Martha Luisa Rauber Maria Luiza Guzzo Vist · Diminuição da atividade fetal Prolapso de cordão Alo-imunização ou anemia fetal Corioamnionite Sangramento no 2º ou 3º trimestres

Martha Luisa Rauber

Maria Luiza Guzzo Vist

Porto Alegre, 2012

CENTRO DE TREINAMENTO

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CUIDADOS DE ENFERMAGEM COM RECÉM-NASCIDO QUE AGUARDA TRANSFERÊNCIA PARA

UTI NEONATAL

Martha Luisa Rauber

Enfª Especialista em Neonatologia

Maria Luiza Guzzo Vist

Enfª Especialista em Educação Profissional na Área da Saúde – Enfermagem

C-Vist – Centro de Treinamento

Rua Frei Germano, 275/301 | Partenon | Porto Alegre | RS

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Porto Alegre, 2012 C-vist

Cuidados de Enfermagem com Recém-Nascido que Aguarda Transferência para UTI Neonatal

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SUMÁRIO

1 APRESENTAÇÃO ............................................................................................................................... 6

2 PRINCIPAIS PATOLOGIAS DO RECÉM-NASCIDO E INDICAÇÃO PARA UTI NEONATAL ........................ 6

3 ADMISSÃO DO RN ........................................................................................................................... 7

3.1 O PREPARO PARA A ASSISTÊNCIA NA SALA DE PARTO ........................................................ 8

3.2 ATENDIMENTO DE RN ESTÁVEL ..................................................................................... 9

3.3 ATENDIMENTO PADRÃO INICIAL PARA RN DE RISCO .......................................................... 9

3.3.1 Avaliação do RN ................................................................................................................ 9

3.3.2 Exame Físico do RN de Risco ............................................................................................10

4 PROBLEMAS ESPECIAIS ...................................................................................................................11

4.1 ALTERAÇÕES RESPIRATÓRIAS ...................................................................................... 11

4.2 OUTRAS ALTERAÇÕES DO RN ...................................................................................... 11

4.3 CATETERIZAÇÃO UMBILICAL DE EMERGÊNCIA ................................................................ 12

5 REANIMAÇÃO NEONATAL...............................................................................................................13

5.1 OS SINAIS VITAIS A SER AVALIADOS .............................................................................. 13

5.2 COMO CUIDAR EM ENFERMAGEM ............................................................................... 15

5.3 MASSAGEM CARDÍACA .............................................................................................. 15

5.4 MEDICAÇÕES DE EMERGÊNCIA .................................................................................... 16

6 DISTÚRBIOS RESPIRATÓRIOS DO RECÉM-NASCIDO (RN) .................................................................17

6.1 DOENÇA DA MEMBRANA HIALINA OU SÍNDROME DO DESCONFORTO RESPIRATÓRIO DO

RECÉM-NASCIDO ........................................................................................................... 17

6.2 TAQUIPNÉIA TRANSITÓRIA DO RECÉM-NASCIDO ............................................................ 19

6.3 SÍNDROME DA ASPIRAÇÃO DE MECÔNIO ...................................................................... 20

6.4 HIPERTENSÃO PULMONAR PERSISTENTE DO RN (HPPRN) ................................................. 21

6.5 APNÉIA DA PREMATURIDADE ...................................................................................... 22

7 OXIGENIOTERAPIA ..........................................................................................................................23

8 PROCEDIMENTOS COMUNS EM NEONATOLOGIA ...........................................................................27

8.1 CONTROLE DE SINAIS VITAIS ....................................................................................... 27

8.1.1 Temperatura Corpórea ....................................................................................................27

8.1.2 Frequência Respiratória ...................................................................................................28

8.1.3 Frequência Cardíaca ........................................................................................................28

8.1.4 Pressão Arterial ...............................................................................................................28

8.1.5 Verificação de TA: ............................................................................................................29

8.2 ACESSO VENOSO PERIFÉRICO (AVP).............................................................................. 29


4

8.3 SONDAGENS ............................................................................................................ 33

9 CUIDADOS BÁSICOS COM TERAPIA MEDICAMENTOSA: ..................................................................35

9.1 VIA ORAL (VO) E ENTERAL .......................................................................................... 35

9.2 RETAL ..................................................................................................................... 35

9.3 MEDICAÇÃO NASAL/INALATÓRIA ................................................................................. 36

9.4 MEDICAÇÃO ENDOVENOSA/INTRAMUSCULAR ............................................................... 36

9.5 MEDICAÇÕES UTILIZADAS EM NEONATOLOGIA .............................................................. 38

10 TRANSPORTE NEONATAL ..............................................................................................................40

REFERÊNCIAS ................................................................................................................................42


5

LISTA DE FIGURAS

Figura 1 - Sinais e sintomas de alteração respiratória ............................................................................. 11

Figura 2 - Material para reanimação neonatal ........................................................................................ 14

Figura 3 - Vitor 1996 ................................................................................................................................ 14

Figura 4 - Administração de surfactante exógeno ................................................................................... 18

Figura 5 - CPAP nasal – Sistema de pressão positiva ............................................................................... 25

Figura 7 - Veias mais utilizadas em neonatologia. ................................................................................... 30

Figura 6 - Veias mais utilizadas em neonatologia. ................................................................................... 30

Figura 8 - Material para punção venosa. ................................................................................................. 31

Figura 9 - Punção venosa em RN ............................................................................................................. 32

Figura 10 - Alimentação de RN por sonda orogástrica. ........................................................................... 33

LISTA DE QUADROS

Quadro 1 - Condições associadas à necessidade de reanimação neonatal .............................................. 8

Quadro 2 - Tabela Apgar ......................................................................................................................... 10

Quadro 3 - Sinais e sintomas respiratórios que indicam condição grave e necessidade de intervenção

imediata ............................................................................................................................... 11

Quadro 4 - Cateteres para acesso venoso periférico .............................................................................. 29

Quadro 5 - Escolha do local da punção. .................................................................................................. 31

Quadro 6 - Soluções mais comuns prescritas em pediatria. ................................................................... 37

Quadro 7 - Antibióticos mais comuns em UTI Neonatal. ........................................................................ 37

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6

1 APRESENTAÇÃO

A atenção ao recém-nascido (RN) é alvo de estudos e atualização freqüentes, sendo

motivo contínuo de renovação, revisão e modificação de práticas para assistir de maneira

cada vez mais otimizada e evitar iatrogênicas, tanto na área médica como de enfermagem.

Uma parte importante para a boa evolução do neonato, inclui o atendimento imediato e

adequado na sala de parto, cuidados especiais em situações que o RN não esteja estável ou

necessite intervenções mais complexas e também o transporte até uma unidade de trata-

mento intensivo neonatal (UTIN).

É preconizado um atendimento padrão conforme a Sociedade Brasileira de Pediatria

(SBP), e reconhecido pela maioria dos profissionais que atuam na sala de parto e unidades

neonatais, porém o interesse de cada profissional, na busca de informação e conhecimento

continua é o que diferencia o tipo de assistência oferecido e o futuro de uma pequena e pre-

ciosa vida, o RN.

2 PRINCIPAIS PATOLOGIAS DO RECÉM-NASCIDO E INDICAÇÃO PARA UTI NEONATAL

A grande maioria dos bebês nasce bem, contudo os que têm indicação, alterações já

diagnosticadas ou mesmo sofrem complicações no parto, irão necessitar atenção especial e

muitas vezes, transferência para uma UTIN. A seguir estão situações em que o RN poderá ou

obrigatoriamente irá para uma unidade de cuidado especializado:

RN de baixo peso (<1.500g) grande ou pequeno para idade gestacional;

Pré-termo;

Filho de mãe diabética;

Suspeita de infecção congênita;

Icterícia não fisiológica;

Pós-maturidade;

Anóxia neonatal;

Anomalias congênitas importantes;

Anemia aguda;

Síndromes hemorrágicas;

Convulsões;

Pré e pós-operatório;

Prolapso de cordão umbilical;

Sofrimento fetal crônico, subagudo, ou agudo;

Placenta prévia ou descolamento de placenta;

Parto difícil ou tocotraumatismo;

Gravidez múltipla;


7

Oligo e polidrâmio;

Membrana hialina ou outra dificuldade respiratória;

Sepse;

Doença hemolítica;

Cardiopatia congênita; e

RN sintomático (febre, vômito, distensão abdominal ou outro sinal de piora clínica) Malformações mais comuns do RN:

Gastrointestinais - fenda palatina, - lábio leporino, - gastrosquise, - onfalocele, - atresia;

Respiratórias - atresia de coanas, - atresia de esôfago, - fístula traqueo-esofágica, - hérnia diafragmática;

Neurológicas - mielomeningocele, - hidrocefalia, - microcefalia, - anencefalia, - encefalocele;

Anorretais - imperfuração anal, etc;

Geniturinárias;

Cardiovascular: - CIV, - CIA, - TGV; e

Outras - tumores, - Bandas, - Óssea, - Síndromes.

3 ADMISSÃO DO RN

Atendimento em sala de parto:

A recepção e o primeiro atendimento do RN são fundamentais e definem muitas ve-

zes o prognóstico deste bebê, portanto a equipe que faz o atendimento de sala de parto do


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recém-nascido deve ser apta e ter noções básicas para as situações de urgência, emergência

e cuidados especiais de acordo com o problema que surgir.

