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MEDICINA PERSONALIZADA EN CÁNCER DE COLON
Javier Gallego Plazas
Servicio de Oncología Médica
Hospital Gral. Univ. de Elche
MEDICINA PERSONALIZADA EN ONCOLOGÍA: IMPLICACIONES Y POSIBILIDADES
MEDICINA PERSONALIZADA EN CÁNCER DE COLON
• Introducción.
• La enfermedad.
• El tratamiento.
• El paciente.
• El sistema.
• Conclusiones
MEDICINA PERSONALIZADA EN CÁNCER DE COLON
• Introducción.
• La enfermedad.
• El tratamiento.
• El paciente.
• El sistema.
• Conclusiones
EPIDEMIOLOGÍA
• El cáncer de colon es tumor de diagnóstico más frecuente en Europa (13.6 %).
• El cáncer de colon es la segunda causa de muerte por cáncer (12.2 %).
• El cáncer de colon es el tercer cáncer según el gasto generado (9.7 %).
• Edad media de diagnóstico a los 69 años.
• Más frecuente en varones. Schmoll JH, et al. Ann Oncol 2012
Ramsdale E, et al J Clin Oncol 2013
FORMAS DE PRESENTACIÓN
AJCC Cancer Staging 2010
FORMAS DE PRESENTACIÓN (II)
Schmoll HJ, et al. Ann Oncol 2012
CANCER DE COLON
LOCALIZADO 80%
CURACIÓN 50%
RECAÍDA 30%
AVANZADO 20%
AVANZADO 50%
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO
CANCER DE COLON
LOCALIZADO
ADYUVANTE
CURACIÓN
EVITAR LA RECAÍDA
CÁNCER DE COLON
AVANZADO
PALIATIVO
PALIACIÓN
INCREMENTAR LA SV CON CALIDAD
DE VIDA
DEFINICIÓN
OBJETIVO
MEDIOS
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO (II)
Kopetz S, et al. J Clin Oncol 2009
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO (III)
CANCER DE COLON LOCALIZADO
ADYUVANTE
CURACIÓN
EVITAR LA RECAÍDA
CA. DE COLON AVANZADO
IV A (HEP)
PERIOPERATORIA: NEOADYUVANTE
ADYUVANTE
CURACIÓN
INCREMENTAR LA RESECABILIDAD Y
EVITAR LA RECAÍDA
CÁNCER DE COLON AVANZADO
PALIATIVO
PALIACIÓN
INCREMENTAR LA SV CON CALIDAD
DE VIDA
DEFINICIÓN
OBJETIVO
MEDIOS
ARSENAL TERAPÉUTICO
FLUORO-PIRIMIDINAS
5-FU Capecitabina
AGENTE COMBINACiÓN
Oxaliplatino Irinotecan.
AGENTE ANTIDIANA
Bevacizumab Cetuximab Panitumumab
NUEVOS FARMACOS
Aflibercept Regorafenib
MEDICINA PERSONALIZADA
La medicina personalizada es un modelo de práctica médica que propone la
personalización (individualización) en el cuidado de la salud mediante decisiones médicas,
prácticas clínicas, y/o tratamientos hechos a medida del paciente concreto.
MEDICINA PERSONALIZADA (II)
CANCER DE COLON
LOCALIZADO
ADYUVANTE
CURACIÓN
EVITAR LA RECAÍDA
CANCER DE COLON
AVANZADO
PERIOPERATORIA: NEOADYUVANTE
ADYUVANTE
CURACIÓN
INCREMENTAR LA RESECABILIDAD Y
EVITAR LA RECAÍDA
CÁNCER DE COLON
AVANZADO
PALIATIVO
PALIACIÓN
INCREMENTAR LA SV CON CALIDAD DE
VIDA
FLUORO-PIRIMIDINAS 5-FU Capecitabina
AGENTE COMBINACIÓN
Oxaliplatino
Irinotecan.
GENTE ANTIDIANA
Bevacizumab Cetuximab Panitumumab
NUEVOS FARMACOS
Aflibercept Regorafenib
MEDICINA PERSONALIZADA (II)
CANCER DE COLON
LOCALIZADO
ADYUVANTE
CURACIÓN
EVITAR LA RECAÍDA
CANCER DE COLON
AVANZADO
PERIOPERATORIA: NEOADYUVANTE
ADYUVANTE
CURACIÓN
INCREMENTAR LA RESECABILIDAD Y
EVITAR LA RECAÍDA
CÁNCER DE COLON
AVANZADO
PALIATIVO
PALIACIÓN
INCREMENTAR LA SV CON CALIDAD DE
VIDA
FLUORO-PIRIMIDINAS 5-FU Capecitabina
AGENTE COMBINACIÓN
Oxaliplatino
Irinotecan.
GENTE ANTIDIANA
Bevacizumab Cetuximab Panitumumab
NUEVOS FARMACOS
Aflibercept Regorafenib INDIVIDUALIZACIÓN EN LAS
DECISIONES, PRÁCTICAS, Y TRATAMIENTO
MEDICINA PERSONALIZADA EN CÁNCER DE COLON
• Introducción.
• La enfermedad.
• El tratamiento.
• El paciente.
• El sistema.
• Conclusiones
MEDICINA PERSONALIZADA EN CÁNCER DE COLON
• Introducción.
