Lembaga Penelitian dan Pengabdian kepada Masyarakat Jl. Sutorqo, No. 59 Surabaya, 60113

Universitas Muhammadiyah Surabaya lill3: ll ii ll33:" Email:lppm.unmuh@gmail.com

SURAT PERJANJIAN PENUGASAI{DALAM RANGKA PELAKSANAAN PROGRAM PENGABDIAN KEPADA

MASYARAKATTAEUN ANGGARAN 2019

Nomor: U2 m3.Sp ILIIV 12019

Pada hari ini Kamis tanggal Dua Puluh Lima Bulan April tahun Dua Ribu SembilanBelas, kami yang bertandatangan dibawah ini :

1. Dr. Dra. Sujinah, M.Pd Ketua LPPM Universitas MuhammadiyahSurabaya, bertindak atas nama Rek1orUniversitas Muhammadtyah Surabaya yangselanjutny? dalam Surat Perjanjian ini disebutsebagai PIHAKPERTAMA;

2. Asy'ari, S.Pd., M.Pd Dosen Universitas Muhamm adiyah Surabaya,dalam hal ini bertindak sebagai pengusul danKetua Pelaksana Pengabdian kepada MasyarakatTahun Anggaran 2019 untuk selanjutnya disebutPtrIAKKEDUA.

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA, secara bersama-sama bersepakat mengikatkandiri dalam suatu Perjanjian Pelaksanaaa Pelaksanaan Kegiatan Pengabdian kepadaMasyarakat Tahun 2019 dengan ketentuan dan syarat-syarat sebagaimana diatur dalampasal-pasal sebagai berikut:

PASAL 1

Kontrak penelitian ini berdasarkan kepada :

1. Undang-Undang Republik lndonesia Nomor 17 Tahun 2003 tentang KeuanganNegara

2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 20 Tahun 2003 tentaag SistemPendidikan nasional

3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 01 Tahun 2004 tentangPerbendahanian Negara

4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 15 Tahun 2004 tentang PemeriksaanPengelolaan dan Tanggung Jawab Keuangan Negara

5. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 12 Tahun 2012 tentang Pendidikan'Iinggi

6. Peraturan Presiden Nomor 13 Tahun 2015 tentang Kementerian Riset, Teknologi,dan Pendidikan Tinggi

7. Keputusan Direktur Jenderal Penguatan Riset dan Pengembangan KementerianRiset, Teknologi, dan Pendidikan Tinggi Nomor 8lElKPTl2019 tentang 9

Perjanjian penugasan ini berdasarkan pada kontrak penelitian Tahun Tunggal LembagaLayanan Pendidikan Tinggi Wilayah VIi tahun anggaran 2019 nomor:009/SP2H,/PPM tL1 t2019.

8. Daftar Isian Pelaksanaan Alggaran @IPA) Direktorat Jenderal penguatan Riset danPengembangan, Kementerian Riset, Teknologi, dan pendidikan Tinggi Nomor SpDIPA-042.06. 1.40 t 5 16/201 8.

9. Kontrak Pengabdian Kepada Masyarakat Tahun Anggaran 2019 antara DirektoratRiset dan Pengabdian Masyarakat dengan Lembaga Layanan Pendidikan TinggiWilayah VII Nomor I 1 1/SP2Ii/PPM/DRPiW20 19

PASAL 2

(2) PIEAX KEDUA bertanggungawab penuh atas pelaksanaan Administrasi dankeuangan atas'pekerjaan sebagai mana dimaksud pdz ayat 1 dan berkewajibanmenyeralkan semua bukti-bukti pengeluaran serta dokumen pelaksanaan lainnya dalambendel laporan yang tersusun secara sistematis kepada PIHAK PERTAMA.

