Medicina legale

LLEEZZIIOONNEE::

MMEEDDIICCIINNAA LLEEGGAALLEE IIII

PPRROOFF.. DDOOMMEENNIICCOO GGIIEELLLLAA

Medicina Legale II

Attenzione! Questo materiale didattico per uso personale dello studente ed coperto da copyright. Ne severamente vietata la riproduzione o il riutilizzo anche parziale, ai sensi e per gli effetti della legge sul diritto dautore (L. 22.04.1941/n. 633)

2 di 37

Indice

1 LESIONI DA CAUSE TERMICHE ---------------------------------------------------------------------------------------- 3 2 LE USTIONI -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 4 3 TIPI DI USTIONI -------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 6 LE USTIONI POSSONO ESSERE: ----------------------------------------------------------------------------------------------- 6 4 TERAPIA ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 9

5 SHOCK DA USTIONE ------------------------------------------------------------------------------------------------------- 10 6 LESIONI DA FREDDO ------------------------------------------------------------------------------------------------------ 13 7 CAUSE ELETTRICHE ------------------------------------------------------------------------------------------------------ 18 8 LESIONI LOCALI. ----------------------------------------------------------------------------------------------------------- 20 9 LESIONI DA ENERGIA BARICA ---------------------------------------------------------------------------------------- 23 10 ASFISSIE ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 30

10.1 SOFFOCAZIONE -------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 30 10.2 ANNEGAMENTO -------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 31 10.3 SOMMERSIONE INTERNA --------------------------------------------------------------------------------------------------- 32 10.4 IMPICCAMENTO -------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 32 10.5 STRANGOLAMENTO --------------------------------------------------------------------------------------------------------- 34 10.6 STROZZAMENTO ------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 35

11 ALTRI ESEMPI DI ASFISSIA --------------------------------------------------------------------------------------------- 36

Medicina Legale II


3 di 37

1 Lesioni da cause termiche

I traumi termici comprendono una vasta gamma di lesioni e condizioni patologiche. Da soli costituiscono la quarta causa di morte nei pazienti traumatizzati (dopo gli incidenti stradali, le ferite penetranti e le cadute). Per esigenze di schematizzazione vengono divise in due grandi categorie:

Lesioni da alte temperature (da caldo) Lesioni da basse temperature (da freddo)

Ciascun gruppo pu essere diviso in:

Lesioni localizzate o cutanee (ustioni, congelamento) Lesioni generalizzate o sistemiche (iper-ipotermia)

Lenergia termica quindi pu essere dannosa allorganismo umano tanto per eccesso quanto per difetto; gli effetti delle alte temperature si manifestano in alterazioni locali ,dette ustioni, (che producono per fenomeni secondari generali) ed in effetti generali, che cio si irradiano su tutto lorganismo, come nel colpo di sole e nel colpo di calore.

A livello cellulare, ci che il meccanismo lesivo provoca sono semplici lesioni cutanee o,

nei casi pi gravi, anche la morte delle cellule cutanee stesse, a causa dell'alterazione di tutte le strutture della cellula.

A livello del tessuto, invece, si verificano, dapprima una dilatazione dei capillari, poi l'aumento della permeabilit, l'accumulo di plasma sotto l'epidermide e, infine, l'edema.

Medicina Legale II


4 di 37

2 Le ustioni

Si definisce ustione la conseguenza dellapplicazione di una temperatura elevata su una superficie circoscritta del corpo, maggiore il caldo applicato pi gravi sono i danni che ne conseguono.

La gravit della ustione si stabilisce dalla profondit degli strati cutanei, dallestensione sulla superficie corporea e dalle lesioni associate.

In base alla profondit distinguiamo:

Ustione di primo grado, una lesione superficiale che interessa solo il primo strato della cute (epidermide) abbiamo rossore, gonfiore, dolore molto intenso perch si irritano le terminazioni nervose.

Ustione di secondo grado superficiale, interessa lepidermide ed il derma nella sua parte pi superficiale . La cute si presenta arrossata, violacea, con bolle di colorito giallo-marrone poco dolenti. Le bolle si formano in seguito al calore che fa distaccare gli strati superficiali da quelli profondi.

Ustione secondo grado profondo,la lesione ha colore rosso-grigiastro ha un fondo irregolare, dolente alla pressione e secernente liquido sieroso.

Ustione di terzo grado, in queste la cute assume laspetto di una foglia raggrinzita di colorito marrone con linee scure che corrispondono ai vasi sanguigni coagulati; poco dolente perch le terminazioni nervose sono state distrutte dal calore.

In base allestensione due sono i sistemi conosciuti per stabilire lestensione dellustione; il primo quello detto la regola del nove secondo il quale si divide il corpo in aree di superficie pari al 9% o al 18% della superficie corporea totale; il secondo il sistema di Lund - Browder che tiene conto dellet del paziente e di conseguenza attribuisce valori diversi di superficie per testa coscia e gamba.

Le lesioni associate sono quelle concomitanti che troviamo nel luogo dellaccaduto.

Medicina Legale II


5 di 37

1. inalazioni di fumo che si sprigionano dopo combustione di legna o di prodotti sintetici. In questi casi si pu avere un quadro sovrapponibile alledema polmonare, oppure quadri di asfissia.

2. ossido di carbonio con intossicazione.

3. lesioni da esplosione, in questi casi si liberano gas, le vittime possono essere proiettate a distanza e quindi oltre ai danni dellustione possono riportare traumi.

Le ustioni e le scottature di 1 e 2 grado, quando non sopravvengono complicanze e quando per la loro estensione non producano la morte, guariscono senza lasciare cicatrici.

Le ustioni e le scottature di 3 e 4 grado, invece, quando guariscono, sono causa di cicatrici di notevole spessore, fortemente retratte e coperte di epidermide sottile e rosa, che facilmente soggetta ad abrasione con tendenza a formare ragadi dolorose. Le ustioni si accompagnano generalmente a disturbi funzionali di varia natura, locali e generali.

Medicina Legale II


6 di 37

3 Tipi di ustioni

Le ustioni possono essere: 1. termiche,

2. chimiche,

3. elettriche.

TERMICHE: sono quelle provocate da calore, tramite solidi, liquidi o gas. Il calore, oltre a ledere la cute per il contatto, se inalato per esempio tramite fiamma pu provocare danni alle prime vie aeree dove si determina edema e di conseguenza asfissia. In questi casi occorre allontanare la vittima dalla fonte di calore, spegnere le fiamme,rimuovere indumenti in preda alla combustione. Le fiamme addosso alla vittima si possono spegnere con acqua, con estintori o per soffocamento mediante coperte. Sulle zone ustionate si pone del ghiaccio per lenire il dolore,non si applicano pomate o unguenti ,si lavano con soluzione sterile o acqua semplice, non si rompono le bolle, ne si toccano le zone lese con le mani sporche. Per quanto riguarda le condizioni generali si deve evitare di fare scioccare il paziente quindi si incannula una vena, si monitorano le funzioni vitali e se necessario si fa la rianimazione.

CHIMICHE:

sono quelle che si determinano a contatto con sostante caustiche , quali acidi(cloridrico, solforico, nitrico) basi (soda, potassa ecc.) sali, essenze. La gravit delle lesioni dipende dal tipo di caustico, dalla sua concentrazione, dal tempo di contatto e dallestensione della zona interessata.In questi casi bisogna rimuovere lagente, lavare abbondantemente la zona interessata usare una sostanza neutralizzante. Nel caso della soda o della calce non bisogna usare lacqua perch si fa pi danno , ma allontanare a secco la sostanza.

