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oVALUTARE E COMUNICARE GLI VALUTARE E COMUNICARE GLI

INVESTIMENTI NELLE AZIENDE SANITARIEINVESTIMENTI NELLE AZIENDE SANITARIE

TESI DI MASTERTESI DI MASTER

Dott. Roberto ProsperiDott. Roberto ProsperiTESI DI MASTERTESI DI MASTER

Dott. Roberto ProsperiDott. Roberto ProsperiAA

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o

Ricerca applicata alla realtà

Ricerca applicata alla realtà

RICERCA OPERATIVARICERCA OPERATIVA

Introspezione padronanza Introspezione padronanza tecniche artistichetecniche artistiche

ARTEARTE

RICERCA COME ARTERICERCA COME ARTE

CREATIVITA’CREATIVITA’

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Esposizione articolata su 4 livelli di approfondimento funzionali al target con slides

evidenziate da 4 lettere : A, B, C, D, che evidenziano il livello approfondimento :

generale(A), mirato(A+B), specializzato(A+B+C), operativo(A+B+C+D)

la struttura del lavoro…la mappa concettuale

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IDEA: applicare la ricerca operativa alla IDEA: applicare la ricerca operativa alla sanità pubblicasanità pubblicaIDEA: applicare la ricerca operativa alla IDEA: applicare la ricerca operativa alla sanità pubblicasanità pubblica

OBIETTIVO: migliorare la qualità

della prestazione relativamente alla valutazione degli

investimenti sanitari

METODOLOGIA:

utilizzazione strumenti

matematico economiciAA

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oLO SCENARIO DI RIFERIMENTO: LO SCENARIO DI RIFERIMENTO:

L’AZIENDALIZZAZIONE DELLA SANITA’ PUBBLICA L’AZIENDALIZZAZIONE DELLA SANITA’ PUBBLICA D.LEG.VI 502/92, 517/93 E 229/99 RIFORMA BINDID.LEG.VI 502/92, 517/93 E 229/99 RIFORMA BINDI

LO SCENARIO DI RIFERIMENTO: LO SCENARIO DI RIFERIMENTO: L’AZIENDALIZZAZIONE DELLA SANITA’ PUBBLICA L’AZIENDALIZZAZIONE DELLA SANITA’ PUBBLICA D.LEG.VI 502/92, 517/93 E 229/99 RIFORMA BINDID.LEG.VI 502/92, 517/93 E 229/99 RIFORMA BINDI

AZIENDE SANITARIE : A.O. , A.S.L.:

PERSONALITA’ GIURIDICA PUBBLICA, AUTONOMIA

TECNICO,PATRIMONIALE, GESTIONALE,

AMMINISTRATIVA,CONTABILE, FINANZIARIA,

IMPRENDITORIALE

AZIENDE SANITARIE : A.O. , A.S.L.:

PERSONALITA’ GIURIDICA PUBBLICA, AUTONOMIA

TECNICO,PATRIMONIALE, GESTIONALE,

AMMINISTRATIVA,CONTABILE, FINANZIARIA,

IMPRENDITORIALE

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o

Facoltà del D.G. di organizzare, gestire, amministrare la A.S. con autonomia, nel rispetto della normativa, del fine istituzionale, del vincolo di bilancio;

- Adotta l’atto aziendale;

- Decide Strategie, Programmi, Investimenti

Facoltà del D.G. di organizzare, gestire, amministrare la A.S. con autonomia, nel rispetto della normativa, del fine istituzionale, del vincolo di bilancio;

- Adotta l’atto aziendale;

- Decide Strategie, Programmi, Investimenti

AUTONOMIA IMPRENDITORIALEAUTONOMIA IMPRENDITORIALE

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oATTO AZIENDALEATTO AZIENDALE

ESPRESSIONE DEL POTERE ORGANIZZATORIO DEL D.G.

DEFINISCE:

ORGANIZZAZIONE

FUNZIONAMENTO

COMPETENZE/RUOLI/RESPONSABILITA’

AUTONOMIA

ACQUISTI-INVESTIMENTI

ESPRESSIONE DEL POTERE ORGANIZZATORIO DEL D.G.

