Medikamentenbezogene Non-Adherence und Symptombelastungen nach Herztransplantation

Z Herz- Thorax- Gefäßchir 2011 [Suppl 1] 25:20–25DOI 10.1007/s00398-011-0834-1Online publiziert: 1. Juni 2011© Springer-Verlag 2011

C. Kugler1, 2, 3

1 Klinik für Herz-, Thorax-, Transplantations- und Gefäßchirurgie, Medizinische Hochschule Hannover

2 Integriertes Forschungs- und Behandlungszentrum Transplantation, Hannover3 Fakultät für Gesundheit, Private Universität Witten/Herdecke

Medikamentenbezogene Non-Adherence und Symptombelastungen nach Herztransplantation

Übersicht

Die aktuelle Situation der Transplan-tationsmedizin solider Organe ist ge-kennzeichnet durch verbesserte im-munsuppressive Substanzen und Schemata, welche zu einer Reduk tion des Risikos akuter Rejektionsraten, bei gleichzeitig verbesserten Raten der Organfunktion und des Überle-bens der Patienten geführt haben. Parallel resultieren effektivere Be-gleittherapien in einer Verbesserung der Nachsorgesituation der Patien-ten nach Organtransplantation. Den-noch bleiben die Langzeitüberlebens-raten verbesserungsbedürftig, ein Faktum, welches einerseits der Non- Adherence des Patienten und seinem Verhalten im Umgang mit den Medi-kamenten sowie andererseits der Begleittherapie zuzuschreiben ist.

Konzept und Messbarkeit

Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) definiert Adherence in ihrem Report als das Ausmaß, mit welchem das Verhalten eines Patienten bezüglich der Einnahme seiner Medikamente, des Einhaltens einer Diät und/oder der Veränderungen sei-nes Lebensstils mit den einvernehmlichen Empfehlungen eines Vertreters des thera-peutischen Teams übereinstimmt [29]. Da-mit empfiehlt die WHO einen therapeuti-schen Ansatz der Patientenversorgung, welcher auf ein hohes Maß an Einverneh-men und Mitbestimmung ausgerichtet ist.

Die Konzeptualisierung von Adherence erfordert eine differenzierte Messung und

Bewertung bezüglich der regelmäßigen Einnahme der Medikamente („taking ad-herence“), der pünktlichen Einnahme zur Sicherstellung eines 12- bzw. 24-h-Rhyth-mus („timing adherence“), sowie der ex-akten Einnahme der verordneten Dosis der Medikamente („dosing adherence“) [23]. Das Phänomen der sog. „drug holi-days“ beschreibt ausgelassene Dosen inner-halb eines 24-h-Rhythmus [5, 23]. Die Art der Non-Adherence hat Implikationen auf die Interventionsstrategien, welche gewählt werden sollten, um Non-Adherence-Ver-halten zu verbessern.

EDas bedeutet für den klinischen Alltag, dass Interventionen zielgerichtet auf die Art des Non-Adherence-Problems ausgerichtet werden sollten.

Der Goldstandard der Messung der Adhe-rence mit der medikamentösen Therapie basiert auf der sog. MEMS-Methode („me-dication event monitoring system“). Dazu stehen mehrere Anbieter, Containergrö-ßen und Ausstattungen zur Verfügung. Die Messung erfolgt mit Hilfe eines speziellen Medikamentencontainers, welcher im De-ckel einen Chip integriert hat, der das je-weilige Öffnen und Schließen des Contai-ners misst und registriert. Das Verfahren ist reliabel, neuere Systeme bieten neben der Monitoring-Funktion zusätzlich eine akus-tische und/oder optische Erinnerungsfunk-tion für Patienten und Nutzer. Dennoch ist der Einsatz der MEMS-Container bis-her auf klinische Studienbedingungen be-

grenzt, da eine Finanzierung zur Unterstüt-zung von Adherence-verbessernden Inter-ventionen oder zur Prävention von Non-Adherence nicht von den Versicherungsträ-gern finanziert wird. Beim Assessment der Non-Adherence mittels MEMS-Methode ist eine Adaptationsphase zu berücksichti-gen, in welcher die Patienten typischerwei-se ihr Adherence-Verhalten zunächst ver-bessern, dann aber in ihre alten Verhaltens-muster zurückfallen.

