia Solicitaremos su autorizacioacuten por escrito para usar o divulgar cualquiera de sus notas de psicoterapia que podamos tener archivadas con excepciones limitadas como para un tratamiento determinado pagos o funciones de operacioacuten de atencioacuten de salud

Derechos de las personas

A continuacioacuten se describen sus derechos con relacioacuten a la PHI Si quiere ejercer alguno de los siguientes derechos comuniacutequese con nosotros Para eso use la informacioacuten que aparece al final de este aviso

bull Derecho a revocar una autorizacioacuten Usted puede revocar su autorizacioacuten en cualquier momento Debe hacerlo por escrito La revocacioacuten entraraacute en vigor inmediatamente salvo que ya hayamos tomado medidas en virtud de la autorizacioacuten y antes de haber recibido su revocacioacuten por escrito

bull Derecho a solicitar restricciones Usted tiene derecho a solicitar restricciones sobre el uso y la divulgacioacuten de su PHI para tratamientos pagos u operaciones de atencioacuten de salud asiacute como tambieacuten sobre las divulgaciones a personas que participan en su atencioacuten o en el pago de su atencioacuten como familiares o amigos cercanos En la solicitud deben figurar las restricciones que solicita y a quienes se aplican No es necesario que estemos de acuerdo con esta solicitud Si la aceptamos cumpliremos con su solicitud de restriccioacuten a menos que la informacioacuten sea necesaria para brindarle un tratamiento de emergencia Sin embargo restringiremos el uso o la divulgacioacuten de PHI para el pago o las operaciones de atencioacuten de salud a un plan de salud cuando usted haya pagado de su bolsillo la totalidad del servicio o del artiacuteculo

bull Derecho a solicitar comunicaciones confidenciales Usted tiene derecho a solicitar que nos comuniquemos con usted sobre su PHI a traveacutes de medios alternativos o a lugares alternativos Este derecho se aplica solo en los siguientes casos (1) la comunicacioacuten divulga informacioacuten meacutedica o el nombre y la direccioacuten del proveedor en relacioacuten con la recepcioacuten de servicios delicados o (2) la divulgacioacuten de la totalidad o de una parte de la informacioacuten meacutedica o del nombre y la direccioacuten del proveedor podriacutea ponerlo en peligro si no se comunicara por los medios alternativos o al lugar alternativo que usted quiere Usted no tiene que explicar los motivos de su solicitud pero en ella debe indicar con claridad que la comunicacioacuten divulga informacioacuten meacutedica o el nombre y la direccioacuten del proveedor en relacioacuten con la recepcioacuten de servicios delicados o que la divulgacioacuten de la totalidad o de una parte de la informacioacuten meacutedica o del nombre y la direccioacuten del proveedor podriacutea ponerlo en peligro si no se modificaran los medios o el lugar de comunicacioacuten Debemos cumplir con su solicitud si es razonable y especifica los medios alternativos o el lugar alternativo al que debemos enviar su PHI

bull Derecho a leer o a obtener copias de su PHI Usted tiene derecho con algunas excepciones limitadas a leer o a obtener copias de la PHI que se encuentra en un conjunto de expedientes designados Puede solicitarnos que le brindemos copias en otro formato que no sean fotocopias Usaremos el formato que solicite a menos que esto no sea posible Para obtener acceso a su PHI debe presentar una solicitud por escrito Si rechazamos su solicitud le brindaremos una explicacioacuten por escrito y le informaremos si los motivos para el rechazo pueden ser revisados y coacutemo solicitar la revisioacuten o si el rechazo no puede ser revisado

bull Derecho a modificar su PHI Usted tiene derecho a solicitar que modifiquemos o cambiemos su PHI si considera que contiene informacioacuten incorrecta Su solicitud debe hacerse por escrito y debe explicar los motivos por los que debe modificarse la informacioacuten Podemos rechazar su solicitud por ciertos motivos por ejemplo si nosotros no creamos la informacioacuten que quiere modificar y el creador de la PHI puede hacer la modificacioacuten Si rechazamos su solicitud se lo explicaremos por escrito Puede responder con una declaracioacuten que indique que no estaacute de acuerdo con nuestra decisioacuten y adjuntaremos su declaracioacuten a la PHI que solicitoacute que modifiquemos Si aceptamos su solicitud de modificar la informacioacuten haremos los esfuerzos posibles para comunicarle la modificacioacuten a los demaacutes incluidas las personas que usted mencione y para incluir los cambios en las futuras divulgaciones de esa informacioacuten

bull Derecho a recibir un informe de las divulgaciones Usted tiene derecho a recibir una lista de todos los casos en los que nosotros o nuestros socios comerciales divulgamos su PHI dentro de los uacuteltimos 6 antildeos Este derecho no se aplica a la divulgacioacuten para tratamientos pagos u operaciones de atencioacuten de salud ni a las divulgaciones que usted autorizoacute ni a otras actividades determinadas Si solicita este informe maacutes de una vez en un periacuteodo de 12 meses podemos cobrarle una tarifa razonable basada en los costos por responder a esas solicitudes adicionales Le brindaremos maacutes informacioacuten sobre nuestras tarifas cuando realice la solicitud

bull Derecho a presentar una queja Si usted considera que se han violado sus derechos de privacidad o que no hemos respetado nuestras propias praacutecticas de privacidad puede presentar una queja ante nosotros por escrito o por teleacutefono Para eso use la informacioacuten de contacto que aparece al final de este aviso Para las quejas de afiliados a Medi-Cal los afiliados tambieacuten pueden comunicarse con el Departamento de Servicios de Atencioacuten Meacutedica que se menciona en la seccioacuten siguiente

Ademaacutes puede presentar una queja ante la Secretariacutea del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE UU y la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y Servicios Humanos Para hacerlo enviacutee una carta a 200 Independence Avenue SW Washington DC 20201 llame al 1-800-368-1019 (TTY 1-866-788-4989) o visite wwwhhsgovocrprivacyhipaacomplaints

NO HAREMOS NADA CONTRA USTED POR PRESENTAR UNA QUEJA

Derecho a recibir una copia de este aviso Usted puede solicitar una copia de nuestro aviso en cualquier momento Para eso use la informacioacuten de contacto que aparece al final de este aviso Si recibe este aviso a traveacutes de nuestro sitio web o por correo electroacutenico tambieacuten tiene derecho a solicitar una copia impresa

Informacioacuten de contacto Si tiene preguntas sobre este aviso nuestras praacutecticas de privacidad relacionadas con su PHI o coacutemo ejercer sus derechos puede comunicarse con nosotros por escrito o por teleacutefono Para eso use la informacioacuten de contacto que aparece a continuacioacuten

Health Net Privacy Office

Attn Privacy Official

PO Box 9103

Van Nuys CA 91 40

Teleacutefono 1-800-522-0088

Fax 1-818-676-8314

Correo electroacutenico Privacyhealthnetcom

Para afiliados a Medi-Cal uacutenicamente Si cree que no hemos protegido su privacidad y quiere presentar una queja llame a los siguientes nuacutemeros o escriba a la siguiente direccioacuten

Privacy Officer

co Office of Legal Services

California Department of Health Care Services

1501 Capitol Avenue MS 0010

PO Box 997413

Sacramento CA 95 899-7413

Teleacutefono 1-916-445-4646 o 1-866-866-0602 (TTYTDD 1-877-735-2929)

Correo electroacutenico Privacyofficerdhcscagov

AVISO DE PRIVACIDAD SOBRE LA INFORMACIOacuteN FINANCIERA

ESTE A VISO DESCRIBE C OacuteMO PUEDE S ER UTILIZADA Y D IVULGADA S U INFORMACIOacuteN FINANCIERA Y C OacuteMO USTED PUEDE TENER ACCESO A E STA INFORMACIOacuteN LEacuteALO CUIDADOSAMENTE

Asumimos el compromiso de mantener la confidencialidad de su informacioacuten financiera personal A los efectos de este aviso la informacioacuten financiera personal es la informacioacuten de una persona inscrita o de un solicitante de cobertura de atencioacuten de salud que identifica a la persona no suele ser puacuteblica y se obtiene de la propia persona o mediante la cobertura de atencioacuten de salud que se le brinda