ELETTRICHE:

sono dovute al passaggio di corrente elettrica che per vincere la resistenza opposta dal corpo determina lustione nel punto di ingresso ed anche allinterno del corpo; sono pertanto imputabili al

Medicina Legale II


7 di 37

calore prodotto dall'elettricit, che pu raggiungere i 5000C (9032F). Poich gran parte della resistenza alle correnti elettriche si concentra nel punto in cui il conduttore viene a contatto con la cute, osserveremo la maggior parte delle ustioni a livello della cute e dei tessuti sottostanti; tali lesioni possono essere di qualsiasi dimensione e profondit .La necrosi e le escare sono spesso pi ampie e pi profonde di quanto si possa rilevare a una prima osservazione delle lesioni. Il danno da elettricit, soprattutto se dovuto a correnti alternate, pu provocare paralisi respiratoria immediata, fibrillazione ventricolare o entrambe queste condizioni.Per quanto riguarda il trattamento bisogna innanzitutto adottare le misure di protezione e sostenere le funzioni vitali.NE PARLEREMO DOPO

Complicanze

Le complicanze a livello sistemico (come lo shock ipovolemico e le infezioni) e i danni al tratto ventilatorio rappresentano un rischio di gran lunga maggiore rispetto agli effetti locali. Le infezioni, anche in presenza di ustioni di piccole dimensioni, costituiscono la causa principale di morte e la pi importante causa di impotenza funzionale e di danno estetico, in particolare a livello delle mani e del viso. La vasocostrizione, provocando un'ipoperfusione periferica, specialmente nelle aree colpite dall'ustione, determina un abbassamento delle difese locali dell'ospite e favorisce l'invasione batterica. La presenza di tessuto necrotico, il calore, l'ipoperfusione periferica e l'umidit creano le condizioni ideali per la proliferazione batterica. Streptococchi e stafilococchi sono i germi che pi spesso si riscontrano in prima istanza nelle ustioni, mentre i batteri gram - divengono prevalenti dopo 5-7 gg; inoltre, sempre presente una flora batterica mista. L'esatta dinamica degli eventi nel corso dell'incidente, inclusi i materiali utilizzati per domare le fiamme, fornisce indizi importanti riguardanti l'estensione della contaminazione batterica e la probabilit di sviluppo di un'infezione a livello dell'ustione.

Il danno termico a carico delle basse vie respiratorie causato comunemente dalla sola inalazione di vapori nei soggetti vigili ma, se lo stato di veglia ridotto, pu essere provocato anche dall'inalazione di gas a elevate temperature, che determinano un'immediata ostruzione delle vie aeree superiori. L'edema bronchiale pu provocare un'ostruzione delle vie aeree superiori a insorgenza pi lenta; il danno di natura chimica sui capillari alveolari delle piccole vie aeree, pu portare a insufficienza respiratoria progressiva ritardata. L'inalazione di prodotti tossici (p. es., cianuro, aldeidi tossiche, monossido di carbonio) derivati dai materiali incendiati (p. es., legno, plastica) pu provocare danni termici a livello del faringe e delle vie aeree superiori e, allo stesso

Medicina Legale II


8 di 37

modo, al tratto ventilatorio. Inoltre, il monossido di carbonio inalato si lega all'Hb, riducendo notevolmente il trasporto di O2.

La maggior parte delle aritmie cardiache negli ustionati viene provocata da ipovolemia, ipossia, acidosi o iperkaliemia, quindi prima di somministrare farmaci cardioattivi bisogner correggere tali alterazioni metaboliche. Tachicardia e fibrillazione ventricolari rappresentano eccezioni che andranno trattate immediatamente, valutando nel contempo le eventuali anomalie metaboliche che possono averle causate. Per individuare tali anomalie andranno monitorati il ritmo cardiaco, la PA, la temperatura, l'ECG, l'emogasanalisi e l'HTC, in particolare negli anziani.

Medicina Legale II


9 di 37

4 Terapia Come indicazioni generali, si deve detergere accuratamente la ferita, asportando i detriti

estranei e provvedere a una terapia antibiotica locale e/ o sistemica, in rapporto alla gravit dell'ustione. Pu inoltre essere necessario immobilizzare e posizionare correttamente gli arti interessati dalla lesione, cos come provvedere a un'adeguata terapia riabilitativa. Viene quindi stabilita una terapia domiciliare e il successivo follow-up ambulatoriale.

In caso di ustioni di lieve entit, si pu indurre l'analgesia con l'uso di narcotici orali (p. es., codeina), associando o meno un FANS o aspirina. Gli antibatterici per uso topico vengono utilizzati per mantenere la normale omeostasi e per prevenire la successiva colonizzazione batterica della ferita.

Nel caso di ustioni gravi, necessario di solito ricorrere alla somministrazione di narcotici EV (p. es., morfina). Una dose di richiamo di anatossina tetanica, 0,5-1,0 ml SC o IM, verr somministrata agli individui vaccinati negli ultimi 4-5 anni, mentre a tutti gli altri si somministreranno immunoglobuline antitetaniche 250 UI IM avviando anche il protocollo di vaccinazione antitetanica attiva.

In presenza di lesioni termiche molto importanti, il trattamento prevede la somministrazione di O2 supplementare, per innalzarne la percentuale nel sangue e per spiazzare le molecole di monossido di carbonio dal loro legame con l'Hb. Una ventilazione inadeguata viene trattata con l'intubazione (di preferenza per via nasotracheale) e con la ventilazione meccanica.

Nelle ustioni gravi vitale un intervento terapeutico immediato, la pronta reintegrazione dei liquidi previene la vasocostrizione e l'ipoperfusione periferica, mantenendo efficaci le difese locali dell'ospite. Prima di iniziare il trattamento medico, si pu somministrare una soluzione colloidale, p. es., plasma fresco congelato (che contiene sostanze ad azione antibatterica, compresi gli anticorpi), che impedisce a livello dell'ustione l'invasione da parte di microrganismi contaminanti.

Medicina Legale II


10 di 37

5 Shock da ustione Una lesione termica che interessa una percentuale di superficie corporea maggiore del 25-

30% nelladulto e del 12% nel bambino cessa di essere una patologia localizzata per divenire generalizzata, determinando, attraverso una serie di eventi fisiopatologici, una risposta sistemica dellorganismo che coinvolge i principali organi e apparati.

Lo shock da ustione pu essere definito come uno shock ipovolemico non emorragico, infatti si ha una perdita del liquido maggiore rispetto agli elementi corpuscolati.

Il decorso clinico dellustione pu essere diviso in 6 fasi:

1) Fase dello shock nervoso

Dura poche ore, caratterizzato da: eccitazione psichica, dolore vivissimo, sete intensa, sudorazione, polipnea (frequenza respiro superiore alla norma), insonnia(talvolta delirio e convulsioni), diuresi scarsa o assente, atonia gastrointestinale, sbalzi di pressione.

2) Fase dello shock ipovolemico

caratterizzato da: polso piccolo e frequente, pressione bassa(specie la sistolica), cianosi periferica, sudore freddo, temperatura bassa (36-35 C) respiro superficiale e frequente, iperecitabilit nervosa alternata a periodi di depressione con sonnolenza, apatia, adinamia; necessit continua di mingere con emissione di poche gocce o anuria, alvo chiuso a feci e gas, crisi emodinamica che dura da poche ore a 3-4 giorni. Il paziente pu morire per scompenso cardiocircolatorio

3) Fase catabolica

caratterizzata da:

1. diminuita reattivit generale dellorganismo

2. bilancio dellazoto negativo

3. decadimento delle capacita difensive

4. Se in questa fase sopraggiunge lo shock settico si instaura una insufficienza renale

che porta alla morte.

5. Fase della tossicosi (shock autotossico)

Medicina Legale II


11 di 37

Compare dopo 3-4 giorni. Il riassorbimento del trasudato e degli essudati dalle aree ustionate mette in circolo sostanze tossiche. Esse determinano, dopo un periodo di apparente benessere (caratterizzato da normalizzazione di polso, pressione e temperatura), nuovi sintomi quali: febbre elevata(39-40 C), cefalea, nausea e ulcere emorragiche. Questa fase pu durare dai 15 ai 20 giorni.

5) Fase della sepsi

dovuta ad infezione delle aree ustionate facilitata dalla immunosopressione. La temperatura riprende a salire con febbre continua e remittente preceduta o accompagnata da brividi, cefalea, nausea. Il polso frequente e la pressione si abbassa. Si ha virulenza dei germi saprofiti cutanei che nel periodo della sepsi inquinano la superficie del tessuto di granulazione (sono gram-negativi: Pseudomonas, Serratia, Klebisiella, Candida, ecc.)

