Medical Record Audit Guideline

Suppasil Jampanak, M.D.

Saraburi Hospital

2014

เจตคตทจ าเปนในการท า Medical Record Audit

การทบทวนเวชระเบยนนนมวตถประสงคเพอตรวจสอบความถกตองของขอมลทถกบนทกในเวชระเบยน และทบทวนกระบวนการทงหมดวามสวนบกพรองทใด เพอน าไปใชในการปรบปรงคณภาพบรการ แกไขสวนขาดตางๆ อยางสมาเสมอ เพอธารงไวซงคณภาพและการพฒนาคณภาพการบรการอยางตอเนอง

ดงนน การบนทกขอมลลงเวชระเบยนจงตองท าอยางดทสดในผปวยทกราย มใชท าเพอรองรบการตรวจสอบเทานน แตทาเพอชวยใหไดบรการทดทสดแกผรบบรการและตองยนยอมใหมการตรวจสอบตามกระบวนการตางๆ ดวยความเตมใจ พรอมรบการวจารณและนามาแกไขโดยไมโกรธเคองผททาการทบทวน

เวชระเบยนอเลกทรอนกส (EMR: Electronic medical record)

การจดเตรยมเอกสารของหนวยบรการเพอการตรวจสอบ มแนวทางดงน 1. กรณทหนวยบรการมการจดเกบเวชระเบยนดวยระบบอเลกทรอนกส และตองพมพเอกสารเวช

ระเบยนเพอสงมาใหตรวจสอบ หนวยบรการสามารถใชหนงสอน าสงเวชระเบยนแทนการรบรองเอกสารนน หากไมมหนงสอน าสงเอกสาร ใหลงนามรบรองเอกสารทกแผน โดยผรบผดชอบหรอผทไดรบมอบอานาจการจดการเวชระเบยนของหนวยบรการนน

2. กรณการตรวจประเมนจากขอมลอเลกทรอนกส ในหนวยบรการ หนวยบรการตองแจงระบบของการจดการเวชระเบยน การเขาถงการบนทกขอมลอเลกทรอนกสของผรบผดชอบในแตละสวน ใหทมตรวจประเมนรบทราบ โดยใหผตรวจประเมนสามารถสบคนไดวาเปนการบนทกขอมลของแพทย ทมสหวชาชพ หรอผใหบรการทานใด และการบนทกนนตองมระบบทไมสามารถทายอนหลงหรอแกไขโดยผอนได

3. กรณผตรวจสอบมการขอเอกสารเพมเตม และหนวยบรการไดจดพมพเอกสารจากระบบตามททมตรวจประเมนรองขอในวนทตรวจประเมน หนวยบรการไมตองลงลายมอชอเพอรบรองเอกสารนน

คานยาม และ คาจากดความ

1. ผปวยนอกทวไป/ฉกเฉน หมายถง ผปวยทมารบบรการประเภทผปวยนอก หรอฉกเฉน ดวยโรค

ทวไป การตรวจประเมนจะใชขอมลประวตการเจบปวยจากบนทกการตรวจรกษาใน visit ทตองการตรวจ

2. ผปวยนอกโรคเรอรง (Chronic case) ไดแก โรคเบาหวาน โรคความดนโลหตสง โรคปอดอดกนเรอรง โรคหด โรคหวใจ และโรคหลอด

เลอดสมอง เปนตน การตรวจประเมนจะใชขอมลประวตการเจบปวยจากการตรวจรกษาในโรคเรอรงครงแรกของปท

ตองการตรวจ (ปปฏทน) ในกรณทมการตรวจพบโรคเรอรงนนมากอนเปนเวลา นอยกวา 3 เดอนของปหรอในชวงเวลาทตองการตรวจ ใหใชขอมลจากการตรวจพบโรคเรอรงนน เปนประวตการเจบปวย (History) แตถาเปนโรคเรอรงมาแลวเกนเวลา 3 เดอน จะตองมการทบทวนประวตการเจบปวยในทกตนป (ปปฏทน)

มวตถประสงคเพอทจะใหผปวยโรคเรอรงทไดรบการรกษาอยางตอเนอง ไดรบการทบทวนประวตการเจบปวยทสาคญอยางนอยปละครง

ตวอยางเชน หนวยบรการกาหนดชวงเวลาทตรวจสอบเปนป 2556 (ขอมลตงแต 1 มกราคม 2556 ถง 31 ธนวาคม 2556) และกาหนดตรวจประเมนผปวยนอกโรคเรอรงในโรคเบาหวาน กรณทพบวาเปนโรคเบาหวานในชวงเดอนตลาคม-ธนวาคม 2555 และไมมการบนทกประวตการเจบปวยในชวงตนป 2556 จะใชขอมลในชวงเดอนตลาคม-ธนวาคม 2555 เปนประวตการเจบปวยของการตรวจสอบในป 2556 แตถาเปนโรคเรอรงมาแลวกอนหนานน ตองมขอมลบนทกประวตการเจบปวยในทกตนปทนดมารบการรกษา

(สาหรบชวงเวลาหรอปทตองการตรวจนน ใหขนอยกบผตรวจประเมนหรอหนวยบรการกาหนด)

3. Visit date ใชในกรณผปวยนอกโรคทวไป และผปวยนอกฉกเฉน

หมายถง วนทผปวยเขารบการตรวจรกษาใน Visit ทตองการตรวจประเมน

4. First visit date (1st Visit date) ใชในกรณผปวยนอกโรคเรอรง

หมายถง วนทผปวยเขารบการตรวจโรคเรอรง (ในโรคทตองการตรวจ) ครงแรกของปทตองการตรวจ (ปปฏทน) หรอชวงเวลาทกาหนดวาจะทาการตรวจประเมน ในกรณทมการตรวจพบโรคเรอรงนนมากอนเปนเวลานอยกวา 3 เดอนของปหรอในชวงเวลาทตองการตรวจ เชน กรณเพงตรวจพบโรควาเปนโรคเรอรงในชวงเดอนตลาคม–ธนวาคม ของปทผานมา ใหใชขอมลนนเปนประวตการเจบปวยครงแรก

5. ชวงเวลาทตรวจสอบ

หมายถง ชวงเวลาทตองการตรวจประเมน อาจเปนเดอนหรอป เชนในชวงเวลา 3 เดอน 6 เดอน หรอ 1 ป โดยกาหนดใหเปนปปฏทน (ชวง 1 มกราคม ถง 31 ธนวาคม) ทตองการตรวจประเมน เพอความสะดวกของหนวยบรการหรอโรงพยาบาลในเรองของระบบการบนทกขอมล ทงน อาจขนอยกบผตรวจประเมนหรอหนวยบรการกาหนดตามความเหมาะสม

6. เลขประจ าตวประชาชน (ID number) หมายถง เลขประจาตวประชาชน 13 หลก ทกาหนดโดย

กระทรวงมหาดไทย

7. เลขประจ าตวผปวย (Hospital number: HN) หมายถง หมายเลขทโรงพยาบาลแตละแหงสรางขนมาเพอใชเปนเลข

ประจาตวผปวย เมอผปวยมาเขารบบรการครงแรกทโรงพยาบาล โดยเปนเลขเฉพาะสาหรบใชระบตวผปวยรายนน และเปนเลขทไมซากบเลขประจาตวผปวยรายอนๆ

8. หมายเลขการรบเขารกษาในโรงพยาบาล (Admission number: AN) หมายถง หมายเลขทโรงพยาบาลแตละแหงสรางขนมา เมอรบผปวยไวใน

โรงพยาบาลแตละครง โดยเปนเลขเฉพาะสาหรบการรบไวในโรงพยาบาลครงนน และเปนเลขทไมซากบการรบไวในโรงพยาบาลครงอนๆ หากผปวยรายใดเคยเขานอนโรงพยาบาลเดยวกนหลายๆครง กจะมหมายเลขการรบเขาโรงพยาบาลในโรงพยาบาลหลายเลขโดยไมซากน

9. ชอผปวย (Patient name)

หมายถง คานาหนา ชอ และนามสกลผปวย ทถกบนทกไวในระบบฐานขอมลของโรงพยาบาล

10. ทอยของผปวย (Patient address)

หมายถง บานเลขท หม ซอย ถนน ตาบลหรอแขวง อาเภอหรอเขต และจงหวด ทผปวยอาศยอย ทถกบนทกไวในระบบขอมลของโรงพยาบาล

11. เพศ (Sex) หมายถง เพศของผปวยทถกบนทกไวในระบบฐานขอมลของโรงพยาบาลม

คาเปน ชาย (Male) หรอ หญง (Female)

12. สถานภาพสมรส (Marital status)

หมายถง สภาพสมรสของผปวยทไดจากการซกประวตผปวยเมอเขารบการรกษาในโรงพยาบาล มคาเปน โสด หรอ สมรส หรอ หมาย (คสมรสตายจาก) หรอ หยา (คสมรสหยาราง) หรอ แยกกนอย (คสมรสไมไดอยดวยกน แตยงไมหยา) อาจบนทกเปนภาษาไทย หรอ ภาษาองกฤษ

13. เชอชาต (Ethnic group) หมายถง เชอชาตของผปวย ทถกบนทกไวในระบบฐานขอมลของโรงพยาบาล

14. อาชพ (Occupation) หมายถง ขอมลอาชพของผปวย ทไดจากการซกประวตผปวยเมอรบเขา

รกษาในโรงพยาบาล (ตามมาตรฐานรหสอาชพ สานกนโยบายและยทธศาสตร กระทรวงสาธารณสข)

15. วนเกด (Date of birth)

หมายถง วน เดอน ปพทธศกราช ทผปวยเกด ทถกบนทกไวในระบบฐานขอมลของโรงพยาบาล

16. อาย (Age)

หมายถง อายของผปวย มหนวยเปนป ถาผปวยอายตงแต 1 ปขนไป / มหนวยเปนเดอนถาผปวยอาย 30 ถง 364 วน / มหนวยเปนวนถาผปวยอายนอยกวา 30 วน

17. อายเมอรบไวในโรงพยาบาล (Age at admission) หมายถง อายของผปวย ในวนทรบไวในโรงพยาบาล มหนวยเปนปถาผปวยอาย

ตงแต 1 ปขนไป / มหนวยเปนเดอน ถาผปวยอาย 30 ถง 364 วน / มหนวยเปนวนถาผปวยอายนอยกวา 30 วน

18. นาหนกแรกเกดของผปวยทารก (Birth weight: Infant only)

หมายถง นาหนกตวแรกเกด หนวยเปนกรม ใชกบผปวยทารกทมอายไมเกน 1 ป เทานน

19. การวนจฉยหลก (Principal diagnosis) หมายถง การวนจฉยโรคหลก ททาใหผปวยไดรบการตรวจรกษาหรอเขารบการ

รกษาครงนน ซงบนทกไดเพยงโรคเดยวเทานน โดยใหแพทยพจารณาเลอกโรคทเปนสาเหตสาคญทสดททาใหผปวยมารบบรการรกษาในครงนน แตหากเปนโรคทเปนสาเหตสาคญพอๆกนมากกวา 1 โรค ใหพจารณาเลอกโรคทใชทรพยากรในการรกษาสงสด และถาเปนกรณทการวนจฉยโรคไมชดเจน อาจบนทกอาการและอาการแสดงเปนภาวะหลก (ไมบนทกอาการหากทราบวาอาการนนมาจากเปนโรคใด)