Recolectamos esta informacioacuten financiera personal de las siguientes fuentes

bull informacioacuten que recibimos en sus solicitudes u otros formularios como nombre direccioacuten edad informacioacuten meacutedica y nuacutemero de Seguro Social

bull informacioacuten acerca de sus transacciones con nosotros nuestras filiales u otros como pago de primas e historial de reclamos

bull informacioacuten de informes del consumidor

Divulgacioacuten de informacioacuten No divulgamos informacioacuten financiera personal acerca de nuestros afiliados o exafiliados a terceros a excepcioacuten de lo que exige o permite la ley Por ejemplo en el transcurso de nuestras praacutecticas comerciales generales seguacuten lo que esteacute permitido por ley podremos divulgar la informacioacuten financiera personal que recopilemos acerca de usted sin su autorizacioacuten a los siguientes tipos de instituciones

bull nuestras filiales corporativas como otras aseguradoras

bull compantildeiacuteas no afiliadas para llevar a cabo nuestras actividades comerciales cotidianas por ejemplo para procesar sus transacciones mantener su(s) cuenta(s) o responder a oacuterdenes judiciales e investigaciones legales

bull compantildeiacuteas no afiliadas que nos prestan servicios los que incluyen enviar comunicaciones promocionales de parte nuestra

Confidencialidad y seguridad Contamos con medidas de seguridad fiacutesicas electroacutenicas y de procedimiento de acuerdo con los estaacutendares federales y estatales aplicables a fin de proteger su informacioacuten financiera personal contra riesgos como peacuterdida destruccioacuten o uso indebido Estas medidas incluyen protecciones informaacuteticas archivos y edificios protegidos y restricciones sobre quieacuten puede acceder a su informacioacuten financiera personal

Preguntas sobre este aviso Si tiene preguntas sobre este aviso

Llame al nuacutemero de teleacutefono gratuito que aparece en el reverso de s u tarjeta de identificacioacuten o a Health Net al 1-800-522-0088 (TTY 711)

Capiacutetulo 12 Definiciones de palabras importantes

Introduccioacuten

Este capiacutetulo incluye teacuterminos clave que se usan en todo el Manual del Afiliado con sus definiciones Los teacuterminos aparecen a continuacioacuten Si no logra encontrar un teacutermino o si necesita maacutes informacioacuten que la que suministra la definicioacuten poacutengase en contacto con el Departamento de Servicios al Afiliado

Actividades de la vida cotidiana lo que las personas hacen en un diacutea normal como comer ir al bantildeo vestirse bantildearse o lavarse los dientes

Ayuda paga pendiente puede continuar recibiendo sus beneficios mientras espera una decisioacuten sobre una apelacioacuten de nivel 1 o una audiencia ante el estado (consulte el Capiacutetulo 9 para obtener maacutes informaciyn) Esta continuidad de cobertura se denomina ldquoayuda paga pendienterdquo

Centro quiruacutergico ambulatorio un centro que brinda servicios de cirugiacutea para pacientes ambulatorios a los pacientes que no necesitan atencioacuten hospitalaria y que no suelen requerir maacutes de 24 horas de atencioacuten

Apelacioacuten una manera que usted tiene de cuestionar nuestra accioacuten si considera que cometimos un error Puede solicitarnos que cambiemos una decisioacuten de cobertura presentando una apelacioacuten En el Capiacutetulo 9 se explican las apelaciones incluido el proceso de presentacioacuten de una apelacioacuten

Salud del comportamiento un teacutermino integrador que hace referencia a los trastornos de salud mental y de abuso de sustancias

Medicamento de marca un medicamento que requiere receta meacutedica fabricado y vendido por la compantildeiacutea que originalmente lo hizo Los medicamentos de marca tienen los mismos ingredientes que las versiones geneacutericas Los medicamentos geneacutericos son generalmente fabricados y vendidos por otras compantildeiacuteas de medicamentos

Cal MediConnect un programa que proporciona sus beneficios de Medicare y Medi-Cal juntos en un solo plan de salud Usted tiene una sola tarjeta de identificacioacuten de afiliado para obtener todos sus beneficios

Coordinador de atencioacuten es la persona principal que trabaja con usted con el plan de salud y con sus proveedores de atencioacuten para asegurarse de que usted reciba la atencioacuten que necesita

Plan de atencioacuten consulte ldquoPlan de atenciyn personalizadordquo

MANUAL DEL AFILIADO de Health Net Cal MediConnect Capiacutetulo 12 Definiciones de palabras importantes

Servicios opcionales del plan de atencioacuten (servicios CPO) servicios adicionales que son opcionales dentro de su plan de atencioacuten personalizado (por sus siglas en ingleacutes ICP) Estos servicios no pretenden reemplazar los servicios y el apoyo a largo plazo que usted estaacute autorizado a recibir a traveacutes de Medi-Cal

Equipo de atencioacuten consulte ldquoEquipo interdisciplinario de atenciynrdquo

Etapa de cobertura catastroacutefica la etapa en el beneficio en medicamentos de la Parte D en la que se cubren a traveacutes del plan todos los costos de sus medicamentos hasta el final del antildeo Usted comienza esta etapa una vez que haya alcanzado el liacutemite de $5000 para sus medicamentos que requieren receta meacutedica

Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (por sus siglas en ingleacutes CMS) la agencia federal a cargo de Medicare En el Capiacutetulo 2 se explica coacutemo comunicarse con los CMS

Servicios comunitarios para adultos (por sus siglas en ingleacutes CBAS) es un programa de servicios prestados en un centro para pacientes ambulatorios con el que se brinda atencioacuten de enfermeriacutea especializada servicios sociales terapias cuidado personal capacitacioacuten y apoyo para las familias y los cuidadores servicios de nutricioacuten transporte y otros servicios a los afiliados que cumplen con los requisitos correspondientes

Queja una declaracioacuten verbal o por escrito que manifiesta que usted tiene un problema o una inquietud sobre su atencioacuten o sus servicios cubiertos Esto incluye cualquier inquietud sobre la calidad del servicio la calidad de la atencioacuten y los proveedores y las farmacias de la red El nombre formal para ldquopresentar una quejardquo es ldquopresentar una queja formalrdquo

Centro de rehabilitacioacuten integral para pacientes ambulatorios (por sus siglas en ingleacutes CORF) un centro que proporciona principalmente servicios de rehabilitacioacuten despueacutes de una enfermedad un accidente o una operacioacuten importante Brinda una variedad de servicios incluidos servicios de fisioterapia servicios sociales o psicoloacutegicos terapia respiratoria terapia ocupacional terapia del habla y servicios de evaluacioacuten del entorno del hogar

Copago un monto fijo que usted paga como su parte del costo cada vez que obtiene determinados medicamentos que requieren receta meacutedica Por ejemplo usted puede pagar $2 o $5 por un medicamento que requiere receta meacutedica

Costo compartido los montos que debe pagar al obtener determinados medicamentos que requieren receta meacutedica Entre los costos compartidos se incluyen los copagos

Nivel de costo compartido un grupo de medicamentos con el mismo copago Cada medicamento de la Lista de Medicamentos Cubiertos (tambieacuten conocida como Lista de Medicamentos) estaacute en uno de los tres niveles de costo compartido Por lo general cuanto maacutes alto sea el nivel de costo compartido mayor seraacute el costo del medicamento

Decisioacuten de cobertura una decisioacuten sobre queacute beneficios cubrimos Se incluyen las decisiones sobre medicamentos y servicios cubiertos o el monto que pagaremos por sus servicios meacutedicos El Capiacutetulo 9 explica coacutemo solicitarnos una decisioacuten de cobertura

Medicamentos cubiertos el teacutermino que utilizamos para referirnos a todos los medicamentos que requieren receta meacutedica y a los de venta libre cubiertos por nuestro plan

Servicios cubiertos el teacutermino general que utilizamos para referirnos a toda la atencioacuten de salud los servicios y apoyo a largo plazo los suministros los medicamentos que requieren receta meacutedica y de venta libre los equipos y los demaacutes servicios cubiertos por nuestro plan

