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Open Registration for all children who will be FIVE (5) years old by October 1, 2020
ALL elementary schools will be available for registration on the following dates & times:
Tuesdays and Thursdays 9am—12pm or contact your school for an appointment.
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March 12—Kindergarten
Registration Begins
Registration for Kindergarten
on Tuesdays and Thursdays
while school is in session
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Tuesday/Thursday at School
locations continues.
No registration 4/13—4/17
due to Spring Recess.
TYPE PRIMARY
(ONE of the following) SECONDARY
(TWO of the following)
Own
Original Deed OR Property Tax Bill OR Closing Statement OR Agreement of Sale
Documents with address accepted: Any Utility Bill (from current month of registration date) Any Insurance Documents Pay Stub Car Registration Monthly Benefits Statement
Rent Official Lease with Expiration Date Secondary Documents listed above may be provided by a renter and/or landlord
Alternate/Temporary Living Arrangements Notarized Affidavit of residence (living with family/friend or homeless). Host families are required to
provide a notarized letter along with two proofs of residency in the homeowner’s name.
What do I bring to pre-registration?
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Tuesday/Thursday at School
locations continues.
Summer Registration Hours
will be posted on the Registra-
tion Website: http://
www.trentonk12.org/
Registration.aspx
If you are unsure of the school location to register your child, please visit our searchable school
locator map on the district’s web page: http://www.trentonk12.org/Registration.aspx
Proof of Residency: Parent/Guardian will be asked to complete the eligibility for registration form and must provide the following:
Child’s Original Birth Certificate with raised seal
Custodial Parent/Guardian Docu-mentation (if Applicable)
Health/Immunization Record
*Please register early to secure your kindergartener’s spot in your neighborhood school!!
Matrícula abierta para todos los niños/as que cumplen CINCO Años (5) antes del 1 de octubre del 2020
Las Fechas y Horas para la Matrícula de Jardín de Infancia a las Escuelas Primarias:
Matrícula de Jardín de infancia
comenzando 3/12/2019
Martes / jueves en las escuelas
primarias.
Martes / jueves en las escue-
las primarias.
Las horas de verano se
publicarán en la página de
web del distrito: http://
www.trentonk12.org/
Registration.aspx
Horarios de matrícula en las escuelas son martes y jueves 9am-12 pm o llama a su escuela para ser una cita.
TIPO PRINCIPAL
(UNO DE LOS SIGUIENTES) SECUNDARIO
(DOS DE LOS SIGUIENTES)
Propietario Titulo Original del Hogar O Contribución territorial (Impuestos) O Declaración de la hipoteca O Contrato de Venta
Pruebas de domicilio que serán aceptadas:
Cuentas de Servicio Público Pólizas de Seguros Talonario de pago Registro del Automóvil Declaración de Beneficios Mensual
Inquilino Actual Contrato de Alquiler (con fecha) Documento secundarios mencionados anteriormente pueden ser proporcionados por el inquilino y/o el propietario
Otro Arreglos alternativos o Temporales de vivienda
Una Declaración Jurada de residencia (viven con familiares o amigos o personas sin hogar). Se requiere que el dueño del hogar provea una carta firmada ante un notario y acompañada de dos pruebas de residencia a nombre del dueño.
Si no está seguro de la ubicación de la escuela para inscribir a su hijo, por favor visite nuestro mapa del
localizador escuela búsqueda en la página de web del distrito:
http://www.trentonk12.org/Registration.aspx
Prueba de Domicilio – padre/tutor tienen que traer los siguientes con fecha actual:
Certificado de nacimiento del niño/aoriginal o notarizado
Documentación de custodia de pa-dres (si corresponde)
Registro de Vacunas/de Salud
¡¡Por favor de registrarse temprano para asegurar su puesto en la escuela de su vecindario!!
¿Que traigo para la matrícula?
Martes / jueves en las escue-
las primarias.
El registro estará cerrado 13-
17 de abril durante el receso
de primavera.
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TRENTON BOARD OF EDUCATION "Children come first; Los niños son primero."
108 N0RTH CLINTON AVENUE TRENTON, NEW JERSEY 08609-1014
www.trenton.k12.nj.us
Ronald C. LeeInterim Superintendent of Schools
WHAT TO BRING TO REGISTRATION
To begin school registration, the parents or guardians must bring the following documents:
An original birth certificate with raised seal for the students Acceptance Letter from Charter School (transferring) Student's School Records or Record Release Form
(from previously attended school) Custodial Parent/Guardian Documentation (if Applicable): Transfer Card or Clearance Form (from previously attended school) Health/Immunization Record Proof of Residency – parent/guardian will be asked to complete the eligibility for
registration form and must provide the following:
TYPE PRIMARY
(ONE of the following) SECONDARY
(TWO of the following)
Own
Original Deed OR Property Tax Bill OR Closing Statement OR Agreement of Sale
Documents with address accepted: Any Utility Bill (from current month of registration date) Any Insurance Documents Pay Stub Car Registration Monthly Benefits Statement
Rent Official Lease with Expiration Date Secondary Documents listed above may be provided by a renter and/or landlord
Other Alternate/Temporary Living Arrangements
Notarized Affidavit of residence (living with family/friend or homeless). Host families are required to provide a notarized letter along with two proofs of residency in the homeowner’s name.
**Please note any bill must be for the current month of registration date.
Once registration is completed, the registration forms will be maintained at the school the student will be attending. Please be sure to bring ALL health forms, school records, and transcripts with you to the assigned school on the next business day.
OR
TRENTON BOARD OF EDUCATION "Children come first; Los niños son primero."
108 N0RTH CLINTON AVENUE TRENTON, NEW JERSEY 08609-1014
www.trenton.k12.nj.us
Ronald C. LeeInterim Superintendent of Schools
QUE DEBEN DE TRAER PARA LA MATRICULA
Para empezar a matricular a un estudiante en la escuela, los padres o tutores tienen que traer los siguientes documentos:
El Certificado de nacimiento original del estudiante con sello de relieve La Carta de Aceptación de la Escuela Chárter (siesta transfiriéndose) El Expediente de la Escuela o el Formulario para Facilitar la Entrega del Expediente del estudiante
de la escuela a donde asistió anteriormente (ej. Libreta de Calificaciones, IEP, 504, etc.) Documentación de custodia de padres (si corresponde) La Tarjeta de Traslado o el Formulario de Despacho (de la escuela done asistió previamente) El Record de Vacunas del estudiante Prueba de Domicilio - padre/tutor tienen que traer los siguientes con fecha actual:
**Tome nota que cualquier factura tiene que corresponder al mes vigente o a la fecha de matrícula.
Cuando se complete el proceso de registración, los datos permanecerán en la escuela donde asistirá el estudiante. Por favor asegúrese de llevar TODOS los records médicos, expedientes escolares y de traslado de escuela a la escuela asignada el siguiente día laboral.
