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Artritis reumatoide (II)C. Méndez Perles, J.L. Andreu Sánchez, B. García-Magallón y C. Sangüesa GómezServicio de Reumatología. Hospital Universitario Puerta de Hierro. Majadahonda. Madrid. España.

ResumenLa artritis reumatoide (AR) es una enfermedad grave que causa destrucción articular, una pérdida de función y muerte prematura. El objetivo del tratamiento es la inducción de la remisión o, en el caso de pacientes con una enfermedad de larga evolución, al menos un estado de baja actividad. Entre los índices compuestos que se emplean para valorar la actividad, DAS28 y SDAI son los más utilizados. En este artículo se resume la posología e indicaciones de los fármacos empleados en el tratamiento de la AR, así como su manejo en diferentes situaciones clínicas. Asimismo se resumen las indicaciones quirúrgicas en la AR.

AbstractRheumatoid arthritis (II)

Rheumatoid arthritis (RA) is a severe disease that causes joint destruction and leads to a loss of function and premature death. The goal of treatment is to achieve a state of remission or, in patients with long-standing disease, at least a low disease activity state. Among the composite indexes that are used to evaluate the activity, DAS28 and SDAI are the most frequently used. This article summarizes the dosage and indications of drugs used in the treatment of RA, as well as their use in several clinical situations. The indications for surgery in RA are also summarized.

Palabras Clave:

- Artritis reumatoide

- Fármacos modificadores de la enfermedad

- Terapias biológicas

- Cirugía

Keywords:

- Rheumatoid arthritis

- Disease-modifying anti-rheumatic drugs

- Biologic therapies

- Surgery

ACTUALIZACIÓN

Introducción

La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad autoinmune sistémica, inflamatoria y crónica que afecta fundamental-mente a las articulaciones diartrodiales, aunque no infre-cuentemente presenta manifestaciones extraarticulares como serositis, síndrome de Sjögren secundario, vasculitis, escleri-tis, nódulos subcutáneos, afectación del sistema nervioso pe-riférico o neumopatía intersticial. Antaño considerada una enfermedad de curso favorable, hoy día se sabe que, sin tra-tamiento modificador de enfermedad, la mayoría de los pa-cientes presentarán un deterioro estructural, funcional y so-cial muy relevante durante el curso de la AR, asociándose a una reducción de la supervivencia global. El paradigma ac-tual en el manejo de la AR contempla un diagnóstico precoz, un tratamiento modificador de enfermedad precoz, la com-pleta y rápida supresión de la actividad inflamatoria y el con-

trol estrecho de la respuesta terapéutica, con cambios dinámi-cos de la terapia dirigidos a inducir una remisión completa de la enfermedad.

Se considera que existe una ventana temporal de oportu-nidad terapéutica1 en los primeros meses de evolución de la enfermedad. Durante este periodo sería posible inducir una modificación trascendente de la evolución de la AR median-te un control lo más completo y rápido posible de las mani-festaciones inflamatorias de la enfermedad.

Recientemente se ha elaborado la estrategia treat to tar-get2, encaminada a alcanzar resultados óptimos en el trata-miento de la AR mediante el planteamiento de unos objetivos terapéuticos prefijados. El objetivo principal en el tratamien-to de la AR es maximizar a largo plazo la calidad de vida del paciente a través del control de los síntomas, la prevención del daño estructural y la normalización de la función y parti-cipación social.

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ARTRITIS REUMATOIDE (II)

La primera meta del tratamiento es alcanzar la remisión clínica, definida por la ausencia de signos y síntomas de en-fermedad inflamatoria activa, esto es, el paciente no presenta ninguna articulación tumefacta ni dolorosa tanto en reposo, como con la movilización pasiva o con la presión. En pacien-tes con una enfermedad de larga evolución, podría aceptarse como un objetivo terapéutico alternativo el estado de baja actividad de la enfermedad.

