Upload
alexandra-g-cazan
View
302
Download
18
Embed Size (px)
DESCRIPTION
Farmacologie
Citation preview
MEDICATIA SINGELUIMEDICATIA SINGELUI
MEDICATIA SINGELUIMEDICATIA SINGELUI
Medicatia antiagregantaMedicatia antiagreganta
Medicatia anticoagulanta Medicatia anticoagulanta
Medicatia tromboliticaMedicatia trombolitica
Medicatia hemostaticaMedicatia hemostatica
Notiuni de fiziologie a Notiuni de fiziologie a hemostazei si a fibrinolizeihemostazei si a fibrinolizei
Intre hemostaza si fibrinoliza exista un Intre hemostaza si fibrinoliza exista un echilibru fiziologicechilibru fiziologic
HemostazaHemostaza
I. Hemostaza primaraI. Hemostaza primaratimp parietaltimp parietal
timp plachetartimp plachetar
II. Hemostaza secundara = coagulareaII. Hemostaza secundara = coagularea
Notiuni de fiziologie a Notiuni de fiziologie a hemostazei si a fibrinolizeihemostazei si a fibrinolizei
I. Hemostaza primaraI. Hemostaza primara
Timpul parietalTimpul parietal
Timpul plachetarTimpul plachetar
I. Hemostaza primaraI. Hemostaza primara
Timpul parietalTimpul parietal
Lezarea vasului => spasm => Lezarea vasului => spasm => incetinirea singerariiincetinirea singerarii
I. Hemostaza primaraI. Hemostaza primara
Timpul plachetarTimpul plachetar
In aceasta etapa se formeazaIn aceasta etapa se formeaza TROMBUSUL ALBTROMBUSUL ALB
1. 1. Aderarea plachetaraAderarea plachetara
2. Agregare plachetara2. Agregare plachetara
I. Hemostaza primaraI. Hemostaza primara
A.A. Rolul plachetelorRolul plachetelor în în hemostaza și în trombozăhemostaza și în tromboză
B.B. Rolul endoteliuluiRolul endoteliului în tromboză în tromboză
A. Rolul plachetelor în hemostaza A. Rolul plachetelor în hemostaza și în trombozăși în tromboză
Rolul plachetelor în hemostaza și în Rolul plachetelor în hemostaza și în trombozătromboză
Rol mai important în tromboza arterială vs. Rol mai important în tromboza arterială vs. tromboza venoasă. tromboza venoasă.
Pe suprafața plachetelor se găsesc:Pe suprafața plachetelor se găsesc:a.a. glicoproteineglicoproteine necesare aderării și agregării necesare aderării și agregării
plachetare (moleculele de adeziune ale plachetare (moleculele de adeziune ale plachetelor)plachetelor)
b.b. receptorireceptori
a. Glicoproteinele plachetarea. Glicoproteinele plachetare
1.1. glicoproteinele Ia/IIa (GPIa/IIa)glicoproteinele Ia/IIa (GPIa/IIa) – determină – determină aderareaaderarea plachetelorplachetelor de colagenul subendotelial de colagenul subendotelial
2.2. glicoproteinele Ib(GPIb) glicoproteinele Ib(GPIb) ffixează inițial factorul von Willebrand ixează inițial factorul von Willebrand determină determină activareaactivarea plachetelor plachetelor prin expunerea prin expunerea
IIb/IIIaIIb/IIIa
3.3. glicoproteinele IIb/IIIa(GPIIb/IIIa) glicoproteinele IIb/IIIa(GPIIb/IIIa) determină determină agregarea agregarea plachetelorplachetelor au receptori pentru fibrinogen =au receptori pentru fibrinogen =>> punți de fibrinogen punți de fibrinogen între placheteîntre plachetereceptorii sunt activati de ADP extracelular, trombina, receptorii sunt activati de ADP extracelular, trombina, adrenalinaadrenalina
Glicoproteinele IIb/IIIAGlicoproteinele IIb/IIIA
b. Receptorii plachetarib. Receptorii plachetari
A.A. Receptori care stimuleaza agregareaReceptori care stimuleaza agregarea sunt sunt receptorii pentru: receptorii pentru: ADP,ADP, trombină,trombină, adrenalină (α), serotonină, TXA2, factorul de adrenalină (α), serotonină, TXA2, factorul de activare plachetară (PAF) activare plachetară (PAF)
B.B. Receptori care inhibă agregareaReceptori care inhibă agregarea prin prin stimularea lor sunt receptorii pentru: stimularea lor sunt receptorii pentru: PGI PGI (PC) și adenozină (A).(PC) și adenozină (A).
I. Hemostaza primaraI. Hemostaza primara
A.A. Rolul plachetelor în Rolul plachetelor în hemostaza și în trombozăhemostaza și în tromboză
B.B. Rolul endoteliului în trombozăRolul endoteliului în tromboză
B. Rolul endoteliului în trombozăB. Rolul endoteliului în tromboză
Rolul endoteliului în trombozăRolul endoteliului în trombozăEndoteliul intact împiedică formarea trombilor. Endoteliul intact împiedică formarea trombilor.
Ruperea endoteliului și expunerea colagenului subendotelial Ruperea endoteliului și expunerea colagenului subendotelial declanșează hemostaza.declanșează hemostaza.
Factori endoteliali care intervin în hemostază și fibrinoliză:Factori endoteliali care intervin în hemostază și fibrinoliză:– PGI (PC) PGI (PC) - antiagregant - antiagregant – actvatorul tisular al plasminogenului (t-PA)actvatorul tisular al plasminogenului (t-PA) – fibrinolitic – fibrinolitic – factorul von Willebrandfactorul von Willebrand – proagregant , – proagregant ,– monoxidul de azot (NO)monoxidul de azot (NO) – vasodilatator. – vasodilatator.
NB. Endoteliul, prin trombomodulina membranară, în NB. Endoteliul, prin trombomodulina membranară, în prezența trombinei, intervine și în prezența trombinei, intervine și în activarea proteinei Cactivarea proteinei C. .
