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Rede Nacional de Especialidade
Hospitalar e de Referenciação
MEDICINA FÍSICA E DE
REABILITAÇÃO
EQUIPA
DRA. CECÍLIA VAZ PINTO
DR. FERNADO PARADA
DR. FILIPE ANTUNES
DR. FRANCISCO SAMPAIO (COORDENADOR)
DRA. HELENA TEIXEIRA DA SILVA
DR. JORGE CALDAS
DR. LUÍS ANDRÉ
DRA. TERESA MIRCO
RNEHR MEDICINA FÍSICA E DE REABILITAÇÃO
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ÍNDICE
Índice .............................................................................................................................................. i
Enquadramento Legislativo e Histórico ........................................................................................ 2
Enquadramento da Rede .............................................................................................................. 6
A Especialidade de Medicina Física e de Reabilitação ................................................................ 10
Definição da rede ........................................................................................................................ 16
Epidemiologia .............................................................................................................................. 22
Demografia e Necessidades Previsíveis ...................................................................................... 31
Caracterização e Definição dos Diferentes Níveis e Modelos Organizativos de Serviços ........... 38
Reabilitação Pediátrica ............................................................................................................... 46
Indicadores De Qualidade ........................................................................................................... 50
Formação, investigação, acreditação .......................................................................................... 52
Universo da Reabilitação ............................................................................................................. 55
Produtos de apoio ....................................................................................................................... 58
Bibliografia .................................................................................................................................. 60
Abreviaturas, Siglas e Acrónimos ................................................................................................ 62
ENQUADRAMENTO LEGISLATIVO E HISTÓRICO
Atualmente o Serviço Nacional de Saúde (SNS) depara-se com diversos desafios desencadeados,
sobretudo, pelas alterações demográficas, mudanças nos padrões de doença, inovação tecnológica e
mobilidade geográfica.
Considerando as vertentes do acesso e a equidade em saúde, intrínsecas à prestação de cuidados no
seio do SNS, e a necessidade de assegurar cuidados de saúde a todos os cidadãos, importa que as diferentes
instituições hospitalares garantam a prestação de forma coordenada e articulada entre si, e com os
restantes níveis de cuidados. Neste âmbito, as Redes de Referenciação Hospitalar (RRH) assumem um papel
orientador e regulador das relações de complementaridade interinstitucionais, perspetivando-se a
implementação de um modelo de prestação de cuidados de saúde centrado no cidadão.
Em termos históricos, as RRH tiveram origem no Programa Operacional da Saúde – SAÚDE XXI, na
sequência das principais recomendações do Subprograma de Saúde 1994-1999, constituindo-se, na altura,
como o quadro de referência de suporte ao processo de reforma estrutural do sector da saúde. No eixo
prioritário relativo à melhoria do acesso a cuidados de saúde de qualidade, a medida 2.1 do referido
programa (“Rede de Referenciação Hospitalar”) objetivava implementar RRH pelas áreas de especialização
tidas como prioritárias, visando a articulação funcional entre hospitais, mediante a diferenciação e
identificação da carteira de serviços, de modo a responder às necessidades da população, garantindo o
direito à proteção e acesso na saúde.
Deste modo, as RRH instigaram um processo de regulação e de planeamento da complementaridade
entre instituições hospitalares, contribuindo para a otimização e gestão eficiente da utilização de recursos,
com vista a assegurar um quadro de sustentabilidade a médio e longo prazo do SNS.
Vários são os normativos legais e documentos técnicos que abordam a temática das redes
hospitalares e a sua importância estratégica como garante da sustentabilidade e eficiência do SNS. A Lei n.º
64-A/2011, de 30 de dezembro, que aprovou as Grandes Opções do Plano para 2012-2015, bem como o
Programa do XIX Governo Constitucional, preconizavam a melhoria da qualidade e acesso dos cidadãos aos
cuidados de saúde, mediante a reorganização da rede hospitalar através de uma visão integrada e mais
racional do sistema de prestação de cuidados.
Na sequência do Memorando de Entendimento celebrado com a União Europeia, o Banco Central
Europeu e o Fundo Monetário Internacional, foi criado o Grupo Técnico para a Reforma Hospitalar (GTRH) -
Despacho do Ministro da Saúde n.º 10601/2011, de 16 de agosto, publicado no Diário da República, II Série,
n.º 162, de 24 de agosto - cujo relatório final intitulado “Os Cidadãos no Centro do Sistema, Os Profissionais
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no Centro da Mudança” definiu oito Iniciativas Estratégicas, corporizadas, cada uma, por um conjunto de
medidas, cuja implementação e monitorização, promoverão o cumprimento de um programa de mudança,
com a extensão, profundidade e densidade exigidas numa verdadeira reforma estrutural do sector hospitalar
português.
No seu relatório, o GTRH defendia que na reorganização da rede hospitalar deviam ser considerados
diversos fatores, nomeadamente: (i) critérios de qualidade clínica; (ii) proximidade geográfica; (iii) nível de
especialização; (iv) capacidade instalada; (v) mobilidade dos recursos; (vi) procura potencial; (vii)
acessibilidades; (viii) redes de referenciação por especialidade; (ix) equipamento pesado de meios
complementares de diagnóstico e terapêutica disponível; (x) benchmarking internacional e (xi) realidade
sociodemográfica de cada região.
O GTRH elencou, ainda, um conjunto de fragilidades inerentes às RRH existentes à data,
designadamente: (i) desatualização da maioria das redes (a maioria tinha sido elaborada até 2006 e nunca
ajustada); (ii) inexistência de um modelo único e homogéneo do documento; (iii) inexistência de aprovação
ministerial para algumas das RHH publicadas; (iv) ausência de integração entre RRH de diferentes
especialidades que se interpenetram; (v) inexistência de inclusão dos setores convencionados e privados
(nos casos em que se possa aplicar), contemplando apenas o universo do SNS; (vi) falta de integração do
conceito de Centros de Referência e (vii) indefinição quanto ao prazo de vigência das RRH.
No primeiro Eixo Estratégico “Uma Rede Hospitalar mais Coerente”, o GTRH propôs a elaboração da
Rede de Referenciação Hospitalar de forma estruturada e consistente e dotada de elevados níveis de
eficiência e qualidade dos cuidados prestados. Para o efeito, e com o desígnio de redesenhar a rede
hospitalar naqueles pressupostos, foi proposta a revisão das RRH em vigor, bem como a elaboração das
redes inexistentes, promovendo-se uma referenciação estruturada e consistente entre os cuidados de saúde
primários e os cuidados hospitalares (considerando toda a rede de prestação, desde os cuidados de primeira
linha aos mais diferenciados), assegurando uma melhor rentabilização da capacidade instalada aos níveis
físico, humano e tecnológico.
De igual forma, o Plano Nacional de Saúde 2012-2016 apresenta um conjunto de orientações, nos
eixos estratégicos “Equidade e Acesso aos Cuidados de Saúde” e “Qualidade em Saúde”, propondo o reforço
da articulação dos serviços de saúde mediante a reorganização dos cuidados de saúde primários,
hospitalares e continuados integrados, cuidados pré-hospitalares, serviços de urgência, entre outros,
consolidando uma rede de prestação de cuidados integrada e eficiente. Ademais, o Plano Nacional de Saúde
– Revisão e extensão a 2020 sugere, no eixo “Equidade e Acesso Adequado aos Cuidados de Saúde”, “O
desenvolvimento de redes de referenciação de cuidados não apenas de base geográfica, mas também de
hierarquia de competências técnicas”. Pretende-se, deste modo, uma rede hospitalar coerente, racional e
eficiente, consubstanciada num sistema integrado de prestação de cuidados.
Por outro lado, a Portaria n.º 82/2014, de 10 de abril, estabelecia os critérios que permitiam
categorizar os serviços e estabelecimentos do SNS, de acordo com a natureza das suas responsabilidades e
quadro de valências exercidas, bem como o seu posicionamento na rede hospitalar, procedendo à sua
classificação. Tratava-se de um normativo legal que definia, predominantemente, orientações estratégicas
para a construção de uma rede hospitalar coerente, assegurando a resposta e satisfazendo as necessidades
da população.
Acresce que a carteira de valências de cada instituição hospitalar seria operacionalizada através do
contrato-programa, de acordo com o respetivo plano estratégico. Perante um quadro de reorganização das
instituições de saúde hospitalares (no que se refere à disponibilização e coordenação da carteira de
valências, aos modelos organizativos e de integração de cuidados), a redefinição do que devem ser os
cuidados hospitalares e como se devem integrar com os diferentes níveis de cuidados, com a garantia de
uma melhor articulação e referenciação vertical, permite intervir complementarmente no reajuste da
capacidade hospitalar.
Desta forma, as RRH desempenham um papel fulcral enquanto sistemas integrados, coordenados e
hierarquizados que promovem a satisfação das necessidades em saúde aos mais variados níveis,
nomeadamente: (i) diagnóstico e terapêutica; (ii) formação; (iii) investigação e (iv) colaboração
interdisciplinar, contribuindo para a garantia de qualidade dos cuidados prestados pelas diferentes
especialidades e subespecialidades hospitalares.
Assim, as RRH permitem a: (i) articulação em rede, variável em função das características dos recursos
disponíveis, dos determinantes e condicionantes regionais e nacionais e o tipo de especialidade em questão;
(ii) exploração de complementaridades de modo a aproveitar sinergias, concentrando experiências e
permitindo o desenvolvimento do conhecimento e a especialização dos técnicos com a consequente
melhoria da qualidade dos cuidados e (iii) concentração de recursos permitindo a maximização da sua
rentabilidade.
Nesta conformidade, a Portaria n.º 123-A/2014, de 19 de junho, estabelecia os critérios de criação e
revisão das RRH, aí designadas Redes Nacionais de Especialidades Hospitalares e de Referenciação (RNEHR),
bem como as áreas que estas deviam abranger. De acordo com o número 2 do artigo 2.º daquele diploma,
foram determinados os princípios aos quais as RNEHR deviam obedecer, nomeadamente: “a) permitir o
desenvolvimento harmónico e descentralizado dos serviços hospitalares envolvidos; b) eliminar duplicações
e subutilização de meios humanos e técnicos, permitindo o combate ao desperdício; c) permitir a
programação do trânsito dos utentes, garantindo a orientação correta para o centro indicado; d) contribuir
para a melhoria global da qualidade e eficácia clínica pela concentração e desenvolvimento de experiência e
competências; e) contribuir para a diminuição dos tempos de espera, evitando a concentração indevida de
doentes em localizações menos adequadas; f) definir um quadro de responsabilização dos hospitais face à
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resposta esperada e contratualizada; g) permitir a programação estratégica de investimentos, a nível
nacional, regional e local e h) integrar os Centros de Referência.”
No sentido de dar cumprimento ao disposto na portaria supramencionada, o Despacho n.º
10871/2014, de 18 de agosto, veio determinar os responsáveis pela elaboração e/ou revisão das RNEHR.
Com efeito, o processo iniciou-se com a elaboração das seguintes RNEHR: Oncologia Médica, Radioterapia e
Hematologia Clínica; Cardiologia; Pneumologia; Infeção pelo VIH e SIDA; Saúde Mental e Psiquiatria; e Saúde
Materna e Infantil, incluindo Cirurgia Pediátrica. Posteriormente, o Despacho n.º 6769-A/2015, de 15 de
junho, veio designar os responsáveis pela elaboração ou revisão das RNEHR de Anatomia Patológica,
Anestesiologia, Cirurgia Cardiotorácica, Cirurgia Geral, Gastrenterologia, Hepatologia, Medicina Física e de
Reabilitação, Medicina Intensiva, Medicina Nuclear, Nefrologia, Oftalmologia, Ortopedia, Patologia Clínica,
Neurorradiologia, Radiologia, Reumatologia e Urologia.
Também o XXI Governo Constitucional, no seu programa para a saúde, preconiza a redução das
desigualdades entre os cidadãos no que respeita ao acesso à prestação de cuidados, bem como o reforço do
papel do cidadão no SNS. Ora, a capacitação do cidadão pressupõe a disponibilização de informação
relevante para a sua tomada de decisão, por forma a optar pela instituição do SNS onde pretende ser
assistido, de acordo com as suas preferências, critérios de conveniência pessoal e da natureza da resposta
das instituições.
Com a publicação da Portaria n.º 147/2016, de 19 de maio, que surge precisamente com o intuito
de reforçar o papel do cidadão no SNS, contribuir para a melhoria da sua governação bem como para a
melhoria da gestão hospitalar, são revogadas as Portarias n.ºs 82/2014, de 10 de abril, e a 123-A/2014, de 19
de junho. Nesta perspetiva, foram definidas como medidas fulcrais a “promoção da disponibilidade e
acessibilidade dos serviços” aos utentes e “a liberdade de escolherem em que unidades desejam ser
assistidos”, mediante a articulação com o médico de família e cumprindo a hierarquização técnica e as
regras de referenciação em vigor, indo ao encontro do preconizado na Lei n.º 7-B/2016, de 31 de março, que
aprova as Grandes Opções do Plano para 2016 -2019.
A referida Portaria objetiva: (i) definir o processo de classificação dos hospitais, centros hospitalares
e unidades locais de saúde do SNS (independentemente da sua natureza jurídica e tendo como princípio a
definição das RRH) e (ii) continuar o processo de criação e revisão das RRH.
No âmbito da especialidade de Medicina Física e de Reabilitação (MFR), foi elaborada a Rede de
Referenciação Hospitalar de Medicina Física e de Reabilitação (RRHMFR) sob a responsabilidade da Direção-
Geral da Saúde, tendo sido aprovada por Despacho de Sua Excelência a Secretária de Estado Adjunta do
Ministro da Saúde, Dra. Carmen Pignatelli, de 26 de março de 2002.
ENQUADRAMENTO DA REDE
Introdução à evolução da organização dos cuidados de MFR
Historicamente, a Rede de Referenciação Hospitalar de Medicina Física e de Reabilitação, publicada
em 2002, teve origem em dois documentos anteriormente elaborados e que se pretendiam, já na altura,
estruturantes para esta área médica.
O Plano de Ação Nacional de MFR, publicado em 1992, em que para além da descrição dos serviços
de MFR existentes à época, traça uma panorâmica geral da reabilitação e elabora sobre os aspetos
conceptuais e de definição da especialidade. Preconiza ainda as quais as características gerais que os
serviços hospitalares deveriam ter e defende a necessidade de articulação com os cuidados de saúde
primários.
Destaca-se, entre outras referências, que se mantêm atuais, apesar da óbvia necessidade de
contextualização histórica, a seguinte: ”Tendo sido reconhecida a necessidade de estruturar a MFR nos
vários níveis assistenciais do País, desde logo foi claro que tal estruturação não podia ter origem senão em
profissionais da especialidade, sob pena de se acumularem ainda mais os erros de que tem sido vítima este
ramo da medicina aplicada, na qualidade de uma assistência que não pode ser hoje mais esquecida, ou
sequer, subalternizada.”
O Relatório da Comissão Nacional de Planeamento de MFR, publicado em 1995, em que partindo
de uma análise crítica do documento anterior aborda as seguintes áreas: centros de saúde, hospitais de
diferentes níveis, centros de reabilitação, funcionamento das unidades de saúde, aumento do número de
profissionais na especialidade, convenções com o SNS e regime livre.
Defendia já na altura que “a MFR é uma especialidade médica que se deve inserir em todos os níveis
de prestação de cuidados, desde os primários à reinserção social”, conceito este que não foi perdendo, mas
antes pelo contrário, ganhando atualidade.
Os documentos citados, de leitura valiosa, resultaram do trabalho assinalável e que deve ser
enaltecido de alguns e que foram servindo de fonte de informação para muitos outros, em que se inclui a
atual comissão redatora.
A Rede de Referenciação de 2002
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Passada que está cerca de década e meia, relativamente à aprovação da RRHMFR, importa
reconhecer o mérito deste documento, que em muitos aspetos mantém ainda plena validade e atualidade,
mas outros há, que fruto de novos desafios – alterações demográficas, mudanças nos padrões de doença,
progresso da tecnologia e mobilidade geográfica e de novas realidades – constituição de novas instituições,
fusão de instituições existentes, aparecimento de novos níveis de cuidados de saúde e reformulação dos
modelos de organização hospitalar, carece de uma profunda reflexão e revisão.
Das várias medidas preconizadas e ainda por implementar é de salientar a falta de camas de
internamento em alguns serviços hospitalares de MFR, nomeadamente nos pertencentes na anterior rede à
plataforma A e que na atual rede vai corresponder aos hospitais do grupo III.