Tratamiento dirigido a objetivos en la artritis reumatoide

Tanto en la evaluación inicial como en el seguimiento de la AR se debe realizar una valoración sistemática para determi-nar el grado de actividad inflamatoria, de discapacidad fun-cional y el daño estructural residual. La utilización de índices compuestos es un procedimiento útil y válido en la evalua-ción de la actividad de la enfermedad. Entre los más utiliza-dos destacan el Disease Activity Score basado en el recuento de 28 articulaciones (DAS28) y el Simplified Disease Activity In-dex (SDAI)3. El DAS28 se calcula a través de una compleja fórmula que incluye el número de articulaciones tumefactas (NAT), número de articulaciones dolorosas (NAD), veloci-dad de sedimentación globular (VSG) y evaluación global de la enfermedad efectuada por el paciente sobre una escala analógica visual con valores correspondientes de 0 (muy bien) a 100 (muy mal). El SDAI es otro índice compuesto similar que se calcula mediante la suma aritmética del NAD y NAT (sobre 28 articulaciones), valoración global del pa-ciente y del médico (medidos de 0 a 10) y la concentración en mg/dl de la proteína C reactiva (PCR). Los autores reco-miendan utilizar el SDAI, ya que el punto de corte de remi-sión en el DAS28 es demasiado laxo y no refleja adecuadamente el concepto de remisión que se pretende obtener en la AR de corta evolución. Se han es-tablecido diferentes puntos de corte en ambos índices para considerar remi-sión clínica4. La tendencia actual es considerar que existe remisión clínica con un DAS28 menor de 2,6 o un SDAI inferior a 3,3. Los puntos de cor-te para el estado de baja actividad son de 3,2 para el DAS28 y de 11 para el SDAI.

El objetivo terapéutico en la AR de ini-cio es la remisión. Para alcanzar rápida-mente un estado de remisión, debe instaurarse de forma inmediata un fár-maco modificador de la enfermedad (FAME), de elección el metotrexato (MTX), asociado a glucocorticoides (GC) en dosis de 7,5-10 mg al día de predni-sona. Hasta alcanzar la remisión, el tra-tamiento debe ajustarse cada mes, in-crementando la dosis de MTX hasta alcanzar un máximo de 30 mg/semana por vía subcutánea. Si en ese plazo no

se obtiene una respuesta satisfactoria o aparece toxicidad con el fármaco empleado, se debe modificar el tratamiento me-diante el uso de otros FAME convencionales o de agentes biológicos. Diversos ensayos clínicos han intentado esclare-cer el papel de la terapia combinada con FAME convencio-nales en la AR5,6. Las terapias combinadas más utilizadas en la práctica clínica se reflejan en las tablas 17-9 y 210-14.

Agentes empleados en el tratamiento farmacológico de la artritis reumatoide

Antiinflamatorios no esteroideos

Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) se utilizan como agentes modificadores de síntomas. Se recomienda su uso al inicio de la enfermedad, cuando se introduce un nuevo FAME y, puntualmente, cuando persisten síntomas aislados no controlados15. El AINE debe utilizarse en dosis plenas durante al menos una semana antes de considerar que existe un fracaso terapéutico. Una vez controlados los síntomas, los AINE deben utilizarse en la dosis mínima eficaz e idealmen-te suspenderse.

Fármacos convencionales modificadores de enfermedad

GlucocorticoidesSe ha demostrado sólida y consistentemente el papel de los GC como agentes modificadores de enfermedad14. En la AR de menos de dos años de evolución enlentecen la progresión

TABLA 2Terapia combinada más empleada en la artritis reumatoide evolucionada

Combinaciones Ensayos clínicos Grupos terapéuticos Resultados

MTX+SSZ+HCQ O’Dell et al.10 MTX+SSZ+HCQ Triple terapia es clínicamente superior SSZ+HCQ a doble terapia y monoterapia MTX

MTX+ LF Kremmer et al.11 LF+MTX Doble terapia es superior a monoterapia MTX

MTX+ CQ Ferraz et al.12 MTX + CQ Doble terapia es superior a monoterapia MTX

MTX+ Sales de oro Lehman et al.13 Sales de oro+ MTX Mayor eficacia de terapia combinada MTX

CQ: cloroquina; HCQ: hidrocloroquina; LF: leflunomida; MTX: metrotrexate; SSZ: sulfasalazina.