DEFINISCE:

ORGANIZZAZIONE

FUNZIONAMENTO

COMPETENZE/RUOLI/RESPONSABILITA’

AUTONOMIA

ACQUISTI-INVESTIMENTI

REGOLAMENTO DEGLI ACQUISTIREGOLAMENTO DEGLI ACQUISTI

BB

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o

ACQUISTI NELLE A.S.:limite soglia di €

200.000,00

ACQUISTI NELLE A.S.:limite soglia di €

200.000,00

BB

SOPRASOGLIA: GARA EVIDENZA PUBBLICA

SOPRASOGLIA: GARA EVIDENZA PUBBLICA

SOTTOSOGLIA:REGOLAMENTO DEGLI

ACQUISTI

SOTTOSOGLIA:REGOLAMENTO DEGLI

ACQUISTI

CONVENZIONE CONSIP:

PRIMA OBBLIGATORIAORA DI RIFERIMENTO

CONVENZIONE CONSIP:

PRIMA OBBLIGATORIAORA DI RIFERIMENTO

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oL’AUTONOMIA DEGLI ACQUISTIL’AUTONOMIA DEGLI ACQUISTI

AA

FORMA:COME ACQUISTARE ?

FORMA:COME ACQUISTARE ?

SOSTANZA:COSA E QUANTO

ACQUISTARE ?

SOSTANZA:COSA E QUANTO

ACQUISTARE ?

Autonomia limitata: la legge

individua la forma, il D.G. ha autonomia per gli Acquisti di

Diritto Privato con il Regolamento

Acquisti

Autonomia illimitata:

D.G. e management

hanno

Massima discrezionalità

negli acquisti nel rispetto del fine istituzionale ed

equilibrio di bilancio

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oCOSA ACQUISTARE ?

AA

Variabile endogena gestita dal D.G, D.A.,D.S., Management Sanitario e

Amministrativo

PIANIFICAZIONE STRATEGICA ATTIVITA’ (P.A.L.-P.A.A.)

PROGRAMMAZIONE ATTIVITA’ SANITARIA:

VOLUMI E TIPOLOGIA PRESTAZIONI

(BUDGET DELLE ATTIVITA’)

Budget del Personale, Budget delle Scorte Correnti (Farmaci, diagnostici,…)

AC=attivo circolante

Budget degli Investimenti

AI= attivo immobilizzato

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Valutazione sanitaria INVESTIMENTOè prioritaria, la D.S. valuta la richiesta di acquisto e decide o no l’acquisto in base a:

a) operatività prospettica S.C. richiedenteb) dotazione apparecchiature esistenti (produttività-stato d’uso-utilizzazione)f) CONGRUITA’

AA

IL TECNOLOGY ASSESMENT NELLA AZIENDA SANITARIA

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o

FREQUENZA BB

a)operatività prestazioni:

TEMPI EROGAZIONE

COMPLESSITA’

TIPOLOGIA

VOLUMI

ATTUALI RISPETTO ALLE

PROSPETTICHE ALLA BASE DELLA

RICHIESTA ACQUISTO

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b) dotazione apparecchiature esistenti:

- Quantità

- Ubicazione

produttività: quantificare la capacità produttiva delle apparecchiature sanitarie

stato d’uso:analizzare stato generale parco apparecchiature

utilizzazione:verificare attuale modalità usoe sperimentare forme alternative

CC

Censimento Apparecchiature

ed Indagine Utilizzazione

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c) Congruità Richiesta rispetto al bisogno:

CC

-inerenza dell’Acquisto rispetto all’attività erogata

-Coerenza con le strategie

-Economicità riduzione dei costi/incremento dei

ricavi

-Miglioramento Qualità dei servizi

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IDEA

VALUTAZIONE SANITARIA INVESTIMENTO

(PRIORITARIA)DIREZIONE SANITARIA

VALUTAZIONE SANITARIA INVESTIMENTO

(PRIORITARIA)DIREZIONE SANITARIA

VALUTAZIONE ECONOMICAINVESTIMENTO

(APPROCCIO UTILITARISTICO)DIREZIONE AMMINISTRATIVA

VALUTAZIONE ECONOMICAINVESTIMENTO

(APPROCCIO UTILITARISTICO)DIREZIONE AMMINISTRATIVA

DECISIONE

D.G.

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A)Attuale situazione valutazione investimenti

sanitari : valutazione opportunità tecnico-

sanitaria-organizzativa-funzionale

B)Proposta modello valutazione Investimenti

Sanitari valutazione integrata sanitaria-

economico-reddituale

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Figura 1: “Diagramma di flusso per l’acquisizione di apparecchiature sanitarie”

Richiesta di acquisto bene ( a cura responsabile servizio o U.O.A)

DIREZIONE SANITARIA (valutazione di opportunità : tecnico, sanitaria, funzionale, organizzativa)

Pare re Favorevole

NO SI

SI

Comunicazione diniego (motivato) al responsabile ( a cura

Direzione Medica Ospedaliera)