Relativamente à realidade existente à época, algumas alterações posteriormente verificadas, por
serem relevantes e influenciarem decisivamente o atual modelo proposto, justificam, embora de forma
sucinta, que lhes seja feita referência.
Centros Especializados de Reabilitação
Foram criados e integrados na RRHMFR, os seguintes três centros especializados:
1. Centro de Medicina de Reabilitação da Região Centro (CMRRC) – Hospital Rovisco Pais, que iniciou
a sua actividade em 2002 e que se destinava a servir a região centro do país.
2. Centro de Medicina de Reabilitação do Sul (CMRS) – S. Brás de Alportel, que iniciou a sua
actividade em regime de Parceria Público Privada, em 2007 e que se destinava a servir o Algarve e parte do
Alentejo.
3. Centro de Reabilitação do Norte (CRN) – que iniciou a sua actividade sob gestão da Santa Casa da
Misericórdia do Porto (SCMP), em 2014 e que se destinava a servir à região norte do país.
Por outro lado, o Centro de Medicina de Reabilitação de Alcoitão (CMRA), instituição de saúde
inaugurada em 1966, pertencente à Santa Casa de Misericórdia de Lisboa (SCML) e como tal não fazendo
parte do SNS, era (em 2002), o único centro especializado existente em Portugal, vocacionado para a
reabilitação pós-aguda de pessoas portadoras de incapacidade de predomínio motor, de qualquer idade e
provenientes de todo o país. Passou em 2010, por resolução do Conselho de Ministros (resolução nº
15/2010) e através de acordo estabelecido entre a Administração Regional de Saúde de Lisboa e Vale do
Tejo (ARSLVT) e a SCML, a integrar a RRHMFR, como centro especializado de reabilitação para a respetiva
região de saúde.
Isto significa que se passou da existência de um único centro especializado a nível nacional, não
pertencente ao SNS e não integrado na rede, para quatro centros, integrados na RRHMFR – três
pertencentes ao SNS e um à SCML, mas cada um deles com diferentes modelos de gestão e regras de
funcionamento também diferentes, nomeadamente no que diz respeito à referenciação dos doentes.
Relativamente ao número de camas preconizado pela anterior rede (600 nos centros especializados
e 240 nos serviços de reabilitação dos hospitais de agudos), as metas não foram atingidas. Actualmente
existirão aproximadamente 400 camas nos primeiros e cerca de 70 nos segundos), o que significa que apesar
de tudo, o número total de camas de reabilitação praticamente duplicou.
Outros Níveis de Cuidados de Saúde (Cuidados Continuados)
A criação da Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados (RNCCI), em 2006, através do
Decreto-Lei nº 101/2006, de 6 de junho, assentou em vários pressupostos, nomeadamente no
envelhecimento da população, no aumento da prevalência de pessoas com doenças crónicas incapacitantes
e no esperado incremento da procura de pessoas idosas e com dependência funcional. Veio constituir uma
nova realidade, ao criar um nível de cuidados de saúde e apoio social praticamente inexistente até aí,
intermédio entre os cuidados de saúde hospitalares e os cuidados primários.
A tipologia de cuidados inicialmente proposta (em internamento - unidades de convalescença (UC),
unidades de média duração e reabilitação (UMDR), unidades de longa duração e manutenção (ULDM) e
unidades de cuidados paliativos (UCP) e em ambulatório - unidades de dia e de promoção da autonomia),
assentaria na maior ou menor intensidade da intervenção reabilitadora e a RNCCI teria como objectivo
constituir um conjunto de serviços e de unidades, capazes de dar resposta adequada a situações de
incapacidade ou de dependência, consequentes a um episódio de doença aguda ou agudização de doença
crónica.
Em todos os níveis de prestação de cuidados, o potencial de reabilitação e a necessidade de
manutenção de capacidades, são obviamente áreas que se intersetam e se completam e para que se
consigam maximizar os ganhos em saúde e otimizar os recursos, devem ser pensadas e estruturadas em
articulação.
A ESPECIALIDADE DE MEDICINA FÍSICA E DE REABILITAÇÃO
Conceitos Gerais
A Medicina Física e de Reabilitação é a especialidade médica responsável pelo diagnóstico,
prevenção, tratamento, reabilitação e integração do indivíduo afetado funcionalmente por doença,
traumatismo ou deficiência, em todas as idades e nas condições agudas e crónicas.
A MFR não pode ser definida segundo o modelo da maioria das especialidades médicas (modelo
biomédico), apesar de ser uma delas. Para além de uma abordagem própria no exame e na avaliação da
funcionalidade e de uma tecnologia apropriada, assenta sobretudo numa filosofia de responsabilidade
médica (modelo biopsicossocial).
Surgiu como especialidade médica há mais 70 anos, assente sobretudo num arsenal terapêutico, que
dominava e cultivava – os agentes físicos.
Os primeiros títulos de especialista em Fisioterapia Médica, começaram a ser atribuídos pela Ordem
dos Médicos (OM) em 1944.
Em 1951, através do Decreto nº 38.213, de 26 de março, que formalmente reconhece as primeiras
especialidades médicas, é lhe atribuída a designação de Fisioterapia e a possibilidade de continuar a ser
“anunciada” pelos termos usados na “linguagem comum” de Agentes Físicos.
Mais tarde, considerando que a “evolução da medicina e a crescente atenção dispensada à
reabilitação dos indivíduos com deficiências físicas e sensoriais, ia além da simples aplicação de terapias
físicas” foi a especialidade autorizada a passar a denominar-se de Medicina Física e de Reabilitação
(Decreto-Lei nº 225/70, de 18 de maio).
Entretanto, nos E.U.A., Frank Krusen, marco importante na história da especialidade, criou o termo
Fisiatria, para designar os médicos que, em 1936, tinham iniciado o primeiro programa de pós-graduação,
sob a forma de residência, na Mayo Clinic. O termo de raiz grega, significa “fisio” – físico ou função e “iatros”
– arte de curar ou médico”. Por ser mais curto e por permitir de forma mais sintética designar o médico
especialista nesta área, é atualmente usado como sinónimo de Medicina Física e de Reabilitação.
A MFR como área de especialização médica, tem por objectivo principal procurar contribuir de modo
científico para a reabilitação/recuperação do indivíduo afectado funcionalmente por doença ou traumatismo
e assenta a sua atuação numa abordagem própria no exame médico e na avaliação da funcionalidade.
Neste contexto, a reabilitação médica exige uma formação autónoma e uma organização que lhe
permita apoiar várias outras especialidades, de forma simultaneamente global e diferenciada.
Actua eminentemente em equipa – multidisciplinar e multiprofissional.
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O conceito anglo-saxónico de “skill-mix“ nas profissões da saúde (abordado publicamente pela
primeira vez em Portugal, na V Conferência – “Estatística e Qualidade na Saúde 2006”, que decorreu na
Escola Superior de Tecnologias de Saúde de Lisboa), ou seja, o conceito de ter “os profissionais certos, com
as competências certas, nos locais certos a fazer as coisas certas”, permite obviamente obter inúmeras
vantagens - maior eficiência, maior acessibilidade aos serviços de saúde, melhoria do desempenho de todos
os profissionais ao promover o trabalho em equipa, concentração de cada profissional nas suas tarefas e
competências nucleares e maior grau de satisfação dos profissionais. Se este conceito tem aplicabilidade em
vários domínios da saúde, seguramente que nesta área constitui-se como um verdadeiro paradigma.
Reabilitação e Medicina Física e de Reabilitação
A melhoria das condições de vida nas sociedades modernas, os avanços médico-cirúrgicos e a
promoção e generalização dos cuidados de saúde, têm permitido o aumento da longevidade dos indivíduos,
com um progressivo crescimento do número de idosos. Em muitos países europeus as pessoas vivem hoje,
em média, cerca de 20 anos mais do que em relação a um passado não muito longínquo. Como é sabido, a
este aumento da esperança de vida tem correspondido um novo fenómeno médico e social – a
“cronicidade”, ou seja, um aumento significativo de doenças crónicas, frequentemente incapacitantes.
Graças também aos assinaláveis progressos que ocorreram na protecção materna e infantil, é
possível atualmente prevenir muitas doenças e situações causadoras de malformações e deficiências. No
entanto, esta mesma melhoria de cuidados assistenciais tem permitido salvar crianças, que anteriormente
não seria possível, mas que nalguns casos irão sobreviver com graves sequelas, neurológicas ou outras, indo
por sua vez gerar situações de deficiência e incapacidade.
O crescimento e desenvolvimento tecnológico verificados nas últimas décadas, a par das alterações
do ritmo e modo de vida, têm levado ao aparecimento de um elevado número de pessoas portadoras de
deficiência e consequente restrição de participação, vítimas de acidentes de trânsito, de trabalho e de
diversas patologias (ex: cérebro-vasculares e cardio-vasculares) em idades cada vez mais jovens e
produtivas.
A procura de cuidados de reabilitação surge assim com uma exigência de resposta cada vez mais
precoce e rápida na fase aguda e sub-aguda. Por outro lado, tem-se também verificado a necessidade de
apoiar casos mais graves e incapacitantes, numa população crescente de idosos e de idosos com idades cada
vez mais avançadas.
Nestas populações, a par das intervenções assistenciais específicas das diferentes especialidades
médico-cirúrgicas, a intervenção precoce da MFR, é uma necessidade fundamental. Segue-se, nos casos de
persistência de graves deficiências e incapacidades, uma intervenção dominante da reabilitação médica,
nomeadamente para os doentes que apresentem potencial de reabilitação. Nestes, a continuidade dos
cuidados de reabilitação diferenciada é imprescindível, pelo que deverá ser oportunamente assegurada,
evitando atrasos ou interrupções que possam comprometer a sua recuperação. Procura-se assim reduzir,
tanto quanto possível, sequelas que comprometam a qualidade de vida futura, promovendo através de
programas terapêuticos adequados, de natureza multidisciplinar, a recuperação física e psicológica, visando
obter a máxima funcionalidade, com o objetivo da rápida reinserção familiar, ocupacional e social.
Em Portugal, de acordo com os dados resultantes do Inquérito ao Emprego (emprego das pessoas
com deficiência, realizado no 2º trimestre de 2011) e dos resultados definitivos dos Censos 2011, realizados
pelo Instituto Nacional de Estatística (INE), cerca de 16% das pessoas entre os 15 e os 64 anos, tinham
simultaneamente problemas de saúde prolongados e dificuldades na realização de atividades básicas e cerca
de 50% da população idosa, apresentava bastante dificuldade ou não conseguia realizar pelo menos uma das
diversas atividades da vida diária (ver, ouvir, andar, memória/concentração, tomar banho/vestir-se,
compreender os outros/fazer-se entender).
Fonte – INE (Censos 2011)
A Reabilitação interessa por isso à maioria das áreas médicas, particularmente quando estão em
causa situações potencialmente incapacitantes.
A Reabilitação mudou o antigo conceito clínico que considerava que a missão do médico terminava
quando a afeção aguda estava controlada ou a cicatrização conseguida. A fase subsequente de
convalescença ou recuperação deve ser encarada como um domínio médico e é seguramente a mais
importante para o futuro do doente.
RNEHR MEDICINA FÍSICA E DE REABILITAÇÃO
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A Reabilitação como processo global e dinâmico orientado para a recuperação física e psicológica da
pessoa portadora de deficiência, tendo em vista a sua reintegração social, teve grande impulso e
desenvolvimento no século XX, sobretudo nos períodos decorrentes das grandes catástrofes mundiais,
tendo sido imputados aos governos os custos económicos, familiares e sociais decorrentes das lesões e
sequelas dos seus cidadãos e exigidas medidas de reparação e integração.
A Reabilitação é eficaz na redução da sobrecarga da incapacidade e na potenciação das
oportunidades de vida para os indivíduos incapacitados. Os seus custos são habitualmente inferiores aos que
teriam que ser assumidos pelos serviços de saúde caso não se proporcionassem tais serviços.
O acesso à Reabilitação constitui um direito humano fundamental, que é consagrado pela Carta das
Nações Unidas e pela resolução da Assembleia Mundial da Saúde de 2005. Trata-se de uma conquista
civilizacional que importa preservar e aperfeiçoar.
Ao longo dos tempos, a reabilitação foi vista como o terceiro componente da abordagem em saúde,
depois da prevenção e do tratamento. Hoje em dia, de forma a otimizar o potencial de saúde do individuo,
esta visão evoluiu para a integração conjunta destes três componentes. Pretende-se assim maximizar os
benefícios potenciais das intervenções em reabilitação, a nível físico, cognitivo e motivacional, promovendo
a independência funcional, segundo um modelo de atuação precoce, iniciado ainda durante a fase aguda da
doença, nomeadamente aquando do internamento hospitalar.
A esta fase deverá, seguir-se um verdadeiro contínuo de cuidados (“care continuum”), que abrange
todas as etapas subsequentes, desde o internamento até ao período que se segue à alta hospitalar. Engloba
a reabilitação em fase aguda (incluindo a realizada em internamento próprio), a reabilitação em ambulatório
e a eventual necessidade de cuidados de manutenção (domiciliários ou em unidades apropriadas).
Na procura de novas soluções de manutenção e promoção da saúde de muitos indivíduos
portadores de deficiência, foram-se criando e reestruturando serviços de saúde, bem como instituições
dirigidas à sua readaptação e reintegração sócio-profissional.
Esta visão da Reabilitação, implica a integração dos cuidados de reabilitação nas unidades de
cuidados intensivos, nas enfermarias de agudos, nos cuidados ambulatórios e domiciliários e nos cuidados
continuados e paliativos.
A evolução do doente ao longo do programa de reabilitação, não é um processo fácil, nem linear. As
expectativas do doente e dos seus familiares, devem ser estabelecidas de acordo com um prognóstico
funcional realista e um intervalo de tempo aceitável, assentes numa adequada avaliação clínica, num
programa de reabilitação adaptado e periodicamente avaliado, nomeadamente através de apropriados
instrumentos de medida.
Fonte - Krusen’s Handbook of Physical Medicine and Rehabilitation, 4th ed.
A estabilização dos ganhos de funcionalidade e a transição de uma fase “reabilitadora” para uma
fase “social”, bem como a necessidade de cuidados de reabilitação de “manutenção”, é certamente uma
área de controvérsia e de possível e desejável discussão. Isto porque a Medicina Física e de Reabilitação será
talvez a mais social das especialidades médicas e em que mesmo o papel paliativo da Reabilitação deve ser
questionado, mas assumido e valorizado.
É neste novo conceito abrangente, que a Reabilitação se desenvolve e tem a sua razão de ser.
Para a sua plena realização, as suas ações devem abranger diversos campos de atuação, que vão
desde a saúde, à educação e formação, ao emprego, à segurança social, ao controlo ambiental, ao desporto
e ao lazer.
O seu sucesso está intimamente relacionado com a existência de políticas que não só promovam
aquelas acções, mas que também facilitem os processos de integração e de complementaridade existente
entre estas diferentes áreas.
No campo da saúde é de destacar o desenvolvimento que se tem verificado nos últimos anos das
valências ligadas à reabilitação. Cada vez mais é sentida a necessidade da existência de profissionais de
saúde especializados nesta área.
Profundamente imbuída de um espírito globalizante, humanista e multidisciplinar, a reabilitação,
para atingir as metas que se propõe alcançar, deve assentar num trabalho integrado de diferentes
profissionais, onde as acções desenvolvidas deverão ser convergentes e sinérgicas, segundo uma estratégia
com objectivos comuns, centrados no doente.
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15
Modelos de Incapacidade
Vários modelos de incapacidade têm surgido ao longo dos anos e têm influenciado políticas, práticas
e orientações de investigação, com um impacto significativo na Medicina Física e de Reabilitação
Assim, de uma forma inicial de encarar a incapacidade, assente sobretudo numa perspetiva cultural,
sem fundamentação objectiva e científica (“modelo tradicional”), evoluiu-se para um modelo baseado na
prática científica e suportado pelo conhecimento médico. A incapacidade passou a ser encarada como um
problema intrínseco ao indivíduo e principalmente valorizada na perspetiva da limitação física (“modelo
médico”).
Posteriormente surgiu o “modelo social”, baseado essencialmente nas experiências e espectativas
das pessoas com incapacidade e em que esta, passou a ser encarada mais do que um problema do indivíduo,
um problema da sociedade, focado também nos direitos individuais do cidadão portador de deficiência.
Actualmente domina a síntese destes dois últimos modelos – “modelo integracional”, que equilibra
o conhecimento médico e científico com as experiências das pessoas com incapacidade e integra todas as
dimensões da incapacidade, contextualizando-a e encarando-a de forma compreensiva e abrangente.
