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Maria Grazia Chiappini
Ospedale FatebenefratelliOspedale FatebenefratelliIsola Tiberina, RomaIsola Tiberina, Roma
Ho una nefropatiaHo una nefropatiaChe dieta devo seguireChe dieta devo seguire
Ho una nefropatiaHo una nefropatiaChe dieta devo seguireChe dieta devo seguire
Ruolo centrale nella terapia conservativa dell’insufficienza
renale cronica
Scopi della terapia nutrizionaleScopi della terapia nutrizionale
Rallentare la progressione della insufficienza renale – morte renale
Ridurre i sintomi uremiciProcrastinare l’inizio della dialisiPrevenire la comparsa di malnutrizione
Interventi “dieta-correlati”Controllo nell’apporto di liquidi Ridotto apporto di sodioRidotto apporto di proteine
Proteine di origine animale/vegetaleAdeguato apporto caloricoUso di acidi grassi poliinsaturi (fish-oil)Riduzione apporto grassi saturiRiduzione apporto di radicali acidi
Controllo dell’acidosi metabolicaRiduzione dell’apporto di fosforo
Personalizzazione della dieta
Funzione renale Peso idealeEtàSesso Stato nutrizionale Attività fisica e lavorativa
Il paziente anziano e rischio di malnutrizione: gli elementi da considerare nel piano dietetico
A. P. ♂ 81 anniIpertensione arteriosa. Ipertrofia prostatica in attesa di
intervento chirurgicoMalattia renale cronica (valori di creatininemia mediamente
1.6-1.8 mg/dl, e GFR 40 ml/min)Ricovero d’urgenza per febbre e dolori addominali. TC addome con mdc: Diagnosi di “colecistite acuta”Intervento chirurgico: “Ascesso sottoepatico da colecistite
gangrenosa perforata” – COLECISTECTOMIATerapia con Piperacillina Tazobactam, Gentamicina,
Metronidazolo (a dosaggio ridotto calcolato sulla base del GFR)
Progressivo aumento degli indici di funzione renale (Crs 1.6 -> 5.5 mg/dl)Peritonite – mdc – terapia antibiotica
A. P. ♂ 81 anni
Miglioramento progressivo della funzione renaleDimissione
“Colecistectomia per colecistite gangrenosa perforata da calcolosi della colecisti. . Ascesso sottoepatico. Insufficienza renale acuta. Malattia renale cronica IV stadio (eGFR 26 ml/min).
Follow-up in DH NefrologicoPeggioramento della funzione renale. Malessere.
Astenia ingravescente. Ipotensione posturale. Notevole riduzione ponderale.
ELEMENTI DA CONSIDERAREELEMENTI DA CONSIDERAREELABORARE UNA TERAPIA NUTRIZIONALEELABORARE UNA TERAPIA NUTRIZIONALE
Il paziente anziano e rischio di malnutrizione: gli elementi da considerare nel piano dietetico
TERAPIA NUTRIZIONALE
Valutazione dello stato nutrizionale e dei fabbisogni individuali
Scelta del supporto nutrizionale (via/modalità alimentazione)
Eleborazione del programma nutrizionaleSomministrazione dello schema dieteticoValutazione dei risultati e del follow-up (controlli
programmati nel tempo)
Valutazione della malnutrizione
CAUSE
Digiuno(ipometabolismo)Ridotto apporto dieteticoRidotta assimilazione
Stress(ipermetabolismo)Malattia acuta criticaInfiammazione cronica