TIPO PRINCIPAL (UNO DE LOS SIGUIENTES)
SECUNDARIO (DOS DE LOS SIGUIENTES)
Propietario Titulo Original del Hogar O Contribución territorial (Impuestos) O Declaración de la hipoteca O Contrato de Venta
Pruebas de domicilio que serán aceptadas: Cuentas de Servicio Público Pólizas de Seguros Talonario de pago Registro del Automóvil Declaración de Beneficios Mensual
Inquilino Actual Contrato de Alquiler (con fecha) Documento secundarios mencionados anteriormente pueden ser proporcionados por el inquilino y/o el propietario
Otro Arreglos alternativos o Temporales de vivienda
Una Declaración Jurada de residencia (viven con familiares o amigos o personas sin hogar). Se requiere que el dueño del hogar provea una carta firmada ante un notario y acompañada de dos pruebas de residencia a nombre del dueño.
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Resident Affidavit Instructions:
Parents/Guardians completing a typical registration using proofs of address in their own name, you do not need to complete the Resident Affidavit form.
The Resident Affidavit form applies only to families who need to certify they are living in the home of a landlord or family member acting as a “landlord” and cannot provide a lease in their own name.
For example:
• If you and your child are living with your parents and will be using their lease/mortgage as proof of address.• If you and your child are living with a friend and will be using their lease/mortgage as proof of address in
Trenton.
What does the form mean?
The Resident Affidavit form provides the Landlord or Homeowner a means to certify that you and the child you are registering are living at that address in Trenton and therefore eligible for a free public education in the Trenton District.
Please remember that this document must be notarized and that the landlord/homeowner must be present in order to have it notarized.
This document is only part of the required documentation. You will still need to provide 2 proofs of residency in the homeowner’s name in order to complete registration (see page 1 of registration packet).
Instrucciones de la Declaración Jurada para Residentes:
Padres/Tutores que completan un registro típico usando pruebas de dirección en su propio nombre, no necesitan completar el formulario de Declaración Jurada para Residente.
El formulario de declaración jurada para residentes solo se aplica a las familias que necesitan certificar que viven en la casa de un dueño o miembro de la familia que actúa como "propietario" y no pueden proporcionar un contrato de alquiler a su propio nombre.
Por ejemplo:
• Si usted y su hijo viven con sus padres y usarán su contrato de alquiler/hipoteca como prueba de domicilio.• Si usted y su hijo están viviendo con un amigo y estarán utilizando su contrato de alquiler / hipoteca como
prueba de domicilio en Trenton.
¿Qué significa la forma?
El formulario de Declaración Jurada para Residentes proporciona al Propietario o Dueño un medio para certificar que usted y el niño que se está registrando están viviendo en esa dirección en Trenton y por lo tanto elegibles para una educación pública gratuita en el Distrito de Trenton.
Recuerde que este documento debe estar notariado y que el arrendador/propietario debe estar presente para tenerlo notariado.
Este documento es sólo una parte de la documentación requerida. Usted todavía tendrá que proporcionar 2 pruebas de residencia en el nombre del propietario para completar el registro (consulte la página 1 del paquete de registro).
TRENTON Public Schools“Children come first, Los niños son primero”
Ronald C. Lee Interim Superintendent of Schools
State of New Jersey County of Mercer Resident Affidavit
I, _____________________________________, hereby certify to the following: (Name of Landlord/Property Manager)
1. I am the tenant/owner of property located at:____________________________________________________________________________, in the cityof Trenton, Mercer County, New Jersey.
2. This residence or residential unit is currently under lease or is being occupied by the following person(s)in addition to our own family members:
__________________________________ __________________________________
__________________________________ __________________________________
__________________________________ __________________________________
3. The person(s) identified in response to #2 above has/have occupied the above premises as their sole or
main residence, or domicile since the following date: ____________________________________
4. This Affidavit is submitted for the purpose of inducing the Trenton Board of Education to accept the child
as a student in the Trenton Public School District on a tuition-free basis. If any of the statements
contained in this affidavit are willfully false, I am aware that I am subject to penalties provided by law for
making such false statement. (N.J.S.A. 18A:38-1(c), N.J.A.C. 6A:22-3, N.J.S.A. 2C:28-2)
__________________________________ __________________________________ Landlord (Print Name) Landlord (Print Name)
__________________________________ __________________________________ Landlord (Signature) Landlord (Signature)
NOTARY USE ONLY
Sworn to and subscribed before me this _______ day of ___________________, 20___ Notary Public Stamp Here
TRENTON Public Schools“Children come first, Los niños son primero”
Ronald C. Lee Interim Superintendent of Schools
State of New Jersey County of Mercer Declaración jurada de residentes
Yo, ________________________________________________, certificación de lo siguiente: (Nombre del propietario/administrador de la propiedad)
1. Soy el inquilino/propietario de la propiedad ubicada en:____________________________________________________________________________, la ciudadde Trenton, Mercer County, New Jersey.
2. Esta residencia o unidad residencial se encuentra actualmente alquilada o está siendo ocupada por la(s)siguiente(s) persona(s) además de nuestros propios miembros de la familia:
__________________________________ __________________________________
__________________________________ __________________________________
__________________________________ __________________________________
3. La(s) persona(s) identificada(s) en respuesta a #2 anteriormente ha ocupado los locales anteriores como su
residencia única o principal, o domicilio desde la siguiente fecha: ____________________________.
4. Esta Declaración Jurada se presenta con el propósito de inducir a la Junta de Educación de Trenton a
aceptar al niño como estudiante en el Distrito Escolar Público de Trenton con matrícula gratuita. Si
alguna de las declaraciones contenidas en esta declaración jurada son intencionalmente falsas, soy
consciente de que estoy sujeto a las sanciones previstas por la ley por hacer tal declaración falsa.
(N.J.S.A. 18A:38-1(c), N.J.A.C. 6A:22-3, N.J.S.A. 2C:28-2)
__________________________________ __________________________________ Propietario (Nombre en letra de molde) Propietario (Nombre en letra de molde)
__________________________________ __________________________________ Propietario (Firma) Propietario (Firma)
SOLO PARA USO DEL NOTARIO
Juró y suscribió ante mí este ______ día de __________________________, 20___ Sello público de Notario Aquí
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ELIGIBILITY FOR REGISTRATION
Public schools are required to provide a free education to all persons over age 5 and under age 20 who are domiciled in the district. Domiciled means that the student is living with a parent or guardian whose permanent home is located within the boundaries of the district.
• A home is permanent when the person intends to return to it when absent and has nopresent plan to move from it, even though he/she has existence of homes or residenceselsewhere.
• Residency requires bodily presence as an occupant in a given district.
If at any time, you or your child changes domicile or residence, you must report this information immediately to the school building secretary.
It is the policy of the board that should the district discover that a child is not a legal resident of the district and is illegally attending Trenton Public Schools, the district will assess the parents the full costs of the tuition for such attendance. Any additional costs for special education services will be added to the regular education costs.
Parent/Guardian of: _____________________________________________________________
School: _________________________________________________________ Grade:________
By my signature, I am indicating that I have read the information above, understand it, and affirm that my child(ren) and I are residents of and are domiciled in the Trenton Public School District.
