1. Msuri de urgen n caz de Arsuri termiceArsurile termice sunt leziuni produse de agresiunea cldurii (flacr, fluide fierbini ap, smoal, gaze sau aburi supranclzii, metale topite, corpuri incandescente).Manifestrile arsurii termice. Leziune local cuprinde suprafaa ars i toate esuturile subiacente afectate de cldur n intensitate diferit, spre profunzime. Leziunea este tridimensional gravitatea ei depinde de ntindere i profunzime. Tulburri generale scderea debitului cardiac n primele 6 ore pn la 70% prin pierderea de lichide i substane proteice la nivelul suprafeei arse, dispnee leziuni ale mucoasei respiratorii prin inhalarea vaporilor fierbini, tulburri hepatice, renale, gastro-intestinale (vrsturi pot accentua dezechilibru hidroelectrolitic), hipovolemie pn la anurie, tulburri nervoase agitaie, nelinite, somnolen, apatie.Aprecierea arsurii prin determinarea suprafeei. Suprafaa arsurii se exprim procentual n raport cu suprafaa corpului considerat 100%. Se folosete ca procedeu de calcul regula lui 9. Arsuri uoare sub 15% (necesit spitalizare copiii, btrnii, gravidele) sau arsuri de la nivelul capului, gt, picioare, regiune genital. Arsuri ntre 15-30% sunt generatoare de oc, necesit internarea. Arsuri critice ntre 30-40% - au prognostic rezervat. Arsuri cu risc letal peste 40-50%.Regula lui 9. Capul i gtul 9%. Fiecare membru superior 9% + 9% 18%. Fiecare membru inferior 9% + 9% + 9% + 9% = 36%. Trunchi anterior 9%+9% = 18%. Trunchi posterior 9%+9% = 18%. Regiunea genital 1%. Total 99% +1% = 100%Aprecierea arsurii prin determinarea profunzimii. Arsuri de Gradul I congestie puternic, apoi eritem dureros, pigmentare trectoare, edem, usturime, HTA, hipertermie. Vindecare n 2-3 zile fr sechele, prin descuamarea pielii. Expunerea prelungit la soare este cauza cea mai frecvent i este nsoit i de cefalee, vrsturi, stare de ru general pn la lipotimie i colaps (insolaie).Arsuri de Gradul II flictena alb, cu coninut serocitrin, limpede, transparent, eritem accentuat, edem. Leziunea se vindec fr cicatrice. Poate persista o hiperpigmentare tegumentar.Arsuri de Gradul III flictena roie cu coninut sanguinolent, tulbure sau escara intradermic. Dac grosimea stratului necrozat este mai mic dect grosimea dermului viu, exsudatul cliveaz esutul mort de cel viu formnd flictena, iar dac grosimea este mai mare apare escara dermic alb sau n mozaic, alternnd cu zone hemoragice. Escara de gradul III este elastic, hidratat (lucioas), hipoestezic. Vindecarea se face cu sechele cicatriciale n condiii de tratament corespunztor sau se transform n escar gradul IV.Arsuri de Gradul IV este escara dermic total, uscat, rigid, retractat, casant. Epidermul i dermul distruse n totalitate exclud posibilitatea vindecrii spontane este necesar grefa. Culoarea escarei variaz de la alb la negru n raport cu gradul de temperatur (caramelizare, carbonizare, calcinare). Evoluia este de cteva luni. Dup 10-24 ore apar tulburri circulatorii manifestate prin plasmoragii, hemoconcentraie, tulburri renale somnolen(.oligurie, anurie), tulburri nervoase (agitaie, apatie, )

Evoluia arsurii termice. Aria lezional (sectorul al III-lea) este volumul de esuturi incluse obligatoriu n arsur care nu sunt devitalizate, dar au potenial evolutiv, cu remanieri tisulare i cu cicatrizri i afectri vasculare la distane variabile de leziunea vizibil. Precocitatea i calitatea tratamentului decid evoluia arsurilor termice. Evoluia unui bolnav cu arsuri este ondulant. Arsura evolueaz n funcie de criterii practice evolutive sau terapeutice, majore i imediate, n 4 stadii. Stadiul I primele 3 zile perioada ocului complex lezional de reacii la agresiune caracterizat prin edem, hipovolemie grav, anemie, hipoxie intens, oligoanurie sau anurie, catabolism profund n condiii de anoxie. Se aplic tratament de reechilibrare pn la restabilirea diurezei, revenirea strii de contien, constante sanguine aproape de limitele normale. Stadiul II 3-21 zile evoluia difer dup gradul arsurii. Stadiul III 2 luni cresc ansele de vindecare, se pot aplica grefe. Stadiul IV de oc cronic postcombustional un sindrom clinic i biologic de gravitate excepional.Indicele prognostic (IP). n funcie de mrimea suprafeei tegumentare i de profunzimea leziunii se poate calcula prognosticul vital indicele prognostic: 20% arsuri gradul II = 20 x 2 = 40 IP; 20% arsuri de gradul II = 20 x 3 = 60 IP; 20% arsuri de gradul IV = 20 x 4 = 80 IP.Msuri de prim ajutor n arsuri termice. Degajarea rapid a victimei din focar. Bolnavul cuprins de flacr va fi nvelit imediat n ptur, plapum, hain. Nu se dezbrac victima. Se nvelete n cearaf curat fr a ndeprta resturile de haine sau tegumentele arse. Se calmeaz durerea prin administrare de antalgice obinuite sau morfin, Mialgin administrate pe cale intravenoas nu pe cale subcutanat! Se face toaleta local a plgilor prin splare cu rivanol, cloramin, soluie slab de bromocet numai dac transportul dureaz mai mult de 2 ore. Se asigur transport supravegheat, ct mai rapid, la spital. Dac pulsul este slbit se recomand poziia Trendelenburg sau ridicarea picioarelor pe timpul transportului. Se instaleaz o perfuzie cu ser glucozat 5% sau ser fiziologic. Dac nu se poate instala perfuzie se administreaz ap srat cu ceai. Se administreaz oxigen. Se supravegheaz funciile vitale TA-maxim nu trebuie s scad sub 80 mmHg. Se calmeaz senzaia de sete prin umezirea gurii administrare de lichide pe cale oral provoac vrsturi. Observaii! Nu se sparg flictenele. Nu se aplic unguente sau pulberi n plag. Nu se folosesc antiseptice. Arsurile pot fi protejate i cu prosop curat sau pansament. Este obligatorie aplicarea perfuziei pentru e evita accentuarea dezechilibrelor datorate deshidratrii i pierderilor de electrolii. ngrijirea unui bolnav cu arsuri se va conduce dup gradul arsurii, suprafaa afectat, vrst, stare general a organismului i a sistemului nervos.

1. Msuri de urgen n caz de Arsuri ChimiceArsurile chimice sunt leziuni produse de agresiunea unor substane chimice (acizi H2SO4, HNO3, sod caustic, baze, gaze de lupt, medicamente).Msuri de prim ajutor n arsuri chimice. n cazul arsurilor determinate de substane chimice primul ajutor consta n limitarea contactului substanei chimice cu esuturile i diminuarea concentraiei substanei. n acest scop: se ndeprteaz rapid hainele mbibate n substana nociv. Se spal suprafaa afectat cu jet de ap la 24-280C timp de 20-30 minute, excepie face arsura cu varul nestins, n care nu se toarn niciodat ap, deoarece varul se activeaz n prezenta apei. n acest caz se tamponeaz doar cu un tampon uscat i abia dup ce varul a fost ndeprtat se poate spla cu ap. Arsurile chimice cu oxid de calciu se terg nainte de splare cu comprese cu alcool.De reinut! Nu este indicat s se ncerce neutralizarea substanei chimice deoarece n urma reaciei de neutralizare se elimin o mare cantitate de cldur care poate agrava leziunile. Abia dup splarea cu ap se poate eventual ncerca aplicarea antidotului: apa bicarbonatat n cazul arsurilor cu acizi sau oet n cazul arsurilor cu baze.

1. Msuri de urgen n caz de Arsuri electriceArsura electric este o leziune care se produce sub aciunea flamei, arcului voltaic. Arsuri electrice sunt provocate de curentul electric i pot prea minore. Afectarea este prezent pe suprafaa pielii, putndu-se extinde n adncime, n interiorul esuturilor pielii. Arsur electric apare la locul de contact, este puin dureroas, are form rotund sau ovalar, bine delimitat. Plaga este profund, adnc, aton i se cicatrizeaz greu, rareori hemoragic. Dac o und puternic de curent electric trece prin corp, n interiorul organismului este afectat ritmul cardiac sau se ntrerupe activitatea cardiac. Uneori zdruncinarea asociat cu arsur electric poate provoca o aruncare sau o cdere, rezultnd fracturi sau alte afeciuni asociate. n cazul n care persoana suferind are dureri mari, este confuz i prezint dificulti de respiraie trebuie mers de urgen la medic. Msuri de prim ajutor. Nu se atinge nimic, deoarece persoana poate fi nc n contact cu sursa electric. Atingnd persoana afectat salvatorul se poate electrocuta. Dac este posibil se ntrerup toate sursele de curent electric sau se ndeprteaz sursa de curent de persoana afectat folosind un obiect slab conductor de electricitate, realizat din carton, plastic sau lemn. Se verific semnele vitale, dac sunt absente trebuie fcut resuscitarea cardiorespiratorie. Pentru a preveni ocul operator ntinde persoana cu capul mai jos dect bustul i cu picioarele ridicate. Se acoper zonele afectate de arsura cu comprese sterile sau cu o hain curat. Nu se folosesc prosoape sau pturi deoarece firele czute pot infecta arsurile. Transport urgent la spital. Supravegherea funciilor vitale i vegetative, starea de contien.

1. Msuri de urgen n caz de Arsuri prin radiaiiArsura prin iradiaie se produce sub aciunea radiaiilor solare, ultraviolete, raze x.Insolaia este o reacie puternic a organismului la aciunea razelor solare infraroii. Radiaiile solare strbat pielea i oasele capului, ajung la nivelul piei mater unde ridic temperatura la 400C, n timp ce temperatura corpului rmne la valori normale. Cauzele insolaiei sunt aciunea radiaiilor solare infraroii, profesii predispuse insolaiei: constructori, agricultori, geologi, topografi, plaj prelungit. Manifestrile insolaiei n funcie de forma clinic. n forma uoar cefalee, jen respiratorie, acufene, astenie, midriaz, lichid cefalorahidian clar, temperatura corpului n limite normale. n forma grav debut brusc, cefalee intens, facies palid, tegumente uscate, dureri precordiale, pierderea cunotinei, semne de iritaie meningian (grea, vrsturi, mioz, fotofobie, convulsii), lichid cefalorahidian tulbure, temperatura corpului normal sau foarte puin ridicat.Msuri de urgen: Scoaterea victimei din mediu. Aezarea ntr-o incint rcoroas, bine aerisit. Comprese reci sau pung cu ghea pe cap. Lichide reci n cantitate mare. Administrare de medicaie excitant a sistemului nervos central (cafein). Puncie lombar n forma comatoas cu accident meningoencefalic de hipertensiune intracranian. Urmrile insolaiei pot fi hipersensibilitate, cefalee intens persistent cteva luni de zile, recidive n forme grave.ocul caloric (termic) este o reacia a organismului la aciunea cldurii, respectiv a temperaturii ridicate a mediului ambiant din ncperi supraaglomerate i neaerisite. Temperatura mediului acioneaz asupra procesului termic reglator al organismului.Manifestrile ocului termic n funcie de forma clinic. Forma uoar cefalee, tahipnee, astenie pronunat, ameeli, tahicardie, dureri n epigastru i toracele posterior, temperatura corpului 390-410C. Forma grav temperatura corpului 400-410C, vedere n cea, cianoz, pierderea parial sau total a cunotinei, tahicardie cu puls foarte slab btut, convulsii, lichid cefalorahidian tulbure. Msuri de urgen: scoaterea victimei din mediu, aezarea ntr-o incint rcoroas, bine ventilat, duuri cu bi cldue apa rcindu-se treptat, administrare de tonice cardiace. Observaii! Nu las urmri!