• La enfermedad.
• El tratamiento.
• El paciente.
• El sistema.
• Conclusiones
LA ENFERMEDAD
CANCER DE COLON LOCALIZADO
ADYUVANTE
CURACIÓN
EVITAR LA RECAÍDA
CÁ. DE COLON AVANZADO
IV A (HEP)
PERIOPERATORIA: NEOADYUVANTE
Y ADYUVANTE
CURACIÓN.
INCREMENTAR LA RESECABILIDAD Y
EVITAR LA RECAÍDA.
CÁNCER DE COLON AVANZADO
PALIATIVO
PALIACIÓN
INCREMENTAR LA SV CON CALIDAD
DE VIDA
LA ENFERMEDAD LOCALIZADA
CANCER DE COLON
LOCALIZADO
ADYUVANTE
CURACIÓN
EVITAR LA RECAÍDA
CÁNCER DE COLON
AVANZADO
PERIOPERATORIA: NEOADYUVANTE
Y ADYUVANTE
CURACIÓN.
INCREMENTAR LA RESECABILIDAD Y
EVITAR LA RECAÍDA.
CÁNCER DE COLON
AVANZADO
PALIATIVO
PALIACIÓN
INCREMENTAR LA SV CON CALIDAD
DE VIDA
LA ENFERMEDAD LOCALIZADA
Schmoll JH, et al. Ann Oncol 2012
ENF. LOCALIZADA: FIRMAS PRONÓSTICO
ENF. LOCALIZADA: FIRMAS PRONÓSTICO
Muestras no representativas. Falta de integración dMMR.
Falta de datos de oxaliplatino.
FALTA DE CARÁCTER PREDICITVO
ENF. LOCALIZADA: FACT. PRONÓSTICOS
Schmoll HJ, et al. Ann Oncol 2012...
.
.
ESTABLECIDOS POTENCIALES
FACT. PRONÓSTICOS: Pn
Liebig C, et al. J Clin Oncol 2009
..
FACT. PRONÓSTICOS: RESPUESTA INMUNE
Pages F, et al. J Clin Oncol 2009
..
FACT.PRONÓSTICOS: MSI - BRAF
Lochhead P, et al. J Natl cancer Inst 2013.
..
OPTIMIZACIÓN: INICIO DE LA QMT
Biagi JJ, et al. JAMA 2011.
..
Varón de 65 años con cáncer de colon GII pT3N2M0 que recibe tratamiento adyuvante basado en FU:
- 60 % de SV a 5 años si QMT adyuvante. - 45 % SV a 5 años si no QMT adyuvante.
Dependiendo del intervalo entre cirugía y QMT: - 55 % SV a 5 años si QMT adyuvante a las 8 s. - 50 % SV a 5 años si QMT adyuvante a las 12 s.
OPTIMIZACIÓN: DURACIÓN DE LA QMT
Chau I, et al. Ann Oncol 2005.
..
ENF. LOCALIZADA: SEGUIMIENTO
Schmoll HJ, et al. Ann Oncol 2012.
..
Adenocarcinoma de colon IIIc: pT3 N2b (7/20) GI. Pn0. LV0. MSI. BRAF WT.
Adenocarcinoma de colon IIIc: pT4b N2b (10/10) GIII. Pn1. LV1. MSS. BRAF MUT.
ENFERMEDAD LOCALIZADA
LA ENFERMEDAD AVANZADA
CANCER DE COLON LOCALIZADO
ADYUVANTE
CURACIÓN
EVITAR LA RECAÍDA
CÁ.DE COLON AVANZADO
IV A (HEP)
PERIOPERATORIA: NEOADYUVANTE
Y ADYUVANTE
CURACIÓN.
INCREMENTAR LA RESECABILIDAD Y
EVITAR LA RECAÍDA.
CÁNCER DE COLON AVANZADO
PALIATIVO
PALIACIÓN
INCREMENTAR LA SV CON CALIDAD
DE VIDA
LA ENFERMEDAD AVANZADA
CÁ. DE COLON AVANZADO
IV A (HEP)
PERIOPERATORIA: NEOADYUVANTE
Y ADYUVANTE
CURACIÓN.
INCREMENTAR LA RESECABILIDAD Y
EVITAR LA RECAÍDA.
CÁNCER DE COLON AVANZADO
PALIATIVO
PALIACIÓN
INCREMENTAR LA SV CON CALIDAD
DE VIDA
ENFERMEDAD SINTOMÁTICA
LA ENF. AVANZADA: SUBGRUPOS
CÁ. DE COLON AVANZADO
IV A (HEP)
PERIOPERATORIA: NEOADYUVANTE
Y ADYUVANTE
CURACIÓN.
INCREMENTAR LA RESECABILIDAD Y
EVITAR LA RECAÍDA.
CÁNCER DE COLON AVANZADO
PALIATIVO
PALIACIÓN
INCREMENTAR LA SV CON CALIDAD
DE VIDA
ENFERMEDAD SINTOMÁTICA
DINAMICA TUMORAL AGRESIVA
ELEVADA CARGA
TUMORAL
NINGUNO DE LOS
ANTERIORES
LA ENF. AVANZADA: SUBGRUPOS
ENFERMEDAD SINTOMÁTICA
LA ENF. AVANZADA: FACT. PRONÓSTICOS
ENFERMEDAD SINTOMÁTICA
Schmoll HJ, et al. Ann Oncol 2012
Köhne CH, et al. Ann Oncol 2002.