TABLA 1Terapia combinada más empleada en la artritis reumatoide de reciente comienzo

Combinaciones Ensayos clínicos Grupos terapéuticos Resultados

GC+MTX+SSZ Boers et al.7 GC+MTX+SSZ Menor deterioro radiológico en el grupo (pauta cobra) de terapia combinada a la semana 80 SSZ Mayor eficacia clínica en el grupo de la terapia

combinada a la semana 40

GC+MTX+SSZ+HCQ Mottonen et al.8 GC+MTX+SSZ+HCQ Mayor eficacia clínica y radiológica SSZ de la terapia combinada frente a monoterapia

secuencial

MTX+SSZ+HCQ Goekoop-Ruiterman MTX Mejoría clínica y radiológica en el grupo et al.9 MTX+SSZ+HCQ de pauta cobra como de IFX +MTX, respecto (adición escalonada) a las otras dos estrategias PAUTA COBRA MTX+IFXGC: glucocorticoide; HCQ: hidrocloroquina; IFX: infliximab; MTX: metrotrexate; SSZ: sulfasalazina.

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Marian

Resaltado

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ENFERMEDADES DEL SISTEMA INMUNE (III)

del daño radiológico. En ningún caso deben sustituir el tra-tamiento con FAME convencionales, sino añadirse al mismo. No existe evidencia de superioridad de ningún preparado corticoideo sobre otro. Se recomienda utilizar dosis no superio-res a 10 mg/día de prednisona o equivalente durante los dos prime-ros años de la enfermedad. Dada la asociación del uso de GC con la pérdida de masa ósea, se recomienda la utilización conjunta de vitamina D con calcio y la evaluación de otros tratamientos preventivos de la osteoporosis. La utilización de GC intraarticulares es fundamental en el manejo de arti-culaciones persistentemente inflamadas a pesar de una buena respuesta al FAME empleado. Asimismo, los GC podrían utilizarse como meros agentes antiinflamatorios, como tera-pia puente mientras se espera a que otros FAME ejerzan su acción terapéutica.

Metotrexato Es un inhibidor competitivo de la enzima dihidrofolato reductasa15 que impide la formación de tetrahidrofolato, ne-cesario para la síntesis de purinas. Su acción en las enferme-dades reumáticas es dual, como inmunosupresor y antiinfla-matorio. MTX representa la piedra angular en el tratamiento farmacológico de la AR y es el tratamiento inicial de elección. Está contraindicado en la insuficiencia hepática o renal graves, hepatopatía alcohólica, discrasias sanguíneas, síndromes de inmunodeficiencia y pacientes vacunados con microorganis-mos vivos o atenuados. Es altamente teratogénico. Tanto el varón como la mujer deben usar métodos anticonceptivos eficaces hasta 3 meses después de haber suspendido el trata-miento con MTX. Se excreta en la leche y está contraindica-do en la lactancia. Se administran de 10 a 30 mg en dosis única semanal por vía oral o subcutánea. Se deben adminis-trar 5 mg por semana de ácido fólico para reducir la frecuen-cia de efectos secundarios. La vía subcutánea asegura la bio-disponibilidad del producto cuando se administra en dosis superiores a los 15 mg/semana. Entre los efectos secundarios más frecuentes se encuentran las náuseas y vómitos (depen-diendo de la dosis, en caso de aparecer estos síntomas se recomienda fraccionar la dosis semanal), úlceras orales, ele-vación de enzimas hepáticas, citopenias y neumopatía inters-ticial. La monitorización de la toxicidad se realiza mediante un hemograma, creatinina, transaminasas y albuminemia a los 15 días y a las 6 semanas de iniciar el tratamiento. Poste-riormente se hará cada 8 semanas.

