Manual Preenchimento Prontuario 2012

1Manual de preenchimento do pronturio do paciente

Manual de preenchimento do pronturio do paciente

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3SumrioPrefcio___________________________________________5Cdigo de tica Mdica_________________________________6 Captulo I - Responsabilidade Profissional.................................................................................6 Captulo II - Direitos Humanos........................................................................................................6 Captulo III - Documentos Mdicos...............................................................................................6 Captulo IV - Ensino e pesquisa mdica.......................................................................................6

Instrues__________________________________________7 I . Importncia do Pronturio Mdico..........................................................................................7 II. Poltica de Prescrio.....................................................................................................................7 a) Regras gerais para prescrio de medicamentos, cuidados e exames.......................7 b) Medicamentos de Alta Vigilncia................................................................................10

III. Impressos mdicos da internao.........................................................................................10 1 - Anamnese e Exame Fsico............................................................................................10 2 - Prescrio Mdica.........................................................................................................10 3 - Evoluo mdica...........................................................................................................11 4 - Transferncia do paciente entre unidades.................................................................11 5 - Alta mdica....................................................................................................................11 6 - Solicitao de internao clnica/cirrgica (anexo 5) ...............................................12

IV. Impressos e Documentao Anestsica............................................................................12 1 - Avaliao pr-anestsica.............................................................................................12 2 - Perodo intraoperatrio...............................................................................................13 3 - Perodo ps-operatrio................................................................................................13

V. Impressos da pr-internao...................................................................................................14

VI. Pronturio de pacientes cirrgicos......................................................................................14 1 - Anamnese e exame fsico.............................................................................................14 2 - Descrio de cirurgia (anexo 6)...................................................................................14

VII. Termo de consentimento esclarecido................................................................................15 1 - Termo geral de procedimentos e centro de diagnstico (anexo 7).........................16 2 - Termo de consentimento esclarecido de anestesia (anexo 8).................................16 3 - Termo de consentimento esclarecido de transfuso

de hemocomponentes (anexo 9)................................................................................16 4 - Termo de consentimento para unidades crticas e semicrticas (anexo 10)............16 5 - Declarao do termo de consentimento (anexo 11).................................................16 6 - Termo de consentimento terapia antineoplsica (anexo 12)...................................16 7 - Termo de consentimento para realizao de pesquisa.............................................16

VIII. Equipe multidisciplinar...........................................................................................................17 1 - Avaliao inicial............................................................................................................17 2 - Planejamento de cuidados..........................................................................................17 3 - Anotao de Enfermagem...........................................................................................18 4 - Evoluo de Enfermagem............................................................................................18 5 - Plano Multiprofissional de Educao ao Paciente e familiares................................19 6 - Grfico de Temperatura e Peso................................................................................... 19


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7 - Impresso de cirurgia....................................................................................................19 8 - Folha de rodzio de injeo subcutnea.....................................................................19 9 - Impresso de dor........................................................................................................... 20 10 - Cuidados e controles pr-sada para pacientes internados...................................20 11- Abertura e manuteno do Pronturio nas Unidades de Internao e

Pronto-Atendimento/ Unidade de Repouso..............................................................20

IX. Reabilitao...................................................................................................................................20 1. Pacientes Internados.....................................................................................................20 2. Pacientes Externos .......................................................................................................21

X. Servio de nutrio......................................................................................................................22 1. Registros de Triagem Nutricional.................................................................................22 2. Registros de evoluo nutricional................................................................................22 3. Pacientes com dieta via oral e/ou suplemento nutricional........................................22 4. Pacientes em terapia nutricional enteral e/ou parenteral.........................................22

XI. Paciente externo..........................................................................................................................23

XII. Fluxo de auditoria......................................................................................................................25

XIII. Formulrios que compem o pronturio do paciente...............................................26 Termos de consentimento.................................................................................................26 Prescrio mdica..............................................................................................................26 Planejamento de enfermagem.........................................................................................27 Anamnese e evoluo mdica..........................................................................................27 Avaliao multidisciplinar.................................................................................................27 Evoluo multidisciplinar.................................................................................................28 Culturas...............................................................................................................................28 Exames diagnsticos.........................................................................................................28 Cirurgias..............................................................................................................................28 Alta multidisciplinar.........................................................................................................28

XIV Anexos........................................................................................................................................29 Anexo 1 - Anamnese e exame fsico.................................................................................29 Anexo 2 - Prescrio mdica.............................................................................................30 Anexo 3 Evoluo mdica...............................................................................................31 Anexo 4 Resumo de alta................................................................................................ 32 Anexo 5 Solicitao de internao clnica/cirrgica....................................................33 Anexo 6 Descrio cirrgica...........................................................................................34 Anexo 7 Termo de consentimento.................................................................................35 Anexo 8 - Termo de anestesia...........................................................................................36 Anexo 9 - Termo de consentimento esclarecido receptor de sangue............................37 Anexo 10 - Termo de unidade crtica................................................................................38 Anexo 11 Declarao do termo......................................................................................39 Anexo 12 Terapia antineoplsica...................................................................................40

Siglas____________________________________________41

5PrefcioO pronturio mdico definido como um conjunto de documentos padronizados, que contm informa-es geradas a partir de fatos, acontecimentos e situaes sobre a sade do paciente e a assistncia pres-tada a ele, de carter legal, sigiloso e cientfico, que possibilita a comunicao entre membros da equipe multiprofissional e a continuidade da assistncia prestada ao indivduo. Pela sua importncia est contem-plado em diversas disposies legais.

Diretor Clnico do Hospital Srio-Libans


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Cdigo de tica MdicaRESOLUO CFM N 1.931, DE 17 DE SETEMBRO DE 2009Dirio Oficial da Unio; Poder Executivo, Braslia, DF, 24 set. 2009. Seo I, p. 90-2 Dirio Oficial da Unio; Poder Executivo, Braslia, DF, 13 out. 2009. Seo I, p. 173 RETIFICAO em vigor a partir de 13/4/2010.

Captulo I - Responsabilidade Profissional vedado ao mdico:

Art. 11. Receitar, atestar ou emitir laudos de forma secreta ou ilegvel, sem a devida identificao de seu nmero de registro no Conselho Regional de Medicina da sua jurisdio, bem como assinar em branco a folha de receiturios, atestados, laudos ou quaisquer outros documentos mdicos.

Captulo II - Direitos Humanos vedado ao mdico:

Art. 22. Deixar de obter consentimento do paciente ou de seu representante legal aps esclarec-lo sobre o procedimento a ser realizado, salvo em caso de risco iminente de morte.

Captulo III - Documentos Mdicos vedado ao mdico:

Art. 87. Deixar de elaborar pronturio legvel para cada paciente.

1 O pronturio deve conter os dados clnicos necessrios para a boa conduo do caso, sendo preenchi-do, em cada avaliao, em ordem cronolgica com data, hora, assinatura e nmero de registro do mdico no Conselho Regional de Medicina.

2 O pronturio estar sob a guarda do mdico ou da instituio que assiste o paciente.Art. 88. Negar, ao paciente, o acesso a seu pronturio, deixar de lhe fornecer cpia quando solicitada, bem como deixar de lhe dar explicaes necessrias a sua compreenso, salvo quando ocasionarem riscos ao prprio paciente ou a terceiros.

Captulo IV - Ensino e pesquisa mdica vedado ao mdico:

Art. 101. Deixar de obter do paciente ou de seu representante legal o termo de consentimento livre e es-clarecido para a realizao de pesquisa envolvendo seres humanos, aps as devidas explicaes sobre sua natureza e as consequncias.

7I . Importncia do Pronturio Mdico O pronturio mdico um instrumento de grande valor para o paciente, para o mdico e demais profissio-nais de sade. O correto e completo preenchimento do pronturio tornam-se grandes aliados do mdico para sua eventual defesa judicial perante a autoridade competente, seja ela administrativa (CRM) ou judi-cial (na rea civil ou criminal).

Importante, ainda, para a Instituio, para o ensino, a pesquisa, a elaborao de censos, propostas de assistncia sade pblica e para a avaliao da qualidade da assistncia mdica prestada.

No que respeita especialmente responsabilidade civil pelo erro ou m prtica mdica, est amparada pelo disposto no art. 927 combinado com o art. 951 do Cdigo Civil, impondo tais dispositivos legais existncia de prova de culpa do agente, ou seja, a prova de que o mdico tenha agido com negligncia, imprudncia ou impercia.

A atividade mdica gera uma obrigao denominada de meio e no de resultado; s existe a responsabili-zao pelo insucesso de uma cirurgia ou de um atendimento mdico, quando fica provada a imprudncia, negligncia ou impercia na sua conduo. Sem a prova do elemento subjetivo da responsabilidade civil, as consequncias da atividade devem ser debitadas ao infortnio.

Assim, s em caso de apurao de que a assistncia mdica no foi adequada, s com a prova de culpa, se poder imputar responsabilidade indenizatria ao respectivo mdico assistente do paciente.

O pronturio e a ficha de atendimento mdicas so documentos fundamentais e devem ser completas, legveis, sem muitas abreviaes e cdigos pessoais, com registros de todos os passos do tratamento, todas as reaes do paciente, suas eventuais faltas ou resistncias em seguir o tratamento proposto e as solues tentadas para superar as dificuldades surgidas durante o processo.

O pronturio o principal instrumento de defesa ou acusao do profissional. Por envolver matria eminentemente tcnica a prova a ser produzida em processos dessa natureza (percia mdica) consiste, basicamente no exame do paciente, de seu pronturio e dos laudos de exames.

