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Para Inscribirse en uno de los Planes MedicareRx de la AARP para
2011
Proporcione la Siguiente Información:Marque el plan el que se
desea inscribirse:
AARP® MedicareRx Preferred (PDP)
AARP® MedicareRx Enhanced (PDP)
Apellido: Nombre: Inicial del Segundo Nombre:
Sr.Sra. Srta.
Fecha de Nacimiento:
——--—-— ——--—-— /
——--—-— ——-—-—-/
——--—-— ——--—-— ——--—-— ——--—-—
( M M/ D D/ A A A A )
Sexo:
M F
Teléfono Residencial:
( ____ ____ ____
) ____ ____ ____
• ____ ____ ____ ___ _
Dirección de Residencia Permanente (no se permiten casillas
postales):
Ciudad: Estado: Condado: Código Postal:
Dirección Postal (sólo si es diferente de la Dirección de
Residencia Permanente):
Dirección: Ciudad: Estado: Código Postal:Contacto en Caso de
Emergencia:
Teléfono del Contacto: Relación con Usted:Dirección de correo
electrónico (opcional):
Enviarme correos electrónicos con información y actualizaciones
del plan.
Por Favor Proporcione su Información del Seguro de Medicare
Debe tener la Parte A o Parte B de Medicare(o ambas) para
inscribirse en un Plan paraMedicamentos con Receta de Medicare.
Para completar esta sección consulte su tarjeta deMedicare roja,
blanca y azul.
• Llene los espacios en blanco de manera quecoincidan con
su tarjeta de Medicare
— O —
• Adjunte una copia de su tarjeta de Medicare o sucarta de
la Administración del Seguro Social o Juntade Jubilación de
Empleados Ferroviarios
Completar incorrectamente o de manera incompletasu Número de
Reclamo a Medicare puede causar unademora o negación de la
cobertura.
Nombre: ___________________________________
Número de Reclamo a Medicare Sexo ___
———— ———— ————• ———— ————
• ———— ———— ———— ———— ———————
Tiene Derecho A Fecha de Vigencia
HOSPITAL (Parte A) ___________________
MÉDICO (Parte B) ___________________
Formulario de Inscripción Individual del Plan para Medicamentos
con Receta de Medicare de Planes MedicareRx de la
AARPComuníquese con los planes MedicareRx de la AARP si necesita
información en otro idioma o formato (letra grande).
Y0066_PDP3230259_000S 1/
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Por Favor Responda las Siguientes Preguntas:
1. Algunas personas pueden tener otra cobertura para
medicamentos, incluyendo otro seguro privado, TRICAREcobertura de
beneficios de salud de empleados Federales, beneficios de Asuntos
de Veteranos (VA, por susiglas en inglés) o programas de asistencia
farmacéutica del Estado.
¿Tendrá otra cobertura para medicamentos con receta
además de los planes MedicareRx de la AARP? ....... Sí N
Si la respuesta es “Sí”, haga una lista de sus otras coberturas
y sus números de identificación (ID) para ellas:
Nombre de la otra cobertura: Nº de id. para esta cobertura: Nº
de grupo para esta cobertura:
2. ¿Es usted residente de una instalación de atención a largo
plazo, como un asilo de convalecencia? ... Sí N Si la
respuesta es “Sí”, proporcione la siguiente información:
Nombre de la Institución:
__________________________________________________________________
Dirección y Teléfono de la Institución (calle y número):
___________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Opciones de Pago de la Prima del Plan:
Seleccione una opción de pago mensual marcando la casilla
correspondiente. Si selecciona la opciónTransferencia Electrónica
de Fondos, incluya la información solicitada.
Tiene tres opciones para pagar su prima mensual. Puede
seleccionar que se deduzca automáticamente laprima mensual para
este plan de medicamentos de Medicare de su cheque de beneficios
del Seguro Socialque se deduzca automáticamente de su cuenta
corriente o cuenta de ahorros mediante un débito automático,también
conocido como Transferencia Electrónica de Fondos (EFT, por sus
siglas en inglés), o hacer los pagosde su prima mediante un
talonario de cupones de pago.
Deducción automática directamente de su cheque mensual de
beneficios del Seguro Social. (La deduccióndel Seguro Social puede
demorar dos meses o más en comenzar. En la mayoría de los casos, la
primeradeducción de su cheque de beneficios del Seguro Social
incluirá todas las primas adeudadas desde la fechaefectiva de
inscripción hasta el comienzo de la retención.)
Transferencia Electrónica de Fondos (EFT) desde su cuenta
bancaria cada mes (adjunte un cheque enblanco con la palabra VOID
(NULO) escrita en el frente).
