Mecanismos de pago_a_prestadores

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MECANISMOS DE PAGO A MECANISMOS DE PAGO A PRESTADORES EN EL MARCO DEL PRESTADORES EN EL MARCO DEL

ASEGURAMIENTOASEGURAMIENTO

Ricardo Dextre BazalarRicardo Dextre BazalarMédico – CirujanoMédico – Cirujano

Auditor MédicoAuditor MédicoPost-Grado: Salud Ocupacional y Post-Grado: Salud Ocupacional y

AmbientalAmbiental

MODULO 2MODULO 2

22

33

Las Reformas en SaludLas Reformas en Salud

Valorización de consumidores. Valorización de consumidores.

Descentralización y separación de funciones. Descentralización y separación de funciones.

Valorización de la competencia vs. Sistemas Valorización de la competencia vs. Sistemas públicos monopólicos.públicos monopólicos.

Desarrollo de función de compra.Desarrollo de función de compra.

Nuevas formas de remuneración de prestadores Nuevas formas de remuneración de prestadores (riesgo compartido).(riesgo compartido).

Nuevas Formas de Financiamiento de Servicios. Nuevas Formas de Financiamiento de Servicios.

44

Niveles de financiamientoNiveles de financiamiento

a)a) Financiamiento sectorial: recaudación de Financiamiento sectorial: recaudación de fondos para el sistema.fondos para el sistema.

b)b) Financiamiento intrasectorial: Financiamiento intrasectorial: distribución y asignación de recursos a distribución y asignación de recursos a los diversos componentes del sistema los diversos componentes del sistema para la provisión de servicios.para la provisión de servicios.

c)c) Remuneraciones: retribución financiera a Remuneraciones: retribución financiera a los prestadores individuales.los prestadores individuales.

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Fuentes de Financiamiento Fuentes de Financiamiento Sectorial Sectorial

Pagos directos de las personas (al utilizar el Pagos directos de las personas (al utilizar el servicio) servicio)

Primas de seguro (pago use o no del servicio).Primas de seguro (pago use o no del servicio).

Contribuciones a seguridad social (cotizaciones Contribuciones a seguridad social (cotizaciones o aportes).o aportes).

Impuestos generales. Impuestos generales.

Créditos (endeudamiento)Créditos (endeudamiento)

Donaciones. Donaciones.

66

Compra de prestaciones en Compra de prestaciones en saludsalud

La asignación de recursos en el sector salud se ha ligado históricamente a características organizacionales del sistema (financiamiento de unidades productivas).

Se busca ahora ligar financiamiento con acciones y resultados en salud, en base a las prioridades sanitarias y buscando eficiencia y equidad en la provisión de servicios.

77

Compra de prestaciones: Componentes Compra de prestaciones: Componentes de los esquemas de pagode los esquemas de pago

Las entidades que participan en el Las entidades que participan en el intercambio (gobierno, seguros, intercambio (gobierno, seguros, prestadores y beneficiarios).prestadores y beneficiarios).

Los mecanismos de pago a prestadores, Los mecanismos de pago a prestadores, se refieren a la forma en que los recursos se refieren a la forma en que los recursos financieros se distribuyen desde una financieros se distribuyen desde una agente comprador (financiador) hacia un agente comprador (financiador) hacia un prestador organizacional o individual.prestador organizacional o individual.

88

Compra de prestaciones: Componentes Compra de prestaciones: Componentes de los esquemas de pagode los esquemas de pago

““La forma en que se paga a los proveedores de La forma en que se paga a los proveedores de servicios de salud puede afectar su conducta y, servicios de salud puede afectar su conducta y, por tanto, el logro de objetivos de sistema”.por tanto, el logro de objetivos de sistema”.

““El problema económico central al estructurar El problema económico central al estructurar un sistema de mecanismos de pago es otorgar un sistema de mecanismos de pago es otorgar los incentivos (o desincentivos) exactos para los incentivos (o desincentivos) exactos para promover (o desalentar) ciertos tipos de promover (o desalentar) ciertos tipos de conducta y así permitir que se conducta y así permitir que se consigan los consigan los objetivosobjetivos ”. ”.

99

Algunas definicionesAlgunas definiciones Beneficiarios: individuos cubiertos por un plan de salud Beneficiarios: individuos cubiertos por un plan de salud

(residentes de la jurisdicción asignada, cotizantes del (residentes de la jurisdicción asignada, cotizantes del seguro social , afiliados a un seguro privado). Similares: seguro social , afiliados a un seguro privado). Similares: asegurados.asegurados.

Intermediador financiero: entidad que recolecta o recibe Intermediador financiero: entidad que recolecta o recibe dinero que son usados para financiar seguros y servicios dinero que son usados para financiar seguros y servicios de salud y remunerar a proveedores. Pueden existir de salud y remunerar a proveedores. Pueden existir varios niveles de intermediación en un sistema. varios niveles de intermediación en un sistema. Similares: Financiadoras / AseguradorasSimilares: Financiadoras / Aseguradoras

Proveedores o prestadores: individuos o instituciones Proveedores o prestadores: individuos o instituciones que prestan las atenciones de Salud.que prestan las atenciones de Salud.

1010

Algunas definicionesAlgunas definiciones El seguro es un contrato individual o colectivo mediante El seguro es un contrato individual o colectivo mediante

el cual las personas transfieren riesgo financiero al el cual las personas transfieren riesgo financiero al seguro.seguro.

Los seguros ejercen un rol intermediador para manejar Los seguros ejercen un rol intermediador para manejar este riesgo.este riesgo.

La función del seguro es La función del seguro es tomar buenas decisionestomar buenas decisiones con el con el objeto de elevar al máximo el bienestar de los objeto de elevar al máximo el bienestar de los beneficiarios, dadas las restricciones de recursos.beneficiarios, dadas las restricciones de recursos.

Los métodos de pago al prestador seleccionado buscan Los métodos de pago al prestador seleccionado buscan afectar los incentivos que enfrentan los prestadores. afectar los incentivos que enfrentan los prestadores.

1111

Decisiones de comprarDecisiones de comprar

Qué comprar: prioridades de Qué comprar: prioridades de saludsalud

A quien comprar: selección de A quien comprar: selección de prestadoresprestadores

Como pagar: elección del Como pagar: elección del mecanismo (s) de pago (s) a mecanismo (s) de pago (s) a utilizarutilizar

- Riesgo a transferir al prestador- Riesgo a transferir al prestador

- Incentivos al prestador- Incentivos al prestador- Requerimientos y costos del - Requerimientos y costos del mecanismo elegidomecanismo elegido

1212

Problemas en la transferencia de Problemas en la transferencia de riesgo a los prestadoresriesgo a los prestadores

Disminuir la calidad de las prestaciones Disminuir la calidad de las prestaciones de salud.de salud.

Otorgar menos prestaciones que las Otorgar menos prestaciones que las necesarias.necesarias.

Selección de población por parte del Selección de población por parte del prestador (descreme).prestador (descreme).

RIESGO: posibilidad de daño, posibilidad de RIESGO: posibilidad de daño, posibilidad de pérdida.pérdida.

1313

Distribución del riesgoDistribución del riesgo

El riesgo de mayor costo justificado por El riesgo de mayor costo justificado por diferencias de riesgo de la población debe diferencias de riesgo de la población debe asumirse en forma compartida entre el asumirse en forma compartida entre el seguro (asegurador/financiador) y el seguro (asegurador/financiador) y el prestador.prestador.

El riesgo de mayor costo por ineficiencia El riesgo de mayor costo por ineficiencia debe asumirlo 100% el prestador.debe asumirlo 100% el prestador.

El riesgo de mayor costo por aleatoriedad El riesgo de mayor costo por aleatoriedad debe asumirlo el seguro y requiere de un debe asumirlo el seguro y requiere de un volumen mínimo de población.volumen mínimo de población.

1414

EjemploEjemplo

Características

- Seguro Regular

- Prestadores monopólicos

- Sin copago directo

- Hospitales pagados por presupuesto histórico

- Profesionales pagados por salario

Incentivos- Seguro sin incentivo para controlar calidad y costo.

- Beneficiario incentivado a consumir en exceso

- Proveedor con escaso incentivo para ser eficiente.

1515

Elección del mecanismo de Elección del mecanismo de pagopago

Financiamiento del Sistema de Salud.Financiamiento del Sistema de Salud.

Combinación publico-privada de Combinación publico-privada de financiamiento y provisión.financiamiento y provisión.

Niveles y tipo de actividades deseadas.Niveles y tipo de actividades deseadas.

Objetivos de salud y financieros (Control Objetivos de salud y financieros (Control de Costos, Aumento de Coberturas, de Costos, Aumento de Coberturas, etc.) etc.)

1616

Consideraciones generalesConsideraciones generales

Los mecanismos de pago son un elemento más de Los mecanismos de pago son un elemento más de un sistema global.un sistema global.

Los efectos que resultan de la implementación de Los efectos que resultan de la implementación de determinados mecanismos de pago no son determinados mecanismos de pago no son independientes del resto de las características del independientes del resto de las características del sistema y de la población a atender ni de las sistema y de la población a atender ni de las normas éticas y técnicas de los prestadores. normas éticas y técnicas de los prestadores.

