Upload
rochmadaprianto
View
43
Download
3
Embed Size (px)
Citation preview
PERATURAN INTERNAL STAF MEDIS
(MEDICAL STAFF BY LAWS)
RUMAH SAKIT GOTONG ROYONG
MUKADIMAH
Dalam mencapai visi dan misi Rumah Sakit Gotong Royong kelompok staf medis
Rumah Sakit Gotong Royong menyusun sebuah peraturan internal yang mengatur
perilaku professional seluruh anggota staf medis yang bekerja di Rumah Sakit
Gotong Royong. Adapun visi dan misi Rumah Sakit Gotong Royong adalah
sebagai berikut:
Visi :
Tercapainya pelayanan medis yang bertanggung jawab dan berkualitas
dengan berpedoman pada visi Rumah Sakit Gotong Royong yaitu :
Mewujudkan pelayanan kesehatan yang bermutu melalui kepedulian
sesama
Misi:
Memberikan pelayanan kesehatan yang paripurna berdasarkan kasih dan
professional.
Sehubungan visi dan misi Rumah Sakit Gotong Royong tersebut
diperlukan suatu “Good Clinical Governance” yang menjamin terpenuhinya
harapan pemberian layanan dan perlindungan serta keselamatan pasien. Peraturan
ini disusun berdasarkan Keputusan Menteri Kesehatan No.
755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Pedoman Peraturan Internal Staf Medis
(Medical Staff by Laws).
1
BAB I
NAMA, KETENTUAN UMUM, RUANG LINGKUP
PASAL 1
NAMA
Nama Rumah Sakit ini adalah Rumah Sakit Gotong Royong untuk selanjutnya
disebut Rumah Sakit, milik Yayasan Kesehatan Gotong Royong yang
berkedudukan di jalan Medokan Semampir Indah No. 97 Surabaya.
Nama dokumen ini adalah PERATURAN INTERNAL STAF MEDIS
(MEDICAL STAFF BY-LAWS) RUMAH SAKIT GOTONG ROYONG.
PASAL 2
KETENTUAN UMUM
Dalam Peraturan Internal Staf Medis yang dimaksud dengan:
1. PENGURUS YAYASAN KESEHATAN GOTONG ROYONG adalah
sekelompok orang dari anggota perkumpulan yang dipilih dan diangkat dalam
rapat anggota Perkumpulan Gotong Royong untuk membuat berbagai
kebijakan penyelenggaraan RS. Gotong Royong Surabaya.
2. RUMAH SAKIT adalah Rumah Sakit Gotong Royong.
3. DIREKTUR adalah seorang yang dipilih, diangkat dan diberhentikan oleh
Yayasan untuk menjabat sebagai pimpinan Rumah Sakit Gotong Royong
sebagaimana ditetapkan dalam Peraturan Internal Rumah Sakit Gotong
Royong.
4. PERATURAN INTERNAL STAF MEDIS adalah suatu peraturan organisasi
staf medis dan komite medis yang mengatur pengorganisasian, tugas,
kewajiban, kewenangan dan tanggung jawab staf medis di rumah sakit yang
ditetapkan oleh Yayasan Kesehatan Gotong Royong atau yang diberi
wewenang dalam hal ini.
5. KOMITE MEDIS adalah wadah professional medis yang keanggotaannya
berasal dari Kelompok Staf Medis atau yang mewakili Rumah Sakit Gotong
Royong.
2
6. SUB KOMITE adalah kelompok kerja dibawah Komite Medis yang dibentuk
untuk menanggulangi masalah khusus. Anggota Sub Komite terdiri dari staf
medis dan tenaga profesi lainnya.
7. DOKTER adalah dokter, dokter spesialis, dokter gigi, dan dokter gigi spesialis
lulusan pendidikan kedokteran atau dokter gigi di dalam maupun di luar
negeri yang diakui oleh Pemerintah Indonesia sesuai dengan Peraturan
Perundang-undangan.
8. STAF MEDIS PURNA WAKTU adalah dokter yang bekerja purna waktu
yang telah terikat perjanjian dengan rumah sakit dan memiliki kewenangan
untuk melakukan tindakan medis di rumah sakit, termasuk tindakan medis
diagnostik maupun terapetik.
9. STAF MEDIS PENGGANTI adalah dokter yang mempunyai SIP setara
dengan dokter yang digantikan dalam rangka menggantikan tugas profesi
seorang staf medis yang berhalangan.
10. STAF MEDIS TAMU / DOKTER MITRA adalah dokter spesialis atau dokter
gigi spesialis yang memberikan layanan medis rawat inap dan atau rawat jalan
yang terikat perjanjian dengan Rumah Sakit Gotong Royong.
11. STAF MEDIS IKATAN KERJASAMA KEPROFESIAN adalah staf medis
yang memberikan pelayanan medis, tindakan medis rawat inap dan rawat jalan
pada waktu tertentu di rumah sakit sesuai dengan ikatan kerjasama yang telah
disepakati bersama oleh rumah sakit.
12. KELOMPOK STAF MEDIS (KSM) adalah sekumpulan staf medis dengan
spesialisasi dan atau keahlian yang sejenis atau hampir sejenis.
PASAL 3
RUANG LINGKUP
1. Peraturan Internal Staf Medis ini berlaku bagi seluruh staf medis yang
melakukan praktik kedokteran di RUMAH SAKIT.
2. Seluruh staf medis yang melakukan praktik kedokteran di Rumah Sakit
tergabung dalam suatu kelompok staf medis Rumah Sakit yang sehari-hari
diatur dan diawasi oleh Komite Medis yang dibentuk berdasarkan Peraturan
Internal Rumah Sakit.
3
BAB II
TUJUAN
Tujuan Peraturan Internal Staf Medis ini adalah :
TUJUAN UMUM :
Sebagai pedoman bagi rumah sakit dalam meningkatkan mutu pelayanan medis,
menjaga etika kedokteran dan mengembangkan mutu profesi medis.
TUJUAN KHUSUS :
1. Tercapainya kerjasama yang baik antara staf medis dengan pemilik rumah
sakit atau yang mewakili dan antara staf medis dengan Direktur / Pimpinan
Rumah Sakit.
2. Tercapainya sinergisme antara manajemen dan profesi medis untuk
kepentingan pasien.
3. Tercapainya tanggung jawab staf medis terhadap mutu pelayanan medis di
rumah sakit.
BAB III
STAF MEDIS
PASAL 4
KATEGORI STAF MEDIS
1. Staf medis Rumah Sakit terdiri dari staf medis purna waktu, staf medis
pengganti, staf medis tamu / dokter mitra dan staf medis ikatan kerjasama
keprofesian sebagaimana tertulis pada pasal 2 dan telah dinyatakan memenuhi
syarat kredensial oleh Komite Medis sebagaimana diatur dalam peraturan
internal ini.
2. Setiap staf medis paruh waktu sebagaimana diatur dalam ayat 1 pasal ini
melakukan tindakan medis dalam lingkup profesinya dan berdasarkan
kewenangan yang diberikan oleh Rumah Sakit.
3. Setiap staf medis pengganti sebagaimana diatur dalam ayat 1 pasal ini
melakukan tindakan medis dalam lingkup profesinya dan berdasarkan
penugasan yang diberikan oleh staf medis yang digantikan atas persetujuan
Direktur dalam waktu tertentu.
4
4. Setiap staf medis tamu / dokter mitra sebagaimana diatur dalam ayat 1 pasal
ini melakukan tindakan medis dalam lingkup profesinya dan berdasarkan
penugasan yang diberikan oleh Direktur sesuai dengan kebutuhan Rumah
Sakit.
