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PROYECTO BINACIONAL JUNTOS ANTE EL ZIKA

EN ECUADOR Y PERU

MANUAL Para personal de salud de primer nivel de atención y

agentes comunitarios en

apoyo psicosocial para mujeres y familias con riesgo o complicaciones por infección del virus del Zika

Carlos Terán CONSULTAT Quito, 21 mayo de 2018 “This report is posible thanks to the generous support of the people of the United States of America, through the

United States Agency for International Development (USAID). The opinions expressed by the authors do not

ecessarily reflect the views of USAID or the government of the United States of America”.

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CRÉDITOS

@CARE - ECUADOR

PROYECTO BINACIONAL JUNTOS ANTE ZIKA EN ECUADOR Y PERÚ

Alexandra Moncada

DIRECTORA DE PAIS – ECUADOR

Catalina Vargas

GERENTE DE PROGRAMAS

Cecilia Tamayo J.

DIRECTORA DEL PROYECTO

EQUIPO TÉCNICO PROYECTO BINACIONAL EN ECUADOR

Adriana Muela L.

ESPECIALISTA EN COMUNICACIÓN

Adriana Echeverría

RESPONSABLE DE EPIDEMIOLOGÍA

Alex Portilla

ESPECIALISTA EN MONITOREO Y EVALUACIÓN

EQUIPO LOCAL

Angel Criollo

Diana Holguín

Manuel Vicuña

Mercedes Santamaría

Rodrigo Quinzo

Yurín Gallardo

Consultor: Carlos Terán

Equipo de apoyo: Eduardo Campaña Medina y Ana Luisa Rivadeneira

Validación:

Personal de salud de los Distritos de Salud de Huaquillas, Portoviejo, Manta, Muisne y

Atacames. Técnicas-os de GAD de Muisne, Portoviejo, Las Lajas. Grupos de mujeres de

Chamanga, Portoviejo, Manta y Huaquillas. Equipos técnicos de CARE en Atacames, Manta,

Portoviejo y Huaquillas.

@Ecuador 2018

* Este documento no ha sido publicado

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INDICE

Presentación 6

Alcance del manual 8

Glosario ........................................................................................................................... 11

Objetivos 14

Objetivo general ............................................................................................................ 14

Objetivos específicos ................................................................................................... 14

Aspectos metodológicos ............................................................................................ 14

Introducción 16

Antecedentes y justificación ...................................................................................... 17

Aspectos relevantes de las complicaciones del zika .......................................... 18

Intervención en crisis 21

Parte I. Fundamentos de la intervención en crisis 21

1. Experiencias y avances científicos .................................................................. 21

Factores que intervienen en la respuesta y resolución de las crisis ................... 21

Empatía y neuronas espejo ....................................................................................... 22

2. Educación e intervención en crisis .................................................................. 23

Educación con adultos-as – Andragogía ................................................................. 26

3. Enfoque de género e intervención en crisis .................................................. 27

Roles de género, valores, normas y estereotipos ........................................................ 28

Parte II. Tragedias, Pérdidas y Crisis 32

Algo de historia de la intervención en crisis ......................................................... 33

Virus del Zika, complicaciones y crisis ................................................................... 33

Quiénes pueden hacer intervención en crisis ....................................................... 35

Pérdidas y crisis ............................................................................................................ 37

Pérdidas ....................................................................................................................... 37

Crisis............................................................................................................................. 37

Manifestaciones de las crisis ..................................................................................... 38

Reacciones físicas o somatizaciones .................................................................. 39

Reacciones del comportamiento .......................................................................... 39

Reacciones cognitivas o del pensamiento .............................................................. 39

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Reacciones emocionales ........................................................................................... 39

Reacciones Espirituales ............................................................................................. 40

Crisis secundaria ......................................................................................................... 41

Alteraciones prolongadas que “le vienen” a la persona ........................................ 41

Alteraciones prolongadas en la esfera cognitiva o del estado de ánimo............ 41

Alteraciones prolongadas en el comportamiento ............................................ 42

Somatización crónica .................................................................................................. 42

Prevención de crisis secundarias ............................................................................ 42

PARTE III. El acompañamiento en crisis: ABC 44

A. Ambiente de acogida y confianza ................................................................. 45

Escucha empática ..................................................................................................... 46

Estrategias para una escucha empática ............................................................. 47

Resultados de escuchar empáticamente ............................................................ 49

Facilitar la catarsis .................................................................................................... 49

Claves para la búsqueda de las raíces .................................................................... 52

C. Confrontación proactiva y creativa ..................................................................... 53

Reflexión y análisis de problemas ............................................................................ 53

Tener y comunicar fe................................................................................................ 54

Facilitar nuevas redes sociales ............................................................................. 55

Remitir oportunamente ............................................................................................ 55

Recomendaciones generales ................................................................................. 56

Referencias ..................................................................................................................... 57

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Presentación

El Ministerio de Salud Pública de Ecuador reconoce, en el 2016, los brotes

epidémicos de la enfermedad febril por el virus del Zika son problemas de salud

pública de prioridad, a los que la Organización Mundial de la Salud (OMS), declaró

en el 2015, una emergencia sanitaria globali, lo que implica que se invertirá en

investigación y en esfuerzos para controlar la epidemia con rapidez.

Recién nacidos-as con malformaciones como microcefalia, deficiencias visuales o

auditivas, por ejemplo, cuando ha habido exposición al virus del Zika en el útero

durante las primeras semanas de gestación demandan cuidado especial y

permanente de la familia, sin embargo, la mayor responsabilidad recae en la madre.

En algunas ocasiones el padre se ausenta temporal o de manera permanente de la

familia. Esta situación genera en la madre y su familia una crisis integral la que

puede y debe ser atendida por el sistema nacional de salud.

La capacidad de las personas para reconfortarse y reconfortar a otros seres

humanos en situaciones de aflicción o crisis provocadas por tragedias, enfermedad o

pérdidas cotidianas, es inmensa. Sale a flote de manera natural entre quienes tienen

lazos familiares, de amistad o vecindad. Sin embargo, muchas usuarias de los

servicios de salud pueden requerir apoyo psicosocial especializado con principios

básicos de una práctica profesional basada en evidencias, normada, susceptible de

réplica y registro en el sistema de atención.

El contenido del presente Manual fue validado con profesionales de salud y

promotores-as comunitarios de las provincias de Esmeraldas, Manabí y El Oro. Este

ofrece pautas técnicas para proveer apoyo psicosocial a personas, familia y

comunidad en crisis debida a la afectación en la salud por la infección del virus del

Zika. Además, recoge los postulados actuales de las ciencias sociales, desde

diversas disciplinas, tales como la Psicología, Psiquiatría, Educación, Medicina y

Trabajo Social. Es un recurso que impulsa la implementación del apoyo psicosocial

en términos de calidad, calidez y respeto a las personas como sujetos de derechos,

en los servicios de primer nivel de atención.

El Manual se complementa con un proceso de capacitación con el cual se espera

fortalecer las capacidades del personal del primer nivel de salud para identificar las

manifestaciones de una crisis psicosocial en las personas y para desarrollar un

acompañamiento sistemático, que, progresivamente facilite la superación de la crisis

psicosocial.

Esperamos que este Manual sea contribuya a fortalecer la propuesta de asegurar a

la población atenciones integrales de salud, desde el marco nacional definido por el

MSP y, de manera especial, por el Modelo de Atención Integral de Salud Familiar,

Intercultural y Comunitario, MAIS FIC.

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Alcance del manual La Organización Mundial de la Salud reconoce que el virus del Zika se encuentra presente y se transmite por medio de un mosquito, por lo menos, en 84 países del mundo, es una epidemia global y constituye un problema de salud públicaii. Las mujeres y familias que residen en ciertas zonas geográficas están expuestas a enfermedades tales como dengue, chikungunya y zika, todas ellas transmitidas por el vector, el mosquito Aedes Aegypti, por lo que se denominan enfermedades vectoriales. En Ecuador, las provincias más expuestas, por la presencia del mosquito, son las de la Costa y de la Amazonía. Personas que no viven en estas provincias, pero que han permanecido en ellas, por visita, turismo o trabajo, también pueden ser afectadas por las enfermedades vectoriales durante su estadía en las zonas donde existe. A veces, los síntomas se presentan al retornar a los lugares donde viven. La infección por virus del Zika se confirma con un examen de laboratorio. En otras ocasiones, el diagnóstico será presuntivo, por tanto basado en los síntomas, signos y probabilidad de exposición al mosquito Aedes Aegypti. El virus del Zika puede afectar al feto, sobre todo en su sistema nervioso, cuando una mujer embarazada es infectada –por picadura del mosquito portador del virus- en las primeras semanas de gestación. Entre las complicaciones más comunes se conoce el aborto espontáneo, restricciones de crecimiento intrauterinoiii, microcefalia, anormalidades del cerebro, reducción o atrofia del volumen cerebral, cataratas y calcificaciones en los ojos, alteraciones en la audición, deformidades en los pies, entre otrasiv En la afectación por el zika, como en toda enfermedad, las personas sufren de manera integral tanto en su dimensión biológica o corporal, como en la dimensión psicológica, emocional y ámbito familiar y social. La persona es una totalidad que, en un momento dado, puede necesitar apoyo para superar una dolencia o sus consecuencias. Una enfermedad motiva sufrimiento y dolor que las personas requieren comprender para sobreponerse. Los servicios de salud no pueden circunscribir su atención a lo biológico sino que deben enfocar un apoyo integral. Las mujeres embarazadas afectadas por el virus del Zika en la gestación, con diagnóstico confirmado o presuntivo, pasan por la incertidumbre, angustia y temor por las consecuencias que la enfermedad pudiera tener en su hijo o hija por venir. Las mujeres que llegan a tener un hijo o hija con alguna malformación provocada por el zika, también sufren una crisis individual. Estas crisis también afectan a la familia porque toda persona es una unidad psicosocial, es decir, lo emocional y lo social se interrelacionan. En algunos casos, la persona puede superar la crisis con sus propios recursos y los de sus seres queridos. En otros, la persona puede requerir apoyo que se denomina apoyo psicosocial que sin duda, abarca la dimensión psicológica, emocional y familiar. Las personas somos seres biopsicosociales, por ello, cualquier malestar o crisis emocional es también social. Las crisis y el apoyo son siempre psicosociales, diferenciándose el ámbito, que puede ser individual, familiar o comunitario. El apoyo psicosocial es un proceso que permite conocer, comprender y movilizar los recursos de la persona afectada para superar la crisis. Este apoyo emocional de primera mano puede ser entregado por promotores-as sociales o promotores-as de salud de las comunidades. En las unidades de primer nivel de atención, el apoyo puede ser dado por personal de salud.

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El apoyo psicosocial debe considerar las condiciones de las personas desde las diferencias por género, con una mirada de promoción de los derechos de las personas, sus condiciones de edad y en el marco de su propia cultura. La intervención en crisis es una oportunidad para impulsar relaciones basadas en la equidad entre hombres y mujeres.

Esquema 1 Destinatarios-as del manual de apoyo psicosocial por Profesionales de salud y promotores de comunidad

Elaboración: Consultoría CARE. 2018

El personal de salud de primer nivel de atención es un primer grupo de destinatarios del presente manual. En el caso del Ministerio de Salud Pública de Ecuador, en el primer nivel hay equipos de salud que realizan labores de promoción de salud, mientras que en las comunidades hay promotores. Promotoras, lideresas, líderes y grupos organizados que trabajan por el bienestar comunitario. Los promotores, promotoras de salud, o agentes comunitarios-as, así como los profesionales de salud del MSP, encontrarán en este instrumento las orientaciones para apoyar en la crisis a las mujeres y sus familias. Profesionales y promotores-as pueden ser un apoyo cercano y de confianza para las mujeres y familias de la comunidad. Esquema 2 Alcance del manual de apoyo psicosocial: ámbitos y dimensiones

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Elaboración: Consultoría CARE. 2018

Las pautas para el apoyo psicosocial del presente manual, se limitan a las personas y

grupos de la comunidad que, a pesar de su crisis psicosocial, mantienen su vida

cotidiana de familia, estudios, trabajo y amistad sin alteraciones notables.

El Manual no tiene la finalidad de orientar para el apoyo a personas con alteraciones en

su vida cotidiana y conductas, por ejemplo: personas en aislamiento, situaciones de

violencia en la familia, intentos de suicidio u otras que se conocen como crisis

secundaria y que, más adelante, son descritas. Las crisis secundarias tienen que ser

tratadas en un nivel especializado de atención, por un profesional con experiencia.

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Glosario1

Apoyo psicosocial. Proceso de acompañamiento personal, familiar y comunitario que busca establecer la integridad emocional de las personas, así como de sus redes sociales2 El apoyo psicosocial forma parte de las intervenciones de urgencia de la Federación Internacional de Sociedades de la Cruz Roja y de la Media Luna Roja Ayuda a las personas y a las comunidades a sanar el daño psicológico y a reconstruir las estructuras sociales después de atravesar una emergencia o un acontecimiento grave. Este tipo de apoyo permite que las personas actúen como sobrevivientes activos, más que como víctimas pasivas3.

Chikungunya. Enfermedad viral transmitida por el Aedes Aegypti, caracterizada por fiebre y dolor de las articulaciones, además por dolor de cabeza, dolor muscular, inflamación de las articulaciones y/o erupciones cutáneas pasajeras. No tiene vacuna.

Cognoscitivo. Es una palabra que deriva del latín cognoscĕre y significa “conocer”. Es la capacidad humana que, en interacción con el contexto en que se desenvuelve, permite el desarrollo del conocimiento a través de los sentidos, experiencias, interpretaciones y asociaciones que los individuos hacen de la información que ya poseen.

Condición de vulnerabilidad. Condiciones o capacidad disminuida de una persona o un grupo de personas para hacer frente y resistir a los efectos de un peligro natural o causado por la actividad humana. La vulnerabilidad casi siempre se asocia con la pobreza, pero también son vulnerables las personas que viven en aislamiento, inseguridad e indefensión ante riesgos, traumas o presiones

Cultura. Es el conjunto de cosmovisiones, expresiones de conocimientos, arte, creencias, leyes, costumbres y todos los hábitos y habilidades adquiridos por un grupo humano. La cultura es una creación social e histórica.

Dengue. Es una infección febril causada por un virus que ingresa al organismo por picadura del mosquito Aedes Aegypti. Este mosquito habita en ambientes rurales urbanos domésticos, sobre todo donde hay carencia de servicios básicos como el suministro de agua entubada. Existen varias cepas del virus que tienen dos formas de afectar, el dengue clásico (no hemorrágico) y dengue hemorrágico.

Diagnóstico presuntivo. Diagnóstico de primera instancia luego de una entrevista y examen médico, fundamentado una hipótesis causal sobre los síntomas que declara el paciente y los signos hallados en el examen. Por otra parte, se analiza la relación con eventos o situación epidemiológica, por ejemplo, en una persona que convive con alguien que tiene tuberculosis, si acude por presentar tos, hay que pensar en tuberculosis como diagnóstico presuntivo. Se deberá confirmar este diagnóstico con otros estudios.

1 Las definiciones tienen como base varios documentos técnicos de la Organización Mundial de

la Salud y del Ministerio de Salud Pública de Ecuador. 2 Organización Panamericana de la Salud. Organización Mundial de la Salud. Programa de Emergencias y Desastres. Lineamientos para la Atención Psicosocial a poblaciones desplazadas como consecuencia del conflicto armado en Colombia. Bogotá, julio 2001. 3 Federación Internacional de Sociedades de la Cruz Roja y de la Media Luna Roja. Apoyo psicosocial. Tomado de: https://www.ifrc.org/es/introduccion/health-activities/apoyo-psicosocial/

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Diagnóstico confirmado. Es el diagnóstico por el cual se identifica la evidencia de una enfermedad o cualquier estado de enfermedad. Se produce mediante el hallazgo de una determinada bacteria o virus en pruebas de laboratorio que visualizan el microorganismo o la producción de inmunoglobulinas derivadas de la presencia de un determinado microorganismo.

Duelo. Es un proceso que atraviesan los seres humanos después de una pérdida significativa, por ejemplo cuando fallece un ser querido o atraviesan una experiencia traumática como un terremoto, un secuestro o una enfermedad catastrófica, ante las pérdidas y cambios que esto implica.

Empatía. Capacidad de percibir, compartir y comprender (en un contexto común) lo que otra persona puede sentir dirigida frente a una situación de crisis.

Enfermedades vectoriales. Las enfermedades transmitidas por vectores –como los mosquitos- a los seres humanos. Son causadas por parásitos, virus y bacterias transmitidos por diferentes tipos de mosquitos, garrapatas, moscas tse-tsé, ácaros, caracoles y piojos. En el mundo se registran más de 700 000 defunciones4, cada año, como consecuencia de enfermedades vectoriales tales como: paludismo, dengue, esquistosomiasis, leishmaniosis, Chagas, fiebre amarilla y oncocercosis.