1. Msuri de urgen n caz de Accidente electrice Electrocutarea i trsnetulTrecerea curentului electric prin esuturi produce electrocutare. Locul de ptrundere i ieire a curentului sunt nsoite ntotdeauna de leziuni specifice. La locul ptrunderii escar profund de ntindere mic. La locul de ieire leziuni tisulare extinse. n funcie de organele parcurse se produc leziuni locale arsura electric sau electrocutarea tulburare grav respiratorie i circulatorie urmat de moarte instantanee.Gravitatea leziunilor depinde de: natura curentului continuu sau alternativ (d arsuri mai grave), intensitatea curentului electric 70-100 miliamperi produce moartea. Tensiunea curentului electric voltaje peste 24 pentru curent alternativ sau 50 pentru curent continuu sunt periculoase. Durata contactului gravitatea crete proporional cu durata contactului. Traiectul curentului cnd traverseaz inima produce aritmii, fibrilaie ventricular mortal, cnd traverseaz creierul, produce moartea imediat, pierderea cunotinei sau oprirea respiraiei. Starea accidentatului oboseal, transpiraie, teren umed, ghete cu inte pot spori gravitatea agresiunii. Rezistena pe care o opune tegumentele. Gravitatea crete n alcoolism, hipertiroidism, ateroscleroz, vrst naintat.Manifestri provocate de curentul electric. Stare de moarte clinic se manifest prin oprirea respiraiei se poate reanima prin respiraie artificial precoce, fibrilaie ventricular secundar unui stop respirator netratat sau stop cardiac devine ireversibil dac nu se instituie imediat masaj cardiac extern. Pierderea cunotinei imediate sau tardive la un bolnav care i-a reluat respiraia i activitatea cardiac. oc n primele 4-5 ore de la electrocutare. Arsura electric. Blocaj renal. Semne de recunoatere: stor respirator, cianoza tegumentelor i extremitilor, convulsii tonice i contracturi, oprirea inimii, tulburri de ritm, absena pulsului, prbuirea tensiunii arteriale, absena reflexelor pupilare, pierderea cunotinei, semne de iritaie meningian, incapacitatea victimei de a chema ajutor.Arsur electric apare la locul de contact, este puin dureroas, are form rotund sau ovalar, bine delimitat. Plaga este profund, adnc, aton i se cicatrizeaz greu, rareori hemoragic. Msuri de urgen. ntreruperea urgent a curentului electric. ndeprtarea sursei electrice de victim se acioneaz protejat, de la distan (hain groas, uscat, mnui de cauciuc, scndur etc.). Instituirea resuscitrii cardio-respiratorie (HELP-ME) masaj cardiac i respiraie artificial. Aplicarea unui pansament protector la nivelul plgii. Transport urgent la spital. Supravegherea funciilor vitale i vegetative, starea de contien..Observaii. Nu se atinge sursa electric cu mna neprotejat. Nu se atinge victima dect dup ntreruperea curentului electric. Nu se folosesc obiecte umede pun n pericol viaa salvatorului. Primul ajutor se acord n primele 5 minute pentru restabilirea funciilor vitale i pentru a nu se instala leziuni ireversibile. Dac transportul dureaz mai mult se vor administra lichide pentru combaterea ocului soluii saline 5%, soluii alcaline de bicarbonat de sodiu o lingur la 250 ml ceai.

1. Msuri de urgen n caz de HipotermiaDegertura i nghearea generalizat sunt tulburri locale i generale ale organismului prin aciunea local sau general a frigului. Degertura este o suferin a ntregului organism. Cauze favorizante: umezeal, vnd, mbrcminte strmt i umed, anemie, tulburri circulatorii, debilitatea organismului, starea de ebrietate. Cauze determinante: aciunea ndelungat a frigului expunere prelungit la frig. Cele mai expuse regiuni: picioare, mini, nas, urechi.Clasificarea n raport cu gravitatea leziunilor: Gradul I paloare, tegumente reci, senzaie de furnicturi, insensibilitate, durere, somnolen, agitaie, apatie, delir, eritem cu evoluie spre cianoz, edem, hipotensiune, bradicardie. Evoluie n 7-10 zile spre vindecare spontan cu descuamare. Gradul II dup 24-36 de ore apar flictene cu coninut clar sau sanguinolent, edem. Dup 10-12 zile se detaeaz flictena i rmne escara superficial. Se vindec fr sechele n cteva sptmni. Gradul III necroz interesnd toat grosimea tegumentului, cu aspect negru, uscat gangrena uscat. Se detaeaz dup 2-3 sptmni, lsnd o ulceraie ce se epitelizeaz n 2-3 luni. Gradul IV gangrena uscat se infecteaz i se transform n cangren umed. Se manifest la diferite profunzimi, uneori interesnd i osul. Evoluia este de cteva luni. Se desprind prile lezate lsnd o ulceraie ce se vindec foarte greu.Msuri de prim ajutor n degerturi. Adpostirea victimei ntr-o incint la temperatur de 5-100C. Examinarea regiunilor afectate i identificarea gradului degerturii. nclzirea regiunii afectate n funcie de gradul degerturii: n degerturi de gradul I nclzirea regiunii prin contact direct cu cldura corpului pn la revenirea sensibilitii n segmentul afectat. n degerturi de gradul II, III i IV se face dezbrcarea i desclarea victimei i se face dezghearea rapid a extremitilor degerate prin scufundare n ap la 40-420C, timp de 15-20 minute. Este singura metod de nclzire rapid i total. Acoperirea regiunilor dezgheate cu pansament steril.Observaii! Dac segmentul nclzit renghea prematur este aproape sigur pierderea lui. nclzirea corect nu se poate realiza pe timpul transportului. Dac se face nclzirea naintea transportului este mai mare posibilitatea infectrii regiunii afectate.nghearea generalizat. Cnd frigul acioneaz timp ndelungat asupra organismului, temperatura corpului scade sub 200C se produce congelarea. Cnd temperatura central scade la 280C se produc modificri sistemice cu evoluie succesiv n 3 faze: faza de excitaie hipotermic, hipotermie paralitic, com hipotermic.Compartimentele termice ale organismului. Compartiment central organele toracice, organele abdominale, sistemul nervos central. Compartiment periferic tegumentul, masa muscular, oasele. Modificri sistemice, succesive, datorate scderii temperaturii centrale spre 280C. n faza de reacie sau excitaie hipotermic: tremurturi, tahicardie, tahipnee, tensiune arterial crescut, temperatura periferic scade cu cca. 100c fa de cea central. n faza de hipotermie paralitic temperatura central scade sub 350C. Astenie muscular, hiporeactivitate, somnolen, bradicardie, bradipnee. Mobilizarea victimei poate produce moartea rapid prin mobilizarea sngelui periferic care determin scderea temperaturii n compartimentul central. n faz de com hipodermic se termin prin deces. Somnolen, apatie, com. Victima adoarme i moartea survine n somn. Temperatura central scade sub 30-280C. Moartea alb se produce prin fibrilaie ventricular, stop cardiac.Msuri de urgen n nghearea generalizat. Se oprete pierderea de cldur. Se administreaz ceai sau lichide fierbini, n prize dese. Se instituie resuscitarea cardio-respiratorie dac s-a instalat stopul cardio-respirator. Se transport ct mai urgent la spital cu mobilizri minime. n spital se urmrete prevenirea ocului. Se combate durerea. Renclzirea se face cu ap la 40-420C. Prevenirea infeciei prin administrarea de antibiotice, profilaxia antitetanic cu ATPA. Se face reechilibrare hidroelectrolitic i volemic. Se aplic pansament steril pe plaga degerat. Se msoar funciile vitale i vegetative.Observaii! Nu se administreaz substane vasodilatatoare, anticoagulante sau alcool. Nu se fac fricii, nici mcar cu zpad. Nu se aplic pomezi. Nu se mobilizeaz i nu se maseaz regiunile degerate. Renclzirea se face progresiv. Se pot institui perfuzii cu Dextran. Se atenioneaz pacientul asupra tratamentului ndelungat.

1. Msuri de urgen n caz de SubmersieMecanisme de producere: Imersie (scufundare). Submersie (acoperire cu ap). Hidrocuie (contact brusc cu apa rece). Loviri sub ap.

Manifestri clinice

nec cu ap dulcenec cu ap srat

Apa dulce ajunge n marea circulaie prin alveole. Apa din circulaie este absorbit la nivelul alveolelor.

Se produce: Hipovolemie. Hipotonicitate vascular. Diluie electrolitic. Hemoliz intravascular. Se produce: Hemoconcentraie. Hipovolemie. Hipertonicitate vascular.

Volumul circulator crete cu 40-50% se impune sngerare de urgen. Se instaleaz o perfuzie izoton.

Msuri de urgen. Se recomand intervenie de urgen n primele 30-60 secunde. n hidrocuie stopul cardiac se instaleaz imediat. n imersie / submersie cordul funcioneaz nc 5-15 minute. Se ncepe imediat resuscitarea cardio-respiratorie. Se face o evaluare rapid respiraie, puls, stare de contien. Se elibereaz cile respiratorii. Victima se aeaz n decubit dorsal pe plan nclinat, cu capul mai jos. Se execut compresiuni energice la baza toracelui pentru a provoca eliminarea apei. Dup 30-60 secunde de compresiuni se face respiraie gur-la-gur i masaj cardiac. Dup ce victima rspunde la manevrele de resuscitare se face transportul la spital. Se instituie perfuzie: izoton n necul cu ap srat, hiperton n necul cu ap dulce. Oxigenoterapie. Dup restabilirea funciilor vitale, n spital, se vor evalua hipoxia, acidoza, tulburrile electrolitice. Se corecteaz toate tulburrile constatate. Observaii! Poate surveni necul secundar ca rezultat al neevacurii complete a lichidului alveolar.

1. Msuri de urgen n caz de spnzurareIntervenii imediate. Susinerea victimei i tierea frnghiei, legtoarei etc. Aezarea victimei n decubit dorsal pe plan dur. Evaluarea rapid a pulsului, respiraiei, strii de contien. Se verific permeabilitatea cilor respiratorii. Se instituie resuscitarea cardio-respiratorie.Obstacole n reanimare. Luxaia vertebrelor cervicale. Fractura de os hioid. Strivirea cartilajelor laringiene se impune intubaia traheal.Transportul. Se asigur imobilizarea coloanei cervicale. Se aplic tratament neuro-vertebral adecvat. Se continu tratamentul indicat n timpul reanimrii.