20. การวนจฉยรวม (Comorbidity (s)) หมายถง โรคทปรากฏรวมกบโรคทเปนการวนจฉยหลก เกดขนกอนรบผปวยไว

ในโรงพยาบาล และเปนโรคทมความรนแรงของโรคมากพอทจะทาใหผปวยมความเสยงตอชวตสงมากขน หรอมมลคาการตรวจวนจฉย หรอการรกษาเพมขนระหวางการรกษาตวในโรงพยาบาลครงน โดยเทยบเทากบการนอนโรงพยาบาลเพมขนอก 1 วน

21. โรคแทรกทเกดขนหลงรบผปวยไวในโรงพยาบาล (Complication (s)) หมายถง โรคแทรกทไมปรากฏรวมกบโรคทเปนการวนจฉยหลกแตแรก แต

เกดขนหลงจากผปวยเขารบการรกษาในโรงพยาบาลแลว และเปนโรคทมความรนแรงของโรคมากพอทจะทาใหผปวยมความเสยงตอชวตสงมากขน หรอใชทรพยากรในการรกษาเพมขนระหวางการรกษาตวในโรงพยาบาลครงน โดยเทยบเทากบการนอนโรงพยาบาลเพมขนอก 1 วน

22. โรคอนๆ (Other diagnosis) หมายถง โรคหรอภาวะของผปวยทไมเขาขายคาจากดความของการวนจฉยหลก

การวนจฉยรวม หรอโรคแทรก กลาวคอเปนโรคทความรนแรงของโรคไมมากพอทจะทาใหผปวยมความเสยงตอชวตสงมากขนหรอเปนโรคทไมตองใชทรพยากรในการรกษาเพมขนระหวางรกษาตวในโรงพยาบาลครงน อาจเปนโรคทพบรวมกบโรคทเปนการวนจฉยหลก หรอพบหลงจากเขารกษาตวในโรงพยาบาลแลวกได

23. สาเหตภายนอกของการบาดเจบ (External cause(s) of Injury) หมายถง สาเหตภายนอกของการบาดเจบ (กรณอบตเหต) หรอเปนพษจาก

สารเคม บนทกไดหลายสาเหตใชกบผปวยทไดรบบาดเจบ ไดรบพษ หรอเกดผลแทรกซอนจากการรกษา มกเปนขอมลทไดจากการซกประวตผปวย อาจบนทกเปนภาษาไทยถาแพทยคดวาการบนทกภาษาไทยจะทาใหบรรยายรายละเอยดเหตการณไดดกวา

24. การผาตดหรอหตถการ (Operation หรอ Procedure) หมายถง การผาตด หรอหตถการททา ทงในและนอกหองผาตด ในขณะท

ผปวยรกษาเปนผปวยในในครงนน ทงทเปน Major operative room procedures และ Non-operative room procedures ท Effected Thai DRGs

25. การสรปขอมลทางคลนก (Clinical summary) หมายถง การสรปสาเหตหรอปญหาผปวยแรกรบหรอการวนจฉยโรคเมอสนสดการรกษา ซงอาจ

อยในสวนใดสวนหนงของเวชระเบยนกได (สวนใหญสรปไวใน OPD card) โดยตองมขอมลตอไปนโดยสงเขป ดงน

25.1. สาเหตหรอปญหาผปวยแรกรบ หรอการวนจฉยโรคเมอสนสดการรกษา 25.2. การ investigated ทสาคญและเกยวของ (ถาม) 25.3. การรกษาและผลการรกษาทจาเปน 25.4. แผนการรกษาฟนฟและสรางเสรมสขภาพหลงจาหนายผปวย (ถาม) 25.5. Home medication

26. สถานะของผปวยเมอออกจากโรงพยาบาล (Discharge status)

หมายถง สถานะ ของผปวยเมอจาหนายออกจากโรงพยาบาล โดยตวเลขนาหนาคอรหสทใชในการบนทกขอมลทางสถต ซงตองเปนตวเลข standard และความหมาย ตามทสานกนโยบายและยทธศาสตรกระทรวงสาธารณสขกาหนด มสถานะเปนอยางใดอยางหนง ดงตอไปน

1 Complete recovery: หายขาดจากโรค (ไมใชกบการคลอด) 2 Improved: อาการดขนแตไมหายขาด (ไมใชกบการคลอด) 3 Not improved: อาการไมดขน (ไมใชกบการคลอด) 4 Delivered: ใชกบหญงตงครรภทคลอดกอนจาหนายเทานน 5 Undelivered: ใชกบหญงตงครรภทรบไวเพอคลอด แตไมคลอดเมอจาหนายเทานน 6 Normal child discharged with mother: ใชกบทารกแรกเกดทจาหนายพรอม มารดาเทานน 7 Normal child discharged separately: ใชกบทารกแรกเกดทจาหนายแยกจาก มารดาเทานน 9 Dead: เสยชวต

27. ประเภทการจ าหนายผปวยออกจากโรงพยาบาล (Discharge type)

หมายถง ประเภทการจาหนายผปวย โดยตวเลขนาหนาคอรหสทใชในการบนทกขอมลทางสถต ซงตองเปนตวเลข standard ตามทสานกนโยบายและยทธศาสตร กระทรวงสาธารณสขกาหนด มสถานะเปนอยางใดอยางหนง ดงตอไปน

1 With approval: จาหนายโดยแพทยอนญาต 2 Against advice: ผปวยขอออกไปทงๆ ทแพทยแนะนาวาควรรกษาตอใน โรงพยาบาลหรอไมสมครใจอย 3 Escape: หนออกจากโรงพยาบาล 4 By transfer: สงตอไปรกษาทสถานพยาบาลแหงอนโดยทนทหลงออกจาก โรงพยาบาล(ระบชอสถานพยาบาลทสงตอ) 5 Other: การจาหนายรปแบบอนๆ ทไมใชประเภทท 1, 2, 3, 4 8 Dead, Autopsy: เสยชวต มการตรวจศพ 9 Dead, No autopsy: เสยชวต ไมไดตรวจศพ

28. แพทยผดแลผปวย (Attending physician)

หมายถง แพทยผดแลผปวย และ หรอ แพทยผสรป

29. แพทยผตรวจสอบ (Approving physician) หมายถง แพทยผตรวจสอบการสรป (อาจเปนคนเดยวกบผสรป)

30. นยามและเครองหมายอนทใชในหนงสอฉบบน

30.1. คาวา “และ” หมายถง ขอความทอยทงหนาและหลง ตองมทง 2 สวน ตวอยาง “บนทกวนเดอนป และ เวลา” 30.2. คาวา “หรอ” หมายถง ตองมอยางใดอยางหนง ตวอยาง “บนทกการตรวจรางกายโดยการ ด หรอ เคาะ” 30.3. คาวา “และ/ หรอ” หมายถง ขอความทอยขางหนาตองม ขางหลงจะมหรอไมกได 30.4. กรณทมขอความหลายวรรคตอน โดยใชการเวนวรรค และจบดวยคาวา “และ” ให หมายถง ตองมทงหมดทกลาวมา ตวอยาง “มขอมลผปวยถกตอง ครบถวน ไดแก ขอมลชอ นามสกล เพศ และอาย” 30.5. กรณทมขอความหลายวรรคตอน โดยใชการเวนวรรค และไมมคาวา “และ” ใหเปน วจารณญาณของผตรวจสอบ ตวอยาง “มบนทก Vital signs ในสวนทเกยวของ หรอการตรวจรางกายทจาเปน (ด คลา เคาะ ฟง)”

แนวทางการบนทกและตรวจประเมนคณภาพ การบนทกเวชระเบยน ผปวยนอก/ฉกเฉน

ประกอบดวยเนอหาทส าคญ 7 เรอง 1. เรองทตองประเมนทกราย 5 เรอง มเกณฑการใหคะแนน 7 ขอ ในแตละเรอง ไดแก

1.1. Patient’s profile

1.2. History

1.3. Physical examination

1.4. Treatment/ Investigation

1.5. Follow up (เฉพาะกรณโรคเรอรง และกรณโรคทวไปทแพทยนดมารกษาตอเนอง)

2. เรองทประเมนเมอมการใหบรการ 2 เรอง มเกณฑการใหคะแนน 7 ขอ ในแตละเรอง ไดแก

2.1. Operative note

2.2. Informed consent

1. Patient's profile: ขอมลผปวย เอกสารทใชประเมน 1. เวชระเบยนผปวยนอก แผนท 1 หรอ หนาแรกของเวชระเบยน หรอ แผนท

โรงพยาบาลระบวาเปนสวนทบนทกขอมลทวไปของผปวย อาจเปนการบนทกดวยลายมอของเจาหนาท หรอพมพจากระบคอมพวเตอรโดยการใชขอมลทไดจากผปวย หรอผแทนผปวย ทลงบนทกใหในใบคารองขอมเวชระเบยนในการมารบบรการ

2. กรณทเปนการพมพจากระบบคอมพวเตอรจะตองมการระบผรบผดชอบตามระบบการจดการของหนวยบรการหรอโรงพยาบาลนน

3. กรณทมการบนทกหลายลายมอ หรอมการแกไขเพมเตมขอมล หรอ กรณทเขยนดวยดนสอ โดยไมมการลงลายมอชอของเจาหนาทกากบ จะไมนาขอความนนมาใชในการประเมน

1. Patient's profile: ขอมลผปวย เกณฑการประเมน (7 ขอ) เกณฑขอท 1 มขอมลผปวยถกตอง ครบถวน ไดแก ขอมลชอ นามสกล เพศ (หรอคา

นาหนาชอเชน นาย นาง…. ) HN และอาย หรอวนเดอนปเกดของผปวย กรณไมทราบวนเดอนเกด อนโลมใหมเฉพาะป พ.ศ.ได

เกณฑขอท 2 มขอมลทอยปจจบนและขอมลเลขประจาตวประชาชนของผปวย หรอเลขทใบตางดาว

• กรณคนตางดาวทเกดในไทยแตไมสามารถทจะขนทะเบยนเปนคนไทยไดใหระบ “ไมมเลขทบตร”

• กรณชาวตางชาตใหระบเลขทหนงสอเดนทาง

• กรณทผปวยไมรสกตว ตองระบรายละเอยดวา “ไมรสกตว”

• กรณผปวยเสยชวตและไมพบหลกฐาน ใหระบ “เสยชวตและไมพบหลกฐาน”

1. Patient's profile: ขอมลผปวย เกณฑขอท 3 มขอมลชอและนามสกลของญาต หรอผทตดตอไดในกรณฉกเฉน โดย

ระบความสมพนธกบผปวย ทอยหรอหมายเลขโทรศพททตดตอได

• กรณทเปนทอยเดยวกบผปวย อาจบนทกวา บดก.