II. Poltica de PrescrioQualquer medicamento, cuidado ou exame solicitado pelo mdico deve ser previamente prescrito em formulrio prprio, seja ele manual ou eletrnico por profissional mdico devidamente identificado, habili-tado e autorizado pelo Hospital Srio-Libans, exceto em condies de emergncia (ex: Cdigo Azul) onde medicaes, cuidados e exames podem ser solicitados verbalmente pelo mdico responsvel pelo aten-dimento do paciente na condio de emergncia e prescritas imediatamente aps sua resoluo. Esto autorizados a prescrever medicamentos, cuidados e exames no Hospital Srio-Libans os mdicos do corpo clnico ou aqueles mdicos previamente autorizados pela Diretoria Clnica e Diretoria Tcnico-Hospitalar.

a) Regras gerais para prescrio de medicamentos, cuidados e exames:

No intuito de garantir a qualidade nos processos assistenciais e a segurana dos pacientes e profissionais, uma srie de aes e procedimentos esta sendo reforada. Entre esses procedimentos, a poltica de pres-crio mdica de fundamental importncia, pois tem o objetivo de orientar os profissionais da Instituio mdicos, enfermeiros, farmacuticos e colaboradores administrativos quanto ao processo de prescrio de medicamentos. Para efetuar uma prescrio completa e aceitvel, o Hospital Srio-Libans recomenda:

Instrues


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Legibilidade - Prescrever com letra legvel. Em caso de dvidas em relao legibilidade, o enfermeiro ou farmacutico deve entrar em contato com o mdico para se assegurar do item prescrito.

Identificao do paciente - Toda prescrio deve estar identificada com a etiqueta do paciente com, no mnimo, nome completo e nmero de pronturio.

Contedo da prescrio Os campos obrigatrios so: data, horrio, medicamento, dose, via e frequn-cia. A prescrio no deve apresentar rasuras nem o uso de corretivos. Ao fazer qualquer alterao de via, frequncia e dose, o item dever ser suspenso e prescrito novamente no final do formulrio. Toda incluso, alterao ou suspenso dever ter data, horrio e identificao legvel do mdico. Deve-se prescrever sempre por dose, e no pela unidade de apresentao comercial do medicamento (ampola, comprimido, frasco).

Frequncia de uso se necessrio A prescrio de medicamento se necessrio deve ter descrita a indicao especfica (ex: se dor, se febre, se nusea, se vmito, se dor ou febre, se prurido, se tremores, se convulso, se diarreia). Colocar a frequncia e/ ou dose mxima indicada para o medicamento prescrito.

Prescries por ordem telefnica As ordens telefnicas so reservadas para alteraes, incluses ou suspenses de itens. Ao receber a ordem telefnica, o enfermeiro deve gravar a solicitao, avisando ao mdico sobre este procedimento. Ter, ainda, que escrever e ler o registro para o mdico, para que esse confirme a informao transmitida. Tais itens devem ser endossados pessoalmente pelo mdico em at 24 horas. As prescries eletrnicas impressas que ainda no foram endossadas pelo mdico, podero ser corrigidas manualmente pelo enfermeiro, ao ser encontrada alguma divergncia com a original. Dever ser assinada e carimbada pelo profissional. Aps a visita do mdico, esta dever ser endossada pelo mesmo. Nos casos em que as divergncias forem encontradas aps a visita do mdico, ser necessrio o enfermeiro fazer o contato telefnico e realizar o rotina de prescrio a distncia. No permitido realizar prescrio integral de admisso por ordem telefnica. No permitida a prescrio por ordem telefnica de drogas vasoativas, trombolticos, anestsicos, medicamentos de uso restrito e antineoplsicos.

Observaes Importantes: Aprescriotemvalidadede24horas,excetoparamedicamentosdeusosequencialeprogramado(ex:

quimioterapia) Aprescrio,quandomanual,deveserfeitacomletralegveleregistradatinta Aprescriodomedicamentodevecontemplaronomecompletodomedicamento(nomedoprincpio

ativo do frmaco ou nome comercial), dosagem, frequncia de administrao, e quando pertinente, a dilui-o e tempo de administrao

Aprescriodecuidadosouexamesdevecontemplar,quandopertinente,asobservaes,restriesepreparos necessrios. O horrio ou frequncia para os cuidados ou exames devem estar adequadamente registrados

Qualquersuspensooualteraodeumitempreviamenteprescritodeveserclaramenteregistradapelomdico da seguinte maneira:

- Escrever suspenso na frente do item a ser suspenso ou alterado seguido da assinatura do mdico, data e horrio.

- Prescrever o novo item com a devida assinatura data e hora. No permitido apagar, rasurar ou riscar qualquer item da prescrio

9Abaixo, seguem algumas recomendaes que garantem a Segurana do Paciente quanto prescrio dos medicamentos. Regras para segurana do paciente relacionadas prescrio de medicamentos.

Evitar Problemas potenciais Sugerido

Abreviao para nome de medicamentos

Confuso com outras abreviaes

KCl 19,1% (cloreto de potssio), NaCl 20% (cloreto de sdio), SF0,9% (soluo fisiolgica) e SG5%, SG10%, SG50% (soluo glicosada 5, 10 e 50% respectivamente) so as abreviaes permitidas

U para descrever unidade

Confuso entre letras e nmeros

Usar UI (unidade internacional). Ex: 10 UI

Ponto (.) para casa decimal

No visualizao do ponto Usar vrgula (,) para casa decimal.Ex: 5,4 mg

Zero aps vrgula (nmeros inteiros)

No visualizao da vrgula e administrao da dose errada

Usar nmeros inteiros, sem vrgula. Ex:5 mg , 10 mg

Doses com muitos algarismos sem pontuao para milhar

Administrao de dose incorreta

Usar ponto para separar milhares. Ex: 10.000 UI

Litro (l ou L) ou outra unidade para descrever volume

Confuso de grafia e unidades Usar somente mililitros (ml) ou gotas para descrever volumes

Centmetros cbicos Confuso de grafia entre letras e nmeros

Usar somente ml (mililitros)

Outras unidades de massa que no grama ou miligrama

Dificuldade de converso e confuso de grafia

Usar somente g (grama) ou miligrama (mg)

g (Abreviao de Microgramas)

Dificuldade de grafia e confuso entre letras e nmeros

Usar somente mcg

Siglas para descrever vias e modo de administrao exceto as padronizadas neste documento. Ex: OE, OD, AO.

Confuso entre abreviaes. Falta de padronizao universal

Oral (VO), intramuscular (IM), endovenoso (EV), retal (VR), sonda gstrica (naso ou orogstrica (SNG), sonda enteral (naso ou oroenteral) (SNE); subcutneo (SC); intradrmico (ID). Bomba de infuso (BI)

Nunca usar siglas para definio de lado direito ou esquerdo

Confuso de grafia levando a erro

Descrever claramente o lado: direito, esquerdo, ou direito e esquerdo

Evitar prescrever frequncia e horrios no definidos claramente

Risco de administrao em horrios ou intervalos no adequados

Descrever claramente os horrios e frequncias de administrao. Ex: s 13h; s 7h, 12h e 20h; antes do desjejum; logo aps o almoo

- -

SN ou S/N e ACM para se necessrio e a critrio mdico, porm descrever claramente a situao para uso, frequncia e dosagem mxima. Ex: Dipirona 30 gotas VO caso temperatura axilar maior que 37,5 C, at de 4/4 horas.Ex: Morfina 5 mg EV em caso de dor, at de 2/2 horas

Evitar Problemas Potenciais Sugerido

Abreviao para nome de medicamentos

Confuso com outras abreviaes

KCl 19,1% (cloreto de potssio), NaCl 20% (cloreto de sdio), SF0,9% (soluo fisiolgica) e SG5%, SG10%, SG50% (soluo

glicosada 5, 10 e 50% respectivamente) so as abreviaes permitidas

U para descrever unidade Confuso entre letras e nmeros Usar UI (unidade internacional). Ex: 10 UI

Ponto (.) para casa decimal No visualizao do ponto Usar vrgula (,) para casa decimal. Ex: 5,4 mg

Doses com muitos algarismos sem pontuao para milhar

Administrao de dose incorreta Usar ponto para separar milhares. Ex: 10.000 UI

Litro (l ou L) ou outra unidade para descrever volume

Confuso de grafia e unidadesUsar somente preferencialmente mililitros (ml) ou gotas

para descrever volumes

Centmetros cbicosConfuso de grafia entre

letras e nmerosUsar somente ml (mililitros)

Outras unidades de massa que no grama ou miligrama

Dificuldade de converso e confuso de grafia

Usar somente g (grama) ou miligrama (mg)

g (Abreviao de Microgramas)Dificuldade de grafia e confuso

entre letras e nmerosUsar somente mcg

Siglas para descrever vias e modo de administrao exceto as

padronizadas neste documento. Ex: OE, OD, AO.

Confuso entre abreviaes. Falta de padronizao universal.

Oral (VO), intramuscular (IM), endovenoso (EV), retal (VR), sonda gstrica (naso ou orogstrica (SNG), sonda enteral

(naso ou oroenteral) (SNE); subcutneo (SC); intradrmico (ID); gastrostomia (GTM). Bomba de infuso (BI).

Nunca usar siglas para definio de lado direito ou esquerdo

Confuso de grafia levando a erro

Descrever claramente o lado: direito, esquerdo,ou direito e esquerdo

Evitar prescrever frequncia e horrios no definidos claramente

Risco de administrao em horrios ou intervalos no adequados

Descrever claramente os horrios e frequncias de administrao. Ex: s 13: 00; s 7:00, 12:00 e 20:00 horas;

antes do desjejum; logo aps o almoo.

- -

SN ou S/N e ACM para se necessrio e a critrio mdico, porm descrever claramente a situao para uso, frequncia e dosagem mxima. Ex: Dipirona 30 gotas VO caso temperatura

axilar maior que 37,5 C, at de 4/4 horas.Ex: Morfina 5 mg EV em caso de dor, at de 2/2 horas.


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b) Medicamentos de Alta Vigilncia

Os medicamentos listados abaixo so considerados de alto risco, e quando administrados por via endo-venosa, devem ter a sua dose, frequncia, diluio e tempo de infuso checados com maior ateno pelo mdico prescritor, enfermeiro e farmacutico. Estes medicamentos devem ser marcados em amarelo pela enfermagem aps confirmao da dose, frequncia, diluio e tempo de infuso. Os medicamentos de alto risco, quando pertinente, tero a sua diluio padronizada na Instituio e sero administrados por meio de bomba de infuso.