> Der Goldstandard der Adherence-Messung basiert auf der MEMS-Methode

Andere indirekte Verfahren zur Erfassung des Grades der medikamentenbezogenen Adherence von Patienten nach Organ-transplantation umfassen die Messung der Wirkstoffkonzentrationen der Immunsup-pressiva im Blutserum, das Monitoring der Raten der erneuten Rezeptverschreibun-gen, das sog. Pillenzählen („pill counting“), also die Bestimmung der Ratio aus ver-schriebenen vs. genommenen Medikamen-ten, sowie die Nutzung von Selbst- und/oder Fremdeinschätzung durch den Patien-ten oder eine Vertrauensperson [23]. Eine Vergleichsstudie zur Korrektheit der Ein-schätzung der Non-Adherence von Patien-ten nach Nierentransplantation, Klinikern (Nephrologen), Spiegeln der Immunsup-pressiva und elektronischem Monitoring mittels MEMS-Methode von Butler et al. [1] ergab, dass der Selbstreport der Patien-ten die sensi tivste Methode zur Erfassung der Non-Adherence im Vergleich zum elek-

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tronischen Monitoring war. Die Autoren geben dabei zu bedenken, dass das Inter-view mit dem Patienten in einer neutralen und nicht bewertenden bzw. verurteilen-den Atmosphäre geführt werden muss. Als einzige direkte Messmethode steht theore-tisch die direkte Beobachtung bei der Ein-nahme der Medikamente zur Verfügung – eine Methode, die praktisch und ethisch kaum durchführbar ist. Eine Übersicht der Nutzbarkeit einzelner Messmethoden unter klinischen und unter Studienbedingungen wird in .Tab. 1 dargestellt.

Prävalenz bei Patienten nach Herztransplantation

Die Prävalenz der medikamentenbezoge-nen Non-Adherence bei Patienten nach Herztransplantation schwankt auf hohem Niveau zwischen 0 und 40% in Abhängig-keit vom messmethodischen Vorgehen [6]. Aufgrund einer aktuellen Metaanalyse ba-sierend auf 147 Studien muss die Prävalenz der Non-Adherence bei Patienten nach

Herztransplantation auf 14,5 Fälle je 100 Pa-tienten pro Jahr geschätzt werden [9]. Bei der Interpretation der Daten sollte jedoch Folgendes Berücksichtigung finden:Fdie Datenbasis dieser Metaanalyse

besteht aus 34 empirischen Arbeiten aus den Anfängen der Transplanta-tion seit 1984 bis zur aktuellen Ära,

Flediglich ein Anteil von 26,5% der repräsentierten Studien beschreibt Stichproben aus dem europäischen Kulturkreis und

Fdie Stichprobengrößen der Studien sind im Mittel relativ klein.

Im Vergleich dazu liegt die Prävalenz der Non-Adherence aller Patienten nach so-lider Organtransplantation höher mit 22,6 Fällen je 100 Patienten pro Jahr [9]. In einer belgischen Arbeit zur Messung der medikamentenbezogenen Non-Adheren-ce bei Herztransplantierten mittels MEMS-Methode waren die Raten der Non-Adher-ence eher gering [5]. Allerdings wies die In-zidenz der akuten Abstoßung signifikante

Gruppenunterschiede aus: der Anteil der spät-akuten Abstoßungen lag bei Patienten mit einer geringfügigen Non- Adherence bei 14,3% und bei denjenigen mit einer mäßigen Non-Adherence bei 22,2%. Im Gegensatz dazu zeigten Patienten mit einer exzellenten Adherence, also Abweichungs-raten von maximal 1,2% nur eine Inzidenz von 1,2%. Die vorliegenden Daten zeigen, dass für Patienten nach Herztransplanta-tion bereits geringe Abweichungen vom therapeutischen Regime mit einem deut-lich höheren Risiko für spät-akute Absto-ßungen assoziiert sind.