LeflunomidaEs un derivado isoxazólico que inhibe la síntesis de pirimidi-nas a través de la inhibición de la enzima dihidroorotato des-hidrogenasa, impidiendo el ciclo celular de los linfocitos. Se administra por vía oral. La posología inicial recomendada en ficha técnica de 100 mg/día durante 3 días es muy mal tole-rada, por lo que los autores recomiendan una dosis de carga inicial de 40 mg diarios durante 5 días. Posteriormente, la dosis de mantenimiento es de 10 a 20 mg al día en dosis única. Las contraindicaciones son superponibles a las que presenta MTX (ver más arriba). La hepatotoxicidad es uno de los efectos secundarios más frecuentes, especialmente si se administra con otros agentes hepatotóxicos. La toxicidad hematológica es frecuente en pacientes con discrasias san-

guíneas previas. Otras reacciones adversas son las cutáneas –fundamentalmente la estomatitis ulcerativa–, infecciones y neumonitis. La monitorización de toxicidad se realiza de-terminando hemograma, creatinina, transaminasas y albu-minemia mensualmente durante los primeros 6 meses de tratamiento y posteriormente cada 8 semanas. La LF es alta-mente teratogénica. En caso de deseo de embarazo, apari-ción de efectos secundarios graves o sustitución de la LF por otro fármaco modificador de la enfermedad no sólo debe suspenderse la LF sino que debe realizarse un lavado del fár-maco con resin-colestiramina o carbón activado.

SulfasalazinaEs un aminosalicilato derivado de mesalazina que actúa como antiinflamatorio intestinal, inmunosupresor y antibac-teriano. Se administra por vía oral en dosis de 500 mg dia-rios. La dosis se incrementa en 500 mg cada semana hasta alcanzar 1 g/12 horas. En caso de ineficacia puede intentarse un incremento de la dosis hasta los 4 g diarios, aunque la tolerancia suele ser mala. Sulfasalazina (SSZ) está contrain-dicada en caso de hipersensibilidad a sulfonamidas y salicila-tos, así como en obstrucción urinaria o intestinal, porfiria aguda intermitente y déficit de glucosa-6-fosfato deshidro-genasa. Los efectos secundarios más frecuentes son náuseas, anorexia, dolor abdominal y disgeusia. También puede aso-ciarse con menor frecuencia fiebre, mareo, cefalea, tinnitus, tos, prurito, artralgia, proteinuria y leucopenia. Son frecuen-tes sus interacciones medicamentosas, produciendo una re-ducción en el efecto de digoxina, ciclosporina, ampicilina, neomicina, rifampicina y etambutol. Modifica también el metabolismo de los anticoagulantes orales, por lo que se re-comienda una estrecha monitorización de los mismos. La monitorización del tratamiento se realiza con un hemograma y función hepática basales. Durante los tres primeros meses se harán controles mensuales y posteriormente cada 3 meses. Puede utilizarse en el embarazo. En la lactancia, deberán to-marse precauciones, particularmente en el caso de niños pre-maturos.

AntipalúdicosTanto cloroquina (CQ) como hidroxicloroquina (HCQ) tienen acción lisosomotropa, inhibiendo el procesamiento de antí-genos. Ejercen su función inmunomoduladora sin producir inmunosupresión. Se administran por vía oral, en el caso de la CQ 150 mg diarios y en el caso de la HCQ se inicia con 200 mg/12 horas hasta conseguir el efecto terapéutico desea-do. Después se puede mantener una dosis de 200 mg al día. Sus principales efectos secundarios son la aparición de depó-sitos corneales y la maculopatía pigmentaria. Se recomienda una valoración oftalmológica previa al tratamiento en pa-cientes mayores de 65 años, y una revisión oftalmológica cada 6-12 meses durante el tratamiento crónico con antipa-lúdicos. La aparición de la maculopatía está en relación con la dosis administrada y se detiene con la suspensión del fár-maco si se diagnostica en sus etapas iniciales. Los efectos adversos visuales son menores con HCQ que con CQ. Otros efectos secundarios son erupciones cutáneas, síntomas gas-trointestinales y neurológicos menores, en raras ocasiones citopenias, miopatía, exacerbación o precipitación de la por-