Anomalie metabolicheAIDSCancroEpatopatia cronica
ANAMNESI
Perdita pesoinvolontaria
>10%
Ridotta assunzioneCiboAnoressiaDiete autolimitateAlcolismo
Sintomi gastrointestinaliDisfagiaNause/vomitoDiarrea crinica
Altre malattie
SEGNI CLINICI
Peso <90% dell’ideale
Antropometria
DepauperammentoMuscolare
Perdita grasso cutaneo
Eruzione cutanee
Segni oculari
Mucose
Segni neurologici
ESAMI DIAGNOSTICI
Bioimpedenziometria
Calorimetria indiretta
DEXA
Bilancio azotato
Indice creatinina/altezza
Proteine viscerali
Conta linfocitaria
Test reattività cutanea
Vitamine A,E,B12,
Acido folico
Minerali: Zn, Mg, P
Valutazione dello stato nutrizionale
PARAMETRI CLINICISGNAParametri antropometriciInchiesta alimentare
PARAMETRI BIOCHIMICIAlbumina, Prealbumina, Transferrina, C3Urea, Creatininemia, ColesterolemiaRetinol binding globulin, IGF-1 -Conta dei
linfociti totaliPARAMETRI STRUMENTALI
Valutazione della composizione corporea DEXA - BIA
Effetti della malnutrizione(% della perdita di peso abituale)
Zona sicura
Inizio della zona di rischio
Zona di rischio
Rischio di morte per cachessia
Valutazione dello stato nutrizionale Test di laboratorio
lieve moderata grave
Albumina g/dL 3.5 - 3.0 2.9 - 2.5 < 2.5
Transferrina
mg/dL 200 - 150 149 - 100 < 100
Prealbumina
mg/dL 18 - 22 10 - 17 < 10
RBP mg/dL 2.9 – 2.5 2.4 – 2.1 < 2.1
Linfociti n/mm3
1500 - 1200
1199 - 800
< 800Società Italiana di Nutrizione Parenterale ed Enterale,
2002
Valutazione dello stato Valutazione dello stato nutrizionalenutrizionale
BMI% RIDUZIONE PESO CORPOREOMISURA PROTEINE SIERICHE
ALBUMINAPREALBUMINA
PCR
DEXA (DEXA (Dual energy X-ray AbsorptiometryDual energy X-ray Absorptiometry))
MASSA GRASSAMASSA PRIVA DI GRASSOMASSA MINERALE
BIABIAResistenza (Rc)Reattanza (Xc)Angolo di fase (PA)Massa muscolare (BCM%)Massa grassa (FM%)Massa priva di grasso (FFM%)Acqua corporea totale (TBW%)Acqua extracellulare (ECW%)
Body Cell Mass Index (BCMI) = BCM (Kg)/h2(m)
Valutazione dei fabbisogniANAMNESI NUTRIZIONALE
FAMESAZIETA’AVVERSIONE ALIMENTIUTILIZZO SUPPLEMENTI DIETETICI E/0 FARMACIINTOLLERANZE O ALLERGIE ALIMENTARI
STIMA APPORTI ENERGIA E NUTRIENTI
MODELLI DI RILEVAZIONE DEI CONSUMI DI
BREVE PERIODO
LUNGO PERIODO
A. P. ♂ 81 anni: Elementi da considerare
Esame obiettivoCondizioni generali molto scaduteCute sollevabili in ampie pliche Edemi declivi assentiPA 110/70 mmHg in clinostatismo e 95/60 mmHg
in ortostatismoPeso corporeo 58 Kg (- 22% del peso abituale)Altezza 175 cmBMI 19
• Zona sicura
• Inizio della zona di rischio
• Zona di rischio
• Rischio di morte per cachessia
A. P. ♂ 81 anni:Elementi da considerare
Parametri di laboratorioCreatininemia 2.8 mg/dl (eGFR 26 ml/min)Azotemia 124 mg/dlUricemia 6.2 mg/dlALB 27Linfociti totali 1100Transferrina 130Hb 12.2 g (in terapia con EPO)Ferritina 884 – Fe 26FT3 – FT4 – TSH nella normapH 7.37
A. P. ♂ 81 anni: Elementi da considerare
Indagine alimentare – Inchiesta dietetica