Pagar por problema de salud resuelto es ideal pero Pagar por problema de salud resuelto es ideal pero no siempre factible. no siempre factible.

1717

Consideraciones generalesConsideraciones generales

Las organizaciones pueden remunerar Las organizaciones pueden remunerar a sus empleados reproduciendo o a sus empleados reproduciendo o modificando los mecanismos de pago modificando los mecanismos de pago que ellas reciben.que ellas reciben.

Todos los mecanismos de pago Todos los mecanismos de pago requieren regulación y normas técnicas requieren regulación y normas técnicas que resguarden calidad de la que resguarden calidad de la prestación.prestación.

1818

Clasificación y Caracterización Clasificación y Caracterización de los Mecanismos de Pagode los Mecanismos de Pago

CLASIFICACIÓN:CLASIFICACIÓN:

Según unidad de pago.Según unidad de pago.Según distribución del riesgo.Según distribución del riesgo.Según la dimensión temporal.Según la dimensión temporal.Según tipo de prestadores.Según tipo de prestadores.

1919

Componentes para caracterizar un Componentes para caracterizar un mecanismo de pago a prestadoresmecanismo de pago a prestadores

Unidad de pago

- Describe los servicios incluidos en la prestación que se está pagando.

- Tiene significado financiero y médico.

2020

Unidad de PagoUnidad de Pago Las unidades de pago se distinguen por el Las unidades de pago se distinguen por el

grado de agregación de los servicios grado de agregación de los servicios asistenciales contratados. asistenciales contratados.

Por ejemplo:Por ejemplo: la diferencia entre el pago capitado y la estancia la diferencia entre el pago capitado y la estancia

hospitalaria es que la segunda incluye los gastos de hospitalaria es que la segunda incluye los gastos de un día de hospital, mientras que la primera, además un día de hospital, mientras que la primera, además de dichos gastos, incluye cualquier otro que se desee de dichos gastos, incluye cualquier otro que se desee asociar al individuo implicado. asociar al individuo implicado.

Del mismo modo, un pago por un ingreso hospitalario Del mismo modo, un pago por un ingreso hospitalario de ocho días es una forma de agregación de ocho de ocho días es una forma de agregación de ocho pagos por una estancia. pagos por una estancia.

2121

Unidad de PagoUnidad de Pago

Este criterio de ordenación es sumamente Este criterio de ordenación es sumamente transcendente ya que determina el tipo de transcendente ya que determina el tipo de incentivo que el financiador emite al incentivo que el financiador emite al proveedor, al determinar qué productos y proveedor, al determinar qué productos y qué insumos entran en juego en el qué insumos entran en juego en el concepto de eficiencia que se está concepto de eficiencia que se está incentivando. incentivando.

2222


Si el pago es capitado la señal que Si el pago es capitado la señal que emitimos es que el proveedor tendrá emitimos es que el proveedor tendrá ingresos adicionales positivos si aumenta ingresos adicionales positivos si aumenta el número de individuos que tiene el número de individuos que tiene adscritos, mientras que sus ingresos no adscritos, mientras que sus ingresos no variarán aunque aumente la intensidad de variarán aunque aumente la intensidad de la atención por individuo adscrito. la atención por individuo adscrito.

2323


Si, en cambio, el pago es por ingreso Si, en cambio, el pago es por ingreso hospitalario, el proveedor entenderá que hospitalario, el proveedor entenderá que sus ingresos marginales están linealmente sus ingresos marginales están linealmente relacionados con el número de pacientes relacionados con el número de pacientes ingresados y no con el número de ingresados y no con el número de servicios ni de días de estancia por caso servicios ni de días de estancia por caso ingresado. ingresado.

2424


Distribución de riesgo financiero

- Describe la magnitud de riesgo que soporta el comprador/financiador- Intervalo único (cápita sin ajustes), riesgo del prestador- Intervalos múltiples (FFS por prestación aislada), riesgo del comprador/financiador

FFS: Fee for service

2525

Riesgos FinancierosRiesgos Financieros

Para explicar esta segunda dimensión Para explicar esta segunda dimensión de los mecanismos de pago a de los mecanismos de pago a proveedores tenemos que tener en proveedores tenemos que tener en cuenta la distribución desigual de los cuenta la distribución desigual de los costos sanitarios y la distribución, por costos sanitarios y la distribución, por tramos o intervalos, de la tramos o intervalos, de la remuneración. remuneración.

2626

Riesgos FinancierosRiesgos FinancierosDesigualdad de los Costos SanitariosDesigualdad de los Costos Sanitarios

Hay un alto porcentaje de ingresos Hay un alto porcentaje de ingresos relativamente baratos y un porcentaje menor de relativamente baratos y un porcentaje menor de ingresos que generan muy altos costos. ingresos que generan muy altos costos.

Se puede dar, por tanto, una distribución Se puede dar, por tanto, una distribución desigual, de modo que el relativamente pequeño desigual, de modo que el relativamente pequeño porcentaje de ingresos que generan altos costos porcentaje de ingresos que generan altos costos supongan un porcentaje alto de los costos supongan un porcentaje alto de los costos totales. totales.

2727

Riesgos FinancierosRiesgos FinancierosDiferenciación de Productos, de Costos y Diferenciación de Productos, de Costos y

de Preciosde Precios

En un extremo, podría pagar un tanto fijo y único En un extremo, podría pagar un tanto fijo y único con lo que implícitamente, estaría reconociendo con lo que implícitamente, estaría reconociendo que todos los ingresos son iguales. que todos los ingresos son iguales.

El financiador podría establecer una tarifa El financiador podría establecer una tarifa simple y diferenciar tipos de ingresos distintos, simple y diferenciar tipos de ingresos distintos, cada uno pagado a un precio diferente. cada uno pagado a un precio diferente.

Finalmente, en el otro extremo, podría pagar Finalmente, en el otro extremo, podría pagar una cantidad distinta para cada ingreso. una cantidad distinta para cada ingreso.

2828

Riesgos FinancierosRiesgos FinancierosDistribución de Riesgos FinancierosDistribución de Riesgos Financieros

Cuanto mayor variabilidad de costos para un Cuanto mayor variabilidad de costos para un precio dado, mayor riesgo financiero se precio dado, mayor riesgo financiero se transfiere del financiador hacia el proveedor.transfiere del financiador hacia el proveedor.

Por muy eficiente que sea, con una Por muy eficiente que sea, con una remuneración a tanto fijo, la variación en su remuneración a tanto fijo, la variación en su entorno de los costos, entre diferentes casos, es entorno de los costos, entre diferentes casos, es extrema y nuestro proveedor corre un riesgo extrema y nuestro proveedor corre un riesgo relativamente alto de no cubrir costos con los relativamente alto de no cubrir costos con los ingresos así organizados.ingresos así organizados.

2929


Supongamos que se establece una tarifa Supongamos que se establece una tarifa con gran cantidad de precios y, por tanto, con gran cantidad de precios y, por tanto, de intervalos o tramos para el pago. Bajo de intervalos o tramos para el pago. Bajo dichos supuestos, el prestador incurrirá en dichos supuestos, el prestador incurrirá en pérdidas no relacionadas con su eficiencia pérdidas no relacionadas con su eficiencia en la utilización de recursos sólo si dentro en la utilización de recursos sólo si dentro de cada uno de los intervalos le tocan de cada uno de los intervalos le tocan casos que generan costos por encima de casos que generan costos por encima de la remuneración establecida. la remuneración establecida.

3030


Si establecemos tantos intervalos como Si establecemos tantos intervalos como casos potenciales haya en la población, casos potenciales haya en la población, entonces no hay variabilidad de costos entonces no hay variabilidad de costos dentro de cada intervalo establecido y, dentro de cada intervalo establecido y, como consecuencia, el riesgo financiero como consecuencia, el riesgo financiero que soporta el proveedor es nulo. Esto es que soporta el proveedor es nulo. Esto es lo que ocurre con los pagos llamados lo que ocurre con los pagos llamados retrospectivos. retrospectivos.

3131


RIESGO FINANCIERO DEL PRESTADOR

VARIABILIDAD DE COSTOS

3232


Momento en que se fija la tasa de pago.

- Prospectivo: mayor riesgo de prestador.

- Retroactivo o reintegro: menor riesgo de prestador (aunque el precio se fije anticipadamente, no se delimita el tipo y frecuencia de prestaciones).

3333

Pan American Journal Of Public Health Pan American Journal Of Public Health

Vol. 8, Nos. ½, Julio - Agosto 2000Vol. 8, Nos. ½, Julio - Agosto 2000 El caso extremo de remuneración fija o sea con un solo intervalo, es el pago prospectivo puro sin ajustes (ej: cápita).

En este caso, los prestadores soportan todo el riesgo de la variabilidad de costo para una tarifa prefijada y una determinada unidad de pago.

En el otro extremo

tenemos una infinidad de

intervalos. Es el caso del

pago retrospectivo por

acto que cubre el costo de

todas las unidades

producidas.

El comprador /

financiador será quien

soporte todo el riesgo

financiero de la

variabilidad de costos

3434

Pan American Journal Of Public HealthPan American Journal Of Public Health Vol. 8, Nos. ½, julio - agosto 2000 Vol. 8, Nos. ½, julio - agosto 2000

Es necesario seleccionar por una parte la unidad de pago que resulte óptima para los objetivos del financiador y, por otra parte, una distribución de riesgos que atribuya al prestador los riesgos derivados del mayor o menor grado de eficiencia que alcance en el suministro de los servicios.