I. Hemostaza primaraI. Hemostaza primara
1.1. ADERAREA PLACHETARĂADERAREA PLACHETARĂ
Lezarea vasuluiLezarea vasului = dezvelire subendoteliala = dezvelire subendoteliala
plachetele + GP Ib vin in contact cu fibrele de colagen plachetele + GP Ib vin in contact cu fibrele de colagen
aderare plachetara eliberare aderare plachetara eliberare produsi de secretie cu produsi de secretie cu prin GPIa/IIaprin GPIa/IIa activtate proactivtate protromboticătrombotică::
- - ADPADP - - serotoninaserotonina - TXA2 - TXA2 tromboxani tromboxani
- - PAF (factorul de PAF (factorul de activare plachetara),activare plachetara),
- - ATPATP - - factorul 4 plachetar (factorul antiheparinic)factorul 4 plachetar (factorul antiheparinic)
I. Hemostaza primaraI. Hemostaza primara
2 2 AAGREGAREA PLACHETARĂGREGAREA PLACHETARĂ
Plachetele sunt Plachetele sunt stimulate de ADP și trombină stimulate de ADP și trombină
se exprimă GPIIb/IIIa se exprimă GPIIb/IIIa
Fibrinogenul se fixeză pe receptorii situați pe GPIIb/IIIaFibrinogenul se fixeză pe receptorii situați pe GPIIb/IIIa
Se formează Se formează punți de fibrinogenpunți de fibrinogen între plachete între plachete
Se formează trombusul alb Se formează trombusul alb
Aderarea și agregarea plachetarăAderarea și agregarea plachetară
II. Hemostaza secundaraII. Hemostaza secundara
Hemostaza secundara = coagulareaHemostaza secundara = coagularea
Calea extrinsecaCalea extrinseca
Calea intrinsecaCalea intrinseca
Calea comunaCalea comuna
II. Hemostaza secundaraII. Hemostaza secundara
Calea extrinsecaCalea extrinseca
Lezarea vasulului Lezarea vasulului
activareactivare factor IIIfactor III al coagularii (tromboplastina tisulara)al coagularii (tromboplastina tisulara)
activare activare factor VIIfactor VII al coagularii (proconvertinaal coagularii (proconvertina))
activare activare factor Xfactor X (factor Stuart) (factor Stuart)
II. Hemostaza secundaraII. Hemostaza secundaraCalea intrinsecaCalea intrinseca
Lezarea vasululuiLezarea vasulului
activare activare factor XIIfactor XII al coagularii (factor Hageman) al coagularii (factor Hageman)
activare activare factor XIfactor XI (PTA = plasma tromboplastin antecedent)(PTA = plasma tromboplastin antecedent)
activare activare factor IXfactor IX (antihemofilic B= factor Christmas)(antihemofilic B= factor Christmas)
activare activare factor VIIIfactor VIII (antihemofilic A) (antihemofilic A)
activare activare factor Xfactor X (factor Stuart (factor Stuart))
II. Hemostaza secundaraII. Hemostaza secundaraCalea comuna:Calea comuna:
factorul X activat + factorul V activatfactorul X activat + factorul V activat + factorul 3 plachetar + Ca2++ factorul 3 plachetar + Ca2+
protrombina protrombina trombina trombina ( (factorul II)factorul II)
fibrinogenfibrinogen fibrina (factorul fibrina (factorul I)I)
intarire trombus alb + inglobarea de hematii => intarire trombus alb + inglobarea de hematii => TROMBUS ROSUTROMBUS ROSU
factorul XIIIfactorul XIII determina stabilizarea fibrinei determina stabilizarea fibrinei
II. Hemostaza secundaraII. Hemostaza secundara
II. Hemostaza secundaraII. Hemostaza secundaraRolurile trombineiRolurile trombinei
a.a. Rol in coagulareRol in coagulare– Activitate procoagulantaActivitate procoagulanta
transformarea fibrinogenului (factor I ) in fibrinatransformarea fibrinogenului (factor I ) in fibrina
activarea factor XIIIactivarea factor XIII
activare factor VIIIactivare factor VIII
activare factor Vactivare factor V– Activitate anticoagulanta indirectaActivitate anticoagulanta indirecta
impreuna cu trombomodulina – activeaza proteina C care impreuna cu trombomodulina – activeaza proteina C care impreuna ca proteina S inactiveaza factorul V si VIIIimpreuna ca proteina S inactiveaza factorul V si VIII
b. Rol de mesagerb. Rol de mesager– activare plachetara => agregare + produsi de secretie activare plachetara => agregare + produsi de secretie
– activare endoteliala => eliberare de PGI2, endotelina, NO, t-PAactivare endoteliala => eliberare de PGI2, endotelina, NO, t-PA
II. Hemostaza secundaraII. Hemostaza secundaraFactori Factori
anticoagulanti anticoagulanti
fiziologicifiziologici
1.1. AntitrombinaAntitrombina IIIIII neutralizeaza factorii neutralizeaza factorii IIaIIa, , XaXa,, IXa, XIa,XIIaIXa, XIa,XIIa
2.2. proteina Cproteina C
3.3. proteina Sproteina S
FibrinolizaFibrinoliza
I.I. PlasminogenulPlasminogenul inactiv se transforma in inactiv se transforma in plasmina activa.plasmina activa.
II.II. Plasmina Plasmina determina ruperea retelei de determina ruperea retelei de fibrina, desfacerea trombusului si fibrina, desfacerea trombusului si eliberarea eliberarea produsilor de degradare a produsilor de degradare a fibrinei (PDF).fibrinei (PDF).