Signed:__________________________________________ Date:________________________
PLEASE RETURN THIS FORM TO THE SCHOOL REGISTRAR. THIS COPY IS TO BE MAINTAINED IN THE STUDENT'S CUMULATIVE FOLDER.
1/2016
ELEGIBILIDAD PARA MATRICULACIÓN
Las escuelas públicas tienen la obligación de proveer educación gratuita a todas las personas mayores de 5 años y menores de 20 años cuyo domicilio está dentro del distrito. Domicilio significa que el estudiante está residiendo con su padre o tutor cuyo hogar permanente está situado dentro de los límites del distrito.
• Un hogar es permanente cuando la intención de la persona es de regresar ahí cuando noestá presente y no tiene ningún plan de mudarse de ahí en la actualidad, a pesar de queél/ella tienen otras casas o residencias en otro lugar.
• Residencia requiere la presencia corporal de un ocupante en un distrito dado .
Si en algún memento, usted o su hijo(a) cambia de domicilio o residencia, usted tiene que reportar esta información a la secretaria de la escuela inmediatamente.
Es la norma de la junta que si el distrito descubre que un niño(a) está asistiendo a las Escuelas Públicas de Trenton ilegalmente, el distrito le cobrará a los padres el coste complete de la cuota de asistencia. Cualquier coste adicional por servicios de educación especial se le aumentara al coste regular de la educación.
Padre/Tutor de: __________________________________________________________________
Escuela: _________________________________________________________ Grado: ________
Con mi firma, Yo estoy indicando que he leído la información anterior, la comprendo, y afirmo que mi hijo(s) y yo somas residentes de y que nuestro domicilio está dentro del Distrito Escolar de Trenton.
Firmado: ____________________________________________ Fecha: _____________________
POR FAVOR DEVUELVA ESTE FORMULARIO AL SECRETARIO DE LA ESCUELA. ESTA COPIA DEBE DE MANTENERSE EN EL ARCHIVO CUMULATIVO DEL ESTUDIANTE.
1/2016
Special Education Medicaid Initiative (SEMI) Parental Consent form
Our school district is participating in the Special Education Medicaid Initiative (SEMI) program that allows school districts to bill Medicaid for services that are provided to students.
In accordance with the Family Educational Rights and Privacy Act, 34 CFR §99.30 and Section 617 of the IDEA Part B, consent requirements in 34 CFR §300.622 require a one-time consent before accessing public benefits.
This consent establishes that your child's personally identifiable information, such as student records or information about services provided to your child, including evaluations and services as specified in my child's Individualized Education Program (IEP) (occupational therapy, physical therapy, speech therapy, psychological counseling, audiology, nursing and specialized transportation,) may be disclosed to Medicaid and the Department of the Treasury for the purpose of receiving Medicaid reimbursement at the school district.
As parent/guardian of the child named below, I give permission to disclose information as described above and I understand and agree that Medicaid may access my child's or my public benefits or public insurance to pay for special education or related services under Part 300 (services under the IDEA). I understand that the school district is still required to provide services to my child pursuant to his or her IEP, regardless of my Medicaid eligibility status or willingness to consent for SEMI billing
I understand that billing for these services by the district does not impact my ability to access these services for my child outside of the school setting, nor will any cost be incurred by my family including co-pays, deductibles, loss of eligibility or impact on lifetime benefits.
Child's Name: __________________________________
Child's Date of Birth: ______/__________/___________
Parent/Guardian: _____________________________________________________________
Date: ________/______/_____
I give consent to bill for SEMI: Yes No
This consent can be revoked at any time by contacting your child’s Case Manager, or the administrator at your child's school, in writing.
OCTOBER 2017
Trenton Public Schools108 North Clinton Avenue
Trenton, NJ 08609
Muestra de Notificación – Junio de 2013
Muestra de Notificación Anual de Medicaid
sobre el Consentimiento de los Padres
Antecedentes: El Estado de Nueva Jersey participa en el programa federal Iniciativa de Medicaid para Educación
Especial (SEMI, por sus siglas en inglés), desde 1994. El programa ayuda a los distritos escolares con el reembolso
parcial de servicios médicos relacionados con el Programa de Educación Individualizada (IEP, por sus siglas en
inglés).
El programa SEMI funciona con el auspicio del Departamento del Tesoro de New Jersey en colaboración con el
Departamento de Educación de New Jersey y la División de Asistencia Médica y Servicios de Salud (DMAHS, por
sus siglas en inglés) de New Jersey.
En 2013, se reformularon las normas relativas al consentimiento de los padres requerido por Medicaid para los
servicios brindados en las escuelas. Actualmente, la normativa exige que antes de acceder a los beneficios o seguros
públicos de un niño por primera vez y, posteriormente, cada año, los distritos escolares deben enviar a los padres o
tutores una notificación por escrito y obtener la autorización de los padres por única vez.
¿Hay un costo para usted? No. Los servicios del IEP se proporcionan a los estudiantes en la escuela sin costo alguno para los padres o tutores.
¿De qué manera SEMI podría afectar los beneficios que mi familia recibe de Medicaid?
El programa SEMI no afecta los servicios, fondos o límites de cobertura de Medicaid para las familias. El
programa de servicios brindados en las escuelas de New Jersey funciona de manera diferente que el programa de
Medicaid para las familias. El programa SEMI no afecta los beneficios de Medicaid para su familia de ninguna
manera.
¿Qué tipo de servicios cubre el programa brindado en la escuela?
• Evaluaciones
• Terapia del lenguaje
• Terapia ocupacional
• Terapia física
• Consejería sicológica
• Audiología
• Enfermería
• Transporte especializado
¿Qué tipo de información sobre su hijo(a) podría ser divulgada?
Para someter solicitudes de reembolso al SEMI, se podría requerir brindar los siguientes datos sobre su hijo(a):
primer nombre, segundo nombre, apellidos, dirección, fecha de nacimiento, número de carnet de estudiante,
número de identificación de Medicaid, tipo de discapacidad, fechas y tipo de servicios prestados.
¿Quién podría tener acceso a esa información?
La información sobre el programa de educación especial que recibe su hijo(a) puede ser compartida con la
División de Asistencia Médica y Servicios de Salud de New Jersey y sus agencias afiliadas, incluyendo el
Departamento del Tesoro y el Departamento de Educación, con el propósito de verificar la elegibilidad por parte
de Medicaid y la presentación de reclamos.
¿Qué pasa si usted cambia de opinión sobre el consentimiento otorgado?
Usted tiene el derecho de retirar su consentimiento que permite la facturación a Medicaid en cualquier momento,
poniéndose en contacto con la escuela en la que está matriculado(a) su hijo(a).
¿Podrían ser afectados los servicios que recibe su hijo(a) cuando usted otorga o deniega su consentimiento?
No. Su distrito escolar debe seguir proporcionando los servicios necesarios a su hijo(a) de conformidad con su
IEP, independientemente de su estatus de elegibilidad con Medicaid o su decisión de dar su consentimiento para la
facturación al SEMI.
¿Qué pasa si usted tiene preguntas?
Por favor, llame al Departamento de Educación Especial de su distrito escolar si tiene preguntas o inquietudes o si
necesita obtener una copia del formulario de consentimiento de los padres.