6) Fase della distrofia sincrasica o fase della convalescenza (Distrofia = disturbi della nutrizione di un organo o dellorganismo )

Si ha il graduale recupero del tono circolatorio, scompare la febbre, la diuresi e lalvo ritornano alla normalit. Lustionato ancora pallido (anemia), magro (perdita di proteine) con ipotrofia muscolare. Se le aree di necrosi sono giunte in profondit, si potranno mantenere per settimane o mesi delle aree non riepitelizzate con tessuto di granulazione esuberante.

Se in corso di shock da ustione compare una insufficienza respiratoria la prognosi gi riservata diviene molto spesso infausta.

Colpo di sole

Una sensazione di malessere generale, associata a stanchezza ingiustificata e nausea sono generalmente i sintomi del classico colpo di sole, pi grave se con dolori addominali.

Le cause non sono solamente la prolungata esposizione alle radiazioni solari, possibili sia al mare come in campagna, ma anche uno sforzo in clima caldo e umido associato a vestiario che impedisce la traspirazione.

In montagna ci pu verificarsi anche in giornate estive buie e nuvolose, soltanto a causa della minore filtrazione dei raggi ultravioletti e dell'azione del vento.

Nel caso si verificasse, bisogna trasportare l'infortunato all'ombra, con il capo rialzato a busto eretto e fare raffreddare lentamente tutto il corpo.

Medicina Legale II


12 di 37

Sono consigliate delle spugnature di acqua fredda all'inguine e alle ascelle, e se l'infortunato cosciente somministrare bevande a temperatura ambiente (acqua zuccherata, succhi di frutta).

E possibile, come conseguenza, dei sintomi da febbre, in questo caso si tratta di una vera e propria insolazione.

Colpo di calore

dovuto ad aumento della temperatura corporea (febbre!) per la diminuita capacit dell'organismo di disperdere il calore. Il venir meno della sudorazione per la concomitanza dell'aumento della temperatura ambientale, dell'umidit e della diminuzione della ventilazione, fa s che aumenti la temperatura dell'organismo con comparsa di edema cerebrale. Si manifesta con:

la diminuzione o scomparsa della sudorazione; la cute calda, arrossata e asciutta; mal di testa; nausea e vomito;

vertigini;

prima agitazione, poi confusione mentale fino a perdita di conoscenza; la temperatura corporea oltre 40c; necessario nel primo soccorso: trasportare il paziente in luogo fresco/ventilato; liberarlo dai vestiti; raffreddarlo con impacchi d'acqua fredda, oltre a impacchi di ghiaccio al capo, collo, inguini e ascelle;

se cosciente, idratarlo con soluzioni idro saline;

Crampi da calore

Patologia minore tra le patologie da ipertermia ambientale dovuta ad intensa attivit muscolare in ambiente caldo, umido e poco ventilato.

L'aumento della sudorazione causa perdita di sali minerali; l'eccessiva perdita soprattutto di sodio, la causa della comparsa dei crampi muscolari stessi.Per il primo soccorso utile lidratazione con acqua arricchita di sali minerali (es. un litro di acqua + un cucchiaino di sale da cucina + zucchero + limone).

Medicina Legale II


13 di 37

6 Lesioni da freddo

La gravit delle lesioni da freddo dipende dalla temperatura,dalla durata dellesposizione e dalle condizioni ambientali. Le temperature pi basse, limmobilizzazione, lesposizione prolungata, lumidit, la presenza di danni vascolari periferici e la presenza di ferite aperte, possono tutti aumentare la gravit del danno.

Nel paziente traumatizzato sono presenti tre tipi di lesione da freddo:

1.GELONI sono dovuti al congelamento dei tessuti in seguito alla formazione di cristalli intracellulari ed ad occlusioni microvascolari. I geloni sono classificati similmente alle ustioni termiche in primo, secondo, terzo e quarto grado a seconda della profondit del coinvolgimento.

Primo grado iperemia, edema senza necrosi cutanea.

Secondo grado la formazione di vescicole accompagna liperemia e ledema con necrosi parziale della cute.

Terzo grado si verifica una necrosi a tutto spessore della pelle, con la necrosi di alcuni tessuti sottocutanei.

Quarto grado necrosi a tutto spessore che include anche muscoli e ossa con cancrena.

2.LESIONI non da congelamento dovute a danno microvascolare endoteliale, stasi e occlusione vascolare. Con temperature ambientali superiori al congelamento esposizioni prolungate conducono a forme di apparente congelamento molto grave, in realt, per quanto lintero piede possa apparire nero, la distruzione profonda dei tessuti non presente. I Pernioni, molto frequenti negli scalatori, conseguono allesposizione a temperature asciutte, appena al di sopra dei punti di congelamento e sono caratterizzati da ulcere cutanee superficiali alle estremit.

3.IPOTERMIA lo stato in cui la temperatura corporea scende al di sotto dei 35 gradi centigradi. La profondit della lesione e lestensione del danno tissutale non normalmente curata finch non si evidenzia la demarcazione. Questo richiede spesso diverse settimane di osservazione.

Medicina Legale II


14 di 37

Il trattamento delle lesioni da congelamento e delle lesioni da freddo dovrebbe essere immediato per diminuire la durata del congelamento tessutale. Il vestiario, soprattutto se aderente, dovrebbe essere sostituito da calde coperte e al paziente dovrebbero essere date bevande calde per bocca se in grado di bere.

Immergere la parte lesionata in acqua corrente a 40 gradi centigradi finch il colore rosa e la per fusione non ritorni (normalmente in 20-30 minuti). Evitare il calore asciutto. Questa manovra estremamente dolorosa e pu richiedere analgesia.

Lobiettivo nella cura delle ferite da congelamento di evitare ai tessuti danneggiati linsorgenza di infezioni e di evitare lapertura di vescicole non infette e di impedire lampliamento dellarea lesionata che rimasta aperta allaria, Sono necessari narcotici analgesici.

La profilassi al tetano dipender dallo stato di immunizzazione al tetano del paziente. Gli antibiotici sono da somministrare se uninfezione chiaramente presente. Solo raramente si verifica una perdita di fluidi massiva da richiedere una rianimazione con fluidi intravenosi.

Segni di ipotermia

Oltre al segno della diminuita temperatura corporea, lalterazione dello stato di coscienza il segno pi comune in caso di ipotermia. Il paziente freddo al tatto e appare grigio e cianotico. I segni vitali, compresi la frequenza del polso, le frequenza respiratoria e la pressione arteriosa, sono tutti variabili e lassenza di attivit respiratoria o cardiaca non infrequente nei pazienti che vengono eventualmente ricoverati. A causa della grave depressione del respiro e del battito i segni dellattivit cardiaca e respiratoria non sono facilmente rilevabili se non in seguito ad una attenta valutazione.

In questi casi occorre acquisire un accesso venoso, prevenire le perdite di calore rimovendo il paziente dallambiente freddo e sostituendo i vestiti freddi e umidi con coperte calde. Somministrare al pi presto ossigeno. Il paziente dovrebbe essere trattato, non appena possibile, in una unit di terapia intensiva.: deve essere praticata unaccurata ricerca delle patologie associate, come diabete,sepsi,assunzione di alcool e droghe. Il riscaldamento del paziente avviene attraverso linfusione di liquidi riscaldati, e lapplicazione di presidi elettromedicali specifici tipo POLAAIR, importante la monitorizzazione della temperatura corporea.

Medicina Legale II


15 di 37

La derminazione di morte pu essere molto difficile nel paziente ipotermico, la dichiarazione della morte deve essere rimandata fino a che non sia stata compiuta la procedura di riscaldamento corporeo (un paziente non morto finch non caldo e morto).

In sintesi occorre fare:

Valutazione delle possibili lesioni da inalazione e conseguente intubazione endotracheale.

Accesso venoso periferico e instaurazione di adeguata terapia reidratante.

Rimozione dei vestiti.

Identificazione dellestensione e della profondit delle lesioni

Monitorizzazione dei parametri vitali

CONGELAMENTO

provocato dall'azione della bassa temperatura su parti circoscritte del corpo, generalmente le pi esposte (arti, mani, piedi, orecchi, naso) e comunque quelle parti che gi in condizioni normali ricevono meno sangue rispetto agli organi centrali.