Nombre del Titular de la
Cuenta:___________________________
Número de Identificación del Banco:
_______________________
Número de Cuenta Bancaria:
_____________________________
Tipo de cuenta: Corriente Ahorro
Talonario de cupones de pago para pagos mensuales con
cheque.
Si no selecciona ninguna opción de pago, recibirá un talonario
de cupones de pago.Las personas que tienen ingresos limitados
pueden calificar para obtener Ayuda Adicional para el pago desus
costos de medicamentos con receta. Si califica, Medicare puede
pagar el 75% o más de los costos demedicamentos, incluidas las
primas mensuales, los deducibles anuales y los coaseguros de los
medicamentoscon receta. Además, las personas que califican no
tendrán una fase sin cobertura ni tendrán que pagar unrecargo por
inscripción fuera de plazo. Muchas personas califican para estos
ahorros y ni siquiera lo saben. Paraobtener más información acerca
de esta Ayuda Adicional, comuníquese con su oficina local del
Seguro Social ollame a la Administración del Seguro Social al
1-800-772-1213. Los usuarios de TTY deben llamar al
1-800-325-0778.También puede solicitar Ayuda Adicional por
internet, en www.socialsecurity.gov/prescriptionhelp.Si califica
para obtener Ayuda Adicional con los costos de la cobertura de
medicamentos con receta de MedicareMedicare cubrirá toda o una
parte de la prima de su plan. Si Medicare paga sólo una parte de
esta prima,le facturaremos el monto que Medicare no cubra.
NombreDirecciónCiudad, Estado,Código postal
Fecha:__________________
Pagar a laorden de
_________________________________________________________
$
117
_______________________________________________________________________dólares
Memo: __________________ ______________________________
123456789 34567890 11712
Número de Identificación del Banco
Número de Cuenta Bancar
V O I D
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Nombre: ___________________________________
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Lea Esta Información Importante
Si es miembro de un plan Medicare Advantage (como una HMO o
PPO), es posible que ya tenga unacobertura para medicamentos con
receta de su plan Medicare Advantage que satisface sus
necesidades.Al inscribirse en uno de los planes MedicareRx de la
AARP, su afiliación en el plan Medicare Advantagepuede terminar.
Esto afectará tanto la cobertura médica como hospitalaria, además
de su cobertura demedicamentos con receta. Lea la información que
su plan Medicare Advantage le envía, si tiene preguntas,comuníquese
con su plan Medicare Advantage.Si actualmente tiene cobertura de
salud de un patrocinador de plan (empleador anterior, sindicatoo
administrador de fideicomiso), puede perder la cobertura de salud
de su empleador o sindicato si seinscribe en un plan MedicareRx de
la AARP. Incluso si la cobertura de grupo es con nuestra
organización, suinscripción en un plan individual de medicamentos
con receta puede afectar o terminar la cobertura del plande su
patrocinador. En algunos casos, puede que no sea posible
restablecer la cobertura grupal. Para evitarposibles problemas con
su cobertura del plan actual, lea las comunicaciones que le envía
su empleadoro sindicato. Si tiene preguntas, visite el sitio de
internet correspondiente o póngase en contacto con laoficina
indicada en sus comunicaciones. Si no se incluye información de
contacto, puede pedir ayuda a suadministrador de beneficios o a la
oficina encargada de responder preguntas acerca de su
cobertura.
Lea y Firme más Abajo:
Al completar esta solicitud de inscripción, acepto lo siguiente:
Los planes MedicareRx de la AARP sonplanes de medicamentos de
Medicare y tienen contrato con el gobierno Federal.Comprendo que
esta cobertura para medicamentos con receta es adicional a mi
cobertura bajo Medicare; porlo tanto, es necesario que mantenga mi
cobertura de la Parte A o Parte B de Medicare. Es mi
responsabilidadinformar a los planes MedicareRx de la AARP de
cualquier cobertura para medicamentos con receta que tengao pueda
obtener en el futuro. Sólo puedo tener un Plan para Medicamentos
con Receta de Medicare a la vez.Si en la actualidad estoy en un
Plan para Medicamentos con Receta de Medicare, mi inscripción en el
planMedicareRx de la AARP dará por terminada tal inscripción. La
inscripción en este plan es generalmente portodo el año. Una vez
que me inscriba, puedo dejar este plan o hacer cambios si está
disponible un período deinscripción, generalmente durante el
Período de Inscripción Anual (15 de octubre al 7 de diciembre), a
menosque califique por determinadas circunstancias especiales.Los
planes MedicareRx de la AARP atienden un área de servicio
específica. Si me mudo del área que cubren losplanes MedicareRx de
la AARP, debo notificar al plan para dar de baja mi inscripción y
encontrar un nuevo plan
en mi nueva área. Comprendo que debo usar las farmacias de la
red, excepto en un caso de emergencia en queno pueda usar
razonablemente las farmacias de la red de los planes MedicareRx de
la AARP. Una vez que meinscriba en el plan MedicareRx de la AARP,
tengo el derecho de apelar las decisiones del plan con respecto
apagos o servicios con las cuales no esté de acuerdo. Leeré el
documento de la Evidencia de Cobertura de losplanes MedicareRx de
la AARP cuando lo reciba para conocer las reglas que debo seguir
para recibir cobertura.Comprendo que si dejo este plan y no tengo
ni obtengo otra cobertura de medicamentos con receta de Medicareo
cobertura de medicamentos con receta acreditable (con el mismo
nivel de cobertura de Medicare), es posibleque tenga que pagar un
recargo por inscripción fuera de plazo, además de mi prima para la
cobertura demedicamentos con receta de Medicare en el
futuro.Comprendo que si estoy recibiendo asistencia de un agente de
ventas, corredor u otra persona empleadao contratada por los planes
MedicareRx de la AARP, esta persona puede recibir una compensación
por miinscripción en los planes MedicareRx de la AARP.