FibrinolizaFibrinolizaFactorii care controleaza activitatea Factorii care controleaza activitatea
plasminogenuluiplasminogenului –– favorizeaza favorizeaza sau sau impiedica impiedica activarea lui :activarea lui :
t-PAt-PA – – activatorulactivatorul tisulartisular al plasminogenului – al plasminogenului – este stimulat de trombina si depozitele de fibrinaeste stimulat de trombina si depozitele de fibrina
PAIPAI – – inhibitorulinhibitorul plasmaticplasmatic al activatorului al activatorului plasminogenuluiplasminogenului
alfa 2 antiplasminaalfa 2 antiplasmina – se leaga covalent de – se leaga covalent de plasmina circulanta si o inactiveazaplasmina circulanta si o inactiveaza
FibrinolizaFibrinoliza
FibrinolizaFibrinoliza
MEDICATIA SINGELUIMEDICATIA SINGELUI
Medicatia antiagregantaMedicatia antiagreganta
Medicatia anticoagulanta Medicatia anticoagulanta
Medicatia tromboliticaMedicatia trombolitica
Medicatia hemostaticaMedicatia hemostatica
MEDICATIA MEDICATIA ANTIAGREGANTAANTIAGREGANTA
MEDICATIA ANTIAGREGANTAMEDICATIA ANTIAGREGANTA
AspirinaAspirina
Ticlopidina (Ticlid)Ticlopidina (Ticlid)
Clopidogrelul (Plavix)Clopidogrelul (Plavix)
Dipiridamolul (Persantine)Dipiridamolul (Persantine)
Antagonisti ai receptorilor glicoproteici Antagonisti ai receptorilor glicoproteici IIb/IIIAIIb/IIIA
Abciximab (Reopro)Abciximab (Reopro)
Eptifibatide (Integrilin)Eptifibatide (Integrilin)
Tirofiban (AgrastatTirofiban (Agrastat))
MEDICATIA ANTIAGREGANTAMEDICATIA ANTIAGREGANTA
AspirinaAspirinaMecanism de actiune antiagregantMecanism de actiune antiagregant– inhiba ireversibil ciclooxigenaza inhiba ireversibil ciclooxigenaza (COX)(COX)
plachetara si endotelialaplachetara si endoteliala
=> plachetele=> plachetele fiind lipsite de nucleu nu mai fiind lipsite de nucleu nu mai sintetizeaza COX si nici sintetizeaza COX si nici TxA2TxA2 toata viata lor de 7- 10 toata viata lor de 7- 10 zile => zile => efect antiagregant definitivefect antiagregant definitiv
=> celulele endoteliale=> celulele endoteliale care secreta care secreta PGI2PGI2, care au , care au normal efect antiagregant si care contin nucleu, normal efect antiagregant si care contin nucleu, resintetizeaza COX => resintetizeaza COX => efectul agregant este temporarefectul agregant este temporar
Biosinteza acidului arahidonic si a Biosinteza acidului arahidonic si a eicosanoideloreicosanoidelorFosfolipide membranareFosfolipide membranare
Fosfolipaza A2Fosfolipaza A2
Acid arahidonicAcid arahidonic
Ciclooxigenaza Ciclooxigenaza L Lipooxigenazaipooxigenaza
Endopreoxizi LeucotrieneEndopreoxizi Leucotriene (PGH2, PGG2) (LTB4, LTC4, LTD4, LTE4)(PGH2, PGG2) (LTB4, LTC4, LTD4, LTE4)
Prostaglandin- Prostaglandin- Tromboxan-Tromboxan-SintetazaSintetaza sintetazasintetaza Prostaciclin-Prostaciclin- sintetazasintetaza
Prostaglandine Prostacicline Prostaglandine Prostacicline TromboxaniTromboxani E2, F2, D2 PGI2 = epoprostenol A2, B2E2, F2, D2 PGI2 = epoprostenol A2, B2
AspirinaAspirinaMecanism de actiune antiagregantMecanism de actiune antiagregant
Fosfolipide membranareFosfolipide membranare Fosfolipaza A2Fosfolipaza A2
Acid arahidonicAcid arahidonic
AAspirina spirina Ciclooxigenaza Ciclooxigenaza LLipooxigenazaipooxigenaza
Endopreoxizi LeucotrieneEndopreoxizi Leucotriene (PGH2, PGG2) (LTB4, LTC4, LTD4, LTE4)(PGH2, PGG2) (LTB4, LTC4, LTD4, LTE4)
Prostaglandin- Prostaglandin- Tromboxan-Tromboxan-ssintetazaintetaza sintetazasintetaza Prostaciclin-Prostaciclin- sintetazasintetaza
Prostaglandine Prostacicline Prostaglandine Prostacicline TromboxaniTromboxani E2, F2, D2 PGI2 = epoprostenol A2, B2E2, F2, D2 PGI2 = epoprostenol A2, B2
MEDICATIA ANTIAGREGANTAMEDICATIA ANTIAGREGANTA
AspirinaAspirina
IndicatiiIndicatii profilaxia trombozelor arteriale profilaxia trombozelor arteriale
profilaxia trombozelor la purtatorii de proteze valvulareprofilaxia trombozelor la purtatorii de proteze valvulare
DozeDoze 50 – 100mg /zi50 – 100mg /zi
Reactii adverse si contraindicatiiReactii adverse si contraindicatii mai putine decit in cazul dozelor mari folosite in tratamentul mai putine decit in cazul dozelor mari folosite in tratamentul durerii si in inflamatiedurerii si in inflamatie
atentie la ulcer si la singerariatentie la ulcer si la singerari
MEDICATIA ANTIAGREGANTAMEDICATIA ANTIAGREGANTA
MEDICATIA ANTIAGREGANTAMEDICATIA ANTIAGREGANTATiclopidina (Ticlid)Ticlopidina (Ticlid)
Ticlopidina este un prodrog care devine activ prin Ticlopidina este un prodrog care devine activ prin metabolizare.metabolizare.Mecanism de actiune Mecanism de actiune
I.I. blocheaza receptorii plachetari pentru ADPblocheaza receptorii plachetari pentru ADP
II.II. se inhibă expunerea GPIIb/IIIase inhibă expunerea GPIIb/IIIa
III.III. se împiedică legarea fibrinogenului și formarea de se împiedică legarea fibrinogenului și formarea de punți între plachetepunți între plachete..