Il freddo provoca un restringimento dei vasi sanguigni, con una notevole diminuzione di sangue, che pu avere come conseguenza uno stato di sofferenza dei tessuti che pu arrivare sino alla loro morte (necrosi).

Tra i fattori scatenanti gi descritti nel capitolo dedicato all'assideramento, aggiungiamo solamente che indumenti stretti e soprattutto scarpe strette possono contribuire al fenomeno. Si distinguono comunemente, come per le ustioni, di versi gradi di gravit del congelamento:

1. di primo grado, o erimatoso, caratterizzato da arrossamento e dolori pi o meno vivi; 2. di secondo grado, o bolloso, caratterizzato da intensa cianosi della cute, che appare

inoltre lucente, tesa e tumefatta, nonch coperta da bolle a contenuto sieroso ed emorragico;

3. di terzo grado, o necrotico, in cui avviene la necrosi e la cancrena della pelle e dei tessuti sottostanti (muscoli, vasi, nervi e, talora, le stesse ossa).

Medicina Legale II


16 di 37

Come intervento si consiglia di:

Non massaggiare la parte colpita.

Non applicare polveri o pomate (sono inutili).

Non far camminare se il congelamento interessa gli arti inferiori (l'atto del camminare richiama sangue agli arti che sono impediti dal restringimento dei vasi aggravando le lesioni).

Eliminare gli indumenti umidi o stretti che costringano la parte congelata.

Riscaldare lentamente la parte congelata, preferibilmente con impacchi caldi a temperatura crescente (da 38 a 42).

Se vi sono vesciche o piaghe coprire con compresse e fasciare senza stringere (necessario in questo caso un intervento specialistico).

LASSIDERAMENTO

Lassideramento dovuto ad unazione generale del freddo su tutto lorganismo, quale effetto della diminuzione della temperatura dellambiente al disotto dei limiti di adattabilit compatibili con i poteri di autoregolamentazione termica.

Fattori determinanti che favoriscono l'assideramento sono:

Il vento e la bassa temperatura.

L'umidit.

La stanchezza fisica.

La scarsa alimentazione.

L'abuso di bevande alcoliche (vasodilatazione). In questi casi occorre:

Non somministrare bevande alcoliche.

Non massaggiare o sfregare la pelle.

Isolare l'infortunato.

Medicina Legale II


17 di 37

Riscaldare lentamente il corpo, in primo luogo il petto, preferibilmente con impacchi caldi a temperatura crescente e comunque con qualsiasi mezzo disponibile.Se l'infortunato cosciente si possono somministrare bevande calde non alcoliche. Per quanto possibile trasportare rapidamente l'infortunato in ambiente riscaldato.Nel caso di arresto del respiro e del battito cardiaco effettuare la rianimazione attraverso la respirazione bocca-bocca e/o massaggio cardiaco. Nonostante sia necessario un termometro particolare, ricordiamo che se la temperatura scende al di sotto dei 26 C risulta praticamente impossibile far riprendere il soggetto (ipotermia). utile comunque conoscere questo tipo di primo intervento in caso di soccorso ai travolti da valanghe non colpiti da asfissia.

Medicina Legale II


18 di 37

7 Cause elettriche

Gli effetti lesivi dellelettricit sullorganismo umano cono legati allazione della cd. elettricit meteorica (ossia del fulmine) o della corrente elettrica.

L'organismo umano un conduttore di tipo ionico, non vi cio una migrazione elettronica (metalli), ma gli ioni positivi e negativi si spostano verso l'elettrodo di segno contrario dando luogo a correnti di secondo ordine.

La resistenza alle correnti elettriche del corpo umano risiede principalmente nella cute, perch le cellule cheratinizzate ed asciutte dello strato corneo sono cattive conduttrici. In base allo spessore dello strato corneo la resistenza cutanea varia .La cute sudata o bagnata perde la maggior parte della resistenza. Il corpo immerso nell'acqua raggiunge valori sovrapponibili a quelli della resistenza interna.

Il corpo pu provocare un corto circuito tra un conduttore e la terra (contatto unipolare), oppure tra due conduttori (contatto bipolare). Se il punto di contatto ha piccola superficie maggiore risulta la produzione di calore e le linee di attraversamento del corpo condizionano conseguenze lesive a seconda degli organi incontrati durante il percorso:

linea testa-arti > coinvolgimento dei centri nervosi cardiorespiratori; braccio-braccio > attraversamento del cuore;

arto superiore-arto inferiore controlaterale > attraversamento del cuore; arto superiore-arto inferiore omolaterale e gamba-gamba > solo lesioni locali.

Linvestimento da corrente elettrica ha luogo, per lo pi, mediante contatto del corpo umano con conduttori sotto tensione o loro supporti non isolati, e gli effetti lesivi sono sostanzialmente dovuti allattraversamento del corpo stesso da parte della corrente.

Lelettricit pu provocare contrazioni disordinate (fibrillazioni) del cuore o essere responsabile di un arresto cardiaco che porter ad un arresto respiratorio.

Linfortunato pu presentare gravi ustioni nei punti di entrata e di uscita della corrente.

La gravit delle ustioni direttamente proporzionale allintensit della corrente.

Medicina Legale II


19 di 37

Gli apparecchi a bassa tensione e i fili elettrici possono provocare lesioni a causa di fili scoperti, cattivo funzionamento degli apparecchi, interruttori difettosi.

Qualunque sia la causa della lesione non bisogna mai toccare linfortunato con le mani nude fino a che non si sicuri di essere fuori pericolo e che linfortunato non sia pi in contatto con la sorgente di elettricit.

Le lesioni da folgorazione sono prodotte dallelettricit atmosferica che si scarica fra una nuvola e la terra, con una differenza di potenziale e con una intensit di corrente elevatissime e determinano una grossa elevazione termica causa di incendi e di uno spostamento d'aria come di un'esplosione.

Linvestimento da corrente elettrica di solito dovuto a fatto accidentale, tranne che, per qualche caso, a condotta suicidarla o, pi raramente, omicidiaria; quello da fulmine , detto comunemente folgorazione, , naturalmente, soltanto accidentale.

Medicina Legale II


20 di 37

8 Lesioni locali.

Ustioni elettriche. a) ustioni comuni, sono causate dall'incendio delle vesti o dell'ambiente secondario alla

scarica elettrica;

b) ustioni da conduttore elettrico reso rovente dal corto circuito, sono lesioni a stampo senza caratteristiche proprie della elettricit.

c) ustioni da arco voltaico, colpiscono i segmenti corporei pi esposti (arti e capo), producono perdite di sostanza estese e profonde, carbonizzazione completa dei tessuti, fusione dell'osso in perle di fosfato di calcio e talora mutilazione di intere parti di corpo.

d) ustioni da corrente elettrica, causate dall'effetto Joule nei tessuti cutanei attraversati dalla corrente, pur corrispondendo ai 4 gradi delle ustioni comuni, sono caratterizzate da necrosi massiva da coagulazione e disidratazione della cute, e non da carbonizzazione, con formazione di un'escara di tessuti mummificati. Nelle lesioni da corrente continua le escare corrispondenti al catodo sono molli e grigiastre, quelle corrispondenti all'anodo sono secche e scure.

e) ustioni da fulmine, possono andare dalla semplice bruciacchiatura dei peli all'eritema a chiazze, alla necrosi termica, alla carbonizzazione ed all'incenerimento. Tipiche sono le figure arborizzate nelle ustioni eritematose superficiali che sembrano riprodurre la forma della scarica. Si accompagnano sovente ad ustioni comuni.

Il marchio elettrico una lesione cutanea elementare localizzata al punto di contatto tra la pelle ed il conduttore di cui spesso riproduce la forma.

Distinguiamo:

a) m. e. senza perdita di sostanza cutanea: costituito da un rilievo rotondo, lineare o ellittico, leggermente depresso al centro, di colorito giallo pallido e di consistenza dura, simile a gocce di cera depositate sulla cute. determinato dallo scollamento degli strati epidermici profondi in seguito alla formazione di bolle gassose per evaporazione di liquidi cellulari ed interstiziali, con integrit del rivestimento corneo.