Segundo a Associação Brasileira de Pediatria (SBP), no Programa de Reanimação Ne-

onatal (2011, p. 02):

Ao nascimento, um em cada 10 recém-nascidos (RN) necessita de ventilação com pressão positiva para iniciar e/ou manter movimentos respiratórios efetivos; um em cada 100 neo-natos precisa de intubação e/ou massagem cardíaca; e um em cada 1.000 requer intubação, massagem e medicações, desde que a ventilação seja aplicada adequadamente (5). A ne-cessidade de procedimentos de reanimação é maior quanto menor a idade gestacional e/ou peso ao nascer (2,3). O parto cesárea, entre 37 e 39 semanas de gestação, mesmo sem fato-res de risco antenatais para asfixia, também eleva o risco de que a ventilação ao nascer seja indicada (6). Estima-se que, no país a cada ano, 300.000 crianças necessitem ajuda para ini-ciar e manter a respiração ao nascer e cerca de 25.000 prematuros de baixo peso precisem de assistência ventilatória na sala de parto.

3.1 O PREPARO PARA A ASSISTÊNCIA NA SALA DE PARTO

O preparo para atender o RN na sala de parto consiste inicialmente na realização de

anamnese materna, na disponibilidade do material para atendimento e na presença de e-

quipe treinada em reanimação neonatal.

As condições descritas no quadro 1 chamam a atenção para a possibilidade de a rea-

nimação ser necessária:

Fatores Antenatais Fatores Relacionados ao Parto

Idade materna: <16 anos ou >35 anos Parto cesáreo Idade gestacional: <39 ou >41 semanas Padrão anormal de FC fetal Diabetes Uso de fórcipe ou extração a vácuo Gestação múltipla Anestesia geral Hipertensão na gestação Apresentação não cefálica Rotura prematura das membranas Hipertonia uterina Doenças maternas Trabalho de parto prematuro Polidrâmnio ou oligoâmnio Líquido amniótico meconial Infecção materna Parto taquitócico Diminuição da atividade fetal Prolapso de cordão Alo-imunização ou anemia fetal Corioamnionite Sangramento no 2º ou 3º trimestres Uso de opióides 4h anteriores ao parto Uso de medicações (ex. magnésio e blo-queadores adrenérgicos)

Rotura de membranas >18 horas

Discrepância entre idade gestacional e pe-so ao nascer

Descolamento prematuro da placenta

Uso de drogas ilícitas Trabalho de parto >24 horas Hidropsia fetal Placenta prévia Óbito fetal ou neonatal anterior Segundo estágio do parto >2 horas Malformação ou anomalia fetal Sangramento intraparto significante Ausência de cuidado pré-natal

Quadro 1 - Condições associadas à necessidade de reanimação neonatal


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3.2 ATENDIMENTO DE RN ESTÁVEL

Com o parto ocorrendo sem complicações e o RN estável, pode-se proceder ao con-

tato pele a pele com a mãe imediatamente após o nascimento, coberto com campos pré-

aquecidos. Nesse momento, pode-se iniciar a amamentação, já que, conforme a Organiza-

ção Mundial de Saúde (OMS), o aleitamento materno iniciado na primeira hora de vida, au-

menta o período de amamentação, melhora interação mãe-bebê e reduz o risco de hemor-

ragia materna.

Após o contato com a mãe, o RN é avaliado com realização do exame físico inicial,

apgar e medidas de admissão de rotina: medidas antropométricas, vacina e vitamina K, re-

gistros padrão e demais conforme cada instituição, e logo que possível conduzido novamen-

te para a mãe.

3.3 ATENDIMENTO PADRÃO INICIAL PARA RN DE RISCO

O atendimento padrão para RN de risco inicia pela avaliação geral, acompanhada do

exame físico e da assistência necessária e específica conforme o caso, sempre seguindo to-

dos os protocolos da instituição.

3.3.1 Avaliação do RN

Todos os RN com <37 semanas de gestação e aqueles de qualquer idade gestacional

sem vitalidade adequada ao nascer precisam ser conduzidos à mesa de reanimação, indican-

do-se os seguintes passos: prover calor, posicionar a cabeça em leve extensão, aspirar vias

aéreas (se necessário) e secar o paciente. Tais passos devem ser executados em, no máxi-

mo, 30 segundos.

Aquecimento: Manter a temperatura corporal entre 36,5° e 37°C. A sala de parto e a sala onde serão realizados os procedimentos de reanimação devem manter temperatura ambiente de 26°C. Após o clampeamento do cordão, o recém-nascido é recepcionado em campos aquecidos e colocado sob calor radiante. Em pacientes com peso ao nascer inferior a 1.500g, recomenda-se o uso do saco plás-tico transparente de polietileno de 30x50cm. Assim, logo depois de posicioná-lo sob fonte de calor radiante e antes de secá-lo, introduz-se o corpo, exceto a face, dentro do saco plástico e, a seguir, realizam-se as manobras necessárias.

Cuidado com vias aéreas: Manter a permeabilidade das vias aéreas posiciona-se a cabeça do RN, com uma leve extensão do pescoço. Evitar a hiperextensão ou a flexão exagerada do mesmo. Por vezes, é necessário colocar um coxim sob os ombros do paciente para facilitar o posicionamento adequado da cabeça. Na se-


10

ATENÇÃO: Uma vez feitos os pas-sos iniciais da reanimação, avalia-se a respiração e a FC. Se houver

vitalidade adequada, com respira-ção rítmica e regular e FC

>100bpm, o RN deve receber os cuidados de rotina na sala de par-to. Se o paciente, após os passos iniciais, não apresenta melhora,

indica-se a ventilação com pressão positiva.

quência, se houver excesso de secreções nas vias aéreas, a boca e depois as narinas são aspiradas delicadamente com sonda traqueal conectada ao aspirador a vá-cuo, sob pressão máxima aproxima-da de 100 mmHg.

Secar o RN: nos neonatos com pe-so >1500g, após a colocação sob fonte de calor radiante e a realiza-ção das medidas para manter as vi-as aéreas permeáveis, é preciso se-car o corpo e a região da fontanela e desprezar os campos úmidos.

3.3.2 Exame Físico do RN de Risco

Condições vitais: avaliação cardiorrespiratória e neuromuscular, realização do índice Apgar.

Desconforto respiratório: avaliação do ritmo e esforço respiratório.

Traumas obstétricos: avaliação de lesões de pele, ossos, partes moles, vísceras, nervos.

Defeitos externos: avaliação de malformações, síndromes e alterações dismórfi-cas importantes.

Exame dos orifícios: avaliação da permeabilidade e alterações da cavidade oral, genital e anal.

Exame da placenta e cordão umbilical: avaliação de alterações na placenta ou cordão umbilical que possam justificar problemas no RN.

Sinal / Pontuação 0 1 2

Esforço respiratório Ausente Bradipnéia irregular

Choro forte

Frequência cardíaca Ausente <100 >100

Tônus muscular Flácido Flexão das

extremidades Movimentos

ativos Irritabilidade reflexa Sem resposta Careta Choro

Cor da pele Azul ou pálido Extremidades

cianóticas Rosada

Quadro 2 - Tabela Apgar


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4 PROBLEMAS ESPECIAIS

4.1 ALTERAÇÕES RESPIRATÓRIAS

Avaliar a gravidade do quadro identificando os sinais de alerta que representam uma

condição de risco e necessidade de instituição imediata de suporte ventilatório.

Condição Sinais indicadores

Obstrução de vias aéreas

Gasping

Sufocação

Estridor

Falência respiratória Apnéia

Esforço respiratório débil

Colapso circulatório

Bradicardia

Hipotensão arterial

Má perfusão periférica

Má oxigenação Cianose, hipoxemia ou palidez

Quadro 3 - Sinais e sintomas respiratórios que indicam condição grave e ne-cessidade de intervenção imediata

Figura 1 - Sinais e sintomas de alteração respiratória

4.2 OUTRAS ALTERAÇÕES DO RN

Atresia de esôfago e fístula traqueo-esofágica: deixar o RN com sonda em aspi-ração contínua (calibre da sonda de acordo com o tamanho do RN e espessura da secreção). Lembrar que este RN tem grande risco de aspiração da secreção para os pulmões!!!

Cardiopatia com ou sem cianose: proceder a acompanhamento conforme orien-tação médica (drogas ou entubação), manter medidas de conforto, acesso venoso seguro, vias aéreas pérveas e aquecimento;


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Gastrosquise e onfalocele: envolver as vísceras ou partes expostas com compres-sa estéril e plástico estéril, evitando o ressecamento destas. Manter acesso veno-so seguro e sonda gástrica aberta em frasco de calibre maior;

Hérnia diafragmática: a grande maioria dos RN devem ser entubados, nunca ven-tilados com máscara e ambu (a distensão do estômago agravará o quadro), man-ter decúbito lateral elevado sobre o lado da hérnia para melhorar a expansão do outro pulmão. Manter acesso venoso seguro e sonda gástrica aberta em frasco (deve ser passada o mais breve possível);

Mielomeningocele ou outras malformações do sistema nervoso central (SNC): pro-teger o local com compressa ou gaze estéril úmida com soro fisiológico (SF). Se a mal-formação for pequena, pode-se fazer um curativo com gaze e SF e cobrir com curati-vo transparente. Manter acesso venoso seguro e se possível roupa esterilizada; e

Pneumotórax: diagnosticado com ausculta pulmonar, aumento da área torácica e do abdome, presença de enfisema subcutâneo e piora grave da função respirató-ria. A confirmação diagnóstica só é feita por RX. Proceder com cuidados para dre-nagem de tórax de emergência (scalp 25 ou abocath 16, perfusor ou extensor e deixar em cuba/frasco com água destilada (sistema de selo d’água).