(3) Pelaksanaan Penugasan Kegiatan Pengabdian kepada Masyarakat tahun anggaran 2019sebagaimana dimaksud, judul pengabdian di atas didanai dari DIPA Lembaga LayananPendidikan Tinggi Wilayah VII Surabaya Nomor : 111/SP2E/PPM/IIRPM/2019

PASAL 3

(1) PIHAK PERTAMA menyalurkan dana untuk kegiatan Pengabdian kepada Masyarakatsebagaimana dimaksud pada pasal I sebesar.Rp 37,100.000,00 (Tlga puluh nJuh Jutaseratus ribu ntpiah), Dana pelaksanaan sebagaimana dimaksud dibayarkan olehPIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA dengan ketentuan sebagai berikut :

a. Pembayaran tahap pertama 7070 sebesar Rp. 25,970.000 (Dua puluh lima jutasembllan rulus tujuh puluh rlbu ruplah) dibayarkan setelah perjanjian iniditandatangani oleh kedua belah pihak.

b. Pembayaran tahap kedua 30% sebesar -Rp 11.130.000,00 (Sebelas juta seratus tigapuluh ribu rupiah) yang di dibayarkan setelah Pihak Kedua mengirim dokumensebagai berikut :

a. Laporan Kemaj uan Pelaksanaan peket'aanb. Laporan penggunaan anggaran 70%c. Catatan Harian Pelaksanaan pekerjaan

Untuk diunggah ke laman simlitabmas dan diserahkan ke LPPM UMSurabayadalam bentuk &ardfile selambat-lambatnya tanggal 15 Agustus 2019.

c. Khusus untuk dana pembayaran 70%o yngbant cair setelah tanggal 1 Agustus 2019,maka unggah dokumen sebagaimana dimaksud pada pasal 3 ayat (1) huruf b kelama SMLITABMAS selambat-lambatnya dua minggu setelah dana cair.

d. Pihak Kedua bertanggungiawab mutlak dalam pembelanjaan dana tersebut pada

ayat (1) dan berkewajiban untuk menyimpan semua bul'ti-bukti pengeluaran sesuai

dengan jumlah dana yang diberikan oleh Pihak Pertama.e. Pihak Kedua.berkewajiban mengembalikan sisa dana yang tidak dibelanjakan ke

Kas Negara. i

(l) PIHAK PERTAMA memberi tugas kepada PIHAK KEDUA, dan PIEAK KEDUAmenerima tugas tersebut untuk melaksanakan kegiatan pengabdian kepada masyarakatskema Program Kemitraan Masyarakat tahun anggaran 2019 dengan judul "PKMOI,AHAN MBOTE TALAS DI DESA BANGTINREJO KECAMATAN\\/ONOSALAT,I KABUPATEN JOMBANG PROVENSI JAWA TIMUR"

PASAL 4

Dana Penugasan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 ayat I dibayarkan kepada PIEAKKEDUA melalui rekening yang diajukan dan atas nama PIHAK KEDUA.

PASAL 5(1) PIHAK KEDUA harus menyampaikan Surat Pemyataan telah menyelesaikan seluruh

pekerjaan yang dibuktikan dengan pengunggahan pada laman (website)

SIMLITABMAS, dengan melamprkan dokumen sebagai berikut:a. Buku catatan harian dan laporan penggunaan darra 30o/o, pada tanggal 10 Desember

2019.b. Khusus unluk dana pembayaran 3O%o yang baru cair setelah tanggal 27 Novembel

2019, maka unggah buku catatan harian dan laporan penggunaan daria 30o/o

selambatJambatnya dua minngu setelah dana cair.c. Laporam akhir, capaianhasil, poster, artikel ilmiah dan profrl, pada tanggal 15

Desember 2019 atav dua minggu setelah mengunggah dokumen sebagaiamandisebut pada butir (b).

(2) Laporan hasil program pengabdian kepada masyarakat sebagaimana tersebut pada

pasal 5 ayat (l) harus memenuhi ketentuan sebagai berikut:a. Ukuran kertas A4b. Wama sampul muka (cover) disesuaikan dengan ketentuan di perguruan tinggi

masing-masinglc. Pada bagian bawah sampul muka harus ditulis:

Dibiayai oleh:Direktorat Riset dan Pengabdian Masyarakat

Eireklorat Jenderal Penguatan Riset dan PengembanganKementerian Riset, Teknologi, dan Pendidikan TinggiSesuai dengan Kontrak Pengabdian kepada Masyarakat

