MANUALE DI ACCREDITAMENTO PER LE STRUTTURE DI … · conseguente limitazione dei ricoveri ospedalieri. ... necessitano di trattamenti intensivi/estensivi di natura riabilitativa e

1

DIPARTIMENTOPROMOZIONEDELLASALUTEDELBENESSERESOCIALEEDELLOSPORTPERTUTTI

MANUALEDIACCREDITAMENTOPERLESTRUTTUREDI

ASSISTENZATERRITORIALEEXTRA-OSPEDALIERA

2

PremessaI recenti indirizzi europei (Direttiva 2011/24/EU del Parlamento Europeo e del Consiglio del 9 marzo 2011), volti a promuovere, all’interno di un comune quadro di

riferimentopoliticoestrategico,meccanismidicooperazionetragliStatimembripergarantire l'accessoadun’assistenzasanitariasicuraediqualitànell’ambitodell’Unioneel’eterogeneitàdeimodellidiaccreditamentoregionali,hannofattonascereinItalial’esigenzadirivederelanormativainmateriadiaccreditamentoalfinedidefinireunquadrocomunediriferimentoeridisegnareunostrumentoinarmoniaconimutatiscenarinazionalieinternazionali.

Inparticolare,perdareattuazionealledisposizionicontenutenell’articolo7delPattoperlaSalute2010-2012,èstatoattivatounTavoloperlarevisionedellanormativaperl’accreditamento(TRAC),costituitodarappresentantidellostessoMinistero,diAgenas,delleRegionieProvinceAutonome.IlTavolohapredisposto,inottemperanzaalpredettomandato, un “Disciplinare tecnico” che individua, sulla base di precedenti studi sulle dimensioni della qualità, il quadro concettuale di riferimento e identifica una serie dicriteri/fattori di qualità e requisiti ritenuti essenziali per i modelli di accreditamento regionali. Più in dettaglio, il disciplinare predisposto dal Tavolo e approvato dallaConferenzapermanenteperirapportitraloStato,leRegionieleProvinceAutonome,conspecificaIntesaindata20dicembre2012(Rep.Attin.259/CSR),individua8Criterie28requisitiessenzialiperl’accreditamento“istituzionale”.

Il modello di accreditamento proposto da Agenas tiene conto delle indicazioni derivanti dalla predetta Intesa e da ulteriori provvedimenti adottati da Stato eRegioni, come l’Intesa del 10 luglio 2014 concernente il nuovo Patto per la salute per gli anni 2014-2016 e il Decretoministeriale 2 aprile 2015, n. 70 che adotta ilRegolamentorecante“Definizionedeglistandardqualitativi,strutturali,tecnologiciequantitativirelativiall’assistenzaospedaliera”.

Conseguentemente,ilTavolotecnicoregionaleperlarevisionedegliattiregolamentariel'adeguamentodeirequisitidicuiall'AllegatoAdellaDGRn.2087/2015,haritenuto di dover assumere come riferimento per i suoi lavori, il medesimo modello, adeguandolo alla realtà regionale, nel rispetto dell’impostazione concettualeoriginaria.

L’obiettivodelpresentemanualeèquellodicreareeincentivareilmiglioramentoattraversounmodellochepermettaalleorganizzazioniunpercorsodisviluppoprogressivoedunavalutazionecontinuadell’applicazionedeirequisiti,consentendoattraversolamisurazioneel’analisidiinnescareprocessidimiglioramentocontinuo.

Conl’accreditamentoistituzionalesiintenderaggiungerel’obiettivodiconsentireaicittadinidiusufruirediprestazionisanitariechesianorealmentediqualità.Perchéciòsiapossibile,ènecessariochelestrutturesanitariesidotinodimodelliorganizzativiegestionali,diriconosciutavalidità.

3

IntroduzioneLedirettricidifondoperl’elaborazionedelmodellodiaccreditamentosonostateleseguenti.

RISORSEEPROCESSI:AUTORIZZAZIONEEACCREDITAMENTOa)inAUTORIZZAZIONEdevonoessereinclusiirequisitiriferitialleRISORSE (STRUTTURALI,TECNOLOGICHE,UMANE,ORGANIZZATIVE)necessarieall’esercizioefficaceesicurodelleattivitàdellespecifichestrutturesanitarie,sociosanitarie(ancheinassenzadiunapossibilerichiestadiaccreditamentoistituzionale);b) inACCREDITAMENTOsono inclusi i requisiticheattengonoaiPROCESSI (ORGANIZZATIVI, INFORMATIVI,ASSISTENZIALI)chefavorisconounutilizzodiqualità(efficacia,sicurezza,efficienza,appropriatezza,umanizzazione,ecc.)delmixdellerisorseindividuatenellaproceduradiautorizzazione.

STRUTTURADELMANUALEDIACCREDITAMENTOPERLESTRUTTUREDIASSISTENZATERRITORIALEEXTRA-OSPEDALIERA

In relazione alle strutture di assistenza territoriale extra-ospedaliera, i requisiti per l’accreditamento istituzionale si distinguono in generali, validi per tutte le strutturesociosanitarie,especificiperidiversisettoriassistenziali.

I requisitisonoorganizzatisullabasedei fattori/criteridiqualità individuatidaldocumento“Disciplinareper larevisionedellanormativadell’accreditamento”,approvatoconIntesasancitainsedediConferenzapermanenteperirapportitraloStato,leregionieleProvinceAutonome,indata20dicembre2012.

Irequisitidicaratteregenerale,riportatinellaSezione1delmanuale,sonosufficientementegenericiperconsentirel’interpretazionedeglistessidapartediognitipologiadistrutturacheerogaprestazionidiassistenzaterritorialeextra-ospedalieraesonoapplicabiliallestuttureriportatenelmanualeaprescinderedaiprogrammioservizierogatiinquantofannoriferimentoalgovernoclinicodell’organizzazione.

IrequisitispecificiriportatinellaSezione2delmanuale,fannoriferimentoaifattori/criteridiqualitàpiùstrettamentelegatiallepeculiaritàdegliutentiesonoapplicabiliallediversetipologiediassistenzaterritorialeextra-ospedaliera.

Per leevetuali struttureambulatorialioperativamenteconnessealle strutture sociosanitarie residenziali, si applicano ledisposizionidi cuialmanualediaccreditamentodellestruttureambulatoriali.

STRUTTURESOCIOSANITARIERESIDENZIALIESEMIRESIDENZIALI

Letipologiediassistenzaterritorialeextra-ospedalieraIrequisitidelpresentemanualevengonodeclinatiinriferimentoalleseguentitipologiediassistenza:

• prestazioniinregimeresidenzialeesemiresidenziale;• prestazionidiassistenzadomiciliare.

4

Perprestazioneresidenzialeesemiresidenzialesi intende il complesso integratodi interventi,procedureeattivitàsanitarieesociosanitarieerogateasoggetti rientrantinelle categorie elencatedi seguitononassistibili a domicilio. Laprestazionenon si configura comeun singolo atto assistenzialema come il complessodi prestazioni dicaratteresanitario,tutelare,assistenzialeedalberghiero.L’accessoataliprestazionideveintendersiregolatodaiprincipigeneralidiuniversalità,equitàedappropriatezza.Taliutentiavrannoquindidirittodiscegliereilluogodicuranell’ambitodellediverseopzionioffertedallestruttureaccreditate.Lecuredomiciliariconsistonointrattamentimedici,infermieristici,riabilitativi,prestatidapersonalequalificatoperlacurael’assistenzaall’utenzaincondizionidifragilità,conpatologieinattooesitidellestesse,perstabilizzareilquadroclinico,limitareildeclinofunzionaleemigliorarelaqualitàdellavitàquotidiana.

Conriferimentoaquantoprecede,sonostateindividuateletipologiediutentinonautosufficienti,checaratterizzanolediversetipologiediprestazioni:

• Anzianinonautosufficienti(A)• Personecondisabilitàgiovanieadulte(D)

• Personeconpatologiepsichiatriche(P)• Personecondipendenzepatologiche(T)• Personeconpatologieterminaliconnecessitàdicureresidenziali(H)

• Personeconpatologieconnecessitàdiassistenzadomiciliare(ADI)

Soggettinonautosufficienti(Anzianiesoggettiaffettidademenze)RSAR1:sononucleispecializzatiperpazientinonautosufficienti,aseguitodellaperditatemporaneadell'autonomiadopointerventichirurgicie/otraumi,richiedenti

trattamenti intensivi, essenziali per il supporto alle funzioni vitali, come ad esempio: ventilazione meccanica ed assistita, nutrizione entrale o parenterale protratta,trattamentispecialisticiadaltoimpegno.Sitrattadiinterventidicuracomplessi,maconcentratineltempoicuiobiettiviassistenzialisonorivolti,conlaovviaeccezionedeipazientiterminali,allariacquisizionedell’autonomiaperdutaoallaacquisizionedelmaggiorelivellodiautonomiapossibile.

RSA estensiva per anziani: sono nuclei specializzati per anziani non autosufficienti, portatori di patologie croniche a rischio di instabilità clinica. Gli obiettiviassistenziali in questo caso sono finalizzati a salvaguardare la stabilità clinica e impedire e/o rallentare il deterioramento e il decadimento delle funzioni presenti, conconseguentelimitazionedeiricoveriospedalieri.

