MỤC LỤC Y HỌC SINH SẢN TẬP 49MÃN KINH

Hệ thống thuật ngữ về vấn đề sức khỏe mãn kinhPhạm Nguyễn Hoa Hạ, Hê Thanh Nhã Yến

Sử dụng estrogen qua da trong liệu pháp nội tiết thời kỳ mãn kinh Lê Quang Thanh

Sự đồng thuận của ACOG về vai trò của siêu âmtrong các trường hợp xuất huyết âm đạo sau mãn kinhPhạm Thị Phương Anh

Mãn kinh sớmNguyễn Thị Thủy

Giảm ham muốn tình dục trong thời kỳ mãn kinhNguyễn Hà Ngọc Thiên Thanh, Thân Trọng Thạch

Vai trò tập cơ sàn chậu trong cải thiện chất lượng tình dục tuổi mãn kinh Hê Thanh Nhã Yến

Hội chứng niệu sinh dục (GSM)Cách tiếp cận trên phụ nữ mãn kinhHuỳnh Hoàng Mi

Tiếp cận trầm cảm ở phụ nữ quanh mãn kinhVõ Thị Thành, Hê Thanh Nhã Yến

Ung thư vú ở tuổi mãn kinh – mối nguy cần quan tâm và chiến lược tầm soát cơ bảnNguyễn Hà Ngọc Thiên Thanh, Thân Trọng Thạch

Phụ nữ mãn kinh xin noãn: những điều lưu ýLê Long Hồ

Ung thư nội mạc tử cung: quan điểm về nạo hạch trong phẫu thuật Lê Thị Thu Hà

Progesterone và dọa sẩy thaiLê Thị Hà Xuyên, Lê Khắc Tiến

Chẩn đoán và điều trị hội chứng kháng phospholipidTrần Thị Minh Châu

Bệnh lý tuyến giáp trong thai kỳTrần Viết Thắng

Tiền sản giật nặng khởi phát sớm: khi nào tiếp tục duy trìthai kỳ? Nguyễn Thanh Hưng, Võ Minh Tuấn

Tương tác tim phổi trẻ sơ sinh sau sinhNguyễn Khôi

Ứng dụng lâm sàng của kỹ thuậttrưởng thành noãn trong ống nghiệmMai Đức Tiến

Cải tiến liên tục thông qua các công cụ leanVõ Thị Hà

JOURNAL CLUBAcid folic liều cao không dự phòng tiền sản giậtEstradiol qua da và progesterone vi hạt trong phòng ngừa triệu chứng trầm cảm ở phụ nữ trong giai đoạn chuyển tiếp mãn kinh Bổ sung L-Carnitine cải thiện kết quả mang thaiHiệu quả của esomeprazole trong điều trị tiền sản giật khởi phát sớm: một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có nhóm chứngTóm tắt hướng dẫn lâm sàng về xét nghiệm độ phân mảnh DNA tinh trùng trong vô sinh namXét nghiệm máu dự đoán sinh non và có thể tính chính xáctuổi thai

TIN ĐÀO TẠO LIÊN TỤC HOSREM

‹

‹

‹

‹

‹

‹

‹

‹

‹

‹

‹

‹

‹

‹

‹

‹

‹

‹

‹‹

‹‹

‹

‹

‹

06

11

16

20

24

29

31

35

38

42

45

49

52

56

60

66

70

76

8081

8283

84

87

89

Mời viết bài Y học sinh sảnChuyên đề tập 51

BIẾN CHỨNG HUYẾT KHỐI VÀ THUYÊN TẮCTRONG SẢN PHỤ KHOA

Tập 51 sẽ xuất bản vào tháng 9/2019.Hạn gửi bài cho tập 51 là 20/5/2018.

Chuyên đề tập 52LẠC NỘI MẠC TỬ CUNG - BỆNH TUYẾN CƠ TỬ CUNG

Tập 52 sẽ xuất bản vào tháng 12/2019.Hạn gửi bài cho tập 52 là 20/8/2019.