Forma de entrega: (marque una opción):
___ Por correo postal a los padres ____ Por e-mail a los padres ____ Reunión del IEP ____ Entregado personalmente
Formulario de consentimiento de los padres Iniciativa de Medicaid para Educación Especial (SEMI)
Nuestro distrito escolar participa en el programa de Iniciativa de Medicaid para Educación Especial (SEMI, por sus siglas en inglés), que permite a los distritos escolares facturar al programa de salud Medicaid por servicios que se proporcionan a los estudiantes.
De acuerdo con la Ley federal sobre Derechos Educativos y Privacidad de la Familia (FERPA, por sus siglas en inglés), 34CFR§99.30 y la Sección 617 de la Parte B de la Ley para la Educación de los Individuos con Discapacidades (IDEA, por sus siglas en inglés) sobre requisitos de consentimiento en 34 CFR§300.622, se necesita un consentimiento único antes de poder acceder a beneficios públicos.
Este consentimiento establece que los datos personales identificables de su hijo(a), tales como su historial en la escuela o información acerca de los servicios que le son proporcionados, incluyendo las evaluaciones y los servicios especificados en el Programa de Educación Individualizada (IEP, por sus siglas en inglés) que recibe su hijo(a) (terapia ocupacional, terapia física, terapia del habla, orientación psicológica, audiología, enfermería y transporte especializado), pueden ser revelados al programa Medicaid y al Departamento del Tesoro con el fin de recibir el reembolso de Medicaid en el distrito escolar.
Como padre o madre/tutor del o la menor nombrado(a) abajo, doy permiso para que se revele la información descrita anteriormente; así como entiendo y acepto que Medicaid puede tener acceso a los beneficios públicos o seguros públicos de mi hijo(a) o míos para pagar los servicios de educación especial o relacionados al amparo de la Parte 300 (servicios bajo IDEA). Entiendo que el distrito escolar aún necesita proporcionar servicios a mi hijo(a) de conformidad con su IEP, independientemente de mi estado de elegilibilidad de Medicaid o deseo para consentir la facturación al SEMI.
Entiendo que la facturación para estos servicios por el distrito no afecta mi capacidad para acceder a estos servicios para mi hijo(a) fuera del entorno escolar, ni mi familia incurrirá en ningún costo inclusive copagos, deducibles, pérdida de elegibilidad o afectará en los beneficios de por vida.
Nombre del niño(a):
Fecha de nacimiento del niño(a): / /
Padre: /Tutor: _______________
Fecha: / /
Doy mi consentimiento para facturar al SEMI: Sí No
Este consentimiento puede ser revocado en cualquier momento, poniéndose en contacto por escrito con el coordinador del caso de su hijo(a) o con el administrador de la escuela de su hijo(a).
OCTUBRE DE 2017
Trenton Public Schools108 North Clinton Avenue
Trenton, NJ 08609
HOME LANGUAGE SURVEY
Student Information
Student Name: Student birth date:
Street Address:
City: State: Zip Code: Phone Number:
Survey Questions
1. What was the first language used by the student?
English Proceed to Question 2A. or A language other than English. Proceed to Question 2B.
Question 2A
At home, does the student hear or use a language
other than English more than half of the time?
Yes. Proceed to question 4.
or No. Proceed to question 3.
Question 2B
At home, does the student hear or use a language other than English more than half of the time?
Yes. Proceed to question 7.
orNo Proceed to question 4.
3. Does the student understand a language other than English?
Yes. Proceed to question 4. or No. STOP You have completed the form.
4. When interacting with his/her parents or guardians, does the student use a language other than Englishmore than half of the time?
Yes. Proceed to question 7. or No. Proceed to question 5.
5. When interacting with caregivers other than parents or guardians, does the student use a language otherthan English more than half of the time?
Yes ________ No _________
6. Has the student recently moved from another school district/charter school or another state in the United
States where he/she was identified as an English language learner?
Yes ________ No ________
7. What are the languages spoken at home?
Signature: Date:
Encuesta del Idioma Usado en el Hogar Información del Estudiante
Nombre del Estudiante: Fecha de nacimiento:
Dirección:
Ciudad: Estado: Código Postal: Teléfono:
Preguntas de la Encuesta
1. ¿Cuál fue el primer idioma que usó el estudiante?
Inglés Pase a la Pregunta 2A. u Otro idioma que no es el inglés. Pase a la Pregunta 2B.
Pregunta 2A
En casa, ¿el alumno escucha o usa un idioma que no
sea inglés más de la mitad del tiempo?
Sí. Pase a la pregunta 4.
o No. Pase a la pregunta 3.
Pregunta 2B
En casa, ¿el alumno escucha o usa un idioma que no
sea inglés más de la mitad del tiempo?
Sí. Pase a la pregunta 7.
oNo Pase a la pregunta 4.
3. ¿El alumno entiende otro idioma además del inglés?
Sí. Pase a la pregunta 4. o No. PARE ha completado el formulario.
4. Cuando conversa con sus padres o tutores, ¿el estudiante utiliza un idioma que no es inglés más de
la mitad del tiempo?
Sí. Pase a la pregunta 7. o No. Pase a la pregunta 5.
5. Cuando conversa con personas que le cuidan, ¿el estudiante utiliza otro idioma que no es
inglés más de la mitad del tiempo?
Sí ________ No _________
6. ¿El estudiante se mudó recientemente de otro distrito escolar/escuela autónoma (Chárter) u
otro estado dentro de los Estados Unidos, donde fue identificado como alguien quien está
aprendiendo inglés?
Sí ________ No ________
7. ¿Cuáles son los idiomas que hablan en el hogar?
Firma: Fecha:
TRENTON PUBLIC SCHOOLS Trenton, New Jersey
Office of School Health Services
PUPIL HEALTH HISTORY
Pupil’s Name _______________________________________School ____________________ Grade _____
Birthdate _______________________ Sex ________
Address ______________________________________________________ Telephone #______________
Parent/Guardian’s Name _________________________________________ Work #____________
Usual Care Provider: (check): Private Physician ___ HMO ___ H.J. Austin Health Center ___ Clinic ___
Doctor’s Name _________________________________________________ Telephone # _______________
Health History and Development
1. Length of pregnancy ________ months Delivery (circle one) Normal, Caesarian, Premature Birth weight _______ lbs _______ oz Problems at birth or delay sending newborn home. If Yes, explain ______________________ ___________________________________________________________________________
2. Birth sequence of above child 1st _________ 2nd __________ 3rd _________ 4th ________ Other _______3. What age did your child walk __________ talk __________ toilet-train _____________4. Does your child have any of the following problems?
Vision _____ Hearing ______ Speech ______5. Does your child take medications? Yes _____ No ____ If Yes, explain ____________________________
_____________________________________________________________________________________6. Is your child allergic to food, plants, dust, dogs, cats, bees, other? Yes ____ No ___ If Yes, explain _____
_____________________________________________________________________________________7. Has your child had a serious injury? Yes ____ Year __________ No ____8. Has your child ever had an operation or medical procedure requiring outpatient services or hospitalization?
