Upload
others
View
7
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Resultaten S
coren 2009
Resultaten Scoren
Medicam
enteuze terugvalpreventie bij alcoholafhankelijkheidMedicamenteuze terugvalpreventiebij alcoholafhankelijkheid
Handleiding
2009
Colofon Deze publicatie is uitgebracht door Jellinek/Arkin in opdracht van
het project Resultaten Scoren, GGZ Nederland
Auteur M. Boonstra, senior verslavingsarts
Nadere informatie R. Buntjer, Arkin, hoofd Innovatie, [email protected]
Werkgroep eerste M. Boonstra , P.J. Geerlings, M. Nieuwenhuy, M.H. Schramade,
druk (2009) J. Weijers
Werkgroep tweede M. Boonstra , R. Eschweiler, R. Buntjer
druk (2009)
Uitgever GGZ Nederland, project Resultaten Scoren,
Postbus 830, 3800 AV Amersfoort
Ontwerp www.taluut.nl
Publicatienummer 2009 - 356
Prijs: voor leden van GGZ Nederland, eerste exemplaar gratis; elk volgend exemplaar
10,- inclusief verzendkosten
Gratis downloaden via www.ggzkennisnet.nl
© Copyright 2009 Jellinek/Arkin, GGZ Nederland project Resultaten Scoren
Niets uit deze uitgave mag worden vermenigvuldigd, op welke wijze dan ook, zonder
voorafgaande toestemming van de uitgever GGZ Nederland
GGZ-Alcoholafhankelijkheid-OMSL 2 2 26-10-2009 12:29:43
HANDLEIDING
MEDICAMENTEUZE TERUGVALPREVENTIE
BIJ ALCOHOLAFHANKELIJKHEID
Resultaten Scoren 2009
M. Boonstra, senior verslavingsarts
Tweede, herziene versie
Februari 2009
© 2009 Jellinek, Arkin Amsterdam
GGZ-Alcoholafhankelijkheid-BIN 21 1 26-10-2009 12:25:25
1
2
2.1
2.2
2.3
2.3.1
2.3.2
2.4
2.4.1
2.4.2
2.4.3
2.5
3
3.1
3.1.1
3.1.2
3.2
3.2.1
3.2.2
3.2.3
3.2.4
3.2.5
3.3
3.3.1
3.3.2
3.3.3
4
4.1
4.2
4.3
4.4
�
Inhoud
Deel I IntroDuctIe 4
1: Inleiding 5
1.1. Inleiding 5
1.2. Methodiek 6
�: Terugvalpreventie in de literatuur 9
2.1. Inleiding 9
2.2. Medicatie 9
2.2.1. Anti-cravingmiddelen 9
2.2.2. Aversiemiddelen 10
2.2.3. Overigemiddelen 10
2.2.4. Combinatievanmiddelen 11
2.2.5. Veiligheidenbijwerkingen 12
2.2.6. Welketherapievoorwelkepatiënt 13
2.3. Psychosociale behandeling 14
3: Overwegingen 17
3.1. Inleiding 17
3.2. Medicatie 17
3.3. Psychosociale interventies 18
3.4. Therapietrouw 19
3.5. Laboratoriumonderzoek 19
3.6. Behandelduur 20
3.7. Nieuwe toedieningsvormen 20
3.8. Comorbiditeit 20
GGZ-Alcoholafhankelijkheid-BIN 22 2 26-10-2009 12:25:25
4.5
4.2
5.1.3
5.2
5.2.1
5.2.2
5.2.3
5.3
5.3.1
5.3.2
5.3.3
5.3.4
5.3.5
5.3.6
5.3.7
5.3.8
5.3.9
5.3.10
BIjlage 1.
3
Deel II BehanDelIng 22
4: Overzicht �3
4.1. Doelen 23
4.2. Instroomcriteria 23
4.3. Duur behandeling en aantal consulten 23
4.4. Stroomdiagram medicatie 24
4.5. Overzicht consulten en controles 26
5: Medicatie �9
5.1. Acamprosaat 29
5.2. Naltrexon 30
5.3. Disulfiram 32
6: Consulten 37
6.1. Inleiding BRENDA 37
6.2. Consult medisch onderzoek t.b.v. intake 39
6.3. Consult start behandeling 42
6.4. Consult monitoring 44
6.5. Consult afsluiten behandeling 46
7: Therapietrouw bevorderen 47
7.1. Belangrijke redenen waarom men 47
stopt met het innemen van medicatie
7.2. Hulpmiddelen om therapietrouw te bevorderen 47
7.3. Inname onder toezicht 47
Deel III lIteratuur 50
Deel IV BIjlagen 56
1 Medical Alert 58
2 Zelfregistratie Craving 60
GGZ-Alcoholafhankelijkheid-BIN 23 3 26-10-2009 12:25:25
4
Deel I IntroDuctIe
GGZ-Alcoholafhankelijkheid-BIN 24 4 26-10-2009 12:25:25
5
1 INLEIDING
1.1. InleIDIng
De handleiding die voor u ligt is ontstaan in opdracht van de stuur-
groep Resultaten Scoren van GGZ Nederland. Het is een bewerking en
update van de Module die in 2004 tot stand kwam binnen de Jellinek te
Amsterdam. De schrijver tezamen met de werkgroep heeft zich ten doel
gesteld een praktische handleiding tot stand te brengen, die uitnodigt
tot dagelijks gebruik en waarin de meest recente onderzoeksgegevens
worden gecombineerd met de landelijke en internationale inzichten ten
aanzien van “best practice”.
De farmacologische behandeling van alcoholafhankelijkheid is te verde-
len in twee fasen namelijk 1) ontgifting en 2) terugvalpreventie. Deze
handleiding betreft de fase terugvalpreventie.
Cruciaal voor het slagen van deze medicamenteuze behandeling is the-
rapietrouw. In de handleiding is daar veel aandacht voor. De vorm en
inhoud van de medische consulten zijn gebaseerd op de door Volpicelli
e.a. (2001) ontwikkelde biopsychosociale behandelmethode “BRENDA”
(zie hoofdstuk 6). Deze methode is gericht op het combineren van medi-
catie met psychosociale interventies en sluit daarmee goed aan op de
behandelpraktijk in de Nederlandse verslavingszorg.
Alcoholafhankelijkheid is een aandoening die de leeftijdsgebonden
mortaliteit verdrievoudigt en moet derhalve als een ernstige aandoening
worden beschouwd.
De handleiding is geschreven vanuit de overtuiging dat elke patiënt
die hulp zoekt bij de verslavingszorg voor de aandoening alcoholaf-
hankelijkheid, recht heeft op voorlichting over en indien hij dat wenst,
verstrekking van medicatie om terugval te voorkomen.
GGZ-Alcoholafhankelijkheid-BIN 25 5 26-10-2009 12:25:25
6
1.2. MethoDIek
Basis voor de handleiding is de module “Medicamenteuze behandeling
van alcoholverslaving” van Boonstra M., Geerlings P. et al 2004, Jellinek
en de bijbehorende literatuurstudie van Sigrid Wittenberg. Aanvullend
werd met medewerking van Ronald Eschweiler, arts een literatuurstudie
gedaan van 2005 tot heden:
Gezocht werd naar meta-analyses, reviews en randomized controlled
trials (RCT’s) en er werd gebruik gemaakt van de volgende databases:
EBM Reviews - Cochrane Database of Systematic Reviews 2nd Quarter
2008, EBM Reviews - All Reviews en Ovid MEDLINE(R) 1996 to July Week
4 2008.
Teneinde zoveel mogelijk aan te sluiten op de praktijk werd de
tekst afgestemd op de Evidence Based Guidelines van de British
Association for Psychopharmacology (2004), op de guidelines van de
American Psychiatric Association (2007) en de Multidisciplinaire richtlijn
Stoornissen in het gebruik van alcohol van de Nederlandse Vereniging
voor Psychiatrie (2007).
De handleiding werd ter externe toetsing voorgelegd aan collega versla-
vingsartsen en eerste geneeskundigen van zeven verslavingsinstellingen
en aan de Vereniging voor Verslavingsgeneeskunde Nederland:
• M. Bongaerts, verslavingsarts. Mondriaan Zorggroep, Limburg
• F. Himmelmann, psychiater. Eerste Geneesheer De Meerkanten,
Almere
• W. van Loon, eindverantwoordelijk psychiater, VNN, Groningen
• H. Luijkx, verslavingsarts Brijder Verslavingszorg. Hoofddocent
Masteropleiding Addiction Medicine.
• H. Sigling, psychiater. Eerste Geneesheer Brijder Verslavingszorg.
• Vereniging voor Verslavingsgeneeskunde Nederland, contactpersoon
P. Geerlings, psychiater, voorzitter VVGN
• P. Vossenberg, verslavingsarts Tactus
• J. Werkman, verslavingsarts VNN, Groningen
• B. v.d. Wetering, psychiater, Eerste Geneeskundige Bouman GGZ,
Rotterdam
GGZ-Alcoholafhankelijkheid-BIN 26 6 26-10-2009 12:25:25
7
Hun feedback is verwerkt in het eindproduct. Prof. Dr. W. v.d. Brink,
hoogleraar verslavingsgeneeskunde aan de UvA las de versie kritisch
door mede in verband met de afstemming van de tekst op de definitieve
versie van de “Multidisciplinaire Richtlijn Stoornissen in het gebruik van
alcohol” van NVVP en CBO. Voor het zorgvuldig lezen, de doorgaans
snelle respons en de enthousiaste en soms kritische feedback, willen wij
hen hartelijk bedanken.
GGZ-Alcoholafhankelijkheid-BIN 27 7 26-10-2009 12:25:25
�
GGZ-Alcoholafhankelijkheid-BIN 28 8 26-10-2009 12:25:25
9
2 TERUGVALPREVENTIE IN DE LITERATUUR
2.1. InleIDIng
Alcoholafhankelijkheid is een aandoening waarbij in de hersenen een
ernstige verstoring van diverse neurotransmittersystemen is aangetoond.