Capacitacioacuten en asuntos culturales educacioacuten que ofrece a nuestros proveedores de atencioacuten de salud capacitacioacuten adicional para entender mejor sus antecedentes sus valores y sus creencias para adaptar los servicios a sus necesidades sociales culturales y de idioma

Tasa diaria de costo compartido una tasa que puede aplicarse cuando su meacutedico le recete una cantidad menor que el suministro de un mes completo de ciertos medicamentos y usted deba pagar un copago Es el copago dividido por la cantidad de diacuteas en el suministro para un mes

Por ejemplo digamos que el copago del medicamento para un suministro de un mes completo (de 30 diacuteas) es $130 Esto significa que el monto que paga por el medicamento es un poco maacutes de $004 por diacutea Si usted recibe un suministro de medicamento para 7 diacuteas su pago seraacute un poco maacutes de $004 por diacutea multiplicado por 7 diacuteas es decir un pago total de $030

Departamento de Servicios de Atencioacuten Meacutedica (por sus siglas en ingleacutes DHCS) el departamento estatal en California que administra el programa Medicaid (que en California se denomina Medi-Cal) al que generalmente se hace referencia como ldquoel estadordquo en este manual

Departamento de Atencioacuten Meacutedica Administrada (por sus siglas en ingleacutes DMHC) el departamento estatal en California que es responsable de regular los planes de salud El DMCH ayuda a las personas inscritas en Cal MediConnect con las apelaciones y quejas relativas a los servicios de Medi-Cal El DMHC tambieacuten lleva a cabo revisiones meacutedicas independientes

Cancelacioacuten de la afiliacioacuten el proceso para cancelar su afiliacioacuten a nuestro plan La cancelacioacuten de la afiliacioacuten puede ser voluntaria (por su propia decisioacuten) o involuntaria (ajena a su propia decisioacuten)

Niveles de los medicamentos grupos de medicamentos incluidos en la Lista de Medicamentos Los medicamentos geneacutericos de marca o de venta libre son ejemplos de niveles de medicamentos Cada medicamento de la Lista de Medicamentos pertenece a uno de tres niveles

Equipo meacutedico duradero (por sus siglas en ingleacutes DME) ciertos artiacuteculos que el meacutedico le indica para que utilice en su hogar Ejemplos de estos artiacuteculos sillas de ruedas muletas colchones de sistema eleacutectrico suministros para diabeacuteticos camas de hospital solicitadas por el proveedor para ser utilizadas en el hogar bombas de infusioacuten intravenosa dispositivos generadores del habla equipos y suministros de oxiacutegeno nebulizadores y andadores

Emergencia una emergencia meacutedica ocurre cuando usted o cualquier otra persona con un conocimiento promedio sobre salud y medicina consideran que presenta siacutentomas meacutedicos que necesitan atencioacuten meacutedica inmediata para evitar la muerte o la peacuterdida de una parte del cuerpo o su funcioacuten Los siacutentomas meacutedicos pueden incluir una lesioacuten grave o un dolor intenso

Atencioacuten de emergencia los servicios cubiertos proporcionados por un proveedor capacitado para brindar servicios de emergencia y aquellos necesarios para tratar una emergencia meacutedica o de la salud del comportamiento

Excepcioacuten un permiso para recibir cobertura para un medicamento que normalmente no estaacute cubierto o para utilizar el medicamento sin determinadas reglas y limitaciones

Medicamento geneacuterico un medicamento que requiere receta meacutedica que cuenta con la aprobacioacuten del gobierno federal para ser utilizado en lugar de un medicamento de marca Un medicamento geneacuterico tiene los mismos ingredientes que un medicamento de marca En general es maacutes econoacutemico y tiene la misma eficacia que el medicamento de marca

Queja formal una queja que usted presenta sobre nosotros o sobre alguno de los proveedores o las farmacias de nuestra red Se incluyen las quejas por la calidad de su atencioacuten o la calidad del servicio provisto por su plan de salud

Programa de Orientacioacuten y Defensa de los Seguros de Salud (por sus siglas en ingleacutes HICAP) un programa que proporciona informacioacuten y orientacioacuten gratuitos y objetivos sobre Medicare El Capiacutetulo 2 explica coacutemo comunicarse con el HICAP

Plan de salud una organizacioacuten conformada por meacutedicos hospitales farmacias proveedores de servicios a largo plazo y otros proveedores Tambieacuten cuenta con coordinadores de atencioacuten para ayudarlo a coordinar proveedores y servicios Todos trabajan en conjunto para ofrecerle la atencioacuten que necesita

Evaluacioacuten de riesgo de salud una revisioacuten del historial meacutedico y el estado actual de un paciente Se utiliza para determinar el estado de salud del paciente y coacutemo puede cambiar en el futuro

Ayudante para el cuidado de la salud en el hogar una persona que proporciona servicios que no requieren la capacitacioacuten de un enfermero o terapeuta con licencia como la ayuda para el cuidado personal (por ejemplo bantildearse ir al bantildeo vestirse o hacer los ejercicios indicados) Estos ayudantes para el cuidado de la salud en el hogar no cuentan con una licencia de enfermeriacutea ni brindan terapia

Cuidado de enfermos terminales un programa de atencioacuten y apoyo que ayuda a personas con enfermedades terminales a vivir coacutemodamente Esto significa que una persona tiene una enfermedad terminal con un pronoacutestico de seis meses de vida o menos

bull Una persona inscrita que tiene una enfermedad terminal tiene derecho a elegir un centro de cuidado de enfermos terminales

bull Un equipo de profesionales y cuidadores especialmente capacitados brindan atencioacuten integral para la persona incluidas sus necesidades fiacutesicas emocionales sociales y espirituales

bull Health Net Cal MediConnect debe brindarle una lista de proveedores de centros de cuidado de enfermos terminales de su aacuterea geograacutefica

Facturacioacuten incorrecta o inadecuada se produce cuando un proveedor (como un meacutedico o un hospital) le factura una cantidad que supera el monto de costo compartido del plan por los servicios Muestre su tarjeta de identificacioacuten de afiliado de Health Net Cal MediConnect al obtener cualquier servicio o surtir sus recetas meacutedicas Llame al Departamento de Servicios al Afiliado si recibe alguna factura que no comprende

Debido a que con Health Net Cal MediConnect se paga el costo total de sus servicios usted no debe pagar ninguacuten costo compartido Los proveedores no deberiacutean facturarle a usted estos servicios

Revisioacuten meacutedica independiente (por sus siglas en ingleacutes IMR) si rechazamos su solicitud de tratamiento o servicios meacutedicos puede presentar una apelacioacuten ante nosotros Si no estaacute de acuerdo con nuestra decisioacuten y su problema es acerca de un servicio de Medi-Cal incluidos los suministros de DME y medicamentos puede pedir una IMR al Departamento de Atencioacuten Meacutedica Administrada de California Una IMR es una revisioacuten de su caso realizada por meacutedicos que no forman parte de nuestro plan Si se le da la razoacuten en la IMR debemos brindarle el servicio o tratamiento que usted solicitoacute Usted no pagaraacute por una IMR

Plan de atencioacuten personalizado (plan de atencioacuten o por sus siglas en ingleacutes ICP) un plan sobre queacute servicios recibiraacute y coacutemo los recibiraacute Puede incluir servicios meacutedicos servicios de salud del comportamiento y servicios y apoyo a largo plazo

Etapa de cobertura inicial la etapa anterior a que sus gastos totales por medicamentos de la Parte D alcancen $5000 Se incluyen los montos que usted pagoacute los que se pagaron en su nombre con nuestro plan y el subsidio por ingresos bajos Usted comienza esta etapa cuando surte su primera receta meacutedica del antildeo Durante esta etapa parte de los costos de sus medicamentos se pagan con el plan y usted paga su parte

Paciente internado un teacutermino que se utiliza cuando usted es admitido formalmente en un hospital para recibir servicios meacutedicos especializados Si usted no fuera admitido formalmente se lo podriacutea considerar paciente ambulatorio en lugar de paciente internado incluso si permaneciese en el hospital durante la noche