Enfoque de derechos humanos. Significa que las políticas, programas y actividades tienen como objetivo el bienestar, la salud y la dignidad de todos y todas, mediante el cumplimiento de los derechos de las personas, de acuerdo con las normas internacionales y los principios constitucionales. Por tanto, implica que las personas son titulares de derechos, que los servicios de salud, educación, etc. son un derecho y no son un favor o dádiva de los gobernantes. Asi mismo, significa que la participación es un derecho y no una excepción. Este enfoque invita a mirar a quienes pueden tener menos acceso a servicios y a poner medios para inclusión de quienes pueden estar en condiciones de vulnerabilidad5.

Igualdad de género. Promueve que mujeres y hombres tengan las mismas

posibilidades u oportunidades en la vida, de acceder a recursos y bienes y a la

capacidad de controlarlos. Es necesario potenciar la capacidad de los grupos que

tienen un acceso limitado a los recursos, o bien crear esa capacidad. El objetivo final

es lograr la igualdad [sustantiva] entre los géneros6.

Enfoque intercultural. Ecuador es un país intercultural y plurinacional, lo que establece una nueva lógica de organización del Estado y sus instituciones para garantizar los derechos de todas las personas y comunidades de todas las nacionalidades. El reto fundamental es incorporar, en el modelo de atención y gestión, el enfoque intercultural, y que los recursos de la medicina tradicional y medicinas alternativas sean complementarios. La incorporación de la interculturalidad implica fundamentalmente un posicionamiento ético y político de reconocimiento y

4 La definición ha sido tomada de Organización Mundial de la Salud. https://www.who.int/es/news-room/fact-sheets/detail/vector-borne-diseases 5 Se tiene como base el documento de la Oficina del Alto Comisionado de las Naciones Unidas para los Derechos Humanos, OCDH. Tomado de https://www.ohchr.org/Documents/Publications/FAQsp.pdf 6 Definición basada en documentos de ONU Mujeres en: http://www.unwomen.org/es/how-we-work/un-system-coordination/gender-mainstreaming

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respeto a la diversidad que permita una interacción horizontal y sinérgica, sustentada en el conocimiento, el diálogo y el irrestricto respeto a los derechos de las personas7.

Equidad de género8. Se refiere al “trato justo de la mujer y el hombre en función de sus necesidades respectivas. Esto puede incluir un trato igual, o un trato diferente pero considerado equivalente en cuanto a los derechos, los beneficios, las obligaciones y las oportunidades”. Es deseable referirse a igualdad de género que implica: “igualdad de derechos, responsabilidades y oportunidades de las mujeres y los hombres y de las niñas y los niños. La igualdad no significa que las mujeres y los hombres serán iguales, sino que los derechos, responsabilidades y oportunidades de las mujeres y los hombres no dependerán de si nacieron con determinado sexo” (ONU Mujeres).

Equipo de atención Integral de salud. El Ministerio de Salud Pública de Ecuador, en su Modelo de Atención, ha definido que, “el equipo de atención integral de salud está constituido por los profesionales establecidos de acuerdo a la tipología de unidades y la cartera de servicios y que para el sistema de salud ecuatoriano se ha definido los siguientes estándares: • A nivel urbano: Un médico/a, una enfermera/o y un TAPS por cada 4000 habitantes • A nivel rural: Un médico/a, una enfermera/o y un TAPS por cada 1500 a 2000 habitantes. Cada equipo tiene la responsabilidad de garantizar la atención integral de las familias asignadas y de cada uno de sus integrantes a través de la aplicación de la ficha familiar, la identificación de riesgos y necesidades de salud, la implementación y seguimiento de planes de intervención, garantizar la continuidad de la atención a través de la referencia/contrarreferencia”9.

Estrés post traumático. Las personas que han sido víctimas de violencia o de algún evento traumático, pueden presentar este trastorno, siempre que estos síntomas se presenten por más de un mes.

Hiperactividad. Significa que una persona necesita permanecer en constante movimiento, acciones impulsivas, un período de atención más corto y fácil distracción.

Hipervigilancia. La hipervigilancia es un estado de mayor sensibilidad sensorial acompañado de una exageración en la intensidad de conductas cuyo objetivo primordial es detectar amenazas, lo que vuelve al sujeto más irritable de lo normal.

Inequidad de género10. Es una condición de desigualdad de condiciones y oportunidades entre mujeres y hombres, por ser hombre o mujer. Se manifiesta en el ejercicio del poder, toma de decisiones y roles masculinos o femeninos predominantemente aceptados en una sociedad y que dejan en desventaja a las

7 Definición con base en el Modelo de Atención Integral de Salud – Familiar Comunitario e Intercultural. MSP Ecuador, en: http://instituciones.msp.gob.ec/somossalud/images/documentos/guia/Manual_MAIS-MSP12.12.12.pdf 8 Definiciones textuales tomadas de: ONU Mujeres. Centro de Capacitación. https://trainingcentre.unwomen.org/mod/glossary/view.php?id=150&mode=letter&hook=I&sortkey=&sortorder=asc 9 Tipología y conceptos de Modelo de Atención Integral de Salud – Familiar Comunitario e Intercultural. MSP Ecuador, en: http://instituciones.msp.gob.ec/somossalud/images/documentos/guia/Manual_MAIS-MSP12.12.12.pdf 10 Concepto fundamentado en: ONU Mujeres. https://trainingcentre.unwomen.org/mod/glossary/view.php?id=150&mode=letter&hook=I&sortkey=&sortorder=asc

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mujeres en cuanto a oportunidades de acceso a derechos y a la “pérdida en desarrollo humano debido a la desigualdad entre los logros de hombres y mujeres en tres dimensiones: salud reproductiva, empoderamiento, y el mercado laboral”.

Microcefalia. Los lactantes que sufren microcefalia tienen el cráneo de un tamaño inferior a los demás lactantes de la misma edad. Pueden presentar o no, retraso en el desarrollo neurológico, psicomotor y, posteriormente discapacidad de tipo intelectual y convulsiones; no obstante la microcefalia no siempre se acompaña de estos efectos. OMS.

Mosquito Aedes Aegypti. Es uno de los mosquitos domésticos que pica de día y que prefiere alimentarse de sangre humana, es la especie de Aedes Aegypti, más común. Es el vector que transmite enfermedades virales como dengue, chikungunya y zika. Prefiere hacer criaderos en lugares de aguas quietas y s la sombra, por lo cual, los tanques bajos de reserva agua en los domicilios, constituyen un efectivo criadero.

Neurofisiológico. Son aspectos relacionados con las funciones del sistema nervioso y que permiten explicar las respuestas y alteraciones de su funcionamiento.

Organización Mundial de la Salud. Es un organismo especializado dentro de las Naciones Unidas, fundada en 1948. La OMS es la instancia directiva y coordinadora de la acción sanitaria en el sistema de las Naciones Unidas. Es responsable de desempeñar una función de liderazgo en los asuntos sanitarios mundiales, recomienda la agenda de las investigaciones en salud, establece pautas normativas y de política sanitaria basadas en la evidencia. OMS presta apoyo técnico a los países y vigila la situación mundial de la salud. Fomenta la cooperación entre países y con otros organismos para la promoción de la salud de todas las personas.

Parálisis de Guillain Barré. Es un cuadro clínico en el cual, el sistema inmunitario del organismo ataca la mielina del sistema nervioso periférico. Puede ser desencadenado por infecciones, entre ellas las causadas por virus del dengue, chikungunya y zika. Afecta a los nervios que controlan la fuerza muscular y a los que transmiten las sensaciones de dolor, temperatura y tacto. Produce debilidad muscular y pérdida de sensibilidad progresivas y finalmente la persona no puede respirar de forma autónoma. Puede requerir hospitalización y cuidados intensivos mientras dura la parálisis. Hay recuperación en varias semanas. Un 15% de personas puede fallecer.

Promotora de salud. Persona que tiene un compromiso social reconocido por a comunidad, generalmente voluntario y sin remuneración, que ha recibido una capacitación oficial o no gubernamental para apoyar a las familias y personas en campos tales como: bienestar social, promoción de salud, fortalecimiento educativo, agroecología, entre otros. Son un elance entre las familias, la comunidad y los servicios públicos de salud educación o inclusión social.

Primer nivel de atención11. “El primer nivel de atención es definido como el primer nivel de servicios, que constituye el punto de encuentro entre la población y el sistema de salud. Éste se ubica en los Distritos de Salud y es el centro de la red integral y la puerta de entrada al sistema de salud”.

11 Definición dada por el Ministerio de Salud Pública del Ecuador, en su Manual Modelo de Atención de Integral de Salud Familiar, Comunitario e Intercultural. En: http://instituciones.msp.gob.ec/somossalud/images/documentos/guia/Manual_MAIS-MSP12.12.12.pdf

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Resiliencia. La resiliencia es la capacidad que tiene una persona o un grupo de personas para recuperarse frente a la adversidad, aprender de la experiencia para seguir proyectándose hacia el futuro. En ocasiones, las circunstancias difíciles o los traumas permiten desarrollar recursos que se encontraban latentes y que el individuo desconocía hasta el momento.

Riesgo. Probabilidad de ocurrencia de un determinado evento adverso.

Salud. La salud es reconocida como un derecho fundamental garantizado por el Estado, y se constituye en un eje estratégico para el desarrollo y el logro del Buen Vivir. La Constitución dispone el cumplimiento del derecho a la salud, a través del ejercicio de otros derechos interdependientes con la finalidad de lograr el buen vivir, la vida plena o Sumak Kawsay. La salud puede entenderse como el estado de completo bienestar físico, mental, espiritual, emocional y social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades. La salud implica que todas las necesidades fundamentales de las personas estén cubiertas: afectivas, sanitarias, nutricionales, sociales y culturales12.

Somatización. Es un trastorno no bien documentado en la frecuencia, pero que se presume es común en los servicios de consulta externa de los hospitales, ya que los pacientes aquejan múltiples síntomas somáticos, no relacionados entre sí, referidos a diferentes aparatos o sistemas, y que se han mantenido durante varios años.

Trastorno de somatización. El rasgo más destacado de este trastorno es la existencia de síntomas somáticos múltiples, recurrentes y, con frecuencia, variables, que por lo general han estado presentes durante varios años antes de que el enfermo haya sido remitido al psiquiatra. La mayoría de los enfermos han seguido un largo y prolongado camino a través de servicios de medicina primaria y especializados en los que se han llevado a cabo múltiples exploraciones con resultados negativos o intervenciones infructuosas. Los síntomas pueden afectar a cualquier parte o sistema corporales, pero los más frecuentes son molestias gastrointestinales (dolor, meteorismo, regurgitación, vómitos, náuseas, etc.) y dérmicas (prurito, quemazón, hormigueo, entumecimiento, comezón, dolorimiento, enrojecimiento, etc.). Las quejas sexuales y menstruales son también frecuentes.

En muchas ocasiones están presentes síntomas depresivos o ansiosos, tan importantes que pueden justificar un tratamiento específico. El curso del trastorno es crónico y fluctuante y suele acompañarse de interferencias duraderas de la actividad social, interpersonal y familiar. Se sabe que en algunos países el trastorno es mucho más frecuente en mujeres que en varones, y por lo general comienza al principio de la edad adulta13.

Violencia de género. Se trata de una violencia que afecta a las mujeres por el mero hecho de serlo. Constituye un atentado contra la integridad, la dignidad y la libertad de las mujeres, independientemente del ámbito en el que se produzca. La violencia puede ser psicológica, física, sexual, patrimonial y el femicidio (asesinato de una mujer por el hecho de ser mujer)

Zika. La Fiebre del virus de Zika, es una enfermedad emergente causada por el virus

del Zika, un arbovirus del género flavivirus, transmitido por mosquito Aedes Aegypti.

12 Concepto de salud en MSP. Manula MAIS-FCI, tomado de: http://instituciones.msp.gob.ec/somossalud/images/documentos/guia/Manual_MAIS-MSP12.12.12.pdf 13 Tomado de la Clasificación Internacional de Enfermedades. CIE 10

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Su nombre proviene del hecho que fue descubierto, por primera vez, en el bosque de

Zika, Uganda, en África, en 1947.

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Objetivos

Objetivo general Orientar a los equipos de atención integral en salud y a otros servidores de salud que realizan acciones de promoción de la salud en el primer nivel de atención de salud y a promotores-as comunitarios-as, para proveer apoyo psicosocial a las mujeres, familias y comunidad en situaciones de afectación por el virus del Zika, a fin de movilizar recursos y capacidades que contribuyen a la superación de su situación.

Objetivos específicos

Identificar situaciones de crisis psicosocial en personas, familias y comunidades ocasionadas por la infección por el virus del Zika

Proveer asesoría en hogares sobre riesgos del zika y de las complicaciones asociadas a síndrome congénito microcefalia u otras malformaciones neurológicas asociadas.

Proveer apoyo psicosocial a mujeres embarazadas con infección del virus del Zika y riesgo complicaciones neurológicas, así como a familias afectadas por microcefalia y otras complicaciones por zika, a través de grupos de apoyo.

Aspectos metodológicos

Se entiende como apoyo psicosocial al proceso de acompañamiento que realiza, de forma planificada y sistemática, una persona capacitada (o un equipo) a personas, familias o colectividades afectadas en sus condiciones emocionales, de desarrollo afectivo, cognitivo y social, por una situación de crisis, en este caso, relacionada con las complicaciones y riesgos provocados por el virus del Zika. El apoyo psicosocial o intervención en crisis, se concreta en un acompañamiento respetuoso, efectivo y sistemático realizado por una persona capacitada a alguien que se encuentre en crisis, a su familia o a la comunidad. La finalidad de la intervención en crisis es que la persona afectada desarrolle un camino que le permita superar una situación conflictiva y mejorar su vida. Este camino implica que la persona ponga en marcha sus recursos y aprendizajes para comprender, enfrentar y superar su crisis.

La metodología para el desarrollo del presente manual fue validada en terreno, en

sucesivas reuniones y actividades cumplidas entre el marzo y abril de 2018, en

común acuerdo con el MSP y CARE – Ecuador, en el marco del proyecto binacional,

Ecuador - Perú, “Respuesta ante el zika”14.

14 Reunión conjunta MSP-CARE, 19 de marzo, 2018. Quito. Cronograma de reuniones entre equipo consultor y personal de salud y comunidad en distritos de Esmeraldas, Manabí y El Oro.

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Los objetivos y la metodología del Manual se alinean con la normativa del MSP y del

Modelo de Atención Integral de Salud con enfoque Familiar, Intercultural y

Comunitario, MAIS-FCI, como marco para toda intervención sanitaria. Se revisaron

los estudios e investigaciones relacionadas con las condiciones y situación de la

población ante las enfermedades vectoriales como dengue, chikungunya y zika.

Además, los estudios desarrollados por varias instituciones y socios del proyecto,

tales como Organización Mundial de la Salud, Organización Panamericana de la

Salud, UNICEF, USAID, CDC, Ministerio de Salud Pública, en el país y en otros

países.

La construcción del manual ha sido dirigida a contar con una herramienta

motivadora, informativa y orientadora para la acción, fundamentada en evidencias

técnicas y científicas actuales sobre el virus del Zika y sobre el apoyo psicosocial.

Metodológicamente, el manual responde a tres dimensiones relevantes:

Dimensión axiológica: considera los principios de educación de adultos y el carácter de

la herramienta desde la normativa del MSP. Teniendo en cuenta los enfoques

transversales en los contenidos: derechos humanos, igualdad de género,

interculturalidad, intergeneracional

Dimensión socio cultural: toma en cuenta los contextos específicos en que se

desenvuelven los actores sociales y sus conocimientos, actitudes, prácticas construidas

históricamente en la interacción social.

Dimensión científico técnica: los contenidos se abordan desde la evidencia recopilada

en la investigación científica y es socializada desde metodologías y herramientas

desarrolladas en la promoción de la salud desde lógicas de procesos de educación y

comunicación. Los resultados de aprendizaje para el desempeño psicoeducativo de

profesionales de salud y promotores-as comunitarias.

Dimensión didáctica: articula las metodologías, contenidos, actividades, recursos,

tiempos y mecanismos de evaluación del aprendizaje, con el fin de alcanzar los

objetivos propuestos en el Manual.

El Manual tuvo un proceso de validación en talleres con profesionales de salud de

servicios de primer nivel de atención, del Ministerio de Salud Pública, en abril de 2018.

Se cumplieron talleres con personal de salud de varios distritos en las provincias de

Esmeraldas, Manabí y El Oro, también con técnicas-os de los gobiernos autónomos

descentralizados de Muisne, Atacames, Portoviejo, Manta, Huaquillas, Las Lajas. Por

otra parte, se consultó con grupos focales de mujeres embarazas y lactantes, algunas

de ellas tuvieron zika durante la gestación.