5. Setiap staf medis dengan ikatan kerjasama keprofesian sebagaimana diatur
dalam ayat 1 pasal ini melakukan tindakan medis dalam lingkup profesinya
dan berdasarkan penugasan yang diberikan oleh Komite Medis sesuai dengan
perjanjian kerjasama profesi yang telah disepakati antara staf medis yang
bersangkutan dengan Direktur.
PASAL 5
SYARAT PENERIMAAN STAF MEDIS
1. Setiap staf medis yang akan bekerja di rumah sakit harus telah memenuhi
kualifikasi tertentu sebagaimana dipersyaratkan dalam peraturan internal ini.
2. Syarat tersebut sebagaimana dimaksud dalam ayat 1 pasal ini dinilai oleh
Komite Medis melalui Sub-Komite Kredensial dengan suatu tata cara yang
ditetapkan oleh peraturan internal ini.
3. Hanya staf medis yang telah memenuhi persyaratan sebagaimana dimaksud
dalam ayat 1 dan 2 pasal ini yang dapat diusulkan untuk diberi kewenangan
klinis menangani pasien di Rumah Sakit sesuai dengan kompetensi dan
persyaratan lain yang ditentukan oleh Komite Medis.
4. Staf medis yang telah memperoleh kewenangan klinis sebagaimana dimaksud
dalam ayat 3 pasal ini setuju untuk melaksanakan tindakan medis sesuai
standar profesi.
5. Kewenangan klinis sebagaimana dimaksud dalam ayat 3 pasal ini akan dinilai
kembali oleh komite Medis melalui Sub-Komite Kredensial dengan suatu tata
cara yang ditetapkan oleh peraturan internal ini.
6. Bagi calon staf medis purna waktu, evaluasi dilakukan dalam 3 (tiga) bulan
pertama dan dapat diperpanjang 3 bulan berikutnya bila diperlukan.
7. Evaluasi terhadap calon staf medis sebagaimana dimaksud dalam ayat 5 & 6
pasal ini dilakukan oleh Sub-Komite Kredensial bersama KSM yang terkait.
5
8. Pada akhir masa evaluasi calon staf medis sebagaimana dimaksud dalam ayat
6 pasal ini, maka Ketua Kredensial memberikan laporan hasil evaluasi
penugasan dan etika profesi staf medis yang bersangkutan kepada Komite
Medis, yang kemudian diteruskan kepada Direktur.
9. Direktur menerbitkan surat keputusan pengangkatan, penempatan, dan
kewenangan klinis staf medis yang telah diterima.
BAB IV
KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)
PASAL 6
KEWENANGAN MELAKUKAN TINDAKAN MEDIS
1. Kewenangan klinis adalah ijin yang diberikan kepada anggota staf medis
untuk melakukan pelayanan kedokteran di Rumah Sakit sesuai perjanjian
Direktur Rumah Sakit dalam jangka waktu tertentu.
2. Staf Medis hanya dapat melakukan tindakan medis sesuai dengan kewenangan
klinis yang ditetapkan oleh Direktur dengan suatu Surat Keputusan sesuai
kompetensi dan spesialisasinya.
3. Kewenangan klinis sebagaimana tercantum dalam ayat 2 pasal ini terdiri dari :
a. Kewenangan Klinis Penuh sebagai anggota staf medis sesuai dengan
bidang spesialisasi dan kompetensinya. Kewenangan klinis penuh berakhir
sesuai dengan berakhirnya keanggotaan staf medis.
b. Kewenangan Klinis Terbatas diberikan kepada dokter tamu / dokter mitra
yang mempunyai kualifikasi spesialisasi dan kompetensi medis tertentu
dan bukan anggota staf medis. Kewenangan klinis terbatas tersebut
berakhir dengan berakhirnya pengobatan dan perawatan pasien tersebut.
c. Kewenangan Klinis Darurat diberikan kepada dokter tamu / dokter mitra
yang mempunyai kualifikasi spesialisasi dan kompetensi medis tertentu
dan bukan anggota staf medis selama keadaan darurat berlangsung untuk
pengobatan dan perawatan pasien. Kewenangan klinis darurat berakhir bila
keadaan darurat telah berakhir dan atas persetujuan dokter dan pasien,
perawatan selanjutnya diserahkan kepada anggota staf medis lain dengan
kualifikasi sesuai.
6
d. Kewenangan Klinis Yang Diperluas diberikan kepada anggota staf medis
atas penambahan pengetahuan, kemampuan, keterampilan, yang diperoleh
dari institusi pendidikan resmi dan telah mendapatkan rekomendasi dari
Komite Medis. Kewenangan Klinis Yang Diperluas berakhir sesuai
dengan berakhirnya staf medis.
e. Kewenangan Klinis Sementara diberikan kepada dokter yang
menggantikan dokter anggota staf medis yang mempunyai kualifikasi dan
kompetensi yang sesuai tanpa perlu menjadi anggota staf medis.
Kewenangan Klinis Sementara ini hanya diberikan bila tidak ada
pengganti dokter anggota staf medis. Kewenangan Klinis Sementara ini
berakhir bila dokter yang digantikan dapat bertugas kemabali.
4. Kewenangan klinis sebagaimana tercantum dalam ayat 2 pasal ini hanya
diberikan pada dokter yang telah terkait perjanjian dengan rumah sakit.
5. Penilaian persyaratan penugasan klinis dan kewenangan melakukan tindakan
medis untuk setiap staf medis ditetapkan oleh Komite Medis.
PASAL 7
PEMBERIAN KEWENANGAN STAF MEDIS
1. Penentuan kewenangan untuk melakukan tindakan medis didasarkan pada
pertimbangan beberapa hal seperti : Sertifikasi, Registrasi, Perizinan,
Kompetensi, Pengalaman, Keterampilan, Kesehatan, Perilaku & Etika,
Pendidikan, Pendidikan berkelanjutan, Pengambilan Keputusan, sebagaimana
tercantum dalam berkas kredensial.
2. Kewenangan klinis masing-masing oleh Staf Medis diisi oleh Kelompok Staf
Medis diajukan ke Sub Komite Kredensial, dengan persetujuan Mitra Bestari
selanjutnya diusulkan oleh Ketua Sub Komite Kredensial kepada Ketua
Komite Medis untuk diusulkan kepada Direktur Rumah Sakit dan dibuatkan
Surat Keputusan.
7
PASAL 8
BERAKHIRNYA KEWENANGAN MELAKUKAN TINDAKAN MEDIS
1. Kewenangan untuk melakukan tindakan medis seorang staf medis rumah sakit
berakhir bila hubungan kerja antara staf medis dengan rumah sakit telah
berakhir atau kewenangan klinis dokter yang bersangkutan telah berakhir
sesuai dengan kriteria kewenangan klinis pasal 6.
2. Dalam hal hubungan kerjasama antara staf medis dengan rumah sakit berakhir,
maka Direktur memberikan surat pemberitahuan tentang hal itu kepada yang
bersangkutan dengan tembusan kepada Komite Medis.
3. Dalam hal seorang staf medis dikenai sanksi disiplin maka setelah melalui
rapat khusus Komite Medis, Ketua Komite Medis memberikan surat
pemberitahuan tentang hal itu kepada Direktur. Kemudian Direktur membuat
surat pemberitahuan kepada yang bersangkutan dengan tembusan kepada
Ketua Komite Medis dan Ketua KSM yang terkait.
PASAL 9
KUALIFIKASI DAN SYARAT UMUM
Setiap dokter sebagaimana dimaksud dalam pasal 4 harus :
1. Memiliki surat tanda registrasi dan surat ijin praktek yang masih berlaku dan
syarat lain yang sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
2. Menunjukkan kemampuannya untuk memberikan pelayanan medis yang
berkualitas pada pasien.