Equipo interdisciplinario de atencioacuten (equipo de atencioacuten o por sus siglas en ingleacutes ICT) un equipo de atencioacuten que puede incluir meacutedicos enfermeros asesores u otros profesionales de la salud que estaacuten para ayudarlo a recibir la atencioacuten que usted necesita Su equipo de atencioacuten tambieacuten lo ayudaraacute a crear un plan de atencioacuten

Lista de Medicamentos Cubiertos (Lista de Medicamentos) una lista de los medicamentos que requieren receta meacutedica y los de venta libre cubiertos por el plan El plan elige los medicamentos que aparecen en esta lista con la ayuda de meacutedicos y farmaceacuteuticos La Lista de Medicamentos le indica si hay alguna regla que debe seguir para obtener sus medicamentos A veces se la denomina Formulario

Servicios y apoyo a largo plazo (por sus siglas en ingleacutes LTSS) los servicios y el apoyo a largo plazo que ayudan a mejorar una afeccioacuten meacutedica a largo plazo La mayoriacutea de estos servicios lo ayudan a permanecer en su hogar para que no deba ir a una casa de reposo o al hospital Los LTSS incluyen el Programa de Servicios Multifuncioacuten para Personas de la Tercera Edad los servicios comunitarios para adultos y los servicios en centros de enfermeriacutea o centros de atencioacuten subaguda

Subsidio por ingreso bajo (por sus siglas en ingleacutes LIS) consulte ldquoAyuda Adicionalrdquo

Medi-Cal nombre del programa Medicaid de California Es gestionado por el estado y financiado por el gobierno estatal y federal

bull Ayuda a personas con recursos e ingresos limitados a pagar los costos de los servicios y apoyo a largo plazo y los costos meacutedicos

bull Cubre servicios adicionales y algunos medicamentos no cubiertos por Medicare

bull Los programas Medicaid variacutean de un estado a otro pero la mayor parte de los costos de atencioacuten de salud estaacuten cubiertos si usted reuacutene los requisitos para Medicare y Medicaid

bull Consulte el Capiacutetulo 2 para obtener informacioacuten sobre coacutemo comunicarse con Medi-Cal

Planes Medi-Cal los planes que incluyen solo los beneficios de Medi-Cal como servicios y apoyo a largo plazo equipo meacutedico y transporte Los beneficios de Medicare son aparte

Meacutedicamente necesario describe los servicios suministros o medicamentos que usted necesita para prevenir diagnosticar o tratar una afeccioacuten meacutedica o mantener su estado de salud actual Esto incluye la atencioacuten que evita que ingrese en un hospital o una casa de reposo Tambieacuten significa que los servicios los suministros o los medicamentos cumplen con los estaacutendares aceptados por la praacutectica meacutedica ldquoMeacutedicamente necesariordquo hace referencia a todos los servicios cubiertos que son razonables y necesarios para proteger la vida prevenir una enfermedad o discapacidad importantes o para aliviar un dolor intenso a traveacutes del diagnoacutestico o tratamiento de una enfermedad o lesioacuten

Medicare el programa federal de seguro de salud para personas de 65 antildeos o maacutes algunas personas menores de 65 antildeos con ciertas discapacidades y personas con enfermedad renal en etapa terminal (generalmente aquellas personas que tienen insuficiencia renal permanente que necesitan diaacutelisis o un trasplante de rintildeoacuten) Las personas que tienen Medicare pueden recibir su cobertura de salud de Medicare a traveacutes de Medicare Original o un plan de atencioacuten administrada (consulte ldquoPlan de saludrdquo)

Plan Medicare Advantage un programa de Medicare tambieacuten llamado ldquoMedicare Parte Crdquo o ldquoPlanes MArdquo que ofrece planes a traveacutes de compaxiacuteas privadas Medicare les paga a estas compantildeiacuteas por cubrir sus beneficios de Medicare

Servicios cubiertos por Medicare los servicios cubiertos por Medicare Parte A y Parte B Todos los planes de salud de Medicare incluido el nuestro deben cubrir todos los servicios que esteacuten cubiertos por Medicare Parte A y Parte B

Persona inscrita en Medicare y Medi-Cal (con doble elegibilidad) una persona que reuacutene los requisitos para la cobertura de Medicare y para la de Medi-Cal Una persona inscrita en Medicare y en Medi-Cal tambieacuten se denomina ldquoindividuo con doble elegibilidadrdquo

Medicare Parte A el programa de Medicare que cubre la mayoriacutea de los servicios de hospital centros de enfermeriacutea especializada cuidado de la salud en el hogar y cuidado de enfermos terminales meacutedicamente necesarios

Medicare Parte B el programa de Medicare que cubre servicios (como pruebas de laboratorio cirugiacuteas y visitas al meacutedico) y suministros (como sillas de ruedas y andadores) que son meacutedicamente necesarios para tratar una enfermedad o afeccioacuten Medicare Parte B tambieacuten cubre muchos servicios preventivos y de deteccioacuten

Medicare Parte C el programa de Medicare que permite que compantildeiacuteas de seguro de salud privadas proporcionen beneficios de Medicare a traveacutes de un plan Medicare Advantage

Medicare Parte D el programa de beneficios de medicamentos que requieren receta meacutedica de Medicare (Para abreviar a este programa lo denominamos ldquoParte Drdquo) La Parte D cubre medicamentos que requieren receta meacutedica vacunas y algunos suministros para pacientes ambulatorios que no estaacuten cubiertos por Medicare Parte A o Parte B ni por Medi-Cal Health Net Cal MediConnect incluye Medicare Parte D

Medicamentos de Medicare Parte D los medicamentos que pueden estar cubiertos por Medicare Parte D El Congreso excluyoacute especiacuteficamente ciertas categoriacuteas de medicamentos de la cobertura de medicamentos de la Parte D Medi-Cal podriacutea cubrir algunos de estos medicamentos

Afiliado (afiliado a nuestro plan o afiliado al plan) una persona que tiene Medicare y Medi-Cal que reuacutene los requisitos para recibir los servicios cubiertos que se ha inscrito en nuestro plan y cuya inscripcioacuten ha sido confirmada por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid y por el estado

Manual del Afiliado y Divulgacioacuten de Informacioacuten este documento junto con su formulario de inscripcioacuten y otros anexos o claacuteusulas adicionales que explican su cobertura lo que debemos hacer sus derechos y lo que debe hacer como afiliado a nuestro plan

Departamento de Servicios al Afiliado un departamento dentro de nuestro plan responsable de responder sus preguntas sobre afiliacioacuten beneficios quejas formales y apelaciones Consulte el Capiacutetulo 2 para obtener informacioacuten sobre coacutemo comunicarse con el Departamento de Servicios al Afiliado

Programa de Servicios Multifuncioacuten para Personas de la Tercera Edad (por sus siglas en ingleacutes MSSP) un programa con el que se brindan servicios comunitarios y en el hogar como alternativa a una internacioacuten en un centro de enfermeriacutea a las personas que cumplen con los requisitos para Medi-Cal y son mayores de 65 antildeos con alguna discapacidad

Farmacia de la red una farmacia que aceptoacute surtir recetas meacutedicas para los afiliados a nuestro plan Las llamamos ldquofarmacias de la redrdquo porque han acordado trabajar con nuestro plan En la mayoriacutea de los casos sus recetas meacutedicas estaacuten cubiertas uacutenicamente si se surten en una de las farmacias de nuestra red

Proveedor de la red ldquoproveedorrdquo es el teacutermino general que utilizamos para meacutedicos enfermeros y otras personas que le brindan servicios y atencioacuten El teacutermino tambieacuten incluye hospitales agencias de cuidado de la salud en el hogar cliacutenicas y otros lugares que le brindan servicios de atencioacuten de salud equipo meacutedico y servicios y apoyo a largo plazo

bull Tienen licencia o certificacioacuten de Medicare y del estado para brindar servicios de atencioacuten de salud

bull Los llamamos ldquoproveedores de la redrdquo cuando acuerdan trabajar con el plan de salud y aceptan nuestro pago y no cobrarles un monto adicional a nuestros afiliados

bull Mientras esteacute afiliado a nuestro plan debe usar los proveedores de la red para obtener los servicios cubiertos Los proveedores de la red tambieacuten se denominan ldquoproveedores del planrdquo

