Sistemas de SaludVicente E. Mazzfero y Rubn A. Nieto Concepto de sistemas La teora general de sistemas fue enunciada en los aos treinta por Ludwig von Bertalanffy, un bilogo, y su difusin y aceptacin se generalizaron a fines de la Segunda Guerra Mundial. Ya en la segunda mitad de la dcada del cincuenta, se define como sistema a la totalidad de elementos en interaccin unos con otros o a la unidad que comprende partes interdependientes, en mutua interaccin, las cuales operan de acuerdo con ciertas leyes, de tal manera que producen un efecto total o final que no es la simple suma de las partes que lo componen. Es comprensible que esta teora haya sido producto del mundo de la biologa, ya que los sistemas concretos constituyen los sujetos caractersticos de las ciencias naturales. Para los fsicos y los bilogos, el tomo, la molcula, la clula y el organismo son sistemas concretos, es decir, una acumulacin no aleatoria de materia y energa en una zona de espacio-tiempo fsico, organizada en subsistemas o componentes que interactan y se interrelacionan. Ante el intento de aplicacin de la teora general de sistemas al entorno fsico y natural del hombre, se hizo evidente la necesidad de un nivel de discriminacin entre los sistemas inorgnicos o "no vivos" y los sistemas orgnicos o "vivos". Su diferenciacin estara dada por el relativo grado de apertura e interaccin con el medio ambiente, que origin la concepcin terica de sistemas cerrados y sistemas abiertos. Los sistemas cerrados o "no vivos" seran aquellos de lmites impermeables, a travs de los cuales no habra intercambio de matera, energa o informacin con el medio ambiente. Los sistemas "vivos" -reales, concretos o verdicos- son abiertos y se presentan en distintos niveles de organizacin: clulas, rganos, organismos, sociedades nacionales y extranacionales. El hombre pertenece naturalmente a los sistemas "vivos" o abiertos. A medida que las manifestaciones de la vida evolucionaron desde el organismo unicelular hacia los niveles ms complejos de organizacin y diferenciacin, se fue haciendo ms notable la importancia de las relaciones y comunicaciones en el campo de la biologa. De tal modo, la personalidad pudo ser definida como una estructura organizada de informacin, compuesta por las relaciones que existen en el individuo y entre el individuo y su ambiente. En los sistemas abiertos hay un flujo continuo de intercambio de elementos con el medio y ello permite la identificacin de sus tres integrantes fundamentales: a) El subsistema de entradas o insumo: input. b) El subsistema de conversin o proceso. c) El subsistema de salida, productos o respuestas: output. Niveles sistmicos En cada sistema es posible identificar una clase de unidad, la cual efecta un proceso separado y distinto. Las estructuras de un sistema que llevan a trmino un proceso particular forman un subsistema, el cual ser identificado por el proceso que realiza. Una vez aceptada la nocin de subsistema, el siguiente nivel jerrquico y organizativo, en orden ascendente, estara conformado por el suprasistema. De esta forma, el criterio sistmico nos introduce en el concepto de niveles de sistema, que se puede visualizar en los ejemplos del siguiente cuadro donde el suprasistema de un tejido es el rgano que lo contiene, el suprasistema de un rgano es el

2

individuo y el suprasistema de un grupo son las condiciones sociales, econmicas y culturales en que se desenvuelve, y con la que todos los componentes o estructura de los sistemas abiertos se encuentran en relacin dinmica de equilibrio e interdependencia. Niveles Subsistema Sistema Suprasistema Ejemplos Clula Tejido rgano Tejido rgano Individuo Individuo Grupo Condiciones socioeconmicas y culturales

Queda as reconocido en la teora de sistemas que el nivel de referencia es el del anlisis que se efecta. Esto es sumamente importante en la caracterizacin de los sistemas de salud, a causa de la gran variedad de componentes o subsistemas que pueden quedar involucrados en una consideracin ms o menos amplia del problema. De tal manera podemos denominar sistemas propiamente dichos a aquellos que se correspondan directamente con el problema en cuestin y que a la vez constituyen el motivo que da origen al anlisis. Son suprasistemas los que se encuentran en el nivel superior y subsistemas los que se hallan por debajo del nivel de referencia. Esta ubicacin por arriba y por debajo del nivel de referencia nos lleva a la consideracin de conceptos de condicionamientos y dependencias. En el caso del sistema de salud se hace evidente su dependencia del ambiente poltico, econmico y cultural, denominado en este caso suprasistema y el condicionamiento que impone a los subsistemas dependientes, como el sistema de atencin mdica. Suprasistema Sistema Subsistema Ambiente poltico, econmico y cultural Sistema de salud Sistema de atencin mdica