Efecte farmacologiceEfecte farmacologice inhibarea agregarii plachetarainhibarea agregarii plachetara favorizarea degradarii trombusului plachetarfavorizarea degradarii trombusului plachetar antiateroscleroticantiaterosclerotic mareste deformabilitatea hematiilormareste deformabilitatea hematiilor
MEDICATIA ANTIAGREGANTAMEDICATIA ANTIAGREGANTA
Ticlopidina (Ticlid)Ticlopidina (Ticlid)
IndicatiiIndicatii
profilaxia trombozelor profilaxia trombozelor arteriale, arteriale, mai ales la pacientii mai ales la pacientii cu stenturi coronarienecu stenturi coronariene
DozeDoze
250 mg x 2/zi250 mg x 2/zi
Reactii adverse si contraindicatiiReactii adverse si contraindicatii
neutropenie, anemie, trombopenie => controlul neutropenie, anemie, trombopenie => controlul hemogramei la 2 saptaminihemogramei la 2 saptamini
diareea apare frecventdiareea apare frecvent
atentie la ulcer, sigerari, boli hepaticeatentie la ulcer, sigerari, boli hepatice
MEDICATIA ANTIAGREGANTAMEDICATIA ANTIAGREGANTA
Clopidogrelul (Plavix)Clopidogrelul (Plavix)- - structura chimica apropiata de ticlopidineistructura chimica apropiata de ticlopidinei
Mecanism de actiune Mecanism de actiune ca cel al ticlopidineica cel al ticlopidinei
Efecte farmacologiceEfecte farmacologice ca ale ticlopidineica ale ticlopidinei
IndicatiiIndicatii medicament de electie in profilaxia trombozelor la medicament de electie in profilaxia trombozelor la pacientii cu stenturi arterialepacientii cu stenturi arteriale
ClopidogrelClopidogrel
MEDICATIA ANTIAGREGANTAMEDICATIA ANTIAGREGANTA
Clopidogrelul (Plavix)Clopidogrelul (Plavix)
DozeDoze 75mg/zi in doza unica75mg/zi in doza unica
75mg clopidogrel = 250 mg ticlopidina => tendinta 75mg clopidogrel = 250 mg ticlopidina => tendinta de a inlocui ticlopidinade a inlocui ticlopidina
Reactii adverse si contraindicatiiReactii adverse si contraindicatii fata de ticlopidina determina mai rar neutropeniefata de ticlopidina determina mai rar neutropenie
atentie la ulcer, sigerariatentie la ulcer, sigerari
PrasugrelPrasugrel(Efient)(Efient)
NNou antagonist al receptorilor ADPou antagonist al receptorilor ADP
Indicații – Indicații – utilizat în combinație cu aspirinăutilizat în combinație cu aspirinăPacienți cu SCA care fac o intervenție coronariană percutanăPacienți cu SCA care fac o intervenție coronariană percutană
SSemnificativ superior clopidogrelemnificativ superior clopidogreluluiului prin reducerea prin reducerea evenimentelor cardiace majore evenimentelor cardiace majore
CCreșterea sângerariireșterea sângerarii în special la în special la– pacienţii cu atacuri tranzitorii anterioare pacienţii cu atacuri tranzitorii anterioare
– accident vascular cerebral,accident vascular cerebral,
– la varstnici și la cei sub 60 kg, la varstnici și la cei sub 60 kg,
LLocul sau în terapie ocul sau în terapie = = neclarneclar la momentul actual. la momentul actual.
MEDICATIA ANTIAGREGANTAMEDICATIA ANTIAGREGANTA
Antagonisti ai receptorilor glicoproteici Antagonisti ai receptorilor glicoproteici IIb/IIIAIIb/IIIA
= anticorpi sau produsi de sinteza organica= anticorpi sau produsi de sinteza organica
ExempleExempleAbciximab (Reopro)Abciximab (Reopro)
Eptifibatide (Integrilin)Eptifibatide (Integrilin)
Tirofiban (Agrastat)Tirofiban (Agrastat)
MEDICATIA ANTIAGREGANTAMEDICATIA ANTIAGREGANTA
Antagonisti ai receptorilor glicoproteici Antagonisti ai receptorilor glicoproteici IIb/IIIAIIb/IIIA
Mecanism de actiune Mecanism de actiune blocarea receptorilor IIb/IIIa plachetari => blocarea receptorilor IIb/IIIa plachetari => fibrinogenul nu se mai fixeaza pe plachetefibrinogenul nu se mai fixeaza pe plachete
Efecte farmacologiceEfecte farmacologice inhiba agregarea plachetara, darinhiba agregarea plachetara, dar rapid rapid reversibilreversibil
MEDICATIA ANTIAGREGANTAMEDICATIA ANTIAGREGANTA
Antagonisti ai receptorilor glicoproteici IIb/IIIAAntagonisti ai receptorilor glicoproteici IIb/IIIA
IndicatiiIndicatii profilaxia trombozelor coronariene postangioplsatie profilaxia trombozelor coronariene postangioplsatie percutana (inainte cu 10 min. de angioplastie)percutana (inainte cu 10 min. de angioplastie) sindroamele coronariene acute ( exceptie – infarctul sindroamele coronariene acute ( exceptie – infarctul de miocard transmural)de miocard transmural)
Mod de administrareMod de administrare numai in mediul spitalicesc, intravenosnumai in mediul spitalicesc, intravenos in asociere cu heparina si aspirinain asociere cu heparina si aspirina
Reactii adverse Reactii adverse risc mare de singerarerisc mare de singerare
MEDICATIA SINGELUIMEDICATIA SINGELUI
Medicatia antiagregantaMedicatia antiagreganta
Medicatia anticoagulantaMedicatia anticoagulanta
Medicatia tromboliticaMedicatia trombolitica
Medicatia hemostaticaMedicatia hemostatica
MEDICATIA MEDICATIA ANTICOAGULANTAANTICOAGULANTA
AnticoagulanteAnticoagulante
A. Anticoagulante care inhibă activitatea A. Anticoagulante care inhibă activitatea factorilor coagulăriifactorilor coagulării
1.1. inhibitori indirecți ai trombinei și ai inhibitori indirecți ai trombinei și ai factorului Xafactorului Xa
2.2. inhibitori direcți ai trombinei și ai inhibitori direcți ai trombinei și ai factorului Xfactorului X
B. Anticoagulante care modifică sinteza B. Anticoagulante care modifică sinteza factorilor coagulăriifactorilor coagulării
AnticoagulanteAnticoagulante
1. 1. Inhibitori indirecți ai Inhibitori indirecți ai
trombinei și ai factorului Xatrombinei și ai factorului Xa HeparinaHeparina Heparinele cu greutate Heparinele cu greutate
moleculară mică (HMMM)moleculară mică (HMMM)
Heparina Heparina
Heparina Heparina = = anticoagulant anticoagulant cu actiune rapida si scurtacu actiune rapida si scurta