RSA estensiva per demenze (tipo Alzheimer): sono nuclei specializzati per pazienti con demenza, nelle fasi in cui il disturbomnesico è associato a disturbi delcomportamentoe/odell’affettività,cherichiedonotrattamentiestensividicarattereriabilitativo,diriorientamentoetutelapersonale inambienteprotesico.Talinucleipossonoessererealizzatinell’ambitodistruttureconnotatecomeRSA.

Per i familiari dei pazienti dovranno esser previste attività di sostegno (colloqui individuali e gruppi di auto aiuto e sostegno) e informazione, utili a facilitare lagestionedelpazientealritornoaldomicilio.

5

RSAdimantenimentoanzianieRSAdimantenimentoperdemenze(tipoAlzheimer):sononucleichegarantisconocureresidenzialidimantenimento,nelcuiambitorientranolestrutturetipichedella lungodegenzaperpatologiecronicizzate,concuresanitariedimedicinagenerale,recuperofunzionalepercontenereildecadimento,assistenzatutelareeaiutoallapersona.

Gliobiettiviassistenzialisonoquellidiforniresupportosanitarioallaprevalenteattivitàsocioassistenzialeinpazienticoncondizionidisalutepococompromesse.Centrodiurnodimantenimentopersoggettinonautosufficienti(anzianiesoggettiaffettidademenze):Ilcentrodiurnopersoggettinonautosufficientièunastrutturasocio-sanitariaaciclodiurnofinalizzataall’accoglienzadisoggettiincondizionedinonautosufficienza,cheperillorodeclinocognitivoefunzionaleesprimonobisogninonadeguatamentegestibiliadomicilioperl’interoarcodellagiornata.

OgnistrutturacheerogaprestazioniresidenzialiesemiresidenzialiperanzianidovràsoddisfaretuttiirequisitidellaSezione1etuttiirequisitidellaSezione2A.

PersonecondisabilitàgiovanieadultePresidio di riabilitazione intensiva, estensiva e di mantenimento extra-ospedaliera a ciclo continuativo: comprende nuclei specializzati di riabilitazione

intensiva/estensiva extra-ospedaliera, rivolta ad adulti e a minori che, a seguito della perdita dell'autonomia a causa di acuzie e/o interventi chirurgici e/o traumi,necessitanoditrattamenti intensivi/estensividinaturariabilitativaesocio-riabilitativarivoltiallariacquisizionedell’autonomiaperdutaoallaacquisizionedelmaggiorelivellodiautonomiapossibile.

RSA per disabilità fisica, psichica e/o sensoriale di tipo A: sono strutture sociosanitarie ad elevata integrazione sanitaria, costituite da nuclei di Cure residenziali dimantenimentoperpersoneincondizionedidisabilitàgrave,cherichiedonoelevatoimpegnoassistenzialeetutelare.

RSAperdisabilitàfisica,psichicae/osensorialeditipoB:sonostrutturesociosanitarie,aconnotazionesocialearilievosanitario,costituitedanucleidiCureresidenzialidimantenimento;ospitapersonecondisabilitàcherichiedonomoderatoimpegnoassistenzialeetutelareopersonecondisabilitàprivedisostegnofamiliare.

Presididi riabilitazioneestensivaedimantenimentoextra-ospedalieraaciclodiurno:sonostrutturecheeffettuanoleattivitàdiriabilitazioneextra-ospedalieradellafaseestensivaperminoriedimantenimentoperadultiinformadiurnacheacausadipatologiemalformativeocongenitedioriginegeneticaovveroperpatologieacquisite,diacuziee/ointerventichirurgicie/otraumi,necessitanoditrattamentiestensividinaturariabilitativaodimantenimentosocio-riabilitativorivoltiallariacquisizionedell’autonomiaperdutaoallaacquisizionedelmaggiorelivellodiautonomiapossibile.

Servizio di riabilitazione estensiva extra-ospedaliera domiciliare: leprestazionidomiciliari erogatedai Servizidi riabilitazionepubblici edai servizidi riabilitazioneubicatineiPresididiriabilitazionesidifferenzianodalleattivitàdomiciliari(ADI)perlaglobalitàdell'interventoriabilitativo.Lariabilitazionedomiciliarehal'obiettivodicompletareilprogrammariabilitativoaipazientichenonpossonoaccederealtrattamentoriabilitativoambulatoriale,dievitareiricoverie itrattamenti inregimeresidenzialeesemiresidenzialeinappropriateedifareinmodocheilpazientepossarimanerenelproprioambitofamiliare,usufruendougualmentedell’assistenzadicuihabisogno.

OgnistrutturacheerogaprestazioniresidenzialiesemiresidenzialiperpersonecondisabilitàdovràsoddisfaretuttiirequisitidellaSezione1etuttiirequisitidellaSezione2D.

6

PersoneconpatologiepsichiatricheStrutture residenziali psichiatriche: sono strutture residenziali cheeroganoprestazioni sanitariee sociosanitariedi tuteladella salutementale chepossonoessere

affidate anche alla gestione del privato (sociale e/o imprenditoriale). Gli obiettivi sono quelli di fornire prestazioni sanitarie di tipo intensivo ed estensivo in favore disoggettiadultieinetàevolutivaeprestazionisocio-riabilitativedimantenimentopersoggettiadulti.

Centridiurnipsichiatrici:sonocentrisemiresidenzialicheeroganoprestazionidituteladellasalutementalechepossonoessereaffidateancheallagestionedelprivato(socialee/oimprenditoriale).Gliobiettivisonoquellidifornireprestazionisanitariepsichiatricheinfavoredisoggettiadultiedinetàevolutiva.

Presidi di riabilitazione intensiva extra-ospedaliera per pazienti affetti da disturbi del comportamento alimentare: struttura residenziale e semiresidenzialedeputataaltrattamentodipazienticondisturbinelcomportamentoalimentare(DCA)dovesiainsufficienteoinefficaceiltrattamentoambulatoriale.

Strutture extra-ospedaliere a ciclo continuativo–autismo: sono strutture che erogano prestazioni in regime residenziale per adulti ominori affetti da autismo opatologieassimilabiliindiversecondizionidigravità.

Centriextra-ospedalieriaciclodiurno–autismo:sonostrutturecheeroganoprestazioniinformadiurnaperadultiominoriaffettidaautismoopatologieassimilabiliindiversecondizionidigravità.

OgnistrutturacheerogaprestazioniresidenzialiesemiresidenzialiperpersoneconpatologiepsichiatrichedovràsoddisfaretuttiirequisitidellaSezione1etuttii

requisitidellaSezione2P.

PersonecondipendenzepatologicheLeorganizzazionicheeffettuanoattivitàdiprevenzione,curaeriabilitazionefinalizzateallaprotezioneeripristinodellasalutedellepersonecondipendenzepatologiche,sono:• StruttureresidenzialiTerapeutichePedagogicheRiabilitativeeSpecialistiche:chesioccupanodell’accoglienzadipazienticoncaratteristichepredefinite,con

problemidiuso,abusoodipendenzadasostanzeocomunqueaffettedaunadipendenzapatologica;

• StrutturesemiresidenzialiTerapeutichePedagogiheRiabilitativeeSpecialistiche:chesioccupanodell’accoglienzadipazienticoncaratteristichepredefinite,conproblemidiuso,abusoodipendenzadasostanzeocomunqueaffettedaunadipendenzapatologica;

OgnistrutturacheerogaprestazioniresidenzialiesemiresidenzialiperpersonecondipendenzepatologichedovràsoddisfaretuttiirequisitidellaSezione1etuttii

requisitidellaSezione2T.

7

PersoneconpatologieterminaliconnecessitàdicureresidenzialiStruttureresidenzialiperCurePalliative–Hospice:sonostrutture,facentipartedellaretediassistenzaaipazientiterminali,perl'assistenzainricoverotemporaneodi

pazientiaffettidamalattieprogressiveedinfaseavanzata,arapidaevoluzioneeaprognosiinfausta,periqualiogniterapiafinalizzataallaguarigioneoallastabilizzazionedella patologia non è possibile o appropriata e, prioritariamente, per i pazienti affetti da patologia neoplastica terminale che necessitano di assistenza palliativa e disupporto.

OgnistrutturaresidenzialecheerogaprestazioniperpersoneconpatologieterminalidovràsoddisfaretuttiirequisitidellaSezione1etuttiirequisitidellaSezione

2H.PersoneconpatologieconnecessitàdiassistenzadomiciliareLecuredomiciliari consistono in trattamentimedici, infermieristici, riabilitativi,prestatidapersonalequalificatoper lacurae l’assistenzaall’utenza incondizionidi

fragilità,conpatologie inattooesitidellestesse,perstabilizzare ilquadroclinico, limitare ildeclinofunzionaleemigliorare laqualitàdellavitaquotidiana.Gliobiettiviprincipalidellecuredomiciliarisono:

• l’assistenzaapersoneconpatologietrattabiliadomicilioalfinedievitareilricorsoinappropriatoalricoveroinospedaleoadaltrastrutturaresidenziale;• lacontinuitàassistenzialeperidimessidallestrutturesanitarieconnecessitàdiprosecuzionedellecure;• ilsupportoallafamiglia;• ilrecuperodellecapacitàresiduediautonomiaedirelazione;• ilmiglioramentodellaqualitàdivitaanchenellafaseterminale.Nell’ambitodell’assistenzaterritorialeletipologiedicuredomiciliariediprestazioniconnessepossonoesserediverse:• assistenzaprogrammataadomicilio (assistenzadomiciliare integrata, assistenzaprogrammatadomiciliare comprese le varie formedi assistenza infermieristica

territoriale);• attivitàsanitariaesociosanitariarivoltaapazientinellafaseterminale(domiciliare);• attivitàsanitariaesociosanitariarivoltaallepersoneconinfezionedaHIV(domiciliare).OgnistrutturacheerogaprestazioniperpersoneconnecessitàdiassistenzadomiciliaredovràsoddisfaretuttiirequisitidellaSezione1etuttiirequisitidellaSezione2ADI.