Se desconoce donde está la frontera que separa las variaciones injustificables - debidas a ineficiencias - de las justificables, generalmente fuera del control del prestador”.

Para resolver el dilema de elección entre pagos prospectivos, - con dificultades de distribución de riesgo-, y retrospectivos, -que suelen proporcionar incentivos al despilfarro de recursos y a la ineficiencia-, los sistemas mixtos son los que muestran más ventaja aunque no resuelvan problemas de la elección de los mecanismos de pago.

3535

Capacidad de respuesta institucional Capacidad de respuesta institucional a los mecanismos de pagoa los mecanismos de pago

Marco legal y reglamentoMarco legal y reglamento Características culturales y organizacionales Características culturales y organizacionales

del sector.del sector. Capacidades de gestión y negociación local y Capacidades de gestión y negociación local y

de traspaso interno de incentivos.de traspaso interno de incentivos. Definiciones de financiamiento publico Definiciones de financiamiento publico

(presupuesto global para acotar gasto aún (presupuesto global para acotar gasto aún cuando se presente como pago asociado a cuando se presente como pago asociado a producción) producción)

Necesidad de reconocer oferta instalada Necesidad de reconocer oferta instalada previa.previa.

3636

Capacidad de respuesta institucional Capacidad de respuesta institucional a mecanismos de pagoa mecanismos de pago

MIENTRAS MAYOR SIGNIFICADO MIENTRAS MAYOR SIGNIFICADO CLINICO TENGA UN MECANISMO CLINICO TENGA UN MECANISMO DE PAGO, MAS FACIL ES QUE LOS DE PAGO, MAS FACIL ES QUE LOS MEDICOS LO INCORPOREN Y MEDICOS LO INCORPOREN Y PUEDAN RESPONDER A EL SIN PUEDAN RESPONDER A EL SIN COMPROMETER CALIDAD.COMPROMETER CALIDAD.

3737

Mecanismos de Pago a Mecanismos de Pago a Prestadores IndividualesPrestadores Individuales

Salario: independiente de volumen de pacientes y Salario: independiente de volumen de pacientes y numero de prestaciones efectuadas, generalmente numero de prestaciones efectuadas, generalmente relacionado a jornada de trabajo.relacionado a jornada de trabajo.

Pago por acto: pago por cada prestación Pago por acto: pago por cada prestación efectuada.efectuada.

Cápita: pago por cada persona inscrita, Cápita: pago por cada persona inscrita, independiente del volumen de prestaciones independiente del volumen de prestaciones efectuadas.efectuadas.

3838


MixtosMixtos ( asociados al salario o al capita) ( asociados al salario o al capita)BonosBonos: pago convenido por metas de : pago convenido por metas de

desempeño. desempeño.

RetencionesRetenciones: una parte de los ingresos : una parte de los ingresos (salario, cápita u otros) es retenida hasta el (salario, cápita u otros) es retenida hasta el final de un periodo y utilizada como “ final de un periodo y utilizada como “ premio y castigo ” según resultados del premio y castigo ” según resultados del periodo.periodo.

3939


Salario: tiempo de trabajo.Salario: tiempo de trabajo.

Pago por acto: prestación o acto Pago por acto: prestación o acto medico.medico.

Cápita: persona afiliada.Cápita: persona afiliada.

4040

Mecanismos de pago a Mecanismos de pago a InstitucionesInstituciones

Presupuesto global o por ítem de gastoPresupuesto global o por ítem de gasto

Pago por actoPago por acto

- Pago por procedimiento- Pago por procedimiento

- Pago por día de internación- Pago por día de internación

- Pago por caso (global o pago relacionado - Pago por caso (global o pago relacionado a diagnóstico)a diagnóstico)

Pago por persona inscritaPago por persona inscrita

4141

Requisitos para la implantación Requisitos para la implantación de un nuevo mecanismo de Pagode un nuevo mecanismo de Pago

Gradualidad. Gradualidad. Las estructuras requieren tiempos de Las estructuras requieren tiempos de

adaptación y de aprendizaje. adaptación y de aprendizaje.

Integralidad. Integralidad. Los cambios deben ser consistentes en los Los cambios deben ser consistentes en los

diferentes integrantes del sistema.diferentes integrantes del sistema.

Disponibilidad de requerimientos básicos. Disponibilidad de requerimientos básicos. Sistemas de registro, control, costeo, etc.Sistemas de registro, control, costeo, etc.

4242

Unidad de pago Efectos

Prestación o servicio Máximo nº de servicio Mínimo costo por servicio Menor uso de factoresproductivos por prestación o servicio

Día de estancia Máximo nº de estancia Mínimo costo por estancia Menor nº servicio por estanciaEgreso Máximo nº de egresos Mínimo costo por egreso Menor costo por día de estancia

a través de menor nº serviciosy/o disminución días de estancia por egreso

Persona a cargo (cápita) Máximo nº de afiliados Mínimo costo por afiliado Menor nº de egresos, estancias y/o servicios por persona

Presupuesto histórico en basea tamaño de oferta

Máxima dotación Mínimo costo asistencial Menor costo por cada egreso, estancia o servicio y/odisminución del nº de egresos, estancias y servicios

Incentivos en volumen y costo de prestaciones

4343

Experiencia en Perú en modificación Experiencia en Perú en modificación de mecanismos de pago a hospitalesde mecanismos de pago a hospitales

Presentada por Dr. Alexander Telyukov en Presentada por Dr. Alexander Telyukov en el Foro Regional sobre Mecanismos de el Foro Regional sobre Mecanismos de Pago a Proveedores, realizado en Lima, Pago a Proveedores, realizado en Lima, Perú en 1998.Perú en 1998.

4444

Encuesta de Opinión a Directivos Encuesta de Opinión a Directivos HospitalariosHospitalarios

“Sin autonomía gerencial no es posible responder adecuadamente a los incentivos del nuevo mecanismo de pago”

“Se requiere conocer lista de precios del nuevo sistema”

“Existe desbalance entre oferta instalada y demanda”

“Existe desbalance entre recursos físicos y humanos”

Solicitan mayor autonomía en:

- Movilizar fondos entre diferentes rubros y gastos

- Reclutar y despedir personal

- Atención de nuevos clientes (privados y otros seguros)

4545

Principales características de la Principales características de la propuestapropuesta

Tope Máximo anual de gasto

Pago prospectivo vinculado a volumen de producción (casos)

Compensación adicional por casos complejos

Presupuesto de referencia en base a:Gasto históricoRestricciones macro- económicasRequerimientos regulatorios

Pago por caso uniforme a nivel regional

4646

MECANISMOS DE PAGOMECANISMOS DE PAGO

SECTOR SALUD

COMPRADOR FINANCIADOR

PROVEEDOR PRESTADOR

DE SALUD

MECANISMO DE PAGO

4747


Los mecanismos de pago a prestadores de Los mecanismos de pago a prestadores de salud definen la forma en que se asigna al salud definen la forma en que se asigna al prestador del servicio de salud el dinero prestador del servicio de salud el dinero proveniente del gobierno, la compañía de proveniente del gobierno, la compañía de seguros u otro organismo financiador. seguros u otro organismo financiador.

Distintos sistemas de pago generan distintos Distintos sistemas de pago generan distintos incentivos para la eficacia, la calidad y la incentivos para la eficacia, la calidad y la utilización de la infraestructura de salud, y estos utilización de la infraestructura de salud, y estos incentivos pueden variar según se trate del incentivos pueden variar según se trate del prestador, del paciente o del financiador.prestador, del paciente o del financiador.

4848


Un mecanismo de pago puede definirse Un mecanismo de pago puede definirse como un tipo de contrato entre dos o más como un tipo de contrato entre dos o más actores (pacientes, prestadores y actores (pacientes, prestadores y financiadores) que crea incentivos financiadores) que crea incentivos específicos para la prestación médica y específicos para la prestación médica y minimiza el riesgo de que se manifieste una minimiza el riesgo de que se manifieste una conducta oportunista.conducta oportunista.

4949

Financiamiento de los Sistemas Financiamiento de los Sistemas de Saludde Salud

El financiamiento sectorialEl financiamiento sectorial

El financiamiento intrasectorial o El financiamiento intrasectorial o

financiamiento de la provisión de serviciosfinanciamiento de la provisión de servicios

RemuneraciónRemuneración

5050

Financiamiento de los Sistemas Financiamiento de los Sistemas de Saludde Salud

Los esquemas de pago están construidos Los esquemas de pago están construidos sobre dos elemento básicos: sobre dos elemento básicos: Las entidades que participan en el Las entidades que participan en el

intercambio (gobierno, aseguradoras, intercambio (gobierno, aseguradoras, proveedores y beneficiarios). proveedores y beneficiarios).

El mecanismo de pago, que se refiere a las El mecanismo de pago, que se refiere a las bases sobre la cual el dinero es bases sobre la cual el dinero es intercambiado entre las partes (el pago por intercambiado entre las partes (el pago por prestación y el per cápita son ejemplos). prestación y el per cápita son ejemplos).