De behandeling van alcoholafhankelijkheid bestaat uit twee fasen. Voor
de eerste fase, het bestrijden van acute ontwenningsverschijnselen en
het voorkómen van insulten en delirium tremens zijn benzodiazepinen
al gedurende meerdere decennia overduidelijk de middelen van eerste
keus. Voor de tweede fase, de terugvalpreventie, zijn acamprosaat,
disulfiram en naltrexon beschikbaar, maar deze hebben alle slechts een
bescheiden werkzaamheid. Onderstaand volgt een korte samenvatting
van de belangrijkste uitkomsten van het literatuuronderzoek (versie 2004
en versie 2008), als basis dienend voor de inhoud van de richtlijn.
2.2. MeDIcatIe
2.2.1. antI-craVIng MIDDelen
Uit empirisch onderzoek blijkt dat naltrexon en acamprosaat effectieve
farmaca zijn voor terugvalpreventie bij alcoholafhankelijkheid. De evi-
dentie hiervoor is overvloedig, maar de resultaten zijn bescheiden. De
onderzoeken zijn slecht vergelijkbaar door verschillende uitkomstmaten
zoals: abstinentie (totaal en cumulatief), tijd tot terugval, aantal dagen
dat er minder gedronken wordt, hoogte van het GGT(gamma-glutamyl-
transpeptidase)-gehalte, therapietrouw en craving. Ook verschilt de
ernst van de verslaving tussen de verschillende onderzoekspopulaties,
evenals het aantal dagen abstinentie alvorens met de behandeling werd
gestart. Bij acamprosaat werd veelal gekeken naar blijvende abstinen-
tie. Numbers Needed to Treat (NNT) liggen daarbij tussen de 8 en 12.
Onderzoeken naar naltrexon zijn meestal korter van duur en hebben
sterk variërende uitkomstmaten waarbij de NNT eveneens liggen tussen
8 en 12. Opvallend is een verschil tussen Europese en Amerikaanse stu-
dies, waarbij de Europese studies positiever zijn over acamprosaat dan de
Amerikaanse. In de COMBINE studie (Anton 2006) kwam acamprosaat
niet effectiever naar voren dan placebo. Voorafgaande aan deze studie
vond echter een enorme patiëntenselectie plaats en werd langdurige
GGZ-Alcoholafhankelijkheid-BIN 29 9 26-10-2009 12:25:26
10
deelname aan de studie dusdanig gefaciliteerd, dat het onderzoek niet
representatief lijkt voor Europese omstandigheden en de door ons
beoogde patiëntenpopulatie (Kiefer, Mann 2006). Rösner bekeek een
groot aantal eerdere onderzoekgegevens opnieuw (Rösner et al 2008) en
keek daarbij naar het gebruik van een eerste consumptie en terugval in
zwaar drinken. Daaruit werd geconcludeerd dat naltrexon een significant
effect heeft op zowel abstinent blijven als op het voorkomen van zwaar
drinken (= “relapse”). Acamprosaat ondersteunt volgens Rösner alleen
abstinentie en beïnvloedt niet de alcoholconsumptie na de eerste dronk.
Acamprosaat bleek effectiever dan naltrexon in het voorkomen van het
gebruik van een eerste consumptie (“lapse”), naltrexon blijkt beter te
voorkomen dat een “lapse” uitmondt in een “relapse”.
Andere middelen dan bovenstaande zijn in Nederland niet geregistreerd
als anti-cravingmedicatie.
2.2.2. aVersIeMIDDelen
Minder empirische evidentie bestaat voor het aversiemiddel disulfiram.
Een middel met een lange historie, dat door de aard van de werking min-
der geschikt is voor dubbelblind onderzoek. De studie van Fuller (Fuller
e.a.1986) gaf geen aantoonbare werking te zien. Belangrijke factor bij
onderzoek naar disulfiram was echter het grote aantal patiënten dat de
medicatie niet innam en/of afhaakte tijdens de studie. Wordt de factor
therapietrouw ingebouwd middels inname onder toezicht, dan blijkt er
een positief effect op het aantal dagen dat niet gedronken wordt en op
de hoeveelheid geconsumeerde alcohol (Chick e.a. 1992, Hughes en Cook
1997, Chick 1999). Bij een open-label studie die onderzoek deed naar
een combinatie van gesuperviseerde inname van acamprosaat, naltrexon
of disulfiram met gestructureerde cognitieve gedragsinterventie bleek
disulfiram superieur betreffende o.a. de hoeveelheid gebruikte alcohol,
het aantal dagen abstinentie en de kwaliteit van leven (Laakonen 2008).
2.2.3. oVerIge MIDDelen
Voor effectiviteit van medicatie die het serotonerge systeem beïnvloedt
en voor lithium is onvoldoende bewijs aanwezig (Garbutt e.a.,1999).
Wel is topiramaat, een anti-epilepticum, in twee onafhankelijke RCT’s
GGZ-Alcoholafhankelijkheid-BIN 210 10 26-10-2009 12:25:26
11
(Johnson e.a. 2003, Johnson e.a. 2007) in hoge doseringen (300 mg/
dag) effectiever gebleken dan placebo als medicatie ten behoeve van
terugvalpreventie. Er werd een positief effect gevonden op het aantal
dagen dat zwaar werd gedronken, op het aantal consumpties per dag en
op het beloop van de GGT. Twee studies in 2008 vergeleken topiramaat
met naltrexon (Baltieri 2008, Florez 2008) en concludeerden dat topira-
maat even effectief was als naltrexon bij de behandeling van alcoholaf-
hankelijkheid.
Nalmefeen, net als naltrexon een opiaatantagonist, heeft geleid tot wis-
selende resultaten (Mason et al., 1999; Anton et al., 2004). Nalmefeen
is nog niet geregistreerd en is in Nederland niet beschikbaar.
2.2.4. coMBInatIe Van MIDDelen
Gezien de verschillende aangrijpingspunten van bovengenoemde mid-
delen en het bescheiden effect ervan, ligt een combinatie van middelen
voor de hand. Onderzoeken naar de combinatie van acamprosaat en
naltrexon leveren echter slechts hooguit in geringe mate een verbetering
van de behandelresultaten.
De studie van Kiefer (Kiefer e.a. 2003) toonde een grotere effectivi-
teit wanneer naltrexon werd toegevoegd aan acamprosaat, andersom
bleek dit effect niet aantoonbaar. De COMBINE-studie (Anton 2006)
kon deze bevindingen niet bekrachtigen. Feeney (Feeney et al 2006)
vond een enigszins beter resultaat bij een combinatie van Cognitieve
Gedragstherapie met een combinatie van acamprosaat en naltrexon dan
Cognitieve Gedragstherapie met slechts één van deze beide middelen.
Een combinatie van acamprosaat met disulfiram bleek effectiever dan elk
van de twee middelen afzonderlijk (Besson 1998).
GGZ-Alcoholafhankelijkheid-BIN 211 11 26-10-2009 12:25:26
1�
2.2.5. VeIlIgheID en BIjwerkIngen
a. acaMprosaat
De meest voorkomende bijwerking is diarree, 17 % van de proefpersonen
tegenover 11 % in de placebogroep (Bouza 2004). Deze is doorgaans
mild en voorbijgaand van aard. Dit geldt ook voor de overige bijwerkin-
gen als jeuk, hoofdpijn en duizeligheid. Proefpersonen lijken tijdens de
studies niet vaker af te haken dan de gebruikers van placebo (Carmen
e.a. 2004). Er is weinig interactie met andere medicatie en het kan reeds
tijdens de ontwenning veilig worden toegepast. Ook kan het veilig wor-
den voorgeschreven bij leverinsufficiëntie, wat bij alcoholafhankelijkheid
uiteraard een voordeel is. Acamprosaat is gecontraïndiceerd bij nierinsuf-
ficiëntie.
B. naltrexon
Meerdere studies geven aan dat gebruik van naltrexon tot meer bijwer-
kingen en meer uitval leidt, dan gebruik van placebo (Carmen e.a. 2004,
Swift 1999, Moncrieff en Drummond 1997). Het betreft met name hepa-
totoxische effecten, misselijkheid, hoofdpijn, angst. Effecten worden als
acceptabel en te verdragen benoemd, hepatotoxische effecten treden
met name op bij doses hoger dan de hier voorgeschreven 50 mg p.d. De
veiligheid van het middel is aangetoond (Carmen e.a. 2004; Swift 1999).
Naltrexon kan niet gecombineerd worden met een opioïd-onderhouds-
behandeling of met pijnstilling met behulp van opiaten.
c. DIsulfIraM
Disulfiram heeft, ook wanneer het niet tegelijk wordt gebruikt met
alcohol, meerdere bijwerkingen. Gevaarlijke bijwerkingen kunnen zijn
hepatitis, neuropathie of psychose. Kans op fatale hepatotoxiciteit is
1:30.000. De hepatitis uit zich in geelzucht, vaak voorafgegaan door
koorts. Goede voorlichting van de patiënt is derhalve noodzakelijk.
Psychose en neuropathie zijn andere ernstige potentiële bijwerkingen,
die echter met name voorkomen bij hogere doses (500 mg p/d of
meer). Frequentie van de neuropathie: 1 per 15.000 patiëntjaren. Vaak
wordt vermoeidheid, hoofdpijn, slaperigheid en knoflooksmaak gemeld,
evenals huidklachten met name in het begin van de behandeling (Chick
1999). Er zijn interacties met medicijnen die worden afgebroken via het
CYP 450 enzym systeem. Tenslotte kan de disulfiram-ethanolreactie ern-
GGZ-Alcoholafhankelijkheid-BIN 212 12 26-10-2009 12:25:26
13
stige hypotensie veroorzaken. Disulfiram is daarom gecontraïndiceerd bij
ischaemische hart- en hersenaandoeningen. Disulfiram is dus zeker geen
onschadelijk middel. De risico’s zijn klein maar reëel.
D. topIraMaat
Topiramaat heeft een fors scala aan bijwerkingen, waarvan paraesthe-
sieën (50,3 vs 18,7% bij placebo), gewichtsverlies (54,7 vs 26,7 %),
trage psychomotoriek (26,7 vs 12,0 %) en afnemen van geheugen
en concentratie ( 18,7 vs 5, %) de belangrijkste zijn. In 2006 en 2007
werd melding gemaakt van suïcidaliteit die werd toegeschreven aan het
gebruik van topiramaat. Topiramaat is geregistreerd als anti-epilepticum.