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firia y psoriasis. Debe administrarse con precaución en pa-cientes con déficit de glucosa-6-fosfato-deshidrogenasa y en pacientes con trastornos neurológicos. Aunque atraviesan la barrera placentaria y se excreta en la leche materna, son se-guros tanto en el embarazo como durante la lactancia.

Aurotiomalato sódicoEs una sal de oro que se fija a los macrófagos impidiendo la fagocitosis y la actividad enzimática lisosomal, con lo que evita la liberación de los mediadores de la inflamación. Ac-tualmente casi ha caído en desuso, pero puede ser de utilidad en casos refractarios a otros tratamientos modificadores de enfermedad. Se administra por vía intramuscular semanal-mente. La dosis inicial es de 10 mg para comprobar su tole-rancia. La segunda dosis será de 25 mg y la tercera y siguien-tes de 50 mg semanales hasta alcanzar una dosis acumulada de 1 g. Posteriormente se intenta disminuir la dosis o au-mentar el intervalo de administración para mantenerlo en 25-50 mg durante 2-4 semanas según la evolución clínica. Entre las contraindicaciones a dicho tratamiento se encuen-tra la insuficiencia renal o hepática grave, las discrasias san-guíneas, la fibrosis pulmonar, la enterocolitis necrotizante o la dermatitis exfoliativa. Los efectos secundarios cutáneos son los más frecuentes. En segundo lugar los gastrointestina-les, hepatobiliares y la proteinuria que incluso puede situarse en rango nefrótico. No se recomienda su administración en el embarazo y la lactancia. El control de seguridad consta de hemograma y urinoanálisis basal, quincenal durante tres me-ses y posteriormente antes de cada inyección.

Agentes biológicos

Anakinra Es un antagonista recombinante del receptor humano para la interleucina 1(IL-1). Prácticamente ha caído en desuso en el tratamiento de la AR por la necesidad de administrarse dia-riamente, y por la existencia de alternativas más eficientes. Debe administrarse en combinación con MTX, en una dosis de 100 mg diarios en inyección subcutánea. Está contraindi-cado en la insuficiencia renal avanzada y con posterioridad si existe hipersensibilidad a alguno de sus excipientes y proteí-nas derivadas de E. coli. El efecto adverso más frecuente es la reacción en el lugar de la inyección, que en ocasiones obliga a suspender el tratamiento. También se asocia a un aumento del riesgo de infección y neutropenia. Debe monitorizarse mensualmente mediante hemograma durante los primeros 6 meses y trimestralmente. Hay que calcular el aclaramiento de creatinina cada 6 meses. No se recomienda su uso con vacunas con agentes vivos. También se desaconseja tanto en el embarazo como en la lactancia.

Agentes anti-TNFaActualmente se dispone de 5 agentes antifactor de necrosis tumoral alfa (anti-TNFa). Tres de ellos son anticuerpos mo-noclonales (AcM) (adalimumab, golimumab e infliximab). Etanercept es una proteína de fusión del receptor soluble del TNFa y el fragmento Fc de la IgG1 humana. Certolizumab pegol es un fragmento Fab anti-TNFa pegilado. Todos ellos