Casa de reposo o centro de enfermeriacutea un lugar que brinda atencioacuten a personas que no pueden recibirla en su hogar pero que tampoco necesitan permanecer en el hospital

Defensoriacutea una oficina en su estado que actuacutea como defensor en su representacioacuten Puede responder preguntas si tiene un problema o una queja y puede ayudarlo a entender queacute debe hacer Los servicios de defensoriacutea son gratuitos Puede obtener maacutes informacioacuten acerca del Programa de Defensoriacutea de Cal MediConnect en los Capiacutetulos 2 y 9 de este manual

Determinacioacuten de la organizacioacuten el plan toma una determinacioacuten de la organizacioacuten cuando esta o uno de sus proveedores toma una decisioacuten sobre si los servicios estaacuten cubiertos o sobre cuaacutento debe pagar usted por los servicios Las determinaciones de la organizacioacuten se denominan ldquodecisiones de coberturardquo en este manual El Capiacutetulo 9 explica coacutemo solicitarnos una decisioacuten de cobertura

Medicare Original (Medicare tradicional o pago por servicio de Medicare) Medicare Original es ofrecido por el gobierno Conforme a Medicare Original los servicios de Medicare estaacuten cubiertos pagaacutendoles a los meacutedicos los hospitales y otros proveedores de atencioacuten de salud montos establecidos por el Congreso

bull Usted puede consultar a cualquier meacutedico hospital u otro proveedor de atencioacuten de salud que acepte Medicare Medicare Original estaacute compuesto de dos partes la Parte A (seguro hospitalario) y la Parte B (seguro meacutedico)

bull Medicare Original estaacute disponible en todo Estados Unidos

bull Si no quiere pertenecer a nuestro plan puede elegir Medicare Original

Farmacia fuera de la red una farmacia que no acordoacute trabajar con nuestro plan para coordinar o proporcionar medicamentos cubiertos a los afiliados a nuestro plan La mayoriacutea de los medicamentos que usted obtiene en las farmacias fuera de la red no estaacuten cubiertos por nuestro plan a menos que se apliquen ciertas condiciones

Proveedor fuera de la red o centro fuera de la red un proveedor o un centro que no estaacute empleado ni es administrado por nuestro plan asiacute como tampoco es propiedad de este y no tiene contrato para prestar servicios a los afiliados a nuestro plan En el Capiacutetulo 3 se explica el uso de los proveedores o centros fuera de la red

Costos de desembolso el requisito de costo compartido para afiliados que deben pagar una parte de los servicios o medicamentos que reciben tambieacuten se denomina requisito de costos ldquode desembolsordquo Consulte la definiciyn de ldquocosto compartidordquo que aparece anteriormente

Medicamentos de venta libre todo medicamento o medicina que una persona puede comprar sin una receta meacutedica emitida por un profesional de la salud

Parte A consulte ldquoMedicare Parte Ardquo

Parte B consulte ldquoMedicare Parte Brdquo

Parte C consulte ldquoMedicare Parte Crdquo

Parte D consulte ldquoMedicare Parte Drdquo

Medicamentos de la Parte D consulte ldquoMedicamentos de Medicare Parte Drdquo

Informacioacuten meacutedica personal (tambieacuten llamada informacioacuten meacutedica protegida por sus siglas en ingleacutes PHI) informacioacuten sobre usted y su salud como su nombre direccioacuten nuacutemero de Seguro Social visitas al meacutedico e historial meacutedico Consulte el Aviso de Praacutecticas de Privacidad de Health Net Cal MediConnect para obtener maacutes informacioacuten sobre coacutemo Health Net Cal MediConnect protege utiliza y divulga su PHI y sus derechos en relacioacuten con su PHI

Proveedor de atencioacuten primaria (por sus siglas en ingleacutes PCP) su proveedor de atencioacuten primaria es el meacutedico u otro proveedor al que usted visita en primer lugar para la mayoriacutea de los problemas de salud Se asegura de que usted reciba la atencioacuten que necesita para mantenerse saludable

bull Ademaacutes puede consultar con otros meacutedicos y proveedores de atencioacuten de salud sobre su atencioacuten y remitirlo a ellos

bull En la mayoriacutea de los planes de salud de Medicare usted debe consultar al proveedor de atencioacuten primaria antes de consultar a cualquier otro proveedor de atencioacuten de salud

bull Consulte el Capiacutetulo 3 para obtener informacioacuten sobre coacutemo recibir atencioacuten de proveedores de atencioacuten primaria

Autorizacioacuten previa una aprobacioacuten de Health Net Cal MediConnect que usted debe obtener antes de recibir un servicio o un medicamento especiacuteficos o de consultar a un proveedor fuera de la red Si no obtiene la aprobacioacuten es posible que el servicio o el medicamento no se cubra a traveacutes de Health Net Cal MediConnect

Algunos de los servicios meacutedicos de la red solo tienen cobertura si su meacutedico u otro proveedor de la red obtienen la autorizacioacuten previa de nuestro plan

bull Los servicios cubiertos que necesitan autorizacioacuten previa de nuestro plan estaacuten descritos en la Tabla de Beneficios del Capiacutetulo 4

Algunos medicamentos estaacuten cubiertos solo si obtiene una autorizacioacuten previa de nuestra parte

bull Los medicamentos cubiertos que necesitan autorizacioacuten previa de nuestro plan estaacuten marcados en la Lista de Medicamentos Cubiertos

Planes del Programa Integral de Atencioacuten para Personas de la Tercera Edad (por sus siglas en ingleacutes PACE) un programa con el que se cubren los beneficios de Medicare y Medi-Cal juntos para personas de 55 antildeos de edad en adelante que necesitan un nivel maacutes alto de atencioacuten para vivir en su hogar

Proacutetesis y aparatos ortoacuteticos son dispositivos meacutedicos que indica su meacutedico u otro proveedor de atencioacuten de salud Los artiacuteculos cubiertos incluyen entre otros aparatos ortopeacutedicos para los brazos la espalda y el cuello extremidades artificiales ojos artificiales y dispositivos necesarios para reemplazar una parte interna o funcioacuten del cuerpo como suministros para ostomiacutea y terapia de nutricioacuten enteral y parenteral

Organizacioacuten para el Mejoramiento de la Calidad (por sus siglas en ingleacutes QIO) un grupo de meacutedicos y otros expertos en la atencioacuten de salud que ayudan a mejorar la calidad de la atencioacuten para las personas con Medicare El gobierno federal l es paga para controlar y mejorar la atencioacuten que se les brinda a los pacientes Consulte el Capiacutetulo 2 para obtener informacioacuten sobre coacutemo comunicarse con la QIO de su estado

Liacutemites de cantidad un liacutemite que se aplica a la cantidad de un medicamento que usted puede obtener Los liacutemites pueden aplicarse a la cantidad del medicamento que cubrimos por receta meacutedica

Remisioacuten remisioacuten quiere decir que su proveedor de atencioacuten primaria debe otorgarle una aprobacioacuten antes de que usted consulte a otro proveedor que no sea su PCP Si no obtiene la aprobacioacuten es posible que no se cubran los servicios a traveacutes de Health Net Cal MediConnect No necesita una remisioacuten para consultar a ciertos especialistas como un especialista en salud de la mujer Puede obtener maacutes informacioacuten acerca de las remisiones en el Capiacutetulo 3 y acerca de los servicios que necesitan remisiones en el Capiacutetulo 4

Servicios de rehabilitacioacuten el tratamiento que usted recibe para ayudarlo a recuperarse de una enfermedad un accidente o una operacioacuten importante Consulte el Capiacutetulo 4 para obtener maacutes informacioacuten sobre los servicios de rehabilitacioacuten