Es un instrumento que orienta al equipo de atención integral de salud en el primer nivel

de atención, así como a promotores-as o líderes-as de la comunidad apliquen las

normas del MSP en la necesaria e importante intervención de apoyo psicosocial.

Este manual informa, motiva y orienta a la acción, a la solidaridad y participación

comunitaria, desde una perspectiva de total confianza en el ser humano y su capacidad

de superación para cuidar la salud y mejorar la vida.

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Introducción Las enfermedades provocadas por virus o bacterias afectan a las personas de forma integral. Nunca se enferma solamente la parte orgánica o biológica de la persona. Pero las enfermedades pueden ocasionar diferentes daños orgánicos que, por tanto, enferman a la persona. Unas enfermedades ocasionan daño inmediato, por ejemplo, el paludismo o malaria, que, si no son bien tratadas, pueden convertirse en una dolencia crónica. Otras, causan daño inmediato y, adicionalmente, provocan otros que aparecen con el tiempo. Por ejemplo, una amigdalitis estreptocócica que, además de episodios agudos, puede causar fiebre reumática con alteraciones en articulaciones y válvulas cardíacas, cuando los episodios agudos han sido descuidadamente tratados. Otras enfermedades, como la rubeola o el zika, además de afectar a una mujer embarazada, pueden infectar al feto y ocasionar malformaciones congénitas que solamente se palpan cuando nace o cuando crece el niño o niña. Las complicaciones del zika al nacimiento rompen la expectativa de las mujeres respecto a tener un hijo o hija sana. En este sentido, son una pérdida que la madre y la familia deben asimilar. Un neonato-a con problemas congénitos además, impone a la madre un seguimiento diferenciado a mediano y largo plazo, exige un cuidado especial acorde con la complicación, lo que se traduce en mayor dedicación de energía y tiempo en la atención del hijo-a con complicacionesv. Esta situación, originada en el virus del Zika, podría desencadenar una crisis personal que puede ser superada sin apoyo, o, en otros casos, requiere de un acompañamiento desde los servicios públicos de salud y/o desde el apoyo y organización comunitaria. La identificación y el apoyo psicosocial en estas situaciones por parte de los equipos de atención integral en salud, o por promotores-as de la comunidad, se vuelve prioridad en la cartera de servicios de primer nivel porque la manera en que “evalúa y atiende estas afecciones sanitarias puede tener repercusiones en el bienestar psicosocial de los pacientes y sus familias”vi. Sin bien este Manual desarrolla el apoyo psicosocial en casos relacionados con el zika, el acompañamiento o intervención en crisis, puede ser útil en otras situaciones de crisis por otras causas, por ejemplo: fallecimiento de seres cercanos, enfermedades catastróficas, violencia de género, daños subsecuentes a un terremoto, entre otras.

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Antecedentes y justificación

El virus de Zika Ingresa a las personas por la picadura del mosquito Aedes Aegypti y provoca una enfermedad febril. El virus es muy cercano a otros virus que también causan dengue, fiebre amarilla, encefalitis japonesa y virus del Nilo Occidental15. El virus se identificó por vez primera en monos (Uganda, 1947), a través de una red de monitoreo de la fiebre amarilla en el bosque de Zika. Posteriormente, en 1952, se identificó en seres humanos en Uganda y la República Unida de Tanzania. Posteriormente, se han registrado brotes de enfermedad por este virus en África, las Américas, Asia y el Pacífico.

En la Isla de Pascua en Chile en el año 2014 se confirmó un caso de transmisión autóctona de infección por virus del Zika. Para ( ) 2015, el Ministerio de Salud de Brasil confirmó una transmisión local con casos autóctonos de la fiebre zika al nordeste brasileño ( ) Hasta diciembre del 2015, el Ministerio de Salud de Brasil, estimó que alrededor de 440.000 a 1.300.000 personas pudieron haber sido afectadas por el virus del Zika… El 16 de Octubre de 2015 también se reporta en Colombia la transmisión local de zika y en este país hasta febrero del 2016 se habían registrado más de 25.000 casos de esta enfermedadvii

Esquema 3

Hitos en el reconocimiento del virus del Zika

15 Referencia histórica y epidemiológica tomada de la ficha técnica de la Organización Mundial de la Salud. Enfermedad por el virus del Zika. Recuperado de: https://www.who.int/es/news-room/fact-sheets/detail/zika-virus

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Fuente: MSP. Plan de respuesta ante la enfermedad del virus del Zika. 2016 Elaboración: Consultoría 2018

En América Latina, el virus existe en las zonas tropicales y subtropicales, y, como las

otras enfermedades transmitidas por el mosquito Aedes Aegytpi. En todo el continente

y en Ecuador, no toda la población está expuesta por igual a la infección por virus del

Zika. Quienes habitan en provincias con zonas tropicales y subtropicales tiene mayor

probabilidad de adquirir la enfermedad del zika. Además, según la Organización

Mundial de la Salud el virus puede transmitirse de la madre al feto durante el

embarazo, y también por contacto sexual, transfusiones de sangre y productos

sanguíneos, y trasplantes de órganos (OMS, 2018).

También, están más expuestas las familias empobrecidas que carecen de servicios básicos como agua entubada y en cuyas viviendas o alrededores, existen criaderos de mosquito Aedes Aegypti, por tanto con alta exposición a picaduras del mosquito.

El personal de salud recibe una formación profesional que tiende a ser integral, pero existen aspectos poco desarrollados, uno de ellos es la intervención en crisis psicosocial. Hay deficiencias en una formación integrada que incluya lo orgánico, lo psicológico y lo social. Los seres humanos son organismos únicos, en quienes la separación entre lo biológico y lo psicológico es una abstracción. En realidad, son dimensiones articuladas de forma inseparable. La capacitación para una intervención integrada, que comprenda a las personas como seres bio-psico-sociales, es necesaria. El Ministerio de Salud Pública es responsable de la atención de calidad a las personas. Su responsabilidad es proveer de servicios integrales y, por ello, ante la evidencia que el zika es un riesgo en ciertas zonas del país, prevé una respuesta que atienda los varios aspectos de la enfermedad.

Aspectos relevantes de las complicaciones del zika Los problemas de salud de las familias y la comunidad son la razón de ser de un servicio sanitario de primer nivel. Todos y cada uno de los problemas de salud son importantes. Todos tienen repercusiones biológicas, psicológicas y sociales; más aún, aquellos que afectan el bienestar integral de las personas a mediano y largo plazo como, por ejemplo, el zika y sus complicaciones en el embarazo.

20

Una mujer angustiada por una posible afectación del zika en su niño o niña, es tan importante como otra con síndrome hipertensivo. El personal de salud debe tener las capacidades para intervenir con calidez y calidad, en ambos casos.

El Ministerio de Salud Pública, en septiembre de 2016, definió el Plan de respuesta frente a la enfermedad del virus de Zika en el Ecuador, considerando que, en zonas subtropicales y tropicales del país se juntan los factores de riesgo. Entre los factores de riesgo de enfermar por el virus del Zika, se encuentran:

Existencia de criaderos del mosquito Aedes aegypti que transmite virus de dengue, zika y chikungunya

Falta de memoria inmunológica en la población humana. No hay vacuna para el dengue, zika y chikungunya

Circulación confirmada del virus del Zika.

Crecimiento urbano no planificado con deficiencia en servicio entubado de agua, lo que obliga a la población a mantener tanques bajos de reserva de agua intradomiciliaria.

Alta movilidad humana, mayor flujo de viajeros desde los países con circulación activa del virus.

Esquema 4

Factores de riesgo para enfermedad por el virus del Zika

Fuente: Fuente: MSP. Plan de respuesta ante la enfermedad del virus del Zika. 2016

Elaboración: Consultoría 2018

Familias empobrecidas de zonas tropicales y

subtropicales

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En Ecuador, en 2016, 2.946 personas tuvieron zika, confirmada con pruebas de laboratorio. En 2018, hasta abril, se notificaron 5.363 personas afectadas por virus del Zika, con 2.413 confirmados y en 2018, solamente se confirmaron 4 casos. La Enfermedad del virus del Zika en el Ecuador se presentó con alta incidencia entre 2016 y 2017. La información recopilada hasta abril de 2018, por el MSP, informa:

Durante el año 2016 se notificaron 242 embarazadas con infección de Zika, En 2017 se notificaron 722 y en 2018 una embarazada, Desde el año 2016 hasta abril de 2018, se ha registrado 17 niños con transmisión vertical de Zika, sin malformación congénita, nacidos de mujeres positivas y sospechosas de infección por virus del Zika, provenientes de las provincias de Manabí, Guayas, El Oro y Santo Domingo de los Tsachilas. Se han notificado 20 casos de microcefalia asociada a zika y 1 caso de

malformación congénita sin microcefalia; que se distribuyen en: Manabí 5

casos, 2 en Los Ríos, 8 en Guayas, 1 en Santo Domingo de los Tsachilas, 2

en Pichincha, 1 en Sucumbíos y 2 en El Oro.

También se han identificado cinco casos de malformaciones congénitas no

concluyentes, provenientes de Guayas, Esmeraldas y Manabí. Estos

neonatos se encuentran en proceso de investigación.

Con respecto a las complicaciones de síndromes neurológicos, en el 2017 se

confirmaron cuatro casos: un caso de Encefalitis asociada a Zika en El Oro y

dos casos de Síndrome de Guillaín Barré asociado a zika en las provincias de

Santa Elena y 1 caso en Nueva Loja - Sucumbíos. Hasta abril de 2018 no se

han notificado nuevos casos16.

Gráfico 1 Comparación de casos de zika por años, 2016, 2017 hasta abril2018 Ecuador

Fuente: MSP. Gaceta Epidemiológica 2018-14

Elaboración: Consultoría, 2018

Ciertos grupos humanos más expuestos al virus del Zika y sus complicaciones, Un

estudio en Brasil (2016), donde hubo un brote de zika con cerca de 15.000 casos

solamente entre febrero y junio de 2015viii, corrobora esta situación:

Se observó que hay una frecuencia predominante de progenitores que tienen

de niños con microcefalia relacionada con el virus del Zika, de bajas

condiciones socioeconómicas, que consecuentemente no logran cubrir la

mayoría de las necesidades que un lactante con malformación necesitaix.

16 Datos tomados de la Gaceta epidemiológica del MSP Ecuador. Recuperado de: https://www.salud.gob.ec/wp-content/uploads/2015/12/GACETA-ZIKA-SE14-2018.pdf. Diciembre 2018

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Una mujer con la incertidumbre de que su hijo o hija en gestación tenga malformaciones por el zika, o quien tiene un neonato con alteraciones neurológicas y requerirá cuidado especial toda la vida, pasarán por una crisis emocional con afectación en su desenvolvimiento psicosocial. Por ello es importante que toda mujer embarazada se realice controles periódicos en las unidades de salud del MSP, pues se verificará si la mujer ha sido infectada por algún virus como el VIH o el virus del Zika. Cualquier enfermedad adquirida en el embarazo y que cause enfermedad a su hijo o hija, significa una carga emocional y económica para la madre y su familia, pues habrá que destinar tiempo y recursos al cuidado especial de ese niño o niña, restándolos a las actividades usuales de la madre para el sustento familiar.x. La Organización Mundial de la Salud, OMS, resalta la importancia de estas crisis:

“las personas pueden reaccionar de diversas formas ante la infección por el virus de Zika y sus posibles consecuencias… una de cada cinco mujeres (que ha tenido infección por el virus del Zika) presenta síntomas de angustia durante el embarazo o tras el parto (con manifestaciones de) irritabilidad, enfado, culpa, vergüenza, insomnio, pesadillas, síntomas físicos (p. ej., temblores, dolores de cabeza, sensación de agotamiento, pérdida de apetito o achaques y dolores) sin causa orgánica” y otros síntomas de crisis psicosocial…”xi

Este conjunto de síntomas se conocen como crisis psicosocial, cuya aparición es una consecuencia lógica y explicable, que debe ser identificada, valorada y atendida por personal de salud o promotores-as comunitarios capacitados-as, de tal forma que la persona y su familia movilicen sus recursos para superarla. La resonancia psicológica, familiar y social de las mujeres afectadas por el zika, y, en particular de las madres con recién nacidos-as afectados-as, requiere intervención del

personal de salud o de promotores-as de la comunidad capacitados. El presente Manual es una contribución para la intervención en crisis psicosocial provocada por la infección del zika y sus complicaciones.

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Intervención en crisis

Parte I. Fundamentos de la intervención en crisis

Experiencias y avances científicos

La importancia de acompañar a las personas en crisis psicosocial ha sido demostrada por múltiples experiencias. La finalidad de la intervención en crisis es el acompañamiento a las personas para que puedan elaborar adecuadamente las repercusiones psicológicas y sociales de una tragedia personal o familiar. Estas repercusiones son vividas como una experiencia dolorosa, y en general, se conocen como duelo. El concepto “psicosocial” se operacionaliza desde tres modelos de gestión y de atención: desde lo sanitario o médico; desde la participación comunitaria y asociado a catástrofes y prevención. En todo caso, un enfoque vincula interdependientemente lo psicológico y lo social ante las situaciones de estrés, desastre y trauma psicosocial, porque en ellos se afecta el individuo y la colectividad. La intervención psicosocial pretende la transformación mediante acciones de autogestión en comunidad; el respeto de los derechos fundamentales y la práctica de los derechos humanos DH, son parte del modelo de atención psicosocial17. Lo psicosocial se da en la interacción entre lo psíquico y lo social; es así como “lo psicológico” de la persona se construye en las relaciones, en la interacción con otras personas es fruto de la historia y la cultura18. Comprender lo psíquico implica comprender el contexto social en el que se vive. Los individuos son hechura de su sociedad y cada sociedad concreta es hechura del quehacer de los grupos y personas19. Así, la realidad social es generada por la actividad de las personas en sus prácticas cotidianas en que se construyen y juegan los valores, creencias y representaciones del mundo que le dan sentido a su propia realidad (Harre20. Goffman21. Garfinkel22).

La elaboración o procesamiento del duelo significa procesar el impacto y las consecuencias de una pérdida, de una manera cognoscitiva/racional y emocional, sin descuidar que toda persona está ubicada en un medio familiar y social que, de una u otra forma, influye en ella y ella a su vez, incide en su medio social. Es hacer un camino para llegar a la aceptación de la pérdida y de la nueva situación de vida. Es una

17 Proyecto Trauma, Discapacidad Psicosocial y Resiliencia y del Observatorio Iberoamericano sobre lo psicosocial ante las situaciones de trauma y discapacidad psicosocial. Investigación Revision Documental sobre lo psicosocial. Dirección Nacional de Investigación de la Universidad Antonio Nariño. Correo e: jefe.dni@uan.edu.co 18 Sobre esto, se puede encontrar ampliación en Vigotsky, L... Pensamiento y Palabra. Buenos Aires: Pleyade. 1973. 19 Mayor detalle en: Berger. P. y Luckmann. La construcción social de la realidad Buenos Aires: Amorrortu. 1993. 20 Se desarrolla con mayor amplitud en Harre, R. El ser social: una teoría para la psicología social Madrid: Alianza, 1982 21 Se establece mayor detalle en Goffman, E. Estigma: la identidad deteriorada. Buenos Aires: Amorrortu. 1986. 22 Una ampliaciòn del concepto en Garfinkel, A. Forms of explanation: rethinking the questions in social theory / Alan Garfinkel New Haven: Yale Universiy. 1991.

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verdadera “digestión” intelectual, psicológica, emocional y social de lo sucedido. En la vivencia del duelo y en las reacciones de las crisis, así como en la recuperación de una perdida, hay factores que influyen y que están relacionados con los sistemas personal, familiar, comunitario y cultural de cada persona.

Factores que intervienen en la respuesta y resolución de las crisisxii

Sistema Recursos

Personal Significado de la pérdida Estado de salud Capacidad resiliente Autoestima Flexibilidad Fe y Valores Experiencias anteriores

Familiar Familias y parientes, amigos y vecinos La naturaleza de las relaciones con la persona en crisis Patrones de comunicación: roles en la familia, responsabilidades,

asertividad. Comunitario Ubicación geográfica,

Recursos económicos y materiales Estructuras políticas locales Estructuras políticas nacionales Programas o políticas gubernamentales Organismos vecinales, negocios, escuelas, industrias, iglesias

Cultural Cosmovisión Valores Tradiciones Normas Costumbres Cohesión social

En la intervención en crisis, todos los factores cuentan como generadores de dolor (duelo) o como soportes para superación de la crisis. Los fundamentos de la intervención tienen que ver con las experiencias, estudios y evidencias científicas en varios campos tales como la neurofisiología, educación y ciencias sociales. Los estudios específicos de género cobran importancia porque el zika afecta de manera diferenciada a mujeres y hombres.