Tập sách sẽ ưu tiên đăng tải các bài viết thuộc chủ đề như đã nêu ra ở từng tập. Ngoài ra, các bài viết khác trong lĩnh vực sức khỏe sinh sản có nội dung hay, hấp dẫn và mang tính cập nhật thông tin - kiến thức cũng sẽ được lựa chọn. Quy cách: 2.000 − 3.000 từ, font Times New Roman/Arial, bảng biểu rõ ràng, hình ảnh rõ và chất lượng cao, phần tài liệu tham khảo chính ở cuối bài vui lòng chỉ chọn 5 − 7 tài liệu tham khảo chính (quan trọng hoặc được trích dẫn nhiều nhất). Journal Club là chuyên mục nhằm giới thiệu đến độc giả các bài báo, đề tài quan trọng xuất hiện trên y văn trong thời gian gần, mang tính cập nhật cao. Quy cách bài cho mục Journal Club: 500 − 1.000 từ, bảng biểu rõ ràng và đính kèm y văn gốc.Để gửi bài duyệt đăng, vui lòng liên hệ: BS. Huỳnh Thị Tuyết (huynhthituyet@hosrem.vn), văn phòng HOSREM (hosrem@hosrem.vn).Để gửi trang quảng cáo, vui lòng liên hệ: Anh Bá Đức (ngoduc@hosrem.vn, 0934.024.906).

Hội viên liên kết Bạch kim 2019

Hội viên liên kết Vàng 2019

Y HỌC SINH SẢN 4976

CẢI TIẾN LIÊN TỤCTHÔNG QUACÁC CÔNG CỤ LEAN

Võ Thị Hà

Bệnh viện Mỹ Đức

5S5S là một phương pháp 5 bước (sàng lọc, sắp

xếp, sạch sẽ, săn sóc, sẵn sàng) nhằm tạo và duy trì môi trường làm việc có tổ chức để dễ dàng quản lý và thực hiện cải tiến. Đây là một hệ thống hỗ trợ rất thiết thực để phân tích không gian tổ chức hiện tại và loại bỏ những gì không cần thiết. Thực hiện 5S hiệu quả sẽ giúp loại bỏ các lãng phí về tồn kho và vận chuyển. Thực tế tại IVFMD cho thấy, một tổ chức đã xây dựng được văn hóa 5S thì đó là môi trường rất thuận lợi để phát triển và ứng dụng Lean. Do đó, nếu muốn triển khai Lean thì nên bắt đầu bằng 5S để mọi người tạo thói quen về giảm lãng phí từ những hành vi đơn giản nhất. Bài viết “câu chuyện 5S và chất lượng” trên Y học sinh sản số 43 đã hướng dẫn chi tiết các bước áp dụng 5S trong bệnh viện.

JUST IN TIME ( JIT)Một triết lý khác của Lean là “Just in time” (đúng

lúc) có nghĩa là mỗi bước của quy trình tạo ra đúng sản phẩm vào đúng thời điểm với số lượng phù hợp. Như vậy trong một hệ thống “Just in time” không có việc thiếu hoặc dư hàng tồn kho. Trong một bệnh viện Lean, số lượng nhân viên làm việc trong tất cả các khoa phòng của bệnh viện tại mỗi thời điểm phù hợp với nhu cầu công việc và số lượng bệnh nhân kể cả thời điểm cao điểm. Nếu số lượng nhân viên nhiều hơn khối lượng công việc sẽ dẫn đến lãng phí, còn nếu ít hơn thì nhân viên sẽ làm

bỏ bước và không tuân thủ đầy đủ các bước của quy trình. Trong quá trình chăm sóc bệnh nhân, đầu vào của bước này là đầu ra của bước trước đó, nếu nhân viên ở mỗi giai đoạn chỉ tập trung vào một bước cụ thể thì họ thường không nhìn thấy sự dư thừa hoặc chậm trễ của bước trước ảnh hưởng đến các bước sau của quy trình như thế nào. Điều này dẫn đến các bước trong một quy trình không phối hợp ăn khớp với nhau và ảnh hưởng đến kết quả điều trị cuối cùng của bệnh nhân. Để khắc phục điều này, các nhân viên cần phải hiểu được toàn bộ quy trình mặc dù chỉ phụ trách một bước cụ thể trong quy trình, đồng thời hiểu được đóng góp của mình cho giá trị cuối cùng của bệnh nhân. JIT còn áp dụng cho việc cung cấp các dụng cụ tiệt khuẩn đúng thời điểm, đúng số lượng và chủng loại. Ví dụ nếu như mỗi ngày chỉ cần 5 gói dụng cụ tiệt khuẩn, tuy nhiên nếu số lượng hấp là lớn hơn 5 thì được xem là lãng phí do cần nhân lực cho việc quản lý lượng dư này, phải tốn thêm không gian của kho và thậm chí có thể hết hạn sử dụng.