Aacuterea de servicio el aacuterea geograacutefica donde un plan de salud acepta afiliados si la afiliacioacuten es limitada seguacuten el lugar donde viven las personas Para los planes que limitan los meacutedicos y los hospitales que usted puede utilizar estas aacutereas en general coinciden con las aacutereas en las que usted obtiene los servicios de rutina (que no son de emergencia) Solo las personas que vivan en nuestra aacuterea de servicio se pueden inscribir en Health Net Cal MediConnect

Parte del costo la parte de los costos de atencioacuten de salud que usted podriacutea tener que pagar todos los meses antes de que los beneficios de Cal MediConnect entren en vigor El monto de su parte del costo variacutea seguacuten sus ingresos y recursos

Centro de enfermeriacutea especializada (por sus siglas en ingleacutes SNF) un centro de enfermeriacutea que cuenta con el personal y el equipo necesarios para brindarle atencioacuten de enfermeriacutea especializada y en la mayoriacutea de los casos servicios de rehabilitacioacuten especializados y otros servicios de salud relacionados

Atencioacuten en un centro de enfermeriacutea especializada la atencioacuten de enfermeriacutea especializada y los servicios de rehabilitacioacuten proporcionados diariamente y de manera continua en un centro de enfermeriacutea especializada Los ejemplos de atencioacuten de enfermeriacutea especializada incluyen fisioterapia o inyecciones intravenosas que pueden ser proporcionados por meacutedicos o enfermeros registrados

Especialista un meacutedico que proporciona atencioacuten de salud para una enfermedad o una parte del cuerpo especiacuteficas

Audiencia ante el estado si su meacutedico u otro proveedor solicitan un servicio de Medi-Cal que no aprobaremos o si no seguiremos pagando por un servicio de Medi-Cal que usted ya recibe podraacute solicitar una audiencia ante el estado Si se le da la razoacuten en esta audiencia debemos brindarle el servicio que usted solicitoacute

Terapia escalonada una regla de cobertura que exige que usted primero pruebe otro medicamento antes de que cubramos el medicamento que solicita

Ingreso Suplementario del Seguro Social (por sus siglas en ingleacutes SSI) un beneficio mensual que paga la Administracioacuten del Seguro Social a las personas que tienen ingresos y recursos limitados y que son discapacitadas ciegas o tienen 65 antildeos o maacutes Estos beneficios no son los mismos que los beneficios del Seguro Social

Atencioacuten de urgencia la atencioacuten que usted recibe por una enfermedad lesioacuten o afeccioacuten repentina que no es una emergencia pero que requiere atencioacuten de inmediato Puede recibir atencioacuten requerida de urgencia de proveedores fuera de la red cuando los proveedores de la red no esteacuten disponibles o no pueda comunicarse con ellos

Multi-Language Insert Multi-language Interpreter Services

English ATTENTION If you do not speak English language assistance services free of charge are available to you Call 1-855-464-3571 (Los Angeles) 1-855-464-3572 (San Diego) (TTY 711)

Spanish ATENCIOacuteN Si habla espantildeol tiene a su disposicioacuten servicios gratuitos de asistencia linguumliacutestica Llame al 1-855-464-3571 (Los Angeles) 1-855-464-3572 (San Diego) (TTY 711)

Chinese Mandarin 注意如果您使用繁體中文您可以免費獲得語言援助服務請致電 1-855-464-3571 (Los Angeles) 1-855-464-3572 (San Diego) (TTY 711)

Chinese Cantonese 注意如果您說中文您可獲得免費的語言協助服務請致電 1-855-464-3571 (Los Angeles) 1-855-464-3572 (San Diego)（TTY 711）

Tagalog PAUNAWA Kung nagsasalita ka ng Tagalog maaari kang gumamit ng mga serbisyo ng tulong sa wika nang walang bayad Tumawag sa 1-855-464-3571 (Los Angeles) 1-855-464-3572 (San Diego) (TTY 711)

Vietnamese CHUacute Yacute Nếu bạn noacutei Tiếng Việt coacute caacutec dịch vụ hỗ trợ ngocircn ngữ miễn phiacute dagravenh cho bạn Gọi số 1-855-464-3571 (Los Angeles) 1-855-464-3572 (San Diego) (TTY 711)

Korean 주의 한국어를 사용하시는 경우 언어 지원 서비스를 무료로 이용하실 수 있습니다 1-855-464-3571 (Los Angeles) 1-855-464-3572 (San Diego) (TTY 711) 번으로 전화해 주십시오

Russian ВНИМАНИЕ Если вы говорите на русском языке то вам доступны бесплатные услуги перевода Звоните 1-855-464-3571 (Los Angeles) 1-855-464-3572 (San Diego) (TTY 711)

Arabic ملحوظة إذا كنت تتحدث العربية فإن خدمات المساعدة اللغوية تتوافر لك بالمجان اتصل بالرقم(TTY 711) (San Diego) 1-855-464-3572 (Los Angeles) 1-855-464-3571

Hindi धयान द दद आप बोलत ह तो आपक ललए मफत म भयाषया सहयातया सवयाए उपलबध ह 1-855-464-3571 (Los Angeles) 1-855-464-3572 (San Diego) (TTY 711) पर कॉल कर

Japanese 注意事項日本語を話される場合無料の言語支援をご利用いただけます 1-855-464-3571 (Los Angeles) 1-855-464-3572 (San Diego) (TTY 711) までお電話にてご連絡ください

Farsi توجه اگر به زبان فارسی گفتگو می کنيد تسهيلات زبانی بصورت رايگان برای شما فراهم می باشد با (TTY 711) 1-855-464-3572 (San Diego) 1-855-464-3571 (Los Angeles)

Thai เรยน ถาคณพดภาษาไทยคณสามารถใชบรการชวยเหลอทางภาษาไดฟร โทร 1-855-464-3571 (Los Angeles) 1-855-464-3572 (San Diego) (TTY 711)

H3237_17_MLI_Accepted_09092017

Armenian ՈՒՇԱԴՐՈՒԹՅՈՒՆ Եթե խոսում եք հայերեն ապա ձեզ անվճար կարող են տրամադրվել լեզվական աջակցության ծառայություններ Զանգահարեք 1-855-464-3571 (Los Angeles) 1-855-464-3572 (San Diego) (TTY 711)

Cambodian បរយតន បរសនជាអនកនយាយ ភាសាខមែរ បសវាជនយខកភាសា បោយមនគតឈល គអាចមានសរាររបរអនក ចរ ទរសពទ 1-855-464-3571 (Los Angeles) 1-855-464-3572 (San Diego) (TTY 711)

Hmong LUS CEEV Yog tias koj hais lus Hmoob cov kev pab txog lus muaj kev pab dawb rau koj Hu rau 1-855-464-3571 (Los Angeles) 1-855-464-3572 (San Diego) (TTY 711)

Punjabi ਧਿਆਨ ਧਿਓ ਜ ਤਸੀ ਪਜਾਬੀ ਬਲਿ ਹ ਤਾ ਭਾਸ਼ਾ ਧਿਚ ਸਹਾਇਤਾ ਸਿਾ ਤਹਾਡ ਲਈ ਮਫਤ ਉਪਲਬਿ ਹ 1-855-464-3571 (Los Angeles) 1-855-464-3572 (San Diego) (TTY 711) lsquoਤ ਕਾਲ ਕਰ

Laotian ໂປດຊາບ ຖາທານເວາພາສາອງກດ ການຊວຍເຫອດານພາສາທບເສຍຄາມພອມໃຫທານ ກະລນາໂທ 1-855-464-3571 (Los Angeles) 1-855-464-3572 (San Diego) (TTY 711)

Cal MediConnect Member Multi-Language Insert FLY015174ZO00 (817)

ើ ន ន ើ

Departamento de Servicios al Afiliado de Health Net Cal MediConnect

POR TELEacuteFONO 1-855-464-3571

Las llamadas a este nuacutemero son gratuitas Puede hablar con una persona de lunes a viernes de 800 a m a 800 p m Puede dejar un mensaje fuera del horario de atencioacuten los fines de semana y los diacuteas feriados Lo llamaremos el siguiente diacutea haacutebil

El Departamento de Servicios al Afiliado cuenta ademaacutes con servicios de inteacuterprete de idiomas gratuitos disponibles para las personas que no hablan espantildeol