Calorie 1600 (27.6/Kg attuale, 22.8/Kg ideale)
Proteine 42 g (0.7 g /Kg attuale, 0.6 g/Kg ideale)
Lipidi 69 gGlicidi 193 gFosforo 1100 mg
A. P. ♂ 81 anniFormulazione schema dietetico
REQUISITI DI UNO SCHEMA DIETETIC0
CHIAREZZA Linguaggio – Grafica dello schema
SINTESI Messaggi ed informazioni sintetiche
APPROPIATEZZA E SPECIFICITA’’ Indicazioni personalizzate
Proteine Calorie Sodio Potassio Liquidi
Calcio Fosforo Colesterolo Lipidi Vitamine
Formulazione DIETATerapia nutrizionale
European Guidelines for theNutritional Care of Adult Renal
PatientsDietitians Special Interest Group
October 2002
Scopo della terapia nutrizionaleScopo della terapia nutrizionale
Limitare la produzione di scorie (es. azoto, fosforo, potassio)
Prevenire e trattare le complicazioni metaboliche dell’uremia
Rallentare la progressione della insufficienza renale
Prevenire e trattare la malnutrizione
Stadio GFR (ml/min)
Proteine g/kg IBW
Prodotti aproteici
Suppl. AAE +KA
I > 90 0.8-1.0 g NO NO
II 60 - 89 0.8 g NO NO
III 30 - 59 a. 0.6 g
b. 0.7 g(solo vegetali)
SI
NO
a. Non necessaria
b. Non necessaria
IV 15 – 29 a. 0.6 g
b. 0.3-0.4 gSI
SI
a. Non necessaria
b. 0.1g/kg
V < 10 - 15 a. 0.6 g
b. 0.3-0.4 gSI
SI
a. Non necessaria
b. 0.1g/kg
Quando iniziare la dieta?Quando iniziare la dieta?Consensus derivante dal “International Advisory Board Meeting 2006, Nutritional Therapy in patients with CKD: Protein-Restricted Diets Supplemented with Ket/Aminoacids.”
Apporto calorico:
> 35 kcal/kg di peso ideale (BMI compreso tra 20 – 25)
30 kcal/kg di peso ideale per età > 60 aa e sedentari
25 kcal/kg di peso ideale per soggetti in sovrappeso, obesi
Carboidrati 60% (preferibilmente zuccheri complessi)
Lipidi 30% (ac. grassi saturi < 10%, colesterolo < 300 mg)
(Linee guida ADA – DOQI – EDTNA/ERCA – SIN)
Cross-sectional analyses of 16,872 adults (20 years of age and older) participating in the National Health and Nutrition Examination Survey 2001–2008 who completed a dietary interview by stage of kidney disease.The mean dietary protein intake was 1.30 g/kg ideal body weight/day (g/kgIBW/d) and was not different from stage 1 or stage 2 (1.28 and 1.25g/kgIBW/d, respectively), but was significantly different in stage 3 and stage 4 (1.22 and 1.13 g/kgIBW/d, respectively). These mean values appear to be above the Institute of Medicine requirements for healthy adults and the NKF-KDOQI guidelines for stages 3 and 4 chronic kidney disease.
PROTEINE 0.6-0.8 g/ Kg / die (50-75 % ad alto valore
biologico)
CALORIE 35 Kcal / Kg / die
FOSFORO 600 - 700 mg / die
CALCIO 1 - 2 g / die
VITAMINE vit. B6 (10 - 50 mg / die)
SODIO 2 - 3 g / die
POTASSIO 70 - 100 mEq / die (FG > 10)
MAGNESIO 200 - 300 mg / die
COSTITUENTI DELLA DIETA IPOPROTEICA
Supplementi orali
•Aumento significativo albuminemia•Aumento assunzione calorie e proteine 20-50%•Lieve miglioramento parametri nutrizionali•Miglioramento qualità di vita
NauseaDiarreaPalatabilitàCosto
??