3. Mematuhi peraturan internal rumah sakit dan peraturan internal staf medis
kebijakan, prosedur dan berbagai ketentuan rumah sakit.
4. Mematuhi prinsip disiplin
5. Bebas dari keadaaan yang dapat mendiskualifikasi kemampuannya dalam
memberikan pelayanannya akibat adanya hambatan fisik, mental, maupun
perilaku yang dapat berpengaruh dalam keterampilan, sikap, atau kemampuan
pengambilan keputusan.
6. Menunjukkan kemampuan untuk bekerjasama dengan koleganya,keperawatan,
staf penunjang medis, dan warga rumah sakit lainnya.
7. Mentaati peraturan-peraturan yang berlaku di Rumah Sakit
8
BAB V
PENUGASAN KLINIS (CLINICAL APPOINTMENT)
1. Setiap permohonan untuk menjadi staf medis rumah sakit akan dievaluasi, dan
dapat dikabulkan atau ditolak, sesuai dengan kebutuhan dan kemampuan
rumah sakit.
2. Pertimbangan kebutuhan staf medis rumah sakit sebagaimana dimaksud dalam
ayat 1 pasal ini disesuaikan dengan master plan Rumah Sakit baik dalam
jangka pendek, menengah dan jangka panjang.
3. Direktur Rumah Sakit akan menerbitkan perjanjian berupa ikatan kerjasama
antara rumah sakit dengan staf medis setelah dipenuhi ketentuan sebagaimana
ditetapkan dalam pasal 4 dan pasal 5 sesuai dengan kebutuhan Rumah Sakit.
4. Direktur menerbitkan surat keputusan pengangkatan, penempatan, dan
kewenangan klinis staf medis yang telah diterima.
BAB VI
KOMITE MEDIS
PASAL 10
ORGANISASI KOMITE MEDIS
1. Untuk meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit, melindungi pasien dan
meningkatkan profesionalisme staf medis di lingkungan rumah sakit dibentuk
suatu wadah non struktural yang disebut sebagai Komite Medis Rumah Sakit.
2. Komite Medis adalah satu-satunya wadah professional medis formal yang
mengatur masalah keprofesian seluruh Kelompok Staf Medis (SKM) rumah
sakit dan mempunyai otoritas tertinggi dalam pengorganisasian staf medis.
3. Komite Medis Rumah Sakit Gotong Royong terdiri dari Ketua, Sekretaris, dan
anggota.
PASAL 11
TUGAS KOMITE MEDIS
1. Menyediakan wadah agar anggota staf medis dapat berpartisipasi dalam
memberi masukan mengenai masalah profesi dan dan teknis medis serta
menghadiri rapat bersama Direktur dan komite lainnya di rumah sakit.
9
2. Melakukan kredensial tenaga medis yang akan bekerja di rumah sakit dan
memberikan rekomendasi kepada Direktur.
3. Memantau perilaku etik dan professional setiap anggota staf medis dan
melaksanakan pembinaan etika, disiplin profesi dan mutu profesi medis.
4. Membantu Direktur menyusun standar pelayanan medis dan memantau
pelaksanaannya.
5. Mengatur kewenangan profesi antar kelompok staf medis.
6. Memberikan masukan pada Direktur perihal :
a. Pelayanan medis yang akurat bagi rumah sakit
b. Kebijakan yang menyangkut pengorganisasian pelayanan medis rumah
sakit
c. Mengidentifikasi kebutuhan pasien dan pelayanan yang layak untuk
memenuhi kebutuhan tersebut
7. Membantu Direktur menyusun Peraturan Internal Staf Medis dan memantau
pelaksanaannya.
8. Membantu Direktur menyusun kebijakan dan prosedur yang terkait dengan
medikolegal.
9. Membantu Direktur menyusun kebijakan dan prosedur yang terkait dengan
etikolegal.
10. Melakukan kordinasi dengan Kepala Pelayanan Medis dalam melaksanakan
pemantauan dan pembinaan tugas KSM.
11. Merencanakan dan meningkatkan program pelayanan, pendidikan kedokteran
berkelanjutan dan pendidikan spesialisasi dan pelatihan serta penelitian dan
pengembangan dalam bidang medis sesuai dengan master plan rumah sakit.
12. Melakukan monitoring dan evaluasi mutu pelayanan medis antara lain melalui
monitoring dan evaluasi kasus, penggunaan obat, farmasi dan terapi, ketetapan
kelengkapan dan keakuratan rekam medis, tissue viewer, mortalitas dan
morbilitas, audit medis melalui pembentukan sub komite-sub komite.
13. Memberikan laporan kegiatan kepada Direktur secara berkala.
10
PASAL 12
TANGGUNG JAWAB KOMITE MEDIS
1. Komite Medis bertanggung jawab kepada Direktur Rumah Sakit.
2. Tanggung jawab Komite Medis adalah terkait dengan mutu pelayanan medis,
pembinaan etik kedokteran dan pengembangan profesi medis.
PASAL 13
WEWENANG KOMITE MEDIS
1. Memberikan usulan rencana kebutuhan dan peningkatan kualitas tenaga
medis.
2. Memberikan pertimbangan tentang rencana pengadaan, penggunaan, dan
pemeliharaan peralatan medis dan penunjang medis serta pengembangan
pelayanan medis.
3. Monitoring dan evaluasi yang terkait dengan mutu pelayanan medis sesuai
yang tercantum di dalam tugas Komite Medis.
4. Monitoring dan evaluasi efisiensi dan efektifitas penggunaan alat kedokteran
di rumah sakit.
5. Melaksanakan pembinaan etika profesi serta mengatur kewenangan profesi
antar kelompok staf medis.
6. Membentuk tim medis yang mempunyai tugas menangani kasus pelayanan
medis yang memerlukan kordinasi lintas profesi.
7. Memberikan pertimbangan tentang kerjasama antara rumah sakit dengan
rumah sakit lainnya baik dalam negeri maupun luar negeri.
PASAL 14
KEWAJIBAN KOMITE MEDIS
1. Menyusun Peraturan Internal Staf Medis di Rumah Sakit Gotong Royong.
2. Membuat format untuk standar pelayanan medis, standar prosedur operasional
standar profesi dan standar kompetensi.
3. Melakukan pemantauan mutu klinik, etika kedokteran dan pelaksanaan
pengembangan profesi medis.
11
PASAL 15
WEWENANG KOMITE MEDIS
Masa kerja Komite Medis adalah 3 (tiga) tahun.
PASAL 16
KEPENGURUSAN KOMITE MEDIS
1. Komite Medis dipimpin oleh seorang ketua yang dipilih setiap tiga tahun
dengan ketentuan yang akan ditetapkan dari waktu ke waktu oleh Komite
Medis untuk diajukan dan disetujui oleh Direktur Rumah Sakit.
2. Dalam Komite Medis ditetapkan Pengurus Harian Komite Medis yang terdiri
dari Ketua Komite Medis, Sekretaris Komite Medis, anggota Komite Medis
yang merangkap anggota sub komite.
3. Pengurus Harian Komite Medis melaksanakan tugas dan fungsi Komite Medis
sehari-hari dengan tata cara yang akan ditetapkan oleh Komite Medis.
PASAL 17
KETUA KOMITE MEDIS
1. Ketua dipilih oleh Direktur untuk masa jabatan 3 (tiga) tahun, pada periode
berikutnya, Ketua dipilih dari 3 calon pada pemilihan secara periodik yang
diselenggarakan tiap 3 tahun, selanjutnya diajukan ke Direktur untuk
memperoleh penetapan.
2. Ketua Komite Medis untuk sementara adalah seorang staf medis paruh waktu.
3. Dalam hal terjadi kekosongan jabatan Ketua sebelum masa jabatannya
berakhir, maka kekosongan jabatan tersebut diisi oleh sekretaris.
