María Laura Ramirez RodriguezMaría Requena Angulo

Servicio de Endocrinología y NutriciónHospital General Universitario Gregorio Marañón

Varón de 71 años.

ANTECEDENTES PERSONALESNo alergias medicamentosas conocidas.Hiperlipemia e Hipertension arterial .

Hiperuricemia con crisis de podagra frecuentes. Bebedor de 50 g de alcohol/día, exfumador. Absceso pulmonar en la juventud

Cuadro de 2 meses de evolución de astenia, anorexia y perdida de peso aproximadamente 12 kg, añadiéndose en el último mes vómitos alimentarios tras mínimas ingestas, así como accesos de hipo incoercibles, parcialmente controlados con Haloperidol. No fiebre, no alteración del ritmo intestinal ni dolor abdominal. No hematuria y/o dolores óseos. Refiere consumo indiscriminado de AINEs, por crisis de gota mensuales.

EXAMEN FISICO Temperatura: 38ºC, Tensión arterial: 131/71 mmHg,

Frecuencia cardiaca: 100 lpm.

Sequedad leve de mucosas. Normocoloreado. Resto sin datos de valor.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Hemograma: Hb 10.8, VCM 85, monocitosis discreta.

Gasometria venosa: pH 7.32, HCO3 28.

Bioquimica en sangre: Urea 53, Creatinina 2.1, Na 130, K 5.4. Proteinas totales 6.2. Resto de parametros en rango de normalidad.

Metabolismo ferrico: Hierro 39, IST 19%, Transferrina 165, Ferritina 513

B12, Folato, CEA, CA-19-9, Alfa fetoproteína y PSA total y Beta HCG: en rango. Beta2 microglobulina 3.6, PCR 11.6

Cortisol basal 2.8, ACTH 202, aldosterona < 50 (en tratamiento con prednisona).

Hemoglobina en heces negativo.

Serología: VIH, VHC, HbsAG, antiHBC: negativos.

Sistemático y Sedimento de orina: L 10-20/campo, Nitritos negativo, Sodio/Potasio 61/48.

*Gastroscopia: esofagitis grado IV, gastritis erosiva y petequial.

*Colonoscopia: hemorroides mixtas, divertículos.

*TAC toráco-abdominal con contraste oral: Ateromatosis aórtica. No se aprecian alteraciones pleuroparenquimatosas. Crecimiento de ambas suprarrenales manteniendo la forma, con alteración morfológica discretamente nodular, a valorar hiperplasia. Quistes renales corticales bilaterales.

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*Ecografía abdominal: Quistes renales corticales simples bilaterales, un quiste complejo dependiente en polo inferior del riñón derecho, con múltiples septos finos en su interior, sin polos sólidos ni flujo detectable en el estudio doppler color.

*Rx Cráneo y de torax: sin alteraciones.

* IC a ORL: fibrolaringoscopia, cavum sin alteraciones.

Diagnósticos al alta:

* Infección del tracto urinario no documentada microbiológicamente.

* Insuficiencia renal aguda prerrenal corregida.

*Esofagitis grado IV con esófago de Barret.

*Gastritis erosiva y petequial secundaria a AINES.

*Crisis de podagra resuelta.

*Sospecha de insuficiencia suprarrenal, la analítica no se consideró válida por estar en tratamiento esteroideo por podagra.

*Anemia normocitica.

*Reingresa por astenia intensa e hipo incoercible*T.A. 100/70, hiperpigmentación cutánea, resto de exploración sin datos patológicos.*Analítica: Na 120, K 6,6, creatinina 2,4, urea 83, resto de bioquímica sanguínea normal. *Test de Synacthen: cortisol basal 2,6. A a los 60 minutos 2,32. ACTH 319,6 pg / ml*Otras hormonas: FSH 3, LH 7, Prolactina 20, TSH 1.*RMN craneal: dudosa imagen compatible con microadenoma hipofisario.*Mantoux +

*Se hace el diagnostico de insuficiencia suprarrenal primaria aparentemente idiopática, se inicia tratamiento con Hidroaltesona 20 – 0 – 10 mg y Astonin 1mg/día.

*Al alta creatinina 1,6, urea 55, Na 134, K 3,9

*Remitido a nuestra consulta.

Fuente: Tablas tomadas del libro Robbins Patología Estructural Funcional

Primera consulta: Paciente estable. Analítica de control con parámetros en rango.

Se mantiene corticoterapia: Hidroaltesona 30 mg/día (20-0-10) y tratamiento con Astonin 0,1 mg/día.

Se mantuvo clínica y analíticamente estable en las siguientes revisiones durante aproximadamente 2 años, salvo algún ingreso por infección del tracto urinario.

