Manual práctico: optometría clínica - UNLP

Manual praacutectico optometriacutea cliacutenica

FACULTAD DECIENCIAS EXACTAS

Florencia Toledo Paula Faccia y Luis Liberatore

Libros de Caacutetedra

MANUAL PRAacuteCTICO OPTOMETRIacuteA CLIacuteNICA

Florencia Toledo Paula Faccia

Luis Liberatore

Facultad de Ciencias Exactas

Agradecimientos

Es realmente un orgullo haber podido realizar este libro fundamentalmente por dos razo-

nes por un lado no es muy frecuente encontrar textos en espantildeol que contengan temas varia-

dos sobre la Optometriacutea sin tener que recurrir a varios libros para poder encontrar y unir los

diferentes toacutepicos con respecto a un tema por ejemplo muchas veces tenemos que recurrir a

un texto para las bases anatoacutemica a otro para la fisiologiacutea y muchas veces a otro para encon-

trar los Test a realizar

Si bien existen textos muy completos los mismos son muchas veces muy extensos y no nos

sirven como guiacutea para recordar o tener de manera simplificada y puntual un tema especiacutefico es

como cuando en nuestra juventud teniacuteamos como herramienta nuestro manual de estudio el

cual nos brindaba de manera concisa un tema especiacutefico y luego lo podiacuteamos ampliar con un

libro de apoyo sobre el tema

Este libro no pretende ser un tratado sobre la especialidad nuestra humilde pretensioacuten es

que pueda ser una herramienta uacutetil para el estudiante y el profesional novel para recurrir a el y

recordar alguacuten tema o teacutecnica especiacutefica para el ejercicio de la praacutectica optomeacutetrica

La otra razoacuten es que casi todos los colaboradores de este texto han sido alumnos de esta

Carrera y hoy en diacutea son colaboradores en este texto causa de una tremenda alegriacutea como

han crecido profesionalmente y como han logrado ser docentes que transmiten conocimiento

Para finalizar los agradecimientos correspondientes en primer lugar a nuestra Universidad

que hace posible la publicacioacuten de estos textos ya que sin su apoyo seriacutea praacutecticamente impo-

sible realizarlos

Por otra parte a todos los que colaboraron con sus conocimientos para la realizacioacuten de es-

te libro y por uacuteltimo el mayor agradecimiento

A Florencia Toledo y Paula Faccia las cuales han tenido la titaacutenica tarea de perseguirnos a

todos para que presentemos los temas en tiempo y forma que han leiacutedo los mismos y aconse-

jaron modificaciones o cambios etc No tengo ninguna duda que sin ellas este libro jamaacutes hu-

biera visto la luz

iexclMuchas Gracias

Prof Luis E Liberatore

Iacutendice

Introduccioacuten _______________________________________________________________ 6 Florencia Toledo y Paula Faccia

Capiacutetulo 1 Historia cliacutenica datos personales motivo de consulta y antecedentes ___________________ 8

Mariacutea de los Aacutengeles Gutieacuterrez y Dariacuteo Panaroni

Capiacutetulo 2 Sintomatologiacutea Ocular _______________________________________________________ 18

Paula Faccia

Capiacutetulo 3 Faacutermacos y alteraciones oculares ______________________________________________ 43

Mariano Garoacutefalo y Germaacuten Piccolo

Capiacutetulo 4 Agudeza visual y fijacioacuten _____________________________________________________ 55

Paula Faccia

Capiacutetulo 5 Valoracioacuten del segmento anterior _______________________________________________ 75

Mariacutea de los Aacutengeles Gutieacuterrez

Capiacutetulo 6 Valoracioacuten del segmento posterior ______________________________________________ 90

Guillermo Falconaro

Capiacutetulo 7 Valoracioacuten de la funcioacuten pupilar _______________________________________________ 111


Capiacutetulo 8 Estudio de la posicioacuten de los ojos y valoracioacuten de la forometriacutea ______________________ 124

Florencia Toledo

Capiacutetulo 9 Movimientos oculares _______________________________________________________ 141

Florencia Toledo

Capiacutetulo 10 Queratometriacutea ____________________________________________________________ 152

Dariacuteo Panaroni

Capiacutetulo 11 Retinoscopiacutea ______________________________________________________________ 166

Florencia Toledo

Capiacutetulo 12 Refraccioacuten Subjetiva _______________________________________________________ 175

Dariacuteo Panaroni

Capiacutetulo 13 Acomodacioacuten _____________________________________________________________ 190

Paula Faccia

Capiacutetulo 14 Test Funcionales __________________________________________________________ 204

Florencia Toledo

Capiacutetulo 15 Campo visual _____________________________________________________________ 215

Heacutector Rensin

Capiacutetulo 16 Visioacuten Cromaacutetica __________________________________________________________ 232

Luis Liberatore

Capiacutetulo 17 Diagnoacutestico y disposicioacuten cliacutenica prescripcioacuten conducta y controles __________________ 240

Paula Faccia

Los Autores ______________________________________________________________ 254

FACULTAD DE CIENCIAS EXACTAS | UNLP 6

Introduccioacuten

El optoacutemetra es un profesional de la salud primaria que integra el cuerpo auxiliar de la me-

dicina cuyo rol principal en la orientacioacuten cliacutenica baacutesica es la promocioacuten y prevencioacuten de la

salud visual

Las asignaturas de Optometriacutea I y II precedentes a Optometriacutea Cliacutenica y a las especialida-

des brindan conocimientos primarios para el manejo de la Historia Cliacutenica y los procedimientos

que deben aplicarse en la atencioacuten cliacutenica para la deteccioacuten ymanejo de las diferentes anoma-

liacuteas funcionales del sistema visual

Tanto en Optometriacutea Cliacutenica como en las especialidades se realizan praacutecticas cliacutenicas donde el

alumno debe aplicar el conocimiento teoacuterico adquirido e integrarlo a su experiencia praacutectica Es

fundamental que durante el proceso de aprendizaje se guiacutee al alumno en la construccioacuten del signifi-

cado referente a los meacutetodos y teacutecnicas empleadas para la evaluacioacuten y el diagnoacutestico buscando

que pueda construir las bases del criterio cliacutenico para poder ejercer su profesioacuten

El presente libro de caacutetedra tiene por objeto mejorar la experiencia de formacioacuten de los

alumnos como profesionales de la salud en optometriacutea cliacutenica durante su traacutensito por la Licen-

ciatura en Oacuteptica Ocular y Optometriacutea al servir de texto formativo y de guiacutea de estudios para el

aprendizaje de las mismas

La obra se centra en los conceptos fundamentales necesarios para ejercer la praacutectica cliacutenica

optomeacutetrica tomando como eje central la constitucioacuten de la Historia cliacutenica

La Historia Cliacutenica (HC) es un documento privado obligatorio y sometido a reserva en el

cual se registran cronoloacutegicamente las condiciones de salud del paciente los actos meacutedicos y

los demaacutes procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene en su atencioacuten La

misma incluye los datos sociales preventivos y meacutedicos de un paciente obtenidos directa o

indirectamente que son constantemente puestos al diacutea

La HC se emplea principalmente como documento asistencial brindaacutendole la mejor atencioacuten

al paciente con el objetivo de explicar y dar solucioacuten en el caso de que sea posible al motivo

de consulta referido por el paciente No obstante la historia cliacutenica es tambieacuten un documento

juriacutedico epidemioloacutegico y administrativo para la evaluacioacuten del servicio de salud con finalidad

en la investigacioacuten y la docencia

Es por ello que a lo largo del libro se pretende guiar al lector en el proceso que se transita

durante la atencioacuten cliacutenica desde el arribo del paciente a la consulta hasta el diagnoacutestico final y

la disposicioacuten cliacutenica prestando especial atencioacuten a la integracioacuten y coordinacioacuten de la informa-

cioacuten que en ella se registra

MANUAL PRAacuteCTICO OacutePTICA CLIacuteNICA - F TOLEDO P FACCIA Y L LIBERATORE


La obra estaacute dividida en 17 capiacutetulos y su orden responde al camino que se transita durante

el examen visual en la consulta cliacutenica optomeacutetrica La atencioacuten comienza por medio del llena-

do de los datos personales motivo de consulta y antecedentes (oculares familiares y sisteacutemi-

cos) y el registro de la sintomatologiacutea Luego se inicia el examen visual con la valoracioacuten de la

percepcioacuten visual del paciente (Agudeza Visual AV) del estado de salud ocular (valoracioacuten del

segmento anterior y posterior del ojo y de los reflejos pupilares) y de la funcioacuten y alineamiento

motor (estudio de la posicioacuten de los ojos y movimiento de los muacutesculos extraoculares) Poste-

riormente se continuacutea con el anaacutelisis y determinacioacuten del valor de refraccioacuten (queratometriacutea

retinoscopiacutea refraccioacuten subjetiva) para a continuacioacuten evaluar la funcioacuten de acomodacioacuten

sensorialidad visioacuten a los colores etc Finalmente se determinara el diagnoacutestico y la disposi-

cioacuten cliacutenica del caso con la intensioacuten de lograr su resolucioacuten

En cada capiacutetulo se desarrollan los conceptos teoacutericos esenciales del tema que permitiraacuten

entender aplicar y analizar los diferentes exaacutemenes o pruebas cliacutenicas realizadas durante la

consulta optomeacutetrica haciendo especial mencioacuten de su objetivo fundamento teoacuterico importan-

cia y aplicacioacuten cliacutenica e interpretacioacuten y anaacutelisis del resultado Se espera que esta obra con-

duzca hacia la comprensioacuten de los procedimientos a fin de que el profesional pueda identificar

diferentes situaciones a ocurrir en la praacutectica cliacutenica y aplicar los conceptos sentildealados a fin de

otorgarle un significado tangible a lo estudiado

Faccia Paula Toledo Florencia


CAPIacuteTULO 1 Historia Cliacutenica Datos personales motivo de consulta y antecedentes

Mariacutea de los Aacutengeles Gutieacuterrez y Dario Panaroni

La historia cliacutenica es un documento privado obligatorio y sometido a reserva en el cual se

registran cronoloacutegicamente las condiciones de salud del paciente los actos meacutedicos y los de-

maacutes procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene en su atencioacuten (Gina

Rubio 2007)

La misma incluye los datos sociales preventivos y meacutedicos de un paciente obtenidos direc-

ta o indirectamente y constantemente puestos al diacutea (Manuel Carlos 1997) En donde se con-

sideran a los datos sociales como los datos de identificacioacuten del paciente junto a los datos

familiares laborales y de esparcimiento y acadeacutemicos Como preventivos a los referentes a

sus actividades haacutebitos del paciente enfermedades croacutenicas procesos infecciosos neoplasias

y complicaciones durante el embarazo Y los datos meacutedicos a los determinados durante nues-

tra atencioacuten o los referidos por otro profesional de la salud

El objetivo principal de la historia cliacutenica primordial es como documento asistencial brindaacuten-

dole la mejor atencioacuten al paciente con el objetivo de explicar y dar solucioacuten en el caso de que

sea posible al motivo de consulta referido por el mismo No obstante la historia cliacutenica es tam-

bieacuten un documento juriacutedico epidemioloacutegico y administrativo para la evaluacioacuten del servicio de

salud con finalidad en la investigacioacuten y la docencia

Anamnesis

Al comenzar la consulta optomeacutetrica el examinador necesita conocer ciertos datos persona-

les del paciente los motivos por los cuales realiza la consulta asiacute como tambieacuten obtener una

retrospectiva de eacutel y conocer los antecedentes personales y familiares relacionados con la sa-

lud ocular y general Al proceso cliacutenico exploratorio que recolecta toda esta informacioacuten se la

denomina anamnesis (Del griego ἀνάμνησις anaacutemnēsis recuerdo) Tiene como objetivo orien-

tar el caso cliacutenico diagnoacutestico y tratamiento Es por ello que es muy importante conocer todos

los pasos que conllevan este proceso y su correcta interpretacioacuten para poder dirigir el desarro-

llo de la historia cliacutenica de forma apropiada evitando caer en ambiguumledades equiacutevocos o reite-

raciones innecesarias



Generalidades

Hay ciertas generalidades a cumplir en la entrevista optomeacutetrica y el desarrollo de la anam-

nesis para poder obtener datos confiables y precisos Antes de atender al paciente se deben

asegurar las condiciones del ambiente donde se realizaraacute la consulta como el orden del lugar

de trabajo y de los elementos a utilizar en el mismo De ser posible es importante realizar una

revisioacuten del historial cliacutenico previo del paciente teniendo en mente los motivos de consulta an-

teriores y tratamientos realizados

Al recibir al paciente siempre es bueno realizar un saludo cordial y amigable Siendo acon-

sejable una debida presentacioacuten de parte del examinador refirieacutendose en todo momento al

paciente por su nombre evitando el uso de teacuterminos despersonalizados como ldquosentildeorardquo o ldquojo-

venrdquo para generar un ambiente maacutes distendido y suscitar la confianza del paciente En todo

momento es importante prestar atencioacuten al confort del paciente procurando siempre desenvol-

verse en un ambiente relajado coacutemodo y seguro La confianza reciacuteproca entre el paciente y el

profesional permitiraacute captar la mayor cantidad y calidad de informacioacuten para arribar a una co-

rrecta resolucioacuten del caso cliacutenico (Guerrero Vargas 2006)

Luego es conveniente dar una breve introduccioacuten acerca del examen a realizar y del cues-

tionario que se desarrollaraacute a continuacioacuten Tambieacuten es buena praacutectica utilizar lenguaje simple

y no caer en terminologiacuteas teacutecnicas que pueden ser desconocidas para el paciente pero sin

llevarnos a un lenguaje incorrecto y falto de precisioacuten

La metodologiacutea de la anamnesis es flexible con el criterio profesional ya que puede orien-

tarse a la obtencioacuten de datos de mayor relevancia profesional y al tipo de paciente (en base a

la edad y sus capacidades psicomotrices) al que esta se dirija

Informante

Cuando el paciente no puede responder a la anamnesis ya sea por alguacuten impedimento fiacutesi-

co como trastornos del habla dantildeos cognitivos problemas en el aparato auditivo etc o cuan-

do el paciente es menor de edad y no es capaz de responder satisfactoriamente al cuestiona-

rio es cuando interviene un informante que lo acompantildea y de quien deberemos obtener la

informacioacuten que se requiera o quien nos ayudaraacute a obtenerla

Este dato debe anotarse en la historia cliacutenica y adicionalmente deberemos valorar la confiabili-

dad del informante asiacute como tambieacuten la utilidad de los datos brindados y la validez de los mismos

Estructura de la historia cliacutenica de optometriacutea

La constitucioacuten de la HC optomeacutetrica consta de las siguientes secciones

Datos personales



Motivo de consulta

Antecedentes

Exaacutemenes preliminares

Exaacutemenes oculomotores

Examen refractivo

Examen acomodativo

Diagnoacutestico

Disposicioacuten final

En este capiacutetulo se ampliaraacute la informacioacuten de los datos personales el motivo de consulta y

antecedentes

Datos personales

Estos datos presentan informacioacuten detallada del paciente a fin de dar una identidad inequiacute-

voca al mismo facilitando asiacute su correcto orden documental y permitieacutendonos recuperar la in-

formacioacuten del sujeto al realizar una buacutesqueda

Se dividen en diversos iacutetems que generalmente incluyen el nuacutemero de historia cliacutenica datos

personales como nombre y los apellidos direccioacuten datos de contacto (teleacutefono e-mail) edad y

sexo Adicionalmente esta seccioacuten puede comprender el lugar de nacimiento el estado conyu-

gal la escolaridad la ocupacioacuten el lugar de trabajo y las condiciones del mismo (al aire libre

oficina laboratorio etc) (Brunner 2010 Gallego 2015 Muchnick 2008)

Nuacutemero de Historia Cliacutenica

Este nuacutemero hace referencia al archivo del paciente suele ser un nuacutemero correlativo a his-

torias cliacutenicas anteriores u otro identificador uacutenico para cada paciente pudiendo verse como

praacutectica bastante comuacuten la utilizacioacuten del nuacutemero de DNI como su reemplazante Existe una

gran importancia en que este nuacutemero no se repita y que exista un uacutenico archivo por paciente

para asegurar asiacute una continuidad en el historial de cada persona Adicionalmente para clarifi-

car futuras revisiones de la historia cliacutenica es importante registrar la fecha de la consulta

Datos generales del paciente

En estos pueden incluirse el nombre y el apellido del paciente intentando poner aquiacute el

que figura en su Documento Nacional de Identidad para no confundir entre apellido de casado

o soltero por ejemplo Pertenece tambieacuten a este grupo la direccioacuten del paciente teleacutefono de



contacto y su correo electroacutenico datos de gran utilidad para poder contactar a la persona ante

cualquier eventualidad

Edad nacimiento y sexo

La edad actual del paciente es un dato de gran relevancia en el anaacutelisis cliacutenico es por esto

que debe ser anotado de forma precisa y clara La edad puede condicionar la buacutesqueda poste-

rior de etiologiacuteas facilitando la tarea del examinador

La fecha de nacimiento sirve como un doble control sobre su edad ademaacutes de poder utili-

zarla en posteriores anaacutelisis

El sexo tambieacuten es de utilidad a la hora de buscar causas y realizar diagnoacutesticos precisos

Existen diferencias significativas entre problemas de salud de ambos sexos como por ejemplo

sequedad ocular en mujeres (Lemp 1998 Moss Klein amp Klein 2000) u alergias estacionales

en hombres (Bonini et al 2000 Leonardi et al 2006)

Ocupacioacuten

Conocer el ambiente donde se desenvuelve el paciente tambieacuten resulta relevante en la

orientacioacuten de la historia cliacutenica En funcioacuten de las tareas cotidianas del examinado el op-

tometrista puede conocer el tipo de demanda visual que tiene si estaacute expuesto a ambien-

tes secos toacutexicos con polvillo etc si su tarea principal puede promover a malas praacutecticas

de higiene visual

Finalmente el examinador podraacute con estas consideraciones realizar un correcto diagnoacutesti-

co y un tratamiento acorde vaya aumentando la calidad de vida del paciente y mejorando o

ayudando a su desenvolvimiento en sus tareas habituales

Adicionalmente puede agregarse un apartado en el historial con el nombre de quien ha re-

mitido al paciente a consulta con el fin de realizar un trabajo interdisciplinario si la situacioacuten asiacute

lo requiriera

Motivo de Consulta

El motivo de consulta denominado tambieacuten como queja principal o queja primaria define

las principales causas por las cuales el paciente asiste a consulta es decir los siacutentomas que el

paciente padece y desea solucionar Puede ocurrir en algunos casos que existan otras patolo-

giacuteas o alteraciones de mayor relevancia que aquellas que percibe el paciente generando que



su motivo de consulta pierda relevancia frente al diagnoacutestico principal Pero el examinador nun-

ca debe olvidar abordar todas las quejas del paciente con su consecuente tratamiento

Como ejemplo podemos citar un paciente de 35 antildeos que asiste a consulta por mala visioacuten

de cerca por la noche constantes cefaleas frontales y astenopia asociados a un defecto refrac-

tivo no corregido Al realizar los exaacutemenes nos encontramos con una excavacioacuten papilar anor-

mal en ojo derecho que posteriormente es diagnosticada como glaucoma en la interconsulta

Si bien la enfermedad pone en juego la salud visual del paciente ademaacutes de la derivacioacuten ne-

cesaria se debe resolver la queja principal para que la atencioacuten sea completa y los siacutentomas

que lo trajeron a consulta desaparezcan

A la hora de registrar el motivo de consulta se aconseja utilizar las propias frases del

paciente aclarando siempre jergas o ambiguumledades dichas Cuando se utiliza este tipo de

notacioacuten las frases se encierran entre comillas ldquome duele la cabezardquo ldquono veo de cercardquo

ldquome pican los ojosrdquo El paciente puede tambieacuten asistir por un control de rutina sin tener una

queja o enfermedad

Durante la recoleccioacuten de informacioacuten el examinador realizaraacute preguntas al paciente para

ayudarlo a explayarse acerca de los siacutentomas que presenta Las preguntas seraacuten en su mayo-

riacutea abiertas pero siempre controlando no derivar en temas irrelevantes y manteniendo el con-

trol de la conversacioacuten

Puede comenzarse con ldquoiquestPor queacute viene a consultardquo para conocer los siacutentomas que aque-

jan al paciente Una vez listados estos seraacute importante conocer otros aspectos relacionados

con los mismos

Para conocer el motivo de consulta deben hacerse preguntas orientadas a conocer la loca-

lizacioacuten las caracteriacutesticas del siacutentoma la intensidad del mismo la temporalidad (momento de

aparicioacuten duracioacuten y frecuencia) Asiacute como tambieacuten si existen factores asociados que aumen-

tan o disminuyan las molestias (iluminacioacuten hora del diacutea actividades distancia de trabajo

ambiente etc) yo Antecedentes (uso de correccioacuten oacuteptica (cc) repeticiones anteriores familia-

res etc) (veacutease Capiacutetulos 2) Por ejemplo si el problema fuera en visioacuten lejana se debe in-

dagar acerca de las circunstancias en las cuales es percibido (para tomar el bus en el cine

con la televisioacuten con el pizarroacuten) si se presenta en forma ocasional o permanente o si estaacute

asociada a alguacuten trabajo especial (demanda visual especiacutefica) u hora del diacutea si el problema se

presenta en visioacuten proacutexima especificar el tipo de molestia (visioacuten borrosa doble etc) y la

frecuencia y duracioacuten mientras que si la queja es ocular (enrojecimiento ocular dolor o ardor

sensacioacuten de ldquoarenilla en los ojosrdquo etc) indagar sobre la localizacioacuten de la molestia antiguumle-

dad duracioacuten e intensidad y si estaacute o ha estado bajo control o tratamiento meacutedico

Localizacioacuten

Es importante conocer el lugar donde el paciente siente el siacutentoma para esto realizaremos

preguntas tales como iquestDoacutende se encuentra el siacutentoma iquestEs siempre el mismo sitio iquestOcurre



en forma simultaacutenea en varios lugares En este punto el examinador tomaraacute nota de la locali-

zacioacuten anatoacutemica de los siacutentomas de la forma maacutes precisa posible Esto puede ser dificultoso

ya que el paciente puede reportar grandes zonas debido a proyecciones Un ejemplo de esto

suele ocurrir cuando el paciente reporta dolor de cabeza y le es imposible puntualizar de queacute

parte proviene dicho dolor

Temporalidad

El examinador tambieacuten deberaacute conocer el cuaacutendo del siacutentoma Para esto hay que conocer la

fecha de la primera aparicioacuten del mismo generalmente puede obtenerse un aproximado con

facilidad Si el episodio ocurre a repeticioacuten seraacute uacutetil obtener la duracioacuten y la frecuencia de los

mismos Tambieacuten se deberaacute conocer si hay alguacuten momento del diacutea donde ocurran con mayor

frecuencia Para obtener estos datos se le pueden realizar las siguientes preguntas al paciente

iquestCuaacutendo comenzoacute el siacutentoma iquestCuaacutento tiempo duroacute iquestCada cuaacutento ocurren los episodios

iquestSuelen durar lo mismo iquestOcurre en alguacuten momento particular (cuando realiza cierta actividad

por la mantildeana por la noche etc)

Podemos ejemplificar esto en un paciente con dolor de cabeza desde hace varios antildeos con

una frecuencia al principio muy espaciada pero que se ha incrementado en el tiempo actual-

mente ocurre 5 o 6 veces a la semana sobre todo por la noche despueacutes de su jornada laboral

y que remiten al diacutea siguiente

Calidad y gravedad

Existiraacuten veces en las que el paciente no podraacute caracterizar el siacutentoma de forma precisa

presentando una sensacioacuten vaga del mismo o en otros casos ocurriraacute de forma aguda en un

lugar particular muy definido Esta caracteriacutestica tambieacuten es importante consultarla y registrarla

en el historial

Podemos interrogar al paciente acerca de la gravedad del siacutentoma proponiendo una escala

del 1 al 10 donde 1 es muy leve y 10 es muy fuerte o simplemente tomando el criterio del pa-

ciente en forma maacutes subjetiva

Contexto

Puede existir una relacioacuten estrecha entre la presentacioacuten de los siacutentomas y el lu-

garcircunstancia en el cual paciente se encuentra Por esto hay que cuestionar al paciente

acerca del contexto en el que se encuentra cuando los siacutentomas se presentan con preguntas



como iquestSuele estar haciendo algo en particular cuando se presenta un episodio iquestSuele estar

en alguacuten sitio en especial

Podemos citar como ejemplo un paciente que asiste a consulta por prurito Cuando se le

pregunta reporta que el siacutentoma aparece al andar al aire libre y sobre todo cuando realiza

viajes en motocicleta

Factores que afectan al siacutentoma

Este punto es maacutes subjetivo al paciente y consiste en averiguar si hay factores que alteren

al siacutentoma en siacute que lo empeoren o mejoren que lo desencadenen o que mitiguen su apari-

cioacuten Para esto podemos realizar preguntas como iquestExiste algo que desencadene el siacutentoma

iquestHay algo que lo alivie o empeore iquestPuedes hacer algo que cambie o modifique el siacutentoma

Hay muacuteltiples factores que pueden influir a un siacutentoma o un conjunto de ellos factores am-

bientales farmacoloacutegicos psicoloacutegicos etc Estos pueden ser parte de la causa o solucioacuten del

mal por esto la importancia de su caracterizacioacuten

Siacutentomas asociados

Es comuacuten que el siacutentoma no se presente solo sino como un conjunto de ellos por lo que es

importante conocer que grupo de siacutentomas suele presentarse para poder realizar un correcto

diagnoacutestico diferencial y un buen direccionamiento de la historia cliacutenica

Convenciones internacionales

La Organizacioacuten Mundial de los Meacutedicos Generalesde Familia (WONCA) ha realizado la

Clasificacioacuten Internacional de Atencioacuten Primaria tambieacuten denominada CIAP-2-E (WONCA

2000) en la que se listan las expresiones habitualmente utilizadas en la medicina general Para

el aacuterea ocular estaacuten listados

ldquoDolor ocular Ojo rojo Secrecioacuten ocular Puntos flotantesmanchas Otros sigsin visuales

Sensaciones anormales ojos Movimientos anormales ojos Aspecto anormal de los ojos

Sigsin de los paacuterpados Sigsin en relacioacuten con gafas Sigsin relacioacuten lentes contacto Miedo a

una enfermedad ocular Limitacioacuten funcioacutendiscapacidad Otros sigsin ocularesrdquo

La Organizacioacuten Mundial de la Salud (OMS) tambieacuten ha listado la terminologiacutea en lo referen-

te a signos y siacutentomas en el documento publicado bajo el nombre de Clasificacioacuten Interna-cional de Enfermedades 10ordf versioacuten CIE-10 (Organizacioacuten Mundial de la Salud 1992) cuya

caracterizacioacuten de siacutentomas y signos en el aacuterea visual es maacutes deficiente Actualmente la OMS

se encuentra trabajando en la publicacioacuten de la CIE-11



Estas convenciones pueden ser uacutetiles a la hora de realizar estudios estadiacutesticos debido a

que en la notacioacuten presentan coacutedigos que facilitan su clasificacioacuten y cuantificacioacuten

Antecedentes del paciente

Los antecedentes se dividiraacuten en personales y familiares que a su vez pueden subdividirse en

antecedentes oculares y generales La importancia de eacutestos radica en conocer el historial del pa-

ciente sus enfermedades y tratamientos actuales asiacute como las enfermedades familiares que pue-

dan tener alguna inferencia geneacutetica y puedan afectar al examinado Estos datos en su conjunto

hacen referencia a los factores de predisposicioacuten padecidos o latentes en el paciente o su familia

Ademaacutes de la afeccioacuten en cuestioacuten tambieacuten es importante anotar la fecha de diagnoacutestico

y tratamiento de la misma asiacute como cualquier otro dato adicional que nos indique la evolu-

cioacuten de la enfermedad o alteracioacuten para poder deducir de esto posibles efectos en el sistema

visual del paciente

Los datos temporales pueden anotarse tanto en edad del paciente fechas o unidades de

tiempo (diacuteas meses antildeos) Se intentaraacute ser maacutes precisos cuanto maacutes proacuteximo o importante

sea el hecho en cuestioacuten

Antecedentes personales generales

Algunas condiciones cliacutenicas individuales predisponen al paciente a problemas visuales u

oculares de igual forma el factor hereditario familiar potencializa la presencia de alteraciones

como defectos refractivos o alteraciones visuales en el individuo especialmente cuando existe

un patroacuten de periodicidad en diferentes miembros de la familia (Guerrero Vargas 2006) Es por

ello que debemos conocer el estado de salud general del paciente haciendo hincapieacute en las

afecciones que puedan influir en el sistema visual como la diabetes la hipertensioacuten las aler-

gias enfermedades infecciosas de piel yo mucosa neuroloacutegicas etc

Ademaacutes se debe cuestionar al examinado acerca de que tratamientos estaacute llevando a cabo

al momento de la consulta o ha realizado recientemente En este aspecto es relevante conocer

queacute tipo de medicacioacuten se empleoacute en el tratamiento (si es que fue farmacoloacutegico) la dosis la

frecuencia y el tiempo de tratamiento (veacutease Capitulo 3)

Otro dato uacutetil es la fecha del uacuteltimo chequeo meacutedico y que serviraacute para poder conocer la ve-

racidad o actualidad de los datos brindados por el paciente Si su uacuteltimo control fue realizado

hace mucho tiempo atraacutes se sabraacute que los datos proporcionados estaacuten desactualizados y ha-

braacute que motivar al paciente a realizar un control meacutedico prontamente

Si el paciente es pediaacutetrico deberaacuten registrarse tambieacuten sus antecedentes obsteacutetricos como

la evolucioacuten del embarazo problemas de parto si fue nacimiento prematuro la utilizacioacuten de

incubadora etc



Tambieacuten seraacute importante tener informacioacuten acerca del desarrollo del infante su edad al co-

menzar a gatear caminar hablar etc Se puede interrogar al informante acerca del rendimiento

del paciente en los estudios si sus maestros le han hecho notar alguna peculiaridad si ha obser-

vado tics del paciente como cerrar un ojo torcer la cabeza al prestar atencioacuten en un objeto etc

Antecedentes personales oculares

Se deberaacute recopilar toda informacioacuten relevante acerca del historial de correccioacuten del pacien-

te Si usa o usoacute alguacuten tipo de correccioacuten oacuteptica (lentes de contacto anteojos) cuaacutendo comenzoacute

a utilizarlas etc

Se cuestionaraacute tambieacuten acerca de desviaciones oculares transitorias o permanentes y su

fecha o periacuteodo de aparicioacuten Ademaacutes se preguntaraacute por eventos extrantildeos en la percepcioacuten

visual como episodios de visioacuten doble observacioacuten de flashes o luces episodios de ceguera

transitorios halos alrededor de las luces o visualizacioacuten de manchas

Siempre es bueno informarse sobre accidentes que el paciente ha tenido en la zona facial

especialmente aquellos que se encuentren proacuteximos al ojo o en el oacutergano mismo Traumatis-

mos exposicioacuten a radiacioacuten a agentes quiacutemicos u otros que puedan haber alterado la visioacuten

del paciente de forma transitoria o permanente

Al igual que ocurre con los antecedentes personales generales tambieacuten es importante co-

nocer la fecha de la uacuteltima revisioacuten del paciente y las indicaciones brindadas por el profesional

que realizoacute la consulta al igual que la identidad del mismo para poder asiacute realizar futuras con-

sultas en el caso que fuera necesario

Antecedentes Familiares

Se buscaraacuten enfermedades o alteraciones que tengan un caraacutecter hereditario y puedan pre-

sentarse tambieacuten en el paciente En lo referente a salud general se cuestionaraacute sobre diabe-

tes hipertensioacuten arterial afecciones tiroideas etc En lo ocular puede preguntarse por glauco-

ma degeneracioacuten macular asociada a la edad cegueras (con sus causas) y miopiacuteas magnas

Observaciones generales

Por uacuteltimo pueden hacerse observaciones generales acerca del paciente Como anomaliacuteas

fiacutesicas y asimetriacuteas faciales haciendo hincapieacute en aquellas que afecten a la posicioacuten de la oacuterbi-

ta y la posicioacuten ocular

Tambieacuten pueden realizarse anotaciones acerca del comportamiento del paciente durante el

cuestionario que puedan ser relevante o cualquier otro dato de intereacutes



Referencias

Bonini S Bonini S Lambiase A Marchi S Pasqualetti P Zuccaro O Bucci M G

(2000) Vernal keratoconjunctivitis revisited Ophthalmology 107(6) 1157-1163

httpsdoiorg101016S0161-6420 (00)00092-0

Brunner L S (2010) Brunner amp Suddarthrsquos textbook of medical-surgical nursing (Vol 1)

Lippincott Williams amp Wilkins

Gallego C (2015) Manual de Exploracion Optometria Recuperado a partir de

httpuvadocuvaesbitstream10324257011TFG-G 2405pdf

Gina Rubio R (2007) Historia cliacutenica optomeacutetrica documento obligatorio Ciencia Y

Tecnologiacutea Para La Salud Visual 8 113ndash118

Guerrero Vargas J J (2006) Optometriacutea cliacutenica Universidad Santo Tomaacutes Retrieved from

httpsbooksgooglecomarbooksid=f2TMtwAACAAJ

Lemp M A (1998) Epidemiology and Classification of Dry Eye (pp 791-803) Springer Bos-

ton MA httpsdoiorg101007978-1-4615-5359-5_111

Leonardi A Busca F Motterle L Cavarzeran F Fregona I A Plebani M amp Secchi A G

(2006) Case series of 406 vernal keratoconjunctivitis patients a demographic and epidemiologi-

cal study Acta Ophthalmologica Scandinavica 84(3) 406-410 httpsdoiorg101111j1600-

0420200500622x

Manuel Carlos da C C (1997) Otros documentos  la historia cliacutenica 20 41ndash64

Moss S E Klein R amp Klein B E K (2000) Prevalence of and Risk Factors for Dry Eye Syn-

drome Archives of Ophthalmology 118(9) 1264 httpsdoiorg101001archopht11891264

MUCHNICK B (2008) Clinical Medicine in Optometric Practice

Organizacioacuten Mundial de la Salud (1992) Clasificacioacuten Internacional de Enfermedades CIE-10

SldCu httpsdoiorg9788479034924

WONCA (2000) CIAP-2-E


CAPIacuteTULO 2 Sintomatologiacutea ocular

Paula Faccia

Introduccioacuten

Se denomina siacutentoma al reporte individual o al conjunto de molestias subjetivas repor-

tadas por el paciente Por su parte el signo es el hallazgo apreciado por el examinador y

corresponde a la condicioacuten anaacutetomo-fisioloacutegica ocular alterada que se observa durante el

examen del paciente

El conjunto de signos y siacutentomas asociados a un cuadro o entidad cliacutenica conforman lo que

se denomina como semiologiacutea y es caracteriacutestica de cada diagnoacutestico cliacutenico

La importancia de reconocer la sintomatologiacutea radica en que a partir de eacutesta se orienta

el examen visual mediante pruebas especiacuteficas con el objetivo de correlacionar esos siacuten-

tomas con signos cliacutenicos hallados a fin de identificar el cuadro cliacutenico y emitir un diagnoacutes-

tico acertado que estaraacute acompantildeado del tratamiento adecuado Este proceso se esque-

matiza en la Figura 21

Figura 21 Esquema del manejo cliacutenico

Asimismo durante la consulta es primordial tratar de determinar siacute el problema que repor-

ta el paciente estaacute asociado o no a actividades visuales Los siacutentomas oculares son los que

se asocian al ojo como oacutergano ya sea que afectan la percepcioacuten visual generan dolor o moles-



tias ligados al ojo o al uso de los ojos Incluso a menudo el dolor de cabeza tambieacuten se asocia

a la vista Sin embargo puede que el siacutentoma no tenga un origen vinculado a la funcioacuten visual

sino que tenga un origen patoloacutegico (orgaacutenico o no funcional) Es de suma importancia hacer

esta diferenciacioacuten para la correcta derivacioacuten en los casos donde el problema no sea relativo a

la funcioacuten visual

En la consulta generalmente el paciente reporta uno o algunos siacutentomas maacutes relevantes o

significativos para eacutel pero no todos los siacutentomas o las circunstancias que estaacuten asociados a su

afeccioacuten y que nos permiten formular una hipoacutetesis sobre cuaacutel o cuaacuteles podriacutean ser los pro-

blemas a tratar Es por ello que para recopilar en forma eficiente la sintomatologiacutea completa

es necesario saber queacute asociacioacuten hay entre los diferentes siacutentomas y eacutestos a su vez con las

anomaliacuteas o afecciones oculares

Para poder hacer una presuncioacuten diferencial de la sintomatologiacutea se debe determinar cuaacutel

es la forma de aparicioacuten antiguumledad intensidad regularidad y actividades asociadas con esos

siacutentomas y signos Por ejemplo una aparicioacuten suacutebita puede representar una afeccioacuten neuroloacute-

gica o vascular mientras que la aparicioacuten luego de una constante demanda visual en cerca

puede indicar un problema visual

Las preguntas deben estar orientadas a conocer

Las caracteriacutesticas del siacutentoma La intensidad duracioacuten y frecuencia con la que se

presenta

La localizacioacuten Si es unilateral bilateral ocular anterior occipital etc

Los factores asociados que aumentan o disminuyan las molestias (iluminacioacuten hora del

diacutea actividades distancia de trabajo ambiente etc)

Antecedentes (repeticiones anteriores estudios anteriores o tratamientos)

Coacutemo se indicoacute en el Capiacutetulo 1 los siacutentomas deben registrarse en forma clara y sistemaacuteti-

ca en la historia cliacutenica empleando comillas para anotar los adjetivos o expresiones particula-

res o caracteriacutesticas que el paciente nos refiera Es importante interpretar su reporte y mante-

ner sus expresiones para futuras referencias al problema

Entre las entidades con siacutentomas oculares se encuentran anomaliacuteas oculares (refractivas

acomodativas binoculares oculomotoras y sensoriales) patologiacuteas oculares patologiacuteas

sisteacutemicas con asociacioacuten ocular y asociaciones medicamentosas pudiendo coexistir maacutes

de una causa

En este capiacutetulo se trataran principalmente los siacutentomas asociados al uso de la funcioacuten vi-

sual y algunos otros siacutentomas reportados frecuentemente en la consulta con el objetivo de

que se puedan diferenciar de los siacutentomas visuales y se realice la derivacioacuten correspondiente



Sintomatologiacutea de las anomaliacuteas oculares

Anomaliacuteas refractivas

Las anomaliacuteas o defectos refractivos se originan como resultado del desbalance entre los

valores de los diferentes componentes del sistema oacuteptico (dioptros oculares y el largo axial

del ojo) que da lugar a la formacioacuten de una imagen borrosa en el plano focal (la retina)

Siendo el diaacutemetro de la mancha de desenfoque directamente proporcional al valor del defec-

to refractivo (Furlan 2000) La forma de corregir estos defectos refractivos (o ametropiacuteas) es

por medio de una correccioacuten oacuteptica (anteojo o lente de contacto) o de una cirugiacutea refractiva

Se distinguen tres tipos de defectos refractivos miopiacutea hipermetropiacutea y astigmatismo

La presbicie si bien tiene una etiologiacutea diferente tambieacuten se trataraacute en este apartado Asi-

mismo se trataraacuten las condiciones de anisometropiacutea y antimetropiacutea que surgen de la

comparacioacuten del defecto refractivo que posee cada ojo y responden a la clasificacioacuten bino-

cular de las ametropiacuteas

Miopiacutea

La miopiacutea (Mp) se presenta cuando el poder refractivo del ojo es maacutes positivo de lo nece-

sario o su longitud axial es excesiva y su correccioacuten es con lentes negativas

Los rayos de luz procedentes de un objeto situado en el infinito al ingresar al ojo miope

convergen en un punto focal por delante de la retina (Figura 22a) y luego llegan a la retina

formando una imagen difusa Es por ello que todos los objetos situados a lo lejos seraacuten percibi-

dos como borrosos por los pacientes miopes

Figura 22 a Focal del miope b Punto remoto

Ahora bien a medida que el objeto se acerque llegaraacute un punto en el que su imagen se en-

foque en la retina (Figura 22b) Este punto se llama punto remoto (PR) y corresponde a la

distancia (m) maacutes alejada a la cual el paciente puede ver de forma niacutetida sin emplear el meca-

nismo de acomodacioacuten (mecanismo intriacutenseco que permite enfocar objetos cercanos al adicio-

nar poder positivo veacutease Capiacutetulo 13)



La visioacuten de cerca o proacutexima (VP) en estos pacientes siempre es mejor que la lejana

pudiendo no estar afectada o estar menos afectada que la visioacuten de lejos (VL) Esto de-

penderaacute de la magnitud de la Mp Para una determinada distancia los pacientes Mp nece-

sitan acomodar menos que un ojo emeacutetrope o sea que enfocan los objetos de cerca con

ldquomenos esfuerzordquo

Siacutentomas

La percepcioacuten visual y la sintomatologiacutea dependen de la magnitud de la miopiacutea pero sin lu-

gar a dudas el primer siacutentoma referido por un miope es la dificultad para ver de lejos

Existe una relacioacuten inversa entre la magnitud de la Mp y la agudeza visual (AV)

Por ejemplo se espera que un paciente de 15 antildeos con una Mp de -150 D vea lo mismo

que un paciente de 30 antildeos con la misma Mp y que ambos vean peor (AV 20100) que un

paciente con una Mp de -050 D (AV 2032)

La relacioacuten entre la magnitud de la Mp y la AV se describe en el Capiacutetulo 4

Entre los siacutentomas que se asocian a la Mp se encuentran

Mala visioacuten en lejos debido al poder maacutes convergente del ojo

Mala visioacuten nocturna asociada al iacutendice de refraccioacuten de los colores friacuteos (que predominan

a la noche) y a la dilatacioacuten de la pupila que aumenta el tamantildeo de la mancha de desenfo-

que y la aberracioacuten esfeacuterica (al permitir la entrada de los rayos marginales)

Dolor de cabeza frontal ocular debido al esfuerzo de los muacutesculos faciales para entor-

nar los ojos

Cefalea occipital debido al esfuerzo para interpretar las imaacutegenes borrosas

Moscas volantes siacutentoma asociado a la Mp degenerativa o magna Es una miopiacutea pato-

loacutegica que se caracteriza por aumento progresivo del largo axial del ojo acompantildeado

de adelgazamiento y distensioacuten escleral con riesgo de generar adelgazamiento y rotura

coroido-retinal degeneracioacuten del epitelio pigmentario de la retina desprendimiento de

retina y estafiloma posterior con dantildeo del nervio oacuteptico (Guerrero Vargas 2006) Es im-

portante en la anamnesis registrar edad de aparicioacuten evaluar el factor geneacutetico y obser-

var su progresioacuten

El examen visual en pacientes con sintomatologiacutea de Mp apunta principalmente a la valora-

cioacuten de la AV y la determinacioacuten de la refraccioacuten Con excepcioacuten de la Mp magna donde tam-

bieacuten deben hacerse otros exaacutemenes de rutina En la Tabla 21 se describen los signos que

comuacutenmente pueden verse asociados a estos pacientes



Tabla 21 Signos observados en pacientes miopes

Teacutecnica de exploracioacuten Observacioacuten Motivo

Segmento anterior

Entorna los paacuterpados

Midriasis

Exoftalmo

Iris con dispersioacuten pigmentaria

Adelgazamiento de la escleroacutetica

Genera efecto estenopeacuteico y mejora su visioacuten

Por estimular menos la miosis acomodativa

En Mp axial

Mp degenerativa

AV VL disminuida

VP normal seguacuten su edad

PR cercano

No estaacute afectada la funcioacuten acomodativa

Fondo de ojo Fondo de ojo atigrado y vasos rectos

Crecientes o medialuna mioacutepica entre otros signos

En Mp axiales por el crecimiento ocular

Debido al proceso degenerativo de la Mp mag-na

Forometriacutea VL ortoforia

VP exoforia normal o exoforia mayor tropia

Trastornos de acomodacioacuten - convergencia por una baja o nula estimulacioacuten de la acomodacioacuten y por ende de la convergencia acomodativa

Queratometriacutea Normales a pronunciadas gt 4400 D En miopiacuteas de curvatura corneal o mixtas

Retinoscopiacutea Sombras contra (espejo plano) Punto remoto entre examinador y paciente

Acomodacioacuten Normal o con dificultades para estimu-lar la acomodacioacuten

Al estar el PR muy proacuteximo al ojo el estiacutemulo de acomodacioacuten es menor

Hipermetropiacutea

La Hipermetropiacutea (Hp) se presenta cuando el poder refractivo del ojo es maacutes negativo de

lo necesario o su longitud axial es insuficiente y su correccioacuten es con lentes positivas Los

rayos de luz procedentes de un objeto situado en el infinito al ingresar al ojo hipermeacutetrope lo

hacen en forma maacutes divergente con lo cual en la retina se forma una imagen difusa (Figura

23) pues el foco estaacute detraacutes de la retina

Figura 23 a focal del Hp b compensacioacuten de la divergencia mediante la activacioacuten de la acomodacioacuten

En estos pacientes se presenta una particularidad el desenfoque retiniano puede ser com-pensado con el mecanismo de acomodacioacuten (Capiacutetulo 4) Al estar desenfocada la imagen el



mecanismo de acomodacioacuten del ojo se activa adicionando poder positivo para ver niacutetido La canti-

dad de poder positivo que se adiciona es similar a la magnitud del defecto refractivo

Sin embargo la acomodacioacuten (que depende de la accioacuten del muacutesculo ciliar) es limitada y su

valor varia con la edad del paciente siendo maacuteximo alrededor de los 3 antildeos y casi nulo a los

70 antildeos (Moses y Hart 1988) En consecuencia la capacidad de compensacioacuten de la hiperme-

tropiacutea tambieacuten disminuye con la edad

Otro punto a tener en cuenta es que al utilizar una parte de las dioptriacuteas de acomodacioacuten

para compensar el defecto refractivo queda menos resto de dioptriacuteas para enfocar en VP Es

por ello que los pacientes hipermeacutetropes tienen mayor dificultad para ver de cerca que de lejos

Estos conceptos son importantes para entender la sintomatologiacutea del paciente hipermeacutetro-

pe y la asociacioacuten que eacutesta tiene con la edad y la magnitud del defecto refractivo

Siacutentomas

Entre los siacutentomas referidos por un paciente hipermeacutetrope se distinguen dos principales

cansancio visual o astenopia durante la visioacuten de cerca y visioacuten borrosa o incomodidad visual

en cerca Estos pueden manifestarse juntos o separados dependiendo de la edad del paciente

y de la magnitud del defecto refractivo

Es importante tener en cuenta que a diferencia de la Mp

No hay un patroacuten de proporcionalidad entre la magnitud de la Hp y la AV

Por ej un paciente de 15 antildeos con una Hp de +250 D tiene generalmente buena visioacuten de

lejos y de cerca sin correccioacuten (AV ge 2020) mientras que un paciente de 60 antildeos con la misma

Hp va a tener mala visioacuten de lejos (aprox AV 20200) y peor de cerca (AV lt 20400) La dife-

rencia entre ambos casos en la capacidad de acomodacioacuten que tienen los pacientes

A su vez se debe comprender que un paciente puede ser hipermeacutetrope y necesitar an-

teojos pero no reportar que ve mal sino todo lo contrario al determinar su visioacuten el pacien-

te ve correctamente

Tampoco existe una relacioacuten directa entre la Hp y la sintomatologiacutea de astenopia

En la Tabla 22 se comparan las diferentes condiciones de AV estimadas y la sintomatologiacutea

de astenopia para un hipermeacutetrope de +250 D con diferente amplitud de acomodacioacuten1 (AA)

La astenopia se produce principalmente por la fatiga del musculo ciliar frente a un esfuerzo de

acomodacioacuten sostenido Los datos de la tabla muestran que los pacientes maacutes sintomaacuteticos son los que compensan la Hp maacutes al liacutemite de su capacidad de acomodacioacuten a pesar de

tener todos el mismo valor de Hp

1 La amplitud de acomodacioacuten es el valor en dioptriacuteas maacuteximo que un paciente puede adicionar



Tabla 22 Valores de amplitud de acomodacioacuten (AA) AV en VL y VP y grado de aste-nopia para un Hp de +250D en funcioacuten de la edad

Edad (antildeos) AA (D) AV VL AV VP Astenopia

15 1300 2020+ 2020 no sintomaacutetica

25 800 2020 2020 sintomaacutetica +

30 650 2020- 2080 sintomaacutetica +++

40 200 2040 20200 sintomaacutetica ++

50 150 2080 lt20200 sintomaacutetica +

Existe una clasificacioacuten funcional de la hipermetropiacutea que diferencia la Hp en relacioacuten al es-

tado acomodativo (Figura 24)

Hp latente Es la parte de la hipermetropiacutea que es compensada por el tono del muacutesculo

ciliar alcanzando hasta valores de 200 D en nintildeos Uacutenicamente se puede determinar con

el uso de ciclopleacutejicos (faacutermacos que paralizan la acomodacioacuten)

Hp facultativa Es la parte de la hipermetropiacutea que se compensa con la acomodacioacuten Es

por ello que su AV en buena pero la sintomatologiacutea es mayor debido al esfuerzo de com-

pensacioacuten

Hp absoluta Es la parte de la hipermetropiacutea que no se llega a compensar con la acomo-

dacioacuten solo se corrige con ayudas oacutepticas Su AV y sintomatologiacutea son bajas

Hp manifiesta Es la hipermetropiacutea que puede determinarse mediante la refraccioacuten y en-

globa a la Hp facultativa y absoluta

Hp total Es toda la hipermetropiacutea que posee el paciente

Figura 24 Clasificacioacuten de la hipermetropiacutea

Esta clasificacioacuten permite relacionar los siacutentomas reportados con los signos observados en

el examen visual y viceversa Ademaacutes se aplica durante la determinacioacuten del criterio de co-

rreccioacuten y la conducta cliacutenica

Entre los siacutentomas generales que se asocian a la Hp se encuentran

Astenopia acomodativa asociada al esfuerzo muscular del M Ciliar



Cefalea frontal y occipital debido al esfuerzo de los muacutesculos faciales para entornar

los ojos y al esfuerzo cortical para interpretar las imaacutegenes borrosas

Mala visioacuten en cerca al compensar la hipermetropiacutea con las dioptriacuteas de acomodacioacuten

Mala visioacuten en lejos luego de fijar la vista debido a la dificultad para relajar en forma

raacutepida el M ciliar por el sobreesfuerzo constante al que estaacute sometido el musculo

luego de un periodo prolongado de trabajo en VP

El examen visual en este caso apunta principalmente a la valoracioacuten de AV y determinacioacuten

de la refraccioacuten En la Tabla 23 se describen los signos que comuacutenmente pueden verse aso-

ciados a estos pacientes

Tabla 23 Signos observados en pacientes hipermeacutetropes


Segmento ante-rior


Miosis

Ojo rojo hiperemia marcada en hora 3 y 9


Por estimular la miosis acomodativa

Debido al aumento de irrigacioacuten alrededor del cuerpo ciliar durante la acomodacioacuten

AV VL normal o disminuida

VP normal o disminuida

Su valor dependeraacute de la amplitud de acomo-dacioacuten y del valor de la Hp

Fondo de ojo Fondo de ojo brillante

Tortuosidades vasculares

Ojo maacutes pequentildeo

Forometriacutea VL ortoforia o endoforia

VP foria normal o endoforia tropia

Trastornos de acomodacioacuten - convergencia por estimulacioacuten de la acomodacioacuten en visioacuten lejana y por ende de la convergencia acomodativa

Queratometriacutea Normales a planas (lt 4275D) En Hp de curvatura corneal o mixta

Retinoscopiacutea Sombras que acompantildean (espejo plano)

PR detraacutes del examinador o del paciente (vir-tual)

Acomodacioacuten Dificultad para relajar la acomodacioacuten Por un exceso de acomodacioacuten para compen-sar la Hp

Astigmatismo

El astigmatismo (As) se presenta cuando el poder refractivo del ojo no es igual en todos los meridianos En este caso los rayos de luz procedentes de un objeto situado en el infinito

al ingresar al ojo con astigmatismo convergen en dos puntos focales uno correspondiente al

meridiano de mayor potencia (maacutes curvo) o meridiano de maacutexima y otro perpendicular al

primero correspondiente al meridiano de miacutenima de menor potencia (maacutes plano) La distan-

cia entre ambos puntos focales se denomina Conoide de Sturm y a una distancia equidistante

entre ambos meridianos se encuentra el ciacuterculo de miacutenima confusioacuten (CMC) que corresponde



a la zona donde la imagen posee la menor distorsioacuten (Figura 25) El astigmatismo se corrige

con lentes ciliacutendricas o esfero-ciliacutendricas

Figura 25 Formacioacuten de imaacutegenes en el astigmatismo y conoide de Sturm

El Astigmatismo se puede clasificar en funcioacuten de la posicioacuten de las focales respecto a la

retina siendo compuesto (C) si las dos focales se forman alejadas de la retina simple (S) si

una de las focales se forma en la retina mioacutepico cuando las focales astigmaacuteticas estaacuten por

delante de la retina Hp cuando los focos estaacuten por detraacutes y mixto (Mx) cuando una focal cae

por delante de la retina y otra por detraacutes En la Figura 26 se presentan las diferentes opcio-

nes y abreviaciones

Figura 26 Diferentes tipos de astigmatismo en funcioacuten de la posicioacuten de las focales respecto a la retina siendo astig-matismo miopico simple (AsMpS) miopico compuesto (AsMpC) hipermetroacutepico simple (AsHpS) hipermetroacutepico

compuesto (AsHpC) y mixto (AsMx)

Tambieacuten existe otra clasificacioacuten importante que diferencia el astigmatismo en funcioacuten de la

ubicacioacuten angular de los meridianos principales y la prevalencia encontrada en la poblacioacuten con

astigmatismo Se distinguen 3 tipos a favor de la regla o ldquowith the rulerdquo (Wr) en el cual el meri-

diano maacutes plano es el horizontal (0degplusmn 30deg) y se presenta en el 70 de la poblacioacuten con As

(Furlan 2000) en contra de la regla o ldquoagainst the rulerdquo (Ar) en el cual el meridiano maacutes plano



es el vertical (90degplusmn 30deg) y estaacute presente en el 15 del total de As y el oblicuo (Obli) en el cual

el meridiano maacutes plano esta entre 31degy 59deg o entre 121deg y 149deg

La dificultad de estos pacientes se presenta a todas las distancias puesto que la distor-

sioacuten de la imagen es constante y la acomodacioacuten no modifica la orientacioacuten o la distorsioacuten

del astigmatismo

Siacutentomas

La AV y sintomatologiacutea depende del tipo y magnitud del astigmatismo pero se aplican con-

ceptos similares a los de las ametropiacuteas esfeacutericas Dependiendo de la posicioacuten de las focales

del As se entiende que

La acomodacioacuten puede ayudar a mejorar la AV colocando el CMC en la retina Es por ello

que para igual magnitud de astigmatismo la visioacuten de lejos seraacute mejor para los As Hp y

Mx y peor para los Mp

En el caso del As Mp la AV tambieacuten estaacute relacionada directamente con la magnitud de la

Mp con el factor adicional del valor del cilindro en el caso de As C La relacioacuten entre la

magnitud del componente ciliacutendrico y el valor de AV estimado se indica en el Capiacutetulo 4

En los As Hp la AV tambieacuten dependeraacute de la magnitud del astigmatismo y de la capacidad

acomodativa

La sintomatologiacutea de astenopia va a ser maacutes marcada en el As Hp con mayor requeri-

miento de esfuerzo muscular en comparacioacuten con el As Mix o Mp

Tambieacuten dependiendo de la orientacioacuten de los ejes se puede decir que

La AV es mejor en el As Wr ya que la distorsioacuten afecta menos la interpretacioacuten cortical de

la imagen y es peor en el As Obli donde la deformacioacuten es mayor y genera confusioacuten

La sintomatologiacutea asociada al esfuerzo cortical por interpretar la imagen distorsionada es

mayor en As Ar y en Obli

Entre los siacutentomas generales que se asocian al astigmatismo estaacuten

Visioacuten distorsionada y borrosa a todas las distancias

Dolores de cabeza

Astenopia

Inconvenientes para seguir una lectura o salto de renglones

El examen visual en este caso apunta principalmente a la valoracioacuten de la AV la querato-

metriacutea y la determinacioacuten de la refraccioacuten En As medios a altos o frente a sospechas de irre-

gularidad corneal debe realizarse un examen de topografiacutea corneal En la Tabla 24 se descri-

ben los signos maacutes comunes asociados a estos pacientes



Tabla 24 Signos observados en pacientes con astigmatismo

Teacutecnica Observacioacuten Motivo

Segmento anterior

Blefaritis


Por congestioacuten en la zona anterior del ojo

Debido al aumento de irrigacioacuten en la zona del cuerpo ciliar durante la acomodacioacuten

AV Inclinacioacuten de cabeza

VL y VP disminuida o normal

Para compensar la distorsioacuten de la imagen en As con ejes diferentes de 0deg y 90deg

Seguacuten el tipo de As y magnitud

Fondo de ojo Asociada al componente esfeacuterico

Forometriacutea Asociada al componente esfeacuterico

Queratometriacutea Imagen deformada de las miras meridianos con curvaturas diferentes

En astigmatismos corneales de curvatura

Retinoscopiacutea Sombras con distinto grosor movimiento yo brillo en los diferentes meridianos y observacioacuten del fenoacutemeno de ruptura

Diferente poder refractivo entre meridianos

Observacioacuten de los dos meridianos principales

Acomodacioacuten Asociada al componente esfeacuterico

Presbicie

Es la peacuterdida fisioloacutegica progresiva de la funcioacuten acomodativa que se manifiesta cerca de

los 40 antildeos y que se origina por dos causas reduccioacuten de la funcioacuten del muacutesculo ciliar y de su

inervacioacuten colineacutergica y esclerosamiento y endurecimiento del cristalino Esta peacuterdida de la

funcioacuten acomodativa se caracteriza por la disminucioacuten de la capacidad del sistema oacuteptico de

enfocar objetos cercanos al ojo y para compensarla se emplean lentes positivas para VP las

cuales se adicionan al valor de correccioacuten de lejos

Tanto la manifestacioacuten de la presbicie como el valor de dioptriacuteas necesarias para compensar-

lo dependen de

demanda visual del paciente

entorno del trabajo

estado refractivo previo del paciente

Siacutentomas

Entre los siacutentomas generales que se asocian a la presbicie se encuentran

Visioacuten en cerca disminuida

Punto proacuteximo alejado (Veacutease capiacutetulo 13)

Disminucioacuten de la amplitud de acomodacioacuten (veacutease capiacutetulo 13)



Fatiga ocular (dependiendo de la edad)

Cefalea

Ojo rojo

Ardor ocular

El examen visual en este caso apunta principalmente a la valoracioacuten de la AV en VP y la de-

terminacioacuten del valor de adicioacuten de lentes positivas necesarias para que el paciente pueda en-

focar en cerca Se debe aclarar que se parte del supuesto que el paciente estaacute emetropizado

Anisometropiacutea y antimetropiacutea

La anisometropiacutea consiste en una diferencia de magnitud refractiva entre ambos ojos de 100 D

(Grosvenor 2005 Scheiman y Wick 1996) 200 D (Guerrero Vargas 2006) o maacutes en la esfera o el

cilindro Aunque partir de 100 D se considera que es cliacutenicamente significativa (Scheiman y Wick

1996) Eacutesta condicioacuten cursa generalmente con afeccioacuten de AV y supresioacuten del ojo maacutes ameacutetrope

La sintomatologiacutea depende de la magnitud y la naturaleza de los defectos refractivos la diferencia

de dioptriacuteas el grado de aniseiconia generada la diferencia de AVs y el grado de fusioacuten

En anisometropiacuteas mioacutepicas la AV seraacute maacutes baja en el ojo maacutes ameacutetrope pero puede que

el paciente no sea consiente de tener problemas visuales Si la miopiacutea no es mayor a 300 D

puede que el ojo con mayor Mp sea maacutes utilizado para ver de cerca esto permitiraacute el desarrollo

de la AV de AO pero afectara el grado de estereopsis2 La sintomatologiacutea dependeraacute del valor

de ametropiacutea del ojo menos ameacutetrope (Grosvenor 2005)

En anisometropiacuteas hipermetroacutepicas bajas puede que el paciente tenga sintomatologiacutea de

astenopia y fatiga ocular debido a que conlleva un gran esfuerzo enfocar ambos ojos (con dife-

rente demanda acomodativa) simultaacuteneamente (Grosvenor 2005) y que su AV sea relativa-

mente buena Si el valor de la anisometropiacutea es alto el ojo menos emeacutetrope nunca estaraacute en-

focado (por la tendencia binocular de acomodar para el ojo menos ameacutetrope cuando la deman-

da acomodativa es grande) y derivaraacute en la aparicioacuten de ambliopiacutea En este caso la sintomato-

logiacutea tambieacuten dependeraacute del grado de Hp del ojo menos ameacutetrope

Por su parte el teacutermino de antimetropiacutea se emplea especiacuteficamente cuando un ojo presen-

ta miopiacutea y el contralateral presenta hipermetropiacutea

Un problema que se asocia a las anisometropiacuteas es la posibilidad de generar aniseiconia al

indicar una correccioacuten oacuteptica (veacutease anomaliacuteas sensoriales) sobre todo en las altas

Anomaliacuteas acomodativas

La acomodacioacuten es una funcioacuten que tiene como finalidad enfocar objetos cercanos (ver Capiacute-

tulo 13) y depende de la accioacuten del muacutesculo ciliar (M ciliar) y de la flexibilidad del cristalino En 2 Percepcioacuten en tres dimensiones de los objetos que nos rodean y caacutelculo de las distancias



la condicioacuten de relajacioacuten del muacutesculo la acomodacioacuten estaacute inactiva mientras que cuando el

M ciliar se contrae la tensioacuten de las zoacutenulas disminuye y el cristalino se vuelve maacutes convexo

La magnitud de contraccioacuten del M ciliar depende de la cantidad de dioptriacuteas que se necesiten

para enfocar el objeto La accioacuten de este musculo es dinaacutemica y de respuesta raacutepida Sin em-

bargo la capacidad de contraccioacuten del M ciliar disminuye con la edad a la vez que tambieacuten

aumenta la rigidez del cristalino por lo que cada vez se necesita esforzarse maacutes para que el

cristalino se abombe

Para pasar de una distancia de lejos a cerca la acomodacioacuten se activa a razoacuten de 064acuteacute o se

relaja a razoacuten de 056acuteacute (Moses y Hart 1988) La acomodacioacuten es una funcioacuten monocular es

decir que cada ojo tiene su propia amplitud de acomodacioacuten encontraacutendose diferencias norma-

les hasta de 100 D entre AO Aunque en visioacuten binocular generalmente el sistema acomoda

para el ojo menos ameacutetrope

La evaluacioacuten del funcionamiento del sistema acomodativo se trataraacute en el Capiacutetulo 13 en

este capiacutetulo se puntualizaraacute sobre los siacutentomas asociados al mal funcionamiento de la funcioacuten

acomodativa La disfuncioacuten acomodativa puede ser primaria o secundaria a la presencia de un

defecto refractivo o anomaliacutea binocular Se distinguen tres diagnoacutesticos principales relacionados

con la dificultad del sistema acomodativo para realizar una determinada accioacuten de relajacioacuten

contraccioacuten o ambas seguacuten su estado de exigencia habitual

Insuficiencia de acomodacioacuten El sistema trabaja al liacutemite de su capacidad de aco-

modacioacuten llegando a enfocar los objetos en VP pero por un periodo corto de tiempo o con mu-

cho esfuerzo y fatiga muscular Esta condicioacuten debe diferenciarse de la presbicie si bien la

semiologiacutea puede ser similar en este caso el paciente no estaacute en edad de presbicia es decir

que su sistema auacuten deberiacutea tener la capacidad de enfocar objetos en VP pero su acomodacioacuten

estaacute por debajo de la media para su edad La sintomatologiacutea estaacute relacionada con el esfuerzo

del M ciliar para mantenerse cerca de su maacutexima contraccioacuten Asimismo se presenta dificultad

de atencioacuten y concentracioacuten al leer que son mecanismos de defensa para evitar esa situacioacuten

estresante o permitir descansar al sistema

La paraacutelisis de la acomodacioacuten es una condicioacuten dentro de este grupo pero su presentacioacuten

es maacutes repentina bilateral o unilateral Su origen se debe a causas orgaacutenicas o no funcionales

como infecciones glaucoma traumas envenenamiento con plomo o diabetes Para diferenciar

el cuadro se debe corroborar que no sea una manifestacioacuten reciente no haya una enfermedad

asociada o no esteacute tomando alguna medicacioacuten

Exceso de acomodacioacuten En este caso como el sistema se encuentra frente a una

exigencia constante de activacioacuten pudiendo estar acomodando o no maacutes de lo normal para un

estiacutemulo su dificultad estaacute a la hora de relajar la acomodacioacuten y pasar a una posicioacuten de repo-

so Normalmente las quejas de astenopia y cefalea occipital son antiguas y croacutenicas y el histo-

rial de salud y uso de medicamentos es negativo Generalmente se asocia a Hp no corregida

yo alta demanda en VP

Se considera que el espasmo acomodativo es una consecuencia maacutes grave de este situa-

cioacuten La diferencia entre ambas es que el espasmo acomodativo puede ser secundario a en-



fermedades sisteacutemicas como la neuralgia del trigeacutemino encefalitis y siacutefilis en adultos y a gripe

viral encefalitis y meningitis en nintildeos Tambieacuten puede ser un efecto secundario de drogas coli-

neacutergicas morfina sulfonamidas e inhibidores de la anhidrasa carboacutenica Asimismo presenta

asociados otros signos oculares (veacutease Capiacutetulo 13) y puede presentar tambieacuten dolor intraocu-

lar fuerte y macropsias

Inflexibilidad de acomodacioacuten El paciente presenta una dificultad para cambiar el

enfoque de VP a VL y viceversa que se acentuacutea con el tiempo La velocidad de respuesta

del muacutesculo ciliar es lenta tanto para la activacioacuten como para la relajacioacuten y requiere de

entrenamiento Los siacutentomas estaacuten asociados tambieacuten a las tareas de cerca que requieren

lectura o atencioacuten

Sintomas

Los siacutentomas se presentan en la Tabla 25 mientras que los signos aparecen en detalle en

la Tabla 132 En este caso la exploracioacuten consiste en el examen refractivo y el moacutedulo acomo-

dativo Los test que conforman el diagnoacutestico diferencial se describen en el Capiacutetulo 13

Tabla 25 Siacutentomas asociados a las anomaliacuteas acomodativas y signo general de cada una

Insuficiencia Acc Exceso Acc Inflexibilidad Acc

Siacutentomas

Similares a la presbicia

Incomodidad tensioacuten y fatiga en VP

Dificultad de atencioacuten y concentracioacuten al leer

Astenopia dolores de cabeza en VP y tensioacuten ocular

Visioacuten borrosa de lejos luego de perio-dos prolongados de VP

Visioacuten borrosa que se acentuacutea despueacutes de leer o de tareas de cerca

Ardor ocular y sensibilidad a la luz

Macropsias y dolor intraocular fuerte en espasmos

Dificultad de atencioacuten y concentracioacuten al leer Dificultad para cambiar de VP a VL y viceversa

Dolores de cabeza y tensioacuten ocular

Signo general

Dificultad en todos los test que buscan activar la acomodacioacuten

Dificultad para relajar la acomodacioacuten Dificultad para estimular y relajar la acomodacioacuten a una velocidad normal

Anomaliacuteas de la visioacuten binocular

La visioacuten binocular es la integracioacuten a nivel cortical de las imaacutegenes provenientes de cada

ojo para formar una uacutenica imagen en tres dimensiones Para que la visioacuten binocular sea nor-

mal las imaacutegenes percibidas por los dos ojos deben ser similares en tamantildeo color y forma lo

que implica la necesidad de que los aspectos anatoacutemicos motores y sensoriales de cada ojo

sean normales



Los ojos deben ser capaces de alinearse de tal manera que la imagen del objeto observado

se situacutee y mantengan en la foacutevea de cada ojo con poco o sin ninguacuten esfuerzo Las anomaliacuteas

de la visioacuten binocular se pueden dividir en dos grandes grupos seguacuten si se mantiene o no la

visioacuten binocular distinguieacutendose el estrabismo o tropia y la foria La foria corresponde a la

situacioacuten donde los ojos adoptan una posicioacuten de reposo que es desalineada de un ojo respec-

to al otro cuando se encuentran en ausencia del estiacutemulo de fusioacuten o sea de binocularidad El

estrabismo o tropia es la condicioacuten en la cual los ojos se encuentran desalineados en condicio-

nes binoculares

Estrabismos o tropias

La anomaliacutea estraacutebica puede aparecer acompantildeada de uno o varios fenoacutemenos adaptativos

como supresioacuten ambliopiacutea fijacioacuten exceacutentrica y correspondencia retiniana anoacutemala (veacutease

Grosvenor 2005) Estas adaptaciones sensoriales evitan la aparicioacuten de sintomatologiacutea aso-

ciada sobre todo si su origen es a temprana edad En general si un paciente con estrabismo

acude a la consulta con sintomatologiacutea se debe sospechar de una causa no funcional y eva-

luar la caracteriacutestica de presentacioacuten Las tropias asociadas a causas no funcionales presentan

una sintomatologiacutea brusca y aguda reportando diplopiacutea (visoacuten doble) mareos y confusioacuten

entre otros Otra posibilidad es que se deba a una tropia intermitente (o foria descompensada)

con manifestacioacuten de diplopiacutea y cansancio ocular sobre todo si no hay supresioacuten (Guerrero

Vargas 2006) Esta condicioacuten se incluye dentro de la clasificacioacuten de anomaliacuteas binoculares de

Duane (Scheiman y Wick 1996)

Forias

En condiciones normales se encuentra valores de ortoforia en VL y exoforia de 3 a 5Δ

(Grosvenor 2005) en VP (debido a la divergencia anatoacutemica de la oacuterbita) Esta desviacioacuten la-

tente es compensada por la accioacuten de las reservas fusionales (veacutease Capiacutetulo 14) que actuacutean

frente a la disparidad de fijacioacuten activando la estimulacioacuten o relajacioacuten de los muacutesculos extra-

oculares para restaurar la fusioacuten motora (para profundizar veacutease Capiacutetulo 4 en Grosvenor

2005) Las anomaliacuteas binoculares no estraacutebicas aparecen cuando el valor de foria es muy alto

yo las reservas fusionales son muy bajas generando sintomatologiacutea asociada al esfuerzo de

fusioacuten Estas anomaliacuteas se clasifican seguacuten la relacioacuten de acomodacioacuten ndash convergencia la

direccioacuten de la desviacioacuten la distancia maacutes comprometida en teacuterminos de desviacioacuten y la re-

serva fusional que se encuentra disminuida (veacutease Capiacutetulo 13 y 14) Es asiacute que se distinguen

6 cuadros de heteroforias horizontales (clasificacioacuten de Duane) endoforia o exoforia baacutesica

insuficiencia o exceso de convergencia e insuficiencia o exceso de divergencia En el Capiacutetulo



8 y 14 se describen en detalle las pruebas cliacutenicas especiacuteficas y los signos cliacutenicos de cada

entidad acaacute se prestaraacute especial atencioacuten a los siacutentomas

Endoforia o exoforia baacutesicas Presentan una similitud en la magnitud de des-viacioacuten entre lejos y cerca (superior a la de los valores normales) con valores tiacutepicamente

menores a 5Δ de diferencia (Scheiman y Wick 1996) Los siacutentomas estaacuten asociados a

ambas distancias

Insuficiencia o exceso de convergencia La desviacioacuten es mayor en VP que en VL con

una diferencia de alrededor de 10Δ (Scheiman y Wick 1996) y por ello los siacutentomas se manifiestan

principalmente en visioacuten proacutexima La insuficiencia se caracteriza por una exo-desviacioacuten mientras

que el exceso presenta una endo-desviacioacuten En particular en estas anomaliacuteas aparecen siacutentomas

relacionados con la exigencia que representa la actividad de lectura como son quemazoacuten y la-

grimeo incapacidad para mantener la concentracioacuten somnolencia cuando leen disminucioacuten de la

comprensioacuten de la lectura con el tiempo lectura lenta o que las palabras se mueven Si el paciente

no reporta esta sintomatologiacutea pero si se observan signos asociados evaluar si no estaacute evitando

realizar actividades que impliquen alta demanda y concentracioacuten en VP

Insuficiencia o exceso de divergencia La desviacioacuten es mayor en VL que en VP y

por ello los siacutentomas se manifiestan principalmente en visioacuten lejana La insuficiencia se caracte-

riza por una endo-desviacioacuten mientras que el exceso presenta una exo-desviacioacuten En el caso

especiacutefico del exceso de divergencia la sintomatologiacutea es maacutes inusual generalmente el signo

es la observacioacuten de la desviacioacuten en VL Estos pacientes presentan supresioacuten con valores

bajos de fusioacuten en VL valores de estereopsis normales en VP y buena AV

Se debe aclarar que la diferencia en el valor de desviacioacuten entre VL y VP no es excluyente

del cuadro cliacutenico los datos que mayor relevancia tienen en la semiologiacutea de cada una de es-

tas entidades son la medida de reservas fusionales el valor ACA y la sintomatologiacutea (Schei-

man y Wick 1996)

Sintomas

Los siacutentomas maacutes frecuentes encontrados en todas las forias horizontales (a excepcioacuten del

exceso de divergencia) son la diplopiacutea intermitente acompantildeada de astenopia cefalea borro-

sidad intermitente y siacutentomas que empeoran al final del diacutea Sin embargo difieren en la distan-

cia a la cual se manifiestan con mayor severidad En la Tabla 26 se presenta la sintomatologiacutea

asociada a cada una Una caracteriacutestica importante de esta sintomatologiacutea es que la antiguumle-dad de la molestia es generalmente croacutenica y de larga data Cuando la sintomatologiacutea su-

giere una aparicioacuten repentina o aguda se debe sospechar de una casusa no funcional como las que se indican en la Tabla 26 y derivar para una evaluacioacuten neuroloacutegica y oftalmoloacute-

gica Por otra parte tambieacuten se debe tener presente que la ausencia de sintomatologiacutea en es-

tos casos se puede deber a la presencia de supresioacuten evitar realizar tareas visuales en cerca

o a la oclusioacuten (consciente o inconsciente) de un ojo cuando lee



Tabla 26 Sintomatologiacutea asociada a forias y causas no funcionales (Scheiman y Wick 1996)

Anomaliacutea Distancia Siacutentomas Posibles causo no funcionales

Insuficiencia

Convergencia

Astenopia y cefalea

Borrosidad intermitente en VP

Diplopiacutea intermitente

Siacutentomas que empeoran al final del diacutea

Quemazoacuten y lagrimeo

Incapacidad para mantener la contrac-cioacuten

Somnolencia cuando leen

Disminuye la comprensioacuten de la lectura con el tiempo

Lectura lenta

Las palabras se mueven

Debilidad del RM por mias-tenia gravis esclerosis muacutelti-ple Paraacutelisis de la conver-gencia secundaria a gripe o infeccioacuten viral siacutendrome de Parkinson desmielinizacioacuten siacutendrome de Parinaud o infarto isqueacutemico

Exceso

Por espasmo acomodativo debido a inflamacioacuten locales (escleritis iritis uveiacutetis) siacutefilis paraacutelisis del simpaacutetico o faacutermacos

Insuficiencia

Divergencia

Astenopia asociada a VL

Borrosidad intermitente en VL

Diplopiacutea intermitente en VL


Mareos en coche o tren nauseas

Paraacutelisis del VI par y paraacutelisis de la divergencia La diferen-cia estaacute en la presentacioacuten y la concomitancia de la hete-roforia

Exceso

Los padres reportan que desviacutea un ojo

Astenopia ocasional en VP

El nintildeo cierra un ojo ante una luz bri-llante

Supresioacuten en VL con dificultades en el primer y segundo grado de fusioacuten

Generalmente estereopsis normal en VP

Baacutesicas

Endoforia

Astenopia asociada a VL y VP

Borrosidad intermitente VL y VP

Diplopiacutea intermitente VL y VP


Pareciacutea del VI par paraacutelisis de la divergencia

Exoforia

Iacutedem a la Insuficiencia de convergencia

verticales o cicloverticales

Astenopia y cefalea

Borrosidad

Diplopiacutea

Mareos en el coche

Incapacidad para mantener la contrac-cioacuten durante tareas prolongadas


Perdida del rengloacuten al leer

oftalmopatiacutea tiroidea



Forias verticales o cicloverticales Esta anomaliacutea corresponde a cuando la desviacioacuten es en sentido vertical un ojo adopta una

posicioacuten de hipoforia y el otro una posicioacuten de hiperforia o torsional Los siacutentomas se muestran

en la Tabla 26

Disfuncioacuten de las vergencias fusionales

Grisham (1980) atribuyo el nombre de disfuncioacuten de las vergencias fusionales a la condicioacuten

en la cual no hay un error refractivo significativo los valores de forias en VP y VL estaacuten dentro

de los paraacutemetros normales la relacioacuten ACA es normal la acomodacioacuten es normal pero los

valores de reservas fusionales positivas y negativas (ver Capiacutetulo 14) estaacuten bajos y se acom-

pantildea de sintomatologiacutea similar a la de las anomaliacuteas heterofoacutericas horizontales Los pacientes

con esta anomaliacutea se caracterizan por tener deficiencias en la latencia y velocidad de la res-

puesta de las vergencias fusionales lo cual queda principalmente evidenciado con el test de

flexibilidad de vergencias (Scheiman y Wick 1996) El diagnoacutestico diferencial es con la medida

de las reservas fusionales y de la flexibilidad de vergencias Es comuacuten que se presente una

supresioacuten central intermitente por lo que las medidas funcionales deben realizarse con control

de supresioacuten

Anomaliacuteas oculomotoras de fijacioacuten sacaacutedicos yo seguimiento

La disfuncioacuten oculomotora se caracteriza por un desarrollo maacutes lento de lo normal de las

habilidades de fijacioacuten movimientos sacaacutedicos yo de seguimiento (Scheiman y Wick 1996)

Estas disfunciones interfieren principalmente con las tareas escolares y la habilidad de lectura

Cuando se encuentran las tres aacutereas afectadas en mayor o menor medida los siacutentomas (rela-

cionados con el uso de los ojos en la lectura) son

Movimiento de cabeza excesivo

Frecuentes peacuterdidas en la lectura

Omiten palabras se saltan las liacuteneas

Velocidad de lectura lenta

Mala comprensioacuten

Dificultad de atencioacuten

Dificultad para copiar del pizarroacuten

Dificultad para resolver problemas o realizar test en hojas con columnas

Bajo rendimiento al deporte

Las pruebas especiacuteficas para el diagnoacutestico de estos no se incluyen en este libro pero a

modo general son el Visagrafo el test de Desarrollo de los Movimientos Oculares (DEM) ob-



servacioacuten directa de los movimientos sacaacutedicos y de los movimientos de seguimiento (Schei-

man y Wick 1996)

Nistagmus

En este grupo tambieacuten se debe incluir el nistagmus (movimiento involuntario y riacutetmico de

uno o los dos ojos) algunos autores lo han definido como una disfuncioacuten de los mecanismos

que mantienen la fijacioacuten estable (Scheiman y Wick 1996) el nistagmus puede deberse a una

anomaliacutea en el control oculomotor o a una patologiacutea en la viacutea visual aferente El manejo cliacutenico

adecuado consiste en determinar las caracteriacutesticas significativas clasificar la condicioacuten identi-

ficar las posibles causas y asociaciones y determinar y realizar un tratamiento adecuado

Anomaliacuteas sensoriales

Dentro de la clasificacioacuten de anomaliacuteas sensoriales se agrupan ambliopiacutea supresioacuten fijacioacuten exceacutentrica correspondencia sensorial anoacutemala Estas pueden presentarse por

factores como la falta de nitidez de la imagen de uno o de los dos ojos la presencia de

dificultades en el mecanismo de coordinacioacuten del sistema motor por anomaliacuteas en la viacutea

oacuteptica el coacutertex o factores centrales en el mecanismo de integracioacuten Su condicioacuten es asin-

tomaacutetica y los problemas se presentan generalmente cuando el ojo dominante sufre alguna

peacuterdida visual Los siacutentomas que el paciente reporta responden principalmente a la etiolo-

giacutea subyacente

Otra entidad cliacutenica que se agrupa dentro de anomaliacuteas sensoriales es la aniseiconia teacuter-

mino que se emplea para la condicioacuten donde existe una diferencia de tamantildeo yo forma relativo

entre las imaacutegenes de ambos ojos Eacutesta condicioacuten generalmente se encuentra asociada a la

diferencia de magnitud de la correccioacuten oacuteptica en anisometropiacuteas o antimetropiacuteas Aunque se

han reportado casos en pacientes isometroacutepicos o emeacutetropes (Carleton y Madigan 1937) En

sujetos sensibles la sintomatologiacutea puede aparecer con una diferencia solo del 075 a 1