5151

Tipos de Mecanismos de PagoTipos de Mecanismos de Pago

5252

Pago por Servicio o “por Acto”Pago por Servicio o “por Acto”

Es aquélla fórmula de pago en la que la unidad de pago Es aquélla fórmula de pago en la que la unidad de pago o de cuenta es el servicio individual o aislado prestado.o de cuenta es el servicio individual o aislado prestado.

El incentivo fundamental en este caso es maximizar los El incentivo fundamental en este caso es maximizar los ingresos, maximizando el número de actos médicos ingresos, maximizando el número de actos médicos realizados.realizados.

El sistema de pago por acto suele ser un caso extremo El sistema de pago por acto suele ser un caso extremo que atribuye todo el riesgo financiero al financiador de que atribuye todo el riesgo financiero al financiador de los cuidados médicos. En efecto, el proveedor con esta los cuidados médicos. En efecto, el proveedor con esta fórmula tenderá a cubrir todos sus costes fórmula tenderá a cubrir todos sus costes retrospectivamente, ya que factura "ex post". retrospectivamente, ya que factura "ex post".

5353


Este modelo no favorece especialmente las Este modelo no favorece especialmente las

actividades de prevención de las enfermedades.actividades de prevención de las enfermedades.

Puede favorecer la aplicación de alta tecnología y Puede favorecer la aplicación de alta tecnología y

la prestación de asistencia de segundo y tercer la prestación de asistencia de segundo y tercer

nivel. nivel.

Puede favorecer la inducción de demanda. Puede favorecer la inducción de demanda.

Puede promover la corrupción. Puede promover la corrupción.

Por su propia naturaleza estimula la discriminación Por su propia naturaleza estimula la discriminación

de precios entre distintos pacientes. de precios entre distintos pacientes.

5454


Puede ser fuente de desigualdad geográfica y Puede ser fuente de desigualdad geográfica y social pues provoca la concentración geográfica social pues provoca la concentración geográfica de la oferta de servicios en las zonas cuya de la oferta de servicios en las zonas cuya población tiene ingresos más altos.población tiene ingresos más altos.

Incentiva la realización de más actos médicos, a Incentiva la realización de más actos médicos, a veces sin prestar atención a los costes que veces sin prestar atención a los costes que generan, por lo que promueve la sobre generan, por lo que promueve la sobre utilización y el derroche de recursos. utilización y el derroche de recursos.

La calidad de la asistencia no necesariamente La calidad de la asistencia no necesariamente esta comprometida con este sistema esta comprometida con este sistema

5555

Pago por SalarioPago por Salario

En un sistema de salario "puro" ni el número de En un sistema de salario "puro" ni el número de enfermos tratados ni la excelencia en el trabajo están enfermos tratados ni la excelencia en el trabajo están relacionados con el salario. relacionados con el salario.

Se tiende entonces a establecer estructuras salariales Se tiende entonces a establecer estructuras salariales más complejas, con percepciones diferenciadas, con las más complejas, con percepciones diferenciadas, con las que se quiere incentivar la dedicación y el esfuerzo. que se quiere incentivar la dedicación y el esfuerzo.

Aquí el incentivo fundamental es minimizar los costos Aquí el incentivo fundamental es minimizar los costos (sobre todo en términos de esfuerzo personal) a partir (sobre todo en términos de esfuerzo personal) a partir de unos ingresos conocidos y fijos. de unos ingresos conocidos y fijos.

5656


En el caso del salario puro, una vez establecido éste, En el caso del salario puro, una vez establecido éste, no existe ningún riesgo para el financiador. Pero, si no existe ningún riesgo para el financiador. Pero, si se introducen ajustes por productividad, el financiador se introducen ajustes por productividad, el financiador incurrirá en el riesgo de tener que hacer pagos no incurrirá en el riesgo de tener que hacer pagos no esperados si el rendimiento supera lo previsto. esperados si el rendimiento supera lo previsto.

El incentivo económico se ve así complementado o El incentivo económico se ve así complementado o sustituido por el incentivo de la reputación. sustituido por el incentivo de la reputación.

El sistema salarial puede acrecentar, por El sistema salarial puede acrecentar, por comparación con el pago por acto, conductas que comparación con el pago por acto, conductas que impliquen abuso de confianza/riesgo moral por parte impliquen abuso de confianza/riesgo moral por parte de los pacientes de los pacientes

5757


Una estructura salarial, sobre todo si es muy Una estructura salarial, sobre todo si es muy rígida, favorece la sindicalización corporativista rígida, favorece la sindicalización corporativista que puede impulsar los salarios al alza dado el que puede impulsar los salarios al alza dado el alto poder negociador de la "clase" médica. alto poder negociador de la "clase" médica.

El principal problema de un sistema salarial El principal problema de un sistema salarial rígido puede ser que no favorece la calidad rígido puede ser que no favorece la calidad asistencial, lo "insensibiliza frente al paciente“.asistencial, lo "insensibiliza frente al paciente“.

Esto, de por sí, es altamente desestimulante Esto, de por sí, es altamente desestimulante para los profesionales. para los profesionales.

5858


Incentivo básico.Incentivo básico.

Minimizar los costos Minimizar los costos personales frente a personales frente a ingresos conocidos y ingresos conocidos y fijos. fijos.

Tiende a reducción de Tiende a reducción de atenciones y de horas atenciones y de horas trabajadas.trabajadas.

Distribución de Distribución de riesgoriesgo

No existe riesgo adicional No existe riesgo adicional para el financiador pero para el financiador pero no hay buen control de no hay buen control de productividad.productividad.

Con ajustes por Con ajustes por productividad hay riesgos productividad hay riesgos si se supera actividad si se supera actividad prevista.prevista.

5959


Características y efectos esperados:Características y efectos esperados:

- Aumenta importancia de carrera profesional y Aumenta importancia de carrera profesional y ascenso en la organizaciónascenso en la organización

- Impulsa aumento de dotaciónImpulsa aumento de dotación- Permite cooperación entre los médicosPermite cooperación entre los médicos- Puede aumentar abusos de parte de los Puede aumentar abusos de parte de los

pacientes por menor controlpacientes por menor control- Puede haber incentivos para subtratar o tratar Puede haber incentivos para subtratar o tratar

en forma ineficienteen forma ineficiente- Puede haber incentivo para transferencia de Puede haber incentivo para transferencia de

costos.costos.

6060


Relación con eficiencia

-- No incentiva No incentiva sobreutilizaciónsobreutilización

-- Favorece Favorece estructura estructura de personal de personal rígida y rígida y sobredimensionadasobredimensionada

-- Puede aumentar Puede aumentar costo por costo por

negociación de negociación de gremio médico por gremio médico por salariossalarios

Relación con calidad

- No incentiva calidad y puede desmotivar a los mejores.

6161


Posibilidades de intervención:Posibilidades de intervención:

-- La negociación del gremio médico, por La negociación del gremio médico, por la la opinión pública y por los medios de opinión pública y por los medios de comunicacióncomunicación-- La calidad puede ser cautelada por La calidad puede ser cautelada por medio medio de regulación (comités, de regulación (comités, acreditaciones y acreditaciones y protocolos).protocolos).-- La eficiencia puede ser estimulada con La eficiencia puede ser estimulada con el el diseño de mecanismos mixtos de pago diseño de mecanismos mixtos de pago (salario más incentivos al desempeño).(salario más incentivos al desempeño).

6262

Pago por Capitación (per Cápita)Pago por Capitación (per Cápita)

El pago por capitación, por cabeza o "per capita" El pago por capitación, por cabeza o "per capita" utiliza como unidad a la persona afiliada, que utiliza como unidad a la persona afiliada, que recibe del proveedor una asistencia sanitaria recibe del proveedor una asistencia sanitaria completa o, al menos, una amplia gama de completa o, al menos, una amplia gama de servicios sanitarios. servicios sanitarios.

El incentivo fundamental en este caso es reducir El incentivo fundamental en este caso es reducir los costos y los servicios prestados a cada una los costos y los servicios prestados a cada una de las personas afiliadas al proveedor y de las personas afiliadas al proveedor y aumentar el número de personas afiliadas. aumentar el número de personas afiliadas.

6363


Si el pago "per capita" no guarda relación con las Si el pago "per capita" no guarda relación con las características de los afiliados (su edad, sexo, características de los afiliados (su edad, sexo, morbilidad, etc.), entonces el riesgo es soportado por el morbilidad, etc.), entonces el riesgo es soportado por el proveedor de servicios. proveedor de servicios.

Si el pago "per capita" varía en función de las Si el pago "per capita" varía en función de las características de los afiliados y/o de los costes características de los afiliados y/o de los costes esperables de la asistencia, entonces el riesgo pasa a esperables de la asistencia, entonces el riesgo pasa a ser soportado por el financiador. ser soportado por el financiador.

Cuando el contrato se refiere sólo al médico de Cuando el contrato se refiere sólo al médico de cabecera o de atención primaria fomenta los reenvíos a cabecera o de atención primaria fomenta los reenvíos a especialistas.especialistas.

6464


Fomenta la integración de la "cadena de Fomenta la integración de la "cadena de servicios sanitarios", eliminando los servicios sanitarios", eliminando los menos eficientes.menos eficientes.

Resulta claro que este sistema puede Resulta claro que este sistema puede originar dificultades en términos de la originar dificultades en términos de la calidad (y de la cantidad también) de los calidad (y de la cantidad también) de los servicios prestados. servicios prestados.