se unen al TNFa soluble bloqueando su acción biológica. Se utilizan en la AR activa3,16, cuando la respuesta a FAME, típi-camente MTX en monoterapia o en combinación con otros FAME, ha sido inadecuada. Es conveniente usarlos de forma conjunta con MTX. Las principales contraindicaciones son las infecciones graves activas, la tuberculosis activa y la insu-ficiencia cardíaca moderada o grave. Se desaconseja su uso en pacientes con antecedentes de linfoma y otros tipos de cán-cer, salvo cáncer de piel queratinocítico adecuadamente tra-tado. Tampoco se aconseja su uso si existen antecedentes de proceso desmielinizante o neumopatía intersticial. Los efec-tos secundarios más frecuentes son las reacciones locales a la administración. Infliximab se ha asociado a reacciones agu-das relacionadas con la perfusión que incluyen shock anafi-láctico y reacciones de hipersensibilidad tardía. Estas reac-ciones se asocian con el desarrollo de anticuerpos frente a infliximab. También se ha observado una asociación entre el desarrollo de anticuerpos frente a infliximab y una reducción de la duración de la respuesta. Antes de iniciar el tratamiento con un agente anti-TNFa debe evaluarse la existencia de infección tuberculosa activa y latente. Esta evaluación deberá incluir una detallada historia clínica, la realización de la prueba de Mantoux con efecto booster y radiografía de tórax. Si se diagnostica una tuberculosis activa, no debe iniciarse el tratamiento hasta pasadas 4 semanas del tratamiento y baci-loscopias negativas. Si se diagnostica una tuberculosis laten-te, se iniciará isoniacida 5 mg/kg/día (dosis máxima de 300 mg/día) durante 9 meses. Asimismo, se debe realizar una determinación de la serología del virus de la hepatitis B. Los portadores del VHB que precisen tratamiento con agentes anti-TNFa deben estar estrechamente controlados. Los pa-cientes deben ser vacunados contra la gripe y el neumococo. No se recomienda la administración simultánea de vacunas con microorganismos vivos. Se han descrito citopenias signi-ficativas como trombocitopenia o leucopenia. En el caso de la aparición de anomalías hematológicas significativas con-firmadas, debe considerarse la interrupción del tratamiento. No existen datos suficientes sobre su seguridad durante el embarazo.

Abatacept Es una proteína de fusión moduladora de la activación de los linfocitos T. Debe administrarse en combinación con MTX, según la ficha técnica. Se administra mediante infusión intra-venosa en una dosis ajustada al peso (de 500 hasta 1.000 mg mensuales), aunque en breve estará disponible su formula-ción para la administración subcutánea. Tras la dosis inicial, se debe administrar entre 2 y 4 semanas después de la prime-ra infusión y posteriormente cada 4 semanas. Está contrain-dicado en pacientes con infecciones graves y no controladas. Las reacciones adversas más frecuentes son las alérgicas a la infusión, cefaleas y náuseas. La monitorización de toxicidad es la requerida por el uso concomitante con MTX. Al igual que con los agentes anti-TNFa, debe realizarse un cribado inicial de infección tuberculosa latente, así como una deter-minación del estado serológico del virus de la hepatitis B. No deben administrarse vacunas vivas simultáneamente o antes de 3 meses desde su interrupción. No existen datos suficien-tes sobre el uso de abatacept en mujeres embarazadas.

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TocilizumabEs un AcM humanizado dirigido contra el receptor soluble de la IL-6. Está indicado en combinación con MTX o en monoterapia en el tratamiento de la AR con respuesta inade-cuada a MTX. Se administra mensualmente como perfusión intravenosa en una dosis de 8 mg/kg de peso corporal, con un mínimo de 480 mg. Está contraindicado en infecciones graves y activas. Los acontecimientos adversos más frecuen-tes son las infecciones en el tracto respiratorio superior, la cefalea y la hipertensión. También puede aparecer neutrope-nia, trombocitopenia, elevaciones de las transaminasas y alte-raciones del perfil lipídico. Debe utilizarse con precaución en pacientes con antecedentes de ulceración intestinal o di-verticulitis, ya que se han comunicado casos asociados al tra-tamiento. Se recomienda monitorizar series hemáticas, lípi-dos, creatinina y transaminasas cada 4-8 semanas los 6 primeros meses de tratamiento, y a partir de entonces cada 12 semanas. Debe realizarse un cribado inicial de infección tuberculosa latente, y una determinación del estado serológi-co del virus de la hepatitis B. No deben administrarse vacu-nas vivas o vivas atenuadas simultáneamente. No existen da-tos suficientes sobre el uso de tocilizumab en mujeres embarazadas, por lo que no se recomienda su uso.