Như vậy, khi tổ chức áp dụng JIT, sản phẩm của từng công đoạn được tối ưu hóa để đáp ứng đúng số lượng cần thiết của giai đoạn sau, đồng thời số lượng của sản phẩm cuối cùng cũng phục vụ đúng yêu cầu của bệnh nhân tại thời điểm đó (Hình 1).

NGUYÊN LÝ HỆ THỐNG KÉOMột hệ thống mà tạo ra sản phẩm trước, sau đó

đem sản phẩm này đi bán được gọi là một hệ thống

77Y HỌC SINH SẢN 49

đẩy. Trong sản xuất, nếu không có cơ chế để duy trì sản xuất dưới một mức phù hợp với nhu cầu của khách hàng, sản lượng sản xuất có thể trở nên quá mức, điều này có thể dẫn đến nhiều vấn đề, bao gồm lưu trữ sản phẩm.

Trong các hệ thống kéo, các sản phẩm được tạo ra với tốc độ phù hợp với nhu cầu của khách hàng. Số lượng và chuẩn loại sản phẩm được bổ sung theo tỷ lệ nhu cầu của khách hàng, chứ không sản xuất theo quy mô và nguồn lực của công ty.

Đối với y tế, nguyên tắc này sẽ giúp tận dụng các tín hiệu từ khách hàng/nhân viên để việc cải tiến đáp ứng đúng yêu cầu của khách hàng/nhân viên. Ví dụ: tổ chức muốn cải tiến để nâng cao dịch vụ khách hàng, không nên thực hiện ngay các cải tiến mà tổ chức cho là cần thiết, mà phải tiến hành các khảo sát để lấy ý kiến khách hàng về các cải tiến này. Trong rất nhiều trường hợp, cách nhìn nhận của tổ chức và khách hàng không trùng nhau, nên ý tưởng mà tổ chức đề xuất có thể chưa phải là yêu cầu thực sự

từ khách hàng. Do đó, các cải tiến về dịch vụ khách hàng phải xuất phát từ khách hàng, họ chính là những người sẽ kéo và định hướng các dự án cải tiến của tổ chức. Tại IVFMD, khi chúng tôi nhận thấy nên cung cấp thêm một số dịch vụ khác cho bệnh nhân như đặt lịch hẹn, thăm hỏi sau khi điều trị, nhắc lịch tái khám và đảm bảo tính riêng tư trong quá trình điều trị. Chúng tôi thực hiện lồng ghép các ý tưởng này vào phiếu góp ý của khách hàng, sau đó phân tích xem, bao nhiêu khách hàng cần các dịch vụ mà chúng tôi dự định sẽ triển khai. Kết quả là đảm bảo tính riêng tư có tỷ lệ đồng ý của bệnh nhân thấp nhất, điều này minh chứng rằng không phải các đề xuất của tổ chức đều trùng khớp với nhu cầu của bệnh nhân. Dựa vào kết quả này, chúng tôi thực hiện các cải tiến theo định hướng của khách hàng. Như vậy khi tổ chức hoạt động theo nguyên tắc hệ thống kéo thì các cải tiến sẽ hiệu quả hơn, đặc biệt là loại trừ được các lãng phí do cải tiến không đúng yêu cầu của khách hàng (Hình 2).

POKA-YOKELỗi liên quan đến con người thường bắt nguồn

từ sự vô tình, hoặc do giới hạn của con người, người sử dụng thường bỏ qua một số bước hoặc làm sai một số bước gây ảnh hưởng đến bệnh nhân. Poka – yoke là một kỹ thuật được sử dụng rộng rãi trong các ngành công nghiệp sản xuất, giúp ngăn ngừa các lỗi do sự vô ý của con người, nó được xem là công cụ chống sai lỗi do tác giả người Nhật Shigeo Shingo phát minh. Các thiết kế theo poka-yoke, nếu làm sai thì bạn không thể thực hiện được bước tiếp theo (Hình 3).

Đúng loại

Đúng lúc

JIT

Đúng

số lượng

ĐẨY (theo KẾ HOẠCH)

KÉO (theo NHU CẦUKHÁCH HÀNG)

PUSHSYSTEM

PULLSYSTEM

Hình 1. Nguyên tắc của JIT.