1. Msuri de urgen n caz de PolitraumatismePolitraumatismul este sindromul rezultat ca urmare a aciunii unei multitudini de ageni vulnerani (mecanici, fizici i chimici) cu afectarea a minim dou regiuni anatomice din care cel puin o leziune este amenintoare de via, consecina fiind o dereglare funcional sistemic, caracterizat de multiple tulburri fiziopatologice complexe (rspuns endocrin, metabolic, imun, tulburri de coagulare, oc, insuficien i disfuncie plurivisceral) cu tendin evolutiv spre autontreinere i autoagravare. Este important de a deosebi un politraumatism de un policontuzionat (situaie n care leziunile nu sunt amenintoare de via) sau de un traumatism abdominal grav (de exemplu ruptur de ficat de gradul V, etc. - situaie n care leziunea este amenintoare de via, dar nu sunt afectate mai multe regiuni anatomice).Mecanismele de producere a leziunilor traumatice n politraumatisme sunt multiple. Dup leziunile tegumentare politraumatismele se clasific n: plgi - leziuni produse de arme albe sau arme de foc, ultimele de o complexitate i gravitate extrem n raport cu caracteristicile proiectilului (vitez, structur) i de structurile anatomice lezate; contuzii - fr soluie de continuitate la nivel tegumentar. Dup mecanismul de aciune politraumatismele pot fi prin lovitur direct - corpul contondent lovete direct corpul uman; contralovitur - n timpul acceleraiei sau deceleraiei coninutul cavitilor corpului se proiecteaz pe peretele acestora producnd leziuni traumatice; compresiune (duce la eclatri de organe cavitare sau leziuni traumatice), forfecare (duce la rupturi de mezouri i alte leziuni), mecanisme complexe - n accidente de circulaie, precipitri de la nlime etc. Cunoaterea circumstanelor de producere a accidentului permite imaginarea mecanismului patogenic al leziunilor. Diagnosticul politraumatizatului presupune 2 etape distincte. Etapa prespitaliceasc: ncepe la locul accidentului i se continu pe timpul transferului la spital, fiind asigurat de obicei (diagnostic, ajutor medical de urgen la locul accidentului) de ctre persoane necalificate, echipe paramedicale sau n cel mai fericit caz personal tehnic sanitar specializat n traumatologie. Obiectivele diagnosticului n aceast etap sunt:- excluderea existentei unei fracturi ale coloanei vertebrale, depistarea insuficienei circulatorii, respiratorii sau leziuni neurologice, cu combaterea acestora, evitarea agravrii leziunilor existente n timpul examinrii, evaluarea gradului i tipului lezional pentru transportul la spitalul potrivit. Diagnosticul la locul accidentului este un diagnostic funcional, bazat numai pe examenul clinic. Continuarea evalurii diagnostice se face pe parcursul transportului, datele fiind consemnate n fia ce nsoete bolnavul i chiar transmise prin radio spitalului. Etapa spitaliceasc realizeaz evaluarea diagnostic n 3 secvene distincte: diagnostic funcional: se realizeaz rapid, fiind bazat numai pe examenul clinic; trebuie s precizeze dac politraumatizatul are sau nu insuficien respiratorie, cardio-circulatorie sau leziuni neurologice. n cazul existenei unei insuficiene respiratorii sau circulatorii se vor ncepe msurile de resuscitare i dup caz bolnavul va fi transportat n sala de operaie unde vor continua explorrile diagnostice i gesturile terapeutice n condiii optime pentru bolnav i medic; diagnostic complet i de finee anatomo-clinic (lezional): pentru elaborarea lui se folosesc examenele clinic i paraclinice, putnd fi extins ca profunzime i ca timp n funcie de particularitile cazului, ierarhizare lezional (n funcie de gravitatea lezional i organul lezat) n vederea tratamentului chirurgical specific. Anamneza este foarte important, dar trebuie s fie bine dirijat (datele de anamnez se pot lua de la traumatizat sau de la nsoitor), n cazul acesteia se solicit i se noteaz urmtoarele: data exact a accidentului (or, minut), locul accidentului, circumstanele accidentului cu toate amnuntele posibile, tratamentele efectuate (opiacee, garou, etc.), strile morbide preexistente, consumul de alcool sau droguri, pierderea cunotinei etc. Inspecia ncepe cu aspectul tegumentelor i mucoaselor, al mbrcmintei etc.; se inspecteaz orificiile naturale pentru a evidenia eventualele urme de snge (epistaxis, uretroragii, rectoragii); se examineaz faciesul, regiunea cervical, toracele (respiraia), abdomenul, membrele - se urmresc eventuale deformri, plgi, alte semne de impact traumatic; evaluare a micrilor active i apoi a celor pasive. Palparea ncearc s evidenieze puncte dureroase, crepitaii osoase, aprare sau contractur muscular, emfizem subcutanat etc. Auscultaia furnizeaz informaii preioase despre funcionarea cardio-respiratorie i a organelor abdominale, matitate deplasabil etc. Se monitorizeaz pulsul i tensiunea arterial, numrul respiraiilor, gradul de oxigenare.Investigaiile imagistice. Examenele radiologice (sunt cele mai folosite, utile n cazul bolnavilor stabili hemodinamic): radiografii osoase (pentru evidenierea posibilelor fracturi), radiografii toracice (evidenierea fracturilor costale, a pneumotoraxului, a hemotoraxului etc.), radiografii abdominale simple (pe gol") i cu substan de contrast (urografii, fistulografii, etc.), angiografii selective (pentru evidenierea surselor de sngerare, dac timpul i dotarea o permit). Ecografia (mijloc neinvaziv de explorare paraclinica, foarte util la traumatizai): se poate folosi la patul bolnavului n varianta extracorporeal sau intraluminal; furnizeaz date importante privind posibila existen a revrsatelor lichidiene n cavitile seroase, precizeaz volumul (hemoperitoneu), aspectul i structura organelor parenchimatoase (leziuni de organe parenchimatoase) etc. Computer tomografia (CT este folosit din ce n ce mai mult n explorarea politraumatizatilor). Rezonana magnetic nuclear (RMN) ofer date de finee privind structura organelor i vaselor. Scintigrafia este o metod diagnostic bun mai ales pentru precizarea leziunilor vasculare i a surselor de sngerare. Laparoscopia, toracoscopia i endoscopia (cu scop diagnostic) sunt intrate n uzul curent de diagnostic n centrele de traumatologie.Msuri de urgen: reanimare respiratorie (n insuficien respiratorie acut) i dezobstrucia cilor respiratorii prin hiperextensia capului, extracia corpilor strini din cavitatea bucal i faringe, fixarea unei pipe Gueddel, excluderea unei fracturi de coloana cervical - n cazul prezenei acesteia se impune imobilizare cu guler; n caz de fracturi craniofaciale cu sngerare mare se impune intubare orotraheo-bronic (IOT), n obstrucii laringotraheale se instituie de urgen traheotomie (precedat uneori de oxigenoterapie prin ac sau trocar trecut prin membrana cricotiroidian); n caz de pneumotorax sufocant se practic pleurostomie de urgen, fixarea voletelor toracice mobile, acoperire cu pansament a plgilor toracice deschise, administrare de antalgice, toracotomie n cazurile cu hemopneumotorax masiv, reanimare cardiocirculatorie (n insuficien cardiocirculatorie acut); hemostaza prin mijloace provizorii (pansament compresiv, garou, compresiune manual) sau definitive (se impune evitarea producerii de leziuni vasculare sau nervoase prin aplicare oarba" de pense). n cazul plgilor cu hemoragie extern trebuie asigurat n urgena a doua aborduri venoase centrale (unul n sistemul cav superior i celalalt n sistemul cav inferior). n caz de leziuni traumatice ale cordului, tamponada cardiac, contuzie miocardic, se aplic ngrijiri specifice: puncie pericardic, pericardotomie, monitorizare cardiac etc. Instituirea aspiraiei nazogastric se face pentru evitarea aspiraiei bronhopulmonare i ameliorarea respiraiei diafragmatice Sondarea vezical transuretral se face n cazul imposibilitii cateterizrii vezicii urinare la un pacient cu hematurie se recomand instalarea unui cateter vezical suprapubian. Se asigur monitorizarea tensiunii arteriale, pulsului, respiraiei, diurezei, EKG. Accidentele rutiere reprezint n majoritatea statisticilor principalul factor etiologic al politraumatismelor, n peste 90% din cazuri fiind generate de erori umane. Principalele mecanisme de producere sunt reprezentate de ciocnire, deceleraie brusc, accelerare la care contribuie, de asemenea, prezena sau absena dotrii cu centur de siguran i air-bag-uri frontale i laterale. Mecanismele de producere a leziunilor n cazul victimei-ocupant al vehiculului sunt reprezentate de: lovire de pri componente ale vehiculului; n cazul victimei - pieton se enumer: impactul direct, proiectarea, clcarea, comprimarea pe un obiect dur.Antibioterapia cu spectru larg presupune prevenirea infeciilor ce au ca surs fie flora intrinsec (tegumente, mucoase, tub digestiv, tract urinar, ci biliare), fie cea extrinsec (contaminare produs n timpul traumatismului sau cu prilejul diverselor manevre diagnostice sau terapeutice). Este de maxim importan reechilibrarea hidro-electrolitic i metabolic, combaterea durerii cu antalgice adecvate, cretere a rezistenei nespecifice a organismului etc.

0. Traumatisme cranio-cerebraleTraumatisme cranio-cerebrale reprezint cauza principal de deces. Cauza principal o reprezint cderile, accidentele rutiere i agresiunile. Principalele tipuri de leziuni cerebrale traumatice sunt: fracturile craniene, contuziile cerebrale, dilacerrile cerebrale, injuria axonal difuz, hematoamele extradurale, subdurale i intracerebrale. Fracturile craniene sunt rezultatul unui impact cranian sever i pot fi nsoite de oricare dintre leziunile enumerate mai sus. Contuzia cerebrala se refer la un traumatism aparent minor, nsoit de pierdere scurt a contienei. Dilacerrile cerebrale sunt leziuni ale creierului produse prin mecanisme de acceleraie-deceleraie. Sunt nsoite de leziuni ale parenchimului cerebral i revrsate sanguine regionale. Unele traumatisme produc leziuni microscopice rspndite la nivelul esutului cerebral, afectnd n special axonii neuronilor. Hematoamele intracerebrale post-traumatice pot fi leziuni unice sau asociate cu dilacerrile i fracturile, sau cu plgile craniocerebrale. Hematoamele subdurale acute sunt leziuni foarte grave, n care contuzia emisferului cerebral se asociaz cu colecii sanguine situate n spaial subdural. Hematoamele subdurale subacute reprezint o alt categorie a hematomului subdural, diagnosticat prin computer tomograf (CT cerebral) n interval de 4 zile i 3 sptmni de la traumatism. Hematomul subdural cronic se constituie lent, pe o durat de mai multe sptmni, uneori luni, ca urmare a unui traumatism minor ce poate trece neobservat. Hematoamele extradurale apar de obicei secundar fracturilor i reprezint colecii sanguine situate ntre craniu i foia extern care acoper creierul (duramater). Traumatismele craniene se asociaz ntr-o proporie ridicat cu traumatisme ale altor organe i ale membrelor, de aceea, pacientul politraumatizat trebuie s beneficieze de ngrijire i tratament ntr-un centru specializat, capabil s ofere terapie intensiv pentru pacieni n stare critic, precum i tratament adecvat chirurgical, ortopedic, chirurgie toracic, chirurgie plastic i reparatorie etc.Msuri de urgen luate imediat dup incident sunt n funcie de localizarea exacta a leziunii, profunzimea i gravitatea rnii: sngerrile cu localizare strict sub scalp vor determina apariia de hematoame sau echimoze. De obicei, acestea dispar n timp, pe msur ce rana se vindec. Aplicarea precoce de pungi cu ghea poate reduce semnificativ din dimensiunile hematomului. Este foarte important ca pungile cu gheata s nu fie aplicate direct pe scalp. Se recomand nfurarea lor ntr-un prosop sau ntr-o alt bucat de material, pentru a evita contactul direct dintre ghea i piele. Aplicaiile nu trebuie s depeasc 20-30 de minute i pot fi repetate, n caz de nevoie, la un interval de 2-4 ore. Refrigerarea local are rol antiinflamator i analgezic, aceasta metoda avnd efect maxim imediat dup accident i utilitate mai redus la peste 24 de ore. Tratamentul la domiciliu este indicat n special n cazul n care hematomul sau excoriaiile au aprut ca urmare a czturilor pe suprafee moi, cnd pacientul nu i-a pierdut nici un moment contiena i nu prezint dect dureri locale, tumefacie, fr semne de afectare neurologic. n cazul pierderii contienei, pacientul trebuie mai nti stabilizat din punct de vedere al respiraiei (libertatea cilor aeriene), al circulaiei sanguine (oprirea hemoragiilor), apoi trebuie stabilizat gtul (guler pentru imobilizare) i capul. Aceste manevre se fac de obicei la locul accidentului, de ctre personalul specializat al salvrii, nainte ca pacientul s ajung la spital. Pacienii n stare grav trebuie transportai de urgen ntr-un centru specializat n traumatologie unde este evaluat complet pentru a stabili bilanul leziunilor. n evaluarea traumatismelor craniene, neurochirurgii folosesc o scal de gravitate, numita scala Glasgow. Ea ajut la ncadrarea traumatismului ntr-o form de gravitate: uoar, medie i grav. Pacienii care au la sosire un scor Glasgow mai mare ca 8 au prognostic bun pe termen lung, cei cu scor sub 8, au prognostic grav. Pacienii cu traumatism cranian uor i mediu vor beneficia de examen computer tomografic cerebral pentru evaluarea gravitii sngerrilor. n funcie de rezultatul acestei examinri i de starea clinic, pacientul va rmne internat pentru supraveghere i tratament sau va fi externat, cu instruciuni adecvate pentru persoanele care l supravegheaz. Pacienii cu traumatism cranian grav sunt internai n secia de terapie intensiv pentru tratament i monitorizare adecvat. Fracturile deschise ale craniului i plgile craniocerebrale se opereaz de urgen pentru a fi curate i a se preveni infecia. Hematoamele extradurale reprezint urgene majore neurochirurgicale. Pacienii pot avea iniial o stare neurologic buna timp de cteva ore, dup care intr brusc n com. Se practic o craniotomie pentru evacuarea cheagurilor. Hematoamele subdurale acute se opereaz de asemenea de urgen. Cele cronice, care apar mai frecvent la btrni, sunt apanajul unui traumatism minor, n antecedente, au evoluie foarte lent, pacientul acuznd cefalee i deficit neurologic unilateral. Drenarea acestui tip de hematom se poate face prin doua guri de trepan. Hematoamele intracerebrale i dilacerrile pot apare imediat dup traumatism sau se pot dezvolta dup cteva zile. Cele care afecteaz starea de contien prin mrime i efectul de mas trebuie operate cu scopul de a scdea presiunea intracranian i de preveni decesul. Exista categorii de persoane la care este indicat consultul neurologic chiar i n prezena unor traumatisme minore. Printre acestea se numr copii intre 0-3 ani, btrnii peste 65 de ani, alcoolicii, epilepticii, persoanele aflate sub tratament anticoagulant, pacienii cu antecedente neurochirurgicale.Prognostic pacientului cu traumatism cranian se coreleaz direct cu scorul Glasgow la sosirea n spital. Pacienii cu scor mare (13-15) evolueaz ulterior foarte bine. Uneori, chiar dup un traumatism minor pot s persiste simptome ca ameeli i cefalee, sau probleme cognitive, chiar timp de un an dup accident. Traumatismele craniene grave produc tulburri mentale permanente i deficite neurologice. Crizele epileptice sunt frecvent ntlnite dup fracturi craniene severe sau plgi craniocerebrale. Recuperarea dup traumatismele grave este foarte lent i incomplet, uneori putnd dura mai muli ani.