4. Tugas Ketua Komite Medis adalah :
a. Menyelenggarakan komunikasi yang efektif mewakili staf medis untuk
menyampaikan pendapat, laporan, kebutuhan, keluhan dan saran / usulan.
b. Menyelenggarakan dan bertanggungjawab atas semua risalah rapat yang
diselenggarakan Komite Medis.
c. Menunjuk wakil Komite Medis dalam setiap kepanitiaan di rumah sakit
yang memerlukan perwakilan dari staf medis.
12
d. Menghadiri pertemuan yang diadakan oleh Direktur Rumah Sakit dan Sub
Komite lainnya.
e. Menunjuk dan menetapkan Sekretaris, dan Ketua-ketua Sub Komite atas
persetujuan Direktur.
f. Menentukan agenda setiap rapat Komite Medis.
5. Persyaratan menjadi Ketua Komite Medis :
a. Mempunyai kredibilitas yang tinggi terhadap profesinya
b. Menguasai segi ilmu profesinya dalam jangkauan, ruang lingkup, sasaran
dan dampak yang luas
c. Peka terhadap perkembangan perumahsakitan.
d. Bersifat terbuka, bijaksana dan jujur.
e. Mempunyai kepribadian yang dapat diterima dan disegani lingkungan
profesinya.
f. Mempunyai integritas keilmuan dan etika profesi yang tinggi.
g. Menguasai berbagai peraturan, perundang-undangan tentang kesehatan dan
perumahsakitan.
PASAL 18
SEKRETARIS KOMITE MEDIS
1. Sekretaris Komite Medis ditunjuk oleh Ketua Komite Medis dan selanjutnya
diajukan dan disetujui oleh Direktur.
2. Sekretaris Komite Medis adalah seorang staf medis purna waktu.
3. Sekretaris Komite Medis bertanggungjawab untuk mengkoordinasikan tugas-
tugas kesekretariatan Komite Medis.
4. Sekretaris Komite Medis dibantu petugas sekretariat dan segala prasarana lain
disediakan oleh rumah sakit.
5. Tugas Sekretaris Komite Medis adalah :
a. Melakukan pemberitahuan kepada semua anggota yang berhak untuk
menghadiri rapat-rapat Komite Medis.
b. Mempersiapkan dan mengedarkan risalah rapat yang lengkap kepada
hadirin yang berhak menghadiri rapat.
c. Menyimpan dan mengamankan semua dokumen yang dimiliki oleh
Komite Medis.
13
d. Melaksanakan tugas lain yang ditetapkan oleh ketua Komite Medis.
PASAL 19
ANGGOTA KOMITE MEDIS
Anggota Komite Medis terdiri dari beberapa Ketua KSM di Rumah Sakit Gotong
Royong.
BAB VII
RAPAT
PASAL 20
RAPAT KOMITE MEDIS
1. Rapat Komite Medis terdiri atas Rapat Rutin, Rapat Khusus, dan Rapat Pleno.
2. Setiap rapat Komite Medis dinyatakan sah apabila dihadiri oleh minimal
separuh dari seluruh anggota Komite Medis, yang dipimpin oleh Ketua dan
dilakukan pencatatan oleh Sekretaris Komite Medis.
PASAL 21
RAPAT RUTIN KOMITE MEDIS
1. Komite menyelenggarakan rapat rutin sekurang-kurangnya tiga bulan sekali
pada waktu dan tempat yang ditetapkan oleh Komite Medis.
2. Sekretaris Komite Medis menyampaikan pemberitahuan rapat rutin beserta
agenda rapat kepada anggota yang berhak hadir paling lambat lima hari kerja
sebelum rapat tersebut dilaksanakan.
3. Rapat rutin dihadiri oleh anggota Komite Medis.
4. Ketua dapat mengundang pihak lain bila dianggap perlu.
5. Setiap undangan rapat yang disampaikan oleh Sekretaris Komite Medis
sebagaimana diatur dalam ayat (2) harus melampirkan :
a. Satu salinan agenda rapat
b. Satu salinan risalah rapat rutin yang lalu
c. Satu salinan risalah rapat khusus yang lalu
14
PASAL 22
RAPAT KHUSUS KOMITE MEDIS
1. Rapat khusus Komite Medis diselenggarakan dalam hal :
a. Bila timbul masalah yang perlu segera diselesaikan; atau
b. Bila ada permintaan yang diajukan secara tertulis oleh paling sedikit tiga
anggota Komite Medis dalam waktu empat puluh delapan jam
sebelumnya; atau
c. Bila ada permintaan Ketua Komite Medis untuk hal-hal yang memerlukan
penetapan kebijakan Komite Medis dengan segera; atau
d. Bila ada permintaan dari Direktur.
2. Sekretaris Komite Medis menyelenggarakan rapat khusus dalam waktu empat
puluh delapan jam setelah diterimanya permintaan resmi. Rapat khusus
setidak – tidaknya dihadiri oleh ketua, sekretaris dan anggota Komite Medis
dari kelompok staf medis yang terkait.
3. Sekretaris Komite Medis menyampaikan pemberitahuan rapat khusus beserta
agenda rapat kepada para anggota yang berhak hadir paling lambat dua puluh
empat jam sebelum rapat tersebut dilaksanakaan.
4. Pemberitahuan rapat khusus akan menyebutkan secara spesifik hal – hal yang
akan dibicarakan dalam rapat tersebut, dan rapat hanya akan membicarakan
hal – hal yang tercantum dalam agenda rapat tersebut.
PASAL 23
RAPAT PLENO KOMITE MEDIS
1. Rapat pleno Komite Medis diselenggarakan satu kali dalam satu tahun
2. Rapat pleno dihadiri oleh seluruh KSM Rumah Sakit Gotong Royong
3. Agenda rapat pleno memuat laporan kegiatan yang telah dilaksanakan Komite
Medis, rencana kegiatan yang akan dilaksanakan Komite Medis, dan agenda
lainnya yang ditetapkan oleh Komite Medis.
4. Sekretaris Komite Medis menyampaikan pemberitahuan rapat pleno secara
tertulis beserta agenda rapat kepada para anggota yang berhak hadir paling
lambat empat belas hari sebelum rapat tersebut dilaksanakan.
15
PASAL 24
KUORUM
1. Kuorum tercapai apabila rapat dihadiri oleh paling sedikit setengah dari
jumlah Pengurus Komite Medis ditambah satu orang berhak untuk hadir dan
memberikan suara.
2. Bila kuorum tidak tercapai rapat ditunda setengah jam, bila kuorum tetap tidak
tercapai, maka rapat dianggap sah, bila dihadiri sekurang-kurangnya 30% dari
anggota.
PASAL 25
PENGAMBILAN KEPUTUSAN RAPAT
1. Pengambilan keputusan rapat diupayakan melalui musyawarah dan mufakat.
2. Dalam hal tidak tercapai mufakat, maka keputusan diambil melalui
pemungutan suara berdasarkan suara terbanyak dari anggota yang hadir.
3. Dalam hal jumlah suara yang diperoleh adalah sama, maka ketua berwenang
membuat keputusan hasil rapat.
PASAL 26
TATA TERTIB RAPAT
1. Setiap rapat Komite Medis wajib dihadiri oleh anggota Komite Medis.
2. Rapat dipimpin oleh Ketua Komite Medis atau yang ditunjuk oleh Ketua
Komite Medis.
3. Sebelum rapat dimulai, agenda rapat dan notulen dibacakan atas perintah
ketua rapat.