AgentesanestsicosousedativosAntiarritmicosAnticoagulantesoutrombolticosCloretodepotssioInsulinaNutrioparenteralRelaxantesmuscularesVasopressoresouvasodilatadores

Prescries de medicamentos antineoplsicos sero checados e sequenciados na ordem de administrao e assinados pelas enfermeiras e farmacuticas do Centro de Oncologia do HSL, atendendo s legislaes vigentes.

III. Impressos mdicos da internao1 - Anamnese e Exame Fsico

a. A avaliao mdica inicial, incluindo o histrico e o exame fsico dever ser documentada no pronturio nas primeiras 24 horas da internao

b. O registro da anamnese e exame fsico dever ser efetuado no formulrio apropriado (anexo 1).c. Todos os campos devem ser preenchidosd. A data das anotaes deve ser registradae. O autor das anotaes deve estar identificado pelo nome e o nmero do CREMESP legveis ou assinatu-

ra com carimbo

2 - Prescrio Mdica

a. Dever ser feita em formulrio apropriado (anexo 2)b. A data e o horrio da prescrio, bem como de suas modificaes, devero estar registradasc. O autor da prescrio e das modificaes dever estar identificado pelo nome e o nmero do CREMESP

legveis ou assinatura com carimbod. A prescrio mdica deve ser ao menos, diria. Nos casos que assim exijam, a prescrio poder ser

modificada de acordo com a necessidadee. A prescrio de solues de dieta parenteral deve ser realizada em impresso especficof. Em unidades onde no haja mdicos plantonistas, as ordens verbais telefnicas devem ser autenticadas

pelo mdico responsvel em at no mximo 24 horas aps a sua determinao

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3 - Evoluo mdica

a. A evoluo mdica dever ser feita em impresso prprio (anexo 3)b. A data da evoluo deve estar registradac. O autor da evoluo dever estar identificado pelo nome e o nmero do CREMESP legveis ou assinatu-

ra com carimbod. A evoluo mdica dever, ser ao menos, diriae. Todas as intercorrncias e procedimentos realizados devem constar da evoluof. Para dar suporte s decises e permitir a continuidade do tratamento, devem constar da evoluo da-

dos que possibilitem a identificao dos problemas do paciente e os resultados dos principais exames subsidirios

g. Deve constar evoluo de todas as especialidades envolvidas no atendimentoh. As discusses e decises entre as equipes devem estar documentadas no pronturioi. A possvel data de alta deve ser destacada para coordenar as aes da equipe multidisciplinar no pre-

paro dos cuidadores, principalmente para aqueles pacientes que iro para casa com cuidados de dieta, curativos e/ou fisioterpicos

4 - Transferncia do paciente entre unidades

a. A transferncia do paciente entre unidades deve ser acompanhada de um Resumo Clnico de Transfe-rncia, preenchido no prprio sistema, no caso da sada dos pacientes de unidades crticas ou semicrti-cas para as unidades de internao

b. O responsvel pela transferncia deve estar identificado pelo nome e o nmero do CREMESP legveis ou assinatura com carimbo

c. A data da transferncia deve estar registradad. Devem constar as seguintes informaes:

Motivodatransferncia Principaisdiagnsticos Principaisprocedimentoseintervenesrealizadas Principaisorientaesdetransferncia

5 - Alta mdica

a. Na alta mdica, dever ser preenchido o Resumo de Alta (anexo 4), sem abreviaturas, contendo: motivodainternao diagnsticoprincipaldealta diagnsticossecundrios procedimentoscirrgicosouinvasivoscomsedao/anestesiarealizados principaisintercorrncias tratamentoclnicoeprincipaismedicaesadministradas principaisorientaesdealta condiesdealtadopaciente

b. O mdico responsvel pela alta deve estar identificado pelo nome e o nmero do CREMESP legveis ou assinatura com carimbo

c. A data e o horrio devem estar registradosd. O Resumo de Alta ser fotocopiado, sendo que o original fica no pronturio enquanto uma cpia

fornecida ao pacientee. Anexo ao Resumo de Alta dever ser preenchido o Receiturio Mdico de Alta onde dever constar as

medicaes recomendadas aps a alta hospitalar. O mdico responsvel pela alta deve estar identifica-do pelo nome e o nmero do CREMESP legveis ou assinatura com carimbo. O formulrio carbonado. A primeira via dever ser entregue para o paciente e a cpia deve ficar no pronturio


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6 - Solicitao de internao clnica/cirrgica (anexo 5)

a. Dever ser preenchida para a solicitao de internao para pacientes clnicos ou cirrgicos: Todososcamposdevemserpreenchidos Aprescriodemedicamentos,preparosouexamespodesersolicitadanesteformulrio Materiaisespeciaisaseremutilizadosnosprocedimentoscirrgicospodemtambmsersolicitados

b. O mdico responsvel pela alta deve estar identificado pelo nome e o nmero do CREMESP legveis ou assinatura com carimbo

c. A data dever ser registrada

IV. Impressos e Documentao AnestsicaA documentao mnima dos procedimentos anestsicos dever incluir obrigatoriamente informaes relativas avaliao pr-anestsica, termo de Consentimento de Anestesia e Sedao, Ficha de Anestesia (perodo intraoperatrio) e Ficha de Recuperao Ps-Anestsica.

Os formulrios de anestesia devem ser preenchidos plenamente, pois facilitam a comunicao multidisci-plinar e contribuem para a segurana e qualidade do atendimento.

1 - Avaliao pr-anestsica

A. Ficha de avaliao pr-anestsica

Antes da realizao de qualquer anestesia, exceto nas situaes de urgncia/ emergncia, indispensvel conhecer, com a devida antecedncia, as condies clnicas do paciente, cabendo ao mdico anestesiolo-gista realizar o registro desta avaliao em formulrio especfico. No formulrio de avaliao pr-anestsica devem estar preenchidos:

a) Identificao do anestesiologista (nome legvel e CRM ou assinatura e carimbo)b) Data e hora da avaliao pr-anestsicac) Exame fsico, incluindo avaliao das vias areas, sinais vitais e antropomtricosd) Antecedentes pessoais e familiares, incluindo doenas associadas, estado fsico e classificao (ASA),

alergias, hbitos, utilizao de medicaes de uso atual ou recente e transfuso de hemocomponentese) Jejum pr-operatriof) Resultados dos exames complementares alterados e opinio de outros especialistas, se for o casog) Interveno cirrgica/ procedimento planejadoh) Procedimento anestsico (anestesia/ sedao) planejadoi) Prescrio pr-anestsica (medicao pr-anestsica e cuidados), se pertinente

B. Termo de Consentimento de Anestesia e Sedao

Este documento dever ser aplicado antes da realizao de anestesia e sedao moderada e profunda, exceto nas situaes de urgncia/emergncia. obrigatrio o preenchimento dos seguintes campos:

a) Identificao do anestesiologista (nome legvel e CRM ou assinatura e carimbo)b) Procedimento anestsico planejado (tipo de anestesia/ sedao)c) Dados do paciente ou seu responsvel (nome, assinatura, documento de identidade) e data e hora da

assinatura do termod) O anestesiologista ou o mdico responsvel pela apresentao do termo de consentimento dever

assinar no campo referente e anotar seu nome legvel e crm ou assinar ou carimbar

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2 - Perodo intraoperatrio

A. Ficha de Anestesia

Para preenchimento do formulrio de anestesia do perodo intraoperatrio devero constar obrigatoria-mente os seguintes dados:

a) Identificao do(s) anestesiologista(s) responsvel (is) e, se for o caso, registro do momento de transfe-rncia de responsabilidade durante o procedimento, com nome e CRM legveis ou assinatura e carimbo.

b) Interveno cirrgica realizadac) Tcnica de anestesia empregadad) Incio e trmino do procedimento anestsicoe) Recursos de monitorizao adotadosf) Equipamentos/recursos utilizados (manta trmica, cellsaver, aquecedor de fluidos, etc)g) Registro da oxigenao, presso arterial, frequncia cardaca e gs carbnico expirado final (nas situa-

es onde foi utilizado), a intervalos no superiores a dez minutosh) Anotao das medicaes e psicotrpicos administrados ao paciente, inclusive com o momento de

administrao, via e dose fracionada e totali) Anotao do fluxo de gases utilizadosj) Solues de hidratao administradask) Anotao de transfuso de sangue e hemocomponentes, com o horrio de incio e nmero de bolsasl) Intercorrncias e eventos adversos associados ou no anestesia, com descrio do ocorrido

B. Receitas de psicotrpicos e medicamentos utilizados

a) Identificao do paciente b) Anotao do procedimento(s) cirrgico(s) ou diagnstico(s) realizado(s)c) Conferncia do contedo do kit no momento do recebimento e assinatura e/ou carimbo do formul-

rio: uso e controle de psicotrpicos/ entorpecentes no campo anestesiologista recebedord) Preenchimento do formulrio: Uso e Controle de Psicotrpicos/ Entorpecentes, informando:

1. Quantidade de ampolas utilizadas2. Quantidade de medicao administrada (em mL)3. Quantidade de medicao descartada (em mL)

e) Aps utilizao da medicao, entregar o kit de psicotrpicos/ entorpecentes com o formulrio assina-do e carimbado pelo anestesista no campo anestesista (devoluo)

3 - Perodo ps-operatrio

A. Ficha de recuperao ps-anestsica

Para preenchimento do formulrio de anestesia do perodo ps-operatrio devero constar obrigatoria-mente os seguintes dados:

a) Identificao do(s) anestesiologista(s) responsvel(is) com nome legvel e CRM ou assinatura e Carim-bo); e, se for o caso, registro do momento de transferncia de responsabilidade durante a admisso na sala de recuperao ps-anestsica

b) Momentos da admisso e da alta na unidade de RPAc) Recursos de monitorizao adotadosd) Equipamentos utilizados durante a sua permanncia na RPAe) Registro da conscincia, presso arterial, frequncia cardaca, oxigenao, atividade motora e intensida-

de da dor a intervalos no superiores a quinze minutosf) Solues e frmacos administrados (hora, via e dose), com identificao clara do anestesiologista/ cirur-

gio prescritor (nome legvel e nmero do CRM ou assinatura e carimbo)g) Intercorrncias e eventos adversos associados ou no anestesia


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V. Impressos da pr-internaoO objetivo da pr-internao antecipar os dados cadastrais e pr-autorizaes dos convnios dos clientes que sero submetidos internao ou outro tipo de atendimento, proporcionando rapidez no ato da admisso.