DEFINIÇÃO DA REDE
Pressupostos
Existem alguns pressupostos básicos que devem presidir ao modelo de organização dos cuidados de
reabilitação.
Primeiro, a resposta deverá ser orientada pelas características da população, nomeadamente de
acordo com os seus aspectos demográficos e com as necessidades potenciais no domínio da reabilitação, de
forma a garantir a adequada acessibilidade a todos os cidadãos.
Segundo, a reabilitação deverá estar presente em todos os níveis de cuidados prestados, de forma
integrada e considerando que a sua continuidade, enquanto existir potencial de reabilitação, será um factor
crítico para a obtenção de ganhos em saúde.
Terceiro, a integração e a articulação dos diferentes níveis de intervenção, deverá facilitar o fluxo
dos doentes na rede, de forma a optimizar os recursos existentes e a melhorar os serviços prestados à
população.
Serviços Hospitalares de MFR
Sendo os hospitais as unidades de saúde onde são prestados os cuidados assistenciais mais
diferenciados, é neles que surgem e são assistidas, essencialmente em fase aguda, as situações
potencialmente mais incapacitantes (AVC, TCE, lesões medulares, amputações, etc.). É por isso natural e
imprescindível a existência de serviços hospitalares de MFR, naturalmente com desenho adequado às
características da instituição em que estão inseridos.
A rede de referenciação hospitalar de cuidados de reabilitação deverá por isso estar centrada no
hospital, que para além dos cuidados assistenciais que lhe caberá prestar, deverá funcionar como placa
giratória na referenciação destes doentes, para as diferentes tipologias de cuidados existentes.
Centros Especializados de Reabilitação
Pela necessidade de tempos de intervenção mais prolongados, nomeadamente em regime de
internamento e pela elevada complexidade de muitas das situações clínicas, justifica-se a existência de
Centros Especializados de Reabilitação.
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17
Estas estruturas deverão estar vocacionadas para uma reabilitação activa, dinâmica e intensiva, com
vista a, sempre que possível, uma reintegração familiar, social e profissional plena.
A atual existência de quatro centros especializados de reabilitação, cobrindo globalmente o país,
parece estar adequada às necessidades existentes e aos rácios internacionalmente propostos, pelo que não
se prevê a curto/médio prazo a necessidade da criação pelo SNS de equipamentos com características
semelhantes.
Se em alguns países europeus, o caminho efetuado foi no sentido da especialização deste tipo de
unidades, para diferentes patologias (exemplo: na Holanda existem cerca de vinte e quatro serviços
especializados para diversas situações), a opção feita entre nós, pela centralização nas mesmas instituições
de distintas entidades clínicas, ainda que questionável, parece mais adequada à nossa realidade, pelas
vantagens em termos económicos, de recursos humanos e formativos, que apresenta.
No entanto, aspectos relacionados com a localização geográfica, com a menor cobertura do interior
do país e sobretudo com a existência de diferentes modelos organizativos e de gestão, aconselham a adoção
de regras comuns de referenciação, que assegurem equidade assistencial a todos os cidadãos.
Os Centros Especializados de Reabilitação devem funcionar em perfeita articulação com os serviços
de MFR das instituições hospitalares, bem como relacionarem-se com as diferentes unidades integrantes dos
cuidados extra-hospitalares da sua área de intervenção mais direta (unidades de cuidados continuados e de
cuidados primários).
Aspecto crucial para o funcionamento da rede e para a adequada circulação dos doentes na mesma,
é o princípio de que os doentes a internar nos Centros Especializados de Reabilitação devem ser
obrigatoriamente referenciados pelos Hospitais que compõem a RRHMFR. Embora se deva privilegiar a
referenciação assente em critérios geográficos, esta não deverá ser estanque, de forma a possibilitar iguais
oportunidades de tratamento a todos os cidadãos e simultaneamente maximizar as taxas de ocupação
nestes centros.
Unidades de Cuidados Primários
As unidades de cuidados primários deverão ser responsáveis pela prevenção da incapacidade e
deverão também desempenhar um papel importante na adequada orientação dos doentes.
A articulação entre estas unidades e os serviços hospitalares de MFR da sua área de influência
constitui um dos vértices do modelo contemplado na rede. A reconhecida dificuldade existente a nível da
Medicina Geral e Familiar (MGF), pela ausência de formação adequada (a área da formação pré-graduada
em reabilitação é ainda muito incipiente) e pela pressão do tempo disponível para cada consulta, em avaliar,
reavaliar ou orientar e encaminhar doentes com necessidades de reabilitação, poderá ser ultrapassada
através da implementação de parcerias entre as diferentes instituições envolvidas.
Estas parcerias, institucionalmente estabelecidas e contratualizadas, deverão assentar em dois tipos
de modalidades - canais próprios de acesso a consultas hospitalares dedicadas e/ou prestação de apoio e
consultadoria (presencial ou através da utilização de outras tecnologias de comunicação) realizada por
médicos especialistas a destacar pelos serviços hospitalares. Estes serviços e estes médicos, devem
funcionar como verdadeiros consultores e interlocutores para as respectivas unidades de cuidados
primários. Para além disso, devem ser assumidas conjuntamente responsabilidades, quer nos aspetos
relacionados com a formação dos recursos humanos, quer na orientação geral das actividades já existentes
ou a desenvolver nas unidades de cuidados primários de saúde, nomeadamente em espaços próprios de
“promoção do movimento”.
Se a colocação de médicos especialistas em MFR, diretamente nas USF ou nos ACES, com capacidade
para desempenhar verdadeiras funções de consultadoria e auditoria clínicas, poderá ser uma opção a
considerar, parece existirem atualmente claras vantagens, para que este papel seja desempenhado por
médicos integrados nos serviços hospitalares, pela existência de outra massa crítica e pelas possibilidades de
interação, a nível assistencial, formativo e até de investigação, poderem ser mais vastas e trazerem uma
melhor relação custo-benefício.
Cuidados Continuados
A criação da Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados, veio possibilitar o aumento
significativo da oferta de camas de internamento para doentes em fase sub-aguda e sobretudo em fase
crónica.
De acordo com o relatório de “Monitorização da Rede Nacional de Cuidados Continuados integrados
– 1º semestre de 2015”, existiam à data, o seguinte número de camas:
Nº DE CAMAS CONTRATADAS EM FUNCIONAMENTO – 30.06.15
TIPOLOGIAS Norte Centro LVT Alentejo Algarve TOTAL
on ale cen a 147 232 167 135 69 750
dia ra o e ea ilita o 592 637 568 186 104 2087
on a ra o e an ten o 1328 1177 978 425 314 4222
PaliaRvos 41 69 113 19 10 252
TOTAL 2108 2115 1826 765 497 7311
Fonte – ACSS
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Ainda de acordo com o mesmo relatório, verifica-se que 89% dos doentes referenciados para as
unidades de convalescença e 75% para as unidades de média duração e reabilitação, apresentam
necessidade de reabilitação.
MOTIVOS DE REFERENCIAÇÃO 2015
ECCI UC UCP ULDM UMDR Nacional
MOTIVOS
ependência A 89% 94% 75% 88% 95% 91%
Ensino utente/ cuidador informal 91% 92% 69% 84% 88% 89%
Reabilitação 43% 89% 4% 31% 75% 56%
Cuidados pós-cirurgicos 18% 38% 3% 6% 18% 20%
Tratamento de feridas ulceras de pressão 37% 3% 8% 6% 14% 18%
oença cardio-vascular 10% 15% 2% 12% 18% 13%
Gestão regime terapêuMco 11% 4% 52% 35% 6% 14%
Portadores de SNG/PEG 6% 2% 7% 18% 9% 8%
Ulceras de pressão mulMplas 14% 1% 3% 1% 9% 8%
Descanso do Cuidador 2% 0% 1% 34% 1% 7%
Manutenção de disposiMvos 4% 1% 9% 11% 2% 4%
Fonte – ACSS
Estes números permitem constatar a importância da correta referenciação dos doentes para o nível
de cuidados de reabilitação mais adequados a cada situação. O médico fisiatra de cada unidade assegurará a
continuidade de cuidados, estabelecendo o plano terapêutico e programando posteriormente à alta, a
ligação aos cuidados primários ou aos serviços hospitalares.
Sendo importante distinguir as verdadeiras necessidades dos doentes a internar nestas unidades,
nomeadamente médicas e/ou sociais, de reabilitação e/ou de manutenção de cuidados, o que justifica a
existência de diferentes tipologias, deverá ser realçado o papel positivo e imprescindível deste nível de
cuidados de saúde, para uma população mais envelhecida e com maior prevalência de doença crónica.
Nas situações em que após a intervenção especializada em MFR, no caso de permanecerem
dificuldades na sua evolução e recuperação, por esgotado o seu potencial de reabilitação ou por dificuldade
de integração, os doentes devem ser encaminhados para esta rede.
A boa articulação entre estas unidades e os hospitais é seguramente um factor de melhoria e
optimização dos cuidados prestados.
A falta de uma adequada coordenação entre os diversos tipos de unidades pode comprometer a
adequada reabilitação do doente e a sua futura recuperação funcional.
Um dos aspectos, cuja melhoria depende essencialmente do modelo de organização e de
articulação e que não implica necessariamente um aumento significativo de custos, é a determinação do
potencial de reabilitação do doente. Desta forma, cada doente deverá ser orientado para o local mais
adequado à sua situação, o que naturalmente conduzirá à obtenção de melhores resultados.
Existem duas fases do processo, em que a implementação de alguns ajustamentos ao modelo
existente, poderão trazer consequências positivas. A montante, através de uma mais adequada
referenciação, o que poderá ser conseguido com a desejável inclusão de médicos fisiatras nas equipas intra-
hospitalares de gestão de altas (EGA). A jusante, através de uma maior afectação da carga horária dos
intervenientes na equipa de reabilitação, assim como da melhoria do apetrechamento técnico e da
disponibilização de áreas de tratamento mais significativas.
Resulta necessariamente daqui, que a articulação entre os serviços hospitalares de MFR e os
cuidados continuados integrados, deverão corresponder a um outro vértice do modelo conceptual em que
assenta a rede.
A figura seguinte explicita de forma graficamente mais acessível, o modelo proposto e a articulação
que se defende para os intervenientes no mesmo.
EPIDEMIOLOGIA
A Medicina Física e de Reabilitação é uma especialidade médica transversal e tem o seu enfoque
principal na prevenção, tratamento e reabilitação de um grande número de patologias de diversa natureza,
nomeadamente neurológicas, osteo-articulares, músculo-tendinosas, cardíacas, respiratórias, uro-sexuais,
oncológicas, pediátricas, etc.
Envelhecimento da população
Todos os dados demográficos existentes, mostram que a população portuguesa tem vindo, nas
últimas décadas, a sofrer um processo de envelhecimento, o que conduz inevitavelmente a maiores índices
de morbilidade e a uma progressiva perda de funcionalidade. Estes factos devem obviamente ser
considerados nas necessidades atuais e futuras dos cuidados e serviços de reabilitação.
Uma publicação da OMS – “Active Ageing a Police Framework”, datada de Abril de 2002, já referia
que “os programas de reabilitação física que ajudam as pessoas numa faixa etária mais avançada a
recuperar dos problemas de mobilidade são efetivos e custo eficientes”. Referia ainda que nesta faixa etária
Fonte INE - Pirâmide Etária
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23
existe um maior risco de dependência na sequência de traumatismos e a necessidade de períodos de
reabilitação mais prolongados.
Patologia neurológica
A patologia neurológica, nomeadamente as doenças cérebro-vasculares, são uma das principais
causas de incapacidade nos países ocidentais. O que pressupõe que os serviços de MFR, os Centros
Especializados de Reabilitação, bem como todo o contínuo de cuidados de reabilitação necessários a estes
doentes, sejam em número adequado e estejam articulados entre si.
Segundo fontes da Direção Geral de Saúde (DGS) - “ oenças cérebro e cardio-vasculares em
números, 2015”, no ano de 2014 registaram-se um total de altas hospitalares com os diagnósticos de
acidente vascular cerebral (AVC) isquémico, hemorragia intracerebral, subaracnoideia e intracraneana de
25 056 e um total de 3 614 óbitos com os mesmos diagnósticos.
Diagnóstico Principal Utentes
saídos
Óbitos Demora
média
Day-
cases
Demora média
s/DC
Oclusão das artérias cerebrais/AVC
isquémico
19 797 2 286 12.55 175 12.66
Hemorragia intracerebral 3 713 1 068 14.54 65 14.79
Hemorragia subaracnoideia 713 144 18.91 25 19.59
Hemorragia intracraniana NCOP 833 116 13.48 24 13.88
Total 25 056 3 614
Internamentos por doenças cérebro-vasculares
Fonte - GS, adaptado de: “Portugal – Doenças cérebro-cardiovasculares em números , 2015”
Os dados da European Stroke Organization (ESO) revelam que o AVC tem uma mortalidade aos 30
dias que varia de acordo com a etiologia, sendo de 8 a 15% nos AVC isquémicos; de 42 a 46% na hemorragia
subaracnoideia e de 48 a 82% na hemorragia intracerebral .
A incidência do AVC aumenta com a idade, sendo de 15% na faixa etária até aos 50 anos e de 25%
abaixo dos 65 anos.
Segundo a National Stroke Association (NSA) e de acordo com dados de 2011, 10% dos
sobreviventes a um AVC recuperam quase na totalidade, 25% recuperam com sequelas mínimas, 40% ficam
com deficiência moderada a grave, necessitando de cuidados especializados, 10% precisam de cuidados a
longo prazo justificando institucionalização e 15% morrem no primeiro mês após o episódio vascular agudo.
Igualmente, os dados publicados no Reino Unido, em Janeiro de 2016, pela Stroke Association, no
documento “State of the Nation - Stroke Statistics - January 2016“ são sobreponíveis, ou seja, cerca de 50%
dos sobreviventes de um AVC ficam com algum grau de incapacidade, 33% ficam dependentes de terceira
pessoa e a mortalidade aos 30 dias é de cerca de 12,5%.
Escala de
Funcionalidade AVC Ligeiro AVC Moderado AVC Grave
MIF > 80 > 40 e < 80 < 40
Barthel > 90 > 55 e < 90 < 55
Classificação da gravidade do AVC de acordo com escala funcional
Fonte – DGS, Adaptado da Norma 054/2011
O estudo referido anteriormente, revela ainda que quase 2% da população (1 em cada 53 pessoas) é
um potencial sobrevivente de um AVC e os dados de prevalência no Canadá, em 2013, da responsabilidade
da “Heart and Stroke Foundation Canadian Partnership for Stroke Recovery” mostram que existiam no país,
cerca de 405 000 sobreviventes de AVC com incapacidade (191 000 do sexo masculino e 214 000 do sexo
feminino) numa população, à data, de aproximadamente 35 milhões de habitantes, o que percentualmente
aponta para um valor de 1,5%. Este estudo revela ainda que de 2010 para 2013 este número aumentou em
95 000 indivíduos, projectando-se para 2038 um aumento para o dobro relativamente ao número atual, o
que levou o Diretor Cientifico desta Fundação (Dr. Dale Corbett) a afirmar que “existe uma necessidade
critica de encontrar e testar soluções inovadoras para melhorar a recuperação dos canadianos que vivem
com incapacidade pós A C” (“… these findings highlight the critical need for research to find and test
innovative solutions to improve recovery for the hundreds of thousands of Canadians living with stroke
disability”), e o Diretor Executivo da Network do AVC em Ontário ( r. Chris O’Callaghan) a acrescentar que
“são necessários investimentos inteligentes nos serviços de reabilitação e recuperação para assegurar que
estas pessoas reconquistem as suas vidas” (“… need smart investments in rehabilitation and recovery
services across the province to ensure people regain their lives”).
Em Portugal os dados de que dispomos são mais antigos, remontam a 1996, tendo sido publicados
em documento da DGS, de 2001 - “Unidades de A C” e referem que 3 meses após o AVC 24% dos indivíduos
tinham ficado gravemente incapacitados, 18,2% tinham ficado com uma incapacidade ligeira e 30,8% tinham
ficado funcionalmente independentes.