4.3 CATETERIZAÇÃO UMBILICAL DE EMERGÊNCIA

No caso de necessidade de acesso venoso de emergência, o cateterismo da veia um-

bilical pode ser feito pelo médico introduzindo aproximadamente 5 cm do cateter para não

haver risco de progressão para veia porta e seus riscos.

O procedimento do cateterismo umbilical e o material são os mesmos do procedi-

mento feito quando não é urgência

Material para o cateterismo: Material próprio como o cateter argyle ou

alguns tipos de sonda; Bandeja contendo material de cateterismo

(conforme rotina da instituição); Pacote de roupa estéril com o avental e cam-

pos; Luvas estéreis; Antisséptico aquoso. Em crianças com peso

inferior a 1.500g, utiliza-se atualmente cloro-xedina 2% em solução aquosa;

Touca, máscara, adesivos antialérgicos; Solução fisiológica ou de heparina a 10um/ml

(após diluição), acondicionada em seringa; Fita cardíaca para passar ao redor do cordão

umbilical, que poderá ser utilizada se houver sangramento;

Fio cirúrgico; Lâmina de bisturi; Gaze; e Foco cirúrgico.

Procedimento: Reunir todo o material; Manter o recém nascido em decúbito dor-

sal em berço de calor radiante; Monitorizar o recém nascido, com registro

da freqüência cardíaca e da saturação; Restringir a criança delicadamente com

compressas de tecido ou gazes e fita colan-te, evitando movimentos principalmente com os membros inferiores;

Auxiliar o médico no procedimento; Após o término do procedimento, posicio-

nar o recém nascido confortavelmente; e Ao final do cateterismo será solicitado RX

para averiguar o posicionamento dos cate-teres.


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ABC da reanimação:

A – airways – manutenção das vias aéreas pérvias.

B – breathing – garantir um ritmo respiratório adequado. C – circulation – manutenção

da circulação.

5 REANIMAÇÃO NEONATAL

O ensino das práticas de reanimação neonatal para os profissionais que desempe-

nham suas atividades na sala de parto iniciou em 1991 e foi concretizado a partir de 1994.

Conforme a Sociedade Brasileira de Pediatria, o Brasil foi o terceiro país a ter um programa

nacional especifico para reanimação em neonatal e atualmente é o segundo maior programa

mundial, até dezembro de 2011 foram certificados 52.000 profissionais.

A asfixia neonatal é a principal causa de morbidade e mortali-

dade neonatal e a que acarreta maior número de sequelas

neurológicas irreversíveis como retardo neonatal e dificul-

dades no aprendizado.

Reanimação neonatal define os procedimentos utiliza-

dos para manter a oxigenação e circulação adequada

ao recém-nascido.

Conforme as Diretrizes da American Heart Association

(AHA) 2010 o ABC da reanimação de 3:1 foi conservado

(com 90 compressões e 30 respirações, aproximadamente

120 eventos por minuto) exceto quando existe etiologia clara de

doença cardíaca que necessita uma relação mais alta.

5.1 OS SINAIS VITAIS A SER AVALIADOS

Respiração: boa elevação do tórax. Após estimulação tátil, o ritmo dos movimen-tos e a profundidade das respirações devem aumentar.

Frequência cardíaca: deverá ser maior que 100 batimentos por minuto, sendo avaliada através da ausculta com estetoscópio no precórdio. A frequência cardía-ca é um dos principais sinais que indica a necessidade de executar as manobras de reanimação. As manobras cardíacas devem ser instituídas quando o RN apre-sentar a frequência cardíaca abaixo de 60 batimentos cardíacos por minuto e a-pós 30 segundos de ventilação com balão.

Local para realizar a massagem cardíaca: terço inferior do esterno. Os primeiros procedimentos da reanimação neonatal não devem levar mais que 30 segundos.


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O bebê prematuro possui características anatômicas e fisiológicas diferentes do RN a termo.

Deficiência de surfactante pulmonar sendo difícil de ser ventilado;

Imaturidade do sistema nervoso, que é incapaz de controlar adequadamente a respiração espontânea;

Fragilidade capilar com risco de hemorra-gia;

Musculatura frágil e insuficiente para manter o trabalho necessário para respi-rar;

Pele fina e sensível, escasso tecido adipo-so subcutâneo acarretando facilmente a perda de calor;

Maior risco de nascer com infecção ou de adquirir infecção; e

Possíveis lesões pela imaturidade tecidual.

Figura 2 - Material para reanimação neonatal

Figura 3 - Vitor 1996

Material necessário para atendimento ao recém-nascido: Berço de calor radiante para procedimentos; Estetoscópio; Monitor com oximetria de pulso/capnografo; Lâmpada auxiliar/foco; Fonte de oxigênio com manômetro; Aspirador a vácuo com manômetro; Silicone para a aspiração de secreções; Sondas para aspiração traqueal nº 6 a 10; Sonda gástrica longa de nº 6,8 e 10; Luva estéril e de procedimento; Laringoscópio com lâminas 00,0 e 1 em condições

de uso; Pilhas e lâmpadas para reposição; Cânulas traqueais 2; 2,5; 3; 3,5; 4 e 4,5, sem balo-

nete; Medicações; Óculos de proteção; Balão autoinflável com reservatório com volume

máximo de 750ml; Máscaras de tamanho adequado para o tamanho

do bebê, 00,0 e 1; Seringas 1, 3, 5, 10, 20 e 50 ml; Adesivos para fixações, tesoura; Gazes; Campos, saco de polietileno; Ventilador mecânico; Óculos de proteção; Material para cateterismo umbilical; e Medicações.


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5.2 COMO CUIDAR EM ENFERMAGEM

Colocar o bebê no berço de procedimentos com calor radiante;

Bebês com peso inferior a 1.500g: manter o RN envolto em um saco plástico e, dessa maneira, realizar todos os procedimentos;

Avaliar os sinais vitais simultâneos, frequência cardíaca e frequência respiratória, verificando a oximetria, colocando o sensor na extremidade superior direita, pul-so ou palma da mão;

Posicionar o bebê com leve extensão do pescoço, não hiperestendendo, para manter a via aérea pérvia;

Aspirar às vias aéreas oronasofaringe com movimentos delicados, com sonda de calibre adequado ao tamanho do bebê;

Colocar a máscara na face RN, adaptando essa máscara, para que fique como um "C", utilizando o dedo polegar e indicador do profissional (a máscara cobre a pon-ta do queixo, boca e o nariz do bebê). Observar para não comprimir excessiva-mente a máscara contra a face evitando lesões na pele;

Não pressionar a região ocular e o pescoço do RN durante o procedimento;

Ventilação através de pressão positiva e oxigênio não umidificado;

O profissional deverá posicionar-se ao lado ou atrás do RN, o balão de reanima-ção deve ser posicionado de maneira a deixar o tórax do bebê exposto, para que a sua expansão possa ser avaliada;

A ventilação obedece à regra: aperta/solta/solta/aperta/solta/solta - a uma fre-quência de 40 a 60 movimentos por minuto;

É esperado que todo bebê que após a ventilação em ar ambiente melhore e atinja uma saturação de oxigênio igual a 70 a 80% nos primeiros cinco minutos de vida.

Caso a criança não melhore, reavaliar o procedimento, se a máscara está com es-cape de ar e se está colocada corretamente.

Para bebês com idade gestacional de 34 ou mais semanas, iniciar a ventilação com pressão positiva sem oxigênio e, caso essa criança não melhore oferecer oxi-gênio suplementar;

Reavaliar a frequência cardíaca, que deverá ser superior a 100 batimentos por minutos e apresentar movimentos respiratórios regulares; e

Caso não ocorrer melhora poderá evoluir para a intubação.

5.3 MASSAGEM CARDÍACA

O objetivo da massagem cardíaca é manter a circulação e assegurar a circulação ao

cérebro, coração e sistema renal.

Procedimentos:

Posicionar o bebê confortavelmente, decúbito dorsal, hiper-extender delicada-mente a cabeça;

Monitorizar com oxímetro;

Avaliar o pulso braquial, palpar na face interna do braço, entre o ombro e cotove-lo, tempo máximo de 10 segundos;

Avaliar e aspirar secreções de vias aéreas;


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Adaptar a máscara do reanimador à face do RN, cobrindo a ponta do queixo, boca e nariz evitando escape de ar, como demonstrado anteriormente;

Passar sonda orogástrica aberta em frasco para aliviar ou prevenir a distensão abdominal;

Identificar no tórax do bebê o local a ser feito a compressão cardíaca: terço inferior médio inferior do osso esterno, tendo os mamilos como referência, utilizar a técnica dos dois dedos, indicador e médio, ou somente um dedo para crianças pré-termo;

Comprimir e liberar o esterno não tirando os dedos do ponto no intervalo dos movimentos de compressão permitindo a reexpansão plena do tórax;

Não comprimir o apêndice xifóide e as costelas;

Realizar 03 movimentos de compressões cardíacas para 01 ventilação acarretan-do em 120 movimentos por minuto;

Neonatos internados por orientação médica pode ser realizados 15 compressões cardíacas com duas ventilações; e

Avaliar a eficácia das compressões cardíacas, reavaliando a técnica correta.