Para diferencias entre un 3 a 5 la aniseiconia se presenta con siacutentomas y con compromiso

de la visioacuten binocular mientras que cuando es mayor al 5 no se presenta binocularidad Los

siacutentomas maacutes frecuentes son astenopia y dolor de cabeza Tambieacuten pueden aparecer con me-

nor frecuencia fotofobia dificultad en la lectura nauseas diplopiacutea nerviosismo veacutertigo fatiga

general y dificultades en la percepcioacuten espacial (Scheiman y Wick 1996) El examen especiacutefico

apunta a la deteccioacuten y medida de la aniseiconia con test de Turville Maddox y dos linternas el

test de aniseiconia o el Eikonoacutemetro



Siacutentomas oculares maacutes frecuentes

Asociados con la percepcioacuten visual

En la Tabla 27 se resume la presentacioacuten de los siacutentomas maacutes frecuentes que pueden refe-

rirse en la consulta asociados con la percepcioacuten visual Se debe realizar una evaluacioacuten dife-

rencial en los siacutentomas que son producidos por anomaliacuteas visuales o causas no funcionales

Tabla 27 Siacutentomas asociados a la percepcioacuten visual

Siacutentoma Posibles asociaciones funcionales y no funcionales

Visioacuten borrosa en cerca Presbicie insuficiencia de acomodacioacuten Hp media a alta As forias altas

Visioacuten borrosa en lejos Mp As medios o altos o repentina en diabetes o esclerosis nuclear del cristalino

Visioacuten borrosa Inflamaciones Opacidades de viacutetreo Edema corneal Cataratas afecciones maculares

Visioacuten inestable o fluctuante

Exceso de acomodacioacuten Inflexibilidad de acomodacioacuten Inestabi-lidad lagrimal anomaliacuteas binoculares Defecto refractivo descom-pensado

Visioacuten que mejora luego del parpadeo

Alteraciones de la peliacutecula lagrimal

Peacuterdida de lectura salto de liacutenea mala comprensioacuten

Disfunciones oculomotoras (sacaacutedicos seguimiento fijacioacuten) As forias cicloverticales anomaliacuteas acomodativas o binoculares

Visioacuten que mejora a la noche Opacidad del cristalino central nuclear o subcapsular posterior

Visioacuten que empeora a la noche Mp cataratas perifeacutericas retinosis pigmentaria queratocono lentes de contacto

Visioacuten doble o diplopiacutea transitoria Anomaliacuteas binoculares no estraacutebicas por esfuerzo acomodativo en Hp altas enfermedad desmielinizante

Diplopiacutea monocular Catarata cortical senil luxacioacuten de cristalino anomaliacuteas pupilares psiconeurosis

Informacioacuten obtenida de Edwards y Llewellyn (1997)

Con alteracioacuten de forma o tamantildeo

Se denomina metamorfopsia a la distorsioacuten del tamantildeo y forma de los objetos La percep-

cioacuten del cambio de tamantildeo relativo de los objetos puede darse por la magnificacioacuten negativa o

positiva de las lentes esfeacutericas o prismaacuteticas Sin embargo la metamorfopsia tambieacuten puede

ser patoloacutegica Las causas pueden ser edema de retina exudados degeneracioacuten inflamacio-

nes intoxicacioacuten farmacoloacutegica (alucinoacutegenos) tumores del loacutebulo parietal u occipital epilep-



sia y alteraciones maculares (Edwards y Llewellyn 1997) La macropsia (agrandamiento del

tamantildeo) puede aparecer en los casos severos de espasmo acomodativo Su exploracioacuten es

mediante la rejilla de Amsler (Capiacutetulo 15)

Asociados al dolor o molestia ocular

Acaacute se distinguen principalmente dos situaciones una es la cefalea (comuacutenmente asociada

al esfuerzo visual) y la otra es el dolor ocular En este uacuteltimo caso debe tratar de diferenciarse

el dolor o molestia del ojo asociado al esfuerzo de la funcioacuten visual del dolor ocular agudo e

interno que se da en patologiacuteas severas Para ello es importante registrar la localizacioacuten seve-

ridad asociada o no a actividad ocular

Dolor o molestia del ojo (asociado al esfuerzo de la funcioacuten visual) Generalmente este se

reporta como un dolor por detraacutes del ojo o en las zonas adyacentes Se origina por el es-

fuerzo de los mecanismos fusionales y motores que intentan mantener la funcioacuten visual

En Hp facultativas astigmatismo anomaliacuteas acomodativas o binoculares aniseiconia etc

Dolor ocular agudo El dolor es maacutes interno y se acompantildea de otros signos evidentes en

laacutempara de hendidura Se reporta en inflamaciones glaucoma agudo ulceras corneales o

uveiacutetis etc Su remisioacuten es de caraacutecter urgente

Dolor de cabeza o cefalea Es uno de los siacutentomas maacutes inespeciacuteficos y puede obedecer a

muacuteltiples causas funcionales y no funcionales como las que se presentan en la Tabla 28

Generalmente la cefalea frontal u occipital es la que maacutes se asocia a anomaliacuteas visuales

Tabla 28 Causas asociadas al dolor de cabeza

Causas oculares Causas no oculares


Visioacuten binocular

Problemas de Acomodacioacuten- Convergen-cia

Iluminacioacuten inadecuada

Trabajo en cerca

Tensioacuten muscular o problema postural

Migrantildea (acompantildeada de aura o escotoma centellante nauseas voacutemitos etc)

Hipertensioacuten (es el 1ordm siacutentoma al despertar a la mantildeana)

Arteritis temporal (el dolor es bi temporal)

Estreacutes

Neuralgias (afectan al trigeacutemino)

Enfermedades dentales o sisteacutemicas Cefalea histamiacutenica (ipsolateral)

Otros siacutentomas frecuentes de molestia ocular que pueden estar o no asociados a problemas

visuales son

Fotofobia o sensibilidad a la luz Se debe determinar a queacute tipo de iluminacioacuten especiacutefica

se refiere Puede estar asociado a usuarios de lentes de contacto (LC) Mp exceso de di-



vergencia pacientes con migrantildea conjuntivitis croacutenica rinitis aleacutergica infeccioacuten o uacutelcera

corneal queratocono glaucoma congeacutenito

Lagrimeo (epiacutefora) Asociado a esfuerzos visuales en anomaliacuteas binoculares o acomodati-

vos o a causas no funcionales como la obstruccioacuten del punto lagrimal dacriocistitis abra-

siones o ulceras corneales alergias ectropioacuten glaucoma congeacutenito cefalea histamiacutenica

(ipsolateral) Tambieacuten puede ser por cuerpos extrantildeos productos irritantes o el viento

Calor yo ardor Asociado al uso de pantallas o a la demanda de visioacuten proacutexima Tambieacuten

puede ser referido en caso de inflamaciones infecciones ojo seco o por efectos secunda-

rios a medicamentos

Picazoacuten o prurito Asociado a alergias conjuntivitis virales queratocono ojo seco blefari-

tis o cansancio visual

Sensacioacuten de arenilla o cuerpo extrantildeo Aparece en ojo seco conjuntivitis papilar gigan-

te (CPG) erosioacuten corneal superficial edema conjuntival etc

Asociado a patologiacuteas

Para descartar causas no funcionales se pueden realizar las siguientes preguntas sugeridas

por Scheiman y Wick (1996)

iquestCuaacutendo comenzaron los siacutentomas

iquestHa estado enfermo uacuteltimamente iquestHa estado tomando alguacuten medicamento

iquestHa tenido un cambio en su apetito sus haacutebitos de suentildeo o ha ganado o perdido peso

de forma significativa uacuteltimamente

iquestTiene dolores de cabeza o se marea

iquestCuaacutendo aparecen los dolores de cabeza iquestle despiertan a la noche

iquestHa sufrido alguacuten trauma recientemente

iquestHa tenido alguna dificultad en el equilibrio o ha sufrido alguacuten desmayo

iquestHa notado alguna debilidad muscular o sensacioacuten de adormecimiento o cosquilleo

Si el siacutentoma tiene alguna de las siguientes asociaciones este tiene un origen patoloacutegico

con lo cual se debe remitir o derivar a un especialista

Presentacioacuten brusca (transitoria o permanente)

Con percepcioacuten de imaacutegenes ectoacutepicas

Con peacuterdida de campo visual

Con alteracioacuten de la percepcioacuten de los colores

Con alteracioacuten de forma o tamantildeo de los objetos

A continuacioacuten se describen algunas de las afecciones que pueden estar asociadas a esta

sintomatologiacutea



Presentacioacuten brusca Peacuterdida transitoria de visioacuten

- Migrantildeas Se observa un aura luminosa previa a la peacuterdida visual acompantildeada de cefa-

lea

- Esclerosis muacuteltiple La peacuterdida repentina de visioacuten es uno de los primeros siacutentomas tam-

bieacuten puede estar acompantildeado de neuritis retrobulbar La inflamacioacuten del nervio oacuteptico da

un escotoma positivo que puede observarse con pantalla tangente o campimetriacutea Se

acompantildea de dolor articular y problemas de movilidad aparece entre los 18 y los 40 antildeos

- Enfermedad oclusiva de la caroacutetida por ateroma3 La oclusioacuten baja la irrigacioacuten de la arteria

retinal y se produce una peacuterdida de visioacuten en segundos o minutos que se reporta como

una amaurosis fugaz

- Arteritis temporal Corresponde a la inflamacioacuten de la arteria que suministra sangre al ce-

rebro Esta deriva de la oclusioacuten y es frecuente en personas mayores La peacuterdida de visioacuten

es fugaz pero puede hacerse permanente en estados croacutenico

Perdida brusca y permanente de visioacuten Se puede hacer una diferenciacioacuten de las principales causas en funcioacuten de la edad Tabla 29

Tabla 29 Principales causas de peacuterdida brusca y permanente de visioacuten en pacientes mayores o menores de 50 antildeos

Mayores de 50 antildeos Menores de 50 antildeos

Arteritis temporal

Oclusioacuten de la arteria o vena central de la retina

Neuritis oacuteptica

Hemorragia en maacutecula o viacutetreo

Degeneracioacuten macular

Desprendimiento de retina

ACV

Migrantildeas fuertes (transitoria)

Esclerosis muacuteltiples (1deg siacutentoma)

Glaucoma croacutenico de aacutengulo cerrado


Edema de papila

Visioacuten doble de origen suacutebito Se puede originar por una lesioacuten muscular nerviosa o central

Percepcioacuten de imaacutegenes entoacutepicas

La percepcioacuten de imaacutegenes entoacutepicas se origina por la alteracioacuten del frente de onda lumiacuteni-

co cuando atraviesa los diferentes medios refringentes del ojo Su observacioacuten puede ser be-

nigna sin embargo a continuacioacuten se trataran los casos maacutes frecuentes asociados a enferme-

dades oculares

Moscas volantes o miodesopsias

3 Lesioacuten de la capa interna de las arterias que se caracteriza por el depoacutesito de grasa en forma de manchas amarillentas



Se perciben por el efecto Tyndall que generan las partiacuteculas al dispersar la luz que ingresa

al ojo Puede presentarse debido a la presencia de restos embrionarios de ceacutelulas o arteria

hialoidea (inocuos) o debido a inflamacioacuten o procesos degenerativos con desprendimiento de

tejido cuerpos flotantes en el viacutetreo licuefaccioacuten del viacutetreo ceacutelulas en caacutemara anterior pars

planitis (uveiacutetis anterior croacutenica) Esta presentacioacuten puede confirmarse con la exploracioacuten de la

caacutemara anterior con laacutempara de hendidura mediante la teacutecnica de Haz coacutenico pero es imperio-

so realizar una derivacioacuten con caraacutecter urgente

Escotomas Se refieren a falta de visioacuten en zona especiacutefica de retina y que se traduce en la apreciacioacuten

de una mancha en el campo visual Este puede ser

Negativo No es detectado por el paciente y se hace evidente durante el examen visual El

paciente puede referir que se choca objetos o que de repente aparecen objetos en su campo

visual Algunas causas son glaucoma de aacutengulo cerrado (escotoma perifeacuterico) tumores alte-

raciones neuroloacutegicas

Positivo Es detectado por el paciente como una mancha o punto negro Se puede deber a

la presencia de hemorragias retinianas golpes opacidades viacutetreas desprendimento de retina

La exploracioacuten en ambos casos en mediante las teacutecnica de campo visual (Capiacutetulo14)

Fosfenos Son destellos o puntos luminosos producidos por la traccioacuten mecaacutenica de la retina Apare-

cen en desprendimiento de retina Mp altas movimientos sacaacutedicos bruscos y con mayor fre-

cuencia en personas mayores

Estriacuteas luminosas de Moor Son destellos rayos o estriacuteas de luz que aparecen a menudo en el campo temporal en pa-

cientes de edad media como resultado de cambios degenerativos en el cuerpo viacutetreo que con-

ducen a su desprendimiento con traccioacuten de retina Diferenciar de escotomas centellantes de

las migrantildeas

Halos Corresponde a la observacioacuten de halos alrededor de los luces Asociado a glaucoma croacutenico

de aacutengulo cerrado (agudiza maacutes a la noche) Mp edema corneal opacificacioacuten de medios

patologiacuteas endoteliales queratopatiacutea por radiacioacuten ultravioleta

Con alteracioacuten del color

Se debe diferenciar esta situacioacuten de la anomaliacutea al color congeacutenita que no ha sido diagnos-

ticada Generalmente las alteraciones al color como consecuencia de un proceso patoloacutegico

son o comienzan en forma asimeacutetrica y con una percepcioacuten (espontaacutenea) diferente del color o

brillo entre ambos ojos Que pueden estar asociadas a maculopatias edematosas neuritis re-

trobulbar cataratas degeneracioacuten macular senil retinopatiacutea diabeacutetica ambliopiacutea del tabaco

(veacutease Capiacutetulo 16)



Referencias

Carleton EH Madigan (1937) Relationships between aniseikonia and ametropiacutea From a sta-

tistical study of clinical cases Arch Ophthalmolol 1B(2) 237-2447

Edwards K Llewellyn R (1997) Optometriacutea Espantildea Editorial Masson

Furlan W Garciacutea Monreal J Muntildeoz Escriva L (2000) Fundamentos de Optometriacutea Refrac-

cioacuten Ocular Espantildea Universitat de Valencia

Guerrero Vargas JJ (2006) Optometriacutea Cliacutenica Colombia Universidad Santo Tomas Sec-

cional Bucaramanga

Grisham JD (1980) The dinamycs of fusional vergence eye movements in binocular dys-

fuction Am J Optom Physiol Opt 57 205-213

Grosvenor T (2005) Optometriacutea de Atencioacuten Primaria Masson

Moses R A y Hart W M (1988) Adler Fisiologiacutea del Ojo Aplicacioacuten Cliacutenica Argentina Edi-

torial meacutedica Panamericana SA

Scheiman M y Wick B (1996) Tratamiento cliacutenico de la visioacuten binocular Disfunciones hetero-

foacutericas acomodativas y oculomotoras Madrid Ciagami SL


CAPIacuteTULO 3 Efectos oculares adversos provocados por medicamentos

Mariano Garoacutefalo y Germaacuten Piacuteccolo

Tanto la vascularizacioacuten del ojo como los diferentes tejidos que lo constituyen y su tamantildeo

relativamente pequentildeo hacen de eacutel un oacutergano muy susceptible a las sustancias toxicas favo-

reciendo que muchos faacutermacos incluso administrados por viacutea sisteacutemica sean capaces de pro-

ducir efectos adversos sobre las distintas estructuras oculares asiacute como sobre la funcionalidad

y la capacidad visual

Estos efectos pueden ser ligeros como el deterioro de la acomodacioacuten alteracioacuten de los re-

flejos pupilares disminucioacuten transitoria de la agudeza visual o alteracioacuten en la visioacuten de los

colores o por el contrario puede tratarse de efectos maacutes graves como por ejemplo anomaliacuteas

de los movimientos oculares glaucoma cataratas o retinopatiacuteas Aunque la mayoriacutea de los

efectos adversos son leves y desaparecen con la suspensioacuten del tratamiento en ocasiones

estos pueden progresar y hacerse irreversibles

La mayoriacutea de las reacciones adversas se encuentran relacionadas a una serie de factores

tratamientos prolongados dosis elevada del faacutermaco alteraciones en la funcionabilidad hepaacuteti-

ca o renal yo factores geneacuteticos

La sintomatologiacutea visual no solo estaacute causada por anomaliacuteas visuales o patologiacuteas oculares

sino que tambieacuten pueden llegar a la consulta problemaacuteticas de origen visual provocadas por la

toxicidad farmacoloacutegica tanto de uso sisteacutemico como ocular El objetivo de este capiacutetulo estaacute

orientado a dar conocimiento de cuaacuteles son los signos y siacutentomas que pueden llegar a producir

ciertos faacutermacos sin profundizar en su mecanismo de accioacuten dando asiacute una herramienta

esencial para la consulta cliacutenica optomeacutetrica Por lo tanto se requiere de parte del profesional

realizar una detallada revisioacuten de la historia terapeacuteutica del paciente y tener conocimiento del

potencial de los faacutermacos para producir efectos oculares adversos

Faacutermacos Sisteacutemicos

Aunque para algunos de eacutestos los efectos adversos sobre los ojos son bastante conocidos

no siempre resulta faacutecil relacionar las alteraciones oculares en un paciente con su tratamiento



farmacoloacutegico Podemos encontrar gran cantidad de efectos oculares adversos en la bibliogra-

fiacutea sin que ello implique una causalidad cierta sino solo posible

Debido a esto se seleccionaron algunos de aquellos medicamentos de uso sisteacutemico con

demostrada toxicidad ocular

Amiodarona

Es un faacutermaco antiarriacutetmico que se utiliza en el tratamiento de las taquiarritmias ya que

reduce el ritmo cardiaco Se lo denomina de clase 3 se utiliza en casos graves solo cuando

los demaacutes medicamentos no son efectivos

Praacutecticamente todos los pacientes pueden presentar depoacutesitos corneales que revierten

con la suspensioacuten del tratamiento En general cuanto maacutes alta es la dosis y prolongado es el

tratamiento maacutes avanzados son los depoacutesitos Los depoacutesitos corneales son del tipo filamento-

sos y aparecen binocularmente rara vez afectan la visioacuten pero pueden causar fotofobia y enro-

jecimiento A su vez uno de los efectos maacutes graves que produce el medicamento es la neuro-patiacutea oacuteptica La misma se debe a una acumulacioacuten de liacutepidos en los axones del nervio oacuteptico

(NO) lo que produce una disminucioacuten en la conduccioacuten del flujo nervioso

Bifosfanatos

Son un grupo de medicamentos utilizados para la prevencioacuten y el tratamiento de enferme-dades con resorcioacuten oacutesea como la osteoporosis y el caacutencer con metaacutestasis oacutesea

Generalmente los bisfosfonatos originan reacciones de tipo inflamatorio como conjuntivitis uveiacutetis iritis escleritis y epiescleritis La mayoriacutea de los casos publicados estaacuten relaciona-

dos especiacuteficamente con el uso de pamidronato y alendronato

Los efectos se producen dentro de los primeros diacuteas o meses de iniciado el tratamiento

El mecanismo de accioacuten por el cual son capaces de producir estos efectos no se conoce

con exactitud pero podriacutea tratarse de reacciones adversas reversibles en la mayoriacutea de los

casos con la suspensioacuten del medicamento

La escleritis (Figura 31) es el efecto con mayor complicacioacuten si no se trata a tiempo puede

producir perforacioacuten del globo ocular y su consecuente peacuterdida de visioacuten Como consecuencia

de estos procesos inflamatorios se puede generar glaucoma secundario



Figura 31

Cloroquina e Hidroxicloroquina

Son faacutermacos antipaluacutedicos que se utilizan en la profilaxis y en el tratamiento del paludis-mo en el tratamiento de determinadas enfermedades reumatoloacutegicas como la artritis reuma-

toidea artritis croacutenica juvenil y del lupus eritematoso sisteacutemico

La toxicidad se produce por acumulacioacuten del mismo en ceacutelulas ganglionares fotorrecepto-

res epitelio pigmentario retinal y ceacutelulas epiteliales corneales

La retinopatiacutea producida por estos faacutermacos se caracteriza por la aparicioacuten de una macu-lopatiacutea bilateral con escotomas paracentrales y una imagen ldquoen ojo de bueyrdquo en la explora-

cioacuten del fondo de ojo la cual consiste en un anillo parafoveal de despigmentacioacuten del epitelio

pigmentario de la retina rodeado por un halo de hiperpigmentacioacuten Dado que en un principio

la foacutevea no se ve afectada la agudeza visual suele estar conservada Si el tratamiento se pro-

longa el dantildeo puede extenderse a la foacutevea afectando la agudeza visual central Puede impli-

car a toda la retina (pigmentacioacuten de la retina perifeacuterica) generando peacuterdida de visioacuten perifeacute-rica y nocturna Cuando aparece la imagen en ldquoojo de bueyrdquo el proceso es praacutecticamente irre-

versible

A nivel de la retina tambieacuten podemos encontrar palidez del disco oacuteptico estrechamiento arteriolar y atrofia oacuteptica A nivel de la coacuternea podemos encontrar depoacutesitos corneales edema corneal y liacuteneas amarillo-verdosas en el tercio inferior de la coacuternea

Al contrario de la retinopatiacutea los depoacutesitos corneales no estaacuten relacionados con la dosis o la

duracioacuten del tratamiento Los cambios suelen ser reversibles al interrumpir el tratamiento aun-

que en ocasiones desaparecen a pesar de continuar con el mismo

Etambutol

Es utilizado en asociacioacuten con isoniazida y rifampicina en el tratamiento de la tubercu-losis pudiendo causar diversos trastornos oculares como disminucioacuten de la agudeza visual alteraciones del campo visual (escotoma central) blefaroconjuntivitis anomaliacuteas en la



visioacuten de los colores rojo-verde aunque el efecto maacutes grave que puede producir es la neuri-tis oacuteptica (Figura 32)

La toxicidad es dependiente de la dosis y la duracioacuten del tratamiento apareciendo a partir

de los 3 a 6 meses de iniciado el mismo Los trastornos oculares suelen ser reversibles en las

primeras fases de la neuritis oacuteptica con la suspensioacuten aunque pueden tardar hasta 12 meses

en la recuperacioacuten

Figura 32

Isotretinoina

Es un retinoide derivado de la vitamina A se encuentra en baja concentracioacuten dentro del or-

ganismo Es utilizado en el tratamiento de psoriasis grave acneacute vulgar y acneacute grave nodular Eacutesta es secretada por la laacutegrima a traveacutes de las glaacutendulas lacrimales pudiendo actuar sobre

las glaacutendulas de Meibomio causando la evaporacioacuten permanente de la laacutegrima Debido a esto

puede provocar ojo seco conjuntivitis blefaroconjuntivitis (Figura 33) queratitis Usuarios

de lentes de contacto en ocasiones deben suspender su administracioacuten

Otros efectos oculares adversos aunque mucho menos frecuentes son cataratas y neuri-tis oacuteptica

Figura 33



Tamoxifeno

Es un antagonista de los receptores de estroacutegenos utilizado en el tratamiento de pacien-

tes con carcinoma de mama Se utiliza como terapia complementaria luego de la cirugiacutea

yo la quimioterapia

Los efectos adversos oculares como opacidades de la coacuternea cristalino y en la maacutecula edema macular cambios pigmentarios y hemorragias suelen aparecer con una incidencia del

1-2 Las retinopatiacuteas por Tamoxifeno (Figura 34) se producen generalmente despueacutes de 1

antildeo o maacutes de tratamiento Las lesiones de la retina parecen ser irreversibles aunque se inte-

rrumpa el tratamiento a no ser que sean debidos a edema macular cistoide o a hemorragias

La retinopatiacutea se caracteriza por depoacutesitos cristalinos bilaterales amarillentos en las capas

internas de la retina y lesiones grises maacutes puntiformes en las capas externas Se produce un

quiste foveolar

Un efecto adverso muy inusual es la neuritis oacuteptica que es reversible al interrumpir el

tratamiento

Figura 34

Topirmato y Vigabatrina

El Topiramato es un antiepileacuteptico utilizado para tratar epilepsias tanto en nintildeos como en

adultos migrantildea y trastorno liacutemite de la personalidad entre otros

Puede causar glaucoma de aacutengulo cerrado agudo con miopiacutea asociada debido a efu-

sioacuten ciliocoroidea Suele presentarse durante las primeras semanas de iniciado el tratamiento

con visioacuten borrosa en ocasiones presencia de halos dolor e hiperemia Se ha determinado

que esto ocurre debido a presencia de edema en el cuerpo ciliar lo cual desplaza el iris hacia

adelante bloqueando el flujo normal del humor acuoso

La Vigabatrina es un antiepileacuteptico que se utiliza en combinacioacuten con otros medicamentos

para controlar determinados tipos de convulsiones en adultos Produce un aumento de los nive-

les del GABA (neurotransmisor de tipo inhibitorio) por inhibicioacuten de la enzima GABA transami-

nasa Los pacientes tratados con este faacutermaco manifiestan alteraciones del campo visual que parecen ser asimeacutetrico bilateral y especiacutefico



Faacutermacos Oculares

Antiglaucomatosos

Estos faacutermacos son utilizados para mantener los niveles normales de presioacuten intraocular en

el tratamiento del glaucoma Los mismos pueden actuar de diferentes formas ya sea aumen-

tando la salida de humor acuoso reduciendo su produccioacuten o ambas a la vez Como es de

imaginar hay una gran variedad de faacutermacos dedicados a mantener los valores de presioacuten

normales por lo que en esta seccioacuten nos centraremos en los maacutes utilizados para el tratamiento

de dicha patologiacutea

Estos faacutermacos pueden administrarse de diferentes formas ello va a depender del grado de

presioacuten intraocular que se requiera normalizar Si lo encontramos en formas de gotas oftaacutelmi-

cas este faacutermaco seraacute utilizado para tratamiento prolongado del glaucoma ahora bien si la

forma de administrarlo es mediante piacuteldoras u inyeccioacuten ese faacutermaco seraacute utilizado en urgen-

cias oftalmoloacutegicas para bajar la presioacuten por riesgo de ceguera

Como todo medicamento estos tienen diferentes efectos adversos tanto oculares como sis-

teacutemicos que por desgracia para la persona que los utiliza tendraacute que convivir con ellos ya que

de suspender el tratamiento farmacoloacutegico la presioacuten ocular volveraacute a sus valores elevados de

riesgo pudiendo ocasionar a largo plazo la ceguera

Beta-Bloqueantes

Del primer grupo que vamos a hablar son los llamados beta-bloqueantes dentro del cual el

faacutermaco maacutes utilizado es el timolol El mismo actuacutea disminuyendo la produccioacuten de humor

acuoso actuando sobre los receptores beta de los procesos ciliares Es un faacutermaco de primera

eleccioacuten para el tratamiento del glaucoma y su forma de administracioacuten es por medio de gotas

oftaacutelmicas

Este faacutermaco ocasiona efectos adversos tanto oculares como sisteacutemicos dentro de los efec-

tos oculares adversos podemos encontrar sequedad ocular quemazoacuten y escozor blefaritis

(Figura 35) conjuntivitis queratitis dolor ocular eritema palpebral edema macular y cataratas

Por otra parte este faacutermaco estaacute contraindicado en pacientes con patologiacuteas cardiopulmo-

nares tales como asma broncoespasmo hipotensioacuten arterial y bradicardia ya que empeora los

siacutentomas de la patologiacutea



Figura 35

Alfa-Agonistas Adreneacutergicos

El segundo grupo que nombraremos son los alfa-agonistas adreneacutergicos un ejemplo de

ellos es la Brimonidina que actuacutea reduciendo la produccioacuten de humor acuoso disminuyendo el

flujo sanguiacuteneo en el cuerpo ciliar

Este medicamento lo podemos encontrar en forma de gotas y al igual que el Timolol es un

faacutermaco de primera eleccioacuten para el tratamiento del glaucoma La Brimonidina genera efectos

adversos oculares como sequedad ocular quemazoacuten escozor blefaritis conjuntivitis queratitis dolor ocular eritema palpebral edema macular y cataratas En cuanto a efectos

secundarios adversos a nivel sisteacutemico genera un aumento de la frecuencia cardiaca cefa-

leas sequedad bucal y somnolencia

Mioacuteticos

Del tercer grupo que vamos a hablar son los llamados mioacuteticos como la pilocarpina El

mismo genera una apertura del aacutengulo camerular producida por la miosis logrando asiacute un au-

mento en la salida de humor acuoso por el canal de Schlemm hacia la viacutea trabecular disminu-

yendo la presioacuten ocular

Dentro de sus efectos oculares adversos podremos encontrar espasmo del musculo ciliar seguido de miopiacutea visioacuten nocturna afectada por la miosis ocasionada hemorragias viacute-treas y sinequias posteriores entre iris y cristalino Y a nivel sisteacutemico puede generar sudor e

hiperactividad gastrointestinal

Anaacutelogos de las Prostaglandinas

El cuarto grupo se llama anaacutelogos de las prostaglandinas donde el faacutermaco maacutes usado es

el Lantanoprost el cual actuacutea aumentado la salida de humor acuoso utilizando la viacutea uveoes-



cleral4 Esta viacutea es responsable solamente del 10 de salida del humor acuso el 90 restante

pertenece a la viacutea trabecular Por ello este faacutermaco se administra por las noches antes de irse

a dormir y generalmente es utilizado como faacutermaco de refuerzo en el tratamiento del glaucoma

Este faacutermaco no genera efectos adversos sisteacutemicos ya que actuacutea sobre receptores que so-

lo existen en la viacutea uveoescleral pero si genera efectos oculares adversos como hiperemia prurito lesiones epiteliales puntiformes sequedad y blefaritis

Inhibidores de la Anhidrasa Carboacutenica

El quinto y uacuteltimo grupo de faacutermacos anti glaucomatosos son los inhibidores de la anhidrasa

carboacutenica estos los podemos encontrar como Acetazolamina administrado en forma de piacuteldo-

ras para bajar presiones oculares muy altas generalmente acompantildeados por una gran sinto-

matologiacutea y con un alto riesgo de ceguera

Otro faacutermaco de este grupo que podemos encontrar es la dorzolamina la cual se administra

en forma de gotas oftaacutelmicas para tratamientos de glaucoma produciendo un aumento en la

salida del humor acuoso

Dentro de sus efectos oculares adversos encontraremos ardor ocular hiperemia y sensa-cioacuten de cuerpo extrantildeo y con menor frecuencia se puede encontrar queratitis conjuntivi-tis quemazoacuten y escozor Por otra parte dentro de los efectos indeseados a nivel sisteacutemico se

podriacutean encontrar parestesias cefaleas naacuteuseas anorexia y astenia Este faacutermaco es muy

nocivo para el sistema y se utiliza solo por periodos cortos de tiempo

Como el glaucoma es una enfermedad croacutenica el paciente tiene que entender que la utiliza-

cioacuten de gotas es de por vida para lo cual requiere hacerse una rutina diaria de administracioacuten

donde si utiliza maacutes de un faacutermaco debe darse un intervalo de al menos diez minutos para la

colocacioacuten del siguiente faacutermaco asiacute permitir una mejor absorcioacuten de cada uno de ellos

Antibioacuteticos Antivirales y Antialeacutergicos

Antibioacuteticos

Otras de las patologiacuteas que con maacutes frecuencia se encuentra en la praacutectica cliacutenica son las

conjuntivitis de las cuales podemos encontrar bacterianas virales y aleacutergicas

Para cada una de ellas se administran diferentes faacutermacos aquiacute nos centraremos en los

maacutes utilizados ya que en la industria farmaceacuteutica hay un centenar de ellos destinados a cada

uno de estos grupos

4 La viacutea uveoescleral es una viacutea de drenaje del humor acuoso (aprox 10 del mismo) El humor acuoso atraviesa el

cuerpo ciliar hacia el espacio supracoroideo y se drena mediante la circulacioacuten venosa del cuerpo ciliar la coroides y la esclera (Kanskicedil 2012)



Los primeros faacutermacos que vamos a describir son los antibioacuteticos donde si bien su grupo es

muy amplio vamos a nombrar solamente a cuatro de ellos que a nuestro criterio estaacuten entre

los maacutes frecuentes

El primero de ellos se llama Gentamicina y se puede encontrar en forma de gotas o poma-

das El mismo es un bactericida de amplio espectro que ataca tanto a bacterias Gram positivas

como Gram negativas aerobias y anaerobias Es un faacutermaco de primera eleccioacuten para el tra-

tamiento conjuntivitis bacterianas y blefaritis Con el uso prolongado del mismo podemos en-

contrar algunos efectos adversos como lo son generalmente la dermatitis y la hipersensibili-dad ocular

Del segundo faacutermaco que vamos a hablar es de la Ciprofloxacina lo podemos encontrar en

forma de gotas u pomadas Tambieacuten como la Gentamicina es un bactericida de amplio espec-

tro y faacutermaco de primera eleccioacuten para conjuntivitis queratitis y uacutelceras corneales donde luego

de un uso prolongado podemos encontrar hipersensibilidad y depoacutesitos corneales

El tercer faacutermaco es la Tobramicina el cual es un antibioacutetico amino glucoacutesido bactericida de

amplio espectro actuacutea sobre las ceacutelulas bacterianas por inhibicioacuten de la siacutentesis y unioacuten de los

polipeacuteptidos en el ribosoma A diferencia de los dos faacutermacos anteriormente mencionados no

es un bactericida de primera eleccioacuten ya que es un bactericida de amplio espectro muy potente

que se utiliza solamente en tratamientos con bacterias resistentes a los bactericidas anteriores

Sus efectos adversos por uso prolongado son hipersensibilidad picor irritacioacuten e infla-macioacuten del paacuterpado y eritema conjuntival

El cuarto y uacuteltimo antibioacutetico se llama Cloranfenicol este es un faacutermaco de amplio espectro

incluyendo a las clamidias Se lo puede encontrar en forma de pomada u gotas y se lo suele

indicar para conjuntivitis queratitis y para el tratamiento del tracoma Al igual que la Tobramici-

na no es faacutermaco de primera eleccioacuten para el tratamiento de una conjuntivitis ya que su accioacuten

terapeacuteutica es muy potente y sus efectos adversos por uso prolongado pueden ser la hiper-sensibilidad palidez de la piel fiebre dolor de garganta y mareos

Antivirales

El segundo grupo que vamos a mencionar corresponde a los faacutermacos antivirales como son

el Aciclovir Valaciclovir y la Trifluridina donde los tres faacutermacos son virostaacuteticos que se utilizan

de maneras y formas diferentes

El Aciclovir es un virostaacutetico que lo podemos encontrar en forma de pomada piacuteldora y tam-

bieacuten puede ser inyectable (por viacutea intravenosa) Cuando es utilizado en forma de pomada estaacute

indicado para el tratamiento de queratoconjuntivitis herpeacutetica y cuando se utiliza en forma de

piacuteldora o intravenosa es para el tratamiento de iridociclitis herpeacutetica

Un virostaacutetico similar es el Valaciclovir el mismo se encuentra en forma de gotas y es utili-

zado para los estadios iniciales de la queratoconjuntivitis herpeacutetica Ambos faacutermacos tienen

efectos adversos como hipersensibilidad irritacioacuten y queratitis punctata



Por uacuteltimo la Trifluridina es utilizada para el tratamiento de queratitis y conjuntivitis genera-

da por el herpes simple puede encontrarse en forma de gota o pomada y sus efectos adversos

encontrados son la hipersensibilidad picazoacuten y queratopatiacuteas puntiformes

Antialeacutergicos

El tercer y uacuteltimo grupo de faacutermacos son los antialeacutergicos todos ellos los vamos a encontrar

en forma de gotas donde los maacutes utilizados son la Azelastina la Clorfenamina y el Aacutecido Cro-

mogliacutecico

La Azelastina es utilizada para conjuntivitis estacionales pudiendo ocasionar hipersensibi-lidad y picor La Clorfenamina es utilizada en conjuntivitis y queratitis pudiendo ocasionar efec-

tos secundarios adversos como lo es el picor y la quemazoacuten Este faacutermaco estaacute contraindica-

do en personas que tengan glaucomas agudos

Por uacuteltimo el Aacutecido Cromogliacutecico es utilizado para conjuntivitis y queratitis y presenta efectos

adversos como quemazoacuten y picor similares a los dos faacutermacos anteriormente mencionados

Glucocorticoides

Otro grupo de faacutermacos con los que nos solemos encontrar en la praacutectica cliacutenica son los

glucorticoides los cuales se utilizan para enfermedades oculares inflamatorias De este grupo

nos centraremos en los faacutermacos maacutes utilizados Dexametasona Prednisona y Loteprendol

La forma de administracioacuten de estos faacutermacos dependeraacute de la zona edematizada que se

requiera tratar por eso es que podemos encontrarnos con diferentes viacuteas de administracioacuten

toacutepica subtenoniana intravitrea parenterales y orales

Su utilizacioacuten toacutepica es variada podemos verla en tratamientos para conjuntivitis aler-

gias oculares uveiacutetis anteriores penfigoide cicatrizal contra el retardo del cierre en una

iridectomiacutea y para el tratamiento de inflamaciones post operacioacuten refractiva corneal e intra-

ocular La administracioacuten por viacutea subtenoniana es utilizada para el tratamiento de uveiacutetis

posteriores Para el tratamiento de edema macular cistoide retinopatiacuteas diabeacuteticas y dege-

neracioacuten macular relacionada con la edad se suele administrar por viacutea intraviacutetrea Sus efec-

tos oculares adversos suelen ser ulceras corneales cataratas subscapulares y eleva-cioacuten de la presioacuten intraocular Por otro lado sus efectos sisteacutemicos adversos pueden ser

la insuficiencia suprarrenal aguda osteoporosis hipertensioacuten trastornos de crecimiento e

inmunosupresioacuten



Anticuerpos Monoclonales

Por uacuteltimo muy utilizado en los uacuteltimos antildeos mencionaremos los faacutermacos llamados anti-

cuerpos monoclonales los cuales actuacutean de manera dirigida y especiacutefica contra el factor de

crecimiento endotelial vascular de manera que disminuye el edema de forma maacutes eficiente y

menos nociva que los corticoides A estos faacutermacos los podemos encontrar en la consulta con

el nombre de Avastin o Lucentis

Su forma de administracioacuten es mediante la inyeccioacuten intraviacutetrea para el tratamiento de de-

generacioacuten macular (Figura 36) retinopatiacuteas diabeacuteticas y edemas maculares (Figura 37)

Sus efectos oculares adversos pueden ser endoftalmitis infecciosa vitritis uveiacutetis cata-ratas hiperemia fotofobia y visioacuten borrosa

Figura 36

Figura 37

Conclusioacuten

Aunque son muchos los medicamentos y productos oftaacutelmicos que pueden causar efec-

tos adversos oculares afortunadamente en la mayoriacutea de los casos los efectos adversos

revierten una vez interrumpida la medicacioacuten sin embargo cuando estos no son detecta-

dos precozmente algunas reacciones pueden progresar causando un dantildeo ocular irrever-

sible Por lo tanto es necesario tener conocimiento sobre la utilizacioacuten de faacutermacos y sus



efectos oculares adversos para poder realizar una deteccioacuten temprana cuando eacutestos sean

la causa de los siacutentomas visuales

Referencias

Kanski J Bowling B (2012) Oftalmologiacutea cliacutenica 7ordm ed Amsterdam Elsevier

Spalton D (1993) Atlas de Oftalmologiacutea cliacutenica 2ordm ed Madrid Harcourt

Andreacutes S Higueras I Mozaz T (2008) Efectos adversos oculares asociados a medicamen-

tos y productos oftaacutelmicos Colegio oficial de Farmaceacuteuticos de Zaragoza

Garralda A Toxicidad ocular medicamentosa Servicio de oftalmologiacutea Hospital virgen del

camino (Pamplona)

Duraacuten Ospina P (2004) De la farmacologiacutea ocular hacia la biofarmaceacuteutica Investigaciones

Andina nuacutem 9 pp 36-45 Colombia Fundacioacuten Universitaria del Aacuterea Andina


CAPIacuteTULO 4 Agudeza visual

Paula Faccia

Introduccioacuten

La Agudeza visual (AV) es una medida del umbral de discriminacioacuten visual y aporta infor-

macioacuten sobre la capacidad de un sujeto para discriminar los detalles finos de un objeto ubica-

do en el campo visual

Es la medida maacutes significativa de la integridad funcional del sistema visual Su valor depen-

de de la formacioacuten de imaacutegenes oacutepticas la transparencia y calidad de los medios oacutepticos la

fototransduccioacuten de la retina la fijacioacuten la integridad de los elementos neuroloacutegicos del ojo y la

capacidad interpretativa del cerebro

Existen diferentes criterios de AV en funcioacuten de la dimensioacuten espacial del umbral de detec-

cioacuten como son (Moses y Hart 1988) el miacutenimo visible diaacutemetro aparente del punto maacutes pe-

quentildeo y oscuro reconocido sobre un fondo uniformemente iluminado con valores entre 10 a

30rdquo de arco (Furlan 2000) el miacutenimo separable o resoluble separacioacuten angular miacutenima entre

dos objetos o miacutenimo aacutengulo de resolucioacuten (MAR) con valor entre 30 a 60ldquo de arco y el poder de alineamiento o agudeza de Vernier deteccioacuten de diferencias miacutenimas en el alineamiento

entre dos liacuteneas el umbral miacutenimo es de 2 a 10rdquo de arco Sin embargo a fines praacutecticos el

criterio maacutes empleado es el de Miacutenimo Aacutengulo de Resolucioacuten (MAR)

En la foacutevea los conos estaacuten agrupados dos por cada minuto de arco lineal (Polyac 1941) y

la sentildeal de cada cono es indivisible en consecuencia para que dos objetos se vean separados

en la retina se han de estimular dos conos separados por otro no estimulado Es por ello que

el factor limitante de la AV (entre los 0deg a 8-10deg centrales de la retina respecto al punto cero

foveal) es la distancia entre los fotorreceptores (FR) La foacutevea es la zona de mayor AV debido a

que en ella se encuentra la mayor densidad de conos por aacuterea (150000 por mm2) y a que se

presenta una relacioacuten de 11 entre los FR y las ceacutelulas Ganglionares (CG) A medida que nos

alejamos de la foacutevea la cantidad de conos por aacuterea y la relacioacuten entre FRCG disminuyen en

consecuencia la capacidad de resolucioacuten de esa zona de la retina tambieacuten disminuye Con solo

alejarse 1deg de la foacutevea la AV se reduce al 60 (2032) mientras que a 10ordm se reduce al 20

(20100) y a 20ordm al 10 (20200) (Moses y Hart 1988) A partir de los 10ordm centrales la AV estaacute

limitada por la separacioacuten entre las CG Es importante considerar la relacioacuten entre la AV y ex-



centricidad respecto a la foacutevea cuando se analiza la fijacioacuten del paciente (al final del capiacutetulo se

profundiza sobre este concepto)

El valor de AV de un individuo no es un paraacutemetro estable sino que sufre diferentes va-

riaciones dependiendo de factores intriacutensecos como el estado de maduracioacuten la edad la

acomodacioacuten la motricidad ocular el diaacutemetro pupilar el estado refractivo y la binoculari-

dad (Furlan 2000)

La funcioacuten visual se adquiere con el tiempo La AV es miacutenima en el nacimiento y en condi-

ciones de estimulacioacuten va aumentando hasta alcanzar un valor maacuteximo entre los 3 a 5 antildeos

luego se mantiene estable y a partir de los 60 a 65 antildeos comienza a disminuir debido al proce-

so de envejecimiento (Moses y Hart 1988)

Tambieacuten existen otros factores llamados extriacutensecos que dependen del test y de las condi-

ciones de examen como son el contraste la iluminacioacuten ambiental la distancia de examen el

tipo de estiacutemulo etc (para maacutes detalles veacutease Furlan 2000) Estos factores deben ser tenidos

en cuenta y controlados a la hora de examinar y registrar la AV obtenida

Importancia cliacutenica de la medida de AV

La medida de la AV es uno de los procedimientos maacutes importantes en la atencioacuten cliacutenica op-

tomeacutetrica dado que

Permite conocer el estado de salud del sistema visual

Permite conocer la capacidad de discriminacioacuten visual del paciente

Determinar la eficacia visual en VP

El valor de AV en VL yo VP estaacute iacutentimamente relacionado con el tipo y la magnitud de

defecto refractivo

Permite evaluar el estado de desarrollo del sistema visual en nintildeos

Permite seleccionar el nivel visual adecuado para diferentes test de la HC

Es el paraacutemetro de control de los test objetivo y subjetivo de determinacioacuten del defec-

to refractivo

Es el paraacutemetro de control de la eficacia de la correccioacuten oacuteptica

Al final del capiacutetulo se desarrollan estos puntos con maacutes detalle

Teacutecnicas de valoracioacuten de la agudeza visual

La determinacioacuten de la agudeza visual es un examen que proporciona informacioacuten sobre la

capacidad resolutiva del ojo Para determinar la AV existen meacutetodos objetivos que no depen-

den de la respuesta del paciente y subjetivos cuyo resultado depende del aporte del paciente

Entre los meacutetodos objetivos maacutes importantes se encuentran el test del potencial visual

evocado el test de tambor optocineacutetico o el test de mirada preferencial basado en la con-



ducta El test del potencial visual evocado permite determinar cuaacutel es el patroacuten espacial

maacutes pequentildeo que induce a una respuesta cortical determinada a partir del cambio en el

electroencefalograma Por su parte el test de tambor optocineacutetico estimula el movimiento

ocular sacaacutedico y de refijacioacuten reflejo frente al movimiento del estiacutemulo situado en un tam-

bor rotatorio Este test aporta informacioacuten uacutetil sobre el poder de resolucioacuten del ojo a edad

prematura en menores de 1 antildeo

Entre los meacutetodos subjetivos se encuentran los cuantitativos que emplean carteles u opto-

tipos con escalas graduadas y siacutembolos letras o figuras o los cualitativos que permiten solo

estimar el grado de visioacuten En este capiacutetulo nos enfocaremos en los meacutetodos subjetivos que

son los que se emplean comuacutenmente en la praacutectica cliacutenica general y adicionalmente en el test

de mirada preferencial recomendado para lactantes

Carteles de AV

Son elementos que emplean diferentes patrones (optotipos) para determinar el miacutenimo aacutengulo

de resolucioacuten (MAR) del paciente El tamantildeo del optotipo depende de la distancia a la que se

realizaraacute el test y va variando por fila en funcioacuten del MAR

Para construir los carteles de AV se utiliza el criterio del miacutenimo legible (ML) de Snellen el

cual estaacute basado en el MAR y se define como la distancia miacutenima que tiene que tener una

letra para poder ser resuelta Por ejemplo si se dibuja una letra E la separacioacuten entre sus tra-

zos asiacute como cada trazo tiene que cumplir con el MAR (1acute de arco) para poder llegar a ser

resueltas De esto se deduce que el tamantildeo total miacutenimo que debe tener la letra es de 5acute de

arco (Figura 41)

Figura 41 Representacioacuten de aacutengulo visual Construccioacuten del tamantildeo miacutenimo legible de una letra E teniendo en cuenta el miacutenimo separable

Ahora bien si se quiere determinar si un paciente puede discernir esa letra con un ML de 5acute

tenemos que determinar otros dos factores la distancia a la que debemos posicionar esa letra

y que tamantildeo deben tener para que en la retina tengan la separacioacuten deseada (Figura 42)



Figura 42 variacioacuten esquemaacutetica del tamantildeo (H) de una letra E con un ML θ a medida que aumenta su distancia (d) respecto al ojo

La forma de calcular esos dos paraacutemetros es aplicando la siguiente formula geomeacutetrica

Donde H es la altura de la letra d es la distancia entre la letra y el ojo y θ es el valor del ML

que se quiere evaluar

Sabiendo que 1acute= 00166deg 5acute x 00166deg= 00833deg TG (00833deg) = Hd

En la Tabla 41 se muestran los tamantildeos de letras calculados para las distancias de 3 5

y 6 metros

Tabla 41 valores de H (cm) para un estiacutemulo de 5acute de arco en funcioacuten de la distancia d (m)

d (m) H (cm)

3 043

5 072

6 087

La distancia recomendada para VL es de 6 metros o 20 pies ya que al situarse el cartel en

el infinito oacuteptico no estimula el reflejo de acomodacioacuten y ademaacutes en maacutes precisa la determi-

nacioacuten de AV en pacientes miopes con pequentildeos defectos refractivos (025 D) ya que esta

distancia esta por detraacutes de su foco objeto o punto remoto (4 m)

La distancia recomendable para VP es de 40 cm aunque algunas cartillas estaacuten preparadas

para 33 cm Otra referencia que se usa en algunos casos para VP es la distancia codo-mano

de cada paciente empleada cuando se examina la utilidad de una adicioacuten

Hay carteles que solo emplean una letra por fila en este caso se determina solo la AV angu-lar mientras que los carteles que utilizan maacutes de una letra permiten determinar la AV morfoscoacute-pica Los carteles para AV angular son uacutetiles en pacientes con ambliopiacuteas medias a severas ya



que previene la aparicioacuten del fenoacutemeno de amontonamiento o de Crowding5 en el cual el pacien-

te percibe que se mezclan o juntan las letras de una misma fila impidiendo su resolucioacuten

Existen diferentes carteles de AV en funcioacuten de los siacutembolos que emplean y de la escala de

progresioacuten entre liacuteneas En este capiacutetulo no se pretende entrar en detalle en esta cuestioacuten solo

se haraacuten algunas aclaraciones

No todas las letras son igualmente legibles algunas implican mayor dificultad se recomien-

dan las letras E Z F H P N D V y R que tienen similar legibilidad aunque esto no se respe-

ta siempre por parte de los fabricantes

En algunos disentildeos como el test de la E direccional o de Snellen o la C de Landolt solo se

emplea una letra pero se va cambiando la orientacioacuten de esa letra La ventaja de eacutestos es que

tambieacuten se puede emplear en personas no alfabetizadas (nintildeos o adultos) Otro optotipo muy

usado con chicos es el Test Light House construido con cuatro dibujos faacutecilmente interpreta-

bles un ciacuterculo una casa una manzana y un cuadrado Tambieacuten estaacute el Test de Fleinbloom

que utiliza nuacutemeros del 0 al 9 en diferente orden con valores de AV que oscilan entre 201400 y

2020 aplicable en pacientes con baja visioacuten o analfabetos

La progresioacuten de los carteles asiacute como tambieacuten la cantidad de siacutembolos por fila y el espacio

entre ellos tambieacuten variacutea A continuacioacuten se mencionaran los dos modelos maacutes empleados el

cartel de Snellen y el de LogMAR basado en el principio de Bailey-Lovie (Figura 43)

Figura 43 Progresioacuten de Snellen (izquierda) progresioacuten de LogMAR (derecha) Cartel de Snellen Se adecua a la norma britaacutenica la progresioacuten de AV es aritmeacutetica para los tamantildeos de

letras dando el cociente entre tamantildeos sucesivos un valor similar (entre 066 y 083)

Cada liacutenea supone una mejoriacutea de AV equivalente a 033 D

5 Es una incapacidad foveolar y sensorial de aislar los detalles de un estiacutemulo visual complejo debido al desarrollo de

un patroacuten de estimulacioacuten retinal anoacutemalo durante los primeros antildeos de vida Asociado a defectos refractivos no co-rregidos oportunamente (Guerrero Vargas 2006)



Soacutelo presenta una letra en el nivel de AV miacutenima e incrementa una letra por liacutenea alcan-

zando 8 en el nivel maacuteximo Esto solo permite discriminar diferencias grandes de AV es

muy faacutecilmente memorizable en los tamantildeos grandes

Cartel LogMAR (Principio de Bailey-Lovie) Progresioacuten geomeacutetrica en el tamantildeo de las letras cada liacutenea aumenta en un factor de

01 en escala logariacutetmica

Tiene igual nuacutemero de letras en cada fila o nivel de AV

Respeta el espacio entre letras y filas este es igual al ML de cada nivel

La desventaja que las unidades para la notacioacuten decimal o Snellen (ver maacutes adelante)

dan con nuacutemeros decimales

Formas de notacioacuten

Existen diferentes formas de registrar el valor de AV obtenido seguacuten en queacute escala o como

se expresa el resultado

Notacioacuten de Snellen

En este caso la AV se registra como fraccioacuten cuyo numerador indica la distancia a la cual es-

taacute colocado el test y su denominador indica la distancia a la cual el siacutembolo discriminado por el

paciente subtiende un aacutengulo de 5acute es decir la distancia a la cual deberiacutea leerse ese siacutembolo

(Figura 44)

Por ejemplo 2040 indica que a 20 pies (6m) se llega a resolver un tamantildeo de letra preparado

para 40 pies (12m) (Figura 44)

Figura 44 registro de la AV empleando la fraccioacuten de Snell

Esta notacioacuten se puede encontrar expresada en dos escalas la americana que trabaja en

pies o la europea que trabaja en metros Para pasar el valor de la fraccioacuten de Snellen de me-

tros a pies o viceversa se debe recordar que 1 Pie equivale a 03048 m y que 20 pies equiva-

len a 6 m por ejemplo



20 50 = 6 (5003048) = 6 15

Equivalencia a diferentes distancias

En algunos casos puede presentarse la necesidad de emplear un cartel a una distancia dife-

rente para la cual fue preparado ya sea porque el paciente no llega a leer la letra maacutes grande o

porque la distancia del consultorio en menor a la necesaria En ambos casos se puede calcular

la AV real que el paciente tendriacutea para una distancia de 20 pies o 6 metros aplicando una regla

de tres simple

Ej 20100 a 3 m = 20 (20 x (63)) = 20200 a 6 m 20100 a 1m = 20 (20 x (61)) = 20600 a 6m

Notacioacuten del Miacutenimo aacutengulo de resolucioacuten (MAR) Consiste en registrar el valor correspondiente al aacutengulo de resolucioacuten con el que fue calcu-

lado el objeto maacutes chico que el paciente puede leer Una forma muy sencilla de calcularlo es

empleando el valor de AV de Snellen y una regla de tres simple

MAR= (X 20) x 1acute

Donde x es la distancia a la cual el objeto subtiende 5acute

Ej AV= 2040 MAR= (4020) x 1acute = 2acute

Un paciente con una AV de 2040 puede resolver un detalle de 2acute Recordar que el miacutenimo

aacutengulo de resolucioacuten no es sinoacutenimo del miacutenimo legible el ML es igual a 5 x MAR

Notacioacuten decimal

En este caso la AV se registra en deacutecimas Permite expresar cuantitativamente la propor-

cioacuten observada respecto al total en una escala de 0 a 1 donde 1 es el maacuteximo detalle que se

podriacutea resolver Su valor se obtiene del resultado de la fraccioacuten de Snellen por ejemplo

2020 = 1 AV de 1 deacutecima

2050 = 04 AV de 04 deacutecimas

Tambieacuten se puede calcular como la inversa del MAR 1MAR por ejemplo

MAR de 2050 es 25acutede arco 1acute25acute = 04

Mientras que para calcular el tamantildeo de letra de un cartel decimal se puede emplear la si-

guiente relacioacuten

AV decimal= 8726mm altura de la letra siendo 8726 mm la altura de la letra del MAR a 3m

Notacioacuten porcentual

Esta anotacioacuten expresa el valor de AV en porcentaje e indica la eficacia visual obtenida La

eficacia visual del 100 corresponde a poder distinguir a 20 pies un objeto de 5acute Este valor se

puede calcular faacutecilmente con la fraccioacuten de Snellen multiplicada por 100



Asimismo a partir de este dato podemos determinar la perdida visual del paciente (diferen-

cia entre el 100 de AV y el AV () obtenido)

Equivalencias entre los valores de las diferentes notaciones

Por ej una AV de 2050 o 615 de Snellen equivale a decir que tiene 04 deacutecimas de AV o

un 40 de visioacuten o una resolucioacuten visual de 25acute

Registro de AV en visioacuten proacutexima Existen diversos optotipos para cuantificar la agudeza visual en visioacuten proacutexima y cada uno de

ellos posee una forma de notacioacuten diferente de acuerdo a su disentildeo de construccioacuten (Tabla 42)

Tabla 42 Diferente forma de notacioacuten de la AV en VP y equivalencia entre ellas

Snellen Jaeger Punto Meacutetrica (M) Decimal (D) Imprenta

2020

J-1 3 04 1

2025 J-1 4 05 08 Biblia pequentildea

2030 J-2 5 06 066

2040 J-4 7 08 05 Guiacutea telefoacutenica

2050 J-6 8 1 04

2060 J-8 10 12 033 Perioacutedicos

2080 J-10 12 16 025

20100 J-13 18 2 02 Libros de nintildeos

20200 J-17 - 4 01

Procedimiento de medida de la AV

Determinacioacuten cuantitativa empleando optotipos

OBJETIVO es mensurar el tamantildeo del detalle maacutes pequentildeo que el paciente puede ver en

el optotipo en las condiciones especiacuteficas de evaluacioacuten que se esteacuten empleando (Iluminacioacuten

distancia binocularidad con uso de correccioacuten oacuteptica etc) La eleccioacuten de las condiciones

dependeraacute de si el objetivo especiacutefico es determinar refraccioacuten oacuteptica y definir la prescripcioacuten

final emplear el valor de AV para seguir la evolucioacuten de un tratamiento o patologiacutea (Ej Cirugiacutea



de cataratas patologiacutea macular terapia visual para la ambliopiacutea etc) o como medida del es-

tado de salud ocular

En este procedimiento se determina la AV fotoacutepica morfoscoacutepica y central

FUNDAMENTO Este meacutetodo se basa en el miacutenimo legible y miacutenimo separable

Pre- requisitos

Del examinador Del test Del paciente

Seleccionar el cartel apropiado para cada paciente seguacuten edad y alfabeti-zacioacuten

Colocar el optotipo a la distancia para la que se disentildeoacute Controlar que quede estirado derecho sin inclina-ciones y a la altura visual del pa-ciente

Nivel de comprensioacuten de la prueba y prestar cola-boracioacuten

Observar al paciente a fin de controlar que no realice maniobras que falseen los datos (efecto estenopeacuteico posi-cioacuten compensatoria de cabeza o esteacute desplazando el oclusor)

Iluminacioacuten entre 50 y 100 luacuteme-nespie2 o 100 candelas m2 (para AV fotoacutepica) Se puede obtener usando dos tubos fluorescentes de 75 vatios

Ubicado en una silla frente al cartel a la dis-tancia adecuada

Conocer las secuencias de letras del cartel de agudeza visual utilizado

En VP colocar la cartilla a la distan-cia de 40 cm e iluminar la cartilla (no los ojos)

Postura erguida con la cabeza derecha y los ojos abiertos con natura-lidad (sin entrecerrar los ojos)

Conocer las dimensiones del consul-torio para las compensaciones de distancia

Poder reconocer a los pacientes si-muladores

Procedimiento de medida de la agudeza visual de lejos La toma de agudeza visual se debe realizar con correccioacuten y sin correccioacuten en las condiciones

habituales de visioacuten tanto en visioacuten lejana como visioacuten proacutexima monocular y binocularmente

1 Comenzar midiendo en el siguiente orden sin correccioacuten (sc) en lejos OD OI y AO luego

en cerca OD OI y AO Despueacutes repetir con correccioacuten (cc) para VL yo VP si el paciente

las trae en uso

2 Explicarle al paciente como es el optotipo que debe leer es decir si tiene siacutembolos dibujos

o letras y cuaacutel es la variable en cada fila (paso importante para lograr una raacutepida compren-

sioacuten del test)

3 Ocluir el ojo no evaluado Empezar siempre evaluando el OD y ocluyendo el OI Evitar ejer-

cer presioacuten sobre el ojo

4 Mostrarle el tamantildeo maacutes grande de optotipos pedirle que diga que es lo que ve Nunca se

debe forzar al paciente a leer un nivel determinado de agudeza visual



5 Observar y controlar en todo momento al paciente no permitir guintildeos giros de cabeza que

adelante su cabeza o su cuerpo etc En caso que el paciente posea una posicioacuten compen-

satoria de cabeza que no sea posible corregir indicar la posicioacuten y AV con la misma

6 Si el paciente alcanza a distinguir las letras yo su orientacioacuten pedirle que lea las fi-

las de letras de menor tamantildeo Continuar hasta que el paciente se equivoque en el

50 o maacutes de los siacutembolos de un nivel La lectura de cada siacutembolo debe ser sin dificul-

tad o esfuerzo si se observara que el paciente se esfuerza para leer los siacutembolos debe

tomarse nota de este detalle

7 Si no ve el nivel maacutes grande del cartel a 6 m (20200 o 20400) se debe utilizar un cartel de

Visioacuten Subnormal (VSN) En caso de no tener un cartel adecuado de VSN proceder de la si-

guiente manera acercar el optotipo hasta la mitad de la distancia original (el nivel maacutes

grande seraacute 20400 o 20800) Si continuacutea sin verlo acercarse a 12 de esa distancia (el ni-

vel maacutes grande seraacute 20800 o 201200) si tampoco lo ve acercarlo a 1m (el nivel maacutes

grande seraacute 201200 o 202400) esta es la distancia maacutes cerca recomendada para cual-

quier cartel de lejos

8 Registrar el valor de AV obtenido

Se considera que la AV correspondiente es la de aquella fila de siacutembolos de menor tamantildeo

en la cual el paciente puede discriminar correctamente maacutes del 50 de los siacutembolos Si ve

menos del 50 de la fila entonces la AV = fila anterior maacutes el nuacutemero de letras que vio de la

fila de menor tamantildeo si el paciente ve entre el 50 y 100 de una fila entonces la AV= a

esa fila menos el nuacutemero de letras faltantes de esa fila

Ej a lee toda la fila del 2050 y dos letras del 2040helliphelliphelliphelliphellipAV 2050+2

b lee toda la fila del 2050 y cuatro letras del 2040helliphelliphelliphelliphellipAV 2040-1 9 En los casos donde la AV es menor a 2030 considerar tambieacuten tomar AV empleando el

agujero estenopeico AE (se explicaraacute maacutes adelante)

10 Repetir los pasos del 3 al 7 para el OI

11 Retire el oclusor y repita el procedimiento binocularmente Realizar este paso solo en los

casos donde haya binocularidad (una diferencia menor a dos liacuteneas de AV entre las AV mo-

noculares ausencia de tropia etc) Se espera que la AV binocular sea entre el 10 a una

liacutenea mayor que la monocular

Procedimiento de medida de la agudeza visual de cerca 1 Pedir al paciente que sujete la cartilla de cerca a una distancia indicada seguacuten el tipo de

cartilla que estaacute utilizando generalmente es a 40 cm respecto del paciente

2 Antildeadir luz adicional sobre la cartilla (test iluminado y sin sombras)

3 Ocluir el OI

4 Solicitar al paciente que lea las letras maacutes pequentildeas que puede ver claramente hasta que

falle en el 50 o maacutes de un nivel



5 Si no llegara a ver el tamantildeo de letra maacutes grande no acercar el cartel a excepcioacuten de los

casos de baja visioacuten (ver maacutes adelante) y no utilizar AE Solo registrar AV lt al valor de la

liacutenea maacutes grande de la cartilla

6 Repetir ocluyendo el OD y luego sin oclusioacuten (binocularmente siacute corresponde)

7 No permitir guintildeos posturas anoacutemalas de cabeza ni modificaciones en la distancia estable-

cida

8 Determinar AV sc y AV cc mono y binocular

9 Anotar los valores de AV test y distancia

Consideraciones en casos especiales Pacientes con baja visioacuten

El objetivo del tratamiento de un paciente de baja visioacuten es obtener la funcionalidad del resi-

duo visual es por ello que durante la exploracioacuten cliacutenica se valoran de manera precisa dos

paraacutemetros principales la agudeza visual y el campo visual (veacutease capiacutetulo 15)

Para la toma de agudeza visual se utilizan optotipos (nunca proyectores) con siacutembolos le-

tras o dibujos con aacutengulos de resolucioacuten mayores a los utilizados convencionalmente En gene-

ral estos carteles estaacuten disentildeados para una distancia de 3 metros Entre los maacutes utilizados

para visioacuten lejana se encuentran el Test de Fleinbloom (con nuacutemeros) el test Light House (di-

bujos) o el test de la E direccional Mientras que los optotipos maacutes utilizados para visioacuten proacute-

xima son el de Keeler que utiliza texto continuo el de Light House Para valorar la agudeza visual se debe seguir el mismo protocolo en un ambiente normal

de iluminacioacuten En visioacuten proacutexima ademaacutes se le debe permitir al paciente sostener el test a la

distancia que prefiera y se debe utilizar un sentildealador (no el dedo) para indicarle los siacutembolos

Recordar registrar la distancia a la cual lee ademaacutes del tamantildeo de la letra que lee y si son

uno dos o varios siacutembolos juntos y el efecto de la iluminacioacuten

Pacientes pediaacutetricos En estos casos se usan optotipos con siacutembolos como el Light House o el Test de mirada

preferencial en lactantes Se deben tener las siguientes consideraciones

La atencioacuten del chico es limitada por lo que debe medirse con rapidez

Controlar que no des-ocluyan el ojo no examinado es recomendable usar una montura

de prueba para nintildeos

Considerar la opinioacuten de los padres sobre todo en chicos no colaboradores

En los casos donde el nintildeo colabora (mayor a 4 antildeos) puede usarse el test de la E direccio-

nal En los pacientes menores de 1 antildeo la evaluacioacuten pasa a ser cualitativa mediante la ob-

servacioacuten de los reflejos (respuestas involuntarias) de los ojos paacuterpados y cabeza registraacuten-

dose como ausente presente o integrado En estos casos tambieacuten es sumamente importante

considerar la igualdad de visioacuten entre ambos ojos valorando la funcioacuten global en teacuterminos de la

respuesta a los estiacutemulos presentes en el medio ambiente



Pacientes con nistagmo Para los pacientes con nistagmo se usan los mismos optotipos sin embargo se deben tener

en cuenta las siguientes recomendaciones

No se recomienda ocluir al paciente

En el caso de que se desee tomar la AV monocular la oclusioacuten debe reemplazarse con

un probin esmerilado o en su defecto un alto positivo que no permita el enfoque de di-

cho ojo El objetivo de estos elementos es impedir que el ojo no examinado reconozca

los detalles pero sin suprimir la entrada de estiacutemulos De esta forma se evita la apari-

cioacuten del nistagmo latente (movimiento nistaacutegmico que se dispara frente a la ausencia de

estiacutemulo en uno de los ojos)

Si el paciente presenta una posicioacuten de bloqueo (es la posicioacuten compensatoria de cabeza

donde la frecuencia del movimiento es menor) se debe registrar la AV en esta posicioacuten y

posteriormente medirla en posicioacuten primaria de mirada

Determinacioacuten cualitativa de la Agudeza Visual en AV lt a 201200

Aplicable en los casos donde la AV es inferior a 201200 o 202400 es decir que a 1 m de

distancia no consigue ver el tamantildeo de letra correspondiente al 20200 o 20400 y no se dis-

pone de un cartel de VSN El meacutetodo cualitativo consiste en determinar la AV empleando ele-

mentos no estandarizados ni graduados como la luz un bulto la mano etc

Procedimiento de medida de la AV en forma cualitativa 1 Situarse frente al paciente y colocar la mano a 1m de distancia En esa posicioacuten preguntar

cuaacutentos dedos observa

2 Repetir la prueba variando la cantidad de dedos que se muestran Si el paciente no ve los

dedos acercar la mano a 05 m y repetir el procedimiento Anotar CD (cuenta dedos) y la

distancia a la que se determinoacute

3 Si no puede contar dedos colocarse a 1 m de distancia y mover la mano contra la luz Si el

paciente detecta el movimiento registrar como MM (Movimiento de la Mano) y la distancia a

la que se realizoacute la prueba

4 Si auacuten no es suficiente preguntar al paciente si ve los bultos de los diferentes objetos del

consultorio En caso positivo anotar PB (Percepcioacuten de Bultos)

5 Si no distingue bultos colocar y desplazar una luz (linterna) frente al paciente (sin moverse

el cuerpo) a una distancia corta Preguntar si ve la luz y en donde proviene la luz La res-

puesta correcta se anota como PPL (Percepcioacuten y Proyeccioacuten de una luz) Si no puede indi-

car la direccioacuten de donde proviene la luz la notacioacuten es PL (Percepcioacuten Luminosa)

6 Si no reporta ver la luz se anotaraacute PLA (Percepcioacuten Luminosa Ausente)

7 Notacioacuten cualitativa de la AV En la Tabla 43 se resumen las formas de notacioacuten para las

determinaciones cualitativas de la AVL



8

Tabla 43 registro de la AV determinada con meacutetodos cualitativos Descripcioacuten Notacioacuten

Cuenta dedos a X distancia (m) CD a x m

Movimiento de manos a X distancia (m) MM a x m

Percepcioacuten y proyeccioacuten luminosa PPL

Percepcioacuten luminosa PL

percepcioacuten luminosa ausente PLA

Medidas con test especiales test de mirada preferencial

Esta teacutecnica basada en la respuesta de la conducta humana se puede aplicar a lactantes

hasta 1 antildeo Estaacute compuesto por laacuteminas con diferentes agudezas visuales que pueden ser

liacuteneas (Teller) o figuras (Cardift) y una laacutemina con un fondo uniforme sin figuras o liacuteneas Las

dos laacuteminas se mueven en direccioacuten opuesta y el nintildeo tenderaacute a observar la laacutemina maacutes llama-

tiva hasta que no perciba la diferencia entre las dos laacuteminas

PROCEDIMIENTO

1 Colocar al nintildeo sentado en las piernas de uno de los padres a una distancia de 30 cm Se

puede emplear una luz de fijacioacuten (emisora de destellos) para atraer la atencioacuten del nintildeo

2 Comenzar por la laacutemina con los detalles maacutes grandes de menor resolucioacuten Posicionar esta

laacutemina detraacutes de la laacutemina lisa

3 Colocar ambas laacuteminas frente al nintildeo a la distancia indicada por el test

4 Desplazar las laacuteminas en sentido horizontal pero en direcciones opuestas y observar la

reaccioacuten del paciente Si el nintildeo puede visualizar los detalles de la laacutemina dirigiraacute la mirada

en direccioacuten a eacutesta por ser la laacutemina maacutes llamativa

5 Si el nintildeo tiene preferencia por la laacutemina con detalle se cambia la direccioacuten de la laacutemina

para corroborarlo y luego se va disminuyendo el tamantildeo del detalle hasta que el nintildeo no no-

te la diferencia entre las dos laacuteminas (la del detalle y la lisa)

6 Se registra la agudeza visual correspondiente a la uacuteltima laacutemina que le llamo la atencioacuten al nintildeo

Medidas complementarias de la AV empleando accesorios Agujero Estenopeico (AE)

El AE o pinhole (PH) es un elemento circular opaco con uno o varios orificios de un diaacutemetro

entre 15 a 2 mm (Figura 45a) Este orificio colocado delante del ojo disminuye la entrada de

luz permitiendo solo el ingreso de los rayos maacutes centrales y evitando el ingreso de los margi-



nales Al restringir la entrada solo a los rayos centrales la mancha de desenfoque disminuye

(Figura 45b) la aberracioacuten esfeacuterica (causada por la entrada de los rayos marginales) disminu-

ye y la profundidad de foco6 aumenta (Figura 45c) En consecuencia en los casos donde

estaacute presente un desenfoque retiniano se logra que el objeto se vea maacutes niacutetido a traveacutes del

AE y el valor de AV mejore

Figura 45 a Imagen del agujero y hendidura estenopeica b Efecto del AE en la mancha de desenfoque de un ojo miope c Esquema de la profundidad de campo y foco

Otros efectos del AE (aunque menos significativos) son

El aumento del fenoacutemeno de difraccioacuten al disminuir el diaacutemetro de la entrada de luz Este

efecto se hace maacutes evidente con diaacutemetros menores a 1 mm aunque a partir de 24 mm ya

se genera (Moses y Hart 1988)

Disminucioacuten del contraste percibido al disminuir la entrada de luz

El efecto positivo del AE en la AV es maacutes perceptible cuanto mayor es el desenfoque de la imagen provocada por la presencia de un defecto refractivo

Los pacientes que mejor responden al AE son los miopes mientras que la respuesta de los

hipermeacutetropes estaacute sujeta a la magnitud de su defecto y al estado de la acomodacioacuten En los

casos donde la AV esta generada por la presencia de una patologiacutea o una ambliopiacutea el AE no

genera mejoriacutea en la AV puesto que en estos casos el desenfoque no es la causa de disminu-

cioacuten de la AV

Es por ello que el AE se emplea como elemento de diagnoacutestico ya que permite detectar cuando la disminucioacuten de AV estaacute causada por un defecto refractivo sin corregir

Para que el resultado sea maacutes confiable se debe tomar AV con AE en AV lt 2030 ya que

en AV de 2020 oacute 2025 la mejoriacutea puede no ser detectable y dar un falso negativo

6 Corresponde al espectro de distancia por delante y por detraacutes del plano focal imagen en la cual el objeto puede moverse

sin alterar su nitidez (Moses y Hart 1988) La profundidad de campo es el mismo concepto traducido al foco objeto



En algunos casos con irregularidad en medios por ejemplo como el queratocono la AV

tambieacuten puede mejorar con AE (aunque ya tenga la mejor correccioacuten) Esto se debe a que el

AE restringe la entrada de luz a la zona con menor irregularidad oacuteptica

Procedimiento de medida de la agudeza visual con AE Requisito AV lt2030

1 Explicarle el test al paciente

2 Colocar el oclusor en el ojo no examinado y el agujero estenopeico en el ojo a examinar

3 Tomando como punto de partida la AV obtenida en ese ojo sin el AE preguntar si mejora la

visioacuten al colocar el estenopeico

4 En caso afirmativo pedir al paciente que lea la fila de caracteres maacutes pequentildea que pueda

hasta que falle el 50 o maacutes del nivel

5 Registrar la AV maacutexima alcanzada con AE incluso si la AV no variacutea

6 Comparar la AVAE y la AV sin estenopeico

7 Si la AV mejora con AE su disminucioacuten se debe en parte (cuando la AVAElt2020) o total-

mente (si la AVAE llega al 2020) a un defecto refractivo sin corregir

8 Si la AV con AE no mejora entonces la disminucioacuten de AV se debe a una patologiacutea o ambliopiacutea

Hendidura Estenopeica

La hendidura estenopeica (HE) es un elemento circular opaco con una ranura de 1 a 2mm de

ancho por 2cm de largo que permite aislar los rayos de luz provenientes en un sentido y es

empleado para determinar con exactitud el eje axial del astigmatismo El paciente (con la co-

rreccioacuten esfeacuterica puesta) va rotando la hendidura con la perilla de rotacioacuten de la montura de

prueba hasta la posicioacuten donde consigue una mayor AV El eje del cilindro seraacute paralelo a esta

posicioacuten ya que la HE bloquearaacute la imagen del meridiano refractivo maacutes ametroacutepico

Su valor se debe comparar con el del subjetivo la retinoscopiacutea y la queratometriacutea si todos

coinciden la prescripcioacuten del cilindro es confiable si no se debe revisar los resultados y la AV

Su uso estaacute contraindicado en pacientes con alteraciones acomodativas opacidades o irregula-

ridades de medios

Valores esperados

La funcioacuten visual se adquiere con el tiempo En el recieacuten nacido la AV es baja y a medida

que va creciendo la AV aumenta hasta alcanzar su maacuteximo hacia los 6 antildeos momento en que

termina el desarrollo visual dentro del periacuteodo de plasticidad cerebral (Guerrero Vargas 2006)

En la Tabla 44 se muestran los valores de AV esperados para diferentes edades

Al momento del nacimiento existe una prevalencia de hipermetropiacutea con un valor medio de

300 D (Guerrero Vargas 2006) Durante el crecimiento ocular diversos cambios (como el au-

mento de la longitud axial del ojo la disminucioacuten de la curvatura de los componentes refractivos



y el aumento de la profundidad de la caacutemara anterior) contribuyen en su conjunto al proceso de

emetropizacioacuten Eacuteste es un proceso que opera para producir mayor frecuencia de emetropiacutea de

la que podriacutea aparecer si el desarrollo ocular fuera un proceso al azar dependiente de 4 varia-

bles independientes (potencia refractiva de la coacuternea y del cristalino profundidad de la caacutemara

anterior y longitud axial) Dicho de otro modo la emetropizacioacuten es un proceso fisioloacutegico natu-

ral de compensacioacuten de las variaciones de magnitud de los paraacutemetros oculares entre siacute que

permite alcanzar la emetropiacutea

A su vez para que el proceso de emetropizacioacuten sea exitoso se requiere que haya una es-

timulacioacuten visual correcta la cual actuaraacute como factor de retroalimentacioacuten para controlar el

crecimiento del ojo (Furlan 2000) Cuando hay deprivacioacuten visual o una mala estimulacioacuten

visual (por ej por la presencia de un defecto refractivo) el sistema no se desarrolla en forma

normal y da lugar a la ambliopiacutea7

En nintildeos el valor de AV en comparacioacuten con los valores medios para su edad permite infe-

rir el estado de su desarrollo del sistema visual Ademaacutes es un dato importante a la hora de

definir la necesidad de correccioacuten sobre todo ante la presencia de asimetriacutea de AV entre AO

debido al riesgo de ambliopizacioacuten del ojo maacutes ametroacutepico

Entre los 8 a 60 antildeos la AV en VL se mantiene estable y a partir de los 60 a 65 antildeos co-

mienza a disminuir debido al proceso de envejecimiento (veacutease la graacutefica de AV versus edad

en paacuteg 459 Moses y Hart 1988) En paciente mayores a 40-45 antildeos se espera que la AV en

VP sea menor a 2020 debido a la aparicioacuten de la presbicie pero con el empleo de una adicioacuten

positiva eacutesta deberiacutea poder alcanzar el valor de AV de lejos

Tabla 44 Valores de AV estimados para diferentes edades (Guerrero Vargas 2006)

Edad AV VL Edad AV VL

Recieacuten nacido 20600 - 20800 3 antildeos 2030 - 2025

6 meses 20100 - 20400 4 antildeos 2025

9 meses 2060 - 20100 5 a 8 antildeos 2020

1 antildeo 20100 9 a 60 antildeos 2020

2 antildeos 2030 gt 60 antildeos lt2020

Se debe tener en cuenta que tanto los factores extriacutensecos asiacute como tambieacuten las expe-

riencias pasadas con la prueba la fatiga o aburrimiento y la motivacioacuten pueden afectar el

valor de la AV en un mismo paciente o entre diferentes pacientes con igual condicioacuten visual

y caracteriacutesticas

7 Peacuterdida visual permanente e irrecuperable con medios oacutepticos o quiruacutergicos y sin una causa orgaacutenica aparente

originada por una estimulacioacuten retinal inadecuada durante la edad de plasticidad cerebral (Guerrero Vargas 2006)



Relacioacuten entre la AV y los defectos refractivos Es posible obtener el valor de AV en funcioacuten de la mancha de desenfoque de un defecto re-

fractivo con la siguiente ecuacioacuten (Furlan 2000)

AV= 13R

Esta expresioacuten solo tiene en cuenta la resolucioacuten desde el punto de vista geomeacutetrico sin

considerar la influencia de los factores intriacutensecos No es vaacutelida para refracciones bajas o nu-

las por ser poco precisa y supone un diaacutemetro pupilar de 4 mm y una acomodacioacuten no activa

Otra forma de aproximar en la praacutectica la magnitud del defecto refractivo es teniendo en

cuenta que la AV en VL disminuye aproximadamente en una liacutenea (del optotipo de Log MAR)

por cada 025 a 033 D de defecto refractivo para valores bajos menores a 200 D Para valo-

res mayores la peacuterdida de una liacutenea AV (en escala logariacutetmica) por cada dioptriacutea es menor

(Grosvenor 2005) Recordar que en los hipermeacutetropes facultativos esta relacioacuten no se cumple

En el astigmatismo el desenfoque en la retina es igual al de una ametropiacutea esfeacuterica con un

valor igual a la mitad del valor del cilindro Por ejemplo un astigmatismo de -200 D tendraacute una