Over veiligheid bij aan alcohol verslaafde patiënten: in de twee onder-
zoeken van Johnson (Johnson e.a. 2003, Johnson e.a. 2007) vonden bij
75, respectievelijk 183 gebruikers van topiramaat geen “adverse events”
plaats.
2.2.6. welke therapIe Voor welke patIënt
Er is uitgebreid getheoretiseerd over de juiste patient-treatment mat-
ching. Craving zou kunnen worden onderscheiden in reward- en relief-
craving (Verheul e.a. 1999), waarbij de ene vorm van craving beter zou
passen bij naltrexon en de andere bij acamprosaat. Er is tot nu toe geen
bevestiging voor deze hypothese gevonden. De meeste alcoholafhan-
kelijke patiënten lijken beide elementen als oorzaak van de craving te
ervaren (Kiefer 2003, Ooteman 2006). Verheul et al. hebben aannemelijk
gemaakt dat er geen klinische voorspellers zijn voor een gunstige reactie
op acamprosaat (Verheul et al., 2005).
Monterosso e.a. (2001) maakten aannemelijk dat het gebruik van nal-
trexon meer kans van slagen heeft bij familiaire alcoholafhankelijkheid en
bij heftige trek. Deze laatste conclusie werd bekrachtigd door Richardson
(Richardson 2008).
Voor de patiënt waarbij geen abstinentie wordt nagestreefd kan in het
kader van een harm-reduction behandeling eveneens gedacht worden
aan het voorschrijven van naltrexon (Rösner 2008).
GGZ-Alcoholafhankelijkheid-BIN 213 13 26-10-2009 12:25:26
14
Disulfiram bleek weliswaar in de studie van Fuller (Fuller e.a. 1986) niet
effectief, maar in een subpopulatie werd een afname geconstateerd van
het aantal dagen dat gedronken werd. Deze populatie betreft iets oudere
mannen, intelligent, gemotiveerd en sociaal beter geïntegreerd. (Fuller
2004, Suh e.a. 2006).
2.3. psychosocIale BehanDelIng
Vrijwel alle RCT’s hebben plaatsgevonden binnen een setting waar medicatie
werd gecombineerd met een vorm van psychosociale behandeling. De
positieve resultaten van de onderzoeken gelden dus met name voor de
combinatie van beiden. Inmiddels is in een aantal onderzoeken aange-
toond dat acamprosaat ook werkzaam is onafhankelijk van de aard en
de intensiteit van de psychosociale begeleiding (de Wildt e.a. 2002; Reid
e.a. 2005).
Veel gebruikte en effectieve psychosociale behandelmethoden, waarvoor
ruim evidentie bestaat zijn cognitieve gedragstherapie, motivatieverho-
gende technieken, 12 stappen benadering, gestructureerde psychody-
namische behandeling, partner- en gezinstherapie. Resultaten van de
verschillende behandelvormen ontlopen elkaar niet veel. (Berglund e.a.
2003). De Community Reinforcement Approach (CRA) is een bewezen
effectieve behandelwijze, waarvan inname van medicatie onder toezicht
van een “significante ander” een wezenlijk onderdeel is (Azrin 1982,
Roozen 2004) .
Ook wat betreft psychosociale interventies lijkt patient-treatment mat-
ching niet te leiden tot een substantiële verbetering van de behandelre-
sultaten (MATCH 1998, UKATT 2008).
Vaak wordt geconstateerd dat retentie in de studie en therapietrouw
t.a.v. medicatie cruciale factoren zijn in het welslagen van een behande-
ling. Een simpele combinatie met inname onder toezicht kan zeker bij
disulfiram, maar ook bij naltrexon een sterk positief effect hebben op de
behandeling.
Reid (Reid 2005) deed onderzoek naar compliance therapie bij alcohol-
verslaafde patiënten, welke werd geboden naast de gebruikelijke medi-
sche consulten en toonde aan dat dit op zich een effectieve interventie
is. Interessant in dit kader is het onderzoek van Weiss (Weiss 2008), die
GGZ-Alcoholafhankelijkheid-BIN 214 14 26-10-2009 12:25:26
15
bij de populatie van de COMBINE-studie concludeerde dat het innemen
van placebo en het contact met een arts een significant beter effect had
dan gedragstherapie, maar ook dat gedragstherapie met placebo en
artscontact beter resultaat opleverde dan gedragstherapie alleen.
Het behandelmodel BRENDA werd ontwikkeld door Volpicelli e.a.
(Volpicelli, 2001) en is een combinatie van medicamenteuze en psycho-
sociale interventies. Het is niet getest op werkzaamheid volgens de stan-
daard wetenschappelijke methodes maar wel zeer succesvol gebleken in
de praktijk van de groep die veel onderzoek deed naar de werkzaamheid
van naltrexon.
GGZ-Alcoholafhankelijkheid-BIN 215 15 26-10-2009 12:25:26
16
GGZ-Alcoholafhankelijkheid-BIN 216 16 26-10-2009 12:25:26
17
3 OVERwEGINGEN EN VERANTwOORDING VAN DE GEMAAKTE KEUZEs.
3.1. InleIDIng
Wat we weten uit wetenschappelijk onderzoek is een aantal feiten.
Toepassing van wetenschappelijke conclusies is een proces dat ligt bij de
behandelaar en is het een combinatie van wetenschap met pragmatische
overwegingen.
De keuzes die zijn gemaakt in deze richtlijn zijn gebaseerd op weten-
schappelijk onderzoek, op richtlijnen van Amerikaanse, Britse en
Nederlandse specialistengenootschappen, alsmede op jarenlange erva-
ring van de auteurs. Behandelaars met een andere achtergrond kunnen
andere keuzes maken die evenzeer evidence based genoemd kunnen
worden.
3.2. MeDIcatIe
Voor het toepassen van zowel acamprosaat als naltrexon bestaat ruim
voldoende evidentie. De middelen ontlopen elkaar weinig in werkzaam-
heid, maar over welk middel voor wie gebruikt zou moeten worden is
nog onvoldoende helderheid.
Acamprosaat heeft als voordelen dat het veilig is wat betreft interacties
en bijwerkingen; er zijn weinig contra-indicaties. De werkzaamheid lijkt
met name gebaseerd op een demping van het overactieve glutamaat-
systeem in het brein na het staken van langdurig alcoholgebruik. Daaruit
kan men concluderen dat het gebruik van acamprosaat pas zin heeft
na ontgifting. Het ondersteunt abstinentie, maar niet het minderen van
gebruik (Rösner, 2008)
Naltrexon heeft wat meer bijwerkingen, meer interacties en meer risico’s
op ernstige complicaties dan acamprosaat. Het blokkeert de beloning
van alcoholgebruik via het endorfinesysteem. Detoxificatie voorafgaande
aan het gebruik van naltrexon is dus geen vereiste. Bij de groep waarbij
GGZ-Alcoholafhankelijkheid-BIN 217 17 26-10-2009 12:25:26
1�
het beter lijkt te werken: de groep met familiaire belasting en met ern-
stige craving, lijkt naltrexon een goede eerste keuze. Bingedrinken is aan
deze indicaties toegevoegd, omdat dit vaak samengaat met familiaire
belasting.
Wanneer abstinentie geen haalbaar doel lijkt, omdat de patiënt telkens
terugvalt of onvoldoende gemotiveerd is tot stoppen met gebruik, kan
men trachten met behulp van naltrexon het aantal consumpties te ver-
minderen (Rösner et al, 2008). Disulfiram is gezien de mogelijk ernstige
bijwerkingen en de diverse contra-indicaties, slechts geïndiceerd voor
een selecte patiëntengroep en derhalve een middel van tweede of derde
keuze.
Wij spreken daarbij een voorkeur uit voor het gebruik van Antabus®
(disulfiram 400 mg in de vorm van een bruistablet), omdat dit het beste
te combineren is met de gewenste inname onder toezicht. De verzeke-
raars hebben helaas besloten dat de patiënt moet bijbetalen voor het
gebruik van deze iets duurdere tablet.
Wat betreft topiramaat: Veel Nederlandse verslavingsartsen werken al
met topiramaat als anticravingmedicatie. Hoewel wetenschappers en
de recente richtlijnen een slag om de arm houden in verband met de
nog magere evidentie en het niet geringe aantal bijwerkingen, blijft de
praktijk dat er een grote groep patiënten onvoldoende baat blijkt te
hebben bij de geregistreerde middelen. In dat geval kan men uiteraard
overwegen “off label” topiramaat voor te schrijven. Op dit moment kan
dat echter niet vallen binnen de officiële kaders van deze richtlijn.
3.3. psychosocIale InterVentIes
Het biopsychosociale behandelmodel BRENDA (Volpicelli e.a., 2001) is
een integratieve aanpak van medicatie en psychosociale interventies.
Deze methode brengt een aantal wetenschappelijk bewezen interventies
in de behandeling van verslaving samen; is mede gebaseerd op het sta-
dia-van-gedragsveranderingsmodel van Prochaska & DiClemente (1983)
en op de motiverende gespreksvoering (Miller, 1998). In de praktijk
betekent dit dat arts en patiënt samen de behoeften en problemen van
de patiënt identificeren. Het advies aan de patiënt concentreert zich op
diens behoeften en op datgene wat de patiënt stimuleert om zijn doel
GGZ-Alcoholafhankelijkheid-BIN 218 18 26-10-2009 12:25:27
19
te bereiken. Gedurende een periode van vijf jaar werd met het BRENDA
behandelprogramma een succesvolle behandeling bereikt bij meer dan
80% van de patiënten (Pettinati e.a., 2000). Hier is voor dit model geko-
zen op pragmatische gronden: de elementen waaruit het is opgebouwd
hebben een wetenschappelijke basis en worden al gebruikt in veel
verslavingsklinieken in Nederland. Het is één van de weinige modellen
die zich expliciet richt op de combinatie van medicatie en psychosociale
interventies.
3.4. therapIetrouw
Het lijkt een schot voor open doel: een behandeling heeft meer succes
als men de behandeling daadwerkelijk volgt. Toch wordt er zelden aan-
dacht besteed aan de redenen waarom iemand stopt met bijvoorbeeld
het gebruik van medicatie. Hulpmiddelen om therapietrouw te bevorde-
ren zijn vaak simpel, maar zeker niet simplistisch en lijken te vaak over
het hoofd te worden gezien. Hoofdstuk 7 is aan dit onderwerp gewijd.