Las llamadas a este nuacutemero son gratuitas de lunes a viernes de 800 a m a 800 p m Puede dejar un mensaje fuera del horario de atencioacuten los fines de semana y los diacuteas feriados Lo llamaremos el siguiente diacutea haacutebil

POR FAX 1-800-281-2999

POR CORREO Health Net Community Solutions Inc PO Box 10422 Van Nuys CA 91410-0422

Si tiene alguna pregunta llame a Health Net Cal MediConnect al 1-855-464-3571 (TTY 711) de lunes a viernes de 800 a m a 800 p m Puede dejar un mensaje fuera del horario de atencioacuten los fines de semana y los diacuteas feriados Lo llamaremos el siguiente diacutea haacutebil La llamada es gratuita Si quiere obtener maacutes informacioacuten visite mmphealthnetcaliforniacom

Manual del Afiliado del Plan Health Net Cal MediConnect (Plan de Medicare-Medicaid)


Iacutendice



Introduccioacuten

Iacutendice

ABienvenido a Health Net Cal MediConnect


B1 Medicare

B2 Medi-Cal



EQueacute requisitos debe cumplir para afiliarse al plan

FQueacute esperar cuando se inscribe en un plan de salud por primera vez














Introduccioacuten

Iacutendice



B Coacutemo comunicarse con el coordinador de atencioacuten



DCoacutemo comunicarse con la Liacutenea para Casos de Crisis de Salud del Comportamiento


ECoacutemo comunicarse con el Programa de Orientacioacuten y Defensa de los Seguros de Salud


FCoacutemo comunicarse con la Organizacioacuten para el Mejoramiento de la Calidad



HCoacutemo comunicarse con el Servicio de Opciones de Atencioacuten de Salud de MediCal

ICoacutemo comunicarse con el Programa de Defensoriacutea de Cal MediConnect


KCoacutemo comunicarse con el plan de salud mental especializado del condado


LCoacutemo comunicarse con el Departamento de Atencioacuten Meacutedica Administrada de California

M Otros recursos


Introduccioacuten

Iacutendice

AInformacioacuten sobre ldquoserviciosrdquo ldquoservicios cubiertosrdquo ldquoproveedoresrdquo y ldquoproveedores de la redrdquo

BReglas para obtener atencioacuten de salud salud del comportamiento y servicios y apoyo a largo plazo cubiertos por el plan

CInformacioacuten sobre el coordinador de atencioacuten




DAtencioacuten de proveedores de atencioacuten primaria especialistas y otros proveedores meacutedicos de la red y fuera de la red






ECoacutemo obtener servicios y apoyo a largo plazo

FCoacutemo obtener servicios de salud del comportamiento (salud mental y trastorno de abuso de sustancias)

F1 Queacute servicios de salud del comportamiento de MediCal se brindan fuera de Health Net Cal MediConnect a traveacutes del Departamento de Salud Mental y del Departamento de Salud Puacuteblica (aacuterea de prevencioacuten y control del trastorno de abuso de sustancias) del condado de Los Angeles



HCoacutemo obtener servicios cubiertos cuando tiene una emergencia meacutedica necesita atencioacuten de urgencia o en caso de desastre




IQueacute debe hacer si se le facturan directamente los servicios cubiertos por nuestro plan


JCobertura de los servicios de atencioacuten de salud cuando participa en un estudio de investigacioacuten cliacutenica







LEquipo meacutedico duradero




Introduccioacuten

Iacutendice

ALos servicios cubiertos

BReglas contra proveedores que le cobran los servicios

CTabla de Beneficios de nuestro plan




E2 Programa Dental de MediCal


FBeneficios no cubiertos por Health Net Cal MediConnect Medicare ni MediCal


Introduccioacuten

Iacutendice

ACoacutemo surtir sus recetas meacutedicas

















CLiacutemites de algunos medicamentos

DRazones por las que un medicamento puede no estar cubierto


ECambios en la cobertura de medicamentos

FCobertura de medicamentos en casos especiales








Capiacutetulo 6 Queacute debe pagar por sus medicamentos que requieren receta meacutedica de Medicare y MediCal

Introduccioacuten

Iacutendice

AExplicacioacuten de Beneficios

BCoacutemo llevar un registro de sus costos de medicamentos

CEtapas de pago de los medicamentos de Medicare Parte D

DEtapa 1 La Etapa de cobertura inicial






EEtapa 2 La Etapa de cobertura catastroacutefica

FLos costos del medicamento si su meacutedico receta un suministro para menos de un mes completo

GAsistencia con el costo compartido de las recetas meacutedicas para personas con VIHsida




HVacunas




Introduccioacuten

Iacutendice

ACoacutemo solicitarnos que paguemos sus servicios o medicamentos

BCoacutemo enviar una solicitud de pago

CDecisiones de cobertura

DApelaciones


Introduccioacuten

Iacutendice

ASu derecho a obtener informacioacuten de manera tal que satisfaga sus necesidades

BNuestra responsabilidad de garantizar que reciba servicios y medicamentos cubiertos en tiempo y forma

CNuestra responsabilidad de proteger su informacioacuten meacutedica personal



DNuestra responsabilidad de brindarle informacioacuten sobre el plan los proveedores de nuestra red y los servicios cubiertos

ELos proveedores de la red no pueden facturarle directamente a usted

FSu derecho a abandonar nuestro plan Cal MediConnect

GSu derecho a tomar decisiones sobre su atencioacuten de salud




HSu derecho a presentar quejas y a solicitarnos que reconsideremos las decisiones que hemos tomado


ITiene derecho a hacer recomendaciones acerca de nuestra poliacutetica de responsabilidades y derechos de los afiliados

JEvaluacioacuten de tecnologiacuteas nuevas y existentes

KSus responsabilidades como afiliado al plan



Si tiene un problema relacionado con la salud o los servicios y el apoyo a largo plazo

Iacutendice


Seccioacuten 11 Queacute debe hacer si tiene un problema

Seccioacuten 12 iquestQueacute sucede con los teacuterminos legales


Seccioacuten 21 Doacutende puede obtener maacutes informacioacuten y asistencia







Seccioacuten 43 iquestQueacute seccioacuten de este capiacutetulo lo ayudaraacute


Seccioacuten 51 Cuaacutendo utilizar esta seccioacuten

Seccioacuten 52 Coacutemo solicitar una decisioacuten de cobertura



Seccioacuten 55 Problemas con pagos



Seccioacuten 62 iquestQueacute es una excepcioacuten

Seccioacuten 63 Datos importantes acerca de coacutemo solicitar excepciones


Seccioacuten 65 Apelacioacuten de nivel 1 para medicamentos de la Parte D


Seccioacuten 7 Coacutemo solicitar cobertura para una hospitalizacioacuten maacutes prolongada

Seccioacuten 71 Informacioacuten sobre sus derechos de Medicare




Seccioacuten 8 Queacute hacer si considera que sus servicios de cuidado de la salud en el hogar atencioacuten de enfermeriacutea especializada o centro de rehabilitacioacuten integral para pacientes ambulatorios terminan demasiado pronto

Seccioacuten 81 Le informaremos por adelantado cuaacutendo finalizaraacute su cobertura

Seccioacuten 82 Apelacioacuten de nivel 1 para continuar con su atencioacuten




Seccioacuten 91 Pasos siguientes para servicios y artiacuteculos de Medicare



Seccioacuten 101 Quejas internas

Seccioacuten 102 Quejas externas


Introduccioacuten

Iacutendice

ACuaacutendo puede cancelar su afiliacioacuten a nuestro plan Cal MediConnect

BCoacutemo cancelar su afiliacioacuten a nuestro plan Cal MediConnect

CCoacutemo afiliarse a otro plan Cal MediConnect

DCoacutemo obtener los servicios de Medicare y MediCal por separado


D2 Coacutemo obtener los servicios de MediCal

ESiga obteniendo sus servicios meacutedicos y medicamentos a traveacutes de nuestro plan hasta que se cancele su afiliacioacuten

FOtras situaciones en las que su afiliacioacuten a nuestro plan Cal MediConnect se cancela