Empatía y neuronas espejo

Peter F. Drucker

La intervención en crisis está fundamentada, entre otros elementos, en la escucha empática y se orienta a facilitar una catarsis adecuada (expresión fluida de los pensamientos, sentimientos y emociones de una persona respecto a una situación que le duele, preocupa, deprime o angustia). El beneficio de estas dos estrategias,

“Los verdaderos oyentes empáticos hasta pueden oír lo que se dice en el silencio. Lo

más importante en la comunicación es oír lo que no se está diciendo”.

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que más adelante se detalla, es lograr que la persona supere su estado de inmovilidad y perturbación para llegar a la recuperación de sus capacidades y pueda enfrentar la nueva realidad.

La empatía es una de las habilidades incluidas en la denominada inteligencia emocional, sistema en el que se engloban todas las habilidades relacionadas con la comunicación entre el individuo y los sentimientos propios o ajenosxiii. La empatía es una habilidad que permite percibir y comprender los sentimientos de la otra persona (“ponerse en los zapatos del otro”) y hacer que no se sienta sola, que pueda sentirse acompañada y comprendida. La empatía es abrirse a la otra persona y mirar desde su perspectiva. Significa centrar el diálogo en todo aquello que preocupa a la persona que está en crisis, dejando a una lado el enfoque de quien acompaña.

La empatía es la capacidad de percibir, comprender las emociones que rodean a la persona en crisis. Esta definición permite comprender la importancia de esta capacidad para una adecuada intervención en crisis. ¿Cómo entender el alto significado de la empatía en una intervención?

La captación y transmisión de los estados de ánimo entre las personas tiene que ver con el funcionamiento neuronal y con las conexiones neuronales que se producen en el cerebro. Los seres humanos son capaces de una conexión intensa y profunda, de una manera subjetiva. Durante mucho tiempo, la ciencia intentó sin éxito explicar la extraordinaria capacidad humana de comprender lo que los otros hacen y sienten, de entender las intenciones de los demás y reaccionar de manera adecuada a los actos ajenos.

El descubrimiento de las neuronas espejo inició una revolución en la comprensión de la interacción entre personasxiv. En ésta, en la interacción entre personas, interviene el cuerpo -los gestos, las expresiones, las posturas corporales- y `por supuesto, la palabra para comunicar ideas, intenciones y sentimientos. Precisamente, gracias a las neuronas espejo se puede crear un puente entre una y otra persona, haciendo posible el desarrollo de la cultura y de la sociedad: las neuronas espejo explican la imitación y la empatía.

Desde la psicología y desde la neurobiología ese han comenzado a comprender los mecanismos cerebrales que están por debajo de procesos considerados subjetivos: las relaciones personales, la intencionalidad y la empatía.

Las neuronas espejo son células cerebrales cuya misión es reflejar la actividad que un persona está observando y son las “culpables” de que, por ejemplo, una persona bostece cuando alguien lo hace delante suyo. Un déficit en las neuronas espejo podría ser responsable de varios e importantes síntomas de síndromes tales como el autismo, o de problemas en las relaciones sociales, en alteraciones motoras y de lenguaje.

Las neuronas espejo se activan cuando una persona observa a otra que realiza un movimiento. Por ejemplo, cuando se mira a alguien realizar una determinada acción, las neuronas reaccionan de la misma manera en que lo harían si la persona estuviera experimentando lo que está percibiendo. Lo mismo ocurre con las emociones; las neuronas se encienden cuando una persona se emociona y se ponen en marcha cuando mira que otros se emocionan.

Desde hace tiempo, se conocía que existe un sistema neurológico con neuronas motoras, aferentes y eferentes, especializadas en transmitir señales que permiten a los seres vivos y a las personas, realizar un movimiento, y responder con una acción

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sin necesidad de pensar en ella, lo que sucede –por ejemplo, cuando un insecto la muerde o “pica” . Ahora también se sabe que las neuronas pueden percibir acciones y emociones de las demás personas sin necesidad de razonar sobre ellas. Mediante el funcionamiento en espejo, ofrecen la capacidad de leer el mundo que le rodea y establecer una relación empática con las demás personas.

Capturas de imágenes cerebrales comprobaron que estas neuronas se encienden por la percepción de acciones, emociones o intenciones de los otros y proporcionan al cerebro información de la misma densidad que la que aportan las acciones o emociones propias. Por ejemplo, podemos percibir lo que siente una persona que está triste o llorando por la activación de estas neuronas. Se conoce lo que siente alguien que llora porque al verlo, se activan las mismas áreas neuronales que se ponen en juego cuando cada persona llora.

Las personas son capaces de una comunicación profunda y llena de significados compartidos, gracias al desarrollo de un sistema nervioso compuesto de elementos intensamente especializados. La comunicación humana es más que oìr y hablar, es un acercamiento a lo que se siente, a las alegrías y tristezas que cada uno tiene, para comprender, aceptar y cambiar aquello que puede afectar el bienestar y la salud.

1. Educación e intervención en crisis

Equipos de atención integral en salud y promotores comunitarios son responsables de llevar adelante procesos de educación con la población. Esto es parte de las estrategias de Promoción de la Salud o dentro de los planes de desarrollo local de los gobiernos autónomos descentralizados.

El MAIS-FCI se orienta a generar condiciones y mecanismos que contribuyan a que las personas y las organizaciones sociales locales tengan el control sobre los determinantes sanitarios, a través de procesos de información, educación permanente y activa participación, facilitando el pleno ejercicio de sus derechos y responsabilidades en saludxv.

Es común escuchar a personal de salud que la población “no hace caso” o “no entiende” la necesidad de adoptar conductas de prevención y promoción de salud, por ejemplo, la eliminación de criaderos de mosquitos de su propio domicilio. Se dice que es “por la cultura de la población”, alegando que , “a pesar de que les hemos dicho, todas las veces que hablamos de prevención del dengue o del zika, esperan que el personal de salud o del municipio llegue al domicilio y limpie los recipientes que contienen larvas”23

En este punto, cabe revisar el sentido y perspectiva de la educación. La asesoría y la educación en salud hacen referencia a procesos en los que el facilitador/a juega un rol principal, orientando los procesos de enseñanza y aprendizaje. Son procesos de educación y comunicación que deben impulsar la participación y empoderamiento de los actores sociales en la construcción de aprendizajes y en la gestión de sus propias vidas.

La educación para la salud tiene múltiples espacios y momentos, tanto en el consultorio como en la vivienda, en reuniones generales de la comunidad o con grupos específicos de usuarios-as. Los equipos de salud conforman grupos no autónomos con mujeres embarazadas, personas con diabetes o hipertensión, adolescentes embarazadas, entre otros, pensando en la finalidad educativa. Son

23 Entrevista a promotores de salud comunitaria. Abril 2018

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agrupaciones que comparten ciertas condiciones de salud y que se reúnen periódicamente por invitación del personal de la unidad de salud. Estas reuniones constituyen una valiosa oportunidad de desarrollar actividades educativas que complementan la provisión de control médico individual24.

La educación para la salud es relevante para todo profesional de salud, mucho más en el primer nivel de atención porque está cerca de la comunidad. La educación y comunicación para la promoción de la salud como mecanismo para cambiar los determinantes de la salud y transformar la realidad. Los servicios de salud son parte de la infraestructura social de la comunidad. Se orienta a contribuir en la resolución de problemas de salud y comparte ciertas herramientas propias de la intervención en crisis.

La intervención en crisis tiene como finalidad facilitar que las personas elaboren o procesen adecuadamente un duelo que proviene de, por ejemplo, pérdida de un familiar; experiencia y pérdidas por un terremoto; mutilación de pie por diabetes; nacimiento de un niño con labio leporino, entre otras muchas causas de crisis. El procesamiento de una crisis es cognoscitivo (conocimientos), emocional, afectivo y social. La intervención en crisis no es “darles solucionando” sino apoyar en la movilización de los recursos de la misma persona. Por su parte, la educación para la salud

Tiene como finalidad no tanto que se lleven a cabo comportamientos definidos y prescritos por el experto, sino facilitar que las personas movilicen sus propios recursos y desarrollen capacidades que les permitan tomar decisiones conscientes y autónomas sobre su propia salud. La educación se entiende, por tanto, como un proceso por el cual las personas son más conscientes de su realidad y del entorno que les rodea, ampliando sus conocimientos, valores y habilidades que les permitan desarrollar capacidades para adecuar sus comportamientos a la realidadxvi

En ambos procesos, la persona responsable, educador-a o facilitador-a, tiene claro que el protagonismo del cambio corresponde a la persona afectada por una crisis o por un problema de salud que, en lo medular, es una crisis también.

A veces, en la comunidad hay una “noción de riesgo cero”, es decir, nadie se preocupa de eliminar los criaderos de mosquitos Aedes Aegypti, nadie vive la crisis por el riesgo sanitario. En otros casos, la noción de riesgo es variable, la gente conoce el peligro de los mosquitos, pero no adopta medidas para eliminar los criaderos en su propio domicilio. O, respecto al zika, conoce que puede afectar a las embarazadas de modo severo, pero no planifica su embarazoxvii.

Resulta clave, en promoción de salud, abordar los determinantes de la salud; es decir en una comunidad rural de zona tropical, todas las personas deberían conocer que el mosquito Aedes Aegypti puede aparecer en sitios donde se acumula agua estancada, que la picadura del mosquito o relaciones sexuales sin protección pueden significar transmisión del virus del Zika a la mujer y que ello puede ser dañino para el feto y para el neonato por el resto de su vida. Todas las personas por tanto, deberían vivir y superar la crisis por la vulnerabilidad ante el zika.

La tarea de la persona que impulsa procesos de educación y comunicación para la promoción de la salud será provocar crisis psicosocial en las personas y la comunidad, la misma que se debería superar en un proceso educativo que mueva a la acción. La comunicación y educación para la salud, resultaría entonces una

24 Entrevista con médica rural en un centro de salud rural. Manabí. Abril 2018

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combinación de impulso de crisis y de intervención en crisis. Esencialmente, la provocación de una crisis significa crear una oportunidad de mejora.

Esquema 5 Relaciones entre intervención en crisis y educación para la salud

Elaboración: Consultoría CARE 2018

El personal de salud, mediante la comunicación y la educación –promoción de salud, debería provocar una desestabilización cognitiva que lleve al cuestionamiento, a la reflexión y al aprendizaje mediante una metodología que comunique adecuadamente el riesgo para que las personas y las familias tomen medidas efectivas de resolución del problema tratado.

La revisión de las modalidades de promoción de la salud que aplican los equipos de salud en la comunidad, es necesaria. Los ciertos criterios esenciales reconocer si las actividades educativas resultan efectivas, se mencionan a continuación. Las personas, luego de una actividad de promoción de la salud, deberán:

a) ser más conscientes de su situación (conocer y expresar su situación); b) profundizar en ella (aumentar los conocimientos, analizar causas y reflexionar); c) actuar (desarrollar recursos y habilidades, tomar decisiones, experimentar la realidad, evaluarla y reajustarla) para incidir sobre los determinantes de la salud y transformar la realidad.

d) asumir prácticas de vida saludable.

En resumen, se trata de facilitar que las personas conozcan la situación en la que se encuentran y hablen de ella. Y para eso, es necesario acompañar procesos de construcción de aprendizaje, en lugar de decir lo que tienen que hacerxviii.

Educación con adultos-as – Andragogía

La información sobre un tópico de salud, por ejemplo: importancia de la lactancia materna; la vacuna de la rabia; importancia del control de niños sano, entre otros, no es captada ni útil si la actividad se reduce a la exposición del alguien del equipo de

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atención integral de salud sobre conceptos, normas, ventajas y desventajas de comportamientos relacionados con el “tema de la charla”. Educación no es “transmisión de conocimientos” de alguien que sabe (personal de salud) a alguien que “no sabe” (usuarios-as de salud). Una “charla” vertical, sin participación, no es una actividad educativa. Es entrega de información con incierto impacto. Las personas que acuden a los servicios de salud, en general, tienen la expectativa de ser atendidas “lo más pronto posible”. Son madres o padres de familia, empleados o trabajadores que abandonan sus actividades cotidianas por la necesidad de atención sanitaria. Esto sucede también cuando acuden a reuniones de los grupos de embarazadas, de personas con hipertensión o de personas con diabetes, entre otras. Por su lado, el personal de salud tiene que proveer otros servicios pues, la población requiere atención individualizada.

Toda actividad educativa en el establlecimiento de salud debe ser lo más corta y efectiva posible, para lo cual debe planificarse con objetivos claros que rebasen la entrega de información.

El proceso de aprendizaje de los-as adultos-as es diferente al de las niñas/os o adolescentes. La pedagogía, que es la educación con niños y niñas, es diferente de la andragogía, que es una “interacción didáctica que se establece entre el facilitador/a y los actores sociales en edad adulta”xix

Simplificar conceptos o técnicas con dibujos o uso de palabras cotidianas, pensando que los-as adultos-as “aprenden más” con ejemplos infantiles o con recompensas inmediatas (como caramelos!), desvalora a personas que, aunque no tengan instrucción formal primaria, nunca más serán niños-as. Son personas adultas que aprendieron y pueden aprender toda la vida, con capacidades y potencialidad de aprender de forma diferente a cuando fueron niños o jóvenesxx.

Los procesos de enseñanza y aprendizaje en personas adultas toman en cuenta algunos principios básicos, estos son los siguientes:

- Los adultos se motivan en función de sus propias necesidades y centros de interés. - El aprendizaje se construye con base en valores, experiencias y destrezas adquiridas en procesos previos. - El aprendizaje adulto parte de su realidad específica, por ello más que temas es necesario plantear situaciones de aprendizaje. - Los adultos buscan auto determinarse, por ello se requiere que los aprendizajes se sustenten en procesos de comunicación bidireccionales. - Los aprendizajes adultos se construyen con el apoyo del pensamiento lógico – complejo. - El aprendizaje adulto debe considerar los estilos y ritmos individuales de aprendizaje.

El respeto a las personas adultas se manifiesta en realizar actividades educativas planificadas con criterios educativos para adultos. La relación entre educador-a (equipo de atención integral en salud) y las personas con quienes se espera construir procesos de aprendizaje (actores sociales) no puede ser entendida como una relación asimétrica entre alguien “que sabe” y personas “que no saben”. Debe comprenderse como una relación igualitaria debido a que la diferencia es el manejo de información técnica que, podría ser, por ejemplo: importancia de las vacunas o causas del zika; complicaciones de la violencia de género o métodos de planificación familiar e infinidad de temas puntuales.

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Paulo Freire, explica que:

Ni a los campesinos, ni a nadie, se persuade, o se somete, a la fuerza mítica de la propaganda (conceptos, ideas o técnicas que alguien experto enseña porque es una verdad), cuando se tiene una opción liberadora. En este caso, se les problematiza su situación concreta, objetiva, real para que, captándola críticamente, actúen, también, críticamente sobre ellaxxi.

Los equipos de atención integral en salud deber reconocer que la relación con usuarios adultos o adultas, se da entre personas que traen un cúmulo de experiencias y conocimientos y que han desarrollado capacidades que se comparten de manera horizontal.

Entre adultos-as, el aprendizaje es mutuo, es un camino compartido en el que, aprender –por ejemplo- el ciclo reproductivo del mosquito Aedes Aegypti”, es una parte necesaria pero no suficiente para solucionar la incidencia de dengue o de zika en una comunidad. La solución requiere mirar y actuar sobre otras aristas de la vida cotidiana: la provisión de agua, la forma de reservar agua en la vivienda, la distribución del cuidado del agua entre mujeres y hombres, el uso del tiempo en los miembros de la familia (mientras la mujer cocina y sirve la comida, el hombre mira televisión y es servido). Entre adultos se necesita desmenuzar el “todo” para que, resultado de la educación, mejore la vida.

La educación con adultos-as es un proceso totalizadorxxii y una actividad educativa es un diálogo abierto, sobre algo que afecta la vida, en todas sus dimensiones, para analizar y buscar soluciones que la gente puede implementar en su cotidianidad. Si en una actividad educativa con adultos-as en un centro de salud no es totalizador, ¿cuándo y dónde la población tendrá el espacio para descubrir cómo mejorar la vida?

El educador de adultos tiene un trabajo diferente en el proceso educativo, es un orientador, un facilitador más que un maestro en el sentido tradicional, es decir, es un andragogoxxiii25.

Enfoque de género e intervención en crisis

Las dolencias causadas por el virus del Zika, su enfermedad febril y las complicaciones posibles, son situaciones que apuntan al centro de las relaciones de género, no precisamente por la equidad sino porque su comportamiento puede propiciar o ahondar la desigualdad entre mujeres y hombres.

El impacto del zika es diferente para mujeres y hombres. La intervención en crisis no puede resolver la inequidad de género debida al predominio patriarcal en las sociedades contemporáneas. Sin embargo, la intervención en crisis puede contribuir a la promoción de equidad para mujeres y hombres o, en otro caso, ser indiferente a la desigualdad y dejarla tal como existe.