Nomor : I 1 1/SP2H,PPM/DRPN42019

(3) Apabila sampai dengan batas waktu yang telah ditetapkan untuk menyelesaikankegiatan pengaMian kepada masyarakat telah berakhir, PIHAK KEDUA belummenyelesaikan tugasnya dan atau terlambat mengirim laporan Kemajuan dan atauterlambat mengirim laporan akhir, maka PIHAK KXDUA dikenakan sanksi dendasebesar I %o (satu permil) setiap hari keterlambatan sampai dengan setinggi-tingginya5% (lima penen), terhitung dari tanegal jatuh tempo sebagaimana tersebut pada pasal 5ayat (l), yang terdapat dalam Surat Perjanjian Pelaksanaan kegiatan pengabdiankepada masyarakat Universitas Muhammadiyah Surabaya Tahun Anggaran 20 19 :

(a) Seluruh denda sg-bagaimana dimaksud pada ayat (3) akan dicatat dalam benfirk laporanjumlah denda yang dikenakan kepada PIHAK KEDUA

(5) Pelaksana Program Pengabdian kepada Masyarakat yang tidak hadir dalam kegiatanPemonitoran dan Evaluasi Program Pengabdian kepada Masyarakat tanpapemberitahuan sebelumnya kepada Direllur Riset dan Pengabdian Masyarakat, makapelaksana Program Pengabdian kepada Masyarakat wajib mengembalikan dana 70%o

yang telah diterima dan tidak berhak menerima dana penugasan tahap kedua sebesar30% (tiga puluh persen). Apabila sebelumnya PIHAK KEDUA telah menerima dana

d. Softcopy laporan hasil progam pengabdian kepada masyarakat sebagaimanatersebut pada ayat (1) wajib diunggah ke laman (website) SIMLITABMASsedangkan hardcopy disimpan oleh LPPM

penugasan tahap kedua sebesar 307o (tiga puluh persen), maka wajib mengembalikandana tesebut ke kas negara.

(6) Pelaksana pengabdian kepada masyarakat yang tidak maksimal dalam melaksanaankegiatan pengabdian kepada masyarakat wajib mengembalikan dana pengabdiankepada Masyarakat yang telah diterima ke kas negara sebesar rekomendasi reviewer.

PASAL 6(1) Perubahan terhadap susunan tim pelaksana dan substansi pelaksanaan Progmm

Pengabdian kepada Masyarakat dapat dibenarkan apabila telah mendapat p€rsetujuantertulis dari Direktur Penelitian dan Pengabdian Kepada Masyarakat DireltoratJenderal Pendidikan Tinggi sesuai dengan syarat dan ketentuan yang berlaku.

(2) Apabila PIHAK KEDUA selaku ketua pelaksana sebagaimana dimaksud pada Pasal Itidak dapat melaksanakan Program Pengabdian kepada Masyarakat Tahun 2019, makaPIHAK KEDUA wajib mengusulkan pengganti ketua pelaksana yang merupakansalah satu anaggota tim kepada PIIIAK PERTAMA.

(3) Apabila PIEAK KEDUA tidak dapat melaksanakan tugas dan tidak ada penggantiketua sebagaimana dimaksud dalam Pasal I maka PIEAK KEDUA harusmengembalikaa dana kepada PIHAK PERTAMA yang selanjutnya disetor ke kasnegara.

(4) Bukti setor sebagaimana dimaksud pada ayat (3) disimpan oleh PIE-{K PERTAMA.

PASAL 7(1) PARA PIEAK dibebaskan dari tanggung jawab atas keterlambatan atau kegagalan

dalam memenuhi kewajibar yang dimaksud dalam kontrak pengabdian disebabkanatau diakibatkan oleh peristiwa atau kejadian di luar kekuasaan PARA PIHAK yangdapat digolongkan sebagai keadaan memaksa (force majeure).

(2) Peristiwa atau kejadian yang dapat digolongkan sebagai keadaan memaksa (forcemajeure) dalam kontrak penelitian ini adalah bencana alam, wabah penyalit,kebakaran, perang, blokade, peledakan, sabotase, revolusi, pemberontakan, huru harqserta adanya tindakan pemerintah dalam bidang ekonomi dan moneter yang secaranyata berpengaruh terhadap pelaksanaan kontrak pengabdian ini.