Es posible que en mi estado encuentre servicios de asesoría que
atenderán mis consultas con respecto a la comprade un seguro
complementario de Medicare u otras opciones de Medicare Advantage o
de planes de medicamentoscon receta o asistencia médica a través
del programa estatal de Medicare y el Programa de Ahorros de
Medicare.
Divulgación de Información:Al inscribirme en este plan de
medicamentos con receta de Medicare, reconozco que los planes
MedicareRxde la AARP divulgarán mi información a Medicare y otros
planes según sea necesario para acciones detratamiento, pago y
atención de salud. También reconozco que los planes MedicareRx de
la AARP divulgaránmi información, incluyendo los datos de los
medicamentos con receta, a Medicare, quien puede revelar
estainformación para fines de investigación u otros propósitos que
cumplan con todas las normas y regulacionesFederales. La
información de este formulario de inscripción es correcta a mi
mejor saber y entender. Comprendoque si proporciono información
falsa intencionalmente en este formulario, se terminará mi
inscripción en este plan.
3/
Nombre: ___________________________________
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Envíe por correo este formularioUnitedHealthca
P.O. Box 292Hot Springs, AR 71903-92
Comprendo que mi firma (o la firma de la persona autorizada para
actuar en mi nombre según las leyesdel Estado donde resido) en esta
solicitud significa que he leído y entiendo el contenido de esta
solicitud.Si está firmado por una persona autorizada (como se
describe anteriormente), esta firma certifica que: (1) estapersona
está autorizada según la ley Estatal para completar esta
inscripción; y (2) la documentación de estaautorización está
disponible si la solicitan los planes MedicareRx de la AARP o
Medicare.
Su Firma: Fecha de Hoy:
Información del Representante Autorizado:
Si usted es el representante autorizado, debe firmar más arriba
y proporcionar la siguiente información:
Nombre: __________________________________________ Fecha:
_______________________________
Teléfono: ____________________________Relación con el Inscrito:
_______________________________
Dirección:
_______________________________________________________________________________
Marque una de las siguientes casillas si desea que le enviemos
información sobre la inscripciónen un idioma diferente al español o
en otro formato, si estuviera disponible: Inglés Letra
Grande
Comuníquese con los planes MedicareRx de la AARP al
1-800-948-5172 si necesita información en un formatoo idioma
diferentes a los indicados antes. Los usuarios de TTY deben llamar
al 711. Atendemos de 8:00 a.m.a 8:00 p.m., hora local, los 7 días
de la semana.
Sólo para Uso de Corredores o Agentes de Ventas (Broker or Sales
Agent Use Only)
Firma del Agente de
Ventas: __________________________________ Fecha:
_________________________
Nombre del Agente de Ventas: ___________ N° de id. del Agente de
Ventas: _________________________
Organización del Agente de Ventas:
___________________________________________________________
Fecha de Vigencia de la Cobertura: ___________
IEP: ________ AEP: ________ SEP (tipo): __________
Iniciativa de Ventas:
________________________________________________________________________
Para un adecuado procesamiento de las comisiones, escriba en
letra de imprenta e incluya claramente el N°de identificación
correcto del agente. Los agentes deben estar autorizados,
designados y certificados pararecibir comisiones. Si falta
información sobre los agentes se producirán atrasos en el pago de
las comisiones.
Sólo para Uso de los Planes United MedicareRx de la AARP(AARP
MedicareRx Plans Use Only)
Nº de id. del Empleador:____________________________Nº de la
Sucursal:___________________________
Nº de id. de Marketing:_____________________________Código de
Origen:___________________________
FIRMA
212241
4/4
Nombre: ___________________________________
EAPDP3232031_XABS000
Nº de id. del Plan:_______________
