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Médicaments du système rénine-angiotensine-aldostérone (SRAA)
en néphrologie
Dr Catherine Masset 21/10/2014
Angiotensinogène
Angiotensine I
Angiotensine II
Kininogène
Bradykinine
Sécrétion d’aldostérone
Foie
Torrent circulatoire
Enzyme de conversion
Kallicréine
inactive
Rénine +
+
+
+
+
Surrénales
Antagonistes des R de l’aldostérone (spironolactone)
Sartans (=ARAII)
IEC
SRAA : rappel physiologique et cibles thérapeutiques
Maladies cardiaques, vasculaires et rénales
Inhibiteur direct : aliskiren
Indications en néphrologie ! Atteinte rénale et/ou protéinurie
! FDRCV ! FDR de mortalité toutes causes et CV
! Néphropathie diabétique
! Hypertension artérielle ! Cas particulier de la sténose d’artère(s) rénale(s)
! Glomérulopathies et syndrome néphrotique
! Insuffisance rénale chronique ! Cas particulier de la dialyse
Inhibition du SRAA : précautions…
! é max de créat tolérée = 30%, avec stabilisation endéans les 2 mois du début de traitement
! Interruption si hyperkalémie (> 5.5 mmol/l)
⇒ Check GFR & K+ 3 à 5 jours après instauration è STOP au besoin
! Penser à interrompre les diurétiques avant instauration du traitement chez le patient à risque
! Interruption si déshydratation
! Intérêt de la prise le soir, surtout en cas d’HTA chez les « non-dippers »
! Elimination : essentiellement rénale pour les IEC, essentiellement hépatique pour les sartans
Néphropathie diabétique : diabète de type 1 Hyperglycémie
+/- 10 ans
Hyperfiltration avec lésions morpho rénales 40-50%
Microalbuminurie (albu urin ≈ 30-300 mg/24h) : 30% HTA modérée DFG normal
+/- 5 ans
Albuminurie augmente de 20%/an HTA s’accroît
Néphropathie diabétique : albumine urin > 300 mg/24h DFG ê de 1ml/’/mois !!! Risque CV ééé
Néphropathie diabétique : diabète de type 2
! HTA souvent découverte avant le diabète
! Micro-albuminurie souvent présente au diagnostic ! Marqueur prédictif de néphropathie
! Marqueur du risque CV
! Evolution plus rapide vers la néphropathie
! Ne pas méconnaître une pathologie glomérulaire non liée au diabète !!!
Diabète et inhibiteurs du SRAA, en résumé
! Pas de place en l’absence d’HTA et de protéinurie
! HTA ! Traiter dès que PA ≥ 140/90
! IEC : prévention de l’albuminurie = 1er choix !!!
! Sartans : peut-être moins bonne efficacité sur le profil CV ???, moins bien étudiés dans le type 1
! Thiazides ! Effet délétère sur le métabolisme glucosé, limiter à des doses de 12.5 à 25mg
! MAIS l’hypovolémie relative sensibilise à l’action des inh. du SRAA
! Antagonistes calciques (dihydropyridine, ex. Amlodipine)
! Viser PA ≤ 130/80 si protéinurie ou néphropathie
! Traiter dès apparition de la μ-albuminurie
Sténose d’artère(s) rénale(s)
! Stigmate d’athérosclérose ! Age avancé, atteinte poly-vasculaire, HTA réfractaire,
IRC, … ! Atteinte fréquente d’autres organes-cibles
! CPI, décompensation cardiaque congestive, … ! Atteinte cérébro-vasculaire, rétinopathie HTA
! Mortalité x 3 ÷ pop. générale
! Priorités du traitement ! Ralentir la progression de l’IRC, contrôler l’HTA,
réduire le risque CV
Sténose d’artère(s) rénale(s) et inhibition du SRAA
! Sténose radiologiquement « significative » ≥ 60% ! Généralement pas d’inhibiteurs du SRAA en cas de sténoses
bilatérales ≥ 60% ou si sténose unilatérale ≥ 60% sur rein fonctionnellement unique
! Difficulté ! Définir si la sténose a des répercussions fonctionnelles…
! MAIS… NDT (2012) 27 : 1403-1409 ! Etude prospective observationnelle, entre 1999 et 2009, 621
patients
Sténose d’artère(s) rénale(s) et inhibition du SRAA
! IRA ! généralement réversible
! Sténoses bilatérales ou sténose unilatérale sur rein fonctionnellement unique
! Associée à décompensation cardiaque congestive, utilisation de diurétiques de l’anse, hypovolémie relative, IRC
! Associée à profil CV plus sévère
⇒ Revascularisation pour permettre ré-introduction ???
NDT (2012) 27 : 1403-1409
Sténose d’artère(s) rénale(s) et inhibition du SRAA, en résumé
! Difficulté de définir la sténose fonctionnellement significative
! Place pour une inhibition du SRAA, compte tenu du profil CV de ces patients, en milieu spécialisé !
! Prudence et sang froid ! ! Monitoring biologique rapproché
! Place pour la revascularisation avant inhibition du SRAA ???
