Manual para miembros de - Health Tradition Health Plan€¦ · Romper con la dependencia a la nicotina debe ser, quizás, lo más difícil que alguna vez haya intentado. Pero nuestro

BadgerCare PlusPlan básico

Manual para miembros deHealth Tradition

Atención al Cliente 1-800-545-8499 (línea gratuita) 1

Contenidos

Bienvenido al plan de salud Health Tradition ......................................................2A quién llamar cuando necesita ayuda ..................................................................3Tarjeta de identificación de ForwardHealth ..........................................................4La Línea de enfermería del sistema de salud de Mayo Clinic– Franciscan Healthcare ..................................................................................4Línea para dejar el tabaco de Mayo Clinic .............................................................5Proveedores de atención médica de la red .............................................................7Portal Embody Health de Mayo Clinic ...................................................................8Evaluación de salud ..................................................................................................8Elección del médico principal ..................................................................................9Cuidados de emergencia y de urgencia................................................................10Atención médica cuando se encuentra fuera de casa .........................................13Cobro de servicios ....................................................................................................14Servicios cubiertos ...................................................................................................16Embarazo y parto .....................................................................................................18HealthCheck .............................................................................................................19Intoxicación por plomo ...........................................................................................20Transporte .................................................................................................................21Elegibilidad ...............................................................................................................23Situaciones médicas especiales ..............................................................................24Directivas anticipadas .............................................................................................25Notificación de prácticas sobre privacidad ..........................................................25Quejas, reclamos y apelaciones ..............................................................................26Información del médico ..........................................................................................28Sus derechos .............................................................................................................29Vacunas .....................................................................................................................31Números importantes .............................................................................................32

MisiónHealth Tradition está comprometida con proporcionar acceso a una

cobertura de salud de alta calidad y el mejor servicio posible, en

colaboración con el Sistema de salud de Mayo Clinic – Franciscan

Healthcare, a fin de mejorar la salud de las personas y las comunidades

a las que prestamos servicios.

www.healthtradition.com2

Bienvenido El plan de salud Health Tradition le da la bienvenida al Programa de cuidado gestionado de BadgerCare Plus. Una Organización de mantenimiento de la salud (Health Maintenance Organization, HMO) es una red de médicos, clínicas y hospitales que trabajan conjuntamente para ayudarlo a gestionar el cuidado de su salud. Como miembro del plan de salud Health Tradition, todo la atención médica que usted recibirá provendrá de los médicos, clínicas y hospitales adheridos al plan Health Tradition. Consulte el listado de estos proveedores de atención médica en su plan de salud Health Tradition/Guía de proveedores del sistema de salud de Mayo Clinic.

Su paquete de bienvenida de Health Tradition contiene una guía de proveedores de atención médica, un manual para miembros e información importante para que usted conserve.

Consulte este manual para miembros del plan de salud Health Tradition ante cualquier inquietud, o llame al Intercesor de los miembros al 608-783-9507 o a la línea gratuita 1-800-545-8499.

Bienvenido a la HMO de BadgerCare Plus del plan de salud Health Tradition

Servicios de intérprete

Los servicios de intérprete, incluido el lenguaje de señas, se ofrecen sin cargo.

(TTY) o las personas con discapacidad auditiva deben llamar al sistema de retransmisión de Wisconsin 1-800-947-3529 y solicitar que lo comuniquen con el número 1-800-545-8499

Atención al Cliente 1-800-545-8499 (línea gratuita)

A quién llamar cuando necesita ayuda

Existen diversos lugares a los cuales puede recurrir cuando necesite asistencia. Los siguientes lineamientos lo ayudarán a decidir a quién llamar:

« Intercesor de los miembros del plan de salud Health Tradition El plan de salud Health Tradition posee un intercesor de los miembros para

ayudarlo a obtener el cuidado que necesita. El intercesor puede: « Responder sus preguntas con respecto a cómo obtener atención médica

a través del plan de salud Health Tradition « Ayudarlo a resolver problemas que pueda tener con la atención médica « Brindar asistencia con respecto a quejas, apelaciones y reclamos Comuníquese con el Intercesor de los miembros al 608-783-9507 o a la línea gratuita 1-800-545-8499.

« La Línea de enfermería del sistema de salud de Mayo Clinic– Franciscan Healthcare Esta línea de enfermería que funciona las 24 horas está compuesta por enfermeras universitarias locales con

experiencia. Las enfermeras le proporcionarán información confiable sobre salud para ayudarlo a tomar decisiones médicas fundamentadas y le indicarán cómo y cuándo debe cuidar de usted mismo. Llame al 1-855-392-4617.

« Línea para dejar el tabaco de Mayo Clinic Disponible para usted y su familia de forma gratuita a través del plan de salud Health Tradition. Llame al

1-888-642-5566 de lunes a viernes, de 7:00 a.m. a 11:00 p.m. (TDD: 1-866-257-2971).

« www.healthtradition.com Este sitio web brinda acceso a una variedad de información acerca de los beneficios de su plan de salud.

« Proveedor de atención médica de la red Cuando usted tenga cualquier tipo de problema con la atención médica, llame primero a su proveedor de atención

médica de la red, a menos que esté en riesgo su vida. Según el estado y los síntomas que presente, su proveedor de atención médica de la red trabajará junto a usted para decidir cómo tratar su afección de la mejor manera. Consulte la Guía de proveedores de BadgerCare Plus del plan de salud Health Tradition.

« Clínicas de cuidado de urgencia Las Clínicas de cuidado de urgencia están disponibles para atender los problemas de salud que no son emergencias,

pero que requieren atención médica inmediata (por ejemplo: infección gastrointestinal, afecciones de la piel, torceduras de tobillo, cortes y quemaduras menores). Por lo general es mejor llamar primero a su proveedor de atención médica de la red. Él o ella le ayudarán a decidir si es necesario que asista a una clínica de cuidado de urgencia. Consulte la Guía de proveedores de Health Tradition para obtener un listado de las ubicaciones de las clínicas de cuidado de urgencia contempladas en el plan.

Departamento de servicios de salud de Wisconsin « Encargado de inscripciones de la HMO Si tiene preguntas con respecto a la inscripción en una HMO, llame al 1-800-291-2002, de lunes a viernes,

de 7 a.m. a 6 p.m. « Programa del Ombuds HMO Si tiene preguntas o inquietudes con respecto a su HMO (ver página 26), llame al 1-800-760-0001, de lunes a viernes,

de 8:00 a.m. a 4:30 p.m. « Servicios para miembros Si tiene preguntas con respecto a los beneficios en los servicios odontológicos o en la farmacia de BadgerCare, llame

al 1-800-362-3002, de lunes a viernes, de 7:00 a.m. a 5:00 p.m.

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www.healthtradition.com

Pregunte a una enfermeraLa Línea de enfermería del sistema de salud de Mayo Clinic - Franciscan Healthcare es una línea gratuita, que funciona las 24 horas, disponible para miembros del plan de salud Health Tradition. La Línea de enfermería está compuesta por enfermeras con título universitario que pueden responder sus preguntas acerca de enfermedades, afecciones de salud y medicamentos. Los profesionales de la salud están disponibles para usted en cualquier momento del día o la noche. Para obtener información sobre usted o su familia, llame al número gratuito 1-855-392-4617.

Personas con discapacidad auditiva: deben llamar al sistema de retransmisión de Wisconsin al 1-800-947-3529 y pedir que lo comuniquen con la Línea de enfermería del sistema de salud de Mayo Clinic – Franciscan Healthcare al 855-392-4617.

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Tarjeta de identificación de ForwardHealth Lleve siempre con usted su tarjeta de identificación de ForwardHealth y preséntela cada vez que vaya a recibir atención. Si no tiene su tarjeta, podría tener problemas para obtener atención médica o recetas. En caso de que extravíe su tarjeta ForwardHealth o de que necesite reemplazarla, comuníquese con Servicios para miembros al número gratuito 1-800-362-3002.