Iter istruttoria amministrativa pratica (U.O.A. Acquisizione

Beni e Servizi Economato)

Verifica disponibilità

finanziaria

Esistenza Disponibilità NO

SI

Comunicazione alla D.S. per

decisione

Avvio procedure di acquisto (U.O.A. Acq.ne

Beni e Servizi Economali)

Acquisto NO indispensabile

urgente SI

Provvedimenti: utilizzo fondo riserva

Rinvio acquisto Esercizio futuro

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oB) LA VALUTAZIONE ECONOMICA B) LA VALUTAZIONE ECONOMICA Di competenza del management amm.vo Di competenza del management amm.vo Basata su redditività,economicità,produtBasata su redditività,economicità,produtTività, economicità Investimento.Tività, economicità Investimento.

AA

UTILIZZA STRUMENTI E TECNICHE MATEMATICO-FINANZIARIE , ATTUARIALI, OBIETTIVO, CONFRONTARE:

C(I)=COSTI INVESTIMENTO

R(I)= RICAVI PROSPETTICI

SCELTA

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CC

DETERMINAZIONE DEI COSTI (Ci) :

COSTO ACQUISTO (QUOTA AMM.TO)+

MANUTENZIONE +

MATERIALE DI CONSUMO+

MANODOPERA+

TOTALE COSTO INVESTIMENTO

DIRECT COSTING:SOLO COSTI DIRETTI:

(MATERIALE +MANODOPERA)

DIRECT COSTING:SOLO COSTI DIRETTI:

(MATERIALE +MANODOPERA)

FULL COSTING:D.C.+ COSTI INDIRETTI

(AMM.TO+SPESE GENERALI)

FULL COSTING:D.C.+ COSTI INDIRETTI

(AMM.TO+SPESE GENERALI)

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BB

DETERMINAZIONE DEI RICAVI PROSPETTICI R(i)

L’INVESTIMENTO viene valutato in base alla capacità di

produrre RICAVI DA PRESTAZIONI (TARIFFE AMBULATORIALI O DA

RICOVERO)

Occorre attualizzare ad un tasso (i) definito, il valore dei Ricavi

Attesi Prospettici R(i) alla data di effettuazione dell’Investimento

(t), nel limite della durata economica dell’apparecchiatura sanitaria (es: 8 anni, in quanto

coeff.te di ammortamento pari a 12,50%)

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BB

LA VALUTAZIONE ECONOMICA indica:

A) INVESTIMENTO CONVIENE , se R(i) > C(i)

cioè se i costi dell’investimento, al tempo (t), sono minori dei ricavi prospettici

attualizzati, al momento dell’investimento;

A) INVESTIMENTO NON CONVIENE, se R(i)< C(i), e cioè se i costi dell’investimento

sono maggiori ai ricavi prospettici

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CC

IN CASO DI :

VALUTAZIONE SANITARIA POSITIVA

E

VALUTAZIONE ECONOMICA NEGATIVA R(i)<C(i)

D.G. DECIDE

LA VALUTAZIONE E’ DI OPPORTUNITA’ SANITARIA, ORGANIZZATIVA,

FUNZIONALE E TIENE CONTO CHE LA A.S. NON SONO PROFIT ORIENTED

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CC

IL D.G PUO’ DECIDERE DI EFFETTUARE L’INVESTIMENTO ANCHE SE IN PERDITA

R(i)<C(i)

SE LO REPUTA OPPORTUNO E STRATEGICO

OCCORRE MASSIMIZZARE L’UTILITA’ E

MINIMIZZARE LA PERDITA

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LA DIREZIONE AMMINISTRATIVA

VALUTAZIONE ECONOMICA

VALUTAZIONE ECONOMICA

RESPONSABILEPROCEDIMENTO

ACQUISTO(PROVVEDITORATO)

RESPONSABILEPROCEDIMENTO

ACQUISTO(PROVVEDITORATO)

PROCEDUREPROCEDURE MODALITA’MODALITA’

Acquisto

Leasing

Service

FORMAFORMA

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Figura 2: “Diagramma di flusso valutazione economico-sanitaria integrata acquisizione apparecchiature sanitarie”

Richiesta di acquisto bene ( a cura responsabile servizio o U.O.A)

DIREZIONE SANITARIA (valutazione di opportunità : tecnico, sanitaria, funzionale, organizzativa)

Pare re Favorevole

NO SI

SI

Comunicazione diniego (motivato) al responsabile ( a cura

Direzione Medica Ospedaliera)

Valutazione Economica Reddituale Investimento

(Direzione Amministrativa)

Analisi e quantificazione Costi (Ci) : di acquisto, gestione (mat. Consumo,

personale,..), ammortamenti

Analisi prospettica Ricavi (Ri) : quantificazione volume prestazioni

erogate e relative tariffe DRG

Investimento

SI NO

INPUT all’U.O.A. Provv.to-Economato

Disponibilità

Fondi No SI

Avvio procedure di acquisizione previa scelta modalità più conveniente

(acquisto, leasing finanziario, operativo.