Konsequenzen der Non-Adherence

Konsequenzen von Non-Adherence ent-stehen zum einen für den Patienten und zum anderen in Form monetärer Ressour-cenbindung für das Gesundheitssystem. Die bestehende Evidenz zeigt, dass Non- Adherence mit dem immunsuppressiven Regime mit einer höheren Inzidenz aku-ter Abstoßungen, einer höheren Inzidenz

Tab. 1  Messmethoden zur Erfassung von medikamentenbezogener Non-Adherence

Methode Klinische Nutzbarkeit Nutzbarkeit unter Studienbedingungen

Direkte Messmethoden

Direkte Observation des Einnahmeverhaltens

Hochgradig akkurat, aber nur in ausgewählten Fällen möglich Hochgradig akkurat, aber Nutzung für Forschungszwecke ethisch fragwürdig

Messung biologischer Markersubstanzen im Blut

Einfach, aber ethisch fragwürdig Einfach, aber ethisch fragwürdig

Indirekte Messmethoden

Medikamenten-Event- Monitoring-System (MEMS)

UnpraktikabelAdministration und Monitoring aufwendig; Systeme kostspielig/Batterielaufzeit begrenzt; derzeit keine Kostenübernahme durch Versicherungsträger

Goldstandard, hochgradig reliabel

Spiegel der Immun suppression (IS)

Einfach und praktikabelCave: IS-Spiegel können auch durch andere Faktoren beeinflusst werden (z. B. Grapefruitsaft). Keine Kausalbeziehung ableitbar; Manipulation durch Patient in Form von „white coat compliance“ möglich

Einsatz zur ausschließlichen Messung nicht zu empfehlen

Messung der Frequenz der Rezeptierungen

Einfach, praktikabel und preisgünstig. Kalkulation der Ration aus Anzahl der Soll-Tabletten in der Verschreibungsperiode (100%) vs. Anzahl der verspäteten Abholung/Einlösung des FolgerezeptesCave: stationäre Aufenthalte, Rezeptierung an anderer Stelle, Dosiswechsel etc. möglich; Manipulation durch Patient möglich


„Pill counting“ Einfach, praktikabel und preisgünstig. Kalkulation aus Ratio der genommenen vs. verordneten TablettenCave: Manipulation durch Patient möglich


Selbstreport des Patienten– Fragebogen– nterview

Einfach, praktikabel und preisgünstig, valide, solange Befragung in neutraler, nicht bewertender bzw. verurteilender Atmosphäre geführt wird

Einsatz zur ausschließlichen Messung nicht zu empfehlen. Kombination mit anderen Messmethoden empfehlens-wert

Fremdreport durch Bezugsperson– Angehörige– Pflegende– Mediziner

Wenig valide, Einsatz eingeschränkt empfehlenswert Einsatz zur ausschließlichen Messung nicht zu empfehlen

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chronischer Abstoßungen – also der Ent-wicklung einer Transplantatvaskulopathie – sowie einem erhöhten Risiko eines Organ-versagens auf Patientenebene assoziiert ist [5, 8, 10]. In einer prospektiven Follow-up-Studie von 101 Herztransplantierten war die Komplikationsfreiheit bei den adheren-ten Patienten um das 4-fache höher als bei den non-adherenten. In der gleichen Stu-die konnte gezeigt werden, dass sich der Anteil der notwendigen Retransplantatio-nen der Patienten mit Adherence vs. Non- Adherence im Vergleichszeitraum signifi-kant unterschied (2,5% vs. 13,3%; [10]).

Damit ist Non-Adherence mit der im-munsuppressiven Therapie nicht nur mit einem höheren Belastungsgrad auf Pa-tientenseite, sondern auch mit einer deut-lich höheren Bindung monetärer Res-sourcen für das Gesundheitssystem und die Gesellschaft verbunden. Kosten infol-ge von Non-Adherence entstehen durch zusätzliche diagnostische Tests und Be-handlungsverfahren, durch Komplika-tionen, zusätzliche Krankenhauseinwei-

sungen sowie zusätzliche medikamentöse Therapien [2, 3]. Den Daten UNOS-Da-tenbank (United Network of Organ Sha-ring, 2003) folgend, sind ungefähr 25% al-ler verlustig gehenden Transplantate bei den Nierentransplantierten mit Non-Ad-herence assoziiert. Das geschätzte Kosten-volumen infolge notwendiger Retrans-plantationen wird in diesem Zusammen-hang auf 573 Mio. US-Dollar geschätzt [18]. Die Schätzung der Gesamtkosten in-folge von Non-Adherence nach Nieren-transplantation beläuft sich auf 950 Mio. US-Dollar [18].