Nunca preste su tarjeta a otras personas. Su Tarjeta de miembro tiene validez únicamente si usted está inscripto en el programa BadgerCare Plus. La posesión de la tarjeta no garantiza el acceso a los beneficios y servicios.

Información importante (continuación)

0000 0000 0000 0000ID No. 0000000000Ima Recipient

Wisconsin serving you

Authorized SignatureFor questions about your plancoverage, call: 1-800-291-2002State of Wisconsin, PO Box 7190, Madison, WI 53707-7190If you are a provider, call 1-800-947-9627.


Línea para dejar el tabaco de Mayo Clinic

Línea para dejar el tabaco de Mayo Clinic La Línea para dejar el tabaco de Mayo Clinic está disponible para usted y su familia de forma gratuita a través del plan de salud Health Tradition. Esto es porque dejar el tabaco es lo mejor que puede hacer para mejorar y proteger su salud, ahora y para siempre.

Si usted llama a la Línea para dejar el tabaco de Mayo Clinic, nuestros amables consejeros profesionales conversarán con usted acerca de qué tan listo está para dejar el tabaco. En caso de que esté listo, un consejero lo ayudará a establecer una fecha límite. Recibirá un cuadernillo con ejercicios para que realice a su propio ritmo, muchos consejos útiles para dejar y estrategias para sostenerlo. Su consejero lo llamará en varias oportunidades para hacer seguimiento y ayudarlo a lo largo del proceso de dejar el tabaco.

Si usted aún no está lo suficientemente listo para dejar, está bien. Recibirá por correo postal un paquete con información, y una vez que considere que ha llegado el momento, puede llamarnos.

Sin presiones, sin molestias. Simplemente apoyo y estímulo, junto con información confiable sobre salud de Mayo Clinic.

Dejar el tabaco es mucho más que tener fuerza de voluntad « Se trata de verse a sí mismo como ex fumador o ex mascador. Los asesores de la Línea para

dejar el tabaco de Mayo Clinic lo ayudarán a generar seguridad en usted mismo y a creer en su habilidad de dejar. ¡Usted puede!

« Se trata de tener control sobre su salud, sus elecciones y su vida. A medida que aprende acerca de los disparadores que lo llevan a consumir tabaco y las formas en que lo mantienen enganchado, usted podrá recobrar el control. Los asesores de la Línea para dejar el tabaco de Mayo Clinic lo ayudarán desarrollar planes personales para manejar la ansiedad y llevar una vida libre de tabaco.

« Se trata de apoyo y estímulo. No le vamos a decir que dejar es fácil. Usted lo sabe bien. Romper con la dependencia a la nicotina debe ser, quizás, lo más difícil que alguna vez haya intentado. Pero nuestro compromiso con usted es que: la Línea para dejar el tabaco de Mayo Clinic esté siempre disponible para usted. Es muy bueno saber que cuando usted se sienta estresado, cansado o tentado, puede tomar el teléfono en vez del tabaco.

¿Por qué es tan difícil dejar?Si dejar el tabaco fuese una cuestión de fuerza de voluntad, usted ya lo hubiera hecho hace rato. La mayoría de los que consumen tabaco hacen tres o cuatro intentos serios de dejar por su cuenta.

La verdad es, que el consumo de tabaco es más que un mal hábito. De hecho, para muchas personas la nicotina resulta tan adictiva como la heroína o la cocaína.

Llevar una vida libre de tabaco significa romper con su dependencia física y emocional hacia el tabaco. Para la mayoría de la gente, eso requiere el apoyo de un consejero profesional.


¿Cómo puede ayudarme la Línea para dejar el tabaco de Mayo Clinic?Los expertos del Centro de dependencia a la nicotina de Mayo Clinic, han tratado a más de 24 000 usuarios de tabaco en nuestras instalaciones en Rochester, MN. Ahora usted puede recibir el mismo tipo de asesoramiento profesional por teléfono, en la privacidad y comodidad de su hogar. Miles de personas como usted han solicitado ayuda a la Línea para dejar el tabaco de Mayo Clinic.

¿El asesoramiento telefónico realmente funciona?¡Sí! ¡En promedio, el 40 por ciento de los miembros de la Línea para dejar el tabaco de Mayo Clinic dejan de consumir luego de seis meses de haberse inscripto! (comparado con aproximadamente el cinco por ciento de las personas que pueden dejar por sí solas).

¿Cómo me inscribo en la Línea para dejar el tabaco de Mayo Clinic?Llame al número gratuito: 1-888-642-5566

Un encargado de ingresos programará una llamada de evaluación de su salud con uno de nuestros consejeros profesionales. Su consejero lo ayudará a establecer una fecha límite y a inscribirse en el programa.

¡Es así de simple! Durante todo el proceso de dejar el tabaco, usted recibirá, regularmente, llamadas de su consejero de la Línea para dejar el tabaco de Mayo Clinic. A medida que vaya trabajando con su consejero para desarrollar formas de evitar los disparadores y prevenir las recaídas, usted recibirá atención personalizada y se lo conectará con los recursos de Mayo Clinic. También recibirá materiales educativos seleccionados por su consejero específicamente para usted y un cuadernillo llamado Sin tabaco...Un día por vez.

Recuerde que el plan de salud Health Tradition ofrece la Línea para dejar el tabaco de Mayo Clinic de manera gratuita. ¡Comience hoy a vivir sin tabaco! Llame hoy para inscribirse:

Número gratuito: 1-888-642-5566 TDD: 1-866-257-2971 Horario: de 7:00 a.m. a 11:00 p.m.

Línea para dejar el tabaco de Mayo Clinic (continuación)


Sistema de salud de Mayo Clinic– Franciscan Healthcare

Cuidados principales

Arcadia Clinic – (608) 323-3373464 South Saint Joseph Avenue, Arcadia, WI 54612-1499Holmen Clinic – (608) 526-33511303 Main Street South, Holmen, WI 54636-9337La Crosse Campus – (608) 392-8300700 West Avenue South, La Crosse, WI 54601

« Centro para la salud de la mujer: (608) 392-9891 « Medicina familiar: (608) 392-9873 « Medicina interna: (608) 392-9886 « Pediatría: (608) 392-9881 « Family Health Clinic: (608) 784-6648 815 South 10th Street, La Crosse, WI 54601

Onalaska Clinic – (608) 392-5000191 Theater Road, Onalaska, WI 54650Prairie du Chien Clinic – 608-326-0808800 East Blackhawk Avenue, Prairie du Chien, WI 53821Sparta Campus – (608) 269-1770310 West Main Street, Sparta, WI 54656-2142Tomah Clinic – (608) 372-5951325 Butts Avenue, Tomah, WI 54660La Crescent, MN Clinic – (507) 895-6600524 North Elm Street, La Crescent, MN 55947-1027Caledonia MN Clinic – (507) 724-3353524 North Elm Street, La Crescent, MN 55947-1027

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La red del plan de salud Health Tradition ofrece una amplia gama de proveedores de atención médica. La HMO de Health Tradition BadgerCare brinda acceso al Sistema de salud de Mayo Clinic – Franciscan Healthcare, y otras redes de proveedores de atención médica, clínicas y hospitales en Wisconsin. Con Health Tradition usted puede acudir a la Mayo Clinic en Rochester SOLO si el plan le otorga una autorización previa por escrito.

La RED es un grupo específico de proveedores de atención médica contratados por Health Tradition. Si bien la red incluye muchos proveedores de atención médica, controle la Guía de proveedores de BadgerCare de Health Tradition para asegurarse de que su proveedor figura en la lista.