A lesão medular pela complexidade de que habitualmente se reveste e pelas suas consequências
devastadoras, nomeadamente no que concerne à autonomia do individuo, conduz geralmente à imperiosa
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necessidade de cuidados multidisciplinares de reabilitação. Dados da Organização Mundial de Saúde (OMS),
de 2013 – International Perspectives on Spinal Cord Injury, revelaram que em cada ano e em todo o mundo,
entre 250 000 a 500 000 indivíduos sofrem um qualquer tipo de lesão vertebro-medular, estimando-se assim
uma incidência anual global de 40 a 80 casos por milhão de habitantes, tradicionalmente com valores da
ordem dos 90% para a etiologia traumática, embora a proporção de casos de origem não traumática pareça
estar a aumentar. No mesmo documento da OMS, é também mencionado que o acesso a cuidados
especializados de reabilitação e a serviços de saúde mental para maximizar a funcionalidade, independência,
o bem estar e a integração na comunidade são absolutamente essenciais.
A maioria dos estudos existentes sobre incidência referem-se à lesão vertebro- medular (LVM)
traumática, com os valores referidos para a Europa, em 2015, a variarem entre cerca de 8.3 por milhão de
habitantes na Dinamarca a 33.6 na Grécia.
Em Portugal não existem estudos consistentes recentes. Um estudo realizado entre 1989 e 1992 na
região centro, mostrou uma incidência de traumatismos vértebro-medulares, de 25,4 por milhão de
habitantes, considerando os doentes admitidos nos hospitais e excluindo os que faleceram no primeiro mês
após o acidente.
Os défices neurológicos à data da alta, nas LVM, segundo uma publicação (Spinal Cord Injury Facts,
June 2009) de uma organização americana de referência - a Foundation for Spinal Cord Injury Prevention,
Care and Cure, distribuem-se da seguinte forma: 30,1% tetraplegia incompleta, 25,6% paraplegia completa,
20,4% tetraplegia completa e 18,5% paraplegia incompleta, com menos de 1% de recuperação completa do
deficite neurológico à data da alta, assistindo-se nos últimos anos a um lento aumento da percentagem de
tetraplegia incompleta, com um também lento decréscimo da paraplegia completa.
Os traumatismos crânio-encefálicos (TCE), têm de acordo com a maioria dos estudos, um pico de
incidência nos jovens, sobretudo na faixa etária compreendida entre os 15 e os 24 anos e constituem uma
patologia de elevadas consequências físicas e psíquicas. Também aqui os estudos epidemiológicos são
difíceis de obter, pelo que nos baseamos num artigo de revisão publicado na Acta Médica Portuguesa
(“Traumatismo Crânio-encefálico: Abordagem Integrada”; 2012) que refere uma incidência de TCE de
aproximadamente 103 por 100 000 habitantes nos EUA e de 235 por 100 000 na União Europeia, com, neste
último caso, uma grande variabilidade entre os diversos países (indo de 340 por 100 000 na Alemanha a 101
por 100 000 na Finlândia). Em Portugal e ainda utilizando um artigo publicado na Acta Médica Portuguesa
(“Epidemiologia dos traumatismos crânio-encefálicos em Portugal”; 2003) é possível constatar que à época,
a incidência encontrada foi de 137 por 100 000 habitantes e concluiu que aproximadamente 1/3 dos
indivíduos que são hospitalizados por TCE ficam com algum tipo de incapacidade, dos quais cerca de 20%
com incapacidade grave, o que está de acordo com os dados da literatura internacional. Assim, em Portugal
poderá estimar-se que ocorrerão anualmente mais de 3 700 novos casos de incapacidade resultante de TCE
e desses cerca de 750 ficarão com alguma forma de incapacidade grave, pelo que os números relativos à
prevalência poderão atingir muitos milhares de casos, por se tratar de uma população maioritariamente
jovem e com uma previsível longa sobrevida.
Patologia músculo-esquelética
Na área músculo-esquelética, muitas situações requerem que o processo de reabilitação se inicie
logo no hospital, existindo depois a necessidade de um contínuo de cuidados.
Relativamente a situações do foro cirúrgico e utilizando dados de 2014, da DGS, sobre o registo para
Portugal Continental de 25 procedimentos cirúrgicos, num total de 65 919 casos, os 4 primeiros, listados no
quadro seguinte e que dizem respeito a situações que necessitam inequivocamente de cuidados de
reabilitação, corresponderam a 21 869 casos.
Código Descrição Número Percentagem
8154 Substituição total do joelho 6111 9,27%
8151 Substituição total da anca 5770 8,75%
7915 Redução fechada de fractura do fémur com
fixação interna 5486 8,32%
7936 Redução aberta de fractura da tíbia e
peroneo c/ fixação interna 4502 6,83%
Operações no Sistema Músculo-esquelético – Procedimentos Cirúrgicos
Fonte DGS - adaptado do Relatório de Morbilidade Hospitalar SNS – Portugal Continental
Ainda referente à patologia músculo-esquelética, além das situações de reabilitação pós-cirúrgica é
de referir a elevada prevalência de patologias deste foro, conforme os dados de prevalência do
“Epireuma.Pt” , que se apresentam no quadro abaixo.
Estas diferentes situações têm em comum o cursarem com dor e limitação funcional e por isso
serem motivo de recurso habitual à Medicina Física e de Reabilitação.
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Prevalência
Geral
Prevalência
Mulheres
Prevalência
Homens
Lombalgia 26.4% 29.6%
22.8%
Osteoartrose do Joelho 12.4%
15.8%
8.6%
Osteoartrose da Mão 8.7%
13.8%
3.2%
Osteoartrose da Anca 2.9%
3.0%
2.9%
Osteoporose 10.2%
17.0%
2.6%
Patologia Periarticular
(Por ex. Tendinites)
15.8%
19.1%
12.0%
Artrite Reumatoide
0,7% 1,1% 0,3%
Espondilartrites 1.6%
2.0% 1.2%
Dados de prevalência no total e por sexo
Fonte – Epireuma.Pt / Censos 2011/2013
Dor crónica
A dor, principalmente a dor crónica, ou seja, a dor com duração superior a 3 meses ou que persiste
para além do período normal de recuperação, afecta um em cada cinco europeus adultos e tem um impacto
substancial na saúde e na qualidade de vida dos doentes.
Não só tem custos significativos para os doentes, familiares e cuidadores, como também para os
sistemas de saúde e para as economias nacionais.
Em Portugal e de acordo com um estudo conduzido pelo Prof. Castro Lopes, da Universidade do
Porto, cerca de 36% da população adulta portuguesa sofre de dor crónica, sendo que em aproximadamente
metade dos casos (16%) a dor é moderada a forte (superior a 5 em 10, numa escala numérica).
Cerca de 50% dos indivíduos com dor crónica referem que a dor afecta de forma moderada ou grave
as suas atividades domesticas e laborais. Estima-se que 4% perderam o emprego, 13% tiveram que recorrer
à reforma antecipada e 17% sofreram de um quadro de depressão associada.
Prevalência da Dor Crónica a nível Nacional (adultos) 36%
Prevalência da Dor Crónica moderada a grave a nível Nacional (adultos) 16%
Número estimado de adultos com Dor Crónica no país 3
milhoes
Doentes com impacto moderado ou grave da Dor Crónica nas atividades
domésticas ou laborais
≈50%
Doentes com perda de emprego associada à Dor Crónica 4%
Doentes com reforma antecipada por causa da Dor 13%
Doentes com diagnóstico de depressão associada à Dor Crónica 17%
Insatisfação com o tratamento da dor Crónica 35%
Fonte: “Pain proposal; a dor crónica em Portugal”
Para além destes dados, as principais causas de dor são de natureza osteo-articular (40% dos
indivíduos com dor crónica), em que a lombalgia e a patologia degenerativa (osteoartrose) apresentam
elevada prevalência.
O reconhecimento da multidimensionalidade da dor obriga com frequência a uma abordagem
multiprofissional e multidisciplinar.
A Medicina Física e de Reabilitação para além de lidar com inúmeras patologias em que a dor está
presente (ex: dor no doente com AVC, dor no doente amputado, etc.) tem um contributo particular a dar,
não só pelo modelo em que assenta (bio-psico-social), como também pela abordagem que faz do doente e
que está de acordo com todas as modernas recomendações para o tratamento da dor.
Acresce o facto de para além da indispensável terapêutica farmacológica, a MFR ensina, domina e
aplica, outras terapêuticas – agentes físicos, que atualmente devem fazer parte do arsenal terapêutico para
o tratamento da dor.
A nível da formação pós-graduada, nomeadamente dos internatos médicos, a MFR é das poucas
especialidades que incluem no seu programa formação específica em dor.
Patologia pediátrica
Na infância verifica-se também a necessidade de recorrer a programas de reabilitação, sendo a
Paralisia Cerebral (PC) a deficiência motora mais frequente com uma incidência de 2,08 por mil nado-vivos
na Europa.
Segundo um estudo realizado em Portugal, foram notificados 576 casos, de indivíduos nascidos em
2001, 2002 e 2003, com respectivamente em cada um destes anos 229, 171 e 176 casos. Apesar da melhoria
dos cuidados perinatais e da consequente baixa da mortalidade, tem existido um aumento relativo de
sequelas neurológicas no recém-nascido de pré- termo, com uma taxa de incidência que é superior aos
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29
nascimentos de termo. Cerca de 5 vezes mais, entre as 32 e as 37 semanas de gestação e de 50 vezes mais,
entre as 28 e as 31 semanas, sendo que abaixo das 28 semanas, essa incidência aumenta aproximadamente
70 vezes. Do total de crianças reportadas neste estudo 84,2% apresentavam um tipo clinico de PC espástica
unilateral ou bilateral.
Patologia cardio-respiratória
Na patologia respiratória, e no que se refere à doença pulmonar obstrutiva crónica (DPOC) existe
indicação conforme Norma de Orientação Clinica, da DGS (nº 28/2011) para programas de reabilitação
respiratória nos doentes com esta patologia e que apresentem: obstruções graves e muito graves (FEV1<
50%); doentes com obstruções ligeiras e moderadas (FE 1 ≥ 50%) e com limitação da capacidade de
exercício e ainda nos doentes com internamento por exacerbação.
No entanto, de acordo ainda com a DGS (Programa Nacional para as Doenças Respiratórias –
Relatório de análise da capacidade instalada de reabilitação respiratória nos hospitais do Serviço Nacional de
Saúde), apenas uma pequena percentagem (menos de 0.5%) dos doentes com DPOC e com indicação para
reabilitação respiratória, estarão efetivamente a beneficiar da mesma.
Na patologia cardíaca, o enfarte agudo do miocárdio (EAM) tem sido a patologia para a qual foram
realizados um maior número de programas de reabilitação. Segundo publicação da Sociedade Portuguesa de
Cardiologia, no EAM a intervenção coronária percutânea aumentou significativamente nos últimos anos,
registando-se mais de 300 procedimentos de angioplastia por milhão de habitantes/ano. Na continuidade
desta terapêutica de intervenção, deverá existir um programa de reabilitação cardíaca, mas de acordo com
os números de 2014, tal acontece apenas em cerca de 8% dos doentes.
Para além desta patologia, muitas outras do foro cardíaco ou cardio-vascular podem beneficiar com
a realização de programas de reabilitação.
Patologia oncológica
Nesta área, é de referir a importância do edema linfático ou linfedema. Geralmente secundário a
patologias do foro oncológico, principalmente a neoplasia da mama e a neoplasia pélvica (sobretudo
ginecológica). A inexistência de uma terapêutica reconhecidamente eficaz no tratamento desta entidade e o
desconhecimento das opções terapêuticas existentes, nomeadamente a “terapêutica descongestiva
complexa” leva frequentemente à não referenciação precoce e consequentemente ao agravamento
progressivo do quadro clínico.
Acresce que salvaguardando a evolução da patologia de base, a perturbação da circulação linfática e
as suas consequências, são a situação com maior impacto potencial na qualidade de vida destes doentes.
No documento de consenso da International Society of Lymphology - “The diagnosis and treatment
of peripheral lymphedema”, de 2013, é proposto como primeira opção terapêutica para o tratamento do
linfedema, a terapia física e terapias adjuvantes, com especial realce para a já referida terapêutica
descongestiva complexa.
Num estudo publicado em 2007 é referido que após neoplasia ginecológica, cerca de 25% dos
sobreviventes desenvolveram edema dos membros inferiores, mas apenas em 10% foi efetuado o
diagnóstico clínico de linfedema. A prevalência mais elevada encontra-se nos sobreviventes de neoplasia
vulvar (36%) e a mais reduzida, nos sobreviventes de neoplasia do ovário (5%).
Não existem dados consistentes da prevalência do linfedema na neoplasia da mama. Segundo dados
publicados pelo National Cancer Institute nos EUA, existem estudos que mostram uma variabilidade na
incidência nos primeiros dois anos após a cirurgia, de 8 a 56%.
Em Portugal e considerando apenas a neoplasia da mama, existiram em 2013, 8 056 registos de alta
hospitalar com este diagnóstico. A prevalência estimada de linfedema é de cerca de 20%. Este número é
variável, de acordo com a presença de outros fatores que podem aumentar a probabilidade da sua
ocorrência, como a realização de radioterapia, número de gânglios excisados, combinação de excisão
ganglionar com radioterapia, extensão da cirurgia (cerca de 30% na mastectomia radical e 10% na cirurgia
conservadora). De salientar ainda que apesar do desenvolvimento do linfedema ser mais frequente no
primeiro ano após a cirurgia, esta complicação pode surgir vários anos mais tarde.
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31
DEMOGRAFIA E NECESSIDADES PREVISÍVEIS
Introdução
A especialidade médica de Medicina Física e de Reabilitação, de modo a assegurar o continuo de
cuidados, está ou deveria estar presente em todos os Hospitais, além dos Centros Especializados em
Reabilitação e das Unidades de Cuidados Continuados. A nível dos cuidados primários a sua quase
inexistência é colmatada pelo sector convencionado, no âmbito da prestação de cuidados de proximidade.
A especialidade de MFR funciona como tem sido referido em equipa multiprofissional, pelo que se
apresentam neste capitulo os dados demográficos dos principais intervenientes nesta equipa.
Para além dos dados obtidos através da Ordem dos Médicos (OM) e da Administração Central dos
Serviços de Saúde (ACSS), o grupo de trabalho, teve a preocupação de elaborar um questionário
especificamente dirigido a todos os serviços de MFR (hospitalares, centros especializados e institutos de
oncologia), para identificação dos recursos existentes e levantamento da realidade actual. Estes
questionários foram elaborados em Janeiro de 2016, enviados em 12 de Fevereiro de 2016 e recebidos até
final de Março do mesmo ano. Foram enviados a 47 instituições, tendo-se obtido uma taxa de resposta de
97,9 %. Com base nestes dados foi possível a construção de uma tabela com as realidades por instituição
(anexo I) e a previsão por região, tema que se aborda a seguir.
Médicos de MFR
Em 2013, segundo dados da OM estariam inscritos no colégio da especialidade 596 médicos, dos
quais 428 abaixo dos 61 anos e com a seguinte distribuição etária e por sexo:
TOTAL 61 a 65 anos Mais de 65 anos
HM H M HM H M HM H M
596 244 352 84 36 48 84 41 43
Fonte – Ordem dos Médicos
Este número pode estar sobrevalorizado, porque pode englobar médicos que, por múltiplas razões
(até por falecimento) poderão estar contabilizados e já não estarem no ativo. A nível hospitalar a evolução
do número de médicos especialistas, no período compreendido entre 2012 a 2014, tem sido pouco
significativa, registando-se um maior aumento do número de internos, conforme o quadro seguinte:
2012 2013 2014
Médico
especialista
Interno
MFR
Médico
especialista
Interno
MFR
Médico
especialista
Interno
MFR
252 89 247 111 250 123
Fonte ACSS
A distribuição dos médicos especialistas pelas diferentes regiões é a referida no gráfico seguinte,
estando excluídos nestes dados, os médicos do Centro de Reabilitação do Norte e do Centro de Medicina de
Reabilitação do Alcoitão. Apesar destas instituições serem parte integrante da rede têm tutelas exterinas ao
SNS (o primeiro é gerido pela Santa Casa da Misericórdia do Porto e o segundo pertence à Santa Casa da
Misericórdia de Lisboa). No entanto pelos dados obtidos através das respostas aos questionários enviados,
os números de fisiatras nestes centros serão de 11 e 22 respectivamente.
Fonte: ACSS – Inventário do pessoal do sector da saúde 2014
No quadro seguinte analisam-se os números atuais dos médicos colocados em serviços de MFR
Hospitalares e Centros Especializados de Reabilitação, utilizando como fonte a ACSS a que se acrescentaram
os números do CRN e do CMRA. Na ARS do Algarve o número de médicos refere-se aos que estavam no
Centro de Reabilitação Sul à data. Para avaliar as necessidades previstas utilizaram-se como pressupostos os
rácios definidos mais adiante.