O mdico responsvel pela internao dever preencher os impressos abaixo, no esquecendo de colo-car a data, nome e CRM legveis ou assinatura e carimbo. Estes formulrios esto disponveis no Portal do Mdico (http://portalmedico.hsl.org.br)

1. Solicitao de internao (Clnica/Cirrgica)2. Prescrio mdica3. Anamnese e exame fsico4. Termos de consentimento

VI. Pronturio de pacientes cirrgicos1 - Anamnese e exame fsico

O formulrio de anamnese e exame fsico para pacientes cirrgicos deve ser preenchido antes da cirurgia.

a. Deve constar a doena diagnosticada e o tipo de tratamento cirrgico proposto inicialmente (exemplo: tumor renal esquerdo ... nefrectomia laparoscpica esquerda)

b. No caso de leses lateralizadas ou de rgos pares, o lado afetado deve ser explicitamente informado (exemplo: ndulo em lobo direito de tireide, luxao de quadril esquerdo, fratura de osso rdio direito, facectomia esquerda)

c. Os exames pr-operatrios realizados que induziram confirmao diagnstica devem estar descritos na folha de anamnese inicial

2 - Descrio de cirurgia (anexo 6)

a. A folha da descrio de cirurgia localiza-se na parte CIRURGIA do pronturiob. A descrio de cirurgia deve ser realizada antes do paciente sair do bloco cirrgico, ou seja, o paciente

no poder sair do Centro-Cirrgico sem a descrio da cirurgia realizada. No caso de cirurgias combi-nadas com vrias equipes, deve ser feita uma descrio para cada equipe. Na descrio devem constar os seguintes dados: Etiquetaouidentificaodopaciente Diagnsticopr-operatrio Cirurgia(as)realizadas Tipodeanestesia Horriodeincioetrmino Diagnsticops-operatrio Nomedosmembrosdaequipequerealmenteentraramemcampocirrgicoenomedosmembros

de apoio, como o instrumentador e o responsvel pela circulao extracorprea Nomedoanestesistaresponsvelpeloprocedimento Descriodoatopropriamentedito:

- Preparo pr-operatrio: posicionamento e cuidados, tipo de acesso via area, antissepsia reali-zada, profilaxia com antibitico

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- Acesso ou acessos utilizados, como tipo de inciso; resseco de incises prvias; nmero de orifcios e localizao em caso de procedimentos endoscpicos; utilizao de orifcios naturais para acesso, como endoral, por exemplo; combinao de acessos

- Inventrio do rgo acometido ou da cavidade natural, se houver- Cirurgia realmente realizada- Identificao de estruturas normais, ou no afetadas, que foram preservadas, ou de estruturas

que foram retiradas ou lesadas conscientemente- Descrio de possveis estruturas lesadas inadvertidamente que foram passveis de identificao

durante o ato operatrio, caso tenha sido necessrio qualquer procedimento de correo, des-crever com detalhes (exemplo: leso inadvertida da veia porta rafia com fio de prolene 5,0)

- Todo e qualquer material ou medicamento utilizado durante o ato operatrio, com maior de-talhe possvel e nmero de itens utilizados de cada tipo (fios, prteses, grampeadores e cargas, descartveis, telas, placas, parafusos, etc...)

- Radiografias ou radioscopias feitas durante a cirurgia com o laudo de alteraes ou normalidades- Reviso da cavidade aps o procedimento- Reviso da hemostasia e manobras realizadas antes do fechamento (valsalva, borracheiro, etc...)- Drenagem, tipo e quantidade de drenos- Tipo de fechamento- Curativos- Peas cirrgicas enviadas para a Anatomia Patolgica descrever quais foram para estudo

intraoperatrio de congelao e quais foram encaminhadas para estudo por fixao com formol a posteriori. Resultado da congelao intraoperatria. Patologista/laboratrio que realizou o exame

- Toda e qualquer complicao e acidentes ocorridos durante o ato operatrio

c. O mdico responsvel pela descrio cirrgica deve estar identificado pelo nome completo e o nmero do CRM legveis ou assinatura com carimbo no final da descrio.

VII. Termo de consentimento esclarecidoO Termo de Consentimento Esclarecido refere-se ao processo de esclarecimento do paciente e/ou res-ponsvel a respeito do procedimento (diagnstico e/ou teraputico) ao qual ser submetido. Antes da realizao do procedimento, o mdico dever explicar claramente qual a proposta de procedimento, seus riscos, benefcios, complicaes potenciais durante e na fase de recuperao, alternativas e chances de xito no tratamento, bem como o risco da no realizao dos mesmos. Aps a orientao, o paciente e/ou responsvel deve ter a oportunidade de fazer perguntas, que devem ser respondidas de forma clara e compreensvel. Cabe ao mdico responsvel pelo processo certificar-se que o paciente e/ou familiar entendeu e teve suas dvidas esclarecidas. O termo no isenta o profissional de responsabilidades sobre os resultados do procedimento.

O Termo de Consentimento Esclarecido dever conter o nome do procedimento, a identificao, assina-tura e CRM do mdico responsvel, o nome legvel da pessoa que recebeu as informaes, sua assinatura, o nmero do documento de identidade e o grau de parentesco com o paciente. fundamental que o registro seja feito antes da realizao do procedimento em questo. No caso do prprio paciente consentir com o procedimento, no necessrio repetir seus dados de identificao, sendo necessria apenas a sua assinatura.

O HSL considera que o Termo de Consentimento Esclarecido, alm de obrigatrio, uma oportunidade de fortalecimento do vnculo entre profissional e paciente ou familiar assim como um dos meios de garantir a segurana dos processos de risco.


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1 - Termo geral de procedimentos e centro de diagnstico (anexo 7)

Deve ser aplicado antes da realizao de procedimento com potencial causa de algum dano ou agravo sade, ou apresentar efeitos indesejveis durante ou aps o procedimento. Os procedimentos abaixo exigem o consentimento:

a. Procedimentos cirrgicos de qualquer porteb. Procedimentos invasivos teraputicos: intubao orotraqueal, punes, administrao de medicamen-

tos oncolgicos, radioterapia, hemodilise, colocao de cateter central de curta permanncia, marca-passo transvenoso/transcutneo e drenos

c. Procedimentos Diagnsticos Testeergomtrico Ecodeestresse Ecoesofgico EcodeEsforo TiltTestFarmacolgico TiltTestEstresseFsico Endoscopia Colonoscopia FisiologiaeMobilidadeDigestiva PunodeMedulassea ColetadeLiquor MedicinaNuclear(Cintilografiamiocrdicadeestressefsicoefarmacolgico,doseteraputicae

pesquisa de corpo inteiro com iodo radioativo) RessonnciaMagnticaeTomografiaComputadorizada(apenasquandohouverrealizaodeanes-

tesia/sedao, punes guiadas, bipsia e uso de contraste) RadiologiaVascular(todososexames) VdeoEEG Litotrcia Ultrassonografiacompuno,bipsiaouanestesia Cisternocintilografia

2 - Termo de consentimento esclarecido de anestesia (anexo 8)

O paciente receber no consultrio ou no momento da admisso (internao) um impresso contendo ex-plicaes sobre anestesia, orientaes pr e ps-anestsicas, seus riscos, benefcios e alternativas. O folheto esclarecer tambm ao paciente o que o Termo de Consentimento Esclarecido de Anestesia. Aps confirmao de que o paciente e/ou responsvel no tem mais nenhuma dvida em relao anes-tesia, o Termo de Consentimento Esclarecido de Anestesia ser apresentado para o seu preenchimento, devendo incluir: o tipo de procedimento anestsico, dados pessoais, data, hora e assinatura. O anestesiolo-gista dever assinar no campo referente e anotar seu nome legvel e CRM ou assinar e carimbar.

3 - Termo de consentimento esclarecido de transfuso de hemocomponentes (anexo 9)

4 - Termo de consentimento para unidades crticas e semicrticas (anexo 10)

5 - Declarao do termo de consentimento (anexo 11)

6 - Termo de consentimento terapia antineoplsica (anexo 12)

7 - Termo de consentimento para realizao de pesquisa

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VIII. Equipe multidisciplinar1 - Avaliao inicial

Tem por objetivo obter informaes relevantes sobre os pacientes para o atendimento das necessidades individuais durante a internao.

O preenchimento para pacientes internados deve ser realizado pelo enfermeiro, nutricionista, profissionais de reabilitao e preferencialmente, deve ser documentada nas primeiras horas da admisso . O impresso deve conter nome completo com o nmero do conselho regional legveis ou assinatura com carimbo do profissional que realizou o registro.

Os respectivos profissionais: psiclogo (sade mental), nutricionista (restrio alimentar/hdrica), fonoaudi-logo (voz/fala/deglutio), fisioterapeuta (padro respiratrio e aparelho locomotor), terapeuta ocupacio-nal (funcionalidade) e educador fsico (exerccio supervisionado) devem comunicar o mdico responsvel sobre as alteraes identificadas.