8

CICLOPDCALafilosofiadifondodelsistemadiaccreditamentoèquellodiorientarelestrutturesanitariealmiglioramentocontinuodellaqualitàdelleprestazionierogata.Ilmodello

diriferimentonelleorganizzazioniperpromuovereiprocessidimiglioramentocontinuoèquellocomunementeconosciutocomeciclodiDeming(CicloPDCA:Plan-Do-Chek-Act),modellogiàimplementatoall’internodeisistemidiaccreditamentoalivellointernazionale,nonchéindiverseregioniitaliane.

In considerazionedellaproposta già elaboratedaAgenas, di individuarenel sistemaPDCA ilmodellodi riferimento logico, ciascun requisitoè statodeclinatonellequattrofasidelciclodiDeming,secondolaseguentelogica:

P-Plan.Pianificazione:l’organizzazionedeveaverpredispostoladocumentazionenecessariaadescriverelemodalitàdiraggiungimentodell’obiettivoperlaqualitàdefinitodalrequisitoperl’accreditamento;

D-Do.Implementazione:l’organizzazionedevegarantirel’implementazionediquantodefinitoinfasediprogettazioneepianificazione;C-Check.Controllo,studioeraccoltadeirisultati:l’organizzazionedevemonitorareinmanieracontinualaqualitàdellestrutture,deiprocessiedegliesitiderivanti

dall’erogazionedelservizio;A-Act.Azionepermigliorareostandardizzareaspetti legatiastruttura,processooesito: l’organizzazionedeveanalizzareevalutare i risultatidelmonitoraggio,

effettuareun’analisidelleprioritàedefinireemettereincampoiniziativepermigliorarelaqualitàdellestrutture,deiprocessiedegliesiti.

9

SEZIONE1

REQUISITICOMUNI

1°CriterioATTUAZIONEDIUNSISTEMADIGESTIONEDELLESTRUTTURESANITARIEESOCIOSANITARIE

Requisito1.1-Modalitàdipianificazione,programmazioneeorganizzazionedelleattivitàdiassistenzaedisupporto

FaseCicloPDCA

EVIDENZE

PLANL’organizzazionehadefinitoilpianoannuale,incuisonodefinitigliobiettividiattivitàediqualità,formulatoconilcoinvolgimentodelpersonale,deirappresentantidellacomunitàdiriferimentoedelleassociazionidituteladelmalato.

DO Vièevidenzadelladiffusionedelpianoatuttiglistakeholder. CHECK L’organizzazionemonitorailraggiungimentodegliobiettiviprevistinellafasedipianificazione.

ACTSulla base delle analisi effettuate, la Direzione individua le aree e le priorità di intervento ed avvia il piano di miglioramento corredato daspecificocronoprogramma,adeguatamentediffusinell’organizzazione.

10

Requisito1.2-Programmiperlosviluppodiretiassistenziali

FaseCicloPDCA

EVIDENZE

PLAN

L’organizzazionehadefinitodocumenticheindividuano:-ilruolo,lefunzionieleattivitàdell'organizzazioneall'internodelleRetiassistenzialidicuilastrutturaèpartecostitutiva;-icollegamentifunzionaliconglialtrinodiospedalierieterritorialidellareteperpromuoverelacontinuitàassistenziale;-irelativiindicatoriesistemidimonitoraggio.

DO Vièevidenzadellamessainattodiquantopianificato. CHECK L’organizzazionemonitoraeverifical’attuazioneel'efficaciadelleazioniprevisteneidocumentidipianificazionedelleReti.

ACT Sulla base delle analisi effettuate, la Direzione individua le aree e le priorità di intervento ed avvia il piano di miglioramento corredato daspecificocronoprogramma,adeguatamentediffusinell’organizzazione.

Requisito1.3-Definizionedelleresponsabilità

FaseCicloPDCA

EVIDENZE

PLANSonostatedefinitelastrutturadigovernodell’organizzazioneeleresponsabilitàclinico/assistenziali-organizzative,unitamenteallemodalitàedaicriteridivalutazionedelleperformancedeivariresponsabiliedirigenti.

DO Vièevidenzadellamessainattodiquantopianificato. CHECK L’organizzazionemonitorailraggiungimentodegliobiettiviprevistinellafasedipianificazione.


11

Requisito1.4-Lemodalitàeglistrumentidigestionedelleinformazioni(sistemiinformativiedati)FaseCicloPDCA

EVIDENZE

PLANL’organizzazionehadefinitoprocedureperlagestionedeidatigestionaliesanitari,chegarantiscanolasicurezza,latrasparenzael'aggiornamentotempestivodellelisted'attesa.



Requisito1.5-LemodalitàeglistrumentidivalutazionedellaqualitàdeiserviziFaseCicloPDCA

EVIDENZE

PLANVièevidenzadellaformalizzazionediprogrammieprocedureperlavalutazionediqualitàclinico/assistenziale,organizzativaepercepitadelleprestazioniedeiservizi,cheevidenzinoancheresponsabilità,indicatoriemodalitàdimonitoraggio.


ACTSullabasedelleanalisieffettuate,laDirezioneindividualeareeeleprioritàdiinterventoedavviailpianodimiglioramentocorredatodaspecificocronoprogramma,adeguatamentediffusinell’organizzazione.

12

Requisito1.6-LemodalitàdiprevenzioneedigestionedeidisserviziFaseCicloPDCA

EVIDENZE

PLANL’organizzazionehadefinitoprocedure/attivitàperlaraccoltael’analisideidisservizicheprevedaancheilcoinvolgimentodeicittadini.

DO Vièevidenzadellamessainattodiquantopianificato. CHECK L’organizzazionemonitorailraggiungimentodegliobietiviprevistinellafasedipianificazione.

ACT Sullabasedelleanalisieffettuate,laDirezioneindividualeareeeleprioritàdiinterventoedavviailpianodimiglioramentocorredatodaspecificocronoprogramma,adeguatamentediffusinell’organizzazione.

13

3°CriterioASPETTISTRUTTURALI

Requisito3.1-L’idoneitàall’usodellestrutture

FaseCicloPDCA

EVIDENZE

PLANL’organizzazionehaformalizzatoilprogrammadigestionedelrischioambientaleedigestionedelleinfrastrutturecheconsentediindividuarelesituazionichemettonoinpericololasicurezzadibeniepersoneedigestireleareearischio,anchetramitelaformazioneedilcoinvolgimentodelpersonale.



Requisito3.2-Gestioneemanutenzionedelleattrezzature

FaseCicloPDCA

EVIDENZE

PLANL’organizzazionehadefinitounaproceduraperl’identificazioneditutteleattrezzatureutilizzate,conilrelativoprogrammadigestioneemanutenzione(straordinariaepreventiva).



14

4°CriterioCOMPETENZEDELPERSONALE

Requisito4.1-LaprogrammazioneelaverificadellaformazionenecessariaespecificaFaseCicloPDCA

EVIDENZE

PLANL’organizzazionehaformulato,conilcoinvolgimentodeglioperatori,unPianodiformazioneannualeperl'aggiornamentosucompetenzeprofessionalispecificheel’addestramentosutematichecheriguardanol'introduzionediinnovazionitecnologicheedorganizzative,lecompetenzerelazionalielapromozionedellasaluterivoltaaipazienti,ailorofamiliariedalpersonale.



Requisito4.2-L’inserimentoel’addestramentodinuovopersonaleFaseCicloPDCA

EVIDENZE

PLANL’organizzazionehaformalizzatounpianochedefiniscelemodalitàperl’accoglienzael’affiancamento/addestramentodelnuovopersonale–neoassunto/trasferitocompresoilpersonalevolontario,chetengacontodelleloroqualificheedell'idoneitàalruoloechecomprendalaformazionesulrischioclinicoedoccupazionale.



15

5°CriterioCOMUNICAZIONE

Requisito5.1-LemodalitàdicomunicazioneinternaallastrutturachefavorisconolapartecipazionedeglioperatoriFaseCicloPDCA

EVIDENZE

PLANLadirezionehadefinitoprocessifinalizzatialladiffusionediobiettivieinformazionirelativeallaperformance,agliesitiedaiprogrammidimiglioramentodellaqualitàesicurezzadelpaziente.



Requisito5.2-Lemodalitàdivalutazionedellarelazionetrailpersonaleel’organizzazione(contestoorganizzativo)attraversol’analisidelclimaorganizzativo/soddisfazionedeglioperatoriFaseCicloPDCA

EVIDENZE

PLAN LaDirezionehadefinitolemodalitàdivalutazionedelclimaaziendaleedellasoddisfazionedelpersonale. DO Vièevidenzadellamessainattodiquantopianificato.