Medicina Legale II


21 di 37

b) m. e. con perdita di sostanza cutanea: pu andare da una semplice disepitelizzazione ad una erosione crateriforme, a stampo con margini sottominati e con fondo giallastro bruno per incartapecorimento del derma, o rosso bruno per piccole emorragie puntiformi.

I marchi pi tipici si osservano in seguito al contatto di conduttori a bassa tensione (corrente domestica), talvolta la cute bagnata determina una resistenza cos scarsa da mancare ogni traccia anche dopo una scarica mortale.

Notevole valore diagnostico ha il deposito di particelle metalliche del conduttore sulla cute del marchio (metallizzazione) dimostrabili con appropriati reagenti o con metodi spettroscopici.

Anche nei cadaveri si ottengono marchi elettrici simili a quelli osservati nel vivente. Il contatto con la corrente elettrica pu determinare: 1) sensazione di corrente: per le scosse elettriche pi lievi, 0,9-1,2 mA compare un

formicolio alle mani;

2) contratture muscolari: inizialmente nonostante i crampi dolorosi il soggetto ancora in grado di controllare i movimenti e di abbandonare la presa del conduttore, oltre i 15 mA questo non pi possibile, ma non comporta ingenti danni all'organismo. Tra i 25 e gli 80 mA pu comparire una tetanizzazione prolungata dei muscoli respiratori con asfissia acuta;

3) fibrillazione ventricolare, determinata da correnti di 80 mA-3 A che attraversano il cuore durante la fase vulnerabile del ciclo;

4) siderazione nervosa: correnti di 3-8 A possono determinare la paralisi dei centri bulbari, con arresto cardio-respiratorio immediato;

5) shock primario: gli elettrotraumi ad elevate tensioni, dopo una vasocostrizione massiccia, determinano una imponente vasodilatazione periferica con collasso cardio-circolatorio;

6) shock secondario: il tetano elettrico protratto determina lesioni muscolari diffuse con liberazione di chinine e di eccessive quantit di mioglobina, con blocco renale e shock secondario.

Qualunque sia la causa della lesione non bisogna mai toccare linfortunato con le mani nude fino a che non si sicuri di essere fuori pericolo e che linfortunato non sia pi in contatto con la sorgente di elettricit.

In caso di incidente dovuto ad alta tensione non bisogna mai avvicinarsi al ferito fino a quando tecnici specializzati non assicurino che non ci sono rischi.

Medicina Legale II


22 di 37

Iniziare subito la respirazione artificiale ed eventualmente il massaggio cardiaco se l'infortunato non respira e non presenta attivit cardiaca.

Non rimuovere i vestiti bruciati e non rompere le vesciche.

Non applicare disinfettanti, pomate, oli o grassi sullustione. Ricoprire la parte ustionata con garza sterile, asciutta. Trattare in tal modo eventuali ustioni nel punto di uscita della corrente

Chiamate lambulanza per il ricovero urgente dellinfortunato

Medicina Legale II


23 di 37

9 Lesioni da energia barica

Oltre che alla pressione atmosferica a livello del mare (760 mm Hg) un organismo pu essere sottoposto a basse pressioni (aumento dell'altitudine, aereo, ecc.) o ad alte pressioni (immersioni, sottomarini, ecc.). Tali variazioni pressorie non determinano dei danni fisici diretti sull'organismo e sulle sue cellule perch la loro parte liquida, praticamente incomprimibile, varia la pressione interna senza significative variazioni di volume e pertanto bilancia la pressione esterna evitando il collasso del corpo o, viceversa, la sua esplosione, per un ampio range pressorio.

Ipobaropatie. Sono rappresentate essenzialmente dalle patologie delle altitudini ed a determinarle

concorrono l'abbassamento della temperatura ed il maggior irraggiamento solare. L'ipossia pu instaurarsi in modo acuto (aerei), subacuto (automobili) o cronico (ascensioni

degli alpinisti). Fra 0 e 2.000 m l'ipossia non determina modificazioni n a riposo n da sforzo (zona

indifferente); fra 2.000 e 4.000 m aumenta la frequenza di ventilazione, compare tachicardia e si presenta una certa euforia con incapacit decisionale soprattutto da sforzo (zona di compensazione completa); fra 4.000 e 6.000 m compaiono disturbi neuropsichici gi a riposo con errori di calcolo ed orientamento (zona di compensazione incompleta); oltre i 6.000 m inizia la zona critica in cui vi solo una riserva di tempo oltre il quale il soggetto pu subire danni irreversibili fino alla morte.

I meccanismi di compenso sono:

a) immediati: increzione di catecolamine con broncodilatazione, tachipnea e tachicardia; l'aumento della ventilazione produce alcalosi respiratoria per riduzione della PCO2, l'aumento di portata cardiaca assicura un maggior rifornimento di ossigeno ai tessuti, mentre l'ipocapnia favorisce lo spostamento a destra della curva di dissociazione dell'emoglobina con maggior cessione di O2 a parit di pressione parziale;

b) a distanza di ore: il rene elimina bicarbonati e porta il pH a valori normali, ma si riduce la capacit tampone del soggetto con sviluppo di acidosi metabolica ed aumento della sensibilit dell'area chemiosensitiva centrale alla PCO2 (la PO2 non stimola i glomi carotidei finch non scende sotto i 50-60 mm Hg);

Medicina Legale II


24 di 37

c) a distanza di giorni: poliglobulia con aumento dell'emoglobina e dell'ossigeno trasportato per unit di sangue.

Male di montagna.

Il rapido passaggio dal livello del mare all'alta montagna con il treno, l'automobile, le funivie comporta a riposo i sintomi di moderata anossia quale mal di testa, dolori addominali con marcato meteorismo, stordimento, mancanza di respiro e, con l'attivit fisica, astenia, nausea, sudorazione, palpitazioni, offuscamenti visivi, ipoacusia, insonnia e dispnea. I sintomi scompaiono in alcuni giorni o settimane, a seconda dell'altitudine, mediante i meccanismi di compenso (acclimatazione).

Mal di montagna cronico.

Il soggiorno protratto ad altitudini superiori a 3.000 m, pu provocare, anche in soggetti gi completamente acclimatati, degli episodi ricorrenti di perdita dell'appetito, astenia, cefalea, vasodilatazione cutanea, turbe digestive, torpore mentale, sonnolenza, apatia. Questi fenomeni di solito scompaiono spontaneamente, ma si ripresentano sempre pi ravvicinati ed intensi, accompagnati da complicanze quali poliglobulia marcata, splenomegalia, dita ippocratiche, emorragie, trombosi polmonari e broncopolmoniti. Si attenuano o scompaiono del tutto con la somministrazione di ossigeno o il trasferimento in pianura.

Male degli aviatori.

La rapida ascesa dal livello del mare a 6-9.000 m in abitacoli non pressurizzati determina disturbi legati all'aeroembolismo, analogamente alle rapide decompressione dei subacquei. I sintomi pi comuni sono articolari, cutanei e nervosi: artralgie (ginocchia, spalle, gomiti e dita); eruzioni orticarioidi e parestesie; nevralgie tipo sciatica, afasia, deficit motori e turbe dell'equilibrio. L'embolia dei vasi polmonari provocano un violento dolore retrosternale con dispnea, cianosi e collasso spesso mortale. I disturbi oculari da embolia retinica consistono in scotomi, emianopsie ed emicranie oftalmiche. L'evoluzione dei fenomeni embolici rapida sia verso la morte che verso la guarigione.

Medicina Legale II


25 di 37

La brusca dilatazione dei gas delle cavit naturali del corpo, oltre alle coliche addominali da meteorismo, provoca congestione del timpano fino a rottura della membrana, emorragie e lacerazioni della mucosa dei seni paranasali.

La rapida discesa pu comportare disturbi psichici, cardiocircolatori riflessi, sonnolenza e perdita di conoscenza.

Iperbaropatie.

Sono stati morbosi dovuti all'eccesso di pressione di ossigeno, azoto, anidride carbonica, ossido di carbonio e gas inerti in rapporto con l'ambiente del volo atmosferico e spaziale e con quello sottomarino, unitamente all'ossigenoterapia.

Ossigeno.

Ad elevata pressione parziale l'ossigeno, gas vitale, diventa tossico dopo un periodo di latenza che inversamente proporzionale alla pressione parziale dell'ossigeno. Il meccanismo legato ad una interferenza con le reazioni ossidative delle cellule e l'inibizione delle deidrogenasi.