A avaliao de risco tem a finalidade de identificar os pacientes com fatores de risco para flebite, queda, psquico e lcera de presso, broncoaspirarao, acidentes, ocular e o risco social. So descritos de forma a detectar e pontuar as recomendaes preventivas para os riscos identificados, no momento da admisso. Deve seguir os seguintes passos:

- Na admisso, e diariamente realizar o preenchimento da diretriz Avaliao de Risco, detectando os riscos que o paciente apresenta (queda, flebite, psquico, social, lcera de presso, acidentes, bronco aspirao e leso ocular )

- Realizar a prescrio de enfermagem (impresso de plano multiprofissional de cuidados) de acordo com as recomendaes preventivas para os riscos identificados. na rea de pacientes externos as recomen-daes de risco so prescritas no prprio impresso do planejamento, em campo especfico da avaliao de risco

- Nas reas de atendimento de pacientes externos o impresso de avaliao inicial modificado conforme a necessidade de cada tipo de paciente:

NoPronto-Atendimentooimpressodeavaliaoenglobaoexamefsicodaadmissoecontemplaum espao para planejamento de enfermagem, anotaes de enfermagem e evoluo de sada

NoCentrodeDiagnsticooimpressocomumparatodosossetoresecontemplaaavaliaoini-cial ( para pacientes que vo realizar procedimentos invasivos, com sedao/anestesia ) registro de sinais vitais, anotao de enfermagem e planejamento de alta

NoCentrodeOncologia/Radioterapiaoimpressodeavaliaoinicialsemelhanteaodainternao,adaptado para o paciente oncolgico. Contempla informaes multiprofissionais

NaunidadedeHospital-Diaoimpressocontemplaaavaliaoinicialadaptadaparaotipodeaten-dimento, o planejamento de enfermagem, espao para anotaes e orientao de alta

NoCentrodeReabilitaooimpressodeavaliaoinicialcontemplaositensdeavaliaoedecui-dados especficos da rea, com formulrios especficos de avaliao de cada rea multiprofissional

2 - Planejamento de cuidados

O preenchimento do formulrio de plano multiprofissional de cuidados dever ser realizado pela equipe multidisciplinar na admisso aps avaliao do paciente.O preenchimento dever ser dirio durante a internao do paciente, seguindo a rotina de acordo com cada unidade: Unidadedeinternao,unidadesemi-intensiva,ucceucg:plantodamanh


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UnidadesCrticasaaberturadoplanodecuidadospordeterminaodeleitospadronizadosduranteos plantes (manh, tarde, noite)

A prescrio de Enfermagem deve ser realizada aps a avaliao do paciente. Poder ser modificado a qualquer hora, dependendo das necessidades apresentadas pelo paciente.

O registro dos sinais vitais e a avaliao da dor so obrigatrios na admisso pelos membros da equipe de enfermagem que a realizou (enfermeiro ou auxiliar/tcnico de enfermagem).

3 - Anotao de Enfermagem:

Realizada por qualquer membro da equipe de enfermagem (enfermeiro, tcnico de enfermagem ou auxi-liar de enfermagem).

Informaes a respeito da assistncia prestada, assegurando a comunicao entre os membros da equipe, garantindo a continuidade das informaes durante as 24 horas, o que indispensvel para a compreen-so do paciente de modo global. Assim como, ser pertinente assistncia prestada, baseada nas recomen-daes especiais da prescrio de enfermagem e/ ou qualquer intercorrncia durante o planto.

Recomenda-se que seja realizada, dentro do possvel, em tempo real. Ao final da anotao, deve haver o nome legvel e o carimbo.

A. Tipos de Anotao

Admisso:Anotaomedianteaadmissodequalquerpaciente.Deveincluir:procedncia,motivodeinternao, modo de locomoo, presena ou no de familiares, controle e registro de sinais vitais e peso

Concorrente:Anotaodiriamedianteaassistnciaprestada Intercorrncia:Anotaorelacionadadescriodeintercorrnciassofridaspelopacienteduranteo

planto. Toda anotao de intercorrncia gera uma anotao de devoluo Devoluo:Anotaoquedemonstra,depoisdeumtempo,arespostasobreamelhoraoupiorada

intercorrncia

4 - Evoluo de Enfermagem

A evoluo de enfermagem exclusiva do profissional enfermeiro e deve ser realizada no impresso de Evoluo Multiprofissional para pacientes internados. Para sua realizao dever consultar as anotaes e evolues de enfermagem anteriores, evoluo mdica e de outros profissionais, planejamento da assis-tncia, prescrio mdica, pedidos e resultados de exames.

Analisar as condies do paciente, sugerindo cuidados que possam ajudar na assistncia.

Sua realizao misso do enfermeiro no perodo noturno ou diurno quando necessrio, conforme rotina pr-estabelecida: Pacientescirrgicos:48horasapsacirurgiaedepoisacada3dias Pacientesclnicos:48horasapsaadmissoeacada3dias Intercorrncias:at24horasaps Crticosesemicrticos:diria

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Crnicos:At10diasdeinternao,(acada3dias),de10a30diasdeinternao(acada5dias),aps30 dias de internao (a cada 10 dias).

Unidadescrticas:diariamente Demaisunidades:pacientesinternadosemleitosmpares,realizaremdiasmpares;pacientesinterna-

dos em leitos pares, realizar em dias pares.

5 - Plano Multiprofissional de Educao ao Paciente e familiares

O preenchimento deve ser feito pela equipe multiprofissional, para todos os pacientes internados, inclusi-ve quando se aplicar, pela Nutrio, Reabilitao, Farmcia e Servio Social;

Avaliar a necessidade da participao de familiares ou cuidadores no processo de orientao no ambiente de internao e para o planejamento de Alta;

Todas as orientaes realizadas durante o perodo de internao e as identificadas para continuidade do cuidado aps a alta sero registradas neste impresso;

Avaliar e registrar a compreenso ou a necessidade de reorientao de alta ao paciente, familiares ou cui-dadores;

Entregar impressos de orientaes de alta ao pacientes, familiares ou cuidadores objetivando: Identificarbarreiraidiomticaeseguirarotinaestabelecida Registraronomedoorientado,assimcomoonomedequemrealizouaorientao Anotararecusaaorientao,casoocorra,conformeorientaodescritanoimpresso

6 - Grfico de Temperatura e Peso

Impressoutilizadonasunidadesdeinternaopararegistrodatemperaturaepeso Atemperaturaregistradaperiodicamentenas24horasconformeplanejamentodeenfermagemou

prescrio mdica Opesoregistradopelaequipedeenfermagemconformeavaliaodasnecessidadespelaenfermeira

ou prescrio mdica Impressoutilizadonasunidadescriticasesemi-criticassomentepararegistrodatemperatura

7 - Impresso de cirurgia

Divididoempr-operatrio,intra-operatrioeanotaesdasaladeRecuperaoAnestsica PreparoPr-operatriodeverserplanejadopeloenfermeirodareaemqueopacienteestainternado.

Aberto na admisso do paciente cirrgico ou durante a internao na eventual necessidade de uma in-terveno cirrgica.Trans-operatrio ser preenchido pela equipe de enfermagem do centro cirrgico. Anotao da enfermagem do sala de Recuperao Anestsica dever ser realizada pela enfermeira ou tcnico de enfermagem do Centro Cirrgico

8 - Folha de rodzio de injeo subcutnea

Deverserabertaempacientesqueestorecebendomedicamentossubcutneosduranteainternao Oregistrodeverserrealizadopeloprofissionaldeenfermagemquerealizaraadministraodomedicamento


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9 - Impresso de dor

Impressodeverserutilizadoquandoopacienteestiveremusodeanalgesiacontinua,viaendovenosaou por cateter peridural

Aenfermeiradeverplanejaroscuidadosdirecionadosaopacientedeacordocomaavaliaodopaciente e anotaes da avaliao, procedimentos e orientaes

Aenfermeiradadorpoderanotarsuaavaliao,procedimentoseouorientaesrealizadasnopacien-te neste impresso

Oplanejamentopodersermodificadoacadanovaavaliaosenecessrio

10 - Cuidados e controles pr-sada para pacientes internados

Preencheroimpressonodiadaaltahospitalar Registrarcuidadosnaalta(checklist) Registrarmedicamentos,materiaiseexamesentreguesnaalta Solicitarassinaturadopaciente/acompanhantenoimpressoquerecebeuosmaterais/medicamentos/exames Assinardemaneiralegveloresponsvelpeloprocedimento

11- Abertura e manuteno do Pronturio nas Unidades de Internao e Pronto-Atendimento/ Unidade de Repouso

AaberturadopronturionaatodaadmissoresponsabilidadedoAuxiliarAdministrativoouprofis-sional da hospitalidade

Osimpressosmdicos,deenfermagemeetiquetasdeidentificaodevemsercolocadosdiariamente Acadacincodiasosimpressosjpreenchidosdeveroserretiradosdopronturioeguardadosem

ordem cronolgica, sendo arquivado no armrio de guarda de pronturio, no posto de enfermagem. A sada de parte ou de todo o pronturio para avaliaes de auditoria deve ser realizado com a identifica-o do solicitante, data e horrio.

Duranteatransfernciadopaciente,opronturiodeverserencaminhadojuntamentecomexamespara unidade de destino

Osauxiliaresadministrativosdoperodonoturnosoresponsveispelaorganizaodopronturio Nasreascriticasesemi-crticasaprescriomdicaeosexameslaboratoriaisdodiaficamcolocados

em pranchetas, no dia seguinte so arquivados no pronturio NaaltaHospitalar,ofechamentodopronturioresponsabilidadedoauxiliaradministrativoouprofis-

sional da hospitalidade

IX. Reabilitao1. Pacientes Internados

Em todas as anotaes devem constar data, assinatura e carimbo do profissional que a realizou.

A. Fisioterapia

a) Avaliao inicial: voltada para avaliao do quadro funcional do paciente e registrada em impresso prprio.

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b) Plano de cuidados: preencher os campos destinados fisioterapia, conforme rotina de cada unidade.c) Evoluo: Anotar o resumo do quadro do paciente e/ou alteraes do mesmo e conduta realizada no

impresso de evoluo multiprofissional.

B. Terapia Ocupacional, Fonoaudiologia, Psicologia e Educao Fisca

Realiza a avaliao inicial em impresso prprio de cada rea e a cada atendimento registra o quadro do paciente e as condutas realizadas no impresso de evoluo multiprofissional.

2. Pacientes Externos

Em todas as anotaes devem constar data, assinatura e carimbo do profissional.