Yes ____ Year _________ No _____ If Yes, explain _______________________________________________________________________________________________________________________________
9. Has your child been tested for lead poisoning? Yes _____ No ____ Results _______________________
Disease History (Age)
Measles ____ German Measles ____ Mumps ____ Scarlet Fever ____ Whooping cough ____ Asthma ____ Pneumonia ____ Ear Infections ____ Tuberculosis ____ Convulsions ____ Tubes in ears ____ Chicken Pox ____ Polio ____ Heart Disease ____ Sickle Cell ____ Anemia ____ Fractures ____ Frequent sore throats ____ Frequent headaches ____ Liver Disease ____ Diabetes ____ Frequent nosebleeds ____ Lyme Disease ____ Tonsillitis ____
Any restrictions or limitations to physical activity? _________________________________________________________ Is there anything about your child’s health not mentioned above that we should know? ___________________________ _________________________________________________________________________________________________
Date ________________________ Signature of Parent/Guardian ________________________________________
CONFIDENTIAL INFORMATION
SH 2
TRENTON PUBLIC SCHOOLS Trenton, New Jersey
Office of School Health Services
PUPIL HEALTH HISTORY
Nombre del estudiante_________________________________________________________ Grade _____
Fecha de nacimiento ___________________________ Sexo _________________
Dirección ______________________________________________________ Teléfono # ________________
Nombre del padre o encargado ________________________________ Numero de trabajo ______________
Cuidado medico: Doctor privado ______________ HMO ____________ Centro de Salud _______________
Nombre del doctor ______________________________________________ Teléfono # _________________
Historial de Salud y desarrollo
1. Meses de embarazo ____________________ Parto: (circule uno) Normal, Cesarea, Prematuro Peso __________ lbs __________ oz Problemsas al nacer o estadia en el hospital. No _____ Sí ______ Explicación __________________________________________________________________
2. Total de embarazo _________________________________ Estudiante es el numero ____________3. A que edad el nino (a) camino? _________ Hablo? ________ uso el inodoro? ___________4. Tiene su hijo (a) problema con lo siguiente? ______________________________________________
Vision _____ Oir ______ Hablar _______ 5. Tomas u hijo (a) algun medicamento? No _____ Sí ______6. Tiene su hijo alguna laergia a alguna comida, plantas, animals, insectos u otro? No _____ Sí ______
Explicación __________________________________________________________________ 7. Ha tenido su hijo (a) alguma lesion o golpe serio? No _____ Sí ______
Cuando? Explicación __________________________________________________________ 8. Tiene el nino (a) alguna operacion o procedimiento medico que haya requerido hospitalización o
servicios de paciente externo hospitalization? No _____ Sí ______9. Le han hecho la prueba del plomo a su nino (a) No _____ Sí ______ resultado _________________
Enfermedades (edad)
Sarampion ____ Sarampion aleman ____ Paperas ____ Fiebre escarlata ____ Tosferina ____ Asma ____ Pulmonia ____ Infecciones del oido ____ Tuberculosis ____ Convulsioness ____ Tubos en los oidos ____ Varicelas ____ Polio ____ Epilepsia ____ Carazon ____ Sickle Cell ____ Dolar de garganta ____ Anemia ____ Fracturas ____ Frequent sore throats ____ Frecuente dolor de cabeza ____ Higado ____ Amigdalitis ____ Frecuente sangra por a nariz ____ Lyme Disease ____
Hay alguna restriccion o limitacion par la actividad fisica? __________________________________________________ Tiene alguna informacion acerca de la salud de su hijo que no se ha mencionado? ______________________________ _________________________________________________________________________________________________
Fecha ________________________ Firma del padre o encargado _________________________________________
INFORMACION CONFIDENCIAL
SH 2
SH 1
TRENTON PUBLIC SCHOOLS Office of School Health Services
Trenton, New Jersey
HEALTH ENROLLMENT CONSENT/NOTIFICATION FORM
Student's Name Date of Birth -------------------
-------
School Grade ---------------------- ----------
SIGNING IS CONSENT FOR MANDATED HEALTH SERVICES:
MEDICAL EXAMINATION
A medical examination is REQUIRED at time of entry to school:
• Students new to this district, and students in pre-school or kindergarten
State mandate specifies that this medical exam be done by the student's own health care provider, with a full report sent to the school.
Please have your health care provider complete the UNIVERSAL CHILD HEALTH RECORD and return it to the school.
If your child does not have a private physician or health care provider, please understand that he/she will be
scheduled for a new entry school medical examination.
THIS ALSO SERVES AS NOTICE OF THE OTHER MANDATED PROGRAMS:
TUBERCULOSIS (MANTOUX) TEST
A skin test for tuberculosis is done on all students entering from another country or an area designated by the NJ Department of Health and Human Services.
SCOLIOSIS SCREENING
A strip to the waist examination is done by the school nurse, and /or the school physician to determine whether your child's spine is developing straight. This screening is done every other year from 10 to 18 years of age.
HEALTH SCREENINGS
2014
Screenings by the school nurse, as required by the State of New Jersey, include: height, weight, dental, vision, hearing, and blood pressure. You will be notified, by a referral form, if your child needs to have an examination by a health professional following these screenings.
Parent/Guardian Signature Date
SHl-S
ESCUELAS PUBLICAS DE TRENTON
OFICINA DE SERVICIOS DE SALUD ESCOLAR Trenton, New Jersey
CONSENTIMIENTO DE MATRICULA PARA SALUD/HOJA DE NOTIFICACION
Nombre del estudiante Pecha de nacimiento -------------- ------
Escue la Grado ------------------- -----------
SU FIRMA ES EL CONSENTIMIENTO PARA LOS SERVICIOS DE SALUD MANDATORIOS
EXAMEN MEDICO Un examen medico es REQUERIDO al entrar a la escuela:
• Estudiantes nuevos al distrito, y estudiantes en PRE-escolar o kindergarten.
El estado requiere que dicho examen sea realizado por el proveedor de cuidado de salud del estudiante, con un reporte completo enviado a la escuela.
Por favor, haga que su proveedor de cuidado de salud complete la forma de CUIDADO DE SALUD UNIVERSAL DEL NINO/A (UNIVERSAL CHILD HELATH RECORD)
Si su hijo/a no tiene un medico privado o proveedor de cuidado de salud privado, favor de entender que su hijo/a sera enlistado para un examen medico en la escuela para entrada inicial.
ESTA FORMA TAMBIEN SIRVE DE NOTIFICACION PARA OTROS PROGAMAS MANDATORIOS:
PRUEBA DE TUBERCULOSIS (MANTOUX) La prueba en la piel para la tuberculosis es realizada a todos los estudiantes que entran a la escuela de otros paises o areas designadas por el Departamento de Salud y Servicios Humanos de NJ.
ESCOLIOSIS Un desnudo de la cintura hacia arriba es realizado por la enfermera escolar, y/o el medico escolar para determinar si la columna vertebral de sus hijo/a se esta desarrollando derecha. Este examen se realiza cada otro afio de IO a 18 afios de edad.