Se debe identificar qué tipo de relación existe con la pareja de la persona afectada, especialmente si es mujer, pues en la sociedad predomina el patrón “machista” que pone en plano de inferioridad y sumisión a las mujeres. En esta forma de pensar, la salud y lo que tiene que ver con las enfermedades es cargado sobre los hombros de las mujeres y, de forma irracional, los hombres machistas, las culpabilizan. ¿Cómo

25 El resaltado en el texto no es original, corresponde a la autoría del presente manual.

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es la relación con su pareja, hay colaboración o subordinación, se comparten responsabilidades en la casa, se comparte el cuidado de hijos e hijas? ¿Hay manifestaciones de violencia del hombre hacia la mujer, como menosprecio, gritos o insultos, golpes, negación de dinero para ella o la familia, relaciones sexuales forzadas (violación), maternidad impuesta por negación al uso de métodos anticonceptivos por la mujer o de preservativo por el hombre? Estas preguntas ayudan a mirar las relaciones de género y orientan posibles cambios en la relación que, en el caso del zika, son una oportunidad para impulsar equidad e igualdad. En el caso de madres solteras, cabe también una reflexión en este mismo sentido, pues el pensamiento machista o patriarcal también se interioriza en la mujer.

Es importante reconocer que, en muchas familias, hombres y mujeres que han identificado el patrón inequitativo de relaciones de género, construyen un nuevo tipo de relación fundamentado en igualdad de responsabilidades dentro de la familia, comprensión y apoyo mutuo, respeto y afecto sincero.

Las personas, además de una dimensión como mujeres u hombres, referida al sexo, aprenden en sociedad a tener comportamientos, formas de ser, roles que cumplir, que cada cultura considera femeninos o masculinos. No se nace con un comportamiento femenino o masculino, el comportamiento se aprende en la familia y en la sociedad. Esta forma de ser, se denomina género. El género cambia con el transcurso del tiempo y varía en las diferentes culturas.

Roles de género, valores, normas y estereotiposxxiv

Los estereotipos de género son creencias incuestionables sobre las mujeres y los hombres que son vistas como “naturales” e inalterables. Por ejemplo, se tiene la creencia infundada que las mujeres son “por naturaleza” mejores amas de casa y los hombres, “por naturaleza”, mejores líderes. Así mismo, se cree que la naturaleza de las mujeres es ser débiles y delicadas, y que la naturaleza de los hombres es ser fuertes y gritones. Estas creencias son totalmente falsas. Pues la forma de ser masculino o femenino se cultiva socialmente, estas ideas fomentan la desigualdad entre mujer y hombres, porque pone en responsabilidad de la mujer, varias cargas:

Productiva, es la carga dada por trabajo que genera producción o ingresos y tiene un aporte fundamental para la sobrevivencia de la familia. Cada vez es más necesaria la inserción de la mujer en lo económico porque el salario de los hombres es cada vez más insuficiente para cubrir las necesidades de la familia. Reproductiva: es la carga que lleva la mujer como responsable de la procreación y bienestar de la familia, ella cría y cuida los hijos o hijas, atiende a ancianos-as de la familia y cuida a quien se enferma. El rol asignado a la mujer garantiza la continuidad de la sociedad que incluye la reproducción biológica, laboral y social. Comunitaria, constituida por las responsabilidades que debe asumir en la vida comunitaria, la organización colectiva de eventos sociales y de servicios. Apoyo en eventos que protagonizan autoridades o representantes masculinos en su inmensa mayoría.

La falta de igualdad afecta el bienestar y la salud de las mujeres porque, tradicionalmente, se cree que el “poder” le corresponde al hombre porque tiene

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capacidad de dominio, autoridad, fuerza, influencia. En nuestra cultura, las relaciones entre las personas se basan precisamente en una distribución y asignación desigual del poder. Es una concepción de un poder limitado y no compartido, no existe “espacio para dos”, se fomenta la competitividad y rivalidad entre niñas y niños como reflejo de la propia sociedad.

El niño puede salir de casa y jugar, la niña debe estar en casa y hacer oficios; el niño puede llegar de la escuela y descansar, la niña llega de la escuela y ayuda a la mamá; al terminar de comer, el niño puede salir o descansar, la niña no puede salir y debe recoger y lavar la vajilla; el adolescente puede salir y regresar tarde en la noche, la adolescente no puede regresar tarde. Estos “poder” y “no poder” reflejan atribuciones desiguales del poder que se reproducen no sólo en el ámbito de pareja, sino también en la esfera social, laboral, y por supuesto científica o en espacios del saber y del conocimientoxxv.

La consulta médica o la propia intervención en crisis podrían generar espacios no equitativos. El personal de salud debe revisar el manejo del poder que confiere su posición y qué tipo de estructura podría reproducirse.

¿Cómo esta situación de desigualdad se reproduce en el zika? Resulta que las mujeres y hombres mayormente expuestos a la infección del virus del Zika residen en sectores rurales y urbanos marginales de la Costa ecuatoriana. En este medio, como en todo el país, persisten roles y estereotipos de género ya mencionados. El personal de salud tiene una obligación ética de no reproducir más desigualdades en la prestación de servicios.

La mayoría de las mujeres26usuarias de los servicios de salud del MSP, en sus localidades, son amas de casa, dedicadas al cuidado de sus hijos y del hogar. Algunas trabajan fuera del hogar y son un soporte económico de sus hijos, inclusive, no tienen pareja y son jefas de hogar. En todos los casos, las mujeres que realizan labores productivas son también las responsables –prácticamente absolutas- del cuidado de la casa, limpieza preparación de alimentos, cuidado de hijos-as, apoyo en tareas escolares de hijas-os, cuidado de enfermos o de personas con discapacidad, y de llevar a hijos-as a consulta médica y vacunas.

La mayoría son mujeres muy jóvenes, entre 16 y 30 años y varias han tenido entre uno y seis 6 hijos. En algunos casos, han aspirado ser madres desde muy jóvenes y algunas, manifestaron haberlo deseado por el temor a no ser “fértiles”27. Los embarazos en la adolescencia, más de uno antes de los 19 años de edad, se explica por esas creencias, falta de educación, poco o ningún acceso a métodos anticonceptivos. En el medio, el embarazo en adolescentes se percibe como “normal”, confirmando el rol reproductivo que se les ha atribuido.

Los esposos, cuando viven juntos, después de su horario laboral, no tienen, en general, responsabilidades domésticas. Proveen del ingreso económico a sus hogares con actividades como agricultura, pesca artesanal, comercio, artesanía. Los hombres son los proveedores y deciden sobre los recursos económicos. Las mujeres, en su mayoría, no tienen acceso a recursos que le permitan ejercer sus derechos sexuales y reproductivos: no deciden cuántos hijos tener, no deciden el uso de métodos anticonceptivos. El esposo lo hace. Las decisiones están mayormente controladas por los hombres e influenciadas por creencias religiosas en la mayoría

26 Grupos focales del equipo consultor en el proceso de elaboración del presente manual. Abril 2018 27 Testimonios de mujeres, grupo focal en Manta, Abril 2018

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de los casos. La cotidianidad de estas mujeres transcurre en el hogar y el tiempo tampoco les pertenece. Si quieren estudiar, asistir a cursos, a reuniones, deben hacerlo con el consentimiento de su pareja quien decide, si van o no.

La valoración que tienen las propias mujeres y la de los hombres acerca de ellas, ubica a la mujer en subordinación. Muchas de ellas han vivido violencia de género, maltrato y negligencia en sus familias por sus padres y madres, y posteriormente por sus parejas. La violencia de género contra las mujeres en diversas expresiones, se basa en esta concepción inequitativa de género que, en general, es el pensamiento matriarcal o machista.

En muchos casos, las mujeres no participan en sus propias decisiones de vida o en las decisiones del hogar. El embarazo lleva intrínsecamente a la unión o el matrimonio con el padre del niño o niña, sin posibilidades de decidir si desean casarse o no. La familia ampliada, padres, madres, hermanos y demás, influyen en el destino de las mujeres quienes se ven avocadas a formar un hogar sin estar seguras o sin siquiera pensar si, permanecer solteras, es una opción. Al ser mujeres muy jóvenes, cualquier decisión además está influenciada por la familia política. Muchas de ellas viven con sus suegros quienes también ejercen poder sobre la nueva familia formada.

La infección del virus del Zika y sus probables complicaciones, en las mujeres que se encuentran en estas condiciones de subordinación, constituye una carga adicional a la que llevan debido a la cultura patriarcal y machista predominante. Por otra parte, el riesgo de malformaciones en su nuevo-a hijo-a, causa sentimientos de culpa, miedo e incertidumbre del futuro de ellas como mujeres y sus hijos28. Confirman que se sentirían culpables de no haberse cuidado lo suficiente para haber evitado la enfermedad. Por otra parte, su pareja, la familia y los vecinos en la comunidad también les harán sentirse culpables de la situación. Además, palpan el miedo de no conocer cómo nacerá y qué complicaciones tendrá su hijo o hija.

Sienten incertidumbre sobre la vida de sus hijos-as con discapacidad, tanto por la discapacidad como por las condiciones económicas que viven. Asumen que esta situación significa mayor responsabilidad que ellas tendrán que afrontar.

Algunas mujeres que tuvieron zika durante su embarazo, cuentan que estos sentimientos de culpa, temor e incertidumbre fueron profundizados por el personal médico que les atendió29. No participaron en actividades para hablar de su estado emocional o psicosocial. En algún caso, al momento de confirmar el diagnóstico de zika, relatan que el personal de salud les reclamó, sin más, por no haberse cuidado, profundizando la angustia y la ansiedad30. Se encuentra que su percepción es que no recibieron un trato adecuado de su situación y han recibido información confusa, inexacta o no han sido para nada informadas lo cual ha acrecentado su preocupación y temor. Como excepción, se destaca la actitud y apoyo de un profesional de salud que es calificado como “un doctor bueno, comprensivo y que es el único que inspira confianza para preguntarle, siempre espero que él me atienda aunque tenga que esperar que se desocupe de los turnos agendados…”31.

La enfermedad y complicaciones del zika acrecientan las desigualdades existentes entre hombres y mujeres por los estereotipos asignados culturalmente. Esta constatación confirma la necesidad de que el personal de salud tenga en cuenta

28 Grupo focal con mujeres, Portoviejo. Abril 208 29 Grupo focal con mujeres. Abril 2018 30 Testimonio de mujer con zika en la décima semana de gestación. Grupo focal. Abril 2018 31 � Testimonio de mujer con zika en semana 10 de gestación. Grupo focal. Abril 2018.

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estos aspectos de género y realice un abordaje adecuado que evite la profundización de la inequidad y la desigualdad.

Un aspecto importante es no re victimizar a la mujer. Ella siente culpa como reacción inicial, lo cual es explicable y comprensible. El personal de salud o los promotores están llamados a evitar expresiones o actitudes que incrementen el sentimiento de culpa en la mujer con zika.

La intervención del personal de salud o agentes comunitarios se debe caracterizar por el enfoque de género, proponiendo la equidad y contribuyendo a la igualdad de género. En este sentido, se debe involucrar a la pareja y a la familia, tanto en compartir la preocupación y la carga emocional que se genera ante la incertidumbre y más aún, ante la certeza de un hijo-a con alteraciones neurológicas debidas al zika. La carga de tiempo, cuidado adicional y económica, originada por las complicaciones en un-a neonato-a, debe ser analizada y propuesta como una carga y responsabilidad de todas las personas que forman la familia, no solo de la madre.

El personal de salud y promotores evitan la reafirmación del pensamiento machista cuando proponen que las obligaciones impuestas por el zika sean afrontadas por la mujer, su pareja y, si fuera el caso, la familia. Cada caso tendrá una forma diferente de plasmar esta búsqueda de equidad en la vida familiar pues es obvio que no todas las familias ni situaciones son ideales.

La intervención en crisis es una oportunidad para que las mujeres, sus parejas y sus familias, analicen y tomen consciencia de la desigualdad de género, fortaleciendo la autoestima de las mujeres y contribuyendo a vivir la equidad y la igualdad.

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Parte II. Tragedias, Pérdidas y Crisis

Fernando Savater

Fabricar humanidad. 2005xxvi

Todas las personas viven momentos y circunstancias difíciles a lo largo de la vida, por ejemplo la muerte de un ser querido. Esta pérdida origina dolor en los allegados y personas que conocieron y compartieron su presencia. Los deudos reaccionan ante ese dolor y buscan superarlo con voluntad y sus propias fuerzas. Incredulidad, enojo, dolor, y, luego, serenidad y resignación se conjugan a lo largo del proceso del duelo. La confianza y la fe, la capacidad de superación, los recursos personales (resiliencia, voluntad, decisión, compromiso con familia, trabajo), los recursos familiares (acompañamiento en el duelo, colaboración económica, asistencia a las personas afectadas), los recursos culturales y comunitarios (acompañamiento en el duelo, rituales comunitarios, desde el inicio, por ejemplo en el novenario y cada mes o cada aniversario) y a veces, recursos institucionales (sala de velación municipal, fondo mortuorio, entre otros) se ponen en juego para la superación del sufrimiento ante el fallecimiento de una persona cercana. Por otra parte, todas las personas poseen capacidades naturales para apoyar a otras que pasan por circunstancias difíciles. Sin embargo, no todos los casos son iguales porque no todas las personas reaccionan igual, y cada una valora una pérdida de diferente manera. En algunas personas y por muchos motivos, la superación de una pérdida puede volverse un camino cuesta arriba. En esta circunstancia necesitarán el apoyo de otras personas que, con voluntad y capacitación, les apoyen para salir adelante. Este Manual es un recurso para el fortalecimiento de capacidades de los equipos de atención integral en salud y promotoras-os comunitarias-os, para la intervención en crisis.

Podemos decir que cada uno nace dos veces: una, del útero materno –

biológicamente natural–, y una segunda vez –el nacimiento social–, del útero social. Este último es el que desarrolla en nosotros las posibilidades de

humanidad…

La humanidad nos la damos unos a otros y la recibimos unos de otros. Nadie se hace humano solo... Sólo el contacto, el contagio de otros seres

humanos, nos hace humanos. En fin… tenemos que contagiarnos de la humanidad de otros.

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Algo de historia de la intervención en crisis El 28 de noviembre de 1942, en una discoteca situada en Coconut Grove, Boston, Estado Unidos, se produjo un voraz incendio. Murieron 498 personas y hubo centenares de personas heridasxxvii. Erich Lindemann y sus colaboradores apoyaron a las personas sobrevivientes y a quienes perdieron sus seres queridos en el desastre. Lindemann, a partir de esta experiencia profesional de apoyo humano, elaboró un informe y organizó, de forma fundamentada, las reacciones psicosociales de las personas afectadas y sobrevivientes. Así surgió el concepto y las herramientas de la denominada intervención en crisisxxviii. A partir de los principios dados por Lindemann, Caplan, también miembro del Hospital General de Massachusetts y de la Escuela de Salud Pública de Harvard, fue el primero en concebir la trascendencia de las crisis vitales en la psicopatología de los adultosxxix. La principal contribución de estos profesionales de la salud mental fue mirar a las personas como una integralidad biológica, psicológica y social, superando el concepto de división tajante entre “enfermedad orgánica” y “enfermedad mental”. Tomó forma la comprensión y teoría sobre la crisis (concepto bio-psico-social) y el proceso del duelo. Se identifica la serie de etapas que una persona debe procesar, cognitiva y emocionalmente, dando significado y aceptación a la pérdidaxxx. Antes de los trabajos de Lindemann, Sigmund Freud relacionó las situaciones vitales presentes y la enfermedad de origen emocional. También, Eric Erickson había estudiado y descrito las crisis de las personas a lo largo del ciclo vital, denominadas crisisxxxi. La historia de la humanidad está marcada por sucesos asociados a fenómenos catastróficos. Las personas y las comunidades rurales o urbanas, están expuestas a múltiples fenómenos naturales que causan desastres, como terremotos o erupciones volcánicas. Otras calamidades son originadas los seres humanos como las guerra o la violencia de género contra mujeres, adolescentes o niñas y niños, o las guerras. Mientras haya planeta, universo y vida humana, habrá desastres, personas dolientes y personas que pueden ofrecer apoyo psicosocial. Las enfermedades afectan a las personas de manera integral, repercuten en su condición biológica y, además, en sus áreas afectiva y social. Nunca se enferma solamente el cuerpo porque la persona es una unidad biológica, psicológica y social. Toda enfermedad provoca crisis de mayor o menor magnitud, dependiendo del daño, duración, o complicaciones, de las fortalezas psicológicas de los individuos e incluso de los nivele de apoyo social para hacer frente a las misams. Hay padecimientos crónicos como diabetes, hipertensión arterial, cáncer, discapacidades, malformaciones de nacimiento, amputaciones de miembros, entre otras, que provocan crisis en la persona afectada y afecta además a quienes viven con ella. En estas circunstancias es necesaria la intervención en crisis.