Retroalimentacin (feedback) La nocin de retroalimentacin o retraccin es una parte importante de la teora de sistemas y un principio bsico de la ciberntica que permite reafirmar la interdependencia y las relaciones entre los distintos niveles del sistema. Segn Miller, la retroalimentacin es el concepto que describe las relaciones entre los componentes de un sistema; por lo que una parte del producto -output- regresa a realimentar al insumo -input- de tal modo que modifica continuamente las sucesivas respuestas del sistema. En los sistemas abiertos, la retroalimentacin comprende fundamentalmente una actividad aurtorreguladora y vital para el mantenimiento de los sistemas vivos. Cuando la actividad reguladora se cumple dentro del sistema, constituye una accin de monitoreo o control que permite mantener la actividad tendiente al logro de fines. Es el espritu del sistema, sin el cual slo queda la estructura burocrtica, con persistencia de actividades, rutina, productos insatisfactorios o desconocidos, sin finalidad ni consecucin ltima. Las partes tienen como finalidad la elaboracin de un producto que es especfico para cada sistema, y a fin de asegurar su cumplimiento ste posee la funcin de control, que detecta los desvos de los valores de salida, los cuales generan mensajes que permiten actuar a los niveles de decisin en las distintas etapas del proceso. El control, en un sistema abierto, posibilita: a) lograr un estado estable proyectado en el tiempo; b)

3

introducir los ajustes necesarios para que el valor de salida sea el deseado. La teora general de sistemas incluye el concepto de jerarqua en la relacin de las partes con el todo, lo cual se halla ntimamente vinculada con el control del proceso. Sistemas de salud En el enfoque sistmico de la salud y la enfermedad los sistemas de salud constituyen una expresin biolgica o cultural del hombre, en este caso frente a su preocupacin por la enfermedad y su temor a lo desconocido. As como el hombre ha encontrado en el ambiente los orgenes de la enfermedad y la muerte, as tambin, dadas la lgica y la experiencia del modelo, los seres humanos por medio de su organizacin en la sociedad reducen los riesgos de enfermar y morir modificando aquel mismo ambiente. El estado de salud y enfermedad es la resultante de la interaccin entre la poblacin y el ambiente. El organismo o poblacin sometido a la influencia nociva de agentes o noxas a nivel del subsistema de entrada -input- tiene como alternativa la muerte o la enfermedad como respuesta adaptativa. Esta poblacin puede recuperar su condicin inicial a travs de dos mecanismos fundamentales de respuesta -output-: por el cambio de la naturaleza biolgica o por cambios de la naturaleza ambiental. Un ejemplo del primer mecanismo sera el caso de una poblacin con elevado tenor de susceptibles, a la cual se incorpora un agente trasmisible que motiva el estallido de una epidemia, la cual, despus de arrojar un determinado saldo de enfermos y fallecidos, produce como output la elevacin de los niveles inmunitarios de la poblacin (Figura 2-1).Figura 2-1. Elevacin del nivel inmunitario de la poblacin durante la epidemia de una enfermedad transmisible

Armelagos, Goodman y Jacobs construyeron un modelo explicativo de interaccin entre ambiente y poblacin. Sobre esta base esquematizamos un modelo sistmico que permite visualizar a los sistemas mdicos como una respuesta cultural frente a la enfermedad, como ya lo hemos definido. Digamos, por ejemplo, que se ha sealado con frecuencia la repercusin que tuvo en la salud de la poblacin el mejoramiento del ambiente fsico, como sucedi al incrementar la cobertura de los poblados con agua potable, lo cual produjo un notable descenso de las enfermedades digestivas y de las diarreas infantiles

4

(Figura 2-2).

En la Figura 2-3 puede observarse el efecto de la vacunacin en la tendencia de la mortalidad por viruela en Inglaterra y Gales durante los siglos XIX y XX. En 1796, una quinta parte de todas las muertes de Londres eran causadas por la viruela. La vacunacin comenz en 1798, pero recin fue obligatoria a partir de 1852 y de esta manera se prolong hasta 1948.