PRUEBAS DE SALUD
2014
Como requisito del Estado de New Jersey, la enfermera de la escuela llevara a acabo examenes que incluyen: medir, pesar, dental, vision, audici6n y presi6n arterial. Le notificaremos si su hijo/a necesita seguimiento por un profesional de la salud luego de las pruebas realizadas en la escuela.
Firma del padre o guardian fecha
TRENTON PUBLIC SCHOOLS Office of School Health Services
Trenton, NJ 08609
STUDENT EMERGENCY MEDICAL INFORMATION CARD (Tarjeta de información de emergencia médica del estudiante)
Last Name ______________________________________ First ___________________________ Initial ____ Date of Birth (Mo/Day/Year) _______________(Apellido) (Nombre) (Inicial) Fecha de nacimiento: Mes/Día/Año)
Address _________________________________________________________________ School _________________________________________ (Dirección) (Escuela)
City ________________________________________________ State _________________________ Zip ____________ Grade __________ (Ciudas) (Estado) (Apartado) (Grado)
Home Telephone (____________) _________________________________ Teacher H.R. _______________________________________________ (Teléfono de la casa) (Maestro/a de SalónHogar)
To parent/ guardian: To serve your child in case of accident or sudden illness, it is necessary that you furnish the following information for emergency calls: (A los padres o encargados: Par asistír a su hijo/a en caso de accidente o enfermedad súbita, es necesario que nos provea la siguiente información par liamades de emergencia)
Name (Nombre) Address (Dirección) Telephone (Teléfono)
Mother/Guardian ________________________________________ Home _____________________________________________________ _______________________________ (Hogar) Work _____________________________________________________ _______________________________ (Trabajo) Home _____________________________________________________ _______________________________
(Madre/Encargada)
Father/Guardian ________________________________________ (Padre/Encargado) (Hogar)
Work _____________________________________________________ _______________________________ (Trabajo)
List two neighbors or nearby relatives who will assume temporary care of your child if you cannot be reached: (Enlishe dos vecinos o familiars que asumirán cuidado temporeno de su hijo/a sí usted no puede ser contactado)
Name _________________________________________________________________ (Nombre) Home/Address _________________________________________________________ (Hogar/Direción) Telephone: Home ________________________ Work _________________________ (Teléfonos: Hogar) (Trabajo) Relationship ___________________________________________________________ (Relación)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Name ________________________________________________________________ (Nombre) Home/Address ________________________________________________________ (Hogar/Dirección) Telephone: Home ______________________ Work __________________________ (Teléfonos: Hogar) (Trabajo) Relationship __________________________________________________________ (Relación)
Please list other children attending Trenton Public Schools (Name, School) (Favor de enlistar otros niños asistiendo a las Escuelas Públicas de Trenton: nombre, escuela) ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________ _________________________________________________________________________
Does your child have health insurance? ¿Tíene su hijo/a seguro medico? Yes (Sí) _____ If Yes, name of insurance company ______________________________________ (De ser cierto, el nombre de la compania)
No (No) _____
NJ Family Care provides free or low cost health insurance for uninsured children and certain low income parents. You may release my name and address to the NJ Family Care Program to contact me about health insurance. NJ Family Care prove seguro de salud gratis o de bajo costro para los niños que no tienen seguro medico y para ciurtos padres que tiensen bajos ingresos. Authorizo a que óé mi nombre y dirección al Programa de Nj Family Care para qu3 me contracten acerca del seguro de salud)
Signature: ________________________________________________ Print Name ________________________________________________________ Date ____________________ (Firma) (Nombre Impreso) (Fecha) Doctor __________________________________________________________________________ Telephone ___________________________________________ (Doctor) (Teléfono) Hospital ______________________________________________ Address ___________________________________________________ Telephone _____________________________ (Hospital) (Dirección) (Teléfono)
I, the undersigned, do hereby authorize officials of Trenton Public Schools to contact directly the persons named on this card and do authorize the named physician to render such treatment as may be deemed necessary in an emergency, for the health of said child. (Yo, quien firma esta tarjeta, asuthorizo a los oficiales de las Esuelas Públicas de Trenton a contactar directamente a las personas nombradas en testa tarjeta y authorize al medico nombrado a render tal tratamiento que estime necesario em um emergencia, por el bienestar del estudiante nombrado
In the event that physician, other persons named on this card, or parent cannot be contacted, the school officials are hereby authorized to take whatever action is deemed necessary in their judgement, for the health of the aforesaid child. (En caso de que el medico; otras personas nombradas en esta tarjets, o los padres no puectan ser contractados, los oficiales de la escuela testán autorizados a tomar cusalquier acción que en su juicío estimen necesaria, por la salud del estudiante aquí nomtrado)
I will not hold the school district financially responsible for the emergency care and/or transportation for said child (No hare responsible financeramente al distnto escotar por el cuidado de emergencia y/o la transportación par dicho estudiante)
____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________ Pupil’s Last Name First Initial Signature of Parent(s)/Guardian(s) Date(Apellido del Estudiante) (Nombre) (Incical) (Firma de Padre(s) / Encargado (s) (Fecha)
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TRENTON BOARD OF EDUCATION ''Children Come First, Los Niños son Primeros."
Ronald C. LeeInterim Superintendent of Schools
Micah Bradley-Freeman, MSN RN Supervisor of Nurses
Office of School Health Services 609.656.4900 Ext. 5783
Fax 609.695.2432 [email protected]
Jacqueline B. Gettys, MD Chief Medical Inspector
Office of School Health Services
Office of School Health Services
Dear Parent/Guardian:
The Department of Education collaborated with the American Academy of Pediatrics and reviewed the New Jersey Administrative Code 6A:16-2.2. regarding school and athletic physicals. The new code supports the concept of accessible, continuous, comprehensive, and family centered care for all our students.
As a result of the new regulation, medical examinations must now be conducted in the "medical home" of the student with a full report sent to the school. "Medical home" means a private or clinic health care provider (physician, nurse practitioner/clinical nurse specialist or physician's assistant) chosen by the student's parent or guardian for the provision of health care. The cost of the medical examination is the responsibility of the parent/guardian.
Therefore, ALL SCHOOL ENTRY PHYSICALS MUST BE DONE BY THE STUDENT'S OWN PHYSICIAN OR HEALTH CARE PROVIDER. Physical exams are required at the time of school entry into the district. This examination must be done no more than 365 days prior to entry.
Students who do not have a health care provider due to lack of insurance may be eligible for medical services either free or low cost up to age nineteen through NJ Family Care. For information about NJ Family Care, eligibility, or to enroll, you may call l-800-701-0710. Multilingual operators are available.
In order to determine how many students have a medical home, it is necessary for you to complete the attached Medical Home Information Form. Please return the form to the school nurse. If you have any questions or concerns, please contact your school nurse.
Sincerely yours,
Jacqueline B. Gettys MD, F.A.C.P. Chief Medical Inspector
Micah Bradley-Freeman M.S.N., R.N. Supervisor of Nurses
108 NORTH CLINTON AVENUE • TRENTON, NEW JERSEY 08609-1014 www.trenton.k12.nj .us
TRENTON BOARD OF EDUCATION ''Children Come First, Los Niños son Primeros."