A. P. ♂ 81 anni: Elementi da considerare
Indagine alimentare – Inchiesta dieteticaCalorie 1600 (27.6/Kg attuale)Proteine 42 g (0.7 g /Kg attuale)Lipidi 69 gGlicidi 193 gFosforo 1100 mg
Il paziente obeso diabetico con IRC : gli elementi da considerare nel piano dieteticoR.M. ♂ 61 anniObesità da oltre 20 anniIpotiroidismoIpertensione arteriosa da circa 15 anniDiabete mellito da circa 15 anniDislipidemia mista (Ipercolesterolemia – Ipertrigliceridemia)Da circa 3 anni elevati valori della creatininemia (1.8-2.0
mg/dl)Progressivo incremento dei valori della creatininemia da
circa 4 mesi (-> 3.2 mg/dl, eGFR 24 ml/min)Terapia in atto:
Lucen 20 mg, Eutirox 125 mcg, Enapren 20 mg, Congescor 2.5 mg, Metformina 1000 mg x 3, Norvasc 10 mg, Cardura 4 mg, Cardioaspirina, Zyloric 150 mg, Lasix 25 mg, Aranesp 30 mcg/sett.
Il paziente obeso diabetico con IRC : gli elementi da considerare nel piano dietetico
R.M. ♂ 61 anni
Esame ObiettivoBuone condizioni generaliPA 140/85 mmHg in clinostatismoPA 130/75 mmHg in ortostatismoLievi edemi declivi Altezza 158 cmPeso 91.5 Kg (+ 5%)BMI 36
l paziente obeso diabetico con IRC : gli elementi da considerare nel piano dietetico
Parametri di laboratorioCreatininemia 3.8 mg/dl (eGFR 20 ml/min)Azotemia 109 mg/dlUricemia 7.7 mg/dlALB 41Na 138, K 5.0, Cl 102, Ca 8.4, P 5.2, PTH 188Linfociti totali 1900Transferrina 230Hb 12.1 g (in terapia con EPO)Ferritina 184 – Fe 46FT3 – FT4 – TSH nella normapH 7.38
Si aggiungono in terapia:
Paracacitolo 1 mcg/dieSevelamer Carbonato 800 mg x 3
Il paziente obeso diabetico con IRC : gli elementi da considerare nel piano dietetico
R.M. ♂ 61 anni
Indagine alimentare – Inchiesta dietetica
Calorie 2800 (31/Kg attuale, 47/Kg ideale)Proteine 90 g (1 g /Kg attuale, 1.5 g/Kg
ideale)Lipidi 90 gGlicidi 290 gFosforo 1600 mg
ObesitàAumento della massa grassa – Riduzione della massa “magra”
Diabete mellitoIpertensione arteriosaMalattia renale cronica IV stadioModesto iperparatiroidismo
R.M. ♂ 61 anniElementi da considerare
Stadio GFR (ml/min)
Proteine g/kg IBW
Prodotti aproteici
Suppl. AAE +KA
I > 90 0.8-1.0 g NO NO
II 60 - 89 0.8 g NO NO
III 30 - 59 a. 0.6 g
b. 0.7 g(solo vegetali)
SI
NO
a. Non necessaria
b. Non necessaria
IV 15 – 29 a. 0.6 g
b. 0.3-0.4 gSI
SI
a. Non necessaria
b. 0.1g/kg
V < 10 - 15 a. 0.6 g
b. 0.3-0.4 gSI
SI
a. Non necessaria
b. 0.1g/kg
Quando iniziare la dieta?Quando iniziare la dieta?Consensus derivante dal “International Advisory Board Meeting 2006, Nutritional Therapy in patients with CKD: Protein-Restricted Diets Supplemented with Ket/Aminoacids.”
Apporto calorico:
> 35 kcal/kg di peso ideale (BMI compreso tra 20 – 25)
30 kcal/kg di peso ideale per età > 60 aa e sedentari
25 kcal/kg di peso ideale per soggetti in sovrappeso, obesi
Carboidrati 60% (preferibilmente zuccheri complessi)
Lipidi 30% (ac. grassi saturi < 10%, colesterolo < 300 mg)
(Linee guida ADA – DOQI – EDTNA/ERCA – SIN)
Obesità e danno renaleObesità e danno renale
CONCLUSIONSCONCLUSIONSObesity increases the risk for KD in the general population, and the association appears to be stronger in women than in men. Obesity adversely affects the progress of KD among patients with kidney-related diseases.