4. Setiap peserta rapat wajib mengikuti rapat sampai selesai.
5. Setiap peserta rapat hanya meninggalkan rapat dengan seijin pimpinan rapat.
6. Setiap peserta wajib menjaga ketertiban selama rapat berlangsung.
7. Hal – hal lain yang menyangkut teknis tata tertib rapat akan ditetapkan oleh
ketua sebelum rapat dimulai.
16
PASAL 27
NOTULEN RAPAT
1. Setiap rapat harus dibuat notulennya.
2. Semua notulen rapat Komite Medis dicatat oleh Sekretaris Komite Medis atau
penggantinya yang ditunjuk.
3. Notulen akan diedarkan kepada semua peserta rapat yang hadir sebelum rapat
berikutnya dimulai.
4. Notulen rapat tidak boleh dirubah kembali kecuali untuk hal – hal yang
berkaitan dengan keakuratan notulen tersebut.
5. Notulen rapat ditandatangani oleh Ketua Komite Medis dan Sekretaris Komite
Medis pada rapat berikutnya, dan notulen tersebut diberlakukan sebagai
dokumen yang sah.
6. Sekretaris memberikan salinan notulen kepada Direktur paling lambat satu
minggu setelah ditandatangani oleh Ketua dan Sekretaris Komite Medis,
dalam keadaan mendesak Ketua Komite Medis segera memberikan laporan
kepada Direktur.
BAB VIII
SUB KOMITE KREDENSIAL
PASAL 28
TUJUAN UMUM
Untuk melindungi keselamatan pasien dengan memastikan bahwa staf medis yang
akan melakukan pelayanan medis di rumah sakit kredibel.
PASAL 29
TUJUAN KHUSUS
1. Mendapatkan dan memastikan staf medis yang professional dan akuntabel
bagi pelayanan di rumah sakit.
2. Tersusunnya jenis – jenis kewenangan klinis (Clinical Privilege) bagi staf
medis yang melakukan pelayanan medis di Rumah Sakit sesuai dengan cabang
ilmu kedokteran / kedokteran gigi yang ditetapkan oleh kolegium kedokteran /
kedokteran gigi Indonesia.
17
3. Dasar bagi Kepala / Direktur Rumah Sakit untuk menerbitkan penugasan
klinis (Clinical Appointment) bagi setiap staf medis melakukan pelayanan
medis di Rumah Sakit.
4. Terjaganya reputasi dan kredibilitas para staf medis dan institusi Rumah Sakit
dihadapan pasien, menyandang dana dan pemangku kepentingan (Stake
Holders) Rumah sakit lainnya.
PASAL 30
KONSEP DASAR KREDENSIAL
1. Salah satu upaya Rumah Sakit dalam menjalankan tugas dan
tanggungjawabnya untuk menjaga keselamatan para pasien adalah dengan
menjaga standar dan kompetensi para staf medis yang akan berhadapan
langsung dengan para pasien di Rumah Sakit dengan mengatur staf medis
benar – benar kompeten meliputi kompetensi medis fisik dan mental dan
perilaku etis (Ethical Standing).
2. Melakukan proses kredensialing yaitu :
Melakukan verifikasi kembali keabsahan bukti kompetensi dan menetapkan
kewenangan klinis untuk melakukan pelayanan medis dalam lingkup
spesialisasi tersebut dan melakukan verifikasi kompetensi fisik dan mental.
PASAL 31
MEKANISME KREDENSIAL
1. Mekanisme kredensial dan rekredensial di Rumah Sakit menjadi
tanggungjawab komite medik yang dilakukan oleh Sub Komite Kredensial.
2. Dalam proses kredensial, Sub Komite Kredensial melakukan serangkaian
kegiatan termasuk menyusun Tim Mitra Bestari dalam melakukan penilaian
kompetensi seorang staf medis yang meminta kewenangan klinis tertentu.
3. Sub Komite Kredensial menyiapkan beberapa instrument kredensial yang
disahkan oleh Direktur Rumah Sakit, meliputi kebijakan Rumah Sakit tentang
kredensial, kewenangan klinis, pedoman penilaian klinis dan formulir yang
diperlukan.
18
PASAL 32
KEANGGOTAAN
1. Sub Komite Kredensial Rumah Sakit Gotong Royong terdiri dari 3 orang Staf
Medis yang memiliki surat penugasan klinis (Clinical Appointment) di Rumah
Sakit Gotong Royong.
2. Pengorganisasian Sub Komite Kredensial Rumah Sakit Gotong Royong terdiri
dari Ketua, Sekretaris, dan Anggota.
3. Bertanggung jawab kepada Ketua Komite Medik.
PASAL 33
MEKANISME KREDENSIAL DALAM PEMBERIAN KEWENANGAN
KLINIS BAGI STAF MEDIS DI RUMAH SAKIT
1. Direktur / Kepala Rumah Sakit menetapkan berbagai kebijakan dan prosedur
bagi staf medis untuk memperoleh kewenangan klinis dengan berpedoman
pada peraturan Internal Staf Medis (Medical Staff by Laws) Rumah Sakit
Gotong Royong.
2. Pemberian kewenangan klinis diatur oleh Rumah Sakit sebagai berikut :
a. Staf Medis mengajukan permohonan kewenangan klinis kepada Kepala /
Direktur Rumah Sakit dengan mengisi formulir daftar rincian.
b. Berkas permohonan Staf Medis yang telah lengkap disampaikan oleh
Direktur kepada Komite Medik.
c. Sub Komite Kredensial mengkaji formulir daftar rincian kewenangan
klinis yang telah diisi oleh pemohon.
d. Dalam melakukan kajian Sub Komite Kredensial dapat membentuk panel
atau panitia Ad-Hoc dengan melibatkan mitra bestari dari disiplin yang
sesuai dengan kewenangan klinis yang diminta berdasarkan buku putih
(White Paper).
e. Sub Komite Kredensial melakukan seleksi terhadap anggota panel atau
Panitia Ad-Hoc dengan mempertimbangkan reputasi, konflik kepentingan,
bidang disiplin dan kompetensi yang bersangkutan.
19
f. Pengkajian oleh Sub Komite Kredensial meliputi elemen berbagai area
kompetensi : kognitif, afektif, psikomotor, kompetensi fisik, mental /
perilaku, perilaku etis.
g. Kewenangan klinis yang diberikan mencakup derajat kompetensi dan
cakupan praktek.
h. Daftar rincian kewenangan klinis diperoleh dengan cara : menyusun daftar
kewenangan, mengkaji daftar kewenangan, mengkaji ulang yang
dilakukan secara periodik.
i. Rekomendasi pemberian kewenangan klinis dilakukan oleh Komite Medik
berdasar masukan dari Sub Komite Kredensial.
j. Sub Komite Kredensial melakukan Rekredensial bagi setiap staf medis
yang mengajukan permohonan pada saat berakhirnya masa berlaku surat
penugasan klinis (Clinical Appointment) dengan rekomendasi berupa :
kewenangan klinis yang bersangkuatn dilanjutkan, ditambah, dikurangi,
dibekukan, diubah / dimodifikasi atau diakhiri.
k. Bagi staf medis yang ingin memulihkan kewenangan klinis yang dikurangi
atau menambah kewenangan klinis yang dimiliki dapat mengajukan
permohonan ke Komite Medik melaui Direktur selanjutnya Komite Medik
menyelenggarakan pembinaan melalui mekanisme pendampingan
(Proctoring).
l. Kriteria dalam memberikan rekomendasi kewenangan klinis antara lain :
pendidikan, perizinan, penjagaan mutu profesi, kualifikasi personil,
pengalaman bidang keprofesian.
m. Berakhirnya kewenangan klinis bila habis masa berakhirnya atau dicabut
oleh Kepala / Direktur Rumah Sakit, sebelum kewenangan klinis berakhir
Rumah Sakit harus melakukan rekredensial terhadap staf medis yang
bersangkutan.
n. Pencabutan, perubahan / modifikasi dan pemberian kembali kewenangan
klinis didasarkan kepada kinerja profesi di lapangan, namun dapat
diberikan kembali bila staf medis tersebut dianggap telah pulih kembali
kompetensinya setelah melalui proses pembinaan.