Procedure amministrative

Ri > Ci

Ri < Ci

Comunicazione al Direttore Generale per

decisione

Investimento SI NO

D.G.: Motiva Acquisizione

Urgente NO

SI

Rinvio acquisto esercizi futuri

utilizzo fondo riserva

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STRUMENTI DI ANALISI PER VALUTAZIONE ECONOMICO-FINANZIARIA

1)METODO “PAY BACK” DI RITORNO INVESTIMENTO

2)METODO DEL “ROI”

IL MANAGEMENT AZIENDALE SELEZIONA INVESTIMENTI CHE MASSIMIZZANO L’UTILITA’

ASSICURANDO I LIVELLI ESSENZIALI DI ASSISTENZA L.E.A. E QUALITA’ DELLE PRESTAZIONI COMPATIBILMENTE ALLE

RISORSE ED AL FINE ISTITUZIONALE

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CC

1)METODO “PAY BACK” DI RITORNO INVESTIMENTO

E’ basato sul calcolo del numero di anni (n) che

occorrono per recuperare l’investimento, sottoforma

di ricavi da prestazioni

Si basa sul TASSO DI RENDIMENTO DELL’INVESTIMENTO , attravreso il

DCF (Discounted Cash Flow) “

“Flusso di Cassa Attualizzato”:

Attualizzazione, alla data dell’investimento, dei flussi di

cassa futuri generati

Costi Investimento (Ci) con

Ricavi Attesi Attualizzati Ri(a)

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C(i)= è il costo puro (COSTO STORICO)

R(a)= Volume prestazioni erogate nel periodo X tariffa

prestazione

t=durata investimento, n° anni

durata economica apparecchiatura

(per le app. san. 8 anni)

i= tasso di rendimento (tasso di sconto) (es.: costo del caple finanziato, o tasso

rendimento in caso di autofinanziamento)

Ri(a)= Ricavi Attesi Attualizzati

Ri(a)=Ri X 1/(1+i)* *=t=durata investimento

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2)METODO DEL “ROI”

SEMPLICESEMPLICE

ATTUALIZZATOATTUALIZZATO

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CC

ROI SEMPLICEROI SEMPLICE

Si confronta il costo C(i) (2000) dell’investimento

con i Ricavi Attesi R(i) non attualizzati (NON

CONSIDERA INFLAZIONE )

Anno

Costo Investimento (Ci)

Ricavi attesi (Ri)

1 (to) 2000 200

2 0 400

3 0 500

4 0 600

5 0 500

6 0 400

7 0 400

8 0 300

Tot 2000 3300

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a)      Calcolo del “tempo di rientro dell’investimento” : si determina, dividendo la somma dei ricavi totali attesi (Ri=3300), per il costo dell’investimento (Ci=2000). Il risultato rappresenta il “numero delle volte che l’investimento e ritornato sottoforma di ricavi “ (c.d.:turnover dell’investimento). Nell’esempio: indice di turnover = Ri / Ci = 3300 / 2000 = 1.65  cioè l’investimento (Ci) realizzato al tempo to, è stato ripagato 1.65 volte nei successivi 7 anni.L’anno nel quale viene recuperata la somma investita è intorno alla fine del 4° anno: Durata investimento / turnover = 8 / 1,65 = 4,85 anni In pratica i primi 5 anni di attività servono per coprire, prescindendo da qualsiasi fattore inflattivo, l’investimento; poi ha inizio la redditività vera e propria. b)      Calcolo del tasso di medio di redditività annuale : si ottiene dividendo i ricavi attesi (Ri=3300) per il numero di anni di durata economica dell’investimento (n=8 anni), il risultato lo si rapporta al capitale investito (Ci=2000). ( Ri / n ) / Ci = 3300/8 / 2000 = 0.20 (20 %) c)      Convenienza dell’investimento:Occorre valutare se il tempo di rientro, il turnover, il tasso di redditività sono da considerarsi soddisfacenti anche prendendo a riferimento investimenti finanziari alternativi presenti sul mercato. 