> Non-Adherenz ist mit einer finanziellen Belastung des Gesundheitssystems verbunden

Aktuellere Daten gehen davon aus, dass beim Vorliegen von Non-Adherence die individuellen zusätzlichen 3-Jahres-Kos-ten je Patient bei 12.840 US-Dollar lie-gen [25]. Wenngleich weder Daten für

den Bereich Herztransplantation, noch für die Kosten infolge Non-Adherence nach Organtransplantation für das deut-sche System zur Verfügung stehen, ver-weist eine aktuelle Mitteilung der Deut-schen Gesellschaft für bürgerorientiertes Versorgungsmanagement e. V. (DGbV) in einer aktuellen Erklärung darauf hin, dass „die jährlichen direkten Kosten man-gelnder Therapietreue (Non-Compliance) in Deutschland auf über 5–10 Milliar-den Euro geschätzt werden müssen“ [7]. Weiter heißt es in diesem Report: „Der-zeit werde wenig unternommen, um die-se negativen Folgen eines unzureichen-den Gesundheitsmanagements zu redu-zieren“ [7].

Einflussfaktoren

Diesem klaren Aufruf folgend, sollen im folgenden Abschnitt modifizierbare Ein-flussfaktoren für Non-Adherence be-trachtet werden. Die WHO verweist in ihrem Adherence Report von 2003 auf

Tab. 2  Beeinflussende Faktoren medikamentenbezogener Non-Adherence

WHO-Kategorie Nichtmodifizierbare Faktoren durch Adherence  unterstützende Interventionen

Modifizierbare Faktoren durch Adherence unterstützende Interventionen

Sozioökonomische Faktoren – Jüngeres Alter– Niedriger Bildungsstatus– Instabile Lebensverhältnisse– Geschlecht– Haushaltseinkommen– Kosten durch Medikamente– Distanz zum Zentrum

– Mangelnde/dysfunktionale soziale Unterstützung

Therapiebezogene Faktoren – Längere Zeit nach Transplantation – Komplexität der medikamentösen Therapie– Nebenwirkungen und Symptomwahrnehmungen

durch die Immunsuppression und andere Medikamente– Nutzung alternativer Therapieverfahren

und Medikamente

Patientenbezogene Faktoren – Persönlichkeitsstruktur – Krankheitsspezifisches Wissen– Einstellungen und Haltungen, insbesondere bezüglich

der Wirksamkeit der Medikamente– Krankheitsbezogene Erwartungen– Coping– Motivation– Selbsteffektivität

Zustandsbezogene Faktoren – Begleiterkrankungen– Progression der Erkrankung/Begleiterkrankungen– Psychiatrische Begleiterkrankungen– Kognitive Dysfunktion– Abhängigkeitserkrankungen

Gesundheitssystembezogene Faktoren, inkl. der Therapeut-Patienten-Beziehung

– Krankenversicherungsstatus– Arbeitsbelastung/Burn-out-Level der Mitglieder

des therapeutischen Teams– Zeitliche Ressourcen für Kommunikation, Edukation

und Beziehungsarbeit– Erreichbarkeit des Zentrums

– Therapeut-Patienten-Beziehung– Angebote für Patientenedukation– Kommunikation


Übersicht

mehr als 200 identifizierte Faktoren, wel-che das Adherence-Verhalten potenziell beeinflussen [29]. Da nicht alle in der Empirie identifizierten Faktoren durch Interventio nen beeinflusst werden kön-nen, soll im Folgenden zwischen den Faktoren differenziert werden, die modi-fizierbar und für Interventionen zugäng-lich sind, sowie denjenigen, die nicht be-einflussbar sind. So stellt der Faktor Al-ter beispielsweise einen beeinflussenden Faktor dar, ist aber nicht veränderbar. Die WHO nimmt eine Unterteilung in 5 Kate-gorien potenzieller Einflussfaktoren vor:Fsozioökonomische Faktoren,Ftherapiebezogene Faktoren,Fpatientenbezogene Faktoren,Fzustandsbezogene Faktoren sowieFgesundheitssystembezogene Faktoren,

inklusive der Therapeut-Patienten-Beziehung [29].

Eine Übersicht dieser Faktoren erfolgt in .Tab. 2.