L’insulinoresistenza e malattie cardiovascolari
Insulino resistenza
Dislipidemia
Microalbuminuria
Malattia cardiovascolare
Infiammazione vascolareIpertensione
Aterosclerosi
Disfunzione endoteliale
Adattata da McFarlane SI, et al. J Clin Endocrinol Metab 2001; 86:713–718.
Role of adipose tissue renin–angiotensin system in metabolic and inflammatory diseases associated with obesity
Sarcopenia:Sarcopenia:Riduzione Riduzione
massa muscolaremassa muscolare
Sarcopenia:Sarcopenia:Riduzione Riduzione
massa muscolaremassa muscolare Riduzione delle Riduzione delle
fibre muscolari di tipo IIfibre muscolari di tipo II
Riduzione delle Riduzione delle fibre muscolari di tipo IIfibre muscolari di tipo II Riduzione del numeroRiduzione del numero
di capillari per di capillari per unità motoriaunità motoria
Riduzione del numeroRiduzione del numero di capillari per di capillari per unità motoriaunità motoria
Ridotta autonomia funzionale
Aumento della disabilità
riduzione della massariduzione della massa e funzione muscolaree funzione muscolare riduzione dell’attività fisicariduzione dell’attività fisica
e malnutrizionee malnutrizione
riduzione dell’attività fisicariduzione dell’attività fisicae malnutrizionee malnutrizione
52
DISTRIBUZIONE ENERGIADISTRIBUZIONE ENERGIA
15-20%
35- 40%
25-30%
5%
5%
Per evitare fluttuazioni glicemiche nell’arco della giornata alimentazione equilibrata e frazionata
5%
R.M. ♂ 61 anniElaborazione di una terapia nutrizionale
GESTIONE DEL RISCHIO CARDIOVASCOLARE ATTRAVERSO
L’ALIMENTAZIONE
LIPIDISODIOFOSFOROFIBRE
Dieta ipoproteica e dislipidemia
La riduzione dell’introito di proteine migliora il profilo lipidico:
Riduzione del colesterolo
Riduzione dei trigliceridi
Riduzione delle lipoproteine A-I
Riduzione del rapporto A-I/Apo-B
Bernard 1996, Bellizzi 2006
Fonti di sodio nell’alimentazione
Naturalmente presente in alimenti e bevande
Aggiunto nei prodotti artigianali,industriali, ristorazione collettiva
Discrezionale: aggiunto nelle preparazioni casalinghe e a tavola
10%
54%
36%
Fonti di sodio non discrezionale
Cereali e derivati 42%
Carne, uova, pesce 31%
Latte e derivati 21%
Frutta 3%
Verdura 2%
Ruolo determinante nella Ruolo determinante nella genesi dell’iperparatiroidismo genesi dell’iperparatiroidismo
fin dalle fasi iniziali della fin dalle fasi iniziali della malattia renalemalattia renale
Ma non solo……………Ma non solo……………
Apparato cardiovascolare
Iperparatiroidismo
Progressione insufficienza renale
FOSFORO
“ “ Silent Killer “Silent Killer “ nei pazienti con
insufficienza renale cronica
Phosphate control in
Phosphate control in
chronic uremia.chronic uremia.
Don’t forget dietDon’t forget diet
(Cupisti A, J Nephrol, 2003)
Phosphate control in
Phosphate control in
chronic uremia.chronic uremia.
Don’t forget dietDon’t forget diet
(Cupisti A, J Nephrol, 2003)
Conclusions
High plasma phosphate is an independent risk factor for a more rapid decline in renal function and a higher mortality during the pre-dialysis phase.Plasma phosphate within the normal range is likely of vital importance in pre-dialysis patients.
Outcomes predicted by phosphorous in chronic kidney disease: a retrospective CKD-inception cohort study
David H. Smith et Al.