AV similar a la de un miope de -100 D (Furlan 2000) Se debe aclarar que estos valores son

solo estimativos puesto que falta considerar otros factores como el eje del cilindro o el tipo de

ametropiacutea esfeacuterica en astigmatismos compuestos En estos casos es muy uacutetil recordar coacutemo

afecta el eje la posicioacuten del CMC y la acomodacioacuten al valor de AV

Interpretacioacuten del resultado de AV

La AV responde a una medida del estado de salud del ojo y de la integridad funcional del sis-

tema visual Si la AV es menor a la esperada como primera medida se debe comprobar el

estado de salud del ojo mediante la exploracioacuten del segmento anterior y posterior de la fijacioacuten

y la evaluacioacuten de la presencia de un defecto refractivo

Como punto de partida se debe considerar la AV con AE la mejoriacutea de AV con AE es indicati-

va de la presencia de un defecto refractivo

Asimismo se debe correlacionar la sintomatologiacutea reportada por el paciente con los valores

de AV para ver si se corresponden entre siacute y a su vez evaluar si eacutestos se pueden asociar con

un tipo especiacutefico de defecto refractivo En funcioacuten del valor de AV y la relacioacuten entre el valor

de AV lejana y el de AV proacutexima (y teniendo en cuenta la edad del paciente) se podriacutea inferir el

tipo y la magnitud de defecto refractivo por su caracteriacutestica de PR y PP Por ej frente a una

AV VL de 2070 y una AV VP de 2020 se sospecharaacute de miopiacutea que puede ser simple o

acompantildeada de un astigmatismo bajo probablemente a favor de la regla

Ademaacutes la medida de AV responde tambieacuten a otras aplicaciones como

Punto de correlacioacuten de la retinoscopiacutea y el subjetivo A partir del valor de AV sin correc-

cioacuten se puede estimar la magnitud del defecto refractivo y comparar ese dato con los valores

obtenidos en la retinoscopiacutea y el subjetivo para cada ojo y entre ambos ojos Esto permite de-

tectar simuladores prevenir hipo o hipercorrecciones o desbalances bioculares etc



Controlar la eficacia de una correccioacuten oacuteptica El valor de AV con correccioacuten versus sin

correccioacuten es uno de los criterios maacutes empleados a la hora de tomar una decisioacuten sobre la

prescripcioacuten de una correccioacuten

Evaluar la necesidad de adicioacuten A partir de la eficacia visual en VP con uso de la co-

rreccioacuten de lejos se puede determinar la necesidad de correccioacuten en preacutesbitas y la magni-

tud de la adicioacuten

Punto de correlacioacuten entre el defecto refractivo y la ambliopiacutea Frente a una AV baja

(con la mejor correccioacuten oacuteptica) y con una historia ocular de patologiacuteas desviaciones y fija-

cioacuten exceacutentrica negativa se debe analizar la correspondencia entre el valor y tipo de ame-

tropiacutea y el valor de AV En caso negativo se deberaacute reevaluar la existencia de alguna cau-

sa orgaacutenica

Valor de funcionalidad Conocer la capacidad de discriminacioacuten visual del paciente es

importante para entender cuaacuteles son sus capacidades y que funciones tendraacute limita-

das Por ej un paciente con una AV de 2040 o menor va a tener problemas para con-

ducir de noche o para leer el perioacutedico o un paciente con una AV menor a 20800 va a

tener problemas para desplazarse Esto nos permitiraacute tomar medidas de prevencioacuten y

promocioacuten de salud

Fijacioacuten

La fijacioacuten es un reflejo monocular que dirige posiciona y mantiene el eje visual (o sea la

mirada) sobre el objeto visualizado La fijacioacuten estaacute determinada en funcioacuten de la zona de la

retina que asume la direccioacuten del eje visual La maacutexima AV se obtiene cuando el reflejo de fija-

cioacuten alinea el eje visual con la foacutevea (Figura 46 a) En este caso se dice que el paciente tiene

fijacioacuten central Mientras que cuando se utiliza una zona diferente a la foacutevea para dirigir la

mirada la fijacioacuten se indica como fijacioacuten exceacutentrica (Figura 46 a)

El reflejo de fijacioacuten es inestable en los primeros diacuteas de vida comienza a estabilizarse

a partir de la tercera semana de vida y termina de estabilizarse a los 3 antildeos (Guerrero Var-

gas 2006)

Dado que la foacutevea presenta una estructura en forma coacutencava la luz que incide sobre sus

paredes se refleja generando un brillo llamado brillo foveal o foveolar (Figura 46b)

El brillo foveal se puede visualizar faacutecilmente empleando un oftalmoscopio (este instrumento

se describe con maacutes detalle en el capiacutetulo 6) El oftalmoscopio ademaacutes tiene un retiacuteculo de

fijacioacuten (Figura 46c) formado por un ciacuterculo central que representa la foacutevea y dos liacuteneas

transversales que cruzan de forma imaginaria por el centro del ciacuterculo y que tienen una escala

graduada donde cada punto de separacioacuten representa 1deg de excentricidad (Guerrero Vargas

2006) Este retiacuteculo se puede emplear para determinar la zona de la retina que es utilizada por

el paciente para fijar seguacuten donde aparezca el brillo foveal



a b

Figura 46 a Esquema de los ejes visuales en un paciente con fijacioacuten exceacutentrica en OD b Imagen de la foacutevea observado con el retiacuteculo para fijacioacuten del oftalmoscopio

Procedimiento de determinacioacuten de la fijacioacuten del paciente 1 Explicar al paciente en queacute consiste la prueba y ensentildearle el retiacuteculo que deberaacute mirar (se

puede proyectar en la mano o pared)

2 Utilizar un oftalmoscopio directo

3 Colocar las lentes del oftalmoscopio en cero y posicionar el retiacuteculo

4 Pedir al paciente que mire ligeramente hacia arriba

5 El OD se examina mirando con el OD y el OI con el OI

6 Posicionarse al costado del paciente y dirigir el oftalmoscopio hacia el ojo a una distan-

cia proacutexima

7 Enfocar la retina En esta posicioacuten tambieacuten se visualizaraacute niacutetidamente el retiacuteculo de no ob-

servarse niacutetido se debe cambiar la potencia de las lentes hasta lograr la nitidez

8 Pedir al paciente que mire directamente a la luz y observe el centro del retiacuteculo

9 Comparar la posicioacuten del brillo foveal con respecto al centro del retiacuteculo (zona de la retina

con la que el paciente estaacute mirando) Si no puede visualizar el brillo espere unos segundos

a que su ojo se adapte o disminuya la intensidad de luz

10 En caso de no poder observar el brillo debido al reflejo de la luz o porque la pupila estaacute mioacutetica

se puede emplear la hendidura para visualizar el brillo y estimar en forma cualitativa la fijacioacuten

11 Si el paciente tiene fijacioacuten central es decir que fija con la foacutevea el brillo apareceraacute proacuteximo

al centro del retiacuteculo En caso contrario se debe registrar la posicioacuten del brillo

12 Observar tambieacuten la estabilidad eacutel brillo debe permanecer casi sin desplazarse respecto al

retiacuteculo Para poder evaluar el movimiento se debe sujetar el oftalmoscopio de forma firme y

sin moverlo

13 En pacientes con poca atencioacuten se puede ocluir el ojo no examinado con la mano libre para

que solo observe con el ojo que estaacute siendo examinado

14 Notacioacuten Fijacioacuten Central (FC) oacute Exceacutentrica (FExc) Estable (E) oacute Inestable (I)

En FExc indicar posicioacuten (parafoveolar parafoveal paramacular interpapilomacular)

direccioacuten (Nasal Temporal Superior Inferior) y cantidad de desviacioacuten en grados em-

pleando la escala del retiacuteculo

Si no se observa indicar como ldquoreflejo foveolar ausenterdquo

Norma FCE



Relacioacuten entre AV y fijacioacuten

Un paciente con una AV de 2020 o mejor tendraacute una fijacioacuten central y el brillo deberaacute apa-

recer dentro del ciacuterculo del retiacuteculo Por otra parte siacute el paciente tiene una fijacioacuten exceacutentrica

su AV nunca podraacute alcanzar el valor normal esperado (auacuten con la mejor correccioacuten) El valor

maacuteximo esperado de AV en este caso dependeraacute del valor de excentricidad de la fijacioacuten (te-

niendo en cuenta uacutenicamente el aspecto anatoacutemico) Siendo aproximadamente 2032 a 1deg

2060 a 5deg 20100 a 10deg y 20200 a 20deg (Moses y Hart 1988)

Referencias

Furlan W Garcia Monreal J Muntildeoz Escriva L (2000) Fundamentos de Optometriacutea Refrac-



cional Bucaramanga

Grosvenor T (2005) Optometriacutea de Atencioacuten Primaria Barcelona Espantildea Masson



Polyak S (1941)The retina Estados Unidos University of Chicago Press


CAPIacuteTULO 5 Valoracioacuten del segmento anterior


Introduccioacuten

El ojo se puede dividir seguacuten sus estructuras en el segmento anterior y el segmento poste-

rior El primero estaacute definido como las estructuras comprendidas entre los paacuterpados y la cara

anterior del cristalino incluyendo a los paacuterpados el aparato lagrimal la peliacutecula lagrimal el

cristalino el iris el cuerpo ciliar la caacutemara anterior la coacuternea y la conjuntiva (Guerrero Vargas

2006) Puede subclasificarse ademaacutes el segmento externo por las estructuras que estaacuten ex-

puestas del ojo siendo estas los paacuterpados la conjuntiva la coacuternea y la peliacutecula lagrimal

El segmento porterior esta constituido por el cristalino hasta la retina pasando por el

humor vitreo

Figura 61 Imagen del segmento anterior obtenido con el biomicroscoacutepio

Segmento anterior

El segmento externo incluye a las estructuras anatoacutemicas que se describen a continuacioacuten

Los paacuterpados son dos pliegues cutaacuteneo-muacutesculo-mucosos que cierran a la oacuterbita por

delante al tiempo que protegen y lubrican al globo ocular (Hornillos and Dacasa 1992) Los

parpados finalizan en su borde libre el cual por su liacutenea gris se dividen en dos lamelas una

anterior donde se insertan las pestantildeas y otra posterior donde se encuentra el tarso con las

glaacutendulas de Meibomio Esta divisioacuten anatoacutemica permite clasificar a las inflamaciones palpebra-

les blefaritis en anteriores o posteriores (Guzmaacuten et al 2007)

Paacuterpados Coacuternea

Conjuntiva



La peliacutecula lagrimal es una estructura altamente especializada constituida por dife-

rentes secreciones dispuestas especiacuteficamente que recubren la coacuternea la superficie epitelial

de la conjuntiva bulbar y la conjuntiva tarsal La composicioacuten de la laacutegrima estaacute a cargo del

sistema secretor del aparato lagrimal el cual comprende a la glaacutendula lagrimal principal y a las

glaacutendulas lagrimales accesorias como son las glaacutendulas de Krause Wolfring Zeis Moll

Meibomio Manz las ceacutelulas caliciformes y las criptas de Henle (Van Haeringen 1981) El dre-

nado de la laacutegrima estaacute a cargo del sistema excretor del aparato lagrimal el cual combina el

movimiento de las laacutegrimas a traveacutes del ojo favorecido por la dinaacutemica del cierre palpebral la

gravedad la capilaridad y un sistema de drenaje que consta de los puntos lagrimales canaliacutecu-

los o conductos lagrimales el saco lagrimal y el conducto nasolagrimal La peliacutecula lagrimal

tiene un volumen medio de 6 a 8 microl y una tasa de secrecioacuten de 12 microl por minuto (Hom 1997)

Se considera que la laacutegrima es trifaacutesica compuesta por una capa lipiacutedica u oleosa una acuosa

y otra muciacutenica (Wolff 1946) con un espesor final de 7 a 9 μm Ademaacutes la composicioacuten lagrimal

incluye electrolitos vitamina A proteiacutenas glucosa metabolitos y vitamina C Existe otro modelo

de peliacutecula lagrimal constituido por dos capas interdependientes formadas mayoritariamente

por una fase mucinoacuosa en la que se asienta una fase lipiacutedica muy fina y se regenera y

redistribuye perioacutedicamente gracias al movimiento de barrido ascendente del paacuterpado superior

(Lozato et al 2001)

La peliacutecula lagrimal cumple una funcioacuten importante para el normal funcionamiento del ojo

debido a que proporciona la primera superficie reflectante (Rieger 1992) protege al ojo frente a

desechos celulares y cuerpos extrantildeos nutre la coacuternea y lubrica los parpados

Figura 62 (A) Dibujo anatoacutemico la glaacutendula lagrimal y sus sistema excretor extraiacuteda de httpoftpediatricablogspotcomar (B) Seccioacuten sagital del paacuterpado mostrando las diferentes glaacutendulas

extraiacuteda de (Korb and British Contact Lens Association 2002) traducido al espantildeol

La conjuntiva es una membrana mucosa delgada y transparente que recubre la por-

cioacuten anterior de la esclera hasta el limbo y la porcioacuten posterior de los paacuterpados Se divide en

tres partes la conjuntiva bulbar que reviste la cara anterior del globo ocular la conjuntiva pal-

pebral o tarsal que se extiende por la superficie posterior de los paacuterpados hasta su borde libre

y la conjuntiva del fornix o fondos de saco conjuntivales que es una zona plegada de transicioacuten

1 Musculo orbicular

2 Glaacutendula sudoriacutepa-

ra

3 Foliacuteculo capilar

4 Glaacutendula de Zeis

5 Pestantildea

6 Glaacutendula de Moll

7 Pars marginalis de

muacutesculo orbicular



entre la conjuntiva bulbar y tarsal ubicada en el punto de contacto entre la porcioacuten moacutevil del

paacuterpado y la esclera (Cobos and Ruiz 2010) Su funcioacuten es proteger de agentes externos al

globo ocular aunque interviene tambieacuten en la formacioacuten de componentes de la laacutegrima y en la

defensa inmunoloacutegica del ojo La conjuntiva se compone de tres capas el epitelio una laacutemina

de tejido conectivo por donde transcurren los vasos sanguiacuteneos linfaacuteticos y acinos glandulares

y por una laacutemina submucosa la cual no se encuentra ni en la conjuntiva tarsal ni en la regioacuten

limbal y por donde discurren vasos de mayor calibre

La esclera o escleroacutetica es un tejido conjuntivo que le proporciona la integridad es-

tructural y que define la configuracioacuten y la longitud axial del ojo Es un tejido opaco debido a

que presenta un contenido mayor de agua que la coacuternea y a que sus fibras de colaacutegeno pre-

sentan una orientacioacuten menos uniforme Presenta vasos superficiales en la epiesclera (tejido

conjuntivo que se continua con el estroma superficial de la esclera) y un plexo vascular intraes-

cleral localizado justo por detraacutes del limbo (Adler et al 2004) El estroma es atravesado por el

nervio oacuteptico los vasos y nervios ciliares y los muacutesculos del ojo

El limbo esclerocorneal es una zona de transicioacuten en forma de anillo que rodea a la

coacuternea y en el que se unen la coacuternea y la esclera El limbo tiene como funcioacuten la nutricioacuten de la

coacuternea el drenaje del humor acuoso y configura una barrera y reservorio de ceacutelulas madres

En el limbo estaacuten las ceacutelulas primordiales que mantienen la masa de ceacutelulas epiteliales con

fenotipo corneal El epitelio limbar es la zona transicional entre los epitelios corneal y conjunti-

val Morfoloacutegicamente es diferente de la coacuternea en que posee ceacutelulas de Langerhans y mela-

nocitos y de la conjuntiva en que carece de ceacutelulas caliciformes El epitelio limbar se encuentra

sobre un estroma altamente vascularizado de donde le llega el aporte sanguiacuteneo Los vasos

sanguiacuteneos forman parte de las empalizadas de Vogt que permiten una aproximacioacuten entre los

vasos sanguiacuteneos y el epitelio proporcionaacutendole altos niveles de nutricioacuten y citoquinas

(Fernaacutendez et al 2008) El epitelio del limbo estaacute compuesto por 12 capas de ceacutelulas epitelia-

les entre las que se encuentran las ceacutelulas madre (stem cells) del epitelio corneal Se trata de

ceacutelulas indiferenciadas capaces de proliferar automantenerse producir un gran nuacutemero de

ceacutelulas diferenciadas regenerar tejidos despueacutes de lesiones o traumas y poseer flexibilidad en

el uso de estas opciones (Toro Fernaacutendez et al 2004)

La coacuternea se encuentra en la parte frontal del ojo cubriendo el iris la pupila y

la caacutemara anterior Es un tejido altamente diferenciado para permitir la refraccioacuten y la

transmisioacuten de la luz Su forma consiste baacutesicamente en una lente coacutencavo-convexa con

una cara anterior en contacto iacutentimo con la peliacutecula lagrimal precorneal y otra cara poste-

rior bantildeada por el humor acuoso Estas relaciones permiten a la coacuternea carecer de vascu-

larizacioacuten pues estos liacutequidos son los maacuteximos responsables de mantener su requerimien-

to fisioloacutegico La coacuternea estaacute constituida microscoacutepicamente por cinco capas bien diferen-

ciadas un epitelio estratificado escamoso no queratinizado la membrana de Bowman un

estroma de tejido conectivo la membrana de Descemet y endotelio Aunque este tejido

avascular es aparentemente simple en su composicioacuten la enorme regularidad y uniformi-



dad de su estructura son las que permiten su precisa transmisioacuten y refraccioacuten de la luz

(American Academy of Ophthalmology - AAO 2012)

La caacutemara anterior es un espacio que se ubica entre la coacuternea y el iris Se encuentra

delimitado por el endotelio corneal y la superficie anterior de iris Este espacio se encuentra

relleno de un liacutequido que se llama humor acuoso el cual circula libremente y aporta los elemen-

tos necesarios para el metabolismo de las estructuras anteriores del ojo que son avasculares

como la coacuternea y el cristalino El humor acuoso se produce en la caacutemara posterior y luego

pasa a la anterior por la pupila para finalmente eliminarse por canal de Schlemm Este canal

se ubica en la malla trabecular presente en el aacutengulo iridocorneal El equilibrio entre la produc-

cioacuten y la eliminacioacuten del humor acuoso es de gran importancia para el normal funcionamiento

del ojo Si el canal de Schlemm se obstruye por alguna circunstancia se produce un aumento

de la presioacuten intraocular comuacutenmente glaucoma el cual representa una de las principales cau-

sas de ceguera mundial

El iris es una membrana delgada libre y flotante y es la estructura coloreada del ojo

Es la porcioacuten maacutes anterior del tracto uveal Se encuentra por delante del cristalino y por detraacutes

de la coacuternea en una cavidad dividida en dos por su presencia Posee una abertura redonda

situada ligeramente inferior y nasal respecto al centro de la coacuternea la cual se denomina pupila

El iris puede dividirse en dos capas una anterior y otra posterior En la capa posterior se en-

cuentran el muacutesculo dilatador o radial (dispuesto de marera radial en la periferia media del iris)

el esfiacutenter o constrictor (dispuesto de marera radial en el borde de la pupila) y el epitelio pig-

mentado posterior Mientras que en la capa anterior se encuentra constituida por estroma de

tejido conjuntivo que proporciona la irrigacioacuten e inervacioacuten del dilatador y el esfiacutenter Ambos

muacutesculos son utilizados para que la pupila controle la cantidad de luz que entra al ojo (Adler et

al 2004) Es por ello que dentro de sus funciones se encuentra aumentar la profundidad de

foco comunicar las caacutemaras anterior y posterior regular la cantidad de luz que entra al ojo y

disminuir las aberraciones cromaacuteticas y esfeacutericas del dioptrio ocular (Marentes Delgado 2008)

El cristalino es un tejido especializado cuya funcioacuten es enfocar las imaacutegenes que se

encuentran a diferentes distancias y proyectarlas en la retina Es transparente incoloro bicon-

vexo flexible y avascular Para ello debe conservar la transparencia y un iacutendice de refraccioacuten

elevado y ademaacutes tener unas superficies de refraccioacuten con curvaturas adecuadas que puedan

variar proceso que se denomina acomodacioacuten para lograr enfocar a todas las distancias

(Adler et al 2004) Estaacute situado en el segmento anterior del globo ocular detraacutes del iris y el

humor acuoso y delante del humor viacutetreo Debido a la ausencia de vasos sanguiacuteneos en su

interior la nutricioacuten del cristalino depende principalmente de intercambios con el humor acuoso

El cuerpo ciliar es una regioacuten triangular limitada externamente por la escleroacutetica ante-

rior y en su parte interna por el epitelio pigmentario La parte anterior del cuerpo ciliar comienza

a nivel del espoloacuten escleral desde donde se inserta el iris Y la parte posterior se une a la ora

serrata en la retina (Adler et al 2004) Es responsable de la produccioacuten del humor acuoso y del

cambio de forma del cristalino necesario para lograr la correcta acomodacioacuten (enfoque) Estaacute

formado por dos estructuras los procesos ciliares y el muacutesculo ciliar



Procedimiento de exploracioacuten

Se procederaacute a la evaluacioacuten de las diferentes estructuras del segmento anterior con el fin

de encontrar y registrar cualquier anormalidad que esteacute presente Para ello deberaacuten procurar

mantener normas de seguridad baacutesicas para evitar posibles contagios entre pacientes y con el

instrumental utilizado para la observacioacuten

Objetivo evaluar el estado de salud ocular del segmento anterior y explorar en busca de

signos que se relacionen o correspondan con los siacutentomas reportados por el paciente los cua-

les se profundizan en el Capiacutetulo 2

Teacutecnicas o elementos disponibles Laacutempara de hendidura nos habilita a hacer una evaluacioacuten detallada de cada una de las

estructuras debido a la cantidad de aumento y tipos de iluminacioacuten con los que cuenta

Laacutempara de Burton nos posibilita visualizar alteraciones de mayor tamantildeo

Linterna o transiluminador nos permite hacer una evaluacioacuten macro de las estructuras asiacute

como tambieacuten para evaluar opacidad de medios

Oftalmoscopio en el Capiacutetulo 6 se describe y habla de su uso para estructuras de este

segmento

Tiras de colorantes vitales y test de Schirmer utilizados para evaluar el caudal y la estabilidad

de la peliacutecula lagrimal y el epitelio corneal y conjuntival

Alteraciones del segmento anterior

Las alteraciones del segmento anterior del ojo son las principales causas de morbilidad ocu-

lar Tales condiciones incluyen distintos tipos de alteraciones en cada una de las estructuras

que componen al segmento anterior Como ser el ojo seco infecciones traumas de diversos

tipos reacciones inflamatorias trastornos hereditarios y cataratas Para algunos de estos pa-

cientes la regla es una progresioacuten continua y agravacioacuten de los siacutentomas La etapa final es un

grado variable de peacuterdida visual con o sin dolor (Romero et al 2014)

Desde el punto de vista optomeacutetrico nos interesa tratar las alteraciones que influyen o po-

driacutean dar idea de alguacuten defecto refractivo no corregido acomodativo y de visioacuten binocular o

que implican un riesgo cliacutenico tal que pueden representar una urgencia oftalmoloacutegica la cual

vamos a derivar En ese sentido la siguiente Tabla analiza las diferentes estructuras y los sig-

nos que pueden estar asociados a cada alteracioacuten



Estructura

Observacioacuten o

entidad cliacutenica

presuntiva

Presentacioacuten cliacutenica Siacutentoma Posibles causas Observacioacuten y diferenciacioacuten Manejo cliacutenico

Ptosis paacuterpado superior en una posiscioacuten anormalmente baja (caiacutedo)

Puede cursan con disminucioacuten de AV Diplopiacutea variabilidad de la ptosis durante el diacutea y el cansancio excesivo

Primaria o secundaria congenita o adquirida con etiologia neuroligravegica muscular o mecaacutenica o inflamatoria Aponeuroacutetica asociada a la edad yo post-quiruacutergico Siacutendrome de sincinesis mandibular de Marcos Gunn Sindrome de Horner Paraacutelisis del III Par etc

Diferenciar con MEO reflejos pupilares laacutempara de hendidura (LH) exploracioacuten general y anamnesis

Se derivan para su tratamiento al oftalmoacutelogo neuroloacutego yo cliacutenico

Retraccioacuten borde palpebral superior alineado con el limbo superior o por encima de eacutel

Sequedad ardor

Asociada a una enfermedad endoacutecrina (oftalmopatiacutea tiroidea) neurogeacutenica (paraacutelisis facial regeneracioacuten anoacutemala del III Par hidrocefalia etc) mecaacutenica (sobrecorreccioacuten quiruacutergica de la ptosis cicatrizacioacuten) congeacutenita (Sindrome de Down Duene) y miscelaacutenea (globo ocular prominente uremia)

Diferenciar con MEO reflejos pupilares LH exploracioacuten general y anamnesis


Tipo y frecuencia de parpadeo

Parpadeo completo e incompleto yo baja frecuencia de parpadeo

Sequedad ardor y visioacuten borrosa

Exoftalmos disfunciones nerviosas retraccioacuten palpebral o por fijacioacuten prolongada


Modificar haacutebitos en la forma y frecuencia de parpadeo

Blefaritis anterior

Inflamacioacuten del borde libre del parpado anterior con o sin secrecioacuten Inflamacioacuten del borde palpeblar anterior hiperemia y telangiectasia Escamas y pestantildeas aglutinadas

Ardor sensacioacuten de cuerpo extrantildeo fotofobia leve aparicioacuten de escamas en los bordes palpebrales y escozor

Estafilocoacutecica o bacteriana (escamas secas en forma de collarete amarillentos que rodean las pestantildeas) seborreica (escamas oleosas en la base de las pestantildeas) y por paraacutesitos o demoacutedex (en forma tubular en la base de las pestantildeas)

Se diferencia etiologiacutea con iluminacioacuten difusa en LH y anamnesis Se recomienda cultivo microbiloacutegico para tratamiento

La blefaritis bacteriana y por paraacutesitos se derivan para su tratamiento oftalmoacutelogico La Seborreica mejorar haacutebitos higieacutenicos

Blefaritis posterior

Inflamacioacuten del borde palpeblar posterior y obstruccioacuten de las glaacutendulas de Meibomio

Visioacuten borrosa sensacioacuten de sequedad fotofobia leve y escozor

Por una disfuncioacuten de las glaacutendulas de meibomio (DGM) yo meibomitis Se asocia con frecuencia a dermatitis seborreica y rosaacutecea Suele cursar conjuntamente con ojo seco

Se diferencia por iluminacioacuten difusa en LH y anamnesis En las blefaritis croacutenicas puede haber papilas conjuntivales

Se deriva para su tratamiento oftalmoloacutegico Mejorar medidas higieacutenicas

Paacuterpados

Posicioacuten



Orzuelos Tumefaccioacuten dolorosa e inflamacioacuten localizada con forma redondeada

Malestar leve enrojecimiento inflamacioacuten palpebral sensacioacuten de cuerpo extrantildeo sensibilidad a la luz y dolor a la palpacioacuten

Absceso causado por una infeccioacuten con Gram Positivos (mas comunmente Staphilococus Aacuteureos) en la glaacutendula de Zeis y Moll (orzuelo externo) o Meibomio (orzuelo interno) Se producen por defensas bajas por estreacutes ansiedad anemia gripe por defectos refractivos no corregidos (Mp o As cursando con una blefaritis) o por deficiencias de vitamina A

Se diferencia etiologiacutea con iluminacioacuten difusa en LH y anamnesis Se descarta defecto refractivo no corregido Se recomienda cultivo microbiloacutegico para tratamiento

Compresas calientes El orzuelo externo suele resolverse en forma espontaacutenea si no derivar al oftalmoacutelogo Mejorar haacutebitos higieacutenicos

Chalazioacuten

Lesioacuten inflamatoria lipogranulomatosa firme redondeada e indolora en la laacutemina tarsal

Malestar leve enrojecimiento sensacioacuten de cuerpo extrantildeo sensibilidad a la luz

Noacutedulo indoloro sobre el que la piel se desliza faacutecilmente causado por bloqueo de los orificios glandulares y estancamiento de las secresiones sebaacuteceas (glandulas de Meibomio) Mas comun en pacientes con rosaacutecea o dermatitis seborreica

Se diferencia etiologiacutea con iluminacioacuten difusa en LH y por palpacioacuten

Chalazioacuten leves pueden desaparecer de forma espontaacutenea las lesiones persistentes se derivan para tratamiento oftalmoloacutegico

Ojo seco

Disminucioacuten de la estabilidad lagrimal poco caudal o alteraciones del epitelio corneal y conjuntiva Bajo BUT Schirmer y menisco Tinciones conjuntivales y corneales

Sequedad irritacioacuten sensacioacuten de cuerpo extrantildeo arenilla lagrimeo ardor y visioacuten borrosa transitoria

Parpadeo incompleto disfunciones hormonales menopausia embarazo faacutermacos sisteacutemicos antiarritmicos antiacneicos anticonceptivos antihistamiacutenicos Cirugiacuteas oculares uso de lentes de contacto ojo seco y siacutendrome de Sjogren

Diferenciar con LH o Burton mediante teacutecnicas de BUTIN BUTNI Schirmer patroacuten lagrimal menisco y tinciones conjuntival y corneal (flouresceina verde de lisamina etc) Anamnesis y Datos personales del paciente

Incorporacioacuten de humectantes Derivacioacuten para su diagnoacutestico al oftalmoacutelogo

EpiacuteforaAumento de la lagrimacioacuten

Sequedad sensacioacuten de cuerpo extrantildeo arenilla lagrimeo ardor visioacuten borrosa y dermatitis de la cara

Por superproduccioacuten refleja de la laacutegrima (por estimulacioacuten del trigemino) por obstruccioacuten mecaacutenica del drenado lagrimal (estenosis primaria ideopaacutetica infeccioacuten fibrosis etc) o por fallo de la bomba lagrimal que ocurre secundariamente a la laxitud del paacutepado inferior o a la debilidad del musculo orbicular (edad paralisis etc)

Diferenciar con LH paacuterpados dinaacutemica de cierre palpebral puntos lagrimales y menisco

Derivacioacuten para su diagnoacutestico al oftalmoacutelogo y posible tratamiento

Peliacutecula lagrimal



Hiperemia zona

Aumento de la vascularizacioacuten (hiperemia) generalizada o localizada

Enrojecimiento y dolor ocular picazoacuten lagrimeo y dolor de cabeza

Por estiacutemulo mecaacutenico de los paacuterpados sequedad ocular cuerpo extrantildeo traumatismo uso o sobre uso de lentes de contacto As o Hp no corregidas anomaliacuteas acomodatiacutevas o binoculares o asociados al consumo de algunos faacutermacos o compuestos activos

Diferenciar con LH o Burton extensioacuten profundidad y ubicacioacuten Descartar defecto refractivo no corregido y anomalias funcionales Anamnesis y antecedentes oculares y meacutedicos

Derivar a contactologiacutea en caso de usuario de LC o a oftalmologiacutea frente a patologiacutea o traumatismo Prescripcioacuten de correccioacuten oacuteptca en caso de ser necesario yo tratamiento de la anomalia funcional

Conjuntivitis

Inflamacioacuten de la conjuntiva que puede ir acompantildeada de hiperemia exudacioacuten yo quemosis (edema conjuntival)

Lagrimeo irritacioacuten sensacioacuten de cuerpo extrantildeo escozor quemazoacuten y fotofobia

De origen aleacutergico bacteriano viral autoinmune o por toxicidad quiacutemica

Diferenciar con LH o Burton y evaluar grado de hiperemia tipo de secresioacuten aspecto conjuntival y presencia de foliculos (virales) o papilas (alergicas bacterianas) Diferenciar de episcleritis o escleritis Anamnesis Se recomienda cultivo microbiloacutegico para tratamiento

Se derivan para su tratamiento al oftalmoacutelogo

Pterigion

Crecimiento subepitelial fIbrovascular de forma triangular de tejido conjuntival que progresa hasta invadir coacuternea generando As irregulares en grado 3 a 4 por traccioacuten del tejido corneal

Ardor sensacioacuten de cuerpo extrantildeo picazoacuten A medida que avanza y llega a cornea genera mala visioacuten y opacidad corneal

Degeneracioacuten conjuntival provocada por la exposicioacuten a radiacioacuten UV condiciones ambientales (viento y polvo)

Se puede observar con luz difusa y paralelepiacutepedo en LH Se determina el grado seguacuten cuanto invade la coacuternea Observacioacuten de miras queratometricas distorsionadas y sombras en tijera con retinoscopio en caso de presentar As irregulares

Se evaluacutea si produce alguacuten astigmatismo corneal Practicas de prevencioacuten proteccioacuten contra luz UV e incorporaciograven de humectantes para evitar la sequedad ocular Derivacioacuten oftalmoacutelogica para tratamiento quiruacutergico

Piacutenguela

Elevacioacuten generalmente pequentildea blanca-amarillenta en zona expuesta de la conjuntiva

Generalmente asintomaacutetica o puede causar sequedad ocular o picazoacuten

Degeneracioacuten de las fibras de colaacutegeno del estroma conjuntival adelgazamiento del epitelio que la recubre y ocasionalmente calcificacioacuten Es provocada por exposicioacuten a radiacioacuten UV condiciones ambientales

Se puede observar con luz difusa y paralelepiacutepedo en LH

No requiere intervencioacuten Practicas de prevencioacuten proteccioacuten contra luz UV e incorporaciograven de humectantes para evitar la sequedad ocular en casos sintomaacuteticos

Conjuntiva



Zonas o Lesiones pigmentadas

Entidades pigmentadas en el epitelio o tejido subepitelial de la conjuntiva

No causa siacutentomas puede ser de aparicioacuten brusca malignos o beningnos

Asociada a identidad etnica (raza) con hipercromiacutea de iris de ojo afectado y pueden presentarse con mamelones en el iris o asociado a masas tumorales o hiperpigmentaciones benignas

Se observa con luz difusa en LH Se evaluacutea si es monocular o biocular si presenta elevaciones movimiento y localizacioacuten y si es de presentacioacuten repentina (Anamnesis) Diferenciar entre melanosis epitelial conjuntival nevus congeacutenito (ambos benignos) y melanoma conjuntival (maligno)

Generalmente si tiene movimiento no implica una emergencia cliacutenica solo en el caso de melanosis adquiridas En caso de no presentar movimiento y de abarcar al paacuterpado (nevus de Ota) se deriva al oftalmoacutelogo con urgencia En caso de que la pigmentacioacuten se encuentre en la conjuntiva tarsal o en el fondo de saco se sospecha sobre posible evolucioacuten a melanoma Se deriva al oftalmoacutelogo

Epiescleritis

Inflamacioacuten de la epiesclera y visualizacioacuten de vasos epiesclerales superficiales de configuracion radial Puede presentarse como simple (sectorial) o nodular (nodo de congestioacuten)

Dolor de baja intensidad hiperemia molestia leve sensibilidad al tacto hipersensibilidad y lagrimeo Suele ser monocular

Excepto algunas excepciones (herpes zoster hiperuricemia o gota) no se encuentra asociada a enfermedades sisteacutemicas

Se determina con la teacutecnica difusa (epiescleritis simple) de paralelepiacutepedo y seccioacuten oacuteptica (epiescleritis nodular) en LH Anamnesis historia meacutedica general

Se deriva en forma para su diagnoacutestico y tratamiento al oftalmoacutelogo

Escleritis anterior

Inflamacioacuten granulomatosa o nodular con infiltracioacuten y edema en todo el espesor de la escleroacutetica Hiperemia a nivel del plexo epiescleral

Enrojecimiento fotofobia dolor de alta intensidad hipersensibilidad y lagrimeo Puede ser monocular o binocular puede abarcar desde inflamaciones simples a procesos necrotizantes con o sin inflamacioacuten (escleromalacia perforans)

Poco frecuente altamente asociada a enfermedades sisteacutemicas (artritis reumatoidea periarteritis nodosa lupus eritrematoso sistemico granulomatosis de Wegener Herpes Zoster Sindrome de Reiter) y en el caso de la escleromalacia perforante se asocia a Artritis reumatoidea poliarticular mayormente en mujeres con presentacioacuten bilateral

Se determina con la teacutecnica difusa de paralelepiacutepedo y seccioacuten oacuteptica en LH Anamnesis historia meacutedica general

Se deriva en forma urgente para su diagnoacutestico y tratamiento al oftalmoacutelogo

Esclera



EstafilomaProtrusioacuten de la uacutevea de coloracioacuten negro - azulada

AsintomaacuteticaEstafiloma por adelgazamiento de la escleroacutetica tras lesioacutenglaucoma o miopia degenerativa

Anamnesis historia ocular Se observa con la teacutecnica difusa en LH Van Herrick y FO

Se deriva al oftalmoacutelogo con urgencia para su evaluacioacuten y diagnoacutestico

Hiperemia

Hiperemia o inyeccioacuten limbal se observa un aumento de la cantidad y grosor de los vasos profundos

No causas siacutentomasHipoxia infecciones corneales procesos inflamatorios toxicidad traumatismo uveiacutetis e irirtis

Se evaluacutean con luz difusa paralelepiacutepedo y Haz coacutenico en LH


Insuficiencia limbal

Avance de un epitelio con fenotipo conjuntival sobre el estroma corneal produciendo la conjuntivalizacioacuten con vascularizacioacuten corneal

No causas siacutentomas per se sino que las patologiacuteas asociadas lo hacen Se asocian a inflamacioacuten croacutenica neovascularizacioacuten superficial cicatrizacioacuten con aparicioacuten de leucomas ulceracioacuten y queratolisis

Por perdida total de las celulas madres o aplasia (traumaacuteticas por dantildeo quiacutemico dantildeo teacutermico o inducido por lentes de contacto) causas iatrogeacutenicas producidas por cirugiacuteas limbales muacuteltiples o por medicamentos toacutepicos utilizados a largo plazo (toxicidad) autoinmunes producidas por el siacutendrome de Stevens-Johnson por penfigoide ocular cicatricial o por querato-conjuntivitis atoacutepica Por hipofuncioacuten (peacuterdida gradual de la funcioacuten de las CML) congeacutenita como lo es la aniridia la displasia ectodeacutermica el siacutendrome de queratitis-ictiosis-sordera y la queratitits asociada con deficiencias endocrinas muacuteltiples hipofuncioacuten neural o isqueacutemicas la queratopatiacutea neutroacutefica o porhipofuncioacuten inflamatorias e infecciosas producidas por limbitis croacutenica o queratitis ulcerativa corneal perifeacuterica hipofuncioacuten producida por pterigioacuten y pseudo pterigioacuten idiopaacutetico

Anamnesis Historia ocular y antecedentes meacutedicos Se evaluacutean con iluminacioacuten difusa paralelepiacutepedo y retroiluminacioacuten en LH

Se derivan al oftalmoacutelogo para su diagnoacutestico y tratamiento

Limbo esclerocorneal



Irregularidad corneal

Irregularidad corneal con o sin adelgazamiento del espesor corneal miras queratomeacutetricas irregulares y distorcionadas Asociado a signo de Munson liacuteneas de Vogt anillos de Fleischer o hidrops en queratoconos avanzados

Mala visioacuten con anteojos dependiendo la zona afectada sensibilidad a la luz sequedad ocular mala visioacuten nacturna diplopia monocular

Asociado a queratocono degeneracioacuten marginal peluacutecida posterior a cirugiacuteas refractivas traumas corneales distrofias corneales opacidades cicatrizales pterigion avanzado queratopatia bullosa etc El queratocoacuteno puede presentarse con mayor frecuencia en pacientes con enfermedad vernal amaurosis congenita de Leber retinitis pigmentaria escleroacutetica azul aniridia y ectopia del cristalino o asociado a trastornos sitemicos como siacutendrome de Down siacutendrome de Turner siacutendrome de Ehlers-Danlos siacutendrome de Marfan atopia osteogenesis imperfecta y prolapso de la valvula mitral

Se diferencia con topografiacutea y con seccioacuten oacuteptica retroiluminacioacuten y dispersioacuten escleral en LH Signo de Munson o el pterigion a simple vista En LH se encuentran estrias en estroma y nervios corneales prominentes En el queratoacutemetro dependiendo de la ubicacioacuten de la ectasia o la irregularidad se observan las miras distorsionadas En la retinoscopia se observan sombras e tijera o distorsiondas


Opacidades

Se observan como lesioacuten de color grisaacutecea o blancuzca Puedenser neacutebulas maculas o leucomas

Puede disminuir la AV si la opacidad se encuentra en el eje visual

Ulceras procesos inflamatorios traumatismo o sisteacutemica

Se evaluacutea con LH con teacutecnica difusa y paralelepiacutepedo determinar si presenta bordes definidos la intensidad de la opacidad y si se encuentra vascularizada (proceso activo)

En caso de proceso inflamatorio se deriva al oftalmoacutelogo

NeovacularizacioacutenPenetracioacuten de los vasos ciliares anteriores en el estroma corneal

No causas siacutentomasHipoxia principalmente en usuarios de LC infecciones corneales y procesos inflamatorios

Se evaluacutean con retroiluminacioacuten en LH extensioacuten y profundidad en donde se encuentran los vasos Anamnesis e historia ocular para diferenciar posible etiologiacutea

Si es usuario de LC evaluar el material en uso y suspender uso Readaptar luego de la reamborcioacuten Si presenta neovascularizaciones extensa o acompantildeando una conjuntivitis derivar al oftalmoacutelogo para su tratamientoCoacuternea



EdemaEdema acompantildeado o no de pliegues yo estrias

Visioacuten bororosa disminucioacuten de AV sensacioacuten de cuerpo extrantildeo yo dolor Aparicioacuten de halos coloreados al mirar a las luces seguido de fotofobia lagrimeo (epiacutefora) y enrojecimiento

Puede aparecer sin un motivo aparente de forma esporaacutedica unilateral o como consecuencia de alguna enfermedad Por traumatismos Aumento de la PIO En procesos inflamatorios queratitis uveiacutetis rechazo de un trasplante En procesos degenerativos distrofia endoepitelial de Fuchs la distrofia endotelial hereditaria congeacutenita queratono Mala adaptacioacuten yo sobreuso del LC Embarazo

Se determina con LH con paralelepiacutepedo y seccioacuten oacuteptica Valorar caacutemara anterior con Haz coacutenico y endotelio corneal con reflexioacuten especular Determinar presencia de estriacuteas o pliegues Anamnesis e historia ocular para diferenciar posible etiologiacutea

Se deriva para su diagnoacutestico diferencial y tratamiento al oftalmoacutelogo En caso de usuario de LC al contactologo para su re adaptacion de LC yo contraindicacioacuten

Queratitis

Inflamacioacuten corneal con uacutelceras o erociones corneales con tincioacuten positiva acompantildeada de edema hiperemia generalizada puede presentar secreciones epiacutefora e hipopion

Provocan dolor lagrimeo y fotofobia intensa y seguacuten la zona afectada puede ocasionar una disminucioacuten de la AV

Queratitis por procesos microbianos quiacutemicos inmunoloacutegicos ojo seco por traumatismo cirugiacuteas oculares radiacioacuten UV o mecaacutenicos o hipoacutexicos por uso de LC

Se determina con LH con paralelepiacutepedo y seccioacuten oacuteptica luz filtrada y fluoresceia para evaluar tinsiones y profundidad Anamnesis e historia ocular para diferenciar posible etiologiacutea

Se deriva para su diagnoacutestico y tratamiento al oftalmoacutelogo En caso de que la presentacioacuten sea leve de origen mecaacutenico por LC se debe suspender el uso del LC o por exposicioacuten UVindicar proteccioacuten aeacuterea adecuada

Gerontoxon

Opacidad blancogrisaacutecea de 1-15 mm de ancho localizada en la periferia de la coacuternea separada del margen liacutembico por una zona corneal clara Denominada como Arco senil o gerontoxon

Asintomaacutetica

Depoacutesito extracelular de partiacuteculas lipiacutedicas principalmente eacutesteres de colesterol Generalmente bilateral con mayor prevalencia en personas mayores de 60 antildeos Siendo ldquoprecozrdquo si se presenta antes de los 45-50 antildeos

Se determina a simple vista y se debe diferenciar de la opacidad perifeacuterica congeacutenita (embriotoxoacuten) y de la distrofia corneal de Schnyder (enf hereditaria autosoacutemica dominante) que se caracteriza por depoacutesitos lipiacutedicos en la parte central de la coacuternea

Ante la presentacioacuten precoz del arco senil derivar al meacutedico cliacutenico por sospecha de trastorno lipiacutedico

HipemaPresencia de sangre en la caacutemara anterior

Disminucioacuten o perdida de la visioacuten dolor y fotofobia

Traumaacutetico post-quiruacutergico posterior a una neovascularizacioacuten del iris (rubeosis) o por friccioacuten del iris sobre una lente intraocular

Se determina con LH con la teacutecnica difusa Evaluar el aacutengulo camerular ya que puede generar glaucoma (Van Herrick) asiacute como opacidades corneales si la sangre penetra en el tejido




Hipopion

Presencia de exudados (leucocitos y fibrina) en la caacutemara anterior se observa efecto Tyndall positivo

Enrojecimiento e hinchazoacuten palpebral y conjuntival inflamacioacuten corneal cambios en la visioacuten y dolor

Uveiacutetis anterior ulceras corneales infecciosas endoftalmitis panuveitis o panaoftalmis Puede asociarse a siacutendrome de Behcet

Se determina con LH con la teacutecnica difusa luz filtrada y Haz coacutenico


EstrechamientoDisminucioacuten del tamantildeo relativo de la amplitud del aacutengulo camerular

Puede no presentar siacutentomas o cursar con disminucioacuten yu oclusioacuten del drenaje del humor acuoso en el aacutengulo iridocorneal y aumento de la PIO en este caso se acompantildea de dolor ocular cefaleas halos rodeando las luces midriasis pupilar peacuterdida de visioacuten ojos rojos naacuteuseas y voacutemitos

Generalmente asociado a Glaucoma de aacutengulo cerrado con alteracioacuten papilar Puede ser congeacutenito asociado a Siacutendrome de Sturge-Weber Siacutendrome de Marfaacuten aniridia Siacutendrome de Axenfeld Rieger Siacutendrome de Weill-Marchesani y Siacutendrome de Peter o secundario a procesos patoloacutegicos (trastornos de endotelio corneal iris y cuerpo ciliar cristalino retina coroides y viacutetreo)

Se evaluacutea con LH con la teacutecnica Van Herrick Oftalmoscopiacutea y evaluacioacuten del campo visual

Se deriva al oftalmoacutelogo para su diagnoacutestico y tratamiento

AniridiaAusencia completa o casi total del iris

Intensa fotofobia disminucioacuten de AV y escasa sensibilidad al contraste Nistagmus

Aniridia Enfermedad congeacutenita Puede acompantildearse con queratinopatiacutea cataratas glaucoma y opacificacioacuten corneal por insuficiencia liacutembica hipoplasia macular y foveal y nistagmus Puede cursar con otras alteraciones sisteacutemicas maacutes excepcionales como afectaciones renales (tumor de Wilms) o discapacidad cognitiva

Se determina con LH con la teacutecnica difusa Anamnesis historia ocular y meacutedica

Se deriva al oftalmoacutelogo para su diagnoacutestico Se recomienda filtros solares y se deriva al contactoacutelogo para realizar una lente proteacutesica

ColobomaAusencia de una parte del iris

Disminucioacuten de AV fotofobia y escasa sensibilidad al contraste

Por Coloboma se produce por el cierre incompleto de la hendidura de Becher Suele ser inferior y se acompantildea con coloboma de cristalino coroides retina y nervio oacuteptico Por iridectomiacutea o traumas

Se determina con LH con la teacutecnica difusa Diferenciar entre coloboma y desgarro perifeacuterico por traumatismo o cirugiacutea


Caacutemara anterior

Iris



NevusRegioacuten pigmentada plana o levemente elevada

Sin siacutentomas Tumor benigno (Nevus)

Se determina con LH con la teacutecnica difusa y seccioacuten oacuteptica Anamnesis y antecedentes del paciente

En caso de ver elevacioacuten o cambio de color ybordes se deriva para su control oftalmoloacutegico

Sinequias

Adherencias del iris a la coacuternea (sinequia anterior) o al cristalino (sinequia posterior)

Asintomaacutetica o puede cursar con dolor fotofobia visioacuten borrosa

La sinequia puede ser congeacutenita por un traumatismo ocular secundarios a una cirugia iritis o iridiociclitis y catarata

Se determina con LH con la teacutecnica difusa paralelepiacutepedo y haz coacutenico y con oftalmoscopio Como puede generar glaucoma secundario (sinequia posterior) se deben determinar los signos presentados en caacutemara anterior y si corresponden a un proceso inflamatorio activo

Se deriva al oftalmoacutelogo para su diagnoacutestico y tratamiento Si se observan celulas en camara anterior debe derivarse con urgencia

Desplazamientos

Desplazamiento del cristalino Subluxacioacuten o luxacioacuten dependiendo de si es total o parcial

Puede presentar mala AV diplopia o poliopia monocular y glaucoma secundario

Puede ser congeacutenita o adquirida post-traumaacuteticas (es la causa maacutes frecuente) espontaacuteneas (secundarias a procesos degenerativos e inflamatorios en el glaucoma de larga evolucioacuten miopiacuteas altas catarata hipermadura desprendimiento de retina y siacutendrome de pseudoexfoliacioacuten) y post-quiruacutergicas Cursan con el siacutendrome de Marfaacuten siacutendrome de Weill-Marchesani y homocistinuria

Se determina con LH con la teacutecnica difusa paralelepiacutepedo y seccioacuten oacuteptica Para diferenciar se puede valorar si hay movimiento del cristalino al mover el iris Anamnesis observacioacuten general e historia ocular y meacutedica personal y familiar

Se deriva para su diagnoacutestico y tratamientoal al oftalmoacutelogo y al cliacutenico (en los casos de siacutendromes)

Opacidades

Perdida de transparencia del cristalino con opacidad leve a severa

Dependiendo magnitud y localizacioacuten mala AV que empeora con luz diurna o nocturna leucocoria fotofobia y perdida de brillo en los colores Disminucioacuten de sensibilidad al contraste en frecuencias espaciales altas

Asociada al envejecimiento fisioloacutegico del cristalino Tambieacuten pueden ser congeacutenitas o adquiridas por traumas toacutexicas (asociadas al consumo de faacutermacos) secundarias (uveitis y postquiruacutergicas) y asociadas a enfermedades sisteacutemicas (diebetes distrofia miotoacutenica dermatitis atoacutepica y neurofibromatosis)

Se determina con LH con la teacutecnica difusa paralelepiacutepedo y retroiluminacioacuten con retinoscopio Anamnesis observacioacuten general e historia ocular y meacutedica personal


Cristalino



Referencias

Adler FH Kaufman PL Alm A (2004) Fisiologiacutea del ojo  aplicacioacuten cliacutenica Elsevier

American Academy of Ophthalmology - AAO (2012) Enfermedades de superficie ocular y

coacuternea 2011-2012 Seccioacuten 8 Elsevier Espantildea

Cobos ML de Ruiz RSJ (2010) Enfermedades de la conjuntiva Cultivalibros

Fernaacutendez A Moreno J Proacutesper F et al (2008) Regeneracioacuten de la superficie ocular stem

cellsceacutelulas madre y teacutecnicas reconstructivas Anales del Sistema Sanitario de Navarra

3153ndash69 doi 104321S1137-66272008000100005

Guerrero Vargas JJ (2006) Optometriacutea cliacutenica Universidad Santo Tomaacutes

Guzmaacuten A Hernandez M Martinez M et al (2007) Comisioacuten de Oftalmologiacutea

Hom MM (1997) Manual of contact lens prescribing and fitting Butterworth-Heinemann Boston

Hornillos JAC Dacasa AG (1992) Oftalmologiacutea II Ed Universidad de Cantabria

Korb DR British Contact Lens Association (2002) The tear film  structure function and clinical

examination Butterworth-Heinemann Oxford  Boston

Lozato P Pisella P Baudouin C (2001) The lipid layer of the lacrimal tear film Physiology and

pathology Journal franccedilais drsquoophtalmologie 6643ndash658

Marentes Delgado JC (2008) DETERMINACION DE LOS CAMBIOS EN REFLEJOS

PUPILARES FOTOMOTOR Y CONSENSUAL EN PACIENTES AMBLIOPES CON

AGUDEZAS VISUALES INFERIORES A 2040 Universidad de La Salle Facultad de

Ciencias de la Salud Optometriacutea

Rieger G (1992) The importance of the precorneal tear film for the quality of optical imaging

British Journal of Ophthalmology 76157ndash158 doi 101136bjo763157

Romero FJ Nicolaissen B Peris-Martinez C (2014) New Trends in Anterior Segment Diseases

of the Eye Journal of Ophthalmology 20141ndash2 doi 1011552014393040

Toro Fernaacutendez A Ruiz Lapuente C Castillon Torres L (2004) Trasplante de limbo corneal

Actualizacion en Transplantes 423ndash431 doi 101109TDEI20061593418

Van Haeringen NJ (1981) Clinical biochemistry of tears Survey of Ophthalmology 2684ndash96

doi 1010160039-6257(81)90145-4

Wolff E (1946) The mucocutaneous junction of the lid-margin and the distribution of the tear

fluid Trans Ophthalmol Soc UK 66291ndash308


CAPIacuteTULO 6 Valoracioacuten del segmento posterior

Guillermo Falconaro

Introduccioacuten

La exploracioacuten del Fondo de Ojo (FO) consiste en observar las estructuras oculares a

traveacutes de la pupila y de los medios transparentes del globo ocular mediante un instrumen-

tal denominado oftalmoscopio Es una teacutecnica relativamente sencilla pero de mucha impor-

tancia cliacutenica que puede aportar mucha informacioacuten al profesional no soacutelo sobre afeccio-

nes propias del globo ocular sino tambieacuten porque permite detectar los primeros signos de

patologiacuteas o alteraciones de origen sisteacutemico que afectan y dantildean al polo posterior del

globo ocular afectando asiacute la visioacuten o produciendo ceguera total o parcial Dichas alteracio-

nes pueden ser producidas por patologiacuteas sisteacutemicas como la diabetes mellitus o la hiper-

tensioacuten arterial entre otras o de origen ocular como la degeneracioacuten macular el glaucoma

etc Este estudio es un recurso utilizado por diversos profesionales de la salud para hacer

valoracioacuten diagnoacutestico y seguimiento de patologiacuteas

Evaluar el FO mediante esta teacutecnica de exploracioacuten es fundamental para el desarrollo del profe-

sional optoacutemetra debiendo considerarse un examen obligatorio en toda consulta de rutina

Este examen es importante para determinar una posible alteracioacuten de las estructuras

examinadas y poder realizar la derivacioacuten pertinente que concierne al trabajo interdiscipli-

nario en el campo del cuidado de la salud dado que es posible tener informacioacuten asociada

con probables patologiacuteas ya sea del ojo mismo o de otras partes del cuerpo

Cuando el Optoacutemetra realiza esta praacutectica y se encuentra con una condicioacuten ocular que puede

ser sospechosa de peligro tales como glaucoma agudo o desprendimiento de retina una pronta

referencia al oftalmoacutelogo puede prevenir dantildeos irreversibles No obstante ante la presencia de

situaciones irregulares que no revisten urgencia tales como dificultad en la visioacuten debido a un pro-

ceso de peacuterdida de transparencia lenticular (Catarata) tambieacuten debe ser derivado

De esta forma el ojo ofrece la posibilidad mediante una observacioacuten simple y raacutepida de realizar

anaacutelisis y evaluaciones cliacutenicas de manifestacioacuten ocular sin requerir de praacutecticas muy invasivas

La valoracioacuten del FO puede realizarse por el examinador en forma directa utilizando un solo

ojo o en forma Indirecta mediante el uso de la binocularidad Cabe destacar que la teacutecnica

indirecta se realiza uacutenicamente bajo los efectos de midriasis mientras que la teacutecnica directa

puede realizarse con o sin dilatacioacuten



El procedimiento de exploracioacuten de FO permite mediante una simple teacutecnica de endosco-

piacutea valorar las estructuras oculares del segmento anterior (cornea parpados pestantildeas puntos

lagrimales caacutemara anterior cristalino iris pupila humor acuoso) y del segmento posterior

(retina humor viacutetreo coroides porcioacuten intraocular del nervio oacuteptico)

Tambieacuten permite en forma sencilla observar directamente la parte de la red o lecho vascular

pudiendo valorar estadios normales de coloracioacuten diaacutemetros calibres trayectos de venas y

arterias retinales etc

Los hallazgos deben ser analizados o interpretados en conjunto con otros elementos obte-

nidos a traveacutes de una anamnesis rigurosa y de un examen fiacutesico escrupulosamente realizado

por el profesional por eso es una praacutectica muy utilizada por la medicina tanto en la Atencioacuten

Primaria Emergentologia como asiacute tambieacuten en las especialidades de Oftalmologiacutea Neurolo-

giacutea Cardiologiacutea Pediatriacutea Neonatologiacutea etc

Oftalmoscopia

La oftalmoscopia fondoscopia o estudio del fondo de ojo es una teacutecnica diagnoacutestica indolo-

ra que consiste en la observacioacuten y visualizacioacuten el polo posterior del globo ocular mediante un

instrumental denominado Oftalmoscopio

Oftalmoscopia directa teacutecnica sencilla en la cual la exploracioacuten ocular se realiza me-

diante el uso de un oftalmoscopio monocular directo (Figura 61)

Oftalmoscopia indirecta teacutecnica en la cual la exploracioacuten ocular se realiza mediante el

uso de un oftalmoscopio binocular con de una fuente de luz externa y una lupa

En este capiacutetulo se explicaraacute la teacutecnica de Oftalmoscopia Directa que es la utilizada en op-

tometriacutea Esta teacutecnica de exploracioacuten se realiza con un instrumento oacuteptico que dirige una luz

proyectaacutendola directamente sobre la retina a traveacutes de un espejo que refleja el rayo provenien-

te de la fuente luminosa Permite observar una imagen recta virtual y de tamantildeo amplificado

entre 14 y 16 aumentos de la retina observada

Figura 61 Teacutecnica de Oftalmoscopia Directa



Descripcioacuten del Oftalmoscopio Directo

El oftalmoscopio directo que es un instrumental que cuenta con dos partes el cabezal y el

mango como se muestra en la Figura 62 El cabezal estaacute compuesto por el sistema de ilumi-

nacioacuten y el de observacioacuten lentes diafragmas y filtros El mango es el depoacutesito de la fuente de

energiacutea y tiene un reoacutestato en el cuello que permite regular la intensidad de la luz La fuente de

energiacutea estaacute conformada por una bateriacutea en los casos de equipos portaacutetiles

Figura 62 Imagen del oftalmoscopio directo

Sistema oacuteptico de observacioacuten Estaacute formado por un sistema de lentes de condensacioacuten de enfoque y un reflector asiacute co-

mo de un sistema de visualizacioacuten formado por varias lentes insertadas en un disco (disco de

Rekoss) con distintas potencias que puede moverse para que el explorador pueda enfocar con

precisioacuten las estructuras que va a examinar

Figura 63 corte esquemaacutetico de oftalmoscopio visto desde arriba



Lentes El oftalmoscopio consta de un set de lentes compuesto por lentes esfeacutericas una lente

neutra lentes convergentes de +100 a +4000 D y lentes divergentes de -100 a -2500 D

Dichas lentes se encuentran montadas sobre un disco que gira en sentido horario para

lentes positivas y anti horario para lentes negativas lo que permite hacer foco en diferentes

estructuras intra y extraoculares Asiacute como tambieacuten compensar la ametropiacutea del paciente y

del examinador

Diafragmas y filtros Hay un amplio rango de diafragmas praacutecticos para escoger desde pequentildeos puntos aacutereas

amplias diafragma en hendidura retiacuteculo para fijacioacuten filtro libre de rojo y filtro de cobalto En

la Tabla 61 se muestran los diferentes diafragmas y filtros disponibles y su utilidad

Tabla 61 Diferentes tipos de diafragmas y filtros y su aplicacioacuten cliacutenica

Diafragma Chico

Facilita una visioacuten puntual y faacutecil del FO en pupilas que no estaacuten dilatadas Se recomienda comenzar el examen con este tipo de diafragma y una luz tenue para luego ir cambiando a mayores a medida que la pupila se vaya adaptando a la luz

Diafragma Grande

Se utiliza en forma corriente para pupila dilatada y examen general del ojo (Segmento anterior polo posterior y anexos oculares)

Diafragma con retiacuteculo de fijacioacuten

Consta de un retiacuteculo con un ciacuterculo central y liacuteneas delgadas que permite faacutecil observacioacuten de la fijacioacuten central sin enmascarar la maacutecula como asiacute tambieacuten poder determinar y valorar la fijacioacuten exceacutentrica Esto se logra gracias a las liacuteneas graduadas que pue-den ser usadas para estimar la cantidad de fijacioacuten exceacutentrica relati-va a la maacutecula o el tamantildeo y localizacioacuten de una lesioacuten en la retina o la coroides

Hendidura Vertical

Esta hendidura es uacutetil para determinar varios niveles de elevacioacuten de lesiones particularmente tumores y discos edematosos dando una orientacioacuten sobre la magnitud de su elevacioacuten

Filtro de Luz Cobalto

En la praacutectica de inyectar fluoresceiacutena intravenosa en el paciente al colocar el filtro de Luz Cobalto es posible observar el trayecto de este fluido dentro de los vasos El fluido se veraacute con tinte de color verdeamarillento De existir alguna alteracioacuten o anormalidad vascu-lar filtraciones o hemorragias el filtro de cobalto pondraacute de mani-fiesto este trastorno La fluoresceiacutena Soacutedica puede utilizarse tam-bieacuten en forma toacutepica siendo de gran ayuda a detectar alteraciones superficiales corneales como abrasiones puntillados ulceras u otras lesiones



Luz Verde o Aneritra

Filtro libre de rojo (Red Free Light) exento de rayos rojos del espectro producido por el paso de la luz a traveacutes de un filtro de transmisioacuten en el rango de los 520-560 nm que por ser de longi-tud de onda corta se refleja en las capas superficiales de la retina permitiendo una observacioacuten maacutes fina del aacuterea macular vasos sanguiacuteneos y en general lesiones que asienten en la superficie retiniana

Estrella de Fijacioacuten

Se utiliza en la teacutecnica conocida como Visuscopia para trabajar sobre la zona macular y en especial para determinar fijaciones centrales o exceacutentricas proyectando la estrella en la zona foveal

Ventajas y desventajas de la teacutecnica En la Tabla 62 se presentan las ventajas y desventajas de la teacutecnica de oftalmoscopia directa

Tabla 62

Ventajas Desventajas

Faacutecil uso No estereoscoacutepico (visioacuten monocular)

Portaacutetil con Pila Difiacutecil visualizacioacuten en medios no transparentes

Econoacutemico Campo Visual limitado

Imagen Magnificada Distancia corta de enfoque proacutexima al paciente

Practico para hacer tamizaje Sin visualizacioacuten de retina perifeacuterica

Usos adicionales del oftalmoscopio En adicioacuten al examen del FO el oftalmoscopio es una ayuda diagnostica uacutetil para el estudio

de diversas estructuras oculares del polo anterior y estructuras extraoculares (anexos) veacutease

Figura 64 Puede iluminarse la coacuternea y el iris para asiacute detectar cuerpos extrantildeos en la coacuternea

e irregularidades en la forma tamantildeo y reflejos en la pupila Colocando el lente + 1500 D en el

campo y mirando la pupila como en el examen del FO (a 5 cm de distancia del paciente) el

optoacutemetra puede verificar la accioacuten pupilar



Figura 64 Estructuras oculares y aumentos necesarios para observarlas con el oftalmoscopio

El Optoacutemetra puede asiacute tambieacuten detectar opacidades en el cristalino al observar a traveacutes

de la pupila con un lente +600 D a una distancia de 15 cm respecto del paciente Otras opaci-

dades como las del humor viacutetreo pueden ser observadas a 10 cm de distancia con un lente de

+1000 D e indicaacutendole al paciente que realice maniobras mirando hacia arriba y abajo a la

derecha y a la izquierda Tambieacuten puede hacerse la observacioacuten movieacutendose de un lado al otro

del aacuterea pupilar al tiempo que el ojo cambia de posicioacuten o regresa a su posicioacuten original Sobre

el reflejo del fondo rojo todas las opacidades tienen un aspecto de sombras oscuras

Estructuras a observar y forma de notacioacuten

Cuando se habla de realizar un examen de FO principalmente se hace una exploracioacuten

completa de la retina donde se determinan diferentes paraacutemetros para diferenciar un estado de

normalidad o de anormalidad El examen tiene muchas variantes sin embargo primero se

evaluacutea en forma general el FO luego la papila la caracteriacutestica de los vasos y la maacutecula

La retina se visualiza como una membrana semitransparente y en la exploracioacuten general

de FO se deben observar caracteriacutesticas como color relieve brillo etc

Su coloracioacuten la aporta la tonalidad del epitelio pigmentario dependiendo de factores como

raza edad y color de piel El color depende de la cantidad de sangre de los vasos coroideos y

retinales de la iluminacioacuten con que se realiza y de las ceacutelulas del epitelio pigmentario La apa-

riencia veteada es debida a la presencia de epitelio pigmentario y a que usualmente existe un

adelgazamiento de dicho epitelio en la zona perifeacuterica de la retina de tal forma que se pueden

ver los vasos profundos coroideos

Se debe observar tambieacuten si hay presencia de hiperpigmentacioacuten La forma maacutes comuacuten de hi-

perpigmentacioacuten en el FO se conoce como Hiperplasia del epitelio pigmentado de la retina la cual

ocurre en forma de parches de color oscuro (negro) con bordes muy bien definidos y de tamantildeos

diversos No dan perdida visual y no requieren tratamiento La hiperpigmentacioacuten de la coroides es

menos comuacuten y puede ocurrir como un nevo coroideo o como un melanoma coroideo El nevo



es de color gris o azul grisaacuteceo debido a la retina que esta sobre el mismo con bordes irregulares y

es benigno El melanoma puede verse un poco diferente que el nevo pero es maligno y llega a

formar una masa elevada hasta invadir toda la oacuterbita pudiendo producir metaacutestasis Su tratamiento

es la enucleacioacuten inmediata del globo ocular Ante el hallazgo de este cuadro deberaacute remitirse in-

mediatamente al oftalmoacutelogo para su tratamiento dada su probable malignidad

La retina al ser iluminada por el oftalmoscopio es mucho maacutes brillante en nintildeos y joacutevenes

que en los adultos (Tabla 63) Con el paso de los antildeos el brillo se va perdiendo

El FO normal tiene un aspecto regular y liso ya que se encuentra cubierto por la capa limi-

tante interna Por lo tanto cuando se observe relieve debe tomarse nota de la posicioacuten tama-

ntildeo forma coloracioacuten definicioacuten de los bordes etc

Tabla 63 Descripcioacuten de diferentes tipos de aspectos del fondo de ojo

Observacioacuten Descripcioacuten

De acuerdo al color

Rojo Uniformemente rojo debido a que el epitelio pigmentario es suficientemente denso como para no dejar pasar los rayos

Atigrado La irregularidad del color es por los vasos coroideos que se transparentan en el fondo del ojo usualmente por el adelgazamiento del epitelio pigmentario principal-mente en la zona perifeacuterica Esta particularidad se da tambieacuten en algunos ojos con miopiacutea elevada debido al estiramiento del globo ocular (largo axial)

Albino Por ausencia de melanina (pigmento poco o ausente) maacutes un adelgazamiento del epitelio pigmentario retinal permite ver los vasos de la coroides rojos sobre el fondo muy clarito

De acuerdo a la edad

Nintildeos El desarrollo anatoacutemico ocular no estaacute completo al nacer El diaacutemetro anteroposte-rior y el volumen ocular son menores que en el adulto La vascularizacioacuten retiniana alcanza la periferia nasal a los 85 meses de gestacioacuten y la temporal lo hace sema-nas despueacutes El pareacutenquima retiniano tiene un color anaranjado debido al epitelio pigmentado de la retina y la coroides En los nintildeos su superficie debe ser muy re-flectante debido a la membrana limitante interna de la retina La excavacioacuten fisioloacute-gica de la papila nunca se ve en los prematuros y rara vez se observa en los nintildeos a teacutermino La reflexioacuten foveal de la luz falta en los recieacuten nacidos La maacutecula tiene un aspecto brillante perlado que sugiere una elevacioacuten La periferia del fondo del ojo en el nintildeo es maacutes grisaacutecea en comparacioacuten con el FO del adulto

Ancianos Uno de los cambios maacutes significativos es la faacutecil visualizacioacuten de los vasos coroideos La papila tiende a tener los maacutergenes menos claros por disminucioacuten capilar No es comuacuten encontrar reflejos foveales

Papila

Es la salida del nervio oacuteptico al ingresar al globo ocular (Figura 65) Es la estructura maacutes vi-

sible del FO y debido a la informacioacuten que suministra al observarse es fundamental realizar su

exhaustiva inspeccioacuten y evaluacioacuten con detalle

Se encuentra formada por las ceacutelulas ganglionares de la retina que conforman las fibras del

Nervio Oacuteptico (NO) es la porcioacuten intraocular del mismo Las fibras son trasparentes y carecen

de vaina de mielina



Estaacute situada a 3 mm hacia el lado nasal con referencia al centro macular y a 14 mm por

encina del eje horizontal Es por ello que para observar la papila se debe dirigir el haz de luz

del oftalmoscopio hacia la parte nasal respecto a la liacutenea de mirada del paciente ya que la

Cabeza del Nervio Oacuteptico (CNO) estaacute localizada a unos 15 grados aproximadamente en esa

direccioacuten desde el centro de la Foacutevea

Sus medidas son 14~15 a 17~18 mm de aspecto redondeado levente oval Con el ciacuterculo

iluminado por el oftalmoscopio puede iluminarse en forma completa la papila pero hay que

prestar atencioacuten a estos valores dado que ante la presencia de defectos refractivos puede pre-

sentar un aspecto de mayor tamantildeo en la miopiacutea y menor tamantildeo en la Hipermetropiacutea En los

grandes astigmatismos puede aparecer deformada Su tamantildeo suele emplearse como referen-

cia para informar la medida aproximada de alguna lesioacuten o la distancia a la que se encuentra

refirieacutendose a ella como ldquoxrdquo diaacutemetros papilares

En su parte central la Papila posee una zona maacutes deprimida que se conoce como la exca-vacioacuten fisioloacutegica (Copa) y que corresponde al liacutemite interior del espacio ocupado por el teji-

do de los axones es decir la excavacioacuten es el aacuterea de la papila que carece de axones (Alm amp

Kauffman 2003) El tamantildeo de la copa puede variar entre individuos y depende de la estructu-

ra anatoacutemica de la papila con relacioacuten al tamantildeo del ojo Por ej en ojos hipermeacutetropes (maacutes

pequentildeos) se espera que la copa sea maacutes pequentildea puesto que los axones poseen menos

espacio para emerger del ojo (salen maacutes comprimidos) dejando asiacute menos espacio libre Por el

contrario en los miopes la copa es mayor puesto que el ojo es maacutes grande los axones salen

maacutes separados y el espacio libre de axones es mayor

En muchos casos la ubicacioacuten de la excavacioacuten o copa no suele ser absolutamente cen-

tral sino que se halla reclinada hacia el borde nasal La forma de determinar cambios en la

copa es mediante la estimacioacuten y comparacioacuten de su tamantildeo respecto al diaacutemetro de la papila

que para el fin praacutectico comparativo seraacute llamado disco Las paredes de esta depresioacuten deben

ser de suave pendiente Para poder apreciar la pendiente se suele emplear como referencia la

visualizacioacuten del recorrido y trayecto de los vasos que ingresan a la excavacioacuten dado que es-

tos se apoyan en el tejido nervioso cuando emergen del nervio oacuteptico hacia la retina De esta

forma si se observa que el vaso desaparece durante su recorrido o presenta una inflexioacuten pro-

nunciada podemos determinar la presencia de un cambio brusco en el borde de la copa

El aacuterea de la papila que tiene axones neuronales es conocida como anillo neurorretiniano

y se corresponde visualmente con la distancia entre el borde de la papila y la excavacioacuten fisio-

loacutegica El anillo neurorretiniano es de color anaranjado debido a la presencia de tejido papilar

no excavado

En ocasiones dentro de la excavacioacuten se puede observar la laacutemina cribosa que es la zona

de la esclera perforada para el pasaje del nervio oacuteptico La misma se observaraacute como una serie

de perforaciones o puntos en la zona maacutes profunda de la excavacioacuten

El color tiende a ser rosado debido a la presencia de pequentildeos vasos sanguiacuteneos (circulo

de Zinn-Haller) (Grosvenor 2005) La excavacioacuten fisioloacutegica es de coloracioacuten blanquecina por



la presencia de fibras de mielina y pueden observarse algunos puntos de color grisaacuteceo que es

la visualizacioacuten de la laacutemina cribosa

Los bordes de la papila deben verse definidos en toda la superficie aunque suelen ser

maacutes difusos en el lado nasal debido a la presencia de una mayor cantidad de fibras nervio-

sas En ocasiones puede observarse un anillo de pigmento alrededor del borde la papila

esto recibe el nombre de creciente coroideo debido a que es pigmento coroidal esta

visualizacioacuten es normal

Puede presentarse alguacuten caso en que a pesar de no existir alguacuten tipo de patologiacutea los bor-

des se encuentren borrosos no obstante debe cotejarse con la historia cliacutenica ocular y general

sisteacutemica asiacute como tambieacuten es importante evaluar la simetriacutea o asimetriacutea entre AO General-

mente la presentacioacuten inicial de las patologiacuteas de FO es asimeacutetrica Ante sospecha de signos

anormales se debe derivar al especialista

Figura 65 Esquema transversal de la papila excavacioacuten y vasos sanguiacuteneos

Seguacuten el relieve la papila con respecto al resto de la retina puede ser

Plana Los vasos estaacuten dentro del mismo plano retinal Esta es la forma maacutes frecuente

Socavada Los vasos se ubican en un plano sub-retinal dado que hay poco tejido de sos-

teacuten y los vasos se pueden observar que se bifurcan por debajo del plano general

Prominente Los vasos dada la abundancia del tejido de sosteacuten se bifurcan en un plano

pre-retinal por sobre el resto del plano general



Evaluacioacuten de la papila

Topografiacutea Una posibilidad para evaluar la homogeneidad de la topografiacutea retiniana es tomar como referen-

cia el valor de la lente del disco de Rekoss con que se visualiza la retina (medida del disco de Rekoss) Al observar la papila deberiacutea poder visualizarse con el mismo valor de lente con el cual

se observa niacutetidamente la retina De existir alguna diferencia la papila se veraacute borrosa respecto de

la retina y podriacutea sospecharse de la presencia de alguacuten proceso patoloacutegico (Grosvenor 2005)

Se toma en cuenta que cada dioptriacutea positiva de diferencia en la zona papilar y la perife-

ria equivaldriacutea a una elevacioacuten de 03 mm mientras que por cada dioptriacutea negativa significa-

riacutea 03 mm de depresioacuten

Relacioacuten Copa Disco Consiste en la estimacioacuten del diaacutemetro de la excavacioacuten en relacioacuten al diaacutemetro de la papi-

la tanto en sentido horizontal como en sentido vertical Esta relacioacuten se anota como una fraccioacuten

decimal El cociente de copa disco es una herramienta uacutetil para evaluar y comunicar la salud del

NO pero es el borde restante y no la copa el que debe ser examinado cuidadosamente La relacioacuten

CopaDisco (CD) normal se considera de 03 o menor en el meridiano vertical Cualquier relacioacuten

CD mayor debe considerarse sospechosa8 al igual que cualquier diferencia entre la relacioacuten CD

de ambos ojos (Kanski 2006) Armaly y Sayesh (1969) han reportado que solo el 6 de las perso-

nas que ellos examinaron presenta una relacioacuten CD de 06 o mayor De tal forma una relacioacuten CD

de esta magnitud deberaacute despertar sospechas de un glaucoma (Grosvenor 2005)

En la HC se debe registrar el valor de CD observado para cada ojo Ante una relacioacuten CD

sospechosa es importante considerar las otras observaciones antes mencionadas como el

trayecto de los vasos la visualizacioacuten de laacutemina cribosa la simetriacutea o asimetriacutea entre AO y el

iacutendice ISNT (que se nombra maacutes abajo)

Figura 66 Relacioacuten copadisco (CD)

8 Solamente el 2 de los pacientes presentan una relacioacuten CD mayor a 07 normal (Kanski 2006)



Otra forma de clasificacioacuten respecto a la presencia y forma de la excavacioacuten fisioloacutegica es el sistema Elsching descripto a continuacioacuten en la Tabla 64 (Grosvenor 2005)

TIPO I No hay Excavacioacuten fisioloacutegica la superficie de la CNO es plana y se encuentra en el mis-mo plano que la superficie retiniana

TIPO II Hay excavacioacuten fisioloacutegica y esta tiene una forma ciliacutendrica

TIPO III La excavacioacuten tiene forma de plato hondo usualmente maacutes hacia temporal de la emer-gencia de la arteria y la vena centrales de la retina

TIPO IV Esta es la excavacioacuten tiacutepica miope La venas y arterias de la retina estaacuten empujadas ha-cia el borde nasal de la papila y hay una excavacioacuten ancha y profunda siendo esta maacutes profunda del lado nasal que del lado temporal

TIPO V Esta incluye una gran cantidad de categoriacuteas incluyendo papilas atrofiadas edematosas y atrofia glaucomatosa

Debido a que la excavacioacuten glaucomatosa temprana es difiacutecil de reconocer se recomienda

realizar un dibujo sencillo de la papila de los pacientes a fin de tener un control maacutes acertado

de los posibles cambios en las estructuras entre una consulta y la siguiente Tener presente

Regla ISNT Esta regla se utiliza para evaluar el anillo neurorretiniano La importancia cliacutenica de esta

evaluacioacuten se debe a que la regla ISNT no se respeta y variacutea en casos de neuropatiacutea oacuteptica

glaucomatosa

La regla dice que el borde Inferior debe ser el maacutes grueso seguido por el Superior Na-sal y finalmente el borde Temporal (Figura 67) En caso de no cumplirse la regla ISNT se

anota ISNT no respetada

Figura 67 Representacioacuten graacutefica de la Regla ISNT normal



Alteraciones de la Papila

Del color De observarse un color ldquoblanco porcelanardquo puede estar indicando una atrofia oacuteptica lo cual

se relacionara con una disminucioacuten significativa de la Agudeza Visual y una alteracioacuten de la

funcioacuten del reflejo pupilar denominado Marcus Gunn o defecto pupilar aferente relativo

De la topografiacutea Cuando se observa prominencia del CNO se puede sospechar de la presencia de un Papile-

dema o de una Papilitis (Figura 66) Para tener una aproximacioacuten de la elevacioacuten de la misma se

tendraacute en cuenta que la diferencia de lentes que se utilicen para cambiar el foco no supere las

+300 D lo que podriacutea insinuar una Papilitis mientras que un edema de papila provocado por el

aumento de la presioacuten intracraneana puede llegar hasta las +900 D de diferencia Este cuadro se

va a encontrar acompantildeado de una congestioacuten a nivel de arterias y venas circundantes con posi-

bles hemorragias en forma de llama cerca de la Papila (Grosvenor 2005)

Figura 68 Fondo de ojo con papilitis (izquierda) o papiledema (derecha)

En los casos de los ojos hipermeacutetropes ocasionalmente la CNO puede tener un falso as-

pecto de elevacioacuten conocieacutendose ese fenoacutemeno con Pseudopapiledema

De la relacioacuten copadisco y del anillo neurorretiniano En patologiacuteas neurorretinianas como es el glaucoma la constante compresioacuten de la retina

causa la peacuterdida progresiva de fibras nerviosas dando lugar a una modificacioacuten del tamantildeo for-

ma o regularidad del espacio libre en la copa (Kanski 2006) Esta observacioacuten cliacutenica es de gran

importancia puesto que el glaucoma croacutenico de aacutengulo cerrado es una patologiacutea ldquosilenciosardquo que

compromete gravemente la visioacuten La determinacioacuten de la relacioacuten CD asiacute como la integridad del

anillo neurorretiniano son signos indispensables en la valoracioacuten del fondo de ojo

Tambieacuten reviste importancia la asimetriacutea de estos signos si una papila estaacute acompantildeada de

una excavacioacuten muy grande o de una palidez blanco grisaacuteceo del borde neurorretiniano o parte

del mismo esto sugiere la sospecha de una neuropatiacutea oacuteptica glaucomatosa sobre todo si el

otro ojo se presenta normal



Otra caracteriacutestica asociada al agrandamiento de la excavacioacuten normal debido a neuropatiacutea

oacuteptica glaucomatosa es la aparente desaparicioacuten de los vasos debajo del borde de la excava-

cioacuten en forma de ldquoolla de judiacuteasrdquo (Grosvenor 2005)

Otras En los Miopes elevados suele verse en el sector del borde temporal de la papila una zona

en forma de cono muy diferenciada del resto de los bordes Esto es conocido como Conus Mioacutepico y es debido a una atrofia coroideorretiniana Tambieacuten pueden observarse vasos coroi-

deos profundos y suele visualizarse una mancha denominada Mancha de Fuchs que es una

lesioacuten con relieve de color oscuro producto de la reabsorcioacuten de una hemorragia producida por

la rotura de alguacuten vaso sanguiacuteneo de la coroides Tambieacuten se puede observar la presencia de

creciente escleroacutetico aacuterea blanquecina en forma de creciente en general del lado temporal

suele ser indicativo del proceso de la elongacioacuten del globo ocular

Figura 69 Referencia Miopiacutea Maligna 1) Conus Miopico Temporal y Atrofia de Coroides Peripapilar