Symptombelastungen

Nach einer Organtransplantation spielen Symptome und Symptombelastungen aus Patientenperspektive eine essenzielle Rol-le, da sie Einfluss auf das Adherence-Ver-halten der Patienten nehmen [14, 16, 17]. Symptombelastungen können durch zwei eng miteinander in Beziehung stehende Konzepte operationalisiert werden: die Frequenz des Auftretens von Symptomen und der assoziierte Symptomdysstress [26]. Damit stellen Symptombelastungen ein subjektives Konzept dar, welches vor-dringlich durch Erfassung der individuel-len Patientenperspektive zu quantifizieren ist. Die Messung der Frequenz des Auftre-tens von Symptomen beschreibt dabei die kognitive Komponente der Symptombe-lastungen, während die assoziierten Dys-stress-Level die emotionale Belastung wi-derspiegeln. Die derzeitige Evidenz zeigt eine hohe Prävalenz der Symptome durch die Nebenwirkungen der Immunsuppres-sion und der anderen Medikamente der Begleittherapie für Patienten nach solider Organtransplantation, unabhängig von der Art des transplantierten Organs bzw. der Begleittherapie [15, 20, 21, 22, 27, 31, 32]. Subgruppenanalysen weisen ebenfalls da-rauf hin, dass die Wahrnehmung der Sym-

Zusammenfassung · Abstract

Z Herz- Thorax- Gefäßchir 2011 · [Suppl 1] 25:20–25 DOI 10.1007/s00398-011-0834-1© Springer-Verlag 2011

C. Kugler

Medikamentenbezogene Non-Adherence und Symptombelastungen nach Herztransplantation

ZusammenfassungMedikamentenbezogene Non-Adherence stellt ein signifikantes Problem in der Lang-zeitnachsorge der Patienten nach solider Organtransplantation dar. Der Anteil der Pa-tienten, die Schwierigkeiten bei der regelmä-ßigen, pünktlichen und korrekten Dosierung der Medikamente haben, muss mit etwa 20% kalkuliert werden. Non-Adherence resultiert in verkürzten Organ- und Überlebensraten sowie erhöhten Kosten für das Gesundheits-system. Symptombelastungen stehen in di-rekter Beziehung zu (Non-)Adherence. Die Identifikation von Non-Adherence in neutra-ler, nicht bewertender Weise ist essenziell für

die Initiierung effektiver Interventionen. Ob-wohl schon einige Adherence-verbessernde Strategien getestet wurden, ist die Evidenz unter Nutzung randomisierter Designs zwin-gend erweiterungsbedürftig. Nur kombinier-te Strategien unter Nutzung edukativer, kog-nitiver, verhaltensorientierter und psycholo-gisch-affektiver Interventionen sind im Lang-zeitverlauf zielführend.

SchlüsselwörterNon-Adherence · Medikamente · Symptombelastungen · Herztransplantation · Interventionen

Medication-related non-adherence and symptom experiences in heart transplant patients

AbstractMedication-related non-adherence consti-tutes a significant problem in patients after solid organ transplantation in the long term. The prevalence of those experiencing diffi-culties with taking, timing and dosing is es-timated to be 20% resulting in decreased or-gan and patient survival, and increased costs for the health care system. Symptom experi-ences are highly and directly related to (non)-adherence. Thus, the identification of non-ad-herence in a neutral, non-judgemental way becomes essential for the initiation of effec-tive strategies for improving adherence. Al-

though an array of interventions has been evaluated for their ability to improve adher-ence, the recent evidence using randomized, controlled trials remains weak. Combined in-terventions using educational, cognitive, be-havioural and psychological affective strate-gies have been proven to be successful in the long term.

KeywordsNon-adherence · Medication · Symptom experiences · Heart transplantation · Interventions


ptombelastungen vom Alter des Patienten [16, 22, 27, 31, 32], dem Geschlecht [16, 19, 21, 22, 27, 31], der Zeit seit Transplantation [15, 24, 27, 16] und dem Bildungsgrad [27] des Einzelnen abhängig ist.