3.5. laBoratorIuMonDerzoek
De belangrijkste contra-indicatie voor acamprosaat is een nierfunctie-
stoornis. Deze dient dus voorafgaand aan het gebruik te worden uitge-
sloten.
Zowel bij naltrexon als bij disulfiram is het zinvol de leverfunctie te
controleren door middel van bepaling van ASAT, ALAT en GGT. Dit zal
men vaker doen wanneer deze waarden verhoogd waren bij start van
de medicatie (doorgaans wordt 4x de normaalwaarde aangehouden als
grens voor het voorschrijven van deze middelen).
Er zijn geen harde feiten die de frequentie van deze controles dicteren.
Ook bij de patiënt met een goed functionerende lever kan disulfiram
leiden tot het ontstaan van een fatale hepatitis. Als dit voorkomt is het
meestal in de eerste twee maanden van het gebruik. Controle van de
transaminasen is derhalve wenselijk, maar kan een schijnzekerheid cre-
eren. Gezien het zeer acute karakter van deze toxische hepatitis is het
met name belangrijk de patiënt hierover goed voor te lichten en hem te
adviseren bij het optreden van geelzucht de medicatie direct te staken
(Chick, 1999)
GGZ-Alcoholafhankelijkheid-BIN 219 19 26-10-2009 12:25:27
�0
3.6. BehanDelDuur
Acamprosaat wordt doorgaans gestart nadat de patiënt ontgift is en
voorgeschreven voor de duur van een jaar. Inmiddels is aangetoond dat
acamprosaat zonder schadelijke effecten kan worden gebruikt tijdens de
detoxificatie (Gual en Lehert 2001).
Doorgaans wordt het gedurende een jaar voorgeschreven en meerdere
onderzoeken wijzen erop dat het effect van de behandeling aanhoudt
wanneer het gebruik van acamprosaat daarna wordt gestopt.
Dit laatste lijkt niet het geval bij naltrexon. Overeenkomstig de duur
van de onderzoeken waarin het gebruik van naltrexon effectief bleek
wordt het doorgaans tot een periode van 6 maanden voorgeschreven.
Naltrexon kan worden gestart terwijl de patiënt nog drinkt.
3.7. nIeuwe toeDIenIngsVorMen
Het gebruik van depotpreparaten zal wellicht in de nabije toekomst ons
keuzemenu verrijken. Met de therapietrouw als belangrijk aandachts-
punt is het gebruik van depotinjecties of implantaten een logische stap.
Zij zijn dan ook volop in ontwikkeling. Op dit moment is van vergoeding
door de verzekeraars echter nog geen sprake en van evidentie betref-
fende de meerwaarde ervan evenmin (Roozen et al, 2007).
3.8. coMorBIDIteIt
Alcoholafhankelijkheid gaat vaak gepaard met psychiatrische comor-
biditeit. Deze kan voorafgaan aan het alcoholprobleem, maar is er in
veel gevallen een gevolg van. Primaire psychiatrische problematiek dient
uiteraard behandeld te worden wanneer de alcohol, die vaak als een
(niet effectieve) vorm van zelfmedicatie dient, wegvalt. Bij angststoor-
nissen en depressieve klachten die tijdens het gebruik zijn ontstaan, is
het advies: wacht met behandeling tot vier weken na het stoppen met
drinken. Vaak zijn deze aandoeningen een gevolg van het verslavingspro-
bleem en verdwijnen ze bij abstinentie.
Een dieper ingaan op deze materie valt buiten het kader van deze richt-
lijn.
GGZ-Alcoholafhankelijkheid-BIN 220 20 26-10-2009 12:25:27
�1
Een deel van de patiënten dat gestopt is met het chronisch gebruik van
alcohol krijgt te kampen met een slaapprobleem, wat de kans op terug-
val vergroot (Brower 1998). Er bestaan op dit moment geen oplossingen
voor dit probleem welke evidence based zijn. Voor de behandeling gaat
de voorkeur uit naar niet verslavende medicatie, bijvoorbeeld een laag
gedoseerd antidepressivum of anti-epilepticum met een sederend effect,
uiteraard in combinatie met slaapeducatie. Het gebruik van benzodiaze-
pinen wordt ontraden, onder meer omdat de kans op een afhankelijk-
heid aan sedativa bij deze patiëntengroep groot is.
GGZ-Alcoholafhankelijkheid-BIN 221 21 26-10-2009 12:25:27
��
Deel II BehanDelIng
GGZ-Alcoholafhankelijkheid-BIN 222 22 26-10-2009 12:25:27
�3
4 Overzicht
4.1. Doel
Het voorkomen van terugval in alcoholgebruik bij de alcoholafhankelijke
cliënt.
4.2. InstrooMcrIterIa
• Diagnose alcoholafhankelijkheid.
• Cliënt neemt tevens deel aan een of meerdere psychosociale
behandelmodules. Dit kan zowel ambulant als klinisch zijn.
4.3. Duur BehanDelIng en aantal consulten
De behandelduur is 6 tot 12 maanden. Na het starten van de medicatie is
een contact met de arts aan te bevelen na 1, 3 en 6 weken en vervolgens
elke 4 tot 6 weken.
4.4. strooMDIagraM MeDIcatIe
Zie pagina 24
GGZ-Alcoholafhankelijkheid-BIN 223 23 26-10-2009 12:25:27
�4
4.4.BeslIsBooM MeDIcaMenteuze BehanDelIng alcohol
Einde
Behandel-
overeenkomst
Medischescreening
Realistische wens
tot abstinentie
Detox
klinisch/ ambulant
Realistische wens
tot abstinentie +
• Familiair gebruik
• Zeer heftige
craving
• Bingedrinken
Minder realistische
wens tot abstinen-
tie of wens tot
minderen ihkv
harm reduction
Wens tot minderen
(overwegingsfase)
Detox
klinisch/ ambulant
Geen medicatie
contra-indicatieAcamprosaat
contra-indicatieNaltrexon
contra-indicatieNaltrexon
optioneel
nee
ja
ja
ja
ja
ja
nee
ja
© 2009 Copyright Jellinek, Arkin Amsterdam
GGZ-Alcoholafhankelijkheid-BIN 224 24 26-10-2009 12:25:27
�5
R/acamprosaat
R/naltrexon
Overweeg
R/naltrexon
Sluit uit: • Co-morbiditeit
• Slaapproblemen
Evalueer behandelplan
R/bv topiramaat
Informed consent
Regel inname
onder toezicht
R/disulfiram
Behandeling
niet succesvol?
contra-indicatieAcamprosaat
contra-indicatieNaltrexon
ja
nee
ja
ja
nee
ja
nee
nee
Overweeg off-
label medicatie
Overweeg disulfiram
(evt. toevoegen)
contra-indicatievoor off label
contra-indicatieDisulfiram
Natrexonwerkt onvoldoende
of niet
Acamprosaatwerkt onvoldoende
of niet
ja
ja
ja
GGZ-Alcoholafhankelijkheid-BIN 225 25 26-10-2009 12:25:28
�6
4.5. oVerzIcht consulten en controles
Consult Week Hoofddoel Acamprosaat Naltrexon Disulfiram
Medisch onderzoek en diagnostiek Assessment/Biopsychosociale evaluatie
Opstellen behandelplan
Ontgifting
Zie protocol detoxificatie
Start behandeling Start medicatie Zie medicatierichtlijn Medical alert uitreiken Inname onder toezicht starten
Monitoring 1 Therapietrouw
Bijwerkingen
Monitoring 3 Therapietrouw Controleer leverfunctie in Controleer leverfunctie in
Evaluatie cravinglijst week 4 week 4
Monitoring 6 Therapietrouw bevorderen en Controleer leverfunctie in
vooruitgang bekrachtigen week 8
Monitoring elke 4 of Therapietrouw bevorderen en Controleer leverfunctie in
6 weken vooruitgang bekrachtigen week 12 en 24
Afsluiten behandeling 24 of later Afsluiten behandeling
GGZ-Alcoholafhankelijkheid-BIN 226 26 26-10-2009 12:25:28
�7
Consult Week Hoofddoel Acamprosaat Naltrexon Disulfiram
Medisch onderzoek en diagnostiek Assessment/Biopsychosociale evaluatie
Opstellen behandelplan
Ontgifting
Zie protocol detoxificatie
Start behandeling Start medicatie Zie medicatierichtlijn Medical alert uitreiken Inname onder toezicht starten
Monitoring 1 Therapietrouw
Bijwerkingen
Monitoring 3 Therapietrouw Controleer leverfunctie in Controleer leverfunctie in
Evaluatie cravinglijst week 4 week 4
Monitoring 6 Therapietrouw bevorderen en Controleer leverfunctie in
vooruitgang bekrachtigen week 8
Monitoring elke 4 of Therapietrouw bevorderen en Controleer leverfunctie in
6 weken vooruitgang bekrachtigen week 12 en 24
Afsluiten behandeling 24 of later Afsluiten behandeling
GGZ-Alcoholafhankelijkheid-BIN 227 27 26-10-2009 12:25:28
��
GGZ-Alcoholafhankelijkheid-BIN 228 28 26-10-2009 12:25:28
�9
5 MEDICATIE
5.1. acaMprosaat
INDIcAtIE
Medicamenteuze ondersteuning in het kader van terugvalpreventie alco-
holgebruik.
toELIcHtING
Acamprosaat bestrijdt de craving bij ca 30-40% van de patiënten en ver-
dubbelt daarmee de kans op langdurige abstinentie (Sass-Soyka, 1996).
Het heeft een remmende werking op glutamaat, een excitatoire neuro-
transmitter welke ontregeld is bij de ontwenning en vroege abstinentie
van alcohol. Acamprosaat werkt als terugvalpreventie alleen tijdens peri-
odes van abstinentie (Rösner, 2008) en wordt derhalve pas gestart nadat
ontgifting heeft plaatsgevonden.
Acamprosaat werkt tevens op de NMDA-receptoren die de calciuminflux
van de hersencellen regelen. Een verhoogde calciuminflux kan ernstige
schade aanrichten. Onderzoek naar een mogelijk neuroprotectief effect
van acamprosaat is nog gaande.
coNtrA-INDIcAtIEs
• Gestoorde nierfunctie (kreatinine > 120 umol/L)
• Overgevoeligheid voor het middel
• Zwangerschap
• Lactatie
rELAtIEvE coNtrA-INDIcAtIEs
Patiënten bij wie geringe therapietrouw te verwachten valt, of met wie
niet tot een goede behandelovereenkomst te komen is.