2) Vasos Visibles Profundos Coroideos 3) Mancha de Foumlrster Fuchs (a nivel macular)

Vascularizacioacuten Los vasos que salen o emergen del centro de la papila son dos que provienen de la Arteria

Central de la Retina (ACR) y la Vena Central de la Retina (VCR) que son a su vez ramas de la

arteria y vena oftaacutelmica y eacutesta de la caroacutetida interna

Al aparecer en la papila se dividen en cuatro ramas principales e irrigan el sector de ceacutelu-

las ganglionares y bipolares de la retina Conforman un paquete vascular que se dividen en

Arteria papilar superior e inferior y cada una de ellas en rama nasal y temporal A medida que

se alejan de la papila van perdiendo calibre y disminuyendo su tamantildeo



Ojo Derecho Ojo Izquierdo

Figura 610 Ubicacioacuten de las arterias y venas en el fondo de ojo normal

Las ramas temporales de los vasos de la retina llegan hasta rodear la parte macular no te-

niendo contacto con la foacutevea (zona avascular) De presentarse alguacuten tipo de vascularizacioacuten en

ese segmento corresponderiacutea a un proceso de neovascularizacioacuten lo que reportariacutea la presen-

cia de un estado de alteracioacuten y anormalidad

En los vasos retinianos no hay anastomosis y normalmente no hay cambios en el tamantildeo o

trayecto de los vasos cuando se cruzan Suele verse en algunas exploraciones la presencia de

la arteria ciliorretiniana Se encuentra presente en el 20 de los pacientes aproximadamente

Esta arteria depende de las arterias ciliares posteriores y es la encargada de irrigar la macula

En el caso de una oclusioacuten de la arteria central de la retina permitiraacute preservar la irrigacioacuten de

esta aacuterea Se debe examinar si existen irregularidades en el trayecto yo en el calibre de las

arterias y venas evaluar los cruces arteriovenosos y el brillo de la franja central de las arterias

asiacute como tambieacuten comprobar la presencia de pulsacioacuten venosa o arterial

Figura 611 Obstruccioacuten de una rama de la Arteria Central



Relacioacuten Arteria Vena (AV) La vena es de color rojo maacutes oscuro y de trayecto maacutes ondulado que la arteria El reflejo

luminoso arteriolar es una liacutenea brillante blanca en el centro de la arteriola y ocupa 14 del total

del ancho de esta

Despueacutes de la primera bifurcacioacuten una arteria retiniana normalmente tiene un calibre

menor que el calibre de la vena correspondiente Esto se expresa como la relacioacuten AV y

puede expresarse como 34 o 23

Figura 612 Calibre de los Vasos

En una retinopatiacutea hipertensiva las arterias se encuentran atenuadas resultando una rela-

cioacuten de AV de 12 hasta 13 Ademaacutes se pueden observar constricciones focales (Grosvenor

2005)

Entrecruzamiento Arteriovenoso En el lugar donde una arteria y una vena se cruzan ambas estaacuten compartiendo la misma

capa externa

Si una arteria esta escleroacutetica (esclerosis arterial en hipertensioacuten) se produce traccioacuten en la

pared de la vena y esto a su vez produce cambios tales como compresioacuten desviacioacuten joro-

bas adelgazamientos y entierros a nivel de los cruzamientos arteriovenosos Cuanto maacutes pro-

nunciados son estos cambios maacutes serio es el problema de esclerosis arterial del paciente

Estas manifestaciones son conocidas como Signo de Gunn (disminucioacuten del calibre de las ve-

nas en los dos lados del cruce) y Signo de Salus (Deflexioacuten de la vena) Se utiliza la palabra

compresioacuten para indicar cualquier cambio en el cruzamiento arteriovenoso (Grosvenor 2005)



Figura 613 Signo de Gunn (izquierda) Signo de Salus (derecha)

Brillo Arterial Cuando se observa una arteria retiniana normal con el oftalmoscopio no vemos la pared de

la arteria lo que vemos es una columna de sangre el brillo parece que se mueve Si la pared

arterial esta escleroacutetica (hipertensiva) este brillo parece estar acentuado y maacutes ancho

En los estados maacutes avanzados aun las arterias tienen la apariencia de un Alambre de Co-

bre o de un Alambre de Plata

Tabla 65 Clasificacioacuten del Brillo Arterial

Grado Indicacioacuten

1 y 2 Aumento en el grosor del Brillo

3 Arterias con apariencia de Alambre de Cobre

4 Arterias con apariencia de Alambre de Plata

Pulso Venoso

En un alto porcentaje de FO normales suele verse el pulso sobre la vena central de la retina

esto es producido por una diferencia entre la presioacuten intraocular (menor) y la presioacuten de la vena

central oftaacutelmica y que la presioacuten intracraneana (PI) estariacutea por debajo de los 200 mm Hg

Estas pulsaciones venosas espontaacuteneas son sentildeales de que la PI es normal Aun asiacute debe

tomarse nota del mismo ya que la ausencia posterior podriacutea ser indicativo de papiledema o

cierre de la vena central

La presencia del pulso en una arteria no es normal Esto puede ocurrir cuando la presioacuten

intraocular esta elevada excediendo el valor de la presioacuten diastoacutelica y el paciente estaacute sufrien-

do un ataque de glaucoma



Macula

El aacuterea macular estaacute situada de 15 a 2 diaacutemetros papilares del borde temporal de la papila

y algo maacutes abajo Con respecto a su tamantildeo tiene aproximadamente de 2 a 25 diaacutemetros papilares de ancho por 1 a 15 de alto su tamantildeo real es de 5~6 mm y subtiende un campo

visual de 18deg (Kauffman amp Alm 2004) Su coloracioacuten es de aspecto amarillento algo maacutes

oscuro que el resto del fondo del ojo ya que es una zona que esta adelgazada y se transparen-

ta el epitelio pigmentario ademaacutes los pigmentos9 se acumulan mayormente en el aacuterea central

de la retina El centro del aacuterea macular llamada foacutevea es avascular con una depresioacuten de 15

mm de diaacutemetro en el borde y 400 microm en la base (Kauffman amp Alm 2004) donde al apuntar la

luz del oftalmoscopio se observaraacute un reflejo muy brillante puntiforme (maacutes en nintildeos y joacuteve-

nes que en adultos) que es el reflejo foveolar (foacutevea) Este reflejo foveolar es el que se utiliza

en la estimacioacuten de la fijacioacuten del paciente (veacutease Capitulo 4)

En la HC la observacioacuten del brillo foveolar se registra como presente o ausente La ausen-

cia de reflejo foveolar podriacutea ser indicativo de edema retinopatiacutea central serosa distrofia macu-

lar u otra enfermedad macular sobre todo si se observaba en la consulta anterior En adultos

mayores la ausencia es normal y no estaacute asociada a patologiacutea

En la degeneracioacuten macular relacionada con la edad el pigmento se agrupa en el aacuterea ma-

cular lo que se observa junto con aacutereas de despigmentacioacuten En entidades cliacutenicas como en-

fermedad de Stargardt (distrofia macular juvenil) o retinopatiacutea por clorocina se observa un ani-

llo de hiperpigmentacioacuten en la periferia del aacuterea macular (Grosvenor 2005)

Cualquier alteracioacuten en el aacuterea macular y en particular en la zona de foacutevea generaraacute un

raacutepido deterioro de la visioacuten del paciente siendo este quizaacutes su primer siacutentoma

A continuacioacuten se mencionaraacute brevemente los principales tipo de alteraciones que pueden

encontrarse en el FO de un paciente las cuales se deben principalmente a la alteracioacuten de los

vasos sanguiacuteneos o de los procesos de absorcioacuten y secrecioacuten normales del tejido retiniano el

epitelio pigmentario y la coroides

Hemorragias Las hemorragias en la retina se clasifican seguacuten la forma que presentan

- Redondas o en forma de punto se localizan en las capas profundas de la retina

(por ej debido a la ruptura de Microaneurismas en la retinopatiacutea diabeacutetica)

- En llama se ubican en la capa de las fibras oacutepticas se producen en estadios avan-

zados de la retinopatiacutea hipertensiva y en el papiledema

- En bote o en palangana son hemorragias prerretinianas que se producen por la

ruptura de neovasos Se presentan en la forma proliferativa de la retinopatiacutea diabeacute-

tica en la anemia de ceacutelulas falciformes y otras retinopatiacuteas

Exudados algodonosos Son depoacutesitos blancos de aspecto algodonoso Actualmente se

sabe que son aacutereas infartadas en la capa de las fibras nerviosas como resultado de is-

9 La luteiacutena y zeaxantina son los pigmentos carotenoides que protegen a la retina del estreacutes oxidativo (Kauffman amp Alm

2004)



quemia retiniana local Aparecen en la retinopatiacutea diabeacutetica y en la retinopatiacutea hipertensiva

avanzada

Exudados duros Son depoacutesitos amarillentos de aspecto ceroso producidos debido a

edema localizado por cambios en las paredes capilares en la retinopatiacutea diabeacutetica

Drusas son elevaciones amarillentas normalmente redondas u ovaladas y su aparicioacuten es

generalmente bilateral y simeacutetrica Se han descrito como depoacutesitos de material amorfo en la

porcioacuten interna de la membrana de Bruch justo debajo del epitelio pigmentario Estos acuacutemulos

aparecen en la degeneracioacuten macular asociada con la edad y otras condiciones degenerativas

No producen alteracioacuten de la visioacuten excepto cuando se encuentran en la foacutevea

Es importante recordar que las anomaliacuteas del nervio oacuteptico pueden asociarse con frecuencia

a otras alteraciones oculares o a anomaliacuteas del sistema nervioso central cuya deteccioacuten es

fundamental no soacutelo por el futuro visual y neuroloacutegico del paciente sino incluso en ocasiones

por su pronoacutestico de vida

Procedimiento de exploracioacuten del FO con Oftalmoscopio Directo

Pre- requisitos


Emetropizado Ambiente oscuro o semioscuro Paciente sentado coacutemodo con posi-cioacuten de mirada derecho al frente y una inclinacioacuten hacia arriba de 45ordm

Conocer y tener destreza en el manejo del equipo

Utilizar forma de anotacioacuten uni-versal

Consciente del examen a practicar

Conocimiento de las teacutecnicas de exploracioacuten y la aplicacioacuten al caso

Disponer de los aditamentos necesarios para cada aparato

Conocimiento de la importancia de la colaboracioacuten para la realizacioacuten opti-ma del test

Valoracioacuten del estado de ansiedad del paciente

Estado oacuteptimo de la carga de energiacutea de los equipos

PROCEDIMIENTO

1 Colocar la lente neutra ldquo0rdquo del dial de seleccioacuten de apertura y comenzar con la apertura

maacutes pequentildea a los efectos de generar la menor miosis posible

2 Tomar el oftalmoscopio en la mano derecha y sosteacutengalo verticalmente frente de su ojo

derecho haciendo tope a nivel del arco superciliar a los efectos de fijar la posicioacuten Coloque

su dedo iacutendice derecho en el borde del marcado del lente de tal manera que pueda cam-

biar los lentes cuando sea necesario dirigiendo el haz luminoso hacia el paciente

3 Disminuir la intensidad de luz del consultorio e indicar al paciente que dirija su mirada a un

objeto distante en liacutenea recta

4 Proyectar el haz luminoso sobre un ojo del paciente y luego sobre el otro a 50 cm de dis-

tancia Mirando a traveacutes del oftalmoscopio evaluar la intensidad y calidad de cada reflejo y



comparar entre ambos Esta teacutecnica nos permitiraacute evaluar la transparencia de los medios

presencia de manchas o zonas opacas en cualquiera de las estructuras oacutepticas del ojo En

la HC esta observacioacuten se registra como reflejo de Bruckner simeacutetrico o asimeacutetrico

5 Ubicar el oftalmoscopio a 15 cm aproximadamente frente al ojo a examinar a la derecha

(25 grados) del paciente y dirigir el rayo de luz a la pupila Observaraacute un reflejo color rojo

cuando ilumine la pupila

6 Colocar su mano izquierda en la zona frontal del paciente y sujetar el paacuterpado superior del

ojo con su dedo pulgar El paciente debe sostener su mirada en un objeto puntual mientras

usted mantiene el reflejo y comienza a moverse lentamente hacia el paciente Para obser-

var el disco oacuteptico claramente el paciente deberaacute orientar su mirada entre 30ordm y 45ordm hacia

arriba de la liacutenea media de mirada (Figura 61) En el caso de pacientes hipermeacutetrope seraacute

requisito adicionar maacutes D positivas (nuacutemeros negros o verdes del diagrama) para poder

hacer foco claro en la retina en los casos de pacientes miopes se requirieran lentes nega-

tivas (ver nuacutemeros rojos del diagrama) para un mejor enfoque

7 Una vez hecho foco en el disco examine los contornos coloracioacuten trayecto elevacioacuten y

condicioacuten de los vasos Siga el trayecto de los vasos observando las bifurcaciones hacia la

periferia tanto como le permita la superficie a observar Para localizar el aacuterea maacutecula enfo-

que el disco luego dirija el haz de luz aproximadamente dos diaacutemetros del disco temporal-

mente Otra opcioacuten es indicar al paciente que mire directamente a la luz del oftalmoscopio

lo cual automaacuteticamente localizara la maacutecula en todo su esplendor Para una mayor certe-

za puedo colocarse el retiacuteculo de fijacioacuten y solicitarle al paciente que mire el ciacuterculo central

Examine posibles anormalidades en el aacuterea macular Colocando el filtro verde facilita la vi-

sioacuten del centro de la maacutecula o la foacutevea

8 Luego examine los extremos de la periferia solicitando al paciente que realice la siguiente

maniobra

Mirar hacia arriba para el examen de la retina superior

Mirar hacia abajo para el examen de la retina inferior

Mirar hacia el temporal para examinar la retina temporal

Mirar hacia la nariz para examinar la retina nasal

9 Esta rutina revelaraacute casi cualquier anormalidad que ocurra en el FO

10 Una vez observado y analizado el ojo derecho proceda de la misma manera con el ojo

izquierdo repitiendo el procedimiento explicado anteriormente con la salvedad de que us-

ted deberaacute sostener el oftalmoscopio con la mano izquierda colocaacutendose al lado izquierdo

del paciente y usando su ojo izquierdo

Esquematizacioacuten del disco oacuteptico en la HC Es un meacutetodo para documentar el tamantildeo y el contorno de la excavacioacuten oacuteptica en la Histo-

ria Cliacutenica del paciente a los efectos de poder usarlo como futura referencia Es particularmente

uacutetil cuando se necesita documentar alguna alteracioacuten y justificar las derivaciones pertinentes



Hacer un diagrama del disco provee informacioacuten maacutes uacutetil que la simple estimacioacuten de la re-

lacioacuten CopaDisco (CD) ya que cambios del contorno preceden a los cambios de dicha rela-

cioacuten en procesos glaucomatosos

PROCEDIMIENTO

Usando el oftalmoscopio directo examine la papila del paciente y observe

1 Tamantildeo de la excavacioacuten (Relacioacuten CD) vertical y horizontal

2 Posicioacuten de la excavacioacuten dentro del disco (Horizontal vertical centrada o descentrada)

3 Distincioacuten de los maacutergenes (indefinidos definidos socavados)

4 Contorno de las paredes de la excavacioacuten (en declive abrupta en forma de olla de frijoles)

5 Profundidad de la excavacioacuten (Superficial o Profunda)

6 Presencia o Ausencia de laacutemina cribosa

Dibuje la papila con la mayor cantidad de detalles posibles

Dibuje un corte transversal de CNO para indicar el contorno y la profundidad de la excavacioacuten

Nota En la Oftalmoscopia directa el contorno puede ser difiacutecil de evaluar Si la excavacioacuten es

profunda cambiar la posicioacuten de observacioacuten que provea una nueva liacutenea de mirada puede dar pistas para conocer la forma y la profundidad Esto tambieacuten puede lograrse observando los

cambios en la trayectoria de los vasos sanguiacuteneos que viajan hacia adentro de la excavacioacuten

Steep (Pared Abrupta) Si la pared es abrupta el vaso sanguiacuteneo tendera a hacer un giro

agudo en el margen de la excavacioacuten En este caso el margen se encontraraacute bien delineado

Sloping (Pared con Declive Suave) Si la pared va en declive el vaso sanguiacuteneo tendera

a hacer un pequentildeo giro en el margen de la excavacioacuten En este caso el margen es usualmen-

te indefinido y no estaraacute claramente delineado

Tabla 66 Siacutembolos utilizados para la diagramacioacuten

Liacutenea Punteada Maacutergenes de excavacioacuten indefinida

Liacutenea solida Maacutergenes de excavacioacuten definida

Liacutenea solida

doble Maacutergenes de excavacioacuten profunda

Liacuteneas Radiales Pared de excavacioacuten en declive suave

Asteriscos Presencia de Lamina Cribosa

Referencias

Grosvenor T (2005) Optometriacutea de Atencioacuten Primaria Barcelona Espantildea Editorial Masson

Kanski J (2006) Oftalmologiacutea Cliacutenica Quinta Edicioacuten Espantildea Ediciones Elsevier



Kaufman P Alm A (2004) Adler Fisiologiacutea del Ojo Aplicacioacuten Cliacutenica Madrid Espantildea Edicio-

nes Mosby ndash Elsevier

Patintildeo Caacuteceres C et all (2005) Procedimientos Cliacutenicos en Optometriacutea Colombia Edicioacuten

Fundacioacuten Universitaria del Aacuterea Andina


CAPIacuteTULO 7 Valoracioacuten de la funcioacuten pupilar


Introduccioacuten

El iris es una membrana delgada libre y flotante y es la estructura coloreada del ojo Se en-

cuentra por delante del cristalino y por detraacutes de la coacuternea Posee una abertura redonda situa-

da ligeramente inferior y nasal respecto al centro de la coacuternea la cual se denomina pupila El

iris puede dividirse en dos capas una anterior y otra posterior En la capa posterior se encuen-

tran el muacutesculo dilatador o radial (dispuesto de marera radial en la periferia media del iris) el

esfiacutenter o constrictor (dispuesto de marera circular en el borde de la pupila) y el epitelio pig-

mentado posterior Mientras que la capa anterior se encuentra constituida por estroma de tejido

conjuntivo que proporciona la irrigacioacuten e inervacioacuten del dilatador y el esfiacutenter Ambos muacutesculos

son utilizados para que la pupila controle la cantidad de luz que entra al ojo (Adler Kaufman amp

Alm 2004)

El tamantildeo pupilar es uno de los tres mecanismos de adaptacioacuten a la luz y es de gran impor-

tancia para el rendimiento y el confort del sistema visual La variacioacuten del diaacutemetro pupilar de-

pende entre otras variables del nivel de iluminacioacuten y de la direccioacuten de entrada de la luz en el

ojo La pupila durante la exposicioacuten a la luz intensa se contrae mdashmiosismdash y en la oscuridad

se dilata mdashmidriasismdash (Baacuterbara Silva de Luminotecnia Visioacuten amp Elisa Colombo 2010)

Dentro de las funciones fisioloacutegicas de la pupila se encuentran

Controlar la iluminacioacuten retiniana es decir las modificaciones del tamantildeo pupilar frente

a los cambios de iluminacioacuten ambiental para mantener constante la iluminacioacuten retiniana

Reducir las aberraciones oacutepticas (cromaacutetica y esfeacutericas) ya que minimiza la entrada de

haces de luz perifeacutericos (marginales) en el ojo minimizando las aberraciones que produce la

refraccioacuten a traveacutes de la coacuternea y del cristalino

Generar profundidad de foco a traveacutes del efecto estenopeacuteico logrado con la miosis du-

rante la visioacuten cercana que reduce el error de refraccioacuten y aumenta la profundidad de enfoque

Ademaacutes el diaacutemetro de la pupila y sus movimientos en distintas circunstancias proporcio-

nan informacioacuten cliacutenica acerca del paciente Los aspectos cliacutenicos son

El movimiento pupilar como indicador de entrada aferente

El diaacutemetro pupilar como indicador de vigilia

La desigualdad pupilar como reflejo de la inervacioacuten autoacutenoma eferente de cada iris



La influencia del diaacutemetro pupilar sobre las propiedades oacutepticas del ojo

La respuesta pupilar a los faacutermacos como medio para controlar sus efectos

Tanto la observacioacuten de la contraccioacuten pupilar transitoria en respuesta a un estiacutemulo lumiacute-

nico como la observacioacuten del diaacutemetro pupilar mantenido tras una iluminacioacuten constante pue-

den reflejar la integridad de la retina y del nervio oacuteptico y puede usarse para detectar enferme-

dades (Adler et al 2004)

Dada la importancia en cuanto a las funciones fisioloacutegicas y desde el punto de vista cliacutenico

de la pupila es importante conocer y comprender que viacuteas neuronales se encuentran implica-

das en las respuestas pupilares frente a los estiacutemulos lumiacutenicos

Aunque diversas alteraciones oculares pueden producir una afectacioacuten de la viacutea pupilar la

patologiacutea del nervio oacuteptico es la que suele producir un mayor grado de disfuncioacuten pupilar por lo

que la exploracioacuten de la pupila adquiere especial relevancia en la evaluacioacuten de la funcionali-

dad del nervio oacuteptico

Por ello la evaluacioacuten de la pupila es importante ya que es la uacutenica prueba de funcioacuten visual que

es totalmente objetiva es decir que si es realizada adecuadamente proporcionaraacute informacioacuten

directa de la integridad del sistema visual desde la retina hasta el tracto oacuteptico (Muci-Mendoza

2000) Asiacute como tambieacuten es de gran relevancia valorar el tamantildeo de las pupilas y su forma

La pupilometriacutea es la medicioacuten de los diaacutemetros pupilares en condiciones basales y luego

ante diferentes estiacutemulos

Miosis pupilar El reflejo de miosis tambieacuten conocido como reflejo fotomotor cuanta con tres divisiones neuro-

nales para lograr la contraccioacuten pupilar la divisioacuten aferente una divisioacuten interneural y una eferente

La divisioacuten aferente consiste en la entrada del estiacutemulo a la retina desde los fotorreceptores

las neuronas bipolares y las ceacutelulas ganglionares Una parte de los axones de las ceacutelulas gan-

glionares de la retina se separan de la viacutea oacuteptica principal de cada ojo a la altura del cerebro

medio (en el coliacuteculo superior) y confluyen en los nuacutecleos pretectales del mesenceacutefalo Las

interneuronas llevan estas sentildeales hasta el nuacutecleo de Edinger-Westphal desde donde comien-

za la viacutea eferente Las neuronas del este nuacutecleo enviacutean sus axones parasimpaacuteticos a lo largo

del nervio oculomotor (3deg par) para hacer sinapsis en el ganglio ciliar de cada orbita respecti-

vamente Las neuronas de cada ganglio enviacutean sus axones junto con los nervios ciliares cortos

hasta el globo ocular donde hacen sinapsis en el musculo del esfiacutenter del iris provocando la

miosis Ambos nuacutecleos pretectales (izquierdo y derecho) reciben la sentildeal lumiacutenica de ambos

ojos debido a la decusacioacuten nerviosa que ocurre en el quiasma y a que ambos nuacutecleos pretec-

tales se unen a ambos nuacutecleos de Edinger- Westphal que ademaacutes se conectan entre ellos por

interneuronas esto genera el llamado reflejo consensual El reflejo consensual es la propie-

dad por la cual cuando un ojo recibe un estiacutemulo lumiacutenico que provoca miosis estaacute se produci-

raacute tambieacuten en el ojo contralateral aunque la respuesta de contraccioacuten es de menor intensidad



Figura 71 Representacioacuten esquemaacutetica del reflejo fotomotor Extraiacuteda de Wilson-Pauwels Akesson Stewart amp Spacey 2003

Midriasis pupilar

El reflejo de midriasis cuenta con dos divisiones neuronales para lograr la dilatacioacuten pupilar

la divisioacuten aferente y la eferente Siendo la viacutea aferente igual a la de la miosis

En la viacutea eferente en condiciones normales se ponen en marcha dos procesos integrados

la relajacioacuten del esfiacutenter del iris y la contraccioacuten del dilatador del iris Dado que el esfiacutenter del

iris es mucho maacutes fuerte que el musculo dilatador no se produce dilatacioacuten pupilar hasta que el

mismo se relaja lo que se lleva a cabo luego de la inhibicioacuten del nuacutecleo Edinger-Westphal a

nivel del sistema nervioso central Cuando esto se produce se inhibe la eferencia preganglionar

parasimpaacutetica del nuacutecleo de Edinger-Westphal producieacutendose la relajacioacuten del esfiacutenter del iris

y la subsecuente dilatacioacuten pupilar

El muacutesculo dilatador del iris estaacute inervado por fibras nerviosas simpaacuteticas en una cadena tri-

neural sin decusaciones La primer neurona se origina en el hipotaacutelamo y desciende por el

tronco del enceacutefalo a ambos lados del mismo hasta la parte lateral de la medula espinal don-

de hace sinapsis a nivel ceacutervico-toraacutecico La segunda neurona preganglionar abandona la

medula a este nivel y viaja sobre la pleura apical del pulmoacuten y por las ramas espinales para

hacer sinapsis en el ganglio cervical superior que se localiza al nivel de la mandiacutebula La terce-

ra neurona postganglionar transcurre por la superficie de la arteria caroacutetida comuacuten A nivel de

la bifurcacioacuten carotiacutedea las fibras que controlan la secrecioacuten sudoriacutepara de la cara siguen a la

arteria caroacutetida externa mientras que las otras fibras siguen con la caroacutetida interna entrando

en el seno cavernoso en donde las neuronas mantienen una breve asociacioacuten con los nervios

abducens y trigeacutemino antes de entrar en la oacuterbita y llegar al musculo dilatador del iris a traveacutes

de los nervios ciliares largos produciendo la midriasis (Saacutenchez Dalmau 2003) Es importante



recordar el trayecto de esta viacutea debido a que la afeccioacuten sisteacutemica de las estructuras con las

que se contacta en su recorrido hacia el ojo pueden afectar su funcioacuten

Figura 72 Representacioacuten esquemaacutetica de la viacutea oculosimpaacutetica con sus 3 neuronas y las principales relaciones con el aacutepex pulmonar y los grandes vasos de cabeza y cuello ACE arteria caroacutetida externa ACI arteria caroacutetida interna

ACC arteria caroacutetida comuacuten Extraiacuteda de (Camoacutes-Carreras Fontana amp Ortiz-Peacuterez 2018)

Reaccioacuten de proximidad y acomodacioacuten El reflejo de acomodacioacuten conlleva un fenoacutemeno asociado que es la sincinesia ocular Esta

entidad es la encargada de que al enfocar un objeto cercano se produzca la acomodacioacuten

necesaria para lograr nitidez la convergencia para enfocar al objeto como uno y la miosis para

generar profundidad de foco y disminuir las aberraciones esfeacutericas Esto puede lograrse debido

a que la viacutea eferente del reflejo de miosis llega a inervar al musculo ciliar encargado de la

acomodacioacuten La miosis de la reaccioacuten a la proximidad y de la respuesta a la luz tiene la misma

viacutea eferente comuacuten desde el nuacutecleo de Edinger-Westphal hasta el esfiacutenter del iris pero se dife-

rencian en el origen de las viacuteas supra-nucleares estimuladas por la luz y la proximidad Es por

ello que cuando se estimula la acomodacioacuten existe una respuesta mioacutetica asociada incluso sin

cambios en la iluminacioacuten retiniana (Adler Kaufman amp Alm 2004)

Valoracioacuten del tamantildeo y color pupilar Lo primero que hay que hacer es evaluar el color tamantildeo y forma de iris-pupila

OBJETIVO determinar la integridad anatoacutemica de iris- pupila



PROCEDIMIENTO

La evaluacioacuten de iris-pupila se debe realizar a traveacutes del examen externo a simple vista

con linterna laacutempara de Burton o laacutempara de hendidura

En el caso del Iris evaluar si estaacute o no presente el color presencia de neovascularizacioacuten

desprendimiento de tejido y si tiene hiper-pigmentaciones localizadas (lunares o nevus) En

eacuteste uacuteltimo caso debe observarse el color siendo el melanoma un tumor que se presenta de

color negro En los casos de glaucoma congeacutenito suele presentarse heterocromiacutea de iris sien-

do el ojo marroacuten es el que tiene el glaucoma

Respecto a la pupila evaluar que la forma sea redonda completa y esteacute situada ligeramente

inferior y nasal respecto al centro de la coacuternea Tambieacuten se deben comparar los diaacutemetros de

ambas pupilas El tamantildeo pupilar se mide con alta y baja iluminacioacuten (en este caso si le cuesta

observarlo puede emplear una laacutempara con luz UV) Existen otras teacutecnicas objetivas de medi-

cioacuten pupilar que utilizan imaacutegenes asociados a software como ser los implementados en

MATLAB denominado AS08 capaz de procesar imaacutegenes que contienen un ojo y de medir el

diaacutemetro de una pupila circular tanto en piacutexeles como en miliacutemetros (Bianchetti nd) O pupi-

loacutemetros portaacutetiles como el NeuroLight que permite medir el tamantildeo pupilar y el reflejo fotomo-

tor de los ojos de un paciente (Socieacuteteacute IDMED 2002)

Interpretacioacuten

Respecto de la forma ambas pupilas deben ser redondas Las pupilas ovales se presentan

en casos de neuropatiacutea oacuteptica glaucomatosa mientras que las pupilas irregulares se presentan

en sinequias cirugiacutea colobomas etc

En cuanto al color una pupila es negra debido al principio de caacutemara oscura si esto no

ocurre podremos encontrar pupilas

Grisaacutecea blanquecina (opacidad exudados)

Amarilla verdosa (Glioma de retina)

Amarillo (catarata sideroacutetica por Fe)

Gris verdosa (glaucoma croacutenico)

Blanca (retinoblastoma fibroplacia retrolental inflamaciones intraoculares)

El diaacutemetro suele ser de 3 a 4 mm con tendencia a ser maacutes grande en la nintildeez y maacutes pe-

quentildea de forma progresiva con el aumento de la edad (Leon-sarmiento Prada amp Gutieacuterrez

2008) Siendo la media 37 mm

Procedimiento de valoracioacuten de los reflejos pupilares OBJETIVO Observar la reaccioacuten pupilar para evaluar el estado de integridad de la viacutea neu-

ronal y la relacioacuten entre acomodacioacuten y miosis del paciente



Reflejo fotomotor directo FUNDAMENTO Un estiacutemulo lumiacutenico sobre una pupila genera una respuesta de miosis la

cual se relaciona directamente con la cantidad de estiacutemulo Es por ello que la evaluacioacuten del

reflejo directo se obtiene mediante la exposicioacuten de un ojo al aumento en la iluminacioacuten obser-

vaacutendose la contraccioacuten de la pupila de dicho ojo

PROCEDIMIENTO

1 Se realiza monocularmente debe ocluirse el ojo no observado

2 Paciente fija un objeto lejano no acomodativo

3 La iluminacioacuten del ambiente debe ser media a baja para acentuar la respuesta pupilar

4 Dirigir el haz de una linterna puntual hacia la pupila del paciente

5 Observar la respuesta pupilar (magnitud velocidad)

6 Repetir el procedimiento con el otro ojo

Registrar como presente si la pupila se contrae o ausente si no se contrae

Reflejo consensual FUNDAMENTO Debido a la decusacioacuten de las viacuteas a nivel del nuacutecleo de Edinger-Westphal

al enviar un estiacutemulo luminoso a un ojo se va a contraer tambieacuten la pupila del ojo contralateral

Por lo que en el reflejo indirecto o consensual se proyecta un haz de luz sobre un ojo mientras

se observa la contraccioacuten de la pupila del otro ojo

PROCEDIMIENTO

1 Procedimiento binocular ambos ojos desocluidos

2 Indicar al paciente que mire a la distancia un objeto no acomodativo

3 Se realiza la iluminacioacuten ideacutenticamente a la del reflejo directo

4 Al dirigir la luz hacia un ojo el examinador debe evaluar la respuesta pupilar contralateral

(en el otro ojo)

Registrar como presente si la pupila contralateral se contrae o ausente si no se contrae

Reflejo acomodativo FUNDAMENTO Debido a la sincinesia o triada de cerca (triple reflejo miosis convergencia

acomodacioacuten) al estimular la acomodacioacuten tambieacuten se estimula la miosis

PROCEDIMIENTO

1 Paciente fija objeto lejano

2 Observar tamantildeo de las pupilas

3 Colocar un test de cerca a 40 cm y que pedir al paciente que lo mire

4 Observar la cantidad de respuesta pupilar al pasar la fijacioacuten de lejos a cerca

Registrar como presente o ausente

Notacioacuten Otra forma de notacioacuten de la valoracioacuten de los reflejos pupilares es la siguiente PIRRLA que

significa Pupilas Iguales Redondas Reactivas a la Luz y a la Acomodacioacuten



Test del Balanceo de linterna

Esta prueba tambieacuten denominada prueba con luz alternante o de iluminacioacuten alternante va-

lora la simetriacutea en la viacutea aferente de ambos ojos a fin de determinar si existe una lesioacuten parcial

de alguna de las dos viacuteas Si el estiacutemulo recibido por el nervio oacuteptico y la retina de ambos ojos

es igual los movimientos pupilares seraacuten similares al estimular cualquiera de los dos ojos por

viacutea directa o consensual La respuesta normal al estiacutemulo luminoso alternante es una constric-

cioacuten pupilar seguida de una redilatacioacuten (escape pupilar) hasta que las pupilas alcanzan un

diaacutemetro estable con alguna oscilacioacuten (hippus) Sin embargo podemos encontrar durante el

balanceo de linterna que la aferencia en uno de los ojos se encuentran disminuida por una

afeccioacuten en retina o en el nervio oacuteptico la respuesta pupilar de ese ojo al estiacutemulo directo seraacute

menor que su respuesta al estiacutemulo consensual proveniente del otro ojo Esto genera una dila-

tacioacuten pupilar en lugar de una contraccioacuten al iluminar el ojo afectado durante el balanceo de

linterna Esta entidad cliacutenica se denomina como Defecto Pupilar Aferente Relativo (DPAR) o

Siacutendrome de Marcus Gunn y se registra como Marcus Gunn (+) o (-)

OBJETIVO valorar la asimetriacutea o simetriacutea de la viacutea neuronal aferente de ambos ojos

FUNDAMENTO Si el estiacutemulo recibido por la retina de ambos ojos es igual los movi-

mientos pupilares deben ser similares al estimular cualquiera de los dos ojos por viacutea directa

o consensual Por ello cuando se ilumina la pupila de un ojo la pupila del otro se contrae

simultaacuteneamente

Iluminacioacuten media Paciente fijando a la distancia

1 Iluminar el OD 2-3 seg Pasar raacutepidamente al OI e iluminar 2-3 seg (balanceo de linterna)

2 Repetir paso 1 y observar respuesta de ojo iluminado

Si no existe DPAR (defecto pupilar aferente relativo) o Marcus Gunn (-)

- Constriccioacuten de pupila iluminada y pequentildea redilatacioacuten

- Cantidadvelocidad = AO se anota MG (-)

Si existe DPAR o Marcus Gunn (+)

- Pupila no contrae y directamente se dilata (DPAR SEVERO)

- Pupila contrae maacutes lenta que la otra (DPAR LEVE) se anota MG (+)

Anomaliacuteas pupilares

Anisocoria esencial o simple

La anisocoria o asimetriacutea del tamantildeo de las pupilas suele ocurrir en un 15-20 de la pobla-

cioacuten la cual es cliacutenicamente detectable y de valores de entre 03 a 07 mm siendo raro que

exceda de 1 mm (Loewenfeld 1977) La anisocoria es praacutecticamente igual en luz como en os-

curidad aunque puede acentuarse ligeramente en esta uacuteltima La diferencia en tamantildeo pupilar



no suele cambiar en posteriores exploraciones pero en algunos pacientes puede variar e inclu-

so revertirse

Se debe diferenciar especialmente del Siacutendrome de Horner pero la anisocoria esencial o

simple no se asocia a retraso en la dilatacioacuten pupilar tras la presentacioacuten del estiacutemulo luminoso

y no presenta ptosis

Defecto pupilar aferente relativo

La presencia de un defecto pupilar aferente relativo (DPAR) tambieacuten denominada prueba

de la pupila de Marcos Gunn es un indicador extremadamente sensible de enfermedad de la

viacutea visual anterior (pregeniculada) que puede hallarse incluso con una agudeza visual normal

Cuando se encuentra este signo indica una afectacioacuten diferencial de la funcioacuten visual de un ojo

respecto del otro La teacutecnica de exploracioacuten es primordial utilizaacutendose el balanceo de linterna Los ojos con

igual estiacutemulo aferente producen respuestas pupilares iguales pero cuando existe un DPAR

ambas pupilas son mayores cuando se estimula el ojo afectado y menores cuando se explora

el ojo normal Es decir al pasar del ojo normal al patoloacutegico se aprecia una redilatacioacuten pupilar

Si la afectacioacuten es simeacutetrica no se apreciaraacute un DPAR aunque siacute una respuesta pupilar a la

luz lenta y perezosa (James amp Bron 2012)

Cuando un ojo es amauroacutetico no hablaremos de defecto pupilar aferente relativo sino que

como la respuesta de dicha pupila seraacute nula hablamos de pupila o respuesta pupilar amauroacuteti-

ca o ciega

Anomaliacuteas de la viacutea pupilar eferente

Los defectos eferentes se caracterizan por pupilas que responden pobremente a ambos es-

tiacutemulos Las alteraciones en la viacutea eferente pueden ser causadas por lesiones que pueden

localizarse en cualquier lugar desde el mesenceacutefalo hasta el muacutesculo esfiacutenter pupilar (Saacutenchez

Dalmau 2003)

Disociacioacuten luz-cerca

Las lesiones del cerebro medio en la regioacuten de la comisura posterior puede interrumpir la viacutea

luminosa pupilar localizada dorsalmente afectando a los nuacutecleos pretectales y a su comunica-

cioacuten con los nuacutecleos de Edinger-Westphal (Marentes Delgado amp Salcedo Diaz 2008) Estas

alteraciones producen una disociacioacuten bilateral cerca-luz donde la contraccioacuten pupilar a la luz



es mala o ausente aunque todaviacutea se contrae normalmente con estiacutemulos cercanos Entre sus

causas se hallan el siacutendrome mesencefaacutelico dorsal y las pupilas de Argyll-Robertson

Siacutendrome mesencefaacutelico dorsal (Sd Parinaud)

Las lesiones en el mesenceacutefalo dorsal producen a menudo disociacioacuten pupilar luz-cerca

Se produce por un dantildeo selectivo de las fibras del reflejo a la luz en la comisura posterior

dejando las del reflejo de cerca intactas (por ser maacutes anteriores) La causa maacutes frecuente es un

tumor de la glaacutendula pineal Otras causas son la hidrocefalia y tumores invasivos o metastaacutesi-

cos en el aacuterea periacueductal Esta afectacioacuten pupilar suele acompantildearse de paraacutelisis de la

mirada superior retraccioacuten palpebral superior peacuterdida de convergencia y nistagmus de retrac-

cioacuten-convergencia al intentar la mirada superior entre otros signos (Saacutenchez Dalmau 2003)

Pupilas de Argyll-Robertson Se caracteriza por una disminucioacuten en el reflejo pupilar a la luz con una buena con-

traccioacuten al estiacutemulo acomodativo Se asocia con buena funcioacuten visual la cual es un prerre-

quisito para este diagnoacutestico ya que en caso de afectacioacuten de la funcioacuten visual se afectaraacute la

respuesta a la luz Las pupilas son pequentildeas y dilatan mal en la oscuridad y tras la instilacioacuten

de midriaacuteticos Se puede apreciar irregularidad en el borde pupilar Suele ser bilateral aunque

puede ser asimeacutetrico Se ha asociado a neurosiacutefilis (Saacutenchez Dalmau 2003)

Otras causas de disociacioacuten luz-cerca Son la paraacutelisis del tercer nervio con regeneracioacuten aberrante de la pupila las neuropatiacuteas

oacutepticas bilaterales u otras causas de ceguera por afectacioacuten de la viacutea visual anterior la pupila

toacutenica la diabetes y otras neuropatiacuteas autonoacutemicas

Lesioacuten del tercer nervio

Defectos eferentes pupilares de origen neurogeacutenico que se pueden presentar como parte de

una paraacutelisis del tercer nervio o como una oftalmoplejiacutea interna aislada Independientemente

del motivo de esta entidad es importante saber que representa una emergencia meacutedica

La paraacutelisis del tercer nervio por su parte presenta como signos cliacutenicos ptosis (por de-

bilidad del elevador) abduccioacuten (por la falta de accioacuten del recto medio provocando la accioacuten

del recto lateral) limitacioacuten en aduccioacuten (por afeccioacuten del recto medio) limitacioacuten de la ele-vacioacuten (por debilidad del recto superior) limitacioacuten de la depresioacuten (por debilidad del recto

inferior) dilatacioacuten pupilar y afeccioacuten de la acomodacioacuten (debido a la paraacutelisis parasimpaacuteti-

ca) Las causas pueden ser Siacutendrome de Benedikt Siacutendrome de Weber traumas lesiones

quiruacutergicas lesiones meacutedicas (hipertensioacuten diabetes aunque suelen respetar la pupila) idiopaacute-

tica vasculopatiacuteas aneurisma tumores vasculitis y Siacutefilis



La regeneracioacuten aberrante del tercer nervio puede afectar al paacuterpado (signo de pseudo-

Graefe10) yo a la pupila y es casi siempre un signo de compresioacuten croacutenica Cuando afecta a

pupila se manifiesta por constriccioacuten de eacutesta cuando el ojo se mueve arriba abajo o me-dialmente activando alguno de los muacutesculos inervados por el tercer nervio Esta condicioacuten es

caracteriacutestica de las lesiones compresivas y no se presenta en paraacutelisis de causa isqueacutemica

Suele estar limitada a alguacuten sector del esfiacutenter pupilar

Cuando se afecta el tercer nervio en el seno cavernoso se debe considerar que puede ha-

ber tambieacuten una afectacioacuten simultaacutenea del sistema simpaacutetico por lo que se apreciariacutea una pu-

pila no dilatada que no debe confundirse con un respeto pupilar En caso de sospecha de afec-

tacioacuten del sistema simpaacutetico se confirmariacutea con el test de la cocaiacutena

Pupila toacutenica

La pupila toacutenica es resultado de una denervacioacuten parasimpaacutetica aguda e incompleta que

produce una pupila ldquogranderdquo con disociacioacuten a la luz cercana amplia latencia de la constriccioacuten

de la pupila y dilatacioacuten prolongada en la oscuridad Hay reaccioacuten a la luz ausente o reducida

aunque el tamantildeo de la pupila puede cambiar lentamente con estimulacioacuten maacutexima Tiacutepica-

mente la pupila responde mejor a la acomodacioacuten que a la luz Una vez la pupila se cierra

con la visioacuten cercana esta tiende a mantenerse toacutenica y se dilata muy lentamente (Leon-

sarmiento et al 2008)

Existen muacuteltiples causas Entre ella el siacutendrome de Adie las pupilas toacutenicas locales y las

pupilas toacutenicas en el contexto de una afeccioacuten neuroloacutegica

Pupila o siacutendrome de Holmes-Adie Es la causa maacutes frecuente de pupila toacutenica Suele afectar a mujeres (70) joacutevenes entre los

20-40 antildeos asociado a una disminucioacuten o abolicioacuten de los reflejos osteotendinosos (Sd Hol-

mes-Adie) La alteracioacuten es esporaacutedica sin caraacutecter hereditario En un 80 de los casos es

unilateral aunque posteriormente puede verse afectado el otro ojo La sintomatologiacutea principal

suele ser dificultad en visioacuten proacutexima fotofobia y dificultad de adaptacioacuten a la oscuridad o

simplemente que se ha apreciado una anisocoria sin otra cliacutenica

La aparicioacuten suele ser brusca En la biomicroscopiacutea se aprecia una paraacutelisis segmentaria del

esfiacutenter con unos movimientos tiacutepicos descritos como vermiformes Existe una paresia mode-

rada de la acomodacioacuten presentando una respuesta pupilar toacutenica y mantenida a la conver-

gencia con una redilatacioacuten lenta En algunos pacientes se ha descrito una disminucioacuten de la

sensibilidad regional corneal

El diagnoacutestico se confirma con otra caracteriacutestica de las pupilas toacutenicas que es la hipersen-

sibilidad por denervacioacuten la pupila se contrae de forma anormal tras la instilacioacuten de agen- 10 Retraccioacuten del paacuterpado superior que puede tener lugar en situacioacuten de posicioacuten primaria de mirada o en mirada

forzada hacia abajo



tes colineacutergicos deacutebiles que en condiciones normales no hariacutean efecto El agente de elec-

cioacuten es la pilocarpina al 0125

En la praacutectica se instilan dos gotas y se espera 30 minutos apreciaacutendose una respuesta de

miosis En la fase de instauracioacuten aguda del proceso puede no producirse esta respuesta pre-

cisando concentraciones maacutes altas (1-2) y en alguno de estos casos agudos ni con estas

concentraciones hay respuesta

Esta respuesta no es patognomoacutenica de la pupila toacutenica ya que tambieacuten puede presentarse

en anisocorias por paraacutelisis del tercer nervio en su porcioacuten preganglionar

La evolucioacuten del siacutendrome de Adie es la siguiente

La paraacutelisis de acomodacioacuten tiende a recuperarse

El reflejo pupilar a la luz no se modifica

El diaacutemetro pupilar tiene tendencia a disminuir muy lentamente pudiendo llegar a ser

en casos muy evolucionados incluso menor que la pupila normal

Fisiopatoloacutegicamente se produce una lesioacuten a nivel del ganglio ciliar yo de los nervios ciliares cortos aunque su etiologiacutea causal permanece desconocida

La mayoriacutea de los pacientes no precisan tratamiento En caso de dificultad de lectura es de

ayuda usar correccioacuten para VP A pesar de que algunos autores promueven el uso de mioacuteticos

muy deacutebiles para mejorar la fotofobia por midriasis aunque se ha visto que los pacientes notan

una retraccioacuten de campo visual sumado al efecto secundario de un espasmo ciliar por la hiper-

sensibildad de denervacioacuten

Pupilas toacutenicas La presencia de una oftalmoplejiacutea interna seguida del desarrollo de una pupila toacutenica se ha

descrito en el contexto de una serie de procesos inflamatorios infecciosos e infiltrativos

que afectan al ganglio ciliar de forma aislada o como parte de un proceso sisteacutemico

De esta forma las pupilas toacutenicas forman parte de una neuropatiacutea generalizada perifeacuterica o

autonoacutemica que tambieacuten afectan al ganglio ciliar los nervios ciliares cortos o a ambos En al-

gunos casos existe evidencia de trastornos simpaacuteticos y parasimpaacuteticos Entre las causas se

puede encontrar Siacutefilis Alcoholismo croacutenico Diabetes Mellitus Degeneraciones espinocere-

belosas Sd Landry-Fluillain-Barreacute Pandisautonomiacutea aguda Sd Shy-Drager Sd Ross Lu-

pus eritematoso sisteacutemico Sd Sjogren Amiloidosis sisteacutemica Neuropatiacutea sensorial hereditaria

Sd Paraneoplaacutesico Intoxicacioacuten tricloroetileno etc

Se debe sospechar su existencia cuando nos hallemos frente a una pupila toacutenica bilateral y

una neuropatiacutea generalizada

Midriasis farmacoloacutegica El bloqueo farmacoloacutegico de la pupila por sustancias midriaacuteticas da lugar a una midriasis

arrefleacutexica Existen tres grupos de personas que consultan por anisocoria en esta condicioacuten

empezando por pacientes que se instilan un colirio por error aquel personal sanitario que con-

tamina sus ojos con sustancias atropiacutenicas y los simuladores



Es importante diferenciarlos de la pupila toacutenica y de la midriasis del tercer nervio Se puede

realizar instilando pilocarpina al 1 La pupila con la midriasis farmacoloacutegica no responderaacute al

contrario de las otras que presentaraacuten una constriccioacuten pupilar

Anomaliacuteas de la viacutea simpaacutetica

Siacutendrome de Horner Se produce por una afectacioacuten de la viacutea simpaacutetica Comprende diferentes signos

Miosis que es moderada maacutes evidente con poca luz ambiental Al pasar de un ambiente

luminoso a uno maacutes oscuro existe un retraso en la dilatacioacuten de dicha pupila por lo que la

anisocoria es maacutes evidente durante los primeros segundos de encontrarse en la oscuridad

Ptosis Se produce por paraacutelisis del muacutesculo de Muumlller inervado por el sistema simpaacutetico

Tambieacuten se puede apreciar una ligera elevacioacuten del paacuterpado inferior por un descenso de

inervacioacuten de los muacutesculos retractores Esta ptosis puede dar una sensacioacuten de enoftal-

mos el cual no es real11

Anhidrosis de cara y cuello La presencia de anhidrosis facial ipsilateral seriacutea indicativo

de lesioacuten de tercera neurona antes de la bifurcacioacuten carotidea

Hipocromiacutea de iris La formacioacuten de graacutenulos de pigmento por melanocitos estromales en

el iris tambieacuten se halla bajo control simpaacutetico Por lo tanto aquellos pacientes que presen-

ten el trastorno antes de los 3 antildeos tendraacuten hipocromiacutea del iris afectado

En ocasiones puede apreciarse hipotoniacutea ocular e hiperemia conjuntival Estos signos

son transitorios y desaparecen al cabo de semanas

La etiologiacutea seguacuten un estudio de Maloney et al(Maloney Younge amp Moyer 1980) (270

casos de los 450 estudiados) en un 13 correspondiacutea a lesiones de primera neurona un 44

a segunda neurona y un 43 a tercera neurona Es de destacar que la causa tumoral afecta

casi exclusivamente a las dos primeras neuronas

En nintildeos existen dos causas principales la primera es congeacutenita o neonatal por trauma del

plexo braquial durante el parto Pero en aquellos casos sin evidencia de este antecedente se

debe descartar la existencia de un neuroblastoma cervical o mediastiacutenico La confirmacioacuten del

diagnoacutestico se realiza con la prueba de la cocaiacutena y de la hidroxianfetamina

Referencias

Adler F H Kaufman P L amp Alm A (2004) Fisiologiacutea del ojo  aplicacioacuten cliacutenica Elsevier

Retrieved from

11 Este enoftalmos formoacute parte junto con la ptosis y la miosis de la triada claacutesica del siacutendrome durante mucho tiempo



httpsbooksgooglecomarbooksaboutAdler_fisiologiacutea_del_ojohtmlid=01mHDarbV9UC

ampprintsec=frontcoverampsource=kp_read_buttonampredir_esc=yv=onepageampqampf=false

Baacuterbara Silva I de Luminotecnia D Visioacuten L amp Elisa Colombo D (2010) Variaciones del

diaacutemetro pupilar con deslumbramientos periodicos In Cuartas Jornadas de Joacutevenes

Investigadores UNT - CONICET (p 9) Retrieved from wwwherreraunteduardllyv

Bianchetti A (nd) Medicioacuten de diaacutemetro pupilar ocular (Coordinacioacuten de Innovacioacuten Teacutecnica ndash

Gerencia de Sistemas y Telecomunicaciones (GSyT) ndash ANSES) 5 Retrieved from

httpsediciunlpeduarbitstreamhandle1091519713Documento_completopdfsequence=1

Camoacutes-Carreras A Fontana S amp Ortiz-Peacuterez S (2018) [What would you do in front of a

patient with a Horner syndrome] Semergen 44(2) 131ndash134

httpdoiorg101016jsemerg201608004

Jadueacute J (2014) Incidencia de la Dilatacioacuten Pupilar como Variable Predictive del

Comportamiento de los Usuarios en una Paacutegina Web Antes de Tomar una Decisioacuten

Retrieved from httprepositoriouchileclbitstreamhandle2250116883cf-

jadue_jmpdfsequence=1

James B amp Bron A J (2012) Oftalmologiacutea  diagnoacutestico y tratamiento

Leon-sarmiento F E Prada D G amp Gutieacuterrez C (2008) Pupila pupilometriacutea y pupilografiacutea Acta

Neurol Colomb 24(4) 188ndash197 Retrieved from httpwwwacnweborgacta2008_24_4_188pdf

Loewenfeld I E (1977) ldquoSimple centralrdquo anisocoria a common condition seldom recognized

Transactions Section on Ophthalmology American Academy of Ophthalmology and

Otolaryngology 83(5) 832ndash839

Maloney W F Younge B R amp Moyer N J (1980) Evaluation of the causes and accuracy of

pharmacologic localization in Hornerrsquos syndrome American Journal of Ophthalmology

90(3) 394ndash402 httpdoiorg101016S0002-9394(14)74924-4

Marentes Delgado J C amp Salcedo Diaz W (2008) DETERMINACION DE LOS CAMBIOS

EN REFLEJOS PUPILARES FOTOMOTOR Y CONSENSUAL EN PACIENTES

AMBLIOPES CON AGUDEZAS VISUALES INFERIORES A 2040 90

httpdoiorg1010881751-8113448085201

Muci-Mendoza R (2000) Exploracioacuten semioloacutegica del fonodo ocular  y del ojo y sus anexos

[Editorial Disinlimed CA] Retrieved from httpsbooksmedicosorgexploracion-

semiologica-del-fondo-ocular-y-el-ojo-y-sus-anexos

Saacutenchez Dalmau B (2003) Anomaliacutes pupilares Annals drsquoOftalmologia 11(1) 21ndash32

Retrieved from httpannalsoftalmologiacomarticulosa1170of-11-1-003pdf

Socieacuteteacute IDMED (2002) Manual del Usuario 1ndash12 Retrieved from

httpsprhoinsacomimagespdfidmedfichatecnicaManual_de_Uso_neurolightpdf

Wilson-Pauwels L Akesson E Stewart P amp Spacey S (2003) En la salud y la

enfermedad Meacutedica Panamericana Retrieved from

httpsbooksgooglecomarbooksid=yWMK_uuCUEsCamppg=PA40ampdq=reflejo+fotomoto

ramphl=esampsa=Xv=onepageampqampf=false

MANUAL PRCTICO OacutePTICA CLIacuteNICA - F TOLEDO P FACCIA Y L LIBERATORE


CAPIacuteTULO 8 Estudio de la posicioacuten de los ojos y valoracioacuten de la forometriacutea

Florencia Toledo

Introduccioacuten

La visioacuten binocular es la capacidad del ser humano (y de otros animales con visioacuten frontal)

de ver una sola imagen en tres dimensiones La capacidad de procesamiento neuronal del

sistema visual produce una imagen uacutenica juntando detalles de ambos ojos dado que el 75-80

de las neuronas de la corteza visual reciben estiacutemulos binoculares (Kaufman amp Alm 2003)

Para lograr la visioacuten binocular ambos ojos deben enfocar la misma imagen con igual nitidez

forma y tamantildeo Ademaacutes ambos ojos deben ser capaces de alinear la foacutevea con la imagen que

se quiere observar en detalle

Tiacutepicamente se divide a la visioacuten binocular en tres grados percepcioacuten simultaacutenea fusioacuten y

estereopsis La percepcioacuten simultaacutenea (1deg grado de la visioacuten binocular) es la capacidad de

que ambos ojos esteacuten observando la misma imagen con las foacuteveas alineadas La fusioacuten (2deg

grado) es el procesamiento neuronal y cortical por el cual las imaacutegenes de ambos ojos son

fusionadas para obtener una uacutenica imagen con detalles provenientes de ambas en este grado

la fusioacuten de las imaacutegenes es plana La estereopsis (3deg grado) es la capacidad de percibir en

tres dimensiones los objetos que componen la imagen permitieacutendonos apreciar y calcular dis-

tancias y profundidades Se mide en segundos de arco y el valor normal de estereopsis es

entre 40rsquorsquo y 20rsquorsquo

Una buena estereopsis es la consecuencia natural del correcto funcionamiento de procesos

sensoriales y motores como fijacioacuten central con buena agudeza visual en ambos ojos alinea-

miento y control oculomotor preciso para lograr la fijacioacuten simultaacuteneamente y un correcto fun-

cionamiento de procesos sensoriales Esto nos permite obtener una imagen uacutenica asiacute como

tambieacuten informacioacuten de las distancias de los objetos que nos rodean de acuerdo a la posicioacuten

relativa que tienen al tamantildeo relativo entre ellos al anaacutelisis de sombras y luces etc Cualquier

variacioacuten en los componentes de la visioacuten binocular desencadena alteraciones de mayor o me-

nor orden pudiendo generar sintomatologiacutea yo dificultad para realizar tareas de demanda vi-

sual de forma confortable Por eso es de suma importancia el estudio de la visioacuten binocular y

sus distintos componentes



Dominancia Ocular

Se dice que todos tenemos un ojo ldquodominanterdquo esto significa que de igual manera que so-

mos zurdos o diestros uno de nuestros ojos domina el proceso de la visioacuten (aunque existen

dominancias compartidas) La dominancia ocular normalmente estaacute dada por el ojo con mejor

visioacuten (sobre todo en caso de anisometropiacuteas) y fijacioacuten central La alteracioacuten de la visioacuten en el

ojo dominante causa una sensacioacuten de molestia e incomodad muy significativa en el paciente

Esto es de suma importancia por ejemplo en algunos test como el balance biocular (veacutease

Capiacutetulo 12)

Otra razoacuten de la importancia cliacutenica de conocer el ojo dominante del paciente por ejemplo

es en aquellos test donde se evaluacutea la capacidad binocular del paciente En estos test se gene-

ra competencia entre ambos ojos es por esto que cuando colocamos por ej un filtro rojo lo

hacemos en el ojo no dominante tratando de igualar las capacidades de ambos ya que el filtro

rojo atraeraacute la atencioacuten de la zona macular de la visioacuten Si colocaacuteramos el filtro rojo en el ojo

dominante el mismo seriacutea maacutes estimulado que el no dominante daacutendole una clara ventaja

Procedimiento de determinacioacuten de la Dominancia Ocular

OBJETIVO Obtencioacuten del dato de dominancia ocular del paciente

FUNDAMENTO Cuando observaacutebamos un objeto a traveacutes de un agujero pequentildeo dado

que la visioacuten binocular no es posible solemos elegir en forma inconsciente el ojo dominante

para realizar esa tarea

PROCEDIMIENTO

1 El paciente sentado en el consultorio

2 Pedir al paciente que forme con las dos manos una ventana de aproximadamente 2 cm

3 El paciente debe estirar sus brazos completamente delante de eacutel y con los dos ojos abier-

tos observar una letra del optotipo fijamente sin cambiar la posicioacuten de los brazos

4 A continuacioacuten ocluir primero el ojo derecho sin permitir que el paciente corra la cabeza o

los brazos

5 Preguntar al paciente si puede ver el objeto si la respuesta es que NO el ojo derecho

probablemente es el ojo dominante si la respuesta es SI comprobar ocluyendo el ojo iz-

quierdo

6 Ocluir el izquierdo y preguntar al paciente si puede ver el objeto la respuesta debe com-

plementar a la del otro ojo si la respuesta es que SI el paciente tiene dominancia derecha

o compartida la respuesta solo puede ser NO si el paciente respondioacute que SI al ocluir el

otro ojo



Interpretacioacuten La dominancia ocular debe compararse con los datos de AV monocular fijacioacuten PPC Co-

ver test y pruebas refractivas subjetivas y objetivas Por ejemplo en los casos de anisometro-

piacutea hipermetroacutepica o astigmaacutetica lo maacutes comuacuten es encontrar que el ojo dominante se corres-

ponde con el de mejor AV esto no es necesariamente cierto en los casos de anisometropiacutea

mioacutepica ya que depende del grado de miopiacutea y del desarrollo de la misma

Determinacioacuten del Angulo Kappa

La determinacioacuten de la fijacioacuten es una de las caracteriacutesticas maacutes importantes que debemos

obtener del paciente Conocer el aacuterea retiniana con la cual el paciente fija la visioacuten por ejemplo

nos permite aproximar cual seraacute la maacutexima agudeza visual que el paciente lograraacute conseguir

(veacutease Capiacutetulo 4) asiacute como tambieacuten cual es el alineamiento visual del paciente La determina-

cioacuten de la fijacioacuten del paciente se realiza con Oftalmoscopio (veacutease Capiacutetulo 4) Sin embargo

determinando el aacutengulo kappa (lambda) del paciente se puede inferir el dato de su fijacioacuten en

forma raacutepida El aacutengulo kappa es aquel formado por el eje pupilar (eje normal a la coacuternea y que

pasa por el centro de la pupila) y la liacutenea de mirada del paciente Este aacutengulo se considera posi-

tivo si la liacutenea de mirada es nasal respecto al eje pupilar y negativo cuando es temporal

Para realizar este test se pide al paciente que mire a una luz puntual sostenida a una dis-

tancia aproximada de 40 cm y alineada con el eje visual del ojo examinado El observador debe

comparar la posicioacuten relativa del reflejo corneal respecto del centro de la pupila Normalmente

cada reflejo corneal estaraacute aproximadamente a 05 mm hacia el lado nasal del centro de la

pupila ya que el eje de fijacioacuten tiene un aacutengulo de aprox 5deg12 con respecto el eje pupilar

(Grosvenor 2005) Este test sin embargo no nos permite una determinacioacuten exacta de la fija-

cioacuten del paciente solo se puede inferir que la misma seraacute central si el reflejo se ve ligeramente

nasal o centrado en la pupila mientras que si se observa en posicioacuten temporal se puede inferir que la fijacioacuten seraacute exceacutentrica

OBJETIVO Inferencia de la fijacioacuten del paciente mediante el posicionamiento del reflejo pu-

pilar en la pupila

FUNDAMENTO Determinacioacuten del aacutengulo entre el eje de fijacioacuten y el eje visual del paciente

mediante la observacioacuten directa del reflejo corneal cuando el paciente fija una fuente lumiacutenica

PROCEDIMIENTO

1 Colocarse a 40 cm del paciente

2 Ocluir el ojo que no se va a examinar (comenzar por el OD ocluyendo el OI)

12 Rango normal de +3ordm a +7ordm (Benjamin 2006)



3 Utilizando una linterna pedir al paciente que fije la luz Esta debe apuntarse a la liacutenea

de mirada

4 Determinar la posicioacuten del reflejo corneal respecto al centro de la pupila

5 Si el reflejo coincide con el centro pupilar el aacutengulo Kappa es cero (λ0) si el reflejo se en-

cuentra del lado nasal el aacutengulo es positivo (λ+) y si estaacute del lado temporal es negativo (λ-)

Notacioacuten Nasal λ+ temporal λ- centrado λ0

Interpretacioacuten El resultado de este test se debe relacionar con aquellos test donde se caracteriza el ali-

neamiento o el paralelismo ocular en relacioacuten a la posicioacuten del reflejo luminoso en la pupila y

debe coincidir en resultado con la determinacioacuten de la fijacioacuten con el Oftalmoscopio y de la AV

Test de Hirschberg

El test de Hirschberg nos permite de una manera raacutepida determinar el paralelismo ocular Al

pedirle al paciente que mire fijamente una luz con AO podemos comparar la posicioacuten de los

reflejos y observar si hay presente alguna desviacioacuten manifiesta a una distancia de 50 cm Las

desviaciones oculares manifiestas se presentan con supresioacuten13 de la imagen desviada en

caso de ser desviaciones antiguas o con diplopiacutea (visioacuten doble) en caso de ser recientes La

presencia de una desviacioacuten manifiesta implica que la visioacuten binocular no estaacute presente a la

distancia determinada

Si bien la determinacioacuten de las desviaciones oculares maacutes completa se realiza con otro test

el test de Hirschberg es uacutetil en casos de pacientes poco colaboradores

OBJETIVO Determinacioacuten de la presencia de desviaciones manifiestas

FUNDAMENTO Cuando el paciente observa una luz puntual si ambos ojos estaacuten fijando el

objeto la posicioacuten del reflejo corneal se corresponderaacute con la de fijacioacuten ante la presencia de

una desviacioacuten manifiesta el reflejo del ojo desviado se observaraacute descentrado respecto de la

posicioacuten de fijacioacuten de ese ojo

PROCEDIMIENTO

1 Colocarse derecho frente del paciente a 50 cm

2 Orientar la linterna hacia la liacutenea media del paciente pedir al paciente que fije la luz con

ambos ojos

13 Inhibicioacuten cortical de la imagen correspondiente al ojo desviado las regiones en donde se desarrolla supresioacuten son el

aacuterea macular (evitando la diplopiacutea) y la regioacuten perifeacuterica (para evitar la confusioacuten) (Grosvenor 2005)



3 Valorar la posicioacuten equidistante de los reflejos corneales Comparar la posicioacuten de ambos

ojos considerando el aacutengulo Kappa y el ojo dominante

Considerar

Centrado si los reflejos son centrados entre ambos ojos Lo esperado es que esteacuten en

el centro de la pupila o ligeramente nasal de acuerdo a la posicioacuten del reflejo en fijacioacuten obte-

nida previamente con el teste de aacutengulo kappa

Descentrado se considera si los reflejos no estaacuten centrados es decir si uno de los re-

flejos estaacute desviado respecto del centro pupilar

Es importante entender que la posicioacuten del reflejo siempre seraacute opuesta a la posicioacuten del ojo Si el ojo esta desviado temporalmente el reflejo seraacute visto nasal respecto del centro de la pupila

Se consideran 15ordm = 30Δ si el reflejo se encuentra en el borde de pupila 30ordm = 60Δ si el

reflejo se encuentra en la liacutenea media entre el borde de pupila y el borde del iris (limbo esclero-

corneal y 45ordm = 90Δ si el reflejo se encuentra en el limbo esclerocorneal

Cada miliacutemetro de corrimiento equivale a aproximadamente 22Δ

Notacioacuten

Normal Centrado

Descentrado seguido del ojo desviado la direccioacuten hacia la que se descentra (nasal tem-

poral inferior o superior) y los grados (o prismas) Ej Descentrado Nasal OD 10deg

Interpretacioacuten El test de Hirschberg debe relacionarse en principio con el Cover Test Maddox o Krimsky

o cualquier otro test donde se evaluacutea la forometriacutea yo la presencia de desviaciones oculares

Los resultados de estos test deben ser consecuentes Por ej si no se observa desviacioacuten du-

rante el test de Hirschberg no esperaremos que el paciente presente una desviacioacuten manifies-

ta durante el Cover Test aun asiacute existe el caso de la desviacioacuten intermitente que puede ser

una excepcioacuten

Determinacioacuten y medicioacuten de las desviaciones oculares

Entre las pruebas cliacutenicas que realizaremos es de suma importancia la determinacioacuten de la

posicioacuten de los ojos en posicioacuten primaria de mirada (posicioacuten de la cabeza vertical e inmoacutevil

mirada al frente) a las diferentes distancias de trabajo del paciente (6 m y 40 cm por ej) Cual-

quier desviacioacuten manifiesta o latente por fuera de los valores normales presentaraacute diferentes

grados de peacuterdida de la visioacuten binocular o del equilibrio en el cual debe mantenerse el sistema

visual generando sintomatologiacutea

La determinacioacuten de la desviacioacuten ocular se debe considerar antes y despueacutes de arribar a la

formula optomeacutetrica ya que la misma no debe alterar la visioacuten binocular del paciente La de-



terminacioacuten de la desviacioacuten con la correccioacuten que se le daraacute al paciente tiene el nombre de

desviacioacuten inducida generalmente se realiza con Cover Test y el resultado de la misma debe

ser similar al valor sin correccioacuten Al corregir un defecto refractivo estaremos cambiando el

estado acomodativo y por tanto modificando las vergencias asociada de acuerdo con la rela-

cioacuten ACA (veacutease Capiacutetulo 14)

Lo primero que debemos definir son los distintos tipos de desviaciones oculares presentes

tiacutepicamente tenemos dos la foria o desviacioacuten latente es aquella caracterizada por ser mante-

nida por las vergencias fusionales14 donde el estado de binocularidad mantiene latente la des-

viacioacuten Eacutesta se pondraacute de manifiesto al interrumpir la visioacuten binocular De hecho todos los

seres humanos presentan alguacuten tipo de desviacioacuten latente que en el mejor de los casos estaacute

dentro de los liacutemites considerados como normales y que se debe a la posicioacuten de las orbitas

Esta desviacioacuten ldquonormalrdquo no produce ninguacuten tipo de siacutentoma en el paciente permitiendo asiacute

una visioacuten binocular confortable Debe entenderse que la foria es una desviacioacuten que se obser-

varaacute indistintamente en ambos ojos pero que en condiciones normales de binocularidad no

estaacute presente nuevamente es latente Las forias pueden ser horizontales verticales o ciclotor-

sionales siendo las forias horizontales las de mayor prevalencia Las forias verticales pueden

presentarse como secundarias a una foria horizontal siendo la desviacioacuten primaria el objeto de

tratamiento o como hiperforia primaria debido a pequentildeos desalineamientos anatoacutemicos de

los ojos las orbitas yo las inserciones musculares (Pickwell 1996) Eacuteste uacuteltimo tipo de hiperfo-

ria raramente de lugar a siacutentomas aunque pueden descompensarse debido a estreacutes en el sis-

tema visual En el caso de las cicloforias se considera que las mismas estaacuten asociadas a des-

viaciones incomitantes (veacutease maacutes abajo)

El segundo tipo es la tropia o desviacioacuten manifiesta (estrabismo) es aquella en donde el

sistema no puede ldquocompensarrdquo la desviacioacuten y la misma se pone de manifiesto Este tipo de

desviacioacuten genera la peacuterdida de la visioacuten binocular como tal ya que se presentan con diplopiacutea

confusioacuten (estado sensorial producido por la superposicioacuten de dos imaacutegenes diferentes) o su-

presioacuten La tropia puede ser monofijadora (un ojo esta desviado el otro es el que fija) alternan-

te (ambos ojos se desviacutean de forma alternada) yo intermitente (la tropia sea monofijadora o

alternante se pone de manifiesto de forma intermitente)

Ambos tipos de desviacioacuten (foria o tropia) se caracterizan de acuerdo a la direccioacuten de la

desviacioacuten y a la magnitud es decir de la siguiente manera

La direccioacuten que estaraacute dada por

ENDO Si el ojo se desviacutea hacia el lado nasal (E)

EXO Si el ojo se desviacutea hacia el lado temporal (X)

HIPO Si el ojo se desviacutea hacia el lado inferior (DI ID)

HIPER Si el ojo se desviacutea hacia el lado superior (ID DI)

ORTOFORIA En caso de no desviarse hacia ninguacuten lado ( )

Luego la definicioacuten es decir si es tropia (T) o foria (no tiene letra aclaratoria)

14 Capacidad del sistema para realizar movimientos disyuntivos fusionales acordes a la disparidad retiniana percibida




En caso de que el paciente presente una tropia se debe aclarar el ojo o si es alternante yo

intermitente de la siguiente manera TD (tropia derecha) o TI (tropia izquierda) TA (alternante)

(T)D (tropia intermitente derecha)

Luego la cantidad de prismas de desviacioacuten respecto a la posicioacuten primaria de mirada

Por ejemplo lo normal es que los ojos tiendan a diverger ligeramente en visioacuten proacutexima se

dice entonces que lo normal es tener una exo-desviacioacuten latente (foria) en visioacuten proacutexima de

aproximadamente entre 3 y 6 prismas esto se escribe X3Δ ndash X6Δ (Scheiman amp Wick 1996)

En caso que el paciente presente tropia se escribiriacutea XTD3Δ o XTI6Δ

Las desviaciones oculares pueden ser clasificadas seguacuten su etiologiacutea como funcionales o

paraliticas Las desviaciones funcionales se deben a un cuadro preexistente como defecto

refractivo no corregido relacioacuten ACA baja o alta deficiencia de las reservas fusionales

(Grosvenor 2005) Las desviaciones paraliticas pueden ser congeacutenitas debido a un defecto

congeacutenito muscular o tendinoso o adquiridas de tipo traumaacutetico inflamatorio vascular (hiper-

tensioacuten aneurisma etc) por lesioacuten intracraneal o desorden metaboacutelico (diabetes) que afec-

tan a los nervios o sus nuacutecleos (Borras Garcia et al 2000)

Las desviaciones tambieacuten pueden clasificarse como comitantes o incomitantes La des-

viacioacuten comitante es aquella que se mantiene igual para todas las posiciones de mirada para

una distancia de fijacioacuten mientras que las desviaciones incomitantes variacutean su aacutengulo en las

distintas posiciones de mirada (Pickwell 1996) Las desviaciones funcionales siempre son co-

mitantes mientras que las paraliticas son tiacutepicamente incomitantes al menos en un principio

(Grosvenor 2005) Esta diferencia puede ser uacutetil como diagnoacutestico diferencial entre por ej

insuficiencia de divergencia o paraacutelisis de la divergencia y paraacutelisis del VI par (Scheiman amp

Wick 1996)

En particular se han caracterizado desviaciones incomitantes verticales (conocidas como

Siacutendromes Alfabeacuteticos) donde el valor de la desviacioacuten variacutea si el paciente mira hacia abajo o

hacia arriba Tenemos entonces Siacutendrome en A en V en Y y en X Asiacute el Siacutendrome en A se

caracteriza por presentar exo-desviacioacuten cuando el paciente mira hacia abajo mientras que el

Siacutendrome en V presenta exo-desviacioacuten en mirada hacia arriba Este tipo de desviaciones se

asocian a trastornos en los grupos musculares aunque actualmente se acepta que son los

muacutesculos oblicuos son los que maacutes importancia tienen en la aparicioacuten de los Siacutendromes verti-

cales (veacutease Capiacutetulo 9) Cuando estos cuadros cliacutenicos se presentan de forma adquirida los

pacientes refieren diplopiacutea veacutertigo y posicioacuten compensatoria de cabeza y en caso de presen-

tarse primero a nuestra consulta deben ser remitidos con caraacutecter de urgencia

La microtropia o microestrabismo es una entidad cliacutenica que se caracteriza por presentar

una desviacioacuten manifiesta de aacutengulo pequentildeo generalmente menor a 8Δ con ambliopiacutea mode-

rada (AV de 2030 o 2040) pueden cursar con fijacioacuten central o exceacutentrica paracentral (acom-

pantildeada de escotoma de supresioacuten en la zona foveal) y estereopsis de 40rsquorsquo de arco (Vargas

2006) Comuacutenmente suele presentarse como micro-endotropia y estar asociado a anisometro-

piacuteas Debido a la dificultad de detectar este tipo de desviacioacuten mediante el Cover test se utiliza

la prueba del prisma 4Δ Este test se lleva a cabo colocando un prisma de 4Δ (BE para micro-



endotropias y BI para micro-exotropias) frente a uno de los ojos por vez provocando un des-

plazamiento de la imagen en la retina Si se coloca el prisma frente al ojo dominante el ojo

deberaacute moverse para refijar la imagen en la foacutevea y debido a la Ley de Hering (veacutease Capiacutetulo

9) el otro ojo acompantildearaacute el movimiento Por el contrario al colocar el prisma sobre el ojo no

dominante la imagen se desplaza dentro del escotoma de supresioacuten por lo cual no se produci-

raacute movimiento de los ojos (Pickwell 1996)

Es sumamente importante la determinacioacuten de las desviaciones oculares a temprana edad

especiacuteficamente dentro del periodo de plasticidad donde el sistema visual estaacute en formacioacuten y

como lo describe la palabra es plaacutestico y flexible de corregirse para lograr buena agudeza vi-

sual y buena visioacuten binocular Cuando la desviacioacuten ocular manifiesta aparece durante el perio-

do de plasticidad y no es tratada a tiempo generan adaptaciones sensoriales como fijacioacuten

exceacutentrica ambliopiacutea y correspondencia sensorial anoacutemala (CSA)15 en este caso la desvia-

cioacuten es conocida como estrabismo16 Seraacute nuestra tarea derivar a los pacientes que presenten

estos cuadros al ortoptista siendo en caraacutecter de urgencia en el caso de nintildeos con desviacio-

nes oculares ya que mientras maacutes raacutepido inicien el tratamiento maacutes posibilidades de eacutexito ten-

draacute el mismo

Krimsky

En la praacutectica cliacutenica regular la determinacioacuten de la fijacioacuten nos define con que test vamos a

determinar la desviacioacuten ocular de nuestro paciente y cuaacutel seraacute la consecuente derivacioacuten

cliacutenica Ante presencia de fijacioacuten exceacutentrica realizaremos el test de Krimsky

Este test consiste en utilizar los reflejos corneales cuando el paciente mira a una luz pun-

tual para lograr mediante la colocacioacuten de prismas en el ojo dominante (aquel con fijacioacuten cen-

tral) de forma tal que por movimientos conjugados de los muacutesculos extraoculares (veacutease Capiacute-

tulo 9) logremos ldquocentrarrdquo el reflejo corneal del ojo desviado siendo el valor de los prismas ne-

cesarios para lograrlo igual al valor de la desviacioacuten

Procedimiento de Krimsky

OBJETIVO Medicioacuten de la desviacioacuten ocular asociada a fijacioacuten exceacutentrica

FUNDAMENTO Por movimientos conjugados de los MEO se busca situar el reflejo pupilar

del ojo con FCExc en el centro de la pupila

15 La CSA se presenta como resultado de la instauracioacuten de la fijacioacuten exceacutentrica y el establecimiento de una corres-pondencia donde la fijacioacuten central del ojo no desviado se corresponderaacute sensorialmente con el punto asignado como fijacioacuten exceacutentrica del ojo desviado

16 Aquiacute utilizaremos el teacutermino estrabismo para denominar a las desviaciones manifiestas que conllevan adaptaciones de la sensorialidad aunque en la literatura generalmente no se hace esta distincioacuten entre tropia y estrabismo sino que ambos teacuterminos se utilizan como sinoacutenimos



Pre- requisitos


Realizar el test de Hirschberg y aacutengulo Kappa previamente

Fijacioacuten exceacutentrica sin paresias ni paraacutelisis

PROCEDIMIENTO

1 Colocarse derecho al frente del paciente a una distancia de 30 o 40 cm

2 Con la linterna iluminar la liacutenea media facial del paciente y pedirle que fije la luz

3 Considerar cualitativamente el tipo de desviacioacuten

Reflejo nasal EXO desviacioacuten prisma base nasal (BN)

Reflejo temporal ENDO desviacioacuten prisma base temporal (BT)

4 Adicionar prismas de valor creciente sobre el ojo dominante y observar el desplazamiento

de los reflejos

5 Se considera que el valor de la desviacioacuten es igual a aquel valor prismaacutetico que permita

posicionar el reflejo del ojo desviado en una ubicacioacuten central (considerando el aacutengulo

Kappa del ojo dominante)

Frente a un paciente con fijacioacuten central podemos realizar diferentes test siendo el Cover

Test y el Test de Maddox los maacutes comuacutenmente empleados A continuacioacuten describiremos la

fundamentacioacuten y el procedimiento de ambos test en detalle Cabe aquiacute destacar que en caso

de cicloforias el test de Maddox es la prueba recomendada en la descripcioacuten del test se habla-

raacute maacutes ampliamente del tema

Cover Test

El Cover test se utiliza para determinar la desviacioacuten ocular manifiesta o latente y el princi-

pio de la determinacioacuten es la ruptura de la fusioacuten de forma controlada Se utiliza la oclusioacuten

total de los ojos como forma para romper la fusioacuten y el consecuente movimiento de refijacioacuten

(para colocar nuevamente la foacutevea en observacioacuten del objeto) al quitar la oclusioacuten El primer

paso del Cover test es determinar si la desviacioacuten es latente o manifiesta y se llama Cover ndash Uncover Para ello se procede a ocluir y desocluir un ojo observando el otro Frente a la

presencia de una tropia al ocluir el otro ojo se obliga al ojo desviado a fijar o realizar un movi-

miento de refijacioacuten (por ej si el OD estaacute en XT haraacute un movimiento desde la posicioacuten tempo-

ral en la que se encuentra hacia la posicioacuten de fijacioacuten cuando ocluimos el OI decimos que

hace un movimiento ldquohacia nasalrdquo) Si no se observa ninguacuten movimiento de refijacioacuten en el ojo

destapado se procede a examinar el otro ojo de igual forma Si no se observa movimiento en



ninguno de los dos se considera que el paciente presenta foria17 Es importante observar el ojo

destapado y no el que desocluimos al realizar el Cover ndash Uncover ya que el ojo que estaacute

ocluido presentaraacute movimiento al desocluirlo en caso de presentar foria que puede confundirse

cuando se estaacute en aprendizaje del test La tropia se manifiesta cuando al ocluir un ojo ob-servo movimiento del otro ojo que permanece desocluido