La tossicit dell'ossigeno non dipende dalla percentuale, ma dalla PO2 alveolare. La respirazione in ossigeno puro produce invece degli effetti fisici legati all'assenza del gas inerte; se non c' azoto le cavit tendono ad assorbire completamente l'ossigeno con obliterazione completa delle stesse, distorsioni delle pareti, essudazioni, questo avviene nell'orecchio medio, nei seni paranasali ed a livello polmonare dove pu manifestarsi diffusa atelettasia alveolare.

La tossicit dell'ossigeno tende a rilevarsi in varie forme:

1) irritazione chimica delle grandi vie respiratorie; 2) convulsioni generalizzate di tipo epilettico; 3) lesioni della retina nei prematuri trattati con O2.

1) Azione sulle vie respiratorie. A livello del mare l'ossigeno al 100% pu essere somministrato continuamente anche per periodi di 12 ore, oltre tale termine opportuno interrompere periodicamente per breve tempo (15-30 m' ogni 3 ore) la somministrazione di ossigeno. Le conseguenze polmonari sono rappresentate da tosse persistente e violenta, perdita della

Medicina Legale II


26 di 37

sostanza tensioattiva, edema polmonare, essudati ematici alveolari, atelettasia diffusa, broncopolmoniti ed essudati pleurici, ritenzione di CO2, acidosi e morte ipossica.

Aumentando la pressione parziale a 2 atmosfere la tossicit si manifesta dopo 6-9 ore, a 4 atmosfere dopo 3-4 ore.

2) Azione sul sistema nervoso centrale. Gli effetti tossici dell'ossigeno sul sistema nervoso si manifestano soltanto per pressioni superiori a 2 atm, tale situazione si realizza nella terapia

iperbarica con O2, nel nuoto subacqueo con respirazione in ossigeno puro e nella decompressione dopo immersione.

I sintomi iniziali comprendono tremori dei piccoli muscoli, labbra, palpebre, mani, acufeni, parestesie, vertigini e nausea; le convulsioni possono comparire all'improvviso o svilupparsi

successivamente ad un'attivit mioclonica progressiva. L'ossigenazione iperbarica estremamente efficace nel trattamento dell'intossicazione da

ossido di carbonio, della malattia dei cassoni o dell'embolia gassosa poich il miglioramento dell'ossigenazione si combina con la compressione della bolla di gas. La produzione di tossine da parte dei clostridi inibita dall'ossigeno, tuttavia l'ossigeno non pu raggiungere i tessuti ormai privi di circolazione.

L'uso di bombole ad ossigeno puro per immersione limitato alla profondit di 10 metri (2 atm), la discesa a 33 m (4 atm) provoca violente convulsioni generalizzate in pochi minuti, soprattutto se concomita un lavoro pesante.

3) Azione sull'occhio. Nell'adulto l'ossigeno produce una vasocostrizione reversibile dei vasi retinici con restringimento del campo visivo e perdita della visione periferica. Nel prematuro alla vasocostrizione segue l'obliterazione dei vasi retinici, seguita da disorganizzata proliferazione vascolare, essudati, emorragie, distacchi retinici fino al quadro della fibroplasia retrolenticolare.

Anidride carbonica. I limiti normali della PCO2 nell'organismo sono molto ridotti: sotto i 25 mm Hg diminuisce

l'efficienza mentale e pu comparire tetania, sopra i 50 mm Hg si realizza una depressione corticale ed una stimolazione dei centri sottocorticali fino a scatenare crisi convulsive con apnea.

Gli effetti tossici dipendono sia dall'aumentata CO2 molecolare che pu interferire con alcune reazioni metaboliche, sia dall'acidosi respiratoria scompensata.

L'anidride carbonica nell'ambiente esterno ha provocato la morte di operai di fabbriche di birra o ghiaccio secco, in minatori impegnati in gallerie insufficientemente ventilate, in sommozzatori e marinai di sottomarini. L'accumulo da ritenzione di quella prodotta dall'organismo

Medicina Legale II


27 di 37

si verifica dopo l'assunzione di dosi eccessive di farmaci depressori, in anestesia generale o per malattie polmonari.

Nelle attivit aerospaziali la bassa pressione atmosferica permette di tollerare alte percentuali di anidride carbonica, che manifestano la loro tossicit al rientro in atmosfera.

Ossido di carbonio. Il gas si forma in seguito alla combustione incompleta del carbone; pu svilupparsi da una

stufa a tiraggio insufficiente o da un bracere a carbonella, oppure dal tubo di scappamento del motore a scoppio. Il fumo di sigaretta produce sufficiente ossido di carbonio da combinarsi con il 4-7% dell'emoglobina.

La sua tossicit dovuta alla affinit per l'emoglobina, oltre 200 volte quella dell'O2, per cui aumenta la carbossiemoglobina a scapito dell'ossiemoglobina. I suoi effetti letali sono quindi dovuti ad azione indiretta sui tessuti, infatti per deprimere gli enzimi citocromici sarebbe necessaria una PCO 1.000 volte maggiore di quella necessaria per il blocco dell'emoglobina.

Il grado di intossicazione oltre che dalla concentrazione di CO dell'aria inspirata influenzato dalla durata dell'esposizione e dalla ventilazione alveolare (esercizio fisico).

I sintomi sono gli stessi dell'ipossia, quali cefalea pulsante, nausea, diminuzione delle capacit mentali. Manca la dispnea perch la respirazione non stimolata dai recettori dei glomi carotidei ed aortici, sensibili all'O2 disciolto nel sangue e quindi alla PO2, ma non all'O2 complessivamente trasportato dal sangue (anossia isotonica), non si manifesta inoltre cianosi perch il pigmento rosso ciliegia della carbossiemoglobina colora di rosa brillante i letti ungueali e le mucose.

La combinazione del CO con l'emoglobina reversibile aumentando la ventilazione alveolare associata alla tecnica dell'ossigenazione iperbarica.

Se l'intossicazione stata lieve il recupero sar completo, altrimenti possono persistere danni cardiaci e lesioni del sistema nervoso centrale che rendono i pazienti degli invalidi permanenti.

Gas inerti.

Si chiamano gas inerti quelli che non reagiscono chimicamente con le sostanze cellulari, sono l'idrogeno, l'elio, il neon, l'azoto, l'argon, il cripton, lo xenon ed il radon. Nell'atmosfera l'azoto rappresenta quasi l'80% dell'aria mentre gli altri gas inerti sono presenti solo in tracce. Per tutti si dimostrato un effetto narcotico proporzionale al peso molecolare del gas, in alternativa all'aria possono essere usate durante la permanenza in profondit miscele di ossigeno con idrogeno, elio, argon ed azoto.

Medicina Legale II


28 di 37

Disbaropatie Tutti i gas dell'atmosfera sono sciolti nei liquidi per una quantit che dipende dalla pressione

con cui il gas insiste sulla superficie (legge di Henry e Dalton). Cos, allo stato di equilibrio, sono sature le acque della superficie terrestre, i liquidi dei tessuti vegetali, animali e del corpo umano. riducendo la pressione una parte dei gas sciolti si libera dal liquido verso l'atmosfera, aumentando la pressione si verifica l'opposto. Se la pressione si riduce troppo rapidamente i gas formano delle bolle nei liquidi organici. L'ossigeno e l'anidride carbonica vengono rapidamente assorbiti e metabolizzati mentre l'azoto provoca l'aeroembolismo disbarico. Un aviatore che salga dal livello del mare a 11.000 m sottoposto allo stesso grado di decompressione (da 1 a 0,25 atm) del subacqueo che venga alla superficie da una profondit di 30 m ( da 4 ad 1 atm).

1. Malattia dei cassoni. Nei lavori subacquei (fondazioni di piloni e ponti, moli, dighe ecc.) vengono utilizzati dei cassoni in ferro o cemento armato, il cui interno mantenuto libero dall'acqua con aria compressa. Gli operai che vi lavorano sono naturalmente sottoposti alla pressione interna, che dipende dalla profondit, e nei loro liquidi si sciolgono in quantit proporzionali O2, CO2 ed N2.