Es posible que algunos servicios que no sean brindados por proveedores pertenecientes a la red de proveedores de atención médica de Health Tradition o que no tengan autorización previa, no estén cubiertos.

Ubicación de las clínicas de cuidado primario Cada miembro de la familia cubierto por el plan de salud de Health Tradition debe seleccionar la ubicación de una clínica de la siguiente lista. Si tiene preguntas comuníquese con el Intercesor de los miembros al 608-783-9507 o a la línea gratuita 1-800-545-8499.

Red de proveedores de atención médica

Cuidado de urgenciaLlame a la clínica más cercana para obtener información acerca del horario extendido.

Cuidado de urgencia de La Crosse Campus En La Crosse Campus se brinda cuidado de urgencia a través del Centro de cuidados de urgencia y emergencia (Emergency and Urgent Care Center, EUCC). Mientras que el EUCC permanece abierto las 24 horas, los 7 días de la semana, los servicios de cuidado de urgencia se brindan todos los días de 06:00 a.m. a 9:00 p.m.

Cuidado de urgencia de Onalaska Sábados y domingos: de 9:00 a.m. a 5:00 p.m.De lunes a viernes: de 5:00 a 9:00 p.m.

Cuidado de urgencia de Tomah ClinicDe lunes a jueves: de 7:00 a.m. a 7:00 p.m.Viernes: de 5:00 a.m. a 5:00 p.m.Sábados y domingos: no disponible.


Portal EmbodyHealth de Mayo Clinic Como parte de los beneficios de su plan de salud, usted tiene acceso a un portal web con tecnología de vanguardia que le proporciona herramientas para manejar información sobre su salud y bienestar, ayudando así, a usted y a su familia a reducir los riesgos y a mantener un estilo de vida saludable.

Siga los pasos a continuación para acceder a su cuenta personal del portal EmbodyHealth de Mayo Clinic:

1. Ingrese a www.healthtradition.com. 2. Seleccione “Mayo Clinic EmbodyHealth” en la página de inicio.

3. Inicie sesión en el portal de EmbodyHealth. La primera vez que visite el sitio deberá registrarse.

Evaluación de saludSi es mayor de 18 años y no tiene niños (menores) a su cargo, es necesario que realice la Evaluación de salud del portal dentro de los 60 días de haber recibido este manual. Si requiere ayuda para realizar la evaluación, llame a Health Tradition al (608) 783-9507 y solicite asistencia.

MENSAJEIMPORTANTE


Elección del médico principal (Primary Care Physician, PCP)

Le solicitamos que escoja un médico principal (PCP) y acuda a él o ella para recibir atención de rutina. « Este médico se encargará de gestionar todo lo relacionado con su atención médica. « Si cree que necesita consultar a otro médico, o a un especialista, pídaselo a su PCP. « Acudir a su médico de manera regular permitirá que él o ella cuiden de su salud más efectivamente. « Su PCP le ayudará a decidir si necesita acudir a otro médico. Su PCP le hará una derivación.

Debe obtener la aprobación de su PCP para poder consultar a otro médico.

Algunos aspectos a recordar al elegir un proveedor de cuidado de salud: « Usted puede elegir su médico principal (PCP) entre los que figuran en la Guía de proveedores del plan

de salud Health Tradition. « Los médicos del plan de salud Health Tradition brindan servicios de cuidados primarios en los

siguientes departamentos: « Medicina familiar « Medicina interna « Pediatría « OB/GIN (Obstetricia y ginecología) « Centro para la salud de la mujer « Cada miembro de la familia pude elegir su propio médico de la red del plan de salud Health Tradition. « Si lo desea, puede cambiar de médico.

Existen médicos del HMO que son muy receptivos con respecto a las necesidades de muchas culturas. Para elegir un PCP o para cambiar de PCP, llame al Intercesor de los miembros al (608) 783-950.

¿Necesita ayuda para buscar un nuevo médico? « Llame al 608-392-9868 o al 800-535-9055

« Solicite “Ayuda para elegir un médico”,

« O recibir más información en línea acerca de cada médico de Franciscan Healthcare en el enlace "Personal médico" o "Nuestras ubicaciones" en www.mayoclinichealthsytem.org

Residentes en zonas rurales (Si hay solo un HMO en su condado)

Si usted vive en una zona rural con una sola HMO y su PCP no está en la red, puede continuar viendo a este proveedor por un máximo de 60 días. Si este proveedor todavía no está en la red de la HMO después de 60 días, se le dará la opción de los proveedores participantes para que haga una nueva elección.

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Cuidados de emergencia y de urgencia

Cuidado de emergenciaEl cuidado de emergencia es aquel que se necesita de inmediato. Este puede ser el resultado de una lesión o de una enfermedad repentina. Algunos ejemplos son:

En caso de que necesite cuidado de emergencia, acuda a un médico del plan de salud Health Tradition si puede. SIN EMBARGO, si la emergencia es grave, acuda al proveedor de atención médica más cercano (hospital, médico o clínica). Llame al 911 o a los servicios de emergencia del cuerpo de bomberos o del departamento de policía local si la situación de emergencia es grave.

Si necesita acudir a un hospital o médico que no pertenezca al plan de salud Health Tradition llame al número gratuito de Health Tradition 1-888-758-7848 dentro de las 48 horas para informar lo que sucedió. Esto es importante para que podamos ayudarlo a recibir los cuidados posteriores que requiera.

Recuerde que las salas de emergencias de los hospitales son únicamente para casos de verdaderas emergencias. A menos que su emergencia sea grave, antes de acudir a una sala de emergencia, llame a su médico o al número gratuito para emergencias 1-855-392-4617, disponible las 24 horas del día.

« Asfixia « Dificultad para respirar « Fracturas graves de

los huesos « Pérdida de conocimiento « Quemaduras graves « Dolor agudo « Hemorragia inusual o grave

« Sospecha de envenenamiento

« Sospecha de infarto cardíaco « Sospecha de un derrame

cerebral « Convulsiones « Espasmos prolongados

o frecuentes



Cuidado de urgenciaSe considera cuidado de urgencia el que usted necesita y no puede esperar hasta su próxima cita de rutina con su médico. El cuidado de urgencia no es cuidado de emergencia. No acuda a una sala de emergencia para recibir cuidado de urgencia, a menos que su médico se lo indique. Algunos ejemplos de cuidado de urgencia son:

« La mayoría de las fracturas « Torceduras « Hemorragias no graves « Quemaduras menores « Cortes menores « Moretones « La mayoría de las reacciones a los medicamentos

Si necesita cuidado de urgencia, llame al número de emergencia 1-855-392-4617 las 24 horas o a la línea gratuita del Intercesor de los miembros 1-800-545-8499. Allí le indicarán adónde puede ir para recibir tratamiento. Para recibir cuidado de urgencia, usted tiene que acudir a médicos del plan de salud Health Tradition, salvo que obtenga nuestra autorización para ver a un médico que no pertenezca al plan de salud Health Tradition.

Recuerde que no debe buscar cuidado de urgencia en la sala de emergencias de un hospital, a menos que el plan de salud Health Tradition lo haya autorizado antes.

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Cuidados de emergencia y de urgencia (continuación)


Atención médica cuando se encuentra fuera de casa

Cómo obtener atención médica cuando se encuentra fuera de casa

Si necesita atención médica pero se encuentra demasiado lejos de casa para asistir a un médico

principal (Primary Care Doctor, PCP) o una clínica de Health Tradition, siga estas reglas:

« Emergencias gravesEn el caso de emergencias graves, vaya al hospital, la clínica o el médico más cercano.