5.4 MEDICAÇÕES DE EMERGÊNCIA

Adrenalina endovenosa 1:10.000 – 1,0 ml de adrenalina 1:1000 diluída em 9,0 ml de SF 0,9%. Infusão: infusão rápida na veia e após infundir 0,5- 1,0 ml de SF 0,9 %, para que a criança receba a do-se total da solução. Dose a ser administrada endoveno-sa conforme o peso do recém nas-cido:

1 Kg 0,1 – 0,3 ml 2 Kg 0,2 – 0,6 ml 3 Kg 0,3 – 0,9 ml 4 Kg 0,4 – 1,2 ml

Adrenalina endotraqueal Infusão através da cânula traqueal e ven-tilar com balão após a administração. Dose a ser administrada por via endotra-queal conforme o peso do bebê:

1 Kg 0,5 – 1,0 ml 2 Kg 1,0 – 2,0 ml 3 Kg 1,5 – 3,0 ml 4 Kg 2,0 – 4,0 ml

Expansores de volume: SF 0,9%, ringer lactado e sangue total Infusão endovenosa lentamente em 5 a 10 minutos. Dose a ser administrada endovenosa confor-me o peso do recém nascido:

1Kg – 10 ml 2 Kg – 20 ml 3 Kg – 30 ml 4 Kg – 40 ml


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6 DISTÚRBIOS RESPIRATÓRIOS DO RECÉM-NASCIDO (RN)

Conforme as bases fisiopatológicas, as doenças respiratórias podem ser divididas em

quatro grandes grupos:

Imaturidade bioquímica pulmonar;

Demora na reabsorção do líquido intrapulmonar;

Síndromes aspirativas; e

Resistência vascular pulmonar elevada.

6.1 DOENÇA DA MEMBRANA HIALINA OU SÍNDROME DO DESCONFORTO RESPIRATÓRIO DO

RECÉM-NASCIDO

É a dificuldade respiratória encontrada nos recém-nascidos, pela imaturidade pulmo-

nar. Inicia ao nascer ou manifesta-se nas primeiras horas de vida, evoluindo progressivamen-

te. Caracteriza-se pela falta ou deficiência de surfactante, levando a exaustão alveolar.

Fatores predisponentes:

Prematuridade;

Asfixia perinatal;

Diabete gestacional, gestação gemelar (2º gêmeo mais afetado); e

Hemorragia antes do parto.

O diagnóstico de membrana hialina é feito pelo aumento da disfunção respiratória,

gemidos, cianose; batimentos de asas do nariz; Rx de tórax se apresenta com diminuição da

transparência pulmonar, opacidade alveolar semelhante a um vidro fosco e pelo resultado

da gasometria arterial.

No diagnóstico de doença da membrana hialina ou na vigência de apresentar risco

elevado para o desenvolvimento da síndrome, existe a indicação do uso terapêutico ou pro-

filático de surfactante exógeno através da instilação por cânula traqueal.

Como cuidar em enfermagem:

Lavar as mãos;

Manter a temperatura corporal colocando a criança em berço de calor radiante ou incubadora;

Pesar o recém-nascido;

Monitorizar o recém-nascido observando, anotando a saturação de oxigênio;

Verificar e anotar a frequência cardíaca, frequência respiratória e temperatura axilar;

Puncionar veia periférica, mantendo a permeabilidade do vaso sanguíneo;

Preparar material para cateterismo umbilical arterial e venoso (cfe a orientação);

O material de reanimação neonatal deve estar sempre presente;

Verificar o funcionamento do respirador e demais aparelhos;


18

Administrar oxigênio conforme a orientação (através de campânula, CPAP nasal, pressão positiva ou ventilação mecânica);

Aspirar vias aéreas superiores, mantendo a permeabilidade das mesmas;

Deixar disponível um frasco de surfactante, seringa de 10 ml, agulha grossa, luvas, dâ-nula ou sonda de calibre fino para a administração do surfactante (conduta médica);

Observar a correta fixação da cânula, evitando tração da mesma, durante a insti-lação do surfactante;

Posicionar o recém-nascido conforme solicitação médica;

Observar os parâmetros do respirador;

Aquecer o surfactante antes da instilação pela cânula na palma da mão, sem agi-tar o frasco;

Procurar não aspirar à cânula após 06 horas da aplicação do medicamento; e

Providenciar exames solicitados.

Surfactante é uma lipoproteína importante na mecânica respiratória, sendo encontrada na

parte distal das vias aéreas e nos alvéolos dos pulmões maduros. Esta substância mantém a tensão

pulmonar, aumentando a complacência dos pulmões, proporcionando a estabilidade alveolar.

Como é aplicado o surfactante exógeno:

A criança deverá ser intubada e instituída a ventilação mecânica. O medicamento,

pré-aquecido, poderá ser administrado através de uma sonda estéril de fino calibre ou com

uma agulha grossa, ocorrendo com esta técnica a necessidade do paciente ser desconectado

rapidamente do ventilador. Também podemos utilizar a técnica de não desconectar o respi-

rador da criança, com a utilização de um sistema fechado, como a cânula de duplo lúmen.

Na falta desta, pode-se adaptar uma dânula ou torneirinha de três vias entre a cânula

e o aparelho, sendo aplicado o medicamento por uma das vias, mantendo a ventilação me-

cânica. Devemos manter a técnica estéril.

Figura 4 - Administração de surfactante exógeno


19

6.2 TAQUIPNÉIA TRANSITÓRIA DO RECÉM-NASCIDO

Dificuldade respiratória pelo retardo da reabsorção do líquido pulmonar fetal pelo

sistema linfático, no final da gestação, acarretando a diminuição da complacência pulmonar.

Quando a criança recém-nascida inicia seus movimentos respiratórios, ocorre à entrada de

ar nos pulmões e ao mesmo tempo a saída do líquido pulmonar. Quando este líquido não é

absorvido, ocorrem alterações respiratórias.

A taquipnéia é encontrada entre recém-nascidos a termo ou pós-termo.


Cesárea fora do trabalho de parto;

Parto prematuro ou prolongado;

Sedação materna em excesso;

Clampeamento tardio do cordão umbilical (hipervolemia);

Asfixia fetal;

Sinais clínicos:

Taquipnéia (frequência respiratória de 80- 120 MP/min.), logo após o nascimento;

Tiragem intercostal;

Retração externa;

Cianose;

Necessidade de oxigênio;

Melhora em 24-72 horas;

Saturação de oxigênio dentro da normalidade;


Proporcionar ambiente térmico neutro;

Lavar as mãos;

Administrar oxigênio aquecido, conforme a orientação;

Aspirar vias aéreas superiores, instilando soro fisiológico;

Monitorizar recém-nascido;

Manter criança em NPO;

Hidratação endovenosa, hemoderivados (se solicitado);

Balanço hídrico rigoroso;

Evitar a retirar a criança do oxigênio durante a higiene e conforto;

Agrupar tarefas, procurando manusear a criança o mínimo possível;

Providenciar coletas gasométricas e outros exames conforme solicitação; e

Registrar todos os procedimentos realizados na criança;


20

6.3 SÍNDROME DA ASPIRAÇÃO DE MECÔNIO

É a dificuldade respiratória devido à aspiração, intra-útero ou após o nascimento, de

mecônio, muco e descamações epiteliais que se encontram no líquido amniótico. É uma das

doenças mais frequentes em recém-nascidos a termo e pós-termo, podendo estar associada

com a hipertensão pulmonar persistente do recém-nascido. Possui alta taxa de morbidade e

mortalidade.


Hipertensão arterial;

Toxemia;

Obesidade;

Tabagismo;

Cardiopatias;

DPOC;

Hipertensão aguda;

Circulares e prolapso de cordão;

Descolamento prematuro da placenta;

Placenta prévia sangrante; Sinais clínicos:

Desconforto respiratório;

Cianose, palidez;

Batimento de asas de nariz;

Retrações intercostais, supra e subesternal;

Estertores pulmonares;

Evolução dos sintomas em 12-24 horas; e

Pode ocorrer pneumotórax e pneumomediastino;


Aquecimento da criança;

Lavar as mãos;

Ofertar oxigênio úmido e aquecido, conforme a prescrição medica;

Hidratação adequada através de vaso sanguínea calibroso;

Manter recém-nascido monitorizado (FR, FC, PA e saturação de oxigênio);

Em caso de criança intubada em uso de ventilação mecânica, observar parâme-tros do aparelho, umidificação e aquecimento;

Aspirar secreções mantendo as vias aéreas perveas; no caso da criança intubada utilizar sistema fechado;

Manter a temperatura corporal nos parâmetros normais e evitando a hipo ou hi-pertermia, que aumentaria a acidose, consumo de oxigênio e conseqüentemente a hipoxemia;

Inserção de sonda vesical de demora, se for indicado;


21

Providenciar material para cateterismo dos vasos umbilicais;

Balanço hídrico rigoroso;

Observar e medicar conforme prescrição medica; e

Providenciar cilindro com óxido nítrico se for necessário.

6.4 HIPERTENSÃO PULMONAR PERSISTENTE DO RN (HPPRN)

Síndrome que se caracteriza pela má adaptação da vida intrauterina para a extraute-

rina, que ocorre associada com outras doenças cardiorrespiratórias como aspiração de me-

cônio, sepse, pneumonia, síndrome da angústia respiratória aguda, asfixia perinatal, hérnia

diafragmática congênita. Com o nascimento, deveria diminuir a resistência vascular pulmo-

nar, o que não acontece, permanecendo elevada a pressão da artéria pulmonar, ocorrendo

um shunt direito-esquerda, através do canal arterial e forame oval, levando à hipoxemia e à

insuficiência respiratória.

