STATUS PASIENA. Identitas Nama : Jenis kelamin: Usia: Agama : Alamat: Pekerjaan: Status perkawinan: Masuk RS tanggal :

B. AnamnesisKeluhan utama: Riwayat penyakit sekarang:

Riwayat penyakit dahulu:

Riwayat penyakit keluarga:

C. Pemeriksaan fisik Tanda vital :Kesadaran : E4 V5 M6 Compos mentisFrekuensi nadi: 86x/menit, irama regulerFrekuensi pernapasan: 15x/menit, tipe abdominotorakalTekanan darah: 80/60 mmHgSuhu : 36,7 CBerat badan: kgTinggi badan: cmIMT: kg/m2Status gizi:

Pemeriksaan per-organ :Kulit : warna kulit coklat, sianosis (- ), pucat (-), spider nevi (-), lembab (-)Kepala : bentuk normosefali , simetris, nyeri tekan (-)Mata: konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)Telinga : nyeri tekan (-) sekret (-), perdarahan (-), Hidung : deviasi septum (-), sekret (-), perdarahan (-)Mulut : bibir sianosis (-), lidah kotor (-)Tenggorokan : faring hiperemis (-), tonsil T1 / T1Leher : pembesaran limfonodi (-),deviasi trakea (-), pembesaran tiroid (-)

Torak: bentuk normalParu : Inspeksi: statis : simetrisdinamis : gerakan paru simetris, tidak ada ketinggalan gerak Palpasi : fremitus taktil kiri=kanan di seluruh lapang paru Perkusi : sonor di seluruh lapang paru Auskultasi : suara napas dasar vesikuler, ronki (-/-), wheezing (-/-)Jantung Inspeksi : ictus cordis Palpasi : ictus cordis Perkusi : batas kanan jantung: SIC 3 linea parasternal dextra pinggang jantung: SIC 3 linea parasternal sinistra batas kiri jantung: SIC 5 linea midclavikula sinistra SIC 5 Auskultasi: bunyi jantung S1-S2 reguler (+), murmur (-), gallop (-)Abdomen Inspeksi : bentuk cembung, venektasi (-), spider nevi (-), caput medusa (-) Auskultasi : bising usus (+) Palpasi : nyeri tekan (+), nyeri lepas (-), defans muskuler (-), massa (-) hepar dan lien tidak teraba Perkusi : timpani (+) pada keempat kuadranEkstremitas: oedem (-), sianosis (-), CRT < 2s, akral hangat

D. Pemeriksaan penunjangTanggal 24-3-2015:LaboratoriumHasilNilai Normal

Hb8,313-16

Ht 23,938-47%

Leukosit5.6004.000-11.000

Trombosit 300.000150.000-400.000

SGPT45,6 U/L3-35 U/L

SGOT52,4 U/L8-33 U/L

E. Resume

F. Diagnosis Gastroenteritis akut tanpa dehidrasi PLHA Anemia Diagnosis Banding

G. Tatalaksana Non medikamentosa:

Medikamentosa: IVFD RL 20 tpm Inj. Ondansetron 1 amp/8 jam Inj. Ranitidin 1 amp/12 jam Paracetamol 3 x 1 tab Cotrimoxazole Ulsafat sy 3 x C I

H. Usulan pemeriksaan lanjutan Evaluasi pemeriksaan darah (Hb, SGOT, SGPT)

I. PrognosisAd vitam : dubia ad bonamAd functionam: dubia ad bonamAd sanactionam: dubia ad bonam