GGZ-Alcoholafhankelijkheid-BIN 229 29 26-10-2009 12:25:28
30
BELANGrIjkstE BIjwErkINGEN1
•· Diarree
•· Jeuk
DosErING
•· Bij gewicht > 60 kg: 3 dd 666 mg = 3 dd 2 tabletten, bij de maaltijden
• Bij gewicht < 60 kg: 1 dd 666 mg + 2 dd 333 mg, dus 2-1-1 tablet, bij
de maaltijden
AANDAcHtspuNtEN
• Voordat men voorschrijft dient de nierfunctie gecheckt.
• Start nadat ontgifting heeft plaatsgevonden.
• Dosering is afhankelijk van gewicht.
• Werkzaamheid wordt pas na 2-3 weken duidelijk. Goede registratie
en evaluatie van trek noodzakelijk na 3-4 weken. (zie formulier voor
zelfregistratie in de bijlage). Indien niet werkzaam: voorschrift staken.
Indien onvoldoende werkzaam: overweeg combinatie met naltrexon of
disulfiram.
• Als men veel last van diarree heeft in de eerste weken: dosering tijdelijk
halveren.
• Advies behandelduur: 1 jaar.
5.2. naltrexon
INDIcAtIE
Medicamenteuze ondersteuning in het kader van terugvalpreventie bij
alcohol- en opiaatverslaving.
toELIcHtING
Naltrexon, een opiaatantagonist, blokkeert de beloning via de endorfine-
receptor, welke normaal gesproken het gevolg is van alcoholgebruik.
Het gebruik van alcohol wordt hierdoor minder aantrekkelijk en ook de
respons op cues welke verbonden zijn aan het gebruik van alcohol neemt
waarschijnlijk af door het gebruik van naltrexon.
Denk aan het voorschrijven van naltrexon bij familiair belast alcoholisme,
bij ernstige craving in het begin van de behandeling en bij bingedrin-
ken.
1 Vooreenvolledigelijstvanbijwerkingen:zieFarmacotherapeutischKompas
GGZ-Alcoholafhankelijkheid-BIN 230 30 26-10-2009 12:25:28
31
Daarnaast valt het gebruik van naltrexon te overwegen wanneer men het
aantal consumpties wil verminderen, maar abstinentie niet het doel van
de behandeling is. Naltrexon kan worden gestart bij de nog drinkende
patiënt, een voorafgaande detoxificatie is niet persé noodzakelijk.
coNtrA-INDIcAtIEs
• Acute hepatitis
• Leverinsufficiëntie
• Recent opioïdgebruik
• Overgevoeligheid voor het middel
• Te verwachten medische interventies, waarbij behandeling van pijnklach-
ten met opioïden geïndiceerd is
• Zwangerschap
• Lactatie
rELAtIEvE coNtrA-INDIcAtIEs
Patiënten bij wie geringe therapietrouw te verwachten valt, of met wie
niet tot een goede behandelovereenkomst te komen is.
BELANGrIjkstE BIjwErkINGEN
• Misselijkheid, braakneiging
• Hoofdpijn
ovErIGE BIjwErkINGEN2
• Slaapstoornissen
• Onrust, angst en nervositeit
• Buikpijn en -krampen
• Futloosheid
• Gewrichts- en spierpijn
DosErING:
Eerste week 1dd 25 mg (= 1dd ½ tablet), bij het uitblijven van bijwerkin-
gen daarna overgaan op 1dd 50 mg.
2 Vooreenvolledigelijstvanbijwerkingen:zieFarmacotherapeutischKompas
GGZ-Alcoholafhankelijkheid-BIN 231 31 26-10-2009 12:25:28
3�
AANDAcHtspuNtEN
• Naltrexon kan leverschade veroorzaken. Dit is vooral het geval bij hogere
doseringen (> 50 mg per dag)
•· Controle van de leverfunctie vóór de start van de medicatie is nood-
zakelijk. Tijdens gebruik evalueren na 1 maand en vervolgens elke 3
maanden.
• Behandeling kan eventueel reeds gestart worden terwijl de patiënt nog
drinkt.
• Bij aanvang van de therapie moet de patiënt een “medical alert” mee-
krijgen.
• Het is belangrijk dat patiënt weet dat hij bij pijnstilling altijd de behan-
delend arts moet vertellen over het gebruik van naltrexon.
• Patiënt dient bij aanvang minimaal 7 dagen abstinent te zijn van heroïne
en 10 dagen van methadon. Doe bij de geringste twijfel urineonderzoek
voorafgaand aan de behandeling.
• Na staken van de naltrexon is men gevoeliger voor het gebruik van opi-
aten dan daarvoor (dus: kans op overdosering).
• De therapietrouw bij naltrexon kan worden bevorderd door inname
onder toezicht.
• Behandelduur: 6 maanden, indien goed effect zonodig langer.
5.3. DIsulfIraM (antaBus®, refusal®)
INDIcAtIE
Hulpmiddel bij psychosociale begeleiding in verband met alcoholversla-
ving.
Disulfiram moet gezien worden als een additief middel, wat wordt inge-
zet voor de goed gemotiveerde patiënt met heftige craving.
toELIcHtING
Disulfiram is een aversiemiddel. Het blokkeert de afbraak van alcohol
waardoor een stapeling van aceetaldehyde ontstaat, met onaangename
gevolgen als: uitzetting van de bloedvaten (rood gelaat, bonzende
hoofdpijn), tachycardie, benauwdheid, misselijkheid en mogelijk circu-
GGZ-Alcoholafhankelijkheid-BIN 232 32 26-10-2009 12:25:28
33
latoire collaps. Disulfiram heeft geen effect op de craving, de werking
berust op een psychologisch mechanisme: namelijk angst voor de disul-
firam-ethanolreactie. De werkzaamheid van disulfiram is alleen bewezen
wanneer inname onder supervisie plaatsvindt (Berglund, 2003)
coNtrA-INDIcAtIEs
• Ischaemische hart- en hersenaandoeningen
• Schizofrenie
• Overgevoeligheid voor het middel (vaak samengaand met nikkelallergie)
• Recent gebruik van alcohol of alcoholbevattende producten
• Zwangerschap
• Lactatie
• De patiënt heeft zelf geen inzicht in het gevaar van de disulfiram-etha-
nolreactie (bijvoorbeeld in het geval van M. Korsakoff)
• De patiënt is bekend met autodestructief gedrag (de Jong, 2000)
rELAtIEvE coNtrA-INDIcAtIEs
• Patiënten bij wie geringe therapietrouw te verwachten valt, of met wie
niet tot een goede behandelovereenkomst te komen is.
• Ernstige leverfunctiestoornissen en leverinsufficiëntie
• Diabetes mellitus
• Hypothyreoïdie
• Epilepsie
• Chronische of acute nephritis
• Ernstig hersenletsel
• Ernstige longfunctiestoornissen
BIjwErkINGEN3
•· Vermoeidheid, slaperigheid
• Hoofdpijn
• Maag-darmstoornissen
• Acne-achtige huiduitslag
• Allergische dermatitis
·
3 Vooreenvolledigelijstvanbijwerkingen:zieFarmacotherapeutischKompas
GGZ-Alcoholafhankelijkheid-BIN 233 33 26-10-2009 12:25:28
34
• Metaalachtige of knoflooksmaak (vooral in eerste 2 weken)
• Afnemende libido of verminderde potentie
• Bij hoge doses: psychotische verschijnselen, insulten, polyneuropathie en
hepatotoxiciteit en neuritis optica.
DosErING
Een goede standaarddosering is 1dd 200 mg (= ½ tablet Antabus®)
opgelost in water. Opstarten gedurende 1 week met 400 mg p.d. voor
het opbouwen van een bloedspiegel.
Als de patiënt “door de standaarddosering van 200 mg heen drinkt”,
kan de onderhoudsdosering eventueel worden opgehoogd tot 400
mg p.d. Hogere doseringen worden in de V.S. veel toegepast, doch in
Nederland stelt met zich terughoudend op in verband met de mogelijke
ernstige bijwerkingen.
Uit praktische overwegingen (met name het onder toezicht innemen)
kan ook gekozen worden voor een dosering van driemaal per week
400mg of één van tweemaal per week 600-800mg zonder dat er meer
bijwerkingen optreden of dat er sprake is van een hogere uitval. (Suh
e.a.2006)
AANDAcHtspuNtEN
• Start na minimaal 24 uur abstinentie.
• Controleer bij twijfel de Bloed-Alcohol-Concentratie (BAC)
• Patiënten dienen goed op de hoogte te zijn van het feit dat het gebruik
van alcohol na inname van disulfiram gevaarlijk kan zijn.
• Zorg daarom dat de patiënt de informatie ook op schrift mee naar huis
krijgt.
• De effectiviteit van disulfiram verbetert sterk bij inname onder toezicht.
Het betrekken van een “belangrijke andere” bij het voorschrijven van dit
middel wordt als essentieel beschouwd voor het slagen van de behande-
ling (zie ook hoofdstuk 7: Therapietrouw bevorderen).
· In verband met de inname onder toezicht verdient het gebruik van de
oplosbare tabletvorm (Antabus®) de voorkeur. (Kristensen, 1995) Deze
wordt echter momenteel slechts gedeeltelijk vergoed door de verzeke-
raars.
• Een positief effect van het gebruik van disulfiram kan met name worden
GGZ-Alcoholafhankelijkheid-BIN 234 34 26-10-2009 12:25:29
35
verwacht bij de wat oudere, mannelijke patiënt, intelligent, gemotiveerd
en sociaal beter geïntegreerd.
• Beschadiging van de lever door disulfiram komt zelden voor, maar kan
zeer ernstig zijn. Controle van de leverfunctie na 1 en eventueel 2 maan-
den inname is daarom belangrijk, maar een gevoel van schijnzekerheid
hierdoor moet vermeden worden. Bij langdurige inname bloedonderzoek
elk half jaar herhalen.
• Toxische hepatitis door disulfiram is doorgaans een zeer acuut beeld.