CHECK L’organizzazionemonitorailraggiungimentodegliobiettiviprevistinellafasedipianificazione.


16

Requisito5.3-Lemodalitàeicontenutidelleinformazionidafornireaipazientie/oaicaregiver

FaseCicloPDCA

EVIDENZE

PLANLaDirezionehadefinitoappropriatemodalitàdicomunicazioneconipazientieicaregivereperilcoinvolgimentoel’informazionedeiMedicidiMedicinaGeneraleedeiPediatridiFamiglia(CartadeiServizi).



Requisito5.4-Lemodalitàdipartecipazionedeipazientinellescelteclinico-assistenzialielemodalitàdicoinvolgimentodeipazientiedeifamiliari/caregiverFaseCicloPDCA

EVIDENZE

PLAN

LaDirezionehadefinitounaproceduraper:-l’informazionepartecipatadelpazienteedeifamiliarisudiritti,responsabilità,educazioneecoinvolgimentonelprocessodicura;-l’ascolto;-lapromozionedellasalute;-l’acquisizionedelconsensoinformato.



17

Requisito5.5-ModalitàdiascoltodeipazientiFaseCicloPDCA

EVIDENZE

PLANLaDirezionehadefinitomodalitàperl’ascoltoattivoeperlavalutazionedellasoddisfazioneedell’esperienzadeipazientiedeifamiliari/caregiver,nonchéperlapresentazioneegestionedireclami,osservazioniesuggerimenti.



7°CriterioPROCESSIDIMIGLIORAMENTOEINNOVAZIONE

Requisito7.1-ProgettidimiglioramentoFaseCicloPDCA

EVIDENZE

PLANLaDirezionehadefinitolemodalitàdiinterventoperilmiglioramentodellaqualitàedellasicurezza(identificazionedelleareeprioritariediintervento,integrazionedelprogrammadimiglioramentoconilpianodigestionedelrischio,laformazioneelapianificazionestrategica).



18

Requisito7.2-EsistenzaeapplicazionedimodalitàdivalutazionedelletecnologieinusoodaacquisirsiFaseCicloPDCA

EVIDENZE

PLANL’organizzazionehaformalizzatoprocedureperlaselezione,acquisizione,allocazioneevalutazionedelletecnologieattraversolametodologiapropriadelHTA.



Requisito7.3-Adozionediiniziativediinnovazionetecnico-professionaleeorganizzativa

FaseCicloPDCA

EVIDENZE

PLANLaDirezionehadefinitoprocedureperlarilevazionedeifabbisogniemergentiedelleinnovazionitecnologicheedorganizzative,prevedendoancheilcoinvolgimentodelpersonale.



19

SEZIONE2A

REQUISITISPECIFICI

STRUTTUREPERANZIANI(A)

2°CriterioPRESTAZIONIESERVIZI

Requisito2.1A–Tipologiadiprestazioniediservizierogati

FaseCicloPDCA

EVIDENZE

PLAN

L’organizzazionehadefinitolelineeguidaperlaredazioneeladistribuzionediunaCartadeiServizicheassicuri:-leinformazionicircaleprestazionielerelativemodalitàerogative;-gliimpegniassuntineiconfrontideipazientiedeicittadini;-lapresenzadimaterialeinformativomultilinguaadisposizionedell’utenza.

DO Vièevidenzadellamessainattodiquantopianificato.

CHECKL’organizzazionemonitoralaqualitàdelleinformazionicontenutenellaCartadeiServizienelmaterialeinformativoelemodalitàdidiffusioneedistribuzione.


20

Requisito2.2APresenzadipercorsiassistenziali

Requisito2.2.1A–Valutazione,presaincaricoegestionedeipazientiFaseCicloPDCA

EVIDENZE

PLAN

L’organizzazionehadefinito:-procedureeregolamentiperlagestionetrasparentedellelistediattesa;-procedurechedefinisconolamodalitàeleresponsabilitànellagestioneomnicomprensivadell'ospitedalmomentodellapresaincarico(valutazioneinizialemultidimensionaledellecondizioniedeibisogni,pianospecificoperlagestionedellepersonecondemenza,PianodiAssistenzaIndividualizzato,pianonutrizionale,gestionedellanutrizioneenteraleeparenterale,idratazionedelpazienteesomministrazionedimedicinali);-procedureperilprelievoelagestionedicampionilaboratoristici;-modalitàperiltrasferimentodelleinformazioni;-modalitàperl'attuazionediunapoliticaperlapromozionedellasalutechecoinvolgapazienti,familiariepersonale.

DO Vièevidenzadellamessainattodiquantopianificato. CHECK L’organizzazionemonitoral'implementazionediquantoprevistoinfasedipianificazione.


Requisito2.2.2A–Passaggioincura(continuitàassistenziale)FaseCicloPDCA

EVIDENZE

PLAN

L’organizzazionehadefinitoprotocollielineeguidaperlapianificazionedellacontinuitàassistenzialedegliospitiinfasedidimissione(trasferimentiinstrutturesanitarie,sociosanitarie/assistenziali,sociali,ADI,followup)checomprendanoanchemodalitàstrutturateperiltrasferimentodelleinformazionirilevanti(conparticolareriguardoallariconciliazionedeifarmaci)eprevedanol’educazioneel’addestramentodell’ospiteedeifamiliari.



21

Requisito2.2.3A–MonitoraggioevalutazioneFaseCicloPDCA

EVIDENZE

PLANL’organizzazionehadefinitoobiettivievidencebasederelativiindicatoridiqualitàdelPianodiAssistenzaIndividualizzatoedelpercorsoassistenzialedelpaziente.

DO Vièevidenzadellamessainattodiquantopianificato CHECK L’organizzazionemonitoral'implementazionediquantoprevistoinfasedipianificazione.


Requisito2.3A-Lamodalitàdigestionedelladocumentazionesanitaria/socio-sanitariachedeveessereredatta,aggiornata,conservataeverificatasecondomodalitàspecificate,alfinedigarantirnelacompletezzarispettoagliinterventieffettuati;larintracciabilità;lariservatezza(privacy)

FaseCicloPDCA

EVIDENZE

PLAN

L’organizzazionehaformalizzatoediffusoundocumentochedefinisce:-irequisitiperlaredazione,l’aggiornamento,laconservazioneelaverificadelladocumentazionesanitaria/socio-sanitaria;-gliaspettilegatialtemadellaprivacyedellariservatezzadelleinformazioni,dellasicurezzanell’accessoalladocumentazionesanitaria/socio-sanitariaetenutadeidati;-itempidiaccessoalladocumentazionesanitariaesocio-sanitaria.



22

6°CriterioAPPROPRIATEZZACLINICAESICUREZZA

Requisito6.1A–ApproccioallapraticaclinicasecondoevidenzescientificheFaseCicloPDCA

EVIDENZE

PLAN

a) LaDirezionehadefinito,formalizzatoediffusoprotocolli,lineeguida,procedureperladefinizionedelPianodiAssistenzaIndividualizzatoformulatesecondoiprincipidellaEvidenceBasedMedicineedellaEvidenceBasedNursingepianificatoprogrammidiformazionespecificaperilpersonale;b) LastrutturarecepisceeadattaallepeculiaritàdellapropriaorganizzazioneiPDTAelaboratialivellonazionale/regionaleperlepatologiedicuisifacarico.


CHECKL’organizzazioneverificailgradodiapplicazionedellaazioniprevistedalPDTAeanalizzaglieventualiscostamenti. L’organizzazionemonitoral'implementazionediquantoprevistoinfasedipianificazione.


Requisito6.2A–L’organizzazioneassicuralapromozionedellasicurezzaelagestionedeirischiFaseCicloPDCA

EVIDENZE

PLAN

L’organizzazionehadefinito,formalizzatoediffuso:-ilpianoannualeperlagestionedelrischio,orientatoallasicurezzadioperatori,pazientieambiente(riguardantealmeno:infezioniassociateall’assistenzasanitaria,sindromedaimmobilizzazione,lesionidapressione,gestionedeicateteri,cadutedeipazienti,somministrazionedeifarmaci,correttaalimentazioneeidratazione)cheprevedaancheattivitàdivalutazionedelrischioderivantedagliesitiinattesideitrattamenti;-ilpianodiformazioneeaggiornamentosullagestionedelrischioclinicoesullemodalitàdigestionedeglieventiavversi.


CHECK

ACT

L’organizzazionemonitoral'implementazionediquantoprevistoinfasedipianificazione. Sulla base delle analisi effettuate, la Direzione individua le aree e le priorità di intervento ed avvia il piano di miglioramento corredato daspecificocronoprogramma,adeguatamentediffusinell’organizzazione.

23

Requisito6.3A–ProgrammaperlagestionedelrischioclinicoemodalitàdigestionedeglieventiavversiFaseCicloPDCA

EVIDENZE

PLANLaDirezionehadefinito,formalizzatoediffusounsistemaperl’identificazione,lasegnalazione,lacomunicazioneel’analisidinearmiss,eventiavversiedeventisentinella.


ACT Sulla base delle analisi effettuate, la Direzione individua le aree e le priorità di intervento ed avvia il piano di miglioramento corredato daspecificocronoprogramma,adeguatamentediffusinell’organizzazione.