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33
Fonte - ACSS
Fisioterapeutas
A atividade do fisioterapeuta “centra-se na análise e avaliação do movimento e da postura, baseadas
na estrutura e função do corpo, utilizando modalidades educativas e terapêuticas específicas, com base,
essencialmente, no movimento, nas terapias manipulativas e em meios físicos e naturais, com a finalidade
de promoção da saúde e prevenção da doença, da deficiência, de incapacidade e da inadaptação e de tratar,
habilitar ou reabilitar indivíduos com disfunções de natureza física, mental, de desenvolvimento ou outras,
incluindo a dor, com o objectivo de os ajudar a atingir a máxima funcionalidade e qualidade de vida”.
Definição contida no Decreto-Lei nº 564/99, de 21 de Dezembro.
Os fisioterapeutas desempenham um papel importante na equipa de reabilitação constituindo o
grupo profissional mais numeroso nesta equipa. No período compreendido entre 2012 a 2014, verificou-se
um ligeiro aumento do seu número, nos Serviços Hospitalares de MFR
2012 2013 2014
895 917 943
Fonte ACSS
A distribuição dos fisioterapeutas pelas diferentes regiões é a referida no gráfico seguinte. Também
em relação a estes profissionais não estão contemplados o número de elementos existentes no CMRA e no
CRN.
Fonte: ACSS
A crescente colocação de fisioterapeutas nos cuidados de saúde primários deverá implicar uma
relação direta com o especialista de Medicina Física e de Reabilitação, podendo esta interação ser efetuada
através do serviços de MFR do hospital de referência ou do próprio ACES, se dispuser no seu perímetro de
médicos especialistas.
Terapeutas Ocupacionais
O terapeuta ocupacional “capacita para a ocupação de forma a promover a saúde, bem-estar e
qualidade de vida. Entende-se por ocupação tudo aquilo que a pessoa realiza com o intuito de cuidar de si
própria (autocuidados), desfrutar da vida (lazer) ou contribuir para o desenvolvimento da sua comunidade
(produtividade).” Definição retirada do sítio da Associação Portuguesa de Terapeutas Ocupacionais (perfil do
terapeuta ocupacional).
A nível Hospitalar estão integrados na sua esmagadora maioria nos serviços de MFR, existindo no
entanto, um número embora reduzido nos serviços de psiquiatria.
Tal como referido anteriormente impõe-se o mesmo modelo de articulação com a especialidade de
MFR, já mencionado para os fisioterapeutas.
Conforme o quadro seguinte pode-se constatar um ligeiro aumento do seu número, no período
compreendido entre 2012 e 2014, nos Serviços Hospitalares
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35
2012 2013 2014
202 211 226
Fonte ACSS
A distribuição dos terapeutas ocupacionais pelas diferentes regiões é a referida no gráfico seguinte.
Também em relação a estes profissionais não estão contemplados o número de elementos existentes no
CMRA e no CRN.
Fonte ACSS
Terapeutas da Fala
O terapeuta da fala é o profissional “responsável pela prevenção, avaliação, intervenção e estudo
científico das perturbações da comunicação humana, englobando não só todas as funções associadas à
compreensão e expressão da linguagem oral e escrita mas também outras formas de comunicação não
verbal; intervêm ainda, ao nível da deglutição”. Definição retirada do sítio da Associação Portuguesa de
Terapeutas da Fala (perfil do terapeuta da fala).
Os terapeutas da fala, pelo seu perfil, estão integrados principalmente nos Serviços de MFR.
Existindo no entanto alguns profissionais dispersos por outros serviços, nomeadamente pelos serviços de
Otorrinolaringologia e de Neurologia.
Conforme o quadro seguinte pode-se constatar que ocorreu um significativo aumento do seu
número, no ano de 2014, nos Serviços Hospitalares.
2012 2013 2014
148 148 226
Fonte ACSS
A distribuição dos terapeutas da fala pelas diferentes regiões é a referida no gráfico seguinte. Mais
uma vez, também em relação a estes profissionais não estão contemplados o número de elementos
existentes no CMRA e no CRN.
Fonte ACSS
Enfermeiros de Reabilitação
Segundo dados da Ordem dos Enfermeiros, publicados pelo INE, no documento “Estatisticas da
Saúde 2013”, existiriam nesse ano um número de 2 522 enfermeiros com a especialidade de enfermagem
de reabilitação em Portugal Continental, num universo de enfermeiros em actividade de 65 809.
A nível hospitalar encontram-se dispersos por diversos serviços. Nos serviços de MFR existem
sobretudo naqueles que dispõem de sector de internamento. A sua distribuição por sexo e grupo etário
encontra-se descrita no quadro seguinte:
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37
Total Menos de 31 31 a 60 61 a 65 Mais de 65
HM H M HM H M HM H M HM H M HM H M
2 682 819 1 863 241 66 175 2 297 705 1 592 85 24 61 59 24 35
Fonte INE
Por diversas razões, nomeadamente pela ausência de alguns dados e por dificuldade em saber a
exacta colocação de alguns destes profissionais o estudo das necessidades previsíveis não foi efectuado,
pelo risco de incorreção nas conclusões a apresentar.
CARACTERIZAÇÃO E DEFINIÇÃO DOS DIFERENTES NÍVEIS E MODELOS ORGANIZATIVOS DE SERVIÇOS
Os Serviços de Medicina Física e de Reabilitação devem ser desenvolvidos no sentido de dar resposta
em termos de reabilitação geral e diferenciada, de acordo com a diversidade e complexidade esperada de
patologias e em que a intervenção da especialidade pode interferir positivamente nos tempos de
internamento e na redução das deficiências e incapacidades resultantes
Devem assim ser considerados como fazendo parte da rede hospitalar de MFR quatro níveis de
serviços hospitalares, correspondendo o quarto nível a hospitais especializados, nomeadamente os Centros
Especializados de Reabilitação IV-a, e as instituições vocacionadas para um determinado tipo de patologias
(exemplo: IV-b para os Institutos Portugueses de Oncologia).
O anexo II apresenta a distribuição dos diferentes níveis de Serviços Hospitalares de MFR, por ARS e
as respetivas área de influência.
Dado a importância que os serviços hospitalares têm na área da Reabilitação, antes de detalhar os
aspetos relacionados com os vários tipos de hospitais e os níveis de serviços que deverão praticar, importa
constatar que grande parte dos serviços de MFR estão integrados em Departamentos, principalmente nos
Departamentos de Meios Complementares de Diagnóstico e Terapêutica, por razões principalmente
históricas e fazer uma breve reflexão e referência sobre os modelos de organização destas instituições.
Organização hospitalar
Os hospitais são organizações altamente complexas, imprescindíveis e determinantes nos cuidados
de saúde, mas que ultrapassam este âmbito, dado o impacto que têm nos domínios social, económico e
financeiro.
O desafio de conciliar os custos cada vez mais elevados com a prestação de cuidados hospitalares de
reconhecida qualidade e em respeito pelos princípios da equidade, aos cidadãos e à sociedade que serve, é
cada vez maior.
A existência de novos modelos organizativos, nomeadamente a criação de estruturas de gestão
intermédia, pode ser um caminho para melhorar a acessibilidade e simultaneamente obter ganhos de
eficiência.
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39
A agregação dos “clássicos” serviços de ação médica, em departamentos, por afinidade nos
processos produtivos, nos recursos utilizados e nos procedimentos de gestão, dotados de efetivo conteúdo
funcional e de real autonomia gestionária, pode ser um caminho para atingir aqueles objetivos.
Atendendo à missão e especificidades de cada instituição hospitalar, deverá procurar-se
implementar uma arquitetura organizacional inteligente, que combine eficazmente centralização com
descentralização, nomeadamente que possa considerar níveis intermédios quando estes podem acrescentar
valor à organização, mas que não os contemple, de forma artificial, quando desnecessários.
A M.F.R. pelas suas caraterísticas clínicas, específicas, bem individualizadas e transversais, deverá
por norma, manter o seu padrão de Serviço e não ser artificialmente integrada em um qualquer
departamento, ou então constituir um Departamento de Reabilitação, se as dimensões e caraterísticas da
instituição o justificarem.
SERVIÇOS DE MFR DO GRUPO I
Os Serviços de MFR de Hospitais, Centros Hospitalares, Unidade Locais de Saúde (ULS) incluídos no
Grupo I devem desenvolver-se no sentido de prestarem um serviço mínimo de MFR, numa lógica de
proximidade.
A sua atividade desenvolver-se-á principalmente, através da intervenção:
- no doente internado em condições e patologias não complicadas, muitas vezes na continuação de
cuidados após transferência de unidades hospitalares mais diferenciadas;
- em regime ambulatório na fase subsequente à alta e em patologias que não exijam internamento
prévio, sobretudo na área músculo-esquelética e neurológica e desejavelmente em articulação com os
cuidados de saúde primários.
Estes hospitais devem articular a montante direta e exclusivamente com os hospitais do grupo II da
sua área de referenciação.
De acordo com os rácios preconizados pela OMS, considera-se que por cada 100.000 habitantes
devem existir 3 a 5 médicos fisiatras, 10 a 15 fisioterapeutas, 3 terapeutas ocupacionais e 0,25 terapeutas da
fala.
Assim, nos Serviços do Nível I, com área mínima terapêutica recomendada de 200m2, deverá estar
contemplado o seguinte quadro mínimo de profissionais:
“n” Recursos humanos
1 a 2 Fisiatras
3 a 6 Fisioterapeutas
0 a 1 Terapeutas ocupacionais
0 a 1 Terapeutas da fala
Serviços de MFR Grupo I
Dependendo da população abrangida e da distância a um centro hospitalar do grupo III, as Unidades
Locais de Saúde nomeadamente aquelas que possam corresponder à área territorial do distrito é desejável
que evoluam para unidades do Grupo II, desde que cumpram os critérios referidos no ponto seguinte. O
mesmo se aplica ao Centro Hospitalar da Cova da Beira, pelas circunstâncias particulares que apresenta.
SERVIÇOS DE MFR DO GRUPO II
Os Serviços de MFR pertencentes aos Centros Hospitalares e ULS classificados no Grupo II têm como
objetivo prestar cuidados em áreas diferenciadas da MFR, privilegiando a intervenção sobre o doente
internado logo na fase aguda. Cumulativamente prestam os cuidados inerentes aos Serviços do Grupo I para
a sua área de atração. Numa atuação em Rede estes Serviços devem articular a jusante com os cuidados de
saúde primários e os hospitais do grupo I da sua área geográfica e a montante com os hospitais do grupo III,
IV-a e IV-b.
É fundamental a articulação com os cuidados de saúde primários devendo o Serviço constituir-se
como consultor para esta área e desenvolver canais de comunicação que permitam a formação contínua dos
profissionais afetos aos ACES e a observação conjunta de doentes. De igual modo a articulação com a Rede
Nacional de Cuidados Continuados Integrados deve ser feita com a desejável inclusão de um médico fisiatra
na Equipa de Gestão de Altas..
Se existirem unidades de AVC e/ou unidades de cuidados intensivos, poderá a MFR partilhar camas
noutros Serviços e assim permitir que o doente numa fase subaguda, possa permanecer internado a efetuar
reabilitação, enquanto se encontra por exemplo a aguardar transferência para os centros especializados de
reabilitação ou para unidades de cuidados continuados.
Estes Serviços devem igualmente ter um quadro médico de base que permita constituírem-se como
serviço com idoneidade reconhecida pela Ordem dos Médicos para a formação específica em MFR. Este
reconhecimento implicará, dependendo da dimensão do próprio serviço, de uma maior diferenciação
médica em áreas mais específicas.
A nível de recursos humanos considera-se como número mínimo para estes hospitais, os seguintes:
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41
“n” Recursos humanos
3 a 5 Fisiatras
9 a 15 Fisioterapeutas
1 a 3 Terapeutas ocupacionais
1 a 2 Terapeutas da fala
Serviços de MFR Grupo II
O espaço físico deve contemplar uma área mínima de 500m2 e englobar sectores terapêuticos
diferenciados de MFR.
SERVIÇOS MFR GRUPO III
Inseridos nos centros hospitalares de maior diferenciação e com quadros clínicos de maior
complexidade, exige-se aos Serviços de MFR do Grupo III uma adequada diferenciação na prestação de
cuidados de MFR ao doente internado e um conjunto de valências alargado que permitam dar resposta às
necessidades inerentes a uma instituição deste nível.
Esta diferenciação deverá compreender a:
- Internamento em Reabilitação, com um número de camas de acordo com a dimensão do centro
hospitalar e correspondente aos rácios abaixo indicados. Os critérios para internamento nestas camas
deverão ser os seguintes: doentes com necessidade de reabilitação e vigilância médica de 24h; doentes com
incapacidade grave e com necessidade de equipa multiprofissional de reabilitação; doentes instáveis sob o
ponto de vista clínico e que necessitem de cuidados diferenciados de diferentes especialidades médicas.
- Atividade de Consulta Externa Geral e Diferenciada nas áreas anteriormente referidas para o
grupo II e em outras como por exemplo: reabilitação cardio-vascular e respiratória, reabilitação pediátrica,
reabilitação uroginecológica e sexual, reabilitação de amputados, etc.. Aos Serviços hospitalares de MFR do
Grupo III é exigida a articulação com os cuidados de saúde primários para a sua área de influência, como
descrito para os hospitais dos Grupos I e II e a capacidade de responderam, sempre que solicitados, aos
serviços de MFR também dos mesmos grupos. Estes hospitais devem articular com os serviços de MFR do
grupos IV-a e IV-b. Na mesma região de saúde recomenda-se a articulação dos serviços de MFR, classificados
neste grupo, entre si, de forma a poder existir em algumas áreas oferta de serviços complementares,
evitando assim a desnecessária duplicação de recursos. A relação com a RNCCI deve ser desenvolvida nos
moldes descritos para os hospitais do Grupo II, com o envolvimento direto do Serviço de MFR,
nomeadamente com a presença, que se recomenda que seja permanente. de um médico fisiatra na EGA.
- Idoneidade formativa reconhecida pela Ordem dos Médicos, sendo que nos serviços inseridos em
centros hospitalares universitários deverá existir um claro investimento na articulação entre as áreas clínica
e académica, através da participação na formação pré e pós-graduada e em atividades de investigação.
Como base de referência, considera-se que um Serviço de MFR, integrado num hospital com 400-500
camas, deverá ter uma área mínima de 1000 m2, com facilidade de acesso, sem barreiras arquitetónicas e uma
enfermaria que corresponda a 1 a 3% das camas totais da unidade hospitalar. O tempo médio de internamento
deverá ser aproximadamente de 30 dias, pressupondo-se a adequada articulação com os Centros Especializados
de Reabilitação e com os Cuidados Continuados, de acordo com o modelo preconizado nesta rede.
Os recursos humanos mínimos que devem integrar um serviço de MFR num hospital com 400 a 500
camas, encontram-se descriminados no quadro abaixo:
“n” Recursos humanos
6 a 9* Fisiatras
15 Enfermeiros (8 de reabilitação)
18 a 27 Fisioterapeutas
4 a 6 Terapeutas ocupacionais
2 a 4 Terapeutas da fala
2 a 3 Secretárias Clínicas
12 Auxiliares de acção médica
1 Assistentes Sociais
1 Psicólogos
Serviços de MFR Grupo III
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43
* O numero mínimo de 6 fisiatras, propostos no Quadro II resulta do pressuposto de que um a dois se
destinam ao internamento do próprio serviço, com uma taxa de ocupação de 85%, dois à consulta externa,
técnicas e outras intervenções da Especialidade numa base de 5 000 consultas por ano, dois
preferencialmente no apoio às restantes enfermarias do hospital e um para desempenhar as funções de
coordenação.
Alguns serviços de MFR, pelo tipo de patologias a que predominantemente se dedicam, devem
garantir serviços nas 24 horas, o que pressupõe o funcionamento por turnos e recursos humanos suficientes.
Os serviços integrados em centros hospitalares universitários, devem prever o reforço destes
quadros.
SERVIÇOS MFR GRUPO IV-a - CENTROS ESPECIALIZADOS DE REABILITAÇÃO
A presente rede de referenciação considera fundamental para a melhoria dos cuidados de
reabilitação em todo o território nacional que a articulação dos Centros Especializados de Reabilitação seja
primordialmente efetuada com os serviços hospitalares mais diferenciados (grupos II e III).
Com a recente criação (2014) do Centro de Reabilitação Norte, o território continental passou a
contar com quatro centros especializados de reabilitação. A região de Lisboa e Vale do Tejo dispõe da
unidade mais antiga (1966) e da única que não pertence ao SNS – Centro Medicina Reabilitação de Alcoitão.