0. Traumatisme vertebro-medulare (TVM)Dintre toate traumatismele, cele cu afectarea sistemului nervos central - traumatismele cranio-cerebrale (TCC) i traumatismele vertebro-medulare (TVM) - ocup locul principal sub raportul gravitii i al consecinelor, reprezentnd o problem de importan major din punct de vedere medical, social i economic. Mduva spinrii lombo-sacral i nervii inerveaz picioarele, bazinul, vezica urinar i intestinul gros. Senzaiile primate de la tlpi, picioare, pelvis i abdomenul inferior sunt transmise prin intermediul nervilor lombosacrali i a mduvei spinrii ctre segmentele superioare i eventual ctre creier. TVM reprezint cauza unuia dintre tablourile neurologice cele mai dramatice, gravitatea lor fiind determinat de caracterul leziunii medulare (leziune complet sau incomplet n sens transversal), ct i de poziia sa n sens cranio-caudal (la nivel cervical, toracal, lombar i sacrat). Leziunile medulare cervicale (incluznd aici i primul nivel medular toracal) produc tetraplegia, iar cele situate mai caudal (deci toracale i lombare) antreneaz paraplegia. Leziunile vertebrale situate sub L1 care se pot nsoi de tabloul sindromului de coad de cal. Sunt boli care se produc, prin traumatisme vertebro-medulare, n accidentele de circulaie, cderi de la nlime sau sriturile n ap puin adnc. Gravitatea acestora depinde de extinderea leziunii medulare, de fora compresiunii mduvei de ctre vertebra deplasat i de hemoragia local. n aceste condiii, pot aprea transseciuni medulare complete sau pariale. Transseciunea parial a mduvei spinrii se realizeaz cu semne senzitive i motorii specifice. Compresiunea parial anterioar duce la atrofii musculare i fenomene motorii importante, dar fr tulburri de sensibilitate. Compresiunea parial posterioar provoac durere intens medular, parez discret sau paralizie, dispariia sensibilitii profunde, cu pstrarea sensibilitii superficiale i ataxie (tulburri de mers). Durerile sunt localizate la nivelul spatelui la unul sau ambele membre, sunt intermitente i nsoite sau nu de rigiditate muscular. Hemiseciunea sau compresiunea parial unilateral provoac semne diferite: pe partea leziunii provoac paralizie motorie, tulburri de sensibilitate profund i paralizie vaso-motorie (piele rece i cianotic). Pe partea opus leziunii provoac tulburri de sensibilitate superficial, adic anestezie termoalgic i scderea sensibilitii tactile. Transseciunea complet se produce, de regul, prin plgi de cuit, de glon, prin fracturi cu dislocare vertebral, prin inflamaii sau prin metastaze tumorale. Aceste transseciuni se caracterizeaz prin: pierderea imediat a sensibilitii i motricitii voluntare, n segmentul situat sub leziune pierderea controlului vezical i intestinal, dac leziunea este deasupra vertebrei cervicale 3, afecteaz i respiraia dispar reflexele tendinoase datorit ocului spinal care persist cteva sptmni, dup care revine. Apar, de asemenea, tulburri de dinamic sexual i tulburri trofice ale esuturilor. Complicaii precoce ale leziunilor spinale hipoventilaie, vrsturi cu aspiraie datorit imobilizrii coloanei vertebrale cervicale, durere datorat presiunii, disreflexie autonom.Clasificarea leziunilor vertebrale sunt: fracturi de corp vertebral, fracturi de arc vertebral, fracturi de apofize, fracturi de lame vertebrale, fracturi ale aparatului disco-ligamentar. Leziunile medulare n funcie de gravitate determin sindromul de ntrerupere total medular (oc medular) se manifest clinic prin paraplegie flasc sub nivelul leziunii, anestezie i pierderea reflexelor, reapariia reflexelor cu paraplegie spastic (reflexe sfincteriene); apoi evoluia se face ctre vindecare sau atrofii musculare cu dispariia reflexelor.Principii de tratament. n acordarea primului ajutor evaluarea este pe primul loc, ne intereseaz durerea ca intensitate, localizare, atitudini vicioase ale segmentelor vertebrale, contractur reflex a musculaturii paravertebrale, impoten vertebral i condiiile producerii accidentului. Pentru aceasta evaluare se contraindic: evaluarea accidentatului n ortostatism i se evit manevrele de redresare, care pot agrava leziunile medulare. Transportul: sunt necesare 4-5 persoane pentru aezarea pe targ, cu capul, toracele, bazinul n acelai plan; pentru ca leziunile coloanei dorsale n decubit dorsal; pentru fracturile coloanei lombare n decubit ventral; pentru fracturile de bazin n decubit dorsal. Fixarea capului se face cu saci de nisip aezai lateral, folosirea coleretei; trunchiul se fixeaz cu chingi; se folosete salvarea anti-oc, se face sub stricta supraveghere pentru a se depista la timp ocul traumatic. Descoperirea existenei de leziuni medulare se face numai prin examen radiologic (RMN, CT). Prognosticul ad vitam este 50% pentru leziuni cervicale i se amelioreaz treptat pn la leziuni lombare. Fracturile simple vertebrale se trateaz prin imobilizare n corset gipsat

0. Traumatisme maxilo-facialeTraumatisme faciale, traumatisme maxilo-faciale, numite, i traume faciale pot implica leziuni ale esuturilor moi, cum ar fi arsuri, plgi, echimoze, fracturi ale oaselor feei, fracturi nazale. i fracturi ale maxilarului, precum i traumatisme oculare. Simptomele sunt specifice pentru tipul de prejudiciu, de exemplu, fracturile se pot manifesta prin durere, tumefacii, pierderea funciei sau modificri de form i structur facial. Leziuni faciale pot cauza desfigurare i pierderea funciei, de exemplu, orbire sau dificulti de micare a maxilarului. Dei rar pun viaa n pericol, traumatismele faciale pot avea o gravitate mare, deoarece pot provoca sngerri severe sau pot interfera cu cile respiratorii. O preocupare principal n tratamentul traumatismelor faciale este de a asigura ci respiratorii deschise astfel nct pacientul s poat respira. n funcie de tipul de prejudiciu facial, tratamentul poate include bandaj i sutur n plgi deschise, administrare de ghea, antibiotice i calmante, repoziionarea chirurgical a oaselor fracturate. Atunci cnd sunt suspectate fracturi, se fac radiografii pentru diagnostic de certitudine. Principala cauz de traumatism facial pot fi accidentele de circulaie. Se pot produce fracturi la nivelul osului nazal, osului maxilar, mandibulei, osului zigomatic i a osului frontal, oaselor palatine i oasele care formeaz orbita ochiului. Se pot produce traumatisme faciale i prin cderi, agresiuni fizice, accidente sportive, atacuri, lovituri de pumn sau obiecte, leziuni de rzboi focuri de arme, explozii. Fracturile oaselor faciale pot fi asociate cu durere, echimoze i tumefierea esuturilor din jur. Fracturile nasului, fracturile de baz de craniu sau fracturile de maxilar pot fi asociate cu abundente sngerri nazale, cu deformarea nasului, echimoze i tumefieri. Asimetria feei, un obraz scufundat sau dini care nu se aliniaz corespunztor, sugereaz fracturi faciale sau deteriorarea nervilor. Persoanele cu fracturi de mandibul au adesea dureri i dificulti de a deschide gura i pot avea senzaie de amoreal n buze i brbie. Radiografia precizeaz localizarea fracturilor, angiografia permite localizarea surselor de sngerare. Computer tomograful se folosete pentru detectarea fracturilor i examinarea esuturilor moi, n special n cazul leziunilor multiple.Msurile de urgen urmresc s asigure ci respiratorii libere. Materialul n gur, care amenin cilor respiratorii pot fi ndeprtate manual sau cu ajutorul unui instrument de aspirare pentru acest scop; se administreaz oxigen. Fracturi faciale, care amenin s interfereze cu cilor respiratorii pot fi reduse prin mutarea oasele din calea a cailor respiratorii napoi n loc, reducerea sngerrii i practic intubaia traheal. Pentru nchiderea plgilor se fac suturi chirurgicale. Laceraiile pot necesita copci pentru oprirea sngerrii i favorizarea vindecrii rnilor. Se aplic un pansament pentru a menine plgile curate i pentru a facilita vindecarea; se administreaz antibiotice pentru a prevenii infecia. Se face profilaxia antitetanic. Tratamentul are scopul de a repara arhitectura natural a oaselor feei. Fracturile pot fi reparate cu plci metalice i uruburi. Chiar i atunci cnd leziunile faciale nu sunt n pericol viaa, au potenialul de a provoca mutilare i handicap, cu rezultate pe termen lung fizic i emoional. Leziunile faciale pot provoca probleme la nivelul ochilor, funciei olfactive, sau la nivelul maxilarului. Nervii i muchii pot fi prinse de oase rupte; n aceste cazuri, oasele au nevoie s fie repoziionate corespunztoare ct mai rapid posibil. Fracturile de os frontal pot interfera cu drenajul sinusurilor frontale i poate cauza sinuzita. Leziunile rezultate din cauza mucturilor au un risc de infecie mare. Msurile de reducere a traumatismelor faciale includ educarea publicului pentru a crete gradul de contientizare cu privire la importana purtrii centurii de siguran i a ctii de protecie la motocicliti.