Como cuidar na enfermagem:

Diminuir os estímulos do ambiente;

Agrupar tarefas mantendo o mínimo de manuseio com o recém-nascido;

Recomenda-se sedação continua, conforme indicação médica;

Hidratação adequada;

Uso de drogas vasopressoras, para manter a pressão arterial nos parâmetros den-tro da normalidade (conduta médica);

Manter a criança em berço de calor radiante, observando o aquecimento;

Monitorizar o recém-nascido (FC, FR, TAX , saturação de oxigênio e pressão arte-rial);

Cuidados com ventilação mecânica e oxido nítrico inalatório (iNO);

Providenciar surfactante se for indicado; e

Observar e realizar cuidados prescritos com o recém-nascido; Vasodilatadores pulmonares:

Atualmente o óxido nítrico está sendo utilizado em algumas das nossas crianças, pelo

seu poder de dilatar a circulação pulmonar e sistêmica. Óxido nítrico (NO) é um gás produzi-

do no endotélio vascular, pelas células endoteliais a partir da um aminoácido, arginina e por

uma proteína chamada NO-sintetase. O óxido nítrico formado difunde-se rapidamente pelas

células do músculo liso do endotélio vascular, ocorrendo dilatação da musculatura.

Óxido nítrico Inalado (iNO):

O NO, quando inalado, difunde-se das vias aéreas para dentro das paredes dos vasos

pulmonares, causando a dilatação e chegando a corrente sanguínea. Ao atingir a circulação,


22

o óxido nítrico é captado pela hemoglobina, sendo inativado pela metahemoglobina. Portan-

to seu efeito fica restrito à circulação pulmonar e não atinge a circulação sistêmica.

A administração do gás é feita através de linhas acopladas em um monitor e ao cilin-

dro de óxido nítrico e instalados no ramo inspiratório do circuito do respirador, que está

adaptado na cânula endotraqueal da criança.

6.5 APNÉIA DA PREMATURIDADE

Podemos definir apnéia quando há cessação dos movimentos respiratórios por, pelo

menos, 10 a 15 segundos, acompanhada por cianose, palidez, hipotonia ou bradicardia. A

apnéia acontece quando existem alterações no centro de controle da respiração. O centro

respiratório é composto por neurônios que estão localizados na substância reticular da me-

dula oblonga e da ponte.

Respiração periódica é considerada normal em recém-nascidos pré-termos. São perí-

odos de pausas respiratórias num período de 5 a 10 segundos e seguidos por 10 a 15 segun-

dos de respiração rápida.

Quanto menor a idade gestacional maior a incidência, podendo ocorrer no 1º ou 2º

dia de vida, quando estiver associada com outras causas.

Em recém-nascidos a termo ou perto do termo as crises de apnéia são anormais e es-

tão associadas a causas como: asfixia ao nascer, doenças do sistema nervoso central, hipo-

termia, anemia e distúrbios metabólicos.

Podemos classificar a apnéia como:

Apnéia central: ausência de esforço respiratório, devido à imaturidade do centro respiratório.

Apnéia obstrutiva: ocorre quando o esforço respiratório continua, mas o fluxo de ar está bloqueado por obstrução das vias aéreas superiores.


Estímulo tátil em geral é o suficiente para reverter à crise de apnéia ou, conforme a orientação, instalar a luva de apnéia;

Ofertar oxigênio conforme a indicação, podendo ser administrado através de máscara, cateter, pressão positiva (CPAP nasal) ou intubação;

Utilizar oxímetro de pulso;

Manter vias aéreas sem secreções, utilizando sonda de pequeno calibre, evitando traumatismos na aspiração de secreções;

Manter o aquecimento, evitando mudanças bruscas de temperatura do ambien-te, da incubadora ou berço;


23

Evitar manuseios desnecessários, procurando agrupar cuidados;

Oximetria de pulso, observando e registrando a saturação;

Verificar e registrar os sinais vitais;

Controle hídrico rigoroso;

Administrar medicação para estimular os centros respiratórios, observando e e-xecutando a prescrição; e

Agilizar a coleta de exames.

7 OXIGENIOTERAPIA

É a administração de oxigênio a crianças que apresentam sinais de hipóxia, com o ob-

jetivo de resolver a disfunção respiratória, melhorando a oxigenação tecidual e aumentando

o débito sanguíneo pulmonar.

Indicado em disfunções respiratórias como: aumento da freqüência respiratória; tira-

gens ou retrações; batimentos de asa do nariz (BAN), cianose e angústia respiratória.

Pode ser administrado via: cateter extranasal (CEN), óculos nasal, campânula, oxiten-

da, incubadora, máscara e todos os modos ventilação mecânica;

Cateter extranasal: método seguro de administrar O², que permite o manuseio do

paciente, dando maior conforto e menos ruído. Usado em crianças que necessitam baixas

concentrações de oxigênio, não devendo passar de três litros.

Material necessário para a instalação:

Fonte de oxigênio em condições de uso;

Fluxômetro;

Umidificador com água destilada;

Extensor;

Adesivos;

Tesoura;

Sonda de aspiração traqueal de n 07 a 10;

Oxímetro de pulso.

Como fazer:

Providenciar o material necessário;

Lavar as mãos;

Escolher o cateter em forma de óculos ou mesmo uma sonda de calibre conforme o tamanho da criança, fechar delicadamente os orifícios já existentes da sonda com esparadrapo;

Cortar dois orifícios da sonda que deverão ficar logo abaixo das fossas nasais. Ob-servando a distância das narinas da criança;


24

Devemos observar:

Lavar as mãos antes e depois do procedimento;

Observar e manter a permeabilidade das vias aéreas superiores, aspirando as se-creções na presença de sujidade; Antes de aspirar instilar delicadamente soro fi-siológico em ambas as narinas, para fluidificação das secreções;

Manter a criança em decúbito elevado; dar colo; e

O oxigênio administrado deverá ser úmido, mantendo o nível de água conforme indicado no umidificador.

Campânula: recipiente de acrílico redondo, que cobre apenas a cabeça do recém-

nascido ou lactente pequeno. É um método de administrar oxigênio misturado com ar com-

primido ou mesmo O² puro.

Capacidade do fluxo: 08 a 15 litros de O².

Material:

Campânula;

Fonte de oxigênio e ar comprimido funcionando;

Fluxômetro e umidificador com água destilada;

Conexões tipo Y, extensores

Oxímetro de pulso Como vamos instalar:

Lavar as mãos antes e após o procedimento;

Montar o sistema: campânula, conexões de silicone para oxigênio e ar comprimi-do, conexões em Y e umidificador com água destilada;

Fluxômetro de O² e ar comprimido;

Ligar e regular os fluxômetros de O² e ar comprimido conforme prescrição médi-ca;

Instalar o oxímetro de pulso na criança e verificar a saturação de O²; e

Registrar o procedimento.

Pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP) – não invasiva: RN com respiração

espontânea que apresentam esforço respiratório pode ser instalado CPAP nasal conectado

ao ventilador com PEEP de 4-6 e fluxo gasoso de 10l/minuto.

Seu emprego é fundamentado nos seguintes efeitos:

Estabiliza a caixa torácica e aperfeiçoa a função do diafragma;

Previne o colapso alveolar e melhora a complacência pulmonar. Em consequên-cia, aumenta o volume corrente efetivo, estabiliza a ventilação-minuto e diminui o trabalho respiratório.

Aumenta a capacidade residual funcional (CRF), adequando os distúrbios da rela-ção ventilação/perfusão. Como resultado, diminui o shunt intrapulmonar e me-lhora a oxigenação arterial.


25

Conserva a função do surfactante alveolar, prevenindo os ciclos repetidos de co-lapso e insuflação das vias aéreas distais.

Redistribui o líquido pulmonar, melhorando a mecânica respiratória.

Estabiliza e aumenta o diâmetro das vias aéreas superiores, prevenindo sua oclu-são e diminuindo sua resistência.

Reduz a resistência inspiratória por dilatação das vias aéreas, o que torna possível a oferta de maior volume corrente para uma determinada pressão, diminuindo, assim, o trabalho respiratório.

Figura 5 – CPAP nasal – Sistema de pressão positiva.

Intubação traqueal: Procedimento médico invasivo com a utilização de uma cânula

endotraqueal, podendo ser introduzida por via oral (orotraqueal) ou nasal (nasotraqueal).

Indicações:

Crianças inconscientes, edema de laringe;

Necessidade de ventilação controlada ou assistida;

Administração de surfactante;

Remoção de secreções;

Material para a intubação orotraqueal ou nasotraqueal:

Cânula endotraqueal de calibre adequado ao tamanho da criança;

Laringoscópio com lâminas retas e curvas de nº 0 ao nº 4;

Luva estéril de nº compatível com o tamanho do médico;

Fonte de oxigênio em condições de uso com água no umidificador;

Reanimador manual tipo ambu com máscara adequada ao tamanho da criança;


26

Fonte de ar comprimido ou vácuo funcionando;

Sonda estéril para aspirar as secreções, de calibre adequado ao tamanho da cri-ança;

Adesivos para fixação, solução protetora para a pele;

Água destilada para imersão da sonda (lavar); e

Mandril para modelar e dar firmeza na introdução da cânula em crianças maiores. A aspiração da cânula endotraqueal é um procedimento necessário para a remoção

de secreções, com o objetivo de melhorar a ventilação e oxigenação nas crianças. A frequên-

cia para aspirar as secreções da cânula obedece a alguns cuidados como a ausculta ventilató-

ria, que nos diz se a entrada de ar está sendo prejudicada por acúmulo de secreções; queda

da saturação de oxigênio; angustia; agitação; aumento do esforço respiratório e ruídos respi-

ratórios. A técnica é estéril e para não ocorrer quebra da técnica é necessário que seja exe-

cutada por duas pessoas. A criança deverá estar monitorizada com oxímetro de pulso.