Preparate de heparina - extrase din intestinul de porc sau Preparate de heparina - extrase din intestinul de porc sau din plaminul bovinelordin plaminul bovinelor
Heparina standardHeparina standard GM = 20 000 – 40 000GM = 20 000 – 40 000
Heparine cu masa moleculara mica Heparine cu masa moleculara mica (HMMM)(HMMM) GM < 10 000GM < 10 000
produse prin fractionarea heparinei standard produse prin fractionarea heparinei standard (heparine fractionate)(heparine fractionate) prin depolimerizare prin depolimerizare
HeparinaHeparinaMecanism de Mecanism de
actiuneactiune
Factori anticoagulanti Factori anticoagulanti fiziologicifiziologici
antitrombina IIIantitrombina III – neutralizeaza factorii neutralizeaza factorii IIa IIa
(daca nu este fixat pe plachete), (daca nu este fixat pe plachete), Xa,Xa, IXa, XIa,XIIa IXa, XIa,XIIa
proteina Cproteina Cproteina Sproteina S
Hemostaza secundaraHemostaza secundara
HeparinaHeparina
Mecanism de actiuneMecanism de actiune se leaga de antitrombina IIIse leaga de antitrombina III => complex heparina-antitrombna III => complex heparina-antitrombna III =>=> inactiveaza factorii coagularii :inactiveaza factorii coagularii :
II (protrombina) + XII (protrombina) + X XII, XI, IX – mai putin intensXII, XI, IX – mai putin intens
!!!!!! pentru inactivarea pentru inactivarea factorului IIfactorului II heparina trebuie heparina trebuie sa se lege si de antitrombina IIIsa se lege si de antitrombina III (nu inactiveaza factorul II fixat (nu inactiveaza factorul II fixat pe plachete)pe plachete)
!!!!!! pentru inactivare pentru inactivare factorului Xfactorului X este este suficienta suficienta legarea de factorul Xlegarea de factorul X
!!! !!! HMMMHMMM care nu se pot lega de factorul II care nu se pot lega de factorul II inactiveaza numai inactiveaza numai factorul Xfactorul X
HeparinaHeparina
Mecanism Mecanism
de de
actiuneactiune
HeparinaHeparina
Efecte farmacologiceEfecte farmacologice
1.1. anticoagulantanticoagulantee imediatimediatee– 15 min – singe incoagulabil15 min – singe incoagulabil
– revenirea coagularii: 4 - 8 orerevenirea coagularii: 4 - 8 ore (pt o doza de 10.000ui la pacient de 70Kg (pt o doza de 10.000ui la pacient de 70Kg T/2 T/2
=1,5 ore)=1,5 ore)
2. 2. antiagregantantiagregantee prin prin sacaderea agregabilitatii sacaderea agregabilitatii induse de trombinainduse de trombina
HeparinaHeparinaSurse de heparina,mecanism de actiune, inactivareSurse de heparina,mecanism de actiune, inactivare
HeparinaHeparinaIndicatiiIndicatii
CurativCurativ1. 1. tromboza venoasatromboza venoasa profunda a membrelor – de profunda a membrelor – de
electieelectie2. 2. embolia pulmonaraembolia pulmonara – de electie – de electie3. 3. infarctul de miocard si angina instabilainfarctul de miocard si angina instabila in asociere in asociere
cu aspirinacu aspirina4. 4. ischemia acuta a membrelor inferioareischemia acuta a membrelor inferioare
ProfilacticProfilactic1. 1. tromboza venoasatromboza venoasa profunda a membrelor profunda a membrelor 2. 2. embolie pulmonaraembolie pulmonara
HeparinaHeparina
Reactii adverseReactii adverse Hemoragie – poate fi controlata usor pentru ca are Hemoragie – poate fi controlata usor pentru ca are T/2 scurt = 1,5 ore pt o doza de 10.000 uiT/2 scurt = 1,5 ore pt o doza de 10.000 ui
HipersensibilitateHipersensibilitate
Trombocitopenie - grava, daca survine dupa o Trombocitopenie - grava, daca survine dupa o saptaminasaptamina
prin anticorpi antiplachetariprin anticorpi antiplachetari
ContraindicatiiContraindicatii trombocitopenie dupa heparinatrombocitopenie dupa heparina
alergiealergie
boli hemoragice sau cu potential de singerareboli hemoragice sau cu potential de singerare
HeparinaHeparinaControlul tratatamentului cu heparinaControlul tratatamentului cu heparina
APTTAPTT = = TTimpul de impul de TTromboplastina romboplastina PPartial artial AActivatctivat Valori > 1,5 – 2NValori > 1,5 – 2N cel putin o data pe zicel putin o data pe zi dozele se ajusteaza in functie de APTTdozele se ajusteaza in functie de APTT
Doze si mod de administrareDoze si mod de administrare Doze Doze 500ui/kg/zi => pt 70Kg – 35000 ui/zi500ui/kg/zi => pt 70Kg – 35000 ui/zi Mod administrareMod administrare
i.v. – la 4 ore => pt 70Kg – 5000ui x 6/zi i.v. – la 4 ore => pt 70Kg – 5000ui x 6/zi perfuzie continua in 1l ser fiziologicperfuzie continua in 1l ser fiziologic
Antidotul heparinei = sulfatul de protaminaAntidotul heparinei = sulfatul de protamina 1ml sulfat de protamina pt 1000 unitati heparina1ml sulfat de protamina pt 1000 unitati heparina
HeparinaHeparinaPrezentarePrezentare– HeparinaHeparina
fiole:fiole: 25.000 ui/5ml, 5.000ui/1ml 25.000 ui/5ml, 5.000ui/1ml
100 unitati de heparina = 1mg100 unitati de heparina = 1mg
– Heparina Heparina gel gel – Lioton– Lioton
emulsie emulsie – Viatromb forte– Viatromb forte
HeparinaHeparinaFarmacocineticaFarmacocinetica
AbsorbtieAbsorbtie
este este degradata digestivdegradata digestiv => administrare iv. => administrare iv. (bolus sau perfuzie) si sc. (nu im pt. ca (bolus sau perfuzie) si sc. (nu im pt. ca produce hematoame)produce hematoame)
DistributieDistributie
se leaga de protinele plasmatice care ii pot se leaga de protinele plasmatice care ii pot reduce activitateareduce activitatea
MetabolizareMetabolizare
captata si metabolizata de captata si metabolizata de celulele endoteliale celulele endoteliale si mononuclearesi mononucleare
EliminareEliminare - renala - renala
Heparine cu masa moleculara mica Heparine cu masa moleculara mica (HMMM) (HMMM)
ENOXAPARINA (Clexane)ENOXAPARINA (Clexane)
NADROPARINA (Fraxiparine)NADROPARINA (Fraxiparine)
REVIPARINA (Clivarin)REVIPARINA (Clivarin)
DALTEPARINA (Fragmin)DALTEPARINA (Fragmin)