0. Traumatismele gtuluiGtul are multe structuri vitale incluse ntr-un spaiu mic. Traumatismele de la nivelul gtului pot fi una dintre cele mai comune cauze de deces la un pacient accidentat. Aceast structur conine ci respiratorii (laringe, trahee), vase de snge mari (artere carotide, vene jugulare), esofagul, mduva spinrii, nervi i multe altele, care sunt importante pentru respiraie, deglutiie, micarea braului, voce i senzaie. Gtului conine, de asemenea, glande (tiroida, paratiroide, i glande salivare). Evaluarea traumatismului la nivelul gtului ncepe cu ABC de baz (de evaluare a respiraie, circulaie, cilor aeriene). Oricrui pacient cu traumatism la nivelul gtului i se va asigura eliberarea cilor respiratorii pentru a avea o respiraiei eficient. n cazul n care cile respiratorii sunt compromise, trebuie creat de urgen un "by-pass" respirator printr-un tub endotraheal sau o traheotomie de urgen. Odat ce respiraia este asigurat, se face hemostaza sau controlul sngerrii vizibile. Dup stabilizarea pacientului se poate face evaluarea severitatea leziunilor prin examinarea traumatismului de la nivelul gtului. Teste de snge, radiografii, angiografie, esofagoscopie, CT se efectueaz de rutin pentru a ajuta la evaluarea gradului de deteriorare. RMN este de obicei folosit pentru a evalua pacieni cu traumatisme de ureche, nas, gt i pentru a evalua cile respiratorii. Exist mai multe complicaii care pot aprea dup traumatisme de gt, n funcie de amploarea i de tipul de structuri deteriorate.

0. Traumatisme toraciceTraumatismele toracice pot fi simple sau complexe, grave. Cele simple includ contuzia parietal, superficial i plaga tegumentar toracic, fractura costal unic fr complicaii penetrante. Starea general este bun, fr modificri de ritm i amplitudine cardiac i respiratorie; pacientul prezint doar durere. Msuri de urgen: crioterapia, antalgice, supravegherea accidentatului; in fisura costal unic se recomand nfurarea bolnavului cu fa lat.Leziuni parietale. Emfizemul subcutanat este provocat de fractura costal cu penetraie sau secundar unui pneumotorax; n mod normal nu este grav dect prin dimensiuni, cnd este mare putnd determina emfizemul disecant la nivelul muchilor gtului, toracelui, abdomenului. Fracturile costale unice penetrante se asociaz cu fracturi ale vertebrelor toracale, fracturi de stern, de clavicul sau mai rar de omoplat; fracturile costale multiple (n volet) se realizeaz prin secionarea a 2-3 coaste adiacente cu 2 focare de fractur, realiznd voletul. Se deterioreaz funcia respiratorie determinnd: dispnee, cianoz i treptat insuficien respiratorie. Primul ajutor are n vedere realizarea unei relative solidariti a voletului prin folosirea unor benzi adezive late care fixeaz indirect prin piele voletul la restul toracelui. Fracturile primelor de coaste i clavicul se asociaz frecvent cu rupturi vasculare sau de plex brahial i mai rar cu rupturi ale arborelui bronic; fracturile ultimelor coaste determin frecvent leziuni diafragmatice sau leziuni ale viscerelor abdominale hepatice i splenice. Fracturile sternului se asociaz cu leziuni de cord, de aort, de diafragm, de bronhii sau de artere mamare interne.Leziuni parenchimatoase. Contuzia pulmonar - o alveolit hemoragic care n evoluia normal regreseaz n 6-7 zile; ntr-un traumatism toracic este util atunci cnd se suspecteaz o contuzie pulmonar s se evalueze parenchimul nefuncional; n proporie de peste 20% alveolita nu regreseaz, ci se extinde, de aceea este necesar ventilaia asistat. Dilacerarea pulmonar (hematom) este forma cea mai grav de traumatism toracic, n care exist o hemoragie colectat ntr-o cavitate neoformat, fr perei proprii, obinut prin distrugerea parenchimului funcional. Este foarte frecvent la tineri (sub 25 de ani) datorita elasticitii. Evoluia este favorabil, n funcie de extinderea zonei putnd persista doar sechele minore de tipul unor cicatrici stelate, benzi dup resorbia hematomului. Pneumatocelul (pseudochist toracic) leziune aeric (hidroaeric) fr perete propriu; poate fi bazal, mediastinal i este tot o urmare a unei dilacerri pulmonare.Leziuni pleurale. Pneumotoraxul se realizeaz n fractur penetrant, care permite comunicarea dintre spaiul pleural i exterior. Se agraveaz cu fiecare inspiraie, care permite ptrunderea unei noi mase de aer n spaiul pleural; criteriile de gravitate sunt bilateralitatea, mpingerea plmnului spre mediastin i modificarea cupolei diafragmatice. Clinic apar dispneea (pe expir), cianoza, scderea tensiunii arteriale. Primul ajutor este esenial pentru viaa bolnavului obturarea orificiului cu un pansament steril i o band adeziv. Hemotoraxul: prezena sngelui n cavitatea pleural tot prin fractur penetrant cu urmri asupra funciilor respiratorii cel sub 500 ml se resoarbe treptat i nu necesit evacuare. Clinic se deterioreaz i activitatea cardiovascular. Primul ajutor const din crioterapie local i transport la spital pentru evaluare i evacuarea cavitii. Chilotoraxul: prezenta limfei n cavitatea pleural prin leziuni ale canalului toracic; se stabilete diagnosticului doar prin puncie toracic.Leziuni mediastinale. Rupturi traheobronice: n 30-50% din cazuri duc la moarte n primele ore dup accident. Semne specifice: dispnee, hemoptizie, snge rou, emfizem pulmonar, pneumotorax. Pneumomediastin: aer n mediastin; Rupturi de aort: sunt foarte grave; n 80-90% din cazuri duc la deces. Leziunea este la nivelul intimei, cu sau fr adventicea; transportul se face de urgen; Alte leziuni vasculare: vene cave; vase pulmonare; artere pulmonare; artere mamare interne; Leziuni cardiace: pneumopericard; hemopericard; rupturi miocardice; rupturi septale; dezinserii valvulare; infarct miocardic secundar leziunii coronarelor; Leziuni esofagiene: foarte rar post traumatic; secundare unei hipertensiuni abdominale, care determina pneumomediastin.

0. Traumatisme abdominaleTraumatismele abdominale sunt izolate, simple (contuzii superficiale, plgi nepenetrante). Traumatismele abdominale grave intereseaz organele abdominale, apar hemoragii prin rupturi sau manifestri de tip infecios (peritonit). Loviturile laterale la nivelul peretelui abdominal produc rupturi ale ultimelor coaste i hemoragii interne prin interesarea ficatului sau splinei. Loviturile mediale la nivelul peretelui abdominal duc la explozia stomacului, intestinului, cu deversarea coninutului n spaiul intraperitoneal i apariia peritonitei. Aspecte clinice. n caz de hemoragii interne se constat tegumente umede, reci i palide, agitaie, sete intens, oligoanurie, durere foarte intens datorat rupturii hepatice sau splenice. n caz de peritonit: facies palid, cenuiu, vrsturi, sughi, iritaie, durere n zona impactului, dar care treptat devine durere n bar (abdomen de lemn), creterea temperaturii. Se asigur transportarea urgent ctre o secie chirurgical; pe timpul transportrii se asist funcia cardiac, punga cu ghea pe abdomen, antalgice, sedative, pansament protector.

0. Traumatismele bazinuluiFracturile de bazin prezint o gravitate aparte; se complic adesea cu sngerri pelvisubperitoneale i retroperitoneale masive i rupturi viscerale (vezic, uretr, rect); diagnosticul fracturii de bazin este esenial i se face pe baza semnelor clinice i mai ales radiologice. n fracturile de bazin fr deplasare este suficient imobilizarea la pat sau n aparat gipsat; n fracturile de bazin cu deplasare sunt necesare reducerea i imobilizarea cu mijloace externe sau interne. Stpnirea hemoragiei subperitoneale consecutive fracturii de bazin este foarte dificil i se poate face prin mijloace externe, mijloace angiografice i vizualizare selectiv a vaselor respective sau hemostaza direct (ligatura arterei hipogastrice sau chiar a aortei la bifurcaie). Ruptura organelor pelvisului duce la infectarea hematomului, urmat de supuraii de obicei grave. Traumatismele bazinului sunt frecvente n sindromul de strivire, prin compresiune; dificil de diagnosticat, abia dup radiografia de bazin. Prezint complicaii grave la nivelul viscerelor; aparatului urinar hematurie, durere; ruptura a vezicii urinare i a uretrei. Cnd ruptura vezicii urinare se face intraperitoneal semnalele clinice sunt de peritonit; cnd rupturile se produc extraperitoneal se produce extravazarea urinei cu risc de infecie i de necroz a esuturilor. Primul ajutor const n transportarea de urgen la spital, transportarea pe targ n decubit dorsal cu membrele inferioare flectate i administrare de antalgice.