O acordo existente, desde 2010, entre a ARS LVT e o CMRA veio ultrapassar esta circunstância e permitir dar
resposta à população desta zona geográfica. Impõe-se naturalmente a sua continuação. As regras e os
critérios para internamento, que lhe estão subjacentes, constituem um modelo que poderá servir de base à
desejável uniformização, a que todos os centros deverão obedecer.
Aos Centros Especializadas de Reabilitação, é exigida uma estrutura que permita uma reabilitação
intensiva, ativa e dinâmica. Para além das condições exigidas aos Serviços de MFR do Grupo III devem dispor
de instalações, equipamentos e recursos humanos que promovam a integral reabilitação do individuo e em
que o programa de reabilitação instituído tenha por finalidade, sempre que possível, a sua plena
reintegração familiar e socioprofissional. São por isso importantes o desenvolvimento de áreas como: o
desporto adaptado, a readaptação à vida domiciliária e familiar e a integração no meio escolar e profissional.
Os doentes a internar nos Centros de Reabilitação, quando provenientes do SNS devem única e
exclusivamente ser referenciados pelos Serviços de MFR do Grupo II e III incluídos nesta Rede. Sabendo-se
que quanto mais precoce for a integração num programa de reabilitação intensivo maiores serão as
hipóteses de sucesso em termos funcionais, devem estes centros ter uma capacidade instalada, que lhes
permita responder de forma prioritária e atempada às solicitações que lhes sejam efetuadas pelos Serviços
de MFR hospitalares.
Encontrando-se estes centros em áreas geográficas mais ou menos afastadas dos grandes centros
urbanos considera-se que para cada um deles, deverá existir um protocolo de referenciação com um centro
hospitalar do grupo II ou III, de forma a estarem aptos a responder a possíveis agudizações dos quadros
clínicos.
Reconhecidos pela Ordem dos Médicos e com idoneidade para a formação específica em MFR, de
igual modo aos centros de reabilitação cabe a responsabilidade de participarem em projetos de investigação
nacionais e internacionais, articulando-se com centros universitários de ciência básica e de investigação
clínica, com o objetivo de desenvolver e trazer inovação a esta área da saúde.
Relativamente aos recursos humanos, considera-se como base de referência um médico fisiatra para
10 doentes internados, pelo que para um valor médio de 80 doentes internados e 40 em regime de hospital
de dia, estes centros devem dispor, no mínimo, dos recursos humanos abaixo referidos
“n” Recursos humanos
8 a 10 Fisiatras
42 Enfermeiros (30% de Reabilitação)
24-30 Fisioterapeutas
12 a 15 Terapeutas Ocupacionais
8 a 10 Terapeutas da fala
42 Assistentes Operacionais
1 Ortoprotésico (ou c/apoio)
1 a 2 Dietistas
3 a 4 Psicólogos
2 a 3 Assistentes Sociais
2 Farmacêuticos
2 Técnicos de Farmácia
Centros Especializados de Reabilitação Grupo IV-a
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45
Estes números poderão ter de ser ajustados em função da atividade em ambulatório e da existência
de camas de reabilitação em idade pediátrica. Nesta última situação aconselha-se também a existência de
professor do 1º/2º ciclo.
Para além daqueles profissionais e da indispensável consultadoria de várias especialidades médico-
cirúrgicas nomeadamente: cardiologia, cirurgia plástica, medicina interna, ortopedia e urologia, será
desejável assegurar o apoio nas seguintes áreas:
1 Professor Desporto Adaptado
1 Técnico de Emprego ou Ergonomia
1 Técnico de Engenharia Biomédica
1 Animador Recreativo ou Sociocultural
Idealmente junto dos Centros de Reabilitação, deverão existir outras estruturas, não medicalizadas, como
sejam residências para pessoas portadoras de deficiência e acamados, bem como estruturas de readaptação e
reabilitação profissional e de desporto adaptado.
SERVIÇOS MFR GRUPO IV-b
Os Serviços de MFR integrados nos Institutos Portugueses de Oncologia (IPO), aqui denominados de
hospitais especializados de nível IV-b, deverão articular com os hospitais de nível I,II e III, de acordo com a
área geográfica que abrangem.
Estes serviços deverão ter a dimensão mínima anteriormente referida para os hospitais do grupo I e
idealmente a preconizada para os do grupo II. Estão vocacionados para o acompanhamento dos doentes do
foro especifico e no caso particular dos IPO´s, na área oncológica, nas fases pré e pós-cirúrgicas e de
tratamentos complementares, como sejam os ciclos de quimioterapia e de radioterapia.
Tendo em conta o bem-estar do doente e a sua qualidade de vida, devem os doentes ter a
possibilidade de ser referenciados para as estruturas hospitalares das respectivas áreas de residência, de
modo que a continuação de cuidados de reabilitação possa ser efetuada com o maior conforto possível.
REABILITAÇÃO PEDIÁTRICA
A necessidade de fazer uma referência particular à Reabilitação Pediátrica prende-se com as
particularidades deste grupo etário e com as exigências que lhe são inerentes.
A criança é um ser com características próprias, ligadas ao seu desenvolvimento e cujas
especificidades devem ser levadas em consideração no seu processo de reabilitação, não devendo ser
considerado um adulto em miniatura.
A intervenção da Reabilitação Pediátrica deverá ser centrada na criança e na família, prevenindo,
habilitando e reabilitando no âmbito da saúde, educação e acção social.
A unidade de trabalho desta rede é a célula familiar da criança com deficiência, em torno da qual
deverão agir de modo sequencial e evolutivo os diferentes intervenientes no processo de reabilitação,
enquadrados em equipa.
Compete à equipa de reabilitação pediátrica estabelecer um plano de reabilitação, que contemple as
diferentes vertentes do desenvolvimento global da criança - motor, sensitivo, sensorial, socio-afectivo e
familiar, sendo responsável pela adequada execução do mesmo.
Além dos médicos fisiatras e dos terapeutas (fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais e terapeutas da
fala) que habitualmente fazem parte das equipas de reabilitação, há ainda a considerar outros elementos,
nomeadamente os enfermeiros de reabilitação, psicólogos, assistentes sociais, educadores de infância,
técnicos de psicomotricidade e técnicos ortoprotésicos.
A coordenação destas equipas de cuidados de reabilitação pediátrica deve ser realizada, por médico
fisiatra com experiência nesta área.
O espaço actualmente dedicado à Reabilitação Pediátrica é ainda exíguo, mesmo nos hospitais
dedicados principalmente à assistência materno-infantil. Apenas alguns hospitais gerais dispõem de
unidades especiais dedicadas a esta área. Outros há, que dispondo apenas de reabilitação para adultos,
tentam dar o apoio possível, com naturais limitações, quer em termos de espaço, quer em termos técnicos e
humanos.
Os Centros Especializados de Reabilitação, que não cobrem na totalidade, todas as faixas etárias em
idade pediátrica, apesar de disporem de camas para internamento e recursos dedicados, não respondem
completamente às necessidades existentes.
RNEHR MEDICINA FÍSICA E DE REABILITAÇÃO
47
Actualmente é consensual, quer na Europa, quer nos Estados Unidos, que as boas práticas no âmbito
da MFR, no que diz respeito á Reabilitação Pediátrica, estabelecem que o internamento em idade pediátrica
só se justifica ao longo do processo de reabilitação em condições muito específicas, conseguindo-se obter
ganhos significativos a diferentes níveis, com a aplicação dos programas adaptados às várias patologias, em
regime ambulatório.
Assim na área do ambulatório importa considerar que a realidade existente é constituída por:
- Serviços de M.F.R. hospitalares, que apesar do trabalho especializado e tecnicamente diferenciado,
estão vocacionados para uma intervenção principalmente na fase aguda e sub-aguda das múltiplas
patologias.
- Serviços ou consultas de Reabilitação Pediátrica existentes nos Centros Especializados de
Reabilitação, mais vocacionados para uma fase subsequente, quer em regime de internamento (nem todas
as faixas etárias), quer em regime ambulatório.
- Serviços prestados por outras entidades, nomeadamente pelos Centros de Paralisia Cerebral. Estes
centros apresentam no entanto diversos modelos de organização, de acordo com tutelas diferenciadas,
tendo vindo a deixar progressivamente de dar resposta adequada a estes doentes, entre outras razões, por
diminuição dos recursos humanos.
- Clínicas de reabilitação convencionadas, que não estão na maioria dos casos vocacionadas para o
tratamento das patologias pediátricas mais complexas.
Não podemos deixar de reflectir na discrepância existente no que concerne à oferta de cuidados de
reabilitação pediátrica, em estruturas diretamente dependentes do SNS e ao peso e papel dominante que
outros sectores da saúde (principalmente o sector social) possuem nesta área.
Esta situação poderá e deverá ser ultrapassada através da uniformização dos critérios para
internamento e/ou ambulatório nos centros especializados de reabilitação, sobretudo em patologias mais
complexas, a saber:
Paralisia cerebral
Doenças neuromusculares
Sindromas polimalformativos
Traumatismos crânio-encefálicos
Lesão vertebro-medular
Espinha bífida
Patologia músculo-esquelética grave
Patologia neurológica grave
Atraso de desenvolvimento psico-motor
Os serviços hospitalares de MFR devem constituir o eixo central de referenciação, tal como previsto
para as outras faixas etárias. Estes serviços, para além da articulação dentro da própria instituição com os
Serviços de Pediatria e exteriormente com os cuidados de saúde primários, deverão também funcionar
como elo de ligação com os Centros Especializados de Reabilitação.
O objetivo a atingir, deverá ser sempre a oferta de cuidados de reabilitação de qualidade, às crianças
com deficiência, desde a fase aguda até à integração familiar, escolar e social, permitindo um adequado
seguimento longitudinal das mesmas, prevenindo o agravamento das deformações e mantendo o potencial
remanescente.
É premente a necessidade de informação no que respeita ao conhecimento quantitativo das
patologias incapacitantes na criança, pelo que a informação epidemiológica baseada em registos nacionais é
fundamental. À semelhança do que tem sido feito para a paralisia cerebral, recomenda-se a implementação
de registos nacionais de patologias graves - lesão medular (congénita ou adquirida), queimados,
traumatizados crânio-encefálicos, malformações congénitas e doenças neuromusculares.
A carência de técnicos especializados (médicos, terapeutas e outros) que se verifica nesta área da
reabilitação, deve fazer com que os Serviços Hospitalares (principalmente do grupo III) e os Centros
Especializados de Reabilitação tenham uma particular atenção com os aspectos formativos, pré e pós-
graduados, alargada a médicos de família, médicos hospitalares, enfermeiros e técnicos auxiliares de
diagnóstico e terapêutica.
As ajudas técnicas, agora designadas por produtos de apoio, têm uma importância acrescida na
criança, podendo considerar-se duas funções distintas na sua utilização:
- estimulação do desenvolvimento, como parte imprescindível do tratamento (ex: ortóteses de
estabilização dos membros inferiores para estimulação do desenvolvimento da marcha);
- manutenção e suporte (ex: ortóteses para estabilização da coluna vertebral, nas alterações da
estática);
A legislação existente e a desenvolver sobre esta matéria, deverá, tal como para os adultos,
permitir a distribuição atempada dos equipamentos necessários ao processo de reabilitação e à reintegração
destes doentes. A vasta experiência dos serviços de reabilitação, pode e deve ser aproveitada para a criação
de consultas/centros de avaliação, prescrição e adaptação de diferentes ajudas técnicas, aos doentes
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acompanhados nas diferentes instituições. Poderá justificar-se o estabelecimento de protocolos, com outras
instituições de saúde, de educação ou sociais, sempre que necessários.
Os Serviços de MFR dos hospitais do grupo III (alguns do grupo II, de acordo com as realidades
locais) e os Centros Especializados de ReabiIitação, deverão cativar espaço próprio para consultas e
tratamentos na área da reabilitação pediátrica, com equipamento e recursos humanos adequados à
dimensão da instituição em que estão inseridos.
INDICADORES DE QUALIDADE
Ao falarmos de Indicadores de Qualidade em Saúde, referimo-nos a medidas que possam contribuir para
avaliar um processo ou resultado, num determinado sector ou numa determinada área da saúde.
Em relação à rede de Referenciação Hospitalar de Medicina Física e de Reabilitação definimos dois
grupos de Indicadores de Qualidade: indicadores gerais, relacionados sobretudo com o número e a carga
horária dos recursos humanos e indicadores específicos, relacionados por um lado com o equipamento
(camas) e por outro, com aspetos relacionados com a organização.
GERAIS
Recursos Humanos
Número de médicos, por serviço e por ETC
Número de técnicos (fisioterapeutas/terapeutas ocupacionais/ terapeutas da fala) por serviço e por
ETC
Número de enfermeiros de reabilitação por serviço e por ETC
ESPECIFICOS
Equipamentos
• Número de camas de internamento de reabilitação nos serviços hospitalares de grupo III, de acordo
com o previsto
• Número de camas nos Centros Especializados de Reabilitação – grupo IV-a, de acordo com o previsto
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r ani a o
Taxa de ocupação no internamento
emora média no internamento
emora média desde a referenciação á admissão no internamento
Número total de consultas
Número de primeiras consultas
Taxa de primeiras consultas
emora média para a primeira consulta
emora média para admissão em plano de tratamento após a consulta
O estabelecimento de indicadores de natureza clínica, quer através da aplicação de sistemas de
classificação – exemplo: Classificação internacional da Funcionalidade (CIF), quer através de escalas
funcionais – exemplo: Barthel e “Medida Incapacidade Funcional” (MIF) adaptadas às diversas patologias e
reconhecidas e aceites, nacional e internacionalmente, deve ser uma tarefa a incentivar e a desenvolver para
os próximos anos.
FORMAÇÃO, INVESTIGAÇÃO, ACREDITAÇÃO
Formação em M.F.R.
A formação em Medicina Física e Reabilitação encontra-se estabelecida através de portaria publicada
em 2012 (Portaria nº 121/2012).
Relativamente ao existente à altura da publicação da anterior rede em MFR (2002), verificaram-se
relativamente à formação pós-graduada algumas alterações substanciais, a saber:
- Passou a existir um única fase de formação, designada por Internato Médico, constituído por um
período inicial comum às várias especialidades, com a duração de 1 ano (Ano Comum), seguido por um
período de 5 anos de formação específica.
- Não só a duração (aumento de 1 ano), como também o conteúdo programático foram
profundamente alterados. Pretendeu-se dotar o médico especialista nesta área de uma sólida formação em
Medicina Interna (“internista da incapacidade”) e simultaneamente acompanhar os progressos científicos e
tecnológicos, nomeadamente em “novas áreas de intervenção” e equiparar a formação aos melhores
padrões internacionais, indo ao encontro das recomendações da União Europeia dos Médicos Especialistas
(UEMS).
No período compreendido entre 2002 e 2012, em que estão disponíveis dados suficientemente
robustos, o número de especialistas a exercer no SNS, terá passado de 232 para 239 (taxa positiva de 3%).
No final deste período, o peso dos especialistas com idade superior a 50 anos, era de cerca de 51% e
encontravam-se em formação 82 internos, o que correspondia a uma taxa de substituição de 34%.
A formação pode ser efectuada em locais com idoneidade formativa reconhecida pela Ordem dos
Médicos e que se encontra explicitada na figura seguinte:
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Investigação em M.F.R.
A investigação em MFR tem especificidades próprias relacionadas com a sua área de intervenção.
Apresenta particular relevância, sobretudo numa altura em que a um aumento dos custos com os serviços
de reabilitação, tenderá também a aumentar a pressão sobre os prestadores de cuidados, no sentido da
restrição da despesa e da demostração da eficiência dos cuidados prestados.
As áreas de investigação que se perspectivam como mais relevantes, são, entre outras, as que se
relacionam com a epidemiologia da incapacidade, a comprovação da eficácia das intervenções e das
terapêuticas em reabilitação, as novas tecnologias e as que estão orientadas para a medicina baseada na
prova científica.
Será com base na investigação e nas evidências geradas, que se poderão estruturar os modelos de
intervenção e justificar as opções mais adequadas a tomar.
Acreditação em MF
A medição das intervenções, os registos e a documentação dos resultados têm um papel importante
na avaliação dos ganhos de funcionalidade e de qualidade de vida e serão necessários como indicadores de
eficácia dos serviços prestados na área da reabilitação.
Ao aumento dos encargos com a reabilitação, o financiamento dos serviços prestados será também
mais exigente, pelo que em alguns países a acreditação, sobretudo das unidades de internamento tem sido
uma exigência ou um factor de elegibilidade para a sua aceitação. Apresenta simultaneamente um impacto
positivo junto dos diversos intervenientes, desde os utentes aos referenciadores e também às entidades
financiadoras.