• กรณผปวยไมรสกตวหรอไมมญาต ใหระบ “ไมรสกตว” หรอ “ไมมญาต”

เกณฑขอท 4 มขอมลประวตการแพยาและประวตการแพอนๆ พรอมระบยาหรอสงทแพ (กรณไมทราบชอหรอไมมประวตการแพตองระบ “ไมทราบ” หรอ “ ไมมประวตการแพ”)

เกณฑขอท 5 มขอมลหมเลอดหรอบนทกวา “ไมทราบ”หรอ “ไมเคยตรวจหมเลอด”

1. Patient's profile: ขอมลผปวย เกณฑขอท 6 มขอมลวนเดอนปทบนทกขอมล ชอ และนามสกลผรบผดชอบในการ

บนทกขอมล ทสามารถระบไดวาเปนผใด

เกณฑขอท 7 มขอมลชอ นามสกล และ HN ใน ทกแผน ของเวชระเบยนทมการบนทกขอมลการรกษา ในกรณทเวชระเบยนบนทกในรปของอเลกทรอนกส ตองมขอมลชอ นามสกล และ HN ทกหนาทสงใหตรวจสอบ

หมายเหต หก 1 คะแนน กรณทมการแกไขหรอเพมเตมขอมล โดยไมมการลงลายมอชอกากบการแกไขนน ยกเวนกรณทมการบนทกเลขทะเบยนการใหบรการของหนวยบรการหรอโรงพยาบาล เชน AN, เลขท X-rays เปนตน

1

2

3

4

6

7

5

2. History: ประวตการเจบปวย เอกสารทใชประเมน เวชระเบยนผปวยนอก โดยใชขอมลประวตการเจบปวยทบนทกในการเขารบบรการในครงนน

เกณฑการประเมน (7 ขอ) เกณฑขอท 1 มบนทก Chief complaint: อาการหรอปญหาทผปวยตองมา

โรงพยาบาล

เกณฑขอท 2 มบนทก Present illness ในสวนของอาการแสดง และการรกษาทไดมาแลว (กรณผปวยนอกโรคทวไป) หรอในสวนของประวตการรกษาทผานมา (กรณผปวยนอกโรคเรอรง) กรณไมไดรกษาทใดมากอนใหระบวา “ไมไดรกษาจากทใด”

2. History: ประวตการเจบปวย เกณฑขอท 3 มบนทก Underlying disease และการรกษาทไดรบอยในปจจบน

ถกตองครบถวนตามขอมลทปรากฏในเวชระเบยน กรณทไมม Underlying disease หรอไมมการรกษาตองระบ “ไมม......” หรอ ขอความอนทแสดงถงมการซกประวตและไมพบ Underlying disease หรอไมมการรกษา

เกณฑขอท 4 มบนทกประวตการเจบปวยในอดตทสาคญ (Past illness) และประวตความเจบปวยในครอบครวทเกยวของกบปญหาทมา หรอสอดคลองกบ ปญหาทสงสย

เกณฑขอท 5 มบนทกประวตการแพยาและประวตการแพอนๆ พรอมระบชอยาหรอสงทแพ

เกณฑขอท 6 มบนทกประวตประจาเดอน (กรณเปนผหญงอาย 11–60 ป) หรอประวต Vaccination และ Growth development (กรณเปนเดกอาย 0–14 ป) หรอ Social history หรอ Personal history (กรณไมเกยวของใหระบ NA)

2. History: ประวตการเจบปวย เกณฑขอท 7 มบนทกประวตการใชสารเสพตด การสบบหร การดมสรา โดยระบ

จานวน ความถ และระยะเวลาทใช ในกรณผปวยเดก (0-14 ป) ใหซกประวตการใชสารเสพตด การสบบหร และการดมสราของบคคลในครอบครว

หมายเหต 1. เกณฑการประเมนในขอ 3, 4, 5, 6 และ 7 กรณผปวยไมรสกตว ไมมญาตหรอไม

สามารถซกประวตได ใหบนทกวา “ไมรสกตวและไมมญาต” ใหระบ NA

2. ใหคะแนนเพม 1 คะแนน กรณทมการบนทก Present illness ครบทง 5W, 2H (what, where, when, why, who, how, how many)

1

2

3 4

5

6

7

3. Physical examination: การตรวจรางกาย เอกสารทใชประเมน เวชระเบยนผปวยนอก โดยใชขอมลในสวนของการตรวจรางกายของแพทย พยาบาล และหรอเจาหนาทสาธารณสข ทเกยวของกบการใหบรการในครงนน

เกณฑการประเมน (7 ขอ) เกณฑขอท 1 มบนทกวนเดอนป และ เวลาทผปวยไดรบการประเมนครงแรก

เกณฑขอท 2 มบนทกการตรวจรางกายโดยการ ด หรอ เคาะ ทนาไปสการวนจฉยทสอดคลองกบ Chief complaint กรณทผลการตรวจปกตอาจบนทกโดยระบ WNL (within normal limit)

เกณฑขอท 3 มบนทกการตรวจรางกายโดยการ คลา หรอ ฟง ทนาไปสการวนจฉยท สอดคลองกบ chief complaint กรณทผลการตรวจปกตอาจบนทกโดยระบ WNL (within normal limit)

3. Physical examination: การตรวจรางกาย เกณฑขอท 4 มบนทก Pulse rate, Respiration rate และ Temperature ทกราย

เกณฑขอท 5 มบนทก Blood Pressure ทกราย ยกเวนในเดกเลกอายนอยกวา 3 ป ใหพจารณาตามสภาพปญหาของผปวย กรณไมจาเปนตองบนทกใหระบ NA

เกณฑขอท 6 มบนทกนาหนก ทกราย และสวนสงในกรณดงตอไปน

1. กรณเดก บนทกสวนสงทกราย

2. กรณผใหญ บนทกสวนสงในกรณทมความจาเปนตองใชคา BMI (Body Mass Index) หรอคา BSA (Body Surface Area) ในการวางแผนการรกษา เชน รายทตองใหยาเคมบาบด เปนตน (กรณทชงนาหนกและวดสวนสงไมได ตองระบ)

เกณฑขอท 7 มการสรปการวนจฉยโรคทเกยวของและสอดคลองกบผลการซกประวตหรอผลการตรวจรางกาย

2

3

4 5

6

7

1

4. Treatment/Investigation: การรกษา/การตรวจเพอวนจฉย เอกสารทใชประเมน เวชระเบยนผปวยนอก โดยใชขอมลในสวนของการรกษา หรอการตรวจเพอวนจฉยของแพทย พยาบาลและหรอเจาหนาทสาธารณสข ทเกยวของกบการใหบรการในครงนน

เกณฑการประเมน (7 ขอ) เกณฑขอท 1 มบนทกการสง และมผลการตรวจทางหองปฏบตการ หรอ รงส หรอ

การตรวจอนๆ การสงตรวจอาจจะอยครงกอนหนาได กรณทเปน Standing order หนวยบรการตองแสดงหลกฐาน standing order นน

• กรณทไมมการสงการตรวจ ใหเปน NA

• กรณทไมมการบนทกการสงการตรวจวนจฉย แตมผลการตรวจ และมบนทกการสงตรวจวนจฉย แตไมมผลการตรวจ ไมผานเกณฑ

• กรณทผลการตรวจนนไดขอมลจากใบสงตอ (ใบ Refer) ตองระบ

4. Treatment/Investigation: การรกษา/การตรวจเพอวนจฉย เกณฑขอท 2 มบนทกการใหการรกษา การสงยา การทาหตถการ (ถาม) ทสอดคลอง

กบการวนจฉย ยกเวนกรณทแพทยรบผปวยเขาพกรกษาอยในโรงพยาบาล ตองมบนทกวา “admit…”

เกณฑขอท 3 มบนทกการสงยาทระบรายละเอยด ชอยา ความแรง ขนาดทใช จานวนยาทสงจาย กรณไมมการสงยา ใหเปน NA

เกณฑขอท 4 มบนทกการใหคาแนะนาเกยวกบโรค หรอ ภาวะการเจบปวย หรอ การปฏบตตวหรอการสงเกตอาการทผดปกต หรอ ขอควรระวงเกยวกบการรบประทานยา ยกเวนกรณทแพทยรบผปวยเขาพกรกษาอยในโรงพยาบาลตองระบเหตผล หรอ แผนการรกษา

4. Treatment/Investigation: การรกษา/การตรวจเพอวนจฉย เกณฑขอท 5 กรณมการปรกษาระหวางแผนก ตองมการบนทกผลการตรวจวนจฉย

หรอการรกษาทผานมา กรณทไมมการสงพบแพทยอนใหเปน NA

เกณฑขอท 6 มบนทกแผนการดแลรกษาตอเนอง หรอการนดมา Follow up

เกณฑขอท 7 มการบนทกดวยลายมอทอานออกไดและลงลายมอชอแพทยหรอผทรบผดชอบในการตรวจรกษาโดยสามารถระบไดวาเปนผใด

หมายเหต ใหคะแนนเพม 1 คะแนน กรณทมการสงใชยานอกบญชยาหลกแหงชาต แลวมการระบเหตผลการใชยา (ภาคผนวก)

2

3 4

5 6

7

1 NA

5. Follow up: การตรวจตดตาม เอกสารทใชประเมน เวชระเบยนผปวยนอก โดยใชขอมลในสวนของการตรวจตดตามทบนทกในการใหบรการในครงนน

เกณฑการประเมน (7 ขอ) เกณฑขอท 1 มการบนทกประวต หรอเหตผลในการมา Follow up

เกณฑขอท 2 มการบนทกการวนจฉยโรค ทสอดคลองกบการรกษาทให

เกณฑขอท 3 มบนทก Vital signs ในสวนทเกยวของ หรอการตรวจรางกายทจาเปน (ด คลา เคาะ ฟง)

เกณฑขอท 4 มบนทกการประเมนผลการรกษาในครงทผานมา (Evaluation) หรอ สรปปญหาทเกดขนและมบนทกการรกษาทใหในครงน (Treatment) กรณทแพทยรบผปวยเขาพกรกษาอยในโรงพยาบาลตองระบเหตผล หรอแผนการรกษา

5. Follow up: การตรวจตดตาม เกณฑขอท 5 มบนทกการสง และมผลการตรวจทางหองปฏบตการ หรอ รงส หรอ

การตรวจอนๆ การสงตรวจอาจจะอยครงกอนหนาได กรณทเปน Standing order หนวยบรการตองแสดงหลกฐาน standing นน

• กรณทไมมการสงการตรวจ ใหเปน NA

• กรณทไมมการบนทกการสงการตรวจวนจฉย แตมผลการตรวจ และมบนทกการสงตรวจวนจฉย แตไมมผลการตรวจ ไมผานเกณฑ

• กรณทผลการตรวจนนไดขอมลจากใบสงตอ (ใบ Refer) ตองระบ

เกณฑขอท 6 มบนทกการใหคาแนะนาเกยวกบการปฏบตตว หรอการสงเกตอาการทผดปกต หรอขอควรระวงเกยวกบการรบประทานยา แผนการดแลรกษาตอเนอง หรอการนดมา Follow up ครงตอไป กรณทแพทยรบผปวยเขาพกรกษาอยในโรงพยาบาล ให NA