« Atención urgente o de rutina

Si necesita atención urgente o de rutina lejos de casa, debe obtener la aprobación de Health Tradition para ir a un médico, una clínica u hospital diferente. Esto incluye el caso de los niños que están pasando un tiempo lejos de casa con un padre o pariente. Llámenos de manera gratuita al 1-888-758-7848 para obtener la aprobación para ir a un médico, una clínica u hospital diferente.


www.healthtradition.com

Cobro de servicios

En qué circunstancias pueden cobrarle por serviciosEs muy importante que siga las reglas cuando acuda a recibir cuidado médico para que no le cobren por los servicios. Usted debe utilizar los servicios de médicos y hospitales del plan de salud Health Tradition, salvo que cuente con nuestra autorización para acudir a otro sitio. La única excepción a esta regla son las emergencias graves.

Si viaja fuera de Wisconsin y requiere servicios de emergencia, usted puede recibir tratamiento de otros proveedores de atención médica, quienes en ese caso deberán enviar el correspondiente reclamo al plan de salud Health Tradition. Usted puede tener copagos por los servicios de emergencia que reciba fuera de Wisconsin. Es posible que algunos proveedores fuera del estado no acepten el pago del plan de salud Health Tradition como pago total.

El plan de salud Health Tradition no cubre ningún servicio, ni siquiera servicios de emergencia, que usted reciba fuera de los Estados Unidos, Canadá o México. Si usted necesita servicios de emergencia mientras está en Canadá o México, el plan de salud Health Tradition cubrirá el servicio sólo si el banco del médico o del hospital está en los Estados Unidos. Otros servicios pueden cubrirse con la aprobación de la HMO, si el banco del proveedor está en los Estados Unidos. Llame al plan de salud Health Tradition si usted recibe cualquier servicio de emergencia fuera de Estados Unidos.

Si le cobran por los serviciosSi recibe una factura por servicios, llame al Intercesor de los miembros de Health Tradition al 608-783-9507 o al número gratuito 1-800-545-8499. No tiene que pagar por servicios que Health Tradition debe brindarle.

Otros segurosSi tiene otro seguro además del plan de salud de Health Tradition, debe decírselo a su médico u otro proveedor de atención médica. Su médico debe cobrar primero a su otro seguro antes de cobrarle a Health Tradition. Si su médico de Health Tradition no acepta el otro seguro, póngase en contacto con el Encargado de inscripciones de la HMO al 1-800-291-2002.

El Encargado de inscripciones le dirá cómo compatibilizar su inscripción en e la HMO con su otro seguro para que pueda utilizar ambos planes de seguro.

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Servicios cubiertos y no cubiertos « Con BadgerCare Plus:

Si recibe una factura por servicios, llame al Intercesor de los miembros al 1-800-545-8499 o al 608-783-9507. No tendrá que pagar por los servicios cubiertos (salvo los que requieran un copago) que reciba de los proveedores autorizados de BadgerCare Plus y que el plan de salud Health Tradition está obligado a proporcionarle, salvo que dichos servicios no hayan sido previamente autorizados y antes de recibirlos se le comunique que tendrá que pagar por los mismos.

Por lo general, está permitido cobrar a un miembro por los servicios no cubiertos, a excepción de determinados servicios o determinadas actividades que guardan relación con los servicios cubiertos, como por ejemplo:

« Citas perdidas

« Llamadas telefónicas

« Servicios de traducción

Copagos: « Con BadgerCare Plus:

El HMO y sus proveedores y subcontratistas pueden cobrarle copagos nominales. Los siguientes miembros están exentos de pagar copagos:

« Miembros de Medicaid SSI « Personas que viven en un asilo u hogar de ancianos « Mujeres embarazadas « Miembros menores de 19 años de edad que sean miembros de una tribu reconocida a nivel federal « Miembros menores de 19 años de edad cuyos ingresos sean iguales o inferiores a 100 % del Nivel

de Pobreza Federal


Cobro de servicios (continuación)

Valoramos su opiniónEl plan de salud Health Tradition está para servirlo. Si tiene una idea que podría mejorar nuestros servicios o enriquecer la información que brindamos, nos gustaría escucharlo. Comuníquese con nuestro intercesor de los miembros y háganos saber lo que piensa. Los miembros de BadgerCare Plus deben llamar al (608) 783-9507, o a la línea gratuita 1-800-545-8499. ¡Gracias!

Calidad Compromiso

Servicios cubiertos

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Nota: Dado que los servicios y copagos cambian, debe preguntar a su proveedor qué servicios están cubiertos y cuál será el monto de su copago. Si utiliza más de un servicio en la misma cita, es posible que tenga que abonar más de un copago.

Centros de cirugía ambulatoria Cobertura de ciertos procedimientos quirúrgicos y servicios de laboratorio relacionados. Copago de $ 3 por servicio.Servicios quiroprácticos Cobertura total. Copago de $ 0.50 a $ 3 por servicio.Servicios odontológicos Cobertura total. Copago de $ 0.50 a $ 3 por servicio.Insumos médicos descartables (Disposable Medical Supplies (DMS) Cobertura total. Copago de $ 0.50 a $ 3 por servicio y $ 0.50 por receta de insumos para diabéticos.Medicamentos (Receta) Cobertura de medicamentos recetados de marca y genéricos y de algunos medicamentos de venta libre

(over-the-counter, OTC) Copago: •$0.50paramedicamentosdeventalibre(OCT). •$1paramedicamentosgenéricos. •$3paramedicamentosdemarca. Los copagos están limitados a $ 12 por miembro, por proveedor, por mes. Los medicamentos de venta libre no cuentan para el máximo de $ 12. Límite de cinco recetas de opioide por mes.Equipo médico duradero (Durable Medical Equipment DME) Cobertura total. Copago de $ 0.50 a $ 3 por artículo. Los artículos de alquiler no están sujetos a copagos.Fasefinaldeenfermedadrenal (End-Stage Renal Disease, ESRD) Cobertura total. Sin copagoChequeos médicos infantiles Cobertura total de los chequeos HealthCheck y de los demás servicios para personas 20 años de edad o menores. Sin copagoServicios auditivos Cobertura total. Copago de $ 0.50 a $ 3 por procedimiento. Sin copago para las baterías de audífonos.Servicios de cuidado a domicilio Cobertura total de servicios de cuidados a domicilio, servicios de enfermería privados (Private Duty Nurse, PDN) Cuidado a domicilio, y cuidado personal.Servicio de enfermería privado Sin copago.(PDN), y Cuidado personalCuidados paliativos Cobertura total. Sin copagoHospital — Servicio de internación Cobertura total. Copago de $ 3 por día con un tope de $ 75 por estadía.Hospital — Servicio ambulatorio Cobertura total. Copago de $ 3 por visita.Hospital — Sala de emergencia ambulatoria Cobertura total. Sin copagoSalud mental y Tratamiento Cobertura total (no incluye alojamiento y comida).por abuso de sustancias Copago de $ 0.50 a $ 3 por servicio, limitado a las primeras 15 horas o $ 825 de los servicios, lo que ocurra primero, brindado por año calendario. No se cobran copagos cuando los servicios se brindan en un hospital.Servicios de enfermería a domicilio Cobertura total. Sin copago. Médico Cobertura total, incluidos servicios de laboratorio y radiología. Copago de $ 0.50 a $ 3 por servicio, con un límite de $30 por proveedor, por año calendario. Sin copago para servicios de emergencia, servicios preventivos, anestesia o administración de clozapina.Servicios de podología Cobertura total. Copago de $ 0.50 a $ 3 por servicio, con un límite de $30 por proveedor, por año calendario.Cuidados prenatales o maternales Cobertura total, incluida la coordinación de cuidados prenatales y salud mental preventiva y chequeos de abuso de sustancia y asesoramiento para mujeres con riesgo de sufrir problemas mentales o de abuso de sustancias. Sin copagoServicios de salud reproductiva Cobertura total, a excepción de lo que se detalla a continuación. Serviciosdeplanificaciónfamiliar Sincopagoparalosserviciosbrindadosporunaclínicadeplanificaciónfamiliarolaadministración de anticonceptivos. No cubre: •Reversióndelaesterilizaciónvoluntaria. •Tratamientosdefertilidad. •Alquilerdevientreyserviciosrelacionados,incluidos,entreotros: •Inseminaciónartificial. •Cuidadosdeobstetricia. •Trabajodepartooparto. •Medicamentosrecetadosydeventalibre.Examen visual de rutina Cobertura total, incluidos los anteojos. Copago de $ 0.50 a $ 3 por servicio.Terapia — Fisioterapia, Cobertura total. Copago de $ 0.50 a $ 3 por servicio.Terapia ocupacional, y Copago limitado a las primeras 30 horas o a $1500, lo que ocurra primero, durante un año calendarioPatología del habla y del lenguaje (límites de copago calculados por separado para cada disciplina).Transporte — Ambulancia, Cobertura total del transporte médico que sea de emergencia o no, hacia y desde un servicio cubierto.Vehículo médico especializado Copago:(SpecializedMedicalVehicle,SMV), •$2paraviajesenambulanciaquenoseandeemergencia.Vehículodetransportecomún •$1porviajeporserviciodetransporteenSMV. •Sincopagoparaserviciosdetransporteenvehículocomúnoambulanciaparaemergencias.