CEA FA Plaquetas Hemoglobina LDH Albúmina BRAF Localización de las metástasis Localización del tumor 1º. Nº. Localizaciones metastásicas
LA ENF. AVANZADA: OBJETIVOS
ENFERMEDAD SINTOMÁTICA
Paliación
Asintomático
SV Curación
Sintomático
Amenazante
RR
INTENSIDAD
TOXICIDAD
LA ENF. AVANZADA: SUPERVIVENCIA
ENFERMEDAD SINTOMÁTICA
OXALIPLATINO
IRINOTECAN
OXA + IRI
FOLFOX
FOLFIRI
FOLFOXIRI
FU I.C.
21.5 m 20.6 m 22.6 m ------------
------------
------------
CAPECITABINA
19.8 m
✖
✖ ------------
------------
------------
BEVACIZUMAB
-------------
-------------
-----------
19.5 m
25 m 31 m
CETUXIMAB
-------------
-------------
------------
✖
28.7 m
✖
PANITUMUMAB
-------------
-------------
------------
23.8 m
✖
✖
LA ENF. AVANZADA: RESPUESTA
ENFERMEDAD SINTOMÁTICA
OXALIPLATINO
IRINOTECAN
OXA + IRI
FOLFOX
FOLFIRI
FOLFOXIRI
FU I.C.
35 – 40 %
35 – 40 %
60 – 65%
------------
------------
------------
CAPECITABINA
35 – 40%
✖
✖ ------------
------------
------------
BEVACIZUMAB
-------------
-------------
-----------
45 – 55 %
55 – 60 %
65 %
CETUXIMAB
-------------
-------------
------------
45 – 55 %
55 – 60 %
✖
PANITUMUMAB
-------------
-------------
------------
45 – 55 %
55 – 60 %
✖
ENF. AVANZADA: ANÁLISIS SUBGRUPOS
ENFERMEDAD SINTOMÁTICA
Hurwitz HL, et al. The Oncol 2013. Douillard JY, et al. ASCO 2013. Heinemann V, et al. ESMO 2013. Bennounna J, et al. Lancet 2012..
LA ENF. AVANZADA: DURACIÓN
ENFERMEDAD SINTOMÁTICA Enfoque clásico:
“Tratamiento hasta la progresión de la enfermedad, toxicidad inaceptable o hasta
que el paciente lo desee.” Incremento en la SV: ≈ 30 meses. Implicaciones para el: Paciente Médico Sistema
DURACIÓN: REALIDAD VS FICCIÓN
ENFERMEDAD SINTOMÁTICA
- Duración 1º linea ≈ 6 meses.
- Progresión a 1º línea ≈ 10-12 meses. - Toxicidad “manejable”.
Douillard JY, et al. ASCO 2013.
Heinemann V, et al. ASCO 2013 1º LINEA 2º LINEA Y SUCESIVAS
TTO. NO TTO.
PE
TTO.
PE
ENSAYOS
RECIENTES FASE III
DURACIÓN: ALTERNATIVAS
ENFERMEDAD SINTOMÁTICA “STOP AND GO”
INTERMITENTE
MANTENIMIENTO
TTO. TTO.
TTO. TTO. TTO.
TTO. TTO.
PE
PE PE
PE
NO TTO.
NO TTO. NO TTO.
MANTENIMIENTO
DURACIÓN: EVIDENCIAS
ENFERMEDAD SINTOMÁTICA
• Meta-análisis favorable a estrategias alternativas.
• Resultados contradictorios de “stop and go” con potencial efecto detrimental en poblaciones de mal pronóstico.
• Estrategia intermitente eficaz con menos evidencias y con irinotecan.
• El mantenimiento es eficaz, desconociéndose el impacto de los biológicos en el mismo.
Berry SR, et al. ASCO 2013.
ENFERMEDAD AVANZADA
ENFERMEDAD SINTOMÁTICA
MEDICINA PERSONALIZADA EN CÁNCER DE COLON
• Introducción.
• La enfermedad.
• El tratamiento.
• El paciente.
• El sistema.
• Conclusiones.
EL TRATAMIENTO: COMPONENTES
ENFERMEDAD SINTOMÁTICA
FLUORO-PIRIMIDINAS
5-FU Capecitabina
AGENTE COMBINACiÓN
Oxaliplatino Irinotecan.
AGENTE ANTIDIANA
Bevacizumab Cetuximab Panitumumab
NUEVOS FARMACOS
Aflibercept Regorafenib
EL TRATAMIENTO: MARCADORES
ENFERMEDAD SINTOMÁTICA
BIOMARCADORES PREDICTIVOS
- Dan información relativa al resultado
de un tratamiento específico.
- Permite identificar a pacientes que
se beneficiarán más de un tratamiento
específico.
- Ayuda a seleccionar un tratamiento
concreto sobre otro.
BIOMARCADORES PRONÓSTICOS
- Dan información relativa al resultado
independientemente del tratamiento.
- No tienen papel actual para definir la
estrategia terapéutica en la práctica
clínica.