El siguiente paso se llama Cover Alternante se realiza rompiendo la fusioacuten de forma sos-

tenida alternando la oclusioacuten entre ambos ojos de forma tal de poner de manifiesto cualquier

desviacioacuten latente o de lograr una mejor caracterizacioacuten de la desviacioacuten manifiesta descubier-

ta previamente

En el caso de una foria al romper la fusioacuten los ojos se desviacutean hacia su posicioacuten ldquode des-

cansordquo o de foria produciendo que cuando desocluimos se observe movimiento de refija-cioacuten la diferencia con la tropia radica en el ojo que se mueve con respecto a la oclusioacuten ya

que en la foria es el ojo ocluido y en la tropia es el destapado De este paso se debe determinar

la direccioacuten de la desviacioacuten y la magnitud aproximada de la misma En las deviaciones vertica-

les si por ej el ojo derecho se mueve hacia abajo al desocluirlo el ojo izquierdo se moveraacute

hacia arriba cuando sea desocluido Tendremos entonces que el paciente presenta hiperforia

derecha o hipoforia izquierda pero por convencioacuten las forias verticales se denominan seguacuten el

ojo hiperfoacuterico

Tambieacuten puede aparecer una situacioacuten en la que se observe que el movimiento tiene una di-

reccioacuten diagonal en este caso la desviacioacuten es la resultante de una combinacioacuten de una des-

viacioacuten horizontal y una vertical o una cicloforia asociada a una foria vertical

Una vez que se determinoacute el tipo de desviacioacuten se procede al uacuteltimo paso que es el llamado

Cover Prismado utilizando prismas se procede a determinar la magnitud de la desviacioacuten La

determinacioacuten se basa en desviar la imagen hasta igualar la desviacioacuten del ojo momento en el

cual ya no se observaraacute ninguacuten movimiento de refijacioacuten Por eso el prisma debe colocarse

con la base en posicioacuten contraria a la desviacioacuten o con el veacutertice en el sentido de la desvia-cioacuten Para determinar el valor se colocan prismas crecientes mientras se realiza un movi-miento de oclusioacuten alternada hasta que damos con el primer valor prismaacutetico con el cual no

observamos ninguacuten movimiento de los ojos

Procedimiento de Cover Test

OBJETIVO Determinacioacuten de la presencia direccioacuten y magnitud de la desviacioacuten ocular la-

tente o manifiesta

FUNDAMENTO Al interrumpir la visioacuten binocular por medio de la oclusioacuten pondremos de

manifiesto la desviacioacuten latente o la totalidad de la desviacioacuten manifiesta

17 Ante fijacioacuten exceacutentrica tampoco se observariacutea movimiento ya que el ojo estaacute fijando en la posicioacuten desviada es por

esto que se utiliza el test de Krimsky



Pre- requisitos


Realizar el test de Hirsch-berg y aacutengulo Kappa pre-viamente

No variar la distancia del test durante los tres pasos

Fijacioacuten central sin limitaciones musculares Mantener la fijacioacuten y la atencioacuten Con y sin correccioacuten

PROCEDIMIENTO DEL TEST COVER ndash UNCOVER

1 Colocarse delante del paciente a 50 cm derecho al frente

2 Pedir al paciente que observe una luz puntual ubicada a 6 m o un objeto grande (la letra

maacutes grande del cartel de optotipo por ejemplo)

3 Observar el movimiento del OD mientras se ocluye y desocluye el OI Repetir 3 veces el

movimiento de oclusioacuten y desoclusioacuten

4 Si durante la oclusioacutendesoclusioacuten el OD presenta un movimiento de re-fijacioacuten registrar

como tropia (T)

5 Cambiar el oclusor de ojo y ahora observar el movimiento del OI mientras se ocluye y

desocluye el OD Repetir 3 veces el movimiento de oclusioacuten y desoclusioacuten

6 Si durante la oclusioacutendesoclusioacuten del OD el OI presenta un movimiento de refijacioacuten re-

gistrar como tropia

7 Si no hay movimiento de ninguno de los dos ojos repetir pero observando el movimiento

del ojo que estaacute siendo desocluido

8 Si hay movimiento este debe registrarse como foria (este movimiento se observaraacute en AO

con igual direccioacuten y magnitud)

Consideraciones en el Cover ndash Uncover En los casos de tropia monofijadora al ocluir el ojo no desviado se observaraacute que el ojo en

tropia realiza movimiento de refijacioacuten las tres veces que se repite la maniobra (veacutease

iacutetems 3 y 5 del procedimiento) Mientras que al realizar la oclusioacuten del otro ojo no se perci-

biraacute ninguacuten movimiento ya que el ojo que se evaluacutea ahora es el no desviado

En casos de tropia intermitente podriacutean presentarse momentos en que se percibiraacute el mo-

vimiento de refijacioacuten y momentos donde no debido a que la desviacioacuten no estaacute presente

todo el tiempo

En caso de tropia alternante la observacioacuten es un poco maacutes compleja Supongamos que al

comenzar el test el OD estaacute desviado al ocluir y desocluir el OI se observaraacute el movimien-

to de refijacioacuten del OD solo la primera vez que se realice la maniobra18 las siguientes

dos veces el movimiento de refijacioacuten no estaraacute presente Esto se debe a que al obligar al

OD a fijar y siendo que la tropia es alternante el mismo permaneceraacute fijando y el OI se

desviaraacute Por esto mismo cuando cambiemos el oclusor para ocluir el OD el OI mostraraacute

movimiento de refijacioacuten tambieacuten solo la primera vez que se realice la maniobra de Cover

ndash Uncover Asiacute el movimiento de refijacioacuten seraacute alternante entre ambos ojos

18 En este punto puede confundirse con una tropia intermitente



PROCEDIMIENTO DE COVER ALTERNANTE 1 Mantener las mismas condiciones que el test anterior

2 Ocluir el OD y luego pasar el oclusor al OI alternando entre AO sin permitir que ocurra la

fusioacuten

3 Observar el movimiento de los ojos al desocluirlos mientras se alterna el oclusor entre AO

4 Determinar la direccioacuten de la desviacioacuten

PROCEDIMIENTO DE PRISMA COVER TEST 1 Considerando la direccioacuten de la desviacioacuten encontrada en el Cover alternante colocar el

veacutertice del prisma en el mismo sentido que la direccioacuten de la desviacioacuten y sobre el ojo

desviado en caso de tropia en cualquiera de los dos ojos en caso de foria horizontal y en

el ojo no dominante en forias verticales Para desviaciones mayores a 10Δ debe dividirse

la potencia prismaacutetica entre ambos ojos

En caso de desviaciones ENDO colocar el prisma Base Temporal

En caso de desviaciones EXO colocar el prisma Base Nasal

En caso de desviaciones HIPO colocar el prisma Base Superior

En caso de desviaciones HIPER colocar el prisma Base Inferior

2 Volver a realizar la maniobra del Cover alternante si el movimiento persiste aumentar el

valor del prisma

3 El valor del prisma se debe aumentar hasta que no se observe movimiento al pasar el

oclusor de un ojo a otro

4 La cantidad de desviacioacuten es el valor del prisma con el que no se observoacute movimiento du-

rante el Cover alternante

REPETIR AMBOS PROCEDIMIENTOS CON LUZ A 40 Y 20 CM DE DISTANCIA

Notacioacuten

Nombre Anotacioacuten

Ortoforia

Exoforia X

Endoforia E

Hiperforia derecha ndash hipoforia izquierda Hiperforia izquierda ndash hipoforia derecha DI - ID

Exotropia derechaExotropia izquierda XTD XTI

Endotropia derechaEndotropia izquierda ETD ETI

Hipertropia derechaHipertropia izquierda DTI ITD

Hipotropia derechaHipotropia izquierda IDT DIT

Exotropia alternanteEndotropia alternante XTA ETA

Exotropia intermitenteEndotropia intermitente X(T) E(T)

Se registra primero el ojo con Hiperforia



Agregar tras la sigla correspondiente el valor prismaacutetico

Norma VL Forma VP X3Δ a X5Δ (Grosvenor 2005) VL X1Δ plusmn 2Δ VP X3Δ plusmn 3Δ (Scheiman amp

Wick 1996)

Maddox

En el caso del test de Maddox se aplica la disociacioacuten de imaacutegenes para romper la fusioacuten

esto es ambos ojos estaacuten percibiendo una imagen pero las imaacutegenes presentadas son dife-

rentes y por lo tanto no se estimula la fusioacuten Este test no se indica para pacientes con co-

rrespondencia retiniana anoacutemala

El lente de Maddox o varilla de Maddox estaacute formado por una serie de cilindros sin poder

uno al lado del otro de color rojo dando como resultado un lente que transforma una luz pun-

tual blanca en una liacutenea roja perpendicular a la direccioacuten de los cilindros Se pide entonces al

paciente que observe una luz puntual con el lente de Maddox colocado en el ojo no dominante

El paciente debe reportar ver una luz puntual y una liacutenea roja Si ambas imaacutegenes se superpo-

nen el paciente estaraacute en ortoforia ya que no se pone de manifiesto ninguna desviacioacuten latente

al disociar las imaacutegenes Este test no diferencia entre ambos tipos de desviacioacuten ya que al

disociar las imaacutegenes se rompe la fusioacuten por lo tanto una foria y una tropia de igual magnitud

tendraacuten el mismo resultado sin embargo la prueba es susceptible a la presencia de supre-sioacuten por parte del paciente en casos de tropia o estrabismo Esta teacutecnica es particularmente

uacutetil para determinar heteroforias verticales y torsionales (cicloforias) Para explorar las desvia-

ciones horizontales la varilla se coloca de forma horizontal (percepcioacuten de la liacutenea roja vertical)

y para explorar las desviaciones verticales se coloca la varilla en forma vertical (percepcioacuten de

la liacutenea roja horizontal) Si el paciente observa la liacutenea separada de la luz horizontal o vertical-

mente tendremos una desviacioacuten ocular La separacioacuten entre las imaacutegenes percibidas por el

paciente es equivalente al valor de dicha desviacioacuten Supongamos un paciente que presenta

exo-desviacioacuten al colocar la varilla frente al ojo el paciente percibiraacute a traveacutes de la pupila con

la retina temporal la cual proyecta nasalmente el campo visual (veacutease Capiacutetulo 15) por lo tan-

to este paciente percibiraacute la liacutenea roja cruzada con respecto a la luz es decir presentaraacute di-plopiacutea heteroacutenima Con una endo-desviacioacuten la imagen se percibe con la retina nasal que

proyecta temporalmente el campo visual generando que la liacutenea se perciba descruzada con

respecto a la luz esto es diplopiacutea homoacutenima Asiacute tendremos que considerando la varilla hori-

zontal (liacutenea vertical)

Si la liacutenea aparece del mismo lado que el Maddox (diplopiacutea homoacutenima o descruzada) se

trata de una endo-desviacioacuten

Si la liacutenea se percibe del lado opuesto a la posicioacuten del Maddox (diplopiacutea heteroacutenima o

cruzada) se trata de una exo-desviacioacuten

Y considerando la varilla vertical (liacutenea horizontal)

Si la liacutenea se percibe por debajo de la luz se trata de una hiper-desviacioacuten



Si la liacutenea se percibe por encima de la luz se trata de una hipo-desviacioacuten

Como se describioacute al inicio de esta seccioacuten el test de Maddox es el maacutes utilizado para evaluar

las deviaciones ciclofoacutericas Para esto se coloca una varilla de Maddox en cada ojo maacutes un pris-

ma para disociar las varillas y se evaluacutea el paralelismo de las liacuteneas Cuando hay presencia de

una cicloforia una de las liacuteneas se reporta como girada A continuacioacuten se gira la varilla de Mad-

dox correspondiente hasta que ambas imaacutegenes sean paralelas la cantidad de cicloforia se lee

directamente de la graduacioacuten de la montura de prueba (Scheiman amp Wick 1996)

Procedimiento de Maddox

OBJETIVO Determinacioacuten de la presencia direccioacuten y magnitud de la desviacioacuten ocular latente

FUNDAMENTO Al interrumpir la visioacuten binocular por medio de la disociacioacuten pondremos de

manifiesto la desviacioacuten latente

Pre- requisitos


Conocer el estado de alineamien-to ocular del paciente y la fijacioacuten

Fijacioacuten central sin limitaciones musculares ni tropias Mantener la fijacioacuten y la atencioacuten Con y sin correccioacuten

PROCEDIMIENTO

1 Expliacutequele al paciente en queacute consiste la prueba

2 Colocar la varilla de Maddox en el ojo no dominante del paciente

3 Utilizando una linterna ilumine al paciente desde distancias de 6 m para lejos o 30 ndash 40cm

para cerca

4 Primero realice la exploracioacuten en un sentido y luego en el otro

5 Preguntarle al paciente si percibe la liacutenea roja y la luz de la linterna

6 Preguntarle al paciente coacutemo percibe la liacutenea roja formada por la varilla de Maddox con

respecto a la luz puntual de la linterna

7 Si la liacutenea se percibe al costado de la luz (posicioacuten de diplopiacutea) el estado es de foria y si la

liacutenea cruza por el medio de la luz el estado es de ortoforia

8 En el caso de forias colocar prismas en orden creciente de acuerdo con lo percibido por el

paciente hasta que este reporte que la luz estaacute en el medio de la liacutenea

La notacioacuten es igual a la del Cover test

Interpretacioacuten Debido a la diferencia entre romper fusioacuten y disociar las imaacutegenes se espera que haya una

diferencia de magnitud en las desviaciones medidas por Cover test y por Maddox Sin embar-

go ambos test deben dar resultados similares o concordantes Cualquiera de las dos formas

de determinacioacuten implica romper las condiciones ldquonormalesrdquo de visioacuten del paciente sin embar-



go el Cover test es un test maacutes completo ya que diferencia foria de tropia y por lo tanto maacutes

ampliamente elegido

La determinacioacuten de las desviaciones oculares es necesaria para una evaluacioacuten completa

de la visioacuten binocular del paciente y de la presencia de anomaliacuteas de la visioacuten binocular La

presencia de alteraciones en la visioacuten binocular implica signos y siacutentomas que suponen ma-

yormente una desventaja o incomodidad para que el paciente realice tareas cotidianas de es-

tas anomaliacuteas se hablaraacute en el Capiacutetulo 14

Estudio de la sensorialidad

Se mencionaraacute aquiacute los test utilizados para el estudio de la sensorialidad del paciente que

se encuentran disponibles y pueden ser utilizados faacutecilmente

Prueba para evaluar fusioacuten

La evaluacioacuten de la fusioacuten se puede realizar con el test de Luces de Worth Este es un test

simple y raacutepido que consiste en una linterna con una cobertura con cuatro orificios tres de los

cuales estaacuten coloreados Esto generaraacute 4 luces en forma de cruz las dos horizontales de color

verde la vertical superior roja y la vertical inferior sin coloracioacuten luz blanca Esta linterna se

utiliza en complemento con gafas rojo-verde usualmente con la lente roja sobre el ojo dere-

cho19 por encima de la correccioacuten del paciente si hiciera falta Los colores rojo y verde tanto

de las gafas como de la linterna deben ser complementarios de forma que las luces verdes se

observen solo a traveacutes del filtro verde y la luz roja a traveacutes del filtro rojo mientras que la luz

blanca inferior puede ser percibida a traveacutes de ambos filtros Esta prueba puede realizarse

tanto a 6 m como a 40 cm Una vez que el paciente tiene puestas las gafas rojo-verde se le

pide que nos reporte cuanto puntos o luces puede observar

El paciente puede responder de formas diferentes (Figura 81)

Si observa 4 luces dos verdes una roja superior y una inferior el paciente presenta fu-sioacuten plana La coloracioacuten de la luz inferior dependeraacute de la dominancia del paciente si el

paciente tiene dominancia muy marcada en cualquiera de los dos ojos esta luz se percibi-

da del color del filtro correspondiente a ese ojo mientras que si la dominancia es comparti-

da se veraacute como una mezcla del verde y el rojo aunque tambieacuten puede percibirse como

blanco-amarillenta

Si observa 2 luces implica supresioacuten Si ve las dos luces verdes (horizontales) el pacien-

te estaacute suprimiendo el ojo con el filtro rojo mientras que si ve las dos luces rojas (vertica-

les) el paciente estaacute suprimiendo el ojo del filtro verde

19 La utilizacioacuten de la lente roja en el ojo derecho se basa en la regla mnemoteacutecnica de Red ndash Right la cual facilita la

interpretacioacuten de lo reportado por el paciente aunque al ser una prueba de competencia binocular puede considerar-se el filtro rojo en el ojo no dominante para equilibrar la percepcioacuten de AO si las gafas permitieran este cambio



Si observa 5 luces el paciente presenta diplopiacutea Al presentarse diplopiacutea el paciente re-

portaraacute ver dos luces rojas y tres luces verdes simultaacuteneamente Dependiendo de la posi-

cioacuten de los filtros y de las imaacutegenes se puede presentar diplopiacutea homoacutenima o descruzada

o diplopiacutea heteroacutenima o cruzada (veacutease Maddox)

Figura 81 Posibles respuestas al test de Luces de Worth a1 Fusioacuten plana a2 Fusioacuten con domi-nancia ojo con filtro rojo a3 Fusioacuten con dominancia ojo con filtro verde b Diplopiacutea c Supresioacuten ojo

con filtro verde d Supresioacuten ojo con filtro rojo Estereopsis

Como se mencionoacute al principio de este capiacutetulo la estereopsis se mide en segundos de ar-

co y se evaluacutea con test especiacuteficos (como el Test de Titmus o el Test de Randot) El principio

de estos test es la disparidad de imaacutegenes superpuestas realizadas con diferente polarizacioacuten

que al ser percibidas por el paciente a traveacutes de anteojos con polarizacioacuten cruzada para cada

ojo forman imaacutegenes en puntos de disparidad retiniana y por lo tanto se crea la sensacioacuten de

tridimensionalidad Mientras maacutes pequentildea la separacioacuten (menor el aacutengulo) entre las imaacutegenes

mayor es el grado de estereopsis del paciente

Para que la realizacioacuten del test sea correcta debe llevarse a cabo con el paciente corregido

en visioacuten proacutexima (40 cm) y buena iluminacioacuten aunque no directa para no crear reflejos Se

debe primero mostrar al paciente las letras R y L (Right y Left) de control de supresioacuten para

esto se debe ocluir el OI y al preguntarle al paciente que observa este debe reportar una R

luego se ocluye el OD y se pregunta nuevamente el paciente debe reportar ver una L Cuando

se desocluye el paciente debe reportar que observa la R y la L si no fuera asiacute el paciente estaacute

suprimiendo y por lo tanto la prueba no puede realizarse

Evaluaremos la estereopsis comenzando desde el mayor grado de disparidad o mayor aacuten-

gulo y continuando con las imaacutegenes de mayor exigencia gradualmente conforme el paciente

contesta correctamente Se recomienda explicarle al paciente que para las imaacutegenes de menor

aacutengulo (menor a 100rdquo) debe reportar aquella que sobresale de la liacutenea de elementos para cada

nivel El grado de estereopsis se corresponde con aquella imagen con menor aacutengulo de dispa-

ridad donde el paciente reporta imposibilidad de distinguir o falla en la respuesta (corroborar

que el siguiente nivel no se percibe para mayor seguridad) El valor normal de estereopsis es




Referencias

Benjamin W (2006) Borishrsquos Clinical Refraction Second Edition China Elsevier

Borras Garcia M Gispets Parcerisas J Ondategui Parra JC Pacheco Cutillas M Sanchez

Herrero E Varoacuten Puentes C (2000) Visioacuten Binocular Diagnoacutestico y Tratamiento Barcelo-

na Espantildea Alfaomega Ediciones UPC

Guerrero Vargas J J (2006) Optometriacutea Cliacutenica Bucaramanga Colombia Editorial de la Uni-

versidad Santo Tomas Seccional Bucaramanga




Pickwell D (1996) Anomaliacuteas de la Visioacuten Binocular Barcelona Espantildea Ediciones JIMS SA

Scheiman M Wick B (1996) Tratamiento Cliacutenico de la Visioacuten Binocular Madrid Espantildea

CIAGAMI SL


CAPIacuteTULO 9 Movimientos Oculares

Florencia Toledo

Conceptos de binocularidad

Normalmente se dice que nuestra visioacuten se percibe a traveacutes de un ojo uacutenico (ojo ciclope)

debido que no somos conscientes que percibimos dos imaacutegenes diferentes Para que esta

imagen binocular pueda producirse los ojos deben alinearse situando y manteniendo la imagen

con facilidad en la foacutevea (Grosvenor 2005) A partir de la instauracioacuten de la fijacioacuten se produce

un mapeo retiniano y neuronal que se denomina Correspondencia Sensorial (CS) En la CS

normal (CSN) se interpretan a nivel cortical los impulsos de ambas foacuteveas conjuntamente y

la hemi-retina nasal de un ojo se corresponde con la hemi-retina temporal del otro ojo Este

esquema se corresponde fiacutesicamente con la divisioacuten de axones en el quiasma y con el proce-

samiento en ambos cuerpos geniculados laterales (CGL) por ejemplo donde la informacioacuten del

hemicampo visual derecho se procesaraacute en CGL izquierdo y viceversa

Por lo tanto una imagen que estimula puntos correspondientes de ambas retinas tendraacute la

misma direccioacuten visual para ambos ojos y seraacute percibida como uacutenica Las fibras nerviosas de

puntos correspondientes se proyectaran en aacutereas especiacuteficas de la corteza visual (Grosvenor

2005) La direccioacuten visual estaacute relacionada con la distancia del punto estimulado hasta la foacutevea

A partir de los puntos correspondientes de ambas retinas se define una superficie en el es-

pacio visual centrada en el punto de fijacioacuten donde cada punto de la misma es percibido de

forma uacutenica esta superficie se conoce como Horoacuteptero

Sin embargo seguacuten demostroacute Panum (1856) los puntos correspondientes de la retina no

son puntos estrictos sino maacutes bien aacutereas conocidas como aacutereas fusionales de Panum

(Grosvenor 2005) Esto define un aacuterea alrededor del horoacuteptero en la cual las imaacutegenes son

percibidas tambieacuten de forma uacutenica Significa que cualquier objeto por delante o por detraacutes del

aacuterea de Panum seraacute percibido en visioacuten doble fenoacutemeno conocido como diplopiacutea fisioloacutegica

Cuando se fija la vista en un objeto cercano los objetos lejanos seraacuten percibidos en diplopiacutea y

viceversa

Siacute la imagen no estimula dos puntos retinianos correspondientes sino que estimula puntos

dispares a esto se llama disparidad retiniana Cuando se presentan grandes grados de dis-

paridad retiniana se produce diplopiacutea sin embargo pequentildeos grados son percibidos de forma

tal que generan profundidad y tridimensionalidad (Grosvenor 2005) Este fenoacutemeno es el que



conocemos como estereopsis y se produce por la separacioacuten espacial (distancia interpupilar)

que tienen nuestros globos oculares lo que genera una disparidad retiniana horizontal permi-

tiendo construir imaacutegenes en tres dimensiones

Las caracteriacutesticas cliacutenicas que deben estudiarse durante una consulta optomeacutetrica sobre la vi-

sioacuten binocular abarcan la fijacioacuten el alineamiento ocular a distintas distancias (veacutease Capiacutetulo 8) y

los movimientos oculares La alteracioacuten de cualquiera de estas caracteriacutesticas produciraacute un des-

equilibrio en la visioacuten binocular del paciente con la consecuente sintomatologiacutea e incomodidad

Movimientos oculares

Los globos oculares estaacuten suspendidos en las orbitas por los muacutesculos extraoculares la

grasa orbitaria y el tejido conjuntivo que rodean el globo ocular El ojo rota en este medio gra-

cias a la accioacuten de los muacutesculos extraoculares Los muacutesculos extraoculares son 6 muacutesculos

estriados 4 de ellos son rectos y 2 oblicuos recto superior (RS) inferior (RI) medio (RM) y

lateral (RL) y oblicuo superior (OS) e inferior (OI) Los muacutesculos recto medio inferior superior

y oblicuo inferior estaacuten inervados por el III par craneal o nervio oculomotor o motor ocular co-

muacuten el recto lateral esta inervado por el VI par craneal o nervio abducens o motor ocular ex-

terno y el oblicuo superior estaacute inervado por el IV par craneal o nervio troclear o pateacutetico Cinco

de los muacutesculos extraoculares (exceptuando el OI) se originan en el aacutepice orbitario alrededor

del anillo de Zinn (anillo que rodea la entrada del nervio oacuteptico en la oacuterbita) el oblicuo inferior

se origina en el hueso nasal de la oacuterbita Los muacutesculos rectos siguen las paredes de la oacuterbita

hasta insertarse en la esclera alrededor del limbo esclerocorneal a las 12 9 6 y 3 h las inser-

ciones ocurren a diferentes distancias del limbo (55 mm al RM y RI 69 mm al RL y 77 mm al

RS) generando lo que se conoce como la Espiral de Tillaux alrededor del limbo (Kaufman amp

Alm 2003) El oblicuo superior recorre la oacuterbita en direccioacuten superomedial hasta que alcanza la

troacuteclea en la pared orbitaria superomedial de alliacute se dirige posterior e inferiormente siguiendo

la curvatura del globo ocular hasta insertarse en posicioacuten superior y posterolateral del globo El

muacutesculo oblicuo inferior recorre la oacuterbita en sentido inferior y posterolateral hasta insertarse en

el aacuterea inferior y posterolateral del globo

Para entender el movimiento de los ojos debemos considerar varios puntos En primer lugar

el globo ocular realiza movimientos alrededor de su centro geomeacutetrico con tres grados de liber-

tad en funcioacuten de los tres ejes x y y z conocidos como ejes de Fick Alrededor del eje x se

realizan los movimientos verticales alrededor del eje y se realizan los movimientos horizontales

y alrededor del eje z los movimientos torsionales En segundo lugar en posicioacuten primaria de

mirada el eje visual respecto a la insercioacuten muscular forma un aacutengulo de 23deg con los muacutesculos

rectos superior e inferior y un aacutengulo 55deg con los muacutesculos oblicuos (Grosvenor 2005) Y en

tercer lugar considerando que el ojo se asemeja a un cuerpo esfeacuterico girando alrededor de un

eje cuando la parte delantera del ojo se mueve hacia abajo la parte posterior se mueve hacia

arriba y viceversa



Los movimientos de los muacutesculos extraoculares se clasifican de acuerdo a la accioacuten prima-

ria secundaria y terciaria que poseen La accioacuten primaria corresponde al mayor efecto realiza-

do cuando el ojo estaacute en posicioacuten primaria de mirada Mientras que las acciones secundarias y

terciarias son aquellas que son subsidiarias de la accioacuten primaria (Kanski 2006)

Las acciones de cada musculo se detallan en la siguiente tabla

Muacutesculo Accioacuten Primaria Accioacuten Secundaria Accioacuten Terciaria

RM Aduccioacuten

RL Abduccioacuten

RS Elevacioacuten Intorsioacuten Aduccioacuten

RI Depresioacuten Extorsioacuten Aduccioacuten

OS Intorsioacuten Depresioacuten Abduccioacuten

OI Extorsioacuten Elevacioacuten Abduccioacuten

La aduccioacuten es el movimiento del ojo hacia nasal y la abduccioacuten es el movimiento hacia

temporal La elevacioacuten es el movimiento hacia arriba y la depresioacuten es el movimiento hacia

abajo La intorsioacuten es el movimiento del ojo rotando desde la hora 12 de la coacuternea hacia el

lado nasal y la extorsioacuten es el movimiento de rotacioacuten de hora 12 hacia el lado temporal Los

movimientos torsionales se limitan a una funcioacuten de orientacioacuten horizontal y vertical son nece-

sarios para compensar las inclinaciones de la cabeza a fin de mantener la posicioacuten de la ima-

gen compensada

Debido a que las acciones musculares son compartidas y cada posicioacuten de mirada es un

equilibrio entre distintos muacutesculos es necesario tomar algunas consideraciones para poder

evaluar los movimientos musculares

Cuando la cabeza permanece fija la ley de Listing establece que solo estaacuten permitidas orien-

taciones oculares con torsioacuten cero (Kaufman amp Alm 2003) Esto nos permite evaluar las acciones

de elevacioacuten y depresioacuten tanto de los rectos superior e inferior como de los oblicuos sin que los

mismos presenten un componente torsional Para poder evaluar estas acciones musculares debe

considerarse el aacutengulo de insercioacuten de los muacutesculos Los movimientos de elevacioacuten y depresioacuten

en posicioacuten primaria de mirada son movimientos conjugados que implican accioacuten muscular tanto

de los rectos como de los oblicuos Cuando el globo ocular se coloca en la posicioacuten de 23deg de

abduccioacuten coincidente con el aacutengulo de insercioacuten del recto superior e inferior el eje visual coinci-

de con la liacutenea de traccioacuten esto genera que los muacutesculos rectos solo pueden llevar a cabo la

accioacuten de elevacioacuten y depresioacuten esta es la mejor posicioacuten para evaluar los rectos En una posi-

cioacuten de 55deg de aduccioacuten coincide el eje visual con la liacutenea de traccioacuten de los oblicuos de esta

forma solo pueden actuar como elevador o depresor (Kanski 2006) Debemos recordar que la

insercioacuten de los oblicuos se encuentra en posicioacuten posterior del globo por lo cual al traccionar el



oblicuo superior produciraacute depresioacuten de la mirada (elevacioacuten del aacuterea posterior del globo) de

igual manera el oblicuo inferior produciraacute elevacioacuten de la mirada

Los movimientos oculares se pueden clasificar en monoculares (ducciones) y binoculares

pudiendo ser los binoculares a su vez conjugados (versiones) o disyuntivos (vergencias) Los

movimientos binoculares conjugados o versiones implican la capacidad de mirar en diferentes

direcciones manteniendo la simetriacutea y el sentido mientras que los disyuntivos o vergencias

implican movimientos simeacutetricos pero en direcciones opuestas para eliminar la disparidad reti-

niana pueden ser de acercamiento (convergencia) o de alejamiento (divergencia)

Dentro de los movimientos binoculares tambieacuten tendremos los movimientos sacaacutedicos y de

seguimiento Los movimientos sacaacutedicos son movimientos bruscos involuntarios y raacutepidos

utilizados cuando se quiere variar la atencioacuten de un objeto a otro dentro del campo visual estos

movimientos son empleados durante la lectura Los movimientos de seguimiento en cambio

son necesarios para mantener la visioacuten fija en un objeto que se desplaza por el campo visual

son movimientos lentos y continuos

Para poder evaluar las acciones musculares se pide al paciente que siga un estiacutemulo lumi-

noso solo con la mirada manteniendo la cabeza fija y se evaluacutean los muacutesculos en el movi-

miento hacia las posiciones de mirada que se conocen como posiciones diagnoacutesticas Es im-

portante que el examinador evaluacutee la posicioacuten del reflejo devuelto por la coacuternea respecto al

centro de la pupila esto permitiraacute al examinador conocer si el paciente estaacute fijando la luz co-

rrectamente Como se observa en la Figura 91 la accioacuten muscular de los rectos medios seraacute el

movimiento de aduccioacuten la de los rectos laterales seraacute la abduccioacuten la de los rectos superiores

e inferiores seraacute la elevacioacuten y depresioacuten respectivamente en posicioacuten de 23deg de abduccioacuten y

la de los oblicuos superior e inferior seraacute la depresioacuten y elevacioacuten respectivamente en posicioacuten

de 55deg de aduccioacuten Las posiciones diagnosticas se nombran de acuerdo a la localizacioacuten res-

pecto del paciente a la derecha las posiciones dextra y a la izquierda las levo a esto se le

adiciona si las posiciones son supra o infra o nada si la posicioacuten de mirada es horizontal y

por ultimo si es duccioacuten o versioacuten Los nombres de las posiciones se muestran en la Figura

91 A continuacioacuten se describe la evaluacioacuten de los movimientos oculares

Figura 91 Posiciones diagnosticas de los muacutesculos extraoculares y sus nombres



Ducciones

Las ducciones son movimientos monoculares que se llevan a cabo por medio de la accioacuten

del muacutesculo agonista (muacutesculo principal que realiza la accioacuten) del muacutesculo sinergista (actuacutea

conjuntamente con el agonista) y del muacutesculo antagonista (actuacutea en direccioacuten opuesta) Para

que se lleve a cabo el movimiento debe accionar el muacutesculo agonista y relajarse el antagonista

De acuerdo a la Ley de Sherrington o de inervacioacuten reciacuteproca un incremento en la inervacioacuten y

contraccioacuten del muacutesculo agonista produce una disminucioacuten y relajacioacuten reciacuteproca del muacutesculo

antagonista

La evaluacioacuten de los movimientos monoculares del ojo es necesaria para determinar la pre-

sencia de limitaciones musculares paraacutelisis o paresias Para esto es importante no sola-

mente que se observe el movimiento del ojo sino que se le solicite al paciente que reporte si

percibe molestia incomodidad o dolor durante el test

Teacutecnica de ducciones

OBJETIVO Evaluacioacuten de los movimientos monoculares del globo ocular

FUNDAMENTO Cuando el paciente sigue un estiacutemulo luminoso a las posiciones diagnoacutesti-

cas la accioacuten muscular deber ser completa en movimientos suaves y de forma precisa

Pre- requisitos


Conocer el aacutengulo Kappa previamente Realizar los movimientos de la linterna firme segura y con velocidad apropiada

Monocular

PROCEDIMIENTO 1 Ocluir el OI

2 Explicar al paciente que debe seguir la luz sin mover la cabeza y reportar si presenta do-

lor o molestia en alguna posicioacuten

3 Realizar un movimiento de H con la luz partiendo de la posicioacuten derecho al frente y yendo

hacia las 6 posiciones diagnoacutesticas (primero las tres dextra luego las 3 levo pasando por

posicioacuten primaria de mirada al cambiar de lado) Siempre mantener la luz enfocada en el ojo

del paciente recuerde que para que este movimiento sea posible se debe realizar un movi-

miento circular considerando la forma y posicioacuten del ojo en cada posicioacuten diagnostica

4 Evaluar seguimiento velocidad suavidad precisioacuten y extensioacuten

5 Repetir el procedimiento para el OI ocluyendo el OD



Notacioacuten Si el movimiento es uniforme y en forma seguida anotar SPEC (Suave Preciso Extenso

y Continuo) o suave continuo y completo

Si presenta problemas retirar las letras que correspondan al problema anotar las que

correspondan maacutes el problema (saltos inestabilidad retraso movimiento de resorte)

Si el movimiento presenta cierta limitacioacuten pero el muacutesculo puede sobrepasar la liacutenea

media se anota como limitacioacuten leve o moderada seguida por el nombre del muacutesculo y

el ojo al que corresponde

Si el movimiento no supera la liacutenea media se anota limitacioacuten severa seguida por el

nombre del muacutesculo y el ojo al que corresponde Entidad que es merecedora de valo-

raciones especiales

Interpretacioacuten La presencia de paraacutelisis paresias o limitaciones musculares normalmente responden a

afecciones neuroloacutegicas ACV degeneraciones neuroloacutegicas dantildeo de los nervios orbitarios por

consumo de medicamentos yo traumas cefaacutelicos El Siacutendrome de Brown se caracteriza por

limitacioacuten de la elevacioacuten en aduccioacuten debido a la afeccioacuten del oblicuo superior y el Siacutendrome

de Duane se caracteriza por limitacioacuten en abduccioacuten (Tipo I) con retraccioacuten del globo en aduc-

cioacuten limitacioacuten o ausencia de aduccioacuten con endotropia (Tipo II) o aduccioacuten y abduccioacuten (Tipo

III) limitadas con retraccioacuten del globo en aduccioacuten (Borras Garciacutea et al 2000) La presencia de

paraacutelisis paresias o limitaciones musculares nos limita en los test cliacutenicos que haremos a con-

tinuacioacuten por ej no realizaremos el Cover Test El diagnoacutestico diferencial entre restricciones

mecaacutenicas y paraacutelisis se realiza mediante las ducciones forzadas (Vargas 2006) En el caso de

detectarse paraacutelisis paresia o limitacioacuten muscular el paciente debe ser remitido al meacutedico

Versiones

Las versiones son movimientos binoculares que se llevan a cabo por medio de la accioacuten de

los muacutesculos yugo o yunta de ambos ojos Para dirigir la mirada hacia un lado deben empare-

jarse los muacutesculos de un ojo con los del otro Si por ej queremos mirar hacia nuestra izquier-

da deben accionarse los muacutesculos RM del OD y RL del OI De acuerdo a la Ley de Hering o de

correspondencia motora en los movimientos conjugados los muacutesculos yunta son estimulados

de forma similar y simultaacutenea (Kanski 2006)

La evaluacioacuten de los movimientos binoculares del ojo es necesaria para determinar la pre-

sencia de hiperfunciones o hipofunciones musculares En este caso no solamente debe

observarse el movimiento de los ojos sino que se le solicitaraacute al paciente que reporte si en

alguna de las posiciones ve doble En el caso de la evaluacioacuten de las versiones es importante

que el examinador controle la posicioacuten de los reflejos corneales respecto a la pupila ya que

esto daraacute una idea de la posicioacuten relativa de los ojos debido a que el paciente podriacutea no percibir

la visioacuten doble por presentar supresioacuten



Debe recordarse que en 23deg de abduccioacuten se evaluacutean los rectos inferior y superior en esa

misma posicioacuten de mirada el otro ojo se encontraraacute en aduccioacuten lo cual nos permite evaluar los

oblicuos de ese ojo (veacutease Figura 91)

Teacutecnica de versiones

OBJETIVO Determinacioacuten de la presencia de Hiper o Hipo-funciones musculares por com-

paracioacuten de ambos ojos


cas la accioacuten muscular deber ser completa en movimientos suaves y de forma precisa con

visioacuten uacutenica

Pre- requisitos


Realizar el test de ducciones previamente Realizar los movimientos de la linterna firme segura y con velocidad apropiada

sin limitaciones musculares

PROCEDIMIENTO 1 Linterna a 40-50 cm derecho al frente del paciente

2 Explicarle al paciente que debe permanecer con la cabeza inmoacutevil que siga la luz y avise

si la ve doble o presenta dolor en alguna posicioacuten



posicioacuten primaria de mirada al cambiar de lado) Siempre mantener la linterna apuntada

hacia la liacutenea media facial del paciente recuerde que para que este movimiento sea posi-

ble se debe realizar un movimiento circular considerando la forma y posicioacuten de ambos

ojos en cada posicioacuten diagnostica

4 Si pierde alguno de los dos reflejos corneales debe empezar de nuevo desde PPM por ej

si desaparece tras la sombra de la nariz del paciente

5 Comparar la posicioacuten de los reflejos corneales estos deben ser centrados en todo momento

6 Por ej si se observa que en posicioacuten dextraversioacuten que el OD presenta un reflejo nasal

respecto al centro de la pupila esto quiere decir que el ojo no ha alcanzado la posicioacuten

diagnostica como el OI en este caso el RL del OD estaraacute en hipofuncioacuten por el contrario

si el reflejo se viera temporal con respecto al centro pupilar se considera que el OD estaacute

maacutes allaacute de la posicioacuten diagnostica especificada es decir que el RL estaraacute en hiperfuncioacuten

7 Localizar posicioacuten donde ve doble incoacutemodo o se registra falta de simetriacutea en los reflejos

corneales



Notacioacuten y normas Agregar sobre el esquema seguacuten corresponda

Hipoaccioacuten o hipofuncioacuten leve (-) moderada (- -) o alta (- - -)

Hiperaccioacuten o hiperfuncioacuten leve (+) moderada (++) o alta (+++)

Si las versiones son normales se agrega un visto bueno o tilde por cada par muscular

Interpretacioacuten La presencia de hiacuteper o hipofunciones es el meacutetodo principal de diagnoacutestico de trastornos

musculares conjuntamente con las desviaciones oculares Ante la sospecha de desviaciones

incomitantes20 se hace necesaria la evaluacioacuten de la incomitancia y la relacioacuten con la anam-

nesis y el motivo de consulta y debe derivarse en caso necesario Como se mencionoacute en el

Capiacutetulo 8 los trastornos de los tres grupos musculares se asocian a la aparicioacuten de Siacutendro-

mes Alfabeacuteticos o incomitancias verticales La hiperaccioacuten de los muacutesculos oblicuos inferiores

provoca un aumento de la divergencia en elevacioacuten produciendo Siacutendrome en V y su hipoac-

cioacuten provocaraacute Siacutendrome en A (causa maacutes frecuente) Mientras que la hiperaccioacuten de los obli-

cuos superiores aumenta la divergencia en depresioacuten provocando Siacutendrome en A y su hipoa-

ccioacuten provocaraacute Siacutendrome en V (causa maacutes frecuente) El siacutendrome en V tambieacuten puede de-

berse a hipoaccioacuten de los rectos superiores y el Siacutendrome en A puede deberse a la hipoaccioacuten

de los rectos inferiores

Vergencias

Las vergencias son movimientos binoculares disyuntivos en los que ambos ojos se mueven

de forma sincroacutenica y simeacutetrica en direcciones opuestas Las vergencias pueden ser horizonta-

les verticales o ciclotorsionales Siendo las horizontales las que juegan un papel predominan-

te Definimos dos tipos de movimientos vergenciales horizontales convergencia y divergencia

ambos se miden en dioptriacuteas prismaacuteticas La convergencia es la capacidad de los ojos de rotar

hacia la liacutenea media facial para poder fijar objetos cercanos con ambas foacuteveas y la divergencia

es la capacidad de rotar los ojos alejaacutendose de la liacutenea media facial para volver la mirada hacia

objetos lejanos

La convergencia estaacute maacutes desarrollada que la divergencia pudiendo tener una amplitud

hasta 10 veces mayor (Grosvenor 2005) Las vergencias presentan diferentes componentes

que estimulan la respuesta de convergencia o divergencia

La convergencia estaacute compuesta de cuatro contribuciones de acuerdo al estiacutemulo que la

pone en juego

La convergencia acomodativa es aquella que actuacutea cuando estamos utilizando la

acomodacioacuten este estimulo se debe a la sincinesis entre acomodacioacuten ndash convergencia ndash mio-

20 Cuando no se mantiene la misma desviacioacuten en todas las posiciones de mirada



sis que nos permite una oacuteptima visioacuten cercana de los objetos donde cada dioptriacutea de acomo-

dacioacuten conlleva un incremento de la convergencia (relacioacuten Convergencia acomodativa ndash aco-

modacioacuten ACA) (veacutease Capiacutetulo 13)

La convergencia toacutenica es aquella relacionada con el tono basal que presentan los

muacutesculos rectos medios

La convergencia proximal es aquella que se pone en juego cuando un objeto se per-

cibe como proacuteximo

La convergencia fusional es el estiacutemulo de convergencia que se pone de manifiesto

ante la presencia de disparidad retiniana en ambas retinas temporales

La convergencia es llevada a cabo mayormente por accioacuten de los muacutesculos rectos medios

de ambos ojos

La divergencia en cambio tiene solo una forma cliacutenica significativa la divergencia fusional reflejo que se pone de manifiesto ante la presencia de disparidad retiniana binasal La diver-

gencia es llevada a cabo mayormente por accioacuten de los muacutesculos rectos laterales de ambos

ojos aunque al fijar la vista en un objeto lejano el grado de divergencia que puede estimularse

(con prismas) es solamente de unos 10Δ (Grosvenor 2005)

En la praacutectica cliacutenica optomeacutetrica se evaluacutea la capacidad de convergencia del sistema

mediante la sencilla prueba de medir el punto proacuteximo de convergencia (PPC) Esta medida

se basa en acercar diferentes estiacutemulos hacia el paciente hasta que reporta diplopiacutea o el

examinador determina que uno de los ojos del paciente dejo de fijar el objeto y medir la

distancia del paciente al objeto Se utiliza un objeto con detalles (objeto real u OR) para

estimular todas las componentes de la convergencia seguido de un estiacutemulo luminoso el

cual elimina el componente acomodativo por lo cual se espera que el valor sea mayor o

maacutes alejado que el anterior El uacuteltimo paso es realizar la medida con el objeto luminoso y

un filtro de color rojo en el ojo no dominante para introducir un factor de disociacioacuten a las

imaacutegenes generando menor capacidad de convergencia este valor nuevamente dariacutea

maacutes lejano que los dos anteriores Tambieacuten se definen las reservas fusionales verticales supravegencia e infravergencia co-

mo aquellos movimientos que compensan la hipodesviacioacuten (supravegencia) y la hiperdesvia-

cioacuten (infravergencia) En las ciclovergencias los meridianos verticales de la retina rotan en di-

recciones opuestas estas sirven para compensar las cicloforias (Benjamin 2006)

Procedimiento de medida del PPC

OBJETIVO Medicioacuten de la capacidad de convergencia con diferentes estiacutemulos

FUNDAMENTO Cuando acercamos un objeto hacia el paciente estimulamos la convergen-

cia hasta que superamos la capacidad maacutexima de la misma



Pre- requisitos

Del examinador Del test Del pacien-te

No debe haberse detectado tropia En pacientes preacutesbitas la prueba con OR deja de ser necesaria

Considere la AV en VP de ambos ojos al realizar el test con OR

Tener menos de 50 antildeos

PROCEDIMIENTO 1 La prueba se realiza cc adecuada Iluminacioacuten alta

2 Utilizar test acomodativo luz puntual sin y con filtro rojo

3 Pedir al paciente que fije el objeto real (comenzar desde 40 cm o maacutes)

4 Observar durante el procedimiento los ojos del paciente para detectar una posible desvia-

cioacuten

5 Cuando la distancia del objeto sea igual o menor al PPC del paciente pueden darse dos posibilidades el paciente reporta ver doble o el paciente sigue viendo simple pero uno de los dos ojos se desviacutea (supresioacuten)

6 Acercar el estiacutemulo hacia el paciente mantenieacutendolo en la liacutenea media facial hasta que el

paciente reporte diplopiacutea o el examinador observe la desviacioacuten de un ojo

7 Medir la distancia del estiacutemulo al paciente para la cual se reporta diplopiacutea o registramos

que se desviacutea un ojo (Ruptura)

8 Alejar el estiacutemulo hasta que recupere la fusioacuten y medir la distancia entre el punto de ruptu-

ra y el que recuperoacute la visioacuten simple (Recobro)

9 Repetir con la luz

10 Repetir con la luz maacutes el filtro rojo colocado en el ojo no dominante

11 Comparar los tres resultados considerando la utilizacioacuten de la acomodacioacuten y la disocia-

cioacuten de la imagen

Notacioacuten y normas Anotar PPC con objeto real (OR) con luz (SF) y con luz y filtro rojo (FR) rupturarecobro

(cm)

Valores normales Rotura 6-10 cm No maacutes de 15 cm para ninguno de los 3 resultados

diferencia ruptura-recobro lt de 4 cm El valor con OR debe dar menor que SF y ambos

deben dar un valor menor que con FR

Interpretacioacuten El resultado del PPC debe relacionarse con los datos del Cover Test sintomatologiacutea en vi-

sioacuten proacutexima y acomodacioacuten Tiacutepicamente los valores de PPC alejados se relacionan con re-

servas fusionales positivas disminuidas (sobre todo en Luz y Luz + filtro) y cuadros de anoma-

liacuteas de la visioacuten binocular como insuficiencia de convergencia (veacutease Capiacutetulo 14) y por lo



tanto con exoforia alta sintomatologiacutea de astenopia al trabajar en visioacuten proacutexima salto de ren-

gloacuten y problemas acomodativos asociados (veacutease Capiacutetulo 13 y 14) Asiacute mismo una diferencia

mayor a 4 cm de recobro indica una mayor severidad del cuadro (Scheiman y Wick 1996)

Referencias





Carlson N Kurtz D Heath D Hines C (1990) Procedimientos Cliacutenicos en el Examen Visual

Ediciones Geacutenova SA








CIAGAMI SL


CAPIacuteTULO 10 Queratometriacutea

Dario Panaroni

La queratometriacutea es una teacutecnica utilizada para medir la curvatura de la cara anterior de la

coacuternea en sus meridianos refractivos principales (meridiano maacutes curvo y maacutes plano) obtenieacuten-

dose como medida adicional el astigmatismo corneal que como se veraacute maacutes adelante tiene

gran importancia en la formacioacuten de astigmatismos refractivos

La medida de la curvatura corneal toma gran relevancia cuando se desea realizar una

adaptacioacuten de lentes de contacto adicionalmente puede ser de gran utilidad en casos don-

de la retinoscopiacutea no puede evaluarse de forma precisa como los casos de opacidades en

medios internos

Como uacuteltimo fin puede encontrarse la evaluacioacuten de la superficie corneal de la estabilidad

lagrimal de la presencia de ectasias corneales de astigmatismos irregulares de cirugiacuteas re-

fractivas o de cualquier otra cirugiacutea corneal

Generalidades

Existen diversos instrumentos capaces de realizar una medida queratomeacutetrica pudieacuten-

dose clasificarlos en dos grupos los que realizan la medida de forma manual y aquellos

que la realizan de forma automaacutetica Dentro del primer grupo a su vez pueden distinguirse

3 tipos de instrumentos diferentes (Henson 1983) El queratoacutemetro de Javal-Schiotz quer-

atoacutemetro de Bausch and Lomb y el oftalmoacutemetro de Zeiss Dentro de los automaacuteticos po-

demos destacar el autoqueratoacutemetro el autorefractoacutemetroqueratoacutemetro y el topoacutegrafo cor-

neal En este capiacutetulo se describiraacute los del primer grupo tanto en su utilizacioacuten como en su

funcionamiento



Figura 101 Se muestran el principio de medicioacuten del queratoacutemetro en rojo se encuentra el aacuterea medida

De manera sintaacutectica puede mostrarse como se realiza la medida utilizando dos miras lumi-

nosas M1 y M2 que son proyectadas sobre la coacuternea Estas miras se encuentran separadas por

una distancia conocida y cuyo plano de ubicacioacuten se encuentra a una distancia s tambieacuten co-

nocida Las miras M1 y M2 proyectadas sobre la superficie corneal generan las imaacutegenes M1rsquo y

M2rsquo utilizando la ecuacioacuten de lente con aproximacioacuten paraxial

1s

= 1s

+ 1r c

(101)

y y

= s s

(102)

De las ecuaciones (101) y (102) y asumiendo que y gtgtgtgtgt yrsquo podemos deducir que

rc=2 sy

y (103)

Se observa en la ecuacioacuten (103) que pequentildeos cambios del valor de s generan grandes

cambios en rc (radio de curvatura corneal) es decir que para pequentildeas variaciones en la dis-

tancia coacuternea-instrumento se generan importantes errores en la medida Para la calibracioacuten del

instrumento se escoge una posicioacuten arbitraria fija en la cual se realiza la medicioacuten Esta distan-

cia debe mantenerse de forma precisa en futuras mediciones de lo contrario pequentildeos despla-

zamientos de la misma induciraacuten grandes errores en la medida Este error puede disminuirse

realizando un correcto control del enfoque tomando el promedio de varias medidas como el

valor final y posicionando al paciente de forma correcta y controlaacutendolo durante la prueba

Noacutetese que mientras maacutes grande es s durante el proceso de calibracioacuten menor seraacute el

error que produzca un incorrecto posicionamiento del instrumento al realizar la medida Es por

esto que algunos instrumentos ubican las miras en el infinito a traveacutes de un sistema colimador



haciendo que la medida sea independiente de la distancia de las miras al ojo del paciente El

caacutelculo de rc se realizaraacute mediante la siguiente ecuacioacuten

rc= C y (104)

Donde C es una constante del instrumento

La obtencioacuten de yrsquo es extremadamente dificultosa debido a los movimientos involuntarios

que se producen en el ojo examinado Es por esto que los instrumentos manuales utilizan un

sistema de desdoblamiento conformado generalmente por un prisma Esto produciraacute dos pares

de miras ideacutenticos en los cuales se haraacuten coincidir la mira derecha del par derecho con la mira

izquierda del par izquierdo En este punto se tendraacute que Δyrsquo es igual a yrsquo relacioacuten que no de-

penderaacute del movimiento ocular del paciente (veacutease Figura 102) Otra aplicacioacuten interesante

ocurre cuando las miras no se encuentren en un eje principal (eje de menor o mayor curvatura)

no solamente existiraacute un desplazamiento en este eje sino que tambieacuten ocurriraacute un desplaza-

miento vertical como se observa en la Figura 102 esto seraacute de utilidad para tipificar los meri-

dianos principales

Figura 102 a) sistemas de miras M1rsquo y M2rsquo sin desdoblamiento b) sistema con desdoblamiento de miras mostradas como biprimas Ajustando la distancia del prisma desdoblador puede modificarse la distancia Δyrsquo c) Cuando se posicionan correc-tamente las miras Δyrsquo es igual a yrsquo calculando el valor de rc con el mismo Debajo el producto de la medicioacuten fuera del meri-

diano principal d) y en los meridianos principales f) y g) noacutetese la variacioacuten de la alineacioacuten del a linea de fe

Los queratoacutemetros manuales se caracterizan por realizar una medida de la curvatura corneal

cercana a su regioacuten central Esta medida se basa en la proyeccioacuten de dos miras que se realiza en

una pequentildea aacuterea con un diaacutemetro que ronda entre los 01mm y los 05mm como se muestra en la

Figura 101 marcadas en rojo Al rotar el instrumento para analizar diferentes ejes corneales la



proyeccioacuten de las miras forma una zona anular cuyo diaacutemetro externo es aproximadamente yrsquo valor

que ronda entre los 15mm a 40mm (Kaschke Donnerhacke amp Rill 2014)

La medida de rc no es constante en todo el diaacutemetro corneal tomando valores maacutes planos

cuando maacutes alejados del aacutepice se realice la observacioacuten Debido a esto se observan diferen-

cias entre medidas queratomeacutetricas realizadas con diferentes equipos a un mismo paciente

puesto que cada instrumento tiene su propia zona de medicioacuten Otro factor de variabilidad es la

dependencia de la distancia s con el radio de curvatura corneal medido por lo que un instru-

mento dado mediraacute una determinada zona en una cornea curva mientras que mediraacute otra en

una cornea maacutes plana (Lehmann 1967)

Adicionalmente un desenfoque durante la medicioacuten produciraacute un cambio de tamantildeo de las

miras con su consecuente error en la medicioacuten Este error puede corregirse mediante la utiliza-

cioacuten del principio teleceacutentrico presente en algunos instrumentos tales como el oftalmoacutemetro de

Zeiss donde el prisma de desdoblamiento es colocado en el foco de la lente objetivo produ-

ciendo que la coincidencia de las miras no variacuteen con la posicioacuten del instrumento tal como se

observa en la Figura 103

Figura 103 Error por desenfoque debido a un cambio de la magnificacioacuten de la imagen desde la posicioacuten A a la posi-cioacuten B a) para un prisma ubicado por detraacutes de la lente objetivo en la posicioacuten b existe una separacioacuten entre imaacutege-

nes por lo que la medida seraacute distinta b) para un prisma ubicado en el foco de la lente objetivo no existe separacioacuten en las imaacutegenes por lo tanto no habraacute error en la medida a pesar del desenfoque

Recordemos que el instrumento obtiene rc como resultado de la medicioacuten luego se realiza

la conversioacuten a dioptriacuteas que puede estar incluida en la escala del instrumento o que el exami-

nador podraacute realizar Para esto se utiliza el iacutendice refractivo del aire (n=1) y de la coacuternea Diver-

sos valores pueden encontrase en la bibliografiacutea para el valor corneal aunque el maacutes aceptado

es nrsquo=13375 (Emsley 1952 Henson 1983 Kaschke et al 2014 Smith amp Atchison 1997)

Para realizar la conversioacuten se utiliza la siguiente ecuacioacuten

Dp= n minus nrc

hArr rc=n minus n

Dp (105)

Donde Dp es el valor en dioptriacuteas Sustituyendo los valores de n y nrsquo en la ecuacioacuten (105) y

realizando la conversioacuten de mm a metros podemos obtener



Dp= 3375rc

hArr r c=3375

Dp (106)

Al examinarse al paciente con un queratoacutemetro suelen obtenerse dos medidas por ojo con

sus respectivos ejes Existen diferentes formas de realizar la notacioacuten

Meridiano horizontal meridiano vertical x eje del meridiano maacutes plano

Meridiano maacutes plano meridiano maacutes curvo x eje del meridiano maacutes plano

Meridiano x su eje meridiano x su eje

Esta uacuteltima es de especial utilidad a la hora de describir astigmatismos irregulares puesto

que es capaz de expresar ejes no ortogonales A continuacioacuten se ejemplifica esta notacioacuten para

un paciente

OD 4375 x 0deg 4400 x 90deg

OI 4500 x 0deg 4425 x 90deg

Queratoacutemetro de Javal-Schiotz

Figura 104 A la izquierda se muestra un queratoacutemetro Javal-Schiotz tiacutepico y se enumeran sus partes maacutes importantes A la derecha se observa la marcha de rayos del instrumento

El queratoacutemetro de Javal-Schiotz utiliza la ecuacioacuten (103) manteniendo fija la distancia yrsquo y

variando la distancia y cambiando la posicioacuten de las miras ubicadas en un arco en cuyo centro

de curvatura se encuentra el ojo examinado El sistema realiza el desdoblamiento con un pris-

ma de Wollaston ubicado por detraacutes del objetivo Adicionalmente el instrumento es capaz de

rotar sobre su eje para alinearse con los meridianos principales del ojo examinado

Como se ha descrito anteriormente este instrumento presenta grandes errores en la medi-

cioacuten cuando no se enfoca adecuadamente es por esto que es de gran importancia ajustar el

ocular al ojo del examinador y realizar la toma de medida cuando las miras se encuentren

completamente enfocadas



Este tipo de instrumento proyecta dos miras Para realizar la medicioacuten se debe observar la

posicioacuten de eacutestas que comuacutenmente constan de un rectaacutengulo rojo ubicado a la derecha y una

doble escalera a la izquierda con su parte maacutes fina mirando hacia el rectaacutengulo Ambas miras

se encuentran cortadas a la mitad por la liacutenea de fe como se observa en la Figura 105 Se

podraacuten observar ademaacutes de las dos miras centrales (escalera y rectaacutengulo) las imaacutegenes

gemelas de cada mira un rectaacutengulo rojo a la derecha y la doble escalera verde a la izquierda

ambas alejadas del centro Estos reflejos no participan en la medicioacuten por lo que no haraacute falta

prestarles atencioacuten

Figura 105 Representacioacuten de las miras donde se indica la liacutenea de fe Abajo se muestran los pasos realizados en la medicioacuten queratomeacutetrica

Procedimiento de medida

1 Ajustar el ocular del queratoacutemetro al ojo del examinador de lo contrario se podraacute

producir un gran error en la medida tomada El procedimiento de enfoque del ocular es el

mismo que en instrumentos similares Primero se desenfoca el ocular por completo y luego

se va enfocando hasta que el retiacuteculo del ocular se ve niacutetido Puede utilizarse una hoja de

papel por delante del objetivo para tener una mejor visualizacioacuten del mismo

2 Ajustar la altura de la mesa en concordancia con la estatura del paciente

3 Pedir al paciente que apoye su mentoacuten y su frente en los soportes respectivos

aclarando que deberaacute permanecer en esa posicioacuten durante todo el procedimiento

4 Ajustar la altura de la mentonera de manera que los ojos del paciente coincidan con la

marca ubicada en el soporte

5 Ocluir el ojo izquierdo

6 Indicar al paciente que observe el objeto de fijacioacuten del instrumento (normalmente es

una pequentildea luz que se observa proacutexima a la lente objetivo)

7 Alinear el ojo derecho del paciente con el instrumento Para ello se utiliza el sistema de

mira visualizaacutendolo por fuera del ocular Hay que hacer coincidir la pupila del paciente con



la marca del instrumento (ubicada a los lados de la lente objetivo) y con la muesca (ubicada

en el dial de grados) Figura 106 Una vez que estos tres puntos estaacuten alineados cuando

se observe por el ocular se veraacute el ojo derecho del paciente

Figura 106 Sistema de alineado del queratoacutemetro de javal de forma que al mirarse por el ocular se visualizaraacute el ojo derecho del paciente

8 Mirar por el ocular centrar y enfocar las miras teniendo presente que esta operacioacuten es de

gran importancia de realizarse de forma incorrecta se induciraacute error en la medida El

enfoque y la posicioacuten del instrumento suelen comandarse con un mando de control o

joystick aunque hay veces que cada movimiento (x y y z) tiene su propio comando Una

vez lograda la posicioacuten correcta de las miras se deberaacute bloquear el instrumento para evitar

movimientos indeseados y mover los comandos de enfoque para enfocar las miras

9 Rotar el instrumento hasta hacer coincidir las liacuteneas de fe de ambas miras centrales

Para facilitar la tarea es recomendable superponer levemente ambas miras Cuando

logremos la alineacioacuten estaremos en condiciones de medir uno de los meridianos

principales

10 Ajustar el control de las miras hasta que dejen de superponerse pero sin dejar que se

separen las miras deben estar en contacto sin superponerse Notar que la zona

superpuesta se observaraacute de color blanco amarillento Cuando logremos la posicioacuten

adecuada de las miras se anota el valor dioacuteptrico y el eje del meridiano medido

11 Para medir el otro meridiano girar el instrumento aproximadamente 90deg hasta que las

liacuteneas de fe coincidan el proceso de giro debe hacerse mirando por el ocular del

instrumento para observar como variacutean las liacuteneas de fe Notar que si el astigmatismo no es

regular la coincidencia no se lograraacute a 90deg puesto que los ejes principales no seraacuten

ortogonales Tambieacuten podraacute ocurrir que al rotar el instrumento las liacuteneas de fe se

encuentren alineadas esto indicaraacute que la coacuternea del paciente es esfeacuterica

12 Al llegar al eje del otro meridiano principal enfocar nuevamente el instrumento antes de

realizar la medida Recordar que el enfoque depende de la curvatura corneal es por esto

que un astigmatismo elevado desenfocaraacute las miras al cambiar el eje de observacioacuten



13 Realizar nuevamente la medicioacuten del meridiano como se describioacute maacutes arriba en el

punto 10 Anotar el valor dioacuteptrico y el eje observado

14 Ocluir el ojo derecho desbloquear el instrumento y proceder a realizar la medida de

igual forma para el ojo izquierdo

Queratoacutemetro de Bausch and Lomb

Figura 107 Se muestra un queratoacutemetro de tipo Bausch and Lomb y se enumeran sus partes maacutes importantes A la derecha se observa la marcha de rayos del instrumento

El queratoacutemetro de Bausch and Lomb utiliza una distancia y fija variando la posicioacuten yrsquo Se

proyectan cuatro miras circulares dos horizontales y dos verticales lo que permite realizar las

medidas de ambos meridianos principales en un solo paso Es por esto que a este tipo de ins-

trumento se lo suele clasificar como queratoacutemetro de una posicioacuten y desdoblamiento variable

Como se observa en la Figura 107 los rayos proyectados de la mira sobre la coacuternea del

paciente son reflejados e ingresan al instrumento por un diafragma central Luego de pasar por

la lente objetivo los rayos se encuentran con cuatros diafragmas dos dirigen los rayos a los

prismas desdobladores mientras que los otros dos funcionan como un disco de Schiener des-

doblando la imagen central cuando el instrumento no se encuentre totalmente enfocado

Por lo mencionado anteriormente se puede decir que el queratoacutemetro de Baush and Lomb

presenta dos importantes mejoras una medicioacuten maacutes raacutepida al tomar ambos meridianos princi-

pales en un solo paso y un control mucho maacutes exacto del enfoque (y de la posicioacuten s) permi-

tiendo errores de operacioacuten maacutes pequentildeos aunque todaviacutea se requiere que el ocular esteacute co-

rrectamente ajustado al ojo del examinador Cuenta con otra mejora adicional ya que las miras

se encuentran proacuteximas al eje oacuteptico del sistema disminuyendo el error que se ejemplifica en

la Figura 103

El proceso de toma simultaacutenea trae aparejado dos consideraciones importantes Cuando el

astigmatismo corneal es alto no es posible enfocar las imaacutegenes de ambos meridianos al mis-

mo tiempo por lo que deberaacute enfocarse cada mira por separado Asiacute mismo el instrumento

asume que los meridianos principales se encuentran siempre a 90deg cosa que no ocurre en



todos los pacientes Para astigmatismos irregulares habraacute que tomar la medida de cada meri-

diano por separado tomando primero una y luego rotando el instrumento hasta el otro prefi-

riendo utilizarse el signo + (veacutease proacuteximo paacuterrafo) para tener una correcta alineacioacuten del eje

Las miras de este instrumento constan de un + para el eje horizontal y un ndash para el eje verti-

cal Adicionalmente se observaraacute una cruz en el centro del campo de visioacuten del instrumento

Esta cruz corresponde al retiacuteculo empleado para ajustar el ocular y ademaacutes se utiliza para

centrar correctamente las miras en la coacuternea examinada y debe posicionarse en el centro del

ciacuterculo inferior derecho antes de realizar la medida Luego de ubicar la cruz primero se super-

ponen los + moviendo el mando de dioptriacuteas horizontales como se muestra en la Figura 108 b

se rota el instrumento hasta que las liacuteneas horizontales se superpongan Finalmente se mueve

el mando de dioptriacuteas hasta que tanto las liacuteneas verticales de los + como los ndash se encuentren

superpuestos Notar que los ndash no tienen liacutenea de referencia por lo que habraacute que prestar aten-

cioacuten a su correcto centrado para descartar la presencia de astigmatismos irregulares

Figura 108 a) Miras al comienzo de la medicioacuten b) se superponen las miras para observar la alineacioacuten c) se rota el instrumento hasta que las liacuteneas horizontales del + se superpon-

gan d) se mueve el mando de dioptriacuteas hasta lograr superposicioacuten total de las miras


1 Ajustar el ocular del queratoacutemetro como se ha explicado en el procedimiento anterior

punto 1 En este caso el retiacuteculo que se debe enfocar es una cruz

2 Ajustar la mesa a la altura del paciente



4 Ajustar la altura de la mentonera de manera que los ojos del paciente coincidan con las

puacuteas ubicadas a los lados del instrumento



5 Alinear las puacuteas horizontales del instrumento de forma que coincidan con el canto

externo del ojo del paciente


7 Indicar al paciente que mantenga la mirada en el reflejo de su propio ojo en la lente

objetivo

8 Desplazar suavemente el instrumento horizontalmente hasta posicionarlo frente al ojo

del paciente Durante este movimiento el examinador debe observar por el ocular y

detenerse cuando las miras sean visibles esto es cuando se esteacute apuntando a la coacuternea

del paciente

9 Situar el retiacuteculo en el centro del ciacuterculo inferior derecho para garantizar que se estaacute

midiendo en el aacutepice corneal Para ello utilizar los diferentes mandos presentes en el

instrumento (de movimiento horizontal y altura) Bloquear el instrumento una vez lograda la

correcta posicioacuten

10 Proceder a ajustar el enfoque de las miras para esto utilizar el mando de enfoque

Notar que cuando el instrumento se encuentra desenfocado las miras del veacutertice inferior

derecho se veraacuten dobles (Figura 109) Recordar que el correcto enfoque es crucial para

realizar la medida por lo que se deberaacute tener especial cuidado en este procedimiento

SI no logra enfocar las miras podraacute significar que el paciente se encuentra demasiado cer-

ca o lejos del instrumento Para corregir esta situacioacuten debe utilizarse el mando de la fren-

tonera seguacuten corresponda

Figura 109 Miras desenfocadas la imagen del centro se observa doble

11 Realizar la medida logrando la superposicioacuten de los signos + que se encuentran

entremedio de las dos imaacutegenes horizontales inferiores y los dos signos ndash que se

encuentran entremedio de las dos imaacutegenes verticales Puede ocurrir que no sea posible

alinear los + y centrar las ndash al mismo tiempo esto indicaraacute que nos encontramos ante un

astigmatismo irregular como se observa en la Figura 1010 En este caso es recomendable

tomar las medidas con el + primero en un meridiano principal y luego en el otro anotando

los ejes de cada meridiano



Tambieacuten puede ocurrir que el + y el ndash no puedan enfocarse al mismo tiempo esto indica la

presencia de un astigmatismo elevado En este caso enfocar primero los + tomar la medi-

da luego enfocar los ndash y volver a medir

Figura 1010 Distintos casos de posicioacuten de las miras a) para astigmatismos regulares b) irregu-lares (en rojo se observa la falta de alineamiento de los -)

12 Ocluir el ojo derecho y proceder de igual forma con el ojo izquierdo

Oftalmoacutemetro de Zeiss

El oftalmoacutemetro de Zeiss tambieacuten llamado de tipo Littmann es un instrumento de dos posi-

ciones (una medida por cada meridiano principal) y desdoblamiento variable por lo que su

distancia y es fija lo que se mueve al tomar la medida es el sistema de desdoblamiento

Este instrumento incorpora diversas mejoras con respecto a los dos citados anteriormente

que lo hacen comparable al principio queratoacutemetrico del Helmholtz21 el cual utiliza miras lo sufi-

cientemente lejanas para considerarse en el infinito ademaacutes de usar un sistema desdoblador

que no es alterado por el cambio de tamantildeo de la imagen producto del desenfoque (laacuteminas

plano paralelas) Para lograr esto el oftalmoacutemetro de Zeiss cuenta con miras colimadas con

lentes positivas que las ubican oacutepticamente en el infinito de esta forma se independiza la me-

dida de la distancia s utilizaacutendose la ecuacioacuten (104) para calcular la medida

Adicionalmente el sistema desdoblador es colocado en el punto focal de la lente objetivo

para eliminar errores por magnificacioacuten de la imagen Para logar un desplazamiento de las

imaacutegenes desdobladas el sistema se basa en el movimiento transversal de dos lentes que se

mueven simeacutetricamente acercaacutendose o alejaacutendose del eje del instrumento En definitiva el

oftalmoacutemetro de Zeiss logra la independencia del foco del instrumento con el valor de la medi-

da esto lo convierte en un instrumento muy fiable

21 Es denominado queratoacutemetro de Helmholtz al primer tipo de artefacto que fue capaz de medir la curvatura corneal

con sus miras a 5 metros y su prisma de placas paralelas Este instrumento no existe entre las alternativas comercia-les actuales aunque se suelen llamar erroacuteneamente a los queratoacutemetros tipo Bausch and Lomb de esta manera por la similitud con sus miras



El procedimiento de medida de este instrumento es similar al del queratoacutemetro de Javal so-

lo que en este instrumento no haraacute falta prestar gran atencioacuten al enfoque de las miras

Defectos Refractivos astigmatismo corneal y leyes de Javal

El caacutelculo del astigmatismo corneal es sencillo al meridiano principal maacutes plano se le resta el meridiano maacutes curvo siendo el eje astigmaacutetico el mismo del meridiano maacutes plano

(notar que el signo quedaraacute siempre negativo) Ejemplo

OD 4300 x 5deg 4600 x 95deg As corneal -300 x 5deg

La ley de Javal nos ayuda a conocer una aproximacioacuten del astigmatismo refractivo total del

paciente utilizando el astigmatismo corneal y puede ser escrita como se muestra en (107)

(Schwartz 2013)

Estimacioacuten As Ref = 124 x ( Ascorneal)minus 050 x 90 (107)

Como simplificacioacuten de esta ecuacioacuten Grosvenor et al propuso la siguiente regla

(Grosvenor Quintero amp Perrigin 1988)

(108)

Ambas foacutermulas solo sirven para astigmatismos con la regla y contra la regla no aplicando

para astigmatismos oblicuos Ademaacutes de esto ambas funcionan a fines estadiacutesticos pudiendo

tener variaciones de hasta plusmn100 D solo acertando dentro de un plusmn050 D para el 66 de los

casos (Mary Elliott Murchison G Callender 1994)

Se considera como valor medio 4400 D de curvatura corneal para un ojo emeacutetrope utili-

zando esto puede inferirse un valor aproximado del valor esfeacuterico refractivo Este dato puede

ser de utilidad para conocer el tipo de ametropiacutea del paciente pudiendo ser de curvatura o axial

seguacuten el valor queratomeacutetrico Como ejemplo podemos analizar a un paciente con 4400 D en

su queratometriacutea pero que refractivamente se encuentra una miopiacutea de -300 D podemos infe-

rir que su ametropiacutea es de origen axial

Notacioacuten de las miras

La observacioacuten de las miras forma y cambios tambieacuten arrojan datos cliacutenicos a tener en cuenta

Si se observaraacuten miras inestables que se mueven y desenfocan constantemente y de for-

ma aleatoria esto puede indicar que el paciente no conserva la fijacioacuten en el objeto Esto ocu-

rre fundamentalmente en pacientes con nistagmus con peacuterdida de la fijacioacuten central o en pa-

cientes poco colaboradores En cada caso la estrategia seraacute distinta para pacientes con nis-

tagmus se intentaraacute encontrar la posicioacuten de bloqueo pidiendo al paciente que gire su cabeza

En pacientes con dantildeo macular o peacuterdida de la fijacioacuten central se alternaraacuten distintos puntos

de fijacioacuten que puedan ser observables por el paciente o se le pediraacute que busque alguacuten objeto

Estimacioacuten As Ref = Ascornealminus 050 x 90



proacuteximo al objeto de fijacioacuten que pueda ser observado En caso de pacientes poco colaborado-

res se intentaraacute realizar la medida lo maacutes raacutepido posible mientras se tiene la atencioacuten del exa-

minado Es importante recordar ocluir el ojo no examinado en pacientes poco colaboradores

para disminuir su distraccioacuten

Si las miras estaacuten incompletas debe revisarse que el oclusor u otro objeto (generalmente l

os parpados yo pestantildeas) no esteacute interviniendo con la marcha de rayos del instrumento Ade-

maacutes debe controlarse que el paciente se encuentre fijando adecuadamente

Puede ocurrir que las miras se observen ovaladas Esto indicaraacute un astigmatismo corneal

elevado y habraacute que tener especial cuidado con el enfoque de cada meridiano

A la hora de realizar la notacioacuten de las miras suele usarse la convencioacuten de miras (M) claras

(C) distorsionadas (D) y regulares (R) irregulares (I) Siendo lo normal tener MCR (Miras Cla-

ras y Regulares)

Las miras claras se observan en un paciente cuya laacutegrima es normal y puede verse clara-

mente la imagen proyectada sobre su coacuternea En cambio en pacientes con una mala peliacutecula

lagrimal se observan que las miras se encuentran distorsionadas teniendo pequentildeos momen-

tos de enfoque luego del parpadeo pero perdiendo raacutepidamente su forma y nitidez Es por esto

que la medida debe realizarse raacutepidamente pidiendo al paciente que parpadee reiteradas ve-

ces de ser necesario

Las miras tambieacuten pueden presentarse como regulares cuando se observa simetriacutea en las

mismas o bien pueden ser irregulares cuando la superficie corneal se encuentra alterada

Dando una imagen irregular que no puede enfocarse en su totalidad con carencia total de si-

metriacutea Esto uacuteltimo suele ocurrir en pacientes con ectasias corneales o irregularidades en la

superficie y no podraacute realizarse la medida corneal utilizando un queratoacutemetro

Manejo de casos especiales

Puede ocurrir que la medida del paciente caiga fuera de escala del instrumento utilizado Si

la coacuternea a medir es maacutes curva que la escala del instrumento puede adicionarse delante de la

lente objetivo un probiacuten de +125D Luego de realizar la medida se le suma al valor obtenido 900D En el caso contrario donde la curva es maacutes plana que el valor maacutes pequentildeo de la es-

cala puede adicionarse una lente de -100D en este caso habraacute que restar -600D al valor medido (Guerrero Vargas 2012)

Cuando la medicioacuten se realice en un paciente con nistagmus se moveraacute la cabeza del pa-

ciente intentando encontrar el punto de bloqueo Tambieacuten puede colocarse un prisma en el ojo

no examinado de forma tal que se lleve el ojo a su posicioacuten de bloqueo En casos de nistag-

mus latentes omitir oclusioacuten o probar con un lente esmerilado

En estrabismos con fijacioacuten exceacutentrica es importante no ocluir A la hora de examinar el ojo

no fijador se le pediraacute al paciente que mire en una direccioacuten tal que el ojo desviado mire en



direccioacuten a la lente objetivo Durante el examen se le pediraacute al paciente que no deje de obser-

var el lugar antes mencionado

Mientras que en el caso de pacientes con tropia para medir el ojo en tropia se debe ocluir el

ojo fijador

Referencias

Emsley H H (Harold H (1952) Visual optics Butterwoths

Grosvenor T Quintero S amp Perrigin D M (1988) Predicting refractive astigmatism a sug-

gested simplification of Javalrsquos rule American Journal of Optometry and Physiological Op-

tics 65(4) 292ndash297 Retrieved from httpwwwncbinlmnihgovpubmed3377064

Guerrero Vargas J J (2012) Optometriacutea cliacutenica 2da Edicioacuten | Autor Joseacute Joaquiacuten Guerrero Var-

gas | Fundacioacuten Universitaria del Aacuterea Andina | ISBN 978-958-8494-48-7 | Universilibros (Fun-

dacioacuten Universitaria del Aacuterea Andina Ed) Fundacioacuten Universitaria del Aacuterea Andina

Henson D B (1983) Optometric Instrumentation Butterworths

Kaschke M Donnerhacke K amp Rill M S (2014) Optical Devices in Ophthalmology and Op-

tometry Technology Design Principles and Clinical Applications

Lehmann S (1967) Corneal areas utilized in keratometry Optician 154 261--264

Mary Elliott Murchison G Callender D B E (1994 January 1) Accuracy of Javalrsquos rule in the

determination Optometry and Vision Science Optometry and Vision Science Retrieved

from httpsinsightsovidcomcrossrefan=00006324-199401000-00005

Schwartz S (2013) Geometrical and Visual Optics Second Edition McGraw-Hill Education

(Second edi Vol 136) McGraw-Hill Education

Smith G amp Atchison D A (1997) The eye and visual optical instruments Cambridge Cam-

bridge University Press httpsdoiorg101017CBO9780511609541


CAPIacuteTULO 11 Retinoscopiacutea

Florencia Toledo

Introduccioacuten

La retinoscopiacutea es un procedimiento cliacutenico que nos permite determinar objetivamente el es-

tado refractivo del paciente

Para ello debemos iluminar el fondo de ojo y observar la luz que es reflejada por la retina y

emitida a traveacutes de la pupila del paciente Esta luz tendraacute las caracteriacutesticas que se le imponen

por atravesar los medios refringentes que componen el ojo del paciente (humor viacutetreo crista-

lino humor acuoso y coacuternea) Para poder obtener el defecto refractivo del paciente se observan

las caracteriacutesticas de la luz que el fondo de ojo devuelve y por medio de pequentildeos movimien-

tos del foco con el cual se ilumina el ojo se determina la posicioacuten respecto a la retina donde

estaacute siendo enfocada

De esta forma y de una manera simple sencilla y praacutectica podemos determinar con bastan-

te certeza la foacutermula optomeacutetrica del paciente

Descripcioacuten del retinoscopio

La teacutecnica de retinoscopiacutea se lleva a cabo con el retinoscopio Este instrumento estaacute com-

puesto de un sistema de iluminacioacuten que produce un haz luminoso un espejo semi ndash reflectan-

te o en su defecto una capa altamente reflectante con orificio central un sistema de observa-

cioacuten y una lente para la fuente luminosa Se conocen dos tipos de retinoscopio uno denomina-

do puntual y el otro de franja siendo este uacuteltimo actualmente el maacutes utilizado debido a su ven-

taja en la determinacioacuten del astigmatismo En el caso del retinoscopio de franja el sistema

permite rotar la franja en 360deg permitieacutendole adaptarse a los meridianos principales en casos

de astigmatismo

La lente condensadora se utiliza para cambiar la vergencia de los rayos proyectados por la

fuente luminosa de tal forma que el aparato funciona como espejo plano (rayos divergentes) o

coacutencavo (rayos convergentes) La vergencia puede ser modificada a voluntad durante la teacutecnica

El haz luminoso que procede de la laacutempara se refleja sobre el espejo y el observador lo diri-

ge hacia el ojo del paciente de tal manera que quede iluminado el globo ocular (Fig 111)



Entonces el observador percibe dos franjas luminosas (o ciacuterculos) una mayor que aparece

sobre la cara del paciente y otra menor rojiza que estaacute situada en la pupila del ojo observado

correspondiente al reflejo emitido por el fondo del ojo del paciente debido a la iluminacioacuten

Fig 111 Marcha de los rayos en un retinoscopio

Estas dos franjas se mueven cuando al instrumento se le imprimen movimientos La que

estaacute por fuera del ojo siempre se mueve en el mismo sentido que lo hace el retinoscopio