A. Fisioterapia Avaliaodopaciente

a) Avaliao de Fisioterapia Geral: Preencher na avaliao de todos pacientes com informaes obtidas do pronturio ou com informaes solicitadas ao prprio paciente. Conforme caso do paciente ser anexa-do tambm outro impresso especfico.

b) Avaliao postural: Utilizar nas avaliaes posturais.c) Avaliao de equilbrio Escala de Berg: Preencher a avaliao de equilbrio para pacientes que apre-

sentam esta demanda identificada na avaliao inicial. Deve ser utilizada tambm para acompanha-mento de sua evoluo.

d) Avaliao Respiratria: Utilizar para pacientes em programas de reabilitao e avaliaes pr-operatrias.

Evoluodosatendimentos

Preencher a cada atendimento, anotando a evoluo do paciente e conduta realizada no impresso de evoluo multiprofissional.

Nos Programas de Reabilitao preencher a cada atendimento no impresso Programa de reabilitao. A prescrio dos exerccios ser anotada no impresso Programa de reabilitao Exerccios.

B. Terapia Ocupacional, Fonoaudiologia e Psicologia

Realizar as anotaes de cada atendimento no formulrio de Evoluo multiprofissional, identificando os diferentes profissionais.

C. Fisiatria

a. Avaliao inicial: preencher no momento da consulta inicial de cada paciente.b. Evoluo: preencher no momento das consultas de retorno, constando dados sobre a evoluo do

paciente durante as terapias e decises sobre a permanncia ou necessidade de mudanas quanto ao plano de cuidado.

c. Alta: orientao multiprofissional de alta. Preenchida na data da alta do paciente por todos os profissio-nais que acompanharam o paciente no Centro de Reabilitao. Assinalar os itens orientados. Datar e solicitar a assinatura do paciente ou responsvel.


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X. Servio de nutrio1. Registros de Triagem Nutricional

a. Acompanhamento nutricional b. Acompanhamento nutricional para crianas c. Ficha de acompanhamento nutricional (informatizada)

Determinarpormeiodatriagemnutricionalapresenaounoderisconutricionaldospacientesinternados,pos-sibilitando um atendimento nutricional personalizado e cuidados nutricionais necessrios. so responsveis pelo preenchimento os nutricionistas e os aprimorandos da rea clnica

Realizaratriagemdospacientesinternadosnoprazodeat24horasapsainternao,conformeprotocoloesta-belecido contendo os seguintes dados: alterao do peso e da ingesto alimentar, presena de sintomas gastrin-testinais significativos, alergias e/ou intolerncia alimentares, tratamento de quimioterapia / radioterapia, uso de suplementos, hbitos culturais, obstipao, diarreia e presena de edema

Comunicar,quandonecessrio,EMTNoscasosdepacientescomsuportenutricionalenteral/parenteral/suple-mento oral

Sinalizar,quandonecessrio,paraoenfermeirodaunidadeaindicaodoacompanhamentofonoaudiolgico Assinar,carimbar,datarecolocarhorrionastriagensnutricionaisrealizadas

OBS: na impossibilidade de realizar a triagem nutricional, pacientes sem acompanhante ou cuidador, com confuso mental, entubados ou sem condies de verbalizar, apenas descrever no impresso de evoluo os sinais observados e conduta nutricional realizada registrando a impossibilidade do paciente verbalizar.

2. Registros de evoluo nutricional

a. Evoluo multiprofissional b. Acompanhamento nutricional para suporte enteral e parenteral

Este registro feito no acompanhamento aos pacientes com risco nutricional na periodicidade de at trs dias e para os pacientes sem risco nutricional com periodicidade mxima de at sete dias. So responsveis pelo preenchimento os nutricionistas e os aprimorandos da rea clnica.

Aofinaldaevoluodatar,assinar,carimbarecolocarohorriodarealizaodaevoluo.

3. Pacientes com dieta via oral e/ou suplemento nutricional

Realizarevoluodepacientesemrisconutricionalcomdietaviaorale/ousuplementonutricional,devendoconterdados como tipo de dieta oferecida, aceitao, conduta dietoterpica, e no caso de uso de suplementos nutricionais, descrever tipo, propriedades, valor calrico por ml e valor protico por litro.

4. Pacientes em terapia nutricional enteral e/ou parenteral

Realizarevoluodepacientescomterapiaenteralouparenteral,sendoqueaprimeiradeverconterdadosobjeti-vos da avaliao nutricional, quando possvel, de peso, estatura mensurada, referida ou estimada, presena de ede-mas, exames bioqumicos, com o objetivo de determinar o diagnstico nutricional, sendo mencionados os padres de classificao, segundo referncias bibliogrficas encontradas nas diretrizes nutricionais do servio

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Citaropesoidealemencionararefernciautilizadaparaoclculo,indicandoqualpesoserutilizadopara clculo das necessidades e em qual percentual se encontra. Mencionar as necessidades calricas e proticas estimadas segundo referncias bibliogrficas encontradas nas diretrizes nutricionais do servio de alimentao

Efetuaraevoluoemattrsdias.Nesseimpresso,colocaraidentificaodopacienteporescritooupor meio de etiqueta padro contendo: nome, idade, leito, same, cdigo contbil, nome do mdico e assinalar o campo nutrio

Realizarematdezdias,umare-avaliaonutricionalquedeverconterdadosdepeso,presenadeedema, tipo de dieta oferecida, alteraes de dieta, aceitao, conduta dietoterpica, exames bioqu-micos, hbito intestinal atual e ou outras intercorrncias que afetem o estado nutricional do paciente. Redigir no impresso de evoluo os aspectos relevantes observados na triagem e que devem ser acom-panhados durante a internao

XI. Paciente externo

No caso de pacientes externos s haver abertura de pronturio mdico quando houver administrao de contraste endovenoso ou qualquer tipo de procedimento invasivo conforme lista que segue abaixo:

EDA(Endoscopia) Colonoscopia Todososexamescomanestesia Todososexamesinvasivos Todososexamescontrastados Bipsiasemgeral TesteErgomtrico Tomografia(todososexames) Ressonncia(todososexames) Hemodilise Eletroencefalograma

Todas as regras de preenchimento do pronturio descritas abaixo valem para os pronturios de pacientes externos: Oncologia Radioterapia MedicinaBucal NcleosdeMedicinaAvanada Check-up Reabilitao


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A seguir esto os impressos de preenchimento obrigatrio para os pacientes externos e ambulatoriais:

Questionrio pr-exame (cabea, pescoo, joelho tornozelo, ante-p, halux, coluna, ombro, escpula, plexo braquial, brao, bacia, quadril, coxa, perna, abdmen, angios, cotovelo, antebrao, punho, mo, dedo, cintilografia de tireide e paratirede, cardiovascular, cintilografia de aparelho genito-urinrio, cintilografia com glio-67 (Pci), MIBG I131, sestamibi PCI), cintilografia ssea: utilizado em cada tipo especfico de exame diagnstico com objetivo de detectar algum tipo de impedimento ou risco para a realizao do exame. Pode ser aplicado por qualquer membro da equipe de sade e deve ser assinado pelo paciente ou responsvel

Avaliao multiprofissional: consiste no principal impresso do Centro de Diagnstico e tem o objeti-vo de unificar todos os registros fundamentais para a segurana do paciente antes, durante e aps a re-alizao do exame. Cada campo de preenchimento tem o profissional responsvel (mdico, enfermeiro, auxiliar e tcnico de enfermagem, biomdico). Nele contm dados para avaliao pr-exame, avaliao mdica, registro de enfermagem, recomendaes para prevenes (queda, flebite), registro do Time-out, ndice de Aldrette como critrios para alta hospitalar

Relatrio mdico-hospitalar e orientaes de alta: impresso a ser preenchido aps a realizao do exame com objetivo de orientar o paciente ou responsvel sobre os cuidados a serem tomados depois do exame e intercorrncias possveis. Cada campo especfico deve ser preenchido pelo profissional responsvel e entregue uma cpia ao paciente, e a outra cpia anexada ao pronturio

Registro multiprofissional: tem o objetivo de registrar a prescrio dos medicamentos e contrastes utilizados no paciente, acessos venosos e outros, evoluo do caso pr, intra e ps exame

Liberao de paciente do PET/CT: preenchido pelo biomdico e tem objetivo de listar os itens de verificao antes da dispensa do paciente

Ficha de avaliao pr, intra e ps-anestsica: com o objetivo de dar segurana e registro do procedi-mento anestsico antes, durante e aps a anestesia e deve ser preenchido pelo anestesista responsvel

Plano de enfermagem: especfico para os servios de Oncologia Clnica e Radioterapia

Avaliao, prescrio e controle dirio: impresso multiprofissional para o registro dos profissionais mdico, enfermagem e nutrio do centro de nefrologia e dilise

Ficha tcnica: para o servio de radioterapia, onde so registradas as aplicaes de teleterapia

Controle de reuso: impresso utilizado pelo centro de nefrologia e dilise para o registro dos procedi-mentos para re-utilizao dos filtros dialisadores e suas condies

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XII. Fluxo de auditoria

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26

XIII. Formulrios que compem o pronturio do paciente Boletimdeinternaoealta/pronto-atendimento Boletimdeatendimentodeurgncia Fichasolicitaodeambulncia-PA Resumodealta Contratodeprestaodeserviosmdicos Questionriopr-internao Fichadecomprovantedeentregadeexames PlanoMultiprofissionaldeeducaoaopacienteefamlia(duranteinternaomanternadivisriado

planejamento - azul) Relatriomdicohospitalareorientaesdealta-PA AuditoriadepronturiosabertosSAME Obs.:Todososdocumentosdopacientequevieremdeoutroshospitais,taiscomo:exames,fichas,

planejamentos, receitas, pedido de internao, evoluo, etc. devero ser colocados antes do boletim de internao