Requisito6.4A–Strategiesistematichedicomunicazione,formazioneesviluppodicompetenze

FaseCicloPDCA

EVIDENZE

PLAN

L’organizzazionehadefinito,formalizzatoediffusopoliticheeprocedureper:-lapartecipazioneedilcoinvolgimentodeipazientiedeifamiliari/caregiveraiprocessidigestionedelrischioclinico;-laproduzioneediffusionedibuonepratiche;-losviluppodicompetenzespecificheperlaanalisideglieventiavversi.



24

8°CriterioUMANIZZAZIONE

Requisito3.1A-Programmiperl’umanizzazioneelapersonalizzazionedell’assistenzaFaseCicloPDCA

EVIDENZE

PLAN

LaDirezionehadefinitoeformalizzato:-unpianoperlosviluppodiattivitàassistenziali/organizzativeorientateamigliorarel’accessibilitàel’accoglienzadegliutenti(specificitàlinguistiche,culturaliereligiose);-unprogrammaperassicurarelaqualitàdellarelazionetraprofessionistisanitari,pazientielorofamiliari(formazionedeglioperatoriinmateriadicounselling,partecipazionedelpazientealprocessoassistenzialeinqualitàdiesperto,equipemultidisciplinari);-specificirequisitiriguardantiilconfortdelleareededicatealpersonaleedelleareediattesaperpazientiedaccompagnatori;-specificirequisitiperilrispettodellaprivacydurantel’esecuzionedelleprestazioni;-protocollilineeguidaeprocedureperlapianificazioneelagestionedelpercorsodiaccompagnamentoallamorteconilcoinvolgimentodelpazienteedeisuoifamiliari.



25

SEZIONE2D

REQUISITISPECIFICI

STRUTTUREPERPERSONECONDISABILITA’(D)


Requisito2.1D–Tipologiadiprestazioniediservizierogati

FaseCicloPDCA

EVIDENZE

PLAN





26

Requisito2.2DPresenzadipercorsiassistenziali

Requisito2.2.1D–Valutazione,presaincaricoegestionedeipazientiFaseCicloPDCA

EVIDENZE

PLAN

L’organizzazionehadefinito,formalizzatoediffusoprocedureper:-lapresaincaricoelagestioneclinico-assistenziale/riabilitativadeipazienti;-lagestionetrasparentedellelistediattesa;-iltrasferimentodelleinformazioniall’internodelpercorsodicura;-l'attuazionediunapoliticaperlapromozionedellasalute;-èdefinito,aggiornatoedisponibileundocumentoillustrantela‘giornatatipo’deipazienti.



Requisito2.2.2D–Passaggioincura(continuitàassistenziale)FaseCicloPDCA

EVIDENZE

PLAN




27

Requisito2.2.3D–MonitoraggioevalutazioneFaseCicloPDCA

EVIDENZE

PLANL’organizzazionehadefinitoobiettivievidencebasederelativiindicatoridiqualitàdelPianodiAssistenza/RiabilitazioneIndividualizzatoedelpercorsoassistenzialedelpaziente.



Requisito2.3D-Lamodalitàdigestionedelladocumentazionesanitaria/socio-sanitariachedeveessereredatta,aggiornata,conservataeverificatasecondomodalitàspecificate,alfinedigarantirnelacompletezzarispettoagliinterventieffettuati;larintracciabilità;lariservatezza(privacy)FaseCicloPDCA

EVIDENZE

PLAN




28


Requisito6.1D–ApproccioallapraticaclinicasecondoevidenzescientificheFaseCicloPDCA

EVIDENZE

PLAN

a) LaDirezionehadefinito,formalizzatoediffusoprotocolli,lineeguida,procedureperladefinizionedelPianodiAssistenza/RiabilitativoIndividualizzatoformulatesecondoiprincipidellaEvidenceBasedMedicineedellaEvidenceBasedNursingepianificatoprogrammidiformazionespecificaperilpersonale;b) LastrutturarecepisceeadattaallepeculiaritàdellapropriaorganizzazioneiPDTAelaboratialivellonazionale/regionaleperlepatologiedicuisifacarico.




Requisito6.2D–L’organizzazioneassicuralapromozionedellasicurezzaelagestionedeirischiFaseCicloPDCA

EVIDENZE

PLAN

Èstatoformalizzatounpianoannualeperlagestionedelrischio,orientatoallasicurezzadioperatori,pazientieambiente,checomprende:-lacorrettagestionedialimentazioneeidratazione,cateterizzazioneesomministrazionedeifarmaci;-ladefinizionediruoli,responsabilità,risorseemodalitàdimonitoraggio;-laprogrammazionediattivitàdiformazionecontinuasullagestionedelrischio;-laprogrammazionediattivitàdisegnalazioneeanalisidegliesitiinattesi;-laprevenzioneedilcontrolloalmenodisindromedaimmobilizzazione,lesionidapressione,infezionicorrelateall'assistenza,cadute,disturbicomportamentaliedepressione.


CHECK

ACT

L’organizzazionemonitoral'implementazionediquantoprevistoinfasedipianificazione. Sullabasedelleanalisieffettuate,laDirezioneindividualeareeeleprioritàdiinterventoedavviailpianodimiglioramentocorredatodaspecificocronoprogramma,adeguatamentediffusinell’organizzazione.

29

Requisito6.3D–ProgrammaperlagestionedelrischioclinicoemodalitàdigestionedeglieventiavversiFaseCicloPDCA

EVIDENZE




Requisito6.4D–Strategiesistematichedicomunicazione,formazioneesviluppodicompetenze

FaseCicloPDCA EVIDENZE

PLAN

L’organizzazionehadefinito,formalizzatoediffusopoliticheeprocedureper:-lapartecipazioneeilcoinvolgimentodeipazientiedeifamiliari/caregiveraiprocessidigestionedelrischioclinico;-laproduzioneediffusionedibuonepratiche;-losviluppodicompetenzespecificheperlaanalisideglieventiavversi.


CHECK L’organizzazionemonitoral'implementazionediquantoprevistoinfasedipianificazione.


30


Requisito8.1D-Programmiperl’umanizzazioneelapersonalizzazionedell’assistenzaFaseCicloPDCA

EVIDENZE

PLAN




31

SEZIONE2P

REQUISITISPECIFICI

STRUTTUREPERPERSONECONPATOLOGIEPSICHIATRICHE(P)


Requisito2.1P–TipologiadiprestazioniediservizierogatiFaseCicloPDCA

EVIDENZE

PLAN

L’organizzazionehadefinitolelineeguidaperlaredazioneeladistribuzionediunaCartadeiServizicheassicuri:-leinformazionicircaleprestazionielerelativemodalitàerogative;-ladotazioneorganicaconlefigureprofessionalielespecifichecompetenze;-leprocedurediammissione/trattamento/dimissioneelemodalitàdirelazioneconaltrestrutture.




32

Requisito2.2PPresenzadipercorsiassistenzialiRequisito2.2.1P–Valutazione,presaincaricoegestionedeipazientiFaseCicloPDCA

EVIDENZE

PLAN

L’organizzazionehadefinito,formalizzatoediffuso:

• procedurechedefinisconolamodalitàdiaccesso,accoglienzaeregistrazionedell’utente;

• procedureeregolamentiperlagestionetrasparentedellelistediattesa;• lineeguidaeprocedureperlavalutazioneinizialediciascunpazienteeprotocolliperlapresaincaricomultidisciplinareemultiprofessionale;

• una“SchedadiprogettoTerapeuticoRiabilitativoPersonalizzatoPTRP”ouna“Schedadipianoassistenzialeindividualizzato”incuisonopresentiinformazioniecritericomuniquali:1.datianagrafici,diagnosiclinicaefunzionale,coninformazionisulcontestofamiliareesociale;2.motivodell'inviodapartedelDipartimentodiSaluteMentale,trattodalPianoditrattamentoIndividuale(PTI)presentatoinallegatoallaSchedadiPTRPomotivodell’inviodapartedell’UnitàdiValutazioneMultidimensionale,trattodalpianoassistenzialeindividualizzato(PAI)presentatoinallegatoallaSchedadiPAI;3.osservazionedelleproblematicherelativea:

a. areapsicopatologica;b. areadellacuradisé/ambiente;

c. areadellacompetenzarelazionale;

d. areadellagestioneeconomica;

e. areadelleabilitàsociali.4.obiettividell'intervento;5.areediintervento:presenzadelladescrizionedellatipologiaedelmixdiinterventiprevisti,conriferimentoalleseguenticategorie:

a. terapiafarmacologica;

b. psicoterapia;c. interventipsicoeducativi;d. interventiabilitativieriabilitativi;e. interventidirisocializzazioneedireteperl'inclusionesocio-lavorativa.

6.Indicazionedeglioperatoricoinvoltinegliinterventiivicompresi,quandopresenti,glioperatoridireteinformaliedelvolontariato;7.Indicazionidelladuratadelprogrammaedelleverificheperiodiche:aggiornamentodell'andamentodelPTRPodelPAI,conindicazionedelledatediverifica.