5. Follow up: การตรวจตดตาม เกณฑขอท 7 มการบนทกดวยลายมอทอานออกไดและลงลายมอชอแพทยหรอผท

รบผดชอบในการตรวจรกษาโดย สามารถระบไดวาเปนผใด

หมายเหต ใหคะแนนเพม 1 คะแนน กรณทมการสงใชยานอกบญชยาหลกแหงชาต แลวมการระบเหตผลการใชยา (ภาคผนวก)

1 3 4

5

6

7

2

5

6. Operative note: บนทกการท าผาตด หรอหตถการ เอกสารทใชประเมน 1. เอกสารบนทกการทาผาตดหรอหตถการ หรอสวนของเวชระเบยนทโรงพยาบาลระบวาเปนสวนทบนทกขอมลการทาผาตดหรอหตถการ ของผปวยในการเขารบบรการครงนน โดยแพทยผทาหตถการ

2. ตาแหนงทบนทก มแนวทางในการพจารณาดงน

2.1. ใน OPD Card ใน Visit ทเขารบการรกษา หรอ

2.2. แบบฟอรมการทาผาตด หรอหตถการ หรอ

2.3. สวนทหนวยบรการระบวาเปนสวนของ Operative note

3. ในกรณทม Operative note หลายใบ หากพบวามความสมบรณของการบนทกตางกน การประเมนใหใชคะแนนจากใบ operative note ทมความสมบรณนอยทสด

4. กรณเอกสารบนทกการผาตด หรอการทาหตถการ เปนแบบพมพสาเรจรป โดยบนทกขอมลเพยงบางสวนตองมการลงลายมอชอแพทยผทาหตถการ จงจะถอวาเปนบนทกทสมบรณและสามารถนามาใชในการประเมน

6. Operative note: บนทกการท าผาตด หรอหตถการ เอกสารทใชประเมน 5. แนวทางในการพจารณาวา หตถการใดทจาเปนตองมบนทกการทาหตถการนน ใชเกณฑการพจารณาดงน

5.1. กรณทหตถการนนเปน Major OR procedure (โดยอางองตามหลกการใหรหสหตถการ ICD-

9-CM) ทงททาในหองผาตด หรอนอกหองผาตด

5.2. กรณทหตถการนนเปน Non OR procedure ท Effected Thai DRGs (โดยอางองตาม

หลกการใหรหสหตถการ ICD-9-CM) ททาในหองผาตด ซงหมายรวมถง หองสองกลอง และ

หองสวนหวใจรายละเอยด ดงตาราง

6. Operative note: บนทกการท าผาตด หรอหตถการ เกณฑการประเมน (7 ขอ) เกณฑขอท 1 มการบนทกชอ และนามสกล ผปวยชดเจน

เกณฑขอท 2 มบนทกสงทตรวจพบจากการผาตดหรอหตถการ (Operative findings)

เกณฑขอท 3 มบนทกวธการทาผาตด หรอหตถการ (Operative procedures)

เกณฑขอท 4 มบนทกวธการใหยาชา หรอยาระงบความรสก

เกณฑขอท 5 มบนทกผลการทาผาตดหรอหตถการ หรอ การวนจฉยโรคหลงทาผาตดหรอหตถการ (Post operative diagnosis) รวมถงภาวะแทรกซอนทเกดขน กรณทมการตดชนเนอเพอสงตรวจตองมการตดตามผล Pathology หรอระบในใบบนทกวา “รอผล Pathology” หรอ “รอผลชนเนอ”

6. Operative note: บนทกการท าผาตด หรอหตถการ

เกณฑขอท 6 บนทกวนเดอนป และเวลา ทเรมตนและสนสดการทาผาตดหรอหตถการ

เกณฑขอท 7 มการบนทกดวยลายมอทอานออกไดและลงลายมอชอแพทยหรอผทรบผดชอบในการผาตดโดยสามารถระบไดวาเปนผใด กรณผททาผาตดหรอหตถการนน เปนผทไมมใบอนญาตประกอบวชาชพเวชกรรม (ใบประกอบโรคศลปของแพทย) ตองมการลงนามกากบโดยแพทยทกครง

7. Informed consent: บนทกการรบทราบขอมลและยนยอมรบการรกษา หรอท าหตถการ

เอกสารทใชประเมน บนทกการรบทราบขอมลและยนยอมรบการรกษาหรอทาหตถการ ในกรณทมการทาผาตดหรอหตถการ ซงอาจอยใน OPD Card หรอในสวนทหนวยบรการระบวาเปนสวนของการบนทก Informed consent ของผปวยในการเขารบการตรวจรกษาในครงนน

เกณฑการประเมน (7 ขอ) เกณฑขอท 1 มการบนทกชอ และนามสกล ผปวยถกตองชดเจน

7. Informed consent: บนทกการรบทราบขอมลและยนยอมรบการรกษา หรอท าหตถการ

เกณฑขอท 2 มลายมอชอ หรอลายพมพนวมอ (โดยตองระบวาเปนของใครและใชนวใด) ชอ และนามสกลของผรบทราบขอมลและยนยอมใหทาการรกษาหรอหตถการ กรณทอายนอยกวา 18 ป (ยกเวนสมรสตามกฎหมาย) หรอผปวยอยในสภาพทสตสมปชญญะไมสมบรณ ใหมผลงนามยนยอม โดยตองระบชอ นามสกล และความสมพนธกบผปวยใหชดเจน ยกเวนกรณดงน

• (1) กรณมารบการรกษาทมภาวะฉกเฉน หรอสตสมปชญญะไมสมบรณ ใหถอเปนกรณมความจาเปนอาจเปนอนตรายตอชวต ผใหบรการตองชวยเหลอใหการรกษาทนทไมจาเปนตองไดรบความยนยอมจากผปวยหรอผปกครอง

• (2) กรณผปวยอายนอยกวา 18 ป ถามาคนเดยว และมารบการรกษาดวยภาวะฉกเฉนสามารถใหความยนยอมดวยตนเองได โดยตองระบวาผปวยมาคนเดยว ซงควรใหผปกครองทชอบดวยกฎหมายเซนรบทราบภายหลง พรอมระบวนเดอนปและเวลาทรบทราบการรกษานน

7. Informed consent: บนทกการรบทราบขอมลและยนยอมรบการรกษา หรอท าหตถการ

เกณฑขอท 3 มลายมอชอพยานครบถวน โดยระบชอ นามสกล และความสมพนธกบผปวยอยางชดเจน (กรณทผปวยมาคนเดยว ใหระบวา “ผปวยมาคนเดยว”) ยกเวนกรณทเปนการเจาะเลอดสงตรวจทเปนความลบของผปวย เชน การเจาะ HIV ซงมการบนทกในขนตอนของการใหคาปรกษา (Counseling)

เกณฑขอท 4 มการบนทกเหตผล ความจาเปนทตองทาการผาตด หรอหตถการ

เกณฑขอท 5 มการบนทกการใหขอมลเกยวกบภาวะแทรกซอนทอาจเกดขนโดยสงเขป

เกณฑขอท 6 มการระบลายมอชอผใหขอมล หรอรายละเอยดของการทาผาตด หรอหตถการ

เกณฑขอท 7 มการบนทกระบวนเดอนป และเวลา ทรบทราบและยนยอมใหทาการรกษา

การบนทกคะแนนแบบตรวจประเมนคณภาพการบนทกเวชระเบยนผปวยนอก/ฉกเฉน 1. Missing หมายถง จาเปนตองมบนทกเกยวกบหวขอเรองนนๆ แตไมมขอมลใหตรวจสอบ บางสวนของเวชระเบยนไมครบหรอหายไป ใหระบ “M” (Missing)

2. NA หมายถง ไมจาเปนตองมบนทกสาหรบการ Visit ครงนน ใหระบ “NA”

3. Overall findings

3.1. Documentation inadequate for meaningful review

หมายถง ขอมลไมเพยงพอสาหรบการทบทวน

3.2. No significant medical record issue identified

หมายถง ไมมปญหาสาคญจากการทบทวน

3.3. Certain issues in question specify

หมายถง มปญหาจากการทบทวนทตองคนตอ ใหระบรายละเอยดของปญหานน

การบนทกคะแนนแบบตรวจประเมนคณภาพการบนทกเวชระเบยนผปวยนอก/ฉกเฉน 4. การรวมคะแนน

4.1. Sum score: รวมคะแนนทไดจากการตรวจสอบ (Missing = 0)

4.2. Full score: รวมคะแนนเตมจาก contents ทนามาประเมน (ไมรวม NA)

4.2.1. ผปวยนอกโรคทวไป (General case), ผปวยฉกเฉน (Emergency

case) คะแนนเตมตองไมนอยกวา 19 คะแนน (ใน Content ท 1-4

อาจมกรณ NA จานวน 9 เกณฑ)

4.2.2. ผปวยนอกโรคเรอรง (Chronic case) กรณทมการตรวจ follow up

อยางนอย 1 ครงคะแนนเตมตองไมนอยกวา 24 คะแนน (ใน Content

ของ Follow up อาจมกรณ NA จานวน 2 เกณฑ)

แนวทางการบนทกและเกณฑการตรวจประเมนคณภาพการบนทกเวชระเบยน ผปวยใน

ประกอบดวยเนอหาทส าคญ 12 เรอง เรองทตองมบนทกทกราย 7 เรอง ไดแก

1. Discharge summary: Diagnosis, Operation: เนอหาขอมลทางสถตและการแพทย

2. Discharge summary: Others: เนอหาอนๆของใบสรปการจาหนายและสวนประกอบอนๆ

3. Informed consent: บนทกการรบทราบและยนยอมรบการรกษา หรอทาหตถการ

4. History: บนทกการซกประวตโดยแพทย

5. Physical exam: บนทกการตรวจรางกายโดยแพทย

6. Progress note and Doctor’s order sheet: บนทกความกาวหนา หรอการดาเนนโรคโดยแพทยและ บนทกคาสงการรกษา

7. Nurses note: บนทกทางการพยาบาล

ประกอบดวยเนอหาทส าคญ 12 เรอง เรองทตองบนทกเพมเตม ในบางราย 5 เรอง

8. Consultation record: บนทกการปรกษาโรคระหวางแผนกหรอกลมงานของ แพทย

9. Anesthetic record: บนทกทางวสญญวทยา

10. Operative note: บนทกการทาหตถการ

11. Labour record: บนทกการตดตามเฝาระวงกอนคลอด ระหวางคลอด และหลงคลอด

12. Rehabilitation record: บนทกการใหการฟนฟสมรรถภาพ หรอการทา กายภาพบาบด

1. Discharge Summary: Diagnosis, Operation เอกสารทใชประเมน 1. ใบบนทกสรปการรกษากอนการจาหนายผปวยใน (In-patient Discharge

Summary) ทมการบนทกดวยลายมอแพทยผรบผดชอบในการรกษา

2. ใบบนทกสรปการรกษากอนการจาหนายผปวยใน (In-patient Discharge

Summary) จะไมนามาใชในการประเมน และถอวาไมมการสรป (ระบ NO) ในกรณดงน

2.1. กรณทสรปโดยผทไมมใบอนญาตประกอบวชาชพเวชกรรม (ประกอบโรคศลปะของ

แพทย)