GReglas que prohiacuteben que le pidamos que abandone nuestro plan Cal MediConnect debido a un tema relacionado con su salud


ICoacutemo obtener maacutes informacioacuten sobre la cancelacioacuten de su afiliacioacuten al plan


Introduccioacuten

Iacutendice

AAviso sobre leyes

BAviso de No Discriminacioacuten

CAviso sobre Medicare como pagador secundario y MediCal como pagador de uacuteltimo recurso

D Responsabilidad de terceros


F Fraude al plan de atencioacuten de salud



Introduccioacuten


ATTENTION If you do not speak English language assistance services free of charge are available to you Call 1-855-464-3571 (TTY 711) from 8 am to 8 pm Monday through Friday After hours on weekends and on holidays you can leave a message Your call will be returned within the next business day The call is free

ՈՒՇԱԴՐՈՒԹՅՈՒՆ Եթե Հայերեն եք խոսում անվճար լեզվական օգնության ծառայություններ են հասնում Ձեզ Զանգահարեք 1-855-464-3571 (TTY 711) Մի անձ այստեղ է Ձեզ հետ զրուցելու նպատակով երկուշաբթիից ուրբաթ կա 800-ից կհ 800-ը Աշխատանքային ժամերից անց հանգստյան օրերին եւ տոներին կարող եք թողնել հաղորդագրություն Ձեր զանգը կվերադարձվի հաջորդ աշխատանքային օրվա ընթացքում Հեռախոսազանգն անվճար է

請注意如果您使用中文您可以免費獲得語言援助服務請致電 1-855-464-3571 (聽障專線711)週一至週五上午 8點到下午 8點非營業時間週末及假日您可以留言我們會在下一個工作日給您回電此專線為免付費電話

알림귀하께서한국어를 사용하시는 경우 언어 지원 서비스를 무료로 이용하실 수 있습니다 1-855-464-3571 (TTY 711) 번으로 월요일 -금요일 오전 8시부터 오후 8시까지 전화하십시오 영업시간 이후 주말 및 공휴일에는 메시지를남기실 수 있습니다 다음 영업일에 저희가 귀하께 전화를 드리겠습니다 안내전화는 무료입니다

Iacutendice

Introduccioacuten

Iacutendice

B1 Medicare 9

B2 Medi-Cal 9

B1 Medicare

B2 Medi-Cal

POR TELEacuteFONO

1-916-558-9200

1-800-541-5555

POR CORREO

Introduccioacuten

Iacutendice

M Otros recursos38

POR TELEacuteFONO

POR FAX 1-800-281-2999 o 1-866-461-6876

POR CORREO

POR TELEacuteFONO

POR CORREO

bull fisioterapia

o bantildearse

o vestirse

o alimentarse

o ir al bantildeo

o deambular

o trasladarse

o higienizarse

o bantildearse

o vestirse

o alimentarse

o ir al bantildeo

o deambular

o trasladarse

o higienizarse

o preparar comidas

o trasladarse

POR TELEacuteFONO

POR CORREO

POR TELEacuteFONO

1-877-588-1123

TTY 1-855-887-6668

POR CORREO

POR FAX 1-833-868-4063

POR TELEacuteFONO

1-800-MEDICARE (1-800-633-4227)

POR TELEacuteFONO

1-844-580-7272

TTY 1-800-430-7077

POR CORREO

POR TELEacuteFONO

TTY 1-855-847-7914

POR CORREO

POR TELEacuteFONO

POR CORREO

POR TELEacuteFONO

1-888-466-2219

TTY 1-877-688-9891

POR CORREO

POR FAX 1-916-255-5241

M Otros recursos

POR TELEacuteFONO

POR CORREO

POR TELEacuteFONO

POR CORREO

Seguro Social

POR TELEacuteFONO

TTY 1-877-486-2084

Introduccioacuten

Iacutendice

bull rayos X

bull terapias

Introduccioacuten

Iacutendice

Acupuntura

Servicios dentales

bull obesidad

diabeacuteticos

bull muletas

bull nebulizadores

bull andadores

Vacunas

bull Medicamentos

bull Antiacutegenos

bull relevo

bull trasladarse

bull Rayos X

bull Marcapasos

Introduccioacuten

Iacutendice

farmacia

CVS Caremark 1-888-624-1139 (TTY 711)

Homescripts 1-888-239-7690 (TTY 711)

O BIEN

Introduccioacuten

Iacutendice

H Vacunas 147

De $0 a $360

De $0 a $895

De $0 a $890

De $0 a $895

$0 $0 $0 $0

H Vacunas

Introduccioacuten

Iacutendice

D Apelaciones 154

D Apelaciones

Introduccioacuten

Iacutendice

o Aacuterabe

o Armenio

o Camboyano

o Chino

o Farsi

o Coreano

o Ruso

o Espantildeol

o Tagalo

o Vietnamita

o Արաբերեն

o Հայերեն

o Չինարեն

o Կորեերեն

o Ռուսերեն

o Տագալոգ

o 阿拉伯文

o 亞美尼亞文

o 柬埔寨文

o 中文

o 波斯文

o 韓文

o 俄文

o 西班牙文

o 塔加拉文

o 越南語

o 아라비아어

o 캄보디아어

o 중국어

o 페르시아어

o 한국어

o 러시아어

o 스페인어

o 타갈로그어

o 베트남어

o Арабский

o Фарси

o Русский

o Arabic

o Armenian

o Cambodian

o Chinese

o Farsi

o Korean

o Russian

o Spanish

o Arabic

o Armenian

o Cambodian

o Chinese

o Farsi

o Korean

o Russian

o Espanyol

o Tagalog

o Vietnamese

o Tiếng Armenia

o Tiếng Campuchia

o Tiếng Trung

o Tiếng Ba Tư

o Tiếng Hacircn

o Tiếng Nga

o Tiếng Tagalog

o Tiếng Việt

bull Aacuterabe

bull armenio

bull camboyano

bull chino

bull farsi

bull coreano

bull ruso

bull espantildeol

bull tagalo

bull vietnamita

Iacutendice

Siacute

Queacute hacer

nivel 2

Llame de inmediato

Introduccioacuten

Iacutendice

1 Puede cambiar a

2 Puede cambiar a

3 Puede cambiar a

Introduccioacuten

Iacutendice

A Aviso sobre leyes

PO Box 9103

Van Nuys CA 91 40

Fax 1-818-676-8314

Privacy Officer

PO Box 997413

Introduccioacuten

ើ ន ន ើ

POR FAX 1-800-281-2999


Iacutendice



Introduccioacuten

Iacutendice



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B1 Medicare 9

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B1 Medicare

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1-916-558-9200

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POR CORREO

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M Otros recursos38

POR TELEacuteFONO

POR FAX 1-800-281-2999 o 1-866-461-6876

POR CORREO

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POR CORREO

bull fisioterapia

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o vestirse

o alimentarse

o ir al bantildeo

o deambular

o trasladarse

o higienizarse

o bantildearse

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o trasladarse

o higienizarse

o preparar comidas

o trasladarse

POR TELEacuteFONO

POR CORREO

POR TELEacuteFONO

1-877-588-1123

TTY 1-855-887-6668

POR CORREO

POR FAX 1-833-868-4063

POR TELEacuteFONO

1-800-MEDICARE (1-800-633-4227)

POR TELEacuteFONO

1-844-580-7272

TTY 1-800-430-7077

POR CORREO

POR TELEacuteFONO

TTY 1-855-847-7914

POR CORREO

POR TELEacuteFONO

POR CORREO

POR TELEacuteFONO

1-888-466-2219

TTY 1-877-688-9891

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POR FAX 1-916-255-5241

M Otros recursos

POR TELEacuteFONO

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Seguro Social

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TTY 1-877-486-2084

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bull terapias

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bull Medicamentos

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bull Marcapasos

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farmacia

CVS Caremark 1-888-624-1139 (TTY 711)

Homescripts 1-888-239-7690 (TTY 711)

O BIEN

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H Vacunas 147

De $0 a $360

De $0 a $895

De $0 a $890

De $0 a $895

$0 $0 $0 $0

H Vacunas

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D Apelaciones

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