8/17/2019 Mau 4A

1/1

MÉu 4A

PhiÕu ®ång ý tham gia nghiªn cøu

Hä vµ tªn ®èi tîng:

………………………………………………………………

Tuæi:……..

………………………………………………………………………..

§Þa chØ:……..………………………………….……..

……………………………§iÖn tho¹i (nÕu cã):……………………………...

………………………………..

Sau khi ®îc c¸n bé nghiªn cøu th«ng b¸o ! "#c ®$ch% &u'!nîi% ngha #% nh*ng ngu' c+ ti!" t,ng , c¸c th«ng tin chi tiÕtc-a nghiªn cøu iªn &uan ®Õn ®i tîng tha" gia nghiªn cøu. /«i(ho0c ng1i ®2i 3in t5ong gia ®6nh) ®7ng 8 t6nh ngu'n

tha" gia ,o nghiªn cøu: §nh gi tc !"ng h# t$î ®i%u t$Þchøng ®au th&t 'ng c(a )*n +h,m -èt Thoi ./ng

.  /«i 9in tun th- c¸c &u' ®;nh c-a nghiªn cøu.

Hµ Néi, ngµy th¸ng n¨m 2010

Hä tªn c(a ®èi tîng

(Ký vµ ghi râ hä tªn)