2.2. กรณทเปนการพมพจากระบบคอมพวเตอรและไมมการลงลายมอแพทย

ผรบผดชอบกากบ

3. กรณทสรปดวยดนสอ หรอ สรปดวยรหส หรอ มการแกไขโดยไมลงนามกากบ จะไมนา

ขอความนนมาใชในการประเมน

1. Discharge Summary: Diagnosis, Operation เกณฑการประเมน (9 ขอ) เกณฑขอท 1 สรปการวนจฉยโรคในสวน Principal diagnosis ถกตองตรงกบขอมล

ในเวชระเบยน

เกณฑขอท 2 สรปการวนจฉยโรคในสวนการวนจฉยโรครวม โรคแทรก และสาเหตการบาดเจบ (กรณอบตเหต) หรอเปนพษจากสารเคม (External cause) (ถาม) ถกตองและครบถวนตรงกบขอมลในเวชระเบยน

เกณฑขอท 3 สรปการทาหตถการและ หรอการผาตด (Procedure/Operation) ถกตองและครบถวนตรงกบขอมลในเวชระเบยน กรณทไมมการทาหตถการหรอการผาตด ให 1 คะแนน

เกณฑขอท 4 บนทกวนเดอนป และเวลาทเรมตนและสนสดของการทาหตถการในหองผาตด (Operating room procedure) ทกครง กรณทไมมการทาหตถการในหองผาตด ให 1 คะแนน

1. Discharge Summary: Diagnosis, Operation เกณฑขอท 5 ไมใชตวยอในการสรป Principal diagnosis การวนจฉยโรครวม โรค

แทรก สาเหตจากภายนอก การทาหตถการ และหรอการผาตด และสรปดวยลายมอทสามารถอานออกได (ตวยอตาม WHO ICD 10, ICD 9 CM อางองในภาคผนวก)

เกณฑขอท 6 สรปขอมลในสวน Clinical summary (ซงอาจอยในสวนใดสวนหนงของเวชระเบยนกได)

โดยตองมทกขอโดยสงเขป ดงน

(1) สาเหตหรอปญหาผปวยแรกรบหรอการวนจฉยโรคเมอสนสดการรกษา

(2) การ investigated ทสาคญและเกยวของ (ถาม)

(3) การรกษาและผลการรกษาทจาเปน

(4) แผนการรกษาฟนฟและสรางเสรมสขภาพหลงจาหนายผปวย (ถาม)

(5) Home medication

1. Discharge Summary: Diagnosis, Operation เกณฑขอท 7 สรปสาเหตการตายถกตองตรงกบขอมลในเวชระเบยน กรณทผปวย

ไมเสยชวต ให 1 คะแนน

เกณฑขอท 8 สรป Discharge status และ Discharge type ถกตองตรงกบขอมลในเวชระเบยน ในกรณท Discharge type เปน “by transfer” ตองระบชอสถานพยาบาลทสงตอ

เกณฑขอท 9 มการลงลายมอชอแพทยผรกษา หรอแพทยผสรป โดยตองระบชอ นามสกล และเลขทใบประกอบวชาชพเวชกรรม

หมายเหต หก 1 คะแนน กรณมการสรปหลายลายมอหรอแกไขโดยไมมการลงลายมอชอกากบ ณ ตาแหนงทแกไข (กรณแพทย Intern สรป แลวแพทย Staff มาแกไขขอมล ตองลงลายมอชอกากบทกตาแหนงทแกไขนน)

2. Discharge summary: others เอกสารทใชประเมน เหมอนกบขอ 1

เกณฑการประเมน (9 ขอ) เกณฑขอท 1 มขอมลชอ นามสกล เพศ (หรอคานาหนาชอเชน นาย นาง ...) และอาย

(หรอวนเดอนปเกดของผปวย กรณไมทราบวนเดอน เกด อนโลมใหมเฉพาะป พ.ศ.ได) ถกตอง ครบถวน กรณไมทราบวาผปวยเปนใคร และไมสามารถสบคนได ให 1 คะแนน

เกณฑขอท 2 มขอมลเลขประจาตวประชาชนของผปวย หรอเลขทใบตางดาว กรณคนตางดาวทเกดในไทยแตไมสามารถทจะขนทะเบยนเปนคนไทยไดใหระบ “ไมมเลขทบตร” กรณชาวตางชาตใหระบเลขทหนงสอเดนทาง กรณทผปวยไมรสกตว ตองระบรายละเอยดวา “ไมรสกตว”กรณผปวยเสยชวตและไมพบหลกฐาน ใหระบ“เสยชวตและไมพบหลกฐาน”

2. Discharge summary: others เกณฑขอท 3 มขอมลทอยปจจบนของผปวย กรณทผปวยไมรสกตว ตองระบ

รายละเอยดวา “ไมรสกตว” กรณผปวยเสยชวตและไมพบหลกฐาน ใหระบ“เสยชวตและไมพบหลกฐาน”

เกณฑขอท 4 มขอมลชอโรงพยาบาล HN และ AN ถกตองตรงกบขอมลทปรากฏทกแหงในเวชระเบยน

เกณฑขอท 5 มขอมลวนเดอนป และเวลาท admit, วนเดอนป และเวลาท discharge ถกตองตรงกบขอมลในเวชระเบยน

เกณฑขอท 6 มขอมลจานวนวนทอยในโรงพยาบาล (LOS: Length of stay) และจานวนวนทลากลบบานระหวางอยในโรงพยาบาล (Total leave days) ถกตองตรงกบขอมลในเวชระเบยน

2. Discharge summary: others เกณฑขอท 7 มขอมล ชอ นามสกล ผใหรหสโรค และขอมลชอ นามสกล ผใหรหส

หตถการ

เกณฑขอท 8 มการใหรหสโรค ตามการสรปของแพทย ถกตองครบถวน

เกณฑขอท 9 มการใหรหสหตถการตามการสรปของแพทย ถกตองครบถวน

3. Informed consent เอกสารทใชประเมน 1. ใบรบทราบและยนยอมรบการรกษา หรอทาหตถการ (Informed consent) ของผปวยและญาต

2. ใบรบทราบและยนยอมรบการรกษา หรอทาหตถการ จะไมนามาใชในการประเมน (ระบ NO) ในกรณดงน

2.1. กรณทไมระบชอและนามสกลผปวย ทาใหไมสามารถระบไดวาเปนของผปวยรายใด

2.2. กรณทไมระบชอ และนามสกลของผใหคาอธบาย และหรอ กรณทไมระบชอ และนามสกลของผ

รบทราบขอมล

3. กรณทม Informed consent หลายกจกรรม หรอหลายใบ ใหเลอกประเมนใบทเกยวของกบการทาหตถการทสาคญทสดในการรกษาครงน (อยทวจารณญาณของผตรวจสอบ) เชน ถามการทาหตถการทสาคญใหถอวาใบ Informed consent ทรบทราบวาตองมการทาหตถการน สาคญกวาใบ Informed consent ทรบทราบการยนยอมเขารบการรกษาในโรงพยาบาล

3. Informed consent เกณฑการประเมน (9 ขอ) เกณฑขอท 1 มการบนทกชอ และนามสกล ผปวยถกตองชดเจน

เกณฑขอท 2 มลายมอชอผใหคาอธบาย (โดยระบชอ นามสกล และตาแหนง) เกยวกบการรกษาพยาบาลกอนการลงลายมอชอยนยอมรบการรกษา หรอปฏเสธการรกษา

3. Informed consent เกณฑขอท 3 มลายมอชอหรอลายพมพนวมอ (โดยตองระบวาเปนของใครและใชนวใด)

ชอ และนามสกลของผรบทราบขอมลและยนยอมใหทาการรกษาหรอหตถการ กรณทอายนอยกวา 18 ป (ยกเวนสมรสตามกฎหมาย) หรอผปวยอยในสภาพทสตสมปชญญะไมสมบรณ ใหมผลงนามยนยอม โดยตองระบชอ นามสกล และความสมพนธกบผปวยใหชดเจน ยกเวนกรณดงน

• 1) กรณมารบการรกษาทมภาวะฉกเฉน หรอสตสมปชญญะไมสมบรณ ใหถอเปนกรณมความจาเปนอาจเปนอนตรายตอชวต ผใหบรการตองชวยเหลอใหการรกษาทนทไมจาเปนตองไดรบความยนยอมจากผปวยหรอผปกครอง

• 2) กรณผปวยอายนอยกวา 18 ป ถามาคนเดยว และมารบการรกษาดวยภาวะฉกเฉนสามารถใหความยนยอมดวยตนเองได โดยตองระบวาผปวยมาคนเดยว ซงควรใหผปกครองทชอบดวยกฎหมายเซนรบทราบภายหลง พรอมระบวนเดอนปและเวลาทรบทราบการรกษานน

3. Informed consent

เกณฑขอท 4 มลายมอชอ หรอลายพมพนวมอของพยานฝายผปวย 1 คน (กรณลายพมพนวมอตองระบวาเปนของใครและใชนวใด) โดยระบชอ นามสกล และความสมพนธกบผปวยอยางชดเจน กรณทมาคนเดยว ตองระบวา “มาคนเดยว”

เกณฑขอท 5 มลายมอชอพยานฝายเจาหนาทโรงพยาบาล 1 คน โดยระบชอ นามสกล และตาแหนง โดยตองไมเปนบคคลเดยวกนกบผใหคาอธบาย

เกณฑขอท 6 มขอมลรายละเอยดเหตผล หรอความจาเปนในการเขารบการรกษา วธการรกษาหรอหตถการการใชยาระงบความรสก ทสอดคลองกบสภาพปญหาของผปวย ทแจงแกผปวยและญาตรบทราบ

3. Informed consent

เกณฑขอท 7 มขอมลรายละเอยดเกยวกบทางเลอก ขอด ขอเสยของทางเลอกในการรกษาทแจงแกผปวยและญาตรบทราบ (สอดคลองกบเกณฑขอท 6)

เกณฑขอท 8 มขอมลรายละเอยดเกยวกบระยะเวลาในการรกษา ผลการรกษา ความเสยง และภาวะแทรกซอนทอาจเกดขน กรณทเขยนวา “ไดอธบายใหผปวยรบทราบถงผลด ผลเสยของการผาตดแลว” ไมถอวามขอมลรายละเอยดเนอหาทแจงแกผปวยและญาตรบทราบ (สอดคลองกบเกณฑขอท 6)

เกณฑขอท 9 มการบนทกระบวนเดอนป และเวลา ทรบทราบและยนยอมใหทาการรกษา

4. History เอกสารทใชประเมน 1. เอกสารบนทกแรกรบโดยแพทย (ในสวนทแพทยเปนผบนทกเทานน)

2. เอกสารบนทกแรกรบโดยแพทย จะไมนามาใชในการประเมน (ระบ NO) ในกรณดงน

2.1. กรณทมการบนทกโดยไมมการลงลายมอชอแพทย ทสามารถระบไดวาเปนผใด

2.2. กรณทบนทกโดยผทไมมใบอนญาตประกอบวชาชพเวชกรรม (ใบประกอบโรค

ศลปของแพทย) ยกเวนมการลงลายมอชอกากบโดยแพทยผรบผดชอบผปวย

3. ในกรณทมการบนทก History หลายใบ และ หรอแพทยหลายคนเปนผบนทก ใหยดตามใบทเปนบนทกโดยแพทยผรบผดชอบผปวย