NDT Advance Access published online on August 11, 2009
CONCLUSIONS“….Increased levels of phosphorous are related to excess rates of RRT”
IPERPARATIROIDISMOIPERPARATIROIDISMOSECONDARIOSECONDARIO
BILANCIO POSITIVO DEL FOSFORO
IPERFOSFOREMIAIPERFOSFOREMIAIPERFOSFOREMIAIPERFOSFOREMIA
RISCHIO RISCHIO CARDIOVASCOLARECARDIOVASCOLARE
Effetto direttoEffetto direttomicrocircolo cardiacomicrocircolo cardiacocellula miocardica cellula miocardica
Block GA et al. J Am Soc Nephrol 2004; 15: 2208-2218
Relative Risk of Death by Serum Phosphorus in Haemodialysis Patients
Multivariable-adjusted relative risk of death (n= 40,538)
Serum phosphorus (mg/dL)3–4 4–5 5–6 6–7 7–8<3 8–9 >9
2.2
2.0
1.8
1.6
1.4
1.2
1.0
0.0
Rel
ativ
e ri
sk o
f d
eath
Ref.
2.4
RR 25% if P> 6 mg/dl!
Relative risk of death by serum phosphorus in CKD patients
Kestenbaum B et al. J Am Soc Nephrol 2005; 16: 520-528
n = 3,490 CKD patients (serum Cr 180.3 ± 72.7 µmol/L)
0.6
1.0
1.4
1.8
2.2
2.6
3.0
<2.5 2.5-2.99 3.0-3.49 3.5-3.99 4.0-4.49 4.5-4.99 >5.0
Ad
just
ed H
R o
f d
eath
Ref.
Serum phosphorus (mg/dL)
(n.s.)(n.s.)
Tonelli M et al. Circulation. 2005;112:2627-2633
Serum Phosphate Predicts Mortalityin Subjects with Normal Renal Function
and Coronary Disease
Haz
ard
Ratio
We investigated the association of dietary phosphorus with LVM in 4494 participants from the Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis, a community-based study of individuals who were free of known cardiovascular disease.
The highest gender-specific dietary phosphorus quintile was associated with an estimated 6.1 g greater LVM compared with the lowest quintile. Higher dietary phosphorus intake wasassociated with greater odds of LVH among women, but notmen. These associations require confirmation in other studies.
Giachelli CM, KI, 2009
Dominique Prie, KI, 2009
Dieta ipofosforica
QUANDO?
Necessario ridurre l’apporto alimentare di fosforo a circa 800 mg/die fin dalle fasi iniziali della insufficienza renale (stadio 2)
Linee guida SIN
Quale?
Dieta ipofosforicaDieta ipoproteica / ipofosforica Proteine: 0.6 g/kg/die Fosforo: 7-8
mg/Kg/die
Dieta fortemente ipoproteica ipofosforica supplementata con AA essenziali e chetoacidi Proteine: 0.3 g/kg/die Fosforo: 3-5
mg/Kg/die AA essenziali e chetoacidi: 0.1 g/Kg / die
The relationship of total fiber with inflammation and mortality differed significantly in those with and without kidney disease. Thus, high dietary total fiber intake is associated with lower risk of inflammation and mortality in kidney disease and these associations are stronger in magnitude in those with kidney disease.
??
Il paziente obeso diabetico con IRC : gli elementi da considerare nel piano dietetico
R.M. ♂ 61 anni
Indagine alimentare – Inchiesta dietetica
Calorie 2800 (31/Kg attuale)Proteine 90 g (1 g /Kg attuale)Lipidi 90 gGlicidi 290 gFosforo 1600 mg
La terapia nutrizionale RIMANE uno dei principali fondamenti
nel trattamento delle malattie renali
Non esiste uno schema nutrizionale per tutti quindi per ottimizzare la terapia e ottenere una buona compliance è necessario personalizzare il piano dietetico che deve essere impostato su gusti e abitudini del paziente e non solo sulla diagnosi