Hình 2. So sánh hệ thống kéo và hệ thống đẩy. (Nguồn: Waller DL, 2003. Operations

Management: a Supply Chain Perspective 2nd Edition, Thompson, London)

Hình 3. Minh họa cho một thiết kế theo nguyên tắc poka-yoke.

Y HỌC SINH SẢN 4978

Hình 4.

Trong môi trường y tế với rất nhiều áp lực như đông bệnh, áp lực về thời gian, áp lực về tâm lý dẫn đến nhân viên y tế dễ mắc các sai sót, poka-yoke là một kỹ thuật được áp dụng rất hiệu quả nhằm ngăn ngừa các sai sót dẫn đến nguy hại cho bệnh nhân. Một ví dụ điển hình của poka-yoke được áp dụng trong việc thiết kế các họng của khí y tế, các họng khí được thiết kế ứng với lỗ cắm và màu khác nhau cho các loại khí, việc này giúp ngăn ngừa việc cắm nhầm các loại khí với nhau (Hình 4).

Một ví dụ khác thường sử dụng trong khi truyền dịch cho bệnh nhân, khi dịch hết thì máy sẽ hiện đèn nhấp nháy và báo còi, khi nào nhân viên y tế khóa chai dịch thì máy mới ngưng báo động. Có thể áp dụng nguyên tắc này trong việc tìm kiếm các giải pháp khi xảy ra các sự cố, đặc biệt các sự cố liên quan đến việc sử dụng thiết bị.

TIÊU CHUẨN HÓA CÔNG VIỆCChuẩn hóa là một khái niệm đơn giản. Nó đề

cập đến việc các hoạt động diễn trong trong tổ chức phải được chuẩn hóa thành các quy trình cụ thể. Quy trình chuẩn thể hiện đây là cách làm phù hợp và

hiệu quả nhất, được phổ biến cho tất cả nhân viên, nó phù hợp với các nhiệm vụ lặp lại và theo chu kỳ. Nếu tất cả các hoạt động của tổ chức đều được thực hiện theo quy trình chuẩn thì sẽ loại trừ các sai sót do quên, hoặc do giới hạn về chuyên môn. Ngoài ra, quy trình chuẩn còn hỗ trợ trong việc đào tạo và cải tiến chất lượng. Nếu có bất kỳ thay đổi nào sẽ được cập nhật trong quy trình, việc này đảm bảo các cải tiến sẽ được tất cả các nhân viên thực hiện.

Trong thực tế, để các quy trình chuẩn được áp dụng một cách hiệu quả, chúng ta phải thiết lập quy trình để xây dựng một quy trình chuẩn. Trong đó phải bao gồm các bước như đồng thuận ý kiến của nhân viên, xem xét của lãnh đạo, phổ biến, đánh giá tuân thủ và cuối cùng là đánh giá hiệu quả quy trình, thực hiện cải tiến nếu có.

VẼ SƠ ĐỒ CHUỖI GIÁ TRỊ (VALUE STREAM MAP - VSM)Sơ đồ chuỗi giá trị (VSM) là gì?Chuỗi giá trị (value stream) là việc thu thập tất

cả các hoạt động có giá trị và không có giá trị trong quá trình sản xuất ra một sản phẩm hoặc dịch vụ để

Chờ khám Di chuyển Chờ tư vấn Di chuyển

Nhận thuốcTư vấnXét nghiệmKhám

Giá trị

Lãng phí

Khai thông tin

Hình 5.

79Y HỌC SINH SẢN 49

đáp ứng yêu cầu của khách hàng. Sơ đồ chuỗi giá trị (VSM) mô tả dòng sản phẩm hoặc dịch vụ thông qua một quy trình cụ thể.

Tại sao nên sử dụng VSM?Khi chúng ta cần nhận diện một hoặc nhiều loại

lãng phí của Lean. VSM giúp chúng ta thể hiện các lãng phí trong quy trình một cách trực quan và dễ thấy nhất, đồng thời cũng là công cụ để kiểm soát quy trình.

Một VSM có thể trả lời các câu hỏi sau: – Quy trình hiện tại thực chất nó đang như thế

nào? – Dòng giá trị trong quy trình đang như thế nào? – Bước nào trong quy trình có giá trị và bước nào

không có gia trị? – Các nguồn lãng phí trong chuỗi giá trị? – Bước nào của quy trình cần được ưu tiên cải tiến?

Sử dụng VSM để cải tiến như thế nào?Đầu tiên, chúng ta cần có một VSM ở hiện tại.