Für die Population der Herztransplan-tierten liegen derzeit lediglich zwei Arbei-ten vor, welche die Symptombelastun-gen und deren Konsequenzen untersu-chen [19, 20]. Beide Studien bilden nicht die aktuelle Situation ab, da sie auf klei-nen Stichprobengrößen sowie Daten der Immunsuppression der ersten und zwei-ten Generation beruhen und mit Instru-menten erhoben wurden, die nur unzu-reichend die Symptome der aktuellen Im-munsuppressiva erfassen. Eine Unter-suchung aus der eigenen Arbeitsgruppe unter Nutzung der aktuellen MTSOSD-R59-Skala (Modified Transplant Symptom Occurrence Symptom Distress Scale-R59 [11]) zeigt, dass der Anteil derjenigen Pa-tienten, welche Symptome wahrnehmen, sich auf hohem Niveau zwischen 28,9% ( Gingiva-Hyperplasie) und 88,8% (chro-nische Müdigkeit) bewegt. Im Gegensatz dazu bereiten Symptome, die auf eine se-xuelle Dysfunktion hinweisen, in dieser Erhebung aus Patientenperspektive den höchsten Grad von Dysstress, d. h. sie werden am stärksten belastend empfun-den. Das weist darauf hin, dass Konzepte der Nachsorge neu ausgerichtet werden müssen, um Raum für die Diskussion im Umgang mit Symptombelastungen zu schaffen. Dies wird besonders vor dem Hintergrund der Assoziation zwischen dem wahrgenommenen Symptom Dys-stress und dem Non-Adherence-Verhal-ten der Patienten deutlich [12, 14, 15, 16, 17]. Konkret: Patienten reagieren auf be-lastende Symptome, indem sie die Ein-nahme ihrer Immunsuppressiva zeitlich nach hinten verschieben, einzelne Dosen auslassen oder die verschriebene Dosis eigenmächtig herabsetzen, um den für sich wahrgenommenen Belastungsgrad zu reduzieren [16]. Damit werden thera-peutische Konzepte benötigt, die ein in-dividuelles Assessment der Symptombe-lastungen erlauben und interventionel-le Strategien zum besseren Umgang mit Symptombelastungen auf alters- und ge-schlechtsspezifische Unterschiede sowie die immunsuppressiven Schemata und die Zeit seit Transplantation abstimmen.

Interventionen zur Verbesserung von Non-Adherence

Der Anteil der publizierten Interventio-nen zur Verbesserung von Non-Adher-ence im Vergleich zur Beschreibung der Prävalenz ist erschreckend gering. Kli-nisch orientierte Empfehlungen zur Ver-besserung der medikamentenbezogenen Adherence werden in .Tab. 3 zusam-mengefasst. Generell sollten interventio-nelle Ansätze auf einem Assessment der konkreten Ursachen des abweichenden Verhaltens aufbauen, mehrere Strategien kombinieren und gemeinsam als Team-intervention umgesetzt werden.

Ein aktueller, systematischer Review identifizierte lediglich 12 Interventionsstu-dien mit Fokus auf medikamentenbezo-gene Adherence-verbessernde Strate gien nach Herz-, Nieren- oder Lebertransplan-tation [4]. Der Hauptanteil dieser Interven-tionen nutzten nichtexperimentelle De-signs; fünf randomisierte Interventions-

studien konnten in die Analyse einbezo-gen werden. Die Arbeiten wurden in fol-gende Kategorien unterteilt: edukativ-kog-nitive, beratungs- und verhaltensorientier-te sowie psychologisch-affektive Interven-tionen. Zusätzlich zu den interventionellen Ansätzen auf Patientenebene wurden Stu-dien identifiziert, welche die Therapeut-Patienten-Interaktion sowie das Setting oder die Gesundheitssystemebene mitein-bezogen. Russell et al. kommen in einem integrierten Review zu der Schlussfolge-rung, dass Patientenschulung als singulä-re Intervention keinen Einfluss auf die Ad-herence nimmt [28]. Kombinierte Inter-ventionen und solche, die einen Teaman-satz verfolgen, sind in der Langzeitperspek-tive am effektivsten [4].