5

Tambin podemos utilizar el modelo sistmico como ejemplo de las posibilidades de respuesta cultural a la implantacin del modelo original segn el subsistema de participacin comunitaria en el sistema de salud de una regin. La participacin comunitaria, actuando como susbsistema de conversin, recibe el input -implementacin del modelo y produce una respuesta como resultado de dos alternativas: de identificacin con el modelo o de rechazo a la ideologa propuesta, con las modificaciones resultantes de esta retroalimentacin sobre el modelo primitivo (Figura 2-4).

Componentes Al aplicar el criterio sistmico, entendemos como sistema de salud a la entidad que contiene la totalidad de elementos o componentes de un sistema abierto en continua interaccin. De tal manera se

6

hallan en l todos los componentes que en uno u otro sentido actan sobre la salud: las condiciones naturales del ambiente y las producidas por la cultura. stas ltimas comprenden a los integrantes del propio sector y a los sectores concurrentes, es decir, aquellos de los cuales depende alguna actividad relacionada con la salud (educacin, trabajo, vivienda, etctera). Nos ocuparemos, en adelante, de los componentes culturales del sistema de salud. El sector salud est constituido por todos los subsectores cuyas actividades primordiales se refieren a la salud, cualesquiera que sean su dependencia, composicin y forma de operacin. El nivel de salud de la poblacin es el resultado en gran medida de la operacin del sistema de salud, que en la prctica est representado bsicamente por el sistema de atencin mdica. Los sistemas mdicos constituyen una manifestacin cultural de la sociedad, y siendo las culturas mdicas una parte de la cultura original de esa sociedad, la cultura mdica tradicional es, obligadamente, parte de tales sistemas. Los sistemas mdicos comprenden el conjunto de conceptos, valores y comportamientos que son adoptados deliberadamente para modificar o restituir la salud. Necesidad El sistema de salud est basado en la satisfaccin de las necesidades de la poblacin. Desde un principio se ha planteado la discusin del terna sobre la naturaleza de las necesidades y el modo en que stas se expresan. Se sabe, por supuesto, que hay diferencias culturales y sociales en la forma en que las personas definen sus necesidades y los problemas de salud, participan en los programas destinados a su mantenimiento y utilizan los servicios mdicos y otros de esta rea. El concepto de "necesidades bsicas" est relacionado con la supresin de las privaciones masivas que agobian a los grandes grupos de poblacin. Delinea en detalle las necesidades humanas en trminos de salud, alimento, educacin, vivienda y transporte, tanto como en necesidades no materiales: participacin, identidad cultural y un sentido del propsito de la vida y el trabajo que interactan con las necesidades materiales. En general se acepta que puede disponerse de un cuadro razonable de las necesidades de la poblacin a travs de los estados de salud o enfermedad percibidos, puesto que una parte de esas necesidades percibidas se manifiesta en forma de demanda. La "demanda efectiva" de servicios sanitarios habitualmente tiene como resultado algn tipo de accin de asistencia mdica, por lo cual es ms sencillo de medir que el concepto evasivo y de ms difcil expresin de necesidad. Sin embargo, debe comprenderse la diferencia entre ambos conceptos y tenerse en cuenta el hecho de que la demanda efectiva ha tenido una mayor influencia sobre los sistemas sanitarios que lo que pudieron tener las necesidades insatisfechas. En cuanto a la naturaleza misma de las necesidades, existen distintos criterios para su abordaje e identificacin. Uno de ellos tiene que ver con la perceptividad de la poblacin respecto de sus propias necesidades o de su valoracin de la salud y la enfermedad. Otro criterio pone el nfasis en la dificultad para el conocimiento de las necesidades en virtud de la poca informacin que la poblacin posee con relacin a las posibilidades de mejorar la calidad de vida. Las necesidades sociales, y en ellas se incluye a las propias del sector salud, pueden definirse como las tareas concretas que la sociedad requiere lo sepa o no de las distintas instituciones, por exigencia de la supervivencia, de la cohesin social, de las estructuras econmicas, polticas o culturales, y especialmente, en vista de las perspectivas del porvenir. Algunos factores que no se encuentran relacionados con la misma enfermedad o la perceptividad de la poblacin tambin intervienen disminuyendo la expresin de las necesidades, por ejemplo: la falta de conocimiento por parte de la poblacin de las posibilidades de atencin, la falta de accesibilidad de la poblacin a los servicios y la falta de servicios para la cobertura de la poblacin.