Dado não haver atualmente nenhum instrumento nacional de medida, específico para a Medicina
Física e de Reabilitação, a acreditação em MFR poderá revestir-se de diferentes formas ou modalidades,
nomeadamente através de medidas desenvolvidas internacionalmente, como a acreditação pela “Joint
Comission”, pelo “King´s Fund” ou mesmo a “CARF” (específica para unidades de MFR), até à acreditação e
certificação de recursos humanos e de programas específicos para determinadas patologias, de acordo com
instrumentos e medidas desenvolvidas localmente por cada entidade.
Pelas razões apontadas é desejável que os serviços hospitalares e os centros especializados em
reabilitação, prossigam estes objetivos (alguns já os têm realizado), devendo as respetivas instituições e as
entidades que as tutelam criar as condições para que isso possa acontecer.
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UNIVERSO DA REABILITAÇÃO
O direito à proteção da saúde, encontra-se consagrado constitucionalmente como um direito social
fundamental e é concretizado na lei através de um serviço nacional de saúde universal e geral.
A nossa Constituição não perfilhou um modelo de monopólio do sector público na prestação de
cuidados de saúde, prevendo a possibilidade de existência de um sector privado da prestação dos cuidados
de saúde em relação de complementaridade e até de concorrência com o sector público.
Importa por isso analisar ainda que sumariamente, o papel que cada um dos diversos sectores –
público, privado e social, tem tido no universo da prestação de cuidados em reabilitação.
Sector público
O sector público, assente sobretudo nos serviços hospitalares, tem desempenhado um papel
essencial na prestação de cuidados especializados e tecnicamente diferenciados, principalmente nas
situações em fase aguda e sub-aguda.
A atuação precoce na situação de doença ou acidente e o papel fundamental como eixo central nos
cuidados de reabilitação, recomendam a adequação destes serviços, em termos de recursos humanos e
técnicos, às diferentes realidades institucionais e geográficas.
A necessidade de camas nesta fase de cuidados, a desejável articulação com os cuidados primários e
com os centros especializados, bem como a melhoria e optimização da capacidade instalada, deverão ser um
objectivo a perseguir nos próximos anos.
Parece ser atualmente consensual, que o SNS desempenha um papel fundamental na nossa
sociedade, como fator de progresso, desenvolvimento e até de coesão social. A Reabilitação não é exceção e
até pela previsível crescente necessidade nesta área, parece ser recomendável o reforço deste sector.
Sector privado
O sector privado tem desempenhado um papel meritório, não só pela sua dimensão, mas sobretudo
pela efectiva prestação de cuidados nesta área da saúde, assente sobretudo numa lógica de proximidade
geográfica e de cobertura do território continental.
A Lei de Bases da Saúde (Lei nº 28 90, de 24 de Agosto), estabeleceu que os “cuidados de saúde são
prestados por serviços e estabelecimentos do estado, ou sob fiscalização deste, por outros entes públicos ou
por entidades privadas, sem ou com fins lucrativos, sendo que para esse efeito o Estado, ou mais
especificamente o Ministério da Saúde, celebra acordos com entidades privadas para a prestação de
cuidados e apoia e fiscaliza a restante actividade privada na área da saúde.”
Por sua vez o, o estatuto do Serviço Nacional de Saúde, aprovado pelo decreto-Lei nº 11/93, de 15
de Janeiro, define o SNS como sendo um “conjunto organizado e hierarquizado de instituições e de serviços
oficiais prestadores de cuidados de saúde, funcionando sob a superintendência ou tutela do Ministro da
Saúde”. O estatuto do SNS prevê no entanto, a possibilidade de, para além dos estabelecimentos que
integram o SNS, a possibilidade de celebração de acordos com entidades privadas para a prestação de
cuidados de saúde, nomeadamente através do estabelecimento de convenções.
As convenções têm por objecto a prestação de cuidados de saúde com fins de promoção da saúde,
de prevenção, de diagnóstico e terapêutica da doença e de reabilitação, não devendo pôr em causa o
racional aproveitamento da capacidade instalada do sector público, nem prejudicar a acessibilidade do
cidadão.
Este sector, é caracterizado pela existência de numerosas unidades, geralmente de pequena
dimensão, cuja oferta é muitas vezes limitada a algumas áreas de intervenção: consulta de fisiatria e
tratamentos de fisioterapia, terapia ocupacional ou terapia da fala. O financiamento destas unidades
privadas de saúde, depende maioritariamente de acordos estabelecidos com o estado (convenções) ou com
outros subsistemas de saúde e seguradoras.
De acordo com dados da Entidade Reguladora da Saúde, cerca de 65% das unidades privadas
assentam o seu funcionamento no “modelo convencionado”.
A importância que este sector tem tido, quer na obtenção de resultados em saúde, quer pelo seu
valor social e económico intrínsecos, associado no entanto, nos últimos anos, a alguma disfuncionalidade e
rigidez do sistema e a modelos de financiamento provavelmente desajustados, recomendam a que de forma
ponderada e inteligente, este seja repensado e reequacionado.
Sector social
O chamado sector social, regulado pelo Decreto-Lei nº 402/85, de 11 de Outubro, define as
Instituições Particulares de Solidariedade Social como as instituições que são constituídas sem fins lucrativos
e que podem ter entre outros (no âmbito da saúde) objetivos de índole educativa, preventiva, curativa ou de
reabilitação.
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Na área da reabilitação, este sector é em termos de dimensão, de acordo ainda com dados da
Entidade Reguladora da Saúde, semelhante ou ligeiramente superior ao sector público.
Deve merecer especial realce, a capacidade instalada de internamento, que é superior a metade da
lotação total proporcionada pelo conjunto dos prestadores do Sistema Nacional de Saúde.
Qualquer destes dois sectores – privado e social, devem ser considerados parceiros válidos e
complementares ao SNS, quer no âmbito do ambulatório (nomeadamente o sector privado), quer no âmbito
do ambulatório/internamento (sector social), cuja relação com o sector público deve ser melhorada e
melhor regulada.
PRODUTOS DE APOIO
A definição de um programa de reabilitação implica muitas vezes a prescrição de produtos de apoio
que possam facilitar/compensar ou substituir uma determinada função, corrigir posturas viciosas ou
substituir ausências totais ou parciais de membros, de forma a minorar as incapacidades e facilitar a
participação.
De acordo com a legislação em vigor a prescrição de produtos de apoio é regulada pelos Decreto-Lei
nº 93/2009, de 16 de Abril, alterado pelo Decreto-Lei nº42/2011, de 23 Março que criou o Sistema de
Atribuição de Produtos de Apoio (SAPA), pela Portaria nº 192/2014, de 26 de Setembro que regula a criação
e manutenção da Base de Dados de Registo do SAPA e mais recentemente pelo Despacho nº 7197/2016, de
1 Junho, do Instituto Nacional para a Reabilitação I.P. (INR), que aprova a lista de produtos de apoio
suscetíveis de serem prescritos.
A possibilidade de prescrição de produtos de apoio deve fazer parte integrante da consulta de
Medicina Física e de Reabilitação pelo que todos os Serviços de MFR devem dispor dos meios informáticos,
ou outros, que sejam ou venham a ser necessários, de forma a permitir a prescrição. Devem ser criados
mecanismos internos em cada instituição hospitalar que permitam a agilização de todo o processo de
consulta às empresas fornecedoras, a escolha e a posterior entrega ao doente.
A entrega em tempo útil torna-se fundamental não só para a reabilitação clinica, motora e funcional
do doente, mas sobretudo para evitar a desadequação da prescrição, sobretudo em idade pediátrica, ou em
situações em que por ausência do produto de apoio o individuo fica limitado nas suas deslocações e
portanto na sua participação social. Neste contexto, é fundamental que as entidades competentes,
responsáveis pela regulação e pelo financiamento nesta área, agilizem os procedimentos de natureza
administrativa, para que cada instituição possa proceder à entrega atempada deste tipo de produtos.
Considera-se que no âmbito dos serviços hospitalares de MFR e de acordo com as especificidades
próprias dos mesmos, nomeadamente do tipo de patologias predominantes ou em que se constituem como
centros de “referência”, podem e devem ser criados mecanismos internos de validação da prescrição que
possibilitem uma adequada gestão dos recursos disponíveis e permitam simultaneamente uma melhor
equidade e acessibilidade aos produtos de apoio, por parte dos cidadãos que deles necessitam.
A Direção dos Serviços de MFR deve ter condições para instituir uma verdadeira política de
prescrição e fornecimento de produtos de apoio. Deve ainda liderar ou delegar competências sobre o
processo de escolha do produto prescrito e o médico prescritor deve, no âmbito da consulta, assegurar-se
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que o produto de apoio entregue está de acordo com a prescrição e cumpre as funções que motivaram a sua
dispensa.
Igualmente os Serviços de MFR e os Serviços de Aprovisionamento devem criar uma base de
produtos de apoio (suportada na legislação em vigor), que possam ser reutilizáveis em parte ou na
totalidade, a partir da sua devolução pelos utentes ou pelos seus cuidadores e que permita maximizar a sua
utilização e simultaneamente minimizar os custos anuais com a prescrição destes produtos.
BIBLIOGRAFIA
WHO,“Active Ageing a Police Framework” (ref: WHO NMH NPH 02.8), 2012
Livro Branco de Medicina Fisica e de Reabilitação na Europa, versão portuguesa, Sociedade
Portuguesa de Medicina Fisica e de Reabilitação, Março 2009.
Avaliação do Modelo de Celebração de Convenções pelo SNS, Entidade Reguladora de Saude,
Novembro 2016.
Caracterização do Acesso dos Utentes a Serviços de Medicina Fisica e de Reabilitação. Entidade
Reaguladora de Saude, Abril 2008.
ESO - http://www.eso-stroke.org/eso-stroke/stroke-information/faq/epidemiology-of-stroke.html
National Stroke Association – www.stroke.org Explaining Stroke
.http://www.ninds.nih.gov/disorders/stroke/stroke_rehabilitation.htm
Unidades de AVC : recomendações para o seu desenvolvimento -. Direcção-Geral da Saúde. Direcção
de Serviços de Planeamento, 2001 - 28 p.
http://www.dgs.pt/upload/membro.id/ficheiros/i005663.pdf
Jonviea D. Chamberlain, Olivier Deriaz, Margret Hund-Georgiadis, Sonja Meier, Anke Scheel-Sailer,
Martin Schubert, Gerold Stucki, and Martin WG Brinkhof , Epidemiology and contemporary risk
profile of traumatic spinal cord injury in Switzerland, Inj Epidemiol. 2015; 2(1): 28.
Martins F, Freitas F, Martins L, Dartigues J, Barat M; Spinal cord injuries – Epidemiology in Portugal’s
central region. Spinal Cord 1998;36(8):574-8
Oliveira E, Lavrador J P, Santos M M, Lobo Antunes J - Traumatismo Crânio-Encefálico: Abordagem
Integrada; Acta Med Port 2012 May-Jun;25(3):179-192
Santos, M. E., Sousa, L. & Castro-Caldas, A. (2003). Epidemiologia dos traumatismos crânio-
encefálicos em Portugal. Acta Médica Portuguesa, 2003; 16. 71-76.
Rede Nacional de Especialidade Hospitalar e de Referenciação de Reumatologia; Setembro de 2015.
EpiReumaPt; Estudo epidemiológico de Doenças Reumáticas em Portugal;
http://www.reumacensus.org/pdf/quadriptico_resultados_epireumapt.pdf
Pain Proposal, A dor crónica em Portugal, 2010
https://www.pfizer.pt/Files/Billeder/Pfizer%20P%C3%BAblico/Not%C3%ADcias/Portugal_Country%2
0Snapshot.pdf
RNEHR MEDICINA FÍSICA E DE REABILITAÇÃO
61
Johnson A. Prevalence and characteristics of children with Cerebral Palsy in Europe. Dev Med Child
Neurol 2002;44:633-40
Vigilância Nacional da Paralisia Cerebral aos 5 anos - Crianças nascidas entre 2001 e 2003,
coordenação Doutora Graça Andrada, Dr. Daniel Virella, Enf.ª Teresa Folha, Dr.ª Rosa Gouveia, Drª
Ana Cadete, Doutor José Joaquim Alvarelhão, e Dr.ª Eulália Calado; 2012
Breivik H, Collett B, et al. (2006). “S r ey of chronic pain in E rope: pre alence, impact on daily
life, and treatment.” Eur J Pain
Smith et al. (1999) Chronic Pain in Primary Care. Family Practice 16 (5) 475-482
Faculdade de Medicina da Universidade do Porto, revista DOR da APED, vol.15, nº 4/2007.
Programa Nacional para as Doenças Respiratórias (PNDR) – Relatório de análise da capacidade
instalada de Reabilitação Respiratória (RR) nos Hospitais do Serviço Nacional de Saúde; sendo
diretora do PNDR a Dra. Cristina Bárbara; Dezembro de 2015
Prevenção e Reabilitação Cardiovascular, Sociedade Portuguesa de Cardiologia, Abril de 2016
“The diagnosis and treatment of peripheral lymphedema, 2013 consensus document of the
International Society of Lymphology
http://www.u.arizona.edu/witte/ISL.html
Beesley V, Janda M, Eakin E, Obermair A, Battistutta D; Lymmphedema after Gynecological Cancer
Treatment – Prevalence, Correlates and Supportive Care Needs, 2007 American Cancer Society
Veronesi U,Paganelli G,Viale G,et al: Sentinel-lymph-node biopsy as a staging procedure in breast
cancer:update of a randomised controlled study. Lancet Oncl 7(12):983-90,2006
Understanding breast cancer-related lymphoedema. Bennett Britton TM, Purushotham AD.