Virus del Zika, complicaciones y crisis

El virus del Zika puede provocar infección febril en una persona y pasar sin ocasionar secuelas. En otros casos, pocos por cierto, pueden ocasionar un tipo de parálisis que se denomina síndrome de Guillain Barré, que puede requerir internamiento en unidad de cuidado intensivo hasta la recuperación de la persona. La exposición al virus del Zika en el útero de la madre, dependiendo del período de gestación, puede ocasionar daño en el desarrollo del embrión o del feto. Estas situaciones originan crisis que pueden

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requerir apoyo psicosocial en lo personal, familiar o comunitario El impacto de los fenómenos naturales o desastres afecta en mayor grado a las personas en condición de pobreza y extrema pobreza. Un mismo fenómeno en un país rico y en un país pobre produce un impacto diferente. También las enfermedades golpean de forma diferente a las personas, según sus condiciones socio económicas, a su lugar de vivienda, a los servicios básicos que disponen y al acceso a servicios de salud. Débora Diniz, investigadora brasilera que estudió el impacto del zika en las mujeres de su país, donde el virus afectó a miles de mujeres y recién nacidos-as, en 2015, dice:

“El estudio etnográfico me ha mostrado cómo la epidemia produce más precariedad en vidas ya vulnerables por la desigualdad social y la discriminación sexual… Por lo tanto para las mujeres infectadas por el virus zika, es necesario garantizar el acceso a la información y planificación familiar, con métodos anticonceptivos a largo plazo… ya eran pobres, habitantes del noreste, con bajos niveles de educación, y débilmente integradas en el mundo laboral; ahora, también son cuidadoras de niños con necesidades especiales (de cuidado a largo plazo)…”xxxii

Una catástrofe o una enfermedad, causan una pérdida y con ello, provocan crisis. El nacimiento de un niño o niña con complicaciones congénitas por el virus zika (o por otra causa) es sentido y percibido como una pérdida por su madre y familiares. Cada familia, de acuerdo con los patrones de su medio, recibirá al nuevo ser con actitudes diversas. En general, predomina una aceptación total del niño-a con malformaciones o discapacidades. La pregunta respecto al “por qué”, es rápidamente respondida con base en las creencias religiosas, simplemente, “Dios así lo ha querido, por algo ha de ser…” es la explicación que no necesita más razones. La acción del virus en el tejido nervioso, el daño intrauterino y demás aspectos de la enfermedad, resultan sobrando porque, lo que cuenta “es que el niño nació así y así toca cuidarle…”32. En la sabiduría del pueblo afrodescendiente, el nacimiento de un-a niño-a con malformaciones o discapacidad, es percibido por la madre, su familia y comunidad, como un hecho que marca diferencia entre su madre y las demás miembros de la comunidad. El nacimiento de un niño con malformación o discapacidad, es percibido como “el nacimiento de un niño-a con virtud”. La madre de un “niño con virtud” debe plantearse vivir una situación especial. Se convierte en alguien que debe proteger a su recién nacido-a para evitar que “la bruja no se lo lleve o le chupe la sangre, para ello, debe poner, junto a la cuna, un plato de lenteja y una tijera abierta en forma de cruz, para que la bruja se enfoque en el plato y se olvide del bebé”33 La función social de esta creencia, es el reconocimiento y aceptación de una condición diferente, así como el reconocimiento del cuidado especial de largo plazo como una “virtud”, no como carga. Pasadas las primeras horas o los primeros días del impacto, las personas entran en contacto con su nueva realidad, y tienen una serie de reacciones y necesidades que, históricamente, no han sido reconocidas y de hecho, poco o nada atendidas. La necesidad de intervención en crisis es fundamental para la recuperación integral de las personas, de las familias, de las comunidades e inclusive, de países luego de desastres. Estas reacciones constituyen una crisis psicosocial. En adelante se verá el proceso de intervención en crisis. La atención del zika y sus complicaciones no es un tema

32 Testimonios de mujeres de varios cantones. Grupos focales en Manabí, Esmeraldas y El Oro. Abril 2018. 33 Testimonio de mujeres de Muisne. Entrevista. Abril 2018

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exclusivamente médico, ni corresponde solamente al sector salud. Cabe reflexionar en el pensamiento de Sousa Riberico y Uriel Kriton, quienes se refieren al impacto humano de la epidemia del zika:

Este trágico escenario, con una generación de niños-as nacidos con desórdenes neurológicos que imponen severas limitaciones a lo largo de la vida, exige que profesionales de salud y gobiernos encuentren respuestas para aliviar la crisis actual y prevenir su recurrenciaxxxiii.

Quiénes pueden hacer intervención en crisis El apoyo entre seres humanos es de varios tipos o niveles, de acuerdo con las circunstancias concretas. Se puede diferenciar en apoyo cotidiano, primeros auxilios psicológicos, intervención en crisis y atención psicológica especializada. Apoyo cotidiano: es el acompañamiento, la condolencia y soporte solidario que se ofrece cuando se participa en un velorio, cuando se visita a una persona enferma o a una familia que ha sido afectada por algún suceso doloroso. Se expresa también en las contribuciones de vecinos o compañeros de trabajo cuando alguien, por ejemplo, pierde su vivienda, enfrente el secuestro de un miembro o es víctima de un asalto. El abrazo sincero, las expresiones de ánimo y la cuota desinteresada, forman parte del apoyo cotidiano que, de forma natural, solidaria y generosa caracteriza a los seres humanos. Las niñas y niños reciben y aprenden este ejemplo de sus mayores. Primeros Auxilios Psicológicos: es el proceso de atención dado por personal capacitado de salud, socorristas de Cruz Roja, bomberos o paramédicos, durante las primeras 72 horas, a quienes han sufrido una catástrofe de diversa índole: accidente, terremoto, incendio, entre otras.

Es la atención de emergencia a lo que se denomina, clínicamente, Trastorno de Estrés Agudoxxxiv. Es provista por personas con entrenamiento y que se encentren en condiciones de hacerlo. Es indispensable recordar:

Un trabajador de primeros auxilios físicamente herido puede continuar haciendo un buen trabajo curando las heridas de los accidentados. Pero sí está “emocionalmente herido” tendrá grandes limitaciones para proveer ayuda a otrosxxxv.

Intervención en crisis: es el apoyo planificado, consciente y sincero dado por una persona que ha sido capacitada y que se siente en condiciones de hacerlo. Puede ser profesional de salud, promotor social o comunitario, docente o líder social, lo importante es que haya desarrollado, mediante la capacitación, su potencialidad de intervención en crisis. Es un acompañamiento sistemático y ordenado que se ofrece a una persona luego de una pérdida significativa y que debe superar la crisis. Este caso corresponde, de manera general, al denominado trastorno de estrés postraumáticoxxxvi y puede presentarse durante las pocas semanas o meses luego de la experiencia traumática. Atención psicológica especializada: es el tipo de asistencia provista por una persona profesional de la Psicología cuando una persona por varios factores, no ha podido superar una crisis psicosocial o personal y desarrolla una crisis secundaria a ésta.34. Los equipos de atención integral en salud en general, así como otras personas

34 El concepto y características de crisis secundaria se desarrolla más adelante, en este manual.

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capacitadas en intervención en crisis, deben identificar y remitir a un servicio especializado a toda persona se encuentre en crisis secundaria para atención psicológica especializada.

Los atributos de alguien que realiza intervención en crisis son los de una persona proactiva. No son características de nacimiento. Son actitudes y competencias que las personas pueden desarrollar de manera voluntaria y consciente. En el presente manual, la persona que interviene en crisis se denomina facilitador- facilitadora o, simplemente, persona que interviene en crisis, y se espera que mediante la capacitación y su compromiso individual, sea una persona proactiva, es decir, alguien que no se conforma ni se lamenta ante un hecho, sino que se pregunta cómo enfrentar y resolver una situación problemática, con sentido solidario pues no se queda en la esfera de lo que le afecta directa y personalmente, sino que se interesa en lo que viven y experimentan las demás personas.

La persona proactivaxxxvii

Las personas capacitadas para proveer intervención en crisis deben estar alerta para el acompañamiento a quienes lo requieren y, de manera general, para que sus condiciones como facilitadores-as, al momento sean adecuadas para la intervención en crisis. Una persona capacitada no siempre puede hacer intervención en crisis y antes de ofrecer apoyo psicosocial, debe procesar su situación.

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Pérdidas y crisis

Pérdidas Las pérdidas de una persona pueden ser de dos tipos:

Pérdidas objetivas, que son cuantificables objetivamente y se relacionan con seres vivos y objetos o bienes materiales significativos para la persona. Se pueden evidenciar e inclusive, pueden tener un costo económico, aunque en el caso de la vida humana, es una apreciación simbólica.

Pérdidas subjetivas, relacionadas con el significado que cada persona otorga a la pérdida. Una separación matrimonial, por ejemplo, una amonestación laboral o la ruptura de una amistad, tienen un impacto dependiente de la persona. Todas las pérdidas objetivas, finalmente, causan una pérdida subjetiva que cambia según el sentido individual. La pérdida de un ser querido, de un objeto o de condiciones como la seguridad personal, seguridad familiar, tranquilidad, paz, expectativas al futuro, entre otras, originan una pérdida subjetiva.

Una pérdida objetiva lleva consigo, también, una pérdida subjetiva, Las crisis a las que se ve abocado el ser humano, tienen origen en una pérdida aunque, no siempre, todas las personas puedan identificar esta relación. La intervención en crisis permite que se clarifique la causa de la misma.

a) Conoce sus fortalezas y debilidades, aprovechando sus habilidades y aceptando las áreas donde necesita crecer.

b) Tiene control de sus emociones y actitudes.

c) Manifiesta sus opiniones de forma asertiva.

d) Confía en sus capacidades y le gusta asumir los retos.

e) Propone ideas y lleva a cabo las acciones correspondientes para lograr lo que desea.

f) Actúa con decisión y determinación para alcanzar sus metas.

g) Afronta con pensamientos positivos los cambios y la inseguridad de no saber qué pasará.

h) Transforma los problemas en oportunidades.

i) Es perseverante.

j) Está dispuesto a probar diferentes caminos hasta alcanzar los resultados que desea.

k) Asume sus fracasos y los considera como un aprendizaje para volver a intentarlo.

l) Genera nuevas ideas y estrategias para resolver los problemas y las dificultades.

m) Piensa en las consecuencias de sus actos.

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Crisis “Una crisis es una situación difícil por la que puede pasar una persona, una familia, una comunidad y hasta un país entero luego de una tragedia o de un problema grave”xxxviii. La palabra crisis explica procesos que ocurren en la vida y que son propios de la naturaleza humana. Las personas viven cambios a lo largo de toda la existencia humana. Algunos autores, enuncian la vida como “una sucesión de crisis” y refieren dos tipos: crisis evolutivas o del desarrollo y crisis circunstanciales. Crisis evolutivas o del desarrollo: están relacionadas con los cambios característicos y propios del crecimiento y desarrollo de la persona. Los cambios en la adolescencia, la menarquia o primera menstruación, la primera gestación, la andropausia, la menopausia, son situaciones marcadas por el reloj biológico y generan crisis. En este sentido, también, la vida familiar experimenta cambio y crisis que pueden iniciar con la formación de la nueva familia; el nacimiento de un hijo-a; el ingreso del hijo-a por primera vez a la escuela; la salida de hijos o hijas del hogar, entre otras. Estos cambios también pueden ser causa de crisis. Algunas son sutiles y graduales y otras, abruptas y dramáticas. Las crisis del desarrollo son “predecibles”, puesto que sabemos van a ocurrir a lo largo del ciclo vitalxxxix. Crisis circunstanciales o situacionales: son inesperadas, originadas por pérdidas significativas en accidentes, enfermedades, epidemias, violencia, desastres naturales, etc. En este grupo también se consideran las pérdidas producidas por cambios de residencia, divorcios y desempleo. De manera más específica,

“Una crisis es un estado temporal de trastorno y desorganización, caracterizado

principalmente por una incapacidad del individuo para manejar situaciones

particulares utilizando métodos acostumbrados para la solución de problemas y

el potencial para obtener un resultado radicalmente positivo o negativo.”xl

La palabra crisis, en español e inglés, proviene del griego Krinein, que significa decidir. Las derivaciones de la palabra griega indican que la crisis es a la vez decisión y discernimiento, por tanto es un momento crucial durante el cual habrá cambios para mejorar o empeorarxli. En el ideograma chino, la palabra crisis corresponde a weiji, y define una situación en la cual, una persona se ve enfrentada a dos realidades concurrentes al mismo tiempo: peligro y oportunidadxlii.

Cuando una pérdida desencadena una crisis, la persona tiene, temporalmente, mermada la capacidad de enfrentar y resolver problemas con las estrategias acostumbradas. Una crisis es un momento de oportunidad o de peligro, de vida o muerte, de crecimiento o de involución personal. Las crisis pueden afectar a personas, familias y comunidades que han pasado por grandes o masivas pérdidas, como un terremoto, deslave, incendio, huracán, etc., que se ven confrontados por estas realidades y por la búsqueda de alternativas. Esta situación tiene que ser identificada, para lo cual hay que reconocer las características de las crisis.

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Manifestaciones de las crisis Las crisis conmueven al ser humano de una manera integral. La persona es afectada en sus diferentes dimensiones física, cognitiva, emocional, conductual y espiritualxliiixliv. No es posible referirse a lo orgánico y olvidar las otras dimensiones, por lo tanto, las crisis tampoco son integrales. Dado que ninguna persona vive aislada, la crisis influye en sus relaciones familiares y sociales. Se utiliza el término crisis psicosocial para referirse al proceso de una persona luego de haber sido afectada por una pérdida35. La persona que está viviendo una crisis es afectada en su integralidad, en el ámbito individual, familiar y comunitario, por tanto toda crisis es social, no puede ser solamente emocional. Una crisis afecta: cuerpo físico, ideas o pensamientos, conductas y relaciones con otras personas, sentimientos, creencias, principios y valoresxlv.

A continuación se presentan las reacciones en cada una de estas áreas, siendo un listado referencial y teniendo en cuenta que no es indispensable que se presenten todas ellas a la vez.

Reacciones físicas o somatizaciones

Fatiga, cansancio, debilidad, mareos, desmayos.

Dolores de cabeza, migrañas, taquicardia.

Aumento de la presión arterial.

Debut de diabetes

Empeoramiento o descompensación de enfermedades crónicas, tales como: diabetes o hipertensión arterial.

Estreñimiento, ardor del estómago, diarrea, náusea, vómito.

Dificultad para respirar

Insomnio, dificultad descansar

Dolores o espasmos musculares

Opresión en el pecho, garganta Reacciones del comportamiento

Cambios en la forma habitual de ser.

Cambios en la velocidad del habla.

Cambios en la comunicación normal.

Aislamiento.

Desconfianza de otros.

Incumplimiento o descuido en el trabajo o las tareas.

Problemas en el trabajo, la familia o la escuela.

Problemas para dormir o descansar.

Descuido de la higiene personal.

35 De acuerdo con el Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, DSM (Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales), publicación periódica de la Asociación Americana de Psiquiatría, American Psychiatric Association, APA, la crisis corresponde a: Trastorno de estrés agudo, clasificado como 308.3 (F43.0), y su duración puede ser de tres días a un mes después de la pérdida o

tragedia. Según la Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud, CIE 10, de la Organización Mundial de la Salud, OMS, la crisis corresponde a F43.0 Reacción al estrés agudo, aparecen minutos después del impacto del estímulo o suceso estresante, y desaparecen en el lapso de dos o tres días.

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Abuso del consumo de alcohol o sustancias psicoactivas.

Cambio en los hábitos alimenticios: comer menos o más que antes.

Agresividad, hipoactividad, hiperactividad.

Hipervigilancia o reacciones de sobresalto.

Reacciones cognitivas o del pensamiento

Confusión para pensar.

Dificultad para tomar decisiones, para concentrarse, falla de la memoria.

Dificultad para identificar objetos familiares o personas. Aumento o disminución de la alerta. Culpar a otros por lo sucedido.

Pesadillas.

Pensamientos o imágenes sobre el evento traumático.

Recuerdos muy vivos del evento traumático, como si estuviese ocurriendo.

Desorientación en el lugar y el tiempo.

Poca capacidad para resolver problemas.

Reacción a la crítica como si fuera ataque.

Ideas suicidas.

Preocupación por los rumores.

Alucinaciones.