7

Todos estos factores deberan ser tomados en cuenta para el mejor conocimiento de las necesidades reales. Sin embargo, la relacin entre todos los factores intervinientes, o sea, necesidades (aquello que realmente se requiere para el logro del fin buscado, en nuestro caso la salud), demandas (las manifestaciones de necesidades reales o ficticias) y ofertas (conjunto de bienes o servicios disponibles para alcanzar esos fines), no siempre es clara y adecuada. Demanda De todas maneras, se acepta que el conocimiento de la demanda manifiesta es, desde el punto de vista operacional, una adecuada expresin de las necesidades percibidas. En otros trminos, la demanda refleja las necesidades de la poblacin para ser atendidas con los recursos de que dispone la comunidad. Los indicadores de demanda podrn ser de tal modo utilizados para planificar el sistema de atencin de la salud. Por lo tanto, para ser atendidas, las necesidades deben traducirse en demandas concretas. De acuerdo con el desarrollo previo, es fcil percibir, respecto de cualquier sistema institucional, que las necesidades, demandas y ofertas slo coinciden parcialmente y crean reas de desajuste evidente (situacin inicial); y la tarea de planificacin consistir en lograr el ajuste correcto entre esas variables (situacin buscada).10 La situacin descrita est representada en la figura 2-6, donde se pone de manifiesto la existencia de diversas reas generadas, como resultado de lo parcial de la coincidencia entre las variables en estudio, y sus caractersticas. rea 1. Inconsciencia social: existen verdaderas necesidades sociales de las que nadie tiene conciencia para reclamarlas. rea 2. Carencias: necesidades percibidas y demandadas, pero no atendidas por la oferta. rea 3- Ignorancia social: necesidades atendidas, pero sobre las cuales no hay demandas. rea 4. Ajuste: zona de coincidencia de las necesidades, las demandas y las ofertas. rea 5. Demagogia: demandas que son satisfechas, pero que no responden a necesidades. rea 6. Presiones: demandas innecesarias y no atendidas. rea 7. Derroche: oferta innecesaria que no se demanda. Las demandas estn constituidas por el "conjunto de expectativas existentes en un momento dado" en una poblacin o grupo humano, respecto del tipo de beneficios o servicios que conciernen a la institucin-sistema tratado. No es, necesariamente, un efectivo poder de adquisicin ejercido por la sociedad, sino una solicitud difusa en el grupo acerca de lo que espera lograr por medio de esa clase de servicios. En este nivel de aspiraciones se mezclan elementos objetivos (sociales) y subjetivos (individuales o grupales). La demanda objetiva se expresa en forma diversa segn el tipo de servicios de que se trate; pueden ser declaraciones constitucionales: "todo habitante tiene derecho a la educacin"; normas legales: "habr un hospital general por cada 100.000 habitantes"; reglamentarias: "todo trabajador deber presentar la libreta de Servicio Social", etc; de hecho: cuando la poblacin acude a los servicios, caso en el cual se habla habitualmente de demanda manifiesta. La demanda subjetiva est constituida por las expectativas de las personas o los grupos sociales en cuanto a situaciones que consideren deseables para s mismos (grado de educacin, medidas de seguridad en sus trabajos, cercanas de los servicios mdicos. Este nivel est histricamente determinado (un la cultura dominante, la clase social, las creencias religiosas, la influencia de los medios de comunicacin, etctera. Se advierte fcilmente que las demandas objetivas y subjetivas no tienen por qu coincidir necesariamente. Hay con frecuencia una franca discrepancia entre necesidades y demandas para la asistencia sanitaria. La demanda de servicios de salud es expresin tanto de individuos ("preferencia del consumidor",