TIZAPARINA (Inohep)TIZAPARINA (Inohep) GM < 10 000GM < 10 000
produse prin fractionarea heparinei standard produse prin fractionarea heparinei standard (heparine fractionate)(heparine fractionate) prin depolimerizare prin depolimerizare
HMMMHMMM
Mecanism de actiuneMecanism de actiune
se leaga de antitrombina III => complex se leaga de antitrombina III => complex heparina-antitrombna III => heparina-antitrombna III => inactiveaza inactiveaza factorul Xfactorul X si aproape de loc factorul II si aproape de loc factorul II
activitate lor se exprima in unitati antifactor activitate lor se exprima in unitati antifactor Xa (u AXA)Xa (u AXA)
Efecte farmacologiceEfecte farmacologice efect anticoagulant prelungit = 16-18oreefect anticoagulant prelungit = 16-18ore => => administrare sc. la 12 ore sau la 24 ore administrare sc. la 12 ore sau la 24 ore (profilactic)(profilactic)
HMMMHMMMIndicatiiIndicatii – ProfilacticProfilactic
1. tromboza venoasa profunda a membrelor 1. tromboza venoasa profunda a membrelor 2. embolie pulmonara2. embolie pulmonara
– Curativ Curativ 1. tromboza venoasa profunda a membrelor 1. tromboza venoasa profunda a membrelor 2. infarctul de miocard si angina instabila2. infarctul de miocard si angina instabila
Controlul tratatamentului cu heparine fractionateControlul tratatamentului cu heparine fractionate nu este necesar pt ca prin inhibarea Xa nu se nu este necesar pt ca prin inhibarea Xa nu se modifica APTTmodifica APTT
Reactii adverseReactii adverse Hemoragie - raraHemoragie - rara Trombocitopenie – rara – dupa 1 – 2 saptaminiTrombocitopenie – rara – dupa 1 – 2 saptamini
HMMMHMMM
Doze si mod administrareDoze si mod administrare
– Dozele difera de la un preparat la altul Dozele difera de la un preparat la altul pentru ca si exprimarea lor se face diferitpentru ca si exprimarea lor se face diferit
miligramemiligrame unitatii internationaleunitatii internationale
– Nu se administreaza intramuscularNu se administreaza intramuscular
– Se aministreaza subcutanat pe partea Se aministreaza subcutanat pe partea anterolaterala a abdomenuluianterolaterala a abdomenului
AnticoagulanteAnticoagulante
A. Anticoagulante care inhibă activitatea A. Anticoagulante care inhibă activitatea factorilor coagulăriifactorilor coagulării
1.1. inhibitori indirecți ai trombinei și ai inhibitori indirecți ai trombinei și ai factorului Xafactorului Xa
2.2. inhibitori direcți ai trombinei și ai inhibitori direcți ai trombinei și ai factorului Xfactorului X
B. Anticoagulante care modifică sinteza B. Anticoagulante care modifică sinteza factorilor coagulăriifactorilor coagulării
Inhibitori direcți ai trombinei și a Inhibitori direcți ai trombinei și a factorului Xfactorului X
Rivaroxaban (Xarelto)Rivaroxaban (Xarelto)
– anticoagulant oral antifactor Xaanticoagulant oral antifactor XaDabigatran (Pradaxa)Dabigatran (Pradaxa)– anticoagulant oral antirombinaanticoagulant oral antirombina– Alteranativă la antivitaminele KAlteranativă la antivitaminele K– Indicații - după protezare șold și genunchiIndicații - după protezare șold și genunchi– AvantajeAvantaje
administrare orală şi eficienţă similarăadministrare orală şi eficienţă similară cu AVK cu AVK
fără necesitatea de a verifica periodic coagulareafără necesitatea de a verifica periodic coagularea
ffără interacţiuni cu alte medicamente şi alimenteără interacţiuni cu alte medicamente şi alimente
– DDezavantajul ezavantajul = = pretul de cost pretul de cost
HeparinoiziiHeparinoiziiDanaparoid (Danaparoid (ORGARANORGARAN))
Glicozamina extrasă din intestinul de porcGlicozamina extrasă din intestinul de porc
Inhibă preferențial Factorul XaInhibă preferențial Factorul Xa (mai puțin IIa) (mai puțin IIa)
Nu conține fragmente de heparina și de aceea nu este Nu conține fragmente de heparina și de aceea nu este considerat HMMM considerat HMMM
Este indicat ca anticoagulant în caz de Este indicat ca anticoagulant în caz de trombocitopenie la trombocitopenie la heparineheparine
Durată de acțiune – 1 zi Durată de acțiune – 1 zi
Fondaparina (Fondaparina (ARIXTRAARIXTRA)) pentazaharid de sintezăpentazaharid de sinteză
Inhibă selectiv factorul X prin activarea antitrombinei III Inhibă selectiv factorul X prin activarea antitrombinei III
Indicat în profilaxia emboliilor după Indicat în profilaxia emboliilor după intervențiile ortopedice pe intervențiile ortopedice pe membrul inferior.membrul inferior.
AnticoagulanteAnticoagulante
A. Anticoagulante care inhibă activitatea A. Anticoagulante care inhibă activitatea factorilor coagulăriifactorilor coagulării
1.1. inhibitori indirecți ai trombinei și ai inhibitori indirecți ai trombinei și ai factorului Xafactorului Xa
2.2. inhibitori direcți ai trombinei și ai inhibitori direcți ai trombinei și ai factorului Xfactorului X
B. Anticoagulante care modifică sinteza B. Anticoagulante care modifică sinteza factorilor coagulăriifactorilor coagulării
B. Anticoagulante care modifică sinteza B. Anticoagulante care modifică sinteza factorilor coagulăriifactorilor coagulării
Antagonisti de vitamina KAntagonisti de vitamina K
Antagonisti de vitamina KAntagonisti de vitamina K
ACENOCUMAROLUL ACENOCUMAROLUL (Trombostop, Sintrom)(Trombostop, Sintrom)
WARFARINA WARFARINA (Coumadin)(Coumadin)
Alte denumiri ale antivitaminelor K :Alte denumiri ale antivitaminelor K :
anticoagulante oraleanticoagulante orale
anticoagulante cumariniceanticoagulante cumarinice
Antagonisti de vitamina KAntagonisti de vitamina K
Mecanism de actiuneMecanism de actiune
Vitamina K redusaVitamina K redusa este responsabila este responsabila de sinteza factorilor coagulariide sinteza factorilor coagularii II, VII, II, VII, IX, XIX, X la la trecerea ei in forma oxidata. trecerea ei in forma oxidata.