Reacciones emocionales

Ansiedad, llanto, aflicción, dolor. Depresión, tristeza, impotencia, inseguridad, irritabilidad. Sentirse frío emocionalmente, pérdida del control emocional. Respuestas emocionales inapropiadas. Sentimientos de culpa. Negación. Frustración. Sentirse abrumado. Pérdida de confianza en sí mismo. Sentirse no apreciado. Intensa preocupación por otros. Sentirse aislado o abandonado. Miedo, pánico. Enojo, ira. Irritabilidad. Desesperanza y esperanza. Resentimiento. Cambios de humor.

Reacciones Espirituales

Pérdida de valores o normas.

Cuestionamiento de las creencias básicas.

Pérdida del sentido o propósito de la vida.

Perder la fe en un Ser Superior.

Sentir enojo hacia su Dios.

Sentirse alejado de su Dios.

Enojo hacia pastores o sacerdotes.

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Una persona en crisis puede tener una o varias de las manifestaciones o reacciones enumeradas. Las reacciones iniciales de las crisis, “son reacciones normales ante situaciones o eventos anormales”xlvi.

Estas reacciones o manifestaciones se consideran reacciones normales, naturales y necesarias. No es patológico ni anormal que una persona durante una crisis presente alguna o algunas de las manifestaciones mencionadas.

No existe un patrón o un orden de aparición de estas reacciones, ni tienen que aparecer todas ellas, sino que dependiendo de cada persona, pueden ser más notorias algunos tipos de manifestaciones.

Trastorno de estrés postraumático (Crisis secundaria)36

Cuando las personas, luego de una pérdida, no elaboran su duelo de forma

adecuada o funcional por motivos de orden individual, familiar o social, pueden

desarrollar un trastorno de estrés postraumático, también denominado crisis

secundaria para diferenciarla de la crisis psicosocial inicial, que se caracteriza por la

persistencia y exacerbación de las reacciones iniciales. Pasan de ser reacciones

normales, naturales y necesarias, a patrones patológicos de conducta.

Por ejemplo, una reacción normal del pensamiento luego de una pérdida significativa,

es tener “ideas suicidas”. Es natural que una persona piense en morir como una

manera de solución a su situación. Pero si no hay una elaboración adecuada del

duelo, la persona pasa de las ideas suicidas a planificar su suicidio o a un intento

auto lítico. La persona que llega a una psicopatología emocional puede tener

consecuencias graves, requiere atención especializada y probablemente incluso

requiera un plan terapéutico que inlcuya administración de fármacos, por lo cual es

indispensable la intervención de un-a profesional psiquiatra junto con la profesional

en psicología.

Entre las manifestaciones de la crisis secundaria se cuentan las siguientes y con una

duración superior a un mesxlvii, aunque pueden durar varios meses y no

necesariamente es necesario que una persona tenga todas las manifestaciones a la

vez.

36 De acuerdo con el Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, DSM (Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales), publicación periódica de la Asociación Americana de Psiquiatría, American Psychiatric Association, APA, la crisis secundaria corresponde a: Trastorno de estrés postraumático, clasificado como 309.81 (F43.10), y su duración debe ser superior a un mes. luego de la pérdida o tragedia. Según la Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud, CIE 10, de la Organización Mundial de la Salud, OMS, la crisis secundaria corresponde a F43.1 Trastorno de estrés postraumático, su duración puede ser desde pocas semanas a unos meses.

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Alteraciones prolongadas que “le vienen” a la persona

Recuerdos angustiosos recurrentes, involuntarios. En los niños mayores de 6

años, se pueden producir juegos repetitivos sobre el suceso traumático.

Sueños angustiosos recurrentes relacionados con el suceso traumático. En

los niños, pueden existir sueños aterradores sin contenido reconocible.

La persona siente o actúa como si se repitiera el suceso traumático. En los

niños, representan el suceso o trauma en el juego.

Malestar intenso o prolongado ante algo que simboliza o se parece a un

aspecto del suceso traumático.

Alteraciones prolongadas en la esfera cognitiva o del estado de ánimo La persona tiene que hacer esfuerzo para evitar recuerdos, pensamientos o

sentimientos angustiosos acerca del suceso traumático.

La persona tiene que hacer esfuerzos para evitar personas, lugares,

conversaciones, actividades, objetos, situaciones que despiertan recuerdos,

pensamientos o sentimientos angustiosos acerca del suceso traumático.

Incapacidad de recordar un aspecto importante del suceso o pérdida sin que

haya habido lesión cerebral o influencia de alcohol o drogas.

Creencias o expectativas negativas persistentes y exageradas sobre uno

mismo, los demás o el mundo, por ejemplo: “Estoy mal”, “No puedo confiar en

nadie”, “El mundo es muy peligroso”, “Tengo los nervios destrozados”.

Sentimiento o estado emocional negativo persistente: miedo, enojo, culpa o

vergüenza.

Disminución importante del interés o la participación en actividades

significativas.

Incapacidad persistente de experimentar emociones positivas, tales como

felicidad, satisfacción o sentimientos amorosos.

Alteraciones prolongadas en el comportamiento

La persona permanece irritable y puede mostrarse explosiva (con poca o

ninguna provocación), reacciones que se expresan típicamente como

agresión verbal o física contra personas u objetos.

Comportamiento imprudente o autodestructivo. Intento de suicidio

Permanece en estado de hipervigilancia.

Tiene una respuesta de sobresalto exagerada.

No puede o tiene problemas de concentración.

Tiene alteración del sueño, por ejemplo: dificultad para conciliar o continuar el

sueño, o sueño inquieto.

Somatización crónica Hipoactividad, hiperactividad, sobre identificación cuando una persona, por ejemplo,

adopta la forma de ser de un ser querido fallecido, alteración relacional, alcoholismo,

drogadicción, farmacodependencia, auto-agresión o intentos suicidas, criminalidad,

indiferencia o aplanamiento afectivo, depresión psicótica, etc.

Este tipo de crisis se reconoce porque

La duración de la alteración es superior a un mes ( ) causa malestar

clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas

importantes del funcionamiento. ( ) La alteración no se puede atribuir a los

Cuando se identifica una persona afectada por trastorno por estrés postraumático

persistente, con una duración superior a un mes, debe ser referido a un servicio

de segundo nivel de atención para valoración y tratamiento especializado.

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efectos fisiológicos de una sustancia (p. ej., medicamento, alcohol) o a otra

afección médicaxlviii.

Prevención de psicopatologías

La intervención en crisis es una manera de evitar que las personas afectadas denoten complicaciones que den lugar a psicopatologías Virtualmente, cualquier intervención dirigida a asistir a la gente en el manejo de situaciones existenciales que lleva a una crisis, es considerada importante, puesto que puede prevenir la aparición de psicopatologías (enfermedades psiquiátricas) en etapas posterioresxlix

Muchas personas que desarrollan dependencia a sustancias tales como el alcohol u

otras drogas; que asumen conductas delictivas l o personas con enfermedades

psiquiátricas, pueden tener como base una crisis no resuelta. Se debe considerar

que pudiera existir una enfermedad orgánica como causa. La intervención en crisis

permite acompañar para que las personas afectadas visualicen y transiten el camino

de la oportunidad. Esto significa que, a pesar de lo difícil de una experiencia, luego

del proceso y del aprovechamiento de la oportunidad, según el caso, se logra

aprender de la experiencia, lo cual favorece el crecimiento personal, a este proceso

se lo llama resiliencia.

En las comunidades que superan crisis, prospera la unidad y colaboran activamente en la reconstrucción de sus viviendas, barrios, etc. La intervención en crisis no es “terapia”, sino un experiencia de acompañamiento a las personas en esta situación, de una manera sincera, natural, con herramientas y destrezas sencillas, pero efectivas. Las herramientas para intervención en crisis pueden ser manejadas por personas con educación media, no necesariamente profesionales de la psicología o la psiquiatría, con voluntad y capacitación adecuada. Pueden ser maestros, pastores, sacerdotes, médicos enfermeras, trabajadores sociales, bomberos, estudiantes, líderes comunitarios, entre otras.

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PARTE III. El apoyo psicosocial: acompañamiento en crisis, ABC37

No existen secretos, milagros, recetas, o fórmulas mágicas para que una persona que ha vivido pérdidas, pueda evitar los sufrimientos causados por éstas. Toda persona debe vivir, inevitablemente, el duelo, aunque cada persona lo hará de manera diferente.

El duelo es la elaboración cognitiva y emocional del impacto de una perdida sobre la persona y su familia. El duelo es un proceso normal, natural y necesario en la vida, pero es deseable que sea experimentado de una manera funcional al mejoramiento vital. Cuando el duelo no es elaborado adecuadamente, se pueden presentar varias patologías y, específicamente, crisis secundarias.

Las siguientes herramientas, algunas de las cuales han sido adaptadas de técnicas psicoterapéuticas, se presentan con el fin de capacitar a una persona responsable de ayudar a individuos y familias en crisis, para facilitar una superación positiva y funcional a la mejor expectativa, a recuperarse y crecer como resultado del proceso. Existen diferentes propuestas, escuelas y abordajes para realizar una Intervención en crisis, los cuales persiguen el mismo fin, trabajando de diferentes maneras. En la experiencia de trabajo y la revisión de la literatura pertinente, se ha adoptado un modelo sencillo y practico, con algunas innovaciones partir de la experiencia.

En este Manual, se establece un modelo con tres momentos o fases:

A: Ambiente de acogida y confianza

B: Búsqueda de los sentimientos y sus causas

C: Confrontación proactiva y creativa

37 El contenido de “Acompañamiento en crisis” tiene como base la propuesta teórica y práctica del doctor K. Slakieu, J. Maldonado, G. Brenson y de J. Warren. Los autores del presente manual han tenido el privilegio de realizar intervención en crisis en diversos escenarios, desde el terremoto que sacudió la zona andina norte, en 1987, y luego del terremoto del 16 de abril de 2016, en la costa ecuatoriana. El doctor E. Campaña, adicionalmente, se ha especializado en formación de facilitadores-as y ha dado su aporte en múltiples tragedias en más de una veintena de países durante las últimas 3 décadas y ha participado directamente en más de 30 desastres naturales y antrópicos, capacitando alrededor de 2000 personas en toda América Latina y el Caribe.

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Las personas que requieren apoyo psicosocial se pueden identificar de varias

formas: por iniciativa propia, por referencia familiar o por referencia de la comunidad

o del sitio de trabajo. En general, son personas que se perciben a sí mismas o que

son percibidas por las demás, como alguien que, “desde que sucedió “tal situación” o

tuvo “tal pérdida”, ha cambiado y permanece triste, taciturno, o con otras

manifestaciones de duelo.

A. Ambiente de acogida y confianza

El ambiente de acogida y confianza es indispensable para iniciar el proceso de intervención en crisis. Si entre la persona que quiere acompañar y la persona a ser acompañada no se crea una relación de aceptación y empatía, difícilmente se podrá cumplir con el objetivo de la intervención.

La creación de esta relación es responsabilidad de la persona que va a realizar el acompañamiento, del facilitador o facilitadora.

Algunas recomendaciones que conducirán a establecer un clima de confianza, son:

Disposición de acompañar. La persona facilitadora debe tener claridad y

convencimiento sobre la disposición propia para acompañar a la persona en

crisis. Si se hace por obligación, sin ganas, con apuro, difícilmente se podrá

lograr el ambiente de confianza y apertura indispensable para este trabajo.

o Las sesiones o reuniones de apoyo deben establecerse de mutuo

acuerdo, de tal forma que sea en horario adecuado para la persona.

o La persona que acompaña, debe prepararse, disponiéndose a escuchar,

reconociendo que su papel voluntariamente aceptado es apoyar a

alguien que estaá frente a frente. Que debe concentrarse en el diálogo,

mirarla a los ojos para mantener comunicación visual y hablar con un

tono de voz pausado, claro y natural.

Lugar adecuado. Aunque la intervención se puede realizar en cualquier lugar,

ya sea en la vivienda de la persona, en cualquier oficina pública o, aún en

lugares públicos como en un parque o un lugar abierto. Sin embargo, se debe

asegurar al menos dos condiciones básicas:

o Confidencialidad: el lugar debe permitir que la persona pueda expresar

libremente sus sentimientos, como llorar, a veces gritar o manifestar

rabia, es decir no debe haber contacto con otras personas en el lugar.

o Privacidad: es mejor que no haya interrupciones en el diálogo a causa de

ruidos, bulla, personas caminando o conversando, música, o cualquier

circunstancia que interrumpa la concentración de las dos personas.

Debe ser un lugar tranquilo en todos los sentidos.

o Colocar las sillas de tal forma que permitan el contacto visual y verificar

el lenguaje corporal, no ubicarse tras del escritorio.

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Tiempo adecuado. El tiempo es otro factor importante a tomar en cuenta. Si hay apuro o no se dispone de por lo menos una hora, es más honesto conversarlo y acordar un encuentro en otro momento. Si se está con prisa, la persona lo va a percibir, y difícilmente se abrirá para expresar lo que está viviendo.

No juzgar. La intervención y apoyo a una persona en crisis implica tener la disponibilidad anímica de aceptar las cosas que dice aunque no se estén de acuerdo con lo que uno piensa. En este momento se trata de poner en primer y único plano la experiencia sentimientos o criterio de la persona en crisis, no lo de quien acompaña o facilita la intervención. Se debe evitar gestos o posturas corporales que signifiquen desacuerdo o rechazo de lo que la persona manifieste.

Confidencialidad. Si se logra establecer el contacto necesario para el apoyo, la persona en crisis referirá cosas íntimas y profundas, por lo cual debe sentirse segura de que se guardará absoluta confidencialidad. Este requisito es muy importante ya que algunas personas, lamentablemente, cuentan a otras personas lo conversado, generándose situaciones complicadas y agrandándose la crisis.

Continuidad, no interrumpir. La persona en crisis expresa ideas o sentimientos represados, para lo que requiere tiempo y libertad de armar su relato. El respeto implica no interrumpir a la persona cuando está expresándose. La única razón para interrumpir sería pedir alguna aclaración del relato, por ejemplo, o una ampliación si no se está entendiendo lo que dice. Si se pierde el hilo de la conversación y no se entiende, tampoco se estará acompañando adecuadamente. Nunca se debe interrumpir para cambiar de tema o hablar de una experiencia o criterio de quien interviene o facilita la intervención.

Valorar sentimientos y percepciones. Aunque a veces parezca que no tiene sentido, lógica o razón lo que la persona siente o cuenta, en ese momento es necesario valorar lo que la persona dice. También se debe entender que las percepciones de cada uno son diferentes y que la persona se siente valorada, respetada y comprendida cuando sus percepciones son aceptadas, lo cual es necesario e indispensable para que la persona vislumbre la salida de su crisis.

Las recomendaciones mencionadas se aplican dentro de la intervención misma. Aparte de ellas, que dan cuenta de la disposición y actitud de la persona facilitadora, hay que comprender las estrategias útiles para lograr una conexión sanadora con la persona que se está acompañando.

Escucha empática Las personas en crisis necesitan sentirse escuchadas y comprendidas. Existen muchas formas de escuchar a alguien. Escuchar empáticamente es "colocarse en el lugar del otro" para percibir el mundo como él o ella lo perciben. Es más que una compasión lastimera, más que entendimiento intelectual, es ”acompañarte en tu dolor". Escuchar empáticamente es primero, identificar y captar los sentimientos de las personas en sus palabras, sus gestos, el tono de su voz, su postura y la expresión de su rostro. Luego, ponerse delante de ellas como si fueras un espejo, de tal manera que

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logre ver, reflejados a través de las palabras y gestos de quien acompaña, sus pensamientos y sentimientos. Es captar la realidad y las vivencias interiores de las personas y luego retroalimentarlas de manera comprensiva y aceptadora. No es solo decirles que las entiendes, sino demostrarlo en tu forma de escuchar.

Requisitos para escuchar empáticamente

• Despojarse temporalmente de los propios criterios. • Recordar que hay "varios mapas del mismo territorio". • Comprometerse física y mentalmente a escuchar. • Concentrarse en la otra persona. • Evitar ponerse a la defensiva. • Reconocer la validez de las percepciones y los sentimientos del otro, aunque no

sean "lógicos'. • Aceptar incondicionalmente a las personas como tales, sin que esto implique

necesariamente aprobar o estar de acuerdo con sus conductas o sus opiniones. • Reconocer los signos de la propia ansiedad de la persona facilitadora. • Decirle al otro cuando se está perdido, confuso o tenso. • Aceptar que no necesariamente se va a llegar a la solución del problema.

Evitar los juicios de valor, sobre todo los que reafirman las desigualdades de género.

Estrategias para una escucha empática Concentrarse en la persona

Establecer contacto mirando a la persona mientras habla.

Usar gestos naturales que comuniquen lo que uno quiere decir.

Responder verbalmente con relación a lo que dice la persona, sin interrumpir.

No hacer preguntas innecesarias ni traer nuevos temas al diálogo Emparejar

Es mantener una postura natural que demuestre interés en la persona.Consiste en replicar de manera simbólica las conductas inconscientes de la otra persona, cuidando además que la postura no reafirme relaciones de poder desiguales entre el personal e salud y el/la paciente.