- Papel potencial para aumentar el
conocimiento de los mecanismos de
progresión y la selección de pacientes
para ensayos clínicos.
MARCADORES DINÁMICOS
- Aportan información durante el
tratamiento.
- Papel potencial en la optimización
del tratamiento.
MARCADORES DE RESISTENCIA
ADQUIRIDA
- Aportan información sobre los
mecanismos y el tiempo de la
resistencia adquirida al tratamiento.
- Papel potencial en la detección precoz
de la resistencia y en la subsiguiente
selección del tratamiento.
EL TRATAMIENTO: MARCADORES
ENFERMEDAD SINTOMÁTICA
BIOMARCADORES PREDICTIVOS
- Dan información relativa al resultado
de un tratamiento específico.
- Permite identificar a pacientes que
se beneficiarán más de un tratamiento
específico.
- Ayuda a seleccionar un tratamiento
concreto sobre otro.
BIOMARCADORES PRONÓSTICOS
- Dan información relativa al resultado
independientemente del tratamiento.
- No tienen papel actual para definir la
estrategia terapéutica en la práctica
clínica.
- Papel potencial para aumentar el
conocimiento de los mecanismos de
progresión y la selección de pacientes
para ensayos clínicos.
MARCADORES DINÁMICOS
- Aportan información durante el
tratamiento.
- Papel potencial en la optimización
del tratamiento.
MARCADORES DE RESISTENCIA
ADQUIRIDA
- Aportan información sobre los
mecanismos y el tiempo de la
resistencia adquirida al tratamiento.
- Papel potencial en la detección precoz
de la resistencia y en la subsiguiente
selección del tratamiento.
EL TRATAMIENTO: MARCADORES
ENFERMEDAD SINTOMÁTICA
BIOMARCADORES PREDICTIVOS
- Dan información relativa al resultado
de un tratamiento específico.
- Permite identificar a pacientes que
se beneficiarán más de un tratamiento
específico.
- Ayuda a seleccionar un tratamiento
concreto sobre otro.
BIOMARCADORES PRONÓSTICOS
- Dan información relativa al resultado
independientemente del tratamiento.
- No tienen papel actual para definir la
estrategia terapéutica en la práctica
clínica.
- Papel potencial para aumentar el
conocimiento de los mecanismos de
progresión y la selección de pacientes
para ensayos clínicos.
MARCADORES DINÁMICOS
- Aportan información durante el
tratamiento.
- Papel potencial en la optimización
del tratamiento.
MARCADORES DE RESISTENCIA
ADQUIRIDA
- Aportan información sobre los
mecanismos y el tiempo de la
resistencia adquirida al tratamiento.
- Papel potencial en la detección precoz
de la resistencia y en la subsiguiente
selección del tratamiento.
BIOMARCADORES PREDICTIVOS
ENFERMEDAD SINTOMÁTICA FLUORO-
PIRIMIDINAS 5-FU Capecitabina
AGENTE COMBINACi
ÓN Oxaliplatino Irinotecan.
AGENTE ANTIDIANA
Bevacizumab Cetuximab Panitumumab…
TS - DPD
ERCC-1 UGT1A1
HTA – VEGF/R EGFR – RAS - RASH
BIOMARCADORES PREDICTIVOS
ENFERMEDAD SINTOMÁTICA FLUORO-
PIRIMIDINAS 5-FU Capecitabina
AGENTE COMBINACi
ÓN Oxaliplatino Irinotecan.
AGENTE ANTIDIANA
Bevacizumab Cetuximab Panitumumab…
TS - DPD
ERCC-1 UGT1A1
HTA – VEGF/R EGFR – RAS - RASH
BIOMARCADORES PREDICTIVOS
ENFERMEDAD SINTOMÁTICA
ERCC1-118
TS 3’UTR T/T C/T C/C
+6bp/+6bp 1 FG (21%) 0 FG (20%) 0 FG (8%)
+6bp/-6bp 2 FG (13,5%) 1 FG (17%) 1 FG (6%)
-6bp/-6bp 2 FG (6%) 1 FG (5%) 1 FG (3%)
Arms:
Control group:
XELOX+Bevacizumab
Experimental:
Bevacizumab +
2 FG (20%)= FUOX
0 FG (28%) = XELOX
1 FG (21%) = in this group the favourable polymorphism is ERCC1: XELOX
1 FG (31%) = In this group the favourable polymorphism is TS 3’UTR: FUIRI
SETICC (SElected Treatment In Colorectal Cancer)
BIOMARCADORES PREDICTIVOS
ENFERMEDAD SINTOMÁTICA
Pacientes randomizados
N=195
Pacientes reclutados
N=202
Fallos de screening
(n=7)
Grupo A:
BVZ + XELOX
N=65
Grupo B:
N=130
BVZ + XELOX
N=22
BVZ + XELIRI
N=51
BVZ + FUOX
N=28
BVZ + FUIRI
N=29
Grupo A:
BVZ + XELOX
N=61
Excluidos por:
AA (n=4)
BVZ + XELOX
N=18
BVZ + XELIRI
N=49
BVZ + FUOX
N=26
BVZ + FUIRI
N=26
Población incluida
(N =202)
Población ITT
(N=195)
Población PP
Población seguridad
(N=180)
Excluidos
por:
AA (n=1)
Incumplen
criterios (n=2)
Retirada HIP-
CI (n=1)
Excluidos
por:
AA (n=1)
Incumplen
criterios (n=1)
Excluidos
por:
Retirada HIP-
CI (n=2)
Excluidos
por:
AA (n=1)
Incumplen
criterios (n=1)
Retirada HIP-
CI (n=1)
Grupo B:
N=119
Pacientes randomizados
N=195
Pacientes reclutados
N=202
Fallos de screening
(n=7)
Grupo A:
BVZ + XELOX
N=65
Grupo B:
N=130
BVZ + XELOX
N=22
BVZ + XELIRI
N=51
BVZ + FUOX
N=28
BVZ + FUIRI
N=29
Grupo A:
BVZ + XELOX
N=61
Excluidos por:
AA (n=4)
BVZ + XELOX
N=18
BVZ + XELIRI
N=49
BVZ + FUOX
N=26
BVZ + FUIRI
N=26
Población incluida
(N =202)
Población ITT
(N=195)
Población PP
Población seguridad
(N=180)
Excluidos
por:
AA (n=1)
Incumplen
criterios (n=2)
Retirada HIP-
CI (n=1)
Excluidos
por:
AA (n=1)
Incumplen
criterios (n=1)
Excluidos
por:
Retirada HIP-
CI (n=2)
Excluidos
por:
AA (n=1)
Incumplen
criterios (n=1)
Retirada HIP-
CI (n=1)
Grupo B:
N=119
BIOMARCADORES PREDICTIVOS
ENFERMEDAD SINTOMÁTICA FLUORO-
PIRIMIDINAS 5-FU Capecitabina
AGENTE COMBINACi
ÓN Oxaliplatino Irinotecan.
AGENTE ANTIDIANA
Bevacizumab Cetuximab Panitumumab…
TS - DPD
ERCC-1 UGT1A1
HTA – VEGF/R EGFR – RAS - RASH
BIOMARCADORES PREDICTIVOS: KRAS
ENFERMEDAD SINTOMÁTICA
BIOMARCADORES PREDICTIVOS: KRAS
ENFERMEDAD SINTOMÁTICA
BIOMARCADORES PREDICTIVOS: KRAS
ENFERMEDAD SINTOMÁTICA
Linden H M et al. Clin Cancer Res 2006;12:5608-5610
BIOMARCADORES PREDICTIVOS: RAS
ENFERMEDAD SINTOMÁTICA
De Roock W, et al. Lancet Oncol 2010
BIOMARCADORES PREDICTIVOS: RAS
ENFERMEDAD SINTOMÁTICA
BIOMARCADORES PREDICTIVOS: RAS
ENFERMEDAD SINTOMÁTICA
PRIME, KRAS exon 2 PRIME, análisis RAS
Douillard JY, et al. N Engl J Med 2013.
BIOMARCADORES PREDICTIVOS: RAS
ENFERMEDAD SINTOMÁTICA
Heinemann V, et al. ESMO 2013.
BIOMARCADORES PREDICTIVOS: BRAF
ENFERMEDAD SINTOMÁTICA
Van Cutsem E, et al. J Clin Oncol 2011.
Variable
Panitumumab + FOLFOX4
FOLFOX4
Hazard ratio
P-valor
WT RAS/WT BRAF, n 228 218
Media SLP, meses (95% IC)
10.8 (9.4–12.4)
9.2 (7.4–9.6)
0.68 (0.54–0.87)
0.002
Media SVG, meses (95% IC)
28.3 (23.7–NE)
20.9 (18.4–23.8)
0.74 (0.57–0.96)
0.02
WT RAS/MT BRAF, n 24 29
Media SLP, meses (95% IC)
6.1 (3.7–10.7)
5.4 (3.3–6.2)
0.58 (0.29–1.15)
0.12
Media SVG, meses (95% IC)
10.5 (6.4–18.9)
9.2 (8.0–15.7)
0.90 (0.46–1.76)
0.76
Douillard JY, et al. N Engl J Med 2013.
BIOMARC. PREDICTIVOS: ANGIOGÉNESIS
ENFERMEDAD SINTOMÁTICA
Shibuya M, et al. Cell Struct Funct 2001.
BIOMARC. PREDICT.: DETERMINACIÓN
ENFERMEDAD SINTOMÁTICA
EL TRATAMIENTO: MARCADORES
ENFERMEDAD SINTOMÁTICA
BIOMARCADORES PREDICTIVOS
- Dan información relativa al resultado
de un tratamiento específico.
- Permite identificar a pacientes que
se beneficiarán más de un tratamiento
específico.
- Ayuda a seleccionar un tratamiento
concreto sobre otro.
BIOMARCADORES PRONÓSTICOS
- Dan información relativa al resultado
independientemente del tratamiento.
- No tienen papel actual para definir la
estrategia terapéutica en la práctica
clínica.
- Papel potencial para aumentar el
conocimiento de los mecanismos de
progresión y la selección de pacientes
para ensayos clínicos.
MARCADORES DINÁMICOS
- Aportan información durante el
tratamiento.
- Papel potencial en la optimización
del tratamiento.
MARCADORES DE RESISTENCIA
ADQUIRIDA
- Aportan información sobre los
mecanismos y el tiempo de la
resistencia adquirida al tratamiento.