Servicios cubiertos por el plan de salud Health TraditionEs posible que los miembros tengan que abonar un copago para recibir estos servicios, y que existan restricciones en la cantidad de servicios que reciben. Si tiene preguntas con respecto a los posibles copagos o a las restricciones en los servicios cubiertos, llame al Intercesor de los miembros al 1-800-545-8499. Ciertos miembros no tienen que abonar copagos. El plan de salud Health Tradition brinda todos los servicios cubiertos, necesarios desde el punto de vista médico, con BadgerCare Plus. Es posible que algunos servicios requieran la derivación de un médico o autorización previa.


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Servicios de salud mental y de tratamiento por abuso de sustanciasEl plan de salud Health Tradition ofrece a todos sus miembros servicios de salud mental y de tratamiento por abuso de sustancias (drogas y alcohol). Si necesita este tipo de servicios, llame al Coordinador de salud mental de Health Tradition al teléfono 608-783-9507 o a la línea gratuita 1-800-545-8499.

Servicios de planificación familiarEl plan de salud Health Tradition ofrece a todos los miembros servicios confidenciales de planificación familiar. Esto incluye a los menores de edad. Si no desea hablar con su médico principal sobre planificación familiar, puede llamar al Intercesor de los miembros de Health Tradition al número gratuito 1-800-545-8499. Lo ayudaremos a escoger un médico de planificación familiar de Health Tradition que no sea su médico principal.Lo alentamos a acudir a un médico de Health Tradition para recibir servicios de planificación familiar. De esta forma podemos coordinar mejor todo su cuidado de salud. La ley federal les permite a los miembros elegir al proveedor que deseen, incluyendo médicos y clínicas de planificación familiar, para recibir atención y suministros para su salud reproductiva. Por lo tanto, usted también puede acudir a cualquier clínica de planificación familiar que acepte su tarjeta de identificación ForwardHealth, aun cuando la clínica no pertenece al plan de salud Health Tradition.

Servicios odontológicosEl plan de salud Health Tradition no brinda servicios odontológicos. Puede utilizar los servicios de cualquier odontólogo que acepte su tarjeta de identificación Forward Health. Sus servicios odontológicos no están cubiertos por el plan de salud Health Tradition, sino por el Estado.

Servicios quiroprácticosEl plan de salud Health Tradition ofrece servicios quiroprácticos cubiertos para los miembros de BadgerCare Plus, pero tiene que acudir a un quiropráctico de Health Tradition. Para obtener los nombres de nuestros quiroprácticos, consulte la Guía de proveedores de atención médica o llame al Intercesor de los miembros al número gratuito 1-800-545-8499.

Beneficios de farmaciaSus recetas y ciertos medicamentos de venta libre son proporcionados por el estado, no por Health Tradition. Usted puede recibir una receta del médico, especialista, u odontólogo de Health Tradition. Usted puede llenar su receta en el Sistema de salud de Mayo Clinic – Franciscan Pharmacies o en cualquier farmacia que sea proveedor de BadgerCare Plus.

Por favor, muestre su tarjeta de identificación de ForwardHealth en la farmacia cuando vaya a llenar su receta. Puede que tenga copagos o límites sobre los medicamentos cubiertos.

Servicios cubiertos (continuación)


Embarazo y parto

Mujeres embarazadas y partosSi queda embarazada, infórmeselo de inmediato al plan de salud Health Tradition y al departamento de servicios humanos de su condado. Esto es para asegurarse de obtener el cuidado extra que necesita. También puede no tener copagos cuando usted está embarazada.

Usted tiene que dar a luz a su bebé en un hospital de Health Tradition. Hable con su médico de Health Tradition para asegurarse de que sabe a qué hospital le corresponde ir cuando llegue el momento del parto.

Asimismo, hable con su médico si tiene planificado viajar durante el último mes del embarazo. Deseamos que tenga un parto sin complicaciones y sea una buena experiencia para usted. Es posible que el último mes del embarazo no sea un buen momento para que usted y su bebé viajen. Su médico de Health Tradition conoce su historia clínica y es la persona más adecuada para ayudarla a tener un buen parto. No viaje sin autorización de su médico de Health Tradition fuera del área de cobertura para tener a su bebé en otro lugar Es posible que usted desee escoger un médico para su hijo antes del parto. Nosotros podremos ayudarla a escoger un médico para su bebé que está por nacer.

Coordinación de cuidado prenatalExisten servicios prenatales que la ayudarán a tener un bebé sano. Uno de los servicios es el Programa de coordinación de cuidado prenatal (Prenatal Care Coordination, PNCC). Este programa es financiado por el estado y puede proporcionar apoyo adicional durante el embarazo. Cada condado tiene un programa PNCC. Para ubicar un programa PNCC en su área, hable con su proveedor o llame a Servicios para miembros de BadgerCare Plus de Wisconsin al 1-800-362-3002.

Texto 4 Baby: Información gratuita para usted y su bebé¿Qué pasaría si pudiese recibir en su celular información que le aportaría a su bebé el mejor comienzo de vida posible? Text4baby es un servicio móvil gratuito que promueve la salud de la mamá y el bebé. Las mujeres embarazadas y las mamás que acaban de tener a su bebé pueden registrarse enviando la palabra BABY (o BEBE, para mensajes en español) al 511411. Text4baby le enviará mensajes cada semana, de acuerdo con la fecha de parto o de nacimiento. Los mensajes se centran en muchos temas esenciales para la salud de las mamás y los bebés. Esto incluye, problemas congénitos, vacunas, alimentación saludable, resfríos, salud mental y sueño seguro. Text4baby es gratis, aún si usted no tiene un plan de mensajes. Y si usted puede usar un número limitado de mensajes por mes, text4baby no afectará su cantidad total de mensajes. Esto es gracias a la Wireless Association y a otros proveedores de servicios de telefonía celular. Para obtener más información acerca de text4baby visite el sitio web www.text4baby.org.