8

segn la terminologa economicista) como de grupos que bregan a travs de la accin poltica para lograr formas sociales de asistencia. Esta demanda puede ser potencial o expresada, mal formulada o efectiva. Cualquiera de estas posibilidades est determinada por factores como el conocimiento de las necesidades sanitarias, las expectativas acerca de la asistencia mdica y la disponibilidad de los servicios anhelados. De tal forma, la demanda es mucho ms complicada que los aspectos meramente econmicos, si bien stos son bsicos, e incluyen pesadas motivaciones culturales, educacionales y polticas (que pueden divorciarlas totalmente de las necesidades reales de esa misma poblacin). Fuerzas muy poderosas intervienen entre las necesidades y las respuestas sociales; por ejemplo: la competencia con otras necesidades (la educacin), las motivaciones polticas, los recursos limitados o la motivacin insuficiente acerca de ellas. Indicadores de demanda La planificacin de servicios se basa, habitualmente, en la medicin de las necesidades de la poblacin a travs del conocimiento de la demanda. De esta manera, se utilizan los indicadores de utilizacin como expresin de las personas que reciben atencin o que esperan recibirla. Este indicador expresa la necesidad cuando los servicios se distribuyen con equidad, en forma homognea, para toda la poblacin y sta posee una accesibilidad semejante a esos servicios, y son, por lo dems, aceptablemente satisfactorios los registros de las prestaciones mdicas. Cuando ello no es as, el perfil de salud puede ser distorsionado; tal es el caso cuando la demanda resulta un producto de la oferta o cuando tiene lugar un sesgo contra los niveles socioeconmicos ms descendidos. En la Repblica Argentina, por ejemplo, el sector pblico es el nico que ofrece informacin y representa slo una parte de las prestaciones totales. Por ello, en esas circunstancias puede ser engaoso tomar la demanda de atencin como indicador de morbilidad y, en consecuencia, de necesidad. En este sentido, en numerosos pases, la morbilidad no se registra en forma sistemtica, y el diagnstico de la mortalidad por causa, potencialmente til para la planificacin de los servicios, adolece, a menudo, de errores que afectan a su calidad y por lo tanto deber ser valorado con prudencia. Por otro lado, las estadsticas de salud deberan abarcar con la mayor amplitud el espectro de entidades nosolgicas, a fin de ser utilizadas para el abordaje, no slo de las patologas sino tambin de sus implicancias, tales como la discapacidad resultante. Otras veces, al intentar determinar las necesidades sobre la base de la demanda, sta puede resultar estimulada por un aumento de la oferta. En tal caso, aquella debera ser regulada por la organizacin de sta. Tambin aqu la epidemiologa debera investigar la medida de las necesidades reales. Este tipo de problemas suele observarse en el campo de la oferta de tecnologa mdica, cuando la inversin no tiende a lograr la satisfaccin de necesidades reales y se convierte en un factor estimulante de creciente demanda inducida por una nueva "necesidad", como es la de satisfacer los alcances de la produccin de tecnologa cada vez ms compleja y costosa. Cobertura La cobertura deber ser concebida como resultado de una oferta eficaz y sistematizada de servicios bsicos de salud, que satisfagan las necesidades de toda la poblacin, sean proporcionados en forma continua en lugares accesibles y de manera aceptable por aquella, y garanticen el acceso a los diferentes niveles de atencin del sistema de servicios de salud. El concepto de cobertura implica la admisin de que existe una relacin dinmica en la que intervienen,