Surgeon.2009 Apr;7(2):120-4.Review.PMID:19408805(PubMed-indexed for Medline)
ABREVIATURAS, SIGLAS E ACRÓNIMOS
ACES – Agrupamentos de Centros de Saúde
ACSS – Administração Central do Sistema de Saude
ARS – Administração Regional de Saúde
ARSLVT – Administração Regional de Saude de Lisboa e Vale do Tejo
AVC – Acidente Vascular Cerebral
CIF – Classificação Internacional de Funcionalidade
CMRA – Centro de Medicina de Reabilitação de Alcoitão
CMRRC – Centro de Medicina de Reabilitação da Região Centro
CMRS – Centro de Medicina de Reabilitação do Sul
CRN – Centro de Reabilitação do Norte
DGS – Direção Geral de Saúde
DPOC – Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica
EAM – Enfarte agudo do miocárdio
ESO – European Stroke Organization
ETC – Equivalente tempo completo
GTRH – Grupo Técnico para a Reforma Hospitalar
INE – Instituto Nacional de Estatistica
INR – Instituto Nacional de Reabilitação
IPO – Instituto Português de Oncologia
LVM – Lesão vértebro-medular
MFR – Medicina Física e de Reabilitação
MGF – Medicina Geral e Familiar
MIF – Medida de Incapacidade Funcional
NSA – National Stroke Association
OM – Ordem dos Médicos
OMS – Organização Mundial de Saude
PC – Paralisia cerebral
RNCCI – Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados
RRH – Rede de Referenciação Hospitalar
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RRHMFR – Rede de Referenciação Hospitalar de Medicina Física e de Reabilitação
SAPA – Sistema de atribuição de produtos de apoio
SCML – Santa Casa da Misericórdia de Lisboa
SCMP – Santa Casa da Misericórdia do Porto
SNS – Serviço Nacional de Saúde
TCE – Traumatismo cranio-encefálico
UC – Unidades de Convalescença
UCP – Unidade de Cuidados Paliativos
UEMS – União Europeia dos Médicos Especialistas
ULDM – Unidades de Longa Duração e Manutenção
ULS – Unidade Local de Saúde
UMDR – Unidades de Média Duração e Reabilitação
RECURSOS HUMANOS EM SERVIÇOS DE MEDICINA FÍSICA E DE REABILITAÇÃO. Números actuais
INSTITUIÇÕES FISIATRA FISIOTERAPEUTA T. OCUPACIONAL T. FALA ENFERMEIRO REAB
CAMAS POPULAÇÃO (CENSOS 2011)
ARS NORTE GRUPO I H Sta M. Maior Barcelos 0 0 0 0 18 117 154645 CH Médio Ave 3 9 1 0 0 276 244361 CH P. Varzim/V. Conde 2 3 0 0 0 143 142941 ULS Nordeste 1 22 4 3 0 337 136252 GRUPO II ULS Alto Minho 6 19 5 2 0 408 244836 ULS Matosinhos 7 17 0 2 0 348 175478 CH Tâmega e Sousa 4 16 2 3 0 437 519769 H S Oliveira-Guimarães 5 12 2 0 0 419 256696 CH TMAD Vila Real 5 19 4 3 0 577 273263 CH VNGaia 7 13 1 3 0 578 334081 CHEDV Feira 9 23 3 2 11 371 274859 GRUPO III H Braga 9 20 4 2 4 640 290407 CHS João 12 26 3 4 20 1105 330386 CHPorto 10 19 0 3 3 708 304396 GRUPO IV-a C. Reabilitação Norte 11 21 11 5 7 100 ----- GRUPO IV-b IPO Porto 4 6 0 1 0 341 ----
TOTAIS 95 235 40 34 * horários não definidos
RECURSOS HUMANOS EM SERVIÇOS DE MEDICINA FÍSICA E DE REABILITAÇÃO. Números actuais
INSTITUIÇÕES FISIATRAS FISIOTERAPEUTA T. OCUPACIONAL T. FALA ENFERMEIRO REAB
CAMAS POPULAÇÃO (CENSOS 2011)
ARS CENTRO GRUPO I H D Figueira da Foz 2 9 0 1 0 154 88296 ULS Guarda 2 9 0 1 0 304 155466 CH Cova Beira 1 21 3 0 0 288 87869 ULS Castelo Branco 2 6 1 1 0 249 108395 GRUPO II CH Baixo Vouga 3 11 0 1 0 401 285846 CH Leiria 4 12 3 3 0 557 317436 GRUPO III CHTViseu 5 20 5 4 0 607 267633 CHUCoimbra 9 23 6 4 15 1826 368938 GRUPO IV-a CMRRCentro-RP 8 12 4 2 10 80 ---------- GRUPO IV-b IPO Coimbra 1 0 0 0 2 191 ----------
TOTAIS 37 122 22 17
RECURSOS HUMANOS EM SERVIÇOS DE MEDICINA FÍSICA E DE REABILITAÇÃO. Números actuais
INSTITUIÇÕES FISIATRAS FISIOTERAPEUTA T. OCUPACIONAL T. FALA ENFERMEIRO REAB
CAMAS POPULAÇÃO (CENSOS 2011)
ARS LVTejo GRUPO I H. Cascais 3 10 1 1 0 277 206479 CH Oeste 6 26 4 5 - 325 292546 H Beatriz Ângelo-Loures 3 16 1 2 0 442 287119 CH Barreiro-Montijo 4 20 4 3 0 347 213584 CH Setúbal 6 24 2 2 0 380 184016 H. Vila Franca Xira 2 13 0 1 0 311 244377 H. D. Santarém 1 11 3 0 0 372 196620 CH. Médio Tejo 4 17 1 2 0 377 227999 GRUPO II CH Lisboa Ocidental 7 37 1 1 0 779 233465 H. Prof. Fernando Fonseca
6 30 3 2 0 770 552971
GRUPO III CH Lisboa Norte 13 36 10 0 0 1078 154208
Ch Lisboa Central 29 89 17 8 9 1341 428191 H. Garcia de Orta 7 21 6 3 0 544 381799 GRUPO IV-a CMR Alcoitão 22 57 34 19 54 150 --------- GRUPO IV-b IPO LIsboa 2 14 0 2 0 264 --------- TOTAIS 109 395 83 46
RECURSOS HUMANOS EM SERVIÇOS DE MEDICINA FÍSICA E DE REABILITAÇÃO. Números actuais.
INSTITUIÇÕES FISIATRA FISIOTERAPEUTA T. OCUPACIONAL T. FALA ENFERMEIRO REAB
CAMAS POPULAÇÃO (CENSOS 2011)
ARS ALENTEJO GRUPO I ULS Norte Alentejano 3 11 1 1 0 233 118506 ULS Litoral Alentejano * - - - - - 122 97925 ULS Baixo Alentejo 1 14 0 2 0 215 126692 GRUPO III H Espírito Santo-Évora 4 12 3 2 0 322 166726 ARS ALGARVE GRUPO III CH Algarve 13 41 13 7 0 911 451006 GRUPO IV-a CM Reabilitação Sul 25 11 6 6 50 ----------- TOTAIS 28 103 28 18
*não respondeu ao inquérito
H. Braga
N
O
R
T
E
1
Grupo I
ACES/ULS
CÁVADO III
Centro de Reabilitação do Norte, Dr. Ferreira Alves
Concelhos/ Freguesias
Barcelos Esposende
H. Santa Maria
Maior - Barcelos *
Grupo II
Grupo III
Grupo IV-a
ULS ALTO MINHO
Arcos de Valdevez Caminha Melgaço Monção
Paredes de Coura
Ponte da Barca Ponte de Lima
Valença Viana do Castelo
Vila Nova de Cerveira
CÁVADO I
CÁVADO II
AVE FAMALICÃO
ALTO AVE- GUIMARÃES/ VIZELA/ TERRAS DE BASTO
Braga
Amares Póvoa de Lanhoso Terras de
Bouro Vieira do
Minho Vila
Verde
Vila Nova Famalicão
Cabeceiras de Basto
Fafe
Guimarães Mondim de Basto
Vizela
H. Senhora da Oliveira - Guimarães
CH Médio Ave
Grande Porto I
Santo Tirso
Trofa
H. de Santa Luzia - Viana do Castelo
* Hospital sem Serviço de MFR, sendo desejável a sua constituição
CH São João
N
O
R
T
E
2
Grupo I
ACES/ULS
ULS
Matosinhos
Centro de Reabilitação do Norte, Dr. Ferreira Alves
Concelhos/ Freguesias Matosinhos
CH Póvoa Varzim/Vila do Conde
Grupo II
Grupo III
Grupo IV-a
GRANDE PORTO IV
Póvoa de Varzim
Vila do Conde
TÂMEGA I
TÂMEGA II
TÂMEGA III
Amarante Baião
Celorico de Basto Cinfães
Marco de Canavese
s Resende
Castelo de Paiva
Paredes Penafiel
Felgueiras Lousada Paços de Ferreira
Maia Valongo
PORTO Bomfim
Campanhã Paranhos
GRANDE PORTO III
GRANDE PORTO VI
H. Pedro Hispano -
Matosinhos CH Tâmega e Sousa
CH São João
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Grupo I
ACES/ULS
GRANDE PORTO V
Centro de Reabilitação do Norte, Dr. Ferreira Alves
Concelhos/ Freguesias
PORTO Aldoar
Cedofeita Foz Douro
Lordelo Douro Massarelos
Miragaia Nevogilde Ramalde
Santo Indefonso
São Nicolau Sé
Vitória
Grupo II
Grupo III
Grupo IV-a
GRANDE PORTO II
GONDOMAR Baguim Monte
Covelo Fanzeres
Foz do Sousa Gondomar
Jovim Medas Melres
Rio Tinto São Pedro
Cova Valbom
DOURO I
DOURO II
Alijó Mesão
Frio Murça
Peso da Régua
Sabrosa Santa Marta
Penaguião
Vila real
Armamar Lamego
Moimenta da Beira
Penedono São João da Pesqueira
Sernancelhe Tabuaço Tarouca
Boticas Chaves
Montalegre Ribeira de
Pena Valpaços
Vila Pouca de Aguiar
Alfândega da Fé Bragança
Carrazeda de Ansiães Freixo de Espada à
Cinta Macedo de Cavaleiros
Miranda do Douro Mirandela
Mogadouro Torre de Moncorvo
Vila Flor Vimioso Vinhais
TRÁS OS MONTES ALTO TÂMEGA E
BARROSO
ULS NORDESTE
CH Trás os Montes e Alto Douro
H. de Bragança
CH Porto
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Grupo I
ACES/ULS GRANDE PORTO VIII –
ESPINHO/GAIA
Centro de Reabilitação do Norte, Dr. Ferreira Alves
Concelhos/ Freguesias
VILA NOVA GAIA
Arcozelo Canelas
Crestuma Grijó
Guipilhares Lever
Madalena Olival
Pedroso Perosinho
Sandim São Félix Marinha
Seixezelo Sermonde
Serzedo Valadares
Vilar do Paraíso
ENTRE DOURO VOUGA I
Espinho Gondomar
Lomba
CH Vila Nova de Gaia/Espinho Grupo II
Grupo III
Grupo IV-a
GRANDE PORTO VII
GAIA
VILA NOVA GAIA
Avintes Canidelo
Mafamude Oliveira do Douro
São Pedro Afurada
Vila Nova Gaia Vilar Andorinho
ENTRE DOURO VOUGA II
Arouca Santa Maria Feira
Oliveira de Azeméis São João da Madeira
Vale de Cambra
CH Entre Douro e Vouga
CH Universitário de Coimbra, EPE
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Grupo I
ACES/ULS Baixo Vouga
CH Baixo Vouga, EPE
Baixo Mondego
Centro de Medicina de Reabilitação da Região Centro – Rovisco Pais
Concelhos/ Freguesias
Ovar
Águeda Albergaria a Velha
Anadia Aveiro
Estarreja Ílhavo
Murtosa Oliveira do Bairro Sever do Vouga
Vagos
Cantanhede Mira
Figueira da Foz Montemor-o-
Velho Soure
Baixo Mondego
Coimbra Condeixa-a-Nova
Mealhada Mortágua Penacova
H. Distrital da Figueira Foz
Grupo II
Grupo III
Grupo IV-a
CH Tondela Viseu
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Grupo I
ACES/ULS Cova da Beira
Centro de Medicina de Reabilitação da Região Centro – Rovisco Pais
Concelhos/ Freguesias
Aguiar da Beira Carregal do Sal
Castro Daire Mangualde
Nelas Oliveira de Frades Penalva do Castelo Santa Comba Dão São Pedro do Sul
Satão Tondela
Vila Nova de Paiva Viseu
Vouzela
ULS Guarda
Almeida Celorico da Beira
Figueira Castelo Rodrigo Fornos de Algodres
Gouveia Guarda
Manteigas Meda Pinhel
Sabugal Seia
Trancoso Vila Nova de FozCôa
Grupo II
Grupo III
Grupo IV-a
Dão Lafões
Belmonte Covilhã Fundão
CH Cova da Beira H. Sousa Martins - Guarda
CH Universitário de Coimbra, EPE
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Grupo I
ACES/ULS Pinhal Interior Norte Pinhal Litoral
Centro de Medicina de Reabilitação da Região Centro – Rovisco Pais
Concelhos/ Freguesias
Alvaiázere Ansião Arganil
Castanheira Pera Figueiró dos Vinhos
Goís Lousã
Mirando do Corvo Oliveira do Hospital Pampilhosa da Serra
Pedrogão Grande Penela Tábua
Vila Nova Poiares
Batalha Leiria
Marinha Grande Pombal
Porto de Mós
ULS CASTELO BRANCO
Castelo Branco Idanha a Nova
Oleiros Penamacor
Proença a Nova Sertã
Vila de Rei Vila Velha de
Rodão
CH de Leiria Grupo II
Grupo III
Grupo IV-a
Oeste Norte
Alcobaça *( alguns
concelhos) Nazaré
H. Amato Lusitano – Castelo Branco
CH Lisboa Norte
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Grupo I
ACES/ULS CASCAIS
Centro de Medicina de Reabilitação de Alcoitão
Concelhos/ Freguesias Cascais
H. de Cascais
Grupo II
Grupo III
Grupo IV-a
LISBOA OCIDENTAL E
OEIRAS
LISBOA Ajuda
Alcântara Santa Maria de
Belém Santo
Condestável São Francisco
Xavier Oeiras
OESTE NORTE
OESTE SUL
OESTE SUL
LOURES ODIVELAS
Alcobaça Alfeizerão Benedita
São Martinho do Porto
Bombarral Caldas da
Rainha Óbidos Peniche
Cadaval Lourinhã
Mafra Azueira
Carvoeira Cheleiros
Encarnação Enxara do Bispo
Ericeira Gradil
Igreja Nova Mafra
Santo Isidoro São Miguel de
Alpiarça Sobral da Abelheira
Vila Franca do Rosário
Mafra Malveira
Milharado Santo
Estévão das Galés
Venda do Pinheiro
Sobral de Monte Agraço
Loures Apelação Bucelas
Camarate Fanhões Frielas Loures Lousa
Santo antão do tojal Santo
António dos Cavaleiros
São Julião do tojal
Unhos Odivelas
CH Lisboa Ocidental
CH Oeste H.
Beatriz Angelo - Loures
AMADORA
SINTRA
Amadora
H. Prof. Dr. Fernando da Fonseca
Sintra
CH Lisboa Central
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Grupo I
ACES/ULS LISBOA CENTRAL
Centro de Medicina de Reabilitação de Alcoitão
Concelhos/ Freguesias
LISBOA Alvalade
Ameixoeira Benfica
Campo Grande Campolide
Carnide Charneca
Lumiar Nossa Senhora de Fátima São Domingos de Benfica
São João de Brito São Sebastião da Pedreira
LOURES ODIVELAS
LOURES Bobadela
Moscavide Portela
Prior Velho Sacavém
Santa Iria de Azoia São João da Talha
Grupo II
Grupo III
Grupo IV-a
LISBOA NORTE
LISBOA São Cristovão e São Lourenço
São João São João de
Deus São Jorge de
Arroios São José
São Mamede São Miguel São Nicolau São Paulo
São Vicente de Fora Sé
Socorro
LISBOA Alto do Pina
Anjos Beato
Castelo Coração de Jesus
Encarnação Graça Lapa
Madalena Mártires Marvila Mercês
...
LISBOA Pena
Penha de França Prazeres
Sacramento Santa Catarina Santa Engrácia
Santa Justa Santa Maria dos
Olivais Santiago
Santo Estevão Santos o Velho
....
CH Lisboa Norte
CH Lisboa Central
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Grupo I
ACES/ULS ARCO RIBEIRNHO
Centro de Medicina de Reabilitação de Alcoitão
Concelhos/ Freguesias
Alcochete Barreiro Moita
Montijo
CH Barreiro Montijo
Grupo II
Grupo III
Grupo IV-a
ALMADA SEIXAL
Almada Seixal
ARRÁBIDA
ESTUÁRIO DO TEJO
LEZÍRIA
MÉDIO TEJO
Palmela Sesimbra Setúbal
Alenquer Arruda dos
Vinhos Azambuja Benavente Vila Franca
de Xira
Almeirim Alpiarça Cartaxo
Chamusca Coruche Golegã
Rio Maior Salvaterra de
Magos Santarém
Abrantes Alcanena
Constância Entroncamento
Ferreira do Zêzere Mação Ourém Sardoal Tomar
Torres Novas Vila Nova da Barquinha
H. Garcia de Orta
CH Setúbal H. Vila Franca
de Xira CH Médio Tejo
H. Distrital de Santarém
H. Do Espírito Santo- Évora
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Grupo I
ACES/ULS ULS DO LITORAL ALENTEJANO
ALENTEJO CENTRAL
Centro de Medicina de Reabilitação do Sul
Concelhos/ Freguesias
Alter do Chão Arronches
Avis Campo Maior
Castelo de Vide Crato Elvas
Fronteira Gavião Marvão
Monforte Nisa
Ponte de Sôr Portalegre
Sousel
Alandroal Arraiolos
Borba Estremoz
Évora Montemor o
Novo Mora
Mourão Portel
Redondo Reguengos de
Monsaraz Vendas Novas
Viana do Alentejo Vila Viçosa
ULS DO BAIXO ALENTEJO
Aljustrel Almodôvar
Alvito Barrancos
Beja Castro Verde
Cuba Ferreira do Alentejo
Mértola Moura
Ourique Serpa
Vidigueira
Grupo II
Grupo III
Grupo IV-a
ULS do NORTE ALENTEJANO
Álcacer do Sal Grandôla Odemira
Santiago do Cacém Sines
H. José Joaquim Fernandes - Beja
H. Dr. José Maria Grande- Portalegre
H. do Litoral Alentejano -
Santiago de Cacém
CH do Algarve
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Grupo I
ACES/ULS ALGARVE III SOTAVENTO
Centro de Medicina de Reabilitação do Sul
Concelhos/ Freguesias
Aljezur Lagoa Lagos
Monchique Portimão
Silves Vila do Bispo
ALGARVE I CENTRAL
Albufeira Faro Loulé Olhão
São Brás de Alportel
Grupo II
Grupo III
Grupo IV-a
ALGARVE II Barlavento
Alcoutim Castro Marim
Tavira Vila Real de Santo
António