• programmiperl’individuazioneel’interventoprecocedellepsicosi;

• protocolli,lineeguidaeprocedurerelativeaipercorsidiassistenzaecuraspecifici:a. areaesordi-interventoprecoce;

b. areadisturbicomuni,adaltaincidenzaeprevalenza(depressione,disturbid’ansia);

33

vdf

c. areadisturbigravipersistentiecomplessi;

d. disturbidell’umore;

e. prevenzionedelsuicidio;

f. disturbidellapersonalità;

g. disturbidelcomportamentoalimentare;

h. disturbidellospettroautistico.

• procedurerelativeall’inserimentodelpazientecheprevedonoilconfrontoprofessionaletraglioperatoridelDSMinvianteodell’UVMinvianteeglioperatoridellastruttura,inrelazioneacriteridiappropriatezzaeallecondizionidelpaziente;• procedurerelativeall’identificazioneperognipazientediuncase-managerresponsabiledelpianoindividualeditrattamentoedeirapporticonifamiliari(Ilpazienteeifamiliari/caregiversonoinformatidelleresponsabilitàindividuateinrelazioneallapresaincaricoegestione);• lineeguidaeprocedureperlacorrettagestioneesomministrazionedeltrattamentofarmacologico;• lemodalitàeglistrumentiperl'attuazionediunapoliticaperlapromozionedellasalute.Talepoliticacoinvolgeipazienti,ilorofamiliarieilpersonale.




34

Requisito2.2.2P–Passaggioincura(continuitàassistenziale)FaseCicloPDCA

EVIDENZE

PLAN

L’organizzazionehadefinito,approvatoediffuso:-programmidicoordinamentocheregolinoirapporticonglialtriservizi(servizisociali,servizidiaccompagnamentoallavoro)lecuiattivitàsonoutiliallarealizzazionedelPTI/PAI;-protocollielineeguidaperlapianificazionedellacontinuitàassistenzialedeipazienti(appropriatezzadeitrasferimenti,delladimissionedeipazientiedelfollow-up);-procedureperl’adozionedimodalitàstrutturateperiltrasferimentodelleinformazionirilevantiduranteipassaggidiconsegna,itrasferimentieiprocessididimissione;-protocollicheassicurinouncollegamentoconimedicidimedicinagenerale,ipediatridiliberasceltaediservizidistrettuali,sullabasedellenecessitàdegliutenti.



Requisito2.2.3P–MonitoraggioevalutazioneFaseCicloPDCA

EVIDENZE

PLANL’organizzazionehadefinitoobiettivievidencebasederelativiindicatoridiqualitàdelPTI/PAIedelpercorsoassistenzialedelpaziente.



35

Requisito2.3P-Lamodalitàdigestionedelladocumentazionesanitaria/socio-sanitariachedeveessereredatta,aggiornata,conservataeverificatasecondomodalitàspecificate,alfinedigarantirnelacompletezzarispettoagliinterventieffettuati;larintracciabilità;lariservatezza(privacy)FaseCicloPDCA

EVIDENZE

PLAN

L’organizzazionehaformalizzatoediffusoundocumentochedefinisce:-irequisitiperlaredazione,l’aggiornamento,laconservazioneelaverificadelladocumentazionesanitaria/socio-sanitaria;-gliaspettilegatialtemadellaprivacyedellariservatezzadelleinformazioni,dellasicurezzanell’accessoalladocumentazionesanitaria/socio-sanitariaetenutadeidati,-itempidiaccessoalladocumentazionesanitariaesocio-sanitaria.



36


Requisito6.1P–ApproccioallapraticaclinicasecondoevidenzescientificheFaseCicloPDCA

EVIDENZE

PLAN

a) LaDirezionehadefinito,formalizzatoediffusoprotocolli,lineeguida,procedureperladefinizionedelPTI/PAIformulatesecondoiprincipidellaEvidenceBasedMedicineedellaEvidenceBasedNursingepianificatoprogrammidiformazionespecificaperilpersonale;b) LastrutturarecepisceeadattaallepeculiaritàdellapropriaorganizzazioneiPDTAelaboratialivellonazionale/regionaleperlepatologiedicuisifacarico.




37

Requisito6.2P–L’organizzazioneassicuralapromozionedellasicurezzaelagestionedeirischiFaseCicloPDCA

EVIDENZE

PLAN

E’presenteedèstatoformalizzatounpianoannualeper:• lagestionedelrischio,orientatoallasicurezzadioperatori,pazientieambiente,cheprevedaladefinizionedellepoliticheperlasicurezzadelpaziente,lemodalitàperl’identificazioneelavalutazionedeirischi,unalistadeiprocessi,delleareeedeirischimaggioriidentificati,lemodalitàdicomunicazioneconglistakeholderelagestionedeirelativicontenziosi.Ilpianocomprendelaprevenzioneedilcontrolloalmenodi:a. infezionicorrelateall’assistenza;b. cadutedeipazienti;c. intossicazionedafarmaci;d. attiaggressivi;e. rischiodiautolesioni;f. rischiosuicidio;g. rischiofughe.• lagestionedelrischio,orientatoallasicurezzadioperatori,pazientieambienteechecomprende:a. ladefinizionediruoli,responsabilità,risorseemodalitàdimonitoraggio;b. laprogrammazionediattivitàdiformazionecontinuasullagestionedelrischio;c. laprogrammazionediattivitàdisegnalazioneeanalisidegliesitiinattesi.

DO Vièevidenzadellamessainattodiquantopianificato. CHECK

ACT


38

Requisito6.3P–ProgrammaperlagestionedelrischioclinicoemodalitàdigestionedeglieventiavversiFaseCicloPDCA

EVIDENZE




Requisito6.4P–Strategiesistematichedicomunicazione,formazioneesviluppodicompetenze

FaseCicloPDCA

EVIDENZE

PLAN




39


Requisito8.1P-Programmiperl’umanizzazioneelapersonalizzazionedell’assistenzaFaseCicloPDCA

EVIDENZE

PLAN




40

SEZIONE2T

REQUISITISPECIFICI

STRUTTUREPERPERSONECONDIPENDENZEPATOLOGICHE(T)


Requisito2.1T–TipologiadiprestazioniediservizierogatiFaseCicloPDCA

EVIDENZE

PLAN





41

Requisito2.2TPresenzadipercorsiassistenziali

Requisito2.2.1T–Valutazione,presaincaricoegestionedeipazientiFaseCicloPDCA

EVIDENZE

PLAN

L’organizzazionehadefinito:-procedureeregolamentiperlagestionetrasparentedellelistediattesa;-procedurechegarantisconolavolontarietàdell’accessoedellapermanenzanellastruttura,conl’esclusionediogniformadicoercizionefisicaepsichicadegliutenti;-procedurechedefinisconolamodalitàeleresponsabilitànellagestioneomnicomprensivadell'ospitedalmomentodellapresaincarico(valutazioneinizialemultidisciplinareemultidimensionaledellecondizioniedeibisogni,programmaterapeutico-riabilitativo-pedagogicoindividuale,prevenzioneegestionedellepatologieinfettivecorrelateallatossicodipendenza);-procedureperlacorrettagestioneesomministrazionedeimedicinali;-modalitàperiltrasferimentodelleinformazioni;-procedureperilcoinvolgimentodegliutentinell’organizzazionedellavitaquotidiana.


ACTSullabasedelleanalisieffettuate,laDirezioneindividualeareeeleprioritàdiinterventoedavviailpianodimiglioramentocorredatodaspecificocronoprogramma,adeguatamentediffusinell’organizzazione.ilpianodimiglioramentocorredatodaspecificocronoprogrammaevidenziabilenell'Amministrazionetrasparentedell'organizzazione.

Requisito2.2.2T–Passaggioincura(continuitàassistenziale)FaseCicloPDCA

EVIDENZE

PLAN




42

Requisito2.2.3T–MonitoraggioevalutazioneFaseCicloPDCA

EVIDENZE

PLANL’organizzazionehadefinitoobiettivievidencebasederelativiindicatoridiqualitàdelPianodiAssistenza/RiabilitazioneIndividualizzatoedelpercorsoassistenzialedelpaziente.



Requisito2.3T-Lamodalitàdigestionedelladocumentazionesanitaria/socio-sanitariachedeveessereredatta,aggiornata,conservataeverificatasecondomodalitàspecificate,alfinedigarantirnelacompletezzarispettoagliinterventieffettuati;larintracciabilità;lariservatezza(privacy)FaseCicloPDCA

EVIDENZE

PLAN




43


Requisito6.1T–ApproccioallapraticaclinicasecondoevidenzescientificheFaseCicloPDCA

EVIDENZE

PLAN

a) LaDirezionehadefinito,formalizzatoediffusoprotocolli,lineeguida,procedureperladefinizionedelPianodiAssistenza/RiabilitativoIndividualizzatoformulatesecondoiprincipidellaEvidenceBasedMedicineedellaEvidenceBasedNursingepianificatoprogrammidiformazionespecificaperilpersonale;b) LastrutturarecepisceeadattaallepeculiaritàdellapropriaorganizzazioneiPDTAelaboratialivellonazionale/regionaleperlepatologiedicuisifacarico.