20
BAB IX
SUB KOMITE MUTU PROFESI
PASAL 34
TUJUAN
Berperan dalam menjaga mutu profesi medis dengan tujuan :
1. Memberi perlindungan kepada pasien agar senantiasa ditangani oleh Staf
Medis yang bermutu, kompeten, etis dan professional.
2. Memberi azas keadilan bagi staf medis untuk memperoleh kesempatan
memelihara kompetensi (Mentaining Competence) dan kewenangan klinis
(Clinical Privilege).
3. Mencegah kejadian tidak diharapkan (Medical Mishaps).
4. Memastikan kualitas asuhan medis yang diberikan oleh staf medis melalui
upaya pemberdayaan, evaluasi kinerja profesi yang berkesinambungan (on
Going Professional Practice Evaluation) maupun evaluasi kinerja profesi
yang terfokus (Focused Professional Practice Evaluation).
PASAL 35
KONSEP
Untuk mempertahankan mutu dilakukan upaya pemantauan dan pengendalian
mutu profesi melalui :
1. Memantau kualitas, misal : Morning Report, kasus sulit, ronde ruangan, kasus
kematian (Death Case), audit medis, journal reading.
2. Tindak lanjut terhadap temuan kualitas misalnya pelatihan singkat (Short
Course), aktifitas pendidikan berkelanjutan, pendidikan kewenangan
tambahan.
PASAL 36
KEANGGOTAAN
1. Sekurang – kurangnya terdiri dari 3 orang Staf Medis yang memiliki Surat
Penugasan Klinis (Clinical Appointment) di Rumah Sakit dan berasal dari
disiplin ilmu yang berbeda.
21
2. Sekurang – kurangnya terdiri dari Ketua, Sekretaris, dan Anggota yang
ditetapkan oleh dan bertanggungjawab kepada Ketua Komite Medik.
PASAL 37
MEKANISME KERJA
1. Kepala / Direktur Rumah Sakit menetapkan kebijakan dan prosedur seluruh
mekanisme kerja Sub Komite mutu profesi berdasarkan masukan komite
medis.
2. Melakukan audit medis sebagai kegiatan evaluasi profesi secara sistemik yang
melibatkan Mitra Bestari (Peer Group) terdiri dari kegiatan Peer Review
Surveillance dan Assessment terhadap pelayanan medis di Rumah Sakit.
3. Pelaksanaan audit medis harus dapat memenuhi peran penting :
a) Sebagai sarana untuk melakukan penilaian terhadap kompetensi masing-
masing staf medis pemberi pelayanan di Rumah Sakit.
b) Sebagai dasar untuk pemberian kewenangan klinis (Clinical Privilege)
sesuai kompetensi yang dimiliki.
c) Sebagai dasar bagi Komite Medik dalam merekomendasikan pencabutan
atau penangguhan kewenangan klinis (Clinical Privilege).
d) Sebagai dasar bagi Komite Medik dalam merekomendasikan perubahan /
modofikasi rincian kewenangan klinis seorang staf medis.
4. Merekomendasikan pendidikan berkelanjutan Staf Medis :
Memfasilitasi kegiatan tersebut dengan bagian pendidikan dan penelitian
rumah sakit.
5. Memfasilitasi proses pendampingan (Proctoring) bagi staf medis yang
membutuhkan.
22
BAB X
SUB KOMITE ETIKA DAN DISIPLIN PROFESI
PASAL 38
TUJUAN
1. Melindungi pasien dari pelayanan staf medis yang tidak memenuhi syarat
(Unqualified) dan tidak layak (Unfit/Unproper) untuk melakukan asuhan
klinis (Clinical Case).
2. Memelihara dan meningkatkan mutu profesionalisme Staf Medis di Rumah
Sakit.
a) Menerapkan prinsip – prinsip profesionalisme kedokteran kinerja profesi
yang baik sehingga pasien akan memperoleh asuhan medis yang aman dan
efektif.
b) Melaksanakan program pembinaan profesionalisme kedokteran dan upaya
pendisiplinan perilaku professional Staf Medis di Rumah Sakit.
PASAL 39
KEANGGOTAAN
a) Terdiri dari sekurang – kurangnya 3 (tiga) orang staf medis yang memiliki
Surat Penugasan Klinis (Clinical Appointment) di Rumah Sakit dan
berasal dari disiplin ilmu yang berbeda.
b) Sekurang-kurangnya terdiri dari Ketua, Sekretaris, dan Anggota yang
ditetapkan oleh dan bertanggung jawab kepada Ketua Komite Medik.
PASAL 40
MEKANISME KERJA
a) Penegakan disiplin profesi dilakukan oleh sebuah panel yang dibentuk
oleh Ketua Sub Komite Etika dan Disiplin Profesi.
b) Panel terdiri dari 3 (tiga) orang Staf Medis atau lebih dalam jumlah ganjil
dengan susunan sebagai berikut :
1. 1 (satu) orang dari Sub Komite Etika dan Disiplin Profesi yang
memiliki disiplin ilmu yang berbeda dari yang diperiksa.
23
2. 2 (dua) orang atau lebih Staf Medis dari displin ilmu yang sama dengan
yang diperiksa dapat berasal dari dalam Rumah Sakit atau Luar Rumah
Sakit, baik atas permintaan Komite Medik dengan persetujuan Kepala
atau Direktur Rumah Sakit atau Kepala / Direktur Rumah Sakit
terlapor.
c) Panel dapat juga melibatkan Mitra Bestari yang berasal dari luar Rumah
Sakit, mengikuti aturan yang ditetapkan oleh Rumah Sakit berdasarkan
rekomendasi Komite Medik.
PASAL 41
BENTUK PELANGGARAN ETIKA DAN DISIPLIN PROFESI
KEDOKTERAN
Bentuk pelanggaran disiplin dan etika kedokteran adalah hal – hal sebagai berikut:
1. Melakukan praktik kedokteran dengan tidak kompeten.
2. Tidak merujuk pasien kepada dokter atau dokter gigi lain yang memiliki
kompetensi sesuai.
3. Mendelegasikan pekerjaan kepada tenaga kesehatan tertentu yang tidak
memiliki kompetensi untuk melaksanakan pekerjaan tersebut.
4. Menyediakan dokter atau dokter gigi pengganti sementara yang tidak
memiliki kompetensi dan kewenangan yang sesuai, atau tidak melakukan
pemberitahuan perihal penggantian tersebut.
5. Menjalankan praktik kedokteran dalam kondisi tingkat kesehatan fisik
maupun mental sedemikian rupa sehingga tidak kompeten dan dapat
membahayakan pasien.
6. Dalam penatalaksanaan pasien, melakukan yang seharusnya tidak dilakukan
atau tidak melakukan yang seharusnya dilakukan, sesuai dengan tanggung
jawab profesionalnya, tanpa alasan pembenar atau pemaaf yang sah, sehingga
dapat membahayakan pasien.
7. Melakukan pemeriksaan atau pengobatan berlebihan yang tidak sesuai dengan
kebutuhan pasien.
24
8. Tidak memberikan penjelasan yang jujur, etis dan memadai (Adequate
Information) kepada pasien atau keluarganya dalam melakukan praktek
kedokterannya.
9. Melakukan tindakan medis tanpa memperoleh persetujuan dari pasien atau
keluarga dekat atau wali atau pengampunya.