NOTE:

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CC

ROI ATTUALIZZATOROI ATTUALIZZATO

Tiene conto dell’inflazione e della attualizzazione dei ricavi futuri

Alla data di decisione INVESTIMENTO

Si confrontano:

VALORE ATTUALE RICAVI FUTURI R(i)a,

al tempo to, con il capitale investito C(i)

Investimento Si:

R(i)a>C(i)

Investimento NO:

R(i)a<C(i)

i= tasso di attualizzazione

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CC

ROI ATTUALIZZATOROI ATTUALIZZATO Continua…

Determinante nella valorizzazione dei Ricavi Futuri , è il tasso d’interesse

d’attualizzazione (fattore di sconto); maggiore è il tasso e minore è, a parità di

durata, il valore attualizzato dei ricavi futuri, e cioè il ritorno dell’investimento

Spetta alla D.G. fissare (i) che puo’ essere pari a:

Tasso del finanziamento passivo;

Tasso di Remunerazione del Caple Investito (Investimento

Autofinanziato)

Spetta alla D.G. fissare (i) che puo’ essere pari a:

Tasso del finanziamento passivo;

Tasso di Remunerazione del Caple Investito (Investimento

Autofinanziato)

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NOTE: Applichiamo al precedente esempio, il “ROI attualizzato”, prendendo come fattore di attualizzazione prima (i=5%) ipotizzando di avere investito capitale proprio; poi il tasso d’interesse passivo pagato sull’investimento (ip=9%), nell’ipotesi che sia stato realizzato con capitale preso a prestito. 

Anno Costo (Ci)

Ricavi Attesi (Ri)

(i) = 5%

Fattore di

sconto

Ricavi attesi att.

(Ri a)

(ip) = 9%

Fattore di

sconto

Ricavi Attesi

att.(Ri a ip)

1 2000 200 0.05 0,952 190,4 0.09 0.917 183,4

2 0 400 0.05 0.907 362,8 0.09 0.842 336,8

3 0 500 0.05 0.864 432 0.09 0.772 386

4 0 600 0.05 0.823 493,8 0.09 0.708 424,8

5 0 500 0.05 0.784 392 0.09 0.650 325

6 0 400 0.05 0.746 298,4 0.09 0.596 238,4

7 0 400 0.05 0.711 284,4 0.09 0.547 218,8

8 0 300 0.05 0.677 203,1 0.09 0.460 138

Totale 2000 3300     2657     2251

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V:·        ROI semplice = Ri / Ci = 3300 / 2000 = 1,65 ; tempo recupero inv.to = 4 anni e 10 mesi;T tasso medio annuo di rendimento investimento =

(Ri / n)* 1/Ci = (3300:8)/ 2000 = 20,6 %  

·        Roi attualizzato (con i=5%) = Ri a / Ci = 2657/2000=1,33 ; tempo recupero

inv.to = 6 anni;tasso medio annuo di rendimento investimento =

(Ri a / n) *1/Ci = (2657:8)/2000 = 16,7 % 

·        Roi attualizzato (con i=9%) = Ri a ip / Ci = 2251/2000=1,12 ; tempo

recupero inv.to= 7 anni e 2 mesi; tasso medio annuo di rendimento = 14% .

 

Note: calcolo indici tabella precedente

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CONCLUSIONI

LA delicata fase della valutazione degli investimenti nella Sanità necessita di una rivisitazione dei criteri e delle

modalità di decisione dell’investimento.

Il presente lavoro vuole essere di stimolo verso la

individuazione di modalità alternative per la decisione dell’investimento, basate

anche su strumenti economico-matematico-finanziari.

Il tutto nella consapevolezza dei limiti di questo approccio…

occorre un

CAMBIAMENTO

MODELLO MENTALE

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IL CAMBIAMENTO E’ APERTURA,

AUTOCRITICA, INTROSPEZIONE,

CRESCITA, CREATIVITA’,

RICERCA

E

FA SI CHE LE IMMAGINI

COMUNICHINO PIU DI QUANTO

RAPPRESENTINO…

IL CAMBIAMENTO E’ APERTURA,

AUTOCRITICA, INTROSPEZIONE,

CRESCITA, CREATIVITA’,

RICERCA

E

FA SI CHE LE IMMAGINI

COMUNICHINO PIU DI QUANTO

RAPPRESENTINO…

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E CHE CIO’ CHE APPARIVA UNA SFOCATA IMMAGINE , FRUTTO DI UN DESIDERATA ILLUSIONE ...

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DIVENTI MATERIALIZZAZIONE

DI UN SOGNO…

REALTA’ !

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Un particolare

Ringraziamento

Al Grande Maestro

Salvador Dalì

Roberto Prosperi