0. Traumatismele membrelor

Fractura reprezint ntreruperea continuitii n urma unui traumatism. Fractura deschis este nsoit de o plag care intereseaz pielea i muchii pn la evidenierea osului. Scopul acordrii ngrijirilor de urgen este de combatere a ocului traumatic prin suprimarea durerii, imobilizarea provizorie a focarului de fractur, prevenirea complicaiilor hemoragii, secionarea nervilor etc. Clasificarea fracturilor se face n funcie de mai muli factori. n funcie de agentul cauzal: Fracturi traumatice lovituri, cderi, smulgeri, striviri etc. Fracturi patologice n tumori, boli osoase, boli nervoase etc. n funcie de afectarea tegumentelor: Fracturi nchise cu tegumente intacte. Fracturi deschise cu plag care intereseaz pielea i muchii pn la os. n funcie de gradul de afectare a osului: Fracturi complete. Fracturi incomplete n lemn verde. n funcie de modul de producere: Fracturi liniare. Fracturi cominutive. n funcie de poziia capetelor osoase fracturate: Fracturi cu deplasare. Fracturi fr deplasare fisuri.Semnele de recunoatere a fracturilor sunt: semne de probabilitate - Durere n punct fix. Deformarea regiunii prin deplasarea capetelor fracturate. Impoten funcional. Hematom local. Poziie vicioas. Echimoze la 24-48 ore. Scurtarea segmentului. Semne de certitudine: Crepitaii osoase. Mobilitatea exagerat anormal. Lipsa transmiterii micrii. ntreruperea traiectului osos vizibil radiologic.Principii de imobilizare provizorie a fracturilor la locul accidentului. Se pregtesc atelele cptuite cu vat sau alte materiale moi pentru a nu leza pielea i a nu mri durerea. Aplicarea atelelor are n vedere fixarea articulaiilor vecine focarului de fractur. Fixarea atelelor se face cu fa fr a mpiedica circulaia sngelui. Executarea manevrelor de imobilizare se face cu blndee. Extremitatea segmentului fracturat degetele de la mini sau de la picioare - va fi lsat descoperit. Transportul pacientului cu fractur deschis se va face n primele 6 ore de la accident. Peste 6 ore o fractur deschis se consider infectat. Este obligatorie profilaxia antitetanic n fractura deschis. Este interzis explorarea plgii la locul accidentului. Nu se aplic pudre antibiotice n plag! Imobilizarea are scopul de a mpiedica micrile active i pasive de a pune n repaus segmentul respectiv.Imobilizarea provizorie a fracturilor. Se pregtesc materialele necesare imobilizrii: Atele de srm (Kramer). Atele de cauciuc, material plastic, lemn etc. Gutiere. Atele gipsate. Orteze. Atele gipsate. Fee gipsate. Vat sau materiale moi pentru cptuirea atelelor. Fa de 10 cm lime u pentru fixarea atelei. Mijloace improvizate: bastoane, scnduri, crengi, carton, tabl, ui, scaune etc. Se acoper cu vat, haine, rufe, ln, cearafuri etc. Materiale necesare pentru pansament pentru fracturi deschise. Materiale pentru cptuirea atelelor. Imobilizarea provizorie a fracturilor nchise. Diagnosticul de certitudine se pune prin examen radiologic. Tratamentul n spital cuprinde: suprimarea durerii prin infiltraii locale, rahianestezie, anestezie general (funcie de localizarea fracturii), reducerea fracturii (potrivirea capetelor fracturate n sens longitudinal i transversal). Se execut o traciune (extensie i contraextensie). Reducerea fracturii se poate face i prin extensie continu, imobilizarea definitiv. Se execut n spital cu ajutorul aparatelor gipsate sau prin metode ortopedice chirurgicale, ct mai rapid. Vindecarea fracturii se face prin formarea calusului calus moale, calus fibros, calus osos, mobilizarea ct mai precoce a bolnavului. Imobilizarea provizorie a fracturilor deschise. Stabilirea diagnosticului de fractur se palpeaz cu blndee regiunea analiznd aspectul i coninutul leziunii, natura impuritilor; se cerceteaz semnele de certitudine. Efectuarea hemostazei cu garou n cazul hemoragiilor mari se oprete circulaia pstrnd culoarea tegumentelor; meninerea garoului nu va depi 2 ore! Aplicarea unui pansament compresiv n hemoragiile mici. Administrarea de calmante Algocalmin, antinevralgic pentru combaterea durerii i prevenirea ocului traumatic. Se face toaleta plgii cu soluii de alcool iodat i se aplic pansament protector. Se pregtesc atelele speciale sau improvizate (se cptuesc cu vat sau alte materiale moi). Se efectueaz reducerea fracturii cu o uoar traciune n axul membrului pentru redarea formei ct mai apropiat de normal. Se imobilizeaz capetele nvecinate ale regiunii fracturate, fixnd atelele cu fa fr a apsa pe nervi i fr a mpiedica circulaia. n fracturile deschise se las o fereastr la locul plgii al pansamentului pentru a se putea continua tratamentul. Se las liber extremitatea distal a membrului fracturat degete pentru observarea tulburrilor circulatorii, culoarea, aspectul (modificate prin compresiunea vaselor). Transportul accidentatului cu fractur deschis se face n primele 6 ore de la accident pentru ca plaga s nu devin infectat.ngrijirea accidentatului dup reducerea fracturii. Se acoper accidentatul. Se hidrateaz. Se transport pe targ n poziia impus de regiunea fracturat. Se fixeaz cu curele de targ. Se supravegheaz continuu. Se pred n unitatea sanitar nsoit de protocolul interveniilor aplicate.Imobilizarea definitiv cu aparat gipsat. Feele gipsate se prepar din gips, material de suport (fa) i ap. Gipsul este sulfat de calciu natural, calcinat i are proprietatea de a se ntri dup ce a fost udat cu ap. Faa gipsat se prepar prin aplicarea unui strat subire i uniform de gips pe faa de tifon desfurat pe plan neted pe o poriune de 50 cm. Pe faa desfcut se presar un strat de gips ce se ntinde cu partea cubital a minii stngii n grosime uniform de 1-2 mm pe toat suprafaa feii. Cu mna dreapt, faa cu gips se nfoar nu prea strns, se repet manevrele pn se obine faa gipsat cu diametru de 8-10 cm. Se folosesc curent fee de 10 cm, iar pentru atele se folosesc fei de 15 cm i 20 cm. Pentru degete se pot folosi fee mai nguste de 3-5 cm. Atela gipsat se poate confeciona att din fee gipsate n prealabil (conform tehnicii de mai sus), ct i din metraj de tifon pregtit pe diferite dimensiuni. Se apreciaz dimensiunile n lungime i n lime n funcie de segmentul pentru care urmeaz s fie folosit. Se desfoar faa i se presar stratul de gips, uniform, pe o grosime de 1-2 cm, dup care se aeaz o a doua foaie de fa peste stratul de gips. Manevra se repet pn se suprapun 5-20 straturi de fa. Atela obinut astfel se mpturete n dou n lungime i apoi, iar n dou repetnd manevra pn se obine un pachet gipsat. nainte de aplicare cu scopul imobilizrii unui segment, faa gipsat sau atela gipsat se introduce ntr-un vas cu ap la temperatura camerei i n cantitate suficient ca s le acopere bine. mbibarea cu ap a feii gipsate este uniform i este terminat atunci cnd din vas nu mai ies la suprafa bule de aer. Faa gipsat nmuiat se scoate din ap i se stoarce uor prin presare. Se aplic o substan gras pe tegumente sau o fa uscat. Se trece faa gipsat pe segmentul care trebuie imobilizat. nfarea nu va fi prea strns pentru a nu stnjeni circulaia sngelui. Gipsul se usuc complet n 24 ore. Vindecarea se obine n 3-4 sptmni. Degetele i articulaiile libere vor fi mobilizate pentru a evita anchilozele i poziiile vicioase. Aparatul gipsat se scoate prin tiere cu cuit foarfec special, prin despicare de-a lungul lui, pe faa anterioar. Principiile unei imobilizri definitive corecte. Asigurarea funciilor vitale are prioritate fa de alte manevre. Se va cuta obinerea unei axri relative a segmentului de imobilizat, prin traciune atraumatic i progresiv n ax n momentul aplicrii imobilizrii. Pentru a avea sigurana c fractura nu se deplaseaz nici lateral, nici n jurul axului longitudinal, imobilizarea trebuie s prind n mod obligatoriu articulaiile situate deasupra i dedesubtul focarului de fractur. Imobilizarea trebuie s fie adaptat reliefului anatomic al regiunii accidentate. Aparatul gipsat sau atela de imobilizare nu trebuie s fie compresive pentru a nu ngreuna circulaia sanguin ntr-un segment n care exist deja tulburri circulatorii secundare traumatismului. ngrijirea pacientului dup imobilizarea provizorie a fracturii. Se administreaz buturi calde sau sucuri etc. Se aeaz pe targ n decubit dorsal sau semieznd (fractur de coaste), eznd (fractur de mandibul, maxilar, antebra), decubit ventral pe plan dur (fractur de coloan). Se fixeaz accidentatul de targ cu ajutorul feelor. Transportul accidentatului se face ct mai rapid la un serviciu specializat. Pe timpul transportului se supravegheaz pulsul, tensiunea arterial, apariia altor manifestri patologice. Se intervine n cazul apariiei unor manifestri patologice n vederea prevenirii ocului.

Entorsa. Entorsa este o ntindere forat a ligamentelor i capsulei articulare, cu sau fr rupturi (oase intacte n contact cu articulaia afectat, tendoane distruse, cartilagii articulare afectate). Este o leziune capsulo-ligamentar dat de o micare forat. Scopul primului ajutor - reducerea durerii prin imobilizare corect, prevenirea complicaiilor.Clasificarea entorselor n funcie de gravitatea manifestrilor: Entorsa de gradul I entorsa simpl durere suportabil, edem redus, cldur local. Entorsa de gradul II entorsa moderat la semnele anterioare se adaug echimoz. Entorsa de gradul III entorsa grav se manifest prin articulaie tumefiat, echimoz ntins, laxitate articular. Manifestrile entorsei: durere vie, dar de intensitate mai mic dect n fracturi sau luxaii, impoten funcional relativ, echimoz, deformarea regiunii prin edem i formarea de lichid n interiorul articulaiei (hidartroz). Localizri frecvente: articulaia gleznei, articulaia cotului, articulaia umrului, articulaia genunchiului.Intervenii n urgen. Calmarea durerii Algocalmin, antinevralgic. Comprese reci sau pansament umed compresiv. Transport supravegheat, pe targ, la spital. n entorsele mici repaus regional + comprese cu ghea. n entorse de gradul III pansament compresiv sau aparat gipsat 6-8 zile. Se interzic masajul, aplicaii calde sau mobilizarea forat. Nu se ncearc reducerea entorsei! Entorsele complexe beneficiaz de tratament chirurgical. n hidartroz se recomand fa elastic i puncie. Entorsele de gravitate medie i mare pot beneficia de imobilizare prelungit la 3-4 sptmni pentru asigurarea unei bune cicatrizri. Recuperarea funcional dup imobilizare.

Luxaia reprezint ruptura capsulei articulare, a ligamentelor articulaiilor cu dislocarea capetelor osoase articulate i pierderea parial sau total a contactului dintre ele. Scopul primului ajutor: reducerea durerii prin imobilizarea corect a membrului, prevenirea complicaiilor - perforarea pielii de os, transformarea luxaiei nchise n luxaie deschis, hemoragie, secionarea nervilor, vaselor de snge, muchilor etc. Clasificarea luxaiilor: Luxaii nchise cu tegumente integre (fr plag). Luxaii deschise cu ieirea osului la exterior (cu plag). Luxaii incomplete capetele osoase n raport incomplet articular. Luxaii complete capetele osoase nu sunt n raport articular. Manifestrile luxaiei sunt durere vie, limitarea micrilor, impoten funcional, poziie vicioas fa de poziia normal a regiunii, scurtarea segmentului i deformarea regiunii, echimoze. Intervenii n urgen. Punerea n repaus a segmentului lezat. Calmarea durerii Algocalmin, Antinevralgic. Bandaj circular local rece. Aplicarea unui manon rece, umed la nivelul membrului lezat (fixat cu bandaj compresiv condus n 8 pentru luxaia tibio-tarsian, cu piciorul n unghi drept cu gamba). Transport supravegheat pe targ la unitatea sanitar. Nu se ncearc reducerea luxaiei! Nu se aplic comprese umede n luxaiile deschise! Interveniile de urgen n cazul durerilor violente se aplic ca n situaia de fractur. Reducerea luxaiei se face sub anestezie. Profilaxia tetanic se face n luxaia deschis. Este obligatoriu s i se explice bolnavului tehnicile ce vor fi efectuate.