Ronald C. LeeInterim Superintendent of Schools
Micah Bradley-Freeman, MSN RN Supervisor of Nurses
Office of School Health Services 609.656.4900 Ext. 5783
Fax 609.695.2432 [email protected]
Jacqueline B. Gettys, MD Chief Medical Inspector
Office of School Health Services
Office of School Health Services Estimados Padres/Encargados:
El Departamento de Educación colaboró con La Asociación Americana de Pediatría y revisó el Código Administrativo de New Jersey 6A: 16-2.2. en relación a los examenes físicos en la escuela y atléticos. El Nuevo código sostiene el concepto del cuidado accesible, continuo, comprensivo, y centralizado en la familia para todos nuestros estudiantes.
Como resultado de la nueva regulación, los examenes médicos ahora se tienen que llevar a cabo en el "hogar médico" del estudiante con un reporte completo enviado a la escuela. "Hogar médico" significa la clínica o proveedor de cuidado de salud privado (medico, enfermera práctica/enfermera clínica especialista o médico asistente) seleccionado por los padres o encargados del estudiante para proveer el cuidado de salud. El costo del examen médico es responsabilidad de los padres/encargados.
Por lo tanto, TODOS LOS EXAMENES FISICOS DE ENTRADA DEBEN DE SER REALIZADOS POR EL MEDICO 0 PROVEEDOR DE CUIDADO DE SALUD DEL ESTUDIANTE. Adjunto se encuentra la forma de Examen Físico que el médico tiene que llenar. Favor de devolver la forma llenada a la enfermera escolar.
Examenes físicos son requeridos en el momento de entrada a la escuela en el distrito. Este examen debe de llevarse a cabo no más de 365 días antes de entrar.
Para los estudiantes que no tienen un proveedor de cuidado de salud debido a carencia de seguro médico, puede que sean elegibles para servicios médicos ya sea grátis o a bajo costa hasta la edad de diecinueve años a través del NJ Family Care. Para información sobre NJ Family Care, elegibilidad, o inscripción, puede llamar al l-800-701-0710. Recepcionistas que hablan diferentes idiomas están disponibles.
Para determinar cuántos estudiantes tienen hogar médico, es necesario que llene la forma de Información del Hogar Médico adjunta. Favor de devolver la forma a la enfermera escolar. Si tiene alguna pregunta o inquietud, puede ponerse en contacto con la enfermera de la escuela.
Jacqueline B. Gettys MD, F.A.C.P. Chief Medical Inspector
Micah Bradley-Freeman M.S.N., R.N. Supervisor of Nurses
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MH-02
TRENTON PUBLIC SCHOOLS Trenton, New Jersey
Office of School Health Services
MEDICAL HOME INFORMATION FORM
Dear Parent / Guardian:
In order to determine how many students have a medical home, it isnecessary for you to complete the Medical Home Information Form. Please return the form to the school nurse.
Name of Student
Address
School ___ ___
Grade��-�-
Phone Number
Name of Health Care Provider (Doctor's Name or Clinic)
Address
Phone Number
Does your child have health insurance? Yes __ No __ _
If yes, name of insurance company ______________ _
Parent/ Guardian Signature----------- Date ---
MD2008
ESCUELAS PUBLICAS DE TRENTON Trenton, New Jeney
Servicios de Salad Escolar
MH-02S
FORMA DE INFORMACION DE BOGAR MEDICO
Estimados padres / encargados:
Para poder determinar cuantos estudiantes tienen medicos primarios, es necesario que que usted complete la Forma de lnformacion de Bogar Medico.
Favor de retomar la forma a la enfermera escolar.
Nombre del Estudiante ---------
Escuela ----
Direccion -------------- Grado ----
Numero de Telefono ----------
Nombre del Proveedor de Cuidado de Salud -----------
(Doctor o Clinica)
Numero de Telefono
l Tiene su hijo(a) seguro medico '! Si __ _ No ---
Si su respuesta es si, nombre de la compailia de seguro
Firma de los padres / encargado ------ Fecha ---
MD:L02008
TRENTON BOARD OF EDUCATION "Children come first; Los nifios son primero"
STUDENT RECORDS RELEASE FORM
I hereby authorize the following school district to to request records from the schools/facility my child previously attended.
Parent/Guardian (PRINT) Parent/Guardian (Signature)
Name of Student: Date of Birth I I
Sending School:
---------- ---
(Last School Attended) (Address)
Date
---------------------- Last Grade Completed: City State Zip Code
Phone: ( ) ______ _ Fax: ( ) _____ _
(For School Use Only)
Information to be sent to the attention of: --------------------
Receiving School: ----------------------------(Name of School Student is Enrolling) (Address)
_____________ Phone: ( ) _____ Fax: ( ) _____ _Please include all items below that apply to the students.
o Transfer Card o Child Study Recordso Academic Record (Report Card/Transcript) o Health Recordso Attendance Record o Discipline Recordso Standardized Test Scores
Thank you for your cooperation in this regard. It is greatly appreciated.
108 NORTH CLINTON AVENUE •TRENTON, NEW JERSEY 08609-1014
www.trenton.k12.nj.us
Ronald C. LeeInterim Superintendent of Schools
TRENTON BOARD OF EDUCATION "Children come first; Los ninos son primero"
PERMISO PARA ENTREGA DE DOCUMENTOS DE ESTUDIANTE
Aqui autorizo al distrito escolar el permiso para que manden lost record de mi hijo/a de la escuela que asistio anteriormente.
Padre/o Guardian (Favor letra de imprenta) Parent/Guardian (Signature) Fecha
Nombre del Estudiante: Fecha de Nacimiento: I I---------- ---
Escuela que asisti6: ------------------------
(Direcci6n)
___________________ Ultimo grado que completo: Ciudad Estado Codig6 Postal
Phone: ( ) --------
Fax: ( ) _____ _
(Solamente para use de la Escue/a)
A que persona le enviamos los documentos: ________________ _
Escuela donde va asistir: ------------------------
(Escue la donde el estudiante va asistir) (Direcci6n)
_____________ Telefono: ( ) _____ Fax: ( ) ___ _ (Ciudad/Estado/C6digo Postal)
Favor de marcar abajo mencionado lo que es applicable al estudiante.
o Tarjeta de cambio o Registro de Estudio del estudianteo Registro academico o Registro de Saludo Regstro de asistencia o Registro de Disciplinao Resultados de los Examenes
Muchas gracias por su cooperaci6n. Estamos muy agradecidos.
I O 8 NORTH CLINTON AVENUE •TRENTON, NEW JERSEY O 8 6 0 9- IO I 4
www.trenton.k12.nj.us
Ronald C. LeeInterim Superintendent of Schools
APPENDIX H UNIVERSAL
CHILD HEALTH RECORDEndorsed by: American Academy of Pediatrics, New Jersey Chapter
New Jersey Academy of Family Physicians New Jersey Department of Health
SECTION I - TO BE COMPLETED BY PARENT(S) Child’s Name (Last) (First) Gender
Male Female Date of Birth
/ / Does Child Have Health Insurance?