Requisito6.2T–L’organizzazioneassicuralapromozionedellasicurezzaelagestionedeirischiFaseCicloPDCA

EVIDENZE

PLAN

L’organizzazionehadefinito,formalizzatoediffuso:-ilpianoannualeperlagestionedelrischio,orientatoallasicurezzadioperatori,utentieambiente(riguardantealmeno:rischioinfettivo,rischiodiautolesioni,rischiosuicidario,condotteaggressive,somministrazionedeifarmaci,rischioambientale)cheprevedaancheattivitàdivalutazionedelrischioderivantedagliesitiinattesideitrattamenti;-ilpianodiformazioneeaggiornamentosullagestionedelrischioclinicoesullemodalitàdigestionedeglieventiavversi.

DO Vièevidenzadellamessainattodiquantopianificato. CHECK

ACT


44

Requisito6.3T–ProgrammaperlagestionedelrischioclinicoemodalitàdigestionedeglieventiavversiFaseCicloPDCA

EVIDENZE




Requisito6.4T–Strategiesistematichedicomunicazione,formazioneesviluppodicompetenzeFaseCicloPDCA

EVIDENZE

PLAN




45


Requisito8.1T-Programmiperl’umanizzazioneelapersonalizzazionedell’assistenzaFaseCicloPDCA

EVIDENZE

PLAN




46

SEZIONE2H

REQUISITISPECIFICI

HOSPICE(H)


Requisito2.1H–TipologiadiprestazioniediservizierogatiFaseCicloPDCA

EVIDENZE

PLAN

a) L’organizzazionehadefinitolelineeguidaperlaredazioneeladistribuzionediunaCartadeiServizicheassicuri:-leinformazionicircaleprestazionielerelativemodalitàerogative;-ladotazioneorganicaconlefigureprofessionalielespecifichecompetenze;-leprocedurediammissione/trattamento/dimissioneelemodalitàdirelazioneconaltrestrutture.

b) L'organizzazionepartecipa,ancheincollaborazioneconMMG,PLS,farmacieeorganizzazioninoprofitacampagneistituzionalidiinformazioneaicittadini:-suiprogrammidiassistenzainmateriadicurepalliativeconnessiamalattieneoplasticheecronico-degenerative;-sullatuteladeidirittinellalottacontroildolore.

47




48

Requisito2.2HPresenzadipercorsiassistenziali

Requisito2.2.1H–Valutazione,presaincaricoegestionedeipazientiFaseCicloPDCA

EVIDENZE

PLAN

L’organizzazionehadefinito,formalizzatoediffuso:-procedureeregolamentiperlagestionetrasparentedellelistediattesaeicriteripergestireitempidiattesadeipazientidichiaratieleggibili;-procedurechedefinisconolamodalitàdiaccesso,accoglienzaeregistrazionedell’utente;-procedureperlavalutazioneinizialemultidimensionaleelapresaincaricomultidisciplinare;-leresponsabilitàperlapresaincarico/gestionedeipazienti;-protocolli,lineeguidaeprocedureperlagestionedelleattivitàprevistedalPianoAssistenzialeIndividuale,perlagestionedellecondizioniclinichepiùfrequentiedimaggioregravitàelagestionedelleprestazionipiùimportantiinterminidifrequenza,costoerischioperipazienti;-protocollispecificipergestireilcontrolloediltrattamentodeldoloreedeisintomi,lasedazionepalliativaegliaspettispecificidell’assistenzainfermieristica;-protocolli,lineeguidaeprocedureperlacorrettaalimentazionedelpazienteeperlapreparazione,gestione,stoccaggioesomministrazionedellanutrizioneenteraleeparenterale;-procedureperlacorrettaidratazionedeipazientiinaccordoconlatolleranzadeifluididapartedelpaziente;-lineeguidaeprocedureperlacorrettagestioneesomministrazionedeimedicinali;-protocolliperilriconoscimentodeimalatichesiavvicinanoagliultimigiorniooredivita,perlavalutazionedeilorobisognispecifici,perunaadeguatacomunicazioneconilmalatoelafamiglia;-protocollieprocedureperlavalutazionecostantedeibisognidellafamigliaelineeguidaperladefinizioneunpercorsodisupportoallafamigliadurantel’accompagnamentoenellafasedilutto;-procedureperladiscussioneerisoluzionedeidilemmieticichesidovesseropresentare,ancheinrelazioneallemodalitàdiunaeventualesegnalazioneadunComitatoEticodiriferimento;-lemodalitàeglistrumentiperiltrasferimentodelleinformazionirelativeallavalutazioneeallapresaincaricoall’internodelprocessodiassistenza.



49

Requisito2.2.2h–Passaggioincura(continuitàassistenziale)FaseCicloPDCA

EVIDENZE

PLAN

a) L’organizzazionehadefinito,approvatoediffusoprotocolli,lineeguidaeprocedureperlapianificazioneappropriatadeltrasferimento,delladimissioneedelfollowup(collegamentitrastruttureeservizi,addestramentodipazientiefamiliari,trasferimentodelleinformazioni);b) sonogarantitelecompetenzeinTerapiadelDolorenecessarieadassicurarelacontinuitàdellagestionedelpaziente.



Requisito2.2.3H–MonitoraggioevalutazioneFaseCicloPDCA

EVIDENZE

PLANL’organizzazionehadefinitoobiettivievidencebasederelativiindicatoridiqualitàdelPianodiAssistenzaIndividualizzatoedelpercorsoassistenzialedelpaziente.



50

Requisito2.3H-Lamodalitàdigestionedelladocumentazionesanitaria/socio-sanitariachedeveessereredatta,aggiornata,conservataeverificatasecondomodalitàspecificate,alfinedigarantirnelacompletezzarispettoagliinterventieffettuati;larintracciabilità;lariservatezza(privacy)FaseCicloPDCA

EVIDENZE

PLAN




51


Requisito6.1H–ApproccioallapraticaclinicasecondoevidenzescientificheFaseCicloPDCA

EVIDENZE

PLAN

a) LaDirezionehadefinito,formalizzatoediffusoprotocolli,lineeguida,procedureperladefinizionedelPianodiAssistenzaIndividualizzatoformulatesecondoiprincipidellaEvidenceBasedMedicineedellaEvidenceBasedNursingepianificatoprogrammidiformazionespecificaperilpersonale;b) LastrutturarecepisceeadattaallepeculiaritàdellapropriaorganizzazioneiPDTAelaboratialivellonazionale/regionaleperlepatologiedicuisifacarico.




52

Requisito6.2H–L’organizzazioneassicuralapromozionedellasicurezzaelagestionedeirischiFaseCicloPDCA

EVIDENZE

PLAN

E'statoformalizzatounpianoannualeperlagestionedelrischio,orientatoallasicurezzadioperatori,pazientieambienteechecomprende:-laprevenzioneedilcontrolloalmenodisindromedaimmobilizzazione,lesionidapressione,infezionicorrelateall'assistenza,cadute;-lacorrettagestionedialimentazioneeidratazione,cateterizzazioneesomministrazionedeifarmaci;-ladefinizionediruoli,responsabilità,risorseemodalitàdimonitoraggio;-laprogrammazionediattivitàdiformazionecontinuasullagestionedelrischio;-laprogrammazionediattivitàdisegnalazioneeanalisidegliesitiinattesi.


CHECK

ACT

L’organizzazionemonitoral'implementazionediquantoprevistoinfasedipianificazione.

Sullabasedelleanalisieffettuate,laDirezioneindividualeareeeleprioritàdiinterventoedavviailpianodimiglioramentocorredatodaspecificocronoprogramma,adeguatamentediffusinell’organizzazione.

53

Requisito6.3H–ProgrammaperlagestionedelrischioclinicoemodalitàdigestionedeglieventiavversiFaseCicloPDCA

EVIDENZE




54

Requisito6.4H–Strategiesistematichedicomunicazione,formazioneesviluppodicompetenze

FaseCicloPDCA

EVIDENZE

PLAN




55


Requisito8.1H-Programmiperl’umanizzazioneelapersonalizzazionedell’assistenzaFaseCicloPDCA

EVIDENZE

PLAN

LaDirezionehadefinitoeformalizzato:-unpianoperlosviluppodiattivitàassistenziali/organizzativeorientateamigliorarel’accessibilitàel’accoglienzadegliutenti(specificitàlinguistiche,culturaliereligiose);-unprogrammaperassicurarelaqualitàdellarelazionetraprofessionistisanitari,pazientielorofamiliari(formazionedeglioperatoriinmateriadicounselling,partecipazionedelpazientealprocessoassistenzialeinqualitàdiesperto,equipemultidisciplinari);-specificirequisitiriguardantiilconfortdelleareededicatealpersonaleedelleareediattesaperpazientiedaccompagnatori;-specificirequisitiperilrispettodellaprivacydurantel’esecuzionedelleprestazioni;-protocollilineeguidaeprocedureperlapianificazioneelagestionedelpercorsodiaccompagnamentoallamorteconilcoinvolgimentodelpazienteedeisuoifamiliari.-regolamentoperlagestionedellasalmanelrispettodelledifferenzeespecificitàculturaliereligiose.