10. Dengan sengaja, tidak membuat atau menyimpan rekam medis, sebagaimana
diatur dalam perundang – undangan yang berlaku.
11. Melakukan perbuatan yang bertujuan untuk menghentikan kehamilan yang
tidak sesuai dengan ketentuan, sebagaimana diatur dalam peraturan
perundang–undangan dan etika profesi.
12. Melakukan perbuatan yang tidak mengakhiri kehidupan pasien atas
permintaan sendiri dan atau keluarganya.
13. Menjalankan praktek kedokteran dengan menerapkan pengetahuan dan
keterampilan atau teknologi yang belum diterima atau diluar tata cara praktik
kedokteran yang layak.
14. Melakukan penelitian dalam praktik kedokteran dengan menggunakan
manusia sebagai subyek penelitian, tanpa memperoleh persetujuan etik
(Ethical Clearance) dari lembaga yang diakui pemerintah.
15. Tidak melakukan pertolongan darurat atas dasar perikemanusiaan, padahal
tidak membahayakan dirinya, kecuali bila ia yakin ada orang lain yang
bertugas dan mampu melakukannya.
16. Menolak atau menghentikan tindakan pengobatan terhadap pasien tanpa
alasan yang layak dan sah sebagaimana diatur dalam peraturan perundang-
undangan atau etika profesi.
17. Membuka rahasia kedokteran, sebagaimana diatur dalam peraturan
perundang-undangan atau etika profesi.
18. Membuat keterangan medis yang tidak berdasarkan kepada hasil pemeriksaan
yang diketahuinya secara benar dan patut.
19. Turut serta dalam perbuatan yang termasuk tindakan penyiksaan (torture) atau
eksekusi hukuman mati.
25
20. Meresepkan atau memberikan obat golongan narkotika, psikotropika, dan zat
adiktif lainnya (NAPZA) yang tidak sesuai dengan peraturan perundang-
undangan dan etika profesi.
21. Melakukan pelecehan seksual, tindakan intimidasi atau tindakan kekerasan
terhadap pasien, di tempat praktek.
22. Menggunakan gelar akademik atau sebutan profesi yang bukan haknya.
23. Menerima imbalan sebagai hasil dari merujuk atau meminta pemeriksaan atau
memberikan resep obat / alat kesehatan.
24. Mengiklankan kemampuan kemampuan / pelayanan atau kelebihan
kemampuan / pelayanan yang dimiliki, baik lisan atau tulisan, yang tidak
benar atau menyesatkan.
25. Ketergantungan pada narkotika, psikotropika, alkohol serta zat adiktif lainnya.
26. Berpraktek dengan menggunakan Surat Tanda Registrasi (STR) atau Surat Ijin
Praktek (SIP) dan / atau sertifikat kompetensi yang tidak sah.
27. Ketidakjujuran dalam menentukan jasa medis.
28. Tidak memberikan informasi, dokumen dan alat bukti lainnya yang diperlukan
Majelis Kehormatan Disiplin Kedokteran Indonesia (MKDDKI) untuk
pemeriksaan atas pengaduan dugaan pelanggaran disiplin.
PASAL 42
PROSEDUR PENANGANAN
PELANGGARAN ETIKA DAN DISIPLIN PROFESI KEDOKTERAN
Setiap staf medis dan staf rumah sakit yang terkait dengan pelayanan medis wajib
memberitahukan adanya dugaan pelanggaran sebagaimana dimaksud dalam pasal
41 kepada Ketua Komite Medis secara tertulis dalam suatu formulir yang
disediakan untuk itu dengan tata cara sebagai berikut :
1. Staf medis menyampaikan formulir pemberitahuan tersebut kepada Ketua
Komite Medis melalui Ketua KSM yang terkait.
2. Staf rumah sakit menyampaikan formulir pemberitahuan tersebut kepada
atasan yang bersangkutan untuk selanjutnya disampaikan kepada Ketua
Komite Medis melalui Direktur.
26
3. Ketua Komite Medis wajib meneliti, menindak lanjuti dan memberikan
kesimpulan serta putusan setiap laporan yang disampaikan oleh staf medis dan
staf rumah sakit yang terkait dengan pelayanan medis sebagaimana dimaksud
dalam ayat 2.
4. Ketua Komite Medis dapat menugaskan Sub Komite terkait dibawah Komite
Medis untuk meneliti, menindak lanjuti setiap laporan sebagaimana dimaksud
dalam ayat 3.
5. Ketua Komite Medis memberikan kesimpulan dan putusan sebagaimana
dimaksud dalam ayat 4 berdasarkan hasil penelitian dan rekomendasi sub
komite terkait yang dapat berbentuk :
a. Saran kepada staf medis terkait dan manajemen rumah sakit.
b. Putusan untuk melakukan penelitian lanjutan guna menentukan adanya
pelanggaran disiplin dan etika kedokteran.
6. Semua putusan sebagaimana dimaksud dalam ayat 5 didokumentasikan secara
lengkap oleh Sekretariat Komite Medis dan diperlakukan secara konfidensial.
7. Pengungkapan dokumen sebagaimana dimaksud dalam ayat 5 kepada pihak
manapun hanya dapat dilakukan oleh Direktur dan Ketua Komite Medis.
PASAL 43
PENELITIAN DUGAAN
PELANGGARAN DISIPLIN MEDIS, ETIKA DAN TATA TERTIB
1. Penelitian dugaan pelanggaran disiplin kedokteran, etika medis dan tata tertib
dimulai berdasarkan putusan Ketua Komite Medis untuk melakukan penelitian
lanjutan sebagaimana dimaksud dalam pasal 42 dan dilaksanakan oleh Sub
Komite terkait.
2. Sub Komite Etika Disiplin Profesi dan Medikolegal melaksanakan penelitian
berdasarkan tata cara yang telah ditetapkan dalam peraturan internal ini.
3. Ketua Sub Komite Etika Disiplin Profesi dan Medikolegal menyampaikan
hasil penelitian dan rekomendasi kepada Ketua Komite Medis untuk
ditetapkan sebagai putusan Komite Medis yang memuat :
a. Ringkasan kasus atau kejadian
b. Kesimpulan tentang ada atau tidak adanya pelanggaran
27
c. Rekomendasi tindakan korektif
4. Ketua Komite Medis wajib menetapkan putusan sebagaimana dimaksud dalam
ayat 3 dengan memperhatikan masukan dari Sub Komite lain dalam waktu
paling lama 7 (tujuh) hari kerja setelah diterimanya putusan Sub Komite Etika
Disiplin Profesi dan Medikolegal.
5. Putusan Komite Medis sebagaimana dimaskud dalam ayat 4 disampaikan
kepada Direktur dengan tembusan kepada yang bersangkutan dalam waktu
paling lama 3 (tiga) hari kerja setelah ditetapkannya putusan tersebut untuk
segera ditindaklanjuti oleh Direktur.
PASAL 44
TIM AD-HOC PENELITIAN DUGAAN PELANGGARAN
ETIKA DAN DISIPLIN PROFESI KEDOKTERAN
1. Dalam hal Ketua Komite Medis menyampaikan putusan untuk melakukan
penelitian lanjutan sebagaimana dimaksud dalam pasal 43 ayat 5, maka Ketua
Sub Komite Etika Disiplin Profesi dan Medikolegal atau yang mewakilinya
mengusulkan kepada Ketua Komite Medis untuk menetapkan tim Ad-Hoc
dengan suatu surat keputusan.
2. Penetapan Tim Ad-Hoc sebagaimana dimaksud dalam ayat 1 dilakukan
setelah diadakan penelitian pendahuluan sesuai dengan tata cara yang telah
ditetapkan oleh Sub Komite Etika dan Disiplin Profesi.