4. History เกณฑการประเมน (9 ขอ) เกณฑขอท 1 บนทก chief complaint: อาการและระยะเวลา หรอปญหาทผปวยตอง

มาโรงพยาบาล

เกณฑขอท 2 บนทก present illness: ในสวน 5W, 2H (what, where, when, why, who, how, how many) โดยตองมอยางนอย 3 ขอ

เกณฑขอท 3 บนทก Present illness ในสวนการรกษาทไดมาแลว หรอในสวนประวตการรกษาทผานมา (รวมถงการรบประทานยาเองจากบาน หรอการจดการ การดแลตนเองอนๆ ทเกยวของกอนมาโรงพยาบาล) กรณไมไดรกษาทใดมากอนใหระบวา “ไมไดรกษาจากทใด”

เกณฑขอท 4 บนทก past illness ทสาคญและเกยวของกบปญหาทมา หรอสอดคลองกบปญหาทสงสย กรณไมม past illness ตองระบวาไมม

4. History เกณฑขอท 5 บนทกประวตการแพยาและประวตการแพอนๆ พรอมระบชอยา และสงท

แพ (กรณไมทราบชอยาหรอสงทแพตองระบ “ไมทราบ” กรณไมมประวตการแพ ตองระบ“ไมมประวตการแพยาและการแพอนๆ” หรอขอความอน ทแสดงถงมการซกประวตและไมพบประวตการแพยาและสารนน)

เกณฑขอท 6 บนทกประวตอนๆ ในสวนของ

1) Family history, Personal history, Social history และประวตการทางาน

หรอรบบรการดานอาชวอนามยทสาคญ ทเกยวของหรอสอดคลองกบปญหาทมา

ในครงน

2) กรณเปนผหญงอาย 11–60 ป ตองบนทกประวตประจาเดอน และ หรอ

3) กรณเปนเดก 0–14 ป ตองบนทกประวต vaccination และ growth

development

4. History เกณฑขอท 7 บนทกการซกประวตการเจบปวยของระบบรางกายอนๆ (review of

system) ทกระบบ

เกณฑขอท 8 มการบนทกดวยลายมอทอานออกไดและลงลายมอชอแพทยโดยสามารถระบไดวาเปนผใด

เกณฑขอท 9 ระบแหลงทมาของขอมล เชน ประวตไดจากตวผปวยเองหรอญาต หรอประวตเกาจากเอกสารในเวชระเบยนหรอเอกสารใบสงตอ

1

2

3 4

5 6

7

8

9

5. Physical examination เอกสารทใชประเมน 1. เอกสารบนทกการตรวจรางกายแรกรบโดยแพทย จะไมนามาใชในการประเมน (ระบ

NO) ในกรณดงตอไปน

1.1. กรณทมการบนทกโดยไมมการลงลายมอชอแพทยผรบผดชอบในการตรวจ

รางกาย ทสามารถระบไดวาเปนผใด

1.2. กรณทบนทกโดยผทไมมใบอนญาตประกอบวชาชพเวชกรรม (ใบประกอบโรค

ศลปของแพทย) ยกเวนมการลงลายมอชอกากบโดยแพทยผรบผดชอบในการ

ตรวจรางกาย ทสามารถระบไดวาเปนผใด

2. ในกรณทมการบนทกหลายใบ และ หรอแพทยหลายคนเปนผบนทก ใหยดตามใบทเปนบนทกโดยแพทยผรบผดชอบผปวย (แพทยเจาของไข)

5. Physical examination เกณฑการประเมน (9 ขอ) เกณฑขอท 1 มการบนทก Vital signs: Temperature, Pulse rate, Respiration rate

และ Blood Pressure (กรณ Blood Pressure ใหยกเวนในเดกเลกอายนอยกวา 3 ป โดยพจารณาตามสภาพปญหาของผปวย)

เกณฑขอท 2 มบนทกนาหนก ทกราย และสวนสงในกรณดงตอไปน

กรณเดก บนทกสวนสงทกราย

กรณผใหญ บนทกสวนสงในกรณทมความจาเปนตองใชคา BMI (Body Mass Index)หรอคา BSA (Body Surface Area) ในการวางแผนการรกษา เชน รายทตองใหยาเคมบาบด เปนตน

(กรณทชงนาหนก และวดสวนสงไมได ตองระบเหตผลทเหมาะสม)

5. Physical examination เกณฑขอท 3 มการบนทกการตรวจรางกายจากการ ด คลา เคาะ ฟง ทนาไปสการ

วนจฉยทสอดคลองกบ Chief complaint

เกณฑขอท 4 มการบนทกโดยการวาดรปหรอแสดงกราฟก สงทตรวจพบความผดปกตทถกตอง ในกรณทตรวจไมพบความผดปกตหรอความผดปกตนนไมสามารถแสดงกราฟฟกได อนโลมใหคะแนน โดยจะ ตองไดคะแนนในเกณฑขอ 3

เกณฑขอท 5 มการบนทกการตรวจรางกายทกระบบ

เกณฑขอท 6 มการสรปปญหาของผปวย ทเขารบการรกษาในครงน (Problem list)

เกณฑขอท 7 มการสรปวนจฉยขนตน (Provisional diagnosis) ทสอดคลองกบประวต และ หรอ ผลการตรวจรางกาย

5. Physical examination เกณฑขอท 8 มการบนทกรายละเอยดแผนการรกษาในการ Admit ครงน

กรณบนทกวา Admit ถอวาไมผานเกณฑ

เกณฑขอท 9 มการบนทกดวยลายมอทอานออกได และลงลายมอชอแพทยทรบผดชอบในการตรวจรางกาย โดย สามารถระบไดวาเปนผใด

(ในกรณทแยกใบกบ history)

1 2

3

4

5

7

6 8

9 9

6. Progress notes, Doctor’s order sheet เอกสารทใชประเมน 1. เอกสารบนทกความกาวหนา หรอการดาเนนโรคทบนทกโดยแพทย ใชในประเมน

เกณฑขอท 1-8 (ขอมลการบนทก Progress note ในวนแรก อนโลมใหใชการซกประวต และการตรวจรางกายแรกรบได)

2. เอกสารบนทกคาสงการรกษาของแพทย ใชในประเมนเกณฑขอท 9

3. กรณทบนทกโดยผทไมมใบอนญาตประกอบวชาชพเวชกรรม (ใบประกอบโรคศลปของแพทย) จะไมนามาใชในการประเมน ยกเวนมการลงลายมอชอกากบโดยแพทยผรบผดชอบ ทสามารถระบไดวาเปนผใด

6. Progress notes, Doctor’s order sheet เกณฑการประเมน (9 ขอ) เกณฑขอท 1 มการลงวนเดอนป และเวลา ทกครงทบนทก Progress note

เกณฑขอท 2 มการบนทกทกวนใน 3 วนแรก

เกณฑขอท 3 มการบนทกเนอหาครอบคลม S O A P (subjective, objective, assessment, plan) ใน 3 วนแรก

เกณฑขอท 4 มการบนทกทกครงทมการเปลยนแปลงแพทยผดแล หรอ การรกษาหรอ ใหยา หรอมการทา Invasive procedure

เกณฑขอท 5 บนทกเนอหาครอบคลม S O A P ทกครงทมการเปลยนแปลงแพทยผดแลหรอการรกษา หรอใหยา หรอมการทา Invasive procedure

6. Progress notes, Doctor’s order sheet เกณฑขอท 6 มการบนทกการแปลผล Investigation ทสาคญ และมการวนจฉยรวมกบ

การวางแผนการรกษา เมอผล Investigate ผดปกต

เกณฑขอท 7 มการบนทก progress note ลงตรงตาแหนงทหนวยบรการกาหนดใหบนทก

เกณฑขอท 8 มการบนทกดวยลายมอทอานออกได และลงลายมอชอแพทยทรบผดชอบในการบนทก Progress note โดยสามารถระบไดวาเปนผใด

เกณฑขอท 9 มการลงวนเดอนปและเวลา พรอมลงนามกากบในใบคาสงการรกษา (ทงกรณ Order for One day และ Continue) ทกครงทมการสงการรกษา โดยสามารถระบไดวาเปนผใด กรณระบวา รคส. (รบคาสง) หรอ คาสงโดยผทไมมใบอนญาตประกอบวชาชพเวชกรรม (ใบประกอบโรคศลปของแพทย) ตองมการลงนามกากบโดยแพทยทกครง

7. Consultation record เอกสารทใชประเมน 1. เอกสารบนทกการสงปรกษา บนทกการรบการปรกษา คาสงการรกษา บนทก

ความกาวหนาของอาการทางการแพทย ในกรณทมการ ขอปรกษา (Consult) ระหวางแพทยตอแพทยตางแผนก รวมทงทนตแพทย ทงน ไมนบรวมในการปรกษาเภสชกร พยาบาลหรอเจาหนาท เฉพาะดานอนๆ

2. กรณ รพ.ชมชนทไมมการแบงแผนก ไมตองประเมนใบน

3. กรณทมใบ Consultation record หลายใบใหใชใบทมความสมบรณนอยทสด

7. Consultation record เกณฑการประเมน (9 ขอ) เกณฑขอท 1 มบนทกวนเดอนป เวลา ความจาเปนรบดวน และหนวยงานทขอปรกษา

เกณฑขอท 2 มการบนทกขอปรกษา โดยระบปญหาทตองการปรกษาทชดเจน

เกณฑขอท 3 มบนทกประวตการตรวจรางกายและการรกษาโดยยอ ของแพทยผขอปรกษา

เกณฑขอท 4 มการบนทกดวยลายมอทอานออกไดและลงลายมอชอแพทยผขอปรกษาโดยสามารถระบไดวาเปนผใด (กรณไมมการลงลายมอชอแพทยผขอปรกษา ไมไดคะแนนในเกณฑขอ 1-4)

เกณฑขอท 5 มบนทกผลการตรวจประเมนเพมเตม และ คาวนจฉยของผรบปรกษา

7. Consultation record เกณฑขอท 6 มบนทกความเหนหรอ แผนการรกษาหรอ การใหคาแนะนา

เกณฑขอท 7 มบนทก วน เดอน ป และ เวลา ทผรบปรกษามาตรวจผปวย

เกณฑขอท 8 มการบนทกดวยลายมอทอานออกไดและลงลายมอชอแพทยผใหคาปรกษาโดย สามารถระบไดวาเปนผใด

(กรณไมมการลงลายมอชอแพทยผใหคาปรกษา ไมไดคะแนนในเกณฑขอ 5-8)

เกณฑขอท 9 แพทยผรบปรกษา บนทกผลการใหคาปรกษา ลงตรงตาแหนงทหนวยบรการกาหนด

1

2

3

4

5

6

7

8 8

9

1

3

8. Anesthetic record

การพจารณาวาการผาตดใดตองม Anesthetic Record ใหพจารณาจากชนดของการดมยา ไดแก General anesthesia, Spinal หรอ Epidural block, Regional block ยกเวน กรณ Local block ไมตองประเมน