Bespreek dit met de patiënt en adviseer bij icterus het gebruik van de
medicatie direct te staken en contact op te nemen met een arts.
• Disulfiram werkt niet op de craving. Combinatie met een anti-craving
middel is aan te bevelen.
GGZ-Alcoholafhankelijkheid-BIN 235 35 26-10-2009 12:25:29
36
GGZ-Alcoholafhankelijkheid-BIN 236 36 26-10-2009 12:25:29
37
6 CONsULTEN
6.1. InleIDIng BrenDa
In hun boek ‘Combining Medication and Psychosocial treatments for
Addictions’ beschrijven Volpicelli e.a. (2001) de BRENDA benadering voor
behandeling van alcoholproblematiek. Naast het BRENDA concept wor-
den handvatten en gevalsbeschrijvingen aangereikt, waardoor men een
goed inzicht krijgt in de verschillende stadia van de behandelmethode.
BRENDA is een integratieve behandelmethode, een gecombineerde aan-
pak van medicatie en psychosociale behandeling. De zes BRENDA stadia
zoals hieronder beschreven, zijn gebaseerd op het bekende concept van
de stadia van gedragsverandering (o.a. Prochaska & Diclemente, 1983)
en de succesvol gebleken technieken van motiverende gespreksvoering
(Miller, 1995).
het BrenDa concept
De naam BRENDA is een acroniem, een letterwoord, waarmee de behan-
deling van de arts die in 6 stappen plaatsvindt, wordt aangegeven. De
inhoud van de stappen kan als volgt worden omschreven:
B= Bio-psychosocial evaluation. De bio-psychosociale evaluatie geeft
informatie over de biologische, psychologische en sociale status van de
patiënt die kenmerkend is voor het alcoholmisbruik.
R=Report. Rapport wordt gemaakt aan de hand van de bio-psychosociale
evaluatie en wordt door de arts gebruikt om de patiënt ‘feedback’ te
geven. Het concentreert zich op de negatieve gevolgen van alcoholmis-
bruik zoals leverziektes, scheidingen enzovoort.
E=Empathy. Empathie, ofwel het – niet veroordelend - volgen van het
beleven van de patiënt en hoe de patiënt het probleem ervaart, is nodig
GGZ-Alcoholafhankelijkheid-BIN 237 37 26-10-2009 12:25:29
3�
voor de behandelaar wanneer hij of zij luistert naar de patiënt en wan-
neer hij of zij het gemaakte rapport gaat uitleggen. Empatie is ook
belangrijk wanneer de patiënt weerstand toont.
N=Needs. De unieke behoeften en de problemen van de patiënt zijn door
de arts en de patiënt samen geïdentificeerd. Deze leiden tot de behan-
deldoelen van de patiënt.
D=Direct advice. Het directe advies wordt verzorgd door de arts aan de
patiënt. Het concentreert zich op datgene wat de patiënt stimuleert om
zijn doel te bereiken.
A=Assessment. De formele beoordeling van de reactie van de patiënt
op het advies wordt gemaakt door de behandelaar. Wanneer de patiënt
moeilijkheden heeft gehad met het accepteren van het advies, reëvalu-
eert de arts de bio-psychosociale complicaties van de patiënt die samen-
hangen met het alcoholmisbruik, de doelen van de behandeling en
probeert hij of zij de redenen voor het tegenwerken van de behandeling
te begrijpen.
GGZ-Alcoholafhankelijkheid-BIN 238 38 26-10-2009 12:25:29
39
6.2. consult MeDIsch onDerzoek en DIagnostIek ten BehoeVe Van De
Intake (In BrenDa: BIopschosocIal eValuatIon)
DoEL
• Het in kaart brengen van de medische toestand van patiënt (assess-
ment)
• Het voorlichten van de cliënt over de medische behandelmogelijkheden
• Het formuleren van het medisch behandelplan
• Het vastleggen van het geneeskundig deel van het behandelplan.
uItvoErENDE
De verslavingsarts
MAtErIALEN
• Artsenkamer welke voldoet aan landelijke normen betreffende privacy en
uitrusting
• Dossier
• Voorlichtingsmateriaal medicatie
• Zelfregistratieformulieren craving
• Aanvraagformulieren laboratoriumonderzoek
Duur
• Consult: 30-45 minuten
• Administratieve afhandeling: 15 minuten
PLAATS IN DE BEHANDELING
Medisch onderzoek en diagnostiek is een onderdeel van de intakeproce-
dure.
INHouDELIjkE BEscHrIjvING vAN HEt coNsuLt
• Beschrijf doel en inhoud van het consult
• Neem een anamnese af, waarbij middelengebruik, somatiek en psychia-
trie in beeld worden gebracht en doe lichamelijk onderzoek.
• Observeer eventuele intoxicatie of ontwenning, verslavingsgedrag en
globaal psychiatrisch toestandsbeeld.
GGZ-Alcoholafhankelijkheid-BIN 239 39 26-10-2009 12:25:29
40
• Geef verslag van uw bevindingen aan de patiënt en leg de relatie uit
tussen uw bevindingen en het middelengebruik.
• Observeer de reactie van patiënt en noteer deze (maak daarbij een
inschatting van de fase van gedragsverandering waarin cliënt verkeert).
• Leg uit wat de mogelijkheden van de medische behandeling zijn.
• Maak eventuele weerstanden of twijfels bespreekbaar en stel een plan op.
• Vraag laboratoriumonderzoek aan.
• Vraag bij vermoeden van ernstige psychiatrische comorbiditeit een psy-
chiatrisch consult aan.
• Vraag indien nodig aanvullende informatie aan van derden (Er dient een
ondertekend toestemmingsformulier meegezonden te worden).
suggestIe Voor laBoratorIuMonDerzoek:
• Bloedbeeld (inclusief trombocyten), ASAT, ALAT, AF en GGT, kreatinine,
glucose.
• Op indicatie aanvullend onderzoek: bijv. hepatitisserologie, HIV-antistof-
fen, electrolyten, amylase. (Denk bij aanvraag van HIV-, HBV- of HCV-
serologie aan de informed consentverplichting en reik voorlichtingsma-
teriaal uit.)
• Het is een goede standaardprocedure om bij de afhankelijke patiënt
tijdens de intake ook urine-onderzoek te doen naar gebruik van andere
verslavende middelen.
BelangrIjke aanDachtspunten:
a) Is De patIënt in crisis of In een DerMate slechte MeDIsche toe-
stanD Dat DIrecte opnaMe nooDzakelIjk Is?
• Maak een keuze tussen opname op de crisisafdeling van de verslavings-
kliniek, een psychiatrische crisisafdeling of een verwijzing naar een alge-
meen ziekenhuis.
B) InDIen géén crisis:
• Is er medische begeleiding nodig bij de ontwenning en is hiervoor een
opname op een detoxafdeling noodzakelijk
• Wat zijn de verwachtingen van de patiënt
• Is het behandeldoel volledige abstinentie, gedeeltelijke abstinentie of
schadebeperking. Maak hierover duidelijke afspraken met de patiënt en
leg deze afspraken schriftelijk vast.
GGZ-Alcoholafhankelijkheid-BIN 240 40 26-10-2009 12:25:29
41
AfsLuItEN coNsuLt
• Indien de diagnostiek is afgerond: Leg uw behandelplan voor aan de
patiënt.
• Als de patiënt akkoord gaat met behandelplan: leg dit vast in het dossier.
• Indien de diagnostiek niet is afgerond of het niet mogelijk is tot overeen-
stemming te komen over het behandelplan: spreek een vervolgconsult af.
GGZ-Alcoholafhankelijkheid-BIN 241 41 26-10-2009 12:25:29
4�
6.3. consult start BehanDelIng
DoEL
• Het rapporteren aan de patiënt over de medische diagnostiek
• Het formuleren van persoonlijke behandeldoelen van patiënt
• Het adviseren omtrent de behandeling
• Het starten met de medicatie
Duur
• 30 minuten
• Administratieve afhandeling: 10 minuten
INHouDELIjkE BEscHrIjvING
• Bespreek de bevindingen van de medische diagnostiek (Report betref-
fende Biopsychosocial Evaluation) zoals deze is verricht ten behoeve van
de intake
• Maak gevoelens van de patiënt hierover bespreekbaar (Empathy)
• Formuleer samen met patiënt zijn/haar persoonlijke behandeldoelen en
behoeftes (Needs)
• Bespreek welke medicatie u wilt voorschrijven en geef uitleg hierover
(Direct Advice)
• Geef goede voorlichting over mogelijke bijwerkingen (zie hoofdstuk 5,
Medicatie)
• Inventariseer de mogelijkheid voor supervisie bij inname van de medicatie
• Beoordeel de reactie van patiënt op bovenstaande (Assessment) Registreer
daarbij de fase van gedragsverandering waarin patiënt zich bevindt.
AfroNDEN coNsuLt
• Indien er nog geen medisch behandelplan is, dient dit nu te worden
opgesteld en bij voorkeur ondertekend door patiënt
• Indien supervisie bij inname is afgesproken: vraag of de “belangrijke
ander” die de supervisie gaat doen, mee kan komen bij de volgende
afspraak
• Geef de patient een recept en een “medical alert” indien naltrexon
wordt voorgeschreven
• Wanneer de patiënt de medicatie verstrekt krijgt via de kliniek (en dus
geen bijsluiter krijgt): Reik een bijsluiter of andere voorlichting op schrift
over het voorgeschreven middel uit
GGZ-Alcoholafhankelijkheid-BIN 242 42 26-10-2009 12:25:29
43
• Reik een zelfregistratieformulier uit voor de craving en licht dit toe.
· Maak een nieuwe afspraak met de patient.
ADMINIstrAtIEvE AfHANDELING
• Leg uw bevindingen vast in het dossier
• Bericht de huisarts over het starten van de behandeling.