=> => factorii coagularii dependenti factorii coagularii dependenti de vit.K sunt sintetizati numai in prezenta de vit.K sunt sintetizati numai in prezenta formei reduseformei reduse
Forma oxidata trece in forma redusa si o reface Forma oxidata trece in forma redusa si o reface
sub actiunea sub actiunea epoxireductazai vitaminei Kepoxireductazai vitaminei K
Antagonisti de vitamina KAntagonisti de vitamina K
Antagonisti de vitamina KAntagonisti de vitamina K
Mecanism de actiuneMecanism de actiuneanticoagulantele anticoagulantele cumarinice cumarinice intra in competitieintra in competitie cu cu
vitamina Kvitamina K pentru pentru epoxireductazaepoxireductaza
se consuma epoxireductaza se consuma epoxireductaza
impiedica sinteza de vit. K redusaimpiedica sinteza de vit. K redusa
nu se mai sintetizeaza factorii coagularii II,VII, IX, X.nu se mai sintetizeaza factorii coagularii II,VII, IX, X.
Antagonisti de vitamina KAntagonisti de vitamina K
Antagonisti de vitamina KAntagonisti de vitamina K
Antagonisti de vitamina KAntagonisti de vitamina K
Caracteristici generaleCaracteristici generale actiune numai in vivoactiune numai in vivo actiune in administrare oralaactiune in administrare orala efectul anticoagulantefectul anticoagulant
se instaleaza lent – 24 -72orese instaleaza lent – 24 -72ore durata 2-10 ziledurata 2-10 zile
Controlul tratamentuluiControlul tratamentului timp Quick ( activitatea protrombinica) = 25-30%timp Quick ( activitatea protrombinica) = 25-30% INRINR (international normalised ratio) = 2(international normalised ratio) = 2 - 3 (N=1)- 3 (N=1) in prima saptaminain prima saptamina - - zilnic zilnic lunalunarr - - inin tratamentul cronictratamentul cronic
Antagonisti de vitamina KAntagonisti de vitamina K
FarmacocineticaFarmacocineticalegarea de proteine + metabolizare in ficat => legarea de proteine + metabolizare in ficat => interactiuni medicamentoaseinteractiuni medicamentoase
Indicatii: Indicatii: Tromboza venoasa profunda a membrelorTromboza venoasa profunda a membrelor
Embolie pulmonaraEmbolie pulmonara
IMAIMA
Proteze valvulareProteze valvulare
Tulburari de ritmTulburari de ritm
Antagonisti de vitamina KAntagonisti de vitamina K
Efecte adverse Efecte adverse hemoragie – antidot – vitamina Khemoragie – antidot – vitamina K interactiuni medicamentoaseinteractiuni medicamentoase
– Potentare actiune anticoagulantaPotentare actiune anticoagulantaAINSAINS
– Inhibitie actiune anticoagulantaInhibitie actiune anticoagulanta – prin – prin inductoare enzimatice care cresc inductoare enzimatice care cresc metabolizareametabolizarea
Alcool, barbituriceAlcool, barbiturice
ContraindicatiiContraindicatii– sarcina – efect teratogensarcina – efect teratogen– boli cu potential de singerareboli cu potential de singerare
Antagonisti de vitamina KAntagonisti de vitamina K
Mod de administrareMod de administrareurmeaza dupa tratamentul cu heparine peste urmeaza dupa tratamentul cu heparine peste care se suprapune 3 zilecare se suprapune 3 zile
Doze de acenocumarol Doze de acenocumarol
(Trombostop 1cp=2mg)(Trombostop 1cp=2mg)Initial – 4mg/ziInitial – 4mg/zi
Apoi – 2mg /ziApoi – 2mg /zi
MEDICATIA SINGELUIMEDICATIA SINGELUI
Medicatia antiagregantaMedicatia antiagreganta
Medicatia anticoagulanta Medicatia anticoagulanta
Medicatia tromboliticaMedicatia trombolitica
Medicatia hemostaticaMedicatia hemostatica
Medicația Medicația tromboliticătrombolitică
MEDICATIA TROMBOLITICAMEDICATIA TROMBOLITICA
STREPTOKINAZASTREPTOKINAZA
UROKINAZAUROKINAZA
ALTEPLAZA (t-PA = activatorul tisular al ALTEPLAZA (t-PA = activatorul tisular al plasminogenului)plasminogenului)
ANISTREPLAZA (ANISTREPLAZA (APSAC – APSAC – ananiisosoyylated lated plasminogen streptokinase activator plasminogen streptokinase activator complex)complex)
FibrinolizaFibrinoliza
I.I. PlasminogenulPlasminogenul inactiv se transforma in inactiv se transforma in plasmina activa.plasmina activa.
II.II. Plasmina Plasmina determina ruperea retelei de determina ruperea retelei de fibrina, desfacerea trombusului si fibrina, desfacerea trombusului si eliberarea eliberarea produsilor de degradare a produsilor de degradare a fibrinei (PDF).fibrinei (PDF).