Rituximab Es un AcM quimérico murino/humano anti-CD20 que pro-duce una profunda depleción de los linfocitos B. Debe admi-nistrarse de forma conjunta con MTX. Se administra los días 1 y 15 en una dosis de 1.000 mg en perfusión intravenosa asociado a premedicación con metilprednisolona, paraceta-mol y dexclorfeniramina para reducir las reacciones a la in-fusión. Sus principales contraindicaciones son las infecciones graves y activas y la insuficiencia cardiaca grave. Entre los efectos secundarios, se han notificado casos fatales de leu-coencefalopatía multifocal progresiva. La monitorización de rituximab se realiza con un control con hemograma mensual durante los 3 primeros meses y posteriormente trimestral. Las vacunaciones que se consideren necesarias deben haber-se completado por lo menos cuatro semanas antes de la pri-mera administración. No se recomienda la administración de vacunas vivas. Tampoco debe pautarse en el embarazo ni durante la lactancia.

Tratamiento farmacológico de la artritis reumatoide

Desde un punto de vista práctico, se considera que una AR es de reciente co-mienzo cuando han transcurrido menos de dos años desde su diagnóstico17. En estos pacientes, el objetivo terapéutico es la remisión. La figura 1 muestra el dia-grama de flujo recomendado para el manejo de la AR de reciente comienzo. El tratamiento de elección es MTX se-manal y los GC orales en dosis bajas. Du-

rante los primeros meses debe evaluarse mensualmente al paciente y realizar cambios dinámicos, aumentando la admi-nistración de MTX hasta una dosis máxima de 25-30 mg/semana. En caso de no inducir remisión con dosis máximas subcutáneas de MTX, puede utilizarse una terapia combina-da con MTX+LF o con triple terapia de O´Dell (MTX + SSZ + HCQ) (fig. 1). Otra alternativa, de mayor coste económico pero de más sencillo manejo clínico y de monitorización de seguridad, es el uso de agentes biológicos. Tanto los agentes anti-TNFa como tocilizumab o abatacept tienen aprobado en ficha técnica su uso en AR con respuesta inadecuada a MTX. La mayor experiencia clínica acumulada se ha obteni-do con los agentes anti-TNFa que se llevan utilizando en la AR desde finales de los años 90 del siglo XX.

Se considera una AR evolucionada cuando han transcurri-do más de dos años desde su diagnóstico. El objetivo del tratamiento es idealmente la remisión, pero es aceptable un estado de baja actividad de la enfermedad. Durante esta fase se deben realizar visitas cada 1-8 meses, atendiendo a si la enfermedad se encuentra controlada y estable, si se está ad-ministrando la dosis de MTX de forma escalonada o si se está valorando la respuesta a un nuevo agente. Dado que no existe suficiente evidencia sobre el efecto ahorrador de es-tructura de los GC en esta fase de la enfermedad, estos deben ser usados como fármacos antiinflamatorios de rescate, in-tentando pautas de descenso progresivo hasta su suspensión. MTX continúa siendo el fármaco de elección. En caso de no controlar la enfermedad, se puede optar por el uso de otros FAME en monoterapia o en combinación (tabla 2), o elegir un agente biológico.

La AR del anciano es una entidad clínica que aparece en mayores de 60 años, cumple criterios de clasificación de AR y presenta una sintomatología similar a la polimialgia reumá-tica. El objetivo del tratamiento es controlar el dolor, la tu-mefacción y la rigidez articulares mediante el uso de la dosis más baja posible de prednisona. Este tratamiento debe man-tenerse durante 1-2 años y posteriormente se intentará su suspensión. En casos corticodependientes, MTX es el fárma-co de elección. Es de gran importancia prevenir la osteopo-rosis inducida por GC.