9

por una parte, las necesidades y aspiraciones de la poblacin, 'expresadas por la demanda de servicios, y por la otra, los recursos disponibles y sus combinaciones tecnolgicas y organizativas que configuran la oferta para satisfacer esa demanda. Por consiguiente, la expresin final de la cobertura vara de un pas o de una comunidad a otra, segn sus necesidades de salud y las caractersticas de su desarrollo econmico. El concepto de cobertura universal requiere que los objetivos de las diferentes instituciones y programas de salud converjan hacia la meta comn y que las actividades desplegadas para lograrla tiendan a aumentar hasta posibilitar el acceso de toda la poblacin a los servicios y no se limite a satisfacer la demanda espontnea. Una oferta de servicios que garantice la cobertura universal en equidad debe constituir el parmetro que determina las decisiones sobre la organizacin del sector salud. Este concepto de cobertura universal, que es una consecuencia de la aceptacin de que la salud es un derecho y una responsabilidad fundamental de las comunidades, exige que los esfuerzos se realicen en todo el mbito nacional. La implementacin de esta filosofa constituye un desafo que adquiere una magnitud mayor a causa de la urgencia de acelerar las acciones para lograrlo. La extensin de los recursos para ampliar la cobertura debe responder armnicamente a los intereses nacionales, regionales y locales, y se ha de basar en una poltica de salud que oriente la formulacin de programas acordes con las caractersticas, recursos y posibilidades de cada pas, pero en el marco del concepto de cobertura universal en equidad. Dentro de esta concepcin, la planificacin asignar la prioridad a las necesidades de salud de los grupos vulnerables, menos protegidos de la poblacin que viven en pobreza social, entendida sta como la combinacin de desempleo y subempleo, bajo nivel de educacin, vivienda insalubre, malas condiciones de saneamiento, desnutricin, deterioro de la salud, apata social y, sobre todo, la consiguiente ausencia de voluntad de iniciativa para contribuir a implantar mejoras. Indicadores de cobertura En la prctica resulta importante que la medicin sea realizada en conocimiento del medio a travs del cual se efectiviza. Este recaudo resulta muy importante porque es reconocido que los conceptos de cobertura y sus determinantes son frecuentemente confundidos. Por ejemplo: el numerador de la tasa de cobertura debe indicar el nmero de unidades de poblacin (individuos, casas, pueblos) con las que se ha hecho contacto, y el denominador debe referir a la poblacin o a las unidades necesitadas del tipo de servicio indicado en el numerador (viviendas por rociar, pueblos por censar, etc.). Con respecto a la actividad, que constituye la naturaleza sustantiva de la cobertura, ha de ser especificada como paso previo a cualquier medicin; de esta manera, la cobertura indica la poblacin para la cual se encuentran disponibles actividades especficas que ella necesita y la proporcin que recibe el beneficio. Accesibilidad El propsito de la cobertura consiste en asegurar la accesibilidad de los individuos a la oferta de servicios para la atencin de sus necesidades en salud. Por lo tanto, el concepto de accesibilidad es sumamente importante para la planificacin y la administracin de las actividades del sistema. El concepto de accesibilidad a los servicios es complejo ya que se encuentran en su constitucin un conjunto de variables, tales como la distancia y el tiempo entre la poblacin y las unidades de prestacin de servicios; el costo del servicio, que supone no slo el precio directo de la atencin, sino tambin los costos relacionados con sta, como los medicamentos, el transporte, el lucro cesante, etc.; la aceptacin por parte de la poblacin de la forma o caractersticas de la atencin que se brinda; la percepcin que la poblacin tenga de sus propias necesidades; el conocimiento de la disponibilidad de

10

servicios, etctera. Indicadores de accesibilidad Todas las variables sealadas pueden ser esquematizadas con criterio de sntesis en: accesibilidad fsica, econmica y sociocultural. Como estas variables se relacionan entre s y al mismo tiempo con la organizacin de la oferta e influyen sobre la accesibilidad, el anlisis y la medicin de la accesibilidad debern realizarse teniendo en cuenta esas caractersticas de la "oferta" y, simultneamente, de la "demanda". Con un enfoque prctico, este carcter complejo de la accesibilidad condiciona el tipo particular de metodologa para su estudio. Han sido sealadas como objeto de un abordaje simultneo de estudio de la accesibilidad, desde el punto de vista de la "oferta". a) Accesibilidad distancia-tiempo de la poblacin a los servicios de salud. b) Diagramas de accesibilidad y articulacin de los escalones de complejidad de la red de servicios, por regiones funcionales de salud. c) Anlisis de la demanda atendida en las unidades de produccin que integran la red de servicios segn el tipo y la procedencia de la demanda. Tambin debern ser tenidos en cuenta algunos otros factores que se encuentran ntimamente vinculados con la oferta e influyen sobre la accesibilidad a los servicios; los ms importantes son: a) Falta de aceptacin cultural al tipo de tecnologa utilizada. b) Falta de coincidencia entre los servicios que se brindan y las necesidades de la poblacin. c) Rechazo de los servicios porque la poblacin los juzga de mala calidad o no satisfacen sus expectativas. Por el lado de la "demanda": a) Encuestas a espacios-poblacin seleccionados sobre demanda y utilizacin de servicios de salud. b) Investigaciones ad hoc del "rechazo de la demanda" en unidades de produccin seleccionadas (demanda no atendida). c)Causas de concurrencia a unidades de produccin ajenas al rea de cobertura propia. d)Caractersticas socioculturales y su perceptividad del proceso salud-enfermedad. La experiencia adquirida en los procesos de extensin de cobertura evidencia que el aumento del grado de concentracin espacio-poblacin disminuye el peso o importancia de la variable "distancia-tiempo" en la explicacin de la accesibilidad de la poblacin a los servicios e incrementa la importancia de la variable "capacidad de satisfacer demandas y aspiraciones" de diferentes grupos humanos que integran esos espacios-poblacin. Esta comprobacin indica la conveniencia desde una perspectiva instrumental, de diferenciar el tratamiento metodolgico del anlisis de la accesibilidad en el medio rural y en el medio urbano. En el medio "rural", el enfoque metodolgico estara centrado en la categora "distanciatiempo" y, por lo tanto, sus instrumentos bsicos de anlisis seran los diagramas de accesibilidad de las redes regionales de la oferta, las iscronas de accesibilidad de las poblaciones a las unidades de oferta, los indicadores de cobertura de los tramos de poblacin pertinentes y el anlisis del comportamiento de los sistemas de referencia. En el medio "urbano" se centrara en la consideracin de la categora "aceptacin", lo cual implica el anlisis de la demanda y utilizacin de servicios (encuestas) y el anlisis de la demanda atendida, ambos segn grupos socioeconmicos seleccionados complementados con el estudio selectivo del rechazo de la demanda por la oferta. Segn lo expuesto, la cobertura de servicios y actividades de salud presenta tres aspectos que debern ser tenidos en cuenta: la disponibilidad de recursos, la organizacin y administracin de stos, y la accesibilidad de la poblacin a los servicios. La cobertura de servicios y el acceso de la poblacin se hallan estrechamente vinculados. Desde el punto de vista de la cobertura, sta tiene influencia sobre la accesibilidad principalmente de las