19Atención al Cliente 1-800-545-8499 (línea gratuita)

ESQUEMA DE HEALTHCHECKDesde el nacimiento al año de edad 6 chequeosDesde año a los 2 años de edad 3 chequeosDesde los 2 a los 3 años de edad 2 chequeosDesde los 3 a los 6 años de edad 1 chequeo por año.Desde los 6 a los 21 años de edad 1 chequeo cada dos años

HealthCheck

HealthCheck es un programa preventivo de chequeo general de salud dirigido a los miembros menores de 21 años de edad. El programa HealthCheck cubre chequeos completos de salud. Estos chequeos son muy importantes para aquellos que tengan menos de 21 años de edad. Los niños pueden verse y sentirse bien, y tener, sin embargo, un problema de salud. El médico desea ver con regularidad a los menores de 21 años, no sólo cuando están enfermos. El programa HealthCheck tiene tres propósitos:

1. Detectar y tratar los problemas de salud de las personas menores de 21 años de edad.2. Informar acerca de los servicios de salud especiales que están a disposición de las personas menores de

21 años de edad.3. Proporcionar atención médica a los menores de 21 años de edad cuando no tienen ninguna otra

cobertura.

El programa HealthCheck cubre el cuidado médico de los problemas de salud detectados durante los chequeos, incluido cuidado médico, odontológico y oftalmológico.

Los chequeos del HealthCheck incluyen: « Historial de salud y del desarrollo (incluida la orientación temprana). « Examen físico sin ropa. « Examen oftalmológico. « Examen del oído. « Examen odontológico y derivación a

un odontólogo a partir del año de edad. « Vacunas de acuerdo con la edad (inyección). « Análisisde laboratorio de sangre y orina

(incluidos análisis de niveles de plomo en la sangre cuando sea apropiado en función de la edad).

Puede solicitar un traslado para asistir a su HealthCheck u otra visita médica llamando al transporte médico que no es de emergencia, al menos dos días hábiles antes de su cita. Llame a la línea de reserva al 1-866-907-1493 o (TTY 1-800-855-2880) de lunes a viernes de 7:00 a.m. a 6:00 p.m.


¿Cómo absorben los niños el plomo en sus cuerpos?• Poniendo las manos o los

juguetes en sus bocas.

• Comiendo partículas de pintura que contenga plomo.

• A partir del suelo de su hogar que contiene plomo.

• Respirando polvo de plomo, en especial durante las renovaciones.

Solicite a un especialista que revise su hogar en busca de problemas relacionados con el plomo.

Si es inquilino, notifíquele al propietario cuando la pintura comience a salirse de la pared.

Lave con frecuencia las manos, los biberones, los chupetes y los juguetes de sus hijos.

Limpie los pisos, los alféizares y otras superficies. Utilice agua tibia y un limpiador multipropósito o un limpiador específico para el plomo.

No permita que sus hijos mastiquen los alféizares u otras superficies pintadas; tampoco utilice cunas viejas que puedan tener pinturas a base de plomo.

Limpie o quítese los zapatos antes de entrar a su casa — esto evitará que arrastre el plomo del suelo.

Cuando haga remodelaciones, tome las precauciones necesarias para evitar la exposición al polvo de plomo (llame al 1-800-424-LEAD para recibir algunas pautas).

Asegúrese de que sus niños se alimenten con comida nutritiva y baja en grasas que tengan alto contenido de hierro y calcio, tales como las verduras de hojas verdes y los productos lácteos. Los niños que tienen una buena alimentación absorben menos plomo.

Peligros del plomo:

El envenenamiento de niños con plomo sigue siendo un problema grave de salud en los Estados Unidos. Incluso los niños que parecen saludables pueden tener niveles peligrosos de plomo en sus cuerpos. ¡Proteja a su familia!

• Sistema nervioso y daño al riñón• Discapacidades de aprendizaje, desorden de déficit de atención e inteligencia disminuida• Problemas de habla, lenguaje y comportamiento• Coordinación deficiente de los músculos• Crecimiento deficiente de los músculos y huesos

• Daños en el sistema auditivo• Problemas de fertilidad/daño al feto• Problemas digestivos• Presión alta• Problemas de memoria y concentración• Dolor en los músculos y las articulaciones

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Health Tradition paga el análisis de sangre simple que puede detectar niveles altos de plomo. Consulte a su proveedor de atención médica para obtener más información.

Pasos simples para proteger a su familia del plomo


Transporte médico

Como administrador del transporte médico que no es de emergencia, MTM Inc. programa y paga los traslados para asistir a las citas de BadgerCare Plus si usted no tiene otra forma de llegar. El transporte médico que no es de emergencia es un servicio de transporte público y traslado compartido. Los traslados pueden incluir el transporte público (por ejemplo colectivos urbanos), traslados en vehículos médicos especializados o traslados en otro tipo de vehículo dependiendo de sus necesidades médicas y de transporte.

También puede encontrar información en línea sobre el servicio de transporte médico que no es de emergencia de BadgerCare Plus en www.dhs.wisconsin.gov/badgercareplus/NEMT/index.htm.

Qué va a necesitar para programar un traslado:

Cuando llame para programar un traslado, debe tener lo siguiente:

« Su nombre, dirección, y número de teléfono. « Su identificación de miembro de ForwardHealth. (Es decir, los 10 números que aparecen en su tarjeta

de identificación de ForwardHealth. « La dirección por donde quiere que lo recojamos. « El nombre, el número de teléfono, la dirección y el código postal del médico al que va a asistir. « Fecha y hora de inicio de su cita. « Hora de finalización de su cita, si es que la sabe. « Cualquier necesidad especial con respecto al traslado, incluido si necesita que alguien se traslade con usted. « Motivo de la cita (control, cita con el oftalmólogo, etc.).

Programar traslado de rutinaDebe programar los traslados de rutina al menos dos días hábiles antes de su cita. Puede programar un traslado de rutina llamando al 1-866-907-1493 o 1-800-855-2880 (TTY) de lunes a viernes de 7 a.m. a 6 p.m. o a través de la página web www.mtm-inc.net/wisconsin/.Si usted tiene citas programadas en forma regular, su proveedor de atención médica puede ayudarlo a organizar esos traslados. Los traslados que se repitan de forma regular se pueden fijar por hasta tres meses por vez. Si tiene turnos para diálisis, usted o su proveedor de atención médica pueden programar traslados que se repitan de forma regular por seis meses para dichos turnos.

Si tiene preguntas con respecto al servicio de traslados también puede llamar al Intercesor de los miembros del plan de salud Health Tradition al teléfono 1-608-783-9507 o al número gratuito 1-800-545-8499.

AmbulanciaHealth Tradition cubre el servicio de ambulancia para recibir cuidado de emergencia. Cuando no se trate de una emergencia, los traslados en ambulancia deben ser autorizados antes. Llame a MTM al 1-866-907-1493.



Si usted se mudaSi piensa mudarse, póngase en contacto con el Department of Social o Human Services de su condado. Si se muda a otro condado, debe contactar también al Department of Social o Human Services del condado donde va a residir para actualizar sus datos.

Si se muda fuera del área de servicio del plan de salud Health Tradition, llame al Encargado de inscripciones de la HMO al número gratuito 1-800-291-2002. Si se muda fuera del área de servicio, el plan de salud Health Tradition sólo le proporcionará cuidado de emergencia. El Encargado de inscripciones le ayudará a escoger a una HMO que preste servicios en su área.

Recuerde notificarnos cuando cambie de dirección. Puede hacerlo en línea a través del sitio web del Servicio Postal de los Estamos Unidos: https://www.change-of-address.us/default.aspx

Seguro de salud al término de su período de elegibilidadUsted tiene derecho a adquirir una póliza de seguro de salud privada de Health Tradition una vez que culmine su período de elegibilidad. Llame al Intercesor de los miembros de Health Tradition al número gratuito 1-800-545-8499. Si usted decide adquirir una póliza a través de nosotros, debe solicitarla dentro de los 30 días posteriores a la fecha de culminación de su período de elegibilidad.

Elegibilidad


Asuntos médicos especiales

Segunda opinión médicaEn algunos casos, puede ser apropiado obtener una segunda opinión médica en relación con los tratamientos recomendados. Para obtener mayor información consulte a su médico o al Intercesor de los miembros de Health Tradition.