GGZ-Alcoholafhankelijkheid-BIN 243 43 26-10-2009 12:25:30
44
6.4. consult MonItorIng (VerVolgconsulten)
DoEL
• De Biopsychosociale evaluatie
• Het bevorderen van motivatie en therapietrouw
• Het beoordelen van de craving en effectiviteit medicatie
Duur
• 20 minuten
INHouDELIjkE BEscHrIjvING·
• Bespreek voortgang en bekrachtig positieve veranderingen (Biopsycho-
social evaluation en Report)
• Bespreek eventuele klachten en bijwerkingen medicatie (Biopsychosocial
evaluation)
• Maak problemen bij de inname van de medicatie bespreekbaar
(Empathy)
• Bespreek de craving en eventuele terugvalmomenten aan de hand van de
zelfregistratie van cliënt (Report en Empathy). (Bijlage 6, Zelfregistratie
craving)
• Breng opnieuw de behoeften van cliënt (Needs) in kaart en stel eventueel
de behandeldoelen bij
• Geef advies over omgaan met de medicatie, met eventuele klachten en
met craving (Direct Advice)
• Wijzig eventueel de medicatie als er geen aanwijzingen zijn dat deze
aanslaat (Direct Advice) (zie bijlage: richtlijn medicatie)
• Overweeg indien nodig maatregelen die de therapietrouw bevorderen
(zie Deel II, 4. Richtlijn Therapietrouw bevorderen)
• Vraag hoe cliënt denkt over uw aanbevelingen (Assessment) en registreer
in welke fase van gedragsverandering patiënt zich bevindt.
tIp
Een belangrijke reden voor het mislukken van een behandeling is het niet
innemen van de medicatie. Tijdens ieder consult dient hieraan aandacht
te worden besteed en moet gedacht worden aan het inschakelen van een
“belangrijke ander”. Zie verder Hoofdstuk 7: Therapietrouw bevorderen.
GGZ-Alcoholafhankelijkheid-BIN 244 44 26-10-2009 12:25:30
45
AfroNDEN coNsuLt
• Vat het gesprek kort samen
• Geef een recept
• Maak een nieuwe afspraak
ADMINIstrAtIEvE AfHANDELING
• Vraag eventueel laboratoriumonderzoek aan.
• Leg uw bevindingen vast in het dossier.
GGZ-Alcoholafhankelijkheid-BIN 245 45 26-10-2009 12:25:30
46
6.5. consult afsluIten BehanDelIng
DoEL
• Het evalueren van de behandeling
• Het afsluiten van de behandeling
Duur
• 20 minuten (exclusief schrijven van de ontslagbrief)
tIjDstIp
• Het afsluitend consult door de arts vindt ideaal gesproken plaats nadat
de medicatie is gestaakt, omdat het stoppen met medicatie juist aan-
leiding kan zijn tot terugval in gebruik. Het stoppen van de medicatie
vindt doorgaans plaats tussen 6 maanden en 1 jaar na aanvang van de
behandeling.
INHouDELIjkE BEscHrIjvING
• Bespreek de voortgang die de patiënt heeft geboekt door het staken
van gebruik sinds het begin van de behandeling (Report) en bekrachtig
deze.
• Bespreek het verloop van de craving en check hoe het hiermee is na het
staken van de medicatie (Biopsychosocial Evaluation).
• Breng de bereikte doelen (Needs) van cliënt, die in de loop der tijd waar-
schijnlijk veranderd zijn, in kaart.
• Wellicht is een continueren van de behandeling bij één van de andere
behandelaars nog wel noodzakelijk of is een verwijzing naar elders nodig
(Needs). Geef hierover een advies (Direct Advice).
• Beoordeel aan de hand van de reactie van patiënt op uw advies
(Assessment) en op grond van de toekomstvisie van de cliënt of het
inderdaad het juiste moment is om de behandeling te beëindigen.
AfsLuItEN coNsuLt
• Vertel de patiënt dat het mogelijk is om in moeilijke periodes of bij even-
tuele terugval terug te komen.
ADMINIstrAtIEvE AfHANDELING
• Leg uw bevindingen vast in het dossier.
• Schrijf een ontslagbrief of een eventuele verwijzing naar de volgende
behandelaar.
GGZ-Alcoholafhankelijkheid-BIN 246 46 26-10-2009 12:25:30
47
7 THERAPIETROUw BEVORDEREN
7.1. BelangrIjke reDenen waaroM Men stopt Met het InneMen Van
MeDIcatIe
Er zijn door Volpicelli e.a., 2001 een aantal redenen genoemd. Dit zijn:
• Ontkennen van ziekte of twijfel dat de aandoening ernstig genoeg is
• Tekort aan kennis
• Bijwerkingen
• Wens om “high” te worden
• Chaotisch leven
• Vergeten
• Verliezen recept
7.2. hulpMIDDelen oM therapIetrouw te BeVorDeren
• Kom in elk consult terug op de inname van de medicatie, zodat de
patiënt gaat begrijpen dat het kennelijk erg belangrijk is
• Geef voorlichting over de ernst van de aandoening, herinner eventueel
aan de klachten die bestonden voor het stoppen met gebruik
• Licht voor over bijwerkingen en vraag er in de eerste consulten expliciet
naar
• Vraag naar belemmeringen en obstakels
• Geef advies over hoe om te gaan met bijwerkingen
• Laat de medicatie meebrengen en tel deze tijdens het consult
• Bevorder rituelen rond inname
• Zoek naar geheugensteuntjes (eventueel aanschaf medicijnbox)
• Bevorder zelfregistratie
• Schakel een “belangrijke ander” of “coach” in ten behoeve van inname
onder toezicht.
7.3. InnaMe onDer toezIcht
• Het inschakelen van een “belangrijke ander” is een onderdeel van de
zogenaamde CRA (Community Reinforcement Approach). Men stimu-
leert de patient iemand in te schakelen, met wie de medicatie, liefst vol-
gens een vast ritueel, onder toezicht wordt ingenomen. Het is belangrijk
dat de hulpverlener een actieve rol inneemt bij de begeleiding van dit
GGZ-Alcoholafhankelijkheid-BIN 247 47 26-10-2009 12:25:30
4�
proces en cliënt en coach regelmatig samen uitnodigt op het spreekuur.
Men kan ervoor kiezen de rituele inname van het middel na te spelen
in het consult, waardoor weerstanden en problemen aan de oppervlakte
komen en zowel cliënt als coach gemotiveerd blijven voor deze vorm van
samenwerking.
• Ontbreekt een “belangrijke ander” in het leven van de patient, dan valt
te overwegen om inname van de medicatie plaats te laten vinden op de
polikliniek. Het regelmatig laten controleren van het alcoholpromillage
(“blazen”) en vervolgens innemen van de medicatie blijkt in de praktijk
een belangrijke steun voor veel van de patienten.
• Wordt de medicatie verstrekt aan een patient die klinische of dagbe-
handeling volgt, dan kan de medicatie worden ingenomen tijdens een
samenzijn met de groep. Ook hier geldt het belang van het instellen van
een ritueel. Bijvoorbeeld het uitspreken van een zin als: “Vandaag drink
ik niet.”
GGZ-Alcoholafhankelijkheid-BIN 248 48 26-10-2009 12:25:30
49
GGZ-Alcoholafhankelijkheid-BIN 249 49 26-10-2009 12:25:30
50
Deel III
GGZ-Alcoholafhankelijkheid-BIN 250 50 26-10-2009 12:25:30
51
Literatuur
Anton RF, O’Malley SS, Ciraulo, DA, et al. (2006) Pharmacotherapies and
behavioral interventions for alcoholdependence, The COMBINE study
Journal of American Medical Association, May 3, 2006—Vol 295, No.
17
Anton RF, Pettinati H, Zweben A, et al (2004) A multi-site dose ranging
study of nalmefene in the treatment of alcohol dependence. J Clin
Psychopharmacol. 2004 Aug;24(4):421-8.
Azrin NH et al, (1982). Alcoholism treatment by disulfiram and community
reïnforcement therapy. J Behav Ther Exp Psychiatry. 13(2):105-12
Baltieri DA, Daró FR, Ribeiro PL, de Andrade AG. (2008) Comparing
topiramate with naltrexone in the treatment of alcohol dependence
Addiction.2008 Oct 8
Berglund M, Thelander S, Jonsson E (2003) Treating Alcohol and Drug
Abuse. An evidence based review. Wiley-VHC Weinheim
Besson J, et al (1998) Combined efficacy of acamprosate and disulfiram
in the treatment of alcoholism. Alcoholism: Clinical and Experimental
Research, 22, 573-579
Boothby LA, Doering, PL. Acamprosate for the Treatment of Alcohol
Dependence; Clinical Therapeutics/Volume 27, Number 6, 2005
Brower KJ, Aldrich MS, Hall JM. (1998) Polysomnographic and subjective
sleep predictors of alcohol relapse. Alcohol Clin Exp Res 22:1864-71
Feeney GF, Connor JP, Young RM, et al (2006) Combined acamprosate
and naltrexone, with cognitive behavioural therapy is superior to either
medication alone for alcohol abstinence: a single centres’ experience
with pharmacotherapy. Alcohol Alcohol.41(3):321-7. Epub 2006 Feb 8.
Flórez G, García-Portilla P, Alvarez S et al, (2008) Using topiramate or
naltrexone for the treatment of alcohol-dependent patients. Alcohol Clin
Exp Res. 32(7):1251-9
Gual A, Lehert P. (�001) Acamprosate during and after acute alcohol
withdrawal: a double-blind placebo-controlled study in Spain. Alcohol
Alcohol. 36(5):413-8.
Johnson BA , Ait-Daoud N, Bowden CL, et al..( 2003) Oral topiramate for
treatment of alcohol dependence: a randomised controlled trial. Lancet
361: 1677–85
Johnson BA , Rosenthal N, Capece JA, et al.. (2007)Topiramate for
Treating Alcohol Dependence
A Randomized Controlled Trial. JAMA 298(14):1641-1651
GGZ-Alcoholafhankelijkheid-BIN 251 51 26-10-2009 12:25:30
5�
De Jong CAJ, Schippers GM en De Wildt W (2000) Het gebruik van farmaca bij de
behandeling van misbruik en afhankelijkheid van psychoactieve stoffen. Handboek
Verslaving, B 4336, 3-29.