Como aspirar as secreções da cânula endotraqueal?

A pessoa que auxiliar o procedimento deverá:

Providenciar sonda de aspiração traque-al de nº conforme a luz da cânula endo-traqueal;

Lavar as mãos;

Abrir delicadamente a embalagem da sonda, não tocando na sonda e sim no invólucro da mesma, conectando ao ex-tensor que está ligado a fonte de vácuo ou ar comprimido. Mantendo a técnica estéril;

Introduzir 0,5 ml de soro fisiológico na cânula endotraqueal. Com a finalidade de fluidificar as secreções;

Providenciar o reanimador manual tipo ambu e conectá-lo à rede de O2;

Abrir e regular a pressão da válvula de ar comprimido ou vácuo;

Desconectar o ventilador da cânula con-forme a solicitação da pessoa que aspira às secreções;

Estar atenta aos sinais de dessaturação.

A pessoa que aspirar a cânula deverá:

Lavar as mãos;

Realizar a ausculta pulmonar;

Calçar luva estéril na mão direita ou esquerda;

Introduzir a sonda de aspiração até sentir resis-tência, delicadamente e sem sucção até o local;

Retirar a sonda com movimentos rotativos;

Limitar cada aspiração em cinco segundos; Ob-servando expansão pulmonar; cor, sofrimento respiratório e queda de saturação de oxigênio;

Possibilitar a melhora da criança espontanea-mente. Caso não ocorra, poderá ser necessária a oferta de oxigênio através de reanimador ou mesmo o aumento dos parâmetros do ventila-dor. (Não esqueça que este ato necessita orien-tação);

Após a aspiração da cânula, aspirar a oro nasofa-ringe;

Lavar o extensor utilizado na aspiração de secre-ções, aspirando a água do frasco até o final e desprezar a sujidade do frasco em local adequa-do;

Lavar as mãos;

Todos os períodos da aspiração devem ser inter-calados com a ventilação;

Anotar em local próprio o aspecto, cor das secre-ções aspiradas e intercorrências durante o pro-cedimento.


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Aspiração das vias aéreas superiores: é a remoção das sujidades existentes na cavi-

dade oral e nasofaringe, com a finalidade de melhorar a ventilação e oxigenação da criança.

Devendo ser introduzida a sonda com movimentos delicados, evitando sangramentos e e-

dema das vias aéreas.

Como proceder:

Providenciar o material: sonda de aspiração, gases, luva de procedimento; frasco com água destilada e fonte de vácuo ou ar comprimido em condições de uso;

O calibre da sonda de aspiração deve ser adequado ao tamanho da criança;

Lubrificar a ponta da sonda em água estéril antes de introduzir na cavidade oral e nasal;

Introduzir a sonda de aspiração sem sucção evitando aspiração de a mucosa Aspi-rar em primeiro lugar à cavidade oral, evitando que ocorra a aspiração das sujida-des existentes na boca durante aspiração da cavidade nasal.

8 PROCEDIMENTOS COMUNS EM NEONATOLOGIA

8.1 CONTROLE DE SINAIS VITAIS

8.1.1 Temperatura Corpórea

Material: termômetro, algodão, álcool 70%, caneta e formulário para registrar o pro-

cedimento.

Técnica para verificação da temperatura com termômetro:

Lavar as mãos com água e sabão após friccionar com álcool gel;

Verificar a coluna de mercúrio e se necessário baixar;

Higienizar o termômetro com algodão e álcool (higienizar em direção ao mercú-rio);

Inspecionar axila do bebê antes de colocar o termômetro (secar se necessário);

Manter o termômetro na axila do bebe de 03 a 05 minutos;

Retirar o termômetro e fazer a leitura;

Higienizar o termômetro e guardar;

Comunicar alterações para enfermeiro;

Lavar as mãos e registrar o procedimento em formulário próprio;

Verificação da temperatura com monitor ou sensor da incubadora;

Não utilizar adesivos nos bebês;

Fixar o sensor em área de maior circulação como o fígado;

Realizar o rodízio do sensor frequente (ver rotina da instituição);

Na dúvida conferir a temperatura com termômetro clínico; e

Verificar a temperatura com maior frequência quando diminuir a temperatura da incubadora ou berço aquecido ou diminuir as roupas do bebê;


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Uma regra fácil: manter a PAM acima da idade

gestacional.

8.1.2 Frequência Respiratória

Material: relógio de parede, caneta e formulário para registrar o procedimento.

Técnica:

Lavar as mãos com água e sabão e após friccionar com álcool gel;

Observar a expansão tóraco abdominal durante o período de um minuto;

Lavar as mãos e registrar os movimentos respiratórios e alterações encontradas durante a verificação em formulário próprio; e

Comunicar alterações.

8.1.3 Frequência Cardíaca

Material: estetoscópio individual para cada RN; monitor cardíaco; relógio de parede;

algodão ou gaze; álcool 70%.

Técnica:

Lavar as mãos;

Fazer assepsia de todo o estetoscópio com algodão/gaze e álcool;

Aquecer o diafragma do esteto (no berço ou incubadora);

Posicionar o esteto no precórdio;

Contar o numero de batimentos por minuto;

Registrar no local próprio e comunicar alterações; e

Lavar as mãos ao término do procedimento.

8.1.4 Pressão Arterial

Pressão arterial normal no RN pré-termo: é difícil esta definição, uma vez que os RN

prematuros são anormais. A ventilação mecânica, muito estresse, ductus arteriosus patente

são fatores que fazem com que haja flutuação da PA. Há diferenças quanto a idade gestacio-

nal; os RN menores tendem a ter menor PA. Mial e Allen, em 1987, utilizaram como ponto

de corte 30mmHg, independente da idade gestacional, baseando-se no fato de que os RN

com pressão arterial média -PAM- maior que 30mmHg não apresentam qualquer morbidade

cerebral, o que ocorreu em RN com pressão arterial média abaixo de 30mmHg. Watkins e cl,

em 1989, citaram os seguintes valores normais para a PAM:

-500-750g : 26mmHg

-750-1000g : 28mmHg

-1000-1250g : 29mmHg

-1250-1500g : 30mmHg


29

8.1.5 Verificação de TA:

Material: monitor multiparamétrico com medida de pressão não invasiva (PNI); man-

guito adequado ao tamanho do RN (2/3 do braço ou perna); gaze ou algodão; álcool.

Técnica:

Lavar as mãos;

Realizar assepsia do manguito com álcool;

Colocar o manguito no membro escolhido;

Conectar o manguito ao cabo e acionar o comando de PNI;

Ler e anotar o resultado;

Registrar no local próprio e comunicar alterações;

Guardar o material; e

Lavar as mãos após o procedimento.

8.2 ACESSO VENOSO PERIFÉRICO (AVP)

Está indicado para o tratamento de curta duração. Os cateteres de plástico sobre

agulha tipo “extracath” são preferidos aos de agulha de metal. Apresentam como vantagens

em relação às agulhas de metal (escalpe):

Escalpe Cateter

Durabilidade Menor Maior Conforto Menor Maior Mobilidade Menor Maior Risco de Infiltração Maior Menor Irritação dos vasos Maior Menor Capacidade de infusão Menor Maior Quadro 4 - Cateteres para acesso venoso periférico

As veias mais usadas para punção periférica são: arco venoso dorsal (mão), basílica,

cefálica, cubital mediana e mediana antebraqueal (braço), safena e ramificações até o arco

dorsal (pé) e temporal, temporal superficial e posterior auricular (cabeça).


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Figura 7 - Veias mais utilizadas em neonatologia.

Figura 6 - Veias mais utilizadas em neonatologia.


31

Técnica de punção venosa periférica

Figura 8 - Material para punção venosa.

A escolha do local de punção deve estar relacionada com a idade, peso, condições fí-

sicas e necessidades terapêuticas da criança.

Fases Local

Recém Nascido Couro cabeludo, dorso das mãos e

membros inferiores.

Lactente Couro cabeludo, dorso das mãos e

membros inferiores.

Pré-escolar/escolar Dorso das mãos, braços e antebraços.

Quadro 5 - Escolha do local da punção.

Pré-punção

Checar prescrição: fármaco a ser administrado e o tipo de infusão (continua ou intermitente);

Lavar as mãos;

Preparar o material;

Avaliar o paciente; e

Selecionar o local da punção.

Veias mais comumente usadas

Veia temporal superficial;

Veia metacárpica dorsal;

Veia antebraquial intermediária;

Veia basílica;

Veia cefálica acessória;

Veia cefálica cubital; e

Veia safena.


32

Figura 9 - Punção venosa em RN

Evitar:

Veias lesadas ou endurecidas;

Veias avermelhadas e edemaciadas;

Veias próximas a locais de pele infec-tadas ou lesadas;

Região de articulação;

Veia pequena para o calibre do cate-ter;

Braço com fístula átrio ventricular;

Membro com lesão, necrose, amputa-ção, etc.; e

Veias dos membros inferiores e crian-ças maiores (pré-escolares em diante).

Procedimento - punção

Conversar com a criança e com os pais sobre o proce-dimento;

Lavar as mãos;

Calçar as luvas;

Escolher a agulha adequada ao tamanho da criança;

Dispor o material junto da criança;

Posicioná-la da maneira mais confortável possível;

Escolher a veia;

Dilatar a veia com garrote;

Fazer anti-sepsia da pele com álcool 70% (ou clorohexi-dina em prematuros).