Exenciones de los HMOUna exención del HMO es aquella que le permite no inscribirse en un HMO para recibir sus beneficios de atención médica. La mayoría de las exenciones se conceden únicamente por un período de tiempo corto, de modo que usted pueda terminar el curso de un tratamiento antes de inscribirse en un HMO. Si considera que necesita ser eximido de inscribirse en un HMO, llame al Encargado de inscripciones del HMO al número gratuito 1-800-291-2002 para obtener mayor información.

Testamento en vida o Poder legal relativo a la atención médicaUsted tiene el derecho de tomar decisiones con respecto al cuidado médico que recibe. Tiene derecho a aceptar o rechazar tratamientos médicos o quirúrgicos. Asimismo, tiene derecho a planificar y dejar instrucciones acerca de los tipos de atención médica que desea recibir en el futuro si no pudiera expresar sus deseos. Puede informar a su médico cuáles son sus deseos mediante un testamento en vida o un poder legal relativo a la atención médica. Si desea obtener más información al respecto, hable con su médico.


El plan de salud Health Tradition respeta su derecho a completar una directiva anticipada como por ejemplo, un testamento en vida o un poder legal relativo a la atención médica.

Usted tiene derecho a: « Tomar decisiones con respecto a la atención médica que recibe « Aceptar o rechazar tratamientos médicos o quirúrgicos « Planificar y dejar instrucciones acerca de los tipos de atención médica que desea recibir en el futuro si no pudiera expresar sus deseos

Una Directiva anticipada es un documento legal, como un testamento en vida o un poder legal relativo a la atención médica, que hace referencia a la prestación de cuidados médicos cuando alguien no puede tomar decisiones por sí mismo.

Converse acerca de sus deseos con su médico principal. Él o ella pueden ayudarlo a comenzar a elaborar su propias Directivas anticipadas.

Usted tiene derecho a presentar una queja ante el Department of Health Services, Division of Quality Assurance si no se siguen los designios en su directiva anticipada, testamento en vida o poder legal. Usted puede solicitar ayuda para presentar una queja. Si tiene preguntas o desea obtener más información con respecto a las Directivas anticipadas puede llamar al Intercesor de los miembros al 608-783-9507 o al número gratuito 1-800-545-8499.

Directivas anticipadas

Notificación de prácticas sobre privacidadPara solicitar información acerca de las prácticas

sobre privacidad del plan de salud Health Tradition, comuníquese con su Oficial de privacidad

Privacy OfficerHealth Tradition Health Plan

PO Box 188La Crosse, WI 54602-0188

Teléfono: 608-781-9692 o la línea gratuita 1-888-459-3020


Quejas, reclamos y apelaciones

Quejas y reclamosNos gustaría saber si tiene alguna queja sobre la atención médica que recibe de Health Tradition. Si tiene alguna queja, por favor comuníquese con el Intercesor para Miembros de Health Tradition al número gratuito 1-800-545-8499. O bien, puede escribirnos a la siguiente dirección:

Attn: Director of OperationsHealth Tradition Health PlanP.O. Box 188La Crosse, WI 54602-0188

Programa del Ombuds HMO del Estado de WisconsinSi desea hablar con una persona ajena a Health Tradition acerca de su Organización de mantenimiento de la salud (Health Maintenance Organization, HMO) de BadgerCare Plus o Medicaid SSI, los Ombudsmen o Ombuds (se pronuncia “Om-budz-men”) del Estado de Wisconsin pueden ayudarlo. El Ombuds puede indicarle qué hacer para obtener la atención médica que necesita de su HMO. Además, el Ombuds puede ayudarle a resolver los problemas o las quejas que usted pueda tener en relación con el programa de HMO o su HMO.

¿Qué hacen los Ombuds? « Investigan y resuelven los reclamos de los miembros con respecto al cuidado o los servicios

brindados por las HMO de BadgerCare Plus o Medicaid SSI. « Brindan ayuda a los miembros de las HMO de BadgerCare Plus o Medicaid SSI con respecto

a los reclamos que realizan, ya sean informales (a través del teléfono) o formales (por escrito). « Ayudan a los miembros de las HMO de BadgerCare Plus o Medicaid SSI a comprender sus

derechos y responsabilidades. « Representan los derechos de los miembros ante las HMO de BadgerCare Plus o Medicaid SSI. « Actúan como intermediarios justos e imparciales.

¿Por qué debería llamar al Ombuds? « Su HMO de BadgerCare Plus o Medicaid SSI le está cobrando por servicios durante la vigencia

de su inscripción. « No está seguro respecto de sus derechos como miembro. « Su HMO no le brinda servicios cubiertos de BadgerCare Plus o Medicaid SSI. « Su HMO ha rechazado, reducido o suspendido servicios cubiertos de BadgerCare Plus

o Medicaid SSI. « Usted siente que no ha sido tratado de manera justa ni respetuosa.

Los miembros de las HMO de BadgerCare Plus o Medicaid SSI tienen derecho a: « Expresar quejas. « Ser tratados con respeto y dignidad. « Ser tratados de manera justa e imparcial. « Recibir servicios de intérprete durante el proceso del reclamo. « Seguir recibiendo los beneficios durante una apelación.


¿Cómo elevar un reclamo?1. Llame al 1-800-760-0001 y solicite hablar con un Ombud.2. Escriba una carta en la que explique su problema al Ombuds y envíela a:

Ombudsmen de la HMO de BadgerCare Plus o Medicaid SSP.O. Box 6470Madison, WI 53716-0470

Como miembro de la HMO de BadgerCare Plus o Medicaid SSI usted puede llamar al Ombuds en cualquier momento mientras esté vigente su inscripción en la HMO. Si su queja o reclamo requiere una acción inmediata debido a que un retraso en el tratamiento representaría un riesgo para su salud, comuníquese con Health Tradition tan pronto como pueda llamando al teléfono 1-800-545-8499.

No se permite darle un trato diferente al que reciben los demás miembros por el hecho de que usted haya presentado una queja o un reclamo. Sus beneficios de atención médica no se verán afectados.

ApelacionesSi considera que Health Tradition ha rechazado, limitado, reducido, retrasado o suspendido indebidamente sus beneficios, usted tiene derecho a presentar una apelación ante la Division of Hearings and Appeals (DHA) de Wisconsin para solicitar una audiencia imparcial. La apelación debe presentarse en un plazo máximo de 45 días a partir de la fecha de la decisión que es objeto de la apelación. Si apela la decisión ante la Division of Hearings and Appeals antes de su fecha de entrada en vigor, podrá seguir recibiendo el servicio. En caso de que el fallo de la audiencia no le sea favorable, es posible que tenga que pagar el costo del servicio que haya seguido recibiendo hasta que se produjera el fallo.

Si desea solicitar una audiencia imparcial, envíe una solicitud por escrito a la siguiente dirección:

Department of AdministrationDivision of Hearings and AppealsP.O. Box 7875Madison, WI 53707-7875

La audiencia tendrá lugar en el condado donde usted vive. Durante la audiencia, tendrá derecho a que otra persona le represente o que un amigo le acompañe. En caso de necesitar arreglos especiales por discapacidad, requerir servicios de traducción al inglés, o de interpretación de lenguaje de señas, llame al 1-608-266-3096 (voz) o al 1-608-264-9853 (línea para personas con discapacidad auditiva).

No se permite darle un trato diferente al que reciben los demás miembros por el hecho de que usted haya solicitado una audiencia imparcial. Sus beneficios de atención médica no se verán afectados.