Kranzler HR & Van Kirk J (2001) Efficacy of Naltrexone and Acamprosate for alcoho-
lism treatment: A metaanalysis. Alcoholism: clinical and experimental research, 25,
(9) 1335-1341
Kiefer F, Jahn H, Tarnaske T, et al (2003) Comparing and combining Naltrexone and
Acamprosate in Relapse prevention of alcoholism. Arch Gen Psychiatry, 60, 92-99
Kiefer F, Mann K. (2005) New achievements and pharmacotherapeutic approaches
in the treatment of alcohol dependence. European Journal of Pharmacology 526:
163–171
Kleber HD et al. (2007) American Psychiatric Association Practice Guidelines: Treatment
of Patients with Substance Use Disorders, second edition. Am. J. Psychiatry 164:,
April 2007 supplement
Kranzler HR, Gage A (2008) Acamprosate Efficacy in Alcohol-Dependent Patients:
Summary of Results from Three Pivotal Trials; American Journal on Addictions,
17:70-76
Laaksonen E, Koski-Jännes A, Salaspuro M, et al (2008) A randomized, multicen-
tre, open-label, comparative trial of disulfiram, naltrexone and acamprosate in the
treatment of alcohol dependence. Alcohol Alcohol. 43(1):53-61
Lingford-Hughes AR. (2004) Evidence Based guidelines for the pharmacological
management of substance misuse, addiction and comorbidity: recomment-
dations from the British Association for Psychopharmacology. Journal of
Psychopharmacology 18(3) 293-335 ISSN 0259-8811 Sage Publications Ltd,
London
Loenen van AC, red, (2008) Farmacotherapeutisch Kompas, 2008. Diemen: College
van Zorgverzekeringen.
Mason BJ, Salvato FR, Williams LD et al. (1999) A double-blind, placebo-control-
led study of oral nalmefene for alcohol dependence. Arch Gen Psychiatry. 1999
Aug;56(8):719-24.
Miller WR (1995) Increasing motivation to change. In Handbook of alcoholism treat-
ment: Effective alternatives (RK Hester &WR Miller, Eds.) Boston: Allyn & Bacon.
Monterosso JR, Flannery BA, Pettinati HM et al (2001) Predicting treatment res-
ponse to Naltrexone: The influence of craving and family history. American Journal
on Addictions (10) 258-268.
Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie, CBO(2007) Concept Multidisciplinaire
Richlijn Stoornissen in het gebruik van Alcohol
Ooteman, W, Verheul R, Koeter M et al (2006) Development and validation of the
Amsterdam Motives for Drinking Scale (AMDS): an attempt to distinguish relief and
reward drinkers. Alcohol Alcohol. 41(3):284-92.
GGZ-Alcoholafhankelijkheid-BIN 252 52 26-10-2009 12:25:31
53
Oslin DW, Lynch KG, Pettinati HM et al (2008) A placebo-controlled
randomized clinical trial of naltrexone in the context of different levels
of psychosocial intervention Alcohol Clin Exp Res. 32(7):1299-308.
Pettinani, HM, Volpicelli JR, et al (2000) Improving naltrexone response:
An intervention for medical practitioners to enhance medication in alco-
hol dependent patients. Journal of Addictive Diseases 19: 71-83.
Pettinati HM, et al. (2006)The Status of Naltrexone in the Treatment of
Alcohol Dependence. J Clin Psychopharmacol 26:610–625
Project MATCH Research Group (1998) Matching alcoholism treatments
to cliënt heterogenity: treatment main effects and matching effects on
drinking during treatment. J Stud Alcohol 59: 202-215
Reid SC et al (2005)The efficacy of compliance therapy in pharmacotherapy
for alcohol dependence: a randomized controlled trial. J Stud Alcohol.
66(6):833-41.
Richardson K. Baillie A, Reid S et al (2008) Do acamprosate or nal-
trexone have an effect on daily drinking by reducing craving for alcohol?
Addiction 103:953-9
Roozen HG, de Waart R, van den Brink W. (2007) Efficacy and tolerability
of naltrexone in the treatment of alcohol dependence: oral versus injec-
table delivery. Eur Addict Res. 13(4):201-6.
Roozen HG, Boulogne JJ, van Tulder et al, (2004). A systematic review of
the effectiveness of the community reinforcement approach in alcohol,
cocaïne and opioid addiction. Drug Alcohol Depend. 9;74(1):1-13
Rösner S, Leucht S, Lehert P, et al(2008) Acamprosate supports abstinen-
ce, naltrexone prevents excessive drinking: evidence from a meta-analysis
with unreported outcomes. J Psychopharmacol. 22(1):11-23
Srisurapanont M, Jarusuraisin N. (2005) Opioid antagonists for alcohol
dependence. Cochrane Database of Systematic Reviews Issue 1.
Suh JJ, et al. (2006) The status of disulfiram: a half of a century later. Journal
of Clinical Psychopharmacology. 26(3):290-302.
UK Alcohol Treatment Trial (UKATT) (2008) Client-treatment matching
effects. Addiction.103(2):228-38
Verheul R, Lehert P, Geerlings PJ, et al, (2005) Predictors of acamprosate
efficacy: results from a pooled analysis of seven European trials including
1485 alcohol-dependent patients. Psychopharmacology (Berl). 178(2-
3):167-73. .
Volpicelli JR, Pettinati HM, McLellan AT, et al (2001) Combining
Medication and Psychosocial Treatment for Addictions (The BRENDA
Approach). New York: The Guilford Press.
GGZ-Alcoholafhankelijkheid-BIN 253 53 26-10-2009 12:25:31
54
Weiss RD, O’malley SS, Hosking JD, et al (2008). Do patients with alcohol
dependence respond to placebo? Results from the COMBINE study. J
Stud Alcohol Drugs.69(6):878-84
Wittenberg S (2005) Medicamenteuze behandeling terugvalpreventie alco-
holafhankelijkheid. Literatuurstudie Jellinek
GGZ-Alcoholafhankelijkheid-BIN 254 54 26-10-2009 12:25:31
55
GGZ-Alcoholafhankelijkheid-BIN 255 55 26-10-2009 12:25:31
56
Deel IV BIjlagen
GGZ-Alcoholafhankelijkheid-BIN 256 56 26-10-2009 12:25:31
57
BIjlagen
1 ‘Medical alert’
2. Zelfregistratie Craving
GGZ-Alcoholafhankelijkheid-BIN 257 57 26-10-2009 12:25:31
5�
BIjlage 1 MeDIcal alert
Naam en telefoonnummer van de arts die
Naltrexon HCl 50 PCH heeft voorgeschreven:
Naam arts …………………………………………………………………
Telefoonnummer arts ……………………………………………………
Naam patiënt ……………………………………………………………
Telefoonnummer patiënt ………………………………………………
Startdatum behandeling ………………………………………………
Emergency Card bestemd voor het behandelend medisch
personeel in een noodgeval:
Deze patiënt wordt behandeld met Naltrexon HCl 50 PCH
(naltrexonhydrochloride)
In noodgevallen is het aan te bevelen in plaats van opioïden,
niet opiate analgetica te gebruiken. In situaties waarbij een
opioïdenanalgesie vereist is, kan een verhoogde dosis nodig zijn.
De patiënt dient zorgvuldig bewaakt te worden door personeel
getraind in reanimatie, in verband met een verhoogde kans op
sterke respiratoire depressie en andere ongewenste bijwerkingen
(zoals zwellen van het gezicht, jeuk, erythema of broncho-
constrictie vermoedelijk door histamine afgifte).
GGZ-Alcoholafhankelijkheid-BIN 258 58 26-10-2009 12:25:31
59
GGZ-Alcoholafhankelijkheid-BIN 259 59 26-10-2009 12:25:31
60
BIjlage 2
zelfregIstratIe craVIng
Maand: …………………………..
Datum Dag Pillen Verlangen naar alcohol? Alcoholgebruik en aanleiding? Controle verlies? Bijwerkingen
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
• Hoeveel pillen ingenomen vandaag? 1-2-3-4-5-6
• Verlangen naar alcohol: 0 = geen, 1 = een beetje, 2 = behoorlijk
3 = veel, 4 = heel veel
GGZ-Alcoholafhankelijkheid-BIN 260 60 26-10-2009 12:25:31
61
BIjlage 2
zelfregIstratIe craVIng
Maand: …………………………..
Datum Dag Pillen Verlangen naar alcohol? Alcoholgebruik en aanleiding? Controle verlies? Bijwerkingen
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
• Alcoholgebruik: hoeveel alcohol en wat was de directe aanleiding?
• Controleverlies: Ja/Nee
• Hoeveel pillen ingenomen vandaag? 1-2-3-4-5-6
• Verlangen naar alcohol: 0 = geen, 1 = een beetje, 2 = behoorlijk
3 = veel, 4 = heel veel
GGZ-Alcoholafhankelijkheid-BIN 261 61 26-10-2009 12:25:31
6�
GGZ-Alcoholafhankelijkheid-BIN 262 62 26-10-2009 12:25:32
63
GGZ-Alcoholafhankelijkheid-BIN 263 63 26-10-2009 12:25:32
64
GGZ-Alcoholafhankelijkheid-BIN 264 64 26-10-2009 12:25:32
Colofon Deze publicatie is uitgebracht door Jellinek/Arkin in opdracht van
het project Resultaten Scoren, GGZ Nederland
Auteur M. Boonstra, senior verslavingsarts
Nadere informatie R. Buntjer, Arkin, hoofd Innovatie, [email protected]
Werkgroep eerste M. Boonstra , P.J. Geerlings, M. Nieuwenhuy, M.H. Schramade,
druk (2009) J. Weijers
Werkgroep tweede M. Boonstra , R. Eschweiler, R. Buntjer
druk (2009)
Uitgever GGZ Nederland, project Resultaten Scoren,
Postbus 830, 3800 AV Amersfoort
Ontwerp www.taluut.nl
Publicatienummer 2009 - 356
Prijs: voor leden van GGZ Nederland, eerste exemplaar gratis; elk volgend exemplaar
10,- inclusief verzendkosten
Gratis downloaden via www.ggzkennisnet.nl
© Copyright 2009 Jellinek/Arkin, GGZ Nederland project Resultaten Scoren
Niets uit deze uitgave mag worden vermenigvuldigd, op welke wijze dan ook, zonder
voorafgaande toestemming van de uitgever GGZ Nederland
GGZ-Alcoholafhankelijkheid-OMSL 2 2 26-10-2009 12:29:43
Resultaten S
coren 2009
Resultaten Scoren
Medicam
enteuze terugvalpreventie bij alcoholafhankelijkheid
Medicamenteuze terugvalpreventiebij alcoholafhankelijkheid
Handleiding
2009