FibrinolizaFibrinoliza
FibrinolizaFibrinolizaFactorii fiziologici care controleaza activitatea Factorii fiziologici care controleaza activitatea
plasminogenuluiplasminogenului – – impiedica sau favorizeaza impiedica sau favorizeaza activarea lui :activarea lui :
PAI PAI – – inhibitorulinhibitorul plasmaticplasmatic al activatorului al activatorului plasminogenuluiplasminogenului
alfa 2 antiplasminaalfa 2 antiplasmina – se leaga de plasmina – se leaga de plasmina circulanta covalent si o circulanta covalent si o inactiveazainactiveaza
t-PA t-PA – – activatorul activatorul tisulartisular al plasminogenului – al plasminogenului – este stimulat de trombina si depozitele de fibrinaeste stimulat de trombina si depozitele de fibrina
Fibrinoliza Fibrinoliza
MEDICATIA TROMBOLITICAMEDICATIA TROMBOLITICA
STREPTOKINAZASTREPTOKINAZA
UROKINAZAUROKINAZA
ALTEPLAZA (t-PA)ALTEPLAZA (t-PA)
ANISTREPLAZA (ANISTREPLAZA (APSAC – APSAC – ananiisosoyylated lated plasminogen streptokinase activator plasminogen streptokinase activator complex)complex)
MEDICATIA TROMBOLITICAMEDICATIA TROMBOLITICA
Mecanism de Mecanism de actiuneactiune
MEDICATIA TROMBOLITICAMEDICATIA TROMBOLITICA
Mecanism de actiuneMecanism de actiune
transformare a plasminogenului in transformare a plasminogenului in plasminaplasmina (prin a (prin actiune directa sau indirectactiune directa sau indirecta))
Efecte farmacologiceEfecte farmacologice
– TrombolizaTromboliza actiune actiune nu este selectivanu este selectiva pe fibrinogenul din cheag, ci pe fibrinogenul din cheag, ci si pe cel circulantsi pe cel circulant
TEREPIA PRECOCE ARE SUCCESTEREPIA PRECOCE ARE SUCCESFEREASTRA TERAPEUTICA = 2-6 OREFEREASTRA TERAPEUTICA = 2-6 ORE dupa acest interval cheagul devine rezistent la dupa acest interval cheagul devine rezistent la degradaredegradare
MEDICATIA TROMBOLITICAMEDICATIA TROMBOLITICAIndicatiiIndicatii
IMAIMAEmbolia pulmonaraEmbolia pulmonaraTromboza venoasa profundaTromboza venoasa profundaOcluzia arteriala perifericaOcluzia arteriala periferica
Efecte adverseEfecte adverseHemoragiiHemoragii
!!!!!! Dizolvarea cheagului =>Dizolvarea cheagului => => eliberare trombina => eliberare trombina => => creste risc de trombozacreste risc de tromboza => =>=> asociere cu antiagregante (aspirina) sau anticoagulant => asociere cu antiagregante (aspirina) sau anticoagulant
(heparina) =>(heparina) =>
=> => creste riscul singerarilorcreste riscul singerarilor
MEDICATIA TROMBOLITICAMEDICATIA TROMBOLITICA
ContraindicatiiContraindicatii boli cu risc de singerareboli cu risc de singerare
Mod administrareMod administrare
administrare iv pt. ca au au T/2 scurtadministrare iv pt. ca au au T/2 scurt
MEDICATIA TROMBOLITICAMEDICATIA TROMBOLITICA
STREPTOKINAZASTREPTOKINAZAMecanism de actiuneMecanism de actiune
MEDICATIA TROMBOLITICAMEDICATIA TROMBOLITICA
STREPTOKINAZASTREPTOKINAZA
Caractere farmacologiceCaractere farmacologice
obtinuta din culturi de streptococ beta-hemolitic Cobtinuta din culturi de streptococ beta-hemolitic C
selectivitate micaselectivitate mica pt fibrina din cheag pt fibrina din cheag
are propietati antigenice => are propietati antigenice => anticorpi anticorpi antistreptochinazaantistreptochinaza => alergie + rezistenta la => alergie + rezistenta la streptokinaza => doze maristreptokinaza => doze mari
hipotensiunehipotensiune arteriala arteriala (pe linga hemoragie (pe linga hemoragie))
MEDICATIA TROMBOLITICAMEDICATIA TROMBOLITICA
UROKINAZAUROKINAZA
Caractere farmacologice Caractere farmacologice obtinuta din culturi renale fetaleobtinuta din culturi renale fetale
activeaza direct plasminogenulactiveaza direct plasminogenul
mai mai putin activa pe fibrinogenul plasmaticputin activa pe fibrinogenul plasmatic
nu este antigenicanu este antigenica
este mai scumpaeste mai scumpa
MEDICATIA TROMBOLITICAMEDICATIA TROMBOLITICA
ALTEPLAZA ALTEPLAZA (t-PA = activatorul tisular al plasminogenului)(t-PA = activatorul tisular al plasminogenului)
Caractere farmacologice Caractere farmacologice
obtinuta prin inginerie geneticaobtinuta prin inginerie genetica
ACTIVITATE INTENSA PE FIBRINOGENUL DIN CHEAGACTIVITATE INTENSA PE FIBRINOGENUL DIN CHEAG si si redusa pe cel plasmaticredusa pe cel plasmatic
poate actiona si pe poate actiona si pe cheagurile vechicheagurile vechi
nu este antigenicanu este antigenica
mult mai scumpamult mai scumpa
Recteplaza, tenecteplazaRecteplaza, tenecteplaza = derivați de t-PA = derivați de t-PA obținuți prin inginerie geneticăobținuți prin inginerie genetică
MEDICATIA TROMBOLITICAMEDICATIA TROMBOLITICA
ANISTREPLAZAANISTREPLAZA ( ( APSAC - APSAC - ananiisosoyylated lated plasminogen streptokinase activator complex)plasminogen streptokinase activator complex)Caractere farmacologice Caractere farmacologice
sintetizata in vitro pentru obtinerea sintetizata in vitro pentru obtinerea complexului complexului streptokinaza - alteplazastreptokinaza - alteplaza
este antigenicaeste antigenica
ARE DURATA MAI LUNGA DE ACTIUNE – T/2 = 90 MINARE DURATA MAI LUNGA DE ACTIUNE – T/2 = 90 MIN
IMA – indicatia de electieIMA – indicatia de electie
foarte scumpafoarte scumpa
MEDICATIA TROMBOLITICAMEDICATIA TROMBOLITICA
MEDICATIA SINGELUIMEDICATIA SINGELUI
Medicatia antiagregantaMedicatia antiagreganta
Medicatia anticoagulanta Medicatia anticoagulanta
Medicatia tromboliticaMedicatia trombolitica
Medicatia hemostaticaMedicatia hemostatica
Medicatia hemostaticaMedicatia hemostatica
Hemostatice localeHemostatice localeAdrenalina Adrenalina
TrombinaTrombina
GelatinaGelatina
Hemostatice generaleHemostatice generaleVitaminele KVitaminele K
Sulfatul de protaminaSulfatul de protamina
CarbazocromaCarbazocroma
EtamsilatEtamsilat
Acidul aminocaproicAcidul aminocaproic
Acidul tranexamicAcidul tranexamic
AprotininaAprotinina