- Papel potencial en la detección precoz
de la resistencia y en la subsiguiente
selección del tratamiento.
MARCADORES DINÁMICOS: RASH
ENFERMEDAD SINTOMÁTICA
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Description
of severe
cases
Post inflammatory effects Acne-like rash
Paronychia
Dry skin
Topical antiacne
creams (drying effect)
± tetracyclines
± antihistamines
Pruritus
Pulse dye
laser
Emollients
Fissura
Segaert S, Van Cutsem E, et al. Ann Oncol. 2005;16:1425-1433.
MARCADORES DINÁMICOS: RASH
ENFERMEDAD SINTOMÁTICA
Douillard JY, et al. ASCO 2010.
MARCADORES DINÁMICOS: RASH
ENFERMEDAD SINTOMÁTICA
Lacouture M, et al. J Clin Oncol 2010.
MARCADORES DINÁMICOS: HTA
ENFERMEDAD SINTOMÁTICA
Scartozzi M, et al. Ann Oncol 2009..
BEV + HTA G2/3
BEV SIN HTA
MARCADORES DINÁMICOS: SLP 1ª
ENFERMEDAD SINTOMÁTICA
Bennouna J, et al. Lancet 2012.
MARCADORES DINÁMICOS: RTT
ENFERMEDAD SINTOMÁTICA
Piessevaux H, et al. ESMO 201..
MARCADORES DINÁMICOS: PfR
ENFERMEDAD SINTOMÁTICA
Mansmann UR, et al. ASO GI 2013.
EL TRATAMIENTO: OTROS FACTORES
ENFERMEDAD SINTOMÁTICA
TOXICIDAD
TTO. PREVIO
TTO. ADYUVANTE
PREVIO
MEDICINA PERSONALIZADA EN CÁNCER DE COLON
• Introducción.
• La enfermedad.
• El tratamiento.
• El paciente.
• El sistema.
• Conclusiones.
EL PACIENTE: EDAD - FRAGILIDAD
ENFERMEDAD SINTOMÁTICA INCIDENCIA de cáncer:
- 60 % En mayores de 65 años. MORTALIDAD RELACIONADA con cáncer: - 70 % En mayores de 65 años.
EL PACIENTE EN LA ENF. LOCALIZADA
Ramsdale E, et al. J Clin Oncol 2013.
Schmoll HJ, et al. Ann Oncol 2012.
TRATAMIENTO ADYUVANTE EN MAYORES DE 70 AÑOS: - Cáncer de colon localizado: 61 % en > 65 años. 37 % en > 75 años. 17 % en > 85 años. - En ensayos clínicos: 12 – 21 % pacientes ≥ 70 años. - Resultados contradictorios: TournIgand C, et al. J Clin Oncol 2012.
Sanoff HK, et al. J Clin Oncol 2012. Haller DG, et al. ASCO 2013: abstr. 3522. McCleary NJ, et al. J Clin Oncol 2013.
EL PACIENTE EN LA ENF. LOCALIZADA
Tournigand C, et al, J Clin Oncol 2012.
Yothers G, et al. J Clin Oncol 2011.
Haller DG, et al. ASCO 2010.
.
.
OXALIPLATINO ADYUVANTE EN MAYORES DE 70 AÑOS:
ESTUDIO EDAD NÚM. SEGUIM. HR SLE IC 95%
HR SVG IC 95%
MOSAIC ≥ 70 años 315 6 años 0.91 (0.62 - 1.34)
1.1 (0.73 – 1.65)
NSABP C-07 < 70 años 2013 8 años 0.76 (0.66 – 0.88)
0.80 (0.68 – 0.95)
≥ 70 años 396 8 años 1.03 (0.77 – 1.36)
1.18 (0.86 – 1.62)
NO 16968 < 70 años 1477 7 años 0.80 (0.67 – 0.94)
0.82 (.067 – 1.01)
≥ 70 años 409 7 años 0.86 (0.64 – 1.16)
0.91 (0.66 – 1.26)
EL PACIENTE EN LA ENF. LOCALIZADA
Tournigand C, et al, J Clin Oncol 2012.
Yothers G, et al. J Clin Oncol 2011.
Haller DG, et al. ASCO 2010.
.
.
OXALIPLATINO ADYUVANTE EN MAYORES DE 70 AÑOS:
ESTUDIO EDAD NÚM. SEGUIM. HR SLE IC 95%
HR SVG IC 95%
MOSAIC ≥ 70 años 315 6 años 0.91 (0.62 - 1.34)
1.1 (0.73 – 1.65)
NSABP C-07 < 70 años 2013 8 años 0.76 (0.66 – 0.88)
0.80 (0.68 – 0.95)
≥ 70 años 396 8 años 1.03 (0.77 – 1.36)
1.18 (0.86 – 1.62)
NO 16968 < 70 años 1477 7 años 0.80 (0.67 – 0.94)
0.82 (.067 – 1.01)
≥ 70 años 409 7 años 0.86 (0.64 – 1.16)
0.91 (0.66 – 1.26)
EL PACIENTE EN LA ENF. AVANZADA
ENFERMEDAD SINTOMÁTICA
Referencia Sexo H/M %
Edad (años)
PS 0 %
PS 1 %
Ps 2 %
Enf. Irresecable
Enf. Medible
Nº de MTS > 1 %
Facts. Pronósts. Adversos
(%)
Tto. Adyuvanc.