*Analítica: creatinina 1,4, iones normales, ACTH 73,1, cortisol < 1, aldosterona < 50. Resto de hormonas hipofisarias normales

*TAC abdominal sin cambios

*Se mantiene tratamiento.

Se inicia tratamiento con Isoniacida, Etambutol y Rifampicina.

Al alta: Prednisona 30 mg/dia y Astonin 1mg/dia.

* La tuberculosis renal destruye las glándulas adrenales.

* La destrucción es gradual. La médula se destruye mas frecuentemente que la corteza, se deconoce el porqué. Las glándulas suprarrenales aparecen infiltradas por células inflamatorias y granulomas al prinicipio de la enfermedad. El aumento de su tamaño es detectable por TAC y RM. Nódulos y fibrosis sustituyen el tejido glnadular normal.

* Las calcificaciones adrenales se pueden observar en una radiografía en el 50% de los pacientes.

* La recuperación de la función adrenal normal se consigue tras un tratamiento efectivo con terapia antituberculosa, aunque en algunas ocasiones nunca llega a recuperarse

Laureti S, Aubourg P, Calcinaro F, et al. Etiological diagnosis of primary adrenal insufficiency using an original flowchart of immune and biochemical markers. J Clin Endocrinol Metab 1998; 83:3163.

Sun ZH, Nomura K, Toraya S, et al. Clinical significance of adrenal computed tomography in Addison's disease. Endocrinol Jpn 1992; 39:563.

Villabona CM, Sahun M, Ricart W, et al. Tuberculous Addison's disease. Utility of CT in diagnosis and follow-up. Eur J Radiol 1993; 17:210.

Entre Mayo y Octubre múltiples ingresos por crisis addisonianas (acidosis hiponatrémica grave) sin haber suspendido tratamiento ni encontrar otro desencadenante.

En uno de dichos ingresos: pH 7,19, HCO3 11, pCO2 32, Na 127, K 7.1.

Rápida corrección con suero fisiológico y Actocortina iv.

*Durante todos estos ingresos precisó inicialmente dosis altas de corticoides intravenosos que se redujeron paulatinamente, pero al pasar a vía oral volvía a presentar deterioro clínico y analítico incluso con dosis superiores a las habituales previas (dosis de 40-60 mg/dia de prednisona).*En 2 ocasiones fue dado de alta a los 2 – 3 días de iniciado el tratamiento corticoideo oral, reingresando en los días siguientes por descompensación. Refería adecuado seguimiento del tratamiento con corticoides tras estas altas.

*En tratamiento con Astonín 0,1 mg / 12 horas y prednisona en dosis descendentes (5 – 0 – 2,5 mg).

*Asintomático salvo por aparición de equímosis con leves traumatismos. Ha ganado peso, mejor estado general.

T.A. 130/80 mmHg.

1. El Addison es de origen Tuberculoso.

2. ¿Incorrecto cumplimiento del tratamiento?Sería una posibilidad, pero durante el ingreso el tratamiento

era adecuado.

3. ¿Malabsorción secundaria a enteritis por tuberculosis? No había otros datos de malabsorción

4. ¿Interacción medicamentosa?

Inicio de rifampicinaen mayo

Finaliza tratamiento con rifampicina en octubre

7 ingresos por crisis addisonianas

Visto en consulta noviembre

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La rifampicina es el inductor mas potente del sistema del citocromo P450 (CYP450), especialmente de las dos subfamilias CYP3A y CYP2C, que representan más del 80% de las isoenzimas del CYP 450. No se recomienda el uso concomitante con: nevirapina, simvastatina, anticonceptivos orales y ritonavir.En el uso concomitante con corticosteroides, gestrinona, estrógenos y progestágenos administrados como terapia de sustitución hormonal, se recomienda precaución con monitorización de los parámetros específicos o mediante una observación clínica.1

Aunque esta interacción es conocida desde hace años, solo se han descrito casos aislados o pequeñas series.

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1. Rifampicina. Ficha técnica. Disponible en: https://sinaem4.agemed.es/consaem/especialidad.do?metodo=verFichaWordPdf&codigo=49034&formato=pdf&formulario=FICHAS

2. Kyriazopoulou V, Parparousi O, Vagenakis AG. Rifampicin-induced adrenal crisis in addisonian patients receiving corticosteroid replacement therapy. J Clin Endocrinol Metab 1984; 59 (6): 1204-6.

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11.Shinoda C, Hayashi R, Kawasaki A, Maruyama M, Kobayashi M [A case of polymyositis complicated with pulmonary tuberculosis concerned with steroid resistance due to rifampin administration] Nihon Kokyuki Gakkai Zasshi 2001; 39 (12): 955 - 960

Se recomienda precaución y monitorización en el uso combinado de rifampicina y corticoides en los pacientes.

Ajustar dosis de corticoterapia.. doblar o triplicar dosis..