La que se observa en la pupila del paciente tiene movimientos cuyo sentido dependen de la

refraccioacuten del ojo

Fundamentos del meacutetodo de Retinoscopiacutea

Si consideramos que un paciente tiene su foco objeto a una distancia x del ojo sabemos

que si colocamos un objeto en dicho punto los medios oacutepticos del ojo lograraacuten formar un foco

imagen (foco conjugado) en la retina permitieacutendole observar niacutetidamente Por reversibilidad del

camino oacuteptico si pudieacuteramos colocar un objeto en la retina del paciente podriacuteamos obtener

una imagen perfectamente niacutetida del mismo colocando una pantalla en el foco objeto a la mis-

ma distancia x del ojo

La retinoscopiacutea se basa en la reversibilidad del camino oacuteptico y en la teoriacutea de los focos conjugados Consideraremos la retina como lugar de foco primario objeto con su foco conju-

gado imagen en el espacio determinado por las condiciones refringentes del ojo Conociendo la

distancia del foco conjugado imagen sabremos que cualquier objeto en ese punto seraacute visto de

forma niacutetida por el paciente El estado refractivo oacuteptimo de un paciente es cuando su retina

esta conjugada con el infinito que se considera maacutes allaacute de los 6 m



En la teacutecnica de retinoscopiacutea se busca encontrar el foco imagen del paciente que seraacute el

conjugado de su retina

Figura 112 Teoriacutea de Yves Le Grand de los focos conjugados

En la Figura 112 consideramos a R como un punto de la retina del paciente (P) siendo R

un foco luminoso (foco objeto para nosotros) y Rrsquo su foco imagen que se forma al refractar los

rayos provenientes de R a traveacutes del sistema oacuteptico del ojo del paciente El examinador (M)

veraacute iluminado todo punto que procedente de R atraviese su propia pupila Si el punto lumino-

so R se desplaza en el sentido de la flecha Rrsquo se desplazaraacute en sentido inverso por ser el

punto focal Entonces si el foco Rrsquo se encuentra por detraacutes de M el examinador veraacute moverse

a la luz que se dirige hacia Rrsquo con el mismo sentido que R (Fig 112 a)) mientras que si el pun-

to focal Rrsquo estaacute ubicado entre M y P (Fig 112 b)) el examinador veraacute la luz proveniente de Rrsquo

moverse en sentido opuesto que R Si Rrsquo se proyecta justo sobre la retina de M entonces seraacute

todo luminoso o todo oscuro de una manera brusca existiendo alliacute un llamado punto neutro

Asiacute la luz que nos devuelve el fondo de ojo del paciente se mueve al desplazar el aparato pu-

diendo seguir el movimiento (conocido como movimiento ldquoconrdquo debido a que acompantildea el

movimiento del instrumento) moverse en sentido contrario (ldquocontrardquo) moverse en sentido obli-

cuo (en el caso de astigmatismos) o no seguir ninguno movimiento lo que ocurre cuando es-

tamos en el punto neutro

Esto significa que suponiendo que ambos paciente y examinador estuvieran a una distan-

cia de 50 cm aquel paciente que tuviera su punto remoto (foco conjugado imagen de la retina)

a esa distancia seriacutea percibido como neutro Sin embargo sabemos que una persona que tiene

su punto remoto a 50 cm seraacute un miope de -200 D De igual manera cualquier paciente cuya

ametropiacutea sea miopiacutea mayor a -200 D tendraacute su foco imagen entre paciente y examinador



(Fig 112 b)) y por tanto tendremos movimiento ldquocontrardquo Cualquier paciente que tuviera una

refraccioacuten menor a -200 D o cualquier valor de hipermetropiacutea (pasando por la emetropiacutea) ten-

draacute su foco imagen por detraacutes del examinador (Fig 112 a)) provocando movimiento ldquoconrdquo

Para determinar el defecto refractivo entonces se ejecutan con el retinoscopio movimientos

de desplazamiento en sentido horizontal y vertical barriendo los ejes x e y del ojo Mirando a

traveacutes de la abertura de observacioacuten del instrumento se analiza el movimiento del reflejo lumi-

noso que devuelve el fondo de ojo teniendo en cuenta en principio el sentido respecto del

movimiento del retinoscopio (ldquoconrdquo ldquocontrardquo o neutro) pero tambieacuten deben analizarse otras

caracteriacutesticas de la imagen obtenida velocidad intensidad luminosa y ancho de la luz refleja-

da Estas caracteriacutesticas nos determinan el tipo (miopiacutea hipermetropiacutea o astigmatismo) la

magnitud yo el eje del defecto refractivo del paciente

Analizando las caracteriacutesticas de la luz que nos devuelve el ojo examinado y colocando

frente al mismo las lentes adecuadas para compensar el estado refractivo del paciente se bus-

ca obtener el punto neutro donde la luz no tiene un sentido de movimiento sino que se pasa

de todo oscuro a todo iluminado Sin embargo esto dejariacutea al paciente con su visioacuten niacutetida a la

distancia del examen puesto que conjugamos su retina con la retina del examinador Como

vimos anteriormente tendriacuteamos una situacioacuten de punto neutro para un paciente miope de -

200D cuyo defecto no estariacuteamos compensando Siendo que el paciente debe lograr su mejor

visioacuten al infinito es necesario compensar la distancia de trabajo en la correccioacuten final del pa-

ciente Esto significa que deberiacutea restarse a la formula dioacuteptrica de neutralizacioacuten (Retinoscopiacutea

bruta) el valor en D correspondiente a la distancia de trabajo para obtener la formula final

(Retinoscopiacutea neta) La foacutermula de correccioacuten seraacute

Dc = De - (1 dm) (111)

Donde De es el valor en dioptriacuteas de la foacutermula obtenida para neutralizar la ametropiacutea dm

es la distancia de examen expresada en metros y Dc es el valor en dioptriacuteas de la lente correc-

tora final de la ametropiacutea

Teacutecnicamente se procede a desplazar artificialmente el punto remoto por interposicioacuten de

una lente adecuada para que el foco retiniano de un emeacutetrope quede conjugado con el foco

retiniano del examinador a la distancia de trabajo Luego determinamos el valor del defecto del

paciente y solo con retirar la lente colocada al comienzo tendremos el valor del defecto refrac-

tivo ya compensado El valor de la lente necesaria para correr el foco del paciente emeacutetrope

depende de la distancia a la que se realiza la teacutecnica y es igual a 1dm Entonces el punto

remoto del paciente quedaraacute determinado por la distancia a la cual se encuentra el examinador

El empleo de esta lente compensadora de la distancia (conocida como lente retinoscoacutepica) permitiraacute al examinador observar al paciente emeacutetrope como ldquoneutrordquo al paciente miope como

ldquocontrardquo y al paciente hipermeacutetrope como ldquoconrdquo

Todo lo anteriormente descripto se aplica a la utilizacioacuten de un retinoscopio con la vergencia

de los rayos en espejo plano Al cambiar a efecto de espejo coacutencavo la vergencia de los rayos

de salida del retinoscopio produciraacuten un punto focal entre el instrumento y el paciente que



para fines teacutecnicos invierte el sentido de los movimientos se observaraacute al paciente hipermeacutetro-

pe como ldquocontrardquo y al paciente miope como ldquoconrdquo

En el caso de pacientes con defectos refractivos esfeacutericos (miopiacutea o hipermetropiacutea) la luz

proveniente del ojo mantendraacute las caracteriacutesticas en todos los meridianos En el caso de pa-

cientes con astigmatismo sin embargo la luz cambia sus caracteriacutesticas de acuerdo al meri-

diano que se evaluacutea (por ejemplo seraacute maacutes lenta o maacutes angosta a 0deg que a 90deg) Siempre de-

ben evaluarse los meridianos principales del astigmatismo En astigmatismos que no son a 0deg o

90deg la franja del retinoscopio debe alinearse con los meridianos principales estos astigmatis-

mos presentan un fenoacutemeno de ruptura que nos permite localizar estos meridianos Este fe-

noacutemeno es la ldquorupturardquo que se produce cuando al evaluar los meridianos de 0deg y 90deg la luz del

fondo de ojo volveraacute en sentido oblicuo a nuestra banda luminosa debido a la presencia del

astigmatismo Por lo tanto debe girarse la franja del retinoscopio hasta que el fenoacutemeno de

ruptura desaparezca en este aacutengulo tendremos uno de los meridianos principales del astigma-

tismo siendo el otro generalmente a 90deg del mismo

Algunas consideraciones a tener en cuenta

Para examinar el ojo derecho se debe realizar la teacutecnica con el examinador observando

con su ojo derecho mientras que si se examina el ojo izquierdo del paciente el examina-

dor debe utilizar su ojo izquierdo De esta manera el examinador puede colocarse frente al

ojo del paciente pero permitieacutendole fijar a 6 m con el ojo contralateral

En un intento de controlar el estado acomodativo del paciente se coloca la lente retinoscoacute-

pica en ambos ojos tratando de ldquomiopizarrdquo al paciente

Para poder realizar la prueba de forma correcta el examinador debe tener compensado

cualquier defecto refractivo que tuviere ya que de no ser asiacute el mismo estariacutea introdu-

ciendo su defecto refractivo en la marcha de rayos y alterando el resultado

Debido a la forma del globo ocular tener un error de alineacioacuten con los ojos del paciente

produciraacute la aparicioacuten de astigmatismo por descentrado

Casos especiales a considerar Existen casos cliacutenicos en los cuales se dificulta la realizacioacuten de la retinoscopiacutea

En caso de ametropiacuteas altas (tiacutepicamente de 1000 a 1500 D) suele suceder que el fondo

de ojo se observa oscuro sin devolver luz (debido a que se estaacute muy lejos del foco) en es-

tos casos siempre comprobar colocando un lente de alto poder positivo yo negativo para

observar en que caso nos acercamos al foco logrando percibir luz

En casos de astigmatismo irregular la luz que proviene del ojo del paciente tendraacute un mo-

vimiento que se describe como ldquode tijerasrdquo debido a los ejes no ortogonales del astigma-

tismo En este caso la retinoscopiacutea se dificulta o se hace imposible

En algunos casos de problemas de tipo acomodativo (veacutease Capiacutetulo 13) se puede obser-

var un movimiento conocido como ldquoen aplausordquo se observan como dos franjas de sentido

opuesto que provienen de las zonas opuestas de la pupila en el eje que se esteacute examinan-

do En este caso debe tratar de observarse la franja entre medio de las franjas opuestas o



se debe realizar otro meacutetodo de refraccioacuten (retinoscopiacutea dinaacutemica utilizacioacuten de lente +300

D22 retinoscopiacutea bajo cicloplejia)

En el caso de pacientes con nistagmus se debe intentar buscar la posicioacuten de bloqueo para

poder realizar la retinoscopiacutea

Retinoscopiacutea Estaacutetica

OBJETIVO Obtencioacuten de la formula optomeacutetrica mediante la neutralizacioacuten de la luz que

devuelve el fondo de ojo del paciente

FUNDAMENTO Determinacioacuten del foco conjugado de la retina del paciente utilizando un haz

luminoso que es reflejado en la retina del paciente y atraviesa los medios refringentes del ojo

Pre- requisitos


Estar corregido Evaluar OD con OD y OI con OI Respetar altura y posicioacuten de los ojos del paciente

Colaborador mantener la mi-rada fija al frente sin mirar la luz del retinoscopio

PROCEDIMIENTO

1 Ajustar la altura para que los ojos del paciente esteacuten a la misma altura que los del optometrista

2 Colocar el foroacuteptero o la montura de prueba delante del paciente con la correspondiente

DIP (distancia interpupilar) y distancia al veacutertice Coloacutequele al paciente en ambos ojos len-

tes +200 D si trabaja a 50 cm o +250 D si trabaja a 40 cm

3 Pedir al paciente que mantenga los dos ojos abiertos y que observe el punto de fijacioacuten

una luz o la liacutenea de AV 20200

4 Examinar primero el ojo derecho

5 Determinar si el error refractivo es esfeacuterico o ciliacutendrico Para ello colocar la franja del reti-

noscopio a 0deg y luego a 90deg observando los siguientes cambios

En presencia de cilindro (a) el fenoacutemeno de ruptura yo (b) fenoacutemeno de engrosamiento

(franja luminosa devuelta por el fondo de ojo del paciente es maacutes angosta o maacutes ancha)

6 Si el error es esfeacuterico el reflejo dentro de la pupila seraacute continuo (no habraacute ruptura) el an-

cho de la franja permanece constante Observar si el movimiento del reflejo es directo

(ldquoconrdquo) o inverso (ldquocontrardquo)

7 Si el error es astigmaacutetico el reflejo no seraacute continuo (habraacute ruptura en caso de tener un

aacutengulo diferente a 0deg o a 90deg) y el ancho yo la direccioacuten de la franja variaraacuten En caso de

observar fenoacutemeno de ruptura para determinar los ejes del astigmatismo gire la franja del

22 La utilizacioacuten de lente +300 D consiste en mantener al paciente con lentes +300 en ambos ojos durante aproxima-

damente media hora de forma tal que el paciente relaje su acomodacioacuten Luego se realiza la retinoscopiacutea estaacutetica sin quitar el lente +300 del ojo que no se estaacute evaluando



retinoscopio hasta que el fenoacutemeno de ruptura desaparezca observe en el dial de ejes de

la montura de prueba o del foroacuteptero cuaacutel es el eje del astigmatismo

8 Considere siempre con que espejo estaacute trabajando ya que la direccioacuten del movimiento del

reflejo observado variacutea con el tipo de espejo

Tabla 111 Tipo de lentes que se utilizan para neutralizar seguacuten el movimiento y posicioacuten del espejo retinoscoacutepico

Movimiento observado

Retinoscopio es-pejo plano

Retinoscopio es-pejo coacutencavo

Directo + -

Inverso - +

9 Para neutralizar el error astigmaacutetico identificar primero los meridianos principales (paso 2)

y luego neutralizar ambos meridianos

10 El meridiano menos miope o maacutes hipermeacutetrope se neutraliza primero con lentes esfeacutericas

y el otro meridiano con cilindros negativos en adicioacuten a la esfera (debe presentar movi-

miento ldquocontrardquo si estaacute trabajando con espejo plano o ldquoconrdquo si estaacute trabajando con espejo

coacutencavo) Al utilizar cilindros se debe alinear el eje del cilindro con la direccioacuten de la franja

(la perpendicular al movimiento que se imprime al aparato)

11 Despueacutes de neutralizar revisar ambos meridianos

12 Neutralizar el OI siguiendo el mismo procedimiento que con el OD

13 Convertir el resultado obtenido retirando el lente +200+250D y comprobar la AV

Interpretacioacuten El resultado de la retinoscopiacutea es la foacutermula optomeacutetrica del paciente el resultado debe ser

consecuente con AV sintomatologiacutea queratometriacutea del paciente y refraccioacuten subjetiva Si por

ejemplo el paciente presenta un AV sin correccioacuten de 2020 el resultado de la retinoscopiacutea no

podriacutea ser esfera negativa

Retinoscopiacutea Dinaacutemica

La retinoscopiacutea dinaacutemica es similar a la estaacutetica la diferencia radica en que se pide al pa-

ciente que mire los detalles de una tarjeta que se adhiere al plano del retinoscopio De esta

manera el paciente estaraacute fijando en visioacuten proacutexima y poniendo en juego la acomodacioacuten

Si el paciente estuviera acomodando la totalidad del valor necesario para la distancia del op-

totipo el resultado de la retinoscopiacutea dinaacutemica seriacutea igual al de la estaacutetica En principio cual-

quier diferencia positiva entre ambos resultados se debe al valor del retraso (LAG) acomodativo




Existen diferentes teacutecnicas de retinoscopiacutea dinaacutemica (de Nott de campana de Cross de

Tait MEM de Mohindra etc) En particular aquiacute se explicaraacute la teacutecnica de retinoscopiacutea dinaacute-

mica de Mohindra modificada esta teacutecnica se lleva a cabo monocularmente con el paciente

observando la tarjeta adherida al retinoscopio y al resultado obtenido se le resta 125 D23 debi-

do al retraso acomodativo Existen autores (Patintildeo Caacuteceres 2005) que sugieren una tabla de

compensacioacuten de acuerdo a la edad ya que una vez comenzado el proceso de presbicia el

retraso acomodativo aumentaraacute

Esta teacutecnica de retinoscopiacutea es utilizada en pacientes poco colaboradores con tropias en

visioacuten lejana con monovisioacuten o monoculares yo con alteraciones de la acomodacioacuten aunque

algunos autores recomiendan esta teacutecnica tambieacuten para pacientes pediaacutetricos Se utiliza ade-

maacutes cuando el examinador presenta alguacuten defecto que le impida realizar el procedimiento de

la retinoscopiacutea estaacutetica por ejemplo ambliopiacutea monocular (Patintildeo Caacuteceres 2005)

Procedimiento


devuelve el fondo de ojo del paciente con la acomodacioacuten puesta en juego



Pre- requisitos


Estar corregido Respetar altura y posicioacuten de los ojos del paciente Monocular

Mantener la mirada fija en un objeto de fijacioacuten

PROCEDIMIENTO



DIP (distancia interpupilar) y distancia al veacutertice

3 Ocluir el ojo que no va a examinar

4 Pedir al paciente que observe el punto de fijacioacuten Tarjeta de fijacioacuten en VP del retinoscopio

5 Examinar primero el ojo derecho ocluir el OI

6 Determinar si el error refractivo es esfeacuterico o ciliacutendrico (Retinoscopiacutea Estaacutetica Paso 2)

7 Considere siempre con que espejo estaacute realizando la teacutecnica

8 Neutralice el error refractivo encontrado (Retinoscopiacutea Estaacutetica Paso 4)


10 Neutralizar el OI siguiendo el mismo procedimiento que con el OD ocluir el OD

11 Convertir el resultado obtenido restando 125 D

23 Aparentemente Mohindra no consideroacute la compensacioacuten de 125 como retraso de acomodacioacuten sino que fue de-

terminado de la diferencia entre retinoscopiacutea estaacutetica y dinaacutemica (Grosvenor 2005)



Interpretacioacuten El resultado de la retinoscopiacutea dinaacutemica es la foacutermula optomeacutetrica del paciente el mismo

debe ser consecuente con AV sintomatologiacutea retinoscopiacutea estaacutetica (si se hubiera hecho)

queratometriacutea y refraccioacuten subjetiva La teacutecnica conocida como MEM (Meacutetodo de Estimacioacuten

Monocular) suele ser utilizada en el examen ortoacuteptico para determinar el LAG Acomodativo del

paciente en el anaacutelisis y evaluacioacuten de anomaliacuteas de acomodacioacuten o visioacuten binocular Tiacutepica-

mente se considera que para una distancia de 40 cm en pacientes no preacutesbitas el LAG aco-

modativo es de +050 ~ +075 D siendo este la diferencia esperada entre la retinoscopiacutea dinaacute-

mica y la estaacutetica Valores positivos bajos son interpretados como una sobreacomodacioacuten o

exceso de acomodacioacuten y valores positivos maacutes altos de lo esperado se presentan en pacien-

tes con insuficiencia de acomodacioacuten (veacutease Capiacutetulo 13)

Referencias







CAPIacuteTULO 12 Refraccioacuten subjetiva

Dario Panaroni

La refraccioacuten subjetiva consta de una serie de pruebas empleadas en la obtencioacuten de la correc-

cioacuten del paciente examinado utilizando su respuesta subjetiva para este fin Este examen suele

partir de la retinoscopiacutea y su resultado suele ser similar aunque puede variar sustancialmente en

casos en los que exista alteraciones acomodativas queratocono o alteraciones de medios

Para su realizacioacuten es necesario que exista un buen dialogo entre examinador y paciente te-

niendo especial cuidado por parte del especialista a la hora de explicar cada prueba del examen

evitando asiacute malas interpretaciones que puedan conducir a resultados erroacuteneos de las pruebas

Generalidades

Como se ha mencionado brevemente arriba es importante que el examinador explique co-

rrectamente al paciente como realizar cada etapa indicando como veraacute que sentiraacute y que de-

beraacute indicar en cada una de ellas Recordemos que el examen subjetivo se basa en la respues-

ta del paciente por lo que es de vital importancia su correcta participacioacuten

El paciente debe sentirse coacutemodo durante el examen para asegurar la buena colaboracioacuten

del mismo Es recomendable ser breves en la ejecucioacuten de las pruebas para no cansar y gene-

rar falta de atencioacuten en el examinado

La prueba podraacute realizarse tanto con montura y caja de pruebas como con foroacuteptero aun-

que habraacute ciertas consideraciones a la hora de usar uno u otro dispositivo

Montura de prueba

Es importante realizar una correcta colocacioacuten de la montura de prueba para esto debemos

acomodar la distancia interpupilar y la altura de la montura de forma que coincida con las ca-

racteriacutesticas biomeacutetricas del paciente Tambieacuten se debe colocar un correcto aacutengulo pantoscoacutepi-

co [de entre 5deg y 10deg (Wilson 2015)] y una correcta horizontalidad de la montura de prueba

ajustando las patillas evitando resultados incorrectos de los ejes astigmaacuteticos



Adicionalmente se debe ajustar las patillas para que la montura no quede floja y se mueva

durante la realizacioacuten del examen Finalizado el ajuste puede preguntarle al paciente si estaacute

coacutemodo o si por el contrario siente alguna molestia en lo referente a la montura de prueba

Siempre es buena praacutectica tomar la distancia al veacutertice para incluirla luego en la formula opto-

meacutetrica sobre todo si se sospecha una correccioacuten alta

Foroacuteptero

La prueba tambieacuten puede realizase con foroacuteptero aunque no suele ser recomendable su uti-

lizacioacuten en nintildeos pequentildeos o pacientes poco colaboradores debido a la dificultad que se pro-

duce para observar la cara del mismo permitiendo a eacuteste hacer ldquotrampardquo durante el examen

(entrecerrar los ojos mirar por fuera del instrumento etc) Tambieacuten puede causar impresioacuten o

temor en nintildeos pequentildeos disminuyendo la predisposicioacuten a realizar la prueba

Como inconveniente adicional la utilizacioacuten de foroacuteptero puede inducir acomodacioacuten instru-

mental o proximal y si bien hay que tenerla presente este valor suele ser pequentildeo en compa-

racioacuten con las ventajas de rapidez y comodidad que tiene la utilizacioacuten de este instrumento en

la toma de la refraccioacuten subjetiva

Debemos explicar al paciente como colocarse frente al instrumento Ajustar ademaacutes los da-

tos de distancia interpupilar de la altura ocular e inclinacioacuten si existiera Debemos tener en

cuenta la distancia al veacutertice para luego replicarla en los test que solo pueden realizarse con

montura de prueba como por ejemplo en el caso del examen ambulatorio

Determinacioacuten de la refraccioacuten subjetiva

El meacutetodo maacutes empleado en la determinacioacuten de la refraccioacuten subjetiva esfeacuterica es conocido

como emborronamiento o fogging y consiste en emborronar al paciente con esfera positiva

sobre su refraccioacuten objetiva Esto es de gran utilidad cuando se tienen problemas acomodati-

vos debido a la relajacioacuten producida mediante masaje acomodativo explicado maacutes adelante

(Guerrero Vargas 2012) Ademaacutes tiene como propoacutesito trasladar la o las focales del paciente

hacia delante de la retina para luego ir alcanzando el valor de la ametropiacutea del paciente (o

emetropizando) empleando como paraacutemetro de control el valor de AV evitando en todo mo-

mento la compensacioacuten refractiva por la acomodacioacuten

Se trabajaraacute monocularmente comenzando por el ojo derecho y manteniendo ocluido el

izquierdo Se pondraacute en montura o foroacuteptero la correccioacuten obtenida en la refraccioacuten objetiva

con una miopizacioacuten de entre 200 D a 300D seguacuten se alcance el 20200 ademaacutes se

reduciraacute el cilindro en 075 D o 100 D Por ejemplo para un paciente cuya refraccioacuten

objetiva fue de +050 -200 x 0deg la refraccioacuten subjetiva se comenzaraacute con +250 -125 x



0deg En la Figura 121 se observa esquemaacuteticamente la marcha de rayos del paciente al

comienzo del emborronamiento

Figura 1211 Estado refractivo al comienzo del examen ambas focales deben estar por delante de la retina

A continuacioacuten se procederaacute con el masaje acomodativo hasta logar una agudeza visual de

2040 Seguidamente se aplicaraacute el dial astigmaacutetico que es el meacutetodo de eleccioacuten para la de-

terminacioacuten subjetiva del cilindro hasta la neutralizacioacuten de la correccioacuten ciliacutendrica Finalizando

se continuacutea con el masaje acomodativo hasta lograr la mejor agudeza visual con el maacuteximo

positivo (Maacuteximo Positivo en Maacutexima Agudeza Visual MPMAV) o con el miacutenimo negativo (Miacute-

nimo Negativo en Maacutexima Agudeza Visual MNMAV)

La determinacioacuten subjetiva finaliza con la afinacioacuten del componente ciliacutendrico si lo hubiere

y del componente esfeacuterico A continuacioacuten se explican cada uno de estos pasos

Masaje acomodativo

Se debe realizar un masaje acomodativo a medida que se va reduciendo el emborronamien-

to (quitando esfera positiva o aumentando esfera negativa) para emetropizar al paciente Para

esto es importante no realizar cambios bruscos en la correccioacuten pero si cambios pequentildeos de

forma tal de producir la relajacioacuten acomodativa buscada

El caso maacutes sencillo es con la utilizacioacuten del foroacuteptero donde se miopizaraacute en 025 D dejan-

do al paciente observar el cartel optotipo unos segundos para luego reducir la esfera en 050 D

En el ejemplo anterior primero se moveraacute el mando de dioptriacuteas a una correccioacuten de +275 -

125 x 0deg para despueacutes cambiar a +225 -125 x 0deg Teniendo la nueva correccioacuten se le pre-

gunta al paciente cual es el nivel visual actual para luego repetir el procedimiento Al disminuir

el diaacutemetro del ciacuterculo de desenfoque por estar maacutes proacuteximo de la emetropiacutea la AV debe ir

mejorando acorde a esto Se espera que cada 025 a 033 D la AV mejore en una liacutenea o algu-

nos optotipos de la liacutenea que estaacute visualizando



En el caso de utilizar montura y caja de prueba la realizacioacuten del masaje acomodativo es un po-

co engorrosa Lo maacutes recomendable es indicar al paciente que cierre los ojos para realizar el cam-

bio de probiacuten esfeacuterico por uno 025 maacutes negativo agregando adicionalmente otro de +050 Luego

de realizado el cambio se pide al paciente que abra los ojos y observe unos segundos para final-

mente retirar el probiacuten de +050 El masaje acomodativo se realizaraacute hasta que el paciente logre

una agudeza visual de 2050 a 2040 aseguraacutendose que el mismo no sea capaz de observar nin-

guacuten optotipo del 2032 Esto garantizaraacute una correcta realizacioacuten del dial astigmaacutetico

No es recomendable realizar cambios bruscos en la correccioacuten mientras se realiza el proceso de

emetropizacioacuten debido a que pueden producir o desencadenar variaciones en la acomodacioacuten del

paciente produciendo emborronamientos indeseados y falseando la prueba en su totalidad

Figura 1212 Dos diales astigmaacuteticos tiacutepicos

Dial Astigmaacutetico El dial astigmaacutetico nos permite estimar el eje del astigmatismo y su potencia apelando a la

respuesta del paciente El principio de esta prueba se basa en la paradoja astigmaacutetica Para

comprender esto se debe considerar como es la formacioacuten de imaacutegenes en el conoide de

Sturm (Capiacutetulo 2) la imagen que se forma en el foco del meridiano horizontal tiene un sentido

vertical mientras que la imagen que se forma en el foco del meridiano vertical tiene un sentido

horizontal Asimismo se debe tener presente que la imagen maacutes proacutexima a la retina es la que

se veraacute con mayor nitidez

Entonces si el paciente presenta un astigmatismo sin corregir con el meridiano de maacutexima en

sentido horizontal y el de miacutenima en sentido vertical y ademaacutes se encuentra emborronado de

forma tal que ambas focales se encuentran por delante de la retina El paciente observaraacute en un

patroacuten radial de liacuteneas algunas maacutes negras que otras conforme el eje y cantidad de astigmatis-

mo En el ejemplo mencionado veraacute maacutes niacutetidas las liacuteneas en sentido horizontales (meridiano

vertical) Para compensar este astigmatismo el eje del cilindro debe colocarse a 90deg de la liacutenea

maacutes niacutetida quedando el poder dioacuteptrico (contra eje) paralelo al meridiano de maacutexima (maacutes ame-

troacutepico) que posee el mismo sentido que la liacutenea maacutes niacutetida (paradoja astigmaacutetica)

Los diales astigmaacuteticos estaacuten construidos con liacuteneas de ancho igual al optotipo 2040 for-

mando un circulo o semi arco Estas liacuteneas pueden ir en solitario o formando triadas como se



muestra en la Figura 122 Cada liacutenea puede ir acompantildeada de un nuacutemero de referencia para

el paciente siendo este de mayor aacutengulo visual para una buena percepcioacuten del mismo

Figura 1213 Estado refractivo del paciente al momento de realizar el dial astigmaacutetico A la derecha visualizacioacuten del dial realizada por el paciente

Cuando se realiza la prueba el paciente observaraacute una o varias liacuteneas de forma niacutetida diferen-

ciando correctamente sus bordes y espacios (si son muacuteltiples) esto debido a que el meridiano me-

nos ametroacutepico se encuentra maacutes proacuteximo a la retina que su contra meridiano El eje de las liacuteneas

coincidiraacute con el contra eje del cilindro a colocar para corregir el defecto es decir si se marca la

liacutenea vertical (90deg) deberaacute corregirse con un cilindro cuyo eje esteacute orientado horizontalmente (0deg)

Realizando el masaje acomodativo y habiendo llegado a un 2040 el estado refractivo del

paciente seraacute similar al mostrado en la Figura 123 Noacutetese que ambos ejes astigmaacuteticos se

encuentran por delante de la retina impidiendo que el paciente logre una mejor imagen al em-

plear su sistema acomodativo (solo lograriacutea empeorar la situacioacuten)

Se le preguntaraacute al paciente que liacuteneas del ldquoabanicordquo nota maacutes enfocadas maacutes negras o lo-

gra divisar el espacio entre ellas Tambieacuten puede preguntar inversamente en que zonas no se

distinguen las liacuteneas o se ven maacutes borrosas aunque con resultados maacutes imprecisos

Seguacuten se indique se iraacute antildeadiendo cilindro negativo en el eje correspondiente (a 90deg de la

posicioacuten real de la liacutenea indicada) hasta que el dial se vea parejo en toda su extensioacuten Puede

ocurrir que se observen un conjunto de liacuteneas en vez de una sola en este caso el eje del cilin-

dro seraacute colocado en la posicioacuten intermedia

A medida se va corrigiendo el cilindro del paciente se iraacuten enfocando maacutes y maacutes liacuteneas

(comenzaraacute con una si el astigmatismo es elevado o con varias si no lo es o si el eje es inter-

medio a dos grupos de liacuteneas) llegado a un punto el patroacuten podriacutea invertirse esto indica que

se ha sobrecorregido el astigmatismo por lo que se volveraacute al paso anterior Tambieacuten podriacutea

cambiar la orientacioacuten del patroacuten (girando por ejemplo 30deg el eje a corregir) esto suele ocurrir

cuando la correccioacuten ciliacutendrica estaacute siendo aplicada en un eje erroacuteneo para solucionarlo

puede probarse mover el eje del astigmatismo en la direccioacuten contraria al desplazamiento del

patroacuten en pasos de 5deg hasta lograr la coincidencia del eje del cilindro con lo reportado por el

paciente Generalmente suele llegarse a un punto donde el dial se observa parejo este es el

punto de finalizacioacuten del dial astigmaacutetico ya que se ha llegado a la correccioacuten total del defecto

ciliacutendrico aunque existen algunos casos en los que esto no ocurre como en la presencia de

astigmatismos irregulares En estos casos se prosigue con el examen subjetivo y el astigma-



tismo se termina de ajustar en la afinacioacuten Es importante dejar el primer cilindro negativo con

el que el paciente vio todas las liacuteneas parejas para no hipercorregir el cilindro

Es importante recalcar que para aplicar el dial astigmaacutetico correctamente la reduccioacuten de ci-

lindro que se realiza al comienzo del emborronamiento no debe ser mayor a 100 D esto se

encuentra fundado en que la agudeza visual producida por un astigmatismo mioacutepico simple

mayor a 100 D seraacute siempre inferior a 2040 (Guerrero Vargas 2012) Si se procede con re-

ducciones superiores a lo mencionado24 la uacutenica forma en la que el paciente pueda lograr la

agudeza visual de 2040 es produciendo un astigmatismo mixto compuesto como se observa

en la Figura 124 debido a que el circulo de miacutenima confusioacuten ahora se encuentra maacutes cercano

a la retina con su consecuente mejora en la imagen percibida Luego de realizar la neutraliza-

cioacuten del cilindro con el dial el resultado seraacute un astigmatismo igualmente mixto

Como prueba complementaria puede agregarse una esfera de +025 D o +050 D luego de

neutralizar por completo el dial y preguntar al paciente si observa alguna liacutenea maacutes niacutetida Esto

se realiza con el fin de controlar que no exista ninguacuten remanente astigmaacutetico producto de una

falla en la miopizacioacuten Si fuera el caso el paciente veraacute nuevamente una o un conjunto de

liacuteneas maacutes negras en el dial que deberaacuten ser neutralizadas con correccioacuten ciliacutendrica como se

ha visto anteriormente

Lo maacutes probable es que al finalizar el examen del dial el paciente logre una mejora de una o

dos liacuteneas del cartel (dependiendo de la cantidad de cilindro corregido) Se procederaacute con ma-

saje acomodativo hasta alcanzar el MPMAV o MNMAV Finalizado el emborronamiento en el

ojo derecho se ocluye y se procede de la misma manera sobre el ojo izquierdo

Figura 1214 Arriba estado refractivo de un emborronamiento con un cilindro mayor a 100D en el que el paciente logra una agudeza visual de 2040 Abajo estado refractivo

luego de neutralizar el dial astigmaacutetico en el mismo paciente

24 Superiores a 200 D



Procedimiento

Emborronamiento 1 Siempre comenzar del dato obtenido en la retinoscopiacutea coloque los probines

correspondientes en la montura de prueba o la foacutermula indicada en el foroacuteptero

2 Ocluir el ojo que no va a examinar excepto excepciones comenzar por examinar OD

3 Explicar al paciente en queacute consiste la prueba

4 Disminuir el valor ciliacutendrico en 075 D o 100 D

5 Al valor de la esfera adicionar monocularmente poder positivo hasta que el paciente

alcance la liacutenea del 20200 (en general se agrega +200 o +300 al valor retinoscoacutepico)

6 Comenzar a disminuir el valor positivo o agregar negativo en pasos de 025 hasta que

se alcance la liacutenea del 2040 (ver consideraciones)

7 Presentar el test de dial astigmaacutetico y modificar el cilindro si fuera necesario

8 Si utilizoacute el dial astigmaacutetico registre la AV obtenida luego de modificar el cilindro Si es

inferior a 2020 disminuir la esfera en pasos de 025 D hasta que alcanzar la liacutenea del 2020

9 Si la AV luego del dial es 2020 o superior se recomienda miopizar en 025 a 050 D y

luego quitar positivo hasta lograr el 2020 o MPMAV MNMAV

10 Anotar el dato de la AV en la HC

11 Repetir el procedimiento con el otro ojo (OI)

Consideraciones Para disminuir el valor de la esfera en pasos de 025 D debe realizar Masaje Acomodativo

Adicione +025 D a la esfera

Reste -050 D a la esfera

En el caso de nistagmus realizar la oclusioacuten con un probiacuten esmerilado o un alto positivo

Test del Dial Astigmaacutetico 1 Comenzar luego del punto 6 del procedimiento de emborronamiento

2 Explicar al paciente en queacute consiste el test

3 Asegurar que la AV del paciente este en 2040 (o en su defecto entre 2040 y 2050)

sin poder leer ninguna letra de la liacutenea del 2032 Si el paciente no logra visualizar la liacutenea

de AV 2040 (por tener una AV maacutexima menor o igual a este valor) se puede tomar como

referencia el 2080 y trabajar con el dial astigmaacutetico a la mitad de la distancia para la que

se disentildeoacute

4 Presentar al paciente el dial astigmaacutetico y preguntarle cuaacutel de las liacuteneas del dial se ve

maacutes negra

5 De acuerdo con lo reportado por el paciente colocar el eje del cilindro a 90ordm de la liacutenea

Si el paciente reporta maacutes de una liacutenea considerar el punto medio entre ambas y el cilindro

a 90ordm de ese valor

6 Si el paciente reporta que ve todas las liacuteneas iguales dar por terminado el test



7 Adicionar lente ciliacutendrico en pasos de 025 D hasta que el paciente reporte ver todas las

liacuteneas iguales

8 Continuacutee con el paso 8 del procedimiento de emborronamiento

Afinacioacuten La afinacioacuten consiste en el ajuste fino en la correccioacuten del paciente utilizando la respuesta

subjetiva del mismo a traveacutes de pequentildeos cambios dioacuteptricos en la correccioacuten esfeacuterica ciliacutendri-

ca y de su eje Dentro de las pruebas que la caracterizan podemos encontrar la afinacioacuten con

cilindro cruzado de Jackson (CCJ) y prueba con optotipo bicromaacutetico

Todas las pruebas de afinacioacuten se realizan monocularmente

Afinacioacuten del cilindro

Figura 1215 Esquema de un cilindro cruzado de Jackson donde se detallan sus meridianos

Para la afinacioacuten de la potencia y eje ciliacutendrico se utiliza el CCJ el cual consiste en una len-

te ciliacutendrica mixta con ambos meridianos iguales pero de signo contrario ver Figura 125 Esta

lente se encuentra sujeta a un mango de agarre cuyo eje se ubica a 45deg con respecto a los

meridianos principales que estaacuten debidamente marcados en rojo para el eje del cilindro negati-

vo y en negro u otro color para el eje del cilindro positivo

Suele disponerse en potencias de +025 -050 y +050 -100 aunque tambieacuten puede uti-

lizarse +100 -200 en casos especiales con baja agudeza visual

Luego de finalizado el emborronamiento el paciente se encontraraacute emetropizado o ligera-

mente miopizado Los CCJ pueden utilizarse tanto para la afinacioacuten del eje ciliacutendrico como de

su potencia Para el primer caso los CCJ generan el efecto de ldquorotacioacutenrdquo del eje del cilindro en

sentido del eje negativo del CCJ esto debido a la suma de potencia de ambas lentes (el CCJ y

el cilindro de la correccioacuten) En la afinacioacuten de la potencia ciliacutendrica los CCJ actuacutean aumentan-



do o disminuyendo la diferencia entre liacuteneas focales (se suman o restan las potencias de am-

bas lentes) permitiendo una comparacioacuten apropiada (Figura 126)

Figura 1216 a) Comienzo de la afinacioacuten de la potencia ciliacutendrica con CCJ b) la imagen empeora porque aumenta la separacioacuten entre liacuteneas focales c) la imagen mejora puesto que ya no existe correccioacuten ciliacutendri-

ca Se procede a realizar la afinacioacuten del eje ciliacutendrico para lo que se pide al paciente que obser-

ve una liacutenea por encima de la agudeza visual actual Se le indicaraacute ademaacutes que se le pondraacute el CCJ

en dos posiciones distintas las cuales suelen llamarse posicioacuten uno y dos y deberaacute prestar aten-

cioacuten a los optotipos para observar si en algunas de las dos posiciones en particular ve mejor

Se utilizaraacute el cilindro cruzado de menor correccioacuten para pacientes que tengan buena agu-

deza visual si el paciente no logra un 2032 luego del emborronamiento lo recomendable es

utilizar un cilindro cruzado de +050 -100 Se coloca el mango del cilindro cruzado de Jack-

son de forma tal que coincida con el eje del cilindro a afinar indicando que eacutesta es la posicioacuten

uno luego se gira el mango sobre su eje 180deg dejando el CCJ en la posicioacuten dos Se le pide al

paciente que compare su visioacuten con ambas posiciones si el paciente ve mejor en una de ellas

se rota el eje del cilindro (tiacutepicamente entre 5deg a 10deg) haciacutea las marcas negativas y se repite

hasta que el paciente vea de forma similar en ambas posiciones

Si el paciente no logra igualar la imagen percibida de ambas posiciones rotando el eje pri-

mero en un sentido y luego en el otro se elegiraacute un punto intermedio entre dos rotaciones (en

las cuales se invirtioacute el patroacuten)

Finalizada la afinacioacuten del eje se procederaacute con la afinacioacuten de la potencia dioacuteptrica del ci-lindro De similar forma a lo descrito arriba se presentaraacute el CCJ explicando al paciente que debe

observar una liacutenea del cartel optotipo por encima de su visioacuten actual y que deberaacute comparar ade-

maacutes las imaacutegenes percibidas en ambas posiciones del CCJ A diferencia de la afinacioacuten del eje

para afinar el valor dioacuteptrico ciliacutendrico se colocaraacute uno de los ejes del CCJ coincidente con el eje del

cilindro en la montura o foroacuteptero Se le pediraacute al paciente que observe con atencioacuten e indique en

cuaacutel de las dos posiciones ve mejor Si existe mejora cuando el eje del cilindro coincida con la mar-

ca del eje negativo del CCJ se antildeadiraacute -025 D de correccioacuten ciliacutendrica al cilindro del paciente Si

por el contrario el paciente reporta ver mejor cuando la marca positiva coincide con el eje de su

correccioacuten habraacute que disminuir el valor ciliacutendrico en +025 D Se procederaacute de esta forma hasta



que el paciente vea igual con las dos posiciones Si no se logra igualdad de imagen para ninguacuten

valor ciliacutendrico y por el contrario las respuestas del paciente oscilan entre dos correcciones ciliacutendri-

cas se escogeraacute aquella que represente mejor visioacuten o que corrija mayor cantidad de cilindro sin-

tomaacutetico (menores valor de cilindro Wr mayor valor de cilindro Ar u Oblic)

Luego de haber afinado la potencia y eje del cilindro se procede a realizar la afinacioacuten esfeacute-

rica pudiendo utilizarse cualquiera de los dos meacutetodos afinacioacuten esfeacuterica con cilindro cruzado

de Jackson o con test bicromaacutetico

Figura 1217 Dos tipos de cruces para afinacioacuten esfeacuterica

Afinacioacuten esfeacuterica con cilindro cruzado de Jackson

El cilindro cruzado de Jackson tambieacuten puede utilizarse para realizar la afinacioacuten de la po-

tencia esfeacuterica Es muy importante que para la realizacioacuten de esta prueba tanto la potencia

como el eje ciliacutendrico se encuentre perfectamente corregidos puesto que la prueba toma como

base la completa neutralidad del valor astigmaacutetico si existe alguacuten remanente ciliacutendrico sin co-

rregir los resultados podraacuten ser erroacuteneos

Para realizar la prueba se utiliza una cruz impresa o proyectada en visioacuten lejana cuyas liacuteneas

tienen un ancho angular equivalente al 2020 del cartel optotipo (Figura 127) las mismas pueden

ser uacutenicas o estar ordenadas en triadas que aumentaraacuten la sensibilidad de la prueba Se antepone

el CCJ (+025 -050) de forma que el eje negativo del mismo quede vertical (90deg) y el positivo

horizontal (0deg) Al realizar esto se genera un astigmatismo igualmente mixto en el punto focal del ojo

del paciente como se observa en la Figura 128 Se le pregunta al paciente cuaacutel de las dos liacuteneas (o

conjunto de liacuteneas) ve maacutes niacutetidas si observa las verticales al paciente le falta correccioacuten nega-tiva mientras que si nota las horizontales maacutes niacutetidas faltaraacute correccioacuten positiva Se antildeadiraacuten

cambios de 025 D seguacuten corresponda Tener presente que si se logroacute el MPMAV o MNMAV la

afinacioacuten no deberiacutea implicar un cambio mayor de 025 a 050 D

Se procede de esta manera hasta que el paciente vea ambas liacuteneas iguales aunque puede ocu-

rrir que el patroacuten se invierta sin lograr esto donde se aconseja dejar la correccioacuten maacutes positiva entre

ambos valores Cuando existan dudas acerca de la correccioacuten astigmaacutetica o de la respuesta del

paciente puede girarse el cilindro cruzado de Jackson y preguntar nuevamente si el patroacuten se

invierte indicaraacute la correcta interpretacioacuten de la prueba Si el patroacuten observado no se invierte al reali-

zar la maniobra indicaraacute la existencia de un remanente astigmaacutetico en el paciente por lo que no se



recomienda seguir con la afinacioacuten sin antes revisar la completa valoracioacuten del valor ciliacutendrico

Siempre se debe constatar el cambio hecho con la AV si esta no mejora o las letras se perciben

maacutes chicas negras yo alejadas puede que el paciente haya quedado hipercorregido en negativo o

hipocorregido en positivo y este utilizando la acomodacioacuten

Figura 1218 Marcha de rayos de un paciente en proceso de afinacioacuten y

como observa la cruz a) sin colocar el CCJ b) colocando el CCJ

Afinacioacuten esfeacuterica con test bicromaacutetico

Figura 1219 Optotipo bicromaacutetico y como enfoca cada parte en la

retina para un paciente emetropizado hipermetropizado y miopizado



La prueba bicromaacutetica estaacute basada en el cambio de iacutendice de refraccioacuten de los medios ocu-

lares con respecto a la longitud de onda refractada la luz azul (o verde) enfoca antes que la luz

roja (por tener menor longitud de onda y mayor iacutendice de refraccioacuten) Adicionalmente se basa

en el pico de sensibilidad de los fotorreceptores que ocurre para el color amarillo (rondando en

los 560 nm) la prueba toma como puntos de observacioacuten 025 D por delante (color verde 535

nm) y 025 D por detraacutes (color rojo 620 nm) (Furlan Garciacutea Monreal amp Muntildeoz Escrivaacute 2000)

Para la realizacioacuten del test se utiliza un optotipo rojoverde ya sea proyectado o impreso el

mismo tiene una mitad roja y otra mitad verde permitiendo al paciente comparar correctamente

su visioacuten para ambos colores

Se le pide al paciente que compare ambas imaacutegenes diferenciando el lado maacutes niacutetido y

adicionando esfera de a 025 D seguacuten corresponda si el paciente observa el lado rojo maacutes niacutetido se adiciona correccioacuten negativa si observa el lado verde maacutes niacutetido se adiciona correccioacuten positiva (Figura 129)

Se procede hasta que el paciente observe ambos lado del cartel de forma similar (ligera-

mente desenfocado)

Cabe destacar que por su fundamento oacuteptico esta prueba puede utilizarse en pacientes con

alteraciones de la sensibilidad del color El examen se basa en la diferente de refraccioacuten que

poseen las distintas longitudes de onda y no en la percepcioacuten de los colores

Procedimiento

Afinacioacuten del cilindro con CCJ 1 Siempre comenzar del dato obtenido luego del emborronamiento y el dial astigmaacutetico

(si no fue posible aplicarlos considere la foacutermula obtenida en la retinoscopiacutea) colocar los

probines correspondientes en la montura de prueba o la foacutermula indicada en el foroacuteptero

2 Solo aplicable a foacutermulas esfero ndash ciliacutendricas

3 Ocluir el OI para comenzar con el ojo derecho

4 El paciente debe fijar una liacutenea de visioacuten inferior a su AV actual

5 Afinar la foacutermula comenzando por el eje del cilindro colocar el cilindro cruzado de forma

que el mango quede paralelo al eje del cilindro de la foacutermula (considere en queacute posicioacuten han

quedado los punto negativos del CCJ) y rotar el mango para que el CCJ quede en la posicioacuten

inversa Preguntarle al paciente en cuaacutel de las dos posiciones ve mejor

6 Si el paciente reporta que ve mejor con alguna de las dos posiciones rotar el eje del cilindro

aproximadamente 5ordm en sentido del eje negativo del CCJ (puntos rojos) No modificar la formula

si el paciente reporta que ve igual en ambas posiciones

7 Repetir la operacioacuten hasta que el paciente reporte que ve igual en las dos posiciones

del CCJ

8 Afinar la foacutermula por el poder del cilindro colocar el CC de forma tal que el eje negativo

(puntos rojos) del mismo coincida con el eje del cilindro de la foacutermula y rotar el CC para que



quede el eje del cilindro positivo (puntos blancos negros o verdes) coincidiendo con el eje

de la foacutermula Preguntarle al paciente en cuaacutel de las dos posiciones ve mejor

9 Si el paciente reporta que ve mejor con alguna de las dos posiciones agregar valor

positivo al cilindro si ve mejor cuando coincide el eje positivo con el cilindro agregar valor

negativo si ve mejor cuando coincide el eje negativo con el cilindro Comenzar por

adicionar 025 en cualquiera de los dos casos No modificar la formula si reporta que ve en

las dos posiciones igual

10 Repetir la operacioacuten hasta que el paciente reporta que ve igual en ambas posiciones

11 Recordar que los cambios no deberiacutean ser mayores de 025 D a 050 D y de 10deg a 15deg

de rotacioacuten

12 Repetir la operacioacuten para el OI

Afinacioacuten de la esfera con CCJ 1 Partir de la foacutermula obtenida luego del examen subjetivo y la afinacioacuten del cilindro con

el CCJ Colocar en la montura de prueba o en el foroacuteptero la foacutermula correspondiente

2 Ocluir el OI

3 Presentar al paciente el optotipo de cruz

4 Colocar al paciente el CC delante del ojo formando una cruz tal que el eje negativo del

cilindro quede vertical (90ordm) y el eje positivo horizontal (0ordm)

5 Preguntar al paciente cuaacutel de los dos componentes de la cruz ve maacutes niacutetido

6 Si el paciente informa que ve maacutes niacutetido el brazo horizontal adicionar esfera positiva Si ve

mejor el vertical adicionar esfera negativa Adicionar 025 en cualquiera de los dos casos

7 Repetir la maniobra hasta que reporte que ve los dos brazos de la cruz iguales No

modificar el valor de la esfera si reporta que ve los dos brazos iguales

8 Corroborar la mejora de AV y que no se perciban las letras maacutes negras chicas yo

alejadas El cambio no deberiacutea ser mayor de 025 D a 050 D

9 Repetir el procedimiento para el OI

Afinacioacuten de la esfera con test bicromaacutetico 1 Partir de la foacutermula obtenida luego del examen subjetivo y la afinacioacuten del cilindro con


2 Ocluir el OI

3 Presentar al paciente el optotipo de rojo ndash verde

4 Preguntar al paciente con cuaacutel de los dos fondos ve maacutes niacutetidas las letras

5 Si el paciente reporta que ve mejor con el fondo verde adicionar poder positivo a la

esfera Si reporta que ve mejor con el fondo rojo adicionar poder negativo a la esfera

6 Repetir la operacioacuten hasta que el paciente reporte ver las letras iguales con ambos fondos

7 Corroborar la mejora de AV El cambio no deberiacutea ser mayor de 025 D a 050 D




Balance Biocular

Esta prueba sirve para igualar la respuesta acomodativa en ambos ojos intentando producir una

relajacioacuten maacutexima por igual Tiene como requisitos que el paciente tenga una agudeza visual similar

en ambos ojos (nunca una diferencia mayor a una liacutenea del cartel optotipo) y visioacuten binocular

Para realizar la prueba se explica al paciente que veraacute dos imaacutegenes similares (una encima

de otra) Con ambos ojos destapados luego de finalizada la afinacioacuten en ambos ojos se adiciona

un probiacuten de +075D para producir emborronamiento Ocluyendo el ojo izquierdo y luego el dere-

cho se le pregunta al paciente cual es la liacutenea maacutes pequentildea que logra ver en cada ojo (deberiacutea

ser cercana al 2032) Luego se coloca en cada uno un prisma de 3∆-4∆ base superior para el ojo

derecho base inferior para el ojo izquierdo La colocacioacuten de prismas en sentido vertical produci-

raacuten la disociacioacuten de las imaacutegenes de ambos ojos permitiendo una comparacioacuten biocular Refi-

rieacutendose a la liacutenea que lograba divisar el paciente se le pregunta si la de arriba o la de abajo se

observa maacutes niacutetida Se antildeadiraacute +025 D en el ojo con imagen maacutes niacutetida (el ojo derecho co-rresponde a la imagen inferior y el ojo izquierdo a la imagen superior) Se procede a agregar

esfera positiva al ojo que ve mejor hasta igualar ambas imaacutegenes o priorizando la visioacuten del ojo

dominante en caso de no lograr igualdad visual entre las imaacutegenes

Procedimiento

1 Aplicable solo si el paciente presenta AV similares en ambos ojos (diferencia no mayor

a una liacutenea de diferencia)

2 Desocluir los ojos del paciente

3 Colocar a cada ojo +075 D

4 Tomar la AV

5 Pedirle al paciente que observe atentamente la liacutenea con AV menor a la que reporta el

paciente en el punto 3)

6 Colocar al paciente un prisma 3 ndash 4∆ BS en OD y 3 ndash 4∆ BInf en OI

7 Hacer notar al paciente que se presentan dos imaacutegenes del cartel una superior y

otra inferior

8 Preguntar al paciente por la nitidez de ambas imaacutegenes Pedirle que compare ambas

liacuteneas de AV

9 Si se perciben como iguales Quitar los prismas y quitar el +075 D de los dos ojos tomar AV

10 Si una es maacutes niacutetida Antildeadir lentes +025 D en el ojo que ve maacutes niacutetido

11 Repetir el procedimiento hasta igualar la borrosidad en ambos ojos o hasta que el

paciente no pueda distinguir cuaacutel de las dos liacuteneas se ve mejor (salta de una liacutenea a otra

por un rato)

12 Las letras deben ser legibles todo el proceso si fuera necesario agregar -025 D en el

ojo maacutes borroso para que pueda leer



13 Si no consigue la igualdad de las dos imaacutegenes dejar al ojo dominante con la imagen

maacutes niacutetida

14 Recordar que BS = imagen inferior BInf = imagen superior

Toma de la adicioacuten en pacientes preacutesbitas

En pacientes preacutesbitas que son incapaces de mantener el enfoque en tareas de visioacuten proacute-

xima hay que realizar la toma de correccioacuten para fijacioacuten en cerca Binocularmente se presen-

ta la cartilla de cerca aclaraacutendole al paciente que debe ubicarla a la distancia habitual de traba-

jo (tal como si estuviera leyendo o realizando una labor) Se toma la agudeza visual observan-

do la unidad meacutetrica (M) este valor puede ser utilizado como punto de partida para la adicioacuten

para esto se agrega lo que indica la medida meacutetrica menos un 050 D (ejemplo el paciente

tiene una AV de 15 M se comienza a probar con una adicioacuten de 100 D) En este punto se

procede de forma binocular antildeadiendo lentes positivas en pasos de +025 D hasta que el pa-

ciente logre buena visioacuten en el optotipo de visioacuten proacutexima

Puede utilizarse a modo de guiacutea una tabla de adicioacuten por edad o una foacutermula de adicioacuten

aunque es un proceso estimativo que solo sirve de aproximacioacuten a la adicioacuten del paciente y que

siempre debe corroborarse de forma subjetiva (veacutease Capiacutetulo 17)

Edad (antildeos) ADD (D)

40 a 45 100 a 150

46 a 51 175 a 200

52 a 54 225

55 a 57 250

58 a 59 275

gt 60 300

Referencia

Furlan W Garciacutea Monreal J amp Muntildeoz Escrivaacute L (2000) Fundamentos de optometriacutea  re-

fraccioacuten ocular (U de Valegravencia Ed) Universitat de Valegravencia Retrieved from

httpsbooksgooglecomarbooksaboutFundamentos_de_optometriacutea_2a_edhtmlid=v9O

HtVEvTiYCampsource=kp_book_descriptionampredir_esc=y




Wilson D (2015) Vertex distance and pantoscopic angle ndash a review 1ndash22 Retrieved from

httpswwwodobhealthnzcms_show_downloadphpid=713


CAPIacuteTULO 13 Acomodacioacuten

Paula Faccia

Introduccioacuten

Se denomina acomodacioacuten a la accioacuten que realiza el sistema ocular para enfocar los objetos

cercanos La acomodacioacuten es un reflejo monocular que se activa cuando se forma una ima-

gen borrosa en la retina y que a traveacutes de la rama parasimpaacutetica del III Par (Figura 131) es-

timula la contraccioacuten del muacutesculo ciliar y asiacute aumenta la potencia dioacuteptrica del cristalino

enfocando los objetos que se veiacutean borrosos

Figura 131 Viacutea neuronal del reflejo de acomodacioacuten inervacioacuten del muacutesculo ciliar

La funcioacuten acomodativa comienza a desarrollarse durante las primeras semanas de vida y

alcanza su valor maacuteximo alrededor de los 3 antildeos siendo entre 1200 a 1600 D (Guerrero Var-

gas 2006) Luego eacutesta capacidad de acomodacioacuten disminuye gradualmente hasta desapare-

cer por completo alrededor de los 70 antildeos (veacutease el grafico de AA versus edad en Moses y

Hart 1988) Su disminucioacuten se debe principalmente a dos factores la peacuterdida de fuerza muscu-



lar del M ciliar y a los cambios histofuncionales25 del cristalino como el aumento de su rigidez

debido al esclerosamiento y la reduccioacuten de la elasticidad de la caacutepsula (Moses y Hart 1988) Durante el reflejo de acomodacioacuten se producen diferentes cambios en el cristalino aumento

del radio de curvatura anterior y posterior aumento del espesor central y del iacutendice de refrac-

cioacuten (mecanismo intra-capsular de acomodacioacuten) Asimismo disminuye la profundidad de la

caacutemara anterior en el centro y aumenta en periferia se acerca hacia delante la coroides y el

cuerpo ciliar y aumenta la irrigacioacuten en la zona

Tambieacuten durante la acomodacioacuten se producen otros dos movimientos asociados conocidos

como sincinesis acomodacioacuten- convergencia- miosis donde ademaacutes de la acomodacioacuten se

activan el reflejo de contraccioacuten de la pupila (reflejo pupilar acomodativo) y la contraccioacuten de

los muacutesculos rectos medios (RM) que permiten a los ojos converger

La contraccioacuten de los RM genera que los ejes oacutepticos de ambos ojos se crucen de forma

maacutes proacutexima (es decir que converjan) permitiendo asiacute visualizar de forma sencilla (no do-

ble) el objeto que la acomodacioacuten enfoca

Al enfocar objetos cercanos la aberracioacuten esfeacuterica aumenta para contrarrestar esto la pu-

pila se contrae y de eacutesta forma disminuye la aberracioacuten y aumenta la profundidad de foco

(Capiacutetulo 4)

Es importante resaltar que convergencia y acomodacioacuten funcionan juntos Si se estimula la convergencia la acomodacioacuten tambieacuten se activa y viceversa

El punto maacutes cercano al ojo que el paciente es capaz de enfocar se denomina punto proacutexi-

mo (PP) Su valor depende de la capacidad de acomodacioacuten maacutexima que tenga el paciente la

cual esta inversamente relacionada con su edad

A partir de los 40-45 antildeos el PP se aleja del ojo maacutes allaacute de la distancia de lectura dando

lugar a la presbicie momento en el cual el paciente requiere de una lente con poder positivo

adicional para poder ver niacutetida y coacutemodamente a distancias proacuteximas al ojo

El punto remoto es el punto maacutes lejos que el paciente puede ver niacutetido sin poner en juego la

acomodacioacuten La distancia entre el PR y el PP de denomina intervalo de visioacuten niacutetida que co-

rresponde a las distancias entre las cuales el paciente ve niacutetido

Componentes de la acomodacioacuten

El reflejo de acomodacioacuten se puede activar frente a diferentes estiacutemulos En funcioacuten de esos

estiacutemulos se puede dividir la activacioacuten de la acomodacioacuten en cuatro componentes

Acomodacioacuten refleja por borrosidad

Es el componente maacutes importante de la acomodacioacuten inducido como respuesta al desenfo-

que o visioacuten borrosa

Acomodacioacuten proximal

25 Cambios histoloacutegicos que modifican la funcioacuten fisioloacutegica del cristalino



Es inducida por la proximidad real o aparente de un objeto Para valorar la percepcioacuten de la

distancia se utilizan los indicios monoculares como el tamantildeo relativo entre objetos la interpo-

sicioacuten entre objetos (el objeto maacutes cercano es el que se observa completo yo tapa al otro) la

perspectiva geomeacutetrica (las liacuteneas que convergen a la distancia ej en un ruta) la perspectiva

aeacuterea relacionada con la posicioacuten de los objetos respecto al horizonte (lo que estaacuten maacutes proacutexi-

mos se interpretan como maacutes alejados la luz y la sobra (Grosvenor 2005)

Acomodacioacuten vergencial

Es inducida por la activacioacuten de la convergencia y se debe a la estrecha relacioacuten neuroloacutegi-

ca entre la acomodacioacuten y la convergencia (relacioacuten acomodacioacuten convergencia o ACA ver

Capiacutetulo 14)

Acomodacioacuten toacutenica

Esta dada por el tono del muacutesculo ciliar el cual posee un tono basal de 075 D de acomoda-

cioacuten aunque puede alcanzar valores entre 100 a 250 D en nintildeos (Furlan 2000) Su valor

puede ser determinado uacutenicamente con agentes anticolineacutergicos (cicloplejia o midriasis diag-

noacutestica) Se elimina cuando existe paraacutelisis del III Par o dantildeo del M Ciliar

Importancia cliacutenica

El valor final de la respuesta acomodativa dependeraacute de la cantidad y tipo de estiacutemulo que

se utilice para mensurarla Es decir si se utiliza un estiacutemulo que solo active la borrosidad (por

ej al anteponer al ojo un lente negativo) el valor daraacute maacutes bajo que si se acerca un objeto al

ojo (estimulo proximal y por borrosidad)

Asimismo los componentes de la acomodacioacuten son un concepto importante a la hora de

comprender el fundamento de los elementos empleados en terapia visual

Medidas cliacutenicas de la acomodacioacuten

Es posible que un paciente presente siacutentomas visuales (astenopia cansancio dolor ocular

etc) generados por un mal funcionamiento de la funcioacuten acomodativa en forma primaria o

secundaria a la presencia de un defecto refractivo Las disfunciones o anomaliacuteas acomodativas

pueden generar una disminucioacuten del rendimiento visual que estaraacute acompantildeado de falta de

atencioacuten cansancio al leer mala comprensioacuten etc Las medidas cliacutenicas de la acomodacioacuten

tienen por objeto evaluar el funcionamiento de este sistema

Existen tres determinaciones cliacutenicas principales que evaluacutean la funcioacuten del sistema acomo-

dativo (M ciliar- cristalino) frente a diferentes condiciones estiacutemulos o exigencias la amplitud de acomodacioacuten la flexibilidad y la respuesta acomodativa Las medidas cliacutenicas que eva-

luacutean en su conjunto los sistemas convergencia- acomodacioacuten se presentan en el Capiacutetulo 14



Algunos estudios sobre la prevalencia de las anomaliacuteas acomodativas sugieren que un por-

centaje bajo de pacientes con sintomatologiacutea presenta valores anormales en simultaneo en las

tres medidas cliacutenicas es por ello que para un correcto diagnoacutestico deben realizarse todas las

medidas estas no pueden ser inferidas a partir de los resultados de otros exaacutemenes (Schei-

man y Wick 1996)

Los pre-requisitos son relativamente comunes a todas las medidas cliacutenicas de la acomodacioacuten


Conocer el valor normal estima-do para la edad del paciente seguacuten la teacutecnica empleada

Monocular (ojo no examina-do ocluido)

Correccioacuten de lejos (para que el punto remoto esteacute en el infinito oacutepti-co)

Acomodar los elementos de trabajo para poder actuar con rapidez

Usar la cartilla adecuada seguacuten la edad y un estiacutemulo visual de la liacutenea anterior a la maacutexima AVcc de cada ojo

Tener funcioacuten acomodativa (menos de 70 antildeos tener cristalino y no tener paraacutelisis del III par o del M ciliar) Para relevancia diagnoacutestica debe tener menos de 40 antildeos Entre 8 a 40 antildeos para flexibilidad

Explicar adecuadamente el test para conseguir la mayor colabo-racioacuten

Iluminacioacuten adecuada en la cartilla

Paciente colaborador y con capaci-dad de comprender el test

A saber los requisitos maacutes importantes que pueden alterar significativamente el resultado

son el uso de correccioacuten dado que la presencia de un defecto refractivo modifica el PP del

paciente la oclusioacuten del ojo no examinado debido a que en condicioacuten de binocularidad tam-

bieacuten actuacutean las vergencias fusionales (veacutease Capitulo 9 y 14) y la iluminacioacuten de la cartilla

Amplitud de acomodacioacuten

La amplitud de acomodacioacuten (AA) representa el valor en dioptriacuteas maacuteximo que el paciente

emeacutetrope o emetropizado puede emplear para enfocar objetos cercanos Su valor depende

de la funcioacuten acomodativa y por ende de la edad

OBJETIVO determinar la maacutexima capacidad de acomodacioacuten en dioptriacuteas que presenta el

sistema (M ciliar-cristalino) de cada ojo

Las principales teacutecnicas que se utilizan en la praacutectica cliacutenica para evaluar la AA del paciente

son la teacutecnica de Donders y la de Sheard Ambos emplean el meacutetodo subjetivo

Otra teacutecnica para valorar la AA es la teacutecnica de Jackson que determina la AA en VL y su

uso principal es en pacientes preacutesbitas Dado que esta teacutecnica carece de relevancia cliacutenica y

diagnoacutestica no se abordaraacute en este capiacutetulo

Teacutecnica de Donders FUNDAMENTO al acercar un estiacutemulo visual (letras o dibujo) al ojo el reflejo de acomoda-

cioacuten se activa para enfocar ese estiacutemulo en la retina El objeto se veraacute niacutetido hasta llegar al PP



a distancias menores (maacutes proacuteximas al ojo) el objeto se veraacute borroso ya que el ojo no tendraacute

maacutes capacidad acomodativa para enfocar dicho objeto

La cantidad de dioptriacuteas necesarias para enfocar ese objeto en el PP es el valor de la AA

AA = 1distancia a la cual el paciente empezoacute a ver borroso (m)

PROCEDIMIENTO

1 Los elementos necesarios son un objeto de fijacioacuten (con un tamantildeo de estiacutemulo adecuado

para el paciente) una regla milimetrada y un oclusor

2 Colocar la correccioacuten de lejos y ocluir el ojo no examinado

3 Explicarle al paciente en que consiste el test indicarle que mire una fila de letras por arriba

del valor de AV en cerca para ese ojo y pedirle que nos indique el momento en que vea

borrosas las letras

4 Sostener el estiacutemulo acomodativo (objeto de fijacioacuten o cartilla de cerca) bien iluminado en

el eje visual del paciente en PPM a una distancia de 40 cm aproximadamente

5 Acercar la tarjeta en la liacutenea de mirada en PPM hasta que el paciente reporte ver borroso

6 Considerar la posibilidad de que el paciente aclare las letras tras un esfuerzo si no las

logra ver niacutetido despueacutes de unos segundos el test ha terminado

7 Medir el PP (distancia entre el aacutepex corneal y la cartilla) con una regla o tambieacuten se puede

emplear la regla de Krimsky

8 Calcular la AA (D) como la inversa del PP en metros

9 Repetir el procedimiento para el otro ojo

En el caso de nintildeos (entre 8 a 12 antildeos) se pueden seguir las siguientes recomendaciones

colocar un lente -400 D delante del ojo para alejar el PP y asiacute disminuir el error de la medida o

comenzar al reveacutes con la tarjeta muy cerca y empezar a alejar hasta que se lea niacutetida (Schei-

man y Wick 1996) En los nintildeos se debe prestar especial atencioacuten a la concentracioacuten para ello

se les pide que lean la cartilla en vos alta o se rota el estiacutemulo para garantizar la atencioacuten

CARACTERISTICAS DE LA TEacuteCNICA

El procedimiento no demanda mucho tiempo es raacutepido

Esta teacutecnica sobreestima el valor de AA debido a que estaacute presente la acomodacioacuten pro-

ximal ademaacutes de la refleja y hay un aumento en el tamantildeo del estiacutemulo e imagen retiniana

al acercar el objeto

No tiene en cuenta la profundidad de campo (siendo 050 a 100 D menor)

La medida de la distancia generalmente es poco exacta lo que se traduce en una variacioacuten

grande de las dioptriacuteas medidas y por ende en una teacutecnica poco precisa

Teacutecnica de Sheard

Este test se aplica generalmente cuando hay sospecha de una amplitud de acomodacioacuten

reducida (en pacientes no preacutesbitas) obtenida por el test de Donders

FUNDAMENTO al colocar un lente negativo delante del ojo de un paciente que estaacute mi-

rando un objeto en VP la potencia dioacuteptrica del sistema (lente-ojo) disminuye lo que corre el

foco hacia atraacutes respecto al objeto En consecuencia el objeto se veraacute borroso lo que activaraacute



el reflejo acomodativo La capacidad acomodativa maacutexima se determina anteponiendo lentes

negativas en valor creciente

La AA es la cantidad de dioptriacuteas maacutexima que el paciente puede usar para ldquoaclararrdquo el lente

negativo y ver niacutetido el objeto sumado a las que necesita por la distancia de lectura

AA = valor de la uacuteltima lente negativa con la que el paciente vio niacutetido + (1distancia a la cual

se encuentra el objeto (m))

PROCEDIMIENTO

1 Los elementos necesarios son una montura y caja de prueba cartilla para VP y oclusor

2 Colocar la cc de lejos y ocluir el ojo no examinado

3 Colocar la cartilla de VP a 40 cm (eacutesta no debe moverse durante el examen)

4 Explicar en queacute consiste el test y que le debe indicar cuando vea las letras borrosas de

forma mantenida o le sea difiacutecil leer

5 Pedir al paciente que lea en voz alta una fila de letras por arriba del valor de AV maacuteximo

en VP para ese ojo

6 Antildeadir lentes (-) en pasos de 025 D en cada cambio de lentes pedirle al paciente que

cierre los ojos y los abra cuando el nuevo lente ya esteacute ubicado

7 Permitirle al paciente un tiempo para que pueda aclarar el texto

8 Si el paciente no puede aclarar el texto para verlo niacutetido el examen ha terminado por

el contrario siacute puede aclararlo y retomar la lectura continuar agregando lentes (-)

9 Registrar el valor de la uacuteltima lente negativa con la que el paciente pudo leer niacutetido

10 Calcular la AA (D) como se indicoacute anteriormente tener presente que el valor de la lente se

toma como valor absoluto y que la compensacioacuten por la distancia es de +250 D


El procedimiento demanda mayor tiempo que el de Donders

Esta teacutecnica subestima el valor de AA debido a que no estaacute presente la acomodacioacuten pro-

ximal (solo estaacute presente la refleja) y hay una disminucioacuten aparente del tamantildeo del estiacutemu-

lo al colocar lentes negativas

No tiene en cuenta la profundidad de campo (siendo eacutesta entre 050 a 100 D)

Se puede cambiar la distancia de la cartilla durante el procedimiento

Una alternativa a la teacutecnica de Sheard es el procedimiento de medida de la amplitud de

acomodacioacuten por Sheard-Gimeacutenez FUNDAMENTO Este tiene en cuenta la demanda de acomodacioacuten real para el estiacutemulo

(ver LAG de acomodacioacuten) Para poder mensurar la demanda de acomodacioacuten real se adicio-

nan lentes positivas en VP En esta situacioacuten el sistema de acomodacioacuten se deberaacute relajar para

poder ver niacutetido hasta el punto donde esteacute completamente relajado y al adicionar lente positivo

la visioacuten borrosa persista

PROCEDIMIENTO

1 Se repite el procedimiento de medida seguacuten Sheard



2 Una vez que se obtuvo el valor de la AA con lentes negativas se retiran las lentes negati-

vas y se colocan lentes positivas en pasos de 025 D hasta que el paciente reporte que ya

no puede leer

3 La AA se calcula de la siguiente forma

AA= valor de la uacuteltima lente negativa con la que el paciente pudo leer + valor de la uacuteltima lente

positiva con la que el paciente pudo leer (los valores se toman en valor absoluto)

Este examen no tiene en cuenta la profundidad de foco por lo que puede dar valores mayo-

res a los obtenidos normalmente con Sheard Ademaacutes el aumento relativo de la imagen con

lente positivo tiende a sobreestimar el valor

Interpretacioacuten Para determinar si los valores de AA de cada ojo del paciente se corresponden con el valor

medio esperado para su edad dependiendo de la teacutecnica empleada se debe comparar

El valor de AA obtenido con la teacutecnica de Donders con los valores de referencia de Don-

ders (Tabla 131)

Tabla 131 Valor estadiacutestico de la AA en funcioacuten de la edad obtenidos por Donders (1864) (Furlan 2000)

Edad Donders Edad Donders

10 1970 40 500

15 1600 45 380

20 1270 50 260

25 1040 55 170

30 820 60 100

35 630 65 050

El valor de AA obtenido con la teacutecnica de Sheard con los valores de referencia calculados

con las foacutermulas de Hofstetter26 - AA miacutenima = 15 - (025 x edad del paciente) - AA media = 185 - (03 x edad del paciente) - AA maacutexima = 25 - (04 x edad del paciente)

Una alternativa de faacutecil y de raacutepida aproximacioacuten es el uso de la foacutermula de Scheiman y

Wick (1995) para la teacutecnica por acercamiento AAmedia = 18 - 13 de la edad del paciente (plusmn 200 D)

26 Formulas empiacutericas empleadas para determinar la AA esperada que consideran que en promedio la AA se reduce

030 D por antildeo desde la infancia hasta los 45 antildeos (Furlan 2000)



Los autores sugieren que el valor de AA esperado con el test de lentes negativas es 200 D

menor que el calculado para la teacutecnica por acercamiento

Como en situaciones donde hay sospecha de AA baja eacutesta se debe medir con la teacutecnica de

Sheard se puede decir que

Para que el paciente tenga una AA dentro de los liacutemites normales la AA de ca-

da ojo no debe ser inferior al valor de AA miacutenimo calculado con la foacutermula de Hofstetter y no debe haber una diferencia de maacutes de 100 D entre AO

En caso de ser baja la AA se deberaacute valorar la posibilidad de que el paciente tenga un cua-

dro cliacutenico de insuficiencia de acomodacioacuten

Flexibilidad de acomodacioacuten

La accioacuten de activar o relajar la acomodacioacuten se produce en cuestioacuten de segundos demo-

rando 064acuteacute en activar y 056acuteacute en relajar la acomodacioacuten (Moses y Hart 1988) El examen de

flexibilidad de la acomodacioacuten determina la capacidad del sistema (M ciliar-cristalino) de reali-

zar estas acciones de manera dinaacutemica y brusca Este examen puede emplearse a partir de los 8 antildeos (en nintildeos menores pierde confiabilidad) y en pacientes con una AA mayor a 450 D

(hasta aproximadamente los 38 a 40 antildeos) (Benjamin WJ 2006)

OBJETIVO determinar la velocidad de respuesta del sistema (M ciliar-cristalino) para relajar y

activar la acomodacioacuten en forma dinaacutemica y brusca durante un periodo de tiempo determinado

FUNDAMENTO Al adicionar lentes positivas en VP el sistema de acomodacioacuten se debe re-

lajar para poder ver niacutetido mientras que al adicionar lentes negativas el sistema se debe activar

para poder ver niacutetido De esta forma empleando lentes positivas y negativas se activa o relaja

la acomodacioacuten Para determinar la velocidad de este reflejo se miden cuantos movimientos de

relajacioacutenactivacioacuten (ciclos) el paciente puede realizar en un minuto

PROCEDIMIENTO

1 Los elementos necesarios son una cartilla de cerca flipper o lentes sueltas +- 250 o +-

200 un cronoacutemetro o temporizador y un oclusor

2 Ocluir el ojo no examinado

3 Utilizar lentes de +- 250 D con pacientes entre 8 y 12 antildeos y de +-250 o +-200 D con

pacientes entre los 13 y 30 antildeos Entre los 30 y 38 antildeos se deben usar lentes +-200 D

4 Pedir al paciente que sostenga la cartilla de visioacuten proacutexima a 40 cm

5 Explicar al paciente en queacute consiste el test e indicarle que mire o lea una liacutenea por encima

de su AV de cerca En nintildeos se debe registrar la lectura de letras o nuacutemeros (seguacuten la carti-

lla adecuada) en vos alta para una mayor confiabilidad del test

6 Colocar delante del ojo a examinar la lente (+) y en simultaacuteneo activar el temporizador en 1

minuto Se debe comenzar con el lente (+) para iniciar relajando la acomodacioacuten esto pre-

viene la posibilidad de generar un espasmo acomodativo al iniciar con el lente (-) sobre to-

do en pacientes que presentan un exceso acomodativo



7 Cuando el paciente sea capaz de retomar la lectura o nos indique que la letra se ve niacutetida

cambiar al lente (-)

8 Contar la cantidad de ciclos (lente positivo negativo) que el paciente completa en 1 min

9 Registrar la cantidad de ciclos por minuto (CPM) como X CPM y el valor de los lentes em-

pleados Si el paciente no consigue ldquoaclararrdquo alguna de las lentes o demora maacutes segundos

en visualizar la cartilla con una lente registrar la dificultad como ldquono aclarardquo o ldquodificultad

conrdquo y especificar el lente Por Ej +- 250 D 3 CPM dificultad con negativo Si la dificultad

es con ambas lentes se debe indicar inflexibilidad acomodativa

10 Repetir el procedimiento 3 veces


Interpretacioacuten La flexibilidad al realizarse en forma monocular es un test motor que evaluacutea la velocidad

de respuesta del M ciliar para contraerse y relajarse

En un paciente menor a 40 antildeos se espera que sea capaz de realizar ambas acciones sin

dificultad en un cierto tiempo Los valores esperados de flexibilidad monocular seguacuten Scheiman

y Wick (1996) son

De 6 a 12 antildeos 55 a 7 plusmn 25 CPM (+- 250) (con lectura en vos alta de nuacutemerosletras)

De 13 a 30 antildeos 11 plusmn 5 CPM (+- 200) (Reportando cuando estaacute claro)

De 30 a 40 antildeos 6 a 7 CPM (+- 200)

La diferencia entre nintildeos y adultos joacutevenes (menores de 40 antildeos) se debe a la dificultad en

la habilidad en la lectura y no a un cambio en el valor de la respuesta acomodativa

Si por el contrario el paciente tiene dificultad para realizar la prueba y se demora mucho

tiempo en lograr ver niacutetido el valor de flexibilidad va a ser menor que el esperado Para poder

comparar el valor obtenido con un dato de referencia publicado se deben respetar las condi-

ciones empleadas para obtener esos valores de referencia

Seguacuten la dificultad de flexibilidad que el paciente posea se pueden diferenciar tres situaciones

La dificultad se presenta con el positivo esto indica que tiene problemas para relajar la

acomodacioacuten

La dificultad se presenta con el negativo esto indica que tiene problemas para activar la

acomodacioacuten

La dificultad se presenta con ambas lentes es decir que no hay una diferencia significativa

entre los segundos que tarda con una y los que tarda con la otra Esto representa una difi-

cultad para activar y relajar la acomodacioacuten y se indica como inflexibilidad acomodativa

Respuesta acomodativa o respuesta LAG

Para algunos test o anaacutelisis se asume una igualdad entre la magnitud dioacuteptrica del estiacutemulo

y de la respuesta acomodativa Sin embargo la respuesta acomodativa generalmente es me-



nor que el estiacutemulo debido a que la profundidad de foco permite que la visioacuten sea niacutetida con

menos esfuerzo Por ejemplo para un objeto situado a 40 cm (que equivale a un estiacutemulo de

250 D) la respuesta acomodativa normal esperada es de 200 D las 050 D faltantes para ver

niacutetido son compensadas con la profundidad de foco

La diferencia de dioptriacuteas entre el estiacutemulo y la respuesta real de acomodacioacuten se denomina

LAG o retraso acomodativo La forma de determinar este valor es mediante la teacutecnica de

retinoscopiacutea MEM o Meacutetodo de Estimacioacuten Monocular En los pacientes que presentan una

anomaliacutea acomodativa la respuesta LAG puede estar alterada

Meacutetodo de estimacioacuten monocular (MEM)

El MEM es una retinoscopiacutea (veacutease Capitulo 11) en la cual el paciente mira una cartilla en

VP (40 cm) pero a diferencia de la retinoscopiacutea dinaacutemica el paciente ya se encuentra corregi-

do para VL Esta teacutecnica determina de forma objetiva la precisioacuten de la respuesta acomodativa

OBJETIVO Determinar el valor del LAG y comparar el balance acomodativo entre AO en VP

FUNDAMENTO Siacute al realizar la retinoscopiacutea el paciente (emeacutetrope o emetropizado) acomoda

250 D para el estiacutemulo a 40 cm el foco imagen coincidiraacute con la distancia del examen y se obser-

varaacute el punto de neutralidad de la retinoscopiacutea Si por el contrario el paciente acomoda menos que

el estiacutemulo se observaraacute una banda que acompantildea el movimiento (con espejo plano) pues el foco

estaraacute por detraacutes del plano focal retinal Mientras que si acomoda maacutes que la demanda acomodati-

va el foco estaraacute por delante y se observaraacute un movimiento en contra de la banda

El valor que se informa es el de la lente necesaria para neutralizar la retinoscopiacutea y que

equivale a la diferencia entre estiacutemulo y respuesta acomodativa

PROCEDIMIENTO

1 Los elementos necesarios son tarjetas con estiacutemulos acomodativos para colocar en el reti-

noscopio retinoscopio caja de prueba e iluminacioacuten adecuada sobre la tarjeta