(3) Apabila te{adi keadaan memaksa (force majeure) maka pihak yang mengalami wajibmemberitahukan kepada pihak lainnya secara tertulis, selambat-lambatnya dalamwaktu 7 (tujuh) hari kerja sejak terjadinya keadaan memaksa (force majeure), disertaibukli-bukti yang sah dari pihak berwajib, dan PARA PIHAK dengan i'tikad baik akansegera membicarakan penyelesaiannya.

PASAL 8(t) Apabila di kemudian hari judul Program Pengabdian kepada Masyarakat set)agaimana

dimaksud pada Pasal 2 ditemukan adanya duplikasi dengan judul Program Pengabdiankepada Masyarakat lain daniatau ditemukan adanya ketidakjujuran/itikad kurang baikyang tidak sesuai dengan kaidah ilmiatr, maka kegiatan judul Program Pengabdiankepada Masyarakat tersebut dinyatakan batal dan PIHAK KEDUA wajibmengembalikrm dana yang telah diterima kepada PIEAK PERTAMA yangselanjutnya disetor ke Kas Negara.

(2) Bukti setor sebagaimana dimaksud pada ayat (1) disimpan oleh PIEAK PERTAMA.

PASAL 9(l) Hal-hal dan atau segala sesuatu yang berkenaan dengan kewajiban pajak berupa PPN

dan/atau PPh menjadi tanggungiawab PIHAK KEDUA dan harus dibayarkan kekantor pelayanan pajak setempat sebagai berikut:

1 . Pembelian barang dan jasa dikenai PPN sebesar 10% dan PPh 22 sebesar 1 ,5Yo;2. Belanja honorarium dikenai PPh Pasal 21 dengan ketentuar:

a. 5Yo bagl yang memiliki NPWP untuk golongan III, serta 6% bagl yang tidakmemilikiNPWP.

b. Untuk golongan IV sebesar 15Vo; dan3. Pajak-pajak lain. sesuai ketentuan yang berlaku.

PASAL 11

(1) Apabila terjadi perselisihan antara PIEAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA dalampelaksanaan pe{anjian ini akan dilakukan penyelesaian secam musyawarah danmufakat, dan apabila tidak tercapai penyelesaian secara musyawarah dan mufakatmaka penyelesaian dilakukan melalui proses hukum dengan memilih domisili hukum diPengadilan Negeri Surabaya.

(2) Hal-hal yang belum diatur dalam perjanjian ini atau terjadi perubahan dalam kontrakpenelitian ini, maka akan dilakukan amandemen kontrak penelitian.

PASAL 12

Surat Pe{anjian Penugasan Pelaksanaan judul Program Pengabdian kepada Masyarakat inidibuat rangkap 2 (dua) dan bermaterai cukup sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

rr rl z A.t

ra. Sujinah, M.PdNrrL 01202196590004

PIIIAKKEDUA

IAsy'ari, S.Pd., M.PdNIDN. 0710048703

PERTAMA

n

PASAL IO(1) Hak atas kekayaan intelektual yang dihasilkan dari pelaksanaan judul Program

Pengabdian kepada Masyarakat diatur dan dikelola sesuai dengan peraturan danperundang-undangan yang berlaku.

(2) Setiap publikasi, makalh, dan/atau ekspos dalam bentuk apapun yang berkaitan denganhasil pengabdian ini WAJIB mencantumkan pihak pemberi dana.

(3) Hasil judul Program Pengabdian kepada Masyarakat berupa peralatan dan/atau alatyang dibeli dari kegiatan ini adalah milik Negara yang dapat dihibahkan kepadainstitusi/lembaga masyarakat melalui Surat Keterangan Hibah.

2

Lembaga Penelitian dan Pengabdian kepada Masyarakat Jl. Sutorejo, No. 59 Surabaya. 601l3Telp (031) 3811966

Universitas Muhammadiyah Surabaya Fax. (031) 3813096Email: lppm.unmuh@gmarl.com

BERITA ACARA PEMBAYARANNom or r 0t 2il;.BAP-1iPPMIL7 I 2019

Pada hari ini Kamis tanggal Dua Puluh Lima Bulan April tahun Dua Ribu SembilanBelas, kami yang bertandatangan dibawah ini :

a

b

Dalam hal ini bertindak dan atas nama Kepala LPPM dalam Berita Acara Pembayaran iniselanjutnya disebut sebagai PII{AK PERTAMA