Puxar a pele abaixo do local de inserção da agulha (fixar a pele e impedir que a veia dance);

Inserir a agulha com o bisel voltado para cima, em ângu-lo de 30° ou 45°, conforme a posição da veia, com mo-vimento firme;

Após a inserção da ponta do cateter e ocorrer o retorno venoso, diminuir o ângulo da agulha;

No caso de abocath, retirar a agulha, introduzir o cate-ter plástico e pressionar levemente para evitar extrava-samento de sangue;

Verificar retorno venoso;

Soltar o garrote;

Conectar o adaptador (extensor, etc..);

Salinizar ou heparinizar o dispositivo conforme indica-ção;

Fixar o cateter; e

Identificar o dia e a hora da punção.

LEMBRETE: puncionar

as veias da posição distal para proximal

para evitar extravasa-mento em caso de

repunção.


33

8.3 SONDAGENS

Nesta seção descreveremos os procedimentos de sondagem orogástrica, nasogástri-

ca, enteral e vesical, em UTI Neonatal.

Sondagem gástrica: é a passagem de uma sonda através da boca ou nariz até a porção inicial no estômago.

Sonda orogástrica: passagem da sonda através da boca (SOG), que é a mais utili-zada em RN.

Sonda nasogástrica: passagem da sonda através do nariz (SNG).

Sonda orogástrica duodenal: é a passagem da sonda através da boca ou nariz até a posição no duodeno.

Objetivos:

administrar alimentação/medicação;

esvaziamento do estômago/lavagem gástrica; e

coletar e controlar resíduo gástrico.

Figura 10 - Alimentação de RN por sonda orogástrica.

Pós-punção:

Descartar dispositivos;

Calcular a velocidade do gote-jo (bomba de infusão ou ma-nual);

Orientar os pais; e

Documentar e/ou registrar o procedimento.

ATENÇÃO!

Lavar as mãos;

Nunca cravar agulhas no colchão;

Não esquecer o garrote no membro;

Não puncionar crianças pequenas sozinho;

Somente as artérias pulsam;

Em recém nascido prematuro, usar luvas esté-reis; e

Usar luvas descartáveis (não estéreis) para qualquer tipo de procedimento que tenha contato com fluidos corpóreos.


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Indicações:

Incapacidade de sucção/deglutição;

Debilidade;

Inconsciência;

Taquipnéia/problemas respiratórios;

Vômitos; e

Anastomose/cirurgias.

Material:

Sonda gástrica de calibre adequado à finalidade (nº 8 ao º 12);

Seringa descartável;

Gaze, estetoscópio;

Tesoura;

Adesivo;

Luvas de procedimento; e

Água destilada.

Técnica:


Colocar as luvas;

Realizar a marcação do comprimento da sonda que será introduzida, com adesi-vo: medir a sonda da ponta do nariz ao lobo da orelha e deste ponto até o apên-dice xifóide;

Colocar o RN em decúbito dorsal e com a cabeça em posição mediana iniciando a passagem da sonda, pela boca ou nariz, inserindo até a marcação realizada com movimento de deslizamento único;

Testar a localização correta da sonda: aspirando o resíduo gástrico ou auscultan-do o estomago ao introduzir pequena quantidade de ar (0,5 a 1,0ml) e se possível retirar levemente o ar;

Após a certificação fixar a sonda conforme rotina; e

Registrar o procedimento.

Assistência de Enfermagem:

A sonda enteral deverá ser liberada somente após a confirmação do seu posiciona-

mento através de RX de abdômen ou através do teste do pH.

Valores de pH:

0-5/6 – gástrico.

6/7-14 – entérico.

Verificar o posicionamento da sonda e fixações, que devem estar integras, antes de

administrar o medicamento ou dieta.


35

Após administrar a dieta a sonda deverá ser lavada com água destilada ou água fervi-

da, conforme rotina da instituição.

Avaliar a presença de distensão abdominal ou vômitos antes de administrar a dieta.

Controlar perdas: resíduo gástrico, cor, aspecto e volume;

Troca de sonda a cada 07 dias ou conforme rotina da instituição.

Sugestões para manter a sonda pérvea:

Sonda entérica: lavar com 1,0 ml de água

Sonda gástrica 0,5 ml de água

9 CUIDADOS BÁSICOS COM TERAPIA MEDICAMENTOSA:

9.1 VIA ORAL (VO) E ENTERAL

Inclui a administração de medicação por via oral, por sonda gástrica, entérica ou gas-

trostomia.

É considerada uma via de absorção não segura, pois pode haver alteração/variação

da absorção devido a alteração de digestão, refluxo gástrico ou outros (vômito, sangramento

digestivo,etc)

Cuidados com a administração via enteral:

Certificar-se da dose/volume correto;

Geralmente é usado seringa para esta administração;

Comprimidos devem ser triturados e diluídos;

Nem todas as medicações podem ser administradas junto com leite(vitaminas, ferro); e

Quando via oral, confirmar se o RN deglutiu, observar vômito, regurgitação.

Cuidados com a administração por sondas:

Deve ser administrada por gavagem;

Lavar com ad após, de acordo com o calibre da sonda (0,5 ml, 1ml ou 2 ml);

Os comprimidos ou soluções espessas frequentemente podem causar obstrução, então necessitam mais cuidado ou maior volume de AD para lavar; e

Lembrar de verificar resíduo gástrico antes da administração.

9.2 RETAL

Geralmente para supositórios para estimular evacuação como glicerina.


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Deve ser introduzido delicadamente e cortar o tamanho de acordo com o tamanho

do RN. Observar efeito após o uso e registrar.

Tópica

Mais utilizada para tratamento de lesões/infecções no períneo, como forma de po-

madas e cremes de acordo com prescrição médica.

Também pode ser usado para tratamento de leões em outras partes do corpo,mas é

mais incomum.

Deve-se observar que, quanto mais prematuro e conforme o estado da pele, haverá

mais absorção do medicamento.

Muito utilizados para proteção, antes de ter lesão ou acelerando a cicatrização são os

ácidos graxos essenciais (AGE) ou triglicerídeos de Cadeia Média (TCM), que vêm em forma

de óleo para a pele.

9.3 MEDICAÇÃO NASAL/INALATÓRIA

Nebulização:


Colocar a medicação prescrita no copo do nebulizador, fechar e acoplar a máscara;

Conectar o extensor do nebulizador no fluxômetro de O² ou ar comprimido;

Conversar com a criança e familiares sobre o procedimento a ser realizado;

Manter o paciente sentado ou em decúbito elevado, retirar o bico se usar;

Colocar a máscara no rosto da criança e ajustá-la, evitando pressões;

Regular o fluxo do oxigênio ou ar comprimido conforme prescrição;

Observar alterações na criança durante a inalação;

Registrar todo o ato realizado.

9.4 MEDICAÇÃO ENDOVENOSA/INTRAMUSCULAR

Via Intravenosa (IV): É a introdução do medicamento diretamente na veia.

Indicação: grandes volumes de medicamento, soros e outras soluções. Toda a solu-

ção administrada na veia não pode ser oleosa, não deve possuir cristais, deverá ser límpida.


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Tipo Solução

Solução Isotônica Glicose a 5% e soro fisiológico, 0,9%, (osmolarida-de igual ao sangue).

Solução Hipertônica Glicose 50% (osmolaridade maior que o sangue).

Solução Hipotônica Solução com menor osmolaridade. Como exemplo temos uma solução menor que o SF.

Quadro 6 - Soluções mais comuns prescritas em pediatria.

Antibiótico Dose/Indicação

Amicacina Dose: EV (30 min.); o uso IM é associado com absorção variável, especialmente no RN de muito baixo peso.

Ampicilina Dose: 25-50mg/Kg/dose EV (push lento) ou IM. Nota: meningite e sepse severa pelo estreptococo do Grupo B: 100mg/Kg/dose.

Gentamicina/Tobramicina Dose: EV (30min); o uso IM é associado com absorção variável, especialmente no RN de muito baixo peso.

Vancomicina Dose: EV (60min). Meningite: 15mg/Kg/dose. Bacteremia: 10mg/Kg/dose.

Penicilina Dose: EV: penicilina G cristalina; IM: penicilina G benzatina. Meningite: 75.000 a 100.000 UI/Kg/dose EV (push lento) ou IM. Bacteremia: 25.000 a 50.000 UI/Kg/dose EV (push lento) ou IM.

Cefepime Dose: 50mg/Kg/dose EV (30min) ou IM. Pneumonia, infecção no trato urinário ou de pele: 12/12hs. Infecções severas e meningite; especialmente devido a Pseu-domonas Aeruginosa ou Enterobacter spp: 8/8hs.

Cefotaxima 50 mg/Kg/dose EV (30 min) ou IM. Infecções gonocócicas: 25mg/Kg/dose EV (30 min) ou IM.

Metronizadol Dose: ataque: 15mg/Kg EV (60min) ou VO. Manutenção: 7,5mg/Kg EV (60min) ou VO.

Meropenem Dose: Sepses: 20mg/Kg/dose EV (30min) 12/12hs. Meningite e infecção por Pseudomonas: 40mg/Kg/dose EV (30min) 8/8hs.

Quadro 7 - Antibióticos mais comuns em UTI Neonatal.

Cuidados com medicação EV em neonatologia:

Sempre deve ser diluída, com raras exceções;

Sempre deve ser lavado o acesso, via antes e depois (risco de interações e para garantir a infusão da medicação);

Sempre observar rigorosamente o RN durante a administração;


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Medicação via intramuscular (IM): É a aplicação da medicação no tecido muscular,

transfixando a epiderme, derme e hipoderme. Tem absorção rápida.