2 Colocar el valor del subjetivo o la correccioacuten tentativa (sin parcializacioacuten)

3 Utilizar la cartilla apropiada para la edad y nivel escolar del paciente y adherirla al retinos-

copio Esta cartilla debe estar bien iluminada (con iluminacioacuten ambiental normal) para no

alterar el resultado

4 Pedir al paciente que lea la cartilla y realizar la retinoscopiacutea a 40 cm en el eje horizontal

(banda vertical) Estimar la cantidad de positivo o negativo necesario para neutralizarla el

movimiento del reflejo retinoscoacutepico

5 Colocar la lente estimada delante el ojo para corroborar la estimacioacuten no dejar maacutes de 2 a 3 segundos el lente puesto para no modificar el estado acomodativo

6 Registrar el valor del lente que neutraliza el movimiento del reflejo


Interpretacioacuten

El valor esperado es de +025 a +050 plusmn 025 D (Scheiman y Wick 1996)



Si el valor obtenido es maacutes positivo mayor a +075 D indica de una hipoacomodacioacuten la cual

puede estar asociada a una insuficiencia acomodativa Si por el contrario el valor obtenido es nega-

tivo revela una sobreacomodacioacuten que puede estar asociado a un exceso de acomodacioacuten

Se deben tener presentes otros dos factores a la hora de analizar correctamente el resultado

Siacute no se ocluye un ojo la retinoscopiacutea MEM tambieacuten va a reflejar la funcioacuten binocular Por

ejemplo en forma binocular un LAG de -025 D puede estar asociado a un exceso acomo-

dativo primario o puede ser secundario a una exoforia alta que con la intencioacuten de mante-

ner la binocularidad estimula la convergencia acomodativa y por ende la respuesta aco-

modativa es mayor

Si el paciente estaacute hipo o hipercorregido el valor del LAG tambieacuten va a ser erroacuteneo Por Ej

en un paciente miope hipocorregido el LAG seraacute maacutes negativo

Asimismo la respuesta acomodativa entre los dos ojos debe ser similar la posible excep-

cioacuten a esta regla son los casos de anisometropiacuteas o antimetropiacuteas Si en un paciente con una

correccioacuten similar entre ambos ojos presenta una diferencia en el valor del LAG de cada ojo

se debe corroborar el balance acomodativo biocular

Aplicacioacuten cliacutenica e interpretacioacuten de resultados

Como se mencionoacute anteriormente en la praacutectica cliacutenica pueden presentarse diferentes

anomaliacuteas o disfunciones acomodativas asociadas o no a defectos refractivos Se distinguen

tres diagnoacutesticos principales de anomaliacuteas acomodativas insuficiencia de acomodacioacuten exce-

so acomodativo e inflexibilidad acomodativa

En este apartado se mencionaran las caracteriacutesticas maacutes generales de cada una para maacutes

detalles sobre la presentacioacuten cliacutenica o el tratamiento se puede consultar el libro de Scheiman y

Wick (1996) En la Tabla 132 se muestran los resultados de las diferentes medidas cliacutenicas

que se obtienen en cada caso (Scheiman y Wick 1996) Se incluyen los valores de acomoda-

cioacuten relativa positiva y negativa (ARPN) este examen cliacutenico evaluacutea la acomodacioacuten en forma

binocular su explicacioacuten se encuentra en el Capiacutetulo 14 de Test Funcionales

Tabla 132 Valor de referencia de las diferentes pruebas cliacutenicas diagnoacutesticas en las anomaliacuteas acomodativas

Acc normal Insuficiencia Acc Exceso Acc Inflexibilidad Acc

AV lt40 antildeos buena Baja VP Variable y borrosa en VL

Borrosa al cambiar de VP a VL o al reveacutes

CT VL orto VP X3plusmn 3Δ X o E en VP E en VP y puede

que en VL Normal

Retinoscopiacutea y subjetivo Normal Normal Variables con As

Ar bajo Normal

AA (Sheard) Mayor a la miacutenima de Hofstetter

Menor a la miacutenima

Normal Normal



Flexibilidad 8 a 12 antildeos 55 a 7 cpm 13 a 30 antildeos 11 plusmn 5 cpm y de 30 a 40 antildeos 6 a 7 cpm

Falla negativo Falla positivos Falla negativo y positivo

MEM +025 a +075 D Altos gt +075D Bajo lt +025 D ---

ARPN +200 plusmn 050 D -237 plusmn 050 D

ARP bajo ARN bajo ARPN bajos

Scheiman y Wick 1996

Insuficiencia de acomodacioacuten

Como se indica en el Capiacutetulo 2 los pacientes con insuficiencia de acomodacioacuten se caracte-

rizan por tener una AA baja menor a la esperada para su edad Al estar al liacutemite de su capaci-

dad acomodativa el sistema no responde frente a una mayor exigencia de acomodacioacuten por lo

que tiene dificultad en todos los test que buscan activar la acomodacioacuten A su vez su AV en VP

es baja o inestable

La insuficiencia de acomodacioacuten puede cursar con endo-desviaciones ya que ante su condi-

cioacuten el muacutesculo puede recibir maacutes inervacioacuten para tratar de alcanzar la AA necesaria generan-

do asiacute una mayor estimulacioacuten de la convergencia acomodativa y la aparicioacuten de una endo-

desviacioacuten Asimismo tambieacuten puede confundirse con pseudo-insuficiencia de convergencia al

disminuir la estimulacioacuten de la acomodacioacuten disminuye la convergencia acomodativa dando

como resultado una exo-desviacioacuten maacutes grande de lo normal (Scheiman y Wick 1996) El

diagnoacutestico diferencial con anomaliacuteas binoculares es mediante la medida directa de las reser-

vas fusionales

La paraacutelisis de la acomodacioacuten es una condicioacuten dentro de este grupo que se caracteriza

por una AA muy baja con presentacioacuten maacutes repentina bilateral o unilateral Su origen se debe

a causas orgaacutenicas o no funcionales como infecciones glaucoma traumas envenenamiento

con plomo o diabetes Para diferenciar el cuadro se debe corroborar que no sea una manifes-

tacioacuten reciente no haya una enfermedad asociada o no esteacute tomando alguna medicacioacuten

Tambieacuten la acomodacioacuten mal sostenida o la fatiga acomodativa es considerada como un es-

tadio previo a la insuficiencia de acomodacioacuten (Duane 1915) en la cual la AA es normal pero

no se mantiene el valor frente a la repeticioacuten de la medida

Exceso de acomodacioacuten Esta condicioacuten estaacute presente cuando el paciente posee un estado de activacioacuten exigido del

M ciliar tal que le es difiacutecil relajar la acomodacioacuten presentando dificultad para enfocar objetos

lejanos luego de periodos prolongados de trabajo en VP Su AA es normal pero su dificultad

radica en la realizacioacuten de los test que buscan relajar la acomodacioacuten como la flexibilidad con

lentes positivas y ARN Su AV es relativamente normal en VP pero al presentar dificultad para

relajar la acomodacioacuten la AV en VL es borrosa e inestable al pasar de VP a VL Algunos casos

pueden incluso presentar una pseudomiopiacutea pero esto no es restrictivo para el diagnoacutestico



(Scheiman y Wick 1996) Asimismo frecuentemente puede estar asociada en forma secunda-

ria a una insuficiencia de convergencia

El espasmo acomodativo o espasmo del reflejo cercano puede ser considerado como una

consecuencia maacutes grave del exceso acomodativo (Scheiman y Wick 1996) que se da frente a

una hiperacomodacioacuten constante (valores de MEM bajos) y que se acompantildea de miosis mar-

cada y limitacioacuten en la abduccioacuten Esta condicioacuten puede ser secundaria al uso de faacutermacos o

estar asociada a otras patologiacuteas (veacutease Capiacutetulo 2)

El diagnoacutestico diferencial del exceso acomodativo es con exceso de convergencia endoforia

baacutesica y otras anomaliacuteas acomodativas mediante la medida de flexibilidad y reservas fusionales

Inflexibilidad de acomodacioacuten

En este caso el paciente presenta una inercia acomodativa que se traduce en la dificultad

para variar el enfoque de VP a VL y viceversa de manera raacutepida y sostenida en el tiempo Su

AA y LAG son normales pero su dificultad estaacute en la medida de flexibilidad dinaacutemica con lentes

positivas y negativas y en la medida de ARPN (Capitulo 14) En la flexibilidad este problema

se acentuacutea al final de la prueba por lo tanto debe respetarse el tiempo de medida Antes de

definir este diagnoacutestico tambieacuten deben descartarse otras causas funcionales como las detalla-

das por Scheiman y Wick (paacutegina 370 1995)

Conclusioacuten

Es importante entender que la exactitud del diagnoacutestico dependeraacute de la emetropizacion y la

antiguumledad de uso de la correccioacuten Por ejemplo un Hp facultativo con un valor de Hp cercano al

liacutemite de su capacidad acomodativa es probable que en la primer consulta tenga asociado un

cuadro de exceso acomodativo solo por el hecho de estar habituado a mantener el muacutesculo ciliar

activado y desacostumbrado a relajarlo Sin embargo el uso de la correccioacuten positiva podriacutea res-

tablecer el normal funcionamiento o disminuir la gravedad de ese cuadro secundario Es por ello

que antes de determinar un tratamiento y para un correcto diagnoacutestico se debe esperar un

tiempo a que el sistema ocular se readapte al funcionamiento en condiciones de emetropiacutea

A su vez tambieacuten es importante que a la hora de determinar el diagnoacutestico que conduciraacute al

tratamiento se realicen todas las pruebas diagnoacutesticas y una correcta correlacioacuten de datos

Referencias

Benjamin W J (2005) Borishacutes Clinical refraction USA Buiterworth-Heinemann Elsevier

Duane A Anomalies of accommodation clinically considered Trans Am Ophthalmol Soc 1915

1 386-400













CAPIacuteTULO 14 Test Funcionales

Florencia Toledo

Reservas Fusionales

Las vergencias son movimientos binoculares disyuntivos de convergencia o divergencia

(veacutease Capitulo 9) Se define las vergencias fusionales como la vergencia estimulada por la

disparidad retiniana que genera un movimiento vergencial para mantener la visioacuten binocular

simple Los movimientos vergenciales pueden ser positivos o de convergencia negativos o de

divergencia o verticales Cualquier vergencia puede inducirse colocando prismas frente a los

ojos Para estimular la vergencia fusional positiva se debe provocar disparidad retiniana bi-

temporal para esto se utilizan prismas de base externa de igual manera para estimular la

vergencia fusional negativa se debe provocar disparidad retiniana binasal utilizando prismas

de base interna

Normalmente tenemos una demanda de vergencia fusional que estaacute determinada por el es-

tado foacuterico presente Una exoforia genera una demanda de vergencia fusional positiva para

evitar la diplopiacutea y una endoforia genera demanda de vergencia fusional negativa Se definen

asiacute las reservas fusionales positivas (RFP) y negativas (RFN) como la cantidad de vergen-

cia fusional que queda en reserva para mantener la fusioacuten motora maacutes allaacute de la demanda

necesaria (Grosvenor 2005) La relacioacuten entre el valor de la foria y las reservas fusionales

correspondiente determina si la foria estaacute descompensada o no

Las reservas fusionales seraacuten medidas utilizando prismas de poder creciente Al agregar

prismas de base externa con valor creciente llegaraacute un punto en que el paciente reporte ver

borroso donde se llega al liacutemite de la convergencia acomodativa Si continuamos aumentando

la potencia de los prismas llegaraacute un punto donde el paciente reporte ver doble (ruptura) indi-

cando que alcanzamos el liacutemite de convergencia fusional seguidamente se procede a bajar los

valores prismaacuteticos hasta que el paciente recobra la visioacuten simple (recobro) De igual manera

sucederaacute si se colocan prismas base interna Las reservas fusionales se miden a diferentes

distancias tiacutepicamente a 6 m y 40 cm tanto con base externa como con base interna Cuando

la medicioacuten de la RFN se realiza en visioacuten lejana el paciente no reporta borrosidad Se reco-

mienda medir siempre las reservas fusionales negativas antes que las positivas dado que el

examen de la vergencia de base externa es una prueba de estimulacioacuten y pueden presentarse

efectos que interfieran con los resultados de la siguiente medicioacuten (Grosvenor 2005) De igual



manera deben medirse primero las reservas fusionales en visioacuten lejana y luego a distancias

menores ya que la contraccioacuten muscular de la medicioacuten en visioacuten proacutexima puede alterar el

resultado posterior (Grosvenor 2005)

De igual manera a la descripta se pueden medir las reservas fusionales verticales teniendo

en cuenta que ya que estas no estaacuten influenciadas por la acomodacioacuten solo podraacuten determi-

narse los puntos de ruptura y recobro Las infravergencias se miden con prismas base superior

y las supravergencias se miden con prismas base inferior En este test los prismas se adicio-

nan sobre uno de los ojos El resultado nos indica la capacidad de un ojo de rotar independien-

temente del otro ojo por tanto la supravergencia de un ojo y la infravergencia del otro deben

ser similares En general no es necesario evaluar las reservas fusionales verticales excepto

en presencia de forias verticales (Grosvenor 2005) Los valores esperados de las reservas

fusionales verticales son Supravergencia (BI) 2 - 4Δ infravergencia (BS) 2 - 4Δ Es maacutes impor-

tante que las reservas fusionales verticales sean maacutes o menos iguales a que si los valores son

elevados (Pickwell 1996) Las reservas verticales se anotan de la siguiente manera (superior

(prismas de ruptura prismas de recobro)) (inferior (prismas de ruptura prismas de recobro))

por ej OD = (s 31) (i 42) y OI = (s 42) (i 31) (Grosvenor 2005)

Ademaacutes del valor de las reservas fusionales tambieacuten debe medirse la flexibilidad de vergen-

cias Este test mide la dinaacutemica vergencial esto es la capacidad de las vergencias fusionales del

paciente de realizar cambios raacutepidos y bruscos de forma precisa y coacutemoda (Borras Garciacutea 2000)

Esta medicioacuten se realiza con el test de vergencias a saltos el cual se evaluacutea tanto para visioacuten

lejana como visioacuten proacutexima En dicho test se anteponen prismas BN a los ojos del paciente indi-

caacutendole que reporte cuando vea una imagen uacutenica y niacutetida luego se retiran los prismas esperan-

do que el paciente recobre la fusioacuten Este procedimiento se repite durante 1 min y se registran

los cpm que el paciente logra siendo un ciclo ambas fijaciones Luego se repite con el prisma de

BT Primero deben evaluarse con los prismas base nasal y luego temporal Parece haber falta de

consenso sobre la potencia prismaacutetica con la cual debe realizarse este test y por lo tanto de los

valores esperados (Scheiman amp Wick 1996) El valor esperado de la flexibilidad de vergencias

medida con 8Δ BT y 8Δ BN es de 70 cpm (Scheiman amp Wick 1996)

Para poder mantener la fijacioacuten binocular y la fusioacuten es importante considerar la cantidad de

dioptriacuteas prismaacuteticas necesarias para la distancia de trabajo deseada la cual estaacute condicionada

por la distancia interpupilar del paciente La demanda de vergencia se calcula de acuerdo a la

siguiente relacioacuten

Vergencia (Δ) = DIP x Dt + FVP (Δ) (141)

Donde Dt es la demanda en VP (D) DIP de cerca (cm) y FPV es la foria en VP siendo X =

(+) y E = (-) Asiacute si consideramos una persona ortofoacuterica con un DIP de 60 mm a una distancia

de trabajo de 40 cm se tendraacute una demanda de convergencia de 15Δ Sin embargo si el pa-

ciente presenta una X6Δ la demanda de vergencia aumenta a 21Δ

Seguacuten el criterio de Sheard se postula que para que un sujeto presente una visioacuten binocular

confortable es necesario que el valor de la reserva fusional (punto de borrosidad) sea como



miacutenimo el doble que el valor de su foria Mientras que el criterio de Percival considera que el

valor de la foria tiene que situarse en el tercio central equidistante a los valores de ruptura de ambas vergencias (positivas y negativas) Seguacuten el criterio de Percival entonces se su-

man los valores absolutos de vergencia positiva y negativa Esta suma seraacute el valor de la reserva

fusional total y dividida en tercios si el valor de la desviacioacuten cae en el tercio medio el paciente no

mostraraacute fatiga o astenopia relacionada a la desviacioacuten27 En particular estos criterios se utilizan

cuando deben prescribirse prismas para compensar heteroforias de forma tal de calcular el valor

miacutenimo del prisma necesario para que el paciente tenga una visioacuten confortable respecto a sus

valores de vergencia y el tipo de desviacioacuten que presenta

Teacutecnica de Reservas Fusionales a Pasos

OBJETIVO Medicioacuten de las reservas fusionales

FUNDAMENTO Cuando colocamos prismas base externa o base interna generamos dispa-

ridad retiniana logrando estimular las vergencial fusionales para mantener la visioacuten simple

Pre- requisitos


Divida la potencia prismaacutetica entre ambos ojos sobre todo si sobrepasa 10Δ

Realizar primero la medidas en lejos y luego en cerca En ambas distancias comenzar por las RFN

Tener visioacuten binocular o no tener tropia amblio-piacutea supresioacuten

Reserva fusionales negativas (RFN) 1 El paciente fija en la distancia de examen un objeto real correspondiente a 2020 de AV

en VL o una liacutenea menor a la maacutexima AV en VP

2 Pedir al paciente que reporte cuando ve borrosa o doble la imagen

1 Anteponer delante de ambos ojos prismas con potencia creciente Base Interna para es-

timular la divergencia Frente a valores altos de prismas estos deben repartirse entre AO

para evitar la distorsioacuten espacial o la incomodidad del paciente

3 Durante los cambios de prismas pedir al paciente que cierre los ojos y en todo momento

controlar que el paciente no pierda la fijacioacuten o la atencioacuten mediante pequentildeos movimien-

tos del objeto de fijacioacuten

4 En el caso de la medicioacuten en VP tomar nota cuando el paciente reporte ver borroso Lue-

go continuar colocando prismas de valor creciente

27 Por ej si el valor de la reserva fusional total es de 9Δ el valor de la foria deberiacutea estar entre 3Δ y 6Δ de exoforia para

que el paciente tenga una visioacuten confortable



5 Cuando el paciente reporte que ve doble asegurarse que estaacute utilizando el maacuteximo es-

fuerzo y que no puede fusionar la imagen

6 La cantidad de prismas colocados indica la tolerancia prismaacutetica y el valor de ruptura fu-

sional se corresponde con el valor de las reservas fusionales que han llegado a su maacutexi-

mo esfuerzo de fusioacuten

7 Luego pedir al paciente que avise cuando vuelve a ver una sola imagen y comenzar a

disminuir el valor de los prismas

8 Cuando el paciente reporte que puede fusionar las imaacutegenes registrar el valor de prismas

del recobro

9 Corroborar que la imagen aparente del objeto no se mueve si al aumentar los prismas el

paciente no reporta visioacuten doble pero si reporta que el objeto se va moviendo de lugar en-

tonces estaacute suprimiendo un ojo y se debe dar por terminado el test

Reserva fusionales positivas (RFP) 1 Seguir el mismo procedimiento que para la determinacioacuten de las RFN pero con la diferencia

que los prismas deben ser colocados con Base Externa para estimular la convergencia

2 En este caso tanto en VL como en VP pedirle al paciente que reporte cuando ve borroso

y notar el valor de borrosidad luego continuar con la medida de ruptura y recobro

Notacioacuten y normas Las reservas se registran como prismas de Borrosidad prismas de Ruptura prismas de

Recobro para cada distancia Ej VL RFN x86 RFP 203023

Interpretacioacuten Las anomaliacuteas de la visioacuten binocular presentan un estado foacuterico anormal acompantildeado de

reservas fusionales disminuidas para la demanda necesaria Estos cuadros cliacutenicos se presen-

tan con sintomatologiacutea asociada y requieren tratamientos maacutes allaacute de la correccioacuten refractiva

Los valores esperados para las vergencias fusionales horizontales son para diferentes auto-

res tomado de Vargas (2006) y Grosvenor (2005)

Reservas Morgan (1944) Saladin amp Sheedy (1978)

VP VL VP VL VP VL

Adulto RFP 3530 2520 172111 91910 223023 152820

RFN 1210 108 132113 x74 141913 x85



Relacioacuten ACA

La relacioacuten entre acomodacioacuten y convergencia se debe a que ambos mecanismos estaacuten

inervados por el mismo par craneal conjuntamente con la miosis pupilar Estas tres acciones

son las que nos permiten observar objetos cercanos de forma uacutenica y niacutetida Cada dioptriacutea de

acomodacioacuten que se pone en juego va acompantildeada de una cierta cantidad de convergencia

especiacuteficamente de convergencia acomodativa esta relacioacuten se llama ACA (AC (convergen-

cia acomodativa) A (acomodacioacuten))

Es importante entender que la relacioacuten ACA funciona en ambos sentidos ya que cada diop-

triacutea de acomodacioacuten que se relaja va acompantildeada de una cantidad de divergencia o de con-

vergencia acomodativa ldquonegativardquo

Cuando se mantiene la fijacioacuten en un objeto a 40 cm tenemos una demanda acomodativa

de 250D (veacutease Capitulo 13) y una demanda de vergencia de 15Δ (formula 141) por lo tanto

la relacioacuten ACA seraacute 61 (Grosvenor 2005)

El valor normal de ACA es 41 a 61 Existen dos meacutetodos para calcular el ACA en la praacutec-

tica cliacutenica el meacutetodo gradiente y el calculado El meacutetodo calculado consiste en un caacutelculo

matemaacutetico seguacuten la siguiente formula

ACA = DIP + ((FVP ndash FVL)Dt) = DIP + DT x (FVP ndash FVL) (142)

Donde DT es la distancia de trabajo en visioacuten proacutexima (m) y Dt es la distancia en D FVP es

la foria en VP FVL es la foria en VL siendo las X = (-) y E = (+)

El meacutetodo gradiente se determina midiendo la foria por segunda vez utilizando una lente de

-100 D o -200 D28 El cambio producido por las lentes en el valor de la foria seraacute el valor del

ACA En pacientes joacutevenes con un sistema de acomodacioacuten inestable puede ser conveniente

medir el valor de foria primero con un lente -100 D y luego con un lente +100 D considerando

el cambio total de estimulacioacuten acomodativa en 200 D (Benjamin 2005)

La relacioacuten ACA calculada suele ser mayor que el gradiente

Por efecto de la vergencia proximal que afecta la medida de la foria solo en VP en el ACA

calculado mientras que en el ACA gradiente estaacute presente en ambas determinaciones

Debido al LAG acomodativo (veacutease Capitulo 13) ya que la respuesta acomodativa es me-

nor y por tanto tambieacuten la vergencia acomodativa generando que el ACA gradiente sea

menor (Scheiman amp Wick 1996)

Teacutecnica de ACA gradiente

OBJETIVO Medicioacuten de la relacioacuten entre convergencia acomodativa y acomodacioacuten

FUNDAMENTO Cuando se induce con lentes la activacioacuten o relajacioacuten de la acomodacioacuten el

cambio en el valor de la foria seraacute igual al cambio producido en la convergencia acomodativa

28 En caso de no reportarse ninguacuten cambio en la foria al realizarse con lentes negativas puede realizarse el procedi-

miento con lentes positivas utilice una lente +100 o +200 para medir nuevamente la foria



Pre- requisitos


Sin paresias ni paraacutelisis ni tropias

Con correccioacuten Estado acomodativo normal o sin afecciones no funcionales

PROCEDIMIENTO


2 Pedir al paciente que mire una liacutenea de visioacuten por debajo de su mejor AV en VP

3 Medir la foria en VP a 40 cm empleando la teacutecnica de Cover alternante y luego Prismado

4 Colocar en la montura de prueba una lente negativa o positiva (L) de -100 o -200 D en

cada ojo En caso necesario utilice lentes +100 o +200 D

5 Pedir al paciente que observe un objeto de fijacioacuten a 40 cm y lo mantenga niacutetido durante

toda la evaluacioacuten

6 Determinar la foria empleando la teacutecnica de Cover alternante y Cover Prismado

7 Si no se notara cambio en el valor de la foria reemplace la lente aumentando la potencia

en 1 dioptriacutea

8 Caacutelculo de la relacioacuten ACA (FVP con L ndash FVP en VP sin L) Variacioacuten esfeacuterica (D)

Interpretacioacuten El ACA es un dato necesario para el diagnoacutestico de las anomaliacuteas de la visioacuten binocular asiacute

como tambieacuten para determinar la secuencia de tratamiento Por ej para una endoforia en VP

asociada con relacioacuten ACA elevada generalmente responde bien a las lentes positivas debido

a que cualquier cambio en la acomodacioacuten modificaraacute un valor importante de la vergencia fu-

sional mientras que si se asocia con una relacioacuten ACA baja seraacute necesario prescripcioacuten pris-

maacutetica o terapia visual (Scheiman amp Wick 1996)

Acomodacioacuten Relativa

Se define la acomodacioacuten relativa como la variacioacuten que puede presentar la acomodacioacuten

manteniendo la convergencia constante Tenemos entonces acomodacioacuten relativa positiva (ARP) definida como la maacutexima acomodacioacuten que puede activarse sin modificar la convergen-

cia y acomodacioacuten relativa negativa (ARN) como la maacutexima acomodacioacuten que puede rela-

jarse sin modificarse la convergencia

La medicioacuten de la acomodacioacuten relativa se lleva a cabo induciendo la activacioacuten o relajacioacuten

de la acomodacioacuten con lentes negativas y positivas respectivamente Se colocan lentes nega-

tivas en ambos ojos pidieacutendole al paciente que mantenga la visioacuten simple y niacutetida en un estiacutemu-

lo de visioacuten proacutexima se aumenta el poder de las lentes gradualmente hasta que el paciente

reporta ver borroso y ya no puede aclarar la imagen el valor de la uacuteltima lente negativa con la



cual el paciente vio niacutetido es el valor de acomodacioacuten relativa positiva Se repite el procedi-

miento colocando lentes positivas hasta que el paciente reporta ver borroso y ya no puede

aclarar la imagen el valor de la uacuteltima lente positiva es el valor de acomodacioacuten relativa negati-

va Nuevamente se recomienda comenzar con la determinacioacuten de ARN ya que la activacioacuten

de la acomodacioacuten en la medida de ARP puede luego afectar a cualquier resultado posterior

Esta determinacioacuten cliacutenica se ve afectada tanto por la acomodacioacuten como por las vergencias

fusionales siendo una medida cliacutenica indirecta de las vergencias La ARN es una medida indi-

recta de la reserva fusional positiva debido que al relajar la acomodacioacuten tambieacuten se relaja la

convergencia acomodativa y para mantener la visioacuten uacutenica en la distancia del test el paciente

debe poner en juego la vergencia fusional positiva Del mismo modo la ARP es una medida

indirecta de la reserva fusional negativa debido a que al activar la acomodacioacuten tambieacuten se

activa la convergencia acomodativa para mantener la visioacuten uacutenica en la distancia del test el

paciente debe poner en juego la vergencia fusional negativa

Procedimiento de medida de Acomodacioacuten Relativa

OBJETIVO Evaluacioacuten de la relacioacuten entre la respuesta acomodativa y vergencial

FUNDAMENTO Cuando se induce la activacioacuten o relajacioacuten de la acomodacioacuten mediante lentes

manteniendo la convergencia fija se determina el grado de libertad entre acomodacioacuten y vergencia

Procedimiento de Acomodacioacuten Relativa Positiva (ARP) 1 Coloque la cc de lejos en la montura de prueba o el foroacuteptero

2 Coloque el optotipo de cerca a 40 cm El optotipo no debe moverse

3 Indicarle que mire una fila de letras por arriba del valor de AV en cerca para AO

4 Pedir al paciente que lea en voz alta

5 Antildeadimos lentes (-) en pasos de 025 D

6 Pedirle al paciente que indique cuando ve las letras borrosas de forma mantenida o le es

difiacutecil leer Permiacutetale al paciente un tiempo para que pueda aclarar el texto

7 El valor a tomar en cuenta es la uacuteltima lente negativa con la que el paciente pudo leer

8 ARP = valor de la uacuteltima lente negativa con la que el paciente pudo leer

Valores normales -237 plusmn050 D

Procedimiento de Acomodacioacuten Relativa Positiva (ARN) 1 Repetir el procedimiento de ARP pero antildeadiendo lentes (+) en pasos de 025 D

2 El valor a tomar en cuenta es la uacuteltima lente positiva con la que el paciente pudo leer

3 ARP = valor de la uacuteltima lente positiva con la que el paciente pudo leer

Valores normales +200 plusmn050 D



Interpretacioacuten El diagnoacutestico diferencial para determinar si la alteracioacuten del valor de la acomodacioacuten relativa

es debido a problemas acomodativos o vergenciales se consigue estudiando la respuesta aco-

modativa monocular (AA flexibilidad monocular) Si estos valores son normales pero la acomo-

dacioacuten relativa estaacute afectada entonces seraacuten las vergencias fusionales las responsables Ante la

presencia de cuadros de insuficiencia o exceso de acomodacioacuten alguno de los valores de aco-

modacioacuten relativa se veraacute alterados (ARP en insuficiencia y ARN en exceso) Tambieacuten se obser-

varaacuten valores menores a lo normal en casos de anomaliacuteas de la visioacuten binocular que se manifies-

tan en visioacuten proacutexima siendo este dato de importancia en el diagnoacutestico de la insuficiencia y del

exceso de convergencia (veacutease maacutes adelante) Ambos exaacutemenes daraacuten valores reducidos cuan-

do el paciente presenta inflexibilidad de acomodacioacuten o de vergencias en VP

Flexibilidad de acomodacioacuten binocular

Se haraacute mencioacuten de otro meacutetodo indirecto para determinar la relacioacuten entre acomodacioacuten y

vergencia La medida de flexibilidad de acomodacioacuten es una medida que nos permite determi-

nar la facilidad del sistema acomodativo de realizar cambios bruscos (veacutease Capitulo 13) En el

caso de la flexibilidad medida de forma binocular implicaraacute tambieacuten un cambio brusco de las

vergencias como se vio anteriormente frente a la relajacioacuten de la acomodacioacuten manteniendo la

convergencia deben ponerse en juego la VFP y ante la activacioacuten de la acomodacioacuten se pone

en juego la VFN El procedimiento especiacutefico de flexibilidad binocular es igual al de flexibilidad

monocular visto en el Capiacutetulo 13 solo que utilizando lentes +200-200 D en ambos ojos si-

multaacuteneamente El mismo no debe realizarse a pacientes preacutesbitas o con AA menor a 450 D

La respuesta normal seraacute 5 cpm (+- 25) para menores de 12 antildeos 8 cpm (+- 5) entre 13 y 30 antildeos 9 cpm (+- 5) entre 30 y 40 antildeos29 (Scheiman amp Wick 1996) Como este test es una

medicioacuten indirecta de las vergencias fusionales debe tomarse nota si el paciente reporta difi-

cultad o no puede aclarar la visioacuten con un tipo de lente (positiva o negativa) Esta prueba de

competencia binocular deberiacutea realizarse con una tarjeta antisupresioacuten en lugar de la cartilla

de cerca normal esto nos permitiriacutea controlar que no se presente supresioacuten al realizar el test lo

cual nos dariacutea nuevamente el resultado monocular (Scheiman amp Wick 1996)

Anomaliacuteas de la Visioacuten Binocular

Las anomaliacuteas de la visioacuten binocular se pueden clasificar en endoforia baacutesica exoforia baacute-

sica insuficiencia de convergencia insuficiencia de divergencia exceso de convergencia y

29 Si bien este es el valor informado seguacuten Scheiman amp Wick consideramos su valor elevado suponiendo que el valor

monocular para el mismo grupo de edad es aproximadamente 6 cpm (Capiacutetulo 13) por tanto deberiacutea este valor ser 2 o 3 cpm menor (Benjamiacuten 2005)



exceso de divergencia Se clasifican seguacuten la desviacioacuten las reservas fusionales que se en-

cuentran disminuidas el valor ACA y la distancia de trabajo donde se presenta la mayor sin-

tomatologiacutea El diagnoacutestico de estos cuadros cliacutenicos se logra principalmente mediante la de-

terminacioacuten del valor de las reservas fusionales (en forma directa e indirecta) y la determina-

cioacuten del valor ACA

Exoforia y endoforia baacutesicas

La exoforia baacutesica existe cuando hay exoforia tanto en visioacuten lejana como en visioacuten proacutexima

mientras que la endoforia baacutesica es cuando hay endoforia tanto en VP como en VL Tiacutepicamen-

te estos cuadros cliacutenicos se presentan con vergencias fusionales bajas (positivas en el caso de

exoforia baacutesica y negativas en el caso de endoforia baacutesica) y un valor de ACA calculado normal

(Scheiman amp Wick 1996) Los pacientes con exoforia baacutesica sufren de fatiga ocular visioacuten doble

o ambas tanto en lejos como en cerca Los pacientes con endoforia baacutesica sufren cefalea y otros

signos de fatiga ocular principalmente en visioacuten proacutexima (veacutease Capiacutetulo 2)

En el Tabla a continuacioacuten se presentan las caracteriacutesticas cliacutenicas de ambas entidades

Test Exoforia baacutesica Endoforia baacutesica

Desviacioacuten X en VP y VL E en VP y VL

Reservas fusionales positivas Bajas en VP y VL --

Reservas fusionales negativas -- Bajas en VP y VL

Relacioacuten ACA Normal Normal

ARN Bajo --

ARP -- Bajo

PPC Alejado --

Flexibilidad binocular Falla con lentes positivas Falla con lentes negativas

Insuficiencia de Convergencia La insuficiencia de convergencia es una de las alteraciones de la visioacuten binocular maacutes co-

munes Normalmente el paciente presenta fatiga ocular astenopia cefalea somnolencia difi-

cultad para concentrarse en la lectura salto de rengloacuten e incluso diplopiacutea intermitente asociada

al trabajo prolongado en visioacuten proacutexima Este cuadro cliacutenico se presenta con exoforia alta en

visioacuten proacutexima La insuficiencia de convergencia presenta los siguientes resultados cliacutenicos

Mayor X en VP que en VL (diferencia tiacutepicamente mayor a 10Δ)

Reserva fusional positiva baja en VP

Relacioacuten ACA baja

ARN bajo

PPC alejado

Falla con lentes positivas en flexibilidad binocular



Exceso de Divergencia El exceso de divergencia se presenta con exoforia en visioacuten lejana donde el paciente puede re-

portar diplopiacutea en visioacuten lejana que llevaraacute a un cuadro de supresioacuten Los signos cliacutenicos seraacuten

Mayor X en VL que en VP (diferencia mayor a 10Δ)

Reserva fusional positiva baja en VL (puede dar normal)

Relacioacuten ACA alta

Exceso de Convergencia

En el exceso de convergencia la mayor parte de los siacutentomas estaacuten asociados a las tareas

en visioacuten proacutexima siendo los maacutes comunes tensioacuten ocular cefaleas dificultades de atencioacuten a

la lectura y diplopiacutea ocasional Este cuadro se presenta con endoforia en visioacuten proacutexima Los

signos cliacutenicos seraacuten

Mayor E en VP que en VL (diferencia tiacutepicamente mayor a 10Δ)

Reserva fusional negativa baja en VP


ARP bajo

Falla con lentes negativas en flexibilidad binocular

Insuficiencia de Divergencia La insuficiencia de divergencia se presenta con endoforia en visioacuten lejana y es una altera-

cioacuten de la visioacuten binocular en la cual el paciente presenta dolores de cabeza u otras formas de

astenopia en VL llegando a la diplopiacutea intermitente en lejos mareos y veacutertigo La insuficiencia

de divergencia presenta los siguientes resultados cliacutenicos

Mayor E en VL que en VP (diferencia tiacutepicamente mayor a 10Δ)

Reserva fusional negativa baja en VL


El tratamiento de las anomaliacuteas de la visioacuten binocular es campo de la Ortoacuteptica depen-

diendo de la entidad cliacutenica y del caso particular el tratamiento puede variar desde terapia

visual (insuficiencia de convergencia exceso de divergencia exoforia y endoforia baacutesica

inflexibilidad de vergencias) adicioacuten de lentes positivas (exceso de convergencia endoforia

baacutesica) adicioacuten de lentes negativas (exceso de divergencia) o prescripcioacuten de prismas

(insuficiencia de divergencia) (Grosvenor 2005 y Borras Garciacutea 2000) Sin embargo de-

bemos recordar que los defectos refractivos no corregidos presentan un desequilibrio entre

los sistemas de acomodacioacuten y vergencias por lo cual deben ser corregidos previamente a

comenzar un tratamiento y por tanto es importante reevaluar al paciente luego de 4 a 6

semanas (Scheiman amp Wick 1996) utilizando la correccioacuten adecuada para luego derivarlo

a la consulta de terapia visual en caso de ser necesario



Referencias














CIAGAMI SL


CAPIacuteTULO 15 Campo Visual

Heacutector Rensin

Introduccioacuten

Cuando nuestros ojos miran directamente al frente (posicioacuten primaria de mirada) prestamos

atencioacuten a los objetos que estamos mirando fijamente mientras observamos un objeto al mis-

mo tiempo percibimos la presencia abajo arriba o a los costados de otros objetos si bien no

podemos determinar detalles o cuales son esos objetos Se define entonces como campo visual a la porcioacuten del espacio que se percibe cuando se mantiene la mirada en un punto fijo o

ldquouna isla de visioacuten rodeada por un mar de ceguerardquo

Figura 151 representacioacuten del campo visual binocular y monocular conjuntamente (Automated Static Perimetry An-derson Mosby Year Book 1992 Ilustracioacuten George Schwenk)

En esta Figura 151 se esquematiza los campos visuales abarcativos de cada ojo por sepa-

rado y la porcioacuten de espacio en comuacuten Hay un aacuterea donde los objetos son vistos por ambos



ojos pero en ambos extremos del campo visual los objetos son vistos solo monocularmente

El campo visto binocularmente es mayor que la seccioacuten monocular

Correspondencia entre retina y campo visual

Cada punto de la retina corresponde a cierta direccioacuten en el campo visual Por ejemplo la

foacutevea centrada al fondo del ojo corresponde al punto de fijacioacuten La foacutevea es el aacuterea de maacutes

alta sensibilidad pudiendo detectar los estiacutemulos maacutes sensibles en el testeo del campo visual

Debido a que la imagen se forma oacutepticamente en el ojo invertida la retina nasal percibe los

objetos en el campo temporal y viceversa Lo mismo sucede con la parte superior de la retina

que corresponde a objetos en la parte inferior del campo visual

El punto donde las fibras nerviosas convergen se denomina cabeza del nervio oacuteptico (CNO)

(veacutease Capitulo 6) Debido a que la luz no es detectada en esta aacuterea correspondiente a

10deg~15deg en sentido temporal desde el punto de fijacioacuten a este punto se le denomina punto ciego o mancha ciega Estos puntos de ceguera que se corresponden con la CNO son los

uacutenicos puntos ciegos fisioloacutegicos del campo visual y se perciben en el anaacutelisis monocular de

cada campo Los liacutemites normales del campo visual monocular medidos en grados desde el

punto de fijacioacuten son aproximadamente 60deg superior 75deg inferior 100deg temporal y 60deg nasal

Figura 152 Representacioacuten del campo visual monocular del paciente (Automated Static Perimetry Anderson Mosby Year Book 1992)

La importancia cliacutenica de la determinacioacuten del campo visual se debe a que cualquier alteracioacuten

de FO de las viacuteas oacutepticas (nervio oacuteptico CGL tractos oacutepticos radiaciones etc) asiacute como del

coacutertex visual afecta el campo visual del paciente Las lesiones en la retina o coroides suelen ser

visibles al examen de FO con oftalmoscopio siendo este el meacutetodo elegido para la deteccioacuten sin

embargo para lesiones de la viacutea visual es el anaacutelisis del campo visual el meacutetodo de deteccioacuten



Definiciones relacionadas al campo visual En la Tabla 151 se detalla terminologiacutea utilizada en el estudio y la caracterizacioacuten del cam-

po visual mientras que en la Tabla 152 se explicitan los teacuterminos relacionados con las altera-

ciones del campo visual

Tabla 151 Terminologiacutea asociada al estudio del campo visual

Termino Concepto

Perimetria Estudio de los campos visuales utilizando estiacutemulos de diferentes intensidades tamantildeos colores y movimientos

Isoacuteptera Liacuteneas que unen puntos del campo visual de igual valor cuantitativo

Threshold Umbral de sensibilidad se determina con el estiacutemulo de luz maacutes pequentildeo o maacutes tenue que puede percibir

Tabla 152 Alteraciones del campo visual

Alteracioacuten Definicioacuten

Escotomas Aacuterea aislada de depresioacuten visual

Depresiones Contraccioacuten localizada de un liacutemite del campo visual No se logra visuali-zar el Threshold se debe aumentar la intensidad del estiacutemulo

Escotoma Fisioloacutegico Mancha ciega

Escotoma No Fisioloacute-gico

Central Incluye el punto de fijacioacuten

Paracentral Cerca del punto de fijacioacuten (dentro de los 15deg~20deg centrales)

Perifeacuterico Fuera del aacuterea central

Centrocecal Incluye punto de fijacioacuten y mancha ciega

De Bjerrum Incluye mancha ciega y se extienda al aacuterea nasal

Absoluto El estiacutemulo no es percibido sin importar tamantildeo o intensidad

Relativo El estiacutemulo es percibido si se reevaluacutea con mayor tamantildeo o intensidad puede ser leve o profundo

Hemianopsia Lesioacuten de la mitad vertical del CV

Cuadrantopsia Lesioacuten de un cuadrante del CV

Homoacutenima Afecta los dos lados derechos o izquierdos

Heteroacutenima Afecta los dos lados nasales o temporales

Congruente La lesioacuten en ambos ojos tiene la misma extensioacuten

Altitudinal Lesioacuten de la mitad horizontal del CV

Divisioacuten Macular Afecta o no los 5deg centrales

Seguacuten la zona del campo visual que se determina como afectada se puede observar que

zona de la viacutea visual estaacute dantildeada veacutease Figura 153



Figura 153 Representacioacuten de las lesiones de la viacutea visual con la correspondiente afeccioacuten

del campo visual (Automated Static Perimetry Anderson Mosby Year Book 1992)

Meacutetodos de evaluacioacuten

Yendo de lo maacutes sencillos y rudimentarios a lo maacutes sofisticados podemos detallar la si-

guiente lista

Confrontacioacuten

Rejilla de Amsler

Pantalla tangente

Periacutemetro de Goldman

Periacutemetros computarizado de Humphrey y Octopus



Confrontacioacuten

La confrontacioacuten de campos es un examen rudimentario uacutetil en campantildeas o cuando no se

dispone de un equipo maacutes sofisticado Esta teacutecnica permite determinar escotomas relativamen-

te grandes en la periferia aunque sin posibilidad de verificar de queacute tipo es el escotoma

Tambieacuten puede servir para que el paciente se familiarice con el mecanismo que se usaraacute en

otros test y ademaacutes para aliviar la sensacioacuten de ldquoexamen escolarrdquo o intimidacioacuten que eacutel pueda

sentir frente a la necesidad de dar la respuesta correcta o la significancia de un resultado negativo

OBJETIVO determinar a grandes rasgos la presencia de alteraciones del campo visual

del paciente

FUNDAMENTO El test consiste en confrontar es decir comparar el campo visual del pa-

ciente con el del examinador la respuesta del paciente se evaluacutea como positiva o negativa en

funcioacuten de lo que el examinador tambieacuten perciba

Pre- requisitos


No tener un campo visual disminuido

Ambiente con iluminacioacuten tenue El espacio entre los dos bien iluminado

Tener en uso la correccioacuten

Asientos confrontados a igual altura y posicioacuten

Figura 154 Posicioacuten del paciente y el examinador para iniciar el procedimiento de confrontacioacuten (izquierda) y esque-ma del procedimiento de la confrontacioacuten de campo (medio) presencia de hemianopsia al rojo (derecha) (Automated

Static Perimetry Anderson Mosby Year Book 1992)

PROCEDIMIENTO

1 Sentar al paciente frente al examinador a una distancia de 1 m (Figura 154) y a la

misma altura

2 Pedirle al paciente que se tape un ojo (comenzar por OI) y que con el otro ojo (OD) ob-

serve a la nariz del examinador

3 Explicar en queacute consiste el test y que debe indicarnos cuando ve el estiacutemulo (dedos de la

mano) sin quitar la mirada de la nariz del observador



4 Colocar la mano en la periferia del campo horizontal (a maacutes de 50 cm del paciente) de

forma tal que no sea visible ni para examinador ni para paciente A continuacioacuten se acer-

ca la mano hasta que es percibida por el examinador pedir al paciente que diga cuantos

dedos se le muestran (Figura 154)

5 Si el paciente responde adecuadamente repetir en la periferia del campo vertical superior

y luego inferiormente

6 Si el paciente no responde adecuadamente en alguna de las posiciones acercar la mano

hacia el centro del campo visual (disminuyendo el aacutengulo visual) hasta que diga que ve los

dedos que se le muestran


8 Registrar cuan severo (de acuerdo al estiacutemulo con el que se realizoacute la prueba) y extenso

es el escotoma del paciente y en que cuadrante

Confirmando la hemianopsia Con un objeto de color rojo se pueden determinar escotomas y alteraciones al color en los

diferentes cuadrantes con el mismo procedimiento antes descripto pero empleando un estiacutemulo

de color especiacutefico

Consideraciones especiales en nintildeos Para determinar problemas en el campo visual en nintildeos pequentildeos (menores a 3-4 antildeos) el

procedimiento varia Se le ocluye un ojo y se lo sienta en el regazo de alguno de los padres y

mientras se le llama la atencioacuten desde el frente al nintildeo (a 50 cm) con sonidos el optoacutemetra se

le acerca por detraacutes y va aproximando su mano en un cuadrante hasta que el nintildeo gira su ca-

beza para ver queacute es lo que se le estaacute acercando

Notacioacuten Se deben anotar los resultados de cada ojo por separado Utilizar la notacioacuten CCD (Campo

Cuenta Dedos) para identificar el procedimiento Si el campo es normal escribir Completo si

no es normal escribir Restringido seguido de la localizacioacuten del defecto

Ejemplo CCD OD Completo OI Restringido temporal Norma CCD OD Completo OI

Completo

Rejilla de Amsler

La Grilla de Amsler utilizada desde 1945 es una rejilla (o cuadriacutecula) de liacuteneas verticales y

horizontales usada para monitorizar o inspeccionar el campo visual de las personas La rejilla

original de Amsler era en blanco y negro Posteriormente se fueron agregando otras con dise-

ntildeos distintos con el objeto de evaluar con mayor precisioacuten los diferentes problemas hasta lle-



gar a 7 cartillas diferentes Es la cartilla Standard la cual deberaacute usarse en todos los pacientes

y ademaacutes es suficiente en la mayoriacutea de los casos

Si bien este test deberiacutea ser tomado a todo paciente si es fundamental realizarlo si se pre-

senta alguno de los siguientes problemas

Cuando la AV no es corregible para alcanzar el 2020

Cuando el paciente reporta visioacuten distorsionada o un cambio repentino de la visioacuten no

asociado a la acomodacioacuten especialmente en un ojo

Cuando se nota una irregularidad en la regioacuten macular durante la oftalmoscopia

Para controlar la ausencia de cambios maculares producidos por ciertos medicamentos

(ej Plaquenina) o con pacientes que presentan ciertas condiciones como drusas

Cuando se sospecha la presencia de una enfermedad del nervio oacuteptico

OBJETIVO Deteccioacuten de anomaliacuteas visuales causadas por alteraciones en la retina parti-

cularmente halladas en el aacuterea central o macular (ej degeneracioacuten macular membrana epirre-

tiniana) Su propoacutesito es determinar la integridad del campo visual correspondiente a la regioacuten

macular FUNDAMENTO Los pacientes con defectos maculares pueden observar las liacuteneas como

onduladas o algunas de las liacuteneas como desaparecidas (algunas liacuteneas pueden ser virtualmen-

te invisibles) Este test examina la integridad de los 10deg centrales del campo visual Cada cua-

drito de la grilla subtiende un aacutengulo de 1deg a una distancia de aproximadamente 28-30 cm La

grilla en total subtiende un aacutengulo de 10deg desde el centro a los cuatro lados en esa misma

distancia es decir un total de 20deg

Pre- requisitos


Tener presente que al variar la distancia se varia el aacutengu-lo examinado

Realizarse previo a una midriasis o a una tonometriacutea de Goldman

Tener en uso la correc-cioacuten apropiada

Realizar el examen a la distancia de 28-30 cm en no preacutesbitas y en preacutesbitas respetar la distancia del anteojo de VP

Tener un ojo ocluido test monocular

La cartilla debe estar oacutepticamente clara y correctamente iluminada

PROCEDIMIENTO

1 Ocluir el ojo no examinado empezar con el ojo de mejor visioacuten

2 Indicar al paciente que mire el punto del centro de la cartilla y que debe mirar al mismo du-

rante todo el test mientras se le hacen una serie de preguntas

3 Realizar las siguientes preguntas

a) iquestPude ver las cuatro esquinas



b) Fijaacutendose en las liacuteneas iquestestaacuten todas bien definidas iquesthay alguacuten hueco en ellas De

ser asiacute iquestdoacutende

c) iquestEstaacuten todas las liacuteneas rectas hay alguna torcida De ser asiacute iquestCuaacutel y doacutende

4 Observar al paciente todo el tiempo asegurarse que tiene el otro ojo ocluido y que estaacute ob-

servando el punto central

Notacioacuten

Ejemplo AMSLER OD DLN (Dentro Liacutemites Normales) OI Desaparicioacuten esquina superior

izquierda

Norma AMSLER OD DLN OI DLN

Pantalla tangente

Este meacutetodo de evaluacioacuten del campo visual estaacute praacutecticamente en desuso si bien es muy

uacutetil en caso de realizacioacuten de campantildeas de salud visual o en lugares en los cuales no se tiene

acceso a meacutetodos de evaluacioacuten maacutes modernos

Consta de una pantalla de fieltro negro anti reflectante (Figura 155) tiacutepicamente de 100 m

x 100 m con marcas de radiaciones cada 225deg Ademaacutes cuenta con unas varillas negras con

diferentes estiacutemulos (tamantildeo y color) y una planilla en papel que repite las radiaciones marca-

das en la pantalla a efectos de poder transcribir los resultados que el paciente reporta La pan-

talla debe ser iluminada con una luz pareja de 75 lux o 2 x 75 w

Figura 155 Procedimiento de pantalla tangente (Automated Static Perimetry

Anderson Mosby Year Book 1992)

Al igual que la confrontacioacuten la pantalla tangente es un procedimiento en el que se avanza

desde la periferia de no ver el estiacutemulo hasta ver el estiacutemulo Se utilizan las liacuteneas radiales

como patroacuten y se avanza hacia el centro del campo visual marcando sobre la pantalla donde el



paciente no ve el estiacutemulo Cuando un estiacutemulo no es percibido se debe aumentar el tamantildeo y

reevaluar la zona Mediante este procedimiento se pueden detectar la mancha ciega y las isoacutep-

teras del paciente de acuerdo a los distintos tamantildeos de estiacutemulo

Coacutemo ventajas presenta que es econoacutemico no necesita mucho espacio sencillo de apren-

der utilizable en pacientes con Baja Visioacuten y ayuda a detectar histerias y como desventajas

es difiacutecil de reproducir toma largo tiempo evaluacutea solo los 30deg centrales presenta mucha dife-

rencia entre operadores distintos y dificultad para verificar la fijacioacuten


Eacuteste meacutetodo de evaluacioacuten del campo visual praacutecticamente no se usa en la actualidad pues

ha sido superado por el campo computarizado de Humphrey o campo computarizado Octopus

Simplemente lo nombramos a efectos de tomar conocimiento de su existencia

Figura 156 Ejemplo de un campo realizado con el Periacutemetro de Goldman (Automated Static Perimetry


Las diferentes isoacutepteras se detectan realizando el estudio del campo con diferentes tamantildeos de

estiacutemulos En el ejemplo de la Figura 156 no se varioacute el tamantildeo del estiacutemulo pero si su intensidad

Noacutetese que a medida que disminuye la intensidad del estiacutemulo las isoacutepteras se acercan a foacutevea

Las ventajas de esta teacutecnica son permite estudiar el CV en forma estaacutetica o dinaacutemica eva-

luacutea el CV central intermedio o perifeacuterico posee variabilidad en el estiacutemulo (tamantildeo e intensi-

dad) la estrategia utilizada puede cambiar faacutecilmente mide con precisioacuten el CV y sus desven-

tajas son demora tiempo es difiacutecil de reproducir tiene un gran costo inicial y posee una gran

variabilidad entre operadores

Campo visual computarizado Humphrey

El estudio del campo visual con el Campiacutemetro de Humphrey o con el Octopus son los meacute-

todos maacutes modernos que existen actualmente para poder detectar problemas en el campo

visual de un paciente



FUNDAMENTO Tanto el Humphrey como el Octopus son similares en su hardware y en su

instrumentacioacuten Ambos cuentan con una semiesfera ubicada a 30 cm del ojo del paciente sobre

la cual van a aparecer estiacutemulos de intensidad variable a intervalos de tiempo aleatorios y que el

paciente deberaacute indicar cuando los perciba Ambos relacionaran los resultados del paciente con

lo normalizado para su nivel etario (raza edad geacutenero etc) y con patologiacuteas o defectos existen-

tes (opacidad de medios AV del paciente etc) asiacute una vez analizadas las caracteriacutesticas de

ese paciente se podraacute determinar el estado de su campo visual Siempre hablamos (para que se

comprenda mejor) de ldquovalores de referenciardquo en vez de valores normales

Baacutesicamente lo que distingue a un campo analizado con Humphrey o con Octopus es el

software que usa cada uno En el caso del Octopus puede utilizar diferentes programas de

examen diagnoacutestico y es lo que le permite concentrar el examen en las aacutereas donde los efec-

tos ocasionados por las diferentes patologiacuteas sean maacutes tiacutepicos

Las teacutecnicas presentan diferentes variables que se describen a continuacioacuten

Duracioacuten e intensidad del estiacutemulo

La intensidad del estiacutemulo es determinada por el programa en funcioacuten de que el paciente

perciba o no las intensidades distintas que se le va presentando La intensidad se mide en db

(decibeles) y se vuelca en la planilla que la maquina imprime al finalizar el estudio

En tanto que la duracioacuten del estiacutemulo deberaacute ser maacutes corta que el tiempo de latencia de

los movimientos oculares que es de unos 025 segundos asiacute el paciente no tendraacute tiempo de

desviar la mirada para intentar localizar el estiacutemulo La duracioacuten del estiacutemulo tiacutepica del Campiacute-

metro de Humphrey es 02 segundos y del Campiacutemetro Octopus es 01 segundos Periacuteodos de

exposicioacuten maacutes largos o maacutes cortos no mejoran la exactitud en la determinacioacuten de los umbra-

les de sensibilidad

Anaacutelisis del resultado e interpretacioacuten Humphrey Una vez terminado el estudio el equipo entrega en una hoja los datos obtenidos A su vez

aparecen determinadas leyendas que nos han de indicar la fiabilidad o no del mismo Hay tres

paraacutemetros que son fundamentales para comenzar el anaacutelisis Perdida de fijacioacuten Falsos posi-

tivos y Falsos negativos

Perdida de fijacioacuten Para contralar que la fijacioacuten del paciente se mantenga estable

durante la prueba cada cierto tiempo se enviacutean estiacutemulos a la zona de la mancha ciega donde

normalmente este no deberiacutea percibirse El iacutendice de peacuterdidas de fijacioacuten corresponde al

porcentaje de respuestas positivas del paciente ante la presentacioacuten del estiacutemulo en el punto

ciego dividido por el nuacutemero total de puntos presentados

Falso positivo Este nuacutemero representa el porcentaje de veces que el paciente res-

pondioacute cuando ninguacuten estiacutemulo se le presentaba dividido por el nuacutemero total de tiempo que el

equipo no presentaba ninguacuten estiacutemulo Esto sucede cuando el paciente supone que vio la luz y

la reporta Tambieacuten sucede cuando el paciente es ldquogatillo faacutecilrdquo y presiona el botoacuten maacutes raacutepido

que los 02 segundo que dura la luz



Falso negativo Este nuacutemero expresa el porcentaje de veces que el paciente falla en

responder cuando presuntamente se le presenta un estiacutemulo maacutes visible (9 db maacutes intenso)

que el Threshold determinado previamente Esto puede suceder porque el paciente cambia su

criterio de percepcioacuten o tambieacuten porque en determinadas zonas la sensibilidad estaacute deprimida

Figura 157 Iacutendices de Fiabilidad del paciente (Automated Static Perimetry Anderson Mosby Year Book 1992)

En el caso de la Figura 157 observamos dos indicaciones que como se indicoacute anteriormen-

te marcan la poca o nula confiabilidad de este campo

ldquolow patient reliabilitirdquo (baja credibilidad del paciente) Esto estaacute remarcado por las dos XX

colocadas en la indicacioacuten ldquofijation lossesrdquo (perdida de fijacioacuten) Cada vez que en un campo

aparecen las XX es una indicacioacuten de que el paciente ha fallado por lo cual se debe

desechar ese estudio

ldquototal deviationrdquo (desviacioacuten total ldquode lo normalrdquo) A los efectos de poder evaluar el campo

del paciente el programa lo compara con un campo normal (sin defectos de sensibilidad)

En principio determina la diferencia de sensibilidad en cada punto comparada con cada

punto similar de un campo normal Valores menores a 5 dB se consideran anormales para

esa edad (valido esto solo para los valores centrales)

Todos estos datos son volcados en una tabla en el borde inferior derecho tambieacuten se obtie-

nen una serie de datos que se analizaran a continuacioacuten

Figura 158 Iacutendices del campo visual (Automated Static Perimetry




A continuacioacuten se indican los diferentes iacutendices matemaacuteticos que aparecen en el informe y

que deben analizarse para valorar el resultado

La desviacioacuten media (MD) es determinada por los nuacutemeros de la Desviacioacuten Total que es

la desviacioacuten del promedio para la edad Este valor nos va a determinar la severidad de la per-

dida de sensibilidad del campo (Ej MD -4dB indica que hay 4 dB de depresioacuten de la sensibili-

dad general del campo o 8 dB en una hemianopsia o 16 dB de depresioacuten en una cuadrantop-

sia Un nuacutemero positivo indica sensibilidad por arriba del promedio para la edad

Patroacuten De Desviacioacuten Standard (PSD Pattern Standard Deviation) Este valor deter-

mina los nuacutemeros que en la desviacioacuten total son aproximadamente iguales o muy diferen-

tes unos de otros Especiacuteficamente el iacutendice PSD es la desviacioacuten standard de la diferen-

cia de valor de sensibilidad del nuacutemero esperado y basado en el normal de acuerdo a su

localizacioacuten y el iacutendice de desviacioacuten El PSD es pequentildeo en los campos normales o en los

campos cuyos puntos son igualmente anormales (Por ej todos los puntos deprimidos 7

dB) El PSD nos indica que algunos puntos son maacutes afectados que otros y es tambieacuten un

iacutendice de los cambios en el campo

Fluctuacioacuten Corta (SF Short Term Fluctuation) Representa la variabilidad del Threshold en el

mismo punto Esto puede ser o porque el paciente tarda maacutes o menos en responder al estiacutemulo o

tambieacuten puede pasar que a veces estaacute maacutes atento y responde maacutes raacutepido que lo que promediaba

anteriormente El SF usualmente esta entre 1 y 25 dB de diferencia en los campos normales

Correccioacuten Del Patroacuten De Desviacioacuten Standard (CPSD Correct Pattern Standard Devia-

tion) El efecto SF es removido del PSD para determinar el CPSD Este ajuste es necesario

porque parte de la variacioacuten por encima o por debajo de los valores esperados (PSD) se deben

a la imperfecta reproductibilidad del Threshold debido al SF

Cuando en alguno de los valores recieacuten descriptos tiene a su lado el siacutembolo Plt5 o lt10

etc esto estaacute indicando que la probabilidad estadiacutestica de aparicioacuten (en ese grupo etario) es

menor al 5 o 10

Como se explicoacute anteriormente los valores que nos interesa son

MD Representa cuanto estaacute deprimido o no el campo del paciente con respecto a los valo-

res estadiacutesticos correspondientes por edad sexo condicioacuten etaria etc

SF que nos comprueba si el paciente es constante en su apreciacioacuten de percibir o no el estiacutemulo

Comparacioacuten entre campos izquierdo y derecho Siempre se debe comparar el campo de

un ojo con el otro ya que esto en caso de alteracioacuten de lo normal nos indica donde podriacutea

estar radicado el problema

Figura 159 Izquierda Escotoma Central Bilateral Derecha Hemianopsia homoacutenima incongruente izquierda (Automa-

ted Static Perimetry Anderson Mosby Year Book 1992)



Figura 1510 Izquierda Campo resultado de una lesioacuten producida por un tumor en el loacutebulo parietal derecho Derecha

Campo tiacutepico producido por una lesioacuten en el loacutebulo occipital por una oclusioacuten vascular (Automated Static Perimetry Anderson Mosby Year Book 1992)

Octopus

El otro meacutetodo que se usa para determinacioacuten de Campos Visuales se denomina Octopus

Este meacutetodo tiene diferentes estrategias de medicioacuten

Screening (2 Niveles Cualitativos)

El estado del CV se puede conocer en minutos con los test cualitativos Los resultados son

dados en teacuterminos de

I Sensibilidad Normal

II Defecto Relativo

III Defecto Absoluto

Estos test solo son aplicables para descarte de patologiacuteas Si los datos nos indican una per-

dida sospechosa del CV se debe evaluar maacutes a fondo En estos casos el procedimiento cualita-

tivo se complementa cuantificando los puntos fallados (defectos relativos) seguido por un es-

tudio de los defectos absolutos para verificar que realmente lo son

El Octopus permite un nuevo test de los puntos calificados como ldquonormalesrdquo para diferen-

ciar si son signos precoces de disminucioacuten de sensibilidad o son efectivamente normales

Medicioacuten del Umbral Normal (Cuantitativo)

Para detectar una perdida precoz de sensibilidad y estar en condiciones de medir los cam-

bios a lo largo del tiempo realizaremos un estudio maacutes exhaustivo

Estrategia Escalonada 4-2-1 dB

En los programas de un solo paso (Humphrey) el resultado se obtiene al final y si se inte-

rrumpe por cualquier motivo se pierde todo el trabajo Con el concepto de estadio los progra-

mas del Octopus se rigen por estadios modulares consecutivos e independientes



Figura 1511Esquema de la estrategia escalonada (Automated Static Perimetry


Este principio permite dar prioridad a las localizaciones de mayor importancia dependiendo

de la patologiacutea sospechada Es decir lo primordial en el CV se realiza al principio cuando el

paciente no estaacute cansado

Sopesando y dando prioridad a determinadas localizaciones los iacutendices del CV dan valores

validos en aproximadamente 25-50 del tiempo del examen y el test se puede interrumpir sin

perder los resultados

Las ventajas de este tipo de test radican en la posibilidad de adaptar el tiempo de examen

a la situacioacuten y condiciones del paciente introducir un descanso y continuar despueacutes para

completar el examen dar prioridad a diferentes localizaciones seguacuten el posible diagnoacutestico o

extender el aacuterea a examinar solo si la situacioacuten lo requiere

Presentacioacuten de datos

Factor de fiabilidad Las respuestas erroacuteneas no deben sobrepasar el 15 factor de fiabilidad = 15 (si es mayor

a 20 el examen no es fiable) Escala de grises

1) Cuanto maacutes oscuro es el gris los valores en dB son menores esto nos indica que la in-

tensidad del estiacutemulo debe ser maacutes fuerte para que el paciente lo note Por lo tanto las zonas

maacutes oscuras implican depresioacuten o peacuterdida de sensibilidad del campo normal La escala de gri-

ses ldquonormalrdquo (GS) estaacute basada en los datos de la tabla de valores normales Esto supone que

en la periferia donde la sensibilidad retiniana normal es menor se representa con un sombrea-

do de gris que puede llamar a error

2) La segunda opcioacuten es la representacioacuten en escala de grises de las Tablas Comparati-vas (CS) En este caso uacutenicamente las desviaciones de la normalidad (en porcentaje) son

sombreadas lo que da una idea maacutes acertada del dantildeo al CV



Curva de defecto (Bebie) Las curvas Bebie son un tipo de grafico que valora clara y raacutepidamente las caracteriacutesticas y

profundidad de los defectos La curva Bebie es baacutesicamente una Curva de Defecto listando

todos los defectos en dB desde el valor de mayor sensibilidad al maacutes profundo defecto de de-

recha e izquierda El grafico nos muestra el rango de normalidad en una banda (para el 90 de

la poblacioacuten) con sus percentiles junto a la curva del paciente

Formatos de Impresioacuten El grafico completo en escaladas grises o como tabla de valores resulta uacutetil para visualizar

el caso o discutirlo

Informe Siete-En-Uno Este informe combina en un solo formato todos los datos y tambieacuten estaacute el grafico de

comparacioacuten corregida que sirve para descartar defectos localizados Lo primero que debe-

mos hacer es fijarnos en la curva Bebie La depresioacuten difusa media es calculada y represen-

tada bajo el grafico como desviacioacuten

En la Figura 1512 se muestra el ejemplo de un campo visual El paciente no presenta pro-

blemas en el CV del OD (Figura 1512 izquierda) El MD es -22 y la curva Bebie lo detalla Se

observa en la parte superior del campo lo indicado precedentemente que en la periferia del

campo siempre hay una peacuterdida de sensibilidad pero que no afecta al campo en general Pero

si lo indica la curva Bebie en el tramo final de la misma OI del mismo paciente (Figura 1512

Derecha) si bien el MD sigue siendo de -22 en la periferia del campo notamos una peacuterdida de

sensibilidad mayor que en el otro ojo Esto estaacute indicado en la curva Bebie que tiene la misma

caiacuteda que en el ojo derecho pero en este caso mucho maacutes pronunciada lo cual hace que ten-

gamos que controlar en visitas posteriores con maacutes detenimiento este ojo

Figura 1512 Izquierda Paciente con campo visual normal OD Derecha OI del paciente (Automated Static Perimetry Anderson Mosby Year Book 1992)



Para los propoacutesitos de la optometriacutea es importante tener en cuenta cualquier posible interfe-

rencia producida por las estructuras que se encuentren por delante de la retina

1) Claridad oacuteptica (defecto refractivo) cristalino y viacutetreo

2) Opacidades (cicatrices cataratas y hemorragias)

3) Estas estructuras pueden ser responsables de una depresioacuten difusa o generalizada del CV

Se debe hacer un examen minucioso con biomicroscopio y oftalmoscopio para des-cartar esto

Defectos Baacutesicos del Campo Visual

En la Tabla 153 se detallan los principales defectos de la viacutea visual que afectan el campo visual

Tabla 153 Defectos campimeacutetricos asociados a la zona de afeccioacuten de la viacutea visual

Ubicacioacuten de la lesioacuten Alteracioacuten

Segmento externo (coroi-des epitelio pigmentario retiniano y foto receptores)

Defectos unilaterales que no respetan particioacuten vertical ni horizontal Lesiones en retina superior que se proyectan en el CV inferior y viceversa

Segmento interno (fibras nerviosas retinianas)

Escotomas tiacutepicamente de forma altitudinal

Cabeza del nervio oacuteptico

Escalones nasales Escotoma de Bjerrum o arcuato Escotomas paracentrales

Del nervio oacuteptico (por detraacutes de la cabeza)

Pueden ser retrobulbares o intracanaliculares Intracraneales oftalmoloacutegicamente indetectables pero si por su forma y aparicioacuten en el CV Neuritis oacuteptica escotoma central y reduccioacuten de la AV Tambieacuten escotoma arcuato o depresioacuten generalizada Las neuropatiacuteas oacutepticas de caraacutecter toxico o nutricional dan escotomas centrales o centrocecales Las Drusas Papilares (cuerpos hialoideos) producen gran variedad de alteraciones como escotomas arcuatos escalones nasales escotomas paracentrales y aumento de la mancha ciega

Quiasma oacuteptico Producen hemianopsia bilateral Adenomas hipofisarios Respeto de la liacutenea vertical progresioacuten del hipocampo superior hacia el inferior y con frecuencia incongruencia entre ambos ojos Otra de las lesiones claacutesicas da escotoma confluente Esto es escotoma central en un ojo y hemianopsia temporal superior o cuadrantopsia en el ojo contralateral

Posquiasmaacuteticos

La caracteriacutestica principal por lesiones posquiasmaacuteticas es una hemi-anopsia homoacutenima Cuanto maacutes posterior la lesioacuten los escotomas seraacuten maacutes congruentes Masa compresiva o tumores que afecten las radiaciones oacutepticas a nivel del loacutebulo temporal se revelan en cuadrantopsias homoacutenimas superiores o en hemianopsias homoacutenimas maacutes densas en el CV superior que en el inferior Las causas maacutes frecuentes de alteracioacuten campimeacutetrica debido a lesiones en el loacutebulo occipital son accidentes vasculares infartos y traumatismos En algunos casos por su pequentildeo tamantildeo y focalidad de las lesiones el paciente no nota el defecto visual sino se le realiza una campimetriacutea

Los defectos posquiasmaacuteticos son signos de enfermedad neuroloacutegica



Referencias

Anderson D (1992) Automated Static Perimetry MD International Standard Book Ndeg 0-8016-

6313-X Editorial MOSBY

Bricentildeo S (julio 2001) Campos Visuales su Entendimiento e Interpretacioacuten Notas personales

del Prof Heacutector Rensin de Curso en el New England College of Optometry Boston EEUU

Carlson N Kurtz D Heath D Hines C (1994) Procedimientos Cliacutenicos en el Examen Vi-

sual ISBN 84-88985-00-2 Madrid Espantildea Editorial Ciagami SLR


CAPIacuteTULO 16 Visioacuten Cromaacutetica

Luis E Liberatore

Introduccioacuten

La visioacuten del color es una sensacioacuten subjetiva Todo color tiene tinte o grado saturacioacuten

(maacutes fuerte o maacutes deacutebil) y brillo por ejemplo el amarillo es un color claro y el marroacuten un color

maacutes oscuro

Todos los objetos que vemos tienen un color determinado que reflejan y absorben distintas

longitudes de onda dentro del espectro visible El ojo humano tiacutepico responderaacute a longitudes de

onda entre 390 y 750 nm aunque algunas personas pueden ser capaces de percibir longitudes

de onda desde 380 hasta 780 nm

El arco iris es un ejemplo de la refraccioacuten del espectro visible incluye todos los colores que

pueden ser producidos por la luz visible de una sola longitud de onda (violeta azul celeste

verde amarillo naranja y rojo) los colores del espectro puro o monocromaacutetico pero el espec-

tro visible no agota los colores que el individuo es capaz de distinguir colores sin saturar como

el rosa o variaciones del puacuterpura como el magenta no pueden reproducirse con una sola longi-

tud de onda

Las longitudes de onda complementarias al mezclarse en proporciones adecuadas produ-

cen la luz blanca Por supuesto es de suma importancia tener en cuenta ademaacutes el brillo y la

iluminacioacuten del objeto

La percepcioacuten del color depende de la presencia de tres pigmentos visuales (fotopsinas) en

los conos retinianos En otras palabras la visioacuten normal de los colores depende esencialmente

de la normal funcioacuten de la viacutea oacuteptica

En realidad existen distintas teoriacuteas para explicar la visioacuten de los colores pero la principal y

maacutes aceptada hasta la fecha es la de Young ndash Helmholtz tambieacuten llamada teoriacutea tricromaacutetica

de la visioacuten Esta postula que en los conos se encuentran tres fotopigmentos o receptores el

del rojo primario o Proto de longitud de onda larga dentro del espectro el verde primario o

Deutero de longitud de onda intermedia y el azul primario o Trito de longitud de onda corta

eacuteste uacuteltimo se halla praacutecticamente ausente en la parte central de la foacutevea

A lo largo de nuestra vida se mantiene estable la visioacuten normal del rojo ndash verde pero la

sensibilidad para el azul va disminuyendo con la edad por la mayor absorcioacuten de longitudes de

onda maacutes cortas por parte del cristalino



Cuando vemos un color solo por ejemplo rojo primario azul primario o verde primario estaacute

presente un solo pigmento de los que poseemos los demaacutes colores que percibimos nacen de

la combinacioacuten de los tres elementales podriacuteamos entonces clasificar a la visioacuten cromaacutetica

normal de la siguiente manera

Tricromaacutetica Visioacuten normal con los tres factores presentes

Dicromaacutetica Presentes soacutelo dos factores del color

Monocromaacutetica Con un solo factor presente

La visioacuten cromaacutetica anormal se clasifica en

Tricromasia Subdividida en protanoacutemalos sujetos con visioacuten deacutebil al rojo deuteranoacute-malos con visioacuten deacutebil al verde y tritanoacutemalos con visioacuten deacutebil al azul iquestQueacute significa esto

el sujeto no es que es ldquociegordquo completamente a un color sino a un tipo de ldquogamardquo del mismo

por ejemplo el paciente reconoce el rojo como tal pero el color bordoacute lo veraacute como marroacuten

Dicromasia Protanoacutepica ciegos al rojo (protanopes) deuteranoacutepico ciegos al verde

(deuteranopes) y tritanoacutepico ciegos al azul (tritanope) a diferencia de la clasificacioacuten anterior

no pueden percibir ninguna ldquogamardquo del color al cual estaacuten ciegos

Monocromasia Ceguera a todos los colores solo se perciben blanco negro y la gama de

grises Cuando esta entidad cliacutenica se presenta congeacutenita se acompantildea de agudeza visual muy

reducida fotofobia y nistagmus cuando hay una patologiacutea que se presenta maacutes tardiacuteamente como

por ejemplo distrofia de conos se manifiesta luego de los 10 antildeos sin nistagmus presente

Los tricroacutematas anoacutemalos emplean una mezcla de los tres pigmentos en proporciones

anormales los maacutes comunes son el rojo-verde Los monocroacutematas no tienen discriminacioacuten

cromaacutetica viendo igual todos los colores variando su luminosidad u oscuridad del color prima-

rio que producen

La acromatopsia total no discrimina los colores se puede clasificar en Monocromatismo de Bastones con escasa o nula funcioacuten de conos y agudeza visual disminuida y Monocro-matismo de Conos los cuaacuteles pueden tener un solo pigmento receptor o bien una mezcla de

pigmentos receptores en cada cono dando lugar a un estiacutemulo confuso

Otra teoriacutea maacutes actual y maacutes discutida es la de Hering seguacuten la cual la visioacuten de los colores

depende de las transformaciones quiacutemicas de tres substancias visuales diferentes que se en-

cuentran en la retina

Blanco ndash Negro

Rojo ndash Verde

Azul ndash Amarillo

La descomposicioacuten y recomposicioacuten de estas sustancias producen la sensacioacuten del color Seguacuten

esta teoriacutea la ceguera a los colores es producida por ausencia de una o dos substancias visuales

El tipo de ceguera a los colores maacutes frecuente (cuando falta una) es la ceguera al rojo ndash verde y la

menos frecuente es la del azul ndash amarillo Si los que faltan son dos sensaciones visuales solo que-

da el blanco ndash negro teniendo el individuo uacutenicamente la visioacuten del color gris



Defectos de la visioacuten cromaacutetica

En general los defectos de la visioacuten cromaacutetica son congeacutenitos aunque existen algunos ca-

sos de defectos de la visioacuten del color adquiridos (etiologiacutea no funcional)

Congeacutenitos

Se deben a anomaliacuteas de los fotopigmentos de los conos por carecer de estos o por poseer

uno o dos fotopigmentos en lugar de tres

Los defectos protaacuten y deutaacuten se heredan ligados al sexo Es decir las mujeres portadoras

del defecto lo transmiten en 50 a sus hijos varones Las mujeres que sufren defectos de la

visioacuten cromaacutetica deben heredar los genes de la deficiencia de ambos padres Debido a esto la

incidencia en los varones es de un 8 mientras que en las mujeres es solo del 04

La deficiencia congeacutenita es binocular se manifiesta en el nacimiento y permanece estable a

lo largo de toda la vida sin modificar o alterar otras funciones visuales

No existe tratamiento alguno para restablecer la visioacuten cromaacutetica normal pero se puede

ayudar al paciente en casos de tareas muy especiacuteficas a utilizar ciertos filtros que pueden me-

jorar dicha actividad tambieacuten existe la posibilidad de la utilizacioacuten de lentes de contacto con un

filtro en uno de ellos solamente aunque los resultados de estas ayudas son generalmente muy

limitados

Adquiridos Son manifestaciones secundarias de estados patoloacutegicos como asiacute tambieacuten del empleo de

drogas faacutermacos alcohol mala nutricioacuten deficiencia de vitamina A Son fluctuantes y se aso-

cian a peacuterdida de agudeza visual y de campo visual Es posible que se presenten monocular-

mente o existan diferentes respuestas entre un ojo y el otro

A manera de ejemplo enunciaremos algunas patologiacuteas que pueden generar trastornos en

la visioacuten de los colores rojo-verde (Similar al defecto protaacuten) se observa en la distrofia macu-

lar rojo-verde (similar al defecto deutaacuten) se observa en la neuritis retrobulbar azul (Similar

defecto tritaacuten) se observa en muacuteltiples lesiones centrales y perifeacutericas de la retina asiacute como de

la viacutea visual por ejemplo en la degeneracioacuten macular relacionada con la edad en la retinopa-

tiacutea central serosa retinopatiacutea diabeacutetica retinosis pigmentaria etc

Praacutecticamente toda patologiacutea ocular importante lleva consigo peacuterdida de la visioacuten cromaacuteti-

ca tambieacuten en las afecciones del Sistema Nervioso Central se altera la visioacuten de los colores

La Ambliopiacutea Toacutexica origina defectos de la visioacuten cromaacutetica del tipo rojo-verde o azul-amarillo



No se debe confundir el trastorno de la visioacuten de los colores con la visioacuten coloreada como

por ejemplo la llamada eritropsia o visioacuten rojiza que reportan algunos individuos luego de la

cirugiacutea de cataratas

Evaluacioacuten cliacutenica de la visioacuten cromaacutetica

La facultad de distinguir los colores se mide por medio de meacutetodos psicofiacutesicos basados en

estiacutemulos centrales Cada prueba estaacute disentildeada para poder determinar el tipo de defecto al

margen del tipo de Test que utilicemos para detectar el problema existen tres factores que son

comunes a la realizacioacuten de cualquier examen

1 Tiempo de observacioacuten

2 Distancia de observacioacuten

3 Luminosidad

El tiempo no debe superar los 5 ndash 10 segundos de observacioacuten si utilizamos los test que uti-

lizan laacuteminas o tablas separadas en el caso de usar otro tipo de test como las pruebas de

Farnsworth o similar el tiempo deberaacute ser razonable ya que se valora desde el comienzo hasta

el final del mismo y no por etapas

La distancia por lo general se realiza a 67 centiacutemetros ya que el paciente ldquoapoyardquo el test en

el escritorio mientras va respondiendo el mismo no obstante se puede realizar a 40 centiacuteme-

tros sin inconveniente cuando el sostiene en sus manos las tablas

La mayoriacutea de las pruebas estaacuten disentildeadas para realizarlas con luz natural para evitar la

variacioacuten de las tonalidades de los colores pero existen en el mercado laacutemparas fluorescentes

llamadas ldquoluz diacuteardquo las cuales variacutean casi nada las tonalidades

Consejos para la realizacioacuten de los exaacutemenes de visioacuten cromaacutetica Deben realizarse siempre al final del examen optomeacutetrico por supuesto luego de esta-

blecer y corregir el error refractivo del paciente examinado y con la mejor agudeza vi-

sual que este logre

Si el defecto es congeacutenito se puede realizar el examen binocularmente si se sospecha de

un defecto adquirido se aconseja realizarlo monocularmente

En pacientes analfabetos o nintildeos es posible utilizar nuacutemeros previamente recortados para que

los elija con respecto a lo que estaacute viendo o bien pedirle que dibuje en un papel lo que ve

Es conveniente siempre anotar la visioacuten cromaacutetica de un paciente nuevo para en un futuro

realizar los estudios comparativos



Exaacutemenes de evaluacioacuten

Entre los exaacutemenes maacutes conocidos encontramos

Prueba de las madejas de Holmgren (la maacutes antigua antildeo 1879) Actualmente no se utiliza