6565

Pago por Día o “por Estancia”Pago por Día o “por Estancia”

El pago por día (también llamado ‘per diem’ o por El pago por día (también llamado ‘per diem’ o por estancia) es aquella fórmula de pago en la que la unidad estancia) es aquella fórmula de pago en la que la unidad de pago es la estancia en un centro hospitalario. de pago es la estancia en un centro hospitalario.

En general, se considera que se produce una estancia En general, se considera que se produce una estancia cuando un paciente pasa una noche ingresado en un cuando un paciente pasa una noche ingresado en un centro hospitalario.centro hospitalario.

El incentivo fundamental es maximizar la ocupación de El incentivo fundamental es maximizar la ocupación de camas hospitalarias, elevando el número de estancias, camas hospitalarias, elevando el número de estancias, muy especialmente mediante una maximización de la muy especialmente mediante una maximización de la estancia media.estancia media.

6666


Si todas las estancias se pagan por igual, el hospital Si todas las estancias se pagan por igual, el hospital asume la variabilidad de costos incluidos en un día de asume la variabilidad de costos incluidos en un día de estancia hospitalaria.estancia hospitalaria.

Favorece el alargamiento de las estancias en los Favorece el alargamiento de las estancias en los hospitales. hospitales.

Favorece comportamientos ahorradores de costes Favorece comportamientos ahorradores de costes hospitalarios por cada día de estancia de los pacientes hospitalarios por cada día de estancia de los pacientes ingresados. ingresados.

Puede favorecer la inducción de ingresos innecesarios Puede favorecer la inducción de ingresos innecesarios (especialmente sin intervención quirúrgica). (especialmente sin intervención quirúrgica).

6767


El pago por día puede provocar problemas El pago por día puede provocar problemas de eficiencia. Incentiva ingresos baratos y de eficiencia. Incentiva ingresos baratos y prolongados, sin la garantía de que sean prolongados, sin la garantía de que sean necesarios. necesarios.

La calidad de la asistencia podría verse La calidad de la asistencia podría verse comprometida si el hospital extrema una comprometida si el hospital extrema una asistencia minimizadora de costes dentro asistencia minimizadora de costes dentro de cada día de estancia. de cada día de estancia.

6868

Pago por IngresoPago por Ingreso HospitalarioHospitalario

En el pago por ingreso pueden incluirse todos los En el pago por ingreso pueden incluirse todos los conceptos de la asistencia que se desee. conceptos de la asistencia que se desee.

El incentivo fundamental es maximizar el número de El incentivo fundamental es maximizar el número de ingresos y minimizar el coste de la asistencia asociada ingresos y minimizar el coste de la asistencia asociada al ingreso hospitalario. al ingreso hospitalario.

El sistema de pago por ingreso implica que el El sistema de pago por ingreso implica que el financiador asume el riesgo de que se realicen más o financiador asume el riesgo de que se realicen más o menos ingresos. menos ingresos.

El proveedor asume el riesgo de que los ingresos El proveedor asume el riesgo de que los ingresos realizados sobrepasen la tarifa por ingreso que se haya realizados sobrepasen la tarifa por ingreso que se haya preestablecido. preestablecido.

6969


Favorece la hospitalización. Favorece la hospitalización. Favorece la reducción de la duración media de los Favorece la reducción de la duración media de los

ingresos. ingresos. Puede favorecer el aumento de los reingresos Puede favorecer el aumento de los reingresos

hospitalarios si se da de alta precoz a los pacientes.hospitalarios si se da de alta precoz a los pacientes. Puede estimular la discriminación de pacientes según Puede estimular la discriminación de pacientes según

sus patologías y complejidades, si no se han ajustado sus patologías y complejidades, si no se han ajustado adecuadamente las tarifas a los distintos tipos de adecuadamente las tarifas a los distintos tipos de ingresos hospitalarios previsibles. ingresos hospitalarios previsibles.

7070


El pago por ingreso incentiva la minimización de costes El pago por ingreso incentiva la minimización de costes

de asistencia hospitalaria por ingreso. En este sentido, de asistencia hospitalaria por ingreso. En este sentido,

promueve una eficiente asistencia de cada uno de los promueve una eficiente asistencia de cada uno de los

pacientes ingresados. pacientes ingresados.

La calidad asistencial puede verse comprometida como La calidad asistencial puede verse comprometida como

consecuencia de promover la reducción de los costes consecuencia de promover la reducción de los costes

asistenciales por ingreso. asistenciales por ingreso.

GDR (Grupos de diagnóstico relacionado) GDR (Grupos de diagnóstico relacionado)

7171

Pago por PresupuestoPago por Presupuesto

Esto significaría que a cada hospital se le otorga una Esto significaría que a cada hospital se le otorga una capacidad de gasto predeterminada para un período de capacidad de gasto predeterminada para un período de tiempo (generalmente anual), a cambio de proporcionar tiempo (generalmente anual), a cambio de proporcionar la asistencia hospitalaria que se le demande. la asistencia hospitalaria que se le demande.

Los presupuestos hospitalarios han representado una Los presupuestos hospitalarios han representado una fórmula de pago retrospectiva (o inflacionista) más que fórmula de pago retrospectiva (o inflacionista) más que prospectiva.prospectiva.

Si el presupuesto se realiza rigurosamente, entonces Si el presupuesto se realiza rigurosamente, entonces puede incentivar la minimización de costes hospitalarios.puede incentivar la minimización de costes hospitalarios.

7272


Si el presupuesto se utiliza correctamente, Si el presupuesto se utiliza correctamente, entonces el proveedor asume todos los riesgos entonces el proveedor asume todos los riesgos financieros de que se produzca mayor o menor financieros de que se produzca mayor o menor cantidad de asistencia y de que sea más o cantidad de asistencia y de que sea más o menos costosa o intensiva. menos costosa o intensiva.

Es un sistema que, en su estado más puro, Es un sistema que, en su estado más puro, puede ser muy costoso de implementar. Exige puede ser muy costoso de implementar. Exige que el financiador recoja una cantidad que el financiador recoja una cantidad importante de información acerca de las importante de información acerca de las necesidades presupuestarias.necesidades presupuestarias.

7373

Pago por PresupuestoPago por Presupuesto Permite compatibilizar objetivos de atención hospitalaria Permite compatibilizar objetivos de atención hospitalaria

con otros objetivos relativos a la salud de la población, con otros objetivos relativos a la salud de la población, de salud pública y de prevención. de salud pública y de prevención.

Otorga el máximo margen de maniobra que se le puede Otorga el máximo margen de maniobra que se le puede otorgar a un proveedor cuando el pago no es por acto o otorgar a un proveedor cuando el pago no es por acto o servicio. servicio.

La distribución de los riesgos puede disminuir los La distribución de los riesgos puede disminuir los esfuerzos por prestar la mayor cantidad y mejor calidad esfuerzos por prestar la mayor cantidad y mejor calidad de servicios hospitalarios.de servicios hospitalarios.

De la misma forma que el presupuesto no incentiva la De la misma forma que el presupuesto no incentiva la cantidad de asistencia hospitalaria, tampoco incentiva la cantidad de asistencia hospitalaria, tampoco incentiva la calidad. calidad.

7474

No contiene incentivos al desempeño Si no se especifica una meta de producción,

pueden existir incentivos para disminuir cantidad de pacientes o entregar menos servicios a cada paciente

Debe especificar el alcance de los servicios incluidos

Debe establecer que ocurre si se excede el gasto o se generan ahorros

En general cubre sólo los gastos corrientes (Ej: no cubre inversiones)

Presupuesto globalPresupuesto global

7575

Relaciona nivel de recursos otorgados (presupuesto) con el nivel de actividad que se emprende

Se centra en los insumos, no en los productos El proveedor asume la responsabilidad por el

proceso de entrega de atención No especifica producto esperado, sólo nivel de

actividad Requieren regulación adicional para resguardar

calidad


7676

Los criterios para determinar el monto del Los criterios para determinar el monto del presupuesto, también afectan la conducta de los presupuesto, también afectan la conducta de los prestadoresprestadores

Ejemplos:Ejemplos:-- Si el número de camas es la base de Si el número de camas es la base de cálculo, no hay incentivos para terapia ambulatoria cálculo, no hay incentivos para terapia ambulatoria o disminución de oferta cerrada.o disminución de oferta cerrada.-- Si la tendencia histórica es la base de Si la tendencia histórica es la base de cálculo, se tiende a negociar y evaluar sólo el cálculo, se tiende a negociar y evaluar sólo el reajuste anual.reajuste anual.


7777

Presupesto por ítem linealPresupesto por ítem lineal

Es una variante del presupuesto globalEs una variante del presupuesto global Otorga presupuesto específico para cada Otorga presupuesto específico para cada

ítem de costo específico.ítem de costo específico. Requiere mayor trabajo en el control.Requiere mayor trabajo en el control. Disminuye capacidad de gestión (no Disminuye capacidad de gestión (no

permite redistribuir recursos entre centros permite redistribuir recursos entre centros de costos).de costos).

Incentivo para aumentar recursos para los Incentivo para aumentar recursos para los cuales el presupuesto es generoso (por cuales el presupuesto es generoso (por ejemplo presupuesto relacionado con ejemplo presupuesto relacionado con cantidad de funcionarios).cantidad de funcionarios).