Fig. 1. Diagrama de flujo del manejo de la artritis reumatoide de reciente comienzo. ABA: abatacept; GC: glucocorticoide; HCQ: hidroxicloroquina; LF: leflunomida; MTX: metotrexato; RFA: reactantes de fase aguda; SSZ: sulfasalazina; TCZ: tocilizumab; TNF: factor de necrosis tumoral.

Terapia combinadaMTX+LF o MTX+HCQ+SSZ

Agentes biológicos Anti-TNF o TCZ o ABA

Mantener MTX + GC

¿Remisión?

Sí No

Primer trimestre: visitas mensuales Anamnesis, exploración, RFA,

índices de actividad Escalar MTX hasta 25-30 mg/semana

Metotrexato 10 mg/semana + prednisona 7,5-10 mg/día

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Recomendaciones terapéuticas generales

Los pacientes con AR deben mantener una serie de medidas higiénico-dietéticas. Entre otras, deben evitar el estrés físico y psíquico, así como guardar un buen reposo nocturno. Es aconsejable evitar esfuerzos físicos además de movimientos repetitivos y esfuerzos de prensión con las manos. Los pa-cientes deben realizar ejercicio físico regular, así como alcan-zar y mantener el peso ideal. En el caso de una afectación predominante en los miembros inferiores, debe utilizarse calzado elástico pero firme, de puntera ancha y empeine lo suficientemente alto. Se recomienda la vacuna de la gripe y la antineumocócica cada 5 años.

Terapia física

Desde el diagnóstico, se recomienda un programa de ejercicio físico aeróbico, inicialmente supervisado para individualizarlo y adaptarlo al grado de preparación física y a la afectación es-pecífica de la enfermedad. Los ejercicios aeróbicos pueden combinarse con ejercicios de fortalecimiento muscular, flexi-bilidad y mejora de la coordinación y destreza manual. Las modalidades pasivas (láser de baja potencia y TENS), de for-ma aislada, son eficaces para reducir el dolor a corto plazo. La combinación de parafina (termoterapia) y ejercicios activos también parece eficaz frente al dolor. En fases de inflamación activa se pueden emplear ortesis estáticas a tiempo parcial o, en el caso de graves problemas funcionales, durante todo el día. En fases avanzadas de la enfermedad, se debe valorar el uso de ayudas técnicas para las tareas más relevantes.

Tratamiento quirúrgico

Existe indicación de cirugía3 en pacientes en los que hay un deterioro articular, ante la persistencia de dolor incapacitan-te y complicaciones neurológicas potencialmente graves. La valoración clínico-funcional prevalecerá sobre la valoración radiológica. Antes de realizar un tratamiento quirúrgico, debe considerarse la calidad del hueso, el grado de motiva-ción y las preferencias del paciente y la estimación de la mo-dificación de la función e independencia del paciente. La prótesis articular es el método quirúrgico más eficaz para detener la progresiva pérdida de la capacidad funcional. Debe realizarse de manera previa a la aparición de deformi-dades irreductibles. La sinovectomía produce una mejoría a corto plazo en las articulaciones. La artrodesis es un buen medio de control, pero más limitante desde el punto de vista funcional. Se emplea fundamentalmente en articulaciones interfalángicas, el carpo y el tobillo.

Conflicto de intereses

El Dr. José Luis Andreu ha recibido honorarios de BMS, MSD, Pfizer, Roche y UCB por la participación en progra-mas de formación médica continuada y asesorías científicas.

El resto de los autores declaran no tener ningún conflic-to de intereses.

Bibliografía

• Importante •• Muy importante

✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión

✔ Ensayo clínico controlado ✔ Guía de práctica clínica

✔ Epidemiología

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