Locais de aplicação: Músculo anterolateral da coxa (vasto lateral da coxa) é muito

utilizado em recém nascido.

Medicações mais usadas IM:

Vitamina K;

Vacinas (Tétano, Hepatite);

Sulfato de Magnésio; e

Imunoglobulinas.

Cuidados com medicação IM em neonatologia:

Os locais de aplicação são limitados devido à massa muscular diminuída.

A região indicada para a administração de injeções IM nos recém-nascidos é o múscu-

lo vasto lateral da coxa (face lateral, no terço médio). A agulha deverá ser injetada em ângu-

lo de 90° em relação à pele. O volume a ser administrado varia conforme o tamanho do pa-

ciente.

Para recém nascidos maiores que 1.000g o volume em cada área de aplicação não

deverá exceder 0,5ml. Enquanto para recém nascidos menores que 1.000g o volume em

cada área de aplicação não deverá exceder 0,25 ml.

Após a aplicação recomenda-se fazer uma pressão leve na área.

9.5 MEDICAÇÕES UTILIZADAS EM NEONATOLOGIA

Adrenalina: estimulante cardíaco aumenta a força de contração e aumenta a fre-quência cardíaca

Diluição: 01 ampola + 9,0 ml de AD = 10 ml do fármaco diluído

Via: EV, inalatória e cânula endotraqueal

Cuidados: Infundir rápido; podendo repetir a cada 3-5 minutos. Prote-ger da luz, controlar frequência cardíaca.

Aminofilina: redução da apnéia neonatal; broncodilatador; relaxa a musculatura lisa e estimula o Sistema nervoso central

Via: oral, EV administrar em 30 minutos

Cuidados: verificar a frequência cardíaca e se superior a 180 bpm, não administrar e comunicar. Observar efeitos como vômitos e aumento de resíduo gástrico e irritabilidade do SNC.

Atropina: reversão da bradicardia sinusal severa.

Via: EV, IM e cânula endotraqueal

Não diluir.


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Bicarbonato de Sódio: correção da acidose metabólica, tratamento de deficiência de bicarbonato causada por perdas renais ou gastrointestinais

Diluição: diluir com água destilada na proporção 1:1

Via: EV lentamente

Cuidados: administração lenta devido ao risco de hemorragia craniana intraventricular, acesso venoso confiável pelo risco de ocorrer necrose tecidual.

Diazepam; relaxante muscular.

Diluição: não diluir EV direto, IM.

Di-fenil-hidantoína: anticonvulsivo.

Diluição: diluído EV em SF 0,9% em bolus

Cuidados: não diluir com glicose porque a solução cristaliza.

Dobutamina: aumento do débito cardíaco sem aumento da frequência cardíaca. Aumento da contratilidade do miocárdio

Indicação: crianças hipotensas e em choque que não responde a do-pamina

Via: EV e administrar em bomba de infusão

Preparo: em soro fisiológico ou glicosado a 5%.

Dopamina (Revivan): aumento da perfusão renal; não possui efeitos cardíacos; aumento do débito cardíaco e aumento da pressão arterial

Via: EV e infusão contínua

Diluição: em SF ou soro glicosado a 5% e estável por 24 horas se refri-gerado

Cuidados: monitorizar sinais vitais e PA de 2/2horas; balanço hídrico rigoroso; usar bomba de infusão para administração. Observar disp-néia, arritmias, vasoconstrição, náuseas e vômitos.

Expansor de Volume: soro fisiológico 0,9%, sangue total, ringer lactato

Indicação: hipovolemia e hipotensão

Via: EV.

Fenobarbital: anticonvulsivante e sedativo

Via: EV diluído em SF, via oral.

Fentanil: opióide, sedativo e analgésico

Diluição: em água destilada ou soro

Via: EV em bolus ou infusão contínua.

Furosemida (lasix, diusix): diurético

Via: EV lenta ou VO

Diluição: SF; proteção da luz; não refrigerar e usar dentro de 24 horas

Cuidados: pode levar a hipocalemia; hipocalcemia e hiponatremia; ba-lanço hídrico e monitorizar eletrólitos.

Gluconato de Ca 10%: EV diluído

Heparina Sódica (liquemine): anticoagulante, prevenção de tromboembolismo e manutenção da permeabilidade dos cateteres venosos centrais. Manutenção da veia periférica sem infusão contínua; cateter central com infusão continua; cate-ter percutâneo central sem infusão contínua

Cuidados: observar sangramentos.


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Hidrocortisona (Flebocortid, solucortef): glicocorticóide, usado na hipoglicemia neonatal, estimula o fígado na formação de glicose como glicogênio e diminui a utilização de glicose periférica.

Via: EV lenta ou infusão contínua

Diluição: SF ou água destilada

Cuidados: distúrbios hidroeletrolíticos, hiperglicemia e função renal e monitorizar a PA devido seu efeito vascular.

Midazolam (Dormonid): sedativo de curta duração

Diluição: em água destilada ou soros

Via: EV em bolus ou solução contínua.

Meperidina (dolantina, demerol): analgésico

Diluição: com água destilada

Via: EV lenta.

Naloxone (Narcan): antagonista dos narcóticos; antidepressivo respiratório e uti-lizado nos casos de administração de opióides à mãe nas 04 horas que antecedem o parto

Via: EV, cânula endotraqueal, IM

Direto e sem diluição.

10 TRANSPORTE NEONATAL

Muitos recém-nascidos podem necessitar de cuidados especiais que não estão dispo-

níveis na instituição em que ocorreu o nascimento, sendo necessária a transferência para

outros centros especializados.

Indicações para o transporte do recém-nascido:

Idade gestacional menor que 34 semanas;

Pré-termo abaixo de 1.500 gramas;

Problemas respiratórios;

Asfixia perinatal com alterações sistêmicas ou neurológicas;

Infecções: sepses, meningite, enterocolite necrotizante;

Malformações e intervenções cirúrgicas;

Hemorragias e exsanguineo transfusão;

Doenças cardiovasculares;

Doenças metabólicas: hipoglicemia de difícil controle. O transporte do bebê deve ser planejado para evitar riscos, a equipe que realizará o

transporte deverá ser especializada, treinada, eficiente e estar pronta para todos os tipos de

intercorrências que esse bebê pode apresentar durante o transporte. A transferência da cri-

ança deverá ser realizada quando o quadro clínico estiver estabilizado. A equipe que solicita

o transporte deverá fornecer todas as informações possíveis sobre o bebê, tais como:


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Hospital que receberá o paciente e endereço completo;

Nome do médico que solicita a transferência e telefone;

Diagnóstico do RN e procedimentos reavaliados;

História perinatal;

Data do nascimento, hora, sexo, peso, apgar e intercorrências durante o parto;

Sinais vitais e medicações que foram administradas; e

Resultado de exames.

Todo o material para o transporte deve ser revisado e avaliado, quanto ao funciona-

mento e integridade antes da transferência do recém-nascido para outra instituição.

Para o transporte de bebês com problemas respiratórios utiliza-se o babypuff, por

apresentar segurança para o ajuste exato da fração de inspiração de oxigênio e controlar a

pressão inspiratória/expiratória

Além desses cuidados, deve-se observar o disposto no inciso XI do artigo 1º da Reso-

lução 1.672/03 do Conselho Federal de Medicina:

IX- O transporte de paciente neonatal deverá ser realizado em ambulância do tipo D, aeronave ou nave contendo: a) incubadora de transporte de recém-nascido com bateria e ligação à tomada do veículo (12 volts), suporte em seu próprio pedestal para cilindro de oxigênio e ar comprimido, controle de temperatura com alarme. A incubadora deve estar apoia-da sobre carros com rodas devidamente fixadas quando dentro da ambulância; b) respirador de transporte neonatal; c) nos demais itens, deve conter a mesma aparelhagem e medicamentos de supor-te avançado, com os tamanhos e especificações adequadas ao uso neonatal (CONSELHO, 2003).


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REFERÊNCIAS

ALMEIDA, M. F. B. DE; GUINSBURG, R.; ANCHIETA, L. M. Reanimação neonatal: diretrizes para profissionais de saúde. Rio de Janeiro: Sociedade Brasileira de Pedatria, 2012.

BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Pro-gramáticas e Estratégicas. Atenção à saúde do recém-nascido: guia para os profissionais de saúde.Brasília : Ministério da Saúde, 2011.

CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA. Resolução CFM n. 1.672, de 9 de julho de 2003. Dispõe sobre o transporte inter-hospitalar de pacientes e dá outras providências. Brasília, DF: Diário Oficial da União, n. 144, 29 jul. 2003. Seção 1, p. 78.

MARBA, S. T. M et al. Transporte do recém-nascido de alto risco: diretrizes da sociedade brasileira de pediatria. São Paulo: Sociedade Brasileira de Pedatria, 2011.

SOCIEDADE DE PEDIATRIA DE SÃO PAULO. Manual de neonatologia. 2. ed. rev, ampl. e atual. Rio de Janeiro: Revinter, 2000.

TAMEZ, R. N.; SILVA M. J. P. Enfermagem na uti neonatal: assistência ao recém-nascido de alto risco. 4. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2009.

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Martha Luisa Rauber Maria Luiza Guzzo Vist · Diminuição da atividade fetal Prolapso de cordão Alo-imunização ou anemia fetal Corioamnionite Sangramento no 2º ou 3º trimestres