56

SEZIONE2ADI

REQUISITISPECIFICI

STRUTTURECHEEROGANOPRESTAZIONIPERPERSONECONNECESSITA’DIASSISTENZADOMICILIARE(ADI)


Requisito2.1.ADI–TipologiadiprestazioniediservizierogatiFaseCicloPDCA

EVIDENZE

PLAN





57

Requisito2.2.ADI-Presenzadipercorsiassistenziali

Requisito2.2.1.ADI–Valutazione,presaincaricoegestionedeipazientiFaseCicloPDCA

EVIDENZE

PLAN

L’organizzazionehaformalizzatoediffuso:a) leprocedureeiregolamentiperlagestionetrasparentedellelistediattesa;b) leresponsabilitàperlapresaincarico/gestionedeipazienti(casemanagerecaremanager);c) protocolli,lineeguidaeprocedureperlagestionedelleattivitàprevistedalPianoAssistenzialeIndividuale,perlagestionedellecondizionicliniche

piùfrequentiedimaggioregravitàelagestionedelleprestazionipiùimportantiinterminidifrequenza,costoerischioperipazienti.LagestionedelPianoAssistenzialeIndividualedefinitoperciascunpazientedall’UnitàdiValutazioneMultidimensionale(UVM)consistein:

i. attivitàclinicaditipovalutativodiagnostico;ii. attuazionedelpercorsodicuradefinitodalPAIattraversolastesuradelpianoassistenziale;iii. valutazioneegestionedeldolore;iv. attivitàeducativo/relazionali/ambientali;v. attivitàclinicaditipoterapeutico;vi. trattamentodellelesionicutaneeedellealterazionideitessutimolli;vii. somministrazionedeimedicinali;viii. mantenimentodell’omeostasi;ix. interventiriabilitativi;x. prestazionirelativeallefunzionirespiratoriexi. prestazionirelativeallafunzionealimentare;xii. prestazionirelativeallefunzioniescretorie.

d) protocolliperlaconsegnadeifarmaciadomicilio;e) protocolliperl'esecuzionedelleprincipalimanovrestrumentalieperlagestionedeidispositiviinuso;f) protocolliperilriconoscimentodeimalatichesiavvicinanoagliultimigiorniooredivita,perlavalutazionedeilorobisognispecifici,peruna

adeguatacomunicazioneconilmalatoelafamiglia;g) procedureperlagestionedeltrasferimentodelleinformazionirelativeall’attuazionedelpianoassistenzialeattraversounconfrontoconl’équipe,il

casemanagereilcaremanager(riunioniperiodiche,passaggiodiinformazioniediconsegne).



58

Requisito2.2.2.ADI–Passaggioincura(continuitàassistenziale)FaseCicloPDCA

EVIDENZE

PLAN

L’organizzazionehadefinitoprotocollielineeguidaperilcollegamentoconlefunzioniassistenzialieiprofessionisticoinvoltinellagestioneenelpercorsoassistenzialedelpaziente(medicidimedicinagenerale,pediatridiliberascelta,assistenzaspecialistica,strutturediricoveroospedaliero,RSA,hospice)eprogrammiperl’organizzazionedelladimissione,diconcertoconilMedicodiMedicinaGenerale/Pediatridiliberasceltaeconildistretto,checomprendono:ladefinizionedellatipologiadellecurenecessarie,lemodalitàdicorrettarisoluzionedelleproblematicheburocratiche,prescrittiveecertificatorie,compreselemodalitàstrutturateperiltrasferimentodelleinformazionirilevantiecheprevedonol’educazioneel’addestramentodell’ospiteedeifamiliarisutematichecheriguardano:leprocedurediemergenza,l’usosicurodeimedicinaliedeipresidimedici,lepotenzialiinterazionitraciboemedicinali,laguidaallanutrizionedelpaziente,laterapiadeldoloreeletecnichediriabilitazione.


CHECKa) L’organizzazionemonitoral'implementazionediquantoprevistoinfasedipianificazione;b) vièevidenzadellarivalutazionedeibisogniedellecondizionideipazientiaintervallibasatisullenecessitàdelpaziente,alfinediaggiornare

ilpianodiassistenzaindividualizzatoedeterminareilrisultatoelapianificazionedelproseguimentodellacura

ACT

Sullabasedelleanalisieffettuate,laDirezioneindividualeareeeleprioritàdiintervento(revisionedeicriteri,protocolli,lineeguidaeprocedureperlapresaincaricoegestionedeipazientirevisionedeiprocessiperlagestioneeilmiglioramentodelPianoAssistenzialeIndividualizzato,compresalaqualitàdellatracciabilitàdelleattivitàall’internodelladocumentazionesanitaria;trasferimentodelleinformazioniall’internodelprocessodicura;revisionedelleprocedureoperativedefinite)eavviailpianodimiglioramentocorredatodaspecificocronoprogramma,,adeguatamentediffusinell’organizzazione.

Requisito2.2.3.ADI–MonitoraggioevalutazioneFaseCicloPDCA

EVIDENZE

PLANL’organizzazionehadefinitoobiettivievidencebasederelativiindicatoridiqualitàdelPianodiAssistenzaIndividualizzato.



59

Requisito 2.3.ADI - Lamodalità di gestione della documentazione sanitaria/socio-sanitaria che deveessereredatta,aggiornata,conservataeverificatasecondomodalitàspecificate,alfinedigarantirnelacompletezzarispettoagliinterventieffettuati;larintracciabilità;lariservatezza(privacy)FaseCicloPDCA

EVIDENZE

PLAN




60


Requisito6.1.ADI–ApproccioallapraticaclinicasecondoevidenzescientificheFaseCicloPDCA

EVIDENZE

PLAN

a) LaDirezionehadefinito,formalizzatoediffusoprotocolli,lineeguida,procedureperladefinizionedelPianodiAssistenzaIndividualizzatoformulatesecondoiprincipidellaEvidenceBasedMedicineedellaEvidenceBasedNursingepianificatoprogrammidiformazionespecificaperilpersonale;

b) LastrutturarecepisceeadattaallepeculiaritàdellapropriaorganizzazioneiPDTAelaboratialivellonazionale/regionaleperlepatologiedicuisifacarico.




Requisito6.2.ADI–L’organizzazioneassicuralapromozionedellasicurezzaelagestionedeirischiFaseCicloPDCA

EVIDENZE

PLAN

L’organizzazionehaformalizzatoediffuso:a) ilpianoannualeperlagestionedelrischio,orientatoallasicurezzadioperatori,utentieambiente(riguardantealmeno:lesionidapressione;

infezionicorrelateall’assistenza;sindromedaimmobilizzazione;cadutedeipazienti;somministrazionedeifarmaci;utilizzodicateteri;correttaalimentazioneeidratazione)cheprevedaancheattivitàdivalutazionedelrischioderivantedagliesitiinattesideitrattamenti;

b) ilpianodiformazioneeaggiornamentosullagestionedelrischioclinicoesullemodalitàdigestionedeglieventiavversi.


CHECK

ACT

L’organizzazionemonitoral'implementazionediquantoprevistoinfasedipianificazione.

Sullabasedelleanalisieffettuate,laDirezioneindividualeareeeleprioritàdiinterventoedavviailpianodimiglioramentocorredatodaspecificocronoprogramma,adeguatamentediffusinell’organizzazione.

61

Requisito6.3.ADI–ProgrammaperlagestionedelrischioclinicoemodalitàdigestionedeglieventiavversiFaseCicloPDCA

EVIDENZE




Requisito6.4.ADI–Strategiesistematichedicomunicazione,formazioneesviluppodicompetenzeFaseCicloPDCA

EVIDENZE

PLAN

L’organizzazionehadefinito,formalizzatoediffusopoliticheeprocedureper:-lapartecipazioneeilcoinvolgimentodeipazientiedeifamiliari/caregiveraiprocessidigestionedelrischio;-laproduzioneediffusionedibuonepratiche;-losviluppodicompetenzespecificheperlaanalisideglieventiavversi.



62


Requisito8.1.ADI-Programmiperl’umanizzazioneelapersonalizzazionedell’assistenzaFaseCicloPDCA

EVIDENZE

PLAN

LaDirezionehaformalizzato:-unpianoperlosviluppodiattivitàassistenziali/organizzativeorientateamigliorarel’accessibilitàalservizionelrispettodelladignitàdeipazienti(specificitàlinguistiche,culturaliereligiose);-unprogrammaperassicurarelaqualitàdellarelazionetraprofessionistisanitari,pazientielorofamiliari(ades.:presenzadiprogrammidiformazionedeglioperatorisociosanitari/assistenzialiesocialialleabilitàproceduraliealleattivitàdicounselling-empatia,congruenza,accettazioneincondizionata,comunicazionedicattivenotizie);-procedureper:l’accessoagevolatoalleprestazioniassistenzialieperlasemplificazionedegliadempimentiamministrativiedèassicurataun'informazionetempestivaetrasparente,conparticolareriferimentoall’accessoalladocumentazionesanitaria/socio-sanitariaentrotempipredefiniti;perl’aiutoeilsostegnodomiciliareapersoneefamigliecondisabilifisici,psichiciesensoriali;perlosviluppodiservizidisollievoperaffiancarenellaresponsabilitàdellavorodicuralafamiglia;-modalitàperinformareipazientidellorodirittoarifiutareitrattamenti;-protocollilineeguidaeprocedureperlapianificazioneelagestionedelpercorsodiaccompagnamentoallamorteconilcoinvolgimentodelpazienteedeisuoifamiliari.



Documents

MANUALE DI ACCREDITAMENTO PER LE STRUTTURE DI … · conseguente limitazione dei ricoveri ospedalieri. ... necessitano di trattamenti intensivi/estensivi di natura riabilitativa e