I sintomi della compressione sono modesti, interessano operai non abituati e consistono in acufeni, ipoacusia, vertigini, bradicardia e bradipnea.

I sintomi da decompressione compaiono all'uscita dell'operaio dal cassone, quando la decompressione nell'apposita camera non avvenga in modo lento e graduale; dipendono dalla localizzazione e dalle dimensioni delle bolle stesse.

a) dolori intensissimi alle articolazioni, di solito spalle, gomiti e ginocchia per formazione di bolle negli strati periarticolari.

b) prurito ed eruzione orticarioide od erpetiforme per compromissione dei nervi periferici.

c) paresi o plegie da embolia del midollo spinale. d) nausea, vomito, vertigini, emiplegie, afasie, amaurosi, convulsioni e coma per

embolia endocranica. e) dispnea progressivamente crescente per embolia nei capillari polmonari. Talvolta la

formazione di bolle nel midollo osseo giallo pu provocare embolia polmonare .

Medicina Legale II


29 di 37

f) la formazione di bolle di gas sia endo che extra vascolari rara e dovuta ad una decompressione rapidissima, comporta una grave dispnea, cianosi, insufficienza cardiorespiratoria, dilatazione acuta del cuore, coma e morte.

g) la rapida risalita di un subacqueo trattenendo il respiro (bastano 5-10 m) o la perdita esplosiva di pressurizzazione di un aereo, una nave spaziale o una tuta aereospaziale provocano un'espansione dell'aria alveolare che lacera il tessuto polmonare ed entra nel circolo refluo con embolia d'aria.

2. Malattia dei palombari. I palombari subiscono delle pressioni pi elevate (4-9 atm), per cui sono pi frequenti i

sintomi da compressione, a questi si aggiungono gli effetti tossici dell'ossigeno e dell'anidride carbonica, oltre all'ebrezza delle grandi profondit da azoto, che prelude alla narcosi con obnubilamento e perdita di coscienza.

Anche i sintomi da decompressione sono pi temibili per gravit; frequenti sono i fenomeni da sovradistensione gastro-intestinale e le oto-sinusopatie barotraumatiche. Tipico il "colpo di ventosa", caratterizzato da suggellazione del volto per improvvisa decompressione dello scafandro.

Medicina Legale II


30 di 37

10 Asfissie

Lasfissiologia ha per oggetto lo studio dellinsufficienza respiratoria acuta causata dallarresto della ventilazione polmonare in seguito ad azioni che agiscono direttamente sullapparato respiratorio impedendo la penetrazione di aria nei polmoni. Il fattore asfittico non

secondario n accessorio, bens determinante ed essenziale, perci queste asfissie hanno la caratteristica di essere primitive, meccaniche e violente.

Lasfissia primitiva, riguardo alla sede, in quanto la causa agisce inizialmente e direttamente sullapparato respiratorio.

Lasfissia meccanica, riguardo al mezzo, perch lostacolo alla dinamica respiratoria rappresentato da unazione fisica di natura ostruttiva o compressiva, esercitata sulle vie aeree in modo da impedire la ventilazione polmonare. Per questo motivo non fa parte delle asfissie meccaniche quella dovuta alla paralisi della muscolatura respiratoria causata da lesioni nervose o da avvelenamenti.

Lasfissia violenta, riguardo alla causa, perch questa proviene dallesterno ed agisce in modo rapido determinando linsufficienza respiratoria acuta o acutissima. Infatti lasfissia lenta da spazio confinato non rientra in questo raggruppamento perch manca la concentrazione cronologica dellazione. Le asfissie di interesse medico-legale sono numerose.

10.1 Soffocazione

una forma di asfissia meccanica violenta causata dalla occlusione delle aperture aeree (bocca e narici). Pu essere effettuata mediante lapplicazione ad esse di una mano o di oggetti volti ad impedire il passaggio dellaria. Spesso omicidiaria, talvolta non criminosa (soffocazione del neonato fra le coltri).

Possono essere presenti nel cadavere i cosiddetti segni generici dellasfissia, come labbondanza di sangue fluido e piceo, la congestione dei visceri, eccettuata la milza, e talora anche le ecchimosi puntiformi sotto la congiuntiva e sotto la pleura. I segni della violenza possono avere il significato di un tentativo di immobilizzazione della vittima, ma i segni specifici sono

Medicina Legale II


31 di 37

rappresentati da lesioni ecchimotiche ed escoriative e da piccole ferite sulla faccia mucosa delle labbra, e talora anche da lesioni dentarie.

10.2 Annegamento

una forma di asfissia dovuta a penetrazione di liquido nelle vie aeree. Lannegamento pu essere accidentale, suicidiario od anche omicidiario, in ordine di frequenza.

Largomento complesso:un corpo trovato in acqua, o gettato dallacqua su una spiaggia o su una riva, pu aver trovato la morte (naturale o provocata) prima di cadere nellacqua, o al momento dellimpatto in acqua (morte riflessa), o a causa della penetrazione dellacqua nellalbero respiratorio (annegamento vero e proprio). Inoltre, la permanenza del corpo nellacqua modifica le caratteristiche tanatologiche. Ci premesso, la diagnosi di morte per annegamento deriva dalla dimostrazione che la persona era viva, cio aveva unattivit cardio- circolatoria e respiratoria, al momento dellentrata in acqua.

I segni macroscopici, patognomonici per la morte da annegamento, sono rappresentati dalla presenza del fungo schiumoso (o mucoso) alla bocca e alle narici e nelle vie aeree, e dallenfisema acuto del polmone, talora associato alledema polmonare. La dimostrazione che lacqua penetrata nel grande circolo (che cio la persona era viva quando entrata nellacqua) fornita dalla presenza di plancton negli organi del grande circolo (fegato, rene, midollo osseo)

I segni della permanenza nellacqua sono questi:

ipostasi: la disposizione delle ipostasi diversa, perch usualmente il cadavere in acqua assume una posizione bocconi; il sangue ipostatico in genere si riossigena, cosicch le ipostasi sono chiare.

putrefazione: la temperatura dellacqua tende a rallentare la putrefazione, ma, appena tolto il cadavere dallacqua, la putrefazione procede molto rapidamente; la permanenza di qualche ora nellacqua consente la iniziale macerazione cutanea, e dopo qualche settimana si pu avere il distacco della cute a guanto e a calzino; la permanenza di qualche settimana nellacqua favorisce la saponificazione;

cute: pelle macerata, specie in corrispondenza delle estremit e pu esserci raggrinzimento dello scroto ed erezione dei capezzoli delle donne; lesioni post- mortali da morsi di pesci o molluschi, o dei roditori delle sponde; ferite post- mortali per urti contro scogli o contro il fondo, o oggetti galleggianti sullacqua (per esempio,

Medicina Legale II


32 di 37

tronchi dalbero nei fiumi); deposito di alghe, di fango, di sabbia, che pu penetrare in tutte le cavit del corpo; caduta di capelli e peli;

indumenti: possono essere strappati, o tolti del tutto; possono condizionare la disposizione del fango che imbratta il cadavere;

10.3 Sommersione interna

una forma di asfissia che deriva dalla inalazione di liquidi provenienti dallorganismo stesso. Pu trattarsi di sangue, pus, contenuto gastrico.

La diagnosi si basa sul rinvenimento di tali sostanze. Linalazione di sangue d luogo, nel polmone, a chiazze poligonali rosse corrispondenti

allarchitettura dellorgano, differenziandosi dalle contusioni. Il rigurgito pu penetrare profondamente nellalbero respiratorio, differenziandosi dalla penetrazione post- mortale, in genere limitata ai grossi bronchi.

Linalazione di liquidi facilitata dalla mancanza o dalla debolezza del riflesso della tosse (lattanti, anziani, persone defedate, persone sotto lazione di anestetici o di sedativi).

Il materiale inalato pu rappresentare la causa di un processo infiammatorio broncopolmonare difficile da guarire, e che pu sfociare nellascesso polmonare.

10.4 Impiccamento

una forma di asfissia che si attua mediante lapplicazione di un laccio intorno al collo, fissato ad un capo e tirato dal peso del corpo dallaltro. Limpiccamento detto tipico quando il nodo situato sulla nuca, ed atipico quando in altre regioni del collo. Limpiccamento detto completo quando tutto il corpo sospeso, incompleto quando poggia in parte su un sostegno.