Previo (%)
Hurwitz
2004
60/40 59 58 41 < 1 ? Si 63 ? 24
Cremolin i
2013
60/40 61 90 5 5 Si Si 69 51 13
Van Cutsem
2009
61/39 61 57 38 4 SI ? ? 46 19
Heinemann
2013
69/31 64 52 45 2 ? Si 59 41 20
Douillard
2010
67/33 62 47 47 6 ? Si 78 28 16
Rivera
2013
67/33 61 61 37 0 ? Si 60 ? ?
Global
64/36 61 61 35 3 ? Si 66 41 18
EL PACIENTE EN LA ENF. AVANZADA
ENFERMEDAD SINTOMÁTICA
Referencia Sexo H/M %
Edad (años)
PS 0 %
PS 1 %
Ps 2 %
Enf. Irresecable
Enf. Medible
Nº de MTS > 1 %
Facts. Pronósts. Adversos
(%)
Tto. Adyuvanc.
Previo (%)
Hurwitz
2004
60/40 59 58 41 < 1 ? Si 63 ? 24
Cremolin i
2013
60/40 61 90 5 5 Si Si 69 51 13
Van Cutsem
2009
61/39 61 57 38 4 SI ? ? 46 19
Heinemann
2013
69/31 64 52 45 2 ? Si 59 41 20
Douillard
2010
67/33 62 47 47 6 ? Si 78 28 16
Rivera
2013
67/33 61 61 37 0 ? Si 60 ? ?
Global
64/36 61 61 35 3 ? Si 66 41 18
FRAGILIDAD: EVALUACIÓN CLÁSICA
ENFERMEDAD SINTOMÁTICA
Edad. PS Comorbilidades
FRAGILIDAD: EVALUACIÓN CLÁSICA
ENFERMEDAD SINTOMÁTICA
FRAGILIDAD: EVALUACIÓN CLÁSICA
ENFERMEDAD SINTOMÁTICA
FRAGILIDAD: EVALUACIÓN CLÁSICA
ENFERMEDAD SINTOMÁTICA
COMORBILIDAD:
- Presencia de uno o más trastornos o enfermedades, además de la enfermedad o trastorno primario. - El efecto de estos trastornos o enfermedades adicionales.
FRAGILIDAD: COMPLEJIDAD
ENFERMEDAD SINTOMÁTICA
Mohile SG, et al. Educ. ASCO 2012.
FRAGILIDAD: MÚLTIPLES ESFERAS
ENFERMEDAD SINTOMÁTICA
Mohile SG, et al. Educ. ASCO 2012.
FRAGILIDAD: RECOMENDACIONES
ENFERMEDAD SINTOMÁTICA
Ramsdale E, et al. Educ. ASCO 2013
EXPECTATIVA DE VIDA
ENFERMEDAD SINTOMÁTICA
Köhne CH, et al. Ann Oncol 2012
FRAGILIDAD: EVIDENCIAS
ENFERMEDAD SINTOMÁTICA
Puts MTE, et al, Ann Oncol 19.11. 2013
FRAGILIDAD: EVIDENCIAS
ENFERMEDAD SINTOMÁTICA
Wildiers H, et al, J Clin Oncol. 2013
FRAGILIDAD: RIESGO DE TOXICIDAD
ENFERMEDAD SINTOMÁTICA
FRAGILIDAD: MUERTE PRECOZ
ENFERMEDAD SINTOMÁTICA
FRAGILIDAD: ESTUDIO ELDERLY
ENFERMEDAD SINTOMÁTICA
Pacientes con cáncer de colon estadios III-IV y CPCNP estadio IV.
Evaluación Geríatrica. Riesgo de toxicidad y muerte.
Recomendación de tratamiento
Análisis de toxicidad – cumplimiento.
Estudio comparativo con grupo histórico de control.
Estudio sobre variación en recomendación de tratamiento.
MEDICINA PERSONALIZADA EN CÁNCER DE COLON
• Introducción.
• La enfermedad.
• El tratamiento.
• El paciente.
• El sistema.
• Conclusiones.
ACCESO A MEDICAMENTOS
ENFERMEDAD SINTOMÁTICA
WHA61.21. Mayo 2008
La OMS considera que el acceso equitativo a unos
medicamentos seguros y asequibles es de
importancia vital para que todo el mundo goce del grado máximo de salud que se pueda lograr.
ACCESO A MEDICAMENTOS II
ENFERMEDAD SINTOMÁTICA
La Ministra de Sanidad recordó que las enfermedades
oncológicas son la segunda causa de mortalidad, de
ahí que abogara por “garantizar la igualdad en el
acceso de todos los ciudadanos a los tratamientos más eficaces en todo el territorio nacional”.
Congreso SEOM. Salamanca 24.10.2013
ENCUESTA SEOM
ENFERMEDAD SINTOMÁTICA
SEOM 10.10.2013.
- 80 Responsables de Servicios de Oncología Médica en España.
- Analiza específicamente la existencia de dificultades para la prescripción de fármacos oncológicos de alto impacto económico que tuvieran indicación aprobada y con todos los trámites regulatorios necesarios completados para su uso en el SNS.