Để vẽ được một sơ đồ quy trình theo giá trị, chúng ta cần theo dấu chân của bệnh nhân, ghi nhận lại các mốc thời gian bệnh nhân trải qua các bước của quy trình (Hình 5), sau đó đo thời gian của bệnh nhân tại từng bước.

Tiếp theo, xác định lại bước nào mang lại giá trị cho bệnh nhân, bước nào không mang lại giá trị cho bệnh nhân (hay còn gọi là lãng phí).

Sau khi hoàn tất VSM ở hiện tại và dựa trên việc phân tích quy trình này chúng ta thiết kế một VSM mong muốn trong tương lai. VSM tương lai thể hiện mong muốn một quy trình như thế nào, thời gian chờ tại mỗi bước là bao nhiêu.

Sau đó, so sánh 2 VSM và xác định các nút thắt cổ chai (bottle neck), đó chính là các bước cần phải cải tiến.

TÀI LIỆU THAM KHẢO1. J. Oliveira, J.C. Sá, A. Fernandes, Continuous improvement through "Lean Tools":

An application in a mechanical company, Procedia Manufacturing, Volume 13, 2017, Pages 1082-1089,

2. https://www.processexcel lencenetwork.com/lean-six-sigma-business-performance/articles/12-essential-lean-concepts-and-tools

Tiếp theo

trang 75ỨNG DỤNG LÂM SÀNG CỦA KỸ THUẬT TRƯỞNG THÀNH NOÃN TRONG ỐNG NGHIỆM

Tuy nhiên, kết quả lâm sàng của kỹ thuật trưởng thành noãn trong ống nghiệm cũng chưa thực sự thỏa mãn, tỷ lệ làm tổ, có thai lâm sàng chưa đạt được như thụ tinh trong ống nghiệm. Với những tiến bộ của y học hiện đại trong lĩnh vực y học cơ bản, kết cục kỹ thuật trưởng thành noãn trong ống nghiệm ngày càng được cải thiện, kỹ thuật trưởng thành noãn trong ống nghiệm có tiềm năng lớn phát triển ở hiện tại và tương lai.

TÀI LIỆU THAM KHẢO1. International evidencebased guideline for the assessment and management

of polycystic ovary syndrome. Copyright Monash University, Melbourne Australia 2018.

2. Paulson RJ, Fauser BCJM, Vuong LTN, and Doody K. Can we modify assisted reproductive technology practice to broaden reproductive care access? Fertility and Sterility 2016;105(5):1138-1143.

3. Ho VNA, Pham TD, Le AH, Ho TM, Vuong LN. Live birth rate after human chorionic gonadotropin priming in vitro maturation in women with polycystic ovary syndrome. J Ovarian Res. 2018;11(1):70.

4. Walls ML, Hunter T, Ryan JP, Keelan JA, Nathan E, Hart RJ. In vitro maturation as an alternative to standard in vitro fertilization for patients diagnosed with polycystic ovaries: a comparative analysis of fresh, frozen and cumulative cycle outcomes. Hum Reprod 2015;30:88-96.

5. Pak KA, Lee WD, Lim JH. Optimal size of the dominant follicle on HCG injection day of hyperresponder who received controlled ovarian hyperstimulation followed by in vitro maturation Fertil Sterility 2009;92(Suppl):253.

6. Shalom-Paz E, Almog B, Shehata F, Huang J, Holzer H, Chian RC, et al. Fertility preservation for breast-cancer patients using IVM followed by oocyte or embryo vitrification Reprod Biomed Online 2010;21:566-71.

7. Demirtas E, Elizur SE, Holzer H, Gidoni Y, Son WY, Chian RC, et al. Immature oocyte retrieval in the luteal phase to preserve fertility in cancer patients. Reprod Biomed Online 2008;17:520-3.

8. Hourvitz A, Maman E, Brengauz M, Machtinger R, Dor J. In vitro maturation for patients with repeated in vitro fertilization failure due to "oocyte maturation abnormalities". Fertil Steril. 2010;94(2):496-501.

9. Dewhurst CJ, de Koos EB, Ferreira HP. The resistant ovary syndrome. Br J Obstet Gynaecol. 1975;82:341–5.

10. Niederberger C, Pellicer A, Cohen J, Gardner DK, Palermo GD, O'Neill CL, et al. Forty years of IVF. Fertil Steril. 2018;110(2):185-324 e5.