เอกสารทใชประเมน 1. บนทกการตรวจเยยมกอนและหลงการใหยาระงบความรสก 24 ชวโมง

2. บนทกการใหยาระงบความรสก

3. บนทกการเฝาระวงหลงผาตด (Recovery unit)

8. Anesthetic record เกณฑการประเมน (9 ขอ) เกณฑขอท 1 มการบนทก status ผปวยกอนใหยาระงบความรสก และวธใหยาระงบ

ความรสก

เกณฑขอท 2 มบนทก โรคกอนผาตด ซงตองสอดคลองกบการวนจฉยของแพทย

หากขอมลขดแยงกน ถอวาไมผานเกณฑ

เกณฑขอท 3 มบนทกชนดและชอการผาตด ซงตองสอดคลองกบการผาตดของแพทย หากขอมลขดแยงกน ถอวาไมผานเกณฑ

เกณฑขอท 4 มบนทกกอนการผาตดอยางนอย 1 วน (pre anesthetic round) โดยทมวสญญ โดยมการระบประวตการไดรบยาระงบความรสกกอนหนา (ถาม) ยกเวนกรณทผปวยเขา admit ในวนเดยวกบวนทเขารบการผาตด (และในกรณทผปวยฉกเฉน) สามารถบนทกการตรวจเยยมวนเดยวกบวนทผาตดได

8. Anesthetic record เกณฑขอท 5 มบนทกสญญาณชพและบนทกการตดตามเฝาระวง ระหวางดมยาอยาง

เหมาะสมทก 5 นาท

เกณฑขอท 6 มบนทก Intake, Output, Blood loss, Total intake และ Total output

เกณฑขอท 7 มบนทกการดแลผปวยหลงสนสดการผาตด 1 ชวโมง (Recovery room) โดยทมวสญญ ยกเวนในกรณทผปวย On endotracheal tube และสงตอเขารบการรกษาในตกผปวย (เทานน) ให 1 คะแนน

เกณฑขอท 8 มบนทกการดแลผปวยหลงการผาตด 24 ชวโมง (post anesthetic round) โดยทมวสญญโดยตองระบปญหาจากการไดยาระงบความรสกในครงน หากไมมตองระบ “ไมพบปญหา”

เกณฑขอท 9 มการบนทกดวยลายมอทอานออกไดและระบชอทมวสญญ โดยสามารถระบไดวาเปนผใด

9. Operative notes เอกสารทใชประเมน 1. เอกสารบนทกการผาตด หรอการทาหตถการ โดยแพทยผทาหตถการนน

2. ในกรณทม Operative note หลายใบ หากพบวามความสมบรณของการบนทกตางกน การประเมนใหใชคะแนนจากใบ operative note ทมความสมบรณนอยทสด

3. กรณทไมมการบนทกรายละเอยดสงทตรวจพบและวธการทาหตถการในตาแหนงการบนทก Operative description จะไมนาเอกสารนนมาประเมน

4. กรณเอกสารบนทกการผาตด หรอการทาหตถการ เปนแบบพมพสาเรจรป โดยบนทกขอมลเพยงบางสวนตองมการลงลายมอชอแพทยผทาหตถการ จงจะถอวาเปนบนทกทสมบรณและสามารถนามาใชในการประเมน

9. Operative notes เกณฑการประเมน (9 ขอ) เกณฑขอท 1 มการบนทกขอมลผปวยถกตอง ครบถวน ประกอบดวย ชอ สกล อาย

HN AN เพศ เปนตน

เกณฑขอท 2 มบนทกการวนจฉยโรคกอนทาหตถการ (Pre operative diagnosis) และหลงทาหตถการ (Post operative diagnosis) หากจะใชตวยอใชไดเฉพาะทปรากฏในหนงสอ ICD-10 เทานน โดย Post operative diagnosis ตองบนทกเปนชอโรคทแพทยวนจฉยเทานน ไมสามารถใช “same” หรอใชเครองหมาย “ปกกา” หรอเครองหมาย “------------” หรออนๆ

เกณฑขอท 3 มบนทกชอการทาหตถการ ถกตอง ครบถวน สอดคลองกบวธการทาหตถการนน

9. Operative notes เกณฑขอท 4 มบนทกรายละเอยดสงทตรวจพบ สอดคลองกบ Post operative

diagnosis

เกณฑขอท 5 มบนทกรายละเอยดวธการทาหตถการประกอบดวย Position Incision สงทตดออกเปนตน รวมถงการสงชนเนอเพอสงตรวจ (ถาม)

เกณฑขอท 6 มบนทกภาวะแทรกซอน และจานวนเลอดทสญเสยระหวางผาตด กรณไมมภาวะดงกลาว ตองระบ “ไมม”

เกณฑขอท 7 มบนทกวน เวลา ทเรมตนและสนสดการทาหตถการ

เกณฑขอท 8 มบนทกชอคณะผรวมทาหตถการ ไดแก แพทย วสญญ และ scrub nurse เปนตน และวธการใหยาระงบความรสก

9. Operative notes เกณฑขอท 9 มการบนทกดวยลายมอทอานออกไดและลงลายมอชอแพทยผทา

หตถการ โดยสามารถระบไดวาเปนผใด

หมายเหต หกคะแนนกงหนง ของคะแนนทไดรบจากการประเมน Operative note ทงหมดในกรณทมการทาหตถการทสาคญหลายครง แตมการบนทก Operative note ไมครบทกครง

1

2

3

4

5

5

6

7

8

8

9

10. Labour record เอกสารทใชประเมน เอกสารบนทกการตดตามเฝาระวงกอนคลอด บนทกการคลอด บนทกการตดตามเฝา

ระวงหลงคลอด (รวมกรณ Caesarean case) ประเมนเฉพาะในกรณทมการคลอดในโรงพยาบาล

เกณฑการประเมน (9 ขอ) เกณฑขอท 1 บนทกการประเมนผคลอดแรกรบในสวนของประวต: Obstetric history

(Gravida, Parity, Abortion, Live, LMP, EDC, Gestational age), ANC history, Complication, Risk monitoring และการตรวจรางกายโดยแพทยหรอพยาบาล

10. Labour record เกณฑขอท 2 การประเมนผคลอดระยะรอคลอด สอดคลองตามสภาพผคลอด: วนเดอน

ป เวลา ชพจร ความดนโลหต Progress labour (Uterine contraction, Cervical dilation and effacement, membrane), fetal assessment (fetal heart sound: FHS, movement, station), complication

เกณฑขอท 3 มบนทกวนท ระยะเวลา การคลอดแตละ stage ในกรณ Elective Caesarean section ไมตองประเมน ให 1 คะแนน

เกณฑขอท 4 มบนทกหตถการ วธการคลอด ขอบงชในการทาสตศาสตรหตถการ ภาวะแทรกซอนและการระงบความรสก (ถาม) การทา Episiotomy ตามสภาพ และสอดคลองกบปญหาของผคลอด

เกณฑขอท 5 มบนทกคาสง และบนทกการใหยาในระยะกอน ระหวาง และหลงคลอด

10. Labour record เกณฑขอท 6 มบนทก วนเดอนป เวลาททารกคลอด เพศ นาหนก และความยาวของ

ทารก

เกณฑขอท 7 มบนทกการประเมนมารดาระยะหลงคลอด ในสวน: Placenta checked, Complication ในระยะหลงคลอด, Blood loss, Vital signs และสภาพคนไขกอนยายออกจากหองคลอด หรอหลงคลอด 2 ชวโมง

เกณฑขอท 8 มบนทกการประเมนทารก Apgar score (1 นาท 5 นาท และ 10 นาท) ประเมนสภาพทารกเบองตน (Initial assessment) และประเมนภาวะแทรกซอน หากไมมภาวะแทรกซอน ตองระบ “ไมม”

เกณฑขอท 9 มการบนทกดวยลายมอทอานออกไดและลงลายมอชอแพทย หรอ พยาบาลผทาคลอดโดยสามารถระบไดวาเปนผใด

11. Rehabilitation record เอกสารทใชประเมน เอกสารบนทกการใหการฟนฟสมรรถภาพ และ หรอการทากายภาพบาบด

เกณฑการประเมน (9 ขอ) เกณฑขอท 1 มบนทกการซกประวตอาการสาคญ ประวตปจจบน และประวตอดตท

เกยวของกบปญหาทตองการฟนฟสมรรถภาพ

เกณฑขอท 2 มบนทกการตรวจรางกายในสวนทเกยวของ สอดคลองกบปญหาทตองการฟนฟสมรรถภาพ

เกณฑขอท 3 มบนทกการวนจฉยโรคหรอการวนจฉยทางกายภาพบาบด และมบนทกสรปปญหาทตองการฟนฟสมรรถภาพ

11. Rehabilitation record เกณฑขอท 4 มบนทกเปาหมายในการฟนฟสมรรถภาพ การวางแผนในการฟนฟ

สมรรถภาพ ชนดของการบาบด หรอหตถการ ขอหามและขอควรระวง

เกณฑขอท 5 มบนทกการรกษาทใหในแตละครง โดยระบอวยวะหรอตาแหนงททาการบาบด และระยะเวลาทใช

เกณฑขอท 6 มบนทกการประเมนผลการใหบรการ และความกาวหนาของการฟนฟสมรรถภาพตามเปาหมายทไดตงไว

เกณฑขอท 7 มบนทกสรปผลการใหบรการฟนฟสมรรถภาพ และแผนการจาหนายผปวย

เกณฑขอท 8 มบนทกรายละเอยดการให Home program หรอการใหคาแนะนาในการปฏบตตว (Patient and Family education) หรอแผนการดแลตอเนอง

เกณฑขอท 9 มการบนทกดวยลายมอทอานออกได และลงลายมอชอแพทยเวชศาสตรฟนฟ หรอนกกายภาพบาบด โดยสามารถระบไดวาเปนผใด ทกครงทมการบาบด

ตวอยาง rehabilitation

record

12. Nurses note เอกสารทใชประเมน 1. เอกสารหลกทใชในการประเมน ไดแก ใบบนทกการพยาบาล (Nurses note)

2. เอกสารทใชเปนขอมลประกอบในการประเมน ไดแก

• 2.1 บนทกทางการพยาบาล (nursing documents) อนๆ เชน ใบประเมนสมรรถนะแรกรบ บนทกการใหยา (Medication administration record) ใบบนทกสญญาณชพ ฟอรมปรอท (Graphic sheet) เปนตน

• 2.2 ใบบนทกของสหวชาชพ เชนใบคาสงการรกษาของแพทย ใบ progress note เวชระเบยนผปวยนอก (OPD card) ผลการตรวจทางหองปฏบตการ เปนตน

3. บนทกทเขยนโดยนกศกษาพยาบาลไมสามารถใชเปนขอมลในการประเมน ยกเวนพยาบาลวชาชพไดลงลายมอชอกากบการบนทกนน และตองสามารถระบไดวาเปนผใด