7878


Incentivo básicoIncentivo básico Minimizar o contener Minimizar o contener

costos hospitalarios.costos hospitalarios. Incentivo dependiente Incentivo dependiente

del mecanismo de del mecanismo de asignación del asignación del presupuesto (dimensión presupuesto (dimensión temporal, negociación).temporal, negociación).

Distribución de Distribución de riesgoriesgo El prestador asume el El prestador asume el

riesgo total por mayor riesgo total por mayor demanda.demanda.

El comprador asume el El comprador asume el riesgo por ineficiencia riesgo por ineficiencia pero se asegura un pago pero se asegura un pago fijo.fijo.

7979


Características y efectos esperadosCaracterísticas y efectos esperados Puede convertirse fácilmente en mecanismo Puede convertirse fácilmente en mecanismo

retrospectivo e inflacionarioretrospectivo e inflacionario Puede disminuir cantidad y calidad de Puede disminuir cantidad y calidad de

prestaciones al ligar ingresos a capacidad prestaciones al ligar ingresos a capacidad instalada u no a produccióninstalada u no a producción

Puede cooperar a introducir objetivos de salud Puede cooperar a introducir objetivos de salud pública en el hospital (partidas direccionadas).pública en el hospital (partidas direccionadas).

Puede favorecer margen de libertad en uso de Puede favorecer margen de libertad en uso de recursos a nivel localrecursos a nivel local

8080


Relación con eficienciaRelación con eficiencia

No incentiva prestaciones No incentiva prestaciones innecesariasinnecesarias

Puede incentivar uso Puede incentivar uso ineficiente de la capacidad ineficiente de la capacidad instaladainstalada

Relación con calidadRelación con calidad

No incentiva atención de No incentiva atención de calidadcalidad

8181


Posibilidades de intervenciónPosibilidades de intervención Negociación real de presupuestoNegociación real de presupuesto Mecanismos de control de Mecanismos de control de

calidadcalidad Información y control de Información y control de

producción en cantidad y tipoproducción en cantidad y tipo

8282

Presupuestos globalesPresupuestos globales

VentajasVentajas Método sencillo de Método sencillo de

asignar el asignar el financiamientofinanciamiento

No requiere No requiere información detallada información detallada de costos ni de de costos ni de actividadactividad

Proveedor debe ser Proveedor debe ser capaz de absorber capaz de absorber aumentos de aumentos de demanda por sobre lo demanda por sobre lo presupuestado.presupuestado.

DesventajasDesventajas- No hay aprendizaje No hay aprendizaje

sobre proceso sobre proceso productivoproductivo

- Pérdida de información Pérdida de información relevante dado el pago relevante dado el pago agregadoagregado

- Agravada si la base es Agravada si la base es presupuesto históricopresupuesto histórico

- Puede provocar Puede provocar conflictos al decidir el conflictos al decidir el destino de los destino de los “ahorros”“ahorros”

- Puede inducir selección Puede inducir selección de pacientesde pacientes

8383

Sistema de pago Concepto Incentivo económico

Distribuciónde riesgos

Efectos previsibles

Pago porserviciomédico

Se paga el servicio más desagregado

Maximizar el número de actos médicos

Suele recaer sobre elfinanciador

a) No prevenciónb) Alta tecnología y calidadc) Inducción de demandad) “Corrupción”e) Discriminación de tarifasd) Desigualdad

Pago porsalario

Se paga el tiempo de trabajo

Minimizar el esfuerzo en el trabajo

a) Salario puro: riesgo sobreel prestadorb) Ajustes de productividad: riesgo sobre el financiador

a) Importancia del ascenso ypromociónb) Crecimiento de plantillasc) Cooperación entremédicos

Pago percápita

Se paga la afiliación, la asistencia a un individuo

Maximizar la afiliación y minimizar los costes de la asistencia

a) Per cápita sin ajustes:riesgo sobre el prestadorb) Per cápita ajustado: riesgosobre el financiador

a) Prevenciónb) Derivaciónc) Selección de riesgos

Pago porestanciahospitalaria

Se paga al hospital por cada paciente y noche

Maximizar el número de estancias y minimizar el coste medio de la estancia

a) Si no se ajusta el pago, el prestador soporta el riesgo de que las estancias sean carasb) Si se ajustan las tarifas según los costes esperables, el riesgo recae sobre el financiador

a) Aumenta la duración media de la estanciab) Mínimo coste de las estanciasc) Ingresos hospitalarios innecesariosd) No cirugía ambulatoria

Pago poringresohospitalario

Se paga al hospital por cada paciente ingresado, Independientemente de la duración del ingreso

Maximizar el número de ingresos y minimizar el coste medio de cada ingreso

a) Si no se ajusta el pago, el prestador soporta el riesgo de los ingresos carosb) Si se ajustan las tarifas según los costes esperables: riesgo sobre el financiador

a) Aumenta los ingresosb) Reduce la duración mediade los ingresosc) Reingresosd) Hospitalización innecesaria

Pago porpresupuesto

Se paga al hospital por una actividad poco concreta en un plazo de tiempo

Minimizar los costesSuele recaer sobre el prestador si no se tienen en cuenta particularidades

a) Implementación costosab) Planificación compatiblec) Margen de maniobra al prestador

8484

Sistema de pago Eficiencia Calidad Acción pública Asegurador Prestador

Pago porserviciomédico

Incentiva actividad y sobreutilización

+ Tarifas máximas

Validar la prestación efectiva.Responder a denuncias

Evitar el sobreuso del servicio.Evitar denuncias por discriminación

Pago porsalario

a) Puede incentivar la actividad y sobreutilizaciónb) Sobredimensión de los médicos

+-

a) Debilidad negociadorab) Garantías de calidadc) Diseño de sistemas mixtos

Verificar calidad de prestación ofrecida.

Verificar el cumplimiento del trabajador.Evitar la sobreutilización de servicios

Pago percápita

Fomento de la integración de servicios y de la prevención cuando es eficiente

-Control de la calidad por estándares y fomento de la competencia

Verificar el cumplimiento de la calidad en base a estándaresResponder a denuncias

Establecer estándares de calidad.Enfocar recursos en primer nivel

Pago porestanciahospitalaria

Se fomenta la actividad hospitalaria

-+

Límites a la estanciamedia

Evaluar los casos de estancia prolongada, hospitalización innecesaria.

Velar por la sujeción a guías médicas y de procedimientos.

Pago poringresohospitalario

Se fomenta la actividad hospitalaria

-

a) Penalización de reingresosb) Exclusión de casos extremosc) Ajuste de las tarifas

Evaluar una adecuada asignación de recursos.Evaluar el reúso y reciclaje de pacientes.

Evitar el reuso de servicios

Pago porpresupuesto

Se fomenta la eficiencia, excepto si hay muchas asimetrías de información

-Requiere gran esfuerzo para no caer en inercias

De difícil control por el asegurador, solo control de costos totales

Tiene menos opción de crear incentivos

8585

Seis métodos de pago y los principales incentivos que crean

Método de pago Unidad de servicio Anticipado o retroactivoPrincipales incentivos

creados (*)

Presupuesto por partida

Categorías presupuestarias funcionales

Uno u otro

Poca flexibilidad en la utilización de recursos, control de los costos totales, pocos incentivos para mejorar la productividad, a veces se traduce en racionamiento.

Presupuesto global

Unidad sanitaria (hospital, sanatorio, puesto sanitario)

Anticipado

Los gastos se fijan artificialmente y no según las fuerzas del mercado, no siempre relacionados con los indicadores de desempeño, posible desplazamiento de costos si el presupuesto global cubre servicios limitados, puede haber racionamiento.

Capitación

Por persona a un prestador de asistencia médica que actúa como tenedor de fondos

Anticipado

Incentivos para la oferta insuficiente, fuertes incentivos para mejorar la eficacia, aunque pueden causar que los prestadores sacrifiquen calidad, puede haber racionamiento, mejora la continuidad de la atención.

Pago por caso (paquete) Por caso o episodio Anticipado

Incentivos para reducir los servicios por caso pero aumento en el número de casos (si la tasa por caso es superior a los costos marginales), incentivos para mejorar la eficacia por caso.

Per diem (pago diario) Por día AnticipadoIncentivos para reducir los servicios por día pero aumento en el tiempo de internación (si la tasa per diem está por encima de los costos marginales)

Pago por servicio (pago por prestación)

Por unidad de servicio

Retroactivo Incentivos para aumentar las unidades de servicio

8686

Contrato de FinanciamientoContrato de Financiamiento

Todo contacto entre médico y paciente Todo contacto entre médico y paciente implica un problema de información implica un problema de información asimétrica, para desventaja de este asimétrica, para desventaja de este último. último.

El paciente depende del médico para El paciente depende del médico para conocer la naturaleza de su enfermedad conocer la naturaleza de su enfermedad pero no sabe si la cantidad y calidad de la pero no sabe si la cantidad y calidad de la asistencia recibida son las correctas. asistencia recibida son las correctas.

El problema de información se El problema de información se equilibraría entre el profesional y el equilibraría entre el profesional y el paciente con la parición de la compañía paciente con la parición de la compañía aseguradora. aseguradora.