Secionrile miniiTraumatisme nchise (contuzii). Contuziile sunt rezultatul aciunii unor obiecte boante sau a unei suprasolicitri la nivelul articulaiilor, ligamentelor sau tendoanelor. Fracturile nchise sunt, deseori, rezultatul unei lovituri (izbituri) a minii i poate duce la leziuni semnificative ale esuturilor moi. Dislocrile i rupturile de ligamente sunt rezultatul unei lovituri sau tensionri brute a unei articulaii. Acest tip de traumatism poate determina de asemenea avulsii ale tendoanelor cu sau fr poriuni ale inseriilor osoase (avulsiune - ndeprtare prin smulgere a unei formaii anatomice, a unui organ etc.). Contuziile minii ntotdeauna vor determina leziuni tisulare i edem traumatic. Una dintre preocuprile eseniale n tratarea lor este limitarea ct mai mult posibil a edemului. Edemul determin o scdere a mobilitii minii prin scderea elasticitii esutului subcutanat i a spaiului de micare a degetelor. Edemul marcat n compartimentele minii i antebraului pot avea efecte dezastruoase daca nu este tratat. Mna traumatizat trebuie iniial ridicat. Poziia este important i dac nu exist fracturi. Mna va trebui de asemenea imobilizat n aa numita poziie de siguran (poziie fiziologic), cu gtul minii n extensie moderat (25-35 grade), flectate 90 grade) i n extensie sau flexie 20 grade). Trebuie evitat nfurarea prea strns a atelei, pentru a nu compromite circulaia.Fracturile nchise determin deformri exterioare ca urmare a edemului i unghiulrii n zona de fractur att prin mecanismul de fractur, ct i prin forele musculo-tendinoase ce acioneaz asupra osului. Principalul el al tratamentului este reducerea stabil i corect a fracturii, cu mobilizare rapid. De asemenea, numeroase fracturi au evoluie bun cu tratament minim sau fr, dar un tratament impropriu va determina disfuncionaliti semnificative. Un pas important n tratarea fracturilor este recunoaterea acelor fracturi care necesit tratament specific i trebuie adresate specialistului. Fracturi simple, fr deplasri ale falangelor pot fi tratate prin legarea a dou degete i mobilizare precoce. Fracturile cu deplasare pot fi tratate prin reducere ortopedic i imobilizare cu atel de aluminiu. Articulaiile metacarpo-falangiene i interfalangiene vor fi n flexie uoar, iar degetele legate de atel. Dac examinarea radiologic evideniaz o poziionare neanatomic sau o angulare, vor fi luate n considerare fixarea percutan cu ac/bro sau reducerea chirurgical. Fracturile oblice sau cele ce includ articulaii vor fi tratate prin fixare intern. Majoritatea fracturilor metacarpienelor sunt tratate satisfctor prin reducerea extern i imobilizare cu atel. Dup reducerea ortopedic, mna este aezat ntr-o atel cu jgheab ulnar sau radial cu metacarpienele adiacente incluse n imobilizare. Cea mai comun fractur a regiunii articulaiei pumnului este fractura de scafoid, care apare ca urmare a unei presiuni brute pe pumnul dorsiflectat. Fracturile fr deplasare de scafoid vor fi imobilizate ntr-o atel mica police-antebra cu pumnul n flexie i inclinare radial i police n abducie timp de 6-12 sptmni. Tratamentul adecvat al acestor fracturi determin rezultate pozitive n 90-95% din cazuri. Fracturile cu deplasare, instabilitatea pumnului sau evideniere a neunirii dup imobilizare adecvat va necesita tratament chirurgical fcut de specialist.Leziuni ale tendoanelor. Cele dou cele mai comune leziuni nchise ale tendoanelor includ avulsia captului tendonului flexor sau extensor din inseria lui osoas de pe falanga distal. Avulsia tendonului extensor se produce cnd traumatismul are loc pe degetul n extensie. Deformarea rezultat se numete deget n ciocan, datorit lipsei extensiei falangei distale.Leziunile ligamentelor - leziunile nchise ale ligamentelor minii, fr leziuni concomitente ale oaselor, apar cel mai frecvent cu dislocarea articulaiilor interfalangiene, mai ales a celei proximale. Dac luxaia se reduce uor i este stabil la micri pasive i active dup reducere, imobilizarea se menine 2-3 sptmni. Apoi ncepe mobilizarea activ, cu degetul afectat legat de alt deget vecin. Pacientul trebuie prevenit c inflamarea poate persista mai multe luni. Reducerea chirurgical este rezervat cazurilor de instabilitate volar, sau n leziuni ale ligamentelor colaterale, care pot fi luate n considerare n cazul unui fragment de fractur mare din falanga proximal, evideniat radiologic. Pacienii cu instabilitate minor pot fi tratai prin imobilizarea policelui timp de 4-6 sptmni. Cei cu instabilitate la evaluarea iniial, fragmente osoase sau nemulumiri / dureri dup tratament ortopedic vor beneficia de tratamentul chirurgical al ligamentelor lezate.Traumatisme deschise - plgi minore. O mare parte a pacienilor cu traumatisme ale minii pot prezenta plgi minore. La pacieni la care examenul obiectiv nu evideniaz leziuni vasculare, nervoase sau tendinoase, plgile minore pot fi suturate n serviciul de urgent. Orice pacient cu suspiciune de leziuni ale structurilor profunde va fi tratat la sala de operaie. O leziune frecvent ntlnit n camera de urgen implic vrful degetului i patul unghial. Zdrobirea vrfului degetului determin frecvent hematom subunghial. Simpla evacuare a hematomului printr-o gaur efectuat n unghie va diminua durerea, dar pot rmne netratate leziuni semnificative ale structurilor subiacente, ducnd la probleme de cretere a unghiei i de aderent. n cazul unei zdrobiri a ntregului vrf al degetului, dar fr mai mult de un hematom subunghial, se va scoate cu grij unghia, iar patul unghial va fi suturat cu fire separate de catgut 6-0. Dup refacerea patului unghial, unghia curat va fi repoziionat sub repliul unghial, pentru a preveni aderenta acestuia la patul unghial. n cazul n care unghia a fost pierdut / distrus, o bucat de material neaderent se plaseaz sub repliu. Fracturile falangei distale vor fi imobilizate 2-3 sptmni, permind micarea. Orice plag mucat, mai ales cele de origine uman, va fi lsat deschis. Plgi similare produse de unelte agricole sunt deosebit de expuse infeciei, astfel c nu vor fi suturate primar fr o debridare i splare meticuloas. Aceste plgi pot fi nchise n siguran la 3-5 zile dup accident, n cazul cnd nu exist nici un semn de infecie. Plgile infectate necesit splare atent i debridare, cea ce se va face doar n sala de operaie.Leziuni ale vaselor ale minii se trateaz similar cu leziunile vasculare n general. Refacerea conductului vascular la nivelul articulaiei pumnului sau mai proximal se poate face dup model standard, folosind lupa. Dac exist leziuni ale ramurilor arterei ulnare i radiale, folosirea tehnicilor microchirurgicale poate da rezultate excelente. Exist controverse asupra necesitii suturii unei leziuni a arterei radiale sau ulnare cnd arcada palmar este intact, dar aceasta trebuie fcut n circumstane rezonabile. Dac nu se face sutura, ambele capete ale vasului trebuie ligaturate. Leziuni ale nervilor. Rezolvarea adecvat a leziunilor deschise ale nervilor mari ai minii i antebraului sunt de importana extrem n tratamentul traumatismelor minii. ngrijirea inadecvat a leziunilor nervilor, n ciuda rezolvrii leziunilor altor structuri, poate duc la disfuncionaliti ale minii. Executarea la timp a reparrii nervului periferic lezat a constituit n trecut un subiect controversat, dar actualmente ea este divizat n primar i secundar. Remedierea primar va fi efectuat n leziunile ce ndeplinesc urmtoarele criterii: plgi cu margini nete, fr leziuni de zdrobire, plgi cu contaminare minor, plgi fr alte leziuni care s compromit stabilitatea scheletului, vascularizaia sau acoperirea cu tegument, plgi la pacieni cu stare general adecvat unei intervenii chirurgicale. Pacientul cu leziuni de nervi senzitivi trebuie avizat n vederea protejrii zonei insensibile. Adeseori este necesar o perioad de reeducare pentru o restabilire normal a sensibilitii degetelor reinervate. Leziunile tendoanelor. Modul de remediere a leziunilor deschise ale tendoanelor muchilor extrinseci ai minii difer ntr-o oarecare msur, depinznd de nivelul leziunii. Remedierea leziunilor tendinoase poate fi primar sau secundar. n general, leziunile tendinoase sunt rezolvate cel mai bine odat cu tratarea primar a plgii. Tehnica reparrii difer cu tipul de tendon lezat. n cazul tendoanelor flexoare, dei au fost propuse numeroase tipuri de sutur, toate utilizeaz principiul adunrii n mnunchi a tuturor fasciculelor tendonului, pentru rezisten. Tendoanele extensoare, mai aplatizate, sunt mai uor de reparat, cu ajutorul unei suturi simple sau n 8. Materialul de sutur trebuie s fie nerezorbabil sintetic ptr. a asigura rezistena suturii pe perioada cicatrizrii. Mobilizarea pasiv controlat precoce a tendoanelor flexoare a dovedit obinerea de rezultate foarte bune pe termen lung, n cazul reparrilor n canalul osteofibros. Amputaia vrfului unui deget este o leziune frecvent ntlnit. Scopurile unei rezolvri corespunztoare sunt restabilirea sensibilitii i asigurarea unui esut de acoperire adecvat. n cazul unei simple amputaii a vrfului unui deget, fr afectarea falangei osoase, exist controverse n privina necesitii acoperirii. n cazul cnd poriunea distal este disponibil, i nu a fost deteriorat prin traumatism poate fi ca o simpl gref i suturat n zona de defect. Acest tip de grefare evolueaz de obicei bine i, chiar dac nu rmne viabil, acioneaz ca o protecie ptr. procesul de vindecare ce se desfoar dedesubt. Amputaiile produse mai proximal se rezolv prin replantare. Dar serviciile echipei de replantare nu sunt disponibile n toate spitalele, pacientul i poriunea amputat trebuind s fie transportai n siguran ntr-un centru specializat. Cnd replantarea nu este posibil, datorit unor condiii generale sau locale, se practic o corecie a bontului de amputaie, pstrnd ct mai mult din lungimea segmentului.

0. Sindromul de strivireTraumele mecanice n caz de cutremur de pmnt, explozii, accidente, alunecri de teren, etc., pot avea urmri specifice, cnd o parte de sinistrai pot s rmn strivii (parial) de diferite obiecte grele (lemn, beton, pmnt) pentru diferite durate de timp, pn la sosirea salvatorilor i a tehnicii necesare. n toate aceste cazuri, eliberarea nechibzuit a sinistratului de sub strivire, poate duce la nrutirea brusc a strii sinistratului (scderea brusc a tensiunii arteriale, posibil hemoragie, pierderea cunotinei, urinare involuntar) i la agravarea pronosticului general. Aceasta stare a primit denumirea de sindrom de strivire ndelungat sau kras-sindrom. Starea se explic prin eliberarea vaselor sangvine n timpul eliberrii membrului strivit i ptrunderea n snge a unei doze mari de toxine din esuturile membrului strivit, ceea ce provoac un oc toxic pronunat i insuficiena renal. Pacienii pot deceda n primele 7-10 zile dup strivire. Pentru a evita acest oc, trebuie de acordat corect ajutorul medical, care depinde totalmente de starea sinistratului i a membrului strivit. Ordinea procedurilor va fi urmtoarea: nainte de eliberarea membrului strivit, se vor administra analgetice. Se va aplica garoul pe membrul strivit nainte de eliberarea lui. Dac este cunoscut cu precizie timpul strivirii, acest fapt este decisiv n selectarea tacticii. Pentru un timp de strivire mai mic dect timpul permis pentru aplicarea garoului garoul se va lsa aplicat doar n caz de hemoragie, n alte cazuri se scoate imediat. Pentru o durata a strivirii pn la 6-8 ore membrul strivit mai poate fi salvat. Pentru o durat mai mare membrul probabil va fi amputat. Membrul nu poate fi salvat n cazul strivirii totale a oaselor (din cauza greutii mari a obiectului /beton, metal). n cazurile cnd membrul va fi salvat, dup eliberare se face un pansament elastic i garoul se scoate. La necesitate se aplic pansament steril pe rni i membrul se imobilizeaz pentru transportare. n cazurile, cnd membrul nu poate fi salvat, garoul aplicat nu se scoate pn la spital, dar imobilizarea de transport se va face n orice caz. Pentru a clarifica pronosticul membrului strivit (salvare sau amputare) ne vom orienta i dup gradul de ischemie (distrugere, necroza) a esuturilor strivite.Exista 4 grade de ischemie. Ischemie compensat sinistratul poate mica degetele (cel puin unul), simte durerea i atingerea. Tegumentele sunt palide sau cianotice, la temperatura corpului. n acest caz garoul se va scoate dup bandajarea elastic. Ischemie decompensat durerea i atingerea nu se simt, micri active nu sunt, dar salvatorul poate ndoi i dezdoi degetele sinistratului, mna sau piciorul. Tegumentele sunt cianotice. Garoul la fel se va scoate dup bandajare. Ischemie ireversibil tegumentele surii / pmntii, lipsa total a durerii i sensibilitii, lipsa micrilor, temperatura rece, nepenirea muchilor membrului strivit. Starea general a pacientului este grav. Garoul nu se va scoate. Nu este obligatoriu pansamentul steril, dar este obligatorie imobilizarea de transport. Necroza membrului tegumentele de culoare ntunecat, reci. nepenire, strivire sau distrugere total a membrului. Starea generala a pacientului foarte grav. E posibil oprirea respiraiei i a inimii. Garoul nu se va scoate. Dup acordare ajutorului primar este necesar aplicarea pungii cu ghea pe membrul strivit i totodat nclzirea corpului sinistratului (i a membrelor sntoase). Se va da de but lichid cald (nealcoolic) n cantiti mari. Transportarea se va face n poziie decubit. Pentru salvatorii ce nu pot stabili gradul de ischemie i pronosticul membrului tactica depinde de durata de timp necesar pentru transportare. Dac pacientul va fi adus la spital n cteva minute garoul se aplica i nu se scoate pn la spital. Dac transportarea va dura mai mult de 10-15 minute se recomand un pansament elastic strns i scoaterea garoului.