12. Nurses note เกณฑการประเมน (9 ขอ) เกณฑขอท 1 การประเมนแรกรบ : มการบนทกทสะทอนขอมลสาคญ ไดแกอาการ

สาคญ หรอปญหาทผปวยตองมาโรงพยาบาล ระยะเวลาทเกดอาการ ประวตการเจบปวยปจจบนและอดตทเกยวของ และ อาการผปวยแรกรบพรอมระบปญหา ครอบคลมตามสภาวะของผปวย

เกณฑขอท 2 การระบปญหาทางการพยาบาล : มการระบปญหาการพยาบาลทสาคญสอดคลองกบอาการ อาการแสดงดานรางกาย และ หรอ ดานจตใจ อารมณ สงคม และจตวญญาณ ตงแตแรกรบ จนกระทงจาหนาย

12. Nurses note เกณฑขอท 3 กจกรรมการพยาบาล (Nursing Intervention) ระบกจกรรมการพยาบาล และ การดแลกจวตรประจาวนทสอดคลอง ครอบคลมอาการ

หรอปญหาทสาคญตามสภาวะของผปวย และ

มการประเมนซา โดยการเฝาระวงอาการเปลยนแปลง และ หรอ วดสญญาณชพทสมพนธกบอาการ หรอปญหาทสาคญ พรอมระบอาการและอาการแสดงทไมปกตหรอรนแรงขน หรอขอบงชถงการเกดภาวะแทรกซอน อยางเหมาะสม ทนเหตการณ (early detection) และตดสนใจรายงานแพทยไดเหมาะสม รวดเรวทนเวลา และ

ระบกจกรรมทตอบสนองตอการตรวจเยยมรวมกบทมสขภาพในปญหา หรอ กจกรรมทสาคญ (ถาม)

12. Nurses note เกณฑขอท 4 การตอบสนองการรกษาพยาบาล

• มการระบการเปลยนแปลงทางดานรางกาย ดานพฤตกรรม ทตอบสนองตอกจกรรมการพยาบาล การรกษาของแพทย การบรหารยาในกลมเสยงสง (ถาม) หตถการทสาคญ และการใหเลอด (ถาม)

• มการระบผลการตรวจ การใหการรกษาตางๆ (ถาม) เชน การเจาะปอด การผาตด บนทกอาการกอน ขณะ และหลงทา ผลทได เชน นาจากการเจาะปอดลกษณะอยางไร จานวนเทาใด สงไปตรวจวนจฉยอะไรบาง

เกณฑขอท 5 การใหขอมลระหวางการดแล

• มบนทกการใหขอมลทจาเปนระหวางการรกษาในโรงพยาบาล เชนขอมลการเจบปวยการใหคาปรกษา การแนะนาเกยวกบสขภาพอนามย การแกไขปญหาสขภาพหรอปญหาดานอนๆ

12. Nurses note เกณฑขอท 6 การเตรยมความพรอมผปวยเพอการดแลตนเองตอเนองทบาน

• มการระบอาการ และ หรอ ปญหาสาคญทตองไดรบขอมล ความร และหรอการฝกทกษะทจาเปนเปนระยะ เพอใหผปวยสามารถดแลตนเองได และ

• มกจกรรมการใหขอมล ความร และหรอการฝกทกษะทเหมาะสมกบความตองการของผปวย เพอเสรมพลง (Empowerment) และ

• มขอมลทสะทอนการปรบเปลยนพฤตกรรม และความกาวหนาในการเรยนร และ หรอการฝกทกษะของผปวยและครอบครว

12. Nurses note เกณฑขอท 7 การเตรยมผปวยกอนจ าหนาย

• การระบอาการ อาการแสดง รวมทงผลการประเมนความพรอมของผปวย และ หรอผดแล กอนจาหนาย

• กจกรรมการพยาบาลทสอดคลองกบอาการ และอาการแสดงของผปวยกอนจาหนายเชน คาแนะนากอนกลบบาน การดแลตอเนอง และการนดตรวจครงตอไป (ถาม)

• ระบขอมลผปวยเพอตองสงตอสถานบรการหรอหนวยงานทเกยวของ

เกณฑขอท 8 การประสานการดแลตอเนอง

• มการระบขอมลอาการของผปวยทรบและสงตอทงภายใน และภายนอกโรงพยาบาล

• มขอมลผลการตดตามเยยมผปวยทบาน (ถาม)

12. Nurses note เกณฑขอท 9 การบนทกวนเดอนป เวลา และการลงลายมอชอ

9.1 การบนทกวนเดอนป และเวลา

แรกรบ: ระบวนเดอนป และเวลา แรกรบผปวยไวในความดแล

ระหวางการดแล:

• มบนทกวนเดอนป และเวลา ชดเจนในแตละเหตการณ และสมพนธกบการเปลยนแปลง และการตดสนใจรายงานแพทยในเวลาทเหมาะสม ทนการณและการตอบสนอง

• มบนทกวนเดอนป และเวลาในคาสงการรกษาของแพทย

• มบนทกวนเดอนป และเวลาในใบการใหยา (Medication Administration Record)

กอนจาหนาย: ระบวนเดอนป และเวลา ทจาหนายชดเจน

12. Nurses note เกณฑขอท 9 การบนทกวนเดอนป เวลา และการลงลายมอชอ

9.2 การลงลายมอชอ

• บนทกดวยลายมอทอานออกได

• มการลงลายมอชอ และนามสกล ของพยาบาลผบนทกทกครง โดยสามารถระบไดวาเปนผใด (ยกเวนใบบนทกการใหยา: Medication administration record) ทใหลงเฉพาะชอ ไมตองระบนามสกลได โดยอนโลมใหผานเกณฑ เนองจากมขอจากดของพนทในการบนทก)

หมายเหต หก 1 คะแนนขอละ 1 คะแนน จากคะแนนทได ในกรณตอไปน

• (1) มการบนทกไมตอเนองทกวน ทกเวร

• (2) บนทกวน เวลา ในใบบนทกการใหยา (Medication Administration Record) ไมสอดคลองกบคาสงการรกษา

การบนทกคะแนนแบบตรวจประเมนคณภาพการบนทกเวชระเบยนผปวยใน 1. เกณฑการใหคะแนน ขอละ 1 คะแนน กรณการบนทกนนผานเกณฑ ให 1 กรณไมผาน

เกณฑ ให 0 2. Missing หมายถง เวชระเบยนฉบบนน จาเปนตองมบนทกเกยวกบหวขอเรองนนๆ

แตปรากฏวาไมมเอกสารทเกยวของใหประเมน ใหกากบาทชอง missing 3. NA หมายถง เวชระเบยนฉบบนนไมจาเปนตองมบนทกเกยวกบหวขอเรองนนๆ

(Consultation record, Anesthetic record, Operative note, Labour record, Rehabilitation record) เนองจากไมมสวนเกยวของกบการใหบรการ ใหกากบาทชอง NA

4. No หมายถง มเอกสารทเกยวของใหประเมน แตไมมการบนทก ใหกากบาทลงในชอง No

5. กรณเอกสารในเวชระเบยนไม complete รายละเอยด ชอ-สกล อาย HN AN ของผปวย จะถอวาไมใชขอมลของผปวยรายนน ดงนน เอกสารฉบบนนจะไมนามาใชตรวจประเมนคณภาพการบนทก

การบนทกคะแนนแบบตรวจประเมนคณภาพการบนทกเวชระเบยนผปวยใน 6. Overall findings 6.1. การจดเรยงเวชระเบยนไมเปนไปตามมาตรฐานทกาหนด หมายถงการจดเกบเวช

ระเบยนหลงจากผปวยจาหนายแลว เปนการเรยงลาดบตามขอแนะนาของสถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน) และสานกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต เพอเปนมาตรฐานเดยวกนทวประเทศโดยตองเรยงลาดบวนทและเวลา (Chronological sequence) เหมอนกนทกแผนกในโรงพยาบาลนน (ทงน ไมเหมอนกบเรยงเวชระเบยนในขณะทผปวยรกษาตวในโรงพยาบาลซงจะเรยงอยางไรกได ขนอยกบโรงพยาบาลกาหนด) ซงมรายละเอยดดงน

สวนท 1. Admitting & Identification Section: (มหรอไมมกได) 1) Diagnosis Summary Index 2) Admission and Discharge Record

สวนท 2. Clinical Medical Section:

1) Discharge Summary

2) Referring Letter Sheet

3) Informed Consent

4) History Record

5) Physical Examination Record

6) Progress Note

7) Consultation Report

8) Physician’s Orders

9) Anesthetic Record

10) Operative Report

11) Labour record

12) Pathology Special Report

13) Pathology, X-rays Report Sheet

13.1 Laboratory Report

13.2 Hematology Report

13.3 X-rays Report

13.4 Blood Transfusion Report

14) Electrocardiogram Report

15) Electroencephalogram Report

16) Other Special Clinical Reports

สวนท 3. Paramedical Section: สวนท 4. Nursing Section:

1) Physiotherapy Sheet

2) Occupational Therapy Sheet

3) Speech Therapy Sheet

4) Social Work Report

5) Other Paramedical Reports

สวนท 5. Discharge/Death Section:

1) Discharge’s Form

2) Autopsy Report and Consent for autopsy

1) Nurses’ Notes

2) Graphic Record

3) Fluid Balance Summary

4) Diabetic Chart

5) บนทกอนๆ ทเกยวของกบการพยาบาล

สวนท 6. เอกสารอน เชน หลกฐานคาใชจาย (ถาม), เอกสารแสดงสทธ (ถาม)

การบนทกคะแนนแบบตรวจประเมนคณภาพการบนทกเวชระเบยนผปวยใน 6. Overall findings 6.2. เอกสารบางแผน ไมมชอผรบบรการไมม HN/AN ทาใหไมสามารถระบไดวา

เอกสารใบนเปนของใคร

7. Documentation inadequate for meaningful review หมายถง ขอมลไมพอ

สาหรบการทบทวน

8. No significant medical record issue identified หมายถง ไมมปญหาสาคญจาก

การทบทวน

9. Certain issues in question specify หมายถง มปญหาจากการทบทวนทตองคนตอ

ใหระบปญหา

การรวมคะแนน

1. Full score ไดจากการรวมคะแนนสงสด (9 คะแนน) ในแตละหวขอเรองของเวชระเบยนสวนทคาดวาจะตองมการบนทกยกเวนหวขอเรองทผประเมนเหนวาไมจาเปนตองบนทก โดยไดกากบาทในชอง NA ดงนนเวชระเบยนแตละเลมจะมคะแนนรวม (Full score ) ไมเทากน แตจะตองไมนอยกวา 63 คะแนน

2. Sum score ไดจากการนาคะแนนทประเมนมารวมกนโดยในกรณทประเมนใหในชอง Missing หรอ No จะไดคะแนนเทากบ 0 คะแนน

3. การนาคะแนนทไดรบจากการประเมนคณภาพการบนทกเวชระเบยน (Sum score) ไปแปลผลควรใชคะแนนดงกลาวเปรยบเทยบกบคะแนนเตมทควรจะไดโดยคดเปนรอยละ