Nama : Asy'ari, S.Pd., M.PdNIDN :0710048703Jabatan : Dosen/ketua peneliti

Dalam hal ini bertindak dan atas nama ketua peneliti dalam Berita Acara Pembayaran iniselanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

A. BerdasarkarrNo. dan tanggal kontrak :012111.3 SP/Lllyl2}l9,tanggal25 April 2019Nilai hibah : Rp 37.100.000,00Uraian Pekerjaan : Biaya pelaksanaan pengabdian masyarakat 2C 19

B. Berdasarkan kontrak pengabdian tersebut, maka PIIIAK KEDUA berhak menerimapembayaran dari PIHAK PERTAMA dengan rincian sebagai berikut

: Rp 37.100.000

: Rp 25.970.000

: Rp 11.130.000 (+)

c. Jumlah pembay,ran fisik s.d BAP ini: Rp. 25.970.000

PIHAK KEDUA setuju atas jumlah pembayaran tersebut di atas dan dibayarkan melaluicek atas nama PII{AK KEDUA

Berita acara ini dibuat rangkap 2 (dua) untuk dipergunakan sesuai dengan keperluan

P PERTAMA PTI{AK KEDIiA

1. Pembayaran2. PerhitunganPembayaran

a. Jumlah pembayaran fisik pada BAPtahap I

b. Jumlah pembayaran fisik pada BAPtahap II

t

inah, M.Pd Asy'ari, S.Pd., M.Pdr[DN.071004E703196s90004

Nama : Dr. Dra. Sujinah, M.PdNIK :01202196590004Jabatan : Kepala LPPM

Lembaga Penelitian dan Pengabdian kepada Masyarakat Jl. Sutorejo, N0.59 Surabaya. 60113

Universitas Muhammadiyah Surabaya l:P13lll l:1133:" Email:lppm.unmuh@gmail.com

Sudah terimadan

Uang sebesar(dengan hrrnrf)

Untukpembayaran

Bendahara LPPlvI,

Universitas Muhammadiyah Swabaya

HOLY ICHDA WAHYLNI, S,Pd

KUITANSI

Bendahara LPPM

Dua puluh lima juta sembilan ratus tujuh puluh ribu rupiah

Dana Kontrak Pengabdian tahap I (satu) SP2H Nomor :

009/SP2H/PPM,iL7 12019 tanggal 26 Maret 2019

Surabaya, 25 Apn12O19Ketua Peneliti

Asy'an, S.Pd., M.Pd

Lembaga Penelitian dan Pengabdian kepada Masyarakat Jl. Sutorejo, No. 59 Surabaya.60113

Universitas Muhammadiyah Surabaya l;l{3lll ::1133:" Email:lppm.unmuh@gmail.com

SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB MUTLAKPROGRAM PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT

Yang bertanda tangan di bawah ini

NamaJabaranlnstitusiNo. SP2HJumlahJudulJumlahDana

Asy'ari, S.Pd., M.PdKetua Pelaksana PeneiitianUniversitas Muhammadiyah Surabaya009/SP2H/PPM/L7I20191 Judul

Rp.25.970.000

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Bertanggungjawab mutlak dalam pembelanjaan dana Kontrak Pengabdian kepada

Masyarakat dan berkewajiban menfmpan semua bulti-bukti pengeluaran sesuai

dengan jumlah dana yang diberikan;

2. Berkewajiban mengembalikan sisa dana yang tidak dibelanjakan ke kas Negara;

3. Bertanggungiawab penuh atas data administrasi pelaksana,/penerima dana

pelaksanaan Pengabdian kepada Masyarakat.

4. Berkewajiban untuk menindaklanjuti dan mengupayakan hasil Kontrak

Pengabdian kepada Masyarakat yang dilakukan agar terlaksana dengan efektif dan

efisien;

5. Berkewajiban untuk menlmpan hardcopy dan softcopy Laporan Kemajuan dan

Laporan Al<hir Kontrak Pengabdian kepada lv{asyarakat..

&

Asy'ari, S.Pd., M.PdNIDN. 0710048703

Surabaya, 25 April 2019