Yes No If Yes, Name of Child's Health Insurance Carrier
Parent/Guardian Name Home Telephone Number ( ) -
Work Telephone/Cell Phone Number ( ) -
Parent/Guardian Name Home Telephone Number ( ) -
Work Telephone/Cell Phone Number ( ) -
I give my consent for my child’s Health Care Provider and Child Care Provider/School Nurse to discuss the information on this form. Signature/Date This form may be released to WIC.
Yes No SECTION II - TO BE COMPLETED BY HEALTH CARE PROVIDER
Date of Physical Examination: Results of physical examination normal? Yes No Abnormalities Noted: Weight (must be taken
within 30 days for WIC) Height (must be taken within 30 days for WIC) Head Circumference (if <2 Years) Blood Pressure (if >3 Years)
IMMUNIZATIONS Immunization Record Attached Date Next Immunization Due:
MEDICAL CONDITIONS Chronic Medical Conditions/Related Surgeries • List medical conditions/ongoing surgical
concerns:
None Special Care Plan Attached
Comments
Medications/Treatments • List medications/treatments:
None Special Care Plan Attached
Comments
Limitations to Physical Activity • List limitations/special considerations:
None Special Care Plan Attached
Comments
Special Equipment Needs • List items necessary for daily activities
None Special Care Plan Attached
Comments
Allergies/Sensitivities • List allergies:
None Special Care Plan Attached
Comments
Special Diet/Vitamin & Mineral Supplements • List dietary specifications:
None Special Care Plan Attached
Comments
Behavioral Issues/Mental Health Diagnosis • List behavioral/mental health issues/concerns:
None Special Care Plan Attached
Comments
Emergency Plans • List emergency plan that might be needed and
the sign/symptoms to watch for:
None Special Care Plan Attached
Comments
PREVENTIVE HEALTH SCREENINGS Type Screening Date Performed Record Value Type Screening Date Performed Note if Abnormal
Hgb/Hct Hearing Lead: Capillary Venous Vision TB (mm of Induration) Dental Other: Developmental Other: Scoliosis
I have examined the above student and reviewed his/her health history. It is my opinion that he/she is medically cleared to participate fully in all child care/school activities, including physical education and competitive contact sports, unless noted above.
Name of Health Care Provider (Print) Health Care Provider Stamp:
Signature/Date
CH-14 OCT 17 Distribution: Original-Child Care Provider Copy-Parent/Guardian Copy-Health Care Provider
Instructions for Completing the Universal Child Health Record (CH-14) Section 1 - Parent Please have the parent/guardian complete the top section and sign the consent for the child care provider/school nurse to discuss any information on this form with the health care provider.
The WIC box needs to be checked only if this form is being sent to the WIC office. WIC is a supplemental nutrition program for Women, Infants and Children that provides nutritious foods, nutrition counseling, health care referrals and breast feeding support to income eligible families. For more information about WIC in your area call 1-800-328-3838.
Section 2 - Health Care Provider 1. Please enter the date of the physical exam that is being
used to complete the form. Note significant abnormalitiesespecially if the child needs treatment for that abnormality(e.g. creams for eczema; asthma medications forwheezing etc.)• Weight - Please note pounds vs. kilograms. If the
form is being used for WIC, the weight must havebeen taken within the last 30 days.
• Height - Please note inches vs. centimeters. If theform is being used for WIC, the height must havebeen taken within the last 30 days.
• Head Circumference - Only enter if the child is lessthan 2 years.
• Blood Pressure - Only enter if the child is 3 yearsor older.
2. Immunization - A copy of an immunization record maybe copied and attached. If you need a blank form onwhich to enter the immunization dates, you can request asupply of Personal Immunization Record (IMM-9) cardsfrom the New Jersey Department of Health, VaccinePreventable Diseases Program at 609-826-4860. TheImmunization record must be attached for the form to bevalid.• “Date next immunization is due” is optional but helps
child care providers to assure that children in theircare are up-to-date with immunizations.
3. Medical Conditions - Please list any ongoing medicalconditions that might impact the child's health and wellbeing in the child care or school setting.
a. Note any significant medical conditions or majorsurgical history. If the child has a complexmedical condition, a special care plan should becompleted and attached for any of the medicalissue blocks that follow. A generic care plan(CH-15) can be downloaded atwww.nj.gov/health/forms/ch-15.dot or pdf. Hardcopies of the CH-15 can be requested from theDivision of Family Health Services at 609-292-5666.
b. Medications - List any ongoing medications.Include any medications given at home if they mightimpact the child's health while in child care (seizure,cardiac or asthma medications, etc.). Short-termmedications such as antibiotics do not need to belisted on this form. Long-term antibiotics such asantibiotics for urinary tract infections or sickle cellprophylaxis should be included.
PRN Medications are medications given only asneeded and should have guidelines as to specificfactors that should trigger medication administration.
Please be specific about what over-the-counter (OTC) medications you recommend, and include information for the parent and child care provider as to dosage, route, frequency, and possible side effects. Many child care providers may require separate permissions slips for prescription and OTC medications.
c. Limitations to physical activity - Please be asspecific as possible and include dates of limitationas appropriate. Any limitation to field trips should benoted. Note any special considerations such asavoiding sun exposure or exposure to allergens.Potential severe reaction to insect stings should benoted. Special considerations such as back-onlysleeping for infants should be noted.
d. Special Equipment – Enter if the child wearsglasses, orthodontic devices, orthotics, or otherspecial equipment. Children with complexequipment needs should have a care plan.
e. Allergies/Sensitivities - Children with life-threatening allergies should have a special careplan. Severe allergic reactions to animals or foods(wheezing etc.) should be noted. Pediatric asthmaaction plans can be obtained from The PediatricAsthma Coalition of New Jersey at www.pacnj.orgor by phone at 908-687-9340.
f. Special Diets - Any special diet and/or supplementsthat are medically indicated should be included.Exclusive breastfeeding should be noted.
g. Behavioral/Mental Health issues – Please noteany significant behavioral problems or mental healthdiagnoses such as autism, breath holding, orADHD.
h. Emergency Plans - May require a special care planif interventions are complex. Be specific aboutsigns and symptoms to watch for. Use simplelanguage and avoid the use of complex medicalterms.
4. Screening - This section is required for school, WIC,Head Start, child care settings, and some otherprograms. This section can provide valuable data forpublic heath personnel to track children's health. Pleaseenter the date that the test was performed. Note if thetest was abnormal or place an "N" if it was normal.• For lead screening state if the blood sample was
capillary or venous and the value of the testperformed.
• For PPD enter millimeters of induration, and thedate listed should be the date read. If a chest x-raywas done, record results.
• Scoliosis screenings are done biennially in thepublic schools beginning at age 10.
This form may be used for clearance for sports or physical education. As such, please check the box above the signature line and make any appropriate notations in the Limitation to Physical Activities block.
5. Please sign and date the form with the date the form wascompleted (note the date of the exam, if different)• Print the health care provider's name.• Stamp with health care site's name, address and
phone number.CH-14 (Instructions) OCT 17