8787


Un mecanismo de pago puede definirse Un mecanismo de pago puede definirse como como un tipo de contratoun tipo de contrato entre dos o más entre dos o más actores — pacientes, prestadores y actores — pacientes, prestadores y pagadores — que crea incentivos específicos pagadores — que crea incentivos específicos para la prestación médica y minimiza el para la prestación médica y minimiza el riesgo de que se manifieste una conducta riesgo de que se manifieste una conducta oportunista. oportunista.

8888


No existe el contrato perfecto pero se No existe el contrato perfecto pero se puede llegar al mejor acuerdo posible si el puede llegar al mejor acuerdo posible si el principal genera incentivos de manera que principal genera incentivos de manera que la mejor opción para el agente sea alinear la mejor opción para el agente sea alinear lo más posible sus metas con las del lo más posible sus metas con las del principal. principal.

8989


Las reformas en el pago a prestadores Las reformas en el pago a prestadores afectan principalmente a cuatro actores: la afectan principalmente a cuatro actores: la infraestructura sanitaria (por ej. infraestructura sanitaria (por ej. hospitales), los profesionales de la salud hospitales), los profesionales de la salud (por ej. médicos y enfermeros), los (por ej. médicos y enfermeros), los pacientes y los aseguradores/pagadores. pacientes y los aseguradores/pagadores.

Cada actor tiene su propio conjunto de Cada actor tiene su propio conjunto de objetivosobjetivos que pueden o no coincidir con que pueden o no coincidir con los de los demás. los de los demás.

9090


Los métodos de pago a prestadores Los métodos de pago a prestadores pueden constituir un mecanismo que pueden constituir un mecanismo que permita llegar a un término medio entre permita llegar a un término medio entre actores que tienen distintos objetivos, actores que tienen distintos objetivos, así como también pueden ofrecer así como también pueden ofrecer incentivos financieros para alentar a los incentivos financieros para alentar a los actores a alcanzar esos objetivos actores a alcanzar esos objetivos acordados. acordados.

9191

Un Modelo de Contrato entre un Un Modelo de Contrato entre un asegurador y un prestadorasegurador y un prestador

9292

Objeto del ContratoObjeto del Contrato

El Prestador se compromete a brindar El Prestador se compromete a brindar atenciones en los servicios de Salud, medicinas atenciones en los servicios de Salud, medicinas e insumos relacionados, a los asegurados, que e insumos relacionados, a los asegurados, que se encuentren debidamente acreditados y se encuentren debidamente acreditados y dentro de los planes de salud mencionados en dentro de los planes de salud mencionados en el contrato. el contrato.

El Financiador está obligado a pagar al El Financiador está obligado a pagar al Prestador por los servicios que presta, Prestador por los servicios que presta, sujetándose a las tarifas y mecanismos de pago sujetándose a las tarifas y mecanismos de pago acordadas entre ambas partes acordadas entre ambas partes

9393

Obligaciones del FinanciadorObligaciones del Financiador Mantener al prestador debidamente y Mantener al prestador debidamente y

permanentemente informado sobre sus permanentemente informado sobre sus asegurados con derecho de atención, así como asegurados con derecho de atención, así como los Planes de Salud y procedimientos los Planes de Salud y procedimientos administrativos que le son aplicables a estos.administrativos que le son aplicables a estos.

Informar a los asegurados y al prestador en Informar a los asegurados y al prestador en forma detallada sobre cualquier modificación forma detallada sobre cualquier modificación que se produzca en los Planes de Salud, con la que se produzca en los Planes de Salud, con la debida anticipación.debida anticipación.

9494

Obligaciones del FinanciadorObligaciones del Financiador

Pagar al prestador por todas las Pagar al prestador por todas las atenciones brindadas a los Asegurados, atenciones brindadas a los Asegurados, incluyendo los traslados a un centro de incluyendo los traslados a un centro de referencia, según los mecanismos de referencia, según los mecanismos de pago, tarifas y demás condiciones pago, tarifas y demás condiciones pactadas entre ambas partes.pactadas entre ambas partes.

9595

Obligaciones del PrestadorObligaciones del Prestador

Mantener vigentes sus registros, autorizaciones, Mantener vigentes sus registros, autorizaciones, licencias de funcionamiento, permisos de ley licencias de funcionamiento, permisos de ley requeridos por los establecimientos de salud. requeridos por los establecimientos de salud.

Mantener altos estándares de calidad en sus Mantener altos estándares de calidad en sus procedimientos y prácticas institucionales y procedimientos y prácticas institucionales y profesionales a favor de los asegurados profesionales a favor de los asegurados

9696


Mantener una Mantener una Historia Clínica ÚnicaHistoria Clínica Única por por asegurado, donde deberán consignar todos los asegurado, donde deberán consignar todos los datos de la prestación. datos de la prestación.

Contar con los datos de la filiación del Contar con los datos de la filiación del asegurado, enfermedad actual, antecedentes, asegurado, enfermedad actual, antecedentes, examen clínico, exámenes complementarios, examen clínico, exámenes complementarios, diagnósticos y tratamientos.diagnósticos y tratamientos.

9797


Informar al financiador sobre contingencias no Informar al financiador sobre contingencias no cubiertas en el Plan de Salud del asegurado, cubiertas en el Plan de Salud del asegurado, además de generar los indicadores además de generar los indicadores prestacionales y la información requerida por el prestacionales y la información requerida por el financiador.financiador.

Colaborar con el Financiador en la resolución Colaborar con el Financiador en la resolución adecuada y oportuna de las quejas o reclamos adecuada y oportuna de las quejas o reclamos que presenten los asegurados que presenten los asegurados

9898

AuditoríaAuditoría

El financiador tiene la facultad de efectuar El financiador tiene la facultad de efectuar auditorias médicas, con la finalidad de evaluar auditorias médicas, con la finalidad de evaluar las atenciones de salud brindadas por el las atenciones de salud brindadas por el prestador.prestador.

Dentro de las instalaciones del prestador se Dentro de las instalaciones del prestador se realizará la revisión, control, verificación de realizará la revisión, control, verificación de documentos y procesos relacionados directa o documentos y procesos relacionados directa o indirectamente con la ejecución del contrato, indirectamente con la ejecución del contrato, incluyendo el libre acceso a la Historia Clínica, incluyendo el libre acceso a la Historia Clínica, durante las diferentes modalidades de auditoría.durante las diferentes modalidades de auditoría.

9999

VigenciaVigencia

La vigencia del contrato lo La vigencia del contrato lo determinan ambas partes, determinan ambas partes, recomendándose la subscripción recomendándose la subscripción anual de éste documento. anual de éste documento.

100100

Tipos de atención en Salud Tipos de atención en Salud AutorizadosAutorizados

En el contrato se establecen las En el contrato se establecen las prestaciones en salud autorizadas para el prestaciones en salud autorizadas para el prestador:prestador:Atención AmbulatoriaAtención AmbulatoriaAtención de EmergenciaAtención de EmergenciaAtención HospitalariaAtención HospitalariaAtención OdontológicaAtención OdontológicaAtención Ambulatoria de Medicina PreventivaAtención Ambulatoria de Medicina Preventiva

101101

Tarifas AplicablesTarifas Aplicables Ambas partes establecer las siguientes tarifas y Ambas partes establecer las siguientes tarifas y

parámetros para la ejecución de los servicios en parámetros para la ejecución de los servicios en materia del contrato, según el mecanismo de materia del contrato, según el mecanismo de pago. Es por ello que el prestador sujeta su pago. Es por ello que el prestador sujeta su facturación de las prestaciones de salud a lo facturación de las prestaciones de salud a lo siguiente:siguiente: Servicios Clínicos: Laboratorio, Rayos X, pruebas de Servicios Clínicos: Laboratorio, Rayos X, pruebas de

ayuda al diagnóstico especial, etc.ayuda al diagnóstico especial, etc. Medicinas: Precios establecidos en tarifas especiales.Medicinas: Precios establecidos en tarifas especiales. Honorarios Médicos: Ya sean por tratamientos Honorarios Médicos: Ya sean por tratamientos

médicos, intervenciones quirúrgicas, exámenes médicos, intervenciones quirúrgicas, exámenes auxiliares, tratamientos especiales, etc.auxiliares, tratamientos especiales, etc.

102102

Gastos No CubiertosGastos No Cubiertos Corresponde a los Gastos que no se encuentran Corresponde a los Gastos que no se encuentran

cubiertos en la facturación por una prestación en cubiertos en la facturación por una prestación en particular, o por el Plan de Salud Correspondiente: particular, o por el Plan de Salud Correspondiente:

Así tenemos algunos ejemplos:Así tenemos algunos ejemplos: Gastos de alquiler de teléfono y TV, de cafetería y de Gastos de alquiler de teléfono y TV, de cafetería y de

enfermeras particulares a domicilio o en hospitalización.enfermeras particulares a domicilio o en hospitalización. Aparatos ortopédicos y prótesis externas.Aparatos ortopédicos y prótesis externas. Tratamientos psicológicos y/o psiquiátricos (curas de reposo o Tratamientos psicológicos y/o psiquiátricos (curas de reposo o

del sueño, alcoholismo y farmacodependencia).del sueño, alcoholismo y farmacodependencia). Lesiones que se produzcan como consecuencia de la Lesiones que se produzcan como consecuencia de la

embriaguez o bajo la influencia de drogas.embriaguez o bajo la influencia de drogas. Evaluación y tratamiento de infertilidad, esterilización Evaluación y tratamiento de infertilidad, esterilización

fertilización in vitro o in vivo, transformación sexual.fertilización in vitro o in vivo, transformación sexual.