(11) Traumatismele vaselor i hemostazaHemoragia se definete ca pierdere de snge n afara sistemului vascular. Hemostaza este o metod terapeutic de oprire a unei hemoragii. Cauzele hemoragiilor: traumatisme, intervenii chirurgicale, diferite boli ulcer duodenal, cancer gastric, tuberculoz pulmonar etc.clasificarea hemoragiilor. n funcie de vasul lezat - hemoragii arteriale sngele nete n jet sincron cu pulsaiile cardiace, este rou aprins, hemoragii venoase sngele curge continuu, n valuri, este rou nchis, hemoragii capilare sngele mustete, hemoragii mixte arterio-veno-capilare. n funcie de locul de ieire a sngelui - hemoragii externe, hemoragii interne hemoperitoneu, hemopericard, hemotorax, hematom, hemartroz etc., hemoragii exteriorizate hematemez, melen, epistaxis, otoragie, hemoptizie, hematurie, metroragie, menoragie etc. n funcie de circumstanele de apariie - hemoragii generale purpur, scorbut, hemofilie, hemoragii locale: spontane primitive, provocate secundare. n funcie de cantitatea de snge pierdut - hemoragii mici pn n 500 ml, hemoragii mijlocii sub 20%. ntre 500 i 1500 ml, hemoragii mari ntre 20-50% - peste 1500 ml, Hemoragii grave (masiv) peste 50% - hemoragii cataclismice sau fulgertoare.Manifestri imediate n hemoragie: sngerare local, oc hemoragic paloare, piele alb, umed, tensiune rapid sczut spre zero, puls tahicardic slab btut, ameeal, lein, vertij, vom, grea, transpiraii, sete intens, gur uscat. Semnele de laborator indic anemie, scderea volumului plasmatic, scderea hematocritului. Hemoragia mic starea general este bun, tensiunea arterial (TA) normal, frecvena cardiac normal. Hemoragia medie senzaie de slbiciune, ameeli la ridicarea n ortostatism, paloare tegumentara, extremiti reci, TA sistolic se menine nc peste 100 mmHg, frecvena cardiac sub 100 bti/minut. Hemoragia mare agitaie, transpiraii reci, paloare tegumentar, hipotensiune (TA sistolica scade sub 100 mmHg), tahicardie (peste 100 bti/minut). Hemoragia masiv confuzie sau chiar pierderea contienei, hipotensiune (TA sub 70 mmHg), puls slab, greu perceptibil. n hemoragiile cronice, care se produc treptat, n decurs de zile - sptmni, simptomatologia poate fi absent mult timp. n hemoragiile acute, cnd se pierde o cantitate mare de snge n timp scurt, starea de sntate se altereaz rapid, putndu-se ajunge n scurt timp la oc hemoragic.Tipuri de hemostaz. Hemostaz spontan se bazeaz pe formarea cheagului plachetar urmat de constituirea cheagului rou, formarea trombusului i reluarea fluxului sanguin. Se realizeaz prin compresiunea vaselor de snge arterelor. Se consider executat corect cnd dispare pulsul arterial de pe artera comprimat. Hemostaza medicamentoas se realizeaz cu medicaie hemostatic: preparate de calciu i.v. sau i.m., Vitamina K, Vitamina C, Venostat, Dicynone, Adrenostazin, Adrenalin 1 local, Norartrinal n hemoragii digestive. Vasoconstrictoare. Substane chimice cu aciune local: ap oxigenat, antipirin 10%, adrenalin 1, Gelaspon, burei de fibrin, pulbere de fibrin aplicat pe zona hemoragic timp de 3-4 zile, Pelicul de fibrin, trombin pulbere uscat etc. Hemostaza provizorie se realizeaz prin pansament compresiv, prin compresiune manual la distan pe peretele arterei lezate. Compresiunea local manual sau digital se poate face pe arterele principale la nivelul plgii mai sus de plag, pe punctul unde artera este superficial i n vecintatea unui os. Se indic pn la aplicarea garoului. Compresiunea la distan se execut manual, cu ligatur de garou, cu fei, band Esmarch. n hemoragia arterial compresiunea se face deasupra locului sngerrii pentru a opri circulaia sngelui de la inim. n hemoragia venoas compresiunea se face dedesubtul plgii oprind circulaia sngelui de ntoarcere ctre plag. n hemoragia capilar hemostaza provizorie se face prin aplicare de pansament compresiv, cu mai multe comprese i un strat gros de vat. Hemostaz definitiv. Se efectueaz n spital n servicii chirurgicale. Se folosesc urmtoarele metode: cauterizarea capetelor vaselor secionate, tamponamentul plgilor. Ligatur vascular sutur chirurgical a vasului lezat. Pansament compresiv pentru vasele mici. Compresiune cu pens hemostatic permanent. Rsucirea vasului cu pens hemostatic. Gref vascular venoas sau arterial n leziuni mai mari de 2 cm. Hemostaz prin compresiune direct. Compresiunea local manual sau digital se recomand n hemoragiile arteriale sau n cazul hemoragiilor vaselor aflate sub aparat gipsat. Asigur ntreruperea fluxul sanguin ctre plag. Nu poate fi meninut mult timp. Se aplic o fa compresiv la nivelul plgii. Locul compresiunii digitale n diferite cazuri: Hemostaza la frunte artera temporal superficial. Hemostaza la cretetul capului compresiune pe marginile laterale ale rnii. Hemostaza regiunii temporale deasupra i retroauricular. Hemostaza la obraz, buze, nas compresiune pe artera facial (mijlocul mandibulei). Hemostaz la gt, fa compresiune pe carotid niciodat pe amndou odat. Hemostaz la umr, axil compresiune artera subclavicular. Hemostaz la bra, antebra compresiune artera humeral. Hemostaz regiunea inghinal pliu inghinal. Hemostaz la coaps compresiune artera humeral. Hemostaz abdominal compresiune artera aort abdominal (cu pumnul). Hemostaz regiunea poplitee compresiune la nivelul regiunii cu sul i flectarea puternic a gambei pe coaps. Compresiunea la distan se face prin compresiune circular cu garou. Garoul (tub din cauciuc) se nfoar circular, de 2-3 ori n jurul membrului accidentat pn la dispariia pulsului. n hemoragia arterial garoul se aplic deasupra vasului lezat. n hemoragiile venoase garoul se aplic sub vasul lezat. Timp maxim de compresiune prin garou 2 ore! Se desface garoul la fiecare 30 minute cte 3 minute desfacere lent pentru irigarea esuturilor. Se aplic bilet cu data i ora aplicrii la vedere pe haine! La ndeprtarea garoului se va avea n vedere apariia colapsului circulator care poate duce la moartea pacientului n 24 ore re recomand ndeprtarea treptat, lent.Compresiune prin flexie forat. Asigur oprirea provizorie a hemoragiei prin presiunea pe care o exercit corpul dur interpus ntre segmentele de membru asupra vasului lezat. Compresiunea circular n flexie forat se realizeaz cu banda Esmarch.Compensarea hemoragiei se face concomitent sau imediat dup hemostaz. Are ca scop reechilibrarea volemic, restabilirea funciei circulatorii, reechilibrarea hemodinamic, restabilirea respiraiei i hrnirea esuturilor. n hemoragiile mari (cnd pacientul prezint semne de anemie acut) dup efectuarea hemostazei se instituie transfuzia de snge integral proaspt sau conservat sau transfuzii de plasm. Hemoragiile mari se manifest prin agitaie, paliditate, ameeli, cefalee, extremiti reci, transpiraii reci, tensiune arterial prbuit, puls rapid, respiraie accelerat, dilatarea pupilelor, slbirea sfincterelor, convulsii, lipotimie.

Principiile ngrijirii de urgen n hemoragiiDup identificarea tipului de hemoragie arterial, venoas, capilar, se asigur o poziie care s mreasc cantitatea de snge, i implicit de oxigen, ctre centri nervoi, rinichi, ficat. Pentru bolnavii contieni se indic poziie decubit dorsal fr pern cu membrele inferioare ridicate la 30-400, cu capul sub nivelul corpului. Fac excepie pacienii cu traumatisme cerebrale. Bolnavul incontient este aezat n decubit lateral cu membrele inferioare ridicate la 30-400 cu capul sub nivelul corpului. Aplicarea hemostazei provizorii pansament compresiv, compresiune la distan n funcie de mrimea hemoragiei i localizarea ei. Aplicarea garoului la nivelul membrelor, deasupra sau dedesubtul vasului lezat notnd pe bilet data i ora aplicrii. Oprirea circulaiei sanguine prin aplicarea garoului se face asigurnd pstrarea culorii normale a tegumentelor. Garoul se menine maxim 2 ore sau se slbete ligatura timp de 1-2 minute la interval de 15-20 minute (pentru a permite irigarea esuturilor). Ridicarea garoului se face treptat pentru a nu se produce oc prin degarotare. n paralel cu efectuarea hemostazei, n cazurile n care hemoragia a depit 700-1000 l la o persoan adult sau cantiti mult mai mici la adolesceni i copii se va reface masa circulant. Transportul se face ct mai rapid, respectnd poziia, supraveghind perfuzia i starea general a bolnavului continuu. Se recomand mobilizarea minim i evitarea hidratrii orale pentru a nu declana vrsturi. Supravegherea clinic i paraclinic are n vedere pulsul respiraia, dac se poate msura TA i asta cu scopul de a interveni imediat n caz de stop cardiorespirator. Pentru uurarea respiraiei se vor scoate sau slbi prile vestimentare care apas respiraiei se vor scoate sau slbi prile vestimentare care apas gtul, toracele sau abdomenul. Se recolteaz snge pentru determinarea grupului sanguin, hematocrit, hemoglobin, hemoleucogram. Se ncep hidratarea pe cale intravenoas nc de la locul accidentului. n funcie de gravitatea hemoragiei se va apela pentru compensarea hemoragiei la soluii macromoleculare Dextran 70 (Macrodex), Dextran 70 (Rheomacrodex), soluii de aminoacizi Aminofuzin pediatric, Aminoplasmol Lx-10, Aminosteril KE800, Aminosteril L400. Se mai pot administra soluii de gelatin Haemacel, Plasmogel, Marisang sau produse de tip Albumin uman. Atunci cnd nu avem la dispoziie imediat snge sau lichidele de substituie vom aeza bolnavul n poziie decliv, cu extremitatea cefalic ai jos dect restul corpului (poziia Trendelenburg). Membrele inferioare se ridic mult mai sus i se vor nfura cu benzi Esmarch sau fei de tifon pentru a le goli pe ct posibil de snge. Dac se impune transfuzie de urgen se poate administra snge din grupa 0I Rh negativ. Dac ngrijirile medicale au fost aplicate la timp i corect n momentul ajungerii la spital starea general a bolnavului este stabilizat i se poate interveni pentru a face hemostaz definitiv.Observaii! Nu se alic garou fr rulou aezat pe traiectul vasului! Nu se fixeaz garoul cu nod! Nu se menine garoul mai mult de 2 ore pericol de gangren. Desfacerea garoului nu se face brusc pericol de oc. Totdeauna unui bolnav care a suferit o hemoragie i se va administra oxigen pe sond nazal sau pe masc, pentru ca hematiile reduse ca numr i care circul mai repede dect n mod obinuit prin plmn s aib la dispoziie o cantitate mai mare de oxigen. ngrijirile medicale se aplic dup instituirea hemostazei provizorii.

(12) Politraumatisme ORL

Corpi strini auriculari. Corpii strini animali (vii)- insecte (purici, plonie, nari, larve, mute, fluturi), viermi, pianjeni, urechelnie etc., corpi strini neanimali (ineri), smburi de fructe, vegetale, boabe de fasole, bee de chibrit, scobitori, mrgele, corpi strini metalici genereaz urmtoarele manifestri: senzaie de nfundare a urechii, jen, hipoacuzie, acufene, otalgii, dureri, gdilituri, excoriaii sau plgi ale conductului, timpanului, tumefacie, tegument infiltrat rou, acufene obiective, ameeal. Intervenii de urgen. Otoscopie (existena, natura, sediul corpului). Spltur auricular pentru corpii strini ineri. Corpii strini vii: instilare cu ulei de parafin, ulei comestibil, glicerin. Aplicare de tampon cu eter (3-10 min). Extragerea se face sub control vizual. Corpii inclavai, profunzi, adereni nu pot fi extrai pe ci naturale ci numai pe cale chirurgical (cu anestezie).

Corpii strini nazali pot i nasturi, mrgele, pietricele, boabe de fasole, semine, hrtie etc. corpi strini la copii, tampoane terapeutice sau tifon la adult. Manifestri clinice: Senzaie de nfundare a nasului. Obstrucie. Hidroree repede purulent i fetid. Strnut. Lcrimare. Rinoree abundent mucopurulent uneori serosangvinolent fetid, unilateral. Eczeme, ragade perinarine. Mucoas congestiv cu secreii purulente. Ulceraii, leziuni de mucoas. Interve