Si necesita ayuda para escribir una solicitud de audiencia imparcial, puede llamar al

Ombuds de BadgerCare Plus al ...................................................... 1-800-760-0001 o al Encargado de inscripciones de la HMO al ................................... 1-800-291-2002

Quejas, reclamos y apelaciones (continuación)


Información acerca de su equipo de cuidado de salud

Plan de incentivos para médicos

Health Tradition no tiene ningún tipo de acuerdo financiero con los proveedores del Sistema de salud de Mayo Clinic – Franciscan Healthcare que pueda influir sobre las derivaciones a especialistas y otros servicios que usted pueda necesitar.

Credenciales de los proveedores

Usted tiene derecho a obtener información acerca de la formación académica y de la certificación y recertificación ante el colegio médico de nuestros proveedores y demás especialistas en atención médica. Para obtener esta información, llame al Intercesor de los miembros de Health Tradition al número gratuito 1-800-545-8499.

Lineamientos para la práctica clínica « ¿Qué son? Los lineamientos para la práctica clínica son fuentes de información que ayudan a su proveedor a

decidir la mejor opción de cuidado para usted. Por lo general, se basan en estudios realizados en un gran número de personas.

« ¿Cómo se utilizan? Estos lineamientos le permiten a su proveedor conocer las mejores prácticas con respecto a

exámenes preventivos, diagnósticos, tratamiento y uso de medicamentos para poder conversarlo con usted. No es su función reemplazar el criterio de su proveedor.

« ¿Dónde las puedo encontrar? Estos Lineamientos pueden estar impresos en papel o en sitios web en internet. Si desea obtener

una lista de los Lineamientos que nuestros proveedores utilizan con mayor frecuencia, solicítela en Health Tradition.

« ¿Cuáles son algunos de los Lineamientos? El Grupo de trabajo sobre servicios de prevención de los Estados unidos (United States

Preventive Service Task Force, USPSTF) ofrece muchos lineamientos. El Centro para el control de enfermedades (Center for Disease Control, CDC) posee buenos lineamientos de viaje. Grupos de especialistas en medicina y cirugía también confeccionan sus propios lineamientos.

En Health Tradition, queremos ayudar a su proveedor a hacer las mejores elecciones para usted, es por eso que le pedimos que comparta con nosotros sus inquietudes con respecto a los lineamientos.


Sus derechos

Derechos de los miembros « Usted tiene derecho a solicitar los servicios de un intérprete y a que este lo asista durante cualquier

servicio cubierto de BadgerCare Plus. « Usted tiene derecho a recibir en otro idioma o en otro formato la información incluida en este Manual

para miembros. « Usted tiene derecho a recibir servicios de atención médica conforme a lo dispuesto en las leyes

federales y estatales. Todos los servicios cubiertos deben estar a su disposición y ser accesibles para usted. Cuando sea apropiado desde el punto de vista médico, los servicios estarán disponibles las 24 horas del día, los 7 días de la semana.

« Usted tiene derecho a recibir información acerca de las opciones de tratamiento, así como también derecho a solicitar una segunda opinión.

« Usted tiene el derecho de tomar decisiones con respecto a la atención médica que recibe. Esto incluye el derecho a negarse a recibir atención.

« Usted tiene derecho a ser tratado con dignidad y respeto. « Usted tiene derecho a que no se utilice con usted ninguna forma de aislamiento o de restricción como

método de fuerza, control, castigo o represalia.

Derecho a acceder a la historia clínicaUsted tiene derecho a solicitar a su médico copias de su historia clínica. Podemos ayudarlo a obtener dicho informe. En caso de requerir ayuda llame al Intercesor de los miembros de Health Tradition al número gratuito 1-800-545-8499. Nota: Es posible que tenga que pagar el costo de las copias de su historia clínica. Asimismo, puede corregir información errónea que figure en su historia clínica, siempre y cuando su médico esté de acuerdo con la corrección.

Derechos civilesHealth Tradition proporciona servicios cubiertos a todos los miembros elegibles, sin tener en cuenta su:

Todos los servicios cubiertos, necesarios desde el punto de vista médico, están a disposición de todos los miembros. Todos los servicios se proporcionan de la misma forma a todos los miembros. Todas las personas y organizaciones vinculadas a Health Tradition que refieran o recomienden a miembros para recibir servicios, deberán hacerlo de la misma forma para todos los miembros. Los servicios de traducción e interpretación están disponibles para aquellos miembros que lo necesiten, incluido el lenguaje de señas para miembros con discapacidad auditiva. Estos servicios son gratuitos.

« Edad « Raza « Religión « Color

« Discapacidad « Sexo « Orientación sexual « Nacionalidad

« Estado civil « Antecedentes penales « Participación en las fuerzas armadas


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Números de teléfono importantes

Intercesor de los miembros de Health Tradition El plan de salud Health Tradition posee un intercesor de los miembros para ayudarlo a obtener el cuidado que necesita. El intercesor puede: « Responder sus preguntas con respecto a obtener atención médica a través del plan de salud

de Health Tradition « Ayudarlo a resolver problemas que pueda tener con la atención médica « Brindar asistencia con respecto a quejas, apelaciones y reclamos

De lunes a viernes de 08:00 a.m. a 04:30 p.m. Al teléfono: 608-783-9507 o a la línea gratuita 1-800-545-8499

Encargado de inscripciones de la HMO De lunes a viernes de 07:00 a. m. a 06:00 p.m. Línea gratuita 1-800-291-2002. Si tiene preguntas con respecto a la inscripción en una HMO

Programa del Ombuds HMO De lunes a viernes de 08:00 a.m. a 04:30 p.m. Línea gratuita 1-800-760-0001. Si tiene preguntas o inquietudes con respecto a los

Servicios para miembros de la HMO De lunes a viernes de 07:30 a.m. a 06:00 p.m. Línea gratuita 1-800-362-3002. Si tiene preguntas con respecto a los beneficios de BadgerCare Plus, incluidos los servicios odontológicos

Información importante: Mi médico principal: _____________________________________________________________________

Número de teléfono: _____________________________________________________________________

Mi odontólogo: __________________________________________________________________________


Mi médico oftalmólogo: __________________________________________________________________


Mi farmacia: ____________________________________________________________________________


Mi asistente social del condado: ___________________________________________________________


608-783-9507


$Transporte médico que no es de emergencia

MTM de 7:00 a.m. a 6:00 p.m.

• Reservas: (866) 907-1492 TTY: (866) 907-1497

¿El servicio de traslado demora en recogerlo o llega tarde a su cita?

• ¿Dónde está mi traslado? (866) 907-1494

Si se encuentra fuera de la ciudad$

« Si usted se encuentra fuera del área y necesita cuidados médicos:1. Llame a la Línea de enfermería las 24 horas ...............................855-392-46172. Informe a la clínica de cuidado de urgencia o al departamento de

emergencia que usted es miembro de una HMO Medicaid de Wisconsin. Plan BadgerCare Plus de Health Tradition.

3. Entregue a la clínica de cuidado de urgencia o al departamento de emergencia el número del Intercesor de los miembros.

Si usted no sigue estos lineamientos es posible que tenga que pagar por los servicios médicos que reciba mientras se encuentre

fuera del área.

« Esto es lo que su Proveedor de atención médica debe hacer:Contactar al Intercesor de los miembros al 800-545-8499 con la siguiente información: (dejar un mensaje si no está disponible) 1. Nombre del miembro y número de identificación de Medicaid2. Fecha de visita al miembro3. Nombre de la instalación o el médico4. Número de teléfono de la instalación médica PLAN

Recorte y consérvelo en su billetera

Atención al cliente 1-800-545-8499 (línea gratuita) 33

1808 East Main Street / Onalaska, WI 54650P.O. Box 188 / La Crosse, WI 54602www.healthtradition.com

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Manual para miembros de - Health Tradition Health Plan€¦ · Romper con la dependencia a la nicotina debe ser, quizás, lo más difícil que alguna vez haya intentado. Pero nuestro