ENCUESTA SEOM
ENFERMEDAD SINTOMÁTICA
SEOM 10.10.2013.
- La encuesta solicitaba respuesta específica para cada fármaco en todas sus indicaciones aprobadas, de acuerdo a estos criterios: prescripción sin limitaciones, prescripción posible pero con limitaciones (generalmente realización de informes justificativos) y finalmente prescripción no permitida en ese hospital en concreto.
ENCUESTA SEOM
ENFERMEDAD SINTOMÁTICA
SEOM 10.10.2013.
- Globalmente, en 22 hospitales de los 80 encuestados existe al menos un fármaco, que en algunas de sus indicaciones, no puede estar disponible pese a estar aprobado para ese uso en España, y en 40 centros del total existen limitaciones para alguna de las indicaciones.
ENCUESTA SEOM
ENFERMEDAD SINTOMÁTICA
SEOM 10.10.2013.
- En el análisis por Comunidades Autónomas y en relación con el número de encuestas recibidas, sobre las dificultades de uso de fármacos con plena aprobación, porcentualmente se observa que el mayor número de problemas se agrupan en Cataluña y Andalucía.
HETEROGENEIDAD NACIONAL
ENFERMEDAD SINTOMÁTICA
COMITÉS EVALUADORES
ENFERMEDAD SINTOMÁTICA - PAISE: Programa de Medicamentos de Alto
Impacto Sanitario y/o Económico.
- MAISE: Medicamentos de Alto Impacto Sanitario y/o Económico. - CEMAISE: Comité de Medicamentos de Alto Impacto Sanitario y/o Económico.
- SAISE: Subcomité de Medicamentos de Alto Impacto Sanitario y/o Económico.
COMITÉS EVALUADORES
ENFERMEDAD SINTOMÁTICA
ACCESO A MEDICAMENTOS
ENFERMEDAD SINTOMÁTICA
FLUORO-PIRIMIDINAS 5-FU Capecitabina
AGENTE COMBINACiÓN
Oxaliplatino Irinotecan.
AGENTE ANTIDIANA
Bevacizumab Cetuximab Panitumumab
NUEVOS FARMACOS
Aflibercept Regorafenib
1ª Línea
2ª Línea
3ª Línea
Sucesivas
MEDICINA PERSONALIZADA (II)
CANCER DE COLON
LOCALIZADO
ADYUVANTE
CURACIÓN
EVITAR LA RECAÍDA
CANCER DE COLON
AVANZADO
PERIOPERATORIA: NEOADYUVANTE
ADYUVANTE
CURACIÓN
INCREMENTAR LA RESECABILIDAD Y
EVITAR LA RECAÍDA
CÁNCER DE COLON
AVANZADO
PALIATIVO
PALIACIÓN
INCREMENTAR LA SV CON CALIDAD DE
VIDA
FLUORO-PIRIMIDINAS 5-FU Capecitabina
AGENTE COMBINACIÓN
Oxaliplatino
Irinotecan.
GENTE ANTIDIANA
Bevacizumab Cetuximab Panitumumab
NUEVOS FARMACOS
Aflibercept Regorafenib
MEDICINA PERSONALIZADA (II)
CANCER DE COLON
LOCALIZADO
ADYUVANTE
CURACIÓN
EVITAR LA RECAÍDA
CANCER DE COLON
AVANZADO
PERIOPERATORIA: NEOADYUVANTE
ADYUVANTE
CURACIÓN
INCREMENTAR LA RESECABILIDAD Y
EVITAR LA RECAÍDA
CÁNCER DE COLON
AVANZADO
PALIATIVO
PALIACIÓN
INCREMENTAR LA SV CON CALIDAD DE
VIDA
FLUORO-PIRIMIDINAS 5-FU Capecitabina
AGENTE COMBINACIÓN
Oxaliplatino
Irinotecan.
GENTE ANTIDIANA
Bevacizumab Cetuximab Panitumumab
NUEVOS FARMACOS
Aflibercept Regorafenib
SISTEMA
MEDICINA PERSONALIZADA EN CÁNCER DE COLON
• Introducción.
• La enfermedad.
• El tratamiento.
• El paciente.
• El sistema.
• Conclusiones.
CONCLUSIONES
ENFERMEDAD SINTOMÁTICA
La medicina personalizada en el cáncer de colon es una modalidad de práctica clínica en desarrollo. Las características de la enfermedad debieran condicionar la intención del tratamiento, la selección y la duración del mismo, así como el seguimiento posterior.
CONCLUSIONES
ENFERMEDAD SINTOMÁTICA
La personalización del tratamiento en base a biomarcadores predictivos y marcadores dinámicos es una realidad en diferentes escenarios de la enfermedad. El sistema sanitario favorece la “regionalización”
del tratamiento del cáncer de colon.
CONCLUSIONES
ENFERMEDAD SINTOMÁTICA
La adecuada evaluación del paciente en las
diferentes esferas resulta fundamental en aras de
la personalización del tratamiento en el cáncer
colon.
MEDICINA PERSONALIZADA EN CÁNCER DE COLON
Javier Gallego Plazas
Servicio de Oncología Médica
Hospital Gral. Univ. de Elche
MEDICINA PERSONALIZADA EN ONCOLOGÍA: IMPLICACIONES Y POSIBILIDADES