Syndrome néphrotique et glomérulopathies
! Diagnostic étiologique et traitement causal !!!
! Traitement de l’HTA ! IEC/sartans = 1er choix
! Traitement de la protéinurie en l’absence d’HTA ! Effet similaire IEC/sartans, partiellement indépendant
de la PA
! Double inhibition SRAA ! Effet additionnel IEC + sartans ! En milieu spécialisé !!!
! Prudence vu majoration des ES !!!
Insuffisance rénale chronique et inhibition du SRAA
! IEC/sartans ! Traitement de choix de l’HTA en cas d’IRC
! Effet néphroprotecteur, surtt si protéinurie
! Effet sur la PA
! Néphropathie diabétique ou non (indic de niveau 1)
! En cas de diabète ! Traiter dès que PA ≥ 140/90
! Viser PA ≤ 130/80 si protéinurie ou néphropathie
! Indiqués également en cas de syndrome néphrotique ou protéinurie sans HTA
IRC et inhibition du SRAA
! IEC/sartans ! Risque d’hyperkaliémie et de majoration l’IR pré-existante…
! Monitoring biologique !!!
! Prudence chez le patient âgé !!!
! JAMA 2014 ! Population de 20152 patients, entre 2000 et 2009
! Créatinine > 6mg/dl
! Risque réduit de 6% de recours à la dialyse ou de décès
IRC et inhibition du SRAA
! Précautions d’emploi ! Hypovolémie : fortes chaleurs, hyperthermie, diarrhée/
vômissements, …
! Association avec des diurétiques !!!
! AINS !!!
! Hyperkaliémie
Inhibition du SRAA : population gériatrique
! Population gériatrique ! Déclin physiologique de la fonction rénale ! IRA, hyperkaliémie, hTA
! Monitoring de la fonction rénale et de la kaliémie ! Éviter les aliments riches en potassium
! Déshydratation ! Éviter consommation d’AINS ! Nécessité d’examens complémentaires potentiellement
néphrotoxiques
! Pas d’étude spécifique sur l’association IEC/sartan + antagoniste de l’aldostérone
! A priori, pas de place pour l’association IEC + sartan
IRC et inhibition du SRAA, en résumé
! Traitement de choix de l’HTA en cas d’IRC
! Néphropathie diabétique ou non
! Précautions d’emploi ! Hypovolémie : fortes chaleurs, hyperthermie, diarrhée/
vômissements, …
! Population gériatrique !
Epuration extra-rénale et inhibition du SRAA
! IEC et membranes PAN ! Angioedème, réactions anaphylactoïdes
! Epuration du K+ essentiellement par la dialyse ! HyperK+
! Diététique ! ! Déficit d’épuration ! Perte de la FRR (anurie !) ! Autres médicaments interférant avec le K+ (βbloquant,
AINS, digoxine…) ! Dosage 1x/semaine dans le 1er mois de θ
! Effets CV bénéfiques conservés
Place de la double inhibition du SRAA ???
! Néphropathie diabétique ! Pas d’effet additionnel sur le profil CV ou la PA
! ééé des ES ! hTA, syncope, IRA, hyperkaliémie
! é mortalité toutes causes
Place de la double inhibition du SRAA ???
! MAIS … ! Effet additionnel sur la réduction de protéinurie et
probable meilleure néphroprotection chez le patient à haut potentiel d’évolutivité rénal ou CV
! Toujours viser la posologie maximale tolérée AVANT d’envisager une association IEC-sartan
! Effet bénéfique sur la protéinurie en monothérapie en association à un antagoniste des R de l’aldostérone, MAIS hyperK+ !!!
! Garde sa place dans des mains spécialisées dans certaines GN qui ne répondent pas suffisamment au traitement causal et à une monothérapie
Association IEC/sartan + antagoniste des R des minéralo-corticoïdes
! Déclin précoce de la GFR à l’initiation de l’antagoniste de l’aldostérone = ! Meilleure néphroprotection ! Une réduction durable de la protéinurie
! Effet additionnel sur la protéinurie
! Effet additionnel sur la PA
! Risque d’hyperkaliémie !!!
! Doses utilisées : 25-50mg/J
Inhibition du SRAA : quelle molécule ?
! Effet de classe !
! Efficacité comparable IEC/sartans
! IEC = 1er choix en raison du coût
! Sartan = en cas d’intolérance aux IEC ou si double inhibition ! Losartan = effet uricosurique (jusqu’à 30% de ê du
taux d’acide urique plasmatique)
Inhibition du SRAA : principaux ES
! IEC ! Toux (≈ 5-20%)
! Angioedème (< 1%)
! hTA
! HyperK+ > 5.5 mEq/l (3.3%) ! é < 0.5 mEq/l si GFR Nle
! IRA fonctionnelle
! CI en cours de grossesse
! Captopril & Enalapril OK pour AM
! Sartans ! Toux (≈ 1-3%)
! Angioedème (< 0.5%)
! hTA
! HyperK+ > 5.5 mEq/l (3.3%) ! é < 0.5 mEq/l si GFR Nle
! IRA fonctionnelle
! CI en cours de grossesse