Termos de consentimento

Termodeconsentimentogeral Termoderesponsabilidadealimento/dietaenteraldepropriedadedopaciente DeclaraoConsentimentoesclarecidopararealizaodeprocedimentoscirrgicos Termodeconsentimentoparaunidadescrticas(UCG/UCC/UTI) Termodeconsentimentoparaprocedimentoanestsico(anestesiaousedao) Termodeconsentimentoparareceptordesanguee/ouprocedimentohemoterpico Termoderecusa(exonerao)consentimentoinformado Termodereabilitao Termoderesponsabilidademedicamentodepropriedadedopaciente Termoderesponsabilidadeedeautorizaopararealizaodeprocedimentosdiagnsticoseterapu-

ticos ambulatoriais, de pronto-atendimento e pequenas cirurgias. Termodeautorizaodeamputaodemembros Serviodehematologiaetransplantedemedulasseaconsentimentoinformadosobrequimioe/ou

radioterapia seguido de transplante autlogo de clulas-tronco hematopoiticas Direitosdoidosoedacriana Autorizaoparaacompanhantesevisitantespacientesvulnerveis/especiais

Prescrio mdica

PedidodeInternao(ReceiturioMdicocomsolicitaodeInternaoouPedidodeInternaodoPA) PrescrioMdica CentrodeNefrologiaeDiliseAvaliao,prescrioecontroledirio(HEMODILISE) PrescriodeAntineoplsico FichadeTratamentodeDorAnalgesiaPeridural

27

FichadeTratamentodeDorAnalgesiaEspinhal FichadeTratamentodeDorAnalgesiaControladapeloPaciente TransfusodeSangue/BancodeSangue SolicitaoNPP(NutrioParenteral)

Planejamento de enfermagem

Planejamentoecuidadosdaequipemultiprofissional Fichadegrficosecontroles(pesoetemperatura) Controledereaspararodziodeinjeessubcutneas,intramuscularepunodigital Controledeirrigaes Fichadetratamentodedorcuidadosdeenfermagem Cuidadosnutricionaispacientesadultos/idososcomrisconutricional Cuidadosnutricionaispacientespeditricoscomrisconutricional Interaomedicamentonutriente Planejamentodecuidadosmultidisciplinaresunidadecardiolgica Controlesespeciaisdeenfermagem Controledelquidosingeridoseeliminados-enfermagem Monitorizaohemodinmicaetransportedeoxignio

Anamnese e evoluo mdica

Resumoclnico Anamneseeexamefsico Evoluomdica Resumomdicodetransfernciaentreunidades FichadeadmissodaUTI Fichadeatendimentomdicodopronto-atendimento Impressodaoncologia Rotinadevigilnciasdacardiologia Impressodeinterconsulta

Avaliao multidisciplinar

Avaliaonaentradadopacienteacamado(pronto-atendimento) Avaliaodeenfermagemdopronto-atendimento Avaliaoderisco Avaliaoinicialdenecessidadesdopaciente Histricodeeventosepilticos-enfermagem Avaliaoinicialdafisioterapia Avaliaomultidisciplinar Diretriz/avaliaoderiscodopacientepeditrico Protocolodeprofilaxiadetromboembolismovenoso


28

Evoluo multidisciplinar

Evoluomultiprofissional Procedimentosrealizadosradiologiaintervencionista Procedimentosrealizadoshemodinmica Procedimentosrealizadosablao Fichadeacompanhamento(equipemultiprofissionaldesintomasecuidadospaliativos) Registromultiprofissionalcentrodediagnostico

Culturas

Controledeculturas

Exames diagnsticos

Resultados

Cirurgias

Solicitaointernao(clinicacirrgica) Fichadeanestesia Centrocirrgico(pr-operatrio,intra-operatrio,ps-operatrioerecuperaoanestsica) Trans-operatrio:resumodasinfusesedrenagensduranteoatooperatrio Descriodecirurgia Fichadeperfuso FolhadeencaminhamentodepacientecirrgicoparaUTI Indicadoresdequalidadeperoperatriadodepartamentodeanestesia Controledeesterilizao(identificaodecaixasepacotescirrgicos), Checklistdeimpressosdoandarcirrgicoouclnico Obs:Quandoopacienterealizarmaisqueumacirurgia,colocaremordemcrescentedadataderealizao

Alta multidisciplinar

TransfernciaExternaHospitalar AltaaPedidoObs.: No momento da alta hospitalar os impressos relacionados acima devem ser arquivados antes do Boletim de Internao e Alta.

29

XIV Anexos

Anexo 1 - Anamnese e exame fsico


30

Anexo 2 - Prescrio mdica

31

Anexo 3 Evoluo mdica


32

Anexo 4 Resumo de alta

33

Anexo 5 Solicitao de internao clnica/cirrgica


34

Anexo 6 Descrio cirrgica

35

Anexo 7 Termo de consentimento

Mod. 112256 - BL. 100 x 1 16.02.2010

Termo de Consentimento Esclarecido Geral O presente Termo de Consentimento Esclarecido tem o objetivo de cumprir o dever tico de informar ao paciente e/ou responsvel os

principais aspectos relacionados com o(s) Tratamento(s), Assistncia Clnica, Medicamento(s) ou Procedimento(s) (exames,cirurgias) ao(s)

qual(is) ser submetido, complementando as informaes prestadas pelo seu mdico e pela equipe de funcionrios e prestadores de servios

do Hospital Srio-Libans.

A proposta do Tratamento(s) ou Procedimento(s) a que serei submetido(a), seus benefcios, riscos, complicaes

potenciais e alternativas me foram explicados claramente pelo mdico. Tive a oportunidade de fazer perguntas, que foram respondidas

satisfatoriamente. Entendo que no existe garantia absoluta sobre os resultados a serem obtidos, mas que sero utilizados todos os recursos,

medicamentos e equipamentos disponveis no Hospital para ser alcanado/obtido o melhor resultado. Tambm estou ciente de que podem

ocorrer complicaes durante o(s) Tratamento(s), Assistncia Clnica ou Procedimento, assim como pode ser necessria a modificao da

proposta inicial em virtude de situaes imprevistas. Confirmo que recebi explicaes, li, compreendi e concordo com tudo que me foi

esclarecido e que me foi concedida a oportunidade de anular, questionar ou alterar qualquer espao em branco, pargrafos ou palavras com

as quais no concordasse.

(s) Assistncia Clnica

Expliquei todo o Tratamento , Procedimento ao paciente acima identificado e/ou seu responsvel, sobre os

benefcios, riscos e alternativas, tendo respondido s perguntas formuladas pelos mesmos. De acordo com o meu entendimento, o paciente

e/ou seu responsvel est em condies de compreender o que lhes foi informado.

(s) (s) Assistncia Clnica ou (s)

ESTE ESPAO DEVER SER PREENCHIDO PELO MDICO / BIOMDICO

Autorizo o Dr(a).

pertencente ao corpo clnico pelo Hospital Srio-Libans a realizao do(s) seguinte(s) Tratamento(s), Assistncia Clnica ou Procedimento(s):

Mdico/Biomdico CRM/CRB

Assinatura

IQET UETA

N do Atendimento:

Paciente: Idade:

Data de Internao: Leito:

Mdico:

Same:

So Paulo, Hora

Responsvel / Nome Legvel Assinatura

Grau de Parentesco Documento de Identidade

Paciente Assinatura

So Paulo, ___________ de __________________________________de 20__________.

Paciente

Responsvel

Assinatura: __________________________________________

Nome: _______________________________________________ Assinatura: ________________________________________

Grau de parentesco: __________________________________ Documento de Identidade: _________________________

ESTE ESPAO DEVER SER PREENCHIDO PELO PACIENTE OU RESPONSVEL


36

Anexo 8 - Termo de anestesia

Mod. 112257 - BL. 100 x 1 16.02.2011

O presente Termo de Consentimento Esclarecido tem o objetivo de cumprir o dever tico de informar ao paciente e/ou responsvel os

principais aspectos relacionados ao(s) Procedimento(s) anestsico/Sedao ao(s) qual(is) ser submetido, complementando as informaes

prestadas pelo seu mdico e pela equipe de funcionrios e prestadores de servios do Hospital Srio-Libans.

Autorizo o Dr(a).

ou outro mdico/anestesiologista pertencente ao corpo clnico do Hospital Srio-Libans a realizar o seguinte Procedimento Anestsico (Anestesia ou Sedao):

A proposta do(s) Procedimento(s) Anestsico(s) a que serei submetido(a), seus benefcios, riscos, complicaes potenciais e alternativas me

foram explicados claramente pelo mdico. Tive a oportunidade de fazer perguntas, que foram respondidas satisfatoriamente. Entendo que

no existe garantia absoluta sobre os resultados a serem obtidos, mas que sero utilizados todos os recursos, medicamentos e equipamentos

disponveis no Hospital para ser alcanado/obtido o melhor resultado. Tambm estou ciente de que podem ocorrer complicaes durante o

procedimento, assim como pode ser necessria a modificao da proposta inicial em virtude de situaes imprevistas. Confirmo que recebi

explicaes, li, compreendi e concordo com tudo que me foi esclarecido e que me foi concedida a oportunidade de anular, questionar ou

alterar qualquer espao em branco, pargrafos ou palavras com as quais no concordasse.

IQET UETA

N do Atendimento:

Paciente: Idade:


Mdico:

Same:

Termo de Consentimento Esclarecido para Procedimento Anestsico (Anestesia ou Sedao)

Expliquei todo o(s) Procedimento(s) Anestsico(s) ao paciente acima identificado e/ou seu responsvel, sobre os benefcios, riscos e

alternativas, tendo respondido s perguntas formuladas pelos mesmos. De acordo com o meu entendimento, o(a) paciente e/ou seu

responsvel est em condies de compreender o que lhes foi informado.

ESTE ESPAO DEVER SER PREENCHIDO PELO MDICO

Mdico/Anestesista CRM

Assinatura

So Paulo, Hora

Responsvel / Nome Legvel Assinatura

Grau de Parentesco Documento de Identidade

Paciente Assinatura

So Paulo, ___________ de __________________________________de 20__________.