103103

Exámenes o Procedimientos que Exámenes o Procedimientos que requieren autorización previarequieren autorización previa

Corresponde a los procedimientos o exámenes Corresponde a los procedimientos o exámenes que por su complejidad y costo requieren de la que por su complejidad y costo requieren de la aprobación previa por parte del Financiador, aprobación previa por parte del Financiador, salvo casos de emergencia debidamente salvo casos de emergencia debidamente sustentados. sustentados.

Así tenemos por ejemplo:Así tenemos por ejemplo: Tomografía Axial ComputarizadaTomografía Axial Computarizada Tomografía Computarizada HelicoidalTomografía Computarizada Helicoidal Resonancia Magnética NuclearResonancia Magnética Nuclear Angiografía arterial y venosaAngiografía arterial y venosa Cateterismo cardiaco y cardiología intervencionistaCateterismo cardiaco y cardiología intervencionista

104104

Fármacos o insumos excluidosFármacos o insumos excluidos

Corresponde al grupo de fármacos cuya Corresponde al grupo de fármacos cuya utilización no se encuentra aprobada por utilización no se encuentra aprobada por el Financiador, y se encuentran fuera del el Financiador, y se encuentran fuera del petitorio.petitorio.

105105

FacturaciónFacturación

El prestador envía al Financiador la El prestador envía al Financiador la factura acompañada de los documentos factura acompañada de los documentos sustentatorios de la atención médica y la sustentatorios de la atención médica y la solicitud de beneficios debidamente solicitud de beneficios debidamente llenada, firmada y sellada por el tratante. llenada, firmada y sellada por el tratante.

En caso de prestaciones que requirieron En caso de prestaciones que requirieron autorización previa deberá presentarse el autorización previa deberá presentarse el documento que sustente este, tipo “Carta documento que sustente este, tipo “Carta de Garantía”.de Garantía”.

106106

Financiación y pago de servicios Financiación y pago de servicios hospitalarios en otras regioneshospitalarios en otras regiones

107107

Financiación y pago de servicios hospitalarios en Europa a pacientes internados

País

Fuente de financiación predominante para servicios hospitalarios a pacientes internados con cuadros agudos

Enfoque predominante para el pago de costos de explotación por servicios hospitalarios a pacientes internados con cuadros agudos

Presupuesto anticipadoFinanciación basada en los

servicios

Alemania Financiación por seguro socialPresupuestos flexibles anticipados

Austria Financiación por seguro social

Financiación por seguro social basada en el tiempo de internación con subsidios únicos del Ministerio de Salud

DinamarcaDescentralizada, financiación Basada en impuestos

Presupuestos totales anticipados

Eslovaquia Seguro nacional de salud Pago por día/día de cama

Eslovenia Seguro de salud obligatorio

Anual, financiación anticipada basada en contratos que incorporan pago/día de cama y pago relacionado con el servicio

FinlandiaDescentralizada, financiación Basada en impuestos

Reintegro de la municipalidad basado en el servicio

Hungría Financiación por seguro socialSistema de pago relacionado con desempeño, basado en GRD

108108

Financiación y pago de servicios hospitalarios en Europa a pacientes internados

País

Fuente de financiación predominante para servicios hospitalarios a pacientes internados con cuadros agudos

Enfoque predominante para el pago de costos de explotación por servicios hospitalarios a pacientes internados con cuadros agudos

Presupuesto anticipadoFinanciación basada en los

servicios

InglaterraCentralizada, financiación Basada en impuestos

Pago basado en la actividad determinado por contratos comprador/prestador

IrlandaCentralizada, financiación Basada en impuestos


ItaliaCentralizada, financiación Basada en impuestos


Letonia ImpuestosPago por día y relacionado con el servicio

NoruegaDescentralizada, financiación Basada en impuestos


Países BajosFinanciación por seguro social

Presupuestos funcionales anticipados En parte basados en la actividad

Polonia Impuestos Presupuestos totales anuales

SueciaDescentralizada, financiación Basada en impuestos

Presupuestos departamentales anticipados combinados con pago basado en la actividad

109109

Principal método de pago a médicos que brindan atención primaria, en países de Europa Occidental

Países Tipo de pago

Consultas anuales per cápita hacia

1992

Control del gasto

Distribución

Prestación Indirecta (Contratada)

Alemania Arancel por servicio 12,8 no ninguna

Austria Arancel por servicio 5,1 no20% población paga el 10% o 20%

Bélgica Arancel por servicio 8,0 noautónomos pagan el costo total

Dinamarca28% capitación (arancel fijo) 63% arancel por servicio 9% complementos

4,4 sí ninguna

Francia Arancel por servicio Sueldo en Centros de Salud 6,3 no25% incluyendo gastos extra

IrlandaArancel por servicio si el ingreso es alto Capitación (arancel diferenciado por edad) si el ingreso es bajo

6,6 síninguna si son pacientes de bajos ingresos

Italia Capitación (arancel diferenciado por edad) 11,0 sí ninguna

Luxemburgo Arancel por servicio - no 5%

Países BajosArancel por servicio si el ingreso es alto Capitación (arancel diferenciado por edad) si el ingreso es bajo

5,8 síninguna si son pacientes de bajos ingresos

Suiza Arancel por servicio 11,0 no 10% del costo

Reino UnidoCapitación (arancel diferenciado por edad) Arancel por servicio Complementos y pagos específicos

5,8 sí ninguna

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Principal método de pago a médicos que brindan atención primaria, en países de Europa Occidental

Países Tipo de pago

Consultas anuales

per cápita hacia 1992

Control del gasto

Distribución

Prestación Directa (Empleada)

España Sueldo/Capitación (diferenciada por edad) 6,2 sí ninguna

Finlandia Sueldo 3,3 sí US $ 0,17

Grecia Sueldo 5,3 no ninguna

Noruega 35% sueldo 65% arancel por servicio - sí30% costos de ítems seleccionados

Portugal Sueldo 3,1 sí ninguna

Suecia Sueldo 3,0 no US $6–US $ 9

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Principal método de pago a médicos que brindan atención primaria, en países de America Latina.

Sistema de pago Atención ambulatoria

Pago por servicio médico

• Argentina: es una de las modalidades de contratación entre las asociaciones de médicos o clínicas y las Obras Sociales.• Chile: en el sistema privado de Instituciones de Salud Previsional (ISAPRE), la forma de pago de las prestaciones médicas es por servicio, con tarifas acordadas entre la ISAPRE y el prestador.• Colombia: forma de remuneración a los médicos especialistas.

Pago por salario • Colombia: la mayoría de las Instituciones Prestadoras de Salud (IPS) tienden a contratar a los médicos generales mediante salario.

Pago per cápita • Argentina: esta modalidad es la utilizada por el Instituto de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados y se está aplicando cada vez más en las Obras Sociales.• Chile: es la tendencia en la remuneración a los médicos dentro de la atención pública. Para calcular el pago per cápita, la población adscrita a cada servicio se multiplica por la norma recomendada de frecuencia de servicios por usuario, considerando salarios, costes administrativos y otros costes, como los de medicamentos, y se divide por la población del área a la que presta los servicios el establecimiento. Se efectúan ajustes para favorecer a las localidades más pobres.• Colombia: las IPS remuneran por capitación a los médicos en zonas rurales y de población dispersa en las que no existen instituciones hospitalarias importantes.• Costa Rica: el nuevo modelo de atención primaria incorpora el pago per cápita (ajustado por tasas de mortalidad infantil y por la estructura de edades) como parte fija del sistema de remuneración.

Pago por estancia

Pago por ingreso

Pago por presupuesto

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Principal método de pago a médicos que brindan atención primaria, en países de America Latina.

Sistema de pago Atención hospitalaria

Pago por servicio médico • Chile: desde los años ochenta los hospitales públicos financian los materiales e insumos médicos mediante este mecanismo. Además, todo tratamiento que no se pueda encasillar como patología básica se pagará por servicio realizado.• Hospitales privados en general.

Pago por salario • Colombia y Chile: forma de remuneración de los médicos en los hospitales públicos.

Pago per cápita • Argentina: el exceso de prestaciones y el sobre dimensionamiento provocado por el pago por servicio a los hospitales privados ha generado una tendencia progresiva hacia la contratación por capitación de estos servicios privados.

Pago por estancia • Costa Rica: la remuneración a hospitales se basa en una medida común de la actividad que se ha denominado unidad de producción hospitalaria (UPH, 1 UPH = 1 estancia). Todas las actividades hospitalarias se expresan en UPH mediante coeficientes de ponderación y se define una tarifa por UPH al principio del ejercicio.

Pago por ingreso • Chile: la “patología básica” se remunera mediante pagos asociados al diagnóstico.• Colombia: El Instituto de Seguros Sociales tiene un sistema de pago basado en paquetes de diagnóstico.

Pago por presupuesto • Argentina y Colombia: los hospitales públicos se financian mediante presupuestos basados en costes históricos.

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Documents

Mecanismos de pago_a_prestadores