Tablas Pseudoisocromaacuteticas de Stilling

Laacuteminas Pseudoisocromaacuteticas de Ishiara

Laacuteminas Policromaacuteticas de Hardy Rand y Ritter

Prueba D15 de Farnsworth

Prueba de Farnsworth-Munsell

Anomaloscopio de Nagel

Linterna para visioacuten cromaacutetica

Prueba de las Madejas de Lana de Holmgren Se utilizaba unas madejas de lana que se entregaban a los pacientes realizando una divi-

sioacuten de las mismas de la siguiente manera

Colores de prueba verde paacutelido rosa paacutelido y rojo brillante

Colores de comparacioacuten tintes maacutes oscuros o maacutes paacutelidos de los colores mencionados

anteriormente

Colores de confusioacuten amarillo gris oscuro morado azul paacutelido estos colores son confun-

didos por pacientes con problemas de visioacuten de los colores mientras que para los pacien-

tes normales son totalmente diferenciables

Holmgren deciacutea que el Test se debe realizar de la siguiente manera Se le entrega a la per-

sona una muestra del verde paacutelido y se le pide que elija de las madejas que tiene frente a eacutel los

colores iguales o parecidos a ese si lo hace correctamente tiene un sentido normal del color

cuando no soacutelo escoge los colores iguales o parecidos sino que tambieacuten elige los de colores de

confusioacuten tiene un sentido del color defectuoso A continuacioacuten se le entrega una muestra del

rosa y se le pide que realice el mismo procedimiento si ademaacutes de elegir estos elige otros

azules o violetas el paciente tiene una ceguera al rojo si elige colores verdes y grises tiene

una ceguera al verde Por uacuteltimo se le entrega la madeja de color rojo para clasificar si ade-

maacutes de los rojos elige verdes y pardos maacutes oscuros que el rojo es ciego al rojo pero si escoge

tintes maacutes brillantes que el de la prueba es ciego al verde

Tablas Pseudoisocromaacuteticas de Stilling Consisten en laacuteminas en donde se hayan figuras hechas de puntos de colores primarios

impresos sobre un fondo de puntos semejantes en confusioacuten de colores mientras que las figu-

ras compuestas por los colores primarios son vistas faacutecilmente por el paciente con visioacuten cro-

maacutetica normal los que poseen alguna deficiencia cromaacutetica no pueden distinguir las figuras o

nuacutemeros que en ellas se hallan



Laminas Pseudoisocromaacuteticas de Ishihara Es uno de los meacutetodos maacutes difundidos y conocidos no soacutelo por su bajo costo sino ademaacutes

por su eficacia en el resultado final La versioacuten completa consta de 25 laacuteminas que contienen

diversos nuacutemeros Veinte de ellas son utilizadas para el estudio preliminar desde la 2 a la 21

las uacuteltimas cuatro laacuteminas se usan para los diagnoacutesticos de los defectos Protaacuten-Deutaacuten

La laacutemina uno es una laacutemina que cumple una doble funcioacuten por un lado explicarle al pa-

ciente como es el Test y por otro diagnosticar a los pacientes simuladores si reportan no ver

nada estaacuten simulando un problema ya que ninguna persona sea cual fuere el problema de

visioacuten de los colores puede no percibir este nuacutemero

Laacuteminas de 2 a 9 Laacuteminas con disentildeos de confusioacuten o de transformacioacuten El nuacutemero es

apreciado por los pacientes con visioacuten cromaacutetica normal y por otros que tienen leves defectos

cromaacuteticos

Laacuteminas 10 a 17 Laacuteminas con nuacutemeros evanescentes Los pacientes con visioacuten cromaacutetica

normal pueden observarlos no asiacute los que poseen defectos cromaacuteticos

Laacuteminas 18 a 21 Laacuteminas con diacutegitos ocultos soacutelo pueden ser leiacutedos por pacientes con de-

fectos de la visioacuten cromaacutetica el paciente normal no puede ver ninguacuten nuacutemero

Laacuteminas 22 a 25 Laacuteminas con disentildeos diagnoacutesticos se presentan dos nuacutemeros los pacien-

tes con defectos protaacuten solo ven el nuacutemero situado a la derecha mientras que los de defecto

deutaacuten el de la izquierda Cuando no se observa ninguno de los dos este paciente sufre un

defecto grave al rojo y al verde Cuando lee ambos nuacutemeros aunque hayan cometido errores

previos en las laacuteminas anteriores se preguntaraacute cual es el nuacutemero que ve con mayor claridad

realizando asiacute un diagnoacutestico diferencial

Laacuteminas de Hardy Rand y Ritter Praacutecticamente no se encuentran en el mercado actualmente debido a que estas laacuteminas

estaacuten disentildeadas para detectar solamente defectos Tritaacuten

Prueba D 15 de Farnsworth

Consta de una serie de discos de colores similares a las ldquofichasrdquo del juego de Damas que

son coloreados en un orden de matices preestablecido de modo que deben ser colocados por

el paciente en el orden del color maacutes semejante al anterior partiendo de un color como patroacuten

o base debiendo realizar una especie de ldquodegradeacuterdquo entre un color y otro En el dorso de estos

discos se halla grabado un nuacutemero al finalizar el test se dan vuelta estos discos y si el pacien-

te posee una agudeza visual cromaacutetica normal los nuacutemeros que se leeraacuten seraacuten correlativos

desde el 1 hasta el 15 en caso contrario no habraacute una sucesioacuten de nuacutemeros en secuencia por

lo tanto se anotaraacute en un diagrama circular donde figuran puntos del 1 al 15 En el graacutefico de

un paciente normal nos quedaraacute una circunferencia pero por ejemplo si al dar vuelta los dis-

cos los nuacutemeros que aparecen son 114234567891011121315 estaremos en presencia

de un defecto protaacuten moderado si fuera 151412131234111056978 estariacuteamos en

presencia de un defecto protaacuten grave



Prueba de Farnsworth-Munsell Tambieacuten llamada prueba de las 100 tonalidades de Farnsworth-Munsell aunque consta de

85 discos de colores (probablemente el nombre se deba a que junto al D15 ldquosumariacuteanrdquo 100) Es

una prueba muy discriminativa en liacuteneas generales se utiliza para la calificacioacuten de personas

para actividades en la industria que necesitan una capacidad excelente para discriminar dife-

rentes tonalidades a veces con diferencias muy pequentildeas por ejemplo empleados en la indus-

tria graacutefica fotograacutefica disentildeo de indumentaria etc

El graacutefico de esta prueba no es circular sino en forma de corona y se realiza en cuatro

compartimientos pidieacutendole al paciente que reuacutena los colores en cada uno de los mismos par-

tiendo de los dos colores de referencia otra diferencia con el test anterior es que el paciente

puede revisar yo corregir la secuencia inicial antes de entregar el test (Figuras 161)

Figura 161 Piezas del test Farnsworth-Munsell (izquierda) Diagramas en corona del test Farnsworth-Munsell (derecha)

Anomaloscopio de Nagel Con seguridad es el menos conocido de todos de difiacutecil obtencioacuten en el mercado es un

aparato mezclador de colores disocia la luz en los diversos colores del espectro Consta de un

disco de prueba que estaacute dividido en dos mitades en la mitad superior se observa de color

amarillo y en la mitad inferior se dispone de rojo y verde El paciente debe ldquomezclarrdquo mediante

tornillos micromeacutetricos la cantidad de rojo y verde en el semiciacuterculo inferior hasta lograr el mis-

mo amarillo que se encuentra en la parte superior creando el ciacuterculo completo del mismo color

El valor normal o teoacuterico de la mezcla cromaacutetica corresponde a la llamada ecuacioacuten de Ray-

leigh proporcioacuten de mezcla determinada por rojo (rojo litio) y verde (verde talio) a amarillo

(amarillo de sodio) Si el paciente tuviera un defecto al rojo o al verde las proporciones seraacuten

diferentes a la mezcla correcta

Linterna para Visioacuten Cromaacutetica Es un test que praacutecticamente se utiliza en las fuerzas armadas y en el personal que se

desempentildea en los transportes mariacutetimos o aeacutereos Se realiza a 6 metros en una habitacioacuten a

oscuras utilizando linternas ya bien sean con filtros correspondientes o en otros casos con

linternas distintas con luces blanca amarilla roja y verde



Se prenden alternativamente las distintas linternas y el examinado deberaacute responder el color

que estaacute viendo es aconsejable repetir la frecuencia unas 20 veces

Este meacutetodo aunque puede parecer muy baacutesico tiene como finalidad la utilizacioacuten en situa-

ciones muy particulares por ejemplo al aterrizar un avioacuten en un portaviones al ver elementos

en una batalla para saber a quieacuten pertenecen etc En resumen no importa si el examinado no

reconoce alguna gama intermedia de un color lo que hace falta es que vea perfectamente esos

tres colores maacutes la luz blanca

Referencias

Hollwich F (1993) Oftalmologiacutea 2deg edicioacuten Editorial Masson

Azulay A (1995) Diccionario Oacuteptico Cliacutenico Talleres Graacuteficos Duplicop

Artigas JM Pujol J (1995) Oacuteptica Fisioloacutegica Psicofiacutesica de la Visioacuten Editorial Interamerica-

na de Espantildea

Apuntes de Clase Prof Liberatore Prof Azulay (1996) CEPEC

Edwards K Llewellyn R (1997) Optometriacutea Barcelona Espantildea Editorial Masson



Oacuteptica Visual ICE ndash Universidad de Murcia 2004


CAPIacuteTULO 17 Diagnoacutestico y disposicioacuten cliacutenica prescripcioacuten conducta y controles

Paula Faccia

Diagnoacutestico

El teacutermino de entidad cliacutenica se emplea para atribuirle un significado particular o general a

las manifestaciones semioloacutegicas que la componen De esta forma en cada entidad cliacutenica se

agrupa al conjunto de siacutentomas y signos con una etiologiacutea comuacuten

El diagnoacutestico es el nombre cliacutenico-cientiacutefico que se le atribuye a la entidad cliacutenica identifi-

cada en el paciente despueacutes de concluir todas las pruebas cliacutenicas y analizar la correlacioacuten

entre todos los datos obtenidos durante el examen El diagnoacutestico puede ser

Simple si solo se identifica una entidad cliacutenica aislada (ej Hp)

Compuesto si se describen dos o maacutes entidades cliacutenicas asociadas o no (ej Hp y exce-

so de acomodacioacuten)

El diagnoacutestico tiene como objetivo

Reconocer en teacuterminos cliacutenicos la o las afecciones que padece el paciente

Identificar en orden prioritario las diferentes alteraciones detectadas en el paciente

Es el punto de partida de la conducta terapeacuteutica permite encaminar de una manera

adecuada la conducta a tomar en busca de la solucioacuten del problema del paciente

Al planificar el tratamiento debe considerarse el pronoacutestico30

Diagnoacutesticos de anomaliacuteas visuales

En la Tabla 171 se presentan los diferentes diagnoacutesticos de las anomaliacuteas visuales obede-

ciendo a la necesidad de unificar la notacioacuten de la HC y de reforzar la importancia y necesidad

de interpretar y correlacionar los datos del caso cliacutenico evaluado En funcioacuten de la etiologiacutea de

base o de la funcioacuten del sistema visual que se encuentra afectada se distinguen cuatro compo-

30 El pronoacutestico es la presuncioacuten profesional prospectiva y analiacutetica relativa a la resolucioacuten del problema y evolucioacuten del caso de acuerdo a las variables que influyen sobre el curso de la alteracioacuten visual o la patologiacutea tratada y los recur-sos y la naturaleza del tratamiento aplicado (Guerrero Vargas 2006)



nentes refractivo motor acomodativo y sensorial Consideramos que para que un diagnoacutestico

sea acertado se deben realizar todas las pruebas cliacutenicas especiacuteficas que tengan relevancia en

este diagnoacutestico En el caso particular de las anomaliacuteas binoculares (no estraacutebicas) si bien

pueden responder a una etiologiacutea motora yo sensorial se agruparaacuten dentro del moacutedulo motor

Dentro de las anomaliacuteas acomodativas se pueden identificar las condiciones maacutes severas de

espasmo y paraacutelisis Respecto a la paraacutelisis se identificaraacute la insuficiencia de acomodacioacuten con

una posible etiologiacutea paraliacutetica y se derivaraacute para valoracioacuten diagnoacutestico y tratamiento

Tabla 171 Agrupacioacuten de diagnoacutesticos sugerida en funcioacuten del sistema refractivo motor acomodativo o sensorial afectado

Funcioacuten Diagnoacutestico

Refractivo Monocular Emeacutetrope Mp Hp As (SC Hp Mp Mx Wr Ar Oblic)

Binocular Anisometropiacutea antimetropiacutea presbicie

Acomodativo Insuficiencia exceso o inflexibilidad acomodativa

Motor

Limitacioacuten severa moderada o leve del III IV o VI par Limitacioacuten del MEO1 Insuficiencia o exceso de convergencia o divergencia Endo o exoforia baacutesica Tropia estrabismo (indicar ojo o alternancia y direccioacuten) microtropia Disfuncioacuten de fijacioacuten sacaacutedicos yo seguimiento Nistagmus

Sensorial Ambliopiacutea (refractiva estraacutebica ex-anopsia o deprivativa) indicar si es monocular o binocular Aniseiconia FCE FCI FExcE FExcI CSN CSA

1Dentro del moacutedulo motor se apunta paraacutelisis paresia o limitacioacuten como signo cliacutenico maacutes que como diagnoacutestico y responde a la necesidad de reforzar la importancia cliacutenica y el objetivo del test de ducciones que se realiza durante la praacutectica para valorar el estado de salud y funcionamiento de los MEO

Ademaacutes de los diagnoacutesticos visuales debe reservarse un lugar de relevancia en la HC para

el registro de los signos anaacutetomo-funcionales anormales con necesidad de derivacioacuten para ser

considerados durante la disposicioacuten cliacutenica

Disposicioacuten o conducta cliacutenica

La disposicioacuten cliacutenica es la conducta que se decide tomar obedeciendo al diagnoacutestico o a

los hallazgos cliacutenicos con sospecha de origen no funcional y corresponde a los procedimientos

aplicados en forma jeraacuterquica y secuencial para resolver el caso cliacutenico

La disposicioacuten cliacutenica se apoya en el diagnoacutestico el motivo de consulta las posibilidades

econoacutemicas la necesidad de otras pruebas interconsultas o derivaciones A su vez permite

orientar al paciente sobre su problema y posible solucioacuten

Si se observa maacutes de un diagnoacutestico para enfocar el tratamiento se debe priorizar la enti-

dad cliacutenica de acuerdo al motivo de consulta la gravedad u origen dando prioridad al trata-

miento del maacutes sintomaacutetico o de la causa que se reconoce como principal motivo de consulta



Si se constituye alguacuten hallazgo como potencialmente riesgoso o nocivo para la visioacuten o la salud

del paciente debe darse prioridad a la derivacioacuten del paciente a una especialidad meacutedica Por

ejemplo si se sospecha de una tropia adquirida (con una historia negativa de anomaliacutea binocu-

lar y una aparicioacuten repentina) este debe derivarse con urgencia debido al potencial riesgo de

vida asociado a sus posibles causas (tumores enfermedades neuroloacutegicas degenerativas

etc) mientras que la necesidad de prescripcioacuten prismaacutetica pasa a tener una relevancia secun-

daria aunque igual necesita resolverse

Entre los tratamientos y medidas a aplicar se encuentran prescripcioacuten de la correccioacuten oacutepti-

ca (en anteojos o lentes de contacto) prescripcioacuten de prismas prescripcioacuten de ayudas oacutepticas

tratamientos pasivos con lentes yo parches tratamientos activos de terapia visual etc Tam-

bieacuten se deben considerar las indicaciones de ergonomiacutea visual y promocioacuten de la salud aplica-

das a cada caso

En este capiacutetulo nos enfocaremos en la prescripcioacuten de la correccioacuten oacuteptica y prismas

Prescripcioacuten de la correccioacuten oacuteptica

La prescripcioacuten de la correccioacuten refractiva se decide principalmente en funcioacuten de los si-

guientes puntos

Siacute la sintomatologiacutea tiene su origen en el defecto refractivo no corregido yo compensa

una foria o tropia

La AV mejora con el uso de la correccioacuten

Ante anomaliacuteas acomodativas o disfunciones binoculares

La no correccioacuten representa un riesgo de ambliopizacioacuten

Otros factores que influyen en el criterio de prescripcioacuten son

Edad

Estado binocular

Anisometropiacutea

Magnitud de la correccioacuten

Demanda visual

AV obtenida

Sintomatologiacutea astenopia

Magnitud del defecto refractivo (seguacuten la edad)

Comodidad o confort visual del paciente y el antecedente con correcciones anteriores

Tolerancia de la prescripcioacuten parcializacioacuten y esfeacuterico equivalente

La prescripcioacuten debe permitir una visioacuten confortable manteniendo la mejor AV en VL inter-

media y VP Sin embargo hay algunos casos en que no es posible lograr el confort visual con



la mejor AV Por ejemplo en anisometropiacuteas o correcciones medias a altas no corregidas en la

nintildeez o adolescencia

A continuacioacuten se listan las caracteriacutesticas que mejoran la tolerancia de la prescripcioacuten oacutepti-

ca con valores intermedios a altos

La correccioacuten se asimila mejor cuanto a maacutes temprana edad se usa

La correccioacuten esfeacuterica genera menos problemas adaptativos que la ciliacutendrica

La modificacioacuten de la correccioacuten respecto a la habitual se toleran mejor cuando mejora

significativamente la AV yo la percepcioacuten espacial

En anisometropiacuteas o ametropiacuteas medias a altas la correccioacuten es mejor tolerada con el

uso de lentes de contacto

Se debe prestar especial atencioacuten a la DIP la posicioacuten de centros oacutepticos y el aacutengulo

pantoscoacutepico Se deben emplear cristales con alto iacutendice para reducir los espesores

En los casos donde la correccioacuten no es bien tolerada se puede indicar una correccioacuten par-

cial o un esfeacuterico equivalente

Correccioacuten Parcial (parcializacioacuten) En la parcializacioacuten se toma la decisioacuten cliacutenica de disminuir tiacutepicamente en 13 o 12 de la

correccioacuten a fin de lograr el confort visual aunque se sacrifique (en algunos casos) un poco de

la AV maacutexima lograda Posteriormente se realizan ajustes graduales hasta alcanzar la correc-

cioacuten total Esto tiene como objetivo que el paciente se adapte en forma gradual a la correccioacuten

Generalmente se parcializa el componente que genera mayor distorsioacuten espacial o incomodi-

dad tratando de afectar lo miacutenimo posible la AV

Equivalente esfeacuterico Corresponde al pasaje de una formula esfero-ciliacutendrica a su equivalente en formula esfeacuterica

buscando generar la miacutenima distorsioacuten de la imagen situando el CMC en la retina Para calcu-

larlo se le suma la mitad del cilindro al componente esfeacuterico Por ejemplo el equivalente esfeacuteri-

co de +250 -100 x 90deg es +200 D Se puede aplicar sobre todo al valor ciliacutendrico o sobre la

porcioacuten parcial que no se corrige Se aplica por ej en contactologiacutea para corregir ametropiacuteas

esfero-ciliacutendricas con lentes esfeacutericas buscando no afectar el valor de AV o cuando el cilindro

se va del rango disponible en el mercado Aplicado en valores de ciliacutendricos menores a -150 D

puede ser bien tolerada aunque se deben considera el eje del As y la relacioacuten de magnitud

entre el componente esfeacuterico y ciliacutendrico

Criterios de correccioacuten

En este capiacutetulo se brindaraacute una guiacutea sobre cuaacuteles son los principales factores acorde a los

cuales se toma la determinacioacuten referente a la prescripcioacuten y que conforman el criterio de correc-

cioacuten Se distinguen diferentes criterios en funcioacuten de la edad del paciente y del tipo de ametropiacutea



Nintildeos El criterio de correccioacuten en chicos depende de factores como la edad el desarrollo ocular y el

valor de AV la naturaleza y magnitud del defecto refractivo el caraacutecter ambliopizante del defecto

refractivo la presencia de desviaciones oculares y la sintomatologiacutea Tambieacuten se consideran las

caracteriacutesticas de escolaridad demanda visual habilidad escolar y desarrollo social

La consideracioacuten de estos factores tiene como finalidad preservar el correcto desarrollo ocu-

lar y social del nintildeo al prevenir la aparicioacuten de alteraciones sensoriales trastornos de acomo-

dacioacuten-convergencia o un retraso en el desarrollo de la actividad de lecto-comprensioacuten o en la

escolarizacioacuten etc interviniendo en el proceso de emetropizacioacuten solo en los casos en que

esto peligre Cuando se decide prescribir la correccioacuten es completa y para uso permanente

En la Figura 171 se muestran los valores de hipermetropiacutea fisioloacutegicos en el liacutemite y anor-

males para diferentes edades (Saacutenchez Montenegro E A) Si la hipermetropiacutea estaacute dentro del

rango de los valores estipulados como fisioloacutegicos y la salud ocular es correcta no se suele

corregir para no alterar el proceso de emetropizacioacuten Entre los 2 a 3 antildeos la actividad y esti-

mulacioacuten en VP aumenta por lo que tambieacuten deben ser tenidos en cuenta otros factores como

AV alineamiento ocular siacutentomas visuales desarrollo social y desempentildeo escolar Si todo estaacute

dentro de los paraacutemetros normales no se corrige y el control es a los 6 meses

Cuando el valor de hipermetropiacutea se encuentra en el liacutemite fisioloacutegico se debe prestar es-

pecial atencioacuten a la evolucioacuten Al igual que en el caso anterior en general si no hay estrabis-

mo pobre seguimiento ocular el desarrollo del nintildeo y la AV son adecuados y no hay siacutentoma

se puede no corregir y ver si tiende a disminuir con el crecimiento (control a 6 meses) A partir

de los 4 antildeos si la AV es menor de 2032 hay siacutentomas de astenopia yo imbalances muscula-

res se debe corregir Frente a otras situaciones se puede evaluar la necesidad de prescribir y

siempre se debe tener presente el desempentildeo escolar (atencioacuten habilidad de lectura com-

prensioacuten etc acorde a la edad)

Cuando la hipermetropiacutea estaacute por arriba del liacutemite fisioloacutegico debe ser corregida para evi-

tar ambliopiacuteas refractivas desbalances entre acomodacioacuten y convergencia o retrasos percep-

tuales (en nintildeos mayores a 2 a 3 antildeos) En nintildeos mayores a 2 antildeos la actividad en VP aumenta

y esto conlleva una gran exigencia de la acomodacioacuten- convergencia si la visioacuten binocular no

es muy estable se pueden generar imbalances musculares Es por ello que se debe corregir

para restablecer la AV y permitir un desempentildeo visual y ocular adecuado El control es entre

los 4 a 6 meses para ver evolucioacuten y adaptacioacuten al anteojo

Cuando los valores de la retinoscopiacutea dinaacutemica dan cerca del liacutemite superior del valor de Hp

se debe derivar para realizacioacuten de retinoscopiacutea con cicloplejia y asiacute conocer el valor total de

Hp que puede estar enmascarado por la acomodacioacuten Tambieacuten se recomienda este procedi-

miento ante retinoscopiacuteas variables o posibles pseudomiopiacuteas Ante estrabismos total o parcialmente acomodativos el criterio es prescribir el maacuteximo posi-

tivo (algunos autores inclusive consideran la correccioacuten de una parte adicional de la Hp laten-

te) para disminuir la mayor cantidad de desviacioacuten posible



Figura 171 Valores de ametropiacutea fisioloacutegica en el liacutemite o por fuera del liacutemite para diferentes edades

(Saacutenchez Montenegro E A)

A la edad de 0 a 3 antildeos la miopiacutea es poco frecuente si no tiene otra asociacioacuten negativa no

es necesario corregir valores menores de 200 D puesto que la actividad del nintildeo es en VP (PR

50 cm) pero se debe controlar su evolucioacuten (a los 2~3 6 y 12 meses) y observar su disminucioacuten

Si esto no ocurre y la miopiacutea aumenta en maacutes de 100 D se debe indicar la correccioacuten y contro-

lar a los 6 meses Entre los 3 a 4 antildeos su frecuencia de aparicioacuten aumenta debido a que el creci-

miento propio del ojo que auacuten estaacute en continuo ldquoajusterdquo puede dar lugar temporalmente a un

imbalance refractivo A esta edad como todaviacutea las actividades son en VP si el valor es menor a

100 D eacuteste le permite manejarse sin dificultad por lo que si no hay imbalances siacutentomas o

signos alarmantes la decisioacuten es no corregir y controlar a los 6 y a los 12 meses Recordar que

tambieacuten se debe evaluar el desempentildeo del nintildeo en sus actividades diarias y escolares

Cuando los valores son superiores a los nombrados anteriormente (veacutease Figura 171) se de-

be corregir para favorecer el integro desarrollo de la funcioacuten visual y no restringir las actividades

de sociabilizacioacuten juegos y escolares El control debe ser a los 6 meses para ver adaptacioacuten y

deben hacerse controles frecuentes para readaptacioacuten de la correccioacuten Estos casos tambieacuten

deben ser derivados para una exploracioacuten del fondo de ojo con dilatacioacuten a fin de buscar posi-

bles signos de degeneracioacuten retiniana Actualmente se recomienda el uso de lentes asfeacutericas

para disminuir el desenfoque perifeacuterico y tener un mejor control sobre el avance de la Miopia

En el caso del astigmatismo se aplican los mismos criterios relativos a la magnitud y naturaleza

de la ametropiacutea esfeacuterica sumado al criterio privativo del valor del cilindro Todas las refracciones

con valores esfeacutericos superiores al liacutemite sin importar el valor del cilindro se deben corregir

En el caso de AsHp hasta los 2 a 3 antildeos los astigmatismos mayores a 250 ~ 300 D se de-

ben corregir para As menores se deben evaluar los mismos factores antes mencionados y

realizar controles de seguimiento entre los 6 a 12 meses A partir de los 4 a 5 antildeos se deben

corregir AsSHp de 150 a 200 D de cilindro en adelante dado que ocasionan siacutentomas de as-

tenopia disminucioacuten de AV y son frecuentemente ambliopizantes

En AsMp se debe considerar la posicioacuten del PR y el nivel de requerimiento visual del nintildeo

Para nintildeos menores a 3 antildeos si la miopiacutea estaacute en el liacutemite (Figura 171) o por debajo en as-

tigmatismos menores a 150 a 200 D al no afectar tanto la AV en VP y VL y como todaviacutea las

actividades son en VP se puede evaluar la evolucioacuten a los 6 a 12 meses antes de corregir Siacute

el cilindro aumenta se debe indicar la correccioacuten En cilindros mayores la correccioacuten se indica



porque disminuyen la AV en VL dejando un PR muy proacuteximo y pudiendo afectar el desarrollo

social y escolar En nintildeos mayores astigmatismos mayores a 075 D deben ser corregidos

Asimismo en lo que respecta a astigmatismos tambieacuten se debe tener en cuenta el eje Se

ha informado un mayor porcentaje de ambliopiacutea en nintildeos con As Ar y Oblic (Grosvenor 2005)

Un aspecto que se debe tener en cuenta respecto al valor de grados de los As Oblic es que si

bien se definioacute eacuteste como a partir de +- 30deg en algunos casos As a partir de +- 20deg pueden

presentar un cuadro cliacutenico similar al de un As Oblic Por lo que deben considerarse a la hora

de definir el criterio de correccioacuten

Otro factor importante a tener en cuenta en todos los casos es el valor relativo de AV entre

ambos ojos frente a una diferencia significativa (de maacutes de una a dos liacuteneas) el criterio es co-

rregir para favorecer la competencia retiniana y evitar la aparicioacuten de una ambliopiacutea

Mayores a 5 antildeos En nintildeos mayores a 5 antildeos tambieacuten se debe considerar el factor de escolarizacioacuten ya que

va acompantildeado de una mayor demanda en VP y VL La decisioacuten se toma tambieacuten en funcioacuten

del rendimiento escolar el estado de salud y la dificultad en el aprendizaje

En el caso de Hp el mayor esfuerzo acomodativo va a estar secundado por la aparicioacuten o

acentuacioacuten de la sintomatologiacutea pudiendo generar rechazo o aversioacuten a la lectura Valores de

Hp mayores a 125 D en edad escolar pueden generar problemas en el aprendizaje asociados

a una baja destreza visual (Scheiman y Wick 1996 Grosvenor 2005)

Mayores a 10 antildeos Para nintildeos mayores a 10 antildeos el criterio es similar a los adultos joacutevenes y depende mayor-

mente de los siacutentomas y la AV

Adolescentes y Joacutevenes Adultos

En este rango de edad se presentan muy pocos cambios en la prescripcioacuten salvo en los ca-

sos de miopiacuteas degenerativas o ectasias corneales Sin embargo pueden aparecer problemas

asociados a una demanda de trabajo mayor en cerca o lejos y en consecuencia la necesidad de

corregir pequentildeas Mp o Hp facultativas Las correcciones altas no detectadas en la nintildeez seraacuten

mejor toleradas cuanto menor sea el paciente Para mejorar la tolerancia pueden indicarse LC

Hp facultativo Los pacientes joacutevenes con hipermetropiacutea media a baja presentan buena AV con o sin siacuten-

tomas de astenopia En estos casos la correccioacuten se indica cuando estaacute presente la sintomato-

logiacutea y se recomienda disminuir el MPMAV para que el paciente al mantener la acomodacioacuten

levemente activa (050 a 075 D) se adapte mejor al uso de la correccioacuten

Si el valor de hipermetropiacutea es muy alto es probable que aparezca intolerancia a la correc-

cioacuten total sobre todo en VL En estos casos se sugiere indicar entre 23 o 12 de la retinoscopiacutea

con relajacioacuten acomodativa o cicloplejia (Guerrero Vargas 2006)

Miopiacutea La Mp juvenil progresa muy lentamente tiacutepicamente 025 a 050 D por antildeo en la edad esco-

lar y se frena entre los 20 y 30 antildeos Su correccioacuten es total si es baja puede que el paciente



este maacutes coacutemodo en VP sin correccioacuten Por su parte la Mp degenerativa se debe controlar

todos los antildeos y en general su progresioacuten es de 100 a 150 D por antildeo

Astigmatismos Los astigmatismos altos Ar u Obli corregidos por primera vez pueden tener una baja tole-

rancia Es por ello que se debe evaluar minuciosamente el ambulatorio y la posibilidad de adap-

tacioacuten que dependeraacute de la edad tareas realizadas AV el grado de ambliopiacutea y la condicioacuten

refractiva binocular etc Si el pronoacutestico es reservado o negativo se deberaacute parcializar el cilin-

dro Asimismo se puede indicar la correccioacuten en LC para mejorar la tolerancia

En todos los casos frente a valores bajos (poco significativos) y sintomatologiacutea de asteno-

pia marcada se debe considerar la posibilidad de otra anomaliacutea visual asociada

Adultos Entre los 35 a 40 antildeos los cambios son pequentildeos e insignificantes en VL e intermedia

aunque pueden surgir problemas en VP por Hp facultativas absolutas no detectadas anterior-

mente La correccioacuten de este defecto tambieacuten debe hacerse evaluando la tolerancia

Por otra parte en el adulto mayor a 40 antildeos se presentan diferentes cambios refractivos por

envejecimiento (Grosvenor 2005 Furlan 2000)

Aparicioacuten de presbicie alrededor de los 40 antildeos

Aparicioacuten de Hp leve (adquirida) de +075 a +100 D entre los 45 y los 70 antildeos

Aparicioacuten menos frecuente de Mp adquirida a partir de los 65 antildeos

Aparicioacuten de As a 90deg en gt 60-65 antildeos

En los pacientes adultos generalmente se indica el total de la correccioacuten lograda aunque

debe evaluarse la tolerancia de la correccioacuten con el ambulatorio dado que en correcciones

medias a altas eacutesta puede ser baja Si se da eacutesta situacioacuten se deberaacute considerar la parcializa-

cioacuten de la correccioacuten

Asimismo en estos pacientes la modificacioacuten de una correccioacuten astigmaacutetica preexistente

estaacute supeditada a la frecuencia de uso de dicha correccioacuten su magnitud antiguumledad y el am-

bulatorio con la nueva correccioacuten Si el ambulatorio no es bueno por maacutes que mejore su AV no se debe cambiar el cilindro (sobre todo el eje)

Presbicie Los valores de adicioacuten (ADD) van entre 050 a 300 D aunque pueden presentarse algunos

casos que requieran ADD mayores ya sea porque requieren una distancia de trabajo muy proacute-

xima o porque el paciente posee una distancia codo-mano menor a 33 cm

Por norma general se recomienda indicar el lente positivo maacutes bajo que cumpla con la ne-

cesidad del paciente permitieacutendole realizar sus tareas habituales en un intervalo de visioacuten niacuteti-

da uacutetil y confortable para eacutel Para determinar la ADD es necesario contar con la correccioacuten pre-

cisa de lejos Las ADD son generalmente iguales en AO Una diferencia en el valor de ADD

necesaria entre AO puede significar un desequilibrio binocular en la correccioacuten en VL o puede

presentarse en anisometropias



Se considera que el paciente no deberaacute emplear maacutes de la mitad de su AA para visioacuten proacute-

xima esta regla empiacuterica puede ser de utilidad para calcular la adicioacuten (Grosvenor 2005)

Asimismo se debe tener en consideracioacuten tambieacuten la visioacuten intermedia cuando la necesidad de

adicioacuten es alta (tiacutepicamente mayor a 175 D) este rango de visioacuten tambieacuten se ve afectado por lo

que se recomienda evaluar la necesidad visual del paciente en visioacuten intermedia En la Tabla 172

se presentan los valores de ADD sugeridos para diferentes edades (Guerrero Vargas 2005)

Tabla 172 Valores de adicioacuten para diferentes edades

Edad (antildeos) ADD (D) Edad (antildeos) ADD (D)

40 a 45 100 a 150 55 a 57 250

46 a 51 175 a 200 58 a 59 275

52 a 54 225 gt 60 300

Inconvenientes con la prescripcioacuten

Se pueden presentar diferentes inconvenientes asociados al uso de la correccioacuten con lentes

positivas negativas o ciliacutendricas

Lentes positivas Incomodidad visual en Hp joacutevenes Se recomienda disminuir la correccioacuten en 050 a

075 D e indicar para fijacioacuten prolongada (veacutease usos de la correccioacuten)

Exoforias altas La indicacioacuten de lentes positivas puede aumentar el grado de exoforia

al disminuir la convergencia acomodativa Dependiendo del valor de las RFP la modificacioacuten

de la demanda de las RF producto de la desviacioacuten inducida puede generar un cuadro secun-

dario Se recomienda disminuir la correccioacuten a valores de foria normal o a un valor correspon-

diente a la mitad o un tercio de las RFP Considerar el diagnoacutestico y tratamiento de un posible

cuadro de Insuficiencia de convergencia (medir ACA y VFP) La terapia puede iniciarse en

simultaacuteneo o luego del uso de la correccioacuten

Si la sintomatologiacutea persiste puede que el caso esteacute asociado a otra anomaliacutea

- Exceso de acomodacioacuten En este caso se recomienda relajar toda la acomodacioacuten e

indicar el uso permanente de la correccioacuten En los casos maacutes graves (espasmo Acc) se de-

beraacute derivar para uso de ciclopleacutejicos

- Insuficiencia de acomodacioacuten (subyacente) Sucede cuando el problema muscular

persiste a pesar haber indicado la correccioacuten de lejos Estos casos pueden ser considerados

para terapia visual

Percepcioacuten de objetos maacutes grandes por hipercorreccioacuten se debe disminuir positivo



Lentes negativas Aumento de contraste e incomodidad visual Se puede probar disminuyendo la correc-

cioacuten en -025 a -050 D en forma binocular

Percepcioacuten de objetos maacutes alejados o maacutes chicos por hipercorreccioacuten controlar en

MNMAV o disminuir negativo en -025D

Incomodidad visual en VP Puede aparecer en pacientes con Mp baja o media que no

estaacuten habituados a acomodar o pre-preacutesbitas Se puede iniciar indicando el uso solo para VL

Posible fatiga acomodativa originada por falta de estimulacioacuten o por una pseudomiopia

asociada a un exceso de acomodacioacuten Revisar los resultados de las medidas cliacutenicas de aco-

modacioacuten y test funcionales

Desviacioacuten inducida positiva (en endo-desviaciones) La indicacioacuten de lentes negativas

puede aumentar el grado de endoforia al aumentar la convergencia acomodativa En este caso

se debe evaluar el valor de la RFN este debe ser entre 12 a 13 mayor que el valor de la foria

para que no se induzca sintomatologiacutea Si el valor es bajo se recomienda disminuir la correc-

cioacuten negativa a valores de foria normal o a un valor correspondiente a la mitad o un tercio de

las RFN Otra opcioacuten es la indicacioacuten de un bifocal con la correccioacuten negativa solo en VL (apli-

cado con mayor frecuencia en nintildeos) Considerar el diagnoacutestico y tratamiento de un posible

cuadro de Exceso de convergencia (medir ACA y VFN) La terapia puede iniciarse en simultaacute-

neo o luego del uso de la correccioacuten

Cilindros En As altos puede generarse incomodidad o mareos cuando se corrigen de repente

(sobre todo en el adulto) Frente a esta situacioacuten se puede prescribir todo y advertir disminuir

el componente del ciliacutendrico tiacutepicamente a un 13 o 12 yo la indicacioacuten de LC

Los As con ejes asimeacutetricos o diferentes de 0 y 90deg pueden generar una alteracioacuten es-

pacial en la percepcioacuten visual en la cual el paciente observa los objetos inclinados o estirados

desde los extremos Frente a la manifestacioacuten de alteracioacuten espacial e incomodidad se puede

girar el eje del cilindro hacia el eje horizontal o vertical para mejorar confort controlando la AV

(que seraacute levemente inferior) o disminuir la magnitud de la correccioacuten del cilindro

Malestar en VP con anteojo esfero-ciliacutendrico en este caso repetir la retinoscopiacutea dinaacute-

mica y reevaluar la afinacioacuten del cilindro en cerca con CCJ

Anisometropiacuteas y correcciones altas Aniseiconia inducida por la diferencia de magnificacioacuten generada en la imagen retinal

entre AO Se recomienda la adaptacioacuten con LC si el problema persiste se pueden emplear

lentes iseicoacutenicas (veacutease Scheiman y Wick 1996)

Distancia al veacutertice (dv) Si al indicar la correccioacuten no se tiene en cuenta la medida de

distancia al veacutertice de la montura de prueba respecto a la del anteojo se pueden generar hiper

o hipocorrecciones que afectaraacuten el valor de AV final yo no resolveraacute o generaraacuten nueva sin-



tomatologiacutea Esto sobre todo sucede si se emplea el foroacuteptero para la evaluacioacuten refractiva La

dv debe ser considerada tanto en el ambulatorio como en la correccioacuten final

Anisoforia31 inducida en la correccioacuten de anisometropiacuteas altas debido al efecto prismaacute-

tico diferencial que se genera cuando el eje visual no coincide con el eje oacuteptico del anteojo

(Grosvenor 2005) Esto puede resolverse disminuyendo el espesor central del cristal o indi-

cando la correccioacuten en LC

Disposicioacuten de uso de la correccioacuten o conducta

Se emplea el teacutermino de conducta para referirnos a la especificacioacuten de uso de la correccioacuten

oacuteptica Se distinguen posibilidades

Uso en VP Se corresponde con la prescripcioacuten de una adicioacuten

Uso en VL Se corresponde con la prescripcioacuten de la correccioacuten de lejos en preacutesbitas

tambieacuten puede indicarse en miopiacuteas bajas

Uso permanente Se corresponde con la prescripcioacuten de ametropiacuteas en general y en

particular es aplicada siempre en nintildeos

Uso para fijacioacuten prolongada Este uso comprende las actividades que implican concen-

tracioacuten como leer dibujar trabajar en la computadora etc Este uso se aplica por ejem-

plo en la prescripcioacuten de la correccioacuten en Hp facultativos con sintomatologiacutea

Frecuencia de control seguacuten la disposicioacuten cliacutenica

Los controles pueden tener dos propoacutesitos principales

Observar en forma perioacutedica y metoacutedica la evolucioacuten del cuadro cliacutenico despueacutes de ini-

ciada o no la fase de tratamiento Esta exploracioacuten perioacutedica permite evaluar la adaptacioacuten y

asimilacioacuten del tratamiento la necesidad de realizar ajustes o cambios cuando el tratamiento

inicial no funciona o presenta fallas o iniciar el tratamiento frente a una evolucioacuten negativa La

periodicidad depende de la gravedad del diagnoacutestico del compromiso visual que eacuteste genere y

de la sintomatologiacutea asociada Por ejemplo los casos de ambliopiacuteas alteraciones binoculares

descompensadas o acomodativas requieren controles frecuentes menores a 6 meses mien-

tras que en los cuadros refractivos leves a moderados los controles pueden ser anuales En el

caso de nintildeos la frecuencia del control tambieacuten depende de si se indica la prescripcioacuten o se

decide evaluar la evolucioacuten En la Tabla 173 se sugiere el tiempo del control de acuerdo al

diagnoacutestico o caracteriacutestica de caso

31 Se presenta una demanda de reserva fusional desigual entre AO debido al efecto prismaacutetico de diferente magnitud

que se produce en anisometropiacuteas altas cuando el paciente mira por fuera del eje oacuteptico de cada lente



Tabla 173 Tiempos de control sugeridos en diferentes casos

Presentacioacuten Control

Sintomatologiacutea moderada a aguda anomaliacuteas Acomodativas o binoculares

1 a 2 meses (con correccioacuten en uso)

Correccioacuten en chicos Si no se prescribe Si se prescribe

4 a 6 meses 6 a 12 meses1 (1deg evaluar la adaptacioacuten al anteojo entre los 4 a 6 meses)

Mp degenerativas ectasias o parcializaciones 6 a 12 meses

Preacutesbitas o miopiacuteas juveniles 12 a 24 meses

1 Esta frecuencia tambieacuten puede variar en funcioacuten de la edad y la necesidad de evaluar la evolucioacuten con la correccioacuten

Evaluar el permanente estado de salud del paciente Estos tienen por objeto prevenir la

aparicioacuten de patologiacuteas y hacer deteccioacuten precoz La frecuencia de estos controles se estable-

ce en funcioacuten de la edad del paciente y del riesgo atribuible a las caracteriacutesticas del caso otor-

gue (Tabla 174)

Tabla 174 Periodicidad de controles seguacuten la presencia o no de riesgo a diferentes edades (Guerrero Vargas 2006)

Edad Asintomaacutetico (sin riesgo) Poblacioacuten en riesgo

2 o 3 meses Rutinario

3 antildeos Cada 12 o 24 meses Cada 2 a 6 meses

5 a 6 antildeos Cada 12 meses Cada 2 a 6 meses

7 a 18 antildeos Cada 12 meses Cada 6 meses

18 a 40 antildeos Cada 2 o 3 antildeos Cada 1 o 2 antildeos o seguacuten indicacioacuten de cada caso

42 a 60 antildeos Cada 2 antildeos Cada 1 o 2 antildeos o seguacuten indicacioacuten de cada caso

gt 61 antildeos Anualmente Anualmente o seguacuten indicacioacuten de cada caso

Manejo de otras condiciones

Frente a anomaliacuteas acomodativas yo binocularesse debe tener en cuenta que el error re-

fractivo no corregido puede (Scheiman y Wick 1996)

Generar hipo o hiper funciones acomodativas

Resultar en foria alta requiriendo una demanda inusual de vergencias fusionales

Crear un desequilibrio entre los dos ojos generando un problema de fusioacuten

Provocar una demanda fusional reducida por la borrosidad de las imaacutegenes



Es por ello que como primer punto de partida frente al tratamiento de estas anomaliacuteas es la

prescripcioacuten del defecto refractivo En la Tabla 175 Se muestra la secuencia de tratamiento

sugerida por Scheiman y Wick (1996)

Tabla 175 Secuencia del manejo cliacutenico y tratamiento sugerido frente a ambliopiacuteas anomaliacuteas acomodativas y binoculares

Ambliopiacutea

isometroacutepiacuteca Prescripcioacuten de la correccioacuten refractiva Terapia anti-supresioacuten (ocasional)

anisometroacutepica Correccioacuten total del defecto refractivo (LC) Mejorar alineamiento (con ADD de lentes o prismas) Oclusioacuten parcial directa 2 a 5 hs por diacutea Las hs dependen de la AV y la necesidad de terapia visual versus la oclusioacuten Apli-car solo en los casos con fijacioacuten central Terapia visual (estimulacioacuten monocular y fusioacuten binocular)

Acomodativas

Correccioacuten refractiva Adiciones Terapia visual

Binoculares

Correccioacuten refractiva Adiciones Prismas Oclusioacuten Terapia visual

Prescripcioacuten de prismas

La prescripcioacuten de prismas tiene como objetivo asegurar una estimulacioacuten foveal y eliminar

la diplopiacutea secundaria a desviaciones oculares adquiridas En anomaliacuteas binoculares los pris-

mas funcionan sobre todo en insuficiencia de divergencia endoforia baacutesica y heteroforia verti-

cal (Scheiman y Wick 1996) Se presentan tres criterios

Foria asociada se prescribe el valor de la foria determinada en condiciones de binocu-

laridad (empleando examenes polarizados) (Borraacutes garcia 2000)

Sheard con mejor resultado en exofoacutericos

Prisma= 23 foria - 13 vergencia fusional compensadora

Ej X10 Δ BT 10Δ prisma = 23 x10 ndash 13 x 10 = 334 ΔBN

Percival con mejor resultados en endofoacutericos

Prisma = RFN + 13 RFT

Donde las RFN son ndash y RFP son + y RFT corresponde a la suma de los valores absolutos

de RFN y RFP

Ej RFN= 3 RFP= 12 RFT= 3+12= 15 prisma= -3 + 13 (15) = 2 ΔBT

En las forias verticales la indicacioacuten del prisma es el uacutenico tratamiento posible Se indican frente

a diplopiacutea vertical ocasional o siacutentomas asociados a eacutestas como mareos en coche inclinacioacuten de

cabeza fotofobia marcada guintildeo de un ojo e inconveniente o aversioacuten a tareas prolongadas en VP

(veacutease Capiacutetulo 2) Los prismas verticales se calculan por ojo de la siguiente forma

Prisma= (BI hasta la ruptura - BS hasta la ruptura) 2



Se prescribe prisma base superior si el resultado es positivo y prisma base inferior si el re-

sultado es negativo Los valores de la BI y BS son determinados con el meacutetodo de Von Graefe

y las reservas fusionales verticales (Grosvenor 2005)

En los casos en los que se prescriba un prisma debe realizarse una valoracioacuten previa de la

tolerancia y adaptacioacuten y el valor total puede ser repartido entre AO (Guerrero Vargas 2006)

Referencias

Borras Garciacutea MR Gispets Parcerisas J Ondategui Parra JC Pacheco curtillas M Saacuten-

ches Herrero E y Varoacuten Puentes C (2000) Visioacuten binocular Diagnoacutestico y tretamiento

Ediciones UPC SL Universitat politeacutecnica de Catalunya Barcelona Espantildea





cional Bucaramanga


Saacutenchez Montenegro E A Moacutedulo 4 Desarrollo postnatal del globo ocular Curso de postgra-

do Optoacutemetras del Cono Sur




Los autores

Coordinadores

Toledo Florencia EmiliaLicenciada en Oacuteptica Ocular y Optometriacutea de la Universidad Nacional de La Plata (UNLP) Docente

en el nivel de grado como ayudante de trabajos praacutecticos en las asignaturas de Optometriacutea I y II en

la Facultad de Ciencias Exactas - UNLP Contratada seguacuten Contrato de Locacioacuten de Servicios (De-

creto 110917) como Asesor Nivel I del Consejo Nacional de Investigaciones Cientiacuteficas y Teacutecnicas

(CONICET) para trabajar en el Observatorio Argentino-Alemaacuten de Geodesia (AGGO) como res-

ponsable teacutecnico para la teacutecnica Satellite Laser Ranging (SLR) Docente investigador Categoriacutea V

Actualmente es la Codirectora de un Proyecto de extensioacuten universitaria para la atencioacuten optomeacutetri-

ca de pacientes en el aacuterea platense de Melchor Romero aprobado por convocatoria en la Facultad

de Ciencias Exactas ndash UNLP en la Secretaria de Extensioacuten de la Universidad Nacional de La Plata

y en la Convocatoria 2016 de la Secretaria de Poliacuteticas Universitarias (SPU ndash Ministerio de Educa-

cioacuten Cultura Ciencia y Tecnologiacutea) donde fuera aprobado con subsidio

Faccia Paula Andrea Lic en Oacuteptica ocular y Optometriacutea de la Universidad Nacional de La Plata (UNLP) y Dra de la Fa-

cultad de Ciencias Exactas (FCEx) UNLP Profesor adjunto de Optometriacutea Cliacutenica I y II FCEx ndash

UNLP Investigador Asistente del Consejo Nacional de Investigaciones Cientiacuteficas y Teacutecnicas (CO-

NICET) en Desarrollo y caracterizacioacuten de materiales polimeacutericos con aplicacioacuten en transporte y

liberacioacuten de principios activos Posee 6 publicaciones en revistas internacionales indexadas 3

capiacutetulos de libros y 20 trabajos presentados en reuniones cientiacuteficas la uacuteltima publicacioacuten fue

Thermal and pH dual responsive polyurethane2-(diisopropylamino)ethyl methacrylate hybrids

Synthesis characterization and swelling behavior (2017) Directora de un proyecto de investigacioacuten

acreditado UNLP (PPID013) y un proyecto de extensioacuten universitaria para la atencioacuten optomeacutetrica

de pacientes en el aacuterea platense de Melchor Romero (APSV) FCEx y el Hospital Especializado Dr

Joseacute Ingenieros Melchor Romero Ha recibido 3 subsidios de investigacioacuten UNLP 3 de extensioacuten

(UNLP FCEx y Secretaria de Poliacuteticas Universitarias (SPU ndash Ministerio de Educacioacuten Cultura

Ciencia y Tecnologiacutea) Miembro IACLE con estatus de FIACLE

Liberatore Luis Ernesto



Optoacutemetra egresado del Centro Especializado Para la Ensentildeanza de las Ciencias y las Artes (CE-

PEC 1995) y Oacuteptico Especializado en Lentes de Contacto de la Universidad Nacional de Buenos

Aires (UBA 1977) Profesor y Director de la Carrera de Optometriacutea desde 1995 hasta 2005 en CE-

PEC Profesor de Optometriacutea Pediaacutetrica y Geriaacutetrica y Optometriacutea Cliacutenica II Profesor de Optometriacutea

I y II ambos cargos desde 2006 hasta la actualidad Ejercicio profesional desde el antildeo 1977 en su

propia consulta continuando actualmente en el cargo Disertante en muacuteltiples Congresos Naciona-

les e Internacionales asesor de empresas de la especialidad Miembro Fundador de la Asociacioacuten

de Oftalmoacutelogos Optoacutemetras y Oacutepticos de la Provincia de Buenos Aires Miembro de la Sociedad

Argentina de Contactologiacutea Miembro de la Unioacuten de Profesionales de Contactologiacutea y Oacuteptica

(UPCO) Recibioacute numeroso premios entre los que se destacan Placa reconocimiento como uno de

los 20 mejores profesionales de la Repuacuteblica Argentina (2009) premio otorgado por Johnson y

Johnson con una consultoriacutea externa al paiacutes Medalla dorada en reconocimiento profesional como

profesional First Class del Vision Care Institute (2013)

Autores

Falconaro Guillermo Santiago OD Fellow Ocularistica Oacuteptico Oftaacutelmico Contactoacutelogo (Univ Buenos Aires UBA) Optoacutemetra

Centro Especializado Para la Ensentildeanza de las Ciencias y las Artes (CEPEC) Posgrado en Proacutete-

sis Ocular (UBA) Epifora Desviaciones Visuales Parpados (Univ Hptal Italiano) y Fellow en Ocula-

ristica APOLCP (Academia Panamericana de Ocularistas y LC Proteacutesicas) Profesor Caacutetedra Proacute-

tesis Oculares UNLP (Univ Nac La Plata) y UNVM (Univ Nac Villa Mariacutea Coacuterdoba) Docente

Caacutetedra de Baja Visioacuten (UNLP) Miembro Fundador (Asoc Prof Optoacutemetras APO) APOLCP y

ALMIBV (Asoc Latinoamericana Interdisciplinaria de Baja Visioacuten) Premio a La Trayectoria Profesio-

nal y Premio al Meacuterito Profesional Caacutemara de Senadores de la Pcia de Bs As Presidente de 8

Comiteacutes para Congresos Cientiacuteficos Internacionales Director Master Salud Visual Univ Autoacutenoma

del Paraguay Director Posgrado de Biomicroscopia Cliacutenica (UNVM) Representante de Argentina

Comiteacute de Educacioacuten de ALDOO (Asoc Latinoamericana de Oacuteptica y Optometriacutea) Conferencista

Nacional e Internacional Director de 6 Proyectos Extensioacuten de Proacutetesis Oculares (UNLP y UNVM)

Garofalo Mariano Licenciado en Oacuteptica Ocular y Optometriacutea en la Universidad Nacional de la Plata (UNLP) Docente

en el nivel de grado como ayudante diplomado en las asignaturas Optometriacutea Cliacutenica I y II en la

Facultad de Ciencias Exactas (FCEx) ndash UNLP Desde el antildeo 2012 al 2014 Jefe de Aacuterea Teacutecnica en

el Instituto de Cirugiacutea Refractiva Zaldiacutevar y desde 2014 a la actualidad Director Teacutecnico de Oacuteptica

Bruno desempentildeando tareas de oacuteptico contactoacutelogo y optoacutemetra Colaborador en diferentes pro-

yectos de extensioacuten correspondientes al aacuterea de Optometriacutea de la Fac de Ciencias Exactas desde

2010 hasta el 2015 y actualmente participante en otro proyecto de extensioacuten universitaria para la



atencioacuten optomeacutetrica de pacientes en el aacuterea platense de Melchor Romero proyecto aprobado por

la FCEx-UNLP y la Secretaria de Extensioacuten de la Universidad Nacional de La Plata

Gutieacuterrez Mariacutea de los Aacutengeles Lic en Oacuteptica ocular y Optometriacutea de la Universidad Nacional de La Plata (UNLP) y Dra de

la Facultad de Ciencias Exactas (FCEx) UNLP Jefa de trabajos praacutecticos en las asignaturas

de Contactologiacutea I y II y Ayudante diplomada de Optometriacutea I y II en la FCEx - UNLP Becaria

postdoctoral del Consejo Nacional de Investigaciones Cientiacuteficas y Teacutecnicas (CONICET) en

alteraciones oculares asociadas a la contaminacioacuten ambiental Posee publicaciones en revis-

tas nacionales e internacionales y capiacutetulos de libros Ha publicado Expresioacuten del siacutendrome

metaboacutelico frente a factores ambientales 2016 Characterization and cancer risk assessment of

VOCs in home and school environments in gran La Plata Argentina 2018 Exposure and risk

analysis to particulate matter metals and polyclycic aromatic hydrocarbon and at different

workplaces in Argentina 2018 Coordinadora del Programa Ambiental de Extensioacuten Universita-

ria (PAEU ndash UNLP) Miembro IACLE con estatus de FIACLE

Panaroni Dario Licenciado en Oacuteptica Ocular y Contactologiacutea UNLP 2013 Ayudante Alumno de Oacuteptica

Instrumental y Contactologiacutea I 2010 - 2014 Coautor en Exploracioacuten con biomicroscopio ocular

La Plata UNLP ISBN 978-950- 34-1055-4 Amplia experiencia extensionista con participacioacuten

en diversos proyectos desde el antildeo 2010 a la fecha Participacioacuten en diversos proyectos de

investigacioacuten y transferencia pertenecientes a la UNLP CIC y MINCyT

Piacuteccolo Germaacuten Dariacuteo Licenciado en Oacuteptica Ocular y Optometriacutea Facultad de Ciencias Exactas - Universidad Nacio-

nal de La Plata (FCE-UNLP) Ayudante Diplomado Caacutetedra de Optometriacutea Cliacutenica I y II FCE-

UNLP Director Teacutecnico en Oacuteptica Armoniacutea Visual Vocal titular Consejo Directivo del Colegio

de Oacutepticos de la Provincia de Buenos Aires (COPBA) Participante en proyectos de extensioacuten

realizando atencioacuten visual primaria FCE - UNLP Actualmente cursando la uacuteltima asignatura de

la Especializacioacuten en Docencia Universitaria UNLP

Rensin Heacutector Osvaldo Ingeniero en Construcciones egresado de la Universidad Nacional de La Plata (UNLP) antildeo

1974 Optoacutemetra egresado del Centro Especializado para la Ensentildeanza de la Ciencia y las

Artes (CEPEC) 1995 Oacuteptico especializado en Lentes de Contacto de la Universidad Nacional

de Buenos Aires (UBA) 1989 Profesor de la materia Optometriacutea Cliacutenica I desde 1995 hasta

2005 Profesor de la catedra Optometriacutea Cliacutenica I y Jefe de Trabajos Praacutecticos de la catedra

Optometriacutea Cliacutenica II desde 2006 hasta 2017 Vicepresidente de la Asociacioacuten Civil de Optome-

triacutea y Oacuteptica (ACOO) desde el 2006 hasta la fecha Desde el antildeo 1989 a la fecha ejerce profe-

sionalmente en forma particular en su propia oacuteptica


Manual praacutectico optometriacutea cliacutenica Florencia Emilia Toledo [et al] coordinacioacuten general de Florencia Emilia Toledo Paula Andrea Faccia Luis Liberatore - 1a ed - La Plata Universidad Nacional de La Plata La Plata EDULP 2020 Libro digital PDF - (Libros de caacutetedra)

Archivo Digital descarga ISBN 978-950-34-1866-6

1 Optometriacutea 2 Diagnoacutestico I Toledo Florencia Emilia II Toledo Florencia Emiliacoord III Faccia Paula Andrea coord IV Liberatore Luis coord CDD 6177

Disentildeo de tapa Direccioacuten de Comunicacioacuten Visual de la UNLP

Universidad Nacional de La Plata ndash Editorial de la Universidad de La Plata48 Nordm 551-599 La Plata B1900AMX Buenos Aires Argentina+54 221 644 7150edulpeditorialgmailcomwwweditorialunlpeduar

Edulp integra la Red de Editoriales Universitarias Nacionales (REUN)

Primera edicioacuten 2020 ISBN 978-950-34-1866-6 copy 2020 - Edulp

MANUAL PRAacuteCTICO OPTOMETRIacuteA CLIacuteNICA

Florencia Toledo Paula Faccia

Luis Liberatore

Facultad de Ciencias Exactas

Agradecimientos




















sible realizarlos






biera visto la luz

iexclMuchas Gracias


Iacutendice





Paula Faccia




Paula Faccia




Guillermo Falconaro




Florencia Toledo


Florencia Toledo


Dariacuteo Panaroni


Florencia Toledo


Dariacuteo Panaroni


Paula Faccia


Florencia Toledo


Heacutector Rensin


Luis Liberatore


Paula Faccia

Los Autores ______________________________________________________________ 254


Introduccioacuten



salud visual

























































Rubio 2007)













Anamnesis












Generalidades






















Informante










Datos personales



Motivo de consulta

Antecedentes



Examen refractivo

Examen acomodativo

Diagnoacutestico



antecedentes

Datos personales


































Ocupacioacuten





de higiene visual






lo requiriera

Motivo de Consulta




















queja o enfermedad







con los mismos














Localizacioacuten










Temporalidad













Calidad y gravedad




en el historial




Contexto

















































visual del paciente






















incubadora etc










a utilizarlas etc


























Referencias



httpsdoiorg101016S0161-6420 (00)00092-0














0420200500622x










Paula Faccia

Introduccioacuten




examen del paciente
































presenta












de una causa



















Miopiacutea




















Siacutentomas














nar los ojos

















Segmento anterior


Midriasis

Exoftalmo





En Mp axial

Mp degenerativa

AV VL disminuida


PR cercano













Hipermetropiacutea





















Siacutentomas













te ve correctamente
























pensacioacuten

























Segmento ante-rior


Miosis


















Astigmatismo

















nes y abreviaciones














del astigmatismo

Siacutentomas











acomodativa










Dolores de cabeza

Astenopia










Segmento anterior

Blefaritis
















Presbicie








lo dependen de


entorno del trabajo


Siacutentomas








Cefalea

Ojo rojo

Ardor ocular




















































































Sintomas






Siacutentomas











Signo general








sean normales










nes binoculares













Forias



















ambas distancias



















man y Wick 1996)

Sintomas














Insuficiencia

Convergencia

Astenopia y cefalea








Lectura lenta



Exceso


Insuficiencia

Divergencia







Exceso






Baacutesicas

Endoforia






Exoforia



Astenopia y cefalea

Borrosidad

Diplopiacutea

Mareos en el coche









en la Tabla 26












de supresioacuten





















man y Wick 1996)

Nistagmus














giacutea subyacente






































































Trabajo en cerca





Estreacutes




visuales son













rios a medicamentos

























sintomatologiacutea





lea







una amaurosis fugaz







Arteritis temporal






ACV





Edema de papila






dades oculares



























las migrantildeas













Referencias







cional Bucaramanga










































Amiodarona










Bifosfanatos













Figura 31












versible





Etambutol









Figura 32

Isotretinoina







Figura 33



Tamoxifeno



yo la quimioterapia







quiste foveolar


tratamiento

Figura 34
















Antiglaucomatosos
















Beta-Bloqueantes





oftaacutelmicas









Figura 35










Mioacuteticos

































Antibioacuteticos





uno de estos grupos




























Antivirales
















Antialeacutergicos



mogliacutecico






Glucocorticoides



























Figura 36

Figura 37

Conclusioacuten










Referencias






camino (Pamplona)





Paula Faccia

Introduccioacuten


































dad (Furlan 2000)
















defecto refractivo




to refractivo






















Carteles de AV









arco (Figura 41)













y 6 metros


d (m) H (cm)

3 043

5 072

6 087




















































(Figura 44)










20 50 = 6 (5003048) = 6 15






de tres simple

Ej 20100 a 3 m = 20 (20 x (63)) = 20200 a 6 m 20100 a 1m = 20 (20 x (61)) = 20600 a 6m



































2020

J-1 3 04 1


2030 J-2 5 06 066


2050 J-6 8 1 04


2080 J-10 12 16 025


20200 J-17 - 4 01














Pre- requisitos

















las trae en uso



sioacuten del test)







































3 Ocluir el OI










cida



































































8













PROCEDIMIENTO



































cioacuten de la AV

































ridades de medios

Valores esperados


































6 meses 20100 - 20400 4 antildeos 2025














AV= 13R














































sa orgaacutenica







Fijacioacuten









gas 2006)












a b









cia proacutexima













sin moverlo








Norma FCE










Referencias




cional Bucaramanga








Introduccioacuten








humor vitreo


Segmento anterior









Conjuntiva




















(Lozato et al 2001)











1 Musculo orbicular


ra



5 Pestantildea







































































































segmento

















Estructura

Observacioacuten o


presuntiva








Sequedad ardor










Blefaritis anterior












Paacuterpados

Posicioacuten








Chalazioacuten






Ojo seco














Hiperemia zona






Conjuntivitis






Pterigion






Piacutenguela






Conjuntiva









Epiescleritis






Escleritis anterior






Esclera







Hiperemia




















Opacidades

















Queratitis






Gerontoxon


Asintomaacutetica











Hipopion






















Iris







Sinequias






Desplazamientos






Opacidades






Cristalino



Referencias







3153ndash69 doi 104321S1137-66272008000100005




















doi 1010160039-6257(81)90145-4





Guillermo Falconaro

Introduccioacuten











































Oftalmoscopia



































del examinador





Diafragma Chico


Diafragma Grande




Hendidura Vertical











Tabla 62























































De acuerdo al color







Papila






de vaina de mielina



































no excavado

































































glaucomatosa








































































del ancho de esta







2005)


capa externa





















Pulso Venoso












Macula




































2004)




avanzada













Pre- requisitos











PROCEDIMIENTO





































maniobra


















PROCEDIMIENTO





















Liacutenea solida




Referencias












Introduccioacuten










Alm 2004)




























































Midriasis pupilar










































PROCEDIMIENTO

















Interpretacioacuten






















PROCEDIMIENTO












PROCEDIMIENTO





(en el otro ojo)




PROCEDIMIENTO















































so revertirse

















ca o ciega





Dalmau 2003)

















































Pupila toacutenica























forzada hacia abajo



































































Referencias


Retrieved from































httpdoiorg1010881751-8113448085201















Florencia Toledo

Introduccioacuten





























Dominancia Ocular







Capiacutetulo 12)












PROCEDIMIENTO






los brazos



quierdo




otro ojo



























pilar en la pupila



PROCEDIMIENTO







de mirada








Test de Hirschberg















PROCEDIMIENTO



ambos ojos







Considerar











Notacioacuten

Normal Centrado








una excepcioacuten












































































Wick 1996)



































draacute el mismo

Krimsky

















Pre- requisitos




PROCEDIMIENTO







de los reflejos









Cover Test




















ta previamente




















tente o manifiesta







Pre- requisitos












como tropia (T)




gistrar como tropia











todo el tiempo














fusioacuten













valor del prisma






Notacioacuten


Ortoforia

Exoforia X

Endoforia E













Wick 1996)

Maddox













































Pre- requisitos




PROCEDIMIENTO




para cerca

















ampliamente elegido


























blanco-amarillenta






































Referencias












CIAGAMI SL



Florencia Toledo

























viceversa











































arriba y viceversa









RM Aduccioacuten

RL Abduccioacuten











gen compensada


















































Ducciones







antagonista









Pre- requisitos



Monocular






















raciones especiales












Versiones

























Pre- requisitos






















corneales



















Vergencias








objetos lejanos





pone en juego
















de ambos ojos

























Pre- requisitos









cioacuten













(cm)













Referencias














CIAGAMI SL



Dario Panaroni








medios internos




Generalidades








funcionamiento









1s

= 1s

+ 1r c

(101)

y y

= s s

(102)


rc=2 sy

y (103)
















rc= C y (104)











dianos principales
































Dp= n minus nrc

hArr rc=n minus n

Dp (105)





Dp= 3375rc

hArr r c=3375

Dp (106)








un paciente

OD 4375 x 0deg 4400 x 90deg

OI 4500 x 0deg 4425 x 90deg






















































principales





































la Figura 103




































objetivo




del paciente
























































(Schwartz 2013)




(108)


































ras y Regulares)




























ojo fijador

Referencias





















Florencia Toledo

Introduccioacuten




















de astigmatismo













































































Dc = De - (1 dm) (111)



































































Pre- requisitos




PROCEDIMIENTO






























Directo + -

Inverso - +





































Procedimiento





Pre- requisitos




PROCEDIMIENTO



























Referencias








Dario Panaroni








Generalidades










Montura de prueba













Foroacuteptero









































Masaje acomodativo








































































































Procedimiento



























se disentildeoacute


maacutes negra








liacuteneas iguales










































































































mente desenfocado)




Procedimiento















del CCJ














de rotacioacuten




2 Ocluir el OI














2 Ocluir el OI










Balance Biocular















Procedimiento





4 Tomar la AV





otra inferior


liacuteneas de AV





por un rato)






















40 a 45 100 a 150

46 a 51 175 a 200

52 a 54 225

55 a 57 250

58 a 59 275

gt 60 300

Referencia












Paula Faccia

Introduccioacuten





























(Capiacutetulo 4)






























Capiacutetulo 14)





























man y Wick 1996)



































PROCEDIMIENTO






borrosas las letras





































PROCEDIMIENTO







en VP para ese ojo






















PROCEDIMIENTO






no puede leer










ders (Tabla 131)



10 1970 40 500

15 1600 45 380

20 1270 50 260

25 1040 55 170

30 820 60 100

35 630 65 050






























PROCEDIMIENTO






























y Wick (1996) son












acomodacioacuten


acomodacioacuten






























PROCEDIMIENTO













Interpretacioacuten












modativa es mayor























que en VL Normal


Ar bajo Normal



Normal Normal














es baja o inestable








vas fusionales



































Conclusioacuten











Referencias



1 386-400














Florencia Toledo

Reservas Fusionales









de base interna











































































Pre- requisitos




























del recobro
















VP VL VP VL VP VL

Adulto RFP 3530 2520 172111 91910 223023 152820

RFN 1210 108 132113 x74 141913 x85



Relacioacuten ACA






































Pre- requisitos




PROCEDIMIENTO










en 1 dioptriacutea









































































































ARN Bajo --

ARP -- Bajo

PPC Alejado --










ARN bajo

PPC alejado

















ARP bajo






















Referencias














CIAGAMI SL



Heacutector Rensin

Introduccioacuten






































Termino Concepto
































guiente lista

Confrontacioacuten

Rejilla de Amsler

Pantalla tangente





Confrontacioacuten








del paciente




Pre- requisitos








PROCEDIMIENTO


misma altura































Completo

Rejilla de Amsler



























Pre- requisitos








PROCEDIMIENTO













Notacioacuten


izquierda


Pantalla tangente

































































les de sensibilidad
































































menor al 5 o 10














Octopus







II Defecto Relativo

























































































Referencias









Luis E Liberatore

Introduccioacuten



maacutes oscuro










tud de onda







































rio que producen






Blanco ndash Negro

Rojo ndash Verde

Azul ndash Amarillo











Congeacutenitos













limitados


























3 Luminosidad













sual que este logre























anteriormente































cromaacuteticos






























































Referencias




na de Espantildea








Paula Faccia

Diagnoacutestico




































Motor






























das a cada caso




guientes puntos


una foria o tropia





Edad

Estado binocular

Anisometropiacutea


Demanda visual

AV obtenida






































































































































































































40 a 45 100 a 150 55 a 57 250

46 a 51 175 a 200 58 a 59 275

52 a 54 225 gt 60 300



















para terapia visual






















































































gue (Tabla 174)























Ambliopiacutea



Acomodativas


Binoculares















de RFN y RFP














Referencias








cional Bucaramanga







Los autores

Coordinadores









































Autores






























































Agradecimientos




















sible realizarlos






biera visto la luz

iexclMuchas Gracias


Iacutendice





Paula Faccia




Paula Faccia




Guillermo Falconaro




Florencia Toledo


Florencia Toledo


Dariacuteo Panaroni


Florencia Toledo


Dariacuteo Panaroni


Paula Faccia


Florencia Toledo


Heacutector Rensin


Luis Liberatore


Paula Faccia

Los Autores ______________________________________________________________ 254


Introduccioacuten



salud visual

























































Rubio 2007)













Anamnesis












Generalidades






















Informante










Datos personales



Motivo de consulta

Antecedentes



Examen refractivo

Examen acomodativo

Diagnoacutestico



antecedentes

Datos personales


































Ocupacioacuten





de higiene visual






lo requiriera

Motivo de Consulta




















queja o enfermedad







con los mismos














Localizacioacuten










Temporalidad













Calidad y gravedad




en el historial




Contexto

















































visual del paciente






















incubadora etc










a utilizarlas etc


























Referencias



httpsdoiorg101016S0161-6420 (00)00092-0














0420200500622x










Paula Faccia

Introduccioacuten




examen del paciente
































presenta












de una causa



















Miopiacutea




















Siacutentomas














nar los ojos

















Segmento anterior


Midriasis

Exoftalmo





En Mp axial

Mp degenerativa

AV VL disminuida


PR cercano













Hipermetropiacutea





















Siacutentomas













te ve correctamente
























pensacioacuten

























Segmento ante-rior


Miosis


















Astigmatismo

















nes y abreviaciones














del astigmatismo

Siacutentomas











acomodativa










Dolores de cabeza

Astenopia










Segmento anterior

Blefaritis
















Presbicie








lo dependen de


entorno del trabajo


Siacutentomas








Cefalea

Ojo rojo

Ardor ocular




















































































Sintomas






Siacutentomas











Signo general








sean normales










nes binoculares













Forias



















ambas distancias



















man y Wick 1996)

Sintomas














Insuficiencia

Convergencia

Astenopia y cefalea








Lectura lenta



Exceso


Insuficiencia

Divergencia







Exceso






Baacutesicas

Endoforia






Exoforia



Astenopia y cefalea

Borrosidad

Diplopiacutea

Mareos en el coche









en la Tabla 26












de supresioacuten





















man y Wick 1996)

Nistagmus














giacutea subyacente






































































Trabajo en cerca





Estreacutes




visuales son













rios a medicamentos

























sintomatologiacutea





lea







una amaurosis fugaz







Arteritis temporal






ACV





Edema de papila






dades oculares



























las migrantildeas













Referencias







cional Bucaramanga










































Amiodarona










Bifosfanatos













Figura 31












versible





Etambutol









Figura 32

Isotretinoina







Figura 33



Tamoxifeno



yo la quimioterapia







quiste foveolar


tratamiento

Figura 34
















Antiglaucomatosos
















Beta-Bloqueantes





oftaacutelmicas









Figura 35










Mioacuteticos

































Antibioacuteticos





uno de estos grupos




























Antivirales
















Antialeacutergicos



mogliacutecico






Glucocorticoides



























Figura 36

Figura 37

Conclusioacuten










Referencias






camino (Pamplona)





Paula Faccia

Introduccioacuten


































dad (Furlan 2000)
















defecto refractivo




to refractivo






















Carteles de AV









arco (Figura 41)













y 6 metros


d (m) H (cm)

3 043

5 072

6 087




















































(Figura 44)










20 50 = 6 (5003048) = 6 15






de tres simple

Ej 20100 a 3 m = 20 (20 x (63)) = 20200 a 6 m 20100 a 1m = 20 (20 x (61)) = 20600 a 6m



































2020

J-1 3 04 1


2030 J-2 5 06 066


2050 J-6 8 1 04


2080 J-10 12 16 025


20200 J-17 - 4 01














Pre- requisitos

















las trae en uso



sioacuten del test)







































3 Ocluir el OI










cida



































































8













PROCEDIMIENTO



































cioacuten de la AV

































ridades de medios

Valores esperados


































6 meses 20100 - 20400 4 antildeos 2025














AV= 13R














































sa orgaacutenica







Fijacioacuten









gas 2006)












a b









cia proacutexima













sin moverlo








Norma FCE










Referencias




cional Bucaramanga








Introduccioacuten








humor vitreo


Segmento anterior









Conjuntiva




















(Lozato et al 2001)











1 Musculo orbicular


ra



5 Pestantildea







































































































segmento

















Estructura

Observacioacuten o


presuntiva








Sequedad ardor










Blefaritis anterior












Paacuterpados

Posicioacuten








Chalazioacuten






Ojo seco














Hiperemia zona






Conjuntivitis






Pterigion






Piacutenguela






Conjuntiva









Epiescleritis






Escleritis anterior






Esclera







Hiperemia




















Opacidades

















Queratitis






Gerontoxon


Asintomaacutetica











Hipopion






















Iris







Sinequias






Desplazamientos






Opacidades






Cristalino



Referencias







3153ndash69 doi 104321S1137-66272008000100005




















doi 1010160039-6257(81)90145-4





Guillermo Falconaro

Introduccioacuten











































Oftalmoscopia



































del examinador





Diafragma Chico


Diafragma Grande




Hendidura Vertical











Tabla 62























































De acuerdo al color







Papila






de vaina de mielina



































no excavado

































































glaucomatosa








































































del ancho de esta







2005)


capa externa





















Pulso Venoso












Macula




































2004)




avanzada













Pre- requisitos











PROCEDIMIENTO





































maniobra


















PROCEDIMIENTO





















Liacutenea solida




Referencias












Introduccioacuten










Alm 2004)




























































Midriasis pupilar










































PROCEDIMIENTO

















Interpretacioacuten






















PROCEDIMIENTO












PROCEDIMIENTO





(en el otro ojo)




PROCEDIMIENTO















































so revertirse

















ca o ciega





Dalmau 2003)

















































Pupila toacutenica























forzada hacia abajo



































































Referencias


Retrieved from































httpdoiorg1010881751-8113448085201















Florencia Toledo

Introduccioacuten





























Dominancia Ocular







Capiacutetulo 12)












PROCEDIMIENTO






los brazos



quierdo




otro ojo



























pilar en la pupila



PROCEDIMIENTO







de mirada








Test de Hirschberg















PROCEDIMIENTO



ambos ojos







Considerar











Notacioacuten

Normal Centrado








una excepcioacuten












































































Wick 1996)



































draacute el mismo

Krimsky

















Pre- requisitos




PROCEDIMIENTO







de los reflejos









Cover Test




















ta previamente




















tente o manifiesta







Pre- requisitos












como tropia (T)




gistrar como tropia











todo el tiempo














fusioacuten













valor del prisma






Notacioacuten


Ortoforia

Exoforia X

Endoforia E













Wick 1996)

Maddox













































Pre- requisitos




PROCEDIMIENTO




para cerca

















ampliamente elegido


























blanco-amarillenta






































Referencias












CIAGAMI SL



Florencia Toledo

























viceversa











































arriba y viceversa









RM Aduccioacuten

RL Abduccioacuten











gen compensada


















































Ducciones







antagonista









Pre- requisitos



Monocular






















raciones especiales












Versiones

























Pre- requisitos






















corneales



















Vergencias








objetos lejanos





pone en juego
















de ambos ojos

























Pre- requisitos









cioacuten













(cm)













Referencias














CIAGAMI SL



Dario Panaroni








medios internos




Generalidades








funcionamiento









1s

= 1s

+ 1r c

(101)

y y

= s s

(102)


rc=2 sy

y (103)
















rc= C y (104)











dianos principales
































Dp= n minus nrc

hArr rc=n minus n

Dp (105)





Dp= 3375rc

hArr r c=3375

Dp (106)








un paciente

OD 4375 x 0deg 4400 x 90deg

OI 4500 x 0deg 4425 x 90deg






















































principales





































la Figura 103




































objetivo




del paciente
























































(Schwartz 2013)




(108)


































ras y Regulares)




























ojo fijador

Referencias





















Florencia Toledo

Introduccioacuten




















de astigmatismo













































































Dc = De - (1 dm) (111)



































































Pre- requisitos




PROCEDIMIENTO






























Directo + -

Inverso - +





































Procedimiento





Pre- requisitos




PROCEDIMIENTO



























Referencias








Dario Panaroni








Generalidades










Montura de prueba













Foroacuteptero









































Masaje acomodativo








































































































Procedimiento



























se disentildeoacute


maacutes negra








liacuteneas iguales










































































































mente desenfocado)




Procedimiento















del CCJ














de rotacioacuten




2 Ocluir el OI














2 Ocluir el OI










Balance Biocular















Procedimiento





4 Tomar la AV





otra inferior


liacuteneas de AV





por un rato)






















40 a 45 100 a 150

46 a 51 175 a 200

52 a 54 225

55 a 57 250

58 a 59 275

gt 60 300

Referencia












Paula Faccia

Introduccioacuten





























(Capiacutetulo 4)






























Capiacutetulo 14)





























man y Wick 1996)



































PROCEDIMIENTO






borrosas las letras





































PROCEDIMIENTO







en VP para ese ojo






















PROCEDIMIENTO






no puede leer










ders (Tabla 131)



10 1970 40 500

15 1600 45 380

20 1270 50 260

25 1040 55 170

30 820 60 100

35 630 65 050






























PROCEDIMIENTO






























y Wick (1996) son












acomodacioacuten


acomodacioacuten






























PROCEDIMIENTO













Interpretacioacuten












modativa es mayor























que en VL Normal


Ar bajo Normal



Normal Normal














es baja o inestable








vas fusionales



































Conclusioacuten











Referencias



1 386-400














Florencia Toledo

Reservas Fusionales









de base interna











































































Pre- requisitos




























del recobro
















VP VL VP VL VP VL

Adulto RFP 3530 2520 172111 91910 223023 152820

RFN 1210 108 132113 x74 141913 x85



Relacioacuten ACA






































Pre- requisitos




PROCEDIMIENTO










en 1 dioptriacutea









































































































ARN Bajo --

ARP -- Bajo

PPC Alejado --










ARN bajo

PPC alejado

















ARP bajo






















Referencias














CIAGAMI SL



Heacutector Rensin

Introduccioacuten






































Termino Concepto
































guiente lista

Confrontacioacuten

Rejilla de Amsler

Pantalla tangente





Confrontacioacuten








del paciente




Pre- requisitos








PROCEDIMIENTO


misma altura































Completo

Rejilla de Amsler



























Pre- requisitos








PROCEDIMIENTO













Notacioacuten


izquierda


Pantalla tangente

































































les de sensibilidad
































































menor al 5 o 10














Octopus







II Defecto Relativo

























































































Referencias









Luis E Liberatore

Introduccioacuten



maacutes oscuro










tud de onda







































rio que producen






Blanco ndash Negro

Rojo ndash Verde

Azul ndash Amarillo











Congeacutenitos













limitados


























3 Luminosidad













sual que este logre























anteriormente































cromaacuteticos






























































Referencias




na de Espantildea








Paula Faccia

Diagnoacutestico




































Motor






























das a cada caso




guientes puntos


una foria o tropia





Edad

Estado binocular

Anisometropiacutea


Demanda visual

AV obtenida






































































































































































































40 a 45 100 a 150 55 a 57 250

46 a 51 175 a 200 58 a 59 275

52 a 54 225 gt 60 300



















para terapia visual






















































































gue (Tabla 174)























Ambliopiacutea



Acomodativas


Binoculares















de RFN y RFP














Referencias








cional Bucaramanga







Los autores

Coordinadores









































Autores






























































Documents

Manual práctico: optometría clínica - UNLP