Paciente

Responsvel

Assinatura: __________________________________________

Nome: _______________________________________________ Assinatura: ________________________________________



37

Anexo 9 - Termo de consentimento esclarecido receptor de sangue

Mod. 112956 - Bls. 50 x 2 - 18.02.2011 1 Via (branca) - Pronturio / 2 Via (azul) - Banco de Sangue

IQET UETA

N do Atendimento:

Paciente: Idade:


Mdico:

Same:

Expliquei todo o processo transfusional ao paciente acima identificado e/ou seu responsvel, sobre os benefcios, riscos e alternativas, tendo

respondido s perguntas formuladas pelos mesmos. De acordo com o meu entendimento, o(a) paciente e/ou seu responsvel est em

condies de compreender o que lhes foi informado.

ESTE ESPAO DEVER SER PREENCHIDO PELO ENFERMEIRO

Enfermeiro COREN

Termo de Consentimento Esclarecido para Receptor de Sangue e/ou Procedimento Hemoterpico

O presente Termo de Consentimento Esclarecido tem o objetivo de cumprir o dever tico de informar ao paciente e/ou responsvel os

principais aspectos relacionados com a Transfuso de Hemocomponente(s) e/ ou Procedimentos Hemoterpicos (s) qual (is) poder ser

submetido, complementando as informaes prestadas pelo seu mdico e pela equipe de funcionrios e prestadores de servios do Hospital

Srio-Libans. Autorizo o Instituto de Hemoterapia Srio-Libans, credenciado pelo Hospital Srio-Libans a realizar a(s) Transfuso(es) de

Hemocoponente(s) ou Procedimentos Hemoterpicos prescritos pelo Dr.(a)_______________________________________________________ e

sua equipe.

A proposta da Transfuso de Sangue/Hemocomponentes e/ou Procedimentos Hemoterpicos a que poderei ser submetido (a), seus

benefcios, riscos, complicaes potenciais e alternativas me foram explicados claramente pelo mdico solicitante. Tive a oportunidade de

fazer perguntas, que foram respondidas satisfatoriamente. Entendo que no existe garantia absoluta sobre os resultados a serem obtidos,

mas que sero utilizados todos os recursos, tcnicas laboratoriais, medicamentos e equipamentos disponveis no Hospital para ser obtido o

melhor resultado.Tambm estou ciente de que podem ocorrer complicaes durante e/ou aps a Transfuso de Sangue/Hemocomponentes

e/ ou Procedimentos Hemoterpicos, assim como pode ser necessria a modificao da proposta inicial em virtude de situaes imprevistas.

Confirmo que recebi o "Material Informativo para Receptor de Sangue/Hemocomponentes e/ou Procedimentos Hemoterpicos", li,

compreendi e concordo com tudo que me foi esclarecido e que me foi concedida a oportunidade de negar, anular, questionar ou alterar

qualquer espao em branco, pargrafos ou palavras com as quais no concordasse. Estou ciente que o Banco de Sangue adota todos os

procedimentos de qualidade do(s) hemocomponente(s) disponibilizado (s), de acordo com a Legislao vigente (RDC

No 153, de 14 de junho de 2004) preconizada pela ANVISA, assim como dos riscos inerentes transfuso, do tempo necessrio para a

instalao do(s) hemocomponente(s), cuidados e exames prvios realizados no meu sangue e do doador(es). Portanto, autorizo a Transfuso

de Hemocoponentes e/ou Procedimento Hemoterpico conforme prescrio mdica.

So Paulo, ___________ de __________________________________de 20__________.

Paciente

Responsvel

Assinatura: __________________________________________

Nome: _______________________________________________ Assinatura: ________________________________________




38

Anexo 10 - Termo de unidade crtica

Mod. 143209 - BL.100 x 1 - 23.03.2011

IQET UETA

N do Atendimento:

Paciente: Idade:


Mdico:

Same:

Estou ciente que necessrio a minha internao em uma das Unidades Crticas (UTI, UCG, UCC) j que nestas unidades tm a melhor estrutura fsica, equipamentos e pessoal qualificado para o meu tratamento neste momento. Recebi as informaes necessrias e de forma compreensvel dos meus direitos, inclusive de receber visitas, durante a minha internao nesta unidade, da atuao dos profissionais que participaro dos meus cuidados e das rotinas de funcionamento.

Estou tambm ciente que durante a minha internao poder ser necessrio a realizao de procedimentos mdicos, freqentemente empregados em pacientes internados nas unidades crticas, alguns deles invasivos tais como: 1. Intubao traqueal (colocao de um tubo na traquia atravs da boca para colocar e retirar ar dos pulmes) para

ventilao mecnica;2. Passagem de cateteres em veias centrais (veia jugular, subclvia ou femural) para a administrao de soros, medicamentos

ou sangue;3. Punes arteriais (artria radial ou femoral) para coleta de sangue ou medida da presso sangunea;4. Passagem de sonda nasogstrica ou nasoenteral (sonda introduzida pelo nariz e posicionada no estmago ou intestino),

para esvaziar o contedo do estmago ou para alimentao;5. Realizao de endoscopia digestiva alta ou baixa, para diagnstico ou posicionamento de sondas.6. Ecocardiograma transesofgico.7. Passagem de sonda vesical (colocao de sonda na bexiga atravs da uretra) para drenagem de urina;8. Drenagem ou puno do trax (colocao de um dreno no espao pleural para retira de ar ou lquido);9. Cardioverso eltrica (uso de corrente eltrica para o controle do ritmo cardaco);10. Utilizao de medicamentos para sedao, analgesia ou anestesia;11. Transporte do paciente para o Centro Cirrgico ou Centro Diagnstico;12. Realizao de exames de imagem com uso de contraste por via venosa, sedao ou punes.

Por vezes estes exames so realizados em carter de urgncia, sem a possibilidade de obteno prvia de consentimento pelo paciente ou familiar. Estou ciente que os procedimentos descritos acima, mesmo quando realizado por profissional qualificado, podem acarretar riscos ou complicaes potenciais a minha sade, particularmente sangramentos, barotrauma ou pneumotrax (extravasamento de ar para fora dos pulmes), arritmias cardacas, queda da presso sangunea ou da oxigenao do sangue, alterao da conscincia, piora da funo renal ou alergias. Por ter compreendido estes fatos e estar adequadamente informado, autorizo os mdicos responsveis pelo meu tratamento, incluindo a equipe multiprofissional da unidade e os anestesistas, a realizarem os procedimentos, na forma como exposto acima, necessrios ao meu tratamento durante a internao nas Unidades Crticas.

Confirmo que recebi explicaes, li, compreendi e concordo com tudo que me foi esclarecido e que me foi concedida a oportunidade de anular, questionar ou alterar qualquer espao em branco, pargrafos ou palavras com as quais no concordasse.


Expliquei todo(s) o(s) tratamento(s), Assistncia Clnica ou Procedimento(s) ao paciente acima identificado e/ou seu responsvel, sobre os benefcio, riscos e alternativas, tendo respondidos perguntas formuladas pelos mesmos. De acordo com o meu entendimento, o paciente e/ou seu responsvel est em condies de compreender o que lhes foi informado.

ESTE ESPAO DEVER SER PREENCHIDO PELO MDICO

Mdico

Assinatura

CRM

Termo de Consentimento Esclarecido para Unidades Crticas

Paciente

Responsvel

Assinatura: __________________________________________

Nome: _______________________________________________ Assinatura: ________________________________________


So Paulo, ___________ de _____________________________de 20__________. Hora: _______________________

39

Anexo 11 Declarao do termo


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Anexo 12 Terapia antineoplsica

Termo de Consentimento - Terapia Antineoplsica O presente Termo de Consentimento Esclarecido tem o objetivo de cumprir o dever tico de informar ao paciente e/ou responsvel devidamente informado(s) por meu mdico Dr.(a) ____________________________________________________________________ bem como pela equipe de profissionais que acompanham o meu tratamento no Hospital Srio Libans, sobre os principais aspectos relacionados Terapia Antineoplsica, com a(s) seguinte(s) droga(s):

Mod. 186164 - BL. 50 x 1 23.03.2011

Expliquei todo o tratamento com Droga(s) Antineoplsica(s), acima descriminadas, ao paciente e/ou seu responsvel, acima identificado(s), informando sobre os benefcios, riscos e alternativas, tendo respondido s perguntas por eles formuladas. De acordo com o meu entendimento, o(a) paciente e/ou seu responsvel est em condies de compreender o que lhe(s) foi informado.

ESPAO RESERVADO PARA PREENCHIMENTO MDICO

Mdico CRM

Assinatura

Terapia essa, a qual serei submetido, sendo apresentada de forma clara e verbal por meu mdico, as informaes sobre a proposta

teraputica, os riscos, os benefcios, os possveis efeitos colaterais, complicaes adicionais e alternativas.

Declaro ainda que tive a oportunidade de formular todas as perguntas relacionadas ao tratamento, droga e seus potenciais riscos,

que podero implicar na interrupo automtica de meu tratamento.

Entendo(emos) que no existe garantia absoluta sobre os resultados a serem obtidos com o tratamento proposto e que estou(amos)

ciente(s) de que podem ocorrer complicaes durante o Tratamento com uso de Drogas Antineoplsicas, havendo a possibilidade de

ser necessria a modificao da proposta inicial acima mencionada, em virtude de situaes imprevistas. Outras informaes importantes sobre a medicao ou tratamento proposto, encontram-se abaixo:

Confirmo(amos) que recebi(emos) explicaes, li(emos), compreendi(emos) e concordo(amos) com tudo que foi esclarecido e que foi concedida a oportunidade de anular, questionar ou alterar qualquer espao em branco, pargrafos ou palavras com as quais no concordasse(mos). Tambm estou ciente que a qualquer tempo poderei retirar o meu consentimento, que implicar na interrupo automtica de meu tratamento .Diante do acima exposto, autorizo a realizao do tratamento com a aplicao da droga antineoplsica acima mencionada.

E IQUETTA

N do Atendimento:

Paciente: Idade:


Mdico:

Same:

So Paulo,

Documents

Manual Preenchimento Prontuario 2012