Fazit für die Praxis

FMedikamentenbezogene Non-Adher-ence nach Herztransplantation stellt ein persistierendes Problem dar, wel-

Tab. 3  Klinisch orientierte Empfehlungen zur Verbesserung der medikamenten-bezogene Adherence

Ebenen Empfehlungen

Allgemeine Empfeh lungen

– Identifikation der Ursachen und/oder Barrieren für Non-Adherence– Identifikation und Reduzierung von Symptombelastungen und Intervention– Angebot zielgerichteter Interventionen– Kontinuität der Interventionen

Empfehlungen auf Patienten-ebene

– Identifikation und Reduzierung von Symptombelastungen und Intervention– Identifikation von Einstellungen und Haltungen zum Medikamentenregime– Verhaltenstherapeutische Interventionen– Altersadjustierung der Empfehlungen (z. B. Handyalarm für Jüngere)– Einbezug der Angehörigen bzw. Bezugspersonen– Peer-Group-Support– Nutzung von Medikamentencontainern zur Organisation der Medikamente– Gemeinsame Erarbeitung von Erinnerungssystemen zur pünktlichen und

regel mäßigen Einnahme (z. B. sichtbare Platzierung der Medikamente, Handywecker, Alarmsysteme etc.)

– Lob, Motivation und Bestärkung– Individualisierte wiederholte Information und Edukation– Psychologische bzw. psychotherapeutische Begleittherapie

Empfehlungen auf Therapeut-/Institutions ebene

– Kommunikation im Team und Umsetzung der interventionellen Strategien durch das gesamte Team

– Kontinuität der Versorgung als Basis für Entwicklung einer Therapeut-Patienten- Beziehung

– Klare, präzise Informationen zu Medikamenten und Einnahmemodalitäten– Vereinfachung des medikamentösen Regimes wo möglich (z. B. 2 vs. 3 Gaben

pro Tag)– Kontinuierliches Screening für Doppelverschreibungen (Wirkstoffinteraktio-

nen) und bezüglich weiterbestehender Indikation der Medikamente

Empfehlungen auf Systemebene

– Kosten der Medikamente– Personalressourcen– Kontinuierliche Fort- und Weiterbildung aller im Transplantationsbereich

tätigen Professionen– Zertifizierte Spezialisierung der Professionen


Übersicht

ches rund 20% aller Patienten in der Nachsorge nach Herztransplantation betrifft.

FDie Identifikation in der klinischen Forschung erfolgt reliabel durch die MEMS-Methode. In der klinischen Pra-xis kann der Selbstreport des Patien-ten Hinweise für auffälliges Verhalten geben, wenn die Befragung in einer neutralen, nicht verurteilenden Atmo-sphäre erfolgt.

FDie Non-Adherence beeinflussenden Faktoren wurden in der Empirie iden-tifiziert und können in der Praxis als unterstützende Screening-Faktoren ohne relevanten zeitlichen Aufwand genutzt werden.

FIdentifikation und Implementierung interventioneller Strategien sind vor dem Hintergrund der Evidenz bezüg-lich der Konsequenzen von Non-Ad-herence-Verhalten zu betrachten: Die-se liegen nicht nur in einem reduzier-ten Transplantat- und Patientenüber-leben, sondern auch in erheblich er-höhten Kosten für das Gesundheits-system.

FIm Langzeitverlauf sind kombinierte Interventionen am effektivsten, wel-che auf verschiedene Ebenen mensch-lichen Verhaltens abzielen und vom gesamten therapeutischen Team mit-getragen werden. Viele dieser Inter-ventionen sind mit vertret barem zeit-lichem Aufwand in die  Praxis über-tragbar.

KorrespondenzadresseProf. Dr. rer. biol. hum. C. Kugler

Fakultät für Gesundheit, Private Universität Witten/HerdeckeStockumer Str. 12, 58453 [email protected]

Prof. Dr. rer. biol. hum. Christiane Kugler begleitet seit 2010 eine Professur an der Privaten Universität Witten/Herdecke und ist seit 2001 an der Medizinischen Hoch-schule Hannover, Klinik für Herz-, Thorax-, Transplanta-tions- und Gefäßchirurgie für die psychosoziale Betreu-ung der Patienten mit thorakaler Organtransplantation tätig. Zu ihren Forschungsschwerpunkten gehören die patientenbezogene Outcomeforschung chronisch Kranker, insbesondere Transplantierter, einschließlich der Wirksamkeit von klinischen Interventionsstudien.

Interessenkonflikt. Die korrespondierende Autorin gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

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Medikamentenbezogene Non-Adherence und Symptombelastungen nach Herztransplantation