• Postura básica similar • Gestos • Velocidad del habla • Tono de voz • Volumen de la voz • Modismos más comunes usados por la persona

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La persona emparejada lo percibe inconscientemente y corrobora su sentimiento de aceptación y de que es escuchada, atendida y comprendida

Clarificar

Si no se está entendiendo lo que la persona relata o explica, difícilmente se la puede acompañar. Entonces se debe ser honesto-a y admitir que se siente confusión acerca de lo que la otra persona quiere decir. En este caso cabe pedir que aclare lo que está hablando, que lo repita, que ilustre o ponga algún ejemplo, para de esta manera reconectar el entendimiento en la comunicación.

Parafrasear o reformulación de contenidos

Parafrasear significa repetir con las propias palabras lo que la otra persona está hablando. Una de las mayores ventajas de utilizar esta técnica es que la persona se siente comprendida, entendida y esto produce empatía. Para parafrasear es recomendable aplicar lo siguiente:

Escuchar para discernir el mensaje básico del que habla.

Responder con un resumen del mensaje básico.

Observar algunas señales, o pedir una respuesta de la persona, que confirme o niegue el resumen que ha ayudado a promover entendimiento.

Cuando se parafrasea lo que dice la otra persona, mediante la repetición de la idea dada, en palabras diferentes, la persona afectada por la crisis se mira como en un espejo, y al escuchar reflejadas sus propias ideas en la boca de otra persona, puede mirar con mayor claridad su situación, y comprenderse o aclarar de mejor manera lo que vive, siente o piensa. Este ejercicio puede llevar a reconocer los absurdos o contradicciones que pueden haber estado preocupando a la persona.

Re-enmarcar la conducta

Si una hermosa pintura está montada en un viejo y feo marco, la apariencia total se ve seriamente afectada. Pero si hay consciencia de que la pintura es valiosa y bella, no se la desecha por lo feo del marco, sino que cabe conseguir otro marco para relucir su belleza. A veces, la persona en crisis no mira la pintura y el marco con discernimiento, entonces, la persona facilitadora formula preguntas dirigidas a mostrarle cómo se ve de bien la pintura en otro marco, para que da cuenta de su belleza. Reenmarcar la conducta significa interpretar la misma historia, generalmente negativa, diferenciando el fondo de la circunstancias, resaltando lo positivo del esfuerzo y el valor que significa estar enfrentando una crisis.

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Reenmarcar la conducta es expresar el reconocimiento a la persona:

• Por sus cualidades

• Por su iniciativa personal

• Por su buena intención

• Por su voluntad de superación

Aunque el suceso que se relate haya resultado doloroso o negativo, al hacerle ver la parte positiva, se crea así un ambiente de valoración que disminuye la culpa y la persona aumenta su autoestima. Este reconocimiento debe ser genuino, sincero y honesto. Normal, Natural y Necesario. Otra herramienta importante es explicar a la persona que las reacciones que está manifestando son normales, naturales y necesarias (NNN) en una situación de crisis. Esta sola explicación disminuye la culpa y la ansiedad, se da cuenta que no está loca, se sienten personas normales, enfrentado una situación difícil o un dolor inevitable, pero que eso es parte de la vida y que sus reacciones son normales, naturales y necesarias.

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Resultados de escuchar empáticamente La comunicación es más profunda

Dialoga con libertad, comunica sus problemas en lugar de reprimirlos

Facilita imágenes y escenarios

Los pensamientos se graban en la memoria

La persona se da cuenta de que no está "loca"

Acepta que sus reacciones son normales, naturales y que pasarán.

Se siente comprendida, lo cual, en sí, es terapéutico

Se siente valorada

Se siente acompañada, que no está sola

Se mira objetivamente a través de la otra persona, reflejada como en un espejo

Toma conciencia de sus responsabilidades

Reconoce sus capacidades para resolver sus problemas.

Disminuye la agresividad y la tendencia de ponerse a la defensiva

Disminuye la ansiedad

Vuelve la autoconfianza y la autovaloración

Se fortalecen las relaciones interpersonales. Uno de los más importantes resultados de la escucha empática es facilitar la catarsis.

Facilitar la catarsis

La palabra catarsis, viene de catártico o catártica y en medicina, la sustancia catártica acelera la deposición intestinal, es decir, actúa como purgante. Por otra parte, el proceso catártico significa beneficio psicoterapéutico, es emocionalmente positivo, equivale a una descarga o purga emocional. La escucha empática tiene como principal ventaja facilitar la catarsis, el desahogo de los sentimientos reprimidos de la persona en crisis. Es necesario asegurar que el momento y el contexto sean adecuados para esta catarsis, puesto que puede ser algo prolongada y emocionalmente muy expresiva. Muchas personas no quieren expresar sus sentimientos por normas socio-culturales, pero al no hacerlo, a largo plazo pueden desarrollar psicopatologías de tipo emocional. La persona que interviene en crisis, facilitador-a, puede tener cierto temor de preguntar por las emociones de la persona en crisis. Es importante superar el temor de hablar con la persona afectada acerca de sus emociones. Si ella ya las ha elaborado y resuelto, expresará sus emociones. Si no lo ha hecho, si ha retrasado hacerlo, ésta será la mejor oportunidad y el momento para dicha persona. Si se niega a hablar del tema, no se debe insistir. Cabe cerrar la plática diciendo que se ha leído sobre la importancia y beneficios de expresar todos los sentimientos.

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Escuchar empáticamente en ideograma chino

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B. Búsqueda de los sentimientos y sus causas

La persona que interviene, facilitadora, acompaña a la persona en crisis en un camino de búsqueda. Lo importante de este paso no es el “diagnóstico” del facilitador-a, sino el auto-diagnóstico de quien desea superar la crisis. El reconocimiento de los “resortes” (factores) que impulsan la crisis es útil en la medida que la protagonista del proceso lo realiza.

Esta búsqueda equivale a bajar, descubrir las raíces o componentes fundamentales de la crisis y su profundidad emotiva. Esto significa trabajar con las personas para identificar y llamar por su nombre a los sentimientos que predominan. Significa también definir el contenido particular de dichos sentimientos. Si bien los sentimientos son comunes a todos los seres humanos, su contenido particular es distinto para cada individuo. A continuación algunos ejemplos.

Todos, algún momento, experimentamos tristeza, enojo, culpa o ansiedad, pero…

Sentimientos

porque

Contenidos

Juan se siente triste

perdió su casa

María se siente culpable dejó salir a su hijo a jugar en el patio cuando comenzó la tormenta

Damián se siente enojado su hija se escapó de casa con el novio

Cristina siente ansiedad y miedo Tiene zika y está embarazada

Ahora es cuando se puede y se debe ajustar el foco de atención en articular con palabras el hecho, amenaza o peligro que desencadenó la crisis. Este momento se puede dar por completado cuando se logra una formulación consensual de lo sucedido, entre facilitador-a y persona en crisis. Esto significa que persona “ayudadora” y persona “ayudada” pueden expresar en palabras iguales o parecidas lo que ocurrió.

La expresión de las raíces o componentes de la crisis reduce la ansiedad, aumenta la auto-estima, y despierta la auto-gestión de la persona afectada. El momento que la persona reconoce las raíces y conexiones de su crisis, “pisa tierra firme” y cuenta con una base para moverse hacia el siguiente paso en el proceso de recuperación.

Desde este momento, la meta está en el siguiente momento del proceso, levanta la mirada hacia el equilibrio y a retomar el control de su vida. A partir del momento, la persona deja de ser “doliente” lesionado, para convertirse en caminante con la vista en un horizonte de superación.

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Claves para la búsqueda de las raíces • Partir de lo que relata y comenta la persona, tratando de mirar cuál es el

sentimiento que refleja la persona: ¿Enojo? ¿Miedo? ¿Culpa? ¿Dolor?

• Describir claramente ese sentimiento, clarificar y parafrasear

• Observar el efecto de la expresión del sentimiento en la persona

• Analizar si la reacción de la persona ante la reflexión es de alivio (la expresión de sentimiento le ayudó) o si expresa frustración (la expresión de sentimientos no es clara, hay obstrucción).

• Si se reconocer una expresión de obstrucción, el facilitador-a puede volver sobre lo andado y solicitar una definición del sentimiento.

• Con el sentimiento definido, buscar cual es el contenido, es decir lo que desencadenó el sentimiento y por ende la crisis.

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C. Confrontación proactiva y creativa

Este paso significa acompañar en la confrontación activa y creativa que posibilita la superación de la crisis con saldo a favor de un cambio, es decir, con ganancia en sabiduría y decisión para continuar la vida.

En esta fase, se requiere considerar y tratar varios temas.

Enfrentar la cuestión del suicidio En primer lugar, enfrentar la posibilidad de que la persona afectada t puede tener la intención de realizar un intento autolítico. Quien acompaña no debe tener temor de hablar de la muerte y del suicidio en forma clara, y de hacer preguntas directas en forma delicada como:

• ¿Te has sentido tan mal como para tratar de hacerte daño?

• ¿Has pensado o planeado matarte? ¿Se te ha ocurrido quitarte la vida?

• ¿Has planificado maneras de quitarte la vida?

• ¿Qué es lo que esperas que suceda al matarte?

• ¿Qué alternativa hay al suicidio?

Es importante recordar que una persona que ha decidido suicidarse, generalmente,

planea el hecho y, al preguntarle, dará detalles de la forma en que lo haría. Si hay

una respuesta concreta al preguntarle sobre la forma en que se quitaría la vida, se

debe considerar y recomendar la inmediata referencia a un nivel de atención

psicológica de segundo nivel.

Reflexión y análisis de problemas

Analizar el o los problemas presentes. Una de las características de la crisis, es esa incapacidad de la persona para resolver problemas y/o tomar decisiones. Un ejercicio sencillo y de mucha utilidad es preguntar a la persona, que problemas siente que él tiene en ese momento.

Generalmente la persona va a relatar muchas situaciones que deben ser resueltas. El apoyo se dirige a ayudarla a identificar cuáles son los más urgentes y, de ésos, cual es el inmediato. De esta manera nos concentramos en ese problema, se lo reflexiona y se analizan las alternativas de solución, sin hacer sugerencias o recomendaciones de parte de la persona facilitadora. Se exploran alternativas a través de preguntas y revisión de posibilidades.

Una vez que se prioriza un problema y se reflexiona sobre los rumbos de acción o posibles soluciones, cabe averiguar qué es caminos o soluciones ha intentado la

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persona hasta ahora para buscar inmediatamente, qué más se puede hacer, es decir, dirigir la búsqueda a nuevas alternativas viables, realistas y factibles.

El siguiente momento es diseñar las acciones concretas para manejar la crisis, de preferencia una acción a la vez. Se trata de dar el mejor paso próximo según la situación. La ruta se visualiza a continuación.

Esquema 6 Ruta de la confrontación proactiva y creativa

Elaboración: Consultoría 2018

Tener y comunicar fe La mejor terapia para quien está en crisis, y para quienes intervienen en crisis, es la seguridad y la confianza en las posibilidades de cambio, mejoramiento y superación de las personas. Para quienes abrigan una creencia religiosa, este soporte lo constituye su fe que anida en la espiritualidad, en la esperanza de cambio en el futuro y en la seguridad de que las personas son resilientes y capaces de salir adelante38. Para quienes no tienen una convicción religiosa, es posible fortalecer la fe en sí mismos, en la potencialidad humana y en la humanidad. Se puede expresar y fortalecer esta fe hablando del futuro en términos que comunican la convicción de que la

38 El trabajo de campo realizado en la elaboración del presente recurso, ratificó que uno de los primeros recursos de superación de una crisis, citados por las personas entrevistadas, es su fe religiosa: “lo primero fue pedirle a mi Dios, rezar y pedir con fe que me ayude a salir de la situación…”; “cuando supe que mi hijo podía tener cabeza chiza, lo primero fue dejar en manos de Dios, él sabrá porque me ha sucedido esto…”

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recuperación de las personas es una realidad factible, posible y próxima, que puede tomarse como una certeza en el presente. Lo que la mente puede concebir, la persona lo puede realizar. Cabe tomar tiempo y solicitar a las personas en crisis que se imaginen y conciban imágenes mentales de cómo será lo que viene, de cómo se verá cuando haya superado todo, finalmente, cómo se sentirá cuando este tiempo de crisis haya pasado y sea un recuerdo que no lastime. La promoción de la fe en el cambio posible no es un enunciado de corte simplista o de filosofía positivista, es la base de una de las técnicas terapéuticas más potentes que hay. Todo esto, obviamente, es incompatible con cualquier sobreprotección de las personas en crisis. Se debe considerar que los pasos y acciones para superación de la crisis debe ser fruto de lo que ellos o ellas son capaces de hacer por sí mismos, y que no es posible suplantar este protagonismo. Quien interviene en crisis no puede hacer más que lo que ellos o ellas pueden y quieran hacer por sí mismos. En todo caso, siempre se debe exigir que los que reciben una ayuda se responsabilicen de al menos el cincuenta por ciento de la solución de sus problemas.

Facilitar nuevas redes sociales En el caso de personas embarazadas afectadas por el Zika, o madres con niños afectados y sus familias, es muy importante favorecer que la persona participe de grupos con las mismas necesidades y sufrimientos, es decir proponer la formación de comunidades (común – unidad) de personas, agrupaciones de vecinas, de personas con los mismos problemas, intereses y desafíos. Esto promueve la formación de vínculos, la ayuda mutua y la organización para realizar acciones y reclamar derechos.

Remitir oportunamente Si luego de varias reuniones de acompañamiento, se constata que no se ha logrado ayudar a la persona, se debe ser honesto en reconocerlo. Este reconocimiento se produce cuando el facilitador o la facilitadora constatan:

- Las manifestaciones de la crisis no cambian, la persona se mantiene como en el primer encuentro

- Las manifestaciones de la crisis empeoran, por ejemplo, si antes tenía problemas para conciliar el sueño, ahora tiene un franco insomnio.

- La persona relata o se conoce que ha recurrido a la violencia contra sí misma o contra otras personas

- La persona ha comenzado a tener problemas en sus relaciones familiares o de trabajo

- La persona ha iniciado o ha retomado el consumo problemático de alcohol u otras drogas

- La intervención en crisis se ha tornado en una repetición de diálogos similares a la primera sesión, se ha dado una “marcha en el propio terreno”

- La persona manifiesta descontento o desagrado con el facilitador o facilitadora y

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reacciona agresivamente. Estas manifestaciones revelan un agravamiento de la situación y es menester descartar una crisis secundaria que requiere atención psicológica con especialista. La conducta apropiada es remitirla hacia un profesional preparado para la situación. Desde el primer nivel de atención, se pueden presentar algunos casos que requieren remisión a los diferentes servicios especializados: medicina, psiquiatría, psicología o trabajo social. Las personas que desean ayudar a cualquier persona en crisis deben tener acceso a la información necesaria para hacer estas remisiones en forma adecuada y acertada. Toda remisión debe hacerse desde el punto de vista de una "observación compasiva", y no con coacción, amenaza, o con autoridad "experta".

Recomendaciones generales Algunas recomendaciones que coadyuvan la recuperación de una persona en crisis, tienen que ver con mantener rutinas y hábitos saludables.

Se ha visto que realizar ejercicio físico sistemáticamente, disminuye la posibilidad de somatizar.

Otra recomendación importante son descanso y alimentación adecuados.

En el caso de mujeres embarazadas, el acompañamiento debe tomar en cuenta estas recomendaciones y, sumar a ello el monitoreo médico que se defina en el servicio de salud.

Finalmente, es necesario aclarar que la aplicación de este modelo, no supone necesariamente una progresión de A a B y de B a C. Frecuentemente, los dos o los tres momentos se sobreponen. Por ejemplo, a la vez que se procura lograr una relación de confianza (A), se identifica también los sentimientos esenciales (B). Cuando se confronta activamente (C), se vuelve a los componentes fundamentales de la crisis (B)l.

Referencias

La práctica respetuosa y comprometida de la intervención en crisis, con sencillez y asertividad, irán mejorando cada vez las capacidades de quienes hayan decidido apoyar a quienes lo necesiten.

El presente manual y la capacitación son solamente los primeros pasos de un compromiso para toda la vida.

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i Ministerio de Salud Pública - Ecuador. RESPUESTA FRENTE A LA ENFERMEDAD

DEL VIRUS ZIKA EN EL ECUADOR. (2016).Quito.

ii Organización Mundial de la Salud. Informe sobre la situación. Virus del zika. Microcefalia. Síndrome de Guillain Barré. http://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/254635/zikasitrep2Feb17-spa.pdf;jsessionid=4120BC9FD3A1114CC2E9E97FDDAF2DD0?sequence=1. 2017;2

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