Limpiccamento quasi sempre di natura suicidiaria, talvolta accidentale, molto raramente omicidiaria.

La morte nellimpiccamento ha tre meccanismi:

il meccanismo asfittico, per dislocazione posteriore ed elevazione della base della lingua e dellepiglottide a comprimere la parete posteriore della faringe e il palato molle;

Medicina Legale II


33 di 37

il meccanismo circolatorio, per occlusione dei grandi vasi del collo (arterie carotidi, vene giugulari);

il meccanismo nervoso, perch lo stiramento del nervo vago pu causare larresto cardiaco.

Il fattore traumatico (lesione del midollo cervicale per rottura del dente dellepistrofeo) si pu verificare solo nelle impiccagioni giudiziarie, ove il peso del corpo agisce con uno strappo violento sul laccio.

I reperti diagnostici sono tutti a carico della cute e degli organi del collo. La dissezione delle cavit non porta in genere elementi utili per la diagnosi, salvo il rilievo di note generiche di tipo asfittico.

Le ipostasi, che hanno necessit di qualche ora per formarsi, sono situate alle gambe e ai piedi, alle mani e agli avambracci, mentre le altre aree sono pallide. Nelle zone ipostatiche si possono formare ecchimosi da rottura post- mortale di capillari. Se le ipostasi sono altrove, significa che stato appeso un cadavere.

I reperti al collo interessano la cute ed i piani profondi. Il solco cutaneo al collo il segno lasciato dal laccio. Esso ha una direzione obliqua, perch

la posizione del nodo pi alta rispetto alla posizione del colmo dellansa, che diametralmente opposto. Di converso, in corrispondenza del colmo dellansa il solco pi profondo, perch qui grava maggiormente il peso. Naturalmente il solco interrotto in corrispondenza del nodo.

Quanto pi il laccio sottile, tanto maggiore la profondit del solco, e tanto maggiore la sua durezza. Se il laccio largo e soffice (una sciarpa, un lenzuolo arrotolato), la pressione sulla cute minore, e perci il solco poco profondo e molle.

La formazione del solco dipende dalla compressione dei liquidi della cute verso linterno, ed anche da fenomeni di disidratazione della cute, escoriata od abrasa dal laccio. Il solco diventa pi evidente con il tempo, dopo che il laccio stato tolto. Esso pu presentare delle crestoline emorragiche, dovute al pizzicamento della cute fra le volute della corda, e questo un segno di vitalit della lesione.

Nel piano muscolare del collo, soprattutto nella parte interessata dallansa, ci possono essere emorragie situate sotto la fascia muscolare, anchesse vitali. Lesioni della laringe, della tiroide, dellosso ioide sono poco frequenti. Talora, dal lato dellansa, si pu riscontrare la lacerazione trasversale dellintima della carotide comune, stirata verso lalto.

Medicina Legale II


34 di 37

La diagnosi differenziale pi importante quella fra impiccamento e sospensione di cadavere. I casi sono naturalmente assai rari. Ci che aiuta, il rilievo di una causa di morte diversa dallimpiccamento. Altrimenti, decidere se un impiccamento volontario ovvero eseguito da altri pu essere assai difficile, dato che i segni anatomici sono gli stessi, anche se potrebbero osservarsi segni di colluttazione.

10.5 Strangolamento

una forma di asfissia, causata dallapplicazione di un laccio al collo, stretto da una forza estranea. Nello strangolamento pertanto un laccio viene compresso attorno al collo da una forza diversa dal peso corporeo, quale quella muscolare delle mani della vittima o di terzi.Un laccio di varia natura viene passato pi volte intorno al collo, quindi i suoi estremi posti in trazione. Talvolta la costrizione viene esercitata torcendo il laccio con un'asta (garrottamento). La forza compressiva si esercita su un piano trasversale al collo, l'occlusione delle vie aeree non si attua con la base della lingua , ma per deformazione della trachea, la cui occlusione richiede una forza di 20 kg.

Lo strangolamento raro, sia come omicidio sia come accidente. Sono stati descritti anche casi di suicidio.

Il meccanismo dazione simile a quello dellimpiccamento, ma non eguale, perch non si ha lo spostamento completo allindietro della base della lingua e degli organi del collo, cosicch lasfissia incompleta e dura pi a lungo; di contro, la chiusura dei vasi del collo completa e bilaterale.

Date le modalit dazione, il solco in genere circolare, egualmente profondo e non interrotto, e, a seconda della natura del laccio, presenta caratteristiche simili a quelle dellimpiccamento. Talvolta si hanno pi giri del laccio attorno al collo, ed i solchi potrebbero essere pi duno, o sovrapposti. Talora, sul solco dello strangolamento, potrebbe sovrapporsi un solco obliquo da impiccamento, idoneo a mascherare lo strangolamento, oppure un solco da trascinamento del corpo, simile per caratteristiche al solco da impiccamento.

Nelle zone profonde del collo, poco si rileva. Tuttavia, la durata dellasfissia pu facilitare la comparsa di ecchimosi puntiformi sottosierose e sottocongiuntivali, di schiuma nellalbero respiratorio, di edema ed enfisema nei polmoni. Si osservano le note generiche dellasfissia.

Medicina Legale II


35 di 37

10.6 Strozzamento

una forma di asfissia causata dalla compressione del collo con le mani. Possono essere usate ambedue le mani, oppure una sola che afferra la laringe, oppure la compressione pu avvenire con lavambraccio, da dietro.

Lo strozzamento quasi esclusivamente di natura omicidiaria, anche se sono possibili casi di morte per inibizione, da afferramento o compressione del collo, senza alcuna volont di uccidere.

Le modalit dellazione spiegano i reperti. La cute del collo pu presentare segni di unghiature ed ecchimosi digitate; se si associa anche lazione del soffocamento, la faccia mucosa delle labbra pu mostrare lesioni. Gli organi del collo mostrano in genere fenomeni lesivi cospicui, a carico della laringe, della tiroide, dellosso ioide, come fratture e rotture dovute allafferramento ed alla stretta. Si possono trovare ecchimosi sotto le fasce muscolari e versamenti ematici. Relativamente frequenti sono le ecchimosi sottocongiuntivali e sottosierose, e la schiuma nei

bronchi. La morte di natura asfittica, e si ritrovano i segni generici dellasfissia, ma talora essa

avviene per inibizione, da stimolazione del seno carotideo.

Medicina Legale II


36 di 37

11 Altri esempi di asfissia

DA CORPI ESTRANEI

una forma di asfissia per occlusione delle vie respiratorie da parte di materiale solido introdotto attraverso la bocca, e finito sopra o sotto la glottide. Si tratta per lo pi di cibo (morte da bolo alimentare), o di corpi estranei veri e propri inalati da bambini (bottoni, monete, palline, ecc.) o da anziani (protesi dentarie), o di inalazione di polveri (da infortunio sul lavoro).

Una forma omicidiaria particolare (intasamento) si ha quando il materiale impiegato nel soffocamento viene spinto profondamente nella gola.

DA IMMOBILIZZAZIONE DEL TORACE

una forma di asfissia che si verifica in occasione di crolli di edifici o quando una grande massa di persone si accalca travolgendone altre. Macerie e corpi umani impediscono i movimenti respiratori del torace.

caratteristica in questi casi la maschera ecchimotica, quando il volto diventa cianotico a causa dellimpossibile ritorno venoso al cuore.

DA SPAZIO CONFINATO

una forma di asfissia che si verifica quando, a causa della ristrettezza dello spazio disponibile, non vi sufficiente ossigeno disponibile per la persona. Ci pu verificarsi in circostanze particolari, come in certi trasporti di prigionieri di guerra, accalcati in vagoni ferroviari, o, a scopo suicidiario (raramente omicidiario od accidentale), se la persona si copra il capo completamente con una busta di plastica.

La cianosi che si pu formare al volto rende molto evidente il pallore del collo in corrispondenza della minima compressione dovuta alla chiusura della busta; esso pu simulare un solco.

Medicina Legale II


37 di 37

Documents

Medicina legale