11

siguientes formas: a) Una oferta sostenida regularmente y al alcance de la poblacin en los aspectos geogrfico, temporal, econmico y cultural. b) Reajuste circunstancial de la oferta sobre la base del estudio de la utilizacin de servicios. c) Promocin de la aceptacin de la oferta mediante la participacin de la poblacin en la evaluacin. Utilizacin La utilizacin es el uso que la poblacin hace de la oferta de servicios; de igual forma expresa la cobertura de la poblacin. En ambos casos, el ndice de medida tendra por numerador los servicios que ha recibido la poblacin en un perodo determinado (consultas, inmunizaciones, egresos, etc.). El denominador ser, en el primer caso, la oferta real (corresponde a la existencia de recursos), y en el caso de la medicin de la cobertura, estar dado por la oferta programada (servicios por suministrar a una poblacin determinada segn la estimacin de sus necesidades). La utilizacin puede ser igual o menor que la oferta y dar lugar as a la posibilidad de valorar y reprogramar el proceso de atencin. Ms concretamente, el conocimiento de la utilizacin indicar los grupos de poblacin que reciben servicios y aquellos qu no los reciben, aportando informacin para valorar el uso adecuado o inadecuado de la oferta. Indicadores de utilizacin Los indicadores de utilizacin se emplean en la prctica como expresiones de la demanda. Cuando se toma como criterio inicial para la planificacin y administracin de servicios la utilizacin que la poblacin hace de ellos, es posible observar un crculo vicioso en donde la forma de produccin, la estructura de poder, la falta de equidad, las formas y prcticas de los servicios de salud y las condiciones de vida interactan, porque, en definitiva, la estructura de los servicios de salud acompaa al marco global determinante. En consecuencia, el anlisis previo a cualquier plan, adems de indicadores de utilizacin como medida de demanda de servicios, deber incluir todas las caractersticas relativas a la estructura de poder en la sociedad como determinante del sistema de salud, subsistema ste, a la vez, de la sociedad en su conjunto. Con este marco terico de referencia, las investigaciones han demostrado que la utilizacin de tecnologa mdica est asociada con el estilo de vida de diferentes grupos de poblacin (tnicos, socioeconmicos, culturales, etc.). El anlisis histrico y coyuntural ha de constituir, entonces, un componente sustantivo de la planificacin dirigida a racionalizar la oferta de servicios y utilizarla como instrumento de cambio social. Mazzfero V. y col. Medicina y Salud Pblica. Buenos Aires; EUDEBA: 1999.