3. Tim Ad-Hoc menyelenggarakan sidang dalam waktu paling lama 7 (tujuh)
hari kerja setelah diterbitkannya surat keputusan sebagaimana dimaksud
dalam ayat 1.
4. Ketua Komite Medis atau staf lain yang ditunjuk didampingi ketua Sub
Komite Etika dan Disiplin Profesi atau staf lain yang ditunjuk memimpin
sidang pertama tim Ad-Hoc untuk menentukan ketua dan wakil ketua tim Ad-
Hoc dan menjelaskan tata cara persidangan kepada anggota tim ad-hoc.
5. Pada Tim Ad-Hoc diperbantukan sekretaris yang ditunjuk oleh Komite Medis
untuk melancarkan persidangan.
28
6. Tim Ad-Hoc bertugas melakukan pengkajian dan penelitian atas kasus yang
diterimanya dan melaksanakan persidangan sesuai dengan tata cara yang telah
ditetapkan dalam peraturan internal ini.
7. Dalam rangka melakukan pengkajian, tim Ad-Hoc berwenang meminta
informasi kepada “yang terpadu” dan semua pihak di rumah sakit, termasuk
meneliti rekam medis, bila diperlukan meminta bantuan Tim Independent di
luar Rumah Sakit dengan persetujuan Komite Medis.
8. Tim Ad-Hoc wajib melaksanakan rapat-rapat persidangan untuk
menyimpulkan dan memutuskan sesuatu kasus yang diserahkan padanya
dalam suatu surat kesimpulan yang ditandatangani oleh ketua bersama
segenap anggota tim Ad-Hoc untuk diserahkan kepada ketua Sub Komite
Etika dan Disiplin Profesi melalui suatu keputusan yang memuat :
a. Ringkasan kasus atau kejadian
b. Kesimpulan tentang ada atau tidak adanya pelanggaran
c. Rekomendasi tindakan korektif
9. Ketua Sub Komite Etika dan Disiplin Profesi menerbitkan surat keputusan
pembubaran tim ad-hoc setelah menerima surat kesimpulan keputusan dan
semua berkas persidangan secara lengkap sebagaimana dimaksud dalam ayat
8.
10. Ketua Sub Komite Etika dan Disiplin Profesi menyerahkan hasil rapat tim ad-
hoc kepada ketua Komite Medis untuk ditindaklanjuti.
11. Komite Medis menyelenggarakan rapat khusus untuk menentukan tindak
lanjut sebagaimana dimaksud dalam ayat 10.
12. Putusan Komite Medis disampaikan kepadaDirektur rumah sakit sebagai
laporan.
PASAL 45
TATA CARA PERSIDANGAN TIM AD-HOC
SUB KOMITE ETIKA DAN DISIPLIN PROFESI
1. Ketua Tim Ad-Hoc membuka persidangan dan menyatakan sidang tersebut
sah setelah kuorum tercapai dan setiap yang hadir menandatangani daftar
hadir.
29
2. Kuorum sebagaimana dimaksud dalam ayat 1 tercapai bila rapat dihadiri oleh
paling sedikit setengah ditambah satu dari jumlah tim ad-hoc dan seluruh
anggota yang berasal dari luar rumah sakit hadir.
3. Tim Ad-Hoc melaksanakan persidangan dengan melakukan pemeriksaan atas
kasus tersebut, meminta keterangan dari berbagai pihak yang dianggap perlu.
4. Persidangan dilakukan secara tertutup.
5. Perekaman / pencatatan semua informasi dalam persidangan hanya dilakukan
oleh tenaga yang ditunjuk oleh Komite Medis.
6. Tenaga sebagaimana dimaksud dalam ayat 5 adalah seorang staf medis.
7. Pada setiap akhir persidangan tenaga sebagaimana dimaksud dalam ayat 5
membacakan hasil rekaman sidang kepada seluruh anggota yang hadir, untuk
selanjutnya dibuatkan risalah rapatnya.
8. Semua informasi, catatan dan dokumen dalam bentuk apapun diperlukan
secara konfidensial, dan tata cara pemusnahan dokumen tersebut akan
ditentukan oleh Komite Medis.
9. Pengungkapan dokumen sebagaimana dimaksud dalam ayat 7 kepada pihak
manapun hanya dapat ditentukan oleh Direktur dan Kuota Komite Medis.
PASAL 46
SANKSI ATAS PELANGGARAN ETIKA DAN DISIPLIN PROFESI
1. Apabila telah terbukti adanya pelanggaran disiplin dan etika kedokteran maka
Direktur Rumah Sakit dapat memberikan sanksi kepada yang bersangkutan
yang bertujuan untuk mencegah terjadinya hal serupa dikemudian hari baik
oleh dokter yang bersangkutan atau dokter anggota staf medis yang lainnya.
2. Sanksi atas pelanggaran disiplin dan etika kedokteran dapat berupa :
a. Teguran lisan
b. Teguran tertulis
c. Membebas tugaskan sementara dokter anggota staf medis yang
bersangkutan untuk menjalankan praktek kedokteran di rumah sakit dalam
waktu tertentu.
d. Mengakhiri kewenangan klinis anggota staf medis yang bersangkutan di
rumah sakit.
30
3. Sanksi atas Pelanggaran Etika dan Disiplin Profesi Kedokteran tersebut tidak
harus dilakukan secara berurutan akan tetapi tergantung atas berat ringannya
Pelanggaran Etika dan Disiplin Profesi yang telah dilakukan.
BAB XI
PERATURAN PELAKSANAAN TATA KELOLA KLINIS
Untuk melaksanakan tata kelola kinis (Clinical Governmance) diperlukan aturan
profesi bagi Staf Medis (Medical Staff Rules and Regulation) antara lain adalah :
1. Pemberian pelayanan medis dengan standar profesi, standar pelayanan, dan
standar prosedur operasional serta kebutuhan medis pasien.
2. Kewajiban konsultasi dan / merujuk pasien kepada dokter, dokter spesialis,
dokter gigi, atau dokter gigi spesialis lain dengan disiplin yang sesuai.
3. Kewajiban melakukan pemeriksaan patologi anatomi terhadap semua jaringan
yang dikeluarkan dari tubuh dengan pengecualiannya.
BAB XII
TATA CARA REVIEW DAN PERBAIKAN PERATURAN INTERNAL
PASAL 47
PEMAPARAN PERATURAN INTERNAL
1. Pengurus Komite Medis dapat memperlihatkan peraturan internal ini kepada
pihak tertentu yang dinilai berkepentingan.
PASAL 48
PERUBAHAN PERATURAN INTERNAL
1. Komite Medis berhak merubah peraturan internal ini dengan persetujuan
Direktur melalui rapat khusus yang diselenggarakan untuk itu.
2. Usulan untuk merubah peraturan internal ini hanya dapat dilaksanakan melalui
rapat Pleno Khusus yang diselenggarakan untuk keperluan tersebut.
3. Hal-hal yang belum tercantum dalam peraturan internal ini, apabila dianggap
perlu akan diatur tersendiri dalam peraturan tambahan.
31
BAB XIII
KETENTUAN PENUTUP
1. Peraturan Internal ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.
2. Semua peraturan Rumah Sakit yang ditetapkan sebelum berlakunya peraturan
internal ini dinyatakan tetap berlaku sepanjang tidak bertentangan dengan
peraturan internal ini.
D
itetapkan di : Surabaya
Tanggal :
RUMAH SAKIT GOTONG ROYONG
Ketua Yayasan Direktur
Rumah Sakit Gotong Royong Rumah Sakit Gotong Royong
dr. Hendro Susilo Sp.S dr. Suwarni
Ketua Komite Medik
Rumah Sakit Gotong Royong
dr